表里双解剂

凡以解表药配合泻下药或清热药、温里药为主组成，具有表里同治，内外分解的作用，治疗表里同病的方剂，统称为表里双解剂(FormulaethatReleaseEviIsfromBoththeExteriorandInterior)。体现了汗法与下法、清法、温法等方法的结合运用。     表里双解的治法是由对伤寒六经表里传变的“合病并证”表里权宜治疗方法发展而来。伤寒六经辨证有先表后里的原则，即邪在肌表须用解表，邪已人里，当用下、温、清等法。表里双解剂是为表里同病的证候而设。表里同病，是指表证未解，又见里证；或原有宿疾，又感新邪而出现表证与里证同时并见的证候。此时治疗若单用解表，里邪不去；仅治其里，则外邪不解，需表里同治，内外分解，使病邪得以表里分消。正如汪昂所云：“病在表者，宜汗宜散，病在里者，宜攻宜清，至于表证未除，里证又急者，”则当“和表里而兼治之”(《医方集解》)。     表里同病因表证与里证的不同而类型各异。就表证而言，有表寒与表热之异；以里证而论，又有里热、里寒、里虚、里实之别，因此表里同病的证候可见到表寒里热，表热里寒，表里俱热，表里俱寒，表实里虚，表虚里实，表里俱虚，表里俱实等多种情况。概括起来，上述证候不外表证兼里寒，表证兼里热，表证兼里实及表证兼里虚四种类型。表里双解剂即是针对表里致病之因及表里证候的性质，将汗法与温、清、攻、补四法有机地结合运用，以适应复杂的病情。     针对以上表里同病的四种类型，本章方剂分为解表清里，解表温里，解表攻里三类。至于解表补里之剂，是治疗表邪未解而有正气不足之证，已在解表剂中介绍，本章不再重复。一般认为，表里双解剂适用于表里邪气俱盛，或里邪偏盛的表里同病之证。而表邪重里邪轻者，只宜先解其表，后治其里，或以解表为主，兼治其里。     使用表里双解剂时，应注意以下几点：首先临证必须具备既有表证，又有里证者，方可应用。否则药不对证，易克伐正气，致生变端。其次需详审病证，辨别表证与里证的寒、热、虚、实属性，以便针对病情选择适当的方剂。第三表、里证候的轻重缓急往往并非等同，组方配伍时，必须权衡表证与里证的轻重主次，以确定表药与里药的比例，以避免太过或不及之弊。

解表清里剂(FormulaethatReleasetheExteriorSyndromeandCleartheInterior),适用于表邪未解，里热已炽的证候。临床既有恶寒发热等表证，又有烦躁口渴，或热利、气喘、苔黄、脉数等里热证。组方以解表药配伍清热药为主，解表药常用麻黄、豆豉、葛根等；清热药多选黄芩、黄连、黄柏、石膏等。代表方如葛根黄芩黄连汤、石膏汤。

石膏汤(《外台秘要》)

石膏(30g)黄连黄柏黄芩各二两(各6g)香豉一升，绵裹(9g)栀子十枚，擘(9g)麻黄三两，去节(9g)。 用法:上七味，切。以水一斗，煮取三升，分为三服，一日并服，出汗。初服一剂，小汗；其后更合一剂，分二日服。常令微汗出，拘挛烦愦即差，得数行利，心开令语。毒折也。忌猪肉、冷水。

清热解毒，发汗解表。

伤寒表证未解，里热已炽证。壮热无汗，身体沉重拘急，鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语，或发斑，脉滑数。

本方为伤寒表证未解，郁热传里，三焦热盛之证而设。表有实邪，卫气闭郁，正邪相争，故壮热无汗，身体拘急；邪郁营卫，虽未内传肠胃而成腑实之证，但三焦俱热，毒火内炽，故见鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语；若热邪迫血妄行，则吐衄、发斑皆可出现；里热炽盛，故见滑数之脉。本方证病机要点为邪闭肌表，三焦火毒内壅，邪无出路。对此表里俱盛之证，如仅治其里，则表不能解；但发其表，则里证又急。因此，治宜解表与清里兼顾。 方中石膏辛甘大寒，辛可解肌，寒能清热，为清热除烦之要药，又不碍解表药之发散，用以为君，并以之命方名。配伍麻黄、豆豉辛温而散，发汗解表，开泄郁闭，使在表之邪得以透散，君臣相伍，具表里同治之功。黄连、黄芩、黄柏、栀子(即黄连解毒汤)皆大苦大寒之品，长于泄火解毒，其中黄芩善清上焦心肺之火，黄连善清中焦胃火，黄柏善清下焦肾火，栀子通泄三焦之火，并引热下行。四药与石膏相伍，使三焦之火从里而泄，共为佐药。诸药配伍，麻黄、豆豉得石膏、三黄、栀子，则发表而不助里热； 三黄、石膏、栀子得麻黄、豆豉，清里又不碍表邪，如此表里分消，内外同治，而具清热解毒，发汗解表之功，为解表清里之良剂。 配伍特点：本方苦辛并用，寒温兼施，辛温得辛寒、苦寒，发表开闭而不助里热； 苦寒得辛温、辛寒，清泄里热又不碍表邪，为解表清里，开郁泄火之良剂。 本方证在病机上与大青龙汤、黄连解毒汤方证相关。大青龙汤证风寒束表，兼有里热；黄连解毒汤证纯为在里的三焦火毒炽盛；本方为风寒束表，而里热炽盛。三方功用各有发表兼清里；泄火解毒；发表开闭，清泄火毒之不同。

石膏汤用芩柏连，麻黄豆豉山栀全； 清热发汗兼解毒，表里三焦热盛宣。

葛根黄芩黄连汤《伤寒论》

葛根半斤(15g)甘草二两炙(6g)黄芩三两(9g)黄连三两(9g)上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服(现代用法：水煎服)。

解表清里。

协热下利。身热下利，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。

本方证是因伤寒表证未解，邪陷阳明所致。此时表证未解，里热已炽，故见身热口渴、胸闷烦热、口干作渴；里热上蒸于肺则作喘，外蒸于肌表则汗出；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽、肛门有灼热感；舌红苔黄，脉数，皆为里热偏盛之象。表未解而里热炽，治宜外解肌表之邪，内清肠胃之热。方中重用葛根为君，甘辛而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩为臣，清热燥湿，厚肠止利。甘草甘缓和中，调和诸药，为本方佐使。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，热利自愈。 原方先煮葛根，后纳诸药，可使“解肌之力优而清中之气锐”(《伤寒来苏集》)。 本方功能解表清里，然从药物配伍作用来看，显然以清里热为主，正如尤怡所云：“其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三。”由于葛根能清热升阳止利，汪昂称之“为治泻主药”，故本方对热泻、热痢，不论有无表证，皆可用之。

葛根芩连甘草伍，用时先将葛根煮， 内清肠胃外解表，协热下利喘汗除。

临床报道 常氏用葛根芩连汤口服并保留灌肠治疗溃疡性结肠炎大肠湿热型。疗效标准：参照1992年第四届全国消化系统学术会上制定的慢性非特异性溃疡性结肠炎疗效标准。本组56例，用药2个疗程，痊愈28例，显效20例，好转8例，疗效较好。\[常建国，等．中药口服及保留灌肠治疗溃疡性结肠炎56例体会。甘肃中医2000；13(3)：36\]

解表温里剂(FormuIaethatReIeasetheExteriorSyndromeandWarmtheInlerIor)，适用于表邪未解，又有里寒的证候。临床既有表寒证之恶寒发热，又有心腹冷痛，胸满恶食，苔白脉迟等脏腑阳气受损，冷积内停之里寒证。组方以解表药与温里药配伍为主，解表药多用麻黄、白芷等；温里药常选干姜、肉桂等。里寒旧疾，多有停湿生痰，气郁气滞等复杂兼证，故本类方剂常配伍燥湿、化痰、行气、活血药，如苍术、茯苓、半夏、枳壳、陈皮、厚朴、川芎等，代表方如五积散。

五积散(《仙授理伤续断秘方》)

苍术桔梗各二十两(600g)枳壳陈皮各六两(180g)芍药白芷川芎川归甘草肉桂茯苓半夏汤泡，各三两(90g)厚朴干姜各四两(120g)麻黄去根、节，六两(180g) 用法:上除枳壳、肉桂外，余锉细，用慢火炒令色变，摊冷，次入枳壳、桂，令匀。每服三钱(9g)，水一盏，加生姜三片，煎至半盏，热服；凡被伤头痛，伤风发寒，每服二钱(6g)，加生姜、葱白煎，食后热服。

发表温里，顺气化痰，活血消积。

外感风寒，内伤生冷。身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不调，心腹疼痛，月经不调等属寒者。

本方为外感风寒，内伤生冷所致的五积之证而设。外感风寒，邪郁肌表，故见发热无汗，头痛身疼，项背拘急等表实证。内伤生冷，或宿有积冷，脾胃阳气受损，运化失常，湿邪内停，聚湿生痰，痰阻气滞，气血不和，所以又有胸满恶食，呕吐腹痛，或腹胁胀痛等证。寒凝气滞，气血不和，又可见妇女心腹疼痛，月经不调。寒束肌表，积冷内停，多见苔白腻，脉沉弦或迟等征象。由此可见，本方证病机为风寒外束，腠理闭塞，寒伤脾胃，中阳不运，寒、湿、气、血、痰积结于体内，所谓“五积”之证。其中寒积为“五积”之始，五积形成以寒为中心。治疗当以发汗解表，温里祛寒为主，以除内外之寒，佐以燥湿健脾，化痰顺气，活血消积，以除气血痰湿之积。 方中麻黄、白芷辛温发汗，解表散邪，以除外寒；干姜、肉桂辛热温里祛寒，四药合用，可除内外之寒，为方中主要组成部分。苍术、厚朴苦温燥湿，健脾助运，以祛湿积；陈皮、半夏、茯苓、甘草相伍，则为二陈汤，可行气燥湿化痰，以消痰积；当归、川芎、芍药活血止痛，以化血积；桔梗与枳壳升降气机，宽胸利膈，善行气积，并可助化痰除湿；炙甘草兼能和中健脾，调和诸药，以上均为本方的辅助部分。诸药合用，共收表里同治，散寒温里，气血痰湿并行之功。使脾运复健，气机通畅，痰消湿化，血脉调和，诸证乃得解除。 本方所主证候病机涉及表、里、寒、湿、痰、气、血多个环节，故配伍药味繁多，体现了解表温里，祛除寒邪为主，佐以燥湿化痰，调气活血等多法配伍运用的思路。本方功用也较多，适应范围较广，汪昂谓之：“为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者而通之。”(《医方集解》)

五积散治五般积，麻黄苍芷归芍芎； 枳桔桂苓甘草朴，陈皮半夏两姜葱； 理气解表祛寒湿，除积调经辨证从。

以葡聚糖蓝2000作为胃肠道标记物观察中药五积散对小鼠胃肠功能的影响，方法为先灌服2.5mg/m1五积散50mg/kg体重，结果：五积散有明显促进胃排空及小肠推进功能的作用，与目前公认的全胃肠动力促进药西沙必利作用相近似，提示五积散可作为促进胃肠运动药用于胃肠动力障碍性疾病。

喻昌：“按此一方，能治多病，粗工咸乐用之。而海藏云：麻黄、桂、芍、甘草，即各半汤也；苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散也；枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半夏，即枳桔二陈汤也。又川芎、当归治血，兼干姜、厚朴散气。此数药相合，为解表、温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。虽为内寒外感表里之分所制，实非仲景表里麻黄、桂枝、姜、附之方也。”(《医门法律》)

解表攻里剂(FormulaethatReleasetheExteriorSyndromeandPurgetheInterior)，适用于外有表邪，里有实积的证候。临床既有恶寒、发热等表证，又有腹满便秘、舌红苔黄等实热内结之证。组方以解表药配伍泻下药为主，解表药常用麻黄、桂枝、荆芥、防风、柴胡、薄荷等；泻下药多选大黄、芒硝。里热结实证之病机常涉气郁、血滞、津伤等环节，故还常配伍枳实、厚朴、当归、川芎、白芍等药，代表方有大柴胡汤、防风通圣散等。               小结     表里双解剂是为表里同病的证候而设。本章选正方5首，按其功效分为解表清里、解表温里、解表攻里三类。     1.解表清里：葛根芩连汤清热止利，外解表邪，主治表证未解，热邪人里的下利；石膏汤发汗清热解毒，是为表实无汗，三焦热盛之证而设。     2.解表温里：五积散功能发表温里，顺气化痰，活血消积，主治外感风寒，内伤生冷所致寒、湿、气、血、痰五积之证。     3.解表攻里：大柴胡汤与防风通圣散均为解表攻里剂。大柴胡汤和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病；防风通圣散解表与清热、攻下合用，主治风热壅盛，表里俱实之证。

防风通圣散(《宣明论方》)

防风川芎当归芍药大黄薄荷叶麻黄连翘芒硝各半两(各6g)石膏黄芩桔梗各一两(各12g)滑石三两(20g)甘草二两(10g)荆芥白术栀子各一分(各3g) 用法:上为末，每服二钱(6g)，水一大盏，加生姜三片，煎至六分，温服。

疏风解表，泻热通里。

风热壅盛，表里俱实证。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩，舌苔黄腻，脉数有力。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑瘾疹等。

本方是为外感风邪，内有蕴热，表里皆实之证而设。风热之邪在表，正邪相争，以致憎寒壮热；风热上攻，则头目昏眩，目赤睛痛；风热上淫肺胃，故见咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘；内有蕴热，则口苦口干，便秘溲赤。至于疮疡肿毒，肠风痔漏，丹斑瘾疹等证，亦为风热壅盛，气血怫郁所致。本方证病机要点为风热外壅肌表，上攻头面，内结三焦，即风火“表里壅滞”。治当表里三焦通治，即疏风升散，使邪热从肌肤头面而解；清泄肺胃，通利二便，以从里从下分消三焦邪热。 方中麻黄、防风、荆芥、薄荷发汗散邪，疏风解表，使表邪从汗而解；黄芩、石膏清泄肺胃，连翘、桔梗清宣上焦，解毒利咽。栀子、滑石清热利湿，引热自小便出，芒硝、大黄泻热通腑，使结热从大便出。此四味相伍，使里热从二便分消。火热之邪，灼血耗气，汗下并用，亦易伤正，故用当归、芍药、川芎养血和血，白术、甘草健脾和中，并监制苦寒伤胃。煎药时加生姜三片，意在和胃助运。诸药配伍，使汗不伤表，清、下不伤里，共奏疏风解表，泻热通便之功。 本方用药十八味，较为庞杂，但配伍思路尚清晰，集汗、下、清、补于一方，分消表里邪热，兼顾气血，祛邪而不伤正。就方证病机和本方用药来看，主体配伍可概括为“疏散、清泄、通利”六字。

防风通圣大黄硝，荆芥麻黄栀芍翘； 甘桔芎归膏滑石，薄荷芩术力偏饶。 表里交攻阳热盛，外疡疮毒总能消。

本方降压和降低心率的作用，为其临床用于高血压的治疗提供了一定的药理依据。

大柴胡汤《金匮要略》

柴胡半斤(15g)黄芩三两(9g)芍药三两(9g)半夏半升(9g)，洗生姜五两(15g)，切枳实四枚(9g)，炙大枣十二枚(4枚)，擘大黄二两(6g)上八味,以水一斗二升,煮取六升，去滓，再煮，温服一升，日三服(现代用法：水煎2次，去滓，再煎，分2次温服)。

和解少阳，内泻热结。

少阳阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。

本方系小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为治伤寒少阳病的主方。因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、甘草，加大黄、枳实、芍药以治疗阳明热结之证。因此，本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热、胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳；呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下，就必须表里兼顾。《医方集解》说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”方中重用柴胡为君药，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大黄配枳实以内泻阳明热结，行气消痞，亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，能和营卫而行津液，并调和脾胃，功兼佐使。总之，本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大，名日“大柴胡汤”。

大柴胡汤用大黄，枳芩夏芍枣生姜， 少阳阳明同合病，和解攻里效无双。

厚朴七物汤《金匮要略》厚朴半斤(24g)甘草三两(9g)大黄三两(9g)大枣十枚(4)枳实五枚(12g)桂枝二两(6g)生姜五两(15g)上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。 功用：解肌发表，行气通便。 主治：外感表证未罢，里实已成。腹满，大便不通，发热，脉浮而数。 本方原治里有浊气实热并夹有表邪者。方中重用厚朴下气散满，配枳实、大黄荡涤实热，又有桂枝、生姜解表散寒，甘草、大枣调和诸药。合而成方，表里双解，则腹满愈而表邪除。对里邪甚而表邪微者，颇为适宜。

大柴胡汤对胆结石有较好的疗效。胆石症属于中医学之“胁痛”、“黄疸”、“胆瘅”等范畴，其主要病机为肝郁气滞，胆失疏泄。古氏通过中医辨证治疗胆结石120例，分为肝胆湿热型68例，肝郁气滞型30例，肝郁脾虚型22例，以大柴胡汤为主方加减治疗。对照组68例，按西医常规治疗，氨苄青霉素6g，或灭滴灵100ml静滴，口服33.3％硫酸镁10ml，每日3次。结果：治疗组120例，痊愈25例，显效62例，有效30例，无效3例，总有效率为97.5％；西药对照组68例，痊愈8例，显效34例，好转22例，无效4例，总有效率为4.1％。两组疗效虽无明显差异，但治疗组中痊愈率明显高于对照组。\[古伟明，等．大柴胡汤加减辨证治疗胆结石120例。陕西中医2001；22(1)：9\]

通过以不同剂量大柴胡汤的实验猴及空白对照猴在不同时辰分泌的胆汁量及其成分分析，以探讨大柴胡汤的利胆作用与剂量及时辰的相关性。研究表明：大剂量组利胆作用明显，胆汁量和胆汁酸含量与空白对照组比较有显著性差异