《黄帝内经》选读

【原文】     黄帝曰：陰陽者，天地之道①也，萬物之綱紀②，變化之父母，生殺之本始③，神明之府④也。治病必求於本。故積陽爲天，積陰爲地。陰静陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏⑤，陽化氣，陰成形。寒極生熱，熱極生寒。寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄⑥；濁氣在上，則生脹⑦。此陰陽反作，病之逆從也。故清陽爲天，濁陰爲地。地氣上爲雲，天氣下爲雨；雨出地氣，雲出天氣⑧。故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四肢，濁隂歸六府。     【校注】     ①道：法则、规律。     ②纲纪：纲领。张介宾注：“大曰纲，小曰纪，总之为纲，周之为纪。”     ③生杀之本始：生，发生；杀，消亡。本始，即本原、由来。     ④神明之府：神明，指自然界生长变化万物的内在力量。《淮南子·泰族训》：“其生物也，莫见其所养而物长；其杀物也，莫见其所丧而物亡，此之谓神明。”府，所在之处。     ⑤阳生阴长，阳杀阴藏：二句宜作互文理解。总而言之：阴阳既为万物生长之本，也为藏杀之本；分而言之：阳既主生发也主肃杀，阴既主长养也主藏敛。     ⑥飧泄：飧，水浇饭。《礼记正义·玉藻》孔疏：“飧，谓用饮浇饭于器中也。”飧泄，指腹泻而大便中挟有未消化食物。     ⑦胀：，胀满。胀即指胸膈胀满。     ⑧雨出地气，云出天气：雨虽自天降，实由地阴之气吸引所致，故谓其“出地气”；云虽由地气上而成，实由天阳之气蒸腾而成，故谓其“出天气”。     【理论阐释】     1.治病必求于本     “治病必求于本”的“本,在文中指阴阳而言。因为阴阳是“天地之道，万物之纲纪，变化之父母”，因此疾病发生和发展变化的根本原因也就在于阴阳的失调。如何“治病求本”?必须做到《素问·至真要大论》所言的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”——诊断上要诊察阴阳的失调状况，而治疗则要重视纠正阴阳的盛衰偏颇，恢复和促进其平衡协调。     2.阳生阴长，阳杀阴藏     文中以天地、静躁、生长杀藏、化气成形、寒热、清浊等，说明阴阳是对具有对立统一关系的事物性质和功用的归纳。关于“阳生阴长，阳杀阴藏”，历代医家从不同角度加以阐释发挥：     (1)张志聪《黄帝内经素问集注》：“春夏者，天之阴阳也，故主阳生阴长；秋冬者，地之阴阳也，故主阳杀阴藏。”系从天地四时阴阳的生长收藏作用加以说明。     (2)张介宾《类经·阴阳类》：“此即四象之义。阳生阴长，言阳中之阴阳也；阳杀阴藏，言阴中之阴阳也。盖阳不独立，必得阴而后成，如发生赖于阳和，而长养由乎雨露，是阳生阴长也；阴不自专，必因阳而后行，如闭藏因于寒冽，而肃杀由乎风霜，是阳杀阴藏也。此于对待之中而复有互藏之道，所谓独阳不生，独阴不成也。”系根据《周易》“阴阳太少”理论，说明阴阳之间的相反相成、对立统一关系。     (3)李中梓云：“阳之和者为发育，阴之和者为成实，故曰阳生阴长，此阴阳之治也；阳之亢者为焦枯，阴之凝者为封闭，故曰阳杀阴藏，此阴阳之乱也。”系从阴阳之“治乱”，即正常与失常的角度加以说明。     以上各家的不同发挥，说明经文的要旨在于既指出阴阳的可分性——阴阳之中更有阴阳，又阐明了阴阳之间相辅相成的对立统一关系。     3.清阳浊阴在人体中的不同分布和走向     文中在论述天地阴阳升降与云雨化生的关系之后，说明清阳和浊阴在人体中的不同分布和走向。其中三对“清阳”、“浊阴”所指不同：“清阳出上窍，浊阴出下窍”：指排泄、分泌物而言。出于上部头面的眼泪、痰涎、鼻涕以及呼出的气体等，较之出于下部二阴的大、小便等轻清，故为“清阳”，反之为“浊阴”。“清阳发腠理，浊阴走五脏”：指阳气、阴精而言。阳气轻清，故发于体表腠理；阴精重浊，故归藏于体内五脏。“清阳实四肢，浊阴归六腑”：指水谷及其代谢产物而言。饮食水谷所化生的精气充养四肢，以其性质轻清，故称清阳；而由六腑所受纳的饮食水谷及其消化吸收后所余糟粕废液，为重浊有形之物，故称浊阴。     由此可见阴阳为一相对概念，在不同范畴中所指不同。因此要分别事物的阴阳属性，必须规定其具体范畴，否则将无法作出正确划分。例如心，在“五脏”范畴中属阳，但在“脏腑”范畴中，则又属阴，若不规定其所处范畴，则不可能确定心为阴还是为阳。     【临证指要】     “清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生膜胀”此论对因阴阳升降失常而致的泄泻、痞胀等病证具有重要的临床指导意义。飧泄指完谷不化的一类泄泻，系由中气虚陷，清阳不升所致(后文“春伤于风，夏生飧泄”，也是由于春天阳气生发之际，为风邪所伤，至夏天不能盛长而虚陷不升)。清·尤怡《金匮翼》泄泻门谓：“飧泄，完谷不化也。脾胃气衰，不能腐熟水谷，而食物完出。经所谓脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化是也。又清气在下，则生飧泄者，谓阳气虚则下陷也。”历代医家论治本证，多宗东垣升阳益气之法，用补中益气汤、升阳除湿汤之类，如清·王九峰治飧泄一案，即用此法:“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。肝脉循于两胁，肝实胁胀；脾虚腹满，木乘土位；食少运迟，营卫不和。补中益气，是其法程，更兼以涩固胃关之品，冀效。洋参、茯苓、冬术、炙草、川连、升麻、柴胡、归身、木香、陈皮、山药、补骨脂、肉豆蔻。”(《王九峰医案·泄泻》)     关于胀，则包括痞证、鼓胀等一类病证，其病机关键在于浊阴不降，但浊阴之不降也每与清阳不升有关，故《金匮翼》胀满门谓：“胀，即气胀，胸膈胀满也。经云：浊气在上，则生胀是也，宜升清降浊，盖清不升则浊不降也。……东垣云：浊阴本归六腑而出下窍，今在上，是浊气反行清道，气乱于中，则胀作矣。”《名医类案·痞满》载：“东垣治一贵妇，八月中，先因劳役饮食失节，加之忧思，病痞结，心腹胀满，旦食不能暮食，两胁刺痛，诊其脉弦而细，至夜，浊阴之气当降而不降，膜胀尤甚。大抵阳主运化，饮食劳倦损伤脾胃，阳气不能运化精微，聚而不散，故为胀满，先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生发之气上行阳道，又以木香顺气助之，使浊阴之气自此而降矣。”           【原文】     水爲陰，火爲陽。陽爲氣，陰爲味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化①；精食氣，形食味②，化生精，氣生形③。味傷形，氣傷精④；精化爲氣，氣傷於味⑤。陰味出下竅，陽氣出上竅。味厚者爲陰，薄爲陰之陽；氣厚者爲陽，薄爲陽之陰。味厚則泄，薄則通；氣薄則發泄，厚則發熱⑥。壯     火之氣衰，少火之氣壯⑦;壯火食氣，氣食少火⑧；壯火散氣，少火生氣。氣味辛甘發散爲陽，酸苦涌泄爲陰。          【校注】     ①味归形，形归气，气归精，精归化：归，有二义，一为生成、充养；一为被生成、被充养。气，也有二义，一为人体之气,一为饮食物之气(食气)。“味归形，形归气”,谓饮食物之五味充养形体，而形体也仰赖人身元气的充养。“气归精，精归化”，谓饮食物之五气充养人体精气，而饮食五气又须经过化生作用才能转变为人体之精气。     ②精食气，形食味：食，读为“饲”，即“赖……所滋养”。该二句系对“味归形”、“气归精”的进一步说明。     ③化生精，气生形：系对前“形归气”、“精归化”的进一步说明。     ④味伤形，气伤精：饮食五味虽能充养形身，但五味太过反能伤害形身;饮食五气虽能化生精气，但五气太过也能伤害精气。     ⑤精化为气，气伤于味：气，指人身之气。人体之精能够化生气,气也可因饮食五味偏嗜而受伤。     ⑥味厚则泄，薄则通;气薄则发泄，厚则发热：系对饮食药物性味功能的概括。吴昆注：“阴气润下，故味厚则泄利，薄则通利；阳气炎上，故气薄则发散，厚则发热。”     ⑦壮火之气衰，少火之气壮：壮火、少火，历代有两种不同解释：一谓壮火指饮食药物之气味辛热纯阳者，少火指饮食药物之气味辛甘温和者；另一种解释认为火指阳气，壮火即过亢之阳气，少火则指温和而不亢旺之阳气。气，指人身之正气。气衰、气壮，作使动用法理解。     ⑧壮火食气，气食少火：食，一读若“蚀”，销蚀、耗伤,“壮火食气”谓亢旺之火能耗蚀正气；一读若“饲”，即饲养，“气食少火”谓正气赖阳和之火所温养。          【理论阐释】     1.气、味、形、精的阴阳属性及其化生关系     “味归形……气伤于味”一节，说明了气、味、形、精之间的化生关系，其中气有两义：一指人身之正气，如“形归气”、“气生形”、“精化为气，气伤于味”等。另一指食物和药物中作用于人体的成分，如“气归精”、“精食气”、“气伤精"等。必须分清其不同所指，才能正确理解本段经文的意义。     把食物和药物中作用于人体的成分分成“气”和“味”两类，“阳为气，阴为味”。人身的形、精、气三者，精、气相对而言，精为阴，气为阳；但精相对于形而言，则精为阳而形为阴。按同气相求的原则，故有“味归形”、“气归精”、“精食气，形食味”之说。精虽由药食之气所生，但药食之气在体内需经过一定的化生过程才能转化为人体之精，故又谓“精归化”、“化生精”。这是从阴阳角度说明药食气味与人体形精同气相求的滋养关系。另一方面形体虽赖阴味以生长，也靠人体之气所充养，即所谓“形归气”、“气生形”，而气则由精所化生(“精化为气”)，因此人身中形、精、气三者也因其阴阳属性的不同，存在着精化生气，气充养形的生理关系。     药食气味既能充养人体的形体精气，但过度摄人则反能伤害形体精气，故经文又有 “味伤形，气伤精”、“气伤于味”之说，这与《素问·至真要大论》“五味入胃……久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”同样说明药食气味对人体健康的正反二重作用，也是中医“生病起于过用”这一观点的反映。     2.关于“壮火”、“少火”的含义 历代对“壮火”、“少火”，有两种不同解释：一种根据该节经文包含于讨论药食气味阴阳属性的内容之中，认为壮火是指药食中气厚性烈之品的性能作用，少火则指药食气味温和者的性能作用，如马莳《黄帝内经素问注证发微》谓：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如用乌附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔生旺，而益壮矣，如用参归之类，而气血渐旺者是也。”另一种解释认为少火为正常生理之火，指人体阳气的阳和、温煦作用，壮火则指亢烈为害之火，为阳气亢旺而化的火邪。阳和之火能够温养阳气，亢旺之邪火则不仅耗伤阴精，且也损蚀阳气。如张介宾《类经·阴阳类》     谓：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物,故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。壮火散气，故云食气，犹言火食此气也；少火生气，故云食火，犹言气食此火也。此虽承气味而言，然造化之道，少则壮，壮则衰，自是如此，不特专言气味者。”后一种解释从生理、病理角度阐释气、火关系，对中医学术理论做出进一步发挥。李东垣所言“相火元气之贼”，其“相火”即指壮火而言，而朱丹溪的“气有余便是火”，也是对《内经》这一气火关系理论的发挥。     【临证指要】     药食气味性能的指导意义经文从阴阳角度说明药食气味厚薄及其功效性能，对临床选药组方具有重要指导意义。金元医家张元素在《医学启源》中列有“用药法象”一节，将药物分为风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏五类，指出：“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热是也。”“味之厚者，阴中之阴，味厚则泄，酸苦咸寒是也。”系对《内经》这一理论的进一步发挥，对后世有颇大影响。张仲景在《伤寒杂病论》中创制的经方，如桂枝汤类之辛甘发散、承气汤类之味厚则泄、乌头汤之气厚则发热、猪苓汤之味薄则通等，也是秉这一理论立法，而为历代所师承。叶天士治胸中清阳不运，痰气凝阻之胸痹证，每宗仲景栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤方意，重用桂枝、薤白、生姜(或干姜)等辛甘发散之品以温通阳气。如：“浦，中阳困顿，浊阴凝沍，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜食，亦是阳伤，温通阳气，在所必施。薤白三钱、半夏三钱、茯苓五钱、干姜一钱、桂枝五分。”“王，胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，病来迅速，莫晓其因，议从仲景胸痹症，乃清阳失展，主以辛滑。薤白、川桂枝尖、半夏、生姜,加白酒一杯同煎。”(《临证指南医案·胸痹》)可谓是临床上运用“辛甘发散为阳”，这一理论以立法制方的范例。          【原文】     陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重熱則寒。寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫①。故先痛而後腫者，氣傷形也；先腫而後痛者，形傷氣也。風勝則動,熱勝則腫，燥勝則乾，寒勝則浮②，濕勝則濡瀉③。天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風。人有五藏化五氣，以生喜怒悲④憂恐。故喜怒傷氣，寒暑傷形⑤；暴怒傷陰，暴喜傷陽⑥。厥氣上行，滿脈去形⑦。喜怒不節，寒暑過度，生乃不固。故重陰必陽，重陽必陰。故曰：冬傷於寒，春必溫病⑧；春傷于風，夏生飧泄；夏傷於暑，秋必痎瘧⑨；秋傷於濕，冬生欬嗽。          【校注】     ①寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿：形，指形体；气，指气机。寒为阴邪，故伤人形体；热为阳邪，故伤人气分，扰乱气机。李中梓《内经知要》：“气喜宣通，气伤则壅闭而不通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿。”     ②寒胜则浮：浮，浮肿。张介宾注：“寒胜者阳气不行，为胀满虚浮之病。”     ③湿胜则濡泻：濡泻，指泄泻而大便溏薄，由于湿胜伤脾而致。     ④悲:《新校正》:“按《天元纪大论》,‘悲’作‘思’。”     ⑤喜怒伤气，寒暑伤形：喜怒，概指七情，七情过激，伤五脏气机，故云“伤气”；寒暑，概指六淫，六淫袭人，先伤肌表形身，故云“伤形”。     ⑥暴怒伤阴，暴喜伤阳:张介宾注:“气为阳，血为阴；肝藏血，心藏神。暴怒则肝气逆而血乱，故伤阴；暴喜则心气缓而神逸，故伤阳。”     ⑦厥气上行，满脉去形：王冰注：“厥，气逆也。逆气上行，满于经络，则神气浮越，去离形骸矣。”     ⑧春必温病：明·熊宗立种德堂刊本、道藏本均作“春必病温”。胡澍《内经素问校义》：“春必温病，于文不顺，写者误倒也。……《金匮真言论》曰‘故藏于精者，春不病温、《玉版论要》曰‘病温虚甚死，、《平人气象论》曰‘尺热曰病温’、《热论》曰‘先夏至日者为病温’、《评热病论》曰‘有病温者，汗出辄复热’，皆作‘病温’。”     ⑨痎疟：痃疟，泛指各种疟疾。          【理论阐释】     1.“阴胜则阳病，阳胜则阴病”与“重阴必阳，重阳必阴”     关于“阴胜则阳病，阳胜则阴病”,可以从三个层次理解其意义：①联系上段药食气味阴阳性能之言，此句系指过用酸苦涌泄等阴性药食,可能损害人体阳气；反之，过用辛甘发散等阳性药食，则可能损伤人体阴精。即马莳《黄帝内经素问注证发微》所言：“用酸苦涌泄之品至于太过，则阴胜矣，阴胜则吾人之阳分不能敌阴品，而阳分斯      病也；用辛甘发散之品至于太过，则阳胜矣，阳胜则吾人之阴分不能敌阳品，而阴分斯 病也。”②联系下文寒热病机之论，则此句指阴阳偏胜偏衰的病机。张介宾《类经》注： “此下言阴阳偏胜之为病也。阴阳不和，则有胜有亏，故皆能为病。”李中梓《内经知 要》也谓：“阴阳和则得其平，一至有偏胜，病斯作矣。”均从病机角度说明阴阳之间一 方偏胜则致另一方受损，从而失去平衡协调而致病。③推而广之，从哲学角度来说，本 句经文又说明了阴阳之间的对立斗争和消长关系：阴阳作为统一体的两个对立面，阴长 则阳消，阳长则阴消，两者互相斗争而互为消长。上述三种解释从药食性味、疾病机理以至阴阳法则等不同角度阐释了《内经》这一理论，是对中医阴阳学说的进一步发挥和完善。“重阴必阳，重阳必阴”既从哲学角度说明阴阳之间在一定条件下可以向对立面转化，也从病机角度说明阴阳寒热的转化病机。但应注意，与“寒极生热，热极生寒”、“重寒则热，重热则寒”同样，阴阳寒热只有在一定条件下才能向对立面转化，“重”、“极”就是转化的条件。如果没有转化的条件或条件尚不成熟，则阴阳之间不能向对立面转化。     2.“五气”偏胜致病     “风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻”一节，说明人体在致 病因素作用下出现的病变情况。其中风、热、燥、寒、湿是致病因素作用于人体后出现 的病理变化，即后世所称为“化风”、“化热”、“化燥”、“化寒”“化湿”者，其病因虽 然与相同名称的风、寒、热等六淫邪气有关，但没有必然、对应的直接关系，如“风胜 则动”不一定与感受风邪有关，更多的是肝阳化风、血虚生风、热极生风等所致。同 样，“寒胜则浮”也不一定因于感受寒邪，更多的是由阳虚里寒所致，即使是感受寒邪， 也必须经过寒邪伤人阳气，阳虚引致里寒，才出现“寒胜则浮”的病变。只有把本节所言的“五气”，视为人体内部产生的病理变化或病变类型，而不简单理解为六淫邪气，才能准确把握其病变机理。          【临证指要】     “冬伤于寒，春必温病”之说，是后世“伏气温病”学说的理论根据，但也引起了 两种不同观点的对立和争议。部分医家根据一些温病(如春温)发病即见邪热炽盛于营 血分的里热证候，不同于风温等之发病始于卫分表证，故以《内经》之论说明其发病机 理，认为是冬伤于寒而不即病，寒邪内藏，郁而化热，至春阳气发动而热发于外。至于 感寒之后，邪气藏匿之处，王叔和《伤寒例》谓：“中而即病者，名日伤寒，不即病者， 寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”一些《内经》注家，如王冰、吴昆等， 也宗叔和之说。另一些医家，如叶天士，则认为寒邪藏于少阴，如《临证指南医案·幼科要略》：“春温一证，由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴，人春发于少阳。”但另一派医家，则否定“寒邪内藏，至春而发”之说。如吴又可《温疫论·伤寒例正误》即针对王叔和、成无己之说指出：“风寒暑湿之邪，与吾身之营卫，势不两立，一有所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即毙。……今冬时严寒所伤，非细事也，反能伏藏过时而发耶?”陈平伯《外感温病篇》也说：“即春必温病之语，亦是就近指点，总见里虚者表不固，一切时邪皆易感受。”而张琦更认为“冬伤于寒，春必温病”是指伤于寒之后，肾精失藏，相火妄动，内热郁积而致，其于《素问释义·生气通天论篇》注曰：“冬主蛰藏，气应乎肾。《金匮真言论》：‘藏于精者，春不病温。此伤于寒者，即冬不藏精之义也。严寒封蛰之时，相火燔腾，反行炎赫之令，内热郁积，一交春气，木火司权，又遇风露闭其皮毛，内热莫宣，遂成温病，以其火盛精枯，故内外皆热。……非如王叔和冬时感寒不病，至春变为温病之说也。”上述两种不同观点的争鸣，促进了温病学说的学术发展及辨证论治法则的完善。     关于“冬伤于寒，春必温病”，本篇与《生气通天论》凡两见，究其原意，本篇系承“重阴必阳，重阳必阴”而说明之，吴昆于《素问吴注》谓：“秋冬，时之阴也，寒湿，气之阴也。冬伤寒，秋伤湿，谓之重阴。冬伤寒而病温，秋伤湿而咳嗽，重阴而变阳证也。”《生气通天论》中则承接“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝，因于露风，乃生寒热”而言，故其要旨均在于说明疾病的发生与阴阳失调密切相关，提示我们治病必须“谨察阴阳所在而调之”，即审察疾病的阴阳失调病机，并采取协调阴阳的措施以治疗疾病，而养生则需顺应自然界四时阴阳变化，外避虚邪贼风，内养正气以避免阴阳失调而致病。          【原文】     帝曰：余聞上古聖人，論理人形，列别①藏府，端絡②經脈，會通六合③，各從其經；氣穴所發，各有處名；谿谷屬骨④，皆有所起；分部逆從⑤，各有條理；四時陰陽，盡有經紀⑥。外内之應，皆有表裏，其信然乎⑦?岐伯對曰：東方生風⑧，風生木⑨，木生酸⑩，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天為玄，在人為道，在地為化；化生五味，道生智，玄生神⑩。神在天為風，在地為木，在體為筋，在藏為肝，在色為蒼⑿，在音為角⒀，在聲為呼⒁，在變動為握⒂，在竅為目，在味為酸，在志為怒。怒傷肝，悲勝怒；風傷筋，燥勝凰；酸傷筋，辛勝酸。南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火，在體為脈，在藏為心，在色為赤，在音為徵，在聲為笑，在變動為憂⒃，在竅為舌，在味為苦，在志為喜。喜傷心，恐勝喜；熱傷氣，寒勝熱；苦傷氣，鹹勝苦。中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在藏為脾，在色為黄，在音為宫，在聲為歌，在變動為噦，在竅為口，在味為甘，在志為思。思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風勝濕；甘傷肉，酸勝甘。西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在藏為肺，在色為白，在音為商，在聲為哭，在變動為欬，在竅為鼻，在味為辛，在志為憂。憂伤肺，喜勝憂；熱傷皮毛，寒勝熱；辛傷皮毛，苦勝辛。北方生寒，寒生水，水生鹹，鹹生腎，臀生骨髓，髓生肝，腎主耳。其在天為寒，在地為水，在髓為骨，在藏為腎，在色為黑，在音為羽，在聲為呻，在變動為慄，在竅為耳，在味為鹹，在志為恐。恐傷腎，思勝恐；寒傷血，燥勝寒⒄；鹹傷血，甘腾鹹。故曰：天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女⒅也；左右者，陰陽之道路也⒆；水火者，陰陽之徵兆也；陰陽者，萬物之能始⒇也。故曰：陰在内，陽之守也；陽在外，陰之使也。          【校注】     ①列别：罗列辨别，即比较、分辨的意思。     ②端络：端，开头；络，分支，网络。端络，此处联用作动词，即推求经脉的起始     及循行分布。     ③六合：指十二经脉中阴阳表里两经相配成为六对组合。     ④谿谷属骨：《素问·气穴论》：“肉之大会为谷，肉之小会为谿。”谿谷，指大小分     肉。属骨：指与谿谷相连属的骨节。     ⑤分部逆从：张志聪《黄帝内经素问集注》：“分部者，皮之分部也。皮部中之浮     络，分三阴三阳，有顺有逆，各有条理也。”     ⑥经纪：经，经纬；纪，纲纪。指四时阴阳变化的规律。     ⑦其信然乎：从“帝曰”开始至此所提出的问题，下面岐伯答文仅论及四时五行等个别方面，问答不符。张琦《素问释义》认为：“问辞与下岐伯对文义不合，他经错简也。”     ⑧东方生风：东、西、南、北、中，称“五方”，风、热、湿、燥、寒，为在天之“五气”，两者均配属五行并与自然界春、夏、长夏、秋、冬相应，以我国地理气候环境而言，东方滨海，春季多风,且东风化雨,生发万物，故谓“东方生风”。下文“南方生火”、“中央生湿”、“西方生燥”、“北方生寒”也分别指南方和夏季气候多热、中央(黄河中游平原地区)和长夏气候潮湿、西方和秋季气候干燥、北方和冬季气候寒冷。     ⑨风生木：风热湿燥寒为在天之五气，木火土金水为在地之五行，在天之五气化生在地之五行，即《素问·天元纪大论》所言之“在天为气，在地成形”。以自然现象而言，风动则木荣，热极则火生，湿润则土气旺而化生万物，干燥则物具金属刚劲之性，气为寒凝则化为水，故有风生木及下文热生火、湿生土、燥生金、寒生水之说。     ⑩木生酸：按五行学说，酸、苦、甘、辛、咸五味也为五行所化生。《尚书·洪范》：“水曰润下，火曰炎上，木曰曲直，金曰从革，土爰稼穑。润下作成，炎上作苦，曲直作酸，从革作辛，稼穑作甘。”这是古代根据实物．滋味总结出来的五行与五味化生关系，孔颖达疏谓：“水性本甘，久浸其地，变而为卤，卤味乃成。”“火性炎上，焚物则焦，焦是苦气。”“木生子实，其味多酸，五果之味虽殊，其为酸一也，是木质之性然也。”“金之在火，别有腥气，非苦非酸，其味近辛，故辛为金之气味。”“甘味生于百谷，谷是土之所生，故甘为土之味也。”     其在天为玄，……玄生神：其，指阴阳变化；玄，指自然界幽微深远的生化力量；道，规律，此处指人的生命活动规律；化，指大地化生万物的作用；神，指自然界阴阳不测的神妙变化。又，此数句列于“东方生风”之下，与其下“南方”、“中央”、“西方”、“北方”文例不同，对此，前人有两种不同见解：一种认为系概括五方而言，非独指东方，如张介宾谓：“此盖通举五行六气之大法，非独指东方也。”一种认为属衍文，如丹波元简谓：“据下文例，‘在天’以下二十三字，系衍文，且与肝脏不相属，宜删之。”     在色为苍：苍，即青，为木之色。下文赤、黄、白、黑分别为火、土、金、水之色。     在音为角：角、徵、宫、商、羽为古代五音，也配属五行：角音应木气而展放，徵音应火气而高亢，宫音应土气而平稳，商音应金气而内收，羽音应水气而下降。     在声为呼：呼、笑、歌、哭、呻为五声，五声发自五脏，为五脏情志活动的外在表现：肝在志为怒，怒则呼；心在志为喜，喜则笑；脾在志为思，思而有得则歌；肺在志为悲，悲则哭；肾在志为恐，恐则气下，声欲呻而出之。     在变动为握：握、憂(即“嚘”，见注)哕、咳、傈称为“五变”，为五脏病变所表现的五种病证。握，搐搦握拳，为肝所主的筋的病变表现；嚘，气逆声嘶，为心火上炎的病变表现；哕，干呕，为与脾相表里的胃的病变表现；咳，为肺气上逆的病变表现；慄，战栗，为肾阳虚衰，失于温煦的病变表现。     在变动为憂：于鬯《香草续校书》：“此憂字盖当读为嚘。心之变动为嚘，与下文言肺之志为忧者不同。忧既为肺志，自不应复为心之变动也。”嚘，《玉篇·口部》引《老子》“终日号而不嚘”句，训为“气逆”，为气逆声嘶哑之义。又释：按《说文解字·口部》：“嚘，语未定貌，从口憂声。”则嚘为言语吞吐反复不定，盖“心主言”，心神不宁则言语反复不清。     寒伤血，燥胜寒：丹波元简注：“据《太素》，血作骨，燥作湿，为是，张云：‘若以五行正序，当云湿胜寒，但寒湿同类，不能相胜，故曰燥胜寒也。”     血气之男女：之，作连词用，义同“与”、“和”。     左右者，阴阳之道路也：天为阳，左行；地为阴，右行。阳从左升，阴从右降，故谓左右为阴阳之道路。     万物之能始：能，“胎”之通假字。能始，即胎始、本始。孙诒让《札迻》：“‘能’者，‘胎’之借字。《尔雅·释诂》云：‘胎，始也。《释文》：‘胎，本或作台。’《史记·天官书》‘三能，即‘三台’，是胎、台、能古字并通用。”     阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也：守，镇守于内；使,役使于外。吴昆《素问吴注》：“阴静故为阳之镇守，阳动故为阴之役使，见阴阳相为内外，不可相离也。”说明阴阳之间的相反相成、互根互用关系。          【理论阐释】     1.五行的取象比类     五行学说在医学上的重要运用之一，就是以五行为中介，根据其物象特征，将人体与自然界进行归类联系，从而构建了以五脏为中心的内外相应的系统结构。按本篇所述，这一系统结构的内容如下表。     该系统结构既是中医藏象学说的核心内容，通应的整体观念。     2.五行的相生相胜     五行之间具有互相资生、互相制约的关系， 称为相生、相克。又体现了人与天地相参应、人体表里相这种关系本篇称为相生、相胜，后世则 相生，在本篇指两种情况：一指五行之间的相生，如筋(肝、木)生心(火)，血 (心、火)生脾(土)，肉(脾、土)生肺(金)，皮毛(肺、金)生肾(水)，髓(肾、 水)生肝(木)等；另一则指同行之间的相生，实际指同行之间的衍生、归类关系，如东 方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，以及在天为风，在地为木，在体为筋，在脏 为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒等。

【原文】     黄帝問曰：合人形以法四時五行而治，何如而從，何如而逆，得失之意，願聞其事。岐伯對曰：五行者，金、木、水、火、土也，更貴更賤①，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，問其②之時，死生之期也，……。病在肝，愈于夏，夏不愈，甚於秋，秋不死，持於冬，起於春，禁當風。肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持於壬癸，起於甲乙。肝病者，平旦慧，下晡③甚，夜半靜。肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸寫之。     病在心，愈在長夏，長夏不愈，甚於冬，冬不死，持於春，起於夏，禁溫食、熱衣。心病者，愈在戊己，戊己不愈，加於壬癸，壬癸不死，持於甲乙，起於丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。心欲耎，急食鹹以耎之，用鹹補之，甘寫之。     病在脾，愈在秋，秋不愈，甚於春，春不死，持於夏，起於長夏，禁溫食飽食、濕地濡衣。脾病者，愈在庚辛，庚辛不愈，加於甲乙，甲乙不死，持于丙丁，起於戊己。脾病者，日昳④慧，日出甚⑤，下晡靜⑥。脾欲緩，急食甘以緩之，用苦寫之，甘補之。     病在肺，愈在冬，冬不愈，甚於夏，夏不死，持於長夏，起於秋，禁寒飲食、寒衣。肺病者，愈在壬癸，壬癸不愈，加於丙丁，丙丁不死，持於戊己，起于庚辛。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜⑦。肺欲收，急食酸以收之，用酸福之，辛寫之。     病在腎，愈在春，春不愈，甚於長夏，長夏不死，持於秋，起於冬，禁犯焠熟食⑧、溫炙衣。腎病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚於戊己，戊己不死，持於庚辛，起於壬癸。腎病者，夜半慧，四季⑨甚，下晡靜。腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，鹹宿之。夫邪氣之客於身也，以勝相加⑩，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起；必先定五藏之脈，乃可言同甚之時，死生之期也。          【校注】     ①更贵更贱：高士宗注云：“四时之气，不外五行，五行者，金木水火土也。贵者，木旺于春，火旺于夏；贱者，木败于秋，火灭于冬。更贵更贱者，生化迭乘，寒暑往来也。”指四时五行之气互相更替，互为衰旺。     ②间甚：间，轻缓；甚，加甚、加重。     ③下晡：指申时，即下午三至五时。古人一日两餐，早餐称朝食、早(蚤)食，在辰时(早上七至九时)，晚餐称晡食，在申时。     ④日昳：昳，日偏斜，又称“日昃”，指未时，即午后一至三时。     ⑤日出甚：《脉经》、《甲乙经》、《千金方》均作“平旦甚”。林亿《新校正》：“虽日出与平旦时等，按前文言木王之时，皆云平旦而不云日出，盖日出于冬夏之期有早晚，不若平旦之为得也。”平旦为天亮(寅时)，日出则稍后于平旦(卯时)。     ⑥下晡静：丹波元简注：“据前后文例，当是云‘日中静夕。”     ⑦夜半静：丹波元简注：“据前后文例，当是云‘日昳静’。”     ⑧焠热食：焠，音翠，烧灼；，音哀，热甚。张介宾《类经·疾病类》：“焠，烧爆之物也。肾恶燥烈，故当禁此。”     ⑨四季：指一日中辰、戌、丑、未四个时辰，相当于一年四季中各季的最后一个月，按脾不专主一时，寄旺四季的理论，为脾(土)旺的时辰。     ⑩以胜相加：加，加临，即侵犯。邪气常于主令之时侵犯所胜(所克)之脏而发病，如风邪于春季伤脾而致病。     其所生：张介宾注：“我所生也，以时而言。”如肝病之于属火之时。     其所不胜：指受病之脏被克之时，如肝病之于属金之时。     所生：指生我之脏主令之时。张志聪注：“得所生之母气，而能支持也。”如肝病之于属水之时。     自得其位而起：起，指病情好转。指受病之脏当令之时(如肝病之于春季)，病情可能好转。          【理论阐释】     1.合人形以法四时五行而治     本篇运用五行学说，把作为生命活动中心的五脏，与自然界四时联系起来，构建了以五脏为中心，以五行为中介的天人相应系统，成为中医藏象学说和病机学说的重要内容之一。关于本文所言的四时，既指一年之四(五)季、一月之干支(十天干)时日、也指一日之时辰。     上述五脏与四时的通应关系，实际上反映了《内经》对以五脏为中心的人体系统的生命节律的朴素认识，可以说是中医有关生物钟理论和时间医学之滥觞，对认识人体的生命活动，指导临床辨证论治，均有重要意义，而且从中也体现了五行学说的取象比类及其生克制化规律在医学领域的运用。     2.五脏病愈、甚、持、起时间的预测     疾病发生以后，其病情的发展变化，决定于邪正之间的力量对比，正气强盛，战胜邪气，则病情好转、向愈(起、愈)；正气衰弱，邪气胜正，则病情加甚(甚)；正邪相持，则病情胶着(持)。对于五脏病来说，在致病因素(邪气)相对固定的情况下，病情与受病之脏的脏气盛衰密切相关。由于脏气随自然界四时变化而消长盛衰，因此病情在一定的周期(一年、一月、一日)内可以表现出相应的变化节律，本篇即据此指出了五脏病“以胜相加”发病之后，具有“至其所生(我所生)而愈，至其所不胜而甚，至于所生(生我者)而持，自得其位而起”的发展变化规律。     这一五脏病愈、甚、持、起时间节律，既是以“五脏应四时,各有收受”(《素问·金匮真言论》)的脏气消长变化规律为基础，也是古代医家运用五行生克关系对长期观察到的临床资料进行总结而得出的认识。掌握这一理论，对把握病情发展变化趋势，推测疾病预后转归，及时采取“已病防变”措施以防止病情蔓延恶化，颇具实际意义，故为历代医家所继承和进一步发挥。张仲景《伤寒论》“六经病欲解时”、《金匮要略》的“见肝之病，知肝传脾”等说，均是对这一理论的引申和发挥，而后世医家对于内伤杂病，特别是中风、虚劳、吐血等危重或慢性而复杂的病证，也每灵活运用《内经》这一理论以指导辨证论治、推测病情转归。当然，由于疾病是一种复杂的异常生命活动，其病理变化往往受多种因素的共同影响，并不单纯决定于脏气的消长盛衰，因此不是所有五脏病变都必定呈现上述发展变化规律。本篇提供给我们的，只是一种可能的模式或趋势，而非必然的结果，因此临床上必须综合多种因素加以客观分析，不可刻舟求剑、胶柱鼓瑟而机械套用。     另外，应该注意的是，本篇所言的病情发展变化规律主要针对五脏病，如后世所称的内科杂病等而言。对于外感病，由于病情常决定于外感邪气与人体正气(阳气)抗邪机能的盛衰消长，故每随人体阳气的昼夜消长而有《灵枢·顺气一日分为四时》篇所言的“旦慧、昼安、夕加、夜甚”变化规律。两者所适应的病证不同，需加区别。          【临证指要】     “五脏苦欲补泻”理论的指导意义“五脏苦欲补泻”是根据五脏的特性以指导处方用药的理论。五脏各有其性，如肝苦急欲散，心苦缓欲软，脾苦湿欲缓等。而药物的五味则有辛散、酸收、甘缓、苦坚(燥)和咸软的作用，故可用其性味以纠正脏气之偏，如肝苦急欲散，即恶(苦)酸喜(欲)辛，故以酸泻之，以辛补之，即李念莪《医宗必读·苦欲补泻论》所言的“违其性则苦，遂其性则欲。本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补。”金元以降，不少医家均把“五脏苦欲补泻”理论作为临床上辨证用药的指导原则，如张元素《医学启源·用药备旨》即引用本篇原文加以具体药物举例：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草；心苦缓，急食酸以收之，五味子；脾苦湿，急食苦以燥之，白术；肺苦气上逆，急食苦以泄之，黄芩；肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母。……肝欲散，急食辛以散之，川芎；以辛补之，细辛；以酸泻之，白芍药。”其后，王好古的《汤液本草》、缪希雍的《神农本草经疏》、李念莪的《医宗必读》等，都立专篇对张元素之说作了更深刻和详细的发挥，缪、李二氏并强调：“夫五脏之苦欲补泻，乃用药第一义也，不明乎此，不足以言医。”(《医宗必读·苦欲补泻论》)可见这一理论对临床遣药处方的指导意义，兹举叶天士《临证指南医案·吐血门》中医案三则，以见其运用：     “沈，味进辛辣，助热之用，致肺伤嗽甚，其血震动不息，阳少潜伏，而夜分为甚，清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》‘肝苦急，急食甘以缓之’恰符。生甘草、玉竹、麦冬、生白芍、茯神。”     “陆，食酸助木，胃土受侮，脘中阳逆，络血上溢。《内经》辛酸太过，都从甘缓立法，沉苦勿进。生扁豆、北沙参、炒麦冬、茯苓、川斛、甘蔗浆。”“万，脉数左坚，当夏四月，阳气方张，陡然嗔怒，肝阳勃升，络血上涌，虽血得止而咳逆欲呕，眠不得欹左，此肝阳左升太过，木失水涵，阴亏则生热，是皆本体阴阳迭偏，非客邪实火可清可降之比，……木犯胃土贯膈，即至冲咽人肺，肺衰木反刑金,从《内经》甘缓以制其急。米炒麦冬、糯稻根须、女贞子、茯神、生甘草、南枣肉。”     肝藏血，大抵吐血证多与肝气亢急，肝阳上逆克土或刑金有关，叶氏在三案中皆遵《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，从正本澄源人手，治血证而不用一味止血药，堪称妙用《内经》理论以指导临床之典范。

【原文】     願聞地理之應六節氣位①何如?岐伯曰：顯明之右②，君火③之位也；君火之右，退行一步④，相火③治之；後行一步⑤，土氣治之；後行一步，金氣治之；後行一步，水氣治之；後行一步，木氣治之；後行一步，君火治之。相火之下，水氣承⑥之；水位之下，土氣承之；土位之下，風氯承之；風位之下，金氣承之；金位之下，火氣承之；君火之下，陰精承之⑦。帝曰：何也?岐伯曰：亢則害，承乃制⑧，制則生化，外列盛衰⑨，害则敗亂，生化大病。          【校注】     ①地理之应六节气位：地理，此处指大地的气候变化规律。六节，指天体运行的六个时间段节，每一段节包括历法上的四个节气。气位，指主气六步的方位和时间。张介宾《类经·运气》：“即主气之静而守位者，故曰六气，亦曰六步，乃六气所主之位也。”如初之气为厥阴风木，位于丑至卯位(十二月中至二月中，包括大寒、立春、雨水、惊蛰四个节气)，二之气为少阴君火，位于卯至巳位(二月中至四月中，包括春分、清明、谷雨、立夏四个节气)。     ②显明之右：王冰《黄帝内经素问。注》：“日出谓之显明，则卯地气春分也。”日出于东方卯位、卯时，卯为二月中春分节气。显明之右，即从卯至巳的方位和时间。     ③君火、相火：六气中火有二，分别称为少阴君火和少阳相火。少阴君火，主气为热，主令为二之气(二月中春分至四月中立夏)。少阳相火，主气为火(暑)，主令为三之气(四月中小满至六月中小暑)。     ④退行一步：《类经·运气》：“退行一步，谓退于君火之右一步也。”古代天文学把自东(左)而西(右)称为“进”，自西(右)而东(左)称为“退”，六气的运转方向是自右而左，故称“退行”。     ⑤复行一步：指从二之气再向右行一步。     ⑥承：承袭。六气中的每一气主令，其气较盛，有亢极为害的可能，按照自然界正常调节机制，则有其所不胜之气以制约之，即所谓“承”。吴昆《素问吴注》：“六气各专主一令，专令者常太过，故各有所承，不欲其亢甚为害也。”     ⑦君火之下，阴精承之：六气中火有君火、相火二气，君火也为阳热之气，阴能制阳，故以阴精承制之。     ⑧亢则害，承乃制：《类经·运气》：“亢者，盛之极也。制者，因其极而抑之也。”六气之某气过盛，则对其所胜者过度克制而造成危害，从而使自然界的阴阳五行失去正常平衡协调关系。在此情况下，能够克制该过盛之气者则起而承袭之，使其受到制约而不过亢为害。     ⑨外列盛衰：外列，谓六气盛衰更替所表现出来的征象分别呈现于外。清·高士拭《黄帝素问直解》：“外列盛衰者，盛已而衰，衰已而盛，四时之气可征也。”          【理论阐释】     “亢则害，承乃制”的理解及意义正常情况下，包括人体在内的自然界处于阴阳五行的动态平衡之中，但是由于阴阳的互相对立消长，故一方偏盛必致一方偏衰，而五行的相克互制也会出现“气有余则制己所胜而侮所不胜”。这种阴阳五行的失常必然导致自然界以至人体等复杂系统的动态平衡遭受破坏，这就是“亢则害”，“害则败乱，生化大病”。然而，对于自然界等具有内稳定能力的复杂系统来说，其内在的自然力能够作出自我调节以克服失衡状态，经文所言的“相火之下，水气承之；水位之下，土气承之；土位之下，风气承之；风位之下，金气承之；金位之下，火气承之；君火之下，阴精承之”，正是指自然界的这种调节功能。关于“承”，王履在《医经溯洄集·亢则害承乃制论》中有相当精辟的解释：“承，犹随也。然不言随而曰承者，以下言之，则有上奉之象，故曰承。虽谓之承，而有防之之义存焉。亢者，过极也；害者，害物也；制者，克己之胜也。然所承也，其不亢则随之而已，故虽承而不见；既亢，则克胜以平之，承斯见矣。”王氏并认为：“盖造化之常，不能以无亢，亦不能以无制焉。”“造化之道，苟变至于极，则亦终必自反，而复其常矣。”张介宾《类经·运气》也指出：“盖阴阳五行之道，亢极则乖，而强弱相残矣。故凡有偏盛，则必有偏衰，使强无所制，则强者愈强，弱者愈弱，而乖乱日甚。所以亢而过甚，则害乎所胜，而承其下者，必从而制之。此天地自然之妙，真有莫之使然而不得不然者。天下无常胜之理，亦无常屈之理。”     可见，“亢则害，承乃制”符合自然事物的阴阳五行法则：事物内部的阴阳五行关系处于互相制约、互相促进的正常动态平衡状态，从而维持事物的相对稳定。不论阴阳或五行，其中的一方偏胜，则会破坏事物的相对稳定，从而出现“亢则害”的失常状态。但要克服失常状态而达到新的动态平衡和稳定，这种调节机制就离不开“承乃制’。对于自然界来说，“承乃制”是“天地自然之妙，真有莫之使然而不得不然者”，故《墨子》有“五行无常胜”之说，而《素问·阴阳应象大论》也有“重阴必阳，重阳必阴”之论。          【临证指要】     “亢害承制”理论的临床意义     人体与自然界同样是一个复杂的、自我调控的内稳定系统,因此也存在“亢害承制”的调节机制。但人体与自然界不同之处在于它是生命有机体，不仅对“亢则害”的承受能力脆弱，而且自我调控能力也甚为有限，超出其调控能力的过亢，会导致人体系统的失控，甚至造成无可挽回的系统崩溃。中医治疗疾病，就是借用医药的力量，帮助人体增强“承乃制”的力度以克服“亢则害”所造成的损伤,避免生命系统的崩溃而挽救危亡，所谓“医具回天之力”，殆即指此而言。后世医家运用这一理论于临床，一是用以对“亢害”证候的辨识，一是用以指导“亢害”病证的论治。     金元医家刘完素对“亢害承制”理论有深刻而独到的阐发，认为人体化风、化热、化火、化湿、化燥、化寒等病变机理，也与自然界六气变化一样，可能出现“亢极反兼胜己之化”的情况，其在《素问玄机原病式·序》中说：“所谓木极似金，金极似火，火极似水，水极似土，土极似木者也。故《经》曰：亢则害，承乃制。谓己亢过极反兼胜己之化也。俗之未知，认似作是，以阳为阴，失其意也。”书中并举例说明：“故病湿过极则为痓(痉)，反兼风化制之也；病风过极则反燥，筋脉劲急，反兼金化制之也；病燥过极则烦渴，反兼火化制之也；病热过极而反出五液(指热甚汗出，汗为五液之一)，或为战傈恶寒，反兼水化制之也。”(《素问玄机原病式·寒类》)特别对于火热病证，刘氏再三强调必须注意“火极似水”病候的辨识：“(下)利色黑，亦言为热者，由火热过极，则反兼水化制之，故色黑也。”“亢则害，承乃制，谓亢过极，则反兼胜己之化，制其甚也。如火炼金，热极则反为水。……故下部任脉湿热甚者，津液涌溢而为带下也。”“或谓呕吐紫凝血为寒者，误也。此非冷凝，由热甚销烁以为稠浊，而热甚则水化制之，故赤兼黑而为紫也。”“此由心火热甚，亢极而战，反兼水化制之，故寒傈也，然寒傈者，由火甚似水，实非兼有寒气也。”(《素问玄机原病式·热类》)刘氏之论，对临床上危重病证的证候真假，特别是真热假寒证的辨析，颇具意义。     在治疗方面，对于六气过亢致病，治疗上必须“承”以制之，如火热亢甚者，宜寒凉以清热，甚则苦寒泻下以直折亢阳，故张仲景《伤寒论》中不仅以大承气汤荡涤阳明病腑实热结之燥屎，对于少阴病亢热为害而阴津欲绝之三急下证，也以之苦寒泻火，釜底抽薪以急下亢热的大承气汤挽救危亡。刘完素对于热证善用寒凉泻火之法，也是以“承乃制”为理论依据，其不仅对心火热甚之战傈证主张“以大承气汤下之”，对于“中外怫热郁结，燥而无汗”，“表热服石膏、知母、甘草、葱、豉之类寒药，汗出而解者；及热病半在表，半在里，服小柴胡汤寒药，和令汗出而解者；热甚服大柴胡汤下之，更甚者小承气汤、调胃承气汤、大承气汤下之；发黄者茵陈蒿汤下之；结胸者陷胸汤、丸下之，此皆大寒之利药也，反能中病，以令汗出而愈”(《素问玄机原病式·热类》)。又如戴思恭治诸仲文火极似水验案：“松江诸仲文，盛夏畏寒，常御重绩，饮食必令极热始下咽，微温即吐。他医投以胡椒煮伏雌之法，日啖鸡者三，病更剧。戴曰：‘脉数而大且不弱，刘守真云火极似水，此之谓也。椒发三阴之火,鸡能助痰，只益其病耳。’乃以大承气汤下之，昼夜行二十余度，顿减纩之半，后以黄连导痰汤加竹沥饮之，竟瘳”(《续名医类案·恶寒》)。这些都是医家运用“亢害承制”理论以治疗急重疑难疾病的范例，掌握这一理论，对临床辨证论治甚有裨益。          小结     本章所选经文，主要讨论了以下几个方面的内容。     一、举例说明阴阳、五行的基本属性及取象比类。凡天地、上下、高低、水火、气血、男女、左右、东南西北、清浊、寒热、辛酸甘苦、气味厚薄、喜怒、寒暑等互有联系的对立双方均可根据其属性分为阴阳并加以类比。凡五方、五季、五脏、五体、五官、五音、五声、五色、五志、五气、五味、五谷、五菜、五果、五畜等，均可因其特性而分为五行并加以归类。     二、阐述了阴阳学说和五行学说的基本内容，尤其是在医学中的应用。提出阴阳是世间万事万物的“纲纪”， 在此基础上以 “治病必求于本”一语，道出其在医学中的地位和作用。指出天地阴阳与人体脏腑清浊相关、阳为使阴为守、精气形味转化、寒暑喜怒病因特点、阴阳寒热病证及其转化、察色按脉闻声诊断、药食气味及其在治疗养生中的运用、阳病治阴及从阳引阴等治法，贯穿于医学理论的各个方面。     “天有四时五行……人有五脏”，五脏特性不同，其病各异，疾病发展变化及转归也均与五行生克制化有关， 因此可以预知某些疾病的 “间甚之时，死生之期”。掌握疾病发展变化规律，使之为正确施治提供依据，无论用药用膳，或苦或咸、或软或坚，可以做到“四时五脏，病随五味所宜”。     三、亢害承制是在阴阳五行学说基础上提出来的具体理论，用以说明事物内部的阴阳五行关系处于相互制约、相互促进的正常动态平衡状态，从而维持事物的相对稳定。这一理论对分析病机、指导治疗都有重要意义。     四、关于治疗原则，本章经文除根据阴阳五行理论所确立的治疗原则外，还提出“善治者治皮毛……治五脏者，半死半生也”的早期治疗原则，为中医治疗学发展打下坚实的理论基础。

【原文】     黄帝問曰：願聞十二藏之相使貴賤①何如?岐伯對曰：悉乎哉問也，請遂言之。心者，君主之官②也，神明出焉。肺者，相傅之官，治節③出焉。肝者，将軍之官，谋慮出焉。膽者，中正之官④，決斷出焉。膻中者，臣使之官，喜樂出焉。脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傅道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。腎者，作强之官⑤，伎巧出焉。三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都⑥之官，津液藏焉，氣化⑦則能出矣。凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安，以此養生则壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道⑧閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之!          【校注】     ①相使贵贱：相使，相互为用、相互协调的关系。贵贱，即主从。     ②君主之官：君主，古代国家的最高统治者。官，即指脏，在此为变文。又人体中具有某些特定功能的部分(器官)也称为官，如《灵枢·五阅五使》把口、耳、鼻、舌、目称为官。心脏统领脏腑百骸，故以君主之官喻之。张介宾注云：“心为一身之君主，禀灵虚而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸惟所是命，聪明智慧，莫不由之”。     ③治节：治理调节。肺主气而朝百脉，有辅助心脏而治理和调节脏腑气血的功能。张介宾云：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉”。     ④中正之官：中正，正直无私，不偏不倚。胆司勇怯而主决断，故称中正之官。     ⑤作强之官：作强，功能作用强大。肾藏精而舍志、主骨生髓、主司生育，其功能强大，故称作强之官。     ⑥州都：州，水中陆地。都，水泽所聚之意。州都，即水液集聚之处。膀胱位居下焦，是三焦水液所归之地，故称之为州都之官。     ⑦气化：此指以肾中阳气为主的心、肝、肺、脾(胃)、肾、三焦等诸脏腑之气，对膀胱所藏津液的蒸化作用。     ⑧使道：即指十二经脉。是十二脏腑相使之道，也就是气血往来、脏腑相互联系的一通道。      【理论阐释】     1.十二脏相使说     用十二官相使作比喻，是《内经》论证和解释藏象理论所采用的方法之一，除本篇外，他如《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也。”《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主……肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”《素问·本病论》：“心为君主之官”、“脾为谏议之官”、“肝为将军之官”等，均采用君臣作比喻，来说明脏腑间的相互关系及各自的功能特点，而以《灵兰秘典论》最有代表性。     各脏腑在整体关系中的主从地位，是由其主要功能决定的，心之所以为君主，是因其主神明；肺之所以为相傅，是因其主治节；肝之所以为将军，是因其主谋虑……膀胱之所以为州都之官，是因其藏津液。不过，本文为了说明十二脏腑的相互关系及其各自的功能特点，举有十二官之名称，但在古代朝廷里并无作强、传道等官职，说明比喻方法的采用，是以能够反映医学理论为原则的。     用“十二脏相使”作比喻，不仅可以说明人体是一个相对独立的王国(整体)，同时也形象地解释了各脏腑之间相互协调的主从关系，并具体地体现出《内经》从整体角度认识生命规律的学术特点。诸脏腑之间相互为用、相互协调(含主从)，形成为统一的有机体，这就是藏象理论能够成立的前提之一，也是藏象理论用以分析和认识医学问题的基本观点。正如本文所说，正常人体的生命活动，即是“十二官不得相失”。如“主明则下安”，十二官协调，而能“养生则寿”。反之，若“主不明则十二官危”，脏腑功能紊乱，则“使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”     由于本文不仅强调十二官相使协调的整体性，而且概括地提出了各脏腑的主要功能，因而其在藏象理论中占有重要的地位，其论述对中医理论以及临床医学的发展，具有重要影响。     2.对“心为君主之官”的认识在十二脏腑整体协调关系中，心脏为什么是“君主之官”?     首先，因为心藏神，而神在人体生命活动中具有主宰或统领的作用。《内经》关于心与神关系的记载十分明确，除本篇外，他如《素问·宣明五气篇》、《素问·调经论》、《灵枢·九针论》等均有“心藏神”的记载。《素问·六节藏象论》云：“心者,生之本,神之变也。”《灵枢·邪客》谓：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”反映出“心藏神”是藏象理论的重要内容。     “形神合一”是人体生命存在的基础，这一观点在《内经》中也是十分明确的，如《灵枢·天年》说：“血气己和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”《素问·上古天真论》云：“能形与神俱，而尽终其天年。”说明形神兼备才是一个完美而健康的人。但是，就神与形两者的关系而言，气血有形之物(相对神而言)可以化生神，脏腑形骸又是寓神之宅，因而可以说“形为神之体”；而神则有支配和驾驭形体因而保护形体的作用，故可以称“神为形之主”。所以《灵枢·天年》说：“失神者死，得神者生”。《素问·五常政大论》谓：“神去则机息”。都是强调神在人体生命活动中的主宰作用。如本文所论“主明则下安，以此养生则寿”，“主不明则十二官危……以此养生则殃”。同样是以心脏“神明出焉”为前提的。又如《灵枢·本脏》所云：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也……志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”说明神(志意)是人体适应气候变化、缓冲各种因素刺激引起的情绪波动，从而成为维护内脏功能、身体健康的可靠保证。     其次因为心主血脉《素问·痿论》谓：“心主身之血脉”。而血是奉养精神与形体最为重要的物质，正如《灵枢·营卫生会》所说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”而经脉则是运行气血通道，本篇(《灵兰秘典论》)称为使道。《灵枢·本脏》谓：“经脉者，听以行血气而     营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”同时，就心脏而言，其主血脉的功能也是其主藏神功能的基础，即如《灵枢·本神》所说：“心藏脉，脉舍神”。     由于心神对全身生命活动的统领作用，以及心主之血脉对脏腑百骸的奉养作用，此两项功能活动是人体生命的根本所在，因而称心为君主之官。          【临证指要】     心为君主，不宜受邪     “心为君主之官”的理论，对中医理论研究和临床实践都有深远的影响。从理论而言，由于心为君主，便不能遭受邪气的直接侵害，否则犹如国家无主，必然危殆。因而产生“心包代心用事”的相关理论，并用来指导临床实践。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，……邪弗能容，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”心包络，亦即膻中，为臣使之官。《灵枢·胀论》又谓：“膻中者，心主之宫城也。”故心包有保护心脏，代心受邪的作用。叶桂据此理论在辨证温热病时，有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之语(《临证指南医案·温热论》)；吴瑭据此理论辨证制方，如对热扰神明之证云:“神昏谵语者，清宫汤主之”。自注云：     “心阴不能济阳，则心阳独亢，心主言，故谵语不休也。”方论云：“此酸寒甘苦法，清膻中之方也。谓之清宫者，以膻中为心主之宫城也。”(《温病条辨·上焦篇》第16条)。又云：“邪人心包，舌謇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”注云:“盖舌为心之窍，包络代心用事”。(《温病条辨·上焦篇》第17条)。邪气扰心，用方则称清宫汤，其理论依据正是“包络代心用事”。     其次，根据心神得失，可以诊断病势轻重和推断预后吉凶。《素问·移精变气论》云：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。得神者昌，失神者亡。”《灵神·本神》谓：“用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意。”均指出医生诊治疾病过程中,必须观察和了解患者“神”的得失存亡，从而判断疗效有无和预后吉凶。若患者神气尚存，则病易愈；若神气已失，则难以治愈而预后不良。若神志昏乱，则说明病势危笃，必须高度警惕。《素问·汤液醪醴论》云：“神去之而病不愈也”。《素问·评热病论》以“失志”作为阴阳交“三死”症之一，都说明在诊治过程中观察神的重要性。     第三，治病过程中不仅不能伤害心脏，还要时刻注意防止病气传人心脏。《素问·刺禁论》：“刺中心，一日死”。告诫医生治病时，当知所禁，不可伤及心脏。《临证指南医案·温热论》云：“若舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。……大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁。”叶氏此论，意在防止热邪深人营血而伤心神。          【原文】     至道在微，變化無穷，孰知其原!窘乎哉，消者瞿瞿①，孰知其要!閔閔之當②，孰者為良!恍惚之數③，生於毫釐，毫釐之數，起於度量，千之萬之，可以益大，推之大之，其形乃制。黃帝曰：善哉，余聞精光大道，大聖之業，而宣明大道，非齊戒擇吉日，不敢受也。黄帝乃擇吉日良兆，而藏之靈蘭之室，以傅保焉。          【校注】     ①消者瞿瞿：消，新校正云：“《太素》作肖者濯”。《素问·气交变大论》作“肖者瞿瞿。”肖者，指有学问、有道德的人。瞿瞿，勤谨的样子。全句谓有学问的人勤勉地研究医学理论。     ②闵闵之当：闵闵，深远也。当，事理合宜之意，即妥当、适当。此句言道理深奥而正确。     ③恍惚之数：王冰注云：“恍惚者，谓似有似无也。忽，亦数也，似无似有，而毫厘之数生其中。《老子》曰：恍恍惚惚，其中有物。此之谓也。”           【理论阐释】    关于医学探原的方法    本文“至道在微， 变化无穷，孰知其原。”提出了如何探索医学理论和发展医学科学的问题。指出：第一，医学科学是可知的。尽管医学道理奥妙隐微，人体生命规律变化无穷，但是通过有学问的人们勤奋钻研,终究可以“知其要”、“知其原”。进而使医学科学不断进步，并且会越来越完善和优良；第二，从“数”出发是研究医学的重要方法之一。研究者不仅要详细了解和通晓推引至大、可以尺度斗量的人形制度，更要研究产生人形制度的内在规律。无论人体构造多么复杂，生命过程多么奥妙，但其基本规律无非是从隐微到显著的过程，都会是有“数”可察的。换言之，医学科学是可以引入数学模式的。在《内经》中，已将若干问题运用“数”进行了论证。如关于天体运动规律的解释、关于三阴三阳以及脏腑经脉之数、关于一呼一吸气行尺寸、关于百分之一日的生命节律等。后世医家在理论和临床方面，也都有一定的发挥和发现。如杨上善所撰《黄帝内经太素》,其注文颇重视“数”的计算与推导；灵龟八法、子午流注针法，同样是在经脉气血运行理论基础上发展而来。

【原文】     帝曰：善。余聞氣合而有形，因燮以正名①。天地之運，陰陽之化，其於萬物，孰少孰多，可得聞乎?岐伯曰：悉哉問也。天至廣不可度，地至大不可量，大神靈同，請陳其方。草生五色，五色之變，不可勝視，草生五味，五味之美，不可勝極。嗜欲不同，各有所通②。天食人以五氣③，地食人以五味。五氣人鼻，藏於心肺④，上使五色修明，音聲能彰。五味人口，藏於腸胃，味有所藏，以養五氣⑤，氣和而生，津液相成，神乃自生⑥。     帝曰：藏象⑦何如?岐伯曰：心者，生之本⑧，神之變⑨也，其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通於夏氣。肺者，氣之本，魄⑩之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通於秋氣。肾者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在髮，其充在骨，為陰中之少陰，通於冬氣。肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通於春氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至陰之類，通於土氣。凡十一藏，取決於膽也。          【校注】     ①气合而有形，因变以正名：变，变异、变化之意。正名，定正名称，即准确命名。阴阳二气相合而成万物，但诸物所禀阴阳之气有多少之异，根据其阴阳多少而定名称，是对事物命名的基本原则之一，故有阴阳太少等不同名称。     ②嗜欲不同，各有所通：诸物之性不一，因而嗜欲不同，各有所通。如味酸青色入于肝，而肝气通于春；赤色苦味入于心，而心气通于夏之类。     ③天食人以五气：食，同饲，供养之意。五气，即指寒、暑、燥、湿、风五气，亦即正常气候。《灵枢·九宫八风》：“风从其所居之乡来为实风，主生，长养万物”。     ④五气入鼻，藏于心肺：五气经鼻吸入，藏于上焦胸中，上焦为心肺所居。心肺功能正常才能吸纳五气，并运达周身。     ⑤味有所藏，以养五气：味，饮食五味所化生的精微之气。五气，指五脏之气。五脏赖水谷精微的滋养，以维持其功能活动。     ⑥气和而生……神乃自生：张介宾《类经·气味类》注云：“胃藏五味，以养五脏之气，而化生津液以成精，精气充而神自生。”      ⑦藏象：张介宾云:“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象。”此文字表面含义，作为《内经》理论的核心，藏象是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论。尤以生理活动规律是该理论的重点。     ⑧生之本：本，主体、主持。生之本，即指生命活动的主宰。     ⑨神之变：新校正：“详神之变，全元起本并《太素》作神之处。”心藏神，故为神之处。     ⑩魄：五神之一，主要包括痛痒等感觉、本能的动作等。     阳中之太阴：新校正云:“按太阴《甲乙经》并《太素》作少阴。当作少阴，肺在十二经虽为太阴，然在阳分之中，当为少阴也。”      封藏之本：肾应冬藏之气，其脏所藏之精为人体生长、发育和生殖的物质基础，宜藏不宜泄，故称肾为封藏之本。     阴中之少阴：新校正：“按全元起本并《甲乙经》、《太素》少阴作太阴。当作太阴，肾在十二经虽为少阴，然在阴分之中，当为太阴。”     罢极之本：罢，通疲，怠惰、松弛。极，通亟，紧急、急迫。肝主筋，主司运动，筋收缩则紧张有力，筋弛缓则乏力松弛。二者交替进行，便产生肢体运动。王冰注云：“夫人之运动者，皆筋力之所为也，肝主筋……故曰肝者罢极之本。”     魂：五神之一，藏于肝血之中，主要包括谋虑、梦幻以及志怒、惊恐之类的情感活动。     其味酸，其色苍：新校正云：“详此六字当去。……今惟肝脾二脏载其味其色，据《阴阳应象大论》已著色味详矣，此不当出之。今更不添心肺肾三脏之色味，只去肝脾二脏之色味可矣。”      阳中之少阳：新校正：“按全无起本并．《甲乙经》、《太素》作阴中之少阳，当作阴中之少阳。”又《灵枢·阴阳系日月》云：“肝为阴中之少阳。”当从之。     其味甘,其色黄：六字当删，理见前校注。     此至阴之类，通于土气：《灵枢·阴阳系日月》：“脾为阴中之至阴”。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱五腑，皆有传化水谷功能，总统于脾，故称“至阴之类”。     凡十一脏，取决于胆也：胆为少阳春生之气，春气生则万化安，故云“十一脏取决于胆”。另《黄帝内经研究大成·藏象研究》认为“十一”当校作“土”字，传写之误。“土脏”即指脾脏及胃肠三焦膀胱等传化五腑。决，通也，泄也。胆气疏泻，通降于土脏，土脏则能运化调畅。故言“凡土脏取决于胆也”。          【理论阐释】     1.“四时五脏阴阳”——研究藏象的方法“四时五脏阴阳”一语，见于《素问·经脉别论》，是《内经》分析和认识医学理论的重要方法之一。本篇正是运用了该方法来论证和说明藏象理论，其与《素问·灵兰秘典论》：“十二脏相使”比喻方法并列，而成为《内经》论证藏象问题的两种主要方法。与直接观察脏腑功能活动和对形体解剖度量的方法相比较，两种方法更具有理论意义，因而也更能深刻地反映人体生命活动的本质。该两种方法的共同点在于；都是从整体的观点出发；其区别则是“十二脏相使”突出强调人体是一个有机整体的观点，而“四时五脏阴阳”说，则不但从人体本身整体性方面，更着重于将人体与生活环境的四时阴阳作为一个整体来看待。     人体本身以及人与生活环境之所以能够协调统一，而形成为相互联系的整体，本文提出的根据是“嗜欲不同，各有所通”。无论人体还是自然界的万事万物，其各处所、部位(空间)、各季节、时令(时间)，所含阴阳多少各有差异，因其差异而嗜欲不同。其嗜欲相应者，便可相通。心脏所含“阳”最多，而为阳中之太阳，便与神、血脉、面、夏气相通；肺脏所含之“阳”略少于心脏，并含较少之“阴”，而为阳中之少阴，便与气、毛、皮、秋气相通……。     人禀“天地之运，阴阳之化”而生，要想从本质上深入地认识人的身体，尤其是十分复杂的生命活动规律，就必须从空间和时间等各个方面进行研究，这就是本篇所提示的研究和认识藏象问题的基本方法。     2.本篇确定脏腑阴阳的标准本篇提出对事物命名的方法之一是“气合而有形，因变以正名”。即根据事物各自的阴阳多少强弱，来确定其名称。人身脏腑同样可以用阴阳来命名，而确定每个脏腑的阴阳多少强弱，有两条可作为标准。一是凡部位在上(胸中)者为阳，而在下(腹中)者便为阴。如心肺二脏在胸中，故为阳，而肝、肾、脾三脏在腹中，则为阴。胃、大肠、小肠、三焦、膀胱等传化五腑，也在腹中，故也属于阴之类。二是根据脏腑的功能特性划分，凡具有升发之性者属阳，而具有潜降之性的属阴；其性质强大的便为“太”，相对较弱的便为“少”。如心主火，其性上炎，其势盛，故称太阳；肝也主生发，有上升之性，但其势温和柔弱，故当为少阳。肾主封藏，作用强大，故称太阴；而肺主敛降，虽也有潜降之性，但其潜降作用较肾脏为弱，故当称少阴。脾脏以及传化五腑，能受纳水谷，运化精微，排出糟粕，又是五脏气机升降的枢纽，含升降于其中，故属至阴。至，始至、到达，而非至极之意。     如此，则心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴，肝为阴中之少阳，肾为阴中之太阴，脾为阴中之至阴。胃、肠、三焦、膀胱为“至阴之类”。新校正对本篇有关内容的校勘，也反映了确定脏腑阴阳的该两条标准。而且．《灵枢·阴阳系日月》之文更足以为证，云：“其于五脏也，心为阳中之太阳，肺为阳中之少阴，肝为阴中之少阳，脾为阴中之至阴，肾为阴中之太阴”。          【临证指要】     藏象是诊治疾病的基本理论藏象一词，在《内经》中仅见于本篇的篇名和“藏象何如”句中，作为理论，它在《内经》理论体系中处于核心的位置,因而该理论贯穿于《内经》的全部理论之中。它从“天地之运，阴阳之化”是万物产生的基础的观点出发，而将天、地、人作为一个整体看待；以五脏为中心，整体功能协调统一，作为人体生命活动的基本规律。这些基本观点和在其指导下形成的相关理论，便是中医临床诊治疾病时最常用的理论。人能与自然环境相适应，并做到各脏腑功能协调统一，即“十二脏之相使”，便可使身体保持健康，因而这就是养生防病的基本条件，所谓“以此养生则寿”；从临床辨证而言，脏腑辨证几乎是适用于全部内伤杂病和部分外感性疾病的辨证方法，即使不以脏腑命名的某些辨证方法，如气血津液辨证，经脉辨证等，究其气血、经脉实质，仍属于藏象理论的内容，因而仍然是藏象理论在辨证方面的具体运用；明确病性、病势、病位是诊断的主要内容，其中病位是关键，是病性、病势存在的前提和物质基础。但是病位却离不开脏腑、经脉、气血、形体、官窍等藏象所包含的内容与范围；正确诊断是实施治疗的必备条件，只有诊断准确无误，才能保证治疗做到有的放矢。     例如：采用补法，必先知病证为虚，又知其虚在何处(病位)；欲用清法，同样必先知其证为热，更需明确其热在何方。虽然本篇所论与《内经》全部有关藏象记载一样，主要是论证生理问题，但由于“知常达变”，因而可以提示医生有关诊治各方面的基本认识。如因为心为“生之本，神之变(处)”、“通于夏气”,故遇有心神疾病，尤应谨慎，以防伤害生命之本。同时应该注意，心火炽盛之人，遇到夏季，其病有转危的可能。又知，肾脏为“封藏之本，精之处也”，“通于冬气”。因而精气不足和遗泻是肾病常见证候，坚肾固精则是治法之一。若肾中阳气衰弱患者，其病情于冬季亦有加重危险。

【原文】     黄帝問曰：余聞方士①，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問更相反，皆自謂是，不知其道，願聞其說。岐伯對曰：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也②，皆藏於陰而象於地③，故藏而不寫，名曰奇恒之府④。夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也⑤，其氣象天⑥，故寫而不藏，此受五藏濁氣，名曰傅化之府，此不能久留，輪寫者也⑦。魄門亦為五藏使⑧，水榖不得久藏。所謂五藏者，藏精氣⑨而不寫也，故滿而不能實⑩。六府者，傅化物而不藏，故實而不能满也。所以然者，水榖入口，则胃實而腸虚；食下，则腸實而胃虚。故曰實而不能滿，滿而不能實也。     【校注】     ①方士：通晓方术的人。此指医生。     ②地气之所生也：地气，阴气。地气之所生，即禀受于阴、其性属阴之意。     ③藏于阴而象于地：两“于”字为音节助词，无义。藏阴，藏蓄阴精。象地，象大地载藏万物。《素问·五运行大论》：“地者，所以载生成之形类也。”      ④奇恒之腑：奇，异也。恒，常也。奇恒之腑，即异于恒常之腑，言其与胃肠诸腑不同。王冰注：“脑、髓、骨、脉虽名为腑，不正与神脏为表里。胆与肝合，而不同六腑之传泻。胞虽出纳，纳则受纳精气，出则化出形容，形容之出谓化极而生。然出纳之用有殊于六腑，故言藏而不泻，名曰奇恒之腑也。”      ⑤天气之所生：天气，阳气。天气之所生，即禀受于阳，其性属阳之意。     ⑥其气象天：其性象天气运动不息。《素问·天元纪大论》：“应天之气，动而不息”。     ⑦此不能久留，输泻者也：传化五腑以泻而不藏为其特点，同时也有输送水谷精微、布散津液的作用，故称输泻。《灵枢·经水》谓：“六腑者，受谷而行之，受气而扬之”。     ⑧魄门亦为五脏使：魄，通粕。魄门，即指肛门，因其能排出糟粕而得名。使，使役、使用之意。为五脏使，一指魄门受五脏支配而启闭；二是肛门能正常排出糟粕与浊气，有利于五脏气机的升降出入。     ⑨藏精气：新校正云：“按全元起本及《甲乙经》、《太素》‘精气夕作‘精神’”作“藏精神”义长。《灵枢·本脏》云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”《灵枢·本神》亦有每一脏所藏之“精”、所藏之“神”的具体记载。     ⑩满而不能实：本篇“满”、“实”二字有特定含义。满，指精神气血等充盈于五脏；实，指水谷及其消化剩余物停留于六腑。王冰注云：“精气为满，水谷为实，但藏精气，故满而不能实”。     ⑾传化物：传，运输、传送。化物，此指水谷消化后的产物，包括食糜、精气、水液、残渣、大便等。传化物，是对六腑功能的概括，意同《六节藏象论》：“能化糟粕，转味而入出者也。”          【理论阐释】     1.脏腑藏泻的理论意义     五脏和六腑是藏象理论的最主要内容，因此如何确定或划分什么是脏、什么是腑，是一个十分重要的理论问题。否则，“或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑”，众说纷纭，必将引起学术混乱，便不能形成完善的医学理论，障碍医学科学的发展。以什么为标准来区别脏与腑?由于藏象理论是以讨论“生理活动规律”为重点，因此找出脏与腑“生理活动”各自的共性，便可以妥善地将两者区分开来。本文明确指出五脏的共性是“藏精气而不泻”，六腑的共性是“传化物而不藏”。即脏主藏、腑主泻。这是中医学理论把内脏区分为脏与腑的主要依据，也是贯穿于藏象理论中的一个基本观点。     当然，藏与泻仅是就脏腑的功能特点而言，而在五脏主藏的同时，亦有泻。其在生命活动过程中也产生浊气，其浊气主要输于六腑，经腑排出体外，即经文所谓六腑“此受五脏浊气”。又五脏所藏精气，也会有适当的“泻”，如肝气疏泻、肝血输于经脉；肾藏精，而《素问·上古天真论》谓男子“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”；六腑虽以“传化物而不藏”为主，但化物中有精气，其精气输于脏而藏之。又腑之泻中亦有藏，而不可泻之无度，仅是其藏、其留“不能久”而已。诚如姚止庵《素问经注节解》云：“精气主贵而难实，化物至秽而不可久留，其藏其泻，真造化自然之妙用乎!”     2.对“奇恒之腑”的评价     奇恒之腑是藏象理论的内容之一，该理论在《内经》中仅见于本篇。本篇根据生理活动及其特点划分为五脏、六腑之外，又将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞归为一类，命名为奇恒之腑。说明此六者在人体生命活动中，具有相当重要的作用，至少在本文作者看来具有仅次于五脏和六腑的作用。这一认识，不同于其他有关藏象文章，因而是篇名称为“别论”的原因之一。     尽管奇恒之腑有“藏而不泻”的功能特点，根据本篇划分脏腑的标准，它应该属于“脏”类，但由于藏象理论以肝、心、脾、肺、肾五脏为核心，地位最高，功能最重要，因而脑髓六者不能与之并列而称脏；同时，此六者本多和五脏相关，如骨、髓、脑属于肾，脉属于心，胆附于肝，子女胞隶属于肝肾二脏，故此六者不能名为脏。欲称之为腑，又与“泻而不藏”的基本条件不符，故以奇恒称之，即不同于常腑之意。     应该看到，本文明确提到五脏、六腑之名，但在《内经》多篇记载中，胆为六腑之一，而本篇则将胆视为奇恒之腑，似相矛盾。尽管王冰曾作解释，亦觉牵强。因此，后世对此“胆”字有多种置疑。不过，从本篇前言胃肠膀胱五者为“传化之腑”，后言“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”记载看，本文作者似将魄门视为六腑之一。联系篇名为《五脏别论》其六腑所指与他篇有别，是不足为怪的。正如清代学者于鬯《香草续校书·内经素问》云：“云化物而不藏，则六腑即上文传化之腑。上文言传化之腑，云‘胃、大肠、小肠、三焦、膀胱’，则止五腑，又云‘魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”则魄门亦实传化之腑之一，合之成六腑……胆亦见上文，乃奇恒之腑，非传化之腑，故舍胆而取魄门为六”。     本文提出奇恒之腑的理论意义，在于强调脑、髓、骨、脉、胆、女子胞在人体生命活动中的重要性，这一认识，在千余年来医学实践尤其是现代临床实践中，已经得到了一定的证明。即以此六者在临床地位而言，脑(髓)，中医脑病学已受到广泛关注；脉，心血管疾病早已设立专科诊治；胆，胆和胆系疾病越来越受到临床医生的重视；骨、女子胞，骨科和妇科早已发展为独立的临床学科。          【临证指要】     1.脏腑藏泻理论的临床应用     本篇指出五脏藏而不泻、六腑泻而不藏的藏象理论，突出了脏和腑各自的生理功能特点，而与生理相对应的，便是病理。即五脏之病以失藏过泻而致虚损之证为多，六腑之病则以失泻过藏而致邪气滞留的实证为主，从而为诊治脏腑疾病提示了基本思路。《内经》以及后世众多医家，在论述五脏病证时，往往虚实并列，而且虚证多于实证，正是由于五脏精神易于失藏过耗而不足；在论述六腑病证时,则多以实邪停滞的实证为主，这是因为六腑失于传泻而腑气滞塞不通所致。因此，补益的法则，多用于五脏疾病的治疗，如养心安神、健脾养营、滋补肝血、补益肺气、固肾填精、滋阴降火等；而通降腑气则是六腑病证共同的基本治则。如和胃止呕、攻下通便、清泻三焦、疏利膀胱、顺气利肠等。而中西医结合应用通下攻泻的中药治疗急腹症获得成功，同样是六腑“传化物而不藏”、“此不能久留，输泻者也”等学术观点临床运用的具体例证。     2.“魄门亦为五脏使”的临床意义     “魄门亦为五脏使”一句，不仅是对传化之腑的补充，同时说明肛门启闭正常，排出糟粕，不单是“腑”的功能，并且是受五脏支配的，而其排出糟粕正常与否，还直接影响五脏气机的升降出入。因此，肛门启闭是否正常，关系到五脏乃至全身的生理、病理状况。张介宾《类经·藏象类》云：“大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。不独是也，虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”     临床上，通过观察大便情况常可判断疾病虚实寒热，甚至推断预后吉凶。《素问·脉要精微论》:“仓廪不藏者，是门户不要也……得守者生，失守者死”。《素问·玉机真脏论》在论述“五虚死，五实死”时，也特别指出：“浆粥入胃，注泄止，则虚者活；身汗，得后利，则实者活。”治疗方面,不仅大便秘结或泄泻，要根据辨证的结论而分别治疗不同的脏腑，而且某些脏腑的病变也可通过调节肛门启闭收到疗效。如吴瑭创制的宣白承气汤既可治疗肠热便秘，又能治疗肺热痰喘。          【原文】     帝曰：氣口①何以獨為五藏主②?岐伯曰：胃者，水榖之海，六府之大源也。五味入口，藏於胃，以養五藏氟，氣口亦太陰也③。是以五藏六府之氣味④，皆出於胃，變見於氣口。故五氣入鼻，藏於心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。凡治病，心察其下，適其脈⑤，觀其志意，與其病也⑥。拘於鬼神者，不可與言至德；惡於針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣。          【校注】     ①气口：指腕后桡动脉搏动处，是切脉的常用部位。张介宾注云：“气口之义，其名有三：手太阴肺经脉也，肺主诸气，气之盛衰见于此，故日气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故曰脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故曰寸口。是名虽三而实则一耳”。     ②独为五脏主：主，主病。三部九候之脉皆可诊病，但每一部脉只诊一个部位之病，唯独寸口可以诊察五脏之病。     ③气口亦太阴也：张介宾注：“气口本属太阴，而曰亦太阴者何也?盖气口属肺，手太阴也；布行胃气，则在于脾，足太阴也……胃气必归于脾，脾气必归于肺，而后行于脏腑营卫，所以气口虽为手太阴， 而实即足太阴之所归， 故曰气口亦太阴也。”      ④气味:此代指脏腑的精气盛衰、功能状况等。     ⑤必察其下，适其脉：适，测也。杨上善《太素·人迎脉口诊》作“必察其上下，适其脉候。”可从。上，指上窍，如鼻息及嗅觉是否正常；下，指下窍，如二便是否通利，魄门启闭是否如常。     ⑥观其志意，与其病也：“也”字，《太素·迎脉口诊》作“能”。能，通态。病态，即证候。杨上善注：“复观其人病态，能可疗以否”。张介宾注云：“是志意关于神气而存亡系之，此志意之不可不察也。”         【临证指要】         “心肺有病而鼻为之不利”临证举验肺有病而鼻不利，临床多见，心有病而鼻不利者相对较少，因而常被忽视，以致误诊、漏诊。王洪图《黄帝医术临证切要·藏象临证发挥》记录了两例心有病而鼻不利的验案：一例是本有 “冠心病”患者，数月来病情平稳，未曾服药。一日突感鼻塞呼吸不利而到某医院就医，医生检查鼻部无异常便未予治疗，但鼻塞症状加剧，乃求治； 二例是一“冠心病”患者因胸痛、憋气就诊，而兼有臭觉失灵，鼻不闻香臭。王洪图皆以治疗“冠心病”为主，方用茯苓杏仁甘草汤合旋覆花汤加减。数剂之后，患者在一般症状缓解的同时，鼻塞不利、嗅觉失灵均获解除。

【原文】     黄帝問曰：人之居處動靜勇怯①，脈②為之變乎?岐伯對曰：凡人驚恐恚勞③動靜，皆為變也。是以夜行則喘出於腎④，淫氣病肺⑤。有所堕恐，喘出於肝，淫氣害脾⑥。有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心⑦。度水跌仆，喘出於腎與骨⑧。當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也⑨。故曰：诊病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為诊法也⑩。故饮食飽甚，汗出於胃。驚而奪精，汗出於心。持重遠行，汗出於腎。疾走恐懼，汗出於肝。搖體勞苦，汗出於脾。故春秋冬夏，四時陰陽，生病起於過用，此為常也。     【校注】     ①居处动静勇怯：居处，指居住条件及生活环境。动静，指劳作与休息。勇怯，指体质强弱及心理的勇敢与怯懦。     ②脉：此指经脉气血。张介宾注：“脉以经脉血气统言之也。”高世栻注：“脉，经脉也。人之经脉，行有常度，如居处之动静，用力之勇怯，经脉亦为之变乎?帝问脉变，所以为经脉之别也。”      ③恚劳：恚，恼怒。劳，心劳。恚劳，代指情志失调和思虑过度。     ④是以夜行则喘出于肾：张琦注：“凡喘皆肺病而所因不同，故五脏气乘之，皆能为喘，然其因于肺气不降一也。卫气夜行于阴，自足少阴始，肾间动气，呼吸之门，夜行则卫不得藏，而肾气复动，故喘。”肾属阴主闭藏，时应于亥子，夜行扰动肾气，肾失闭藏，纳气无权，致使肺失肃降而喘，故喘出于肾。     ⑤淫气病肺：淫气，指妄行逆乱之气。张志聪注：“肾为本，肺为末，肾气上逆，故淫伤于肺气。”     ⑥有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾：丹波元坚注：“‘堕恐’，二字含义似不属，且下有‘惊恐’，此‘恐’字疑伪”。据《灵枢·邪气脏腑病形》谓“有所堕坠，……则伤肝”之论，此“堕恐”宜作“堕坠”为是。王冰注：“堕损筋血，因而奔喘，故出于肝也。肝木妄淫，害脾土也。”     ⑦有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心：吴昆注；“惊则神越，气乱于胸中，故喘出于肺。心藏神，神乱则邪入，故淫气伤心。”     ⑧度水跌仆，喘出于肾与骨：度，通“渡”。渡水，即步行涉水。张介宾注：“水气通于肾，跌仆伤于骨，故喘出焉。”     ⑨勇者气行则已，怯者则著而为病也：已，止也，指不发病。全句谓体质壮盛而神强气勇者，气血畅行，邪气自无留着之处，故不发病；体质虚弱而神衰气怯者，气血呆滞，邪气着留不去，故发病。     ⑩以为诊法也：张介宾注：“勇者可察其有余，怯可察其不足，骨可以察肾，肉可以察脾，皮肤可以察肺，望而知其情，即善诊者也。”     饮食饱甚，汗出于胃：吴昆注：“此下五条，言过用者之损阴也。汗，阴液也。”饮食过饱，胃气蒸腾，胃津发散，故汗出于胃。     惊而夺精，汗出于心：王冰注:“惊夺心精，神气浮越，阳内薄之，故汗出于心也。”，谓大惊而夺失心精，神失依附而浮越，液失收摄而汗出。     持重远行，汗出於肾:姚止庵注：“肾主骨，骨劲乃能持重。若所持既重而行又远，则肾惫骨虚，气外泄而为汗矣。”     疾走恐惧，汗出于肝：吴昆注：“肝主筋而藏魂，疾走则伤筋，恐惧则伤魂，肝受其伤，故汗出于肝。”     摇体劳苦，汗出于脾：吴昆注：“摇体劳苦，用力勤作也。脾主四肢，故汗出于脾。”     生病起于过用：过用，泛指七情、劳逸、饮食等过度。张介宾注；“五脏受气，强弱各有常度，若勉强过用，必损其真，则病之所由起也。”          【理论阐释】     1.勇怯与发病勇、怯，历代医家多以形体的强弱作释，如吴昆谓：“壮者谓之勇，弱者谓之怯”。但是，从《内经》整体思想看，勇怯更重要的内涵当包括心理气质因素在内。如《灵枢》有“论勇”专篇，其勇怯显然是指心理气质而言。原文“勇者气行则已，怯者则着而为病”，深刻揭示了勇怯与发病密切关系。勇者，形体壮盛，神气坚强，正能胜邪，故不易发病；怯者，形体虚衰，神气怯懦，正不胜邪，故易于发病。精气神是人体生命活动的三大要素，精化气，气生神，神是在精气的基础上化生的，同时神气具有统御调动精气功能的作用，因而神气亦与精气一样，具有抗御外邪的功能。勇怯既与形体盛衰有关，同时又是神气强弱的反映。也可以认为，勇怯是形神合一的综合概念，它具有心身两方面含义，从心理角度而言，勇怯是人体适应自然变化，缓冲社会因素的心理反映，勇怯形成之后，可以通过影响正气的功能而发挥抗邪防病作用。故《素问·上古天真论》指出；“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《素问·刺法论》有“气出于脑，即不邪干”；“五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可以人于疫室”之说。“气出于脑”，即神气出于脑:“想头上如北斗之煌煌”，亦是一种积极的心理活动。均说明心理气质在抗邪防病中的重要作用。     2.“生病起于过用”原文：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”由此提出了“生病起于过用”的重要发病观。“过用”即使用太过，超越常度。本段的“过用”虽是针对惊恐、恚劳、动静等因素致病而言，但“生病起于过用”的论点，在发病学中具有普遍指导意义，应视为人体发病的普遍规律。根据《内经》所论，“生病起于过用”的内容，可以从以下五个方面体现出来。     (1)四时气候过用：四季正常气候变化是人体赖以生存的重要条件，若气候反常，风寒暑湿燥火六气太过或不及时，均可造成人体对时气的“过用”,进而导致疾病。如《素问·六节藏象论》说；“未至而至，此谓太过，……命曰气淫。”“至而未至，此谓不及，……命曰气迫。”气候的太过、不及而造成的“气淫”、“气迫”，即是人体对四季“失时反候”之气“过用”致病之例。     (2)精神情志过用：精神情志是生命活动的正常表现之一，适度有益于健康，若精神反常，情志太过，均为“过用”，过则为病。《素问·上古天真论》说:“以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐。”便指出了精神“过用”的危害性。《素问·举痛论》还讨论了情志太过导致气机为病的规律及机理，谓“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。亦是七情“过用”所致。     (3)饮食五味过用：民以食为天，饮食五味是维持人体生命活动的后天之本。若暴饮暴食，饥饱失常，或五味偏嗜,饮食不洁，则均构成“过用”，是为发病之因。故《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·生天通天论》亦说：“高梁之变，足生大丁，受如持虚”：“阴之五宫，伤在五味。是故味过于酸，肝气以津，脾气乃绝；味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡；味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚；味过于辛，筋脉沮，精神乃央”。说明饮食致病，多由“过用”所致。     (4)劳逸过用：劳此指劳力、劳心及房劳。劳逸太过，即为“过用”。如《素问·调经论》说：“有所劳倦，形气衰少。”《素问·举痛论》说；“劳则喘息汗出，内外皆越。”《素问·宣明五气篇》说：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《灵枢·本神》说：“是故怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫不止。”《素问·痿论》说:“入房太甚，宗筋纵，发为筋痿，及为白淫。”上述所伤，均为劳力、劳心、房劳“过用”所造成。     (5)药物过用：药物各具偏性,“过用”亦能致病。如《素问·腹中论》说：石药发癫，芳草发狂。”《素问·至真要大论》说：“久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”《素问·五常政大论》强调:“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；……无使过之，伤其正也。”药物虽有治病却疾之能，然而“过用”则又会伤正致邪，酿生变端，因此不可不慎。     综上所述，凡超越人体正常范围，致使脏腑发生损伤，生理功能、心理活动遭受破坏的各种因素，均属“过用”。从发病学角度而言，无论外感或内伤致病，都符合“生病起于过用”的规律。此外，以医患而言，则除患病者可致“过用”外，医生的治疗不当，亦可造成“过用”之害。因此，无论是用药，或是用针、按摩等，均应适度而不可太过。          【临证指要】     喘、汗与五脏喘、汗各有所主，一般认为，喘发于肺，汗出于心。由于人是一个有机整体，一旦病及五脏，而又影响肺、心时，则亦可发生气喘与汗出。此时的喘汗，以标本而论，则五脏为本，肺、心为标，因此其治疗重点亦有所不同。     (1)五脏喘：夜行肾气外泄，气失闭藏，肾气上逆，气乱于肺，则为肾喘。治宜固摄益肾，潜降纳气，方如金匮肾气丸、参蛤散之类。堕坠伤血损筋，肝气上逆，肺失肃降，则为肝喘。肝喘多实，治宜疏肝活血，降气平喘，方如复元活血汤、五磨饮子之类。惊恐伤神，心神浮越，气乱于肺，则为心喘。治宜重镇安神，降气平喘，方如柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、磁殊丸之类。渡水跌仆，水寒袭肾，跌仆伤骨，逆气犯肺，亦为肾喘。治宜温肾散寒，活血降逆，方如真武汤、桃红四物汤之类。     (2)五脏汗：汗为阳气蒸化阴液而成，饮食过饱，胃满气溢，胃津外泄，则为胃汗。治宜化食和胃，清胃泄热，方如保和丸、清胃散之类。胃汗虽不属五脏汗，但与脾有关，并列入五脏讨论，反映了《内经》重视后天脾胃的思想。持重远行，久行伤骨，肾气亦伤，肾液外泄，则为肾汗。治宜滋阴补肾，益气止汗，方如六味地黄丸、金匮肾气丸之类。疾走伤筋，恐惧伤魂，肝伤液泄，则为肝汗。治宜滋阴敛液，柔肝止汗，方如一贯煎、酸枣仁汤之类。劳作过度，伤肉损脾，脾虚液泄，则为脾汗。治宜补脾益气，敛阴止汗，方如补中益气汤、玉屏风散之类。五脏致喘、致汗，反映了《内经》重视五脏整体辨证的思想，他如咳、痿、痹、风、胀等病证的辨证中，《内经》亦运用了五脏整体辨证的方法。这种以五脏为中心的整体辨证思路和模式，对后世产生了深远的影响，至今仍具有十分重要的指导意义。          【原文】     食氣入胃，散精於肝，淫氣於筋①。食氣入胃，濁氣歸心②，淫精於脈③。脈氣流經④，经氣歸於肺，肺朝百脈⑤，輪精於皮毛。毛脈合精⑥，行氣於府⑦。府精神明，留于四藏⑧，氣歸於權衡⑨，權衡以平，氣口成寸⑩，以決死生。飲入于胃，遊溢精氣，上輪於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輪膀胱。水精四布，五經並行⒁。合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。          【校注】     ①散精于肝，淫气于筋：散，散布、输送。精，食物的精华物质。姚止庵注：“食既入胃，脾为之运，糟粕下行，而其精华则先散布于肝经，以肝为春木，主生发之令故也。”     ②浊气归心：浊气，指水谷精气中的浓稠部分。姚止庵注：“食之所化，有清有浊。……浊化血，血有质，心得食气以为养，而血始生焉，故云浊气归心也。”     ③淫精于脉：指心将水谷精气中的浓稠部分复输布于脉，因心主脉之故。另说，“嘴”是指则由谷食精气所化生的营血。营行脉中，故曰“淫精于脉”。上两说可互参。     ④脉气流经：张志聪注：“脉气者，水谷之精气而行于经脉中也。”     ⑤经气归肺，肺朝百脉：经气，经脉中流行的气血。朝，上奉、会集之意。王冰注：“言脉气流运，乃为大经，经气归宗，上朝于肺，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之朝会也。”     ⑥毛脉合精；张志聪注：“夫皮肤主气，经脉主血，毛脉合精者，血气相合也。”     ⑦行气于府：“府”，指经脉。《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也。”全句谓心肺之气血相合之后，复运行于经脉之中。     ⑧府精神明，留于四脏：府精，经脉中的气血旺盛。神明，神气精明。留，通“流”。四脏，指心肝脾肾。姚止庵注：“脏本五而此言四者，盖指心肝脾肾言。以肺为诸脏之盖，经气归肺，肺朝百脉，而行气于心肝脾肾，故云留于四脏也。”     ⑨气归于权衡：权衡，即平衡。言精气化为气血，均衡地输布于脏腑组织。     ⑩权衡以平，气口成寸：意谓脏腑精气平衡协调，则经脉之气亦随之盈满而平定，继而反映于气口，所以诊察气口能测知脏腑经脉的变化。     游溢精气：游，通“游”，流动。溢，渗溢。游溢，形容精气从胃中渗溢流出的状态。精气，此指津液。     脾气散精，上归于肺：指脾气将津液向上输布散于肺。通调水道，下输膀胱：肺气宣降，既可将水液宣布全身，又可将代谢后的水液通过三焦而下输膀胱。张志聪注：“肺应天而主气，故能通调水道而下输膀胱，所谓地气升而为云，天气降而为雨也。”     水津四布，五行并行：张志聪注：“水津四布者，气化则水行，故四布于皮毛；五行并行者，通灌于五脏之经脉也。”     合于四时五脏阴阳，揆度以为常也：揆度，测度也。意谓饮食精气的生成输布，气血津液的生化运行，均可从测度脉象的变化而得知，在分析时还要结合四时阴阳和五脏阴阳的变化，进行综合判断。          【理论阐释】     1.饮食物的运化及代谢     (1)食物的运化及代谢：食物人胃，经脾胃共同作用化生精气，然后输布全身。其输布的大体过程是：“散精于肝，淫气于筋”；“浊气归心，淫精于脉”；“经气归于肺，……输精于皮毛”。可见，输精的中心是五脏，然后由五脏分别输精于与其相合的形体组织。这里表述的是一种按系统输精的网络观，符合了以五脏为中心的五大功能系统理论。在水谷精气的输布过程中，心肺起着关键作用。心主血脉，“浊气归心，淫精于脉”，血气在经脉中周流不休，全赖心气的推动和主持。肺主气，司呼吸，“肺朝百脉”，为“相傅之官”，能协助心治理调节气血，宣发敷布精气，推动血行。二脏密切配合，气血才能在全身输布环流，均衡布散，故原文指出：“毛脉合精，行气于府，府精神明，流于四脏，气归于权衡”。在精气输脏中，原文虽未明言肾、脾二脏，但据文意理解，亦当包括脾肾在内，一是有“府精神明，留于四脏”之语；二是其输精可以依肝、心、肺之例而类推，即精气归脾，输精于肉；精气归肾，输精于骨。     (2)水饮的运化及代谢；水饮人胃，经脾胃共同作用化生精气(津液)，然后输布全身。具体过程是：水饮精气输脾归肺，在肺的宣发、肃降作用下，津液经三焦而布散全身，代谢剩余部分经三焦下达而蓄藏于膀胱。在津液的布散下输过程中，肺脾起着重要的作用，故原文强调“脾气散精”，肺“通调水道”。还须明确的是，本段虽未论及肾在津液代谢中的重要作用，但“下输膀胱”一句已寓含着肾与津液代谢的密切关系。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱的气化，除了靠本腑的功能外，主要依赖于肾的气化。膀胱中所藏的津液，在肾的气化作用参与下，才能使清者上升而尿液下泄。故《素问·逆调论》有：“肾者水脏，主津液”，《素问·水热穴论》有水病“其本在肾，其末在肺”及“肾者胃之关也”等论述。     2.切寸口脉诊病的道理     原文谓“权衡以平，气口成寸，以决死生”。为什么切寸口脉能诊病并决死生呢?对此历代论述众多，但以本段原文的精神来看，其道理主要有两点：一是寸口为手太阴肺经所过之部位，脉气旺盛，易于切诊。二是肺主气，朝百脉。气为血帅，在心肺之气的作用下，百脉中的气血都要朝会于肺,然后在肺心气的推动下，又将气血输送于百脉，布散于脏腑组织，所以脏腑之气的盛衰，百脉中气血的变动，均可在气血朝会于肺时，从肺脉的寸口部位反映出来。正如《素问·五脏别论》所说；“五味入口，藏于胃，以养五脏气；气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口”。          【临证指要】     1.肺朝百脉     肺朝百脉，揭示了肺与百脉气血的密切关系。其一，肺与气的虚实和运行有关。肺司呼吸，其吸入的清气是气的重要组成部分，若清气不足，则宗气、营卫、卫气等亦会随之而衰少，此其为致虚的一面。肺主气，其宣降作用能调畅气机，促进气的流通，若肺失主气，宣降不利，则气机失调，易郁易滞，此其为致实的一面。因此，临床上，百脉的气虚或气滞，均可考虑从肺治疗。气虚者，益其肺气；气滞者，调其宣降。其二，肺与血的运行和虚实有关。肺主治节，指肺有助心调节血气的功能，而“肺朝百脉”则是其“治节”作用的具体体现之一。肺对血运的调节，一是通过其宣降作用调畅气机，促进血行来完成，二是通过其所主的宗气和营气推动血行，以及卫气的温通血脉来实现。如肺气失主，宣降不利，宗气、营卫、卫气失行血之职，则血行不利或瘀滞。实当治以宣降肺气，活血化瘀；虚则治以补益肺气，活血行血。肺对血虚的影响，是肺吸入的清气为营血的组成部分，同时肺气又参与了营血的化生，故原文说：“脾气散精，上归于肺”；《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”由肺所致之血虚，原则上采取益气养血之法，常于补血药中重用益肺气之品，如当归补血汤中重用黄芪之类。     2.肺通调水道     通调水道，是肺的重要生理功能之一。从“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”之论看，肺的通调水道作用，主要是通过两大水道系统来实现。一是由肺将津液布散到全身腠理、皮毛、肢体，主要靠“宣发”功能完成，此为外水道系统；二是由肺将水液向下经中、下焦输于膀胱，主要靠“肃降”功能完成，此为内水道系统。两大系统宣降协调，密切配合，维持着人体正常的水液代谢过程以及四时寒暑变迁的适应性调节。由此可见，肺通调水道不仅仅是一个水液下输、废液排泄的过程，更重要的它还是一个津液外布、内濡的新陈代谢过程，体内津液的输布、运行、排泄均与之密切相关。如果肺失通调，一方面可出现津伤不足的病证,如五体痿之痿蹙(皮痿)，即肺热津伤，肺失宣发之证。另一方面亦可产生水液停滞的病证，如痰、饮、水肿等。

【原文】     黄帝問曰：太陰陽明為表裏，脾胃脈也，生病而異者何也?岐伯對曰：陰陽異位①，更虚更實②，更逆更從③，或從内，或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：願聞其異壯也，岐伯曰：陽者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主内。故陽道實，陰道虚④。故犯賊風虚邪者，陽受之；食饮不節起居不時者，陰受之。陽受之則入六府，陰受之則入五藏⑤。入六府則身熱不時臥⑥，上為喘呼；入五藏則满阴塞，下為飧泄，久為腸澼。故喉主天氣，咽主地氣。故陽受風氣，陰受濁氣⑦。故陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足。故曰陽病者上行極而下，陰病者下行極而上⑧。故傷於風者，上先受之；惕於濕，下先受之⑨。     【校注】     ①阴阳异位：张介宾注：“脾为脏，阴也。胃为腑，阳也。阳主外，阴主内，阳主上，阴主下，是阴阳异位也。”      ②更虚更实：张介宾注：“阳虚则阴实，阴虚则阳实，是更虚更实也。”      ③更逆更从：脾气升胃气降为从，脾气降胃气升为逆。即病者为逆，不病者为从。     ④阳道实，阴道虚：道，是发病规律。全句谓属阳的六腑多病外感而为实证，属阴的五脏多病内伤而为虚证。     ⑤阳受之则入六腑,阴受之则入五脏：“阳”，指阳明胃腑。“阴”，指太阴脾脏。张志聪注：“入六腑者，谓阳明为之行气于三阳，阳明病则六腑之气皆为之病矣。……入五脏者，谓太阴为之行气于三阴，太阴病则五脏之气皆为之病矣。”     ⑥不时卧：应据《甲乙经》改作“不得眠。”     ⑦阳受风气，阴受湿气：张介宾注：“风，阳气也，故阳分受之；湿，阴气也，故阴分受之。各从其类也。”     ⑧阳病者上行极而下，阴病者下行极而上：张介宾注:“盖阴气在下，下者必升；阳气在上，上者必降。脾阴胃阳，气皆然也。阳病极则及于下，阴病极则及于上，极则变也。非惟上下，表里亦然。     ⑨伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之；张介宾注：“阳受风气，故上先受之；阴受湿气，故下先受之。然上非无湿，下非无风，但受有先后耳。曰先受之，则后者可知矣。”          【理论阐释】     1.关于“阳道实，阴道虚”     “阳道实，阴道虚”，高度概括了五脏与六腑的生理病理特点。从生理上看，五脏属阴，六腑属阳，二者各具有不同的生理功能和特点。五脏贮藏精气，藏而不泻，静而“主内”，易于耗伤，故多不足；六腑传化水谷，泻而不藏，动而“主外”，易于积滞，故多有余。从病理上看，外感之邪首先侵犯阳经、阳腑，多见邪气有余的实证；内伤之因首先侵犯阴经、阴脏，多见正气不足的虚证。因此临床上五脏病多虚，六腑病多实；《伤寒论》中三阳病多实，三阴病多虚。而后世又有“实则太阳，虚则少阴”，“实则阳明，虚则太阴”的说法。     从原文“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内”来看，“阳道实，阴道虚”，从一个方面概括了阴阳的各自基本特性，亦可以广泛应用于各种阴阳事物和现象之中。一般而言，凡事物之属于阳者，必有温热、躁动、刚悍、充实、有余、向外、向上等特性；而事物之属于阴者，必有寒凉、安静、柔顺、虚弱、不足、向内、向下等特性。因此，天地、日月、男女、阳气阴精、六腑五脏等都具有阳道实阴道虚的特点，在分析人体的生理病理时切切不可忽略这一点。     2.不同病因伤人的部位规律         不同性质的邪气，对人体部位的侵犯有一种趋向性。这种趋向性表现为以类相从、同气相求的规律。病因中六淫属阳，饮食不节、起居不时属阴；脏腑中六腑属阳，五脏属阴；经脉中阳脉属阳，阴经属阴。故“犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节、起居不时者，阴受之。阳受之则人六腑，阴受之则人五脏。”可见，属阳的邪气，多侵犯属阳的部位，而属阴的邪气，则多侵犯属阴的部位。由于阳阴属性的划分具有相对性，因此外感或内伤之邪还有阴阳之别，其所伤部位也各不相同，如“故阳受风气，阴受湿气”，“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”。     《素问·阴阳应象大论》说：“天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑。”从另一角度讨论了邪气伤人的规律。此文乍看上去，似与本篇“故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节、起居不时者，阴受之。阳受之，则人六腑；阴受之，则人五脏”之义相反，然实则相反相成。张琦《素问释义》注云：“以邪气言，邪气无形故人脏，水谷有形故人腑；以表里言，腑阳主外，故贼风虚邪从外而受，脏阴主内，故饮食不节从内而受；实则脏腑皆当有之。盖内外之邪，病情万变，非一端可尽，故广陈其义耳。”          【临证指要】     1.“阳道实，阴道虚”     “阳道实，阴道虚”，揭示了五脏六腑的病理、病证规律，是辨证所必须掌握的重要内容。从临床来看，由于五脏多虚证，六腑多实证，因此在治疗上，五脏病证当以扶正补虚为本，六腑病证当以祛邪通降为先。如《伤寒论》邪气人里化热，侵犯阳明之经，证见身大热、大汗出、烦渴引饮、舌苔黄燥、脉洪大等，治宜清热生津，以白虎汤祛邪为先；邪传阳明胃腑，邪热与肠中糟粕搏结而证见日晡潮热，手足溅然汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结，舌苔黄厚干燥，边尖起芒刺，甚则焦黑燥裂，脉沉迟而实或滑数等，治当清热通腑，以承气汤通降为要。若太阴为饮食所伤，证见脘腹胀满，大便泄泻，时腹自痛，喜温喜按，苔白脉濡或迟缓，治当温运脾阳，以理中汤类温补建中为主。基于“阳道实，阴道虚”的特点，在治疗上对于六腑的虚证，要补中不忘通降；对于五脏的实证，也要泻中不忘补益，此所谓顺脏腑之性而为，也寓“治病必求于本”之意。     2.“阳受风气，阴受湿气”     风为阳邪，其性轻扬，故风邪易伤人体属阳的上部、外部；湿为阴邪，其性沉滞，故湿邪易伤人体属阴的下部、内部。原文云：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”临床上，头部的头痛、头晕及体表的瘙痒肿痛等症多为风邪所致；足部的重痛、肿胀，脾胃的胀满、恶呕多为湿邪所致。不仅如此，同为湿邪，还有天湿、地湿的区别。雨湿来自天，多伤人之头部，水湿出自地，多伤人之足部。故《灵枢·百病始生》指出：“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上。”因此，六淫之邪伤人，其头部、体表的病证，要多考虑风邪为患；足部、体内的病证，要多考虑湿邪所伤。即使同感湿邪，头部之病多为天之雨湿所伤，足部之病多为地之湿气所为。          【原文】     帝曰：脾病而四支不用何也?岐伯曰：四支皆禀氣於胃，而不得至經①，必因於脾，乃得裏也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得裏水榖氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。帝曰：脾不主時何也?岐伯曰：脾者土也，治中央②，常以四時長四藏，各十八日寄治③，不得獨主于時也。脾藏者常著胃土之精也④，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。帝曰:脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液何也?岐伯曰：足太陰者三陰也，其脈實胃屬脾絡嗌，故太陰為之行氣于三陰⑤。陽明者表也，五藏六府之海也，亦為之行氣于三陽⑥。藏府各因其經⑦而受氣于陽明，故為胃行其津液。四支不得稟水榖氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。     【校注】     ①至经：《太素》作“径至”，可从。径至，直接到达。     ②治中央：治，主、旺也。张介宾注：“五脏所主，故肝木主春而旺于东，心火主夏而旺于南，肺金主秋而旺于西，肾水主冬而旺于北，唯脾属土而蓄养万物,故位应中央，寄旺四时各一十八日。”     ③各十八日寄治：寄，暂居的意思。土之正位在中央，而于四季立春、立夏、立秋、立冬之前，土旺主事各十八日，故曰“寄治”。张志聪注：“春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土位中央，灌溉于四脏，是以四季月中各旺十八日。是四时之中皆有土气，而不独主于时也。五脏之气各主七十二日以成一岁。”     ④常著胃土之精也：著，昭著,常著胃土之精，即常使胃中水谷精气布达昭著于全身的意思。姚止庵注:“胃主受，脾主运，胃受水谷而脾为之运化，使之著见于一身，是胃土之精实由脾著也。”     ⑤太阴为之行气于三阴：吴昆注：“为之，为胃也。三阴，太、少、厥也。脾为胃行气于三阴，运阳明之气入于诸阴也。”     ⑥亦为之行气于三阳：为之，为胃。张介宾注：“虽阳明行气于三阳，然赖脾气而后行，故曰亦也”。三阳，三阳经及六腑。     ⑦脏腑各因其经：姚止庵注：“其经，即脾经也。言五脏六腑必借脾之运化,而后得胃气以为养。胃之津液，亦必借脾之运化，而后得遍及于五脏六腑也。”          【理论阐释】     1.脾与胃的关系脾主运，胃主纳，二者虽然生理分工不同，但是它们之间的关系却密不可分，具体表现为以下几个方面：     (1)组织结构方面：脾与胃同居中焦，“以膜相连”，“太阴阳明为表里，经脉相互络属，脾“脉贯胃属脾络嗌”。可见，脾与胃在组织结构方面的联系是同居中焦，经脉相贯，脏腑相连，表里相合，阴阳相从。     (2)生理功能方面：胃主受纳，为“五脏六腑之海”，脾主运化，为“胃行其津液”，二者既分工又协作，共同完成对水谷的消化、吸收、输布等功能。具体来说，胃受纳水谷后，在脾的协同下，化生水谷精气，但胃中水谷精气不能“径至”四肢及脏腑，“必因于脾，乃得禀也”，因此，胃中水谷精气还必须在脾气的作用下，通过‘太阴为之行气于三阴”，复通过阳明“为之行气于三阳”，从而“脏腑各因其经受气于阳明”，这就是脾为胃行其津液的道理，亦即脾胃为“后天之本”的理论渊源。后世将其生理关系总结为脾主升，胃主降，相反相成。脾气升，则水谷之精微得以输布；胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。胃属燥土，脾属湿土，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，燥湿相济，阴阳相合，才能完成饮食物的运化过程。由此说明脾胃阴阳相合，升降相因，燥湿相济，密不可分。     (3)病理方面:脾与胃的病理虽然各具特点，所谓“阳道实，阴道虚”，然而二者之间却相互影响，不可分割。如“四肢皆禀气于胃”，若脾病“不能为胃行其津液”。则会影响胃中水谷精气向四肢的输送，出现“四肢不用”，亦可影响胃的受纳，引起纳呆、腹胀、恶呕等症状；相反，若胃病失纳降，则脾运亦会受到影响，从而出现腹胀便秘、四肢不用等症。又如，在伤寒病变的过程中，通过一定条件催化，太阴病可以转化为阳明病，阳明病亦可转化为太阴病。以上说明临床上脾病可及胃，胃病可以及脾的道理。     2.脾胃为后天之本     基于脾与胃的密切关系，言脾必然及胃，论胃也必然及脾，脾与胃常常合而论之。如《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。胃主受纳，脾主运化，二者分工不同，但胃纳和脾运必须相互配合，相辅相成，才能共同完成饮食物的消化吸收及精微物质的输布，从而使五脏六腑及各组织器官得到水谷精气的充养。原文所谓胃“为五脏六腑之海”，此胃实包括脾在内。正是由于人体出生之后，其生长发育和生命活动的维持，主要依赖于水谷精气，而水谷精气的化生，又依赖于脾胃纳运的相互配合，二者缺一不可，故称脾胃为“后天之本”，“气血生化之源，”突出了脾胃在人体的特殊重要地位。     在“后天之本”的作用中，相对胃而言，脾居于主导地位，是脾功能系统的主体和中心。具体表现在以下三个方面：一是脾具有运化水谷精微的功能。胃受纳水谷，化生水谷精气，脾除了参与化生水谷精气外，还能将胃中水谷精气输布于脏腑及周身，故原文说；“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”；“脾脏者，常著胃土之精也。”《素问·玉机真脏论》亦说；“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”可见，胃化生水谷精气，必须脾气的参与；其水谷精气的布散更赖脾气的转输。二是脾能运化水液，调节胃中津液代谢。如原文说：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”说明胃中津液的代谢亦有依赖于脾的运化，“脾气散精”，才能    使胃中津液布达周身。三是脾运有助于胃纳。胃纳是脾运的基础，脾运是胃纳的前提，只有脾气健运，才能胃纳正常。相反，若脾病亦会影响胃纳，而出现不能食之证。正如赵献可《医贯》所说:“不能食者，脾之病，脾主浇灌四旁，与胃行其津液者也。”          【临证指要】     1.“脾病而四肢不用”     四肢不用，指四肢不能正常运动。四肢运动与五脏均有关，为何独重脾胃呢?如杨上善《黄帝内经太素·脏腑之一》云：“五脏皆连四肢，何因脾病独四肢不用也?”“脾病而四肢不用”的论点，是从脾胃为水谷精气生化之源的角度提出的，反映了“后天之本”的重要性。从总体而言，四肢之所以能正常运动，是由于它不断地得到胃中水谷精气的充养，然而胃中水谷精气“不得径至”于四肢，“必因于脾,乃得禀也”。若“脾病不能为胃行津液”，则“四肢不得禀水谷气”，进而“脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生”，四肢失养，故不用。临床上，痿证多可从脾胃治疗，故《素问·痿论》有“治痿独取阳    明”之说。尽管致痿原因多端，涉及脏腑广泛,然而依临床所见，由脾胃所致痿证的比例较大，而且，各种痿证后期均会涉及脾胃，出现脾胃虚损之证。因此，重视脾胃在治痿中的地位实具有十分重要的意义。据《素问·痿论》所述，其五体痿均由脏热精伤所致，肺热津伤可致痿蹙，心热血伤可致脉痿，脾热精伤可致肉痿，肝热血伤可致筋痿，肾热精伤可致骨痿，然而其被耗伤的精气血津液，均可从脾胃化生的水谷精气中得到补充，所以在治疗各种痿证时注意调理脾胃，亦不失为明智之举。     2.胃为“五脏六腑之海”海，有汇聚之意。阳明胃主受纳水谷，脏腑气血均源于水谷所化，故称胃为“五脏六腑之海”。然胃中水谷精微不能直接到达五脏六腑，亦“必因于脾，乃得禀也”，因此，此胃当包括脾在内，或日脾胃“为五脏六腑之海”。《灵枢·五味》亦有相同论述，曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·玉机真脏论》亦说：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”。     脾胃之气及其正常的功能活动，又称为胃气。人以胃气为本，“有胃气则生，无胃气则死”，所以中医诊治疾病均十分重视胃气，常把“保胃气”作为重要的治疗原则。胃气对于维持机体正常的生命活动，促进疾病的痊愈与正气的恢复，均至关重要。历代不少医家提出了“治病当以脾胃为先”的观点，临床上对虚损病证的治疗常可通过调补脾胃而获效。如清·王三尊《医权初编》说；“凡饮食先人于胃，俟脾胃运化，……若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶?是知治病当以脾胃为先。若脾胃它脏兼而有病，舍脾胃而治它脏，无益也。又一切虚证，不问在气在血，在何脏腑，而只专补脾胃，脾胃一强，则饮食自倍，精血日旺，阳生而阴亦长矣。”此外，诸病日久不愈，也可通过调治脾胃来治疗。明·周子干《慎斋遗书·辨证施治》指出；“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之?脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。凡见咳嗽、自汗、发热、脾虚生痰，不必理痰清热，土旺而痰消热退，四君子汤加桂、姜、陈皮、北五味子，后调以参苓白术散。”     在临床上还要深刻理解脾胃与五脏之气的互含互治关系。张介宾在《景岳全书·杂证谟》中对此有十分精辟的论述，说；“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”可见，五脏之气源于脾胃之气，治脾胃即所以治五脏；脾胃之气滋于五脏之气，治五脏即所以治脾胃。以上充分体现了脾胃与五脏之间的辩证关系。

【原文】     黄帝問于岐伯曰：凡刺之法，先必本於神①。血脈營氣精神，此五藏之 所藏也。至其淫浃離藏②則精失，魂魄飛揚，志意恍亂，智慮去身者，何因 而然乎?天之罪與?人之過乎?何謂德、氣、生、精、神、魂、魄、心、 意、志、思、智、慮?請問其故。岐伯答曰：天之在我者德也，地之在我者 氣也③，德流氣薄而生者也④。故生之來謂之精⑤，兩精相搏謂之神⑥，随神 往來者謂之魂，並精而出入者謂之魄⑦。所以任物者謂之心⑧，心有所憶謂 之意⑨，意之所存胡之志⑩，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因 慮而處物謂之智。故智者之養生也，必顺四時而適寒暑，如喜怒而安居 處，節陰陽而调剛柔。如是則僻邪不至，長生久視。          【校注】     ①先必本于神：“先必”，《甲乙经》作“必先”，马莳等注本亦同，可参。本于神， 即以神气为根本。此“神”主要指病人的神气，也包括医生的神气在内。     ②淫泆离脏：淫泱，指神志过激，失去控制。离脏，指神气失藏而耗散于外。     ③天之在我者德也，地之在我者气也：德，此作“生机”、“规律”解。《易·系辞 下》说：“天地之大德曰生。”张介宾注：“肇生之德本乎天。”气，指构成形体的物质。 张介宾注：“成形之气本乎地。”     ④德流气薄而生者也：薄，通“搏”。德流气薄，即天之生机与地之精气相结合。 生，指产生了新的生命活动个体。     ⑤生之来谓之精：谓孕育新生命的原始物质叫做精。黄元御注：“精者，生化之始 基也，故生之方来谓之精,人身形象之根源，神气之室宅也。”     ⑥两精相搏谓之神：张介宾注：“两精者，阴阳之精也。搏，交结也。……凡万物 生成之道，莫不阴阳交而后神明见。故人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相 搏，形神乃成。所谓天地合气，命之曰人也。”可见，男女两精结合而产生的生命活动 叫做神。     ⑦随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄：神，神气，此指精神活动。精乃构成 形体的基本物质，此代指形体。并，作依附解。张介宾注：“精对神而言，则神为阳而 精为阴；魄对魂而言，则魂为阳而魄为阴，故魂则随神而往来，魄则并精而出入。…… 盖神之为德，如光明爽朗，聪慧灵通之类皆是也。魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之 境皆是也。神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡。……盖精之为物，重 浊有质，形体因之而成也。魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。精生于气，故气聚 则精盈；魄并于精，故形强则魄壮。”可见，全句谓伴随神气而产生的谋虑、梦幻等精神活动，称为“魂”；依附形体而产生的本能感觉和动作等功能活动，称为“魄”。     ⑧所以任物者谓之心：任，担当、接受。任物，接受、处理事物。张介宾注：“心为君主之官，统神灵而参天地，故万物皆其所任。”     ⑨心有所忆谓之意：意，意念，为思维活动的开始。张介宾注：“忆，思忆也。谓一念之生，心有所向而未定者，曰意。”     ⑩意之所存谓之志：意念确定，志向形成，叫做志。李中梓注:“意已决而确然不变者，志也。”     因志而存变谓之思：围绕已定的志向反复计度、比较称为思。李中梓注：“志虽定而反复计度者，思也。”     因思而远慕谓之虑：由近及远，多方分析，深谋远虑，称为虑。杨上善注：“求变之思，逆慕将来，谓之虑也。”     因虑而处物谓之智：在深谋远虑的基础上正确地处理事物，称为智。李中梓注：“虑而后动，处事灵巧者，智也。”     故智者之养生也：智者，善于正确思考而处理事物的明智者。此指善于养生的人。养生，保养生命，防病抗衰，延年益寿的意思。又称为“摄生”、“道生”。     节阴阳而调刚柔：阴阳，此指男女。刚柔，代指阴阳。全句谓节制房事，调和阴阳。     僻邪：僻，邪也。僻邪，同义复词，即邪气。     生长久视：视，活也。长生久视，即健康长寿的意思。          【理论阐释】     1.神的概念     神的概念，十分广泛而丰富，就其内容来看，主要包括以下三个方面。     (1)指自然界事物的运动变化及规律：万事万物都无时无刻不处于运动变化之中，其运动变化及其规律性，均可以用“神”来概括。如《素问·天元纪大论》说：“故物生谓之化，物极谓之变，阴阳不测谓之神，神用无方谓之圣。”王冰注：“由圣与神，故众妙无能出幽玄之理。深乎妙用，不可得而称之。”可见，万事万物的生长变化，均源于内部的阴阳运动，因其运动变化的高深莫测，故以神称之。《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，……神明之府也。”此即以事物内部玄妙莫测的阴阳变化规律，称为“神”。     (2)对人体生命活动及现象的高度概括：本段“两精相搏谓之神”，以及《灵枢· 天年》“何者为神?岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具， 乃成为人。”其神的含义即指人体的生命活动及其外在表现。     (3)指人的精神、意识、思维、情志活动：此神乃狭义之神。如《素问·灵兰秘典 论》“心者，君主之官也，神明出焉”之“神”，《素问·宣明五气》“心藏神”之“神”， 本段之“神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑”，以及《素问·阴阳应象大论》“人有 五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”之“喜怒悲忧恐”等均属此类。     2.思维活动的过程     人类的思维活动，是在心的主导之下，由五脏配合完成的。故原文说：“所以任物 者谓之心”。《内经》将整体思维过程分为五个阶段，并分别用五个字来进行概括。     (1)意：“心有所忆谓之意”。心接受事物，并且对事物产生初步印象或念头，叫做意。此为思维活动的第一个阶段。     (2)志：“意之所存谓之志”。根据意念而确定的志向或打算，叫做志。此为思维活 动的第二个阶段。     (3)思：“因志而存变谓之思。”根据所立的志愿对事物反复地分析、比较，叫做 思。此为思维活动的第三个阶段。     (4)虑：“因思而远慕谓之虑”。通过周密思考以计划未来的行动，叫做虑。此为思 维活动的第四个阶段。     (5)智：“因虑而处物谓之智”。在深谋远虑的基础上正确地处理事物，叫做智。此 为思维活动的第五个阶段。     本段对思维过程的论述，与现代心理学所表达的认知活动包括感觉、知觉、记忆、 比较、分析、综合、判断等过程十分近似。如“任物”，相当于感觉；“意”、“志”，相 当于知觉、记忆；“思”，相当于比较、分析；“虑”，相当于综合；“智”，相当于判断。 充分反映出古人对思维过程的重视及研究水平。          【临证指要】     “凡刺之法，先必本于神”     神是生命活动的主宰及集中体现，针刺及其它治法的使用，都必须在充分调动和发挥 神气作用的前提下，才能取得最佳治疗效果。因此本篇开篇即提出“凡刺之法，先必本于 神”。本文虽言针刺，但实则赅药物、推拿等治法在内。下段原文在讨论了五志(七情) 伤脏之后，再次强调“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五 者以伤，针不可以治之也。”“五者以伤”，本指五脏精气与神气两伤，但结合“精神魂魄之存亡”来看，主要当指神气。说明五脏神气的损伤，会对治疗造成十分严重的后果。     《素问·汤液醪醴论》对患者精神心理状态在治疗中的作用进行了讨论，指出：“帝 曰：形弊血尽而功不立者何?岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使?岐伯曰：针石， 道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收。何者?嗜欲无 穷，而忧患不止，精气坏，荣涩卫除，故神去之而病不愈也。”可见，“精神不进，志 意不治”，“嗜欲无穷，而忧患不止”等不良的精神心理状态，可导致“精气坏，荣涩 卫除”等心身变化，从而影响治疗效果。     此外，“本于神”之“神”，除了指病人五脏的神气及精神心理状态外，还应当包括 医生的神气及精神心理状态在内。医生之神既可以提高辨证论治的质量，又可调动病人 的神气，并激发病人产生良好的精神心理状态，因此也是临证时所必须重视的问题之 一。如针刺的“得气”是疗效好坏的关键，而“得气”与否，以及“得气”的质量等均 与病人和医生的神气密切相关。病人信任医生，密切配合，保持良好心态；医生神志专 注，操作精细人微，便容易“得气”，并且“得气”的质量高。否则，则结果完全相反。故《灵枢·九针十二原》说：“小针之要,易陈而难人，粗守形，上守神。”     基于上述，在临床上要以察神治神为首务，以“本于神”的精神，提高治疗效果。具体方法，一是察病人之神，以了解其机体状态。故原文说：“是故用针者，察观病人之态”。二是调动病人之情，解除心理障碍，充分发挥其主观能动作用。此亦即《素问·汤液醪醴论》所说“病为本，工为标”，“标本不得，邪气不服”的意思。三是用目光制约、调理病人的心理活动，促进其气血流通，从而为治疗服务。故《素问·针解》说：“必正其神者，欲瞻病人，目制其神，令气易行也。”四是调整医生之神，使医患之神高度统一，提高治疗效果。如《素问·宝命全形论》说：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已备，后乃存针，众脉不见，众凶弗闻，内外相得，无以形先，可玩往来，乃施于人。……经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一,如临深渊，手如握虎，神无营于众物。”说明医生的全神贯注,志定神凝是治疗的重要条件。          【原文】     是故怵惕思慮①者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止②。因悲哀動中者，竭絕而失生③。喜樂者，神憚散而不藏④。愁憂者，氣閉塞而不行⑤。盛怒者，迷惑而不治⑥。 恐懼者，神荡憚而不收⑦。     心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失⑧，破脱肉⑨，毛悴色夭⑩， 死於冬。 脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭，死於春。肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正，當人陰縮而筋變，兩脅骨不舉，毛悴色夭，死於秋。肺喜樂無極則傷魄，魄傷則狂，狂者意不存人，皮革焦， 毛悴色夭，死于夏。 腎盛怒而不止则傷志，志傷則喜忘其前言，腰脊不可以俛仰屈伸，毛悴色夭， 死于季夏。 恐懼而不解則傷精， 精傷則骨痠痿厥， 精時自下。是故五藏主藏精者也,不可傷，傷則失守而陰虚， 陰虛則無氣，無氣則死矣。是故用鍼者，察觀病人之態， 以知精神魂魄之存亡得失之意， 五者以傷，鍼不可以治之也。     【校注】     ①怵惕思虑：张介宾注：“怵，恐也。惕，惊也。”怵惕思虑，即惊恐、焦虑。     ②流淫而不止：流淫，指滑精之类。张介宾注:“流淫，谓流泄淫溢，如下文所云‘恐惧而不解则伤精’、‘精时自下’者是也。思虑而兼怵惕，则神伤而心怯，心怯则恐惧，恐惧则伤肾，肾伤则精不固。盖以心肾不交，故不能收摄如此。”     ③因悲哀动中者，竭绝而失生：因，可据《太素》删， 与前后句文例一律。 中，内脏。生，生机。全句谓悲哀太过，损伤内脏，可导致精气竭绝而丧失生机。张介宾注： “竭者绝之渐，绝则尽绝无余矣。”     ④喜乐者， 神惮散而不藏：惮散， 即涣散之意。全句意为喜乐太过，心神涣散而失于内藏。黄元御注：“喜乐伤心，君火升泄，故神明惮散而不藏。”     ⑤愁忧者，气闭塞而不行：黄元御注：“愁忧伤脾，中气不运，故土气闭塞而不行。”     ⑥盛怒者，迷惑而不治：迷惑，指神识迷乱不清。张介宾注：“怒则气逆，甚者必乱，故致昏迷惶惑而不治。不治，乱也。”     ⑦神荡惮而不收：神气动荡耗散而不能收持。     ⑧恐惧自失：因恐惧而失去自控能力。     ⑨破脱肉：指肌肉消瘦、脱陷。张介宾注：  “者,肉结聚之处。心虚则脾虚，故破脱肉。”     ⑩毛悴色夭：皮毛憔悴，色泽枯槁。         死于冬： 张介宾注：“火衰畏水， 故死于冬。”下文类此。嗌偈偈偈偈偈偈偈     愁忧不解则伤意，意伤则愧乱：愧乱，心胸烦乱。张介宾注：“忧则脾气不舒，不舒则不能运行，故愧闷而乱。”     魂伤则狂忘不精， 不精则不正：忘， 《太素》、《甲乙经》均作“妄”，可从。狂妄不精，指神志狂乱，呆滞愚笨。不正，言行举止失常。张介宾注：“魂伤则为狂为忘而不精明，精明失则邪妄不正。”     当人阴缩而筋挛，两胁骨不举：当，副词，作“则”字解。不举，《太素》、《千金要方》均无“不”字，可从。杨上善注：“肝足厥阴脉环阴器，故魂肝伤，宗筋缩也。肝又主诸筋，故挛也。肝在两胁，故肝病两胁骨举也。”     魄伤则狂，狂者意不存人：张介宾注：“喜本心之志，而亦伤肺者，暴喜伤阳，火邪乘金也。肺藏魄，魄伤则神乱而为狂。意不存人者，旁若无人也。”     志伤则喜忘其前言，腰脊不可以倪仰屈伸：杨上善注：“肾志伤，故喜忘。肾在腰脊之中，故肾病不可以俯仰屈伸也。”     季夏：农历六月， 即长夏， 为湿土主事之时。     恐惧而不解则伤精：张介宾注：“盖盛怒虽云伤肾，而恐惧则肾脏之本志，恐则气下而陷，故能伤精。”     骨痰痿厥：痿厥， 偏义复词， 此指肢体痿弱、无力运动的痿证。     伤则失守而阴虚：伤五脏则精气失守，精属阴，故云阴虚。张介宾注：“此总结上文而言五脏各有其精，伤之则阴虚，以五脏之精皆阴也。”     阴虚则无气，无气则死矣：张介宾注：“阴虚则无气，以精能化气也。气聚则生,气散则死。”     五者以伤；“以”，通“已”。五者，指五脏的精气和神气。全句言五脏的精气和神气俱已耗伤。     【理论阐释】     情志太过伤脏的规律     七情虽产生于五脏，但七情太过反过来又会损伤五脏。其所伤的规律是：     (1)五志首先伤心：情志发于心，复为心所统，故五志过激均可首先伤及心脏，而表现出心功能失调的病证。如“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止”；“喜乐者，神惮散而不藏”；“盛怒者，迷惑而不治”；“恐惧者，神荡惮而不收”。说明不仅喜乐太过伤心，而且怵惕思虑、盛怒、恐惧等情志太过亦可伤及心脏。     (2)五志自伤本脏：五志分属于五脏， 五志过激，多可伤及本脏。 具体所伤是， 喜伤心，怒伤肝，悲忧伤肺，思虑伤脾，惊恐伤肾。如本段“恐惧而不解则伤精”，即属五志自伤本脏之例。     (3)五志互伤它脏：五志伤心和五志自伤本脏，属于五志伤脏的一般规律；而本处所论五志互伤它脏，则属于五志伤脏的特殊情况。如本段的“怵惕思虑”，伤心神；“愁忧不解”，伤脾意；“悲哀动中”，伤肝魂；“喜乐无极”，伤肺魄；“盛怒不止”， 伤肾志。 便均属于它脏之志伤及本脏之神。从其所伤来看，似缺乏规律性，难以掌握，但依据“邪之所凑， 其气必虚”这一论点， 可以认为，脏虚之处，即为情伤之所。因此，五志互伤它脏，多为本脏不虚而它脏先虚所致。     【原文】     肝藏血，血舍魂，肝氣虚則恐，實則怒①。脾藏營②，營舍意，脾氣虚則四支不用，五藏不安，實則腹脹，經溲不利③。心藏脈④，脈舍神，心氣虚則悲，實則笑不休。肺藏氣⑤，氣舍魄，肺氣虚則鼻塞不利⑥，少氣，實則喘喝胸盈仰息⑦。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則服，五藏不安。必審五藏之病形，以知其氣之虛實，謹而調之也。     【校注】     ①肝气虚则恐，实则怒：肝气虚则血亏魂怯，故恐；肝气实则本志有余，故怒。     ②脾藏营：指脾化生水谷精气，而水谷精气又为营血化生之源。张介宾注：“营出中焦，受气取汁，变化而赤是谓血，故曰脾藏营。”     ③经溲不利：“经”，《甲乙经》作“泾”，当从。泾，指小便。 溲， 为二便之通称。泾溲不利，即二便不利。     ④心藏脉：藏，作“主持”理解。心藏脉，即心主血脉。     ⑤肺藏气：藏， 主持之意。 肺藏气，即肺主气。     ⑥鼻塞不利：此四字，《素问·调经论》王冰注引文等均作“鼻息利”，可从。     ⑦喘喝胸盈仰息： 喘促而喝喝有声， 胸部胀满，仰面喘息。形容邪气壅肺，肺气不利而呼吸高度困难的状态。 张介宾注；“胸盈， 胀满也。仰息，仰面而喘也。”     【理论阐释】            神与脏腑     神是在脏腑精气的基础上产生的，精气充养脏腑、组织、器官等形体便产生了神的活动。因此，形、 神是构成生命活动的两大基本要素， 或者说精、气、神是构成生命活动的三大要素。精气化生于脏腑， 藏于五脏， 所以神与五脏的关系尤为密切。神与脏腑的关系，可以概括为下述三个方面。     (1)神主于心：心藏神， 心为神的主宰。《内经》反复强调心与神的密切关系。如《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·六节藏象论》说：“心者，生之本，神之变也。”《素问·宣明五气篇》说：“心藏神”。张介宾在《类经·藏象类》中作了进一步的阐释，谓:“人身之神，惟心所主，故本经曰：心藏神。又曰:心者君主之官， 神明出焉。 此即吾身之元神也。外如魂魄志意五神五志之类，孰匪元神所化而统乎一心? 是以心正则万神俱正，心邪则万神俱邪，迨其变态，莫可名状。”可见，张氏认为凡神皆心所主，而其表现则千变万化，多彩多姿。     (2)神分属于五脏：神由精气所化， 精气藏于五脏， 所以神又分属于五脏， 而五脏又有“五神脏”之称。 正如王冰注 《素问·六节藏象论》所说：“神脏五者：一肝，二心，三脾，四肺，五肾也。神藏于内， 故以名焉。” 神与五脏的配属关系，即本篇所言：“肝藏血， 血舍魂”； “脾藏营，营舍意”；“心藏脉，脉舍神”；“肺藏气，气舍魄”；“肾藏精，精舍志”。亦《素问·宣明五气篇》所说：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”     (3)神寄于脑髓：脑髓属奇恒之府， 因其为肾精所生，故与神亦有密切的关系。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”脑与神的关系，除了肾藏精，精生髓，脑为髓海之外，还与五脏六腑的精气均上充于脑密切相关。“头者，精明之府”，便指出了脑为五脏六腑精气、神明会聚的地方。但是，以《内经》的本义而论，脑为奇恒之府，仍属肾及五脏所主，在功能系统上则隶属于肾系统。     后世对脑髓与神的认识，在《内经》论述的基础上不断有所深化。孙思邈《千金要方》说：“头者，人之元首，人神之所注。”李时珍《本草纲目·辛夷》说：“脑为元神之府”。张志聪《素问集注》亦说：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精上注于脑，故头为精髓神明之府。髓海不足，则头为之倾，神气衰弱。”清·程文囿《医述》引《会心录》还说：“盖脑为神脏，谓之泥丸宫，而精髓藏焉。……脑脏病，则神气失守。”王清任在《医林改错》中更是力排众说，直谓“灵机记性，不在心在脑”。     关于心、脑在生神、主神中的作用与地位，仍是一个有待继续研究探讨的问题。诚然，脑藏精生神，是与神生成密切相关的脏腑之一，但是其精气源于肾和五脏，且脑不参与化生精气，因此，脑在生神、主神中的作用和地位，是远远无法与五脏相比的。也就是说，脑在生神、主神方面处于从属于五脏尤其是心、肾的地位。决不可因有“脑为元神之府”、“脑为神脏”及“灵机记性不在心在脑”等说法，而将“脑神说”凌驾于“心神说”之上。     (4)神与胆相关：胆属六腑之一， 又属于奇恒之腑，因其内藏精汁，故可生神而主决断。神在决断方面的功能则主要分属于胆。《素问·灵兰秘兰论》论：“胆者，中正之官，决断出焉。”因胆具“决断”之能，复通心气之用，故可协助心调节五脏六腑的神志等功能活动，而又有“凡十一脏，取决于胆也”之说。

【原文】     黄帝問于岐伯曰：人焉受氣?陰陽焉會?何氣為營?何氣為衛?營安從生?衛於焉會?老壯不同氣，陰陽異位，願聞其會。岐伯答曰：人受氣于谷，榖入於胃，以傳與肺①，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛②，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而後大會③。陰陽相貫，如環無端④。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度⑤，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止⑥。故曰：日中而陽隴⑦為重陽，夜半而陰隴為重险。故太陰主内，太陽主外⑧，各行二十五度，分為晝夜。夜半為陰隴，夜半後而為⑨陰衰，平旦陰盡而陽受氣⑩矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。平旦陰盡而防受氣，如是無已，與天地同紀。     黄帝曰：老人之不夜瞑者，何氣使然?少壯之人不晝瞑者，何氣使然?岐伯答曰：壮者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老人之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氟内伐，故晝不精，夜不瞑。          【校注】     ①以传与肺：“以”，《甲乙经》及王冰注《素问·平人气象论》引《灵枢》文均作 “气”，义胜，可从。意为水谷精气经脾上传于肺。     ②清者为营，浊者为卫：清、浊，此指气的性质刚柔而言。唐宗海《中西汇通医经精义》说：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。”     ③五十而复大会：指营气在一昼夜运行五十周次后，而与卫气会合一次。因是五十 周次后的会合，故称大会。张介宾注：“营气之行，周流不休，凡一昼一夜五十周于身 而复为大会。”     ④阴阳相贯，如环无端：张介宾注：“其十二经脉之次，则一阴一阳，一表一里， 迭行相贯，终而复始，故曰如环无端也。”     ⑤卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度：阴、阳乃相对而言，此处阳指体表，阴 指体内脏腑。二十五度，即二十五周。     ⑥气至阳而起，至阴而止：卫气行至阳分体表，则人起而活动；行至阴分体内，则 人卧而休息。张志聪注：“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目瞑。”     ⑦陇：通“隆”，盛也。     ⑧太阴主内，太阳主外：张介宾注：“内言营气，外言卫气。营气始于手太阴而复 会于太阴，故太阴主内。卫气始于足太阳而复会于太阳，故太阳主外。”     ⑨为：《甲乙经》无，可从。     ⑩平旦阴尽而阳受气：平旦之时，卫气从阴出于阳，阴分卫气已衰，而阳分开始接 受卫气。     夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴：夜半子时为阴气最盛之时，营卫二气俱行 于阴而大会，故曰合阴。     与天地同纪：纪，法则，规律。全句谓卫气的运行与天地阴阳的变化规律相一致。     气道通：营卫之气运行的道路通畅。     昼精：白天精力充沛，精神饱满。     五脏之气相搏：搏，《医统》本作“搏”，可从。相搏，即不相调和。五脏之气相搏，即五脏的功能不相协调。     营气衰少而卫气内伐：营气衰少，指营卫俱衰。卫气内伐，指卫气内扰而营卫运行紊乱。          【理论阐释】     1.营卫的运行     营卫皆为水谷精气所化，“清者为营，浊者为卫”，由于其气的性质不同，所以营卫 的运行路线和规律也各不相同。     (1)营气的运行：“营在脉中”，昼夜运行于人身五十周次，终而复始。《灵枢·营气》说：“营气之通，内谷为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专 者行于经隧，常营无已，终而复始。”其具体的循行路线为：“故气从太阴出，注手 阳明，……上行至肝，从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门。其支别者， 上额循巅下项中，循脊人骶，是督脉也，络阴器，上过毛中，入脐中，上循腹里，入缺 盆，下注肺中，复出太阴。此营气之所行也，逆顺之常也。”可见，营气运行的主体路 线是循十二经脉之顺序运行，始于肺，终于肝，复还于肺。其支别的路线则是从足厥阴 别出，循督脉，过任脉，复入于手太阴经。     此外，《灵枢·脉度》及《灵枢·五十营》等篇还提出了营气行于二十八脉之说。 如《灵枢·五十营》说：“黄帝曰：余愿闻五十营奈何?岐伯答曰：天周二十八 宿，……日行二十八宿，人经脉上下、左右、前后二十八脉。”这二十八脉，是指十二经脉左右各一、任督脉各一、跷脉左右各一。但跷脉有阴跷、阳跷二脉，其计数方法是，男子只计阳跷脉，女子只计阴跷脉。计数者为经脉，包括在二十八脉之内；不计数者为络脉，排除在二十八脉之外。故《灵枢·脉度》说：“男子数其阳，女子数其阴，当数者为经，不当数者为络也。”     (2)卫气的运行：《内经》关于卫气运行的记载，散见于多篇之中。由于卫为水谷之悍气，不受脉道的约束，所以其运行路线呈现多样化特征。归纳起来有三个方面：     一是卫行脉外，与营并行。《灵枢·卫气》说：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”说明卫气与营气阴阳相互依随，脉内外互相贯通，有如圆环之无端一样地运行不息。临床常见营血至则卫气亦至，营血虚则卫气亦不足的情况，亦反映了卫气偕同营气运行的状态。张志聪对此亦有明确 论述，指出：“营卫相将，卫随营行者也。”     二是卫行脉外，昼行于阳，夜行于阴，各二十五周。《灵枢·卫气行》专篇论述了卫气的昼夜运行路线，说：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”又说：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阻，……其始人于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”这一条路线与营气的运行不相同。     三是卫行脉外，散行于肌肉、皮肤、胸腹、脏腑。如《灵枢·邪客》说：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”《素问·痹论》亦说：“卫气者，水谷之悍气也。其气傈疾滑利，不能人于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”可见，卫为悍气，具有“慓疾滑利”之性，因而不受约束而散行全身。     卫气的三种运行途径，体现了其分布广泛，运行迅速，应激能力强的特点，是完成温煦、卫外等功能的前提和基础。     2.营卫的会合     营卫在运行中的会合，包括营气自会、卫气自会及营卫交会等三种情况。     (1)营气自会：营气的运行，始于手太阴，终于足厥阴，而复会于手太阴。也就是说，营气运行一周后在手太阴相会一次，一昼夜相会五十次。亦如张介宾所说：“营气始于手太阴，而复会于太阴。”     (2)卫气自会：卫气中昼行于阳、夜行于阴的部分，始于足太阳，终于足少阴，而复会于足太阳。卫气运行一周后在足太阳相会一次，一昼夜亦相会五十次。故张介宾说：“卫始于足太阳，而复会于太阳。”     (3)营卫交会：营卫在运行中，虽然“阴阳异位”，各行其道，然而二者并非绝对分开，互不相涉，而是相互贯通，不断交会的。其交会的形式主要表现在两个方面。     其一，营卫脉内外交会。营行脉中，卫行脉外，在运行中二气相互感应、贯通、交会。正如张介宾所说：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血；营主血而在内，然亦何尝无气，故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一而已。”营卫分行，不断交会，以互促互化，从 而维持人体的勃勃生机。 其二，营卫五十而复大会。营卫在运行五十周次后有一次大的会合，便称为大会。 原文说；“营在脉中，卫在脉外，五十而复大会。”又说：“夜半而大会”；“常与营俱行 于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也，故五十度而复大会于手太阴矣。”可见， 《内经》认为营卫的大会，是在各自运行五十周之后，于夜半子时而会合于手太阴。故 张介宾说：“大会，言营卫阴阳之会也。营卫之行，表里异度，故尝不相值；惟于夜半 子时，阴气已极，阳气将生，营气在阴，卫气亦在阴，……营卫皆归于脏，而会于天一 之中也。”          【临证指要】     营卫运行与睡眠的关系及意义 营卫运行与睡眠的关系十分密切，正如原文所说：“老人不夜瞑者，何气使然?少 壮之人不昼瞑者，何气使然?岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之 行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其 营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”说明人体正常睡眠的条件是气血盛，营卫 强，气血运行之道通畅，营卫能够正常运行而阴阳相交。     营卫之气的运行，是昼行于阳，夜行于阴。行于阳则阳分之气盛，阳主动而兴奋， 故白天精力充沛，神气健旺，而不思睡；行于阴则阴分之气盛，阴主静而抑制，故夜晚 目瞑而寐，安然熟睡。故《灵枢·口问》说：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主 夜，夜者主卧。”还说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”相反， 如果营卫失调，运行之道不通，则营卫阴阳不能相交，故不寐或寐而不安。《灵枢·大 惑论》说：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得人 于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·邪客》亦说：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独 行其外，行于阳，不得人于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得人于阴，阴 虚，故目不瞑。”说明卫气不能人于阴分而与营气相交，导致阳分之气盛，而阴分之气 虚是失眠的重要机理。由此推之，凡外感、内伤等因素，一旦扰乱了营卫的正常运行， 均有可能导致失眠或嗜睡等证。

【原文】     黄帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳，今乃辨 為六名①，余不知其所以然②。岐伯曰：兩神相搏③，合而成形，常先身生， 是謂精④。何謂氣?岐伯曰：上焦開發，宣五穀味⑤，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣⑥。何謂津?岐伯曰：腠理發泄，汗出溱溱⑦，是謂津。何謂液?岐伯曰：穀入氣满⑧，淖澤⑨注於骨，骨屬⑩屈伸，泄澤，補益腦髓， 皮膚润澤，是謂液。何谓血?岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂 血。何帮脈?壅遏營氣，令無所避，是謂脈。     黄帝曰：六氣者，有餘不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁， 何以知之?岐伯曰：精脱者，耳聾；氣脱者，目不明；津脱者，腠理開， 汗大泄；液脱者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數鳴；血脱 者，色白，夭然不澤，其脈空虛，此其候也。黄帝曰：六氣者，貴賤何如?岐伯曰：六氣者，各有部主也，其貴賤善恶,可為常主，然五穀與胃為大海也。          【校注】     ①辨为六名：辨，别也。张介宾注：“六者之分总由气化，故曰一气。而下文云六 气者，亦以形不同而名则异耳，故当辨之。”     ②然：其后应据《太素》补“愿闻何谓精?”五字，以使文义完整。     ③两神相搏：两神，指男女两性。搏，交合。两神相搏，指男女两性精气相合。杨 上善注：“雄雌二灵之别，故曰两神。阴阳二神相得，故谓之薄(通‘搏’)。”     ④合而成形，常先身生，。是谓精：精，指男女生殖之精。张介宾注：“凡阴阳合而 万形成，无不先从精始，故曰常先身生是谓精。”     ⑤上焦开发，宣五谷味：上焦，主要指肺。开发，开通散发。宣，宣发布散。全句 言肺宣发布散水谷精气于全身。张介宾注：“上焦，胸中也。开发，通达也。宣，布散 也。”     ⑥若雾露之溉，是谓气：溉，灌溉。杨上善注:“若雾露之溉万物，故谓之气，即 卫气也。”     ⑦汗出溱溱：溱溱，众盛貌。黄元御注：“涣然流漓之象。”汗出溱溱，形容汗出很 多的样子。     ⑧谷入气满：气满，胃中水谷精气满溢。张介宾注：“谷入于胃，其气满而化液。”     ⑨淖泽：《灵枢经》音释：“淖，浊也。泽，液也。”淖泽，指水谷津液中质较稠浊 的部分。     ⑩骨属：骨与骨连接处，即关节。     泄泽，补益脑髓，皮肤润泽：泄泽，即流出汁液。杨上善注：“五谷之精膏注于 诸骨节中，其汁淖泽，因屈伸之动，流汁上补于脑，下补诸髓，旁益皮肤，令其润泽。”     中焦受气取汁，变化而赤：受气，接受水谷精气。取汁，吸取水谷精气中精专 之汁。变化而赤，将精专之汁上送肺脉，经心化赤。杨上善注：“五谷精汁在于中焦， 注于手太阴脉中变赤，循脉而行，以奉生身，谓之为血也。”     壅遏营气，令无所避：壅遏，约束。避，逃遁，引申为散失。杨上善注：“壅遏 营血之气，日夜营身五十周，不令避散，故谓之脉也。”     脉：指约束营血使之正常运行的脉气。张介宾注：“非气非血，而所以通乎气血 者也。”     血脉之清浊：指血液的有余不足，即血量的多与少，血质的清稀与稠浊。     精脱者，耳聋：脱，失去，此言虚之甚。张介宾注:“肾藏精，肾者耳之窍，故精脱则耳聋。”     气脱者，目不明：张介宾注：“五脏六腑精阳之气,皆上注于目而为睛，故阳气脱则目不明。”     津脱者，腠理开，汗大泄：此言腠理开、汗大泄，既是津脱的表现，又是导致津脱的原因。     液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痰，耳数鸣：张介宾注：“液所以注骨益脑而泽皮肤者，液脱则骨髓无以充，故屈伸不利而脑消胫痰。皮肤无以滋，故色枯而夭。液脱则阴虚，故耳鸣也。”     其脉空虚：此前，《甲乙经》有“脉脱者”三字可从，以全六脱之候。     六气者，各有部主：谓六气分别有其主管的部位和所主的脏腑。张介宾注：“部主谓各部所主也。如肾主精，肺主气，脾主津液，肝主血，心主脉也。”     其贵贱善恶，可为常主：贵贱，言地位主次。善恶，言正常、异常。可为常主，是说六气的主次常变，分别由其所主的脏腑决定。     五谷与胃为大海也：谓六气以胃受纳的五谷作为生化的源泉。          【理论阐释】     1.气的概念     《内经》中气的概念十分广泛，凌耀星《实用内经词句辞典》认为，《内经》中气的 所指包括极细微的物质、地球周围的大气、节气、气候、气势、呼吸之气、气质、病 邪、药性、针刺的得气感、正气、水谷精气、元气、卫气、营气、宗气、五脏之气、脉 气、矢气、神气、运气等21个方面。但归纳起来，《内经》中“气”的运用不外自然界 与人体两大方面。在自然界，气主要指大气、六气(风、寒、暑、湿、燥、火)、六淫 (六气太过)。在人体，气主要指4个方面内容:一是指体内流动着的精微物质，如水谷 精气、元气等；二是指脏腑组织的功能活动，如五脏之气、六腑之气、经络之气等；三 是指脏腑经络功能失调所出现的病理变化和症状，如肺气不降、胃气上逆、嗳气、矢气 等；四是指体内存在的不正常之气，即邪气，如滞气、湿气、火热之气等。本篇所言之 “六气”，既指体内的精微物质，如精、气、血、津、液，又指由精微物质构成的组织， 如脉。由此可见，《内经》所论人体生理之气，有物质和功能之分，从物质而言，又有 广义和狭义之分。狭义之气，仅指在体内流动着的属阳的极微细的气态精微物质，如元 气、卫气、营气、宗气等。广义之气，则除此之外，还包括以下两方面内容：一是体内 属阴的液态精微物质，如精、血、津、液；二是由上述各种精微物质构成的各种组织、 器官及其生理功能，如筋气、脉气、骨气、肉气等，由于它们均由水谷精气这一气所 化，故可以“气”称之。     2.津液的概念及其与精血的关系     津液是人体富有滋润濡养作用的正常液体。其中清而稀薄的为津，浊而稠厚的为 液。津流动性大，主要布散于体表皮肤、肌肉和孔窍等部位，并能渗入脉中，以滋润全 身。液流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织，以滋润脏腑组织。二是虽然在 性质、分布上有所不同，但均源于水谷，化生于中焦脾胃，异名而同类，故津液往往联 名并称。     津液与精血的关系，泛言之，它们之间源同流别，可以互生互化，具体而论，则津 与血，液与精的关系最为密切。血在脉中流动，环周不休，津以其流动性大的特点，而同气相求，渗入于脉中，随血流动，并且在心气的作用下化赤为血。《灵枢·痈疽》说： “中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”同样，运行于脉中 之血，从孙络渗出于脉外，与脉外的津液化合，便可成为津液。故《灵枢·邪气脏腑病 形》说：“十二经脉三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍，……其气之津液皆上熏 于面。”精藏于肾，聚于脑髓，液以其流动性较小的特点，亦同气相求，灌注于骨节、 脑、髓、脏腑之中，如《灵枢·五癃津液别》说：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗 入于骨空，补益脑髓，而下流阴股。”津液在滋润人体脏腑组织的过程中，其滑利关节 的津液(主要指液),一部分渗入骨空，与髓液化合，补益脑髓，并下流于肾中，转化 为肾精。基于同样的道理，肾精化髓充脑，其中一部分亦可与充养脑髓的液相合而化为 液。由此可见，精中有液，液中有精，二者可以互促互化。《灵枢·口问》说：“液者， 所以灌精濡空窍者也。”液能灌精，说明液中有精，液中之精华部分即是精。由于液能 补脑益髓，并人肾化为精，所以精中有液，而且补精药多能滋液，如熟地、枸杞子、肉 苁蓉、黄精等均能补精滋液。          【临证指要】     1.“精脱者，耳聋”     肾开窍于耳，肾精耗脱，髓海空虚，耳失所养，就可出现耳鸣、耳聋之症。要确诊 精脱之耳聋，必须有肾精亏虚的症状出现，即除耳聋之外，兼有面目晦暗，头目眩晕， 腰膝酸软，遗精早泄，脉沉细等症。治宜补肾填精，益耳通窍。临床上一般可用六味地 黄丸加减，可酌情加人柴胡、磁石(即耳聋左慈丸)，以疏肝镇肝；或加枸杞、肉苁蓉、 人参，以补肾益气；或加石菖蒲、远志，以化痰开窍。     耳聋之原因较为复杂，聋有久暴，病有虚实。一般来说，暴聋属实，多责在外感或 痰热之邪阻闭耳窍，证有风、火、痰、瘀之别；久聋属虚，多责在肾虚，另与肝、脾、 心、肺有关，证有肾肝气血之分。如《医钞类编·耳病门》说：“耳聋耳鸣，有痰，有 火，有气虚，有阴虚，有肝火，少壮多属痰火，中年必是阴虚。”程文囿《医述·耳》亦说：“虚聋由渐而成，必有兼证可辨，如面颊黧黑者精脱，少气嗌干者肺虚，目善恐 者肝虚，心神恍惚惊悸烦躁者心虚，四肢懒倦眩晕少食者脾虚。”说明精脱耳聋只是虚 证耳聋中的主要证型之一，而且必有肾虚精亏之证可凭，切不可将精脱作为耳聋的惟一 病机对待。     耳聋的治疗难度较大，特别是慢性耳聋往往非一日可愈，需要坚持较长时间的治 疗。临床除内服中药外，一般应配合针灸疗法以提高疗效。常用穴位有听宫、听会、耳 门、翳风、风池、中渚、外关、曲池等。     2.“气脱者，目不明” 气与目的关系十分密切，《素问·脉要精微论》说：“夫精明五色者，气之华也。” 《灵枢·大惑论》亦说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目“视万物，别白 黑，审短长”(《素问·脉要精微论》)等视觉功能，全赖气之充养。如果元气亏虚或脏 气久衰，目失气养，则可出现视物不明等症状。《类经·藏象类》注：“五脏六腑精阳之气，皆上注于目而为之精。”目“视万物，别白黑，审短长” (《素问·脉要精微论》)等视觉功能， 全赖气之充养。如果元气亏虚或脏气久衰，目失气养，则可出现视物不明等症状。《类经·藏象类》注：“五脏六腑精阳之气， 皆上注于目而为睛， 故阳气脱则目不明。” 可见， 目之视觉功能与五脏之气的关系密切。在五脏之中，目与肝的关系又最为密切。《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”目为肝所主的官窍，肝气、肝血的充养是维持目视觉功能正常的重要条件，一旦肝气血不足，目失所养，则可出现视物不明，甚至雀盲、暴盲等病证。故《素问·脏气法时论》说：“肝病者，目无所见。”《灵枢·天年》亦说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”     目不明临床上有急慢性之分，急性多由气血脱失所导致，气脱之目不明，当伴有头昏、气短、乏力、脉弱等气虚证，血脱之目不明，则伴有头昏心悸、面白无华、爪甲苍白、舌淡脉细等血虚证，而且均有造成急性气血脱失的因素存在。慢性则因肝肾阴虚， 精血不足所致， 常伴头目眩晕，耳鸣耳闭，腰膝酸软等症。治疗上，急性气脱者，可用补中益气汤加减，或独参汤治疗，血脱者宜用四物汤加参、芪化裁。慢性一般可用杞菊地黄丸合四物汤加减，秦伯未《中医临证备要》指出，若因视力减退而成为“远视”或“近视”，前人多从水火偏盛偏衰立论，认为不能远视乃气虚血盛，用定志丸 (菖蒲、远志、茯神、人参)；不能近视乃血虚气盛，用地芝丸(熟地、天冬、枳壳、菊花)。     本章指出了藏象理论的概念与内容，选择了在记载藏象理论方面有代表性的 《内经》文章八篇(含节选)，内容涉及： 1.脏与腑的区别，五脏、六腑、奇恒之腑的功能特点；2.肝、心、脾、肺、肾五脏和胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱六腑的生理功能；3.天之五气人鼻藏于心肺，以养全身。地之五味人口之后， 经过消化、 精微输布、糟粕排出，维持人体正常生理活动；4.强调脾不主时及脾胃为气血化源、五脏六腑之海的特殊作用；5．上、中、下三焦的功能特点及其部位界线，营、卫二气的功能及其生成与运行； 6.五脏所藏及精、 神、魂、魄、意、志、思、虑、智的概念，以及神志受伤常见症状；7.精、气、津、液、血、脉的概念，相互关系及其虚实证候。     在全部论述中，突出“整体”的观点，不仅论述脏腑时采用“十二脏相使”和“四时五脏阴阳”的方法，即使气血津液等同样有“血之与气，异名同类”，精、气、津、液、血、脉“余意以为一气耳”之论。此外，重视“神”的观点，也是十分明确的。所谓：“凡刺之法，先必本于神”，“故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意。”

【原文】     黄帝問曰：余聞風者百病之始①也，以鍼治之奈何?岐伯對曰：風從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒，治在風府，調其陰陽，不足則補，有餘则瀉。大風頸項痛②，刺風府，風府在上椎③。大風汗出，灸譩譆，譩譆在背下俠脊傍三寸所④，厭之，令病者呼譩譆，譩譆應手⑤。從風憎風⑥，刺 眉頭⑦。失枕在肩上横骨間⑧，折使揄臂，齊肘正，灸脊中⑨。絡季脅⑩引少腹而痛脹，刺譩譆。腰痛不可以轉搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰凥分間。鼠瘻寒熱，還刺寒府，寒府在附膝外解營。取膝上外者使之拜，取足心者使之跪。          【校注】     ①风者百病之始也：王冰注：“始，初也”。意为风为导致百病的初始因素。由于六淫邪气多依附于风而侵犯人体，故此“始”可理解为先导，即风为外邪致病的先导。     ②大风颈项痛：大风，指风邪之甚者。高世械说：“随太阳经脉上行，故头痛。”张志聪注：“夫风伤卫，卫气一日一夜大会于风府，是以大风之邪，随卫气而直入风府者，致使其头项痛也。”二注可合参。     ③风府在上椎：谓风府穴位于颈椎第一椎上，入发际一寸处。王冰注：“谓大椎上入发际，同身寸之一寸。”     ④譩譆在背下侠脊旁三寸所：张志聪注：“譩譆，足太阳经脉之穴，在背骨六椎间旁开三寸。”     ⑤厌之，令病者呼譩譆，譩譆应手：马莳注：“厌，同压”。张介宾注：“以指按其穴也。”王冰注：“令病人呼譩譆之声，则指下动矣。”     ⑥从风憎风:吴昆注：“病由于风，则憎风”。     ⑦刺眉头：即指眉头陷中的攒竹穴。马莳注：“此言感风恶风者，当刺攒竹穴。”     ⑧失枕在肩上横骨间：马莳注：“乃肩尖端上行，两叉骨罅间陷中，名巨骨穴。”张介宾则说：“或为足少阳之肩井穴，亦主颈项痛”。可参。     ⑨折使榆臂，齐肘正，灸脊中：谓失枕颈项疼痛有如折断者，可让病人双上臂下垂，屈肘，取两肘尖联线与督脉相交处，即十六椎下的阳关穴，施以灸法。张介宾注：“折，痛如折也。榆，当作揄，引也。谓使病者引臂下齐肘端，以度脊中”。     ⑩胗络季胁：指侧腹部十二肋软骨下，髂脊上方的空软部分。高世栻注：“肋胗稍曰胗，胗络，肋稍之络也。季胁，肋之尽处也。”张介宾注：“季胁下软处曰胗中。”     急引阴卵：阴卵，即睾丸。谓拘急牵引前阴之睾丸。     刺八髎与痛上,八髎在腰尻分间：张介宾注：“八髎者，上髎、次髎、中髎、下髎，左右共八髎，俱足太阳经穴。”尻，今通“居”，指八骼穴所在部位。     鼠瘘寒热：张介宾注：“鼠瘘，瘰疬也。”鼠瘘因寒热之毒结聚而成，其瘘管形如鼠穴，且重者有寒热之症，故曰鼠瘘寒热。     寒腑在附膝外解营：张介宾注：“寒腑在膝外解营，谓在膝下外辅骨之骨解间也。凡寒气自下而上者，必聚于膝，是以膝膑最寒，故名寒腑。营，窟也。当是足少阳经之阳关穴。盖鼠瘘在颈腋之间，病由肝胆，故当取此以治之。”     取膝上外者使之拜，取足心者使之跪：意谓让病人揖拜以取委中穴，跪地以取涌泉穴。张介宾注：“拜则骨节显，故可以取膝穴。跪则深隙见，故可以取足心穴。”          【理论阐释】     风者百病之始 始，初始，先导之意。风为“百病之始”，可以从以下两个方面来理解。一是风性轻扬，流动迅速，常常先于它邪而侵入人体，即风邪先行，而它邪后至。二是风邪四季 常在，无处不有，而它邪独主于时，所以它邪多依附于风而侵犯人体，即它邪与风相合 而同时犯人。          【原文】     任脈者，起於中極之下①，以上毛際，循腹裏上關元，至咽喉，上頤②，循面入目。衝脈者，起於氣衛③，並少陰之經④，俠臍上行，至胸中而散。任脈為病，男子内結七疝⑤，女子带下瘕聚⑥。衝脈為病，逆氣裏急⑦。督脈為病，脊强反折⑧。 督脈者，起於少腹以下骨中央⑨，女子入系廷孔⑩，其孔，溺孔之端 也。其絡循陰器合篡間，繞篡後，別繞臀，至少陰與巨陽中絡者，合少 陰上股内後廉，貫脊屬腎。與太陽起於目内眥，上额交巅上，入絡腦，還出 別下項，循肩髆内，俠脊抵腰中，入循膂络骨。其男子循莖下至篡，與女子 等。其少腹直上者，貫臍中央，上貫心，入喉，上颐環唇，上系兩目之下 中央。此生病，從少腹上衝心而痛，不得前後，為衝疝。其女子不孕、 癃、痔、遺溺、嗌乾。督脈生病治督脈，治在骨上，甚者在臍下營。其上 氯有音者，治其喉中央，在缺盆中者。其病上衝喉者，治其漸，漸者上 俠颐也。蹇膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其機。立而暑解，治其骸 關。膝痛，痛及拇指，治其膕。坐而膝痛如物隱者，治其關。膝痛不可屈伸，治其背内。連若折，治陽明中俞髎。若別，治巨陽少陰滎。淫 濼脛痠，不能久立，治少陽之维，在外上五寸。輔骨上横骨下為楗，俠 髋為機，膝解為骸關，俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為膕，膕上 為關，頭横骨為枕。     【校注】     ①中极之下：张介宾注：“中极，任脉穴名，在曲骨上一寸。中极之下，即胞宫之 所。任冲督三脉皆起于胞宫，而出于会阴之间。”     ②颐：位于面部两侧，口角外下方，颌的外上方，腮的前下方处。     ③起于气街：张介宾注：“起，言外脉之所起，非发源之谓也。下放此。气街即气 冲，是阳明经穴，在毛际两旁。”冲脉内起于胞宫，此指冲脉浮浅而外行的部分起于气 街穴。     ④并少阴之经：指冲脉依傍着足少阴肾经而上行。     ⑤七疝：马莳注：“乃五脏疝及狐疝、疝也”。     ⑥带下瘕聚：带下，指妇女月经病。丹波元简注：“赤白带下，防出于《病源》。而 古所谓带下，乃腰带以下之义。疾系月经者，总称带下。《史记》扁鹊为带下医，《金 匮》有带下三十六病之目，可以见也。”瘕聚，即癥瘕积聚。张介宾注：“瘕，癥瘕也， 聚，积聚也。”     ⑦逆气里急：逆气，即气上逆。里急，胸腹拘急。张介宾注：“冲脉侠脐上行，至 于胸中，故其气不顺则隔塞逆气，血不和则胸腹里急也”。     ⑧脊强反折：脊柱强直而向背后弯曲。     ⑨起于少腹以下骨中央：王冰注：“起，非初起也，亦犹任脉、冲脉起于胞中也， 其实乃起于肾下，至于少腹，则下行于腰横骨围之中央也。”     ⑩廷孔：即阴道口。     其孔，溺孔之端也：此七字疑为古注语，而非原文，可参。     其络循阴器合篡间：王冰注：“督脉别络自溺孔之端分别而各下循阴器，乃合篡间也。所谓间者，谓在前阴后阴之两间也。”篡，指前后阴之孔窍。     少阴与巨阳中络者：指足少阴肾经从大钟穴别出，行于足跟外侧而与足太阳膀胱经相连的一条络脉。     与女子等：指男子督脉亦起于横骨中央，再循阴茎下至前阴之窍,其后的循行路线与女子相同。     其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐环唇，上系两目之下中央：王冰注：“自其少腹直上，至两目之下中央，并任脉之行，而云是督脉所系，由此言之，则任脉、冲脉、督脉，名异而同体也。”《类经·经络类》说：“此自少腹直上者，皆任脉之道，而本节列为督脉。《五音五味》篇曰：任脉冲脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海，然则前亦督也，后亦任也。”此处王氏提出了任冲督三脉“名异同体”说，张氏又曰：“前亦督，后亦任”，其说均有混淆之嫌，故杨上善《黄帝内经太素·腧穴》说：“有人见此少腹直上者，不细思审，谓此督脉以为任脉，殊为未当也。”从“少腹直上”，而未言出于腹来看，此路径应指督脉起于胞宫后在体内直接上行的分支，只是其体内循行路线与任脉体表的路线表里相吻合而已。李今庸《新编黄帝内经纲目·经络》疑本段文字有错简，并将文字次序作了如下整理，曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，出纂，循脊上行，抵头额下鼻，过人中，入上齿中，环唇交承浆。其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉上颐，环唇，上系两目之下中央，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髀内，挟脊抵腰中，入循膂络肾。其络循阴器，合纂间，绕纂后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者，合少阴上股内后廉，贯脊属肾。其男子循茎下至纂，与女子等。”其义为胜，可参。     不得前后：指大小便不通。     冲疝：为疝病之一种，证见气从少腹上冲心而痛，伴见二便不通。     脐下营：指脐下小腹部的腧穴。杨上善注：“齐下营者，督脉本也，营亦穴处也”。     上气有音：气上逆而呼吸有声。     治其喉中央，在缺盆中者：指治疗应取喉中央的廉泉穴和两缺盆间的天突穴。杨上善注：“喉中央，廉泉也。缺盆中央，天突穴也”。     治其渐，渐者上侠颐也：意为取侠颐处的大迎穴治疗。王冰注：“阳阴之脉渐上颐而环唇，故以侠颐处为渐也，是为大迎。”     治其楗：张介宾注：“股骨为楗。治其楗者，谓治其膝辅骨之上，前阴横骨之下，盖指股中足阳明髀关等穴也。”     治其机：下文谓“侠髋为机。”张介宾注：“侠臀两旁骨缝之动处曰机，即足少阳之环跳穴也。”     治其骸关：张介宾注：“当治其骸关，谓足少阳之阳关穴也。”本篇下文谓：“膝解为骸关”。因此，骸关当指膝关节外侧之骨间隙，即阳关穴处。     治其腘：治取腘窝部的委中穴。     治其关：下文“腘上为关”。治其关，谓于膝腘上部股骨背侧部取穴治疗。马莳 注：“疑是承扶穴也。”     治其背内：取足太阳经背部的腧穴治疗。     阳明中俞髎：诸注不一，有指巨虚上廉，有曰足三里穴，亦有云陷谷穴等。

【原文】     雷公問于黄帝曰：禁脈①之言，凡刺之理，經脈為始，營其所行，制②其 度量，内次五藏，外別六府，願盡聞其道。黄帝曰：人始生，先成精，精成 而腦髓生，骨為幹，脈為營，筋為刚③，肉為牆，皮膚堅而毛髮長，穀入於 胃，脈道以通，血氣乃行。雷公曰：願卒聞經脈之始生。黄帝曰：經脈者， 所以能決死生，處百病，调虛實，不可不通。 肺手太陰之脈，起於中焦，下絡④大陽，還循⑤胃口，上臑屬⑥肺，從肺 系橫出腋下，下循臑⑦内，行少陰心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉⑧， 入寸口，上魚，循魚際，出大指之端；其支者，從腕後直出次指内廉，出其 端。是動則病⑨肺脹满膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂 厥⑩。是主肺所生病者，咳，上氣喘渴，煩心胸滿，臑臂内前廉痛厥，掌 中熱。氣盛有餘，則肩背痛風寒，汗出中風，小便數而欠。氣虚則肩背痛 寒，少氣不足以息，溺色變。為此諸病，盛則瀉之，虛则補之，熱則疾之， 寒則留之，陷下则灸之，不盛不虛，以經取之。盛者寸口大三倍於人迎， 虛者則寸口反小於人迎也。     大腸手陽明之脈，起於大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間， 上人兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉， 上出於柱骨之會上，下人缺盆絡肺，下膈屬大腸；其支者，從缺盆上頸貫 頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。是動則病 齒痛頭腫。是主津液所生病者，目黃口乾，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指 次指痛不用。氣有餘則當脈所過者熱腫，虛則寒栗不後。為此諸病，盛則瀉 之，虚則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虚，以經取之。 盛者人迎大三倍於寸口，虛者人迎反小於寸口也。          【校注】     ①禁脉：张介宾注：“‘脉’当作‘服’，即本经禁服篇名也。”张注为是。     ②制：《灵枢·禁服》及《太素》为“知”，可从。     ③筋为刚：刚,《太素》杨注为“纲”，可从。肢体运动，以筋为纲维，故曰筋为纲。     ④络：联络之意，此指与本经为表里的脏腑相联络。     ⑤还循：还，指经脉去而复返；循，沿着。     ⑥属：联络的意思。凡经脉与其所发出的脏腑相连曰属。张介宾注：“十二经相通， 各有表里。凡在本经者皆曰属，以此通彼者，皆曰络，故在手太阴则曰属肺络大肠，在 手阳明则曰属大肠络肺，彼此互更,皆以本经为主也。下文十二经皆仿此。”     ⑦臑：上臂肩至肘的部位。     ⑧廉：边缘或边侧的意思。     ⑨是动则病：指经脉所发生的病证。以下各经同。     ⑩臂厥：经气由臂部厥逆为病，故称臂厥。     是主肺所生病者：指肺所发生的病证。以下各经同。     喘渴：渴,《脉经》、《甲乙经》为“喝”，可从。喘喝，气喘息粗，喝喝有声。     不盛不虚，以经取之：不盛不虚之证，从本经取穴，不施补泻手法。     合谷两骨之间：指虎口的第一、二掌骨之间的合谷穴处。     髃骨：指肩胛骨与锁骨相连的肩髑穴处。     柱骨之会上：指肩胛骨上颈骨隆起处的大椎穴处。颈项之根，称天柱骨；诸阳 脉会于大椎，故曰柱骨之会上。     是主津液所生病者：液，《甲乙经》、《脉经》、《太素》无，可从。大肠与肺相表 里，肺主气，宣布津液，故大肠亦主津所生之病。          【原文】     胃足陽明之脈，起於鼻之①交頞中②，旁納③太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，郤④循颐⑤後下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人，循髮際，至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，人缺盆，下膈属胃絡脾；其直者，從缺盆下乳内廉，下挾膀，入氣街⑥中；其支者，起於胃口，下循腹裏，下至氣街中而合，以下髀關⑦，抵伏兔，下膝臏中；下循脛外廉，下足跗⑧，入中指内間；其支者，下廉⑨三寸而别，下入中指外間；其支者，別跗上，入大指間，出其端。是動則病洒洒振寒，善呻數欠颜黑，病至則惡人與火，聞木聲則惕然而驚，心欲動，獨閉户塞牖而處，甚則欲上高而歌，棄衣而走，賁響腹脹，是為骭厥⑩。是主血所生病者，狂瘧温淫汗出，鼽衄，口喎唇胗，頸腫喉痹，大腹水腫，膝臏腫痛，循膺、乳、氣街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用。氣盛則身以前皆熱，其有餘於胃，則消毂善饑，溺色黄。氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿。為此諸病，盛則瀉之，虚則補之，熱则疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虚，以經取之。盛者人迎大三倍於寸口，虚者人迎反小於寸口也。     脾足太陰之脈，起於大指之端，循指内側白肉際，過核骨後，上内踝前廉，上踹内，循脛骨後，交出厥陰之前，上膝股内前廉，入腹屬脾絡胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；其支者，後從胃，別上膈，注心中。是動則病舌本强，食則嗝，胃脘痛，腹脹善噫，得後與氣則快然如衰，身體皆重。是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏、瘕泄、水閉、黄疸，不能臥，强立股膝内腫厥，足大指不用。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。盛者寸口大三倍於人迎，虚者寸口反小於人迎也。          【校注】     ①之：《素问·上古天真论》王冰注引文及《太素》、《甲乙经》等均无，可从。     ②颊中：即鼻梁的凹陷处。     ③纳：《甲乙经》、《千金要方》及《素问·气厥论》王冰注均为“约”，可从。约，缠束、相会的意思。     ④却：进而退转之意。     ⑤颐：指口角后腮下部位。     ⑥气街：指少腹下方、毛际两旁鼠鼷上一寸处的气冲穴处。     ⑦髀关：指髀关穴。     ⑧跗：指足背。     ⑨下廉：《素问·阴阳离合论》王冰注引文及《甲乙经》、《太素》等均为“下膝”，可从。     ⑩骭厥：骭，指小腿胫骨。骭厥，即足阳明经气循足胫部上逆为病。     是主血所生病者：胃为水谷之海，主化生血气，阳明病则血气化生无源，故主血所生病。张介宾注：“中焦受谷，变化而赤为血，故阳明为多气多血之经，而主血所生病者。”     温淫：淫，过也。温淫，指温热邪气所致的病证。     唇胗：胗，同疹。唇胗，口唇部的疮疡。     踹：《素问·阴阳离合论》王冰注引文及《甲乙经》、《太素》等均为“腨”，可从。下“腨”字同。腨，腓肠肌部，俗称小腿肚。《说文·四下肉部》：“腨，腓肠也。”     得后与气：得大便与矢气。     溏、瘕泄：溏，指大便稀薄。瘕泄，此指痢疾。          【原文】     心手少陰之脈，起於心中，出屬心系①，下膈絡小腸；其支者，從心系上挾咽，系目系②；其直者，後從心系卻上肺，下出腋下，下循臑内後廉，  行太陰心主之後，下肘内，循臂内後廉，抵掌後銳骨③之端，入掌内後廉， 循小指之内出其端。是動則病嗌乾心痛，渴而欲飲，是為臂厥。是主心所生 病者，目黃脅痛，臑臂内後廉痛厥，掌中熱痛。為此諸病，盛则瀉之，虚則 補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。盛者寸口 大再倍於人迎，虚者寸口反小於人迎也。     小腸手太陽之脈，起於小指之端，循手外侧上腕，出踝④中，直上循臂 骨⑤下廉，出肘内側兩筋⑥之間，上循臑外後廉，出肩解⑦，繞肩胛，交肩 上，入缺盆絡心，循咽下膈，抵胄屬小腸；其支者，從缺盆循頸上頰，至目 銳眥，卻入耳中；其支者，別頰上⑧抵鼻，至目内眥，斜絡於觀。是動則 病嗌痛颔腫⑨，不可以顧，肩似拔，臑似折。是主液所生病者⑩，耳聾目黃 頰腫，頸颔肩臑肘臂外後廉痛。為此諸病，盛則瀉之，虚則補之，熱則疾 之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之，盛者人迎大再倍於寸 口，虛者人迎反小於寸口也。          【校注】     ①心系：指心与它脏相联系的脉络组织。张介宾注：“心当五椎之下，其系有五： 上系连肺，肺下系心，心下三系连脾、肝、肾，故心通五脏之气而为之主。”     ②目系：指眼球内连于脑的脉络组织。     ③锐骨：此指手腕下踝的神门穴处。     ④踝：手腕后小指端的高骨。     ⑤臂骨：此指肘前腕后近小指侧之骨。     ⑥两筋：《甲乙经》、《太素》等均为“两骨”，可从。     ⑦肩解：肩后骨缝处。     ⑧：颧上目下曰，具体指眼眶下方，包括颧骨内连及上牙龈部位。     ⑨颔肿：腮下部位肿胀。     ⑩是主液所生病者：小肠受盛胃中食糜，分清别浊，参与津液代谢，故主液所生 病。张介宾注：“小肠主泌别清浊，病则水谷不分而流衍无制，是主液所生病也。”          【原文】     膀胱足太陽之脈，起於目内眥，上额交巅①；其支者，從巅至耳上角；其直者，從巅人絡絡，’還出別下項，循肩髆②内，挾脊抵腰中，人循齊③，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入膕中；其支者，從髆内左右，別下貫胛，挾脊内，過髀樞④，循髀外從後廉下合膕中，以下貫踹内，出外踝之後，循京骨⑤，至小指外侧。是動則病衝頭痛，目似脫，項如拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，膕如結，踹如裂，是為踝厥⑥。是主筋所生病者⑦，痔瘧狂癫疾，頭顖项痛，目黄淚出鼽衄，項背腰凥⑧膕踹脚皆痛，小指不用。為此諸病，盛則瀉之，虚則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之， 不盛不虛，以經取之。盛者人迎大再倍於寸口，虛者人迎反小於寸口也。 腎足少陰之脈，起於小指之下，邪走足心，出於然谷⑨之下，循内踝之 後，別入跟中，以上踹内，出膕内廉，上股内後廉，貫脊屬腎絡膀胱；其直者，從臀上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本；其支者， 從肺出絡心， 注胸中。是動則病饑不欲食，面如漆柴⑩，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目如無所見，心如懸若饑壯，氣不足則善恐，心惕惕如人将捕之，是為骨厥。是主腎所生病者，口熱舌乾，咽腫上氣，嗌乾及痛，烦心心痛，黄疸腸澼，脊股内後廉痛，痿厥嗜臥，足下熱而痛。為此諸病， 盛則瀉之， 虛則稿之，熱則疾之， 寒則留之， 陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。灸則强食生肉，緩帶披髮，大杖重履而步。盛者寸口大再倍於人迎，虚者寸口反小於人迎也。      【校注】     ①巅：指头顶正中最高点的百会穴处。     ②肩髆：指肩胛骨。     ③膂：即夹脊两旁的肌肉。     ④髀枢：当股骨大转子部位的环跳穴处。     ⑤京骨：足外侧小趾本节后突出的半圆骨，又为穴名。     ⑥踝厥：足太阳经气自踝部上逆为病。     ⑦是主筋所生病者：《素问·生气通天论》说:“阳气者，精则养神，柔则养筋。”太阳之气为诸阳主气，其气养筋则筋柔，失养则筋病，故主筋所生病。      ⑧凥：尾骶骨处。      ⑨然谷：《素问·阴阳离合论》王冰注引文及《太素》、《千金要方》等均为“然骨”，可从。然骨，指内踝下前方高起之骨， 亦即然谷穴的部位。     ⑩漆柴：形容病人黑瘦如柴。     ：目不明貌，即视物不清。         骨厥：肾主骨，足少阴属肾，其经气厥逆为病，故称骨厥。      【原文】     心主手厥隆心包络之胍，起於胸中，出屈心包络，下膈，屋络三瞧①；其支者，循胸出耆，下腋三寸，上抵腋，下循膈内，行太除少隆之同，入肘中，下臂②行雨筋之同，人掌中，循中指出其端；其支者，别掌中，循小指次指出其端。是勤则病手心熟，臂肘攀急，腋腥，甚则胸旮支满，心中澹澹③大勤，面赤目黄，喜笑不休。是主胍所生病者④，烦心心痛，掌中熟。焉此莆病，盛则漓之，虚则福之，熟则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者寸口大一倍於人迎，虚者寸口反小於人迎也。     三焦手少陨之胍，起於小指次指之端，上出雨指之同，循手表腕，出臂外雨骨之同，上贯肘，循膈外上肩，而交出足少陨之後，人缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循⑤属三焦；其支者，徒膻中上出缺盆，上项，蘩⑥耳後，直上出耳上角，以屈下颊至螟；其支者，徒耳後入耳中，出走耳前，遇客主人前，交颊，至目筑皆。是勤则病耳尊潭潭焯焯⑦，嗌腥喉痹。是主氟所生病者⑧，汗出，目锐皆痛，颊痛，耳後肩孺肘臂外皆痛，小指次指不用。焉此髂病，盛则涛之，虚则福之，熟刖疾之，寒刖留之，陷下则灸之，不盛不虚，以缝取之。盛者人迎大一倍於寸口，虚者人迎反小於寸口也。     【校注】     ①历络三焦：即依次联络上、中、下三焦。     ②下臂：《素问·脏气法时论》王冰注及《甲乙经》均作“下循臂”，可从。     ③憺憺：应据 《素问· 至真要大论》及《脉经》、《太素》等均为“澹澹”，可从。澹澹，不安貌，即心搏动过甚而悸动不安。     ④是主脉所生病者：心主血脉，心包络为心之外卫，代心受邪，故主脉所生病。     ⑤循:《太素》、《千金要方》等均为“遍”，可从。     ⑥系：《太素》、《甲乙经》等均为“侠”，可从。       ⑦浑浑焞焞：形容耳内鸣响而听觉模糊不清。     ⑧是主气所生病者：三焦为决渎之官，乃水液和元气运行的通路，气化失常则水道不利，是主气所生病。     【原文】     膽足少陽之脈，起於目銳眥，上抵頭角，下耳後，循經行手少陽之前，至肩上，卻交出手少陽之後，入缺盆；其支者，徒耳後入耳中，出走耳前，至目鲵皆後；其支者，别銳眥，下大迎，合於手少陽，抵於，下加頰車，下經合缺盆以下胸中，貫膈絡肝屬膽，循脅裏，出氣街，繞毛際，横入髀厭中；其直者，從缺盆下腋，循胸過季脅，下合脾厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間①；其支者，別跗上，入大指之間，循大指歧骨内出其端，迟貫爪甲，出三毛②。是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側，甚則面微有麈，體無膏澤，足外反熱，是為陽厥③。是主骨所生病者④；頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭⑤，汗出振寒，瘧，胸脅肋髀膝外至脛纪骨外踝前及諸節皆痛，小指次指不用。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。盛者人迎大一倍於寸口，虚者人迎反小於寸口也。     肝足厥陰之脈，起於大指叢毛之際，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太陰之後，上膕内廉，循股陰入毛中，過⑥陰器，抵小⑦腹，挾胃屬肝絡脂，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之後，上入頏顙⑧，連目系，上出额，與督脈會於巅；其支者，從目系下頰裏，環唇内；其支者，從徒肝別貫膈，上注肺。是動則病腰痛不可以俯仰，丈夫疝⑨，婦人少腹腫，甚則嗌乾，面麈脱色。是肝⑩所生病者， 胸滿嘔逆飧泄，狐疝遺溺閉癃。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。盛者寸口大一倍於人迎，虚者寸口反小於人迎也。     【校注】     ①入小指次指之间：《素问·阴阳离合论》王冰注引文及《脉经》、《千金要方》等均为“出小指次指之端”，可从。     ②三毛：足大趾爪甲后丛毛处。     ③阳厥：指足少阳经气厥逆为病。         ④是主骨所生病者：胆藏精汁，精汁养骨，故主骨所生病。张介宾注：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨。凡惊伤胆者骨必软，即其明证。”     ⑤马刀侠瘿：即瘰疬。 生于颈项、 腋下等部位。生于颈旁，结核连续如贯珠者，名“挟瘿”；生于腋下者，名“马刀”。     ⑥过： 应据《甲乙经》、 《脉经》等改为“环”。     ⑦小：应据《太素》、《脉经》、《甲乙经》等改为“少”。     ⑧颃颡：指喉咙上孔处。杨上善注：“喉咙上孔名颃颡。”     ⑨疝：，通“”。 疝， 为疝气之一种，以发病时阴囊疼痛，坠胀为主症。     ⑩肝:此前应据《甲乙经》、《太素》补“主”字。     狐疝：疝气之一种。发作时其疝在阴囊少腹之间时上时下，象狐之出入无常，故名。     【理论阐释】     1.十二经脉循行补遗     根据《内经》相关原文及有关注家的论述，足少阴肾经与足厥阴肝经，其支脉均有脱漏，特补充如下。     (1)足少阴肾经:《素问·骨空论》说：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”皇甫谧《针灸甲乙经·卷之二》载：“一本云：从横骨中挟脐，循腹里上行而人肺。”然而，从本篇原文所载来看，并未见“侠脐上行，至胸中而散”的分支，亦无“从横骨中挟脐，循腹里上行而入肺”的分支。据此，本篇应缺漏了一条分支，即足少阴肾经，实有一干三支。具体循行如下：主干起于足小趾下， 贯脊， 属肾络膀胱。分支有三条：其一，从肾上行，过肝，贯膈入肺，沿喉咙，挟舌本；其二，从肺别出，络心，注胸中，交于手厥阴心包络经；其三，从会阴别出于前，循腹中线两侧横骨、大赫、气穴、四满、中注、肓俞等穴挟脐上行，至胸中，止于俞府穴。     (2)足厥阴肝经:《针灸甲乙经·卷之二》在原文“上出额，与督脉会于巅”句后校曰：“一云：其支者，从小腹与太阴、少阳结于腰髁，夹脊下第三第四骨空中。”《素问·刺腰痛论》王冰注及孙思邈《备急千金要方·卷十一》校语均同。如王冰注：“足厥阴脉， 自阴股环阴器抵少腹； 其支别者，与太阴少阳结于腰髁下侠脊第三第四骨空中。其穴即中髎、下髎,故腰痛则中如张弓弩之弦也。”依据上述，在原文“与督会于巅”后，当补入“其支者，从少腹与太阴、少阳结于腰髁下夹脊第三第四骨空中”二十五字，如是则与王焘《外台秘要》卷三十九所说中髎为“厥阴所结”，以及王冰注《素问·缪刺论》“下髎是足太阴、 厥阴、 少阳所结”之语相吻合。可见，足厥阴肝经应当还有一支脉从小腹分出下行，与足太阴、足少阳结于腰髁，并下夹脊而入于中髎、下髎。此条分支为临床肝病出现腰骶部疼痛从肝作释提供了理论依据。     2.十二经脉的分布、走向、交接规律及流注次序     (1)十二经脉在体表的分布规律： ①头面部：三阳经行于头，少阳经行于头部两侧；阳明经行于面部；太阳经行于面、颊及头后部。②躯干部：手足三阴经行于胸腹，手足三阳经行于腰背 (唯足阳明经行于身前)。③四肢部：阴经行于四肢的内侧，阳经行于四肢的外侧。六经的具体分布是：太阴、阳明在前缘，少阴、太阳在后缘，厥阴、少阳在中线。上肢内侧的分布是：太阴在前，厥阴在中，少阴在后。 上肢外侧的分布是： 阳明在前，少阳在中，太阳在后。下肢内侧的分布是：内踝上八寸以下，厥阴在前，太阴在中，少阴在后；内踝八寸以上，太阴在前，厥阴在中，少阴在后。下肢外侧的分布是：阳明在前，少阳在中，太阳在后。     (2)十二经脉的走向规律：《灵枢·逆顺肥瘦》作了总结，谓“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。”说明手三阴经均起于胸中，经臑臂走向手指之端，分别与其同名的手三阳经交会；手三阳经均起手指之端，经臑臂上行于头面部，分别与其为表里的足三阳经交会；足三阳经均起于头面部，从头面部下行， 经躯干和下肢而止于足趾间， 分别与为表里的足三阴经交会；足三阴经均起于足趾之间，从足趾间上行，经腿胫走向腹胸，在腹胸与手三阴经交会。     (3)十二经脉的交接规律： 一是相为表里的阴经与阳经在四肢部交接。如手太阴肺经在食指端与手阳明大肠经交接，手少阴心经在小指端与手太阳小肠经交接，手厥阴心包经在无名指端与手少阳三焦经交接，足阳明胃经于足大趾与足太阴脾经交接,足太阳膀胱经于足小趾与足少阴肾经交接，足少阳胆经于足大趾爪甲后丛毛处与足厥阴肝经交接。二是同名的手、足阳明经在头面部相接。如手阳明大肠经和足阳明胃经交接于鼻旁，手太阳小肠经和足太阳膀胱经交接于目内眦，手少阳三焦经和足少阳胆经交接于目外眦。由于手三阳经和足三阳经均交会于头部，因此称“头为诸阳之会”。三是手足阴经在胸部交接。如足太阴脾经与手少阴心经交接于心中，足少阴肾经与手厥阴心包经交接于胸中，足厥阴肝经与手太阴肺经交接于肺中。     (4)十二经脉的流注次序： 《灵枢·营气》作了具体论述，谓：“故气从太阴出，注手阳明，上行注足阳明，下行至跗上，注大指间，与太阴合，上行抵髀。 从脾注心中， 循手少阴出腋下臂，注小指，合手太阳，上行乘腋出内，注目内眦，上巅下项，合足太阳，循脊下凥，下行注小指之端，循足心注足少阴， 上行注肾，从肾注心， 外散于胸中。循心主脉出腋下臂，出两筋之间，人掌中，出中指之端，还注小指次指之端，合手少阳，上行注膻中，散于三焦，从三焦注胆，出腋注足少阳，下行至跗上， 复从跗注大指间， 合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺。”由此可见，其流注次序是：手太阴肺经→手阳明大肠经→足阳明胃经→足太阴脾经→手少阴心经→手太阳小肠经→足太阳膀胱经→足少阴肾经→手厥阴心包经→手少阳三焦经→足少阳胆经→足厥阴肝经→复会于手太阴肺经。亦说明经气始于手太阴肺经，然后依次传至足厥阴肝经,复注于手太阴肺经，首尾相贯，如环无端。      3.关于“是动病”和“所生病”      对于“是动病”和“所生病” 的理解，大致有如下几种观点：     (1)《难经·二十四难》认为:“是动病”，为气病；“所生病”为血病。     (2)杨候康注《难经·二十四难》认为:“是动病”，为在气、在阳、在卫、在外；“所生病”，为在血、在阴、在营、在里。     (3)徐大椿《难经经释》认为：“是动病。”，为本经病；“所生病”，为他经病。     (4)《校注十四经发挥》承淡安注语认为:“是动病”，为经络病；“所生病”，为脏腑病。     (5)张志聪《黄帝内经灵枢集注》认为:“是动病”，为外因所致之病；“所生病”，为内因所致之病。         (6)马莳《黄帝内经灵枢注证发微》认为:“是动病”，为以本经经穴的搏动，以测知之病；“所生病”，为本经或合经所生之病。     (7)上海中医学院《针灸学》  (人民卫生出版社，1974年第一版)认为:“是动病”，是说明经脉的病理现象；“所生病”，是说明该经经穴的主治证候。二者是一致的。     以上观点见仁见智，各有其理。但依据原文的本义来看，“是动病”当是指经气变动所产生的病候，如原文将手太阴肺经的“是动病”命名为“臂厥”,足阳明胃经的“是动病”命名为“骨干厥”，手少阴心经的“是动病”命名为“臂厥”，足太阳膀胱经的“是动病”命名为“踝厥”，足少阴肾经的“是动病”命名为“骨厥”，足少阳胆经的“是动病”命名为“阳厥”等。厥，经气厥逆，即经气异常变动而厥逆的意思。因此，“是动病”的病候当以本经为主，但由于经脉内属脏腑，故经气逆乱除见本经病候外，还可见本脏或相关经脏的病候。 “所生病”，原文已明言“是主××脏或气、血、津、液、筋、脉、骨”等所生病。而气、血、津、液、筋、脉、骨均隶属于相关的脏腑。因此，“所生病” 当指各经所属脏腑之病。 由于脏腑外通经脉，所以脏腑本身发生的病变，一定会影响其相联系的本经或它经它脏而出现相应的病候，也就是“所生病”病候中既有本脏本腑的病候，又有本经或它经它脏(腑)病候的原因。

【原文】     黃帝曰：余聞九鍼於夫子，衆多博大矣。余猶不能寤，敢問九鍼焉生，何因而有名？岐伯曰：九鍼者，天地之大數也。始於一而終於九①，故曰一以法天，二以法地，三以法人，四以法時，五以法音，六以法律②，七以法星③，八以法風④，九以法野。黃帝曰：以鍼應九之數奈何？岐伯曰：夫聖人之起天地之數也。一而九之，故以立九野，九而九之，九九八十一，以起黃鍾數焉，以針應數也。     一者天也。天者陽也。五臟之應天者肺⑤，肺者，五臟六腑之蓋也。皮者肺之合也。人之陽也。故爲之治鍼，必以大其頭而銳其末，令無得深入而陽氣出。二者地也。人之所以應土者肉也。故爲之治鍼，必筩其身而員其末⑧，令無得傷肉分，傷則氣得竭。三者人也，人之所以成生者血脈也。故爲之治鍼，必大其身而員其末，令可以按脈勿陷⑨，以致其氣⑩，令邪氣獨出。四者時也。時者四時八風之客於經絡之中，爲瘤病者也。故爲之治鍼，必筩身而鋒其末，令可以瀉熱出血，而痼病竭。五者音也。音者冬夏之分，分於子午，陰與陽別，寒與熱爭，兩氣相搏，合爲癰膿者也。故爲之治鍼，必令其末如劍鋒，可以取大膿。六者律也。律者調陰陽四時而合十二經脈，虛邪客於經絡而爲暴痹者也。故爲之治針，必令尖如氂⒁，且員銳，中身微大，以取暴氣。七者星也。星者人之七竅，邪之所客於經，爲痛痹，舍於經絡者也。故爲之治鍼，令尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留，正氣固之，真邪俱往，出鍼而養者也。八者風也。風者，人之股肱八節也。八正之虛風，八風傷人，內舍于骨解腰脊節腠理之間爲深痹也。故爲之治針，必長其身，鋒其末，可以取深邪遠痹。九者野也。野者，人之節解皮膚之間也。淫邪流溢於身，如風水之狀，而溜不能過於機關大節者也。故爲之治鍼，令尖如槌，其鋒微員，以取大氣之不能過於關節者也。     黃帝曰：鍼之長短有數乎？岐伯曰：一曰鑱針者，取法於巾鍼，去末寸半，卒銳之，長一寸六分，主熱在頭身也。二曰員針，取法於絮鍼，筩其身而卵其鋒，長一寸六分，主治分間氣，三曰鍉鍼，取法於黍粟之銳，長三寸半，主按脈取氣，令邪出。四曰鋒針，取法於絮鍼，筩其身，鋒其末，長一寸六分，主癰熱出血，五是鈹鍼，取法於劍鋒，廣二分半，長四寸，主大癰膿，兩熱爭者也。六曰員利針，取法於氂鍼，微大其末，反小其身，令可深內也。長一寸六分，主取癰痹者也。七曰毫鍼，取法於毫毛，長一寸六分，主寒熱痛痹在絡者也。八曰長鍼，取法于綦針，長七寸，主取深邪遠痹者也。九曰大鍼，取法於鋒鍼，其針微圓，長四寸，主取大氣不出關節者也。針形畢矣。此九針大小長短法也。          【校注】     ①始于一而终于九：一为数之始，九为数之终，十则是一与九相加之和，也是新一的开始。自然界的一切数字均是一至九这九个数变化而成。     ②六以法律：律，即六律，即黄钟、太簇、姑洗、蕤宾、夷则、无射，故六以法“律”。     ③七以法星：用七之数取法于天之七星。     ④八以法风：用八之数以应八方之风。     ⑤九以法野：用九之数以应九野。九野，是古代九州区域的划分。     ⑥黄钟数：黄钟，为六律之一。系用竹管制成，长九寸，其音宫，应于土，是古代矫正音律的一种乐器。古代以黍粒的纵长作一分，九分为一寸，黄钟长九寸，计数为九九八十一粒黍的纵长度，故黄钟数为八十一。此以九针应黄钟数，言其变化众多，可治疗多种疾病。     ⑦五脏之应天者肺：肺主天气，故应于天之气。     ⑧筩其身而员其末：筩，与“筒”同。意为使针身圆直而针尖细圆。     ⑨按脉勿陷：谓针刺入而按于脉上，勿继续深入。     ⑩以致其气：以诱导正气到来。     瘤病：据《甲乙经》、《灵枢·九针十二原》及《灵枢·官针》当为痼疾，可从。     音者冬夏之分，分于子午：音指五音。五味比象五数，位居中央。根据九宫数之位，一为北方之坎宫，时令为冬至，地支为子；九为南方之离宫，时令为夏至，地支为午。五居中宫，于坎离子午之间而分阴阳。     律者调阴阳四时而合十二经脉：六律调节声音，分为阴阳，应于四时，合于十二经脉。     蘑：音义同“毛”，长毛之意。     七者星也，星者人之七窍：张介宾注：“七以法星，而合于人之七窍，举七窍之大者言，则通身空窍皆所主也。”     风者人之股肱八节也：由膝至胯曰股，由肘至肩曰肱。八节，指两腋、两肘、 两髀(髋)、两胭。     八正之虚风：八正，即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至八个季节，简称四立二至二分。虚风，指四时八节的反常气候。     节解：指关节间隙。     溜不能过于机关大节者也：溜，通“流”。谓邪气的流衍传变不能超过大关节。     巾针：《灵枢经》史崧音释：“一本作布针”。《甲乙经》等亦作“布针”，可参。     寸半：《甲乙经》等作“半寸”，可从。丹波元简注：“此针通计长一寸六分，其 寸半而卒锐之，则其余有一分，岂有此理?当从《甲乙》作半寸。”     絮针：即指古代缝絮之针。     分间气：《灵枢·官针》说:“病在分肉间，取以员针于病所。”本“分间”义未明，当于“分”后补“肉”字为是。     黍粟之锐：意为似黍粟之形，圆而微尖。     綦针：即缝纫用的长针。     大气：此指大邪之气，即邪客较深较久者。     【理论阐释】     1.九针的起源及命名     关于九针的起源，经文说明是取法于天、地、人、时之理，本于“天地之大数” 九，并与黄钟之数相应而制成，其目的是为了能适应在各种疾病变化治疗的需要。 第一种鑱针，其制取法于天。人体五脏，肺位最高，主气司呼吸，通于天气，故应 于天。为了适应肺病的治疗，宜制成针头大、针尖锐的鑱针。     第二种圆针，其制取法于地。地属土，脾合肉，应于地。为了适应肌肉病的治疗， 宜制成针形圆直，针尖卵圆的圆针。     第三种缇针，其制取法于人。人体生命活动的维持，赖血脉输送血气。为了适应血 脉病的治疗，宜制成针身大、针尖钝的鍉针。     第四种锋针，其制取法于四时。四时八风之虚邪客于人体经络，往往易形成难以治 愈的顽固性病证。为了适应顽固性血脉病的治疗，宜制成针身长、针尖锐的锋针。     第五种铍针，其制取法于五音。五音主冬夏之分，阴阳寒暑变化交替之时，如有不 慎，寒热搏结经络肌肉，易生痈脓。为了适应痈肿化脓病的治疗，宜制成针头锋利如 剑，便于刺割的铍针。     第六种圆利针，其制取法于六律。六律矫正音调，分为阴阳，应于四时十二辰，合 于十二经脉。虚邪贼风客于经络，经络痹阻，气血不通，就会发为暴痹。为了适应治疗 暴痹病，宜制成针长如毛，圆而锐利，针身略粗的圆利针。     第七种毫针，其制取法于七星。北斗七星，应人之七窍。邪从窍入，阻滞经络，可 发痛痹。为了适应痛痹病的治疗，宜制成针身微细、针尖如蚊虻喙的毫针。     第八种长针，其制取法于八风。八正之虚风，应人肱股八节。如八风伤人，深入并客 于骨节腰脊，可发为深痹。为了适应深痹病的治疗，宜制成针身长，针尖锐利的长针。 第九种大针，其制取法于九野。九野之域，应于人之周身关节皮肤。若邪气蔓延全身，可形成水肿病。为了适应水肿病的治疗，宜制成针身粗圆、针尖挺直而锐的大针。     2.九针的形状     九针之形包括长、短、大、小的针具和按摩用的圆棒，以及割治用的小刀。兹分述 如下：     一鑱针：长一寸六分，形似箭头，头大末锐，当末端一分收细，形成尖端。后世有 称为“箭头针”，近人发展制成“皮肤针”。     二圆针：长一寸六分，针身呈圆柱形，针尖卵圆形。后世称之为“圆头针”。     三鍉针：长三寸半，针头如黍粒形，圆而微尖。近代有称之为“推针”。     四锋针：长一寸六分，针身圆柱形，针头锋利，如三棱椎形。后世称之为“三棱针”。     五铍针：长四寸，宽二分半，形如剑。后世称之为“剑头针”。     六圆利针：长一寸六分，末端尖锐，中部稍大，针形反细，圆且锐利，能够深刺。     七毫针：长一寸六分或三寸六分，针身细如毫毛，为临床最常用的针具。     八长针：长七寸，针身细长锋利。后世称之“环跳针”，近人又发展成“芒针”。     九大针：长四寸，针身粗圆。     【临证指要】     九针的应用     九针，因其形状、长短等不同，在临床上的用途也各有不同。如《灵枢·官针》所说：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。”《灵枢·刺节真邪》亦说：“刺痈者用铍针，刺大者用锋针，刺小者用圆利针，刺热者用鑱针，刺寒者用毫针也。”现将《内经》所论概括如下：     (1)因病选针：病证有表里寒热虚实之异，则针有长短大小宽窄之殊。以表里深浅言，病在皮肤、分肉、脉络等表浅部位者，宜选用鑱针、圆针和锋针；病在骨隙关节、脏腑等较深部位者，宜选用圆利针、长短和大针；病在皮肤、分肉，或病痹气痛不去者，因病情较轻而宜选用较小的圆针、毫针；病为大脓，或在五脏，或水肿不能过关节者，因病情较重而宜选用较大的铍针、锋针、大针。以寒热虚实言，表热轻浅，宜选用镌针、锋针；里热痈肿，宜选用锋针、铍针；正气不足者，宜选用缇针、圆针、毫针；邪气有余者，宜选用铍针、锋针、圆利针。     (2)因针施病：鑱针：浅刺皮肤，可泻阳热邪气，主治头身之热。圆针：为按摩用针，能揩摩肌肉以泻分肉间的邪气，也可按压经络腧穴以疏通气血，还能用于放血、放水、放脓等方面。鍉针：为按压穴位用针，能按压经脉腧穴通导气血，主治血脉病证；亦能用于探查痈脓部位深浅，开大疮口，疏通漏管的作用；因其还可扶正祛邪，故还能用于正气不足之证。 锋针：能点刺放血以泻邪热， 适用于血脉热瘀阻滞之顽证；还可挑破痈脓以放出脓血。铍针：为外科手术用具，可用于痈脓切排及其它手术。 圆利针： 用于需深刺的痈肿及暴痹。毫针：有通经络，散邪气，养正气的功用，常用于治疗寒热痛痹及邪浅在络等病证。长针：可用于治疗深部邪气及久痹。大针：主要用于利关节，泻积水。     【原文】     陽明多血多氣， 太陽多血少氣， 少陽多氣少血，太陰多血少氣，厥①陰多血少氣，少②陰多氣少血。故曰刺陽明出血氣，刺太陽出血恶氣，刺少陽出氣恶血，刺太陰出血恶氣，刺厥陰出血恶氣，刺少陰出氣恶血也。足陽明太陰為表裏，少陽厥陰為表裏，太陽少陽為表裏，是謂足之陰陽也。手陽明太陰為表裏， 少陽心主為表裏， 太陽少陰為表裏，是謂手之陰陽也。    【校注】    ①厥：《灵枢·五音五味》作“少”，可从。    ②少：《灵枢·五音五味》作“厥”，可从。         【理论阐释】     六经气血多少     关于六经气血多少的论述， 《内经》 中凡三见：一见于本篇，二见于《灵枢·五音五味》，三见于《素问·血气形志篇》，但三篇所言之气血多少有异。     马莳认为，《灵枢》多误，当以《素问·血气形志篇》为正。 但对六经气血多少之理， 未予阐明。张志聪在注《素问·血气形志篇》中论述了此理，曰：“夫气为阳，血为阴，腑为阳，脏为阴，脏腑阴阳，雌雄相合，而气血之多少，自有常数。如太阳多血少气， 则少阴少血多气； 少阳少血多气，则厥阴多血少气。阳有余则阴不足，阴有余则阳不足， 此天地盈虚之常数也。 惟阳明则气血皆多， 盖血气皆生于阳明也。” 张氏之言，似亦有理，但仍有疏漏之处，即太阴气血多少尚未言及。以张氏之理推之，则太阴当为“少气少血”之经。若是，则与“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”之旨不相符合。那么,太阴的气血究竟以多少为正?我们认为,脾胃合为“后天之本”、“气血生化之源”,太阴陌明的气血均应俱旺，才能满足机体生命活动的需要，因此，太阴之气血当为“常多血气”，或“常多血多气”。      考《太素》卷十任脉云：“太阳常多血少气，少阳常多气少血，阳明常多血少气，厥阴常多气少血，少阴常多血少气，太阴常多血少气。”杨上善注；“手足少阴、太阳多血少气，以阴多阳少也。手足厥阴、少阳多气少血，以阳多阴少也。手足太阴、阳明多血少气，以阴阳俱多谷气故也。”《太素》所载原文及杨上善之注，将太阴、阳明放在同等地位，均为“多血少气”，其立论有据，规律性强，说理充分，可以为信。     【临证指要】     六经气血多少理论的临床意义     《内经》对六经气血多少的论述，反映了脏腑及其经脉的生理功能特点，对于临床具有重要指导意义。其一， 指导治则治法的确立。 经脉气血多少，乃脏腑精气多少的反映，因此在脏腑治疗用药时， 应考虑其经脉气血多少的因素， 如少气少血者， 其气血易伤， 治当兼顾气血之不足的生理特点。针刺方面更是如此，如太阳、厥阴为多血少气之经，针刺宜出血，忌出气；少阳、少阴为少血多气之经，针刺宜出气，忌出血；阳明、太阴为多气多血之经，针刺宜出血气。其二，指导针刺浅深及手法补泻。针刺浅深及补泻手法的运用与经脉的阴阳属性及气血多少有一定关系。 根据 《灵枢·经水》、《甲乙经·十二经水》等所载，其针刺浅深及留针时间，三阳经依次为少阳四分、五呼；太阳五分、七呼；阳明六分、十呼。三阴经依次为：厥阴一分、 一呼或二呼； 少阴二分、三呼；太阴三分、四呼。说明从总体上来看，三阳经的针刺深度和留针时间均多于三阴经。从阴、阳经分类来看，其针刺浅深和留针时间是，三阳经中，阳气多者多于阳气少者；三阴经中，阴气多者多于阴气少者。以上均可作为临床施针的参考。

【原文】     黃帝曰：願聞其奇邪而不在經者①。岐伯曰：血絡②是也。黃帝曰：刺血絡而仆③者何也？血出而射④者何也？血少黑而濁者⑤何也？血出清而半爲汁⑥者何也？發針而腫⑦者何也？血出若多若少而面色蒼蒼⑧者何也？發針而面色不變，而煩悗⑨者何也？多出血而不動搖者何也？願聞其故。岐伯曰：脈氣盛而虛者，刺之則脫氣，脫氣則仆⑩。血氣俱盛而陰氣多者，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射。新飲而液滲於絡，而未合和於血也。故血出而汁別焉⒀，其不新飲者，身中有水，久則爲腫。陰氣積于陽，其氣因於絡，故刺之血未出而氣先行，故腫。陰陽之氣，其新相得而未和合，因而瀉之，則陰陽俱脫，表裏相離，故脫色而蒼蒼然。刺之血出多，色不變而煩悗者，刺絡而虛經，虛經之屬於陰者，陰脫故煩悗。陰陽相得而合爲痹者，此爲內溢於經，外注於絡如是者陰陽俱有餘，雖多出血而弗能虛也。     黃帝曰：相之奈何？岐伯曰：血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則而瀉之萬全也，故無失數矣。失數而反，各如其度。黃帝曰：針入而肉著者何也？岐伯曰：熱氣因於針則針熱，熱則肉著於針，故堅焉，          【校注】     ①奇邪不在经者：张介宾：“奇邪，即《缪刺论》所谓奇病也。在络不在经，行无常处，故曰奇邪”。“者”后，《甲乙经》有“何也”二字，义长，可据补。     ②血络：即皮肤浅表视而可见之络脉。此又指皮肤浅表层有瘀血阻滞之络脉。张志聪注：“血络者，外之络脉、孙脉，见于皮肤之间，血气有所留积，则失其外内出入之     机。”     ③刺血络而仆：刺血络出血而致昏仆倒地。     ④血出而射：刺血络出血，其血向外喷射。     ⑤血少黑而浊：少，《甲乙经》作“出”。可据改。血出黑而浊，即刺血络所出之血，色黑而浓稠。     ⑥血出清而半为汁：刺血络后，血出清稀，一半是澄清的汁液。     ⑦发针而肿：出针之后，局部皮肤肿胀。     ⑧面色苍苍：苍苍后，《太素》、《甲乙经》均有“然”字，可从。面色苍苍然，即面色苍白。     ⑨烦悗：悗，音义同“闷”。烦闷，即心胸烦闷。     ⑩脉气盛而血虚，刺之则脱气，脱气则仆：张志聪注：“气虽盛而血则虚者，若泻其气，则阴阳俱脱，故为仆倒。”     血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射：意为血气俱盛而阴血尤旺者，其血行滑利，刺其络则有血喷射而出。张志聪注：“俱盛者，经脉内外之血气俱盛也”。     阳气畜积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射：张介宾注：“阳气久留而不泻，则阳邪日盛，阴血日枯，故血气黑以浊，所出不多，不能射也”。     新饮而液渗于络，而未合和于血也，故血出而汁别焉：意为新饮入胃，水液渗 于络中而未奉心化赤为血，仍以水液(津液)状态存在，故刺络出血时，可出现既见血 出又见液出的情况。张介宾注：“新饮入胃，未及变化而渗入于络，故血汁相半也。”     身中有水，久则为肿：张志聪注：“血乃水谷之津液所化，若不新饮而出而为汁 者，乃身中之水也。”     阴气积于阳，其气因于络，故刺之血未出而气先行，故肿：阳，指阳分之络脉。 脏腑经脉之血气汇积于皮肤肌腠之络脉，其血气随络脉而变动，针刺络脉如果气已行而 血未出，瘀积于皮肤，局部肌肤就会出现肿胀。     阴阳之气：此指经脉与络脉的营卫气血。     其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离：张介宾注：“言血气初 调，营卫甫定也。当此之时，根本未固，而妄施以泻，则阴阳表里俱致脱离，而衰危之 色故见于面也”。     而：《太素》作“面”，义明，可从。     刺络而虚经，虚经之属于阴者，阴脱故烦愧:张介宾注：“取血者，刺其络也。 若出血过多，必虚及于经，经之属阴者，主脏，脏虚则阴脱，故为烦悗”。     阴阳相得而合为痹：表里之邪气相合而致经络气血痹阻。     内溢于经，外注于络，如是者阴阳俱有余，虽多出血而弗能虚也：经属阴，络 属阳，邪气既向内溢于经脉，又向外注于络脉，致使经络中的邪气俱盛而有余。刺其血 络，虽出血量多，但所泻多为邪气，故不会招致正气受损。     相：张介宾注：“相，视也。”     血脉者，盛坚横以赤，上下无常处：瘀积的络脉，其状盛满坚硬而色红紫，或 在上或在下，其位不固定。     无失数：张志聪注：“数者，血脉出入之度数。”无失数，不要违背血脉出入之 度数，亦即不要违背刺络的法度。     失数则反，各如其度：马莳注：“若失其术数，而与法相反，则凡或汁或射等 证，各如其度以相应矣。”     肉著：局部肌肉紧紧裹住针身而捻转拔出困难。热气因于针则针热，热则肉著于针，故坚焉：张介宾注：“针入而热，肉必附之，故紧涩难转而坚不可拔也。”     【理论阐释】     1.刺络出血法的原理及作用     络脉内连经脏，外通组织器官，是脏腑经脉气血营养脏腑组织的桥梁和枢纽。因此，络道的畅通与否是能否完成这一重要功能的先决条件。故张志聪《黄帝内经灵枢集注·血络论》说：“血络者，外之络脉、孙络，见于皮肤之间，血气有所留积，则失其外内出入之机矣。”刺络出血法的作用，概括起来主要有以下两个方面。一是刺去邪瘀，疏通络道。邪瘀阻滞络中，则络血不能正常渗灌，从而病变丛生。用刺络出血法刺出其邪瘀以达到治疗目的。二是驱除络邪，防邪传经。络与经相通，共同构成了一个封闭式循环，若有形之邪阻滞络中，则“势不能出于络外，故经盛入络，绪盛返经，留连不已”(喻昌《医门法律·络脉论》)。当此之时，唯有及时运用刺络出血法祛除络中邪瘀，才能使经络正常循环。故《素问·调经论》说：“帝曰：刺留血奈何?岐伯曰：视其血络，刺出其血，无令恶血得人于经，以成其疾。”     2.刺血络的反应及其原因：本篇将刺络后的反应概括为“刺血络而仆”、“血出而射”、“血出黑而浊”、“血出清而半为汁”、“发针而肿”、“血出若多若少而面色苍苍然”、“发针而面色不变而烦愧”、“多出血而不动摇”等八种。上述八种情况，又可区分为以下两大类反应：     (1)针刺局部反应：①局部出血。血气俱盛而络中血气充足、血行流利的，可见“血出而射”；阳热蓄积，瘀积过久，可见“血出黑而浊”；刚刚饮水，水津与血尚未和合，可见“血出清而半为汁”。此外，还有血出或多或少等情况。②局部肿胀。血气积于络脉，出针时气先行，血后行而郁闭于肌腠，则可见“发针而肿”。     (2)病人神色反应：①神昏仆倒。经络中气盛血虚，刺之气随血脱，可见“刺血络而仆”。②心胸烦闷。刺络出血多，致使经虚脏衰，心神失养，可见“烦悗”。③面色苍白。阴阳未调，气血不固，妄用刺络法而使阴阳俱脱，气血耗散，可见“脱色面苍苍然”。④神色正常。邪气盛满于经络之中，正气旺盛未衰，刺之虽出血多，但属于正气 驱邪外出的反应，不会伤及正气，故“多出血而不动摇”，表现为神色正常。 出现上述反应的原因，与以下四个方面的因素有关：一是病人体质的强弱。如“刺而仆”，多因体弱气血亏虚所致。临床上常见的晕针现象，亦常与此有关。“血出而射”，多因体强气血旺盛，血行流利而致。二是疾病轻重、病程长短。如“血出黑而浊”，多病程长而病情较重；“血出清而半为汁”，若非新饮，则多为“身中有水”所致。三是饮食质量及时间。如“出血清而半为汁”，多因新饮、多饮所致。四是医生技术水平和医疗态度。如“刺络而仆”，“发针而面色不变而烦愧”、“发针而肿”等反应，均与医生的技术水平和医疗态度有一定关系。          【临证指要】     刺络出血法的适应证及刺血度数 《素问·血气形志篇》说：“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有 余，补不足。”王冰注：“先去其血，谓见血脉盛满独异于常者乃去之，不谓常刺则先去 其血也”。说明应用刺血法必须严格把握其适应证，做到有的放矢，切不可滥用。 依据《内经》所说，其刺络的适应证是血络有邪瘀阻滞，其表现是血络部可见“盛 坚横以赤”、“小者如针，大者如筋”，亦即王冰所谓“血脉盛满独异于常者”。据此而 刺，则攻邪而不伤正，所谓“则而泻之万全也”。因血络积聚程度的不同，刺络又有刺 “结络”和刺“盛络”的区别。“结络”为瘀血留积较久较甚，刺之以去瘀血。《素问· 三部九候论》说：“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”。《灵 枢·阴阳二十五人》亦说：“其结络者，脉结血不和，决之乃行”。“盛络”为邪气初聚， 瘀血留积较轻，刺之以去邪气。《灵枢·经脉》说：“故刺诸络脉者，……甚血者，虽无结，急取之，以泻其邪而出其血。”“甚血者，虽无结”，是指络脉虽粗实胀起异于正常，但其血聚不甚明显，乃病邪初聚，血结不甚所致，急刺出血以泻其邪气。故《灵枢·根 结》说：“此所谓十二经者，盛络皆为取之也”。《灵枢·脉度》亦说：“盛而血者，疾诛之。”     刺血度数，《内经》提出以“必无留血”作为标准。要做到这一点，一是“盛络皆为取之”，勿使遗漏；二是“视其血络，尽出其血”，除邪务尽。所谓“尽出其血”，《素问·刺腰痛篇》认为是“血变而止”，“见赤血而已”。可见，血色由暗转红，乃邪气已出的标志之一。以上原则，仍为今天临床所遵循。此外，还必须指出，临床上其刺血量的多少，还往往与病情轻重及所刺部位有关。故《内经》中还有“肺热病者，……刺手太阴、阳明，出血如大豆立已”，以及“顑痛，刺足阳明曲同动脉见血，立已”等记载，体现《内经》的原则性和灵活性。

    【小  结】     本章选编了《灵枢》和《素问》的四篇(段)原文，介绍了经络学说的主要内容。     十二经脉，即手足三阴三阳经，是经络的主要组成部分。其循行规律是：手三阴经，从胸走手，属脏络腑；手三阳经，从手走头，属腑络脏；足三阳经，以头走足，属腑络脏； 足三阴经，从足走腹，属脏络腑。十二经首尾相贯，如环无端。十二经脉的病变包括经脉本身的病变及所联属脏腑的病变两大部分，所谓“是动病”，即经气变动而主要表现为经脉方面的病证； “所生病”， 则为经气变动而主要表现为脏腑方面的病证。由于经脉内通脏腑，外连肢节，所以其病变表现的重心有经脉与脏腑的不同。     奇经八脉，包括冲脉、任脉、督脉、带脉、阴跷、阳跷、阴维、阳维。奇经不与脏腑相通，交叉贯穿于十二经之间，具有加强经脉联系，调节各经气血阴阳的作用。其病变多表现在本经循行的部位上， 如任脉为病，“男子内结七疝， 女子带下瘕聚”；冲脉为病，“逆气里急”；督脉为病，“脊强反折”等。     络脉是经脉的补充，它主要分布在经脉所不到的部位，内至脏腑，外达体表，无处不到，是脏腑经络气血营养机体的桥梁与枢纽，在人体处于一个十分独特而又重要的地位。十五别络中，其十二经别络均起于四肢络穴，并联系其相表里的经脉；任脉之别散于腹；督脉之别散于头，别走足太阳经；脾之大络散布于前后胁肋。孙络的分布更为广泛，它们自大络别出后，越分越多，愈分愈细，分别弥散于经脉所属的内外区域内。     此外本篇还讨论了六经气血多少及针刺宜忌；刺络出血法的适应证，刺血络的反应及其原因；九针的起源、 命名、 形状及其主治、禁忌；治疗风病、水病的俞穴；灸寒热病的取穴及方法等内容。

【原文】     黃帝曰：夫自古通天者生之本，本於陰陽①，天地之間。六合②之內，其氣九州③、九竅、五臟、十二節④，皆通乎天氣。其生五，其氣三⑤，數犯此者，則邪氣傷人，此壽命之本也。     蒼天之氣，清淨則志意治⑥，順之則陽氣固，雖有賊邪⑦，弗能害也，此因時之序⑧。故聖人傳精神⑨，服天氣⑩，而通神明⑾。失之，則內閉九竅，外壅肌肉，衛氣散解⑿，此謂自傷，氣之削⒀也。          【校注】     ①生之本，本于阴阳：生命的根本在于阴阳双方的协调统一。     ②六合：指东、南、西、北、上、下六方，即整个宇宙。     ③九州：王冰注:“九州，谓冀、兖、青、徐、扬、荆、豫、梁、雍也。”地有九州，人有九窍。然俞樾《内经辩言》注：“九州即九窍，……古谓窍为州。”如此，“九州”与下文“九窍”义重，疑衍。     ④十二节：即双侧腕、肘、肩、踝、膝、髋等十二个大关节。     ⑤其生五，其气三：其，指自然界的阴阳。五，即木火土金水五行。三，即三阴三阳。全句意为自然界的阴阳化生木火土金水五行，分为三阴三阳。     ⑥清净则志意治：净，通静。志意，指人的精神活动。治，正常。即自然界阴阳之气清静而无异常变化，则有利于人的精神保持正常。     ⑦贼邪：贼，伤害也。贼邪，即伤害人的邪气。     ⑧此因时之序：因，顺也。意即顺应四时气候变化的规律而养生。     ⑨传精神：俞樾《内经辩言》注：“传，读为抟，聚也。”传精神，即聚精神，全神贯注之义。     ⑩服天气：服，顺也。意即顺应自然界阴阳之气的变化。     ⑾通神明：通，此处作统一解。神明，即阴阳变化。通神明，言人体阴阳之气与自然界阴阳之气变化统一起来。     ⑿卫气散解：指卫气离散耗解而不固。     ⒀气之削：即阳气被削弱。          【理论阐释】     关于“生气通天”     本节重点阐述人体生命的根本在于阴阳二气的协调，而且人体阴阳之气与自然界阴 阳是相互通应的，亦要达到协调统一。所以养生应顺应天地阴阳的变化，如《素问·四 气调神大论》中“春夏养阳，秋冬养阴”之法。“传精神，服天气，而通神明”，乃本篇 眼目，昭示养生要旨，内则精神专一，外则顺应自然，保持人与自然的和谐，如此“则 阳气固，虽有贼邪弗能害也。”若违背了这一规律，内有脏腑阴阳气血失调，九窍功能 障碍；外有肌肉壅阻而不滑利，卫气不固而腠理疏松，则邪气为害，正气削弱，疾病丛 生而短折寿命。     “天人相应”为《内经》基本学术思想之一，而“生气通天”是《内经》中“天人 相应”观的组成部分。说明人体内的各种生理机能无不与自然界息息相通。如《灵枢· 岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也；”《素问·金匮真言论》指出：“五脏应 四时，各有收受。”《灵枢·五癃津液别》论津液气化受四时影响，“天暑衣厚则腠理开， 故汗出”；“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”《素问·八正神明 论》认为血气的运行、盛衰变化与月亮盈亏关系甚密，谓“月始生，则血气始精，卫气 始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去。”人生存于 自然之中，与自然环境有如此息息相关之联系，故在此特别强调了养生必须以“生气通 天”为要领。          【原文】     陽氣者，若天與日，失其所①則折壽而不彰②。故天運③當以日光明。是故陽因而上④，衛外者也。          【校注】     ①失其所：所，场所。谓阳气运行、作用失常，失去其应居之所。     ②折寿而不彰：折寿，即短寿；不彰，不显著。指人身若阳气功能失常，可导致短折寿命的结果。高世拭注:“通体之气，经脉之气，各有其所。若失其所，则运行者不周于通体，旋转者不循行于经脉，故短折其寿，而不彰著于人世矣。”     ③天运：即天体的运行。     ④阳因而上：因，顺应，依顺。言阳气顺应其上升外越之性，而具有卫外的作用。          【理论阐释】     阳气的重要作用     本节把人之阳气比做天体中的太阳，据此可见,人之阳气具有天之阳气诸多特点和功用。天之阳气能给自然界带来光明、温暖。主司天体的运行，可蒸腾气化水液，使万物生长化收藏；没有太阳，也就没有自然万物蓬勃之象。比类于人体，则人之阳气具有护卫生命，促进机体生命活动运转不息的作用，若阳气“失其所”，则人之寿命不保而早夭。人体之温暖，五脏功能之运转，津液之气化，对外界虚邪贼风之抵御，均赖阳气的温煦和推动。可见，在人体的阴阳平衡中，阳气起着主导的作用。这种重视阳气的观点启发后世医家，并成为温补学派的重要理论依据。明代医家张介宾在《类经附翼·求正录》中说：“阳化气，阴成形。形本属阴，而凡通体之温者，阳气也；一生之活者，阳气也；五官五脏之神明不测者，阳气也。及其既死，则身冷如冰，灵觉尽灭，形固存而气则去，此以阳脱在前，而阴留在后。”强调“天之运，人之命，天之根本，总在太阳无两也。”并进而提出了“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”(《类经附翼·大宝论》)的著名论点。          【原文】     因於寒，欲如運樞①，起居如驚，神氣乃浮②。因於暑，汗，煩則喘喝，靜則多言③，體若燔炭，汗出而散。因於濕，首如裹，濕熱不攘④，大筋緛短，小筋長，緛短爲拘，弛長爲痿。因於氣⑥，爲腫。四維相代⑦，陽氣乃竭。     陽氣者，煩勞則張⑧，精絕，辟積⑨于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止。陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。有傷於筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。汗出見濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄爲皶，鬱乃痤。     陽氣者，精則養神，柔則養筋。開合不得，寒氣從之，乃生大僂；陷脈爲瘻，留連肉腠。俞氣化薄,傳爲善畏,及爲驚駭。營氣不從，逆於肉理，乃生癰腫；魄汗未盡，形弱而氣爍，穴俞以閉，發爲風瘧。故風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害，此因時之序也。故病久則傳化，上下不並，良醫弗爲。故陽畜積病死，而陽氣當隔，隔者當瀉。不亟正治，粗乃敗之。故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄。          【校注】     ①欲如运枢：运，运转。枢，户枢，即门轴。欲如运枢，是指卫阳之气如户枢般开 合运转自如。     ②起居如惊，神气乃浮：惊，卒暴之意。神气，即指阳气。浮，浮越于表。意为生 活起居正常规律被扰，邪气侵犯，卫阳之气则上浮与邪气抗争。     ③烦则喘喝，静则多言：烦，烦躁不安。喘喝，气喘息急，喝喝有声。烦则喘喝，为阳热内盛所致；静，相对烦而言，指神昏嗜卧。多言，如神昏谵语、郑声之类。静则多言，为暑邪伤神所致。     ④攘：除也。     ⑤大筋緛短，小筋沲长：緛，收缩。，同弛，松弛。本句作互文解，即大筋、小 筋或为收缩变短，或为弛缓变长。     ⑥气：即风。高世栻注：“气，犹风也，《阴阳应象大论》云:‘阳之气，以天地之 疾风名之。’故不言风而言气。”     ⑦四维相代：四维，四方四时，此处指上文所言的风寒暑湿等四时邪气。代，更代。意为寒、暑、湿、风(气)四种邪气更替伤人。     ⑧张：鸱张亢盛。     ⑨辟积：辟，通襞，即衣裙褶。辟积，重复之义。     ⑩煎厥：病名。指过度烦劳，阳气鸱张亢盛，火炎则水干，阴精虚衰，又逢盛夏阳 热之气，则两热相合，如煎如熬，以致阴气竭绝而昏厥的病证。     溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止：溃溃，是形容洪水泛滥的样子。都，防水之堤。 汩汩，水急流的声音。本句以洪水决堤来形容煎厥发病来势凶猛发展迅速的病证特点。     形气绝：形，即形体，此处主要指脏腑经络。绝，阻滞隔绝。马莳注谓：此 “绝”是“阻绝之义，非断绝之谓。”形气绝，即脏腑经络之气阻绝不通。     菀：同郁。     薄厥：病名。指大怒而气血上逆所致的昏厥病证。张介宾注：“相迫曰薄，气逆曰厥，气血俱乱，故为薄厥。”     不容：容，通“用”。不容，即不用，指肢体不能随意运动。     汗出偏沮：沮，阻也，阻止。汗出偏沮，指汗出受阻而半侧身体无汗的症状。     痤疿：痤，即小疖。疿，即汗疹，痱子。     高梁之变，足生大丁：高，通膏，即脂膏类食物。梁，通粱，即精细的食物。膏粱，在此指肥甘厚味。足，俞樾《内经辨言》云：“疑‘是’字之误。上云乃生痤疿， 此云是生大丁，语意一律，‘是’误为足”。胡澍《素问校义》亦云：“足，当作是字之 误也。是，犹则也。”丁，通疔，此泛指疮疡。吴昆注：“膏粱之人，内多滞热，故其病 变，能生大疔。”     受如持虚：形容得病容易，犹如持空虚之器受物一样。     皶：即生长于面部的粉刺；若生于鼻部则为酒齄鼻。     精则养神，柔则养筋：当作“养神则精，养筋则柔”解。精，指精神爽慧。柔，即筋脉柔和，活动自如。此句提示阳气具有温养精神、筋脉作用。     大偻：偻，曲背之义。大偻，指阳气不能温养筋脉导致形态伛偻，不能直立的病证。     陷脉为瘘：陷脉，指邪气内陷经脉。瘘，瘘管，即病理性管道。     俞气化薄：俞，同腧，即腧穴，为经脉气血输注之处。化，传化、传入的意思。薄，指邪气从腧穴传入而内迫五脏。     传为善畏，及为惊骇：五脏主藏神，脏气被邪所迫， 阳气不能养神， 故见心神不安之善畏、惊骇。     魄汗：魄，通白，魄汗即白汗。白汗，指汗出不因暑热所致，即自汗也。     形弱而气烁：形弱，在此指腠理不固，自汗出而易感受外邪， 形体虚弱。 烁，消烁。气烁，此指阳气被邪热所消耗。     风疟：疟疾之一，因感受风邪，寒热往来，恶风汗出而名之。     大风苛毒；苛，暴也。大风苛毒，指致病性强的病邪。      弗之能害:即“弗能害之”，弗，通勿。     上下不并：并，交并，交通之意。上下不并，指人体阳气上部与下部不相交通，相互阻隔的病理变化。     阳气当隔， 隔者当写： 前一“当”字，通挡。阳气挡隔，对此应当采用泻法，祛火以使蓄积的阳气得以畅通。     不亟正治，粗乃败之：亟， 急也。 粗，粗工，即医疗水平低劣的医生。全句意为不能迅速给予正确治疗,这样水平低劣的医生只能使病情败坏、恶化。     气门：此处指汗孔。王冰注：“所以发泄经脉营卫之气，故谓之气门也。”     三时：即上文的平旦、日中、日西。     形乃困薄：指形体困顿而衰薄。马莳注:“未免困窘而衰薄矣。”

    【理论阐释】     1．阳气的生理功能     (1)“阳气者，精则养神，柔则养筋” 提示阳气的温养作用，阳气旺盛可使人精神聪慧、饱满，筋脉柔软屈伸自如。若阳气发生病变，则温养作用下降，精神、筋脉失养出现病变。如煎厥之病，因烦劳阳气亢盛精绝而至精神昏聩；再如薄厥，因大怒阳气上逆迫血上行，至血菀伤神伤筋，神伤则厥，筋伤则纵而不用；大偻之病，乃阳气不得养筋所致；魄汗则为阳气不能温固肌表所起。     (2)阳气随昼夜阴阳消长而变化  阳气在一昼夜中有生发、隆盛、虚衰的变化规律，人身阳气与自然界阴阳变化息息相关。提示人要随自然界的阴阳变化来调节生活起居，以保持阳气的充沛，防止疾病的发生。病理上，《灵枢·顺气一日分为四时》有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的疾病变化规律，其内在机制也是阳气昼夜消长的节律性变化。这种认识与现代人体生物钟理论相似，值得进一步探讨和研究。     2.阳气的病理     (1)阳气卫外失常，外邪侵袭  寒邪易伤阳气，故首论“因于寒”； 暑为阳邪，两伤气津，实证是邪热内盛而多汗烦喘，虚证则神失所养而神昏谵语；湿邪重浊，困遏阳气，清阳不升，故头重，湿邪郁而化热，流连筋脉，致阳气不能温养，故或为挛急，或为筋痿；风性轻扬，易致头面浮肿。如风寒暑湿， 交替为病， 阳气反复受损，可使阳气衰竭。      (2)阳亢精绝  平素烦劳过度， 阳气过亢，虚火上炎，阴精亏损，复加暑热煎灼，致阴精衰惫，发生突然昏厥，古人名为“煎厥”。其临床表现除昏厥外，还有耳闭、目盲。此病虽来势骤急，但以阴精亏损为本，故为至虚危候。     (3)阳气厥逆  由大怒而致气上逆，血随气升，气血逆乱，出现突然昏厥，古人名为“薄厥”。其临床表现除昏厥外，可见筋脉弛纵不收，类似于现代脑中风。其发病暴卒，故其初病为气血壅阻之实证。     (4)阳气偏阻  阳气不足， 不能温运全身，偏阻一侧，表现为半侧身体汗出，半侧无汗，有可能出现局部肢体枯萎不用的病证。     (5)阳气郁遏  汗出而阳气宣泄之时， 猝被湿邪所郁遏，宣泄不畅，易生疖子、痱子。或形劳汗出，坐卧当风，风寒迫聚于皮腠，形成粉刺，郁而化热而成疮疖。     (6)阳热内盛  嗜食膏粱厚味，阳热蓄积，热毒逆于肉里，易生疔疮，而腐肉酿脓。     (7)阳气开合不得  阳气不足，邪气入里留恋不去，会导致各种病证。如邪入筋，阳虚寒邪痹阻于背，筋失温养，不能运动自如，出现背曲不能直立之症。邪入脉中，阳虚邪陷经脉，经脉败漏，日久成瘘管，久不收口。邪入脏腑，阳虚邪气留恋肉腠， 由俞穴侵入， 内传迫及五脏，影响其藏神功能，而出现善畏、 惊骇等症。 邪人肉里，营卫失调，营气不从，阻逆于肌肉之间，发生痈肿。邪入俞穴，阳气被热邪所耗伤，汗出不止，风邪入侵，俞穴闭阻，发生风疟。     (8)阳气阻隔，上下不相交通   阳气蓄积于一处则病情危重， 当急用泻法以祛除实火， 疏通阳气，当能挽救。      3.对“因于寒，欲如运枢”的理解     “因于寒，欲如运枢”历代有不同见解。王冰注云：“言因天之寒，当深居周密，如枢纽之内动；不当烦扰筋骨，使阳气发泄于皮肤，而伤于寒毒也。”认为是指冬季不宜剧烈运动，只能像转动门轴那样活动一下关节即可。此为一。《新校正》云：“按全元起本作‘连枢’。元起云：阳气定如连枢者，动系也。”据此，“欲如运枢”当作“定如连枢”，意谓阳气被寒邪束缚，不得畅运，犹如门枢被固定，开合不得。此为二；明·吴昆则将“欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”三句移至上文“阳因而上，卫外者也”之后；而把“体若燔炭，汗出而散”移至“因于寒”下，此为三。第三种解释即补充说明了阳气的卫外作用，又将受于寒邪后机体的抵抗能力和症状表现凸现出来，比较符合临床实际。

    【临证指要】     1.薄厥和煎厥     薄厥来势凶猛，可见突然昏愦，目闭耳聋，筋脉弛纵，半身不遂，口舌歪斜，二便失禁。类似于临床中风病，这是中医对脑中风证的最早记载。张介宾曰：“厥逆之证，危证也。盖厥者，尽也；逆者，乱也。即气血败乱之谓也。故《内经》特重而详言之”(《景岳全书·杂证谟》)。当此之时，可用镇肝熄风汤合安宫牛黄丸治之，待病情控制后再以补阳还五汤治其“有伤于筋，纵，其若不容”的瘫痪症状。张介宾又认为薄厥亦有轻证，如“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。经曰：大怒则形气绝，而血苑于上，即此类也。治宜以排气饮或四磨饮，或八味顺气丸，苏合香丸之类，先顺其气，然后随其虚实而调理之”(《景岳全书·杂证谟》)。这类患者未必有筋脉弛纵证候。其证类似于今之癔病。     煎厥一证强调了阴虚阳亢的内在因素，又突出了暑热相合的外因，这很符合临床暑厥的病证。暑厥的患者多为体质虚弱， 能冬不能夏的老人、 幼儿、久病或产后妇女，临床常见暑厥病势凶猛，而无手足弛缓的瘫痪症状；但亦有老年患者，病情复杂，暑厥时又并发脑血管意外，则可有手足瘫痪的表现，临床须仔细观察，及时抢救。     2.“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋绠短，小筋弛长” 临床一般遇筋脉病变常以肝风内动、热极生风或外感风邪猝伤筋脉辨证，而本句原文则提示湿邪亦可致筋脉病变，由于湿为阴邪，若留连日久，阳气被阻或损伤，则筋脉失养，而有拘挛弛缓之症。此种观点在《内经》中还见于《至真要大论》“诸痉项强，皆属于湿。”故治疗此类筋脉病变可用祛湿之法，如《丹溪心法》中加味二妙散治疗筋脉弛缓；王海藏用神术汤加羌活、独活、麻黄治筋脉拘挛而发热无汗反恶寒的刚痉；用白术汤加桂心、黄芪治疗筋脉拘急而发热汗出不恶寒的柔痉。     3.“因于暑，汗，烦则喘喝；静则多言”     感受暑邪之后，汗出是其主症之一。  “烦则喘喝；静则多言”， 张介宾分析： “暑有阴阳之证，阳证因于中热，阴证因于中寒……此节所言，言暑之阳者也。 故为汗出烦躁， 为喘，为大声呼喝。若其静者，亦不免于多言。盖邪热伤阴，精神内乱， 故言无伦次也。”暑热熏蒸， 汗出烦躁喘喝，此为实证；若暑热过伤心神，神伤嗜卧，表情淡漠，郑声多言，多为气阴两虚之证。实证宜祛暑清热；虚证应清暑益气。

    【原文】         岐伯曰：陰者，藏精而起亟①也；陽者，衛外而爲固也。 陰不勝其陽， 則脈流薄疾②，並乃狂③。陽不勝其陰，則五臟氣爭④，九竅不通。是以聖人陳陰陽，筋脈和同⑤，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和， 邪不能害， 耳目聰明，氣立如故⑥。     風客淫氣，精乃亡⑦，邪傷肝也。因而飽食，筋脈橫解⑻，腸澼爲痔⑨。因而大飲，則氣逆；因而強力⑩，腎氣乃傷，高骨乃壞。     凡陰陽之要，陽密乃固。兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂聖度。故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。     因於露風，乃生寒熱。是以春傷於風，邪氣留連，乃爲洞泄，夏傷於暑，秋爲痎瘧。秋傷於濕，上逆而咳，發爲痿厥⒇；冬傷於寒，春必溫病。四時之氣，更傷五臟。

    【校注】     ①起亟：亟，频数。起亟，指阴精不断地起而与阳气相应，说明阴为阳之基。     ②脉流薄疾：薄，迫也。脉流薄疾，指阳气亢盛，使脉中气血流动急迫而快疾。     ③并乃狂：并，交并， 引申为重复、 加甚之意。并乃狂，指阳气亢盛而致神志狂乱。     ④五脏气争：争，不和之意。五脏气争，指五脏功能失调，气机失和。     ⑤筋脉和同：和同， 即和谐， 协调。筋脉和同，指筋脉功能协调。     ⑥气立如故：立，反训为行。气立如故，指脏腑经络之气运行正常。一说气立，谓人需依赖自然四时之气才能有此生命。吴昆云：“气立者，人受天地之气以立命，故有生谓之气立。”     ⑦风客淫气，精乃亡：风邪侵袭人体，而为淫乱之气。风为阳邪，易使阴精耗散。高世栻注：“风为阳邪，风客淫气，则阴精消烁，故精乃亡。”     ⑧筋脉横解：横，放纵的意思。解，通懈，即松弛。筋脉横解，即筋脉弛纵不收。     ⑨肠澼为痔：肠澼，即下利脓血的痢疾等病。为，与也。痔，痔疮。饮食过饱，肠胃乃伤，湿热下注则为痢疾；迫于魄门，日久成痔。     ⑩强力：勉强用力， 劳力过度。 又指房室太过，王冰注：“强力，谓强力入房也。”     高骨：即腰间脊骨。     阴阳之要，阳密乃固：要，关键，要领。阴精与阳气关系的关键，在于阳气致密于外，阴气才能固守于内。      阳强不能密，阴气乃绝：阳强，阳气亢盛。阳气若致密于外， 则阴气能固守于内。 今阳气亢盛，不能为阴气致密于外，则阴气亦不能内守而外泄，以至衰竭亡绝。张介宾注：“强，亢也。孤阳独用， 不能固密， 则阳气耗而竭绝矣。《痹论》曰：阴气者，静则神藏，躁则消亡。躁即阳强不密之谓。”     阴平阳秘，精神乃治：阴平阳秘为互文，即阴阳平秘。平秘，平和协调之意。治，正常。     阴阳离决，精气乃绝： 离， 分离。决，决裂。阴阳分离决裂，则孤阳不生，独阴不长，精气无以滋生而竭绝。     露风：泛指一般外感病的致病因素，如下文所言风、暑、湿、寒诸邪。又，露，触冒。露风，即触冒风邪之意。         洞泄：指水谷不化，下利无度的重度泄泻。     痃疟：疟疾的总称。         秋伤于湿，上逆而咳：张介宾注：“湿土用事于长夏之末，故秋伤于湿也。秋气通于肺，湿郁成热，则上乘肺金，故气逆而为咳嗽。”     ⒇痿厥：偏义复词，偏在“痿”，即肢体枯萎不用的病证。     冬伤于寒，春必温病：因冬季养生不当，感受寒邪， 阴精亏虚， 至春天阳气升发，或又感新邪，发为温病。     四时之气，更伤五脏：更，更替。指四时不正之气，交替地损伤五脏。即与前文 “四维相代，阳气乃竭”同义。

    【理论阐释】     1.阴精与阳气的关系     (1)相互为用， 相互依存  “阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为故也。”阴是内藏的精气，不断地起而供给阳气之用； 阳气能保卫体表， 抵御外邪，使机体固密，保护阴精的正常化生。《素问·阴阳应象大论》 所谓“阴在内， 阳之守也，阳在外，阴之使也。”如果阴精和阳气这种互根互用的关系遭到破坏，则“孤阳不生，独阴不长”，临床可见“阳损及阴”，“阴损及阳”的病理变化。     (2)互相制约  “阴不胜其阳,则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”提示阴阳之间存在着相互制约关系，阴不胜阳则阳偏盛，阳不胜阴则阴偏盛。     (3)阴平阳秘，精神乃治  《老子》说： “万物负阴而抱阳，冲气以为和。”阴阳之间的和谐协调，是万物自身运动所形成的最佳状态。它体现着阴阳双方在相互消长的状态中彼此相互作用，保持着稳定性。对人体来说，阴平阳秘是健康。所以“圣人”养生“陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”     2.阴阳失和的病理     阴不胜其阳，则阳用事，可出现“脉流薄疾，并乃狂”等病证。 大凡狂证阳多阴少， 阳与阳相并，阳气蓄积，内扰神明，而出现精神狂妄，奔走呼叫，登高而歌，弃衣而走的证候。其脉多见弦滑而急数之象，若狂妄之势退去，则薄急之脉亦会有所减缓。 如若阳不胜其阴， 则阴用事， 而见“五脏气争，九窍不通。”若“阳强不能密，阴气乃绝”，如煎厥一证，即阳气鸱张，致使阴精亏虚，待暑热之气相逼时，则阳气亢极，而导致“阴阳离决，精气乃绝”的局面。    

    【临证指要】     阴阳互根理论的临床应用     张介宾根据《内经》阴阳互根互用的理论，对于阴精阳气偏衰的病证进行调治。他认为这一理论可以进一步扩展、深化，广泛应用于阴阳、精气、气血二者同虚证之中，依据“阴阳互根”、“精气互化”、“气血互生”之理，创制了左归丸、右归丸等著名方剂，其在《景岳全书·补略》中提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”“气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。”其在左归丸中用鹿角胶，正体现了“阳中求阴”、“补气以生精”之义;而右归丸中用熟地、山萸，正是“阴中求阳”、“补精以化气”也。    

    【原文】         陰之所生，本在五味①，陰之五宮②，傷在五味。是故味過於酸，肝氣以津，脾氣乃絕③；味過於鹹，大骨氣勞，短肌，心氣抑④；味過於甘，心氣喘滿， 色黑， 腎氣不衡⑤。味過於苦，脾氣不濡，胃氣乃厚⑥。味過於辛，筋脈沮弛，精神乃央⑦。是故謹和五味⑧，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密， 如是則骨氣以精⑨， 謹道如法，長有天命⑩。    

   【校注】     ①阴之所生，本在五味：阴，即阴精。五味，即酸苦甘辛成，此处泛指饮食物。言阴精的产生，本源于饮食五味。         ②阴之五宫：五宫，即五脏。阴之五宫，即藏蓄阴精的五脏。     ③味过于酸，肝气以津， 脾气乃绝： 津，满溢、过盛之意。酸味本有滋养肝脏的作用，但酸味太过，会导致肝气过亢，肝木乘脾土，而使脾气衰竭。     ④味过于成，大骨气劳，短肌，心气抑：张志聪注：“大骨，腰高之骨，肾之府也。过食成则伤肾，故骨气劳伤；水邪盛则侮土，故肌肉短缩；水上凌心，故心气抑郁也。”     ⑤味过于甘，心气喘满， 色黑， 肾气不衡：甘，《太素》作“苦”。 可从。 喘，此指心跳急促。满，通懑，烦闷也。衡，平也。苦入心，味过于苦则反伤心气，故心跳急促而烦闷；黑为水色，火不足则水气乘之，故面见黑色，心火虚衰则肾水偏盛，故言肾气不衡。     ⑥味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚：苦，《太素》作“甘”，且无“不”字。可从。濡，湿也。厚，此指胀满。甘入脾，味过于甘则伤脾生湿，湿阻脾胃则生胀满， 《奇病论》 曰：“甘者令人中满。”     ⑦味过于辛，筋脉沮弛， 精神乃央： 沮，败坏。央，通殃。辛入肺，味过于辛则伤肺，肺伤则津液不布，筋失所养而败坏弛缓；辛性走散，神气耗伤，故殃及精神。     ⑧谨和五味：谨慎地调和饮食五味。     ⑨骨气以精：骨气，泛指上文的骨、筋、气、血、腠理。 精， 强盛。骨气以精，是言骨、筋、气、血、腠理均得到五味的滋养而强盛不衰。     ⑩天命：自然赋予人的寿限。

    【理论阐释】     1.阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味     饮食五味是人赖以生存的基本条件，是五脏精气之本源。但是，“水能载舟，亦能覆舟”，若饮食太过，也可成为损伤五脏精气的重要原因。饮食所伤，除能直接伤害肠胃以影响五脏外，还可通过五味与五脏的相合关系，引起相关脏腑发生病理变化，又进一步影响到其他脏腑。     酸味先走肝，可养肝资筋，但酸味太过，则肝气亢盛，易乘脾土，致脾气衰竭。咸味先走肾，可养肾资骨，若咸味太过，损伤肾气，大骨气劳，气化失司，水邪偏盛，侮土则短肌，凌心则心气抑。苦味先走心， 可养心资血， 若苦味太过，损伤心气，则心悸烦闷。若心肾相交，则水火既济，今心火不足，则肾气不衡，而水气上乘，故色黑。甘味先走脾，可养脾资肉，若甘味太过，损伤脾气，脾失健运，则湿阻中焦而脘腹胀满。辛味先走肺，可养肺资气，若辛味太过，肺气受损，津液不布，肝筋失养，故筋脉沮弛， 肝主魂， 肺主魄，魂魄失藏，故精神乃殃。     在《内经》中不仅有五味入五脏，五味各走其所喜，五味伤五脏的理论，还有五味所禁的内容，如《素问·宣明五气》提出:“五味所禁，辛走气，气病无多食辛；成走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸，是为五禁，无令多食。”学习时，可结合而参考之。     2.五味理论的现代研究     《内经》五味入五脏的理论是中医理论的特色之一，不仅自古以来指导着医疗实践，而且亦得到当今医学界的重视，对此进行了一些研究。根据中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所编著的食物成分表中的食物营养成分来看，肉类中性温的羊肉，性平的猪肉、鸡肉，性凉的兔肉，和性微寒的鸭肉在某些营养素的含量上的确有所不同，如寒凉性的食物脂肪含量低， 维生素E和硒含量较高；在脂肪酸含量方面，性平凉的食物其饱和脂肪酸较性温的食物为多。但根据同类食物各种营养成分比较,未见它们之间有明显的差异。因此，食物的食性并不是单纯的营养成分和含量多少的区别，而是食物中其它功能性的成分在影响它的食性。所以，在这方面还值得进一步研究。 如《内经》曰：“多食咸，则血脉凝泣而变色。”有人进行了动物实验研究，结果表明高盐饮食对动物全血粘度、纤维蛋白原含量及平均血压、高血压发生率均显著高于正常饮食组。     根据现代营养学的研究，随着经济的发展，生活的改善，人们饮食结构的变化，由于五味偏嗜，营养失调造成的肥胖、高血压、心血管疾病等“现代文明病”的发病率有逐年升高的趋势，而高糖、高盐、高脂肪食物是主要因素。因此五味偏嗜、五味入五脏的理论可以与现代营养学密切结合起来，共同探索建立中医营养治疗学。

    【临证指要】     五味理论的临床意义         中药有五味之分，饮食亦有五味之分，饮食中的五味既具有营养作用同时亦具有治疗作用。所以在日常生活中应注意调和饮食，避免太过，过之则会带来危害。如：     (1)辛味食物  如辣椒、胡椒、 葱、蒜等，具有行气、行血、发散作用。除调味之外，也可用以治疗气血阻滞、 外邪束表之证。 辛味能刺激胃肠蠕动， 增加消化液分泌，促进血液循环和机体代谢。现代药理研究认为此类食物多含有辣椒碱，可引起粘膜皮肤的烧灼感，从而反射性地提高体温与血压。但过食辛辣则对眼病、口腔炎、痔疮患者不利。     (2)甘味食物  如蜂蜜、 饴糖、甘草等，具有和中缓急、补益作用，通常可用以治疗虚证、拘急痉挛、疼痛、脾胃虚寒等，而且这类食物对金属类毒物具有一定的解毒作用。     (3)酸味食物  如乌梅、山楂、 石榴等，具有增加食欲、健脾开胃、收敛、固涩作用，且可增强肝脏功能，提高钙、磷的吸收率，有利于食物的消化和防止消化道感染。通常可用以治疗汗证、 泄泻、遗精、带下等病证。但过食酸味，可损伤胃粘膜而致溃疡发生；影响牙齿的坚固，使消化功能紊乱。     (4)苦味食物  如杏仁、苦瓜、 马兰等，具有宣泄、清热、燥湿、消炎、抗菌等作用，通常可用以治疗热证、心烦、湿证、咳喘等。而苦味过浓可抑制味觉神经，导致呕吐恶心。     (5)咸味食物  如海带、海蛰、 海藻等，具有散结、软坚作用，通常可用以治疗瘰疬、痰核、瘿瘤等。 现代药理学认为此类食物中的钾、 钠氧化物、溴化物及碘化物含量较高。咸可调味，增加食欲， 促进水盐代谢， 但食咸过量可使水盐代谢紊乱，血容量增加而血压升高。有调查发现，喜食盐或口重者，患食管癌的可能性比一般人高12.3倍，因此，“谨和五味”理论，值得在临床及生活中切实遵循。

【原文】     五臟受氣於其所生①，傳之於其所勝②，氣舍於其所生，死於其所不勝③。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死④。此言氣之逆行也⑤，故死。肝受氣於心，傳之與脾，氣舍於腎，至肺而死。心受氣於脾,傳之於肺，氣舍於肝，至腎而死。脾受氣於肺，傳之於腎，氣舍於心，至肝而死。肺受氣於腎，傳之於肝，氣舍於脾，至心而死。腎受氣於肝，傳之於心，氣舍於肺，至脾而死。此皆逆死⑥也。一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也⑦。     黃帝曰：五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝⑧。不治，法三月，若六月，若三日，若六日，傳五臟而當死⑨，是順傳所勝之次。故曰：別於陽者，知病從來；別于陰者，知死生之期⑩。言知⑾至其所困而死。          【校注】     ①五脏受气于其所生：受气，遭受病气。所生，指我生之脏。全句指五脏从其所生的子脏接受病气，即子病传母。如心病传肝。     ②传之于其所胜：所胜，即我克之脏。本句为插入语，言五脏疾病的一般传变规律是相克而传，即下文所说的顺传，如肝病传脾等。     ③气舍于其所生，死于其所不胜：舍，留止也。所生，此处指生我之脏，即母脏。所不胜，指克我之脏。全句言病气的留舍按子病传母的方式传变，若传至克我之脏时，就有死亡的可能。如肝病气留舍于母脏肾，进而传至肺，因肺金克肝木，故肝病传至肺时就有死亡的可能。     ④病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死：疾病发展到将要死亡之时，一般来说，病气将传克我之脏。如心病传肝，再传至肾，肾为心之所不胜，故心病传至肾，就有死亡的可能。     ⑤气之逆行：指病气的逆传，即上文子病传母的疾病传变方式，因其与一般相克而传的顺传方式不同，故曰“逆行”。     ⑥逆死：逆行传变至克我之脏，预后不良，有死亡的可能。与上文“气之逆行”同义。     ⑦一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也：占，预测。死生，偏义复词，即死亡。朝暮，即早晚，这里引申为时辰。全句言一昼夜十二时辰分属五脏，据此可以预测出五脏病气逆传至其所不胜而死的大约时辰。     ⑧五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜：此言五脏疾病相克而传的顺传方式。五脏之气相互贯通，五脏之气的转移有一定的次序，故五脏有病一般传其所胜之脏，如肝病传脾等。《新校正》云：“上文既言逆传，下文所言乃顺传之次也。”     ⑨不治，法三月，若六月，若三日，若六日，传五脏而当死：此指五脏病气各传其所胜，推测其死期的约略时数。张介宾注：“病不早治，必至相传，远则三月、六月，近则三日、六日，五脏传遍，于法当死。所谓三六者，盖天地之气，以六为节，如三阴三阳，是为六气，六阴六阳，是为十二月，故五脏相传之数，亦以三六为尽。若三月而传遍，一气一脏也；六月而传遍，一月一脏也；三日者，昼夜各一脏也；六日者，一日一脏也。脏惟五而传遍以六者，假令病始于肺，一也；肺传肝，二也；肝传脾，三也；脾传肾，四也；肾传心；五也；心复传肺，六也。是谓六传。六传已尽，不可再传，故《难经·五十三难》曰：一脏不再伤，七传者死也。”     ⑩别于阳者，知病从来，别于阴者，知死生之期：阳，指胃气脉；阴，言真脏脉。吴昆云：“阳，至和之脉，有胃气者也。阴，至不和之脉，真脏偏胜，无胃气者也。言能别于阳和之脉者，则一部不和便知其病之从来；别于真脏五阴脉者，则其死生之期可预知也。”     ⑾知：《甲乙经》无此字，可从。     ⑿至其所困而死：指至其所不胜的脏气当旺之时令则死，如脾病至肝当旺之时，则土不胜木克，故死。张介宾注：“至其所困而死，死于其所不胜也，凡年、月、日、时，其候皆然。”          【理论阐释】     1.五脏疾病的传变方式     本段主要论述五脏疾病的两种传变方式及其预后。一为逆行传变，即子病传母的疾病传变方式，如肝传肾、肾传肺、肺传脾、脾传心。因与相克而传的顺传方式不同，故曰“逆行”。若进一步传变至克己之脏，脏气被克，正气更虚，则预后差。如肝病传到肺、肺病传到心、心病传到肾、肾病传到脾、脾病传到肝等。二为顺传，即相克关系而传变的方式，如肝传脾、脾传肾、肾传心、心传肺、肺传肝等。待五脏传遍，脏气已竭，就要死亡。这是以五行生克关系说明人体是一个统一的整体，五脏之间在生理病理上都有着密切的联系，任何一脏发病，皆能传变至其他脏腑，传变的速度有快有慢，慢则三个月、六个月传遍五脏，快则三、六日传遍五脏，因此在诊断时，既要了解各脏腑病变“至其所困而死”的基本规律，又要“一日一夜五分之”来测候病甚及死亡的早晚，从而做到诊断明确，能根据病情，预见其传变，及早采取治疗措施，避免病情恶化。《素问·脏气法时论》中也有“邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”的论述。可互参。     2.关于“一日一夜五分之，所以占死生之早暮也”结合《素问·生气通天论》有关阳气昼夜消长变化的论述来看，一日之间阴阳消长变化与人体的机能活动确有密切关系，尤其在病理过程中表现更为明显，如“旦慧、昼安、夕加、夜甚”(《灵枢·顺气一日分为四时》)，因此，如何正确把握疾病发展的规律，是古今医家研究的重要课题。在此基础上，预测疾病的死生，是完全有可能的。          【原文】     是故風者，百病之長①也，今風寒客於人，使人毫毛畢直，皮膚閉而爲熱②，當是之時，可汗而發也。或痹不仁，腫痛③，當是之時，可湯熨及火灸刺而去之④。弗治，病入舍於肺，名曰肺痹⑤，發咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥⑥，脅痛出食⑦，當是之時，可按若刺耳⑧。弗治，肝傳之脾，病名曰脾風⑨，發癉⑩，腹中熱，煩心，出黃⑾，當此之時，可按可藥可浴。弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕⑿，少腹冤熱⒀而痛，出白⒁，一名曰蠱⒂，當此之時，可按可藥。弗治，腎傳之心，病筋脈相引而急，病名曰瘛⒃，當此之時，可灸可藥。弗治，滿十日，法當死⒄。腎因傳之心，心即複反傳而行之肺，發寒熱，法當三歲死⒅，此病之次⒆也。     然其卒發者，不必治於傳⒇，或其傳化有不以次。不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜，大虛則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五變，及其傳化。傳，乘之名也。          【校注】     ①风者，百病之长：长，首也。风为六淫之首，常为外邪致病的先导，又善行数变，故称百病之长。     ②皮肤闭而为热：寒邪束表，腠理闭塞，故皮肤闭而无汗；卫阳之气内郁，故发热。     ③痹不仁、肿痛：风寒留舍经脉，闭阻脉道，气血运行不畅，故见麻痹不仁、肢体肿胀疼痛诸症。     ④可汤熨及火灸刺而去之：汤，用热水洗浴。熨，用布裹热药在体表来回温熨。火灸，用火熏灼。刺，针刺。去之，即祛除病邪。     ⑤肺痹：病证名。指因肺气闭阻不通，以发咳上气为主症的病证。     ⑥病名曰肝痹，一名曰厥：肝痹，病证名。此指以胁痛出食为主症的病证。厥，逆也。     ⑦胁痛出食：胁痛，肝病也。出食，食入而出，脾病也。胁痛出食，肝病传脾之兆。     ⑧可按若刺：按，按摩。若，与也。言肝痹可用按摩与针刺进行治疗。     ⑨脾风：病证名。此指以发瘅，腹中热，烦心，出黄为主症的病证。王冰注：“肝气应风，木胜脾土，土受风气，故曰脾风。盖为风气通肝而为名也。”     ⑩发瘅：瘅，通疸。发瘅，发为黄疸。王冰注：“脾之为病，善发黄疸，故发瘅也。”     ⑾出黄：指小便色黄。     ⑿疝瘕：病证名。此指脾经湿热下注于肾，湿热结聚少腹，气机被阻而以少腹冤热而痛、出白为主症的病证。     ⒀冤热：吴昆注：“冤热，烦热也。”     ⒁出白：张介宾注：“溲出白浊也。”     ⒂蛊：毒虫，在此为病证名。因病邪深入，真阴亏蚀，形体消瘦，如被益虫吸蚀一样，故名。张介宾注：“热结不散，亏蚀真阴，如虫之吸血，故亦名曰蛊。”     ⒃病筋脉相引而急，病名曰瘛：瘛，筋脉抽搐之证。心主血脉，心血不足，不能濡养筋脉，筋脉失养而为瘛。     ⒄满十日，法当死：吴昆注：“满十天则天干一周，五脏生意皆息，故死。”     ⒅法当三岁死：滑寿《读素问钞》注:“三岁，当作三日。”可从。此时病气由心再传至肺，使肺气更衰，甚至败绝，故曰三日而死。     ⒆此病之次：次，次序。言五脏疾病相胜而传的次序。高世栻注：“上文五脏相通，移皆有次者，相生之次也；此病之次，乃相胜之次也。”     ⒇然其卒发者，不必治于传：卒发，突然发作，指暴发的急病。此类疾病发病急骤，不按一般的传变规律，故治疗当根据病因、症状具体分析，不必拘泥于相传之次。     不以次入者，忧恐悲喜怒：忧恐悲喜怒等情志致病，直接损伤五脏之气，故不依次相传。王冰注：“忧恐悲喜怒，发无常分，触遇则发，故令病气亦不次而生。”     因而喜，大虚，则肾气乘矣：乘，相胜太过，以强凌弱也。心属火，心火不足，肾水乘而胜之。吴昆注：“喜则气缓，故过于喜，令心火虚，虚则肾气乘之，水胜火也。”下文诸“乘”皆同此类传变方式。     故病有五，五五二十五变：人有五脏，一脏有病则兼传其他四脏。每一脏病变有五，故五脏病变谓五五二十五变。     传，乘之名也：传，传变。乘，以强凌弱。疾病传变往往趁虚而传，含有以强凌弱的意思。吴昆注：“言传者，亦是相乘之异名耳。”

    【理论阐释】     关于随证而治     本段阐述了外邪侵犯人体是由表入里，病情由轻及重，并以顺传为例说明五脏疾病相互传变的规律，提示对于疾病要做到及时诊断、及时治疗。当病邪尚在浅表时，就积极采用针刺、火灸、按摩、药物、汤浴、熨敷等各种治疗方法祛邪外出，恢复正气。一旦病邪入里入脏，更要既病防变，在掌握五脏疾病相克而传规律的基础上，进行有针对性的治疗。张仲景所说的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，”就是基于五脏疾病相克而传规律之上提出来的。     但是，临床上疾病多种多样，人的体质又有差异，证候表现不一，病情十分复杂。疾病的发展变化不是“逆行”、“顺传”两种方式所能涵盖的。如骤然暴发的疾病，并没有由表入里的过程，如伤寒直中，温疫暴发等，所以说“然其卒发者，不必治于传”。     再如，七情致病，由内而发，随触而动，故发病亦不以其次。提示临床诊治疾病不可拘泥于五行关系下的“逆行”、“顺传”，更要从实际出发，灵活运用。

    【临证指要】         疾病传变的方式有顺传有逆传，此段原文举例了顺传(相胜而传)的临床表现和治疗方法，临床可结合具体情况用之。     如风寒初客肌表，卫阳被遏，腠理闭固，则畏寒发热，治宜发汗解表，麻黄汤主之。风寒留舍于经脉之中，气血运行不利，麻木不仁而为肿痛，可用温经散寒行气活血之汤熨、火灸法治之。邪人舍于肺，肺失宣发肃降，咳逆气上，宜降气平喘，三拗汤、 桂枝加厚朴杏子汤等。 传人于肝，两胁胀痛，肝木横逆克土，胃气上逆而呕吐，方以疏肝降逆之柴胡疏肝散加姜半夏、旋覆花、代赭石。传入于脾，脾湿郁而化热，形成湿热黄疸，腹中热，烦心小便黄，以茵陈五苓散治之。传之于肾，则有疝瘕之证，可见少腹引痛，烦热，小溲白浊等症状，此肾经湿热为病，可用萆薢分清饮清理之。传之于心，心火亢盛，邪热鸱张，热极生风，筋脉收引拘急抽瘛，可清心泻火，养阴熄风，清宫汤之类治之。若不能及时施治，而传遍五脏，则生命危殆。

    【原文】     黃帝曰：余聞虛實以決死生，願聞其情。岐伯曰：五實死，五虛死。帝曰：願聞五實五虛。岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前後①不通，悶瞀②，此謂五實。 脈細、 皮寒、氣少、泄利前後，飲食不入，此謂五虛。帝曰：其時有生者何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活③；身汗得後利，則實者活④。此其候也。

    【校注】     ①前后：指大小便。     ②闷瞀：即胸中郁闷，眼目昏花。     ③浆粥入胃，泄注止，则虚者活：五脏之气，都是由胃气资生，今饮食能入，泄泻得止，为胃气来复的表现，所以五虚证预后转好。     ④身汗得后利， 则实者活： 身汗可解在表之实，后利能去在里之实，邪去则正安，所以五实证预后转好。

    【理论阐释】     关于五实证和五虚证     本段论述了五实证和五虚证的内容及其预后的判断。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”五实，是五脏邪气壅盛的实证。心主脉，心气实则脉盛；肺主皮毛，肺气实则皮热；脾主运化，脾气实则腹胀；肾主二阴，肾气实则二便不通；肝开窍于目，肝气实则闷瞀。五虚，是五脏精气虚损的虚证。 心气虚则脉细， 肺气虚则皮寒，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不禁，脾气虚则不欲饮食。五虚死，五实死，说明其预后多不良，但又并非是绝对的。在一定条件下，其证尚有治愈之机。五实证生之转机在于“身汗得后利”，身汗则表邪解，后利则里邪除，使邪有出路，内外通和，提示实证治疗应以祛邪为先。五虚证生的转机在于“浆粥入胃，泄注止”，浆粥入胃则脾气渐运，气血生化有源；泄注止则肾气渐固，精气得以内藏。提示脾肾二脏对于五脏虚证的治疗有着决定性意义，联系《灵枢·本神》有关脾肾二脏功能失调导致五脏不安的论述，说明《内经》作者已经对先天之本肾、后天之本脾对调节全身脏腑功能的重要作用有了较为深刻的理解。当然，临床上单纯的实证和虚证并不多见，疾病的症状往往错综复杂，病机虚实互见， 故扶正祛邪， 谁先谁后，孰重孰轻，当仔细斟酌，以免犯虚虚、实实之戒。

    【临证指要】     使五实证、五虚证者“活”的临床指导意义     五实证仅是本篇举实证之要而言，并非概括临床上全部危急之实证。“邪气盛则实”，“身汗得后利则实者活”，强调五实证的治疗转机，实质上是启发医生治疗实证要用“通”法，使邪有出路，邪去则正安。 故临床上对危急的实证， 如小大不利、高热不退、胸满气逆、腹胀如鼓、胃脘壅滞、欲吐不得、胎衣不下等，可采用泻法，以三承气汤攻之则小便通，大便利，腹胀除，壅滞去；催吐法亦是祛邪之通途， 邪气在上而不得下， 可因势利导，“其上者，因而越之，”用瓜蒂散、盐汤涌吐而祛邪；以少腹逐瘀汤攻下胎衣，为“留者攻之”法添一注脚。五虚证病情重笃，但只要胃气尚存，五脏精气仍有重建之希望， 故“浆粥入胃， 泄注止”为五虚证治疗指明了方向，虽正气已处衰微之时，然浆粥能够入胃，则说明残微的胃气有重振的机会，可谓开源有望；“泄注止”则使精气漏泄之处得到固摄,是节流之法；临床上可用健运益胃,收敛止泄的方剂治之，如参苓白术散合附子理中汤。

【原文】     余知百病生於氣也①，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結，九氣不同，何病之生？岐伯曰：怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄②，故氣上矣。喜則氣和志達，榮衛通利，故氣緩③矣。悲則心系急④，肺布葉舉⑤，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。恐則精卻⑥，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行⑦矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收⑧矣。炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄⑨。驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內皆越⑩，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣。          【校注】     ①百病生于气也：百病，泛指多种疾病。谓多种疾病的发生，都是由于气的失常所致。     ②呕血及飧泄：大怒伤肝，肝气上逆，血随气涌，故甚则呕血。肝气横逆，乘犯脾土，则为飧泄。又“飧泄”，《甲乙经》、《太素》均作“食而气逆”，可参。     ③气缓：含两义，即适度的喜能使气和志达，喜太过则气涣散不能收持。张介宾注:“气脉和调，故志畅达，荣卫通利，故气徐缓。然喜甚则气过于缓而渐至涣散，故《调经论》曰：喜则气下。《本神》篇曰：喜乐者，神惮散而不藏。义可知也”。     ④心系急：心系，指心与其它脏器相连系的络脉。急，拘急、牵引。     ⑤肺布叶举：谓肺叶张大。     ⑥恐则精却：却，退却，精气衰退之意。肾在志为恐，主藏精，恐惧太过则耗伤肾精，故致精却。     ⑦气不行：林亿《新校正》云：“当作‘气下行’也。”又高世栻注：“恐伤肾而上下不交，故气不行。不行者，不行于上也。恐则气下，以此故也。”     ⑧气收：卫阳郁遏之谓。张介宾注：“寒束于外则玄府闭密，阳气不能宣达，故收敛于中而不得散也。”     ⑨气泄：热则汗出，气随汗泄，故称气泄。     ⑩外内皆越：越，散越之意。指人体正气外内两方面消耗亏损。马莳注：“人有劳役，则气动而喘息，其汗必出于外，夫喘则内气越，汗则外气越，故气以之而耗散也。”          【理论阐释】     1.百病生于气     气是脏腑经络组织功能活动的体现，同时又是构成和维持人体生命活动的最基本物质。气布散于全身，无处不有，无时不在，运行不息，不断地推动和激发脏腑经络组织器官的生理活动。气的活动正常，就是人体生理；气的活动失常，则为人体病理。正如张介宾所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”(《类经·疾病类》)原文列举外感六淫、情志过激、劳倦太过等因素影响人体，或致脏腑组织耗气太过，或致脏腑之气升降出入失常，出现气“上、缓、消、下、乱、结、收、泄、耗”等不同病理改变，产生诸多病证。文中总结了气机失调的九种病机模式，强调了气机逆乱是百病产生的根源。九气为病中，情志致病占了六种，可见情志因素在《内经》病因学中占有相当重要的地位。     《内经》主要以两种形式归纳气的失常，一是耗用太过致使气虚，二是病因干扰致使气机失调。(1)气虚气虚的形成原因主要有两方面：一是气的生成不足。如禀赋不足，先天精气匮乏；脾胃虚弱，纳运失常，水谷精气亏虚；肺之功能减弱，吸入清气减少，致使气的生化乏源。二是气的消耗太多。如后天调养失宜，邪伤正气，久病、重病消耗等。本篇所言，则为耗用太过致虚。如外感火热邪气，致腠理开疏，汗大泄，气随津泄造成气虚，即“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”。又情志郁而化热，热则伤津耗气而致气虚，即“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”。此外，劳倦太过，致喘息汗出而消耗精气，即“劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣”。气的功能主要表现在推动、温煦、防御、固摄、气化等方面，因此，气虚常出现为推动无力，温煦失职，防御功能减退，固摄失常，气化不足等病理改变。临床以神疲乏力，头昏自汗，声低息微，饮食减少，容易感冒，舌淡脉虚等为主要表现。原文中的汗大泄，喘息汗出，即是气的功能减弱所致。     (2)气机失调是指气的升降出入运动失常的病理。在疾病过程中，由于致病因素的影响，或脏腑功能发生障碍，导致气运行不畅或升降出入运动失去协调。气机失调在本篇中的表现主要有气机郁滞、气机逆乱、气机下陷和气机闭阻等方面。气机郁滞：指气的运行不畅，或停滞郁阻的病理状态。气机郁滞的形成多因情志不遂而脏气不舒所致，如本篇所言“思则气结”，《灵枢·本神》“愁忧者，气闭塞而不行”均属此列。此外，痰湿、瘀血、结石、宿食、虫积等有形之邪阻滞脏腑经络以及外邪入侵，如“寒则气收”等，亦可引起气机郁滞的发生。气机郁滞的病机以全身气机不畅或局部气机郁阻为特征，因气机郁滞所在部位的不同，其证候表现各具特点，但临床总以胀闷、疼痛为主。     气机逆乱：逆之含义有二，一是方向相反，现代中医界认为以不降反升或上升太过称上逆。二是抵触、不顺从、妄行称逆乱。《内经》所论的气机逆乱，既有全身阴阳、清浊、营卫之气运行逆乱，也包括脏腑经络之气妄行反作。本篇所言气机上逆、气机紊乱等，当属脏腑气机逆乱之类。气机上逆，指气的上升运动太过或下降运动不及的病理状态。升降运动是脏腑的特性，由于病因影响，可致脏腑气机失常，如胃、肺、心之气易失降而上逆，肝气易上升太过而冲逆。原文“怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣”，即为大怒致肝气上逆，血随气升而病。若因意外的非常事故干扰人体，机体自身无法调控，致脏腑气机紊乱，气血失调，心失所养，神无所归，亦会产生“气乱”的病证，即如“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。气机下陷：指气下降运动太过或上升运动不及的病理状态，多由气虚病变发展而来。气陷以脾、肾两脏为常见，如《素问·阴阳应象大论》指出：“清气在下，则生飧泄”，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，本篇载“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气下(见注⑦)行矣。”皆论脾、肾气虚不足，升举、封藏失职，而表现出眩晕，飧泄，二便失禁，遗精滑泄等气陷的病证。气机闭阻：指全身气机闭郁或重要脏腑气机闭塞不行的病理状态。轻者昏厥呈一过性，重者多以突然意识丧失，呼吸窒息，二便不通或四肢厥逆为特征。《内经》讨论的暴厥、薄厥、尸厥以及本篇的大厥即是以阴阳气血逆乱，闭阻不行为其病机，其证尤甚于“气机郁滞”。     2.情志致病     《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，指出只有通过脏腑功能活动才能产生各种情志变化，中医将这些情志变化概称为“五志”或“七情”。情志活动在病因或非病因之间具有相对性，即人体正气旺盛，气血和平，脏腑功能协调，对外界各种刺激反应正常，此属生理范围；只有当外界各种刺激过于强烈或持久，超过了机体生理和心理的适应调节限度，引起脏腑气血功能紊乱，这时的情志活动便会成为内源性病因,导致疾病的发生。《内经》认为脏腑气血的盛衰常变以及体质的强弱是决定情志是否致病的主要因素,如《素问·经脉别论》所言：“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。《内经》论述情志致病的特点,归纳大约有四：     一是首先犯心，多产生精神情志病证。《灵枢·本神》指出：“所以任物者谓之心”；《灵枢·邪客》亦说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。张介宾解释：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该志意，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”。由于心主宰统帅着人的精神情志活动，故当情志活动失常导致人体发病，则首先会影响到心及其主宰的精神意识思维活动，产生各种精神情志病证。如《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”，张介宾亦认为“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。(《类经·疾病类》)常发的精神病证，如《灵枢·癫狂》言：“狂言，惊，善笑，好歌乐，妄行不休者，得之大恐”；《灵枢·本神》说：“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”；“肺，喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人”等皆是也。     二是直接损伤内脏，导致脏腑气机紊乱。由于五脏与情志活动有对应配属的关系，故不同情志所伤之脏不同，其气机失调的表现也各异。如《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”；本文云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，“惊则气乱”，“思则气结”等。     三是加重病情。一般来说，适度喜有益于病体的康复，某些情志活动能缓解甚至消除另一些情志性疾患，但是不良的情志刺激则往往会加重病情，甚至导致死亡，正如《素问·汤液醪醴论》所说：“嗜欲无穷而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”。     四是发无常分，触遇则发。《素问·玉机真脏论》云：“忧恐悲喜怒，令不得以其次”，指出情志过激发病，因情而发，证候无常，在时间和部位上均无规律可循。     3.关于惊与恐     惊与恐，同属七情范畴，《内经》认为二者致病的病机迥然有别，如本文所云：“恐则气下”、“惊则气乱”。溯其原因，惊是突然遭受意外的非常事故，情志刺激超越了机体的适应限度，故致“气乱”；恐多因惧怕受到曾经遭受的或耳闻的可怕经历而产生，故致“精却”、“气下”。作为外来的情志刺激，惊是突暴而短暂的，恐是长期而过度的；惊来自外界，恐多发自内心。正如《儒门事亲·内伤形》云:“惊者为阳，从外入也。恐则为阴，从内出。惊者为自不知故也，恐者自知也”。治疗上二者亦不相同，对于恐的治疗，《素问·阴阳应象大论》提出“思胜恐”；而对于惊，《素问·至真要大论》则提出“惊者平之”。

    【临证指要】     七情致病治重理气调神     情志为病各具特点，证候表现亦非常复杂，但其病机主要责之于五脏气机失调和心神失常。本篇所言：“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”；《灵枢·寿夭刚柔》云:“忧愁忿怒伤气，气伤脏，乃病脏”。均表现出五脏气机失调，升降出入阻滞和紊乱的病理，甚者可损伤脏腑气血阴阳，出现气虚、血虚、阴虚、阳虚等病证。故临床治疗情志所致病证，首当调理脏腑之气机，《素问·至真要大论》中“结者散之……逸者行之，惊者平之”等法，主要为调理气机而设。又由于心为五脏六腑之大主，为“君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)，故情志过激致病，常使心神受干扰或损伤，而后致脏腑气机失调，出现各脏腑功能失常及精神情志异 常的病证， 因此治疗情志之病， 还当重视养心调神。例如，刘冠军《现代针灸医案选·气厥》载以疏肝理气，开窍醒神法治气厥病案：张某，女，28岁。因情志抑郁，经常胸闷不舒，头痛头晕，今与其夫发生口角，突然晕倒，不省人事，四肢厥冷，口噤拳握，呼吸气促，给予指切人中，按压肘窝、腿弯后苏醒，醒后哭啼不休，少时又突然抽搐，口噤不开，呼吸气促，脉沉弦。析为气机逆乱，上壅心胸，蒙闭窍隧的气厥病，治以疏肝理气，开窍醒神，针刺人中、四关，两次即愈。     神志之病除用针刺或药物治疗外，还可根据五行相胜理论，运用“以情胜情”的调神方法，如《素问·阴阳应象大论》提出“怒伤肝，悲胜怒……喜伤心，恐胜喜……思伤脾，怒胜思……忧伤肺，喜胜忧…… 恐伤肾， 思胜恐”。历代医者屡用不鲜， 医案中多有记载， 兹举一例示之：一女新嫁后，其夫经商二年不归，因不食，困卧如痴，无他病，多向里床坐。丹溪诊之，肝脉弦出寸口，曰：此思男子不得，气结于脾，药独难治，得喜可解。不然，令其怒。脾主思，过思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则肝气升发而冲开脾气矣。其父掌其面，呵责之，号泣大怒，至三时许，令慰解之，与药一服，即索粥食矣。朱曰：思气虽解，必得喜，庶不再结。乃诈以夫有书，旦夕且归。后三月，夫果归而愈。(《古今医案按·七情·思》)

【原文】黃帝問曰：余聞刺法①言，有餘瀉之，不足補之，何謂有餘？何謂不足？岐伯對曰：有餘有五，不足亦有五，帝欲何問？帝曰：願盡聞之。岐伯曰：神②有餘有不足，氣有餘有不足，血有餘有不足，形有餘有不足，志有餘有不足，凡此十者，其氣不等③也。帝曰：人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部④，三百六十五節⑤，乃生百病，百病之生，皆有虛實。今夫子乃言有餘有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生於五臟也。夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形⑥。志意通，內連骨髓，而成身形五臟⑦。五臟之道，皆出於經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧⑧焉。          【校注】     ①刺法：古代有关针刺方法的文献。     ②神：《甲乙经》神下补“有”，于义为顺。下文“气”、“血”、“形”、“志”并同。     ③其气不等：气，指脏气。即五脏之气各有虚实不同。张介宾注：“神属心，气属肺，血属肝，形属脾，志属肾，各有虚实，故其气不等。”     ④十六部：张志聪注：“十六部者，十六部之经脉也，手足经脉十二，跷脉二，督脉一，任脉一，共十六部。”又《黄帝内经研究大成·藏象研究》认为十六部指：毛、皮、络、经、腠、肉、脉、筋、骨、上、下、内、外、左、右、中部。     ⑤三百六十五节：节，此指穴位言。即三百六十五俞穴。     ⑥而此成形：张琦《素问释义》认为“四字衍”。《甲乙经》无此四字，张说可参。     ⑦志意通，内连骨髓，而成身形五脏：志意，代指五神；骨髓，代指五体；言神对形体内脏的作用。张介宾注：“志意者，统言人身之五神也。骨髓者，极言深邃之化生也。五神藏于五脏而心为之主，故志意通调，内连骨髓，以成身形五脏，则互相为用矣。”     ⑧守经隧：守，防守、保卫之意，引申为保持。经隧，指经脉。守经隧，即保持经脉的通畅。          【理论阐释】     经络的作用及“守经隧”的意义     经络运行人身气血，调节机体阴阳，使体内脏腑与五官九窍、皮肉筋骨相互配合，协调一致，构成一个有机的整体。可见经络既是人体组织结构的重要组成部分，又维持人体脏腑组织器官生理活动不可缺少的信息系统，还是气血运行的重要径路，故经络在人体整个生命活动中发挥着极为重要的作用。《内经》论经脉的作用，主要有以下三个方面：     一是运行气血，防御外邪。人体五脏六腑，形体官窍进行正常的生理活动，离不开气血的濡润和滋养，而气血必须通过经络的输注，才能通达全身，正如《灵枢·本脏》说：“经络者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。经络将气血输送到全身各处，“内溉脏腑，外濡肌腠”(《灵枢·脉度》)，发挥其营养脏腑组织、维持生命活动的作用。《素问·气穴论》认为孙脉能“溢奇邪”、“通荣卫”，说明经络既是运行气血的通路，还是邪气入侵的途径，故外邪入侵，通过经络布散，可由表入里，由浅入深，累及脏腑，产生各种疾病。如《素问·皮部论》说：“邪客于皮肤则腠理开，开则邪人客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则人舍于腑脏也”。所以经脉的功能正常，经气和利，气血调畅，脏腑组织得养，则能抵御外邪的侵袭。本篇所言：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，即强调了经脉与脏腑之间的密切联系，同时认为经气不调，则气血不和，可令邪气内入，导致百病发生。     二是内属脏腑，外连肢体官窍。人体经络贯穿于内脏和体表之间，如《灵枢·经脉》记载了十二正经的循行，指出每一条经脉都络属相应的脏腑、从而构成脏腑之间的表里关系。脏腑与外周肢节，五官九窍的联系，也主要通过十二经脉的联络作用来实现，《灵枢·海论》云“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”。正是通过经络的沟通联结，使脏腑组织器官成为统一协调的有机整体。     三是协调阴阳，调理虚实。疾病的产生，多由于“血气不和”所致，而气血必由经脉而输布周身，当经脉中气血偏盛或不足时，首先可导致经气偏盛偏衰，如《灵枢·经脉》云：“大肠手阳明之脉，……气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复”，同时经气的盛衰，又可累及相关脏腑，导致该脏腑功能失常，产生或实或虚的证候。如《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，……气盛则身以前热，其有余于胃，则消谷善饥，溺色黄，气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。”此外，由于多种病因的复杂作用，还可以出现人体一部分经气偏盛而另一部分经气偏虚的虚实错杂的病理状态，如本篇所云：“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚”；《素问·五脏生成论》亦云：“是以头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳”。通过调理经脉，补虚泻实，令气血调畅，五脏安定，阴阳才能恢复协调平衡状态。由于经络有运行气血，联络脏腑组织，以及协调阴阳，调理虚实，防御外邪的重要作用，故《灵枢·经脉》强调：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，此即原文“守经隧”的意义所在。          【原文】     帝曰：神有餘不足何如？岐伯曰：神有餘則笑不休，神不足則悲。血氣未並①，五臟安定，邪客於形，灑淅起於毫毛，未入於經絡也，故命曰神之微②。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：神有餘，則瀉其小絡之血，出血，勿之深斥④，無中其大經，神氣乃平。神不足者，視其虛絡，按而致之，刺而利之⑤，無出其血，無泄其氣，以通其經，神氣乃平。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋⑥，著針勿斥⑦，移氣於不足，神氣乃得複。     帝曰：善。有餘⑨不足奈何？岐伯曰：氣有餘則喘咳上氣，不足則息利少氣⑩。血氣未並，五臟安定，皮膚微病，命曰白氣微泄⑾。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：氣有餘，則瀉其經隧⑿，無傷其經，無出其血，無泄其氣。不足，則補其經隧，無出其氣。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，出針視之，曰我將深之，適人必革⒀，精氣自伏，邪氣散亂，無所休息，氣泄腠理，真氣乃相得。     帝曰：善。血有餘不足奈何？岐伯曰：血有餘則怒，不足則恐。血氣未並，五臟安定，孫絡外溢⒁，則經有留血。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：血有餘，則瀉其盛經⒂，出其血。不足，則視其虛經，內針其脈中，久留而視，脈大，疾出其針，無令血泄。帝曰：刺留血奈何？岐伯曰：視其血絡，刺出其血，無令惡血得入於經，以成其疾。     帝曰：善。形有餘不足奈何？岐伯曰：形有餘則腹脹，涇溲不利⒄，不足則四肢不用。血氣未並，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風⒅。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：形有餘則瀉其陽經，不足則補其陽絡⒆。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉間，無中其經，無傷其絡，衛氣得複，邪氣乃索⒇。     帝曰：善。志有餘不足奈何?岐伯曰：志有餘則腹脹飧泄，不足則厥。血氣未並，五臟安定，骨節有動。帝曰：補瀉奈何？岐伯曰：志有餘則瀉然筋血者，不足則補其複溜。帝曰：刺未並奈何？岐伯曰：即取之，無中其經，邪所乃能立虛。          【校注】     ①血气未并：并，合并、偏聚。血气未并，指气血无偏盛偏衰之象。     ②神之微：微，指表浅。神之微，指神的病变在肌表毫毛，未入经脉脏腑。     ③勿之深斥：深，深刺。斥，开拓扩大之意。意即不要深刺和摇大针孔。     ④按而致之：按，按摩。按摩穴位，使气血通达，充实于虚络。     ⑤刺而利之：利，疏利，和畅。针刺令经脉气血和畅。     ⑥按摩勿释：勿释，不放手。指按摩时间延长些。     ⑦著针勿斥：留针而不宜摇大针孔。     ⑧移气于不足：邪在皮毛，表卫不足，针刺引导正气于肌表，故谓移气于不足。     ⑨有余：参《太素》及吴注本，前面佚“气”字，当补。     ⑩息利少气：呼吸通畅，但气短无力。     ⑾白气微泄：肺主气，其色白，故以白气代称肺气。白气微泄，指肺气微虚。王冰注：“肺合皮毛，其色白，故皮肤微病，命曰白气微泄。”     ⑿经隧：即经脉。此指邪客而有余之脉。     ⒀适人必革：革，变革。全句意为：持针佯言深刺，待病人精神状态发生改变，意志内守时才入针浅刺。     ⒁孙络水溢：水，《甲乙经》、《太素》均作“外”，可从。孙络外溢，此指邪气充斥络脉，象水满外溢一样地流入经脉。     ⒂经有留血：指经脉血行留滞不畅。     ⒃盛经：与下句的“虚经”，皆系指肝经之虚实。     ⒄泾溲不利：王冰注：“泾，大便，溲，小便也。”即指二便不利。     ⒅肌肉蠕动，命曰微风：即风邪入侵肌肉，肌肉似有虫爬行的感觉，因其属于风邪为患的轻症，故名微风。     ⒆阳经……阳络：指足阳明胃经及其络脉。因足阳明胃经与足太阴脾经为表里，故脾病可取阳明治之。     ⒇邪气乃索：索，散也。指邪气乃消散。     骨节有动：动，指变动，异常变化。此句指骨节间发生病变。     然筋：即然谷穴，是足少阴经之荥穴。     复溜：穴名，在足内踝上二寸处，属足少阴肾经。     邪所乃能立虚：邪所，指邪居之处。虚，指邪气去。意指经过针刺，病邪很快祛除。          【理论阐释】     五脏虚实的病机     原文对“神、气、血、形、志”有余、不足的论述，实质上是讨论心、肺、肝、脾、肾五脏系统的虚实病证。虚实病证的形成，从本文“血气未并”，为“神之微”推之，当为“血气已并”所致，其实者为气机阻滞，其虚者乃精气不足，具体病机则需结合脏腑气血阴阳盛衰和致病因素的影响进行分析。     (1)神病心藏神，主神明，心病则神志失常，喜笑不休或悲。此为心之虚实病证举例。举例。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”；“喜乐者，神惮散而不藏”。《素问·阴阳应象大论》亦云：“暴喜伤阳”。皆明确指出伤及神明会出现情感异常的表现。心气虚实在临床常见有心经火盛，或痰火扰心，神不安舍及营阴不足，心神失养，神气涣散不收等证候。     (2)气病  肺藏气，司呼吸，肺病则呼吸异常，喘咳上气和息利少气。此为肺之虚实病证举例。《灵枢·本神》亦云：“肺藏气，……肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息”。均是对肺病在呼吸方面的表现。肺气虚实在临床常见邪壅于上，影响肺之宣降，致肺气上逆，发为喘咳。或肺伤气虚，呼吸无力等病证。     (3)血病  肝藏血，主疏泄，肝病则情志失常，易怒或恐。此为肝主疏泄功能失常在情志方面的表现。《灵枢·本神》所云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”与之同理。肝气抑郁不伸故多怒，怒复激动肝气肝火，二者互为因果。临床以肝火上炎，肝阳上亢易见多怒； 肝气不足，疏泄失职，气机不畅，或肝虚及肾，子盗母气易见善恐。     (4)形病  脾藏营，主肌肉， 充形体，脾病则运化失常，形体、四肢失养。腹胀，泾溲不利和四肢不用均为脾之虚实病证举例。 《灵枢 ·本神》云：“脾藏营，…… 脾气虚则四肢不用， 五脏不安，实则腹胀，泾溲不利”，亦指脾病运化失常，形体、四肢失养的病证。临床常见邪气滞脾，运化失司，气机不利，而腹胀不通，或脾虚不运，水谷精气不足，四肢失养而肢体痿弱不用。     (5)志病  肾藏精，主水， 志为肾之神而寄居于精，腹胀、飧泄和厥，是肾之虚实病证举例。《灵枢·本神》云：“肾藏精， 精舍志， 肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”，亦指肾失气化，阴阳失调所致气机方面的病证。临床常见肾精气不足，导致阴阳失调，甚至逆乱而发生厥病；或肾脏受邪，关门不利，水液停聚，而发生飧泄、腹部胀满等病证。

    【临证指要】     五脏虚实证治及临床意义     神志之病， 多由心发， 心之实证可出现笑不休，心之虚证可产生悲，证之临床，完全吻合。心实者多是心火亢盛，神志被扰，出现发狂一类精神病。治以泻心火，安心神，每获良效。例如，万密斋治程氏子，未一岁，多笑，知其心火有余，令以川连、栀子、辰砂为丸，服之。三日后，笑渐少。 (《续名医类案·咳嗽》)心虚者是心血不足，神无所养，神志不宁，出现悲伤多哭等情志病证，证类《金匮要略》之脏躁。治疗当以益心宁神为主，甘麦大枣汤用之颇验。     肺以清肃下降为顺，宣发为和。喘咳上气，息利少气均属肺之宣降失常所致，但有虚实之不同，“喘咳上气”，乃肺部受邪，宣肃失司，肺气逆上而发，属肺气壅实证，治宜祛邪肃肺降气以平喘止咳，效可应手。“息利少气”，多由久病伤肺或水不润金而成，为肺气不足之候。治宜补肺益气，或培土以生金， 或滋肾水以养母气， 当缓缓图功。例：陆祖愚治唐鸣和，平时有火症，因试事成痰火咳嗽，日夜吐黄痰二三碗，气逆喘急，饮食不进，服枳、梗、二陈尤甚，改服参、术几危。脉之，两手俱洪滑而数，乃用茯苓、桑皮、贝母、芩、连、花粉、元参、枳壳，加牛黄、竹沥，二三剂胸宽气缓，七八剂痰乃色白，去牛黄，三十余剂而安。 (《续名医类案·喘》) 本案情志郁热化火成痰，壅滞于肺而致喘咳，陆氏治以清肺泄热，降气豁痰，痰火去则喘咳渐平。     肝主疏泄喜条达，藏血而主怒。肝之实证，多见情志不达，肝郁气滞；或肝郁化火，肝火上炎；或暴怒伤肝， 肝气逆上； 或肝阳化风，阳升风动等，因肝气有余，血实气逆故易怒。治当平肝、清肝、泻肝。肝之虚证，可分肝气不足或肝血不足，二者常相互影响，肝气不足则肝血不生，血虚不能养肝，致使肝气更虚，或子盗母气则恐惧。治宜养血柔肝、疏肝，佐以安神定志，诸症可平。兹举肝实证一例示之：丹溪治一妇人，年十九岁，气实多怒不发，忽一日大发，叫而欲厥，盖痰闭于上，火起于下，上冲故也。与香附末五钱，甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎。又与青黛、人中白、香附末为丸，稍愈，后大吐乃安，复以导痰汤加姜炒黄连……当归龙荟丸。(《古今医案按·七情·怒》)此系郁怒伤肝，气郁痰结，痰火上扰，蒙闭清窍所致。证属实火，治疗当泻火调气涤痰， 先祛其痰火， 调其气机， 继以凉肝豁痰，养心安神法而收效。     脾主运化水谷精微，充养身形五脏，故形病多关于脾。脾土壅滞，气机不畅，或湿邪困脾，碍脾健运，故为腹部胀满，二便不利。治宜祛邪运脾，脾得健运，其气自和。若脾虚，运化失职，水谷精气衰少， 四肢失养， 久则痿弱不用，临床所见痿证，大多属于此类。治当补脾益气，健运升清，此亦为“治痿独取阳明”之法。例：单某，女20岁，四肢逐渐痿软无力两月余，神经科诊为“重症肌无力”。 症见手指无力握笔写字， 下午走路常易跌倒，右眼皮下垂，倦怠嗜睡，苔薄白，脉沉细。综合病情，属气血不足，脾虚肾亏之痿证。用炙黄芪15克、炒当归12克、丹参30克、红花9克、川芎12克、 白菊花12克、 枸杞12克、黄精15克、玉竹15克、桂枝6克、鹿角片15克、炙甘草6克，治20日，诸证好转，原方增减，以其肌肉筋骨得其所养，而渐趋恢复。(董建华《中国现代名中医医案精华(一)·杨继荪医案》)     肾的精气亏虚， 厥气易于逆上， “阳气衰于下，则为寒厥” (《素问·厥论》)， “肾气虚则厥”(《灵枢·本神》)，故厥证常可表现为肢体厥冷，甚或出现阴阳之气不相顺接之昏厥。肾为胃之关，邪实于肾则关门不利，可见腹胀、飧泄等症。兹举病案证之：王某，男，60岁。素有腰膝酸痛、头晕、失眠、耳鸣、咽干等症。最近因思想紧张，恐怖不解， 遂至卒然昏倒， 诊为脑溢血。症见面红，痰声漉漉，牙关紧闭，舌红赤，脉弦大。患者素禀肾阴亏损，肝阳上亢，复因恐怖伤肾，肾精倍损，水不涵木，肝阳愈亢，阳热上冲，风痰交阻，此病肾阴亏损为本，肝风挟痰是标，治以滋养肾阴为主，潜阳熄风、豁痰开窍为辅，用六味地黄以养肾阴；加牡蛎、龙骨、白芍以养肝潜阳熄风；再加石菖蒲、远志、竹茹以豁痰开窍。致使阴足阳潜、风静痰消，诸症可冀缓解。 (董建华《中国现代名中医医案精华(二)·李斯炽医案》)       【原文】     帝曰：善。余已聞虛實之形，不知其何以生。岐伯曰：氣血以並，陰陽相傾①，氣亂于衛，血逆於經②，血氣離居，一實一虛③。血並于陰，氣並于陽，故爲驚狂④。血並于陽，氣並于陰，乃爲炅中⑤。血並於上，氣並於下，心煩惋善怒⑥。血並於下，氣並於上，亂而喜忘⑦。帝曰：血並于陰，氣並于陽，如是血氣離居，何者爲實？何者爲虛？岐伯曰：血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之⑧，是故氣之所並爲血虛，血之所並爲氣虛。帝曰：人之所有者，血與氣耳。今夫子乃言血並爲虛，氣並爲虛，是無實乎？岐伯曰：有者爲實，無者爲虛，故氣並則無血⑨，血並則無氣⑩，今血與氣相失，故爲虛焉。絡之與孫脈俱輸於經，血與氣並，則爲實焉。血之與氣，並走於上，則爲大厥⑾，厥則暴死，氣複反則生，不反則死。     帝曰：實者何道從來？虛者何道從去？虛實之要，願聞其故。岐伯曰：夫陰與陽皆有俞會⑿，陽注于陰，陰滿之外⑿，陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。夫邪之生也，或生於陰，或生於陽。其生於陽者，得之風雨寒暑。其生於陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒⒃。帝曰:風雨之傷人奈何?岐伯曰： 風雨之傷人也， 先客於皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入於絡脈，絡脈滿則輸於大經脈，血氣與邪並客於分腠之間，其脈堅大，故曰實。實者外堅充滿⒃，不可按之，按之則痛。帝曰：寒濕之傷人奈何？岐伯曰：寒濕之中人也，皮膚不收⒄,肌肉堅緊，榮血泣，衛氣去，故曰虛。虛者聶辟氣不足⒅， 按之則氣足以溫之， 故快然而不痛。帝曰：善。陰之生實⒆奈何？岐伯曰：喜怒不節則陰氣上逆⒇，上逆則下虛，下虛則陽氣走之，故曰實矣。 帝曰：陰之生虛奈何？ 岐伯曰：喜則氣下，悲則氣消，消則脈虛空，因寒飲食，寒氣熏滿，則血泣氣去，故曰虛矣。       【校注】         ①气血以并，阴阳相倾：并，合并，引伸为偏盛。倾，倾陷，倾斜，此指失调。全句指人体气血阴阳出现偏胜偏衰的病理。如气并于血，则气实而血虚；血并于气，则血实而气虚。     ②气乱于卫，血逆于经：卫属气，气乱于卫，故为气实。经行血，血逆于经，故为血实。     ③血气离居，一实一虚：张志聪注：“血并于气，则血离其居；气并于血，则气离其居矣。血离其居则血虚而气实，气离其居则气虚而血实，故曰一实一虚。盖有者为实，无者为虚也”。气血运行失调，不循常道而逆乱，即可产生血虚气实或气虚血实的病理。     ④血并于阴，气并于阳，故为惊狂：血属阴，气属阳。血并于阴则阴盛，“重阴者癫”；气并于阳则阳盛，“重阳者狂”。         ⑤血并于阳，气并于阴，乃为炅中：炅(jiǒng音炯)，热之义。炅中，即热中， 指热盛于里。张志聪注：“炅，热也。血并于阳，则阴虚而生内热矣。气并于阴，则阳气内盛而为热中矣。”        ⑥血并于上， 气并于下， 心烦惋善怒：上、下，指心、肝。 惋， 音义同闷。《甲乙 经》作“闷”，《太素》作“悗”，惋、闷、悗三字通。血为阴，并于上部，则心火为阴所蔽，故烦惋。气为阳，并于下部，则肝木为阳所炙，故为善怒。     ⑦血并于下，气并于上，乱而喜忘：血并于下则阴气不升，气并于上则阳气不降，阴阳离散，故神乱而喜忘。      ⑧温则消而去之：此句有二释：一从生理解，马莳注：“温则消释易行”。认为寒则凝而收引，血流缓慢，甚则凝涩不通；温则血行通利。二从病理释，黄元御《素问悬解》注：“温则消而去之，血气涣散，因而成虚。”即过热则消灼阴血而致血虚。二解均通，可互参。     ⑨气并则无血：无，此作“少”解。无血，即血少，血分不足。气并于血，气分偏胜，血分相对不足。     ⑩血并则无气：无气，即少气。血并于气，血分偏胜，气分相对不足。     ⑾大厥：指突然昏倒，不省人事的晕厥证。     ⑿夫阴与阳，皆有俞会：阴，指阴经；阳，指阳经。俞，指俞穴。会，会合之意。俞会，即阴阳经气输注会合之处。张志聪注：“俞者，谓三百六十五俞穴，乃血脉之所流注；会者，谓三百六十五会，乃神气之所游行,皆阴阳气血之所输会者也。”     ⒀阳注于阴，阴满之外：这里的阴阳，指阴经阳经。之，至也。外，此指阳经而言。全句即人体气血运行，阳经满溢，可注于阴经，阴经充满，可注于阳经。     ⒁九候若一：九候，古代诊脉部位，即上中下三部，每部各有天地人三候，合称为九候。若一，此指协调。 三部九候之脉相互协调， 是平人之脉象。     ⒂阴阳喜怒：阴阳，此指房事。喜怒，泛指七情。     ⒃外坚充满：坚，疑为“邪”之误。即外邪充满。     ⒄皮肤不收：《甲乙经》、《太素》无“不”字。杨上善注：“皮肤收者，言皮肤急而聚也。”与寒主凝滞、收引之特性相合。     ⒅聂辟气不足：聂辟， 王冰注：“聂， 谓聂皱。辟，谓辟迭也。”指皮肤松弛皱起似有折迭，是正气虚衰的表现。     ⒆阴之生实：实， 指邪气盛。 此言内伤之实证。     ⒇阴气上逆：阴气，此指肝经之气上逆。     下虚则阳气走之： 杨上善《黄帝内经太素·虚实所生》注：“人有喜怒，不能自节，故怒则阴气上，阴气上则上逆， 或呕血， 或不能食。阴气既上则是下虚，下虚则阳气乘之,故名曰阴实也。”即肝气上逆则下虚， 阴虚于下， 阳邪必凑之，所以为实。     喜则气下:  《素问· 举痛论》: “喜则气缓”。盖“缓”、“下”皆情志过喜引起心气的异常变化，只是气机的变化不同而已。      寒气熏满:《甲乙经》作“动脏”， 可从。即寒邪伤及内脏。

    【理论阐释】     虚实的病机     关于虚实的病机，《内经》从两方面阐释：一是从邪正盛衰立论。邪正相搏贯穿疾病的全过程，邪正双方力量对比的消长盛衰变化，可致机体表现出或实或虚的病理状态，如《素问·通评虚实论》云“邪气盛则实，精气夺则虚”。在邪正相搏过程中，邪气亢盛，而正气未衰的病理状态为实，由此表现出的证候为实证。若以正气不足为矛盾主要方面，而邪气也不盛的病理状态为虚，由此表现出的证候为虚证。二是从气血逆乱，阴阳失衡立论。本篇从人体阴阳气血分布和运行的常变，探讨虚实病证产生的机理。认为虚实的产生，主要是由于“气血以并， 阴阳相倾”而致。 具体列举了“血并于阴，气并于阳”；“血并于阳，气并于阴”；“血并于上，气并于下”；“血并于下，气并于上”等多种情况。但其虚实病机均不外“有者为实，无者为虚”的道理。其“有者”、“无者”，系指气血的偏盛偏衰而言，即“气并”或“血并”于某处，该部位即为“实”；反之，血或气离散于某处，该处即为“虚”。 原文指出： “络之与孙脉俱输于经”，“血之与气，并走于上，则为大厥”，即气血并居于一个部位则为实之例证。 结合临床 “气并”可为气滞、 气逆、 气郁、气结、气闭；“血并”即成血瘀、血热、血寒；“气与血并”，则为气滞血瘀、气逆血涌、血寒气结等。由于气血相并的部位不同，可以表现出惊狂、喜怒、心烦惋、善忘等不同的病证。而气血离于某处，该处即产生气虚、气耗、气陷、气脱或血虚、血枯、血脱，甚至出现气不摄血、 气随血脱、 气血两虚的病理。此外，还有“一实一虚”同时存在的情况，称之虚实错杂。因为一方面的偏盛有余，容易导致另一方面的偏衰不足，即形成“一实一虚”。如气之所并为气实血虚，血之所并为血实气虚，气并人血分则血实气虚， 血并入气分则气实血虚等。 原文讨论的神、气、 血、形、 志五者有余不足，即由气血逆乱，阴阳偏盛偏衰所导致。

    【临证指要】     1.血气者，喜温而恶寒     寒温变化直接影响着气血的运行，经文“血气者，喜温而恶寒,寒则泣不能流，温则消而去之”，充分说明了血气有喜温恶寒的特性，遇寒则凝，得温则行，为临床治疗血气方面的病证指明了方向。如血气凝涩所致病证，因于寒者，理当温通；因于热者，亦当照顾其喜温恶寒的特性， 不可过用寒凉，或于寒凉之中辅以温通之药。例：刘冠军《现代针灸医案选》治痛痹案：杨某，女，64岁。一月前因着凉致右上肢疼痛，虽经针药兼治，但肘关节疼痛不减，疼处不移，得热痛减，遇冷则剧，并日趋加重。查：右肘关节轻度肿胀，皮肤微凉，按之略有压痛，活动受限，右上肢不敢提物，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。诊为痛痹，治宜温经通络散寒，用温针疗法。取左侧曲池、手三里穴，每日一次，一个疗程后诸证消失，功能恢复正常。按：温针能使局部红晕， 血行旺盛，热可深透肌腠，内注筋骨，温通经脉，祛散寒邪，故用温针治疗痛痹效果满意。此亦验证“血气者，喜温而恶寒，……温则消而去之”在临床治疗中发挥的指导作用。     2.关于大厥     《内经》论厥，总以气血运行逆乱为其病机。认为人之气血，周流全身，循环不息，贵在平衡协调，一有逆乱，百病乃变化而生。如因外感或内伤等致病因素干扰人体，引起气血并聚，逆乱于上，则可扰乱神明， 出现突然昏倒， 不省人事之大厥证。上逆之气血如能复返下行，即可生还；若气血依然上涌，则预后不良。临床治疗此证，当急则治其标，以平肝熄风，开窍通关为法，待病势平稳，再审因论治。后世医家对本证病机与治疗，发挥颇多，论述精辟，如张锡纯在《医学衷中参西录·医方》中指出：“《内经》调经论曰：‘血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，气不反则死,’盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必致脑中充血，至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎?读此节经文，内中风之理明，脑充血之理亦明矣。”张氏根据“大厥”之病理，创制镇肝熄风汤为治疗主方，对某些昏厥，包括脑血管意外等疾患的治疗，至今仍有积极的指导意义。

    【原文】         帝曰：經言①陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒，余已聞之矣，不知其所由然也。岐伯曰：陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留於外，故寒慄②。帝曰：陰虛生內熱奈何?岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，穀氣不盛③，上焦不行，下脘不通④。 胃氣熱⑤， 熱氣熏胸中，故內熱。帝曰：陽盛生外熱奈何？岐伯曰：上焦不通利，則皮膚緻密，腠理閉塞，玄府⑥不通，衛氣不得泄越，故外熱。帝曰：陰盛生內寒奈何？岐伯曰：厥氣上逆⑦，寒氣積於胸中而不瀉，不瀉則溫氣去⑧，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀⑨，故中寒⑩。

    【校注】     ①经言：指古代医经所论。     ②寒气在外，……故寒慄：指外感寒邪初期，恶寒症状产生的机理。张介宾注：“寒气在外，阻遏阳道，故上焦不通， 卫气不温于表， 而寒气独留，乃为寒慄”。     ③谷气不盛：谷气，水谷精气。谓脾胃运化无力，水谷精气不足。     ④上焦不行，下脘不通： 劳倦伤脾， 脾气不足，不能转输，致清气不能升，浊气不能降。高世栻注：“上焦不能宣五谷味，故上焦不行，下脘不能化谷之精，故下脘不通。”     ⑤胃气热： 胃为水谷气血之海， 清浊升降失常， 滞于中焦而生热。 张志聪注：“胃为阳热之府，气留而不行,则热气熏于胸中，而为内热矣。”     ⑥玄府：即汗孔。     ⑦厥气上逆：下焦阴寒之气逆行于上。     ⑧温气去：温气，即阳气。去，消散。言阳气被寒邪所迫而散失。     ⑨脉盛大以涩： 寒邪积留胸中， 脉象紧而有力，故为实大；气血运行不利，故脉见涩象。     ⑩中寒：胸中寒盛，故称中寒。

    【理论阐释】     阴阳虚实致内外寒热的机理     文中讨论了阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒的机理，其论与后世所说的阳虚生外寒，阴虚生内热，阳盛则热，阴盛则寒，在概念和病机方面都不完全一致。     (1)阳虚则外寒  本文所论“阳虚则外寒”,是由寒邪侵犯人体， 阻遏卫气， 令卫气不能宣达肌表，表卫不足，致使寒邪独留于体表而产生外寒。此“寒”并非虚寒，实为外感寒邪早期出现的恶寒症状。因此，“阳虚则外寒”是指外感表证中恶寒症状产生的机理。所谓“阳虚”仅指肌表卫阻受损或卫阳为寒邪遏阻不能宣达，肌表失于阳气温煦而言。治宜辛温发散，透解表邪。表证除则恶寒止。而后世临床常说的 “阳虚生外寒”， 是指阳气不足， 不能温煦肌腠， 而出现的畏寒。由于阳气虚衰，机能减退，产热量不足，故产生畏寒肢冷等虚寒证候。治宜温补阳气，阳气足则畏寒除。     (2)阴虚生内热  本文所论“阴虚生内热”,是因劳倦太过， 损伤脾气， 使脾的运化升清功能失调，清阳不升，则浊阴不降，谷气留而不行，郁而化热，熏蒸于胸中，产生内热。此种内热，实际是脾气虚发热，脾居于内属阴，故称脾气虚为阴虚。李东垣所说的“气虚发热”即指此言，倡用升阳益气、甘温除热治气虚发热，是这一理论的发展。而后世临床常说的“阴虚发热”，是指阴气不足，濡养滋润功能减退，阴不制阳，阳气相对亢奋，而出现的热证。多见于肺胃或肝肾之阴不足，虚火内生之午后潮热，颧红盗汗，口燥咽干，舌红少津，脉象细数等。治宜滋阴增液为主，清热降火为辅，以冀壮水之主以制阳光。      (3)阳盛生外热本文所论“阳盛生外热”， 是指寒邪外束肌表，致上焦不通，腠理闭塞，卫气郁遏肌腠而致的表证发热。这种发热实为寒邪侵犯肌表，在恶寒之后出现的发热，即是前述外感病恶寒症之进一步发展，宜辛温发散治之。如《素问·阴阳应象大论》云：“体若燔炭，汗出而散。”而后世临床常说的“阳盛则热”包括里热证和表热证的发热，主要由阳邪亢盛，机能亢奋，邪正相搏激烈所致。表现或表热，或里热，或表里俱热，治疗以清热为主，在表者解表，在里者清里。     (4)阴盛则内寒  本文所论 “阴盛则内寒”，是因寒气积于胸中，致使血脉凝涩不畅，耗损胸中阳气，从而产生内寒。此内寒虽属于阳虚阴寒之邪过盛所致，但其寒气局限于胸中，如“胸痹”、“心痛” 等多属此证。 可用瓜蒌薤白桂枝汤之属治之。后世临床常说的“阴盛则寒”，泛指一切脏腑之寒证，治宜温中散寒。         【临证指要】     甘温除热的临床意义     李东垣以《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”作为甘温除热的立论依据，指出脾胃气虚而生大热者应从三个方面来认识：一是脾胃气虚导致清气不升， 浊阴不降， 清浊相干，谷气不行，混于胃中，郁而生热，这是“胃病而生大热”的缘由；二是由于脾胃气虚，元气不足导致了阴火上冲， 阴火伤其生发之气， 日渐煎熬，导致了血虚，血虚则气无所附，引起虚阳亢奋而外浮发热；三是脾胃之气下流，谷气不升，无阳以护其荣卫，荣卫不和则不任风寒，乃生寒热。除第三种情况有外邪挟杂所谓不任风寒而有表证外，其余二种情况均属里证，而此三者又均与元气不足有关。对气虚发热证的治疗， 东垣认为宜遵 《内经》‘劳者温之，损者温(益)之，之旨，唯以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈，故创立补中益气汤， 开甘温除大热之先河。 后世医家宗其义而用之，多获良效。兹举例证之：陈某，女，26岁。1979年5月初诊：近半年多来，右胁部疼痛，经常发热在37-38.5℃之间，多发于下午及夜间，伴食欲不振、心悸、四肢无力、睡眠欠佳、大便稀而粗糙。舌质红，苔薄黄，脉沉细。证属湿热困脾，中气不足， 师甘温除热法， 以补中益气汤加减，服十五剂，热退，余症大减，拟上方加减为蜜丸，以资巩固。    (赵金铎《医话医论荟要·徐振盛医话》)

【原文】     帝曰：善。夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火，以之化之變①也。經言盛者瀉之，虛者補之，余錫以方士②，而方士用之尚未能十全，餘欲令要道③必行，桴鼓相應④，猶拔刺雪汙⑤，工巧神聖⑥，可得聞乎？岐伯曰：審察病機⑦，無失氣宜⑧，此之謂也。     帝曰：願聞病機何如？岐伯曰：諸風掉眩⑨，皆屬於肝。諸寒收引⑩，皆屬於腎。諸氣膹鬱⑾，皆屬於肺。諸濕腫滿，皆屬於脾。諸熱瞀瘛⑿，皆屬於火⒀。諸痛癢瘡，皆屬於心⒁。諸厥固泄⒂，皆屬於下⒃。諸痿喘嘔，皆屬於上⒄。諸禁鼓栗⒅，如喪神守⒆，皆屬於火。諸痙項強⒇，皆屬於濕。諸逆衝上，皆屬於火。諸脹腹大，皆屬於熱。諸躁狂越,皆屬於火。諸暴強直，皆屬於風。諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬於熱。諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬於火。諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱。諸病水液，澄徹清冷，皆屬於寒。諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱。故《大要》曰：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。此之謂也。          【校注】     ①之化之变：化，指化生，气化，是由六气推移产生的正常作用。变，即变动，是六气互为胜负而产生的变动。本句意指风寒暑湿燥火的化生和变异。王冰注：“风寒暑湿燥火，天之六气也，静而顺者为化，动而变者为变，故曰之化之变。”     ②锡以方士：锡，通“赐”。传授之意。方士，即医工，医生。意即将虚实补泻之治法，传授给医生们。     ③要道：要，切要，重要。道，理也，术也。要道，指医学中重要的理论与技术。     ④桴鼓相应：桴，即鼓槌。喻用桴打鼓而声应，形容疗效显著。     ⑤拔刺雪汗：汗，同“污”。雪，洗也。即洗雪污垢。《灵枢·九针十二原》“刺虽久犹可拨也，污虽久犹可雪也。”     ⑥工巧神圣：指医生高明的诊断技术。《难经·六十一难》：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”     ⑦病机：机，机要、关键。病机，指疾病发生发展变化的关键所在。张介宾注：“机者，要也，变也，病变所由出也。”     ⑧无失气宜：气宜，六气主时之所宜。无失气宜，即审察病机要从六气主时出发，治疗也不要违背这一规律。     ⑨掉眩：掉，摇也，指肢体不自主地摇摆或震颤。眩，眩晕，指视物动幻不定。吴昆注“掉，摇也。眩，昏乱旋运而目前玄也。乃风木动摇蔽翳之象。”     ⑩收引：收，敛也。引，急也。谓筋脉敛缩牵引拘急。     ⑾膹郁：膹，气逆喘急；郁，痞闷。膹郁，为胸闷喘息之证。王冰注:“膹谓膹满，郁谓奔迫。”     ⑿瞀瘛：瞀(mao音冒)，昏闷不清。瘛(chi音斥)抽掣，手足时伸时缩。     ⒀皆属于火：《黄帝素问直解》火作“心”，可参。     ⒁皆属于心：《黄帝素问直解》心作“火”，高世栻注：“火，旧本作心，今改。诸痛痒疮，皆属手少阳三焦之火。”可参。     ⒂厥固泄：厥，在病证多指昏厥和肢厥，《素问·厥论》载有暴不知人之昏厥和阳气衰于下的寒厥、阴气衰于下的热厥。固，二便不通。泄，二便泻利不禁。     ⒃下：指人身下部的脏腑，如肾、肝、膀胱、大小肠等。     ⒄上：指人身上部的脏腑，如肺、心、胃上口等。     ⒅禁鼓傈：禁，通“噤”，指牙关紧闭。鼓，击也，此指上下牙齿叩击。慄，战慄，即身体战抖。     ⒆如丧神守：形容鼓颔战慄而不能自控。吴昆注：“神能御形，谓之神守，禁鼓慄则神不能御形，如丧其神守矣。”     ⒇痉项强：痉，病名，症见牙关紧急、项背强急、角弓反张。项强，项部强硬不舒，动转困难。项强可为独立证候，也可为痉病的症状。     逆冲上：指气机急促上逆而致的病证，如急性呕吐、呃逆等。     胀腹大：指腹部胀满膨隆。     躁狂越：躁，躁扰不宁。狂，语言行为错乱。越，举止越常。     暴强直：暴，猝然；强直，四肢伸而不屈，身躯仰而不俯。暴强直，指突然发作的全身筋脉挛急，伸而不屈。     鼓之如鼓：谓叩击腹部如鼓之有声。     胕肿：肘肿二字在《内经》中屡见，但其含义不尽相同。如肘通“腐”，胕肿，即皮肉肿胀溃烂。胕又通“跗”，跗即足背，肘肿，即为足胫肿。胕还通“浮”，胕肿，指浮肿。本条“胕肿”与火邪有关，释为腐肿较胜。     转反戾：转，扭转。反，背反张。戾，身屈曲。转反戾，指腰身扭转、背反张、身屈曲等各种病态。     水液：主要指尿液，亦可包括涕、唾、涎、痰、白带等分泌物。     澄澈清冷：形容水液清稀而寒冷。     暴注下迫：暴注，突然剧烈的泄泻。下迫，指欲便不能，肛门窘迫疼痛，即里急后重。程士德《素问注释汇粹》:“火性急速，故暴注泄泻，火郁于内，故里急后重。”     《大要》：古医经名。     有者求之，无者求之：求，探求，辨识。有者求之，指有外邪者，当求其外感何邪。无者求之，指无外邪者，当求其内伤何因。张介宾注：“有者言其实，无者言其虚，求之者，求有无之本也。”此“本”，当指病因而言，与下文成连接关系。     盛者责之，虚者责之：责，追究，分析之意。谓分析病证虚实的机理。     必先五胜：五，五运五行之气。胜，更胜。即必须首先掌握天之五气与人之五脏间的五行更胜关系。          【理论阐释】     1.对十九病机的理解     病机十九条原文的理解：任应秋《病机临证分析·前言》指出:“对病机十九条‘诸’、‘皆’、‘属’三字，要活泼地理解它，不能解得太死煞了。诸，众也，仅表示不定的多数，不能释为‘凡，字。凡者，为统计及总指一切之词，以此释之，未免释之太泛。皆者，乃‘同’字之义，与‘诸’字正成相对之词儿。属,近也，犹言‘有关’，不必释为‘隶属’之属。‘诸风掉眩，皆属于肝’,即是说有许多振掉和眩晕的风病，同样有关于肝。第必须辨其为肝虚、肝实、肝寒、肝热而治之。假使简单地解释为：一切振掉、眩晕的风病，都是肝病，这便毫无辨证的余地,徒见其以词害意而已。”任氏此论符合经旨，对“诸”、“皆”二字的理解，已得到多数医家的认同，但在“属”字的理解上，仍当反映出隶属关系较妥，即“属”前的病证应隶属于“属”后的病机，若仅释为“有关”，还是缺乏肯定性和确切性。仍以“诸风掉眩，皆属于肝”为例，此句可释为：多种风病而见振掉、眩晕之类证候者，大多属于肝的病变。     关于五脏病机中的“风”、“寒”、“湿”、“气”、“热”的理解，有两种意见：一是将其理解为病因或病邪。二是将其理解为病证。因为“病机十九条的句式结构是统一的，有章可循的，即‘诸’字后叙述病证及其证候特点，‘皆属于’之后则归纳出前述病证的病位或病邪。照此体例论五脏病机五句中的‘风’、‘寒’、‘湿’、‘气’、‘热’，就不应如有些医家那样看作病因或病邪，而应一律视为病证名称”。依据“病机十九条”文例，前言病证，后言病机，故以后说更为贴切。(王洪图主编《黄帝内经研究大成·理论研究》)     原文“诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心”的校释：清·高世栻认为应将“火”与“心”二字互易其位，校为“诸热瞀瘛，皆属于心。诸痛痒疮，皆属于火”，如此处理，文理、医理皆通。又有成肇智在《湖北中医杂志》1986年第6期撰文指出：“热病而出现瞀(神识昏糊)、瘛(筋脉抽搐)等严重证候，即后世所谓‘高热痉厥’，多从心或心包论治。这既同临床相合，又同‘诸寒收引，皆属于肾，一条相对，而且热病与心脏俱属于火，亦与其它几脏病机多属五行同类相仿一致。”同时他认为‘诸痛痒疮，皆属于心’的‘心’是否为‘火’字之误，却值得商榷。‘诸痛痒疮，是谓多种疼痛而兼疮疡的病证。这些病证主要因邪气阻滞经络，气血不通所致，《素问·举痛论》、《灵枢·痈疽》等篇皆有详细的论述。由于心主血脉而通神明，因此这些病证属于心是顺理成章的。王冰亦注此说:‘心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡生于心也’。另一方面，引起疮疡疼痛者非止火邪一种，例如《素问·至真要大论》说：‘阳明司天，燥淫所胜，民病……疡疮痤痈’，‘太阳司天，寒淫所胜，……发为痈疡，民病厥心痛，……病本于心’等。同时，本条位于论述‘五脏病机’的五条和上下病机的两条之间，是本条非论邪气‘火，而论病位‘心’的又一佐证。至于‘五脏病机’条文中,何以属于心者独占两条，这从心为‘五脏六腑之大主’和心包代心受邪而二者分司君相二火的《内经》学术观点中不难得到解释。”     2.掌握病机的重要性及方法     “审察病机，无失气宜”是本节的提纲。文中指出，一般医生虽然懂得“百病”多由于六气的异常变化所致，也知道补虚泻实的治则，但治病仍“未能十全”，其原因就是没有掌握好病机。医生治病，必须“审察病机”，即着重把握疾病变化的关键所在，同时还要“必先五胜”、“无失气宜”，结合气候的变化考虑立法制方，才能获得满意的疗效。怎样才能掌握好病机呢?“谨守病机，各司其属”，是对掌握病机方法的高度概括。     归纳原文，兹从探求病因、辨明病性、整体定位三个方面分述掌握病机的具体方法。①探求病因病机十九条在分析疾病表现证候时，非常重视因、机、证三者的有机联系，本篇“必伏其所主，而先其所因”，强调欲治病求本，必先探求致病之因。病因有外感、内伤之分，原文“有者求之”，指有外邪者，当求其外感何邪；“无者求之”，指无外邪者，当辨明内伤何因。求因必以审证为前提，即根据疾病的症状表现，探求致病原因，如“诸躁狂越，皆属于火”，从躁动不宁，狂言骂詈，殴人毁物，逾垣上屋等证候表现分析，得出火邪为患之病因。     ②辨明病性  无论内伤、或外感发病，均可发生寒热虚实的病理变化，故在探求病因的基础上，辨别病证的属性实为重要。病证寒热虚实变化是病机的关键所在。“盛者责之”，意谓对于实证，要辨明何邪盛及其邪实之机；“虚者责之”，则是对于虚证，要辨明何气虚及其正虚之理。又据阴静而阳躁，及水体清，火体浊等特性，得出水液澄澈清冷属寒；水液混浊属热的结论。      ③整体定位  本篇讨论病机所属之病证较为广泛，因此，必须从复杂的病证中，通过“审证求因”，找出其与五脏和六气的所属关系。此外，还要“必先五胜”， “无失气宜”， 根据五行更胜规律辨明五运六气的司值胜复和五脏六腑的盛衰乘侮，从人与自然及人体脏腑整体性上作出全面的分析判断。     此外，文中还提出“谨守病机，各司其属”，揭示以病机为纲分析归类临床症状，要具体情况具体分析，不可泥守一端。如相同或相似的症状，可有不同的病机，十九条中，“掉眩”、“收引”、“暴强直”、“痉项强”、“转反戾”、“瞀瘛”均为筋脉拘挛、强急、抽搐之症，其病因病机就各有肝、肾、风、湿、热、火的所属；反之，不同的症状，其病因病机则可基本相同，如“瞀瘛”、“禁鼓慄”、“躁狂越”、“胕肿，疼酸惊骇”、“逆冲上”等证，均由火邪所致。这些范例为临床辨证论治既奠定了理论也提供了方法。

    【临证指要】     一、脏腑病机及其临床意义     1.诸风掉眩，皆属于肝     多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都属于肝的病变。肝藏血，主身之筋膜，开窍于目，若肝有病变，木失滋荣，伤及所合之筋，所主之窍，则见肢体摇摆震颤， 目眩头晕。 兹举例证之：贾某，男，45岁。头晕胀痛，游移而无定所，左肩升抬转侧感痛，甚或臂手指节麻木，舌微燥红，脉息虚弦。 风气通于肝， 肝生筋，肝血不足，洒陈式微，是以麻木，肝风肝阳随络上激元神之府，是以头晕胀痛游移不定。拟养营调络，柔肝熄风法。防风5克、天麻9克、枸杞子9克、谷精6克、桑枝9克、桑叶络6克、钩藤9克、秦艽9克、当归须9克、阿胶 9克(烊冲)、丝瓜络6克、炙甘草3克，上方服6贴，头晕停，诸证已。 (董建华《中国现代名中医医案精华(一) ·吴考盘医案》)     2.诸寒收引，皆属于肾     多种身体蜷缩，、四肢拘急不舒，关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。肾藏精，为水火之宅。若肾阳虚衰，温煦无力，气血运行不畅，筋脉失养故筋脉拘挛，关节屈伸不利。举例肾虚“大偻”治验： 杨某， 男，26岁。腰背佝偻疼痛九年，因惊恐复受寒后致腰部不适而疼痛，痛渐趋加重而腰渐弯曲， 至成伛偻之状， 诊见腰脊疼痛佝偻，行动困难，伴两胁胀痛不舒，形体瘦削，苔薄白，脉弦细。治宜补肾气，温经脉，祛寒邪，方用独活寄生汤去防风、 桂心、 茯苓，加狗脊、路路通、乌蛸蛇，6付，辅以气功疗法。 二诊腰胁疼痛明显减轻，睡卧腰脊稍能伸展，效不更方，续治12日病愈。     该案系惊恐复感寒凉，经络受邪，营卫不从，内伤于肾，羁延进展，而成痼疾。 补益肾气治其内，温经散寒治其外，标本兼顾，九年痼疾尽除。  (王洪图《黄帝医术临证切要·临证发挥篇》)     3.诸气膹郁，皆属于肺     多种呼吸喘促，胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。肺主气，司呼吸，故气之为病，首责于肺。肺病宣降失常，气壅郁于胸或上逆，则见呼吸喘息，胸中窒闷，痞塞不通。案例，杨某，男，54岁。咳嗽喘息，痰稠难咯色白，入夜尤甚，发作时大小便次数增多或有失禁，伴有畏寒感，舌淡苔白，脉沉细滑。治以温化，用小青龙汤加减：炙麻黄6克、姜半夏10克、茯苓12克、桂枝6克、杏仁1O克、白术1O克、五味1O克、橘红12克、橘络6克、补骨脂10克、甘草5克，3剂，药后咳喘渐平，痰转清易咯，守前方加减再进16剂， 喘平寐安，诸证皆除。(董建华《中国现代名中医医案精华 (一)李振华医案》) 盖喘咳初起，病多在肺，母病及子，肾气亦损，气逆更甚。以小青龙汤温肺平喘为主，辅以补骨脂益其元而助纳气，药证相合，效如桴鼓。     4.诸湿肿满，皆属于脾     多种浮肿和脘腹胀满之类的湿病，大都属于脾的病变。脾主运化水湿，主四肢，应大腹，若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，则见脘腹胀满，四肢浮肿。程士德《内经理论体系纲要·病机学说》谓临床水肿之因于脾者，多由湿邪困脾，脾气不运，水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常，水湿渗溢肌肤而成水肿之证。如再水聚于腹，则浮肿与腹满可并见， 此属实证， 后世归为“阳水”类。如果中阳不足，脾阳不运，水湿不化，以致水邪泛滥而成水肿，其特点是肿以下半身为甚，按之凹陷不起。伴见脾气虚的脾失健运， 面色萎黄，神倦纳呆，便溏，小便不利等证，此属虚证，后世归为“阴水”类。由于脾病而见腹满的，可见于脾气虚，运化失职，腹满多见于食后，且“腹满时减复如故”。如饮食不节，食滞内停，亦见脘腹胀满，其特点是厌食，嗳腐酸臭，脘腹胀满不减的， 辨证则属于实证。 此外，脾胃湿郁，郁而化热，熏蒸肝胆，以致气机升降失常，水液代谢障碍，水停腹脘而成腹胀，此病又在肝脾两脏。     5.诸痛痒疮，皆属于心         多种疮疡及其痛痒之类的热证，大都属于心的病变。疮疡，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等，痛和痒是其主要症状。心为阳脏主火，主身之血脉，若心阳偏亢，火热炽盛，气血运行不畅，壅滞于肌肤局部可形成疮疡肿痛之疾。如《素问·生气通天论》云：“营气不从，逆于肉理，发为痈肿”。例:薛立斋治一男子， 患痈肿硬疼痛， 发热烦躁，饮冷，脉沉实，大便秘，乃邪在脏也。用内疏黄连汤疏通之，以绝其源。先投1剂，候行一次，势退一二，再进1剂，诸症悉退， 乃用黄连消毒散四剂而消。(《续名医类案·痈疽》)立斋治痈所用二方均以黄连为主，意在清心以泻火，绝其痈毒之源，故取效颇捷。     6.诸厥固泄，皆属于下     多种厥病及二便不通或二便泻利不禁诸证，大都属下部之病变。《素问·厥论》云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，《灵枢·本神》又云：“肾气虚则厥”，均与肾相关，是厥病发于下部之例。 固为二便不通， 泄为二便泄利失禁。由于肾、膀胱、大肠皆在人身下部，当肾失司二阴之职及肾与膀胱气化、大肠传导功能失调，则可见二便不通、二便泻利不禁等证候。     7.诸痿喘呕，皆属于上     多种痿及喘、呕诸证，大都为上部的病变。肺主宣降，为华盖之脏，如《素问·痿论》说：“肺者，脏之长也，为心之盖也”，胃主降浊，以降为和。肺、胃位于中、上二焦，若肺气热“五脏因肺热叶焦， 发为痿蹙” (《素问·痿论》)，肺失清肃，肺气上逆则喘，胃失和降，胃气上逆则呕。

    二、六淫病机及其临床意义     (一)属火、热类     1.诸热瞀瘛，皆属于火     多种神识昏闷，肢体抽掣之类的热证，大都属于(心)火的病变。(此条属心，是校勘后的文字。)心藏神，主身之血脉，若火热扰心，伤及神明，上逆头目，灼伤阴血，筋脉失养，可见神识昏闷，肢体抽掣。     2.诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火     口噤、鼓颔、战慄，不能自控的，大都为火邪所致。 火热郁闭， 不得外达，阳盛格阴，火极似水，上扰神明，神失主持，故见口噤、鼓颔、战慄不能自控。     3.诸逆冲上，皆属于火         呕、哕等气逆上冲诸证，大都为火邪所致。火性炎上， 易扰气机， 引起脏腑气机逆乱，向上冲逆，如肺气上逆，胃气上逆则可产生如急性呕吐，喘促气急等病证。     4.诸躁狂越，皆属于火         躁狂失常诸证，大都为火邪所致。火属阳，性主动，张介宾《类经·疾病类》注“热盛于外，则肢体躁扰； 热盛于内， 则神志躁烦。”故火热伤人，扰乱神明，多见烦躁不宁，狂言骂詈，殴人毁物，逾垣上屋等症。      5.诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火     皮肤肿胀疡溃，疼痛酸楚及惊骇不宁诸证，大都为火邪所致。胕肿，此当为腐肿，火热壅滞皮肉筋脉， 致血瘀肉腐， 令患处红肿溃烂，疼痛或酸楚；内迫脏腑，扰神则惊骇不宁。     6.诸胀腹大，皆属于热     腹部胀大诸证，大都为热邪所致。外感邪热传里，壅结胃肠，致气机升降失常，热结腑实，可见腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便难下。     7.诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热     腹中肠鸣有声，腹胀如鼓诸症，大都为热邪所致。积热壅滞胃肠，致气机不利，传化迟滞，故症见肠鸣有声，腹胀中空如鼓。本篇又载：“热淫所胜，…… 民病腹中常鸣， 气上冲胸，……少腹中痛，腹大。”其意相近。     8.诸转反戾，水液浑浊，皆属于热         转筋拘挛、背反张、身曲不能直，以及小便浑浊诸证，大都为热邪所致。热伤津血，筋脉失养出现筋脉拘挛，或弛张失度而扭转，甚至背反张，身躯曲而不直等症。热盛煎熬津液，令尿液等排泄物黄赤浑浊。     9.诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热     呕吐吞酸，暴泻及里急后重诸证，大都为热邪所致。邪热犯胃，或食积化热，胃失和降而逆上，见呕吐酸腐。热走肠间，传化失常，则暴泻如注，势如喷射，或肛门灼热窘迫，欲便而不能便。     以上九条，较为广泛地论述火热邪气的致病机理及常见病证，其中论火五条，论热四条，概括原文所述，火热致病特点可归纳为以下六方面：①火性炎热燔灼，内扰心神。如见瞀瘛，禁鼓慄，如丧神守，狂越等。②火性炎上，致气机上冲或逆乱。如见逆冲上，呕，腹胀大，腹如鼓等。③火热消灼阴津。如水液浑浊，吐酸等。④火热燔灼筋脉，引动内风。如见转反戾等。⑤火热灼伤血肉，郁生疮疡。如见胕肿疼酸等。⑥火性急迫，为病多急暴。如呕逆、暴注下迫等。火之与热，皆为阳邪，致病特点相似，因其所犯脏腑经脉部位不同，症状同中有异，医家称之为同机异症。结合临床实践，外感火热之邪， 或六淫郁滞从阳化热化火， 或五志过极、饮食积滞而化热化火，均可以产生火热病证，临床表现甚多，是为十九病机中详论火热病机的道理所在。     (二)属风、寒、湿类     1.诸暴强直，皆属于风     突然发作的筋脉强直、角弓反张诸证，大都为风邪所致。风性主动，善行数变，风气通于肝，风邪内袭，伤肝及筋，多见颈项、躯干、四肢关节突然出现拘急抽搐、强直不柔之症。叶庆莲曾治一女性患者，20岁。暴风骤至，大雨欲来，大声呼叫其弟回家，突然口不能闭而歪斜，时有抽动，伴舌强语謇。暴雨稍停即到医院求治。诊为风中经络，用牵正散加川芎8克、路路通12克、 地龙1O克、白芍15克、甘草6克，3剂， 日一付，水煎分3次服。又针刺地仓、合谷、夹车、肝俞穴。二诊，口型基本正常，语言流利，守方再服2剂以资巩固。         2.诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒     机体分泌物、排泄物呈清稀寒冷诸证，如痰涎清稀、小便清长、大便稀薄等，多由寒邪传里，阴盛伤阳，阳虚气化无权，水津失于温化而成。说明寒证的特点，不但形体寒傈，且体内分泌物、排泄物亦具有寒凉清冷的特性。证之临床，不论外寒内寒，都可出现这些特征，如胃寒或脾气虚寒见呕吐清水涎沫；寒邪犯肺，肺气失宣见涕液、痰液清稀淡薄；肾阳不足，膀胱虚寒见小便清长而频数，大肠虚寒见大便清稀不腥臭。反之，热证多表现出分泌物、排泄物黄浊稠厚腐臭等特征，故临床以分泌物、排泄物是否清冷来判断证候的寒热属性。     3.诸痉项强，皆属于湿     发痉，项强诸证，大都为湿邪所致。《素问·生气通天论》云：“阳气者， 精则养神， 柔则养筋”。而湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏阳气，筋脉失却温养， 可见筋脉拘急， 身体强直，角弓反张，或项强不舒，屈颈困难等症。《内经》论痉，提到风、寒、热、燥多方面，而仅本条将痉归属于湿，注家认识颇不一致。徐忠可《金匮要略论注》注：“诸痉项强，皆属于湿……然则痉证之湿，从何来乎? 不知痉之根源，由亡血阴虚，其筋易强，而痉之湿，乃即汗之余气，搏寒为病也。故产后血虚多汗则致之；太阳病汗太多则致之；风病原有汗,下之而并耗其内液则致之；疮家发汗则致之；此仲景明知有湿而不专论湿，谓风寒去而湿自行耳”。徐氏之论，着眼于汗，指出汗之余气即为湿，搏寒则为痉。此注深得经旨，亦符合临床实际。 (傅贞亮等《黄帝内经素问析义》)

【原文】     黃帝問于岐伯曰：夫百病之始生也。皆生於風雨寒暑，清濕①喜怒，喜怒不節則傷藏，風雨則傷上，清濕則傷下，三部之氣②，所傷異類，願聞其會③。岐伯曰：三部之氣各不同，或起于陰，或起于陽，請言其方。喜怒不節則傷藏，藏傷則病起于陰也。清濕襲虛④，則病起於下，風雨襲虛，則病起於上，是謂三部，至於其淫泆⑤，不可勝數。          【校注】     ①清湿：清，寒也。清湿，即寒湿之邪。     ②三部之气：指伤于上部的风雨之邪，伤于下部的寒湿之气，以及伤于五脏的暴喜暴怒之气。     ③会：领会。领会其中的道理。     ④袭虚：袭，侵袭；虚，乘人体之虚。言外邪乘人之虚而侵袭机体。     ⑤淫泱：淫，浸淫；泱，溢也，含蔓延扩散之义。淫泱，言病邪逐步浸淫、传变、扩散。          【理论阐释】     病因与发病部位的关系     根据不同的病因和不同的病位，将发病分为三部：风雨主要病发于上部，寒湿起病多在下部，而情志不节则多见内伤脏气。说明发病初期起病部位与病邪作用途径相应，这种认识有助于临床的病因辨证。至于病邪入里，邪气蔓延淫、泆之时，则其传变多样，病变部位各异，要具体情况具体分析。这种“三部之气”的分类法为后世医家认识病因奠定了基础。汉代张仲景按病因的传变概括为三条途径，他说：“千般疚难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”宋代陈言则更明确地提出“三因学说”，他说：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有悖常理，为不内外因”。          【临证指要】     “喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下”；“三部之气，所伤异类”，说明邪气不同，所伤人体病位亦不同，换言之，人体各部位对病邪的易感性不同。故临床常见风雨之邪伤人大多始于头面部，咽喉部，如风寒头痛，鼽衄，喉痹，咳嗽等；而久居阴冷潮湿之地，或长期水中作业，则腰痠骨痹身重肢疼，多见下肢病证；喜怒不节则或见两胁胀痛，泛酸呕吐，为肝气郁结，横逆犯胃；或见胸痛心烦，心悸气逆；为心气痹阻；或见神志狂乱，谵妄昏瞀，为心神惮散等，均为气机逆乱，直接影响五脏功能所致。          【原文】     黃帝曰：餘固不能數，故問先師①，願卒②聞其道。岐伯曰：風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然③逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪④之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形⑤，兩實相逢，衆人肉堅⑥，其中於虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成⑦，氣有定舍，因處爲名⑧，上下中外，分爲三員⑨。          【校注】     ①先师：即黄帝对岐伯的尊称。《太素》作“天师”。杨上善注：“天师，尊之号也”。     ②卒：尽也。详尽之义。     ③卒然：卒，同猝，突然之义。     ④虚邪：可以使人致病的四时不正之气。因乘人之正气虚而侵入，故称虚邪。王冰注：“邪乘虚入，是谓虚邪。”     ⑤两虚相得，乃客其形：两虚，虚邪和正气虚弱。相得，相合。客，侵犯。言邪气与正气虚弱两种情况相合，虚邪就会侵犯人体致病。     ⑥两实相逢，众人肉坚：两实，言六气正常和正气充实；肉坚，指肌肤固密不易受邪发病。     ⑦参以虚实，大病乃成：参，参合。虚，正气虚。实，邪气盛实。正气虚与邪气实两种情况相参合，外感病证即形成。     ⑧气有定舍，因处为名：气，邪气。定舍，停留之处。即根据邪气入侵后停留的部位命名疾病。     ⑨三员：即上文所言三部之气。          【理论阐释】     1.关于虚邪     虚邪为“八正之虚邪气也”，说明是反常的气候条件所产生的使人致病的因素，如暑天寒凉、冬行夏令均为气候“至而未至”，故为反常；再如风起则“发屋、折树木、扬沙石”(《灵枢·岁露》),下雨则“雷殷气交，埃昏黄黑”，“击石飞空，洪水乃从，川流漫衍”(《素问·六元正纪大论》)，则是气候“至而太过”的表现，亦属反常气候。所以虚邪袭人，其性暴烈，致病性强，邪正斗争剧烈，实证较多，并有逐步深入之势。当机体的抗御能力降低时，虚邪则可侵入，甚至长驱直人。反之，体质强壮，卫气固表，腠理固密，任其虚邪来势凶猛，仍可不病。     2.外感病的发病机理     可从如下几方面理解：     (1)外邪不遇正虚不发病“风雨寒热”等一般性致病因素，在正气不虚，抗病力强时，不会致病，所谓“邪不能独伤人”。     (2)“两虚相得，乃客其形”发病必须有虚邪贼风侵袭的外部条件，还要有正气亏虚的内部原因，两者相合，外感疾病才会发生。     (3)“两实相逢，众人肉坚”外有正常气候环境，内部正气旺盛，内外环境都不存在发病的条件，自然不会有外感病证发生。因此“两虚相得，乃客其形”，是本节的关键，充分反映了《内经》外感发病的基本观点。在两虚之中，正虚是起主导作用的，在正气虚的前提下外邪才可能侵袭人体。这种重视内因的发病学观点在《内经》中还见于《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”；《素问·刺法论》“正气存内，邪不可干”；《素问·上古天真论》“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”等原文中，其主要精神就是突出正气在发病过程中的决定作用。这些理论有效地指导着中医学的预防、养生，以及早期治疗等临床实践。          【原文】     是故虛邪之中人也，始於皮膚，皮膚緩①則腠理開，開則邪從毛髮入，入則抵深，深則毛髮立，毛髮立則淅然②，故皮膚痛③，留而不去，則傳舍於絡脈，在絡之時，痛於肌肉，其痛之時息④，大經乃代⑤，留而不去，傳舍於經，在經之時，灑淅喜驚⑥，留而不去，傳舍於輸⑦，在輸之時，六經不通四肢，則肢節痛，腰脊乃強，留而不去，傳舍於伏沖之脈⑧，在伏衝之時，體重身痛，留而不去，傳舍於腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹⑨，多寒則腸鳴飧泄，食不化，多熱則溏出麋⑩，留而不去，傳舍於腸胃之外，募原之間⑾，留著於脈，稽留而不去，息而成積⑿，或著孫脈，或著絡脈，或著經脈，或著輸脈⒀，或著於伏衝之脈，或著於膂筋⒁，或著於腸胃之募原，上連於緩筋⒂，邪氣淫泆，不可勝論⒃。          【校注】     ①皮肤缓：缓者，不坚也，此指表虚。     ②淅然：形容怕冷的样子。     ③皮肤痛：张介宾注:“寒邪伤卫则血气凝滞，故皮肤为痛。”     ④时息：息，止也。此指疼痛时作时止。《甲乙经》作“其病时痛时息。”     ⑤大经乃代：大经，指经脉。代，是替代。大经乃代，指原来邪气留存于络脉之处，现在病位已由经脉代替了，也即邪气进一步深入的意思。张介宾注：“络浅于经，故痛于肌肉之间。若肌肉之痛时渐止息，是邪将去络而深，大经代受之矣。”     ⑥洒淅喜惊：洒淅，寒冷不安的样子。喜，《甲乙》、《太素》均作“善”，可参。洒淅喜惊，指恶寒怕冷，精神惊恐不安状。     ⑦输：即下文之“输脉”。指背部的足太阳膀胱经之脉。因其上有五脏六腑之输穴，故称输脉。     ⑧伏冲之脉：指冲脉隐行于脊柱内的部分，部位较深，所以叫伏冲之脉。     ⑨贲响腹胀：即肠鸣腹胀。贲，同“奔”。贲响，有气攻冲而鸣响。     ⑩溏出麋：溏，指大便稀薄。麋，同“糜”，指大便糜烂、腐败、恶臭难闻。     ⑾募原之间：募与膜通，募原又称膜原，此指肠胃之间的脂膜。张志聪注：“募原者，肠胃外之膏膜。”     ⑿息而成积：息，生长。积，积块。此言邪气留于肠外募原之间的脉中，气血凝聚而不行，日久生长出积块。杨上善云：“传入肠胃之间，长息成于积病。”     ⒀输脉：足太阳膀胱经脉。     ⒁膂筋：即附于脊膂之筋。     ⒂缓筋：循于腹内之筋，指足阳明之筋。     ⒃邪气淫泱，不可胜论：张介宾注：“邪之所著则留而为病，无处不到，故淫決不可胜数。”          【临证指要】     1.病邪所伤部位不同，症状表现各异     病邪伤人，部位不同，其症各异。如同一病邪，侵犯到皮毛则为恶寒毛发竖立，皮肤痛；深入至输脉，则肢节痛，腰脊强；深至冲脉，则体重身痛，至肠外募原之间，甚至可患大积大聚。再如疼痛一证，病邪相同，如均为寒邪，寒邪客于厥阴之脉，则表现为胁肋与少腹相引而痛；寒邪客于背俞之脉，则见心与背相引而痛；寒邪客于阴股，则见少腹与阴股相引而痛。所以辨证不仅要辨病因，还需辨病位。     2.邪气留连，日久转化     病邪久留，随人体阴阳盛衰的不同情况病性会发生转化。如本段所示：虚邪之人于肠胃，“多寒则肠鸣飧泄，食不化；多热则溏出糜。”此多热、多寒明显是指阴阳偏胜的不同体质。阳盛之质则病从热化，大便稀薄糜烂且秽臭，属于热泻之类；阴盛阳虚体质则病从寒化，表现为完谷不化的泄泻，伴有肠鸣腹胀，属脾肾阳虚，健运乏力。故病邪虽同：但因患者体质不同，其证可迥异。对此医家临证时不可不察。          【原文】     黃帝曰：積①之始生，至其已成，奈何？岐伯曰：積之始生，得寒乃生，厥乃成積②也。黃帝曰：其成積奈何？岐伯曰：厥氣生足悗③，悗生脛寒，脛寒則血脈凝澀，血脈凝澀，則寒氣上入於腸胃，入於腸胃則脹，脹則腸外之汁沫迫聚不得散④，日以成積。卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷，陽絡⑤傷則血外溢，血外溢則衄血⑥， 陰絡傷則血內溢， 血內溢則後血⑦，腸胃⑧之絡傷，則血溢於腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則併合凝聚不得散，而積成矣。卒然外中於寒，若內傷於憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸⑨不通，濕氣不行，凝血蘊裹⑩而不散，津液澀滲⑾，著⑿而不去，而積皆成矣。

    【校注】     ①积：肿块，积聚之证。     ②厥乃成积：厥，厥逆。寒邪厥逆于上，气血郁滞不行，日久渐成积。     ③厥气生足悗：厥气，寒邪厥逆向上。悗，同“闷”。足闷，指足部痠困，活动不利。     ④肠外之汁沫迫聚不得散： 汁沫， 津液。迫聚，迫使其凝聚。全句意谓寒邪上逆，迫使肠外的津液凝聚，形成痰湿。     ⑤阳络、阴络：在上在表的络脉为阳络；在下在里的络脉为阴络。     ⑥衄血：指皮肤及五官七窍的出血。如鼻衄、舌衄、肌衄、齿衄等。     ⑦后血：指前后二阴出血。     ⑧胃：《甲乙经》、《太素》作“外”,可参。     ⑨六输：六，六经；输，同“俞”，即俞穴。       ⑩凝血蕴里：蕴， 积也， 积聚。里，《甲乙经》、《太素》作“裹”。凝结之血积聚相裹而不得散解。     ⑾津液涩渗：涩渗，《甲乙经》作“凝涩”。即津液凝涩停聚。     ⑿著：留著。指气滞，血瘀，津液凝滞皆留著于肠外而不去。

    【理论阐释】     积的病因病机     积的病因主要是寒邪外袭，七情不和，饮食失调，起居不节，用力过度等因素。“积之始生，得寒乃生”，明确指出寒邪是积证的重要原因。寒为阴邪，其性凝滞收引，而人身气血津液皆喜温而恶寒，寒则涩而不能流。寒邪久留而不去，使气滞血凝痰湿停留，日久成积。七情不和亦与积证有关，“卒然外中于寒，内伤于忧怒则气上逆”，可使内脏气机逆乱，营血、津液运行障碍，结聚日久而成积。暴饮暴食、寒温不适等损伤胃肠功能，是肠胃积证的主要病因。     积的病机主要是寒凝、 气滞、 血瘀、津液凝涩，积聚而不散，日久而成。关于积的 论述，在《内经》中还见于《灵枢·水胀》、《灵枢·刺节真邪》等篇中，可互参。

    【临证指要】     1.积的病因理论对预防癌症的积极意义      积为赘生的肿物，现今临床所称之癌症，多属于“积”的范畴。本篇说“积之始生,得寒乃生”，此“寒”可看作广义的，泛指外邪，强调外邪是积证发病的重要因素。从目前临床观之，气候异常变化、紫外线的过度照射、日光的曝晒、空气的污染均可致癌；但《内经》中又指出七情过激，饮食失调， 起居不节， 用力过度等因素均可导致积证发生，这些致病因素都是从生活方式方面提出的，需要引起足够的重视。 据医学研究报道， 直接与遗传、职业有关的癌是存在的，但为数不多，而与人类生活方式或是生活中的行为有关的癌，却占到了80％。据此， 医学界提出了 “生活方式癌”的概念。这一认识与 《内经》 的论述有惊人的相似之处。如认为抽烟、酗酒、熬夜、吃夜宵、在车水马龙的街头呼吸汽车排出的尾气，或在家吸人炒菜时释放的油烟雾气等，都有着致癌的可能性。生活水平的提高，生活方式的改变，社会的转型，生活工作压力的增加，心理负荷的加重，饮食中各种添加剂的加入，营养过剩等，这些与衣食住行有关的不健康因素都有可能引发癌变。上述现代研究说明《内经》对此病的认识是具有一定临床基础的。     2.积的病机理论对临床的指导意义     本篇归结了积的病机主要是寒凝、 气滞、 血瘀、津液涩渗，四者并合凝聚不得散，日久成积。这一理论长期指导着中医治疗积聚的实践。如对邪毒壅盛的积聚， 用攻毒散结法， 选取干蟾皮、斑蝥、露蜂房、七叶一枝花、半枝莲之类的药物。气滞血瘀的积聚，用理气活血散结法，选取黄药子、槟榔、枳实、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术之类药物；血瘀甚者，用理气逐瘀散结法，加用水蛭、虻虫、乳香、没药等药物；若有气滞血瘀与痰浊凝结者， 可在理气活血的基础上， 再合用化痰散结法，以胆南星、生半夏、木馒头、海藻、昆布、象贝母之类药物治之； 如肿块坚硬， 加用软坚散结法，如穿山甲、 皂角刺、 夏枯草、山慈菇之类药物。总之，中医临床治疗积聚，治法多样，药物繁多，但万变不离其宗，始终是抓住寒凝、气滞、血瘀、津液涩渗四者为纲。当然，《内经》还告诫：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死” (《素问·六元正纪大论》)；“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也(《素问·五常政大论》)。所以治疗积聚时要防止攻邪太过，损伤正气，可攻邪与扶正兼顾之。

    【原文】      黃帝曰：其生於陰①者奈何？岐伯曰：憂思傷心，重寒傷肺，忿怒傷肝，醉以入房，汗出當風傷脾，用力過度，若入房汗出，則傷腎，此內外三部之所生病者也②。     黃帝曰：善。 治之奈何？ 岐伯答曰：察其所痛，以知其應③， 有餘不足， 當補則補，當瀉則瀉，毋逆天時，是謂至治。

    【校注】     ①生于阴：指内伤五脏的病证。本篇言：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也”。     ②此内外三部之所生病者也：此句与篇首第一段的内容相呼应，总结上下内外的三部之气。     ③察其所痛，以知其应：痛，此指病候；应，相应病变脏器部位。言审察病候，以定病位。

    【理论阐释】     内伤五脏的病因     七情太过、重寒、房劳、劳倦等因素均可造成五脏病变。根据原文举例，有以下二点启示：一是脏病常由内外合邪所致。如重寒伤肺，正可以解释肺部病变的重要病因，这也是《内经》论述五脏病变时比较强调的一个方面，除了本篇所论，在《灵枢·邪气，脏腑病形》中亦有类似观点：“愁忧恐惧则伤心；形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行；有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝；有所击仆， 若醉人房， 汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若人房过度，汗出浴水，则伤肾”。二是五脏病的致病原因各有其特点。如心肝之病多伤于精神情感失调， 肺病多伤于寒邪， 脾病多伤于饮食不节，肾病多伤于劳倦、房室。这些都为后世的脏腑辨证提供了依据。

    【临证指要】         “重寒伤肺”和“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，内外皆伤，故气逆而上行”，对临床认识咳喘病证，尤其是小儿的支气管哮喘，老人的老年慢性支气管炎等有重要指导价值。此类病人大多素有痰湿寒饮内伏，成为发病之夙根，外有寒邪相袭，或饮食寒凉，以致内外合邪，中外皆伤，故喘咳易反复发作。 临床对这类病证治疗， 发作时祛除外寒，温化内饮为主；缓解时以补益肺肾之气为重。此外，嘱患者不得过食生冷肥甘之物，以免内寒痰湿更甚，夙根难除。

【小  结】     本章主要讨论了《内经》中有关病因病机学说的主要内容和学术思想。     1.病因:《内经》 将致病因素主要分为三大类:风雨伤上；清湿伤下；喜怒不节、用力过度、入房汗出、五味太过则伤脏。         2.发病：外感发病是由于“两虚相得，乃客其形”，突出正气虚弱在发病中的重要意义，体现了内因为主的发病学观点。内伤发病则是机体内部本身的功能有余不足、气机升降出入失调等所致。     3.传变：疾病传变有外感、内伤之不同。外感疾病传变， 大多从皮毛而入， 由表入里，逐步深入，最后可达肠胃之外，募原之间，“邪气淫浃，不可胜数”。 五脏疾病传变， 有逆传，即子病传母；有顺传，即所胜而传，体现了传变的规律性。亦有不以次相传的，体现了传变的特殊性。     4.病理     (1)阳气失常病机  阳气的病理表现多种多样，可有卫外失常，阳气厥逆，阴虚阳亢，阳热内盛，阳气抑遏，阳气蓄积，以及病久传化等等。     (2)阴精阳气失调的病机   阴精阳气失调的病机包括阴阳互根互用关系的失常，阴阳相互制约关系的失衡，如出现“阳强不能密，阴气乃绝”，甚至见“阴阳离决，精气乃绝”等病变。     (3)五脏虚实的病机  五实证是邪壅五脏，邪无出路的实证，其转机在于使邪有出路，攻邪外出；五虚证是五脏精气虚少，胃气衰败的虚证，其转机在于使胃气来复，则精气生化有源。     (4)九气病机“百病皆生于气”，气机失调是疾病的主要病机之一。情志剧烈变化可引起气机升降出入逆乱， 寒热、 劳倦等因素亦可使气机运动失常。     (5)阴阳寒热盛衰的病机 “阳虚则外寒”，“阳盛则外热”均为外感疾病恶寒发热的病机；“阴虚则内热”乃劳倦伤脾，脾气不运，胃中谷气郁而化热所生； “阴盛则内寒” 属阴寒上逆，胸阳受损，血脉凝涩之病机。     (6)五脏病机  《至真要大论》 病机十九条所阐述的五脏病机， 体现了辨证定位，分析病机的思想。如肝风内动，肾阳虚衰，脾湿内困，肺气膪郁，心火亢盛均是五脏病变的典型病机。     (7)六淫病机病机十九条中皆属于火、 热的病机最多，体现了火热致病的普遍性，并表现了火热之邪的病机特点，即火热燔灼，火性炎上，火热伤津，火性急速，且易扰乱心神，可腐肉酿脓，热极生风，扰乱胃肠气机，甚至引起阳盛格阴，真热假寒等证候。寒邪致病，阳气不能蒸腾水液，水液澄澈清冷是其特点。风邪、湿邪可以损伤筋脉。     (8)积的病机  积“得寒乃生， 厥乃成积”。外感寒邪，卒然多饮食，起居不节，用力过度，内伤忧怒皆可使气滞、血瘀、津液凝泣，并合凝聚而日久成积。

【原文】     黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒①之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者，何也？不知其解，願聞其故。     岐伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故爲諸陽主氣也②。人之傷於寒也，則爲病熱，熱雖甚不死；其兩感③於寒而病者，必不免於死。          【校注】     ①伤寒：病名，外感性热病的总称。     ②巨阳者，诸阳之属也。其脉连于风府，故为诸阳主气也：巨阳，即太阳。属，统帅，聚会之意。风府，督脉穴。杨上善《太素·热病决》注：“诸阳者，督脉、阳维脉也。督脉，阳脉之海；阳维，维诸阳脉，总会风府，属于太阳。故足太阳脉为诸阳主气。”     ③两感：表里两经同时感受邪气而发病。如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阳与厥阴两感。          【理论阐释】     1.关于伤寒     伤寒可分为广义伤寒和狭义伤寒，“今夫热病者，皆伤寒之类也。”明确指出一切外感热病，皆属于伤寒的范畴。将外感性热病命名为伤寒，是从病因角度而言，寒在此泛指四时邪气。谓之热病，则是以症状特点来命名。因为发热是外感病的共同特征和主要症状，故泛称外感病为热病，又叫外感热病。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五：有中     风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”从中可知本篇所说之伤寒，就是“伤寒有五”之广义伤寒。而狭义伤寒，就是五者之中由感受寒邪引起的外感性热病。     2.热病的预后     “其两感于寒而病者，必不免于死”，以及下文“其不两感于寒者……病日已矣”。指出外感病的预后和疾病的转归，关系到受邪部位、感邪轻重、病邪性质、体质强弱等方面的因素，即与邪正力量的消长变化有关。文中“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死”，其中之热是寒邪束表，汗孔闭塞，卫气内郁，不得宣泄，邪正交争所致，此时     若能正确运用汗法，则邪随汗解，诸症消除。正如《素问·生气通天论》所说：“体若燔炭，汗出而散”。两感于寒，则是表里两经同时受邪，邪气迅速内传，伤及脏腑及营卫气血，邪充内外，邪盛正衰，若救治不及时，“必不免于死”。文中“死”与“不死”是指病情之轻重，预后之好坏而言。其实就是“两感于寒”者，只要救治及时，方法得当，亦可有生还之机。          【原文】     帝曰：願聞其狀。岐伯曰：傷寒一日①，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強；二日，陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡於目，故身熱②，目疼而鼻幹，不得臥也；三日，少陽受之，少陽主膽③，其脈循脇絡於耳，故胸脇痛而耳聾；三陽經絡皆受其病，而未入於藏者，故可汗而已④。四日，太陰受之，太陰脈布胃中絡於嗌，故腹滿而嗌幹；五日，少陰受之，少陰脈貫腎絡於肺，繫舌本，故口燥舌幹而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡於肝，故煩滿而囊縮⑤。三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣⑥。     其不兩感於寒者，七日⑦，巨陽病衰，頭痛少愈；八日，陽明病衰，身熱少愈；九日，少陽病衰，耳聾微聞；十日，太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日，少陰病衰，渴止不滿⑧，舌幹已而嚏⑨；十二日，厥陰病衰，囊縱，少腹微下⑩，大氣⑾皆去，病日已矣。     帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其藏脈⑿，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已⒀。帝曰：熱病已愈，時有所遺⒁者何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰，而熱有所藏，因其穀氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則複⒂，多食則遺，此其禁也。          【校注】     ①一日：一日与下文二日、三日、四日、五日、六日，都是指外感热病传变的次序与发展的阶段，而不能简单地理解成具体的日数。     ②身热：此谓身体发热，按之烫手，愈按愈热。张介宾注：“伤寒多发热，而独此云身热者，盖阳明主肌肉，身热尤甚也。”     ③少阳主胆：胆《甲乙经》、《太素》均作“骨”，可从。《灵枢·经脉》说：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者”可证。少阳胆与厥阴肝相表里，而肝主筋，筋会于骨，所以少阳主骨。此可与上文“阳明主肉"相应。     ④未入于脏者，故可汗而已：张介宾注：“三阳为表属腑，邪在表而未入于三阴之脏者，皆可汗而散也。”     ⑤烦满而囊缩：满，同“懑”，烦懑之意。囊缩，指阴囊收缩。     ⑥三阴三阳，……则死矣：此虽属“不两感于寒者”，但邪气深重仍可致正气衰竭而亡。故张介宾注：“伤寒邪在经络，本为表证……若六经传遍而邪不退，则深入于腑，腑不退则深至于脏，故五脏六腑皆受病矣。邪盛于外则营卫不行，气竭于内则五脏不通，故六七日间致死也。”另一说认为此属“两感于寒者”，故死。可参。     ⑦七日：七日与下文八日、九日、十日、十一日、十二日均指热病过程中，邪退正复疾病转愈的概数，其时间长短取决于邪正力量的对比。     ⑧不满：丹波元简云:“《甲乙》、《伤寒例》并无‘不满’二字，上文不言腹满，此必衍文。”可参。     ⑨嚏：少阴病邪气初退，正气来复，故嚏。《灵枢·口问》云：“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”     ⑩囊纵，少腹微下：阴囊收缩及少腹拘急的症状渐见舒缓。     ⑾大气：指邪气。     ⑿治之各通其脏脉：通，疏通，调治。脏脉，脏腑之脉。即调治病变所在之脏腑经脉。     ⒀其未满三日者，可泄而已：未满三日，言病犹在三阳之表；已满三日，指病已入三阴之里。《内经》治热病主要用针刺疗法发汗泄热，张琦注：“经言刺法，故日通其脏脉，三日以前，病在三阳，故可汗；三目以后，病在三阴，故可泄。泄谓泄越其热，非攻下之谓也。”     ⒁遗：病邪遗留未尽，迁延不愈。杨上善《太素·热病决》注：“遗，余也。大气虽去，犹有残热在脏腑之内外，因多食，以谷气热与故热相薄，重发热病，名曰余热病也。”     ⒂复：指病愈而复发。          【理论阐释】     热病的六经主证、传变、治疗、禁忌及意义本节指出热病中病情简单，发病比较典型的非“两感于寒者”的一类病证，其主症一按各经脉循行部位来归纳，如太阳病的“头项痛，腰脊强”、少阳病的“胸胁痛而耳聋”、少阴病的“口燥，舌干而渴”；二按经脉循行结合脏腑功能而论之，如阳明病的“目痛鼻干，身热不得卧”、太阴病的“腹满而咽干”、厥阴病的“烦满，囊缩”。     其传变，原文指出伤寒在经之邪有向里传与不向里传的区别，其向里传的规律为由表及里，由阳人阴；其次序从太阳始，依次传及阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。邪若不内传，各经缓解的时间大约在受病的第七天。     其治疗总的精神是“各通其脏脉”，突出一个“通”字，具体“其未满三日者，”邪尚在三阳之表，可用汗法；“其满三日者”邪热已滞于三阴之里，应用泄热之法，体现出对外感热病的治疗以“祛邪为主”的原则。     《素问·热论》中所列举的六经症状皆为实证、热证，未及虚证、寒证；治疗提出汗、泄两法。其理论为后世热病的辨证论治奠定了坚实的基础，后汉·张机《伤寒论》在《热论》六经分证基础上，进一步确立了六经辨证纲领，在病证上补充了虚证和寒证；在原六经单传的基础上提出越经、直中、合病、并病等多种传变形式；对热病治法则较《热论》更加全面。关于《热病》禁忌热论提出“食复”，《伤寒论》又提出“劳复”，从而使热病的证治理法更加完善。          【临证指要】     1.六经热病的治法     本节所论六经热病的临床特征，符合临床实际,用药物治疗同样可以收到一定效果。     太阳病：太阳病由外邪侵犯太阳经脉所致。临床特点为头项痛，腰脊强，发热，恶寒。治法与寒邪所伤之“伤寒病”同。可用麻黄汤或杏苏散之类。     阳明病:阳明病由太阳经病邪传人阳明经所致。其临床特点为身热，目痛，鼻干，不得卧。治法为解肌散热,用柴葛解肌汤。若里热偏盛，伤津耗液，用白虎汤。     少阳病:少阳病由太阳经病邪传至少阳经所致。其临床特点为胸胁痛，耳聋。治法为和解少阳，用小柴胡汤。     太阴病:太阴病由太阳经病邪传至太阴经所致。其临床特点为腹满，咽干。至此，邪已入里，可用针刺泄热，其有热结者，也可用泻下法，选小承气汤或增液承气汤之类。     少阴病:少阴病由太阳经病邪传至少阴经所致。其临床特征为口燥，舌干而渴。邪热人里，热盛伤津，针刺治疗可用泄热法。药物治疗可选用黄连阿胶汤或增液承气汤之类。     厥阴病:厥阴病由太阳经病邪传至厥阴经所致。其临床特征为烦满而囊缩，在女子     如李梃《医学入门》所说：“阴户急痛引少腹。”针刺治疗当用泄热法，药物治疗可选四逆散及金铃子散之类。     2.热病的饮食护理     疾病的饮食护理在治疗中占重要地位，合理的饮食可固护胃气，增强正气，有利于疾病的恢复，反之，可致疾病反复或加重。我国古代虽医护不分，但《内经》中的护理思想已十分明确，就热病而言，原文指出遗热的原因是“热甚而强食”所致，在热病过程中，由于热邪炽盛，伤及胃气，消化机能低下，勉强进食，食人之水谷之气与热邪相薄，会使热病迁延不愈。若热势稍减，就急于补益，进食肉类等不易消化之品或大量进食，就会使热病复发如故。因此热病期间饮食调养十分重要，一要少食，二要清淡，待热邪已去，胃气恢复，方可进补。但临床还应视具体情况而定，对身体虚弱羸瘦者又当权变，故张介宾《类经·疾病类》说：“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于肉食之类皆当从缓，若犯食复，为害非浅。其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也。”

    【原文】     帝曰：其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如?岐伯曰：兩感於寒者， 病一日， 則巨陽與少陰俱病， 則頭痛口幹而煩滿； 二日，則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食，譫言①；三日，則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥②，水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五臟已傷，六腑不通，榮衛不行，如是之後，三日乃死何也？岐伯曰：陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛，故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。

    【校注】     ①谵言：即谵语。     ②厥：指手足逆冷。

    【临证指要】     保胃气是治疗热病的根本     该段“两感于寒者”是外感热病中最为严重的一类病证。表里两经同病，说明邪盛正衰，三日六经俱病，腑脏皆伤，说明起病急、发展快，“六日死”提示病情重、预后差。这是对前文“两感于寒而病者，必不免于死”的进一步阐释。其死最终是由于胃气的衰败。阳明属胃，为水谷气血之海，十二经脉气血皆赖以注，故《素问·血气形志篇》，云：“阳明常多气多血”，《素问·太阴阳明论》又云：“阳明者，五脏六腑之海”，《素问·玉机真脏论》亦云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”在两感热病中，阳明之气衰，气血化源少，《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也”，神气先绝，“故不知人”；三日之后，阳明经气竭绝，脏腑经脉无所受气，故生命垂危。前文曰病遗及食复的原因是饮食不当伤及胃气所致，此又指出“水浆不入，不知人，六日死”的严重证候，前后呼应，均说明热病预后好坏，与阳明胃气盛衰存亡密切相关，此即“有胃气则生，无胃气则死”。纵观张仲景《伤寒论》立法处方，无不把保胃气，存津液，作为治病的根本原则，发汗必滋化源，清下不伤胃气,如用桂枝汤则“服已须臾，啜热稀粥”；用白虎汤必用粳米；调胃承气汤中必用甘草等，无不反映了在治疗热病过程中固护胃气的重要性，其目的是提高正气，治病达邪。

    【原文】         凡病傷寒而成溫①者，先夏至日者爲病溫，後夏至日者爲病暑，暑當與汗皆出，勿止②。

    【校注】     ①温：指温热病而言。     ②暑当与汗皆出，勿止：汗出，则暑邪随之外泄，故不可止之。张介宾注：“暑气侵入，当令有汗，则暑随汗出，故曰勿止。”

    【理论阐释】     本段所论之温病、暑病，可从两方面来理解：一均由伏邪所致，即同是感受寒邪，邪气伏藏体内而不发，至来年春夏发病，虽感受病因相同，但因发病时间和发病特点不同而有温病和暑病之区别。以季节而言，温病发于夏至以前，暑病发于夏至以后，如马莳《黄帝内经素问注证发微》注：“此言温病暑病各有其时也。……其有所谓温病者，则夏至以前者为病温，后夏至日者为病暑”。以发热轻重而言，温病发热较轻，暑病发热较重，如高世栻《黄帝素问直解》注：“温，犹热也。暑，热之极也”。二是结合句首“ 今夫热病者， 皆伤寒之类也”，可将此理解为广义伤寒，即冬日感寒为伤寒 (狭义)；春日夏日感时邪分别为温病， 暑病。 这两种理解均对后世温病学说的形成和发展有很大影响。 如伏气温病学说， 就导源于此，在各种温病中， 明确提出并公认有 “伏邪”者，仅见于“春温”与“伏暑”；如其病因为四时不同的时邪，就会有不同特点的外感热病发生。

    【临证指要】     暑病的治疗     暑病专发夏季，有明显的季节性，暑天气候炎热，机体为适应外环境的变化，汗孔开张，汗出散热，以维持正常体温的恒定。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”若感受暑邪，暑热迫津外泄，则汗出，此汗出有利于暑热之邪的排出。 若误用止汗收敛之法， 会致闭门留寇，邪陷心包的危重证候。文中“暑当与汗皆出，勿止。”指出暑病的治疗大法，且勿见汗止汗，当以清热为主，热清汗出，脉静身凉。此外暑热致汗出，往往可使气随汗泄，故暑邪致病有易耗气伤阴的特点，治当以清热涤暑，益气生阴为大法，清暑益气汤为常用之方。

【原文】     黃帝問曰：有病溫者，汗出輒複熱①，而脈躁疾②不爲汗衰，狂言不能食，病名爲何？岐伯對曰：病名陰陽交③，交者死也。帝曰：願聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生於穀，穀生於精④，今邪氣交爭於骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也，精勝，則當能食而不復熱。複熱者，邪氣也。汗者，精氣也，今汗出而輒複熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾⑤也，病而留者，其壽可立而傾也。且夫《熱論》⑥曰：汗出而脈尚躁盛者死。今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今見三死⑦，不見一生，雖愈必死也。          【校注】     ①汗出辄复热：辄，即立刻。谓汗出热退后又立即再度发热。     ②脉躁疾：谓阳邪入脉，脉象躁动不安而急数。     ③阴阳交：阴阳在此分别指阳热邪气和阴精正气。交，交结，交争。阴阳交，指阳热邪气入于阴分，邪正交结不解，正不胜邪的危重病证。     ④谷生于精：“于”为助词，无义。即水谷是精气化生之源。张介宾注：“谷气内盛则生精，精气外达则为汗”。     ⑤精无俾：俾，补充，补益之意。即精气得不到补益充养。     ⑥《热论》：指《灵枢·热病》篇或古经《热论》。《热病》谓“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死；得其汗而脉静者，生。”与本篇所载“汗出而脉尚躁盛者死”，文意相近。     ⑦三死：指汗出复热而不能食、脉躁疾、狂言三症。杨上善《太素·热病决》注：“汗出而热不衰，死有三候：一不能食，而犹脉躁，三者失志。汗出而热，有此三死之候，未见一生之状，虽差必死。”          【理论阐释】     阴阳交的病机特点     本段经文对阴阳交的病机、症状、预后进行了系统的论述，其中病机为重要方面。从症状分析：汗出辙复热，是正不胜邪所致；不能食，说明里热燔灼，劫伤胃阴；狂言失志，是由于肾精受损，阴精不足，热扰神明；脉躁疾，是阴不制阳，邪热充斥脉道。从预后看,热留伤精“其寿可立而倾也”，说明病情严重、凶险，预后不良。整个疾病过程紧紧围绕阳热邪盛，阴精不足，阴精正气不能制服阳热邪气这一病机来认识疾病的严重性，强调了阳邪与阴精双方的胜负存亡在温热病转归中所起的决定性作用。     本段提出温病邪留立倾与《素问·热论》中所载的非两感伤寒“热虽甚不死”，二者区别的关键在于病机不同。前者指在温热病的过程中，人体感受温热病邪，邪正交争于骨肉之间，邪盛正虚，阴精正气无力祛邪，汗出而邪热不退的危重病理变化,治疗颇为棘手；后者则指寒邪伤于肌表，卫气郁遏不得达表，邪盛正未衰的病理变化，此时若用发汗解表之法，邪随汗解，则脉静身凉，病即痊愈，如张介宾《类经·疾病类》说：“寒散则热退，故虽甚不致死。”从中可知，“病机”是诊治疾病的主要依据，治疗温热病应谨守“阳盛精衰”这一基本病机，方能临证不惑。          【临证指要】     本段经文对后世温病学派以很大启迪。温病学派一致认为汗出病减为佳兆，反之其证凶险。观温病危重证候，不外乎高热反复，阴耗液枯，动风动血，热扰神明等几方面。在本篇阳热之邪须赖阴精以制胜的观点启发下，温病学派结合临床，制定出一系列相应的治疗措施，将“保津液”列为温病治疗之首务，力倡“热病以救阴为先”，提出“救阴以泄热为要”的扶正祛邪兼治的基本法则，使温病类似阴阳交的危重证候的治疗取得了很大进展。临床治疗可根据不同情况，选择适宜方药，如热人营阴可用清营汤；热陷心包，用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹；热闭心包兼腑实的，可用牛黄承气汤；热盛动风用羚羊钩藤汤；后期热灼真阴见证，可用黄连阿胶汤、加减复脉汤等。其总的治疗精神是以清热滋阴为主，这也是“存得一分津液，便有一分生机”的意义所在。          【原文】     帝曰：有病身熱，汗出煩滿，煩滿不爲汗解，此爲何病？岐伯曰：汗出而身熱者，風也，汗出而煩滿不解者，厥①也，病名曰風厥②。帝曰：願卒聞之。岐伯曰：巨陽主氣③，故先受邪，少陰與其爲表裏也，得熱則上從之④，從之則厥也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：表裏刺之⑤，飲之服湯⑥。          【校注】     ①厥：逆也，此指少阴之气上逆。     ②风厥：指风袭太阳，精亏不足，引动少阴虚火上逆而致汗出、发热、烦闷不除的病证。     ③巨阳主气：足太阳经主宰全身阳经之气，阳主表。张介宾《类经·疾病类》注：“巨阳主气，气言表也。”     ④上从之:太阳与少阴相表里，太阳受邪发热，少阴虚火随之上逆。     ⑤表里刺之：即泻太阳，补少阴。张介宾《类经·疾病类》注：“阳邪盛者阴必虚，故当泻太阳之热，补少阴之气，合表里而刺之也。”     ⑥饮之服汤：谓在表里刺之的同时配合以汤药内服。马莳《素问注证发微》注：“又当饮之以汤剂，以止逆上之肾气，则可以治斯疾也。”          【理论阐释】     关于风厥病名     风厥病名《内经》有三处提到，但这三处所指不同。《素问·阴阳别论》曰：“二阳一阴发病，主惊骇，背痛，善噫，善欠，名曰风厥。”张介宾《类经·疾病类》注:“二阳，胃与大肠也；一阴，肝与心主也。”张志聪《黄帝内经素问集注》注：“此厥阴风木厥逆之为病也，风木为病，干及胃土，故名风厥”。即肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，故致噫、欠诸症。《灵枢·五变》曰：“人之善病风厥漉汗者……肉不坚，腠理踪也。”此指素体虚弱，卫外不固，易感风邪出现的病证。本篇之风厥指太阳少阴并病，少阴虚火上逆的病证。以上三篇所指风厥，病名虽同，其实各异。          【临证指要】     本篇风厥病因为太阳受风所致，风为阳邪，其性开泄，风邪袭表，故常多汗，汗多必耗阴精，太阳与少阴为表里，阴伤精亏，邪人少阴，少阴经气上逆，从而出现热病变证，而有阴虚于里，风袭于表的特点。当表里兼治，扶正祛邪同用，针刺可选太阳经的风门穴和少阴经的太溪穴。药物治疗当滋阴解表，方选加减葳蕤溻之类。          【原文】     帝曰：勞風①爲病何如？岐伯曰：勞風法在肺下②，其爲病也，使人強上冥視③，唾出若涕，惡風而振寒，此爲勞風之病。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俛仰④。巨陽引⑤。精者三日，中年者五日，不精者七日⑥，咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也。          【校注】     ①劳风：杨上善《太素·热病说》注：“劳中得风为病，名曰劳中，亦曰劳风。”即因劳而虚，因虚而感受风邪为劳风。     ②法在肺下：法，常也。肺下，指肺部。指劳风病位在肺部。     ③强上冥视：于鬯《香草续较书》云：“上，疑‘工’字之误。工，盖‘项’字之借。项谐‘工’声，故借工为‘项’，强工者，强项也”。强上，即项强。冥视，谓视物不清。     ④以救倪仰：倪，同“俯”。俯仰有两种解释，一指患者呼吸困难。尤在泾《医学读书记》说：“肺主气而司呼吸，风热在肺，其液必结，其气必壅，是以俯仰皆不顺利，故曰当救俯仰也。救俯仰者，即利肺气、散邪气之谓乎。”二指项背强急，如高世栻《素问直解》注：“治之之法，当调和经脉以治俯仰，经脉调和，则俯仰自如，强上可愈。”两说可并存。     ⑤巨阳引：在足太阳经上取穴针刺，以引动经气的治疗方法。     ⑥精者三日，中年者五日，不精者七日：精者，谓精气旺盛之人。此谓年轻力壮，精气充沛者，病愈快；中、老年人，精气渐衰，转愈日数延长。三日、五日、七日乃指病情缓解的大约日数。          【理论阐释】     劳风的病因病机治疗及预后     本病的病因病机是因劳受风，表邪未解，又入里化热，致使肺失清肃，痰热壅滞。因里热不除，俯仰不能，甚者会出现痰阻气道之危候。太阳表邪人里，但仍有部分表邪不散，故不但强上冥视，恶风振寒不解，还可致在表之邪再度入里，化热伤肺。治疗时既要宣肺利气，排除痰液，通畅气道，“以救倪仰”，同时又要祛散表邪，通利经气，亦即“巨阳引”，两方面同时并举，使内外邪气俱解，这是热病变证表里双解的典型范例。这种全方位认识疾病情况并在治疗时采取多方兼治的思路，给后世医家以启示，从而为诸多颇具成效的表里双解方剂的创立奠定了基础。     关于劳风的预后，本段提出两点，第一与人体精气盛衰，年龄大小有关。年轻气血旺盛体质强壮者，抗邪有力，邪气容易祛除，故病易愈，病程短，预后好；年老气血不足体质较差者，抗病力弱，邪易乘虚内陷，故病难治，病程长，预后不良。第二与能否及时排除痰液有关，痰出邪去则正安，否则，痰阻气道，蕴结为脓，伤肺而死。说明对危重病人不仅要及时正确地治疗，更要注重随时观察病情。          【临证指要】     本文所述劳风病因、病位、临床表现及预后与张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》论述“肺痈”一病颇为相似。该篇云：“风舍于肺,其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”在治疗上张仲景结合临床实际，创桔梗汤解毒排脓治“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者”。对痰闭气阻，热毒壅滞之“肺痈，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”这些对临床均有较大的指导意义。          【原文】     帝曰：有病腎風①者，面胕痝然壅②，害於言③，可刺不？岐伯曰：虛不當刺，不當刺而刺，後五日，其氣必至④。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少氣時熱，時熱從胸背上至頭，汗出手熱，口幹苦渴，小便黃，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食，不能正偃⑤，正偃則咳甚，病名曰風水⑥，論在《刺法》⑦中。     帝曰：願聞其說。岐伯曰：邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。小便黃者，少腹中有熱也。不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也。諸有水氣者，微腫先見於目下也。帝曰：何以言？岐伯曰：水者，陰也，目下，亦陰也，腹者，至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。 真氣上逆， 故口苦舌幹，臥不得正偃，正偃則咳出清水也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。腹中鳴者，病本於胃也。薄脾⑨則煩不能食，食不下者，胃脘隔也。身重難以行者，胃脈在足也。月事不來者，胞脈閉也⑩，胞脈者， 屬心而絡於胞中， 今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。帝曰：善。

    【校注】     ①肾风：谓风邪客肾，主水之功能失常所致面目浮肿，妨害语言的一种疾病。     ②面胕痝然壅：尉，同“浮”。王冰注：“痝然，肿起貌。壅，谓目下壅，如卧蚕形也。”     ③害于言：指妨碍语言。王冰注：“肾之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，侠舌本，故妨害于语言。”     ④不当刺而刺， 后五日， 其气必至：气，病气。至，考《易·坤卦》:“至哉坤元”注：“至，谓至极也。”极有“甚”义。故至指病情加重。句意为：肾之精气不足，风邪侵袭而成肾风，肾风虚不当刺， 不当刺而刺， 则真气愈虚，脏气五日一周，复归于肾，邪气必随之入肾，引起严重的变证。     ⑤正偃：偃，倒下。正偃，即仰卧，平卧。     ⑥风水：指由肾风误刺而引起的比肾风严重的水肿病。     ⑦《刺法》：张介宾注：“ 即 《水热穴论》也。”     ⑧真气上逆，故口苦舌干：真气，指心脏之真气。心属火， 其气上逆， 所以口苦舌干。张志聪注：“真气者，脏真之心气也。心属火而恶水邪，水气上乘，则迫其心气上逆，是以口苦舌干。”     ⑨薄脾：薄，迫。薄脾，即犯脾。     ⑩月事不来者，胞脉闭也：胞脉，即胞宫之络脉。高世栻注：“胞脉主冲任之血，月事不来者，乃胞脉闭也。中焦取汁，奉心化赤，血归胞中。故胞脉者，属心而络于胞中。今水气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”

    【理论阐释】     “邪之所凑，其气必虚”的临床意义     本节经文，意在阐发风水病肾阴不足，水不制火， 而发“时热” 的机理。就本篇而言，意在说明：精不胜邪，阴阳交争不解的“阴阳交”；少阴之气虚于内，风热之邪胜于外的“风厥”；劳伤肺肾， 复受风邪的“劳风”； 不当刺而刺，损伤正气，阴虚者阳必凑之的“肾风”，均由正不胜邪所致。 但它的真正意义尚不止于此， 它可以说明疾病发生的共同特征，从而阐明一个重要的发病学观点：正气不足是发病的内在根据，在邪正斗争胜负中，正气旺盛与否是决定发病与不发病的关键。这一观点在《内经》 多篇中反复强调， 《素问·遗篇·刺法论》说：“正气存内，邪不可干”。《灵枢·百病始生》篇说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形，相虚相得，乃客其形 ”， 从而突出了正气在发病中的主导地位。既然正气的强弱可决定发病与不发病，那么保护正气显得尤为重要，而要保护正气提高机体的抗病能力，就当注重养生，其具体方法在《素问·上古天真论》、《素问·四气调神大论》、《素问·阴阳应象大论》等均有详细论述。因此说，“邪之所凑，其气必虚”，不仅是中医发病学中的重要观点之一，也对养生学有一定贡献。

    【临证指要】     肾风、风水的治疗     《内经》虽对肾风、风水病因病机临床表现论述较多，但未及此两病的具体治法，因二者均有水肿一症， 当按水肿病进行治疗。 关于水肿病的治疗，《素问·水热穴论》和《素问·骨空论》均提出针刺“水俞五十七处”。《素问·汤液醪醴论》提出：“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”等从脏腑气血调整的行之有效的治疗方法，历代医家本着《内经》的理论，在治法上不断发展，张仲景因势利导，就近祛邪，在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。利小便，常用肾气丸、防己茯苓汤之类；发汗，常用越婢汤、大小青龙汤之类；利小便兼发汗，则用五苓散之类。从临床方面有较大的指导意义。

【原文】     黃帝問曰：肺之令人咳，何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。帝曰：願聞其狀。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至於肺①，則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則爲肺咳。五臟各以其時受病②，非其時各傳以與之③。人與天地相參，故五臟各以治時④，感於寒則受病，微則爲咳，甚者爲泄，爲痛。乘⑤秋則肺先受邪，乘春則肝先受之，乘夏則心先受之，乘至陰則脾先受之，乘冬則腎先受之。帝曰：何以異之？岐伯曰：肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，咳則心痛，喉仲介介如梗狀⑥，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠⑦下滿。脾咳之狀，咳則右脅下痛陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇⑧。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五臟之久咳，乃移於六腑。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲⑨出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失⑩。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已,則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲⑾，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也⑿。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治髒者治其俞⒀，治腑者治其合⒀，浮腫者治其經⒀。帝曰：善。          【校注】     ①其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺：杨上善《太素·咳论》注：“人肺脉手太阴，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。寒饮寒食入胃，寒气循肺脉上入肺中。”     ②五脏各以其时受病：其时，指五脏主旺的季节，谓五脏各在其所主的时令感受病邪而发病。     ③非其时，各传以与之：非其时，指非肺所主之秋季。之，指肺，张志聪《素问集注》注：“如非其秋时，则五脏之邪，各传与之肺而为咳也。”     ④治时：治，主也。治时，即所主的时令。     ⑤乘：趁着，凭借。     ⑥介介如梗状：介，通“芥”，小草、杂草。形容咽部不舒如有物梗阻。     ⑦肱：指腋下胁上的部位。     ⑧咳则右胁下痛阴阴引肩背，……动则咳剧：阴阴，即隐隐。脾肺为母子关系，又同为太阴经，经气相通，脾病及肺，致肺气逆滞而咳。姚止庵《素问经注节解》注：“脾气连肺，故痛引肩背也。按右者肺治之部，肺主气，脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。肩背者，肺所主也，动则气愈逆，故咳剧。”     ⑨长虫：指蛔虫。《说文·虫部》：“蛕，腹中长虫也”。蛕，是“蛔”的异体字。     ⑩遗失：失，皇甫谧《甲乙经》及杨上善《太素·咳论》均作“矢”，可从。遗矢，即大便失禁。     ⑾久咳不已，……不欲食饮：久咳，指上述各种咳嗽而言。三焦总司一身之气化，故久咳不已，皆可传于三焦。姚止庵《素问经注节解》注：“此总论久咳之为害也。囊括一身，以气为用者也。所以咳在三焦，则气壅闭而不行，故令腹满而不思饮食。”     ⑿此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也：张介宾《类经·疾病类》注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也，阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人多涕唾而面浮肿。肺为脏腑之盖而主气，故令人咳而气逆。”     ⒀俞、合、经：指五输穴中的输穴、合穴、经穴。如脾俞太白、胃合三里、三焦经支沟等。          【理论阐释】     1.咳的病因病机     本篇认为咳嗽的病因为风寒之邪，其受邪途径一从皮毛而人，二伤生冷饮食。风寒外袭，“皮毛先受邪气”，而“皮毛者，肺之合也”邪气由表及里内舍其合以伤肺；胃伤生冷，其寒“从肺脉上至于肺，则肺寒”。肺为娇脏，不耐寒热，“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”(《灵枢·邪气脏腑病形》)发为咳嗽。十分明确地提出了“内外合邪”的致病观和肺胃是成咳之源的病机，为咳病的治疗和预防提供了理论依据。     虽本篇认为风寒客肺是导致咳嗽之主因，但在《内经》其他篇中，尚有湿、热、火，燥诸邪外袭皆可致咳之记载。《素问·生气通天论》的：“秋伤于湿，上逆而咳”是伤于湿；《素问·气交变大论》的：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。民病疟，少气咳喘”是伤于暑；《素问·至真要大论》的“少阴司天，热淫所胜……寒热咳喘”是伤于热；“少阴司天，火淫所胜……疮疡咳唾血”，是伤于火；“阳明司天，燥淫所胜，……咳”，是伤于燥，说明六淫邪气皆能致咳，并非仅见风寒之邪。后世将咳嗽的病因分为两大类，一为外感，二为内伤，外感由六淫邪气所致，内伤由脏腑功能失调所致，其中外感中确以风寒之邪为多见，内伤中由饮食所伤，中焦失运，痰湿蕴肺为多见，说明本篇提出的外感寒邪，内伤生冷影响肺胃是导致咳病两大因素的观点是值得重视的。     2.咳病与感邪轻重的关系     咳病的发生不但与感邪性质有关，而且与感邪轻重有关。邪轻病轻，邪重病重,“感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄、为痛。”微即感邪较轻，病在肺脏，仅为咳嗽，甚即感邪较重，邪犯部位深在，他脏受邪波及于肺或肺脏有病影响他脏，症状复杂。如张介宾《类经·疾病类》曰：“邪微者，浅在表，故为咳。甚者深而入里，故为泄为痛。”这是《内经》发病学的又一重要观点。指出了五脏咳均有疼痛症状，六府咳均有外泄症状，使痛、泄成为五脏六腑咳的辨证要点。     3.咳与脏腑的关系     (1)咳为肺之本病     本篇首先肯定了“肺之令人咳”。《灵枢·九针论》明确指出:“肺主咳。”《素问·宣明五气》篇亦曰：“肺为咳。”均强调咳病病位主要在肺。《内经》其他篇章对肺病表现的论述，大多涉及咳，如《素问·刺热论》曰：“肺热病者，……热争则喘咳。”《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”可见，咳是肺病之主症。肺有主气司呼吸，主宣发肃降之功能，所以纵然外感内伤均可致咳，但其根本机制是肺在致病因素作用下，宣降失常，肺气上逆而引起。故陈修园《医学三字经》指出：“诸气上逆于肺，则呛而咳,是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺。”     (2)五脏六腑皆令人咳虽咳为肺之本病，但人是一个有机的整体，一旦得病，他脏病可影响本脏，本脏病可传至他脏。“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之”，说明咳病并非只见肺脏疾患，它脏有疾累及于肺，均能导致肺失宣降发为咳嗽。临证诸如脾虚生湿，湿痰蕴肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水犯，水寒射肺；肾阴亏虚，子盗母气；胃寒停饮，饮邪迫肺等。张志聪《黄帝内经素问集注》曰：“肺主气而位居尊高，受百脉朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。此外，肺脏有病久咳不愈又可并发他脏疾患，如本篇所称“五脏之久咳，乃移于六腑”，“脾咳不止，则胃受之……肝咳不已，则胆受之”。经文的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的著名观点，成为后世医家论咳的准则。     (3)咳与肺胃关系密切     虽“五脏六腑皆令人咳”，而以肺胃两脏关系最为密切，肺与咳的关系前已论及，胃与咳的关系可从以下几方面来分析：其一，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”(《灵枢·经脉》)，肺胃同有主降之特性，所以胃受外邪或接受其他脏腑内传而聚于胃之邪气，均可使胃失和降并可通过肺脉使邪气上传于肺，使肺气不降而发为咳嗽。其二，胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血化生之源。若脾胃运化失司，气血化生乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而病咳；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。其三，胃主纳，脾主运，若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上逆于肺，亦可生为咳嗽。因此，陈修园《医学三字经》说：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚二胃关于肺，六字。”其歌诀谓：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”          【临证指要】     1.脏腑咳的辨治     本篇提出的咳病针刺治疗原则，虽然简单，但对咳病的辨证论治有较大的指导意义。由于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故在诊断时应既重视主证又照顾兼证，首先辨明咳之在脏在腑，然后采取相应的治疗措施，以协调脏腑间关系的平衡为目的，后世医家在《内经》针刺治疗基础上，创制了不少颇具成效的方药。如肺咳，王肯堂《证治准绳·杂病诸气门》提出用麻黄汤。心咳，用桔梗汤。肝咳，用小柴胡汤。脾咳用升麻汤。肾咳，用麻黄附子细辛汤。     关于六腑咳，王肯堂《证治准绳·杂门诸气门》提出：“胃咳用乌梅丸，胆咳用黄芩加半夏生姜汤，大肠咳用赤石脂禹余粮汤、桃花汤，小肠咳用芍药甘草汤，膀胱咳用茯苓甘草汤，三焦咳用钱氏异功散”。秦伯未《内经类证·咳嗽病类》则指出：“咳时小便不禁，用五苓散加党参，咳时频转矢气，且欲大便用补中益气汤加麦冬、五味子”。     2.咳与季节气候的关系     五脏各以治时感邪发病，是《内经》四时五脏发病的基本观点。五脏在其旺时主持一身，其气亦布于一身，当其时邪气侵入人体时，邪气首先与人身主时之脏气相接触，使该脏受伤而发病。故本篇从“人与天地相参”的整体观出发，提出“五脏各以其时受病，非其时各传以与之”的发病观，这一观点对咳病的治疗有一定的提示，清代医家林佩琴根据四时生长收藏，阴阳升降之理，指出不同季节治疗咳病的用药规律：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属； 夏季咳， 火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、 知母、 玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属”(《类证治裁》)。很好地发挥了本篇季节与咳病关系的理论。     3.咳之“聚于胃，关于肺”对治疗与预防的启示经文在“此皆聚于胃，关于肺”之后，还有“使人多涕唾而面浮肿气逆”的证候描述。临床咳病日久，每见浮肿之象，此为外寒内饮之邪气壅闭肺胃所致， 与 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》所述“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，”的支饮颇为一致，张仲景在治疗支饮的方剂中，如小半夏汤、 小半夏加茯苓汤、 厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等，亦无不从肺胃着手。再观临床由肺胃所致咳嗽是最常见的咳嗽，除上述治饮之方外，清燥救肺汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤等，也都是咳病治在肺胃的常用方剂。可见本篇“此皆聚于胃，关于肺”这一咳病辨治纲领的提出，确为后世对咳病的治疗，起到了执简驭繁的作用。     “聚于胃，关于肺”还为咳病预防提供了理论依据，咳病由“外内合邪”所致，故应外避虚邪贼风，内调饮食，忌食生冷寒凉，从而减少咳病的发生。

【原文】     黃帝問曰：余聞善言天①者，必有驗②於人；善言古者，必有合於今；善言人者，必有厭③於己。如此，則道不惑而要數極④，所謂明也。今余問于夫子，令言⑤而可知，視⑤而可見，捫⑤而可得，令驗於己而發蒙解惑，可得而聞乎？岐伯再拜稽首對曰：何道之問也？帝曰：願聞人之五臟卒痛，何氣使然？岐伯對曰：經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通⑥，故卒然而痛。     帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之無益者，或喘動應手⑦者，或心與背相引而痛者，或脅肋與少腹相引而痛者，或腹痛引陰股⑧者，或痛宿昔⑨而成積者，或卒然痛死不知人有少間複生者，或痛而嘔者，或腹痛而後泄者，或痛而閉不通者，凡此諸痛，各不同形，別之奈何？     岐伯曰：寒氣客於脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急⑩，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅⑾則痛立止，因重中於寒，則痛久矣。寒氣客於經脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也，寒氣稽留，炅氣從上⑿，則脈充大而血氣亂，故痛甚不可按也。寒氣客於腸胃之間，膜原⒀之下，血不得散，小絡急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止。寒氣客于俠脊之脈⒁，則深按之不能及，故按之無益也。寒氣客於衝脈，衝脈起于關元⒂，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘動應手矣。寒氣客于背俞之脈⒃則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注於心，故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器，系於肝，寒氣客於脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣⒄客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注於大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣。寒氣客於五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽氣未入⒅，故卒然痛死不知人，氣複反則生矣。寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客於小腸，小腸不得成聚，故後泄腹痛矣。熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱⒆焦渴則堅幹不得出，故痛而閉不通矣。     帝曰：所謂言而可知者也，視而可見，奈何？岐伯曰：五臟六腑固盡有部⒇，視其五色，黃赤爲熱，白爲寒，青黑爲痛，此所謂視而可見者也。帝曰：捫而可得，奈何？岐伯曰：視其主病之脈，堅而血及陷下者(21)，皆可捫而得也。帝曰：善。          【校注】     ①天：指天地阴阳自然之理。     ②验：检验、验证。     ③厌：《说文解字·厂部》：厌，“一曰合也”。与上文“验”、“合”之义相通，有参照之意。     ④道不惑而要数极：道，道理，规律。数，理也。要数，即要理，大理。杨上善《太素·邪客》注：“得其要理之极，明达故也。”意为对道理认识明确，对事物变化的规律掌握十分透彻。     ⑤言、视、扪：“言”即问诊;“视”即望诊；“扪”即切诊、按诊。     ⑥客于脉外则血少，客于脉中则气不通：此属互文句式。脉内与脉外、气与血互补。     ⑦喘动应手：喘，亦动之义。谓血脉搏动按之急促应手。     ⑧阴股：指大腿内侧。     ⑨宿昔：同义复词，经久的意思。     ⑩绌急：屈曲拘急。     ⑾炅：热也。     ⑿从上：上，疑为“之”字之误。     ⒀膜原：张介宾《类经·疾病类》注：“膜，筋膜也。原，肓之原也。”又在《痹论》注中云：“肓者，凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”又在《痿论》注中云：“盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。”     ⒁侠脊之脉：指脊柱两旁深部之经脉。     ⒂冲脉起于关元：关元，任脉穴，在脐下三寸。马莳注：“按《骨空论》云：冲脉起于气冲，今日关元者，盖任脉当脐中而上行，则本起于气冲而与任脉并行，故谓之起于关元亦可也。”     ⒃背俞之脉：指足太阳经脉，其行于背部的部分有五脏六腑之俞穴，故名之。     ⒄厥气：张介宾《类经·疾病类》注：“寒逆之气也。”按前后文例，“厥气”似应与下句“寒气”互易，成“寒气客于阴股，厥气上及少腹”，于理较顺。     ⒅厥逆上泄，阴气竭，阳气未入：泄，即向上泄越。竭，音义均同“遏”，即遏止，阻隔不通。寒气客于五脏，阴气阻绝于内，阳气泄越于外，阴阳之气不相顺接，暂处离绝状态，故卒然痛死不知人。     ⒆瘅热：热甚也。     ⒇五脏六腑，固尽有部：固,明抄本作“面”，可从。张志聪注：“五脏六腑之气色，皆见于面，而各有所主之部位。”     (21)坚而血及陷下者：此指局部按诊。按之坚硬，局部血脉壅盛，属实；按之陷下濡软，为虚。          【理论阐释】     1.疼痛的病因病机     疼痛是临床常见的病症之一，《内经》认为引起疼痛的原因很多，如有六淫外袭、瘀血、虫积等。然其主要因素，则为寒邪。《素问·痹论》曰:“痛者寒气多也，有寒故痛也。”本篇言：“寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛”。所列举的诸种疼痛惟“热气留于小肠”主乎热，其余均由寒邪所致。寒邪之所以引起疼痛，主要病机为寒性凝滞收引，使血脉缩踡绌急，气血滞涩不畅。所谓寒，包括外寒如冻伤，感受寒邪，饮食生冷等，也包括内寒，即机体阳气虚衰，温煦气化功能减弱，出现颤抖、畏寒肢冷、肤色苍白、排泄物澄澈清冷等。痛病的病机本篇概括为“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”此两句原文相互补充，即邪气侵犯经脉内外，既可导致气血不通，亦可导致气血衰少，二者均可引发疼痛，换言之，疼痛的病机无外乎虚实两端。结合《内经》其他篇章，又可分为以下几种：其一，不通作痛。本篇云：“寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应手矣。”又曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”不通则痛，包括气机不通、气血不通、腑气不通等，其原因有寒邪凝滞所致，也可因燥屎内结、食积、结石等实物堵塞所为。其二，脉络拘急收引作痛。原文曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”此种疼痛亦常表现出牵引疼痛，如寒客厥阴之脉，“血泣脉急”，可致胁肋与少腹相引而痛。其三，失养作痛。气虚、血虚、阴精亏少或因血脉不畅，脏腑组织不能得到充足的气血濡养，而致不荣作痛。如本篇言寒邪客于背俞之脉，“脉泣血虚”而致心与背相引而痛；《灵枢·五癃津液别》则指出：“髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”其四，气逆作痛。本篇曰：“寒气稽留……炅气从上(之)，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。”     《素问·骨空论》则指出：“督脉者……此生病从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。”它如肝气上逆、肝气横逆、冲脉气逆等，均可致痛。此外，《灵枢·周痹》还提出肌肉分裂作痛，其文曰：“风寒湿气客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。”     2.疼痛的诊断要点     疼痛的临床表现多种多样，《内经》所论疼痛主要有头痛、心胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等，然本篇所论十四种疼痛，皆属胸腹腔内脏腑疼痛。其疼痛诊断与辨证的要点是：     (1)疼痛的时间特点与程度：疼痛的时间特点与程度，常可反映病情的轻重。如“其痛或卒然而止者”,“按之痛止者”，其疼痛较轻，痛有休止，说明病情轻浅；若“痛甚不休”，“因重中于寒，则痛久也”，说明病情较重；若“卒然痛死不知人，气复反则生”，说明阴阳有暂时离绝之势，病情更甚。     (2)疼痛对按压的反应：疼痛对按压的反应，常可反映疾病的虚实，病位的浅深。痛而拒按者，是寒热搏结,按之使气血更加逆乱。按之痛不减者，因寒客部位深在，按之不及病所。按之痛减者，一是使原本凝聚之气血，得以疏散，二是使壅闭之阳气，得以通达。按之搏动应手者，是邪客深部冲脉使血滞而上逆之故。     (3)疼痛的牵引部位:根据经脉的循行路线及与脏腑关系，牵引性疼痛所发生的部位，常可作为确定病位的依据。如心与背相引而痛，是寒客背俞之脉。胁肋与少腹相引而痛及少腹痛引阴股，是寒伤厥阴之脉，因肝足厥阴之脉“循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋。”(4)疼痛的寒热属性:一般而言，疼痛喜温、喜按，“得炅则痛立止”者，为寒证，常伴有面白、身寒肢冷、舌淡脉迟等一系列寒象；疼痛喜冷、拒按，得凉缓解者，为热证，常伴有面赤、身热、口渴、尿赤、舌红脉数等一系列热象。     (5)疼痛的兼症辨证:疼痛的兼症，亦是辨别疼痛病位及其寒热虚实的重要依据。痛兼积聚，乃邪客小肠膜原之间，寒凝血滞之故；痛伴昏厥，是寒邪伤脏，阴阳之气不相交通所为；痛兼呕吐，为寒犯肠胃，失于和降；痛兼腹泻，为寒犯小肠，清浊不分，水谷混杂，并走大肠；痛兼便秘，乃热灼肠液，津伤化燥所致。          【临证指要】     关于“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”     该原文概括了疼痛属实属虚的两种病机，具有纲领性意义，它为疼痛之分证与治法奠定了坚实的理论基础，使得后世医家对疼痛的认识，有章可循，有法可遵，张介宾深得经旨，批评了后世治痛只泻不补的错误倾向，在《类经·疾病类·六十六》中说：“后世治痛之法，有曰痛无补法者，有曰通则不痛，痛则不通者，有曰痛随利减者，人相传诵，皆以此为不易之法，凡是痛证无不执而用之。……然痛证亦有虚实，治法亦有补泻，其辨之之法，不可不详。”并根据自己的临床经验指出辨痛虚实之方法，曰：“凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚。痛而拒按者为实，可按者为虚。喜寒者多实，爱热者多虚。饱而甚者多实，饥而甚者多虚。新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚。”在治疗上提出：“故凡表虚而痛者，阳不足也，非温经不可；里虚而痛者， 阴不足也， 非养营不可；上虚而痛者，心脾受伤也，非补中不可；下虚而痛者，脱泄亡阴也，非速救脾肾、温补命门不可。”可谓对《内经》疼痛虚实病机和诊治理、法的发挥与运用。

【原文】     黃帝問曰：風之傷人也，或爲寒熱，或爲熱中①，或爲寒中②，或爲癘風③，或爲偏枯④，或爲風也⑤，其病各異，其名不同，或內至五臟六腑，不知其解，願聞其說。岐伯對曰：風氣藏於皮膚之間，內不得通，外不得泄，風者善行而數變⑥，腠理開則灑然寒⑦，閉則熱而悶，其寒也則衰食飲，其熱也則消肌肉，故使人怢栗⑧而不能食，名曰寒熱。風氣與陽明入胃，循脈而上至目內眥，其人肥，則風氣不得外泄，則爲熱中而目黃；人瘦則外泄而寒，則爲寒中而泣出。風氣與太陽俱入，行諸脈俞，散於分肉之間，與衛氣相干，其道不利，故使肌肉憤而有瘍，衛氣有所凝而不行，故其肉有不仁也。癘者，有榮氣熱胕，其氣不清，故使其鼻柱壞而色敗，皮膚瘍潰，風寒客於脈而不去，名曰癘風，或名曰寒熱。     以春甲乙傷於風者爲肝風⑨，以夏丙丁傷於風者爲心風，以季夏戊己傷於邪者爲脾風，以秋庚辛中於邪者爲肺風，以冬壬癸中於邪者爲腎風。風中五臟六腑之俞，亦爲臟腑之風，各入其門戶，所中則爲偏風⑩。風氣循風府而上，則爲腦風⑾。風入系頭⑿，則爲目風，眼寒。飲酒中風，則爲漏風⒀。入房汗出中風，則爲內風⒁。新沐中風，則爲首風。久風入中，則爲腸風、飧泄。外在腠理，則爲泄風。故風者，百病之長也，至其變化，乃爲他病也，無常方，然致有風氣也。     帝曰：五臟風之形狀不同者何？願聞其診及其病能。岐伯曰：肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝日則瘥，暮則甚，診在眉上，其色白。心風之狀，多汗惡風，焦絕⒂，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤。肝風之狀，多汗惡風，善悲，色微蒼，嗌幹善怒，時憎女子，診在目下，其色青。脾風之狀，多汗惡風，身體怠惰，四肢不欲動，色薄微黃，不嗜食，診在鼻上，其色黃。腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利⒃，診在肌上⒄，其色黑。胃風之狀，頸多汗，惡風，食飲不下，鬲塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄，診形瘦而腹大。首風之狀，頭面多汗惡風，當先風一日則病甚，頭痛不可以出內，至其風日，則病少愈。漏風之狀，或多汗，常不可單衣，食則汗出，甚則身汗，喘息惡風，衣常濡，口幹善渴，不能勞事。泄風之狀，多汗，汗出泄衣上，口中幹，上漬，其風不能勞事，身體盡痛則寒。帝曰：善。          【校注】     ①热中：病名。是风邪入侵于胃，以目黄为主症的病。     ②寒中：病名。是风邪入侵，邪从寒化，以双目流泪为主症的病。     ③疠风：病名。又称“大风”、“癞风”、“大麻风”，即今之麻风病。     ④偏枯：病名。指一侧肢体瘫痪。     ⑤或为风也：指下文脑风、目风、漏风、内风、首风、肠风、泄风以及脏腑之风等多种风证而言。     ⑥风者善行而数变：此指风邪致病有病位游走不定、症状变化无常的特点。善行，指行动不居；数变，指变化多端。     ⑦洒(xian音显)然寒：形容病人恶风怕冷的样子。洒然，寒冷貌。     ⑧怢(tu音突)慄：突然战慄。快，不经意。     ⑨以春甲乙伤于风者为肝风:古代以干支纪年、月、日、时。五脏分属五行而主五季五时，春季与甲乙日属木，分属于肝，故春、甲乙日受邪入肝而名肝风。     ⑩偏风：有两解：一是与“偏枯”同，指风邪中于人体左侧或右侧俞穴而导致偏枯之症；二是指风邪偏中于人体某脏某部，均谓之偏风。     ⑾脑风；病名。指风犯脑髓，以脑部疼痛为主症的病。     ⑿系头：即目系。     ⒀漏风：指饮酒后感受风邪所致汗多如漏的病证。同《素问·病能论》之酒风。     ⒁内风：内，房内，指男女房事。入房汗出，气精两虚，风邪直中，故名内风。     ⒂焦绝：指唇舌焦燥。张介宾《类经·疾病类》注：“焦绝者，唇舌焦燥，津液干绝也。”     ⒃隐曲不利：隐曲，指前阴为隐蔽委曲之处。隐曲不利，当包括性机能衰退及小便不利等病变。     ⒄诊在肌上：肌，《太素》作“颐”，可从。          【理论阐释】     风邪性质和致病特征     风为春季主气，五行属木，应脏于肝，正常不易使人生病。若气候变化异常，风气太过，可导致机体发病，呈现轻扬开泄、善行数变、为百病之长、主动的致病特点。其一，风为阳邪，易伤阳位。《素问·太阴阳明论》云：“阳受风气”，“伤于风者，上先受之”，“故犯贼风虚邪者，阳受之。”说明风邪伤人以头面、鼻咽、肺、体表皮毛等阳位为主。其二，风性开泄，易伤卫表。《素问·骨空论》云：“风从外入，令人振寒，汗出，头痛，身重，恶寒。”《灵枢·营卫生会》所述因风而毛蒸理泄的漏泄及本篇所述脏腑风、泄风、漏风，均见汗出恶风的症状，说明风袭肌表，内开腠理，营卫失和，表现出风阳开泄，使人腠理疏松，而有出汗、恶风的致病特点。其三，风性善行数变。风邪伤人，病位游走不定，病状变化无常，发病突然，病势急暴迅猛。故曰“风气胜者为行痹也”(《素问·痹论》)；“邪风之至，疾如风雨”(《素问·阴阳应象大论》)；“诸暴强直，皆属于风”(《素问·至真要大论》)。可见，风邪伤人，外而五体，内而五脏，无处不到，具有善动不居，易行而无定处的“善行”特征，发病急，变化多的“数变”特点，并因感风时间长短、体质因素差异而呈现各异病变。如《素问·生气通天论》所论风邪所伤有感而即发的寒热病等，也有伏而后发的洞泄。《灵枢·岁露论》云：“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也，其入深，其内极病，其病人也卒暴；因其闭也，其入浅以留，其病也徐以迟。”《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“一时遇风，同时得病，其病各异”等，均说明皮肤开泄，卫气不固是遭致风邪内侵的重要因素。体质不同，受风之后，发病各异。“善行者，无处不到。数变者，证不一端。风之为邪，其厉矣哉”(《素问经注节解·三卷》)。其四，风性主动。“风胜则动”(《素问·阴阳应象大论》)；“厥阴所至为挠动，为迎随”(《素问·六元正纪大论》)；“诸风掉眩，皆属于肝”(《素问·至真要大论》)等论述,说明风邪常致头目、肢节动摇不定，其机理与“风气通于肝”、“风伤筋”密切相关。其五，风为百病之长。风邪致病极为广泛，常在不同时日，不同条件下侵袭机体，成为外感病邪之首。《素问·骨空论》、《素问·生气通天论》亦有“风者，百病之始也”之论。深究风为“百病之长”的机理，还可从风性开泄为据论之。风邪伤人之后，使人的腠理松弛，玄府不固，外邪易于入侵，加之卫气随着津液而外泄，抵御外邪之力受损，所以其他邪气便乘虚入侵。此可谓“百病之长”的道理之一。另外，在不同气候条件下，其他邪气常会依附于风而伤人，风便成为其他外邪入侵时的载体。可见，在诸种外邪之中，风邪是最易伤人之邪，故谓之为“百病之长”。          【临证指要】     本节论述了外感风邪所致的18种外感疾病。这18种因风邪所致疾病，可归纳为四类：     其一，以风邪所伤部位命名。此类风病有九：     (1)肝风五脏风之一，是风邪犯肝所致，有多汗，恶风，面色青，咽干，善怒等症。姚止庵解其机理曰：“肝虽主风，然更感风，则内外相通而气大泄，故亦多汗恶风也。悲者，肺志，肝何以悲?盖肝病则木虚而受制于金，故善悲。苍者，木病之色也。肝脉循喉咙之后，入颃颡，风动火炽，故嗌干。肝志怒，木气急出。木急则气阳志亢，故不欲近女子也”(《素问经注节解·三卷》)。治宜用甘麦大枣汤加桑叶、荆芥疏风，白芍平肝敛阴。     (2)肺风五脏风之，是风邪犯肺，肺失宣降之故，常见汗出，恶风，咳嗽，气喘，且有昼轻夜甚的症状特点。治宜益肺气，祛风邪，可选玉屏风散加杏仁、桑叶治之。     (3)心风五脏风之一，是风邪犯心，心阳偏亢，火热炽盛之故，常见多汗，恶风，唇干，善怒或惊吓，面赤，舌强等症。治宜清心泻热兼安心神为法。     (4)脾风五脏风之一，是风邪犯脾，失于运化而成。常见多汗，恶风，身体倦怠，四肢乏力，面色淡黄，食欲不振等症。治以健脾祛邪，可用藿香正气散为主方。     (5)肾风五脏风之一，是风邪入肾，肾脏功能受损所致。常见多汗，恶风，腰脊疼痛，阳痿，小便不利，色黑等症。张介宾解析曰：“风邪人肾，则挟水气上升，故面为浮肿。肾脉贯脊属肾，故令脊痛不能正立。肾主水，故色黑如炱。肾开窍于二阴，故为隐曲不利。肌肉本主于脾，今其风水合邪，反侮于土，故诊见肌上，色当黑也”。治以祛风行水之法，可用越婢汤为主方。     (6)胃风胃风是素体中阳不足，风邪犯胃而成。姚止庵分析其病机时指出：“胃者，土也。风木乘之，则胃液外泄，胃脉诊于人迎，人迎在颈，故风人胃而颈独多汗恶风也。胃主饮食，其治上连膈，下连腹，故病则上下不通而满也。胃喜暖而恶寒，故膜胀而泄也。凡若此者，土被木刑，肌肉消削，中气不运，形瘦腹大，是其诊也”。治疗可选理中汤为主方，加防风、白芍。     (7)肠风肠风是风邪内犯肠道，致使肠道传导失常所致的病。多为感风日久，风邪内传所致。《内经》认为，小肠“主液”，大肠“主津”(《灵枢·经脉》)。风邪犯肠，津液不化，故本病以飧泄为主症。故原文说：“久风入中，则为肠风、飧泄。”治宜疏风止泻，地榆、防风、黄芩等可选用。     (8)首风(头风)首风，又叫头风，是指头部受风，以头痛，头面多汗，恶风为症状的病。所以李中梓在阐述头痛用风药的机理时指出：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也?高巅之上，惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。在风寒湿者，固为正用；即虚与热者，亦假引经”(《医宗必读·头痛》)。     (9)脑风脑风是指风邪循督脉人脑髓， 以头晕微痛，巅顶痛，脑户多冷，项背怯寒，时流清涕为主症的病。姚止庵析之曰：“脑风者，风入于脑，触风则头晕微痛，时流清涕。”治疗宜以祛风益肾为法。     (10)目风(眼寒)  目风是指风邪入脑犯目系，以目痒、目痛、遇寒流泪为主症的病。治以温散风寒为主。     其二，以疾病的性质命名。此类风病有三：         (1)寒热本篇之寒热病是风邪犯表， 症见恶寒发热之病。 故治以发散表邪为法。 《灵枢·寒热病》所言之寒热，既有外感病，也有内伤病，显然与本篇有别。     (2)热中  热中病是外感风邪化热，以发热、目黄为主症的病。阳明为气血俱盛之经，风为阳邪，若其人肥则腠理致密，阳气不得宣泄，郁而化热，则为发热之症。肥人多湿，湿热交蒸，上薰于目，则见目黄。其湿热兼有表证者，可选麻黄连翘赤小豆汤；湿热并重者可用茵陈蒿汤。     (3)寒中  寒中，是阳气素虚， 风邪外袭，邪从寒化之证，以汗出，恶风，流泪为主症。可选麻黄附子细辛汤以温阳解表。     其三，以临床表现特征命名。此类风病有四：       (1)偏风  偏风病多为外风引动内风,以半身不遂为主症的病。治疗可酌用补阳还五汤益气活血。     (2)漏风  漏风，亦名酒风。 是因饮酒后感受风邪所致。《素问·病能论》说：“有病身热懈堕,汗出如浴，恶风少气。此为何病? 岐伯曰：病名曰酒风。”治以泽泻饮祛风除湿。     (3)泄风  泄风是素体阳虚， 表卫不固，风邪侵袭，腠理疏松开泄所致的病。可酌选玉屏风散治之。     (4)疠风疠风， 即后世所称之麻风病。风邪犯脉，入里化热，气凝血热为其主要病机。《诸病源候论》提出用雷丸治之。      其四，以感风途径命名。此类风病有二：     (1)内风  此风病是人房伤肾， 汗出复感风邪的病。临证当分辨其为气虚外感、阳虚外感，或为阴虚外感，随证治之。     (2)首风  又叫头风，是指头部受风，以头痛，头面多汗，恶风为症状的病。所以李中梓在阐述头痛用风药的机理时指出：“头痛自有多因，而古方每用风药者何也?  高巅之上， 惟风可到，味之薄者，阴中之阳，自地升天者也。在风寒湿者，固为正用；即虚与热者， 亦假引经”(《医宗必读·头痛》)。

【原文】     黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風寒濕三氣雜至，合而爲痹也。其風氣勝者爲行痹①，寒氣勝者爲痛痹②，濕氣勝者爲著痹③也。     帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者爲骨痹③，以春遇此者爲筋痹④，以夏遇此者爲脈痹④，以至陰⑤遇此者爲肌痹④，以秋遇此者爲皮痹④。     帝曰：內舍⑥五臟六腑，何氣使然？岐伯曰：五臟皆有合⑦，病久而不去者，內舍於其合也。故骨痹不已，複感於邪，內舍於腎。筋痹不已，複感於邪，內舍於肝；脈痹不已，複感於邪，內舍於心；肌痹不已，複感於邪，內舍於脾；皮痹不已，複感於邪，內舍於肺。所謂痹者，各以其時重感於風寒濕之氣⑧也。     凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔。心痹者，脈不通，煩則心下鼓⑨，暴上氣而喘，嗌幹善噫⑩，厥氣上則恐；肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上爲引如懷。腎痹者，善脹，凥以代踵，脊以代頭。脾痹者，四肢解堕，發咳嘔汁，上爲大塞。腸痹者，數飲而出不得，中氣喘爭，時發飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，濇於小便，上爲清涕。     陰氣者，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷。淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺，痹聚在腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾。諸痹不已，亦益內也。其風氣勝者，其人易已也。     帝曰：痹，其時有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入髒者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。     帝曰：其客于六腑者何也？岐伯曰：此亦其食飲居處，爲其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也。帝曰：以針治之奈何?岐伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發，各隨其過，則病瘳也。          【校注】     ①行痹：以肢节酸痛，游走无定处为特点的痹病，也称为风痹。     ②痛痹:以疼痛剧烈为特点的痹病，也称寒痹。     ③著痹：以痛处重滞固定，或顽麻不仁为特点的痹病，也称湿痹。     ④骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹：此根据风寒湿三气侵入人体的不同季节，以及五脏应五时、合五体的理论进行命名的五种痹病,合称为五体痹。     ⑤至阴：指长夏季节。     ⑥内舍：指病邪入内，稽留潜藏之意。     ⑦五脏皆有合:谓五脏都有与之相联系的五体。《素问·五脏生成》:“心之合脉也，肺之合皮也，肝之合筋也，脾之合肉也，肾之合骨也。”     ⑧各以其时重感于风寒湿之气：谓各在其所主的时令季节，又重复感受了风寒湿邪。     ⑨心下鼓：指心悸。鼓，动也。     ⑩嗌干，善噫：谓咽干、嗳气。     厥气：逆气。     上为引如怀：谓腹部胀大如引满之弓，有似怀孕之状。引，《说文》：“开弓也。”     凥以代踵，脊以代头：凥，尾骶部。踵，足跟。凥以代踵，指足不能行，以凥代之。脊以代头，指头俯不能仰，以致脊高于头。     四支解堕：四肢倦怠乏力。支，通“肢”。解，通“懈”。     大塞:大,当作“不”,形误。不，通“否”。否，通“痞”。大塞，即痞塞。又《太素》“塞”作“寒”。     出不得：谓小便不通。     中气喘争：谓肠中之气斡旋转动剧烈，即肠鸣。争，《三因方》卷三《叙论》引“争”作“急”，义胜。     胞痹：即膀胱痹。胞，脬也，指膀胱。     若沃以汤：谓如热水灌之，有灼热感。《说文》：“沃，灌溉也。”汤，热水。     ⒇上为清涕：马莳注：“膀胱之脉，上额交巅，上入络脑，故邪气上蒸于脑而为清涕也。”     阴气：指五脏的精气。     静则神藏，躁则消亡：张介宾《类经·疾病类》注：“人能安静，则邪不能干，故精神完固而内藏。若躁扰妄动，则精气耗散，神志消亡，故外邪得以乘之，五脏之痹因而生矣。”     淫气：指五脏失和之气。     乏竭：《太素》作“渴乏”。森立之《素问考注》注：“渴乏者，渴燥匮乏之义，内渴乏，故引饮甚多也，是亦邪结饮闭在肝经之证。”一说为疲乏力竭。     肌绝：肌肉消瘦。     益内：谓病甚向内发展。益，通“溢”，蔓延之意。     五脏有俞：谓五脏各有输穴。俞，此指“五腧穴”中的输穴。     六腑有合：谓六腑各有合穴。     各有所发：各经受邪，均在经脉所循行的部位发生病变而出现症状。     各随其过则病瘳(chōu抽)也：各随其病变部位而治之则病愈。过，指病变。瘳，病愈。随，《太素》、《甲乙经》均作“治”，于义为长。          【理论阐释】     本段经文系统地论述了痹病的病因、病机、分类、证候、传变、治疗及预后等，可谓是《内经》论述痹病的重要文献。     1.论痹的涵义     痹，病名，是指因感受风寒湿邪所致的，气血凝滞，经脉闭塞不通的一类疾病。此处是以病机言其病名的。论“痹”是《内经》中的重要命题。除本篇专论外，尚有40余篇涉及与痹有关的内容，其中以痹为名的病，约有50余种。就《内经》所论“痹”之涵义，主要有四：一为病名，泛指风寒湿邪所致气血经脉闭阻不通的一类疾病。本篇即属于此；二指痛风历节病，如《灵枢·寒热病》篇之“骨痹举节不用而痛”者是，本节之“行痹”、“痛痹”、“著痹”，亦属于此；三指闭塞不通之病机。如《素问·阴阳别论》之“一阴一阳结，谓之喉痹”，以及《素问·至真要大论》之“食痹则呕”等语中的“痹”，即属于此。四是对阴分病的泛称。如《灵枢·寿夭刚柔》篇说：“病在阳者名曰风，病在阴者名曰痹。”《素问·宣明五气》篇亦有类似之说，曰：“邪入于阴则痹。”     本篇所论之痹，是指风寒湿邪气侵犯人体，导致经络脏腑痹阻不通，所引起的以肢体关节疼痛痠楚、麻木不仁、沉重，以及脏腑功能障碍，气机阻滞不畅为特点的一类疾病。其中包括的内容极其广泛。既有形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身性多系统、多种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。     2.论痹之发病机理     本篇开章以痹之发病起论，切入论痹主题，从痹之发病原因、发病季节等方面，论述了痹病的发病机理。     (1)病因风寒湿邪所伤，是致痹的主要原因；原文用“风寒湿三气杂至合而为痹也”句概之。此语提示：痹病属外感病范畴；外邪致病的相兼性；致痹之邪是诸邪杂合的“复合致病因子”，非单一外邪所犯。这就从病因方面提示该病的复杂性和治疗该病的困难性。     (2)季节与发病外邪致病有明显的季节性。本篇从五体痹的发生，详述了其发病有明显的季节性。五体内合五脏，外应于四时，所以在不同季节感受风寒湿致痹之邪时，就会在不同部位发生相关的痹病。所以张志聪说：“皮肉脉筋骨，五脏之外合也。五脏之气，合于四时五行，故各以其时而受病，同气相感也”(《素问集注·卷五》)。详言之，骨痹，是因冬气通于肾，肾主骨，冬季肾气衰而感受风寒湿邪，侵犯于骨而发；筋痹，是因春气通于肝，肝主筋，春季肝气衰而感受邪气，侵犯于筋而发；脉痹，是因夏气通于心，心主脉，夏季心气不足，感受邪气，伤于血脉而发；肌痹，是因长夏之气通于脾，脾主肌肉，脾气衰，则长夏感受邪气，侵及肌肉而发；皮痹，因秋气通于肺，肺主皮毛，秋季肺气不足，感受邪气，皮表受邪而发。五脏痹的发病，同样也受季节因素的影响。     (3)五脏痹的发病机理“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)，是《内经》的基本发病观。痹邪之所以能内传五脏，不但有其风寒湿邪之外因，而且有其内脏先伤之内在发病基础。就本篇全文精神而言，邪传于内而成五脏痹的机理有四：一是体痹病久不愈之因；二是各脏在其所应的季节重新感受风寒湿邪，此即原文所言的“所谓(五脏)痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”；三是五脏阴精先伤，是痹传五脏的内在病理基础。因为五脏藏精舍神，宜静藏而忌躁扰。如若五脏所藏之神躁扰妄动，必然招致所藏阴精，消损耗伤，亦会使其相应之体的痹邪内传舍之，而成五脏痹。故曰:“五脏有合，病久而不去者，内舍于其合也。”四是营卫失常。营卫之气是生命活动的重要物质，“和调于五脏”，“熏于肓膜，散于胸腹”，也是五脏赖以濡养和温煦的物质基础，因此营卫失调，必致五脏受损，也是五脏痹形成的机理之一。     (4)六腑痹的发病机理痹邪之所以能伤及六腑而成六腑痹病，其机理亦不外乎内外因素之两端。就外部原因而言，是风寒湿致痹之邪伤犯了分布于肌表的六腑经脉(即所谓“六府亦各有俞”之意)。经脉不但是人体气血运行的通路，身体各种信息传导的通路，也是人体在病理状态下，邪气传送的通道，所以原文说，邪气可以“循俞而入”。就内在的病理基础而言，一者是“饮食居处，为其病本也。”所谓“饮食”，是指饮食不节，原文以“饮食自倍，肠胃乃伤”为例示之，凡饮食不节制，无论是过饱、过饥、偏嗜等，只要是造成了肠胃的损伤，皆可成为引发六腑痹的内在基础。所谓“居处”，是指起居失常，生活无规律，以及不利于健康的居住环境。其二，营卫失调亦应当是其形成的内在条件之一。因为营卫之气，可以“洒陈于六府”，“熏于肓膜，散于胸腹”，同样也是六腑活动的重要物质基础，因而营卫失调，也必然会招致六腑机能障碍，成为风寒湿邪内传六腑的条件之一。     3.论痹病分类     《内经》虽然论述了不同类型的痹病，但就其分类而言，以本篇较为完整而系统。     原文是以病因、症状特点、病性，以及病位四方面为据进行分类的。   一是依据病因分类。风寒湿邪夹杂致痹时，其间的比例轻重互有不同，因此本篇依据感邪偏重的不同而进行分类。正因为邪气的性质不同，其致病特点必然有别，故尔有行痹、痛痹、著痹之殊。后世将其分别命名为风痹、 寒痹、 湿痹，即源于此。因为风邪善行而数变，当其偏胜所致之痹，就有游走性疼痛的特点，故谓之“行痹”；寒邪凝滞主疼痛，是外邪中最易致痛之邪，当其偏胜所致之痹，以疼痛剧烈为主要症状，故谓之“痛痹”；湿邪具有“重浊”、“粘滞”之性，伤人后与所在病位的组织器官胶著难去，当其偏胜所致之痹，以肢体、关节沉重、痠困、固定不移为特点，故曰“著痹”。正如马莳所云:“风寒湿之三邪气错杂而致，则合之于体而痹生，合之于经而痹分，故曰合而为痹也。其风气胜者，则风以阳经而受之，故当为行痹之证，如虫行于头面四体也。其寒气胜者，则寒以阴经受之，故当为痛痹之证，寒气伤血而伤处作痛也。其湿气胜者，则湿以皮肉筋脉而受之，故当为著痹之证，当沉著不去，而举之不痛也”。     二是以痹病的主要症状特点分类。不同的致病因素，或者同一邪气所伤部位不同，或者同一疾病发生于不同类型的个性体质，其表现的症状特点有较大的差异。本节正是基于这一认识，将痹病分别以症状呈游走不定的特征，命名为“行痹”；以疼痛剧烈为特征者命名为 “痛痹”； 以症状固定不移，胶着难愈为特征者命名为“著病”。《灵枢·周痹》篇则以疼痛症状环绕流动者命为“周痹”；以疼痛部位广泛命名为“众痹”等，均体现《内经》以症状作为痹病分类命名的方法。     三是病性分类。所谓病性分类，即是以痹病的寒、热性质为分类依据的方法。病因虽同，但由于患者体质的差异，患病后就可能有热化、寒化的区别。痹邪所伤，若其人是“阳气少，阴气多”的偏阴体质，邪气便从阴化寒， 即成为“寒痹"病。痹邪所伤， 若其人是“ 阳气多，阴气少”的偏阳体质，邪气便会从阳化热，即可成为“热痹”病。     四是根据病位分类。本篇将痹病按病位分为三类：一类是五体痹，分别是皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。此种分类，不但体现了邪伤形体不同层次所患的不同痹病，而且体现了痹邪由皮→肌肉→脉→筋→骨的由浅入深的演变过程；同时提示病位深浅不同，预后有别，此可从“其人脏者死，其留连筋骨间者疼久， 其留皮肤间者易已” 的原文证之。 一类是五脏痹。 五脏外合五体，体痹病久不愈，若内脏失常，重感风寒湿邪时，体痹便会内传与之相合的脏而发生五脏痹。此五者分别是肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹。另一类是六腑痹，原文以肠痹(大肠痹、小肠痹)、胞(膀胱)痹例之。     4.论痹病预后     文中对痹病的预后，主要是从感邪之性质、病位之深浅，以及病程之长短而加以分析的。从病邪性质而论，由于风为阳邪，其性轻扬，易于驱除，故风邪偏胜者易于痊愈；如系寒湿之阴邪侵犯而偏胜者，由于寒性凝滞，湿性粘腻，难以驱除，故难于治愈。从病位深浅而论，邪在皮肤之间者，病位轻浅，邪气易于祛散，故容易治愈；若邪气留滞于筋骨之间，阻塞经络气血，使其凝滞不通，病位较深，邪气既不易外出，又不内入，病邪不易祛散，故病变难以治愈； 若邪气侵及五脏， 损伤精神气血，病位更为深在，正虚邪盛，预后较差。从病程长短而论， 病程短者， 邪气轻而病位浅，易于治愈；病程长， 邪气深入， 病情缠绵持久，难以治愈，预后亦较差。所以王冰注曰：“人脏者死，以神去也。筋骨疼久，以其定也。皮肤易已，以浮浅也。由斯深浅，故有是不同。”《内经》痹证预后的理论，既符合临床实践，又强调早期治疗的重要性，是值得借鉴的。     5.论痹病的刺治原则     关于痹病的治疗，本节虽然仅论针刺治疗，但其基本精神却有广泛意义。原文明确提出了两条基本原则；一是辨证论治。“五脏有俞，六腑有合，循脉之分。”说明痹病发生的部位，分别其属脏、属腑，病在何经，而后在其相应经脉之“俞穴”、“合穴” 及相应经脉取穴刺治。 二是根据疼痛部位，在痛处取穴。此即《灵枢·经筋》所说的“以知为数，以痛为输”的取穴原则。

    【临证指要】     痹病的治疗，要遵循辨证论治的原则：一是要审因论治，若以风邪偏盛所致的行痹，宜缪刺法，方选防风汤加味；若以寒邪偏盛而致的痛痹，可用火蟀热熨法，方如乌头汤、甘草附子汤之类；若以湿邪偏盛所致的著痹，可选蠲痹汤。二是脏腑定位论治。如心痹之用苓桂术甘汤、瓜蒌薤白半夏汤；肝痹之用肝痹散(《辨证奇闻》)，肺痹用肺痹汤等 (《辨证奇闻》)。

    【原文】     帝曰：榮衛之氣亦令人痹乎？岐伯曰：榮者，水穀之精氣也，和調於五臟，灑陳於六腑①，乃能入於脈也，故循脈上下，貫五臟絡六腑也。衛者，水穀之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入於脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏於肓膜②，散於胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不爲痹。     帝曰：善。痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也？岐伯曰：痛者，寒氣多也， 有寒故痛也。 其不痛不仁③者，病久入深， 榮衛之行濇， 經絡時疏，故不通④，皮膚不營，故爲不仁。其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益⑤，故寒也。 其熱者， 陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰⑥， 故爲痹熱。 其多汗而濡⑦者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感⑧，故汗出而濡也。     帝曰：夫痹之爲病，不痛何也？岐伯曰：痹在於骨則重， 在於脈則血凝而不流， 在於筋則屈不伸，在於肉則不仁，在於皮則寒，故具此五者，則不痛⑨也。凡痹之類，逢寒則蟲⑩，逢熱則縱。帝曰：善。

    【校注】     ①和调于五脏，洒陈于六腑：谓营气运行布散于五脏六腑。姚止庵注：“和调者，运行无间；洒陈者，遍满不遗，然惟和调，故能洒陈也。”     ②熏于肓膜：熏，温煦之意。肓膜，张介宾《类经·疾病论》注：“凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”“盖膜犹幕也，凡肉理之间，脏腑内外其成片联络薄筋，皆谓之膜。”     ③不痛不仁：杨上善《太素·痹论》注：“仁者，亲也， 觉也。 营卫及经络之气疏涩，不营皮肤，神不至于皮肤之中，故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。”      ④不通：《太素》、《甲乙经》均作“不痛”,可从。     ⑤阳气少，阴气多，与病相益：“阳气少，阴气多”， 指人的体质偏于阴盛。 病，此指风寒湿邪。 意指素体阴盛者， 再感受风寒湿邪，其寒更甚。益，增加、助长之意。     ⑥阳遭阴：遭，《甲乙经》作“乘”。乘，战而胜之也。言病人素体阳盛阴虚，感受风寒湿邪后，阴不胜阳，邪从阳化热，故为痹热。     ⑦濡：湿润。     ⑧两气相感：指人体偏盛的阴气与以湿邪为主的风寒湿邪相互作用。     ⑨具此五者，则不痛：张琦注：“五者具，则自皮入骨，前所谓病久入深，明不痛之为重也。”     ⑩虫:《甲乙经》、《太素》均作“急”。又，孙诒让《札迻》：“虫，当为痋之借字……段玉裁《说文》注谓：‘痋’即疼字。”孙校为是。

    【理论阐释】         1.营卫与痹病发生的关系     营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，气调血畅，濡养四肢百骸、脏腑经络。营卫之气与人体防御功能有着密切的关系。 营卫和调， 则卫外御邪能力强，邪气不易侵入人体；若营卫不和，腠理疏松，防御功能减退，则风寒湿邪侵袭，易使脉络闭阻，气血凝滞，而形成痹病。 故原文曰：“逆其气则病”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。说明营卫失调是痹病发生的内在因素之一。林佩琴发挥说：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”(《类证治裁·痹证论治》)。姚止庵也说：“水谷之精气为荣，荣行脉内，贯通脏腑，无处不到。水谷之悍气为卫，卫行脉外，屏藩脏腑，捍御诸邪。邪欲中人，必乘卫气之虚而入，入则由络抵经，由腑人脏。是风寒湿之为痹也，皆因卫虚，不能悍之于外，以致内入，初非与风寒湿相合而然，是故痹止于荣而不及卫也” (《素问经注节解·三卷》)。 可见，痹病的发生与营卫失调有着十分密切的关系，临证治疗时，应当以“从其气则愈”的观点，作为重要的指导原则。     2.痹病的发病类型与体质的关系         《内经》作者十分重视体质在疾病中的重要作用。不但认为体质的强弱决定着感邪与否、发病与否，如“勇者气行则已，怯者则著而为病” (《素问·经脉别论》)者是；而且认为体质决定着感邪的轻重、 所感邪气的性质、 邪气入侵后伤害的部位;同时已经认识到体质可以影响疾病性质的转化。本节原文就是基于对体质与疾病性质关系的这一认识，指出同样是“风寒湿”致痹之邪， 但有偏寒(邪从寒化，而生寒痹病)、偏热(邪从热化而生热痹)的不同性质。原文十分明确地指出：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”张志聪则体悟出原文的真谛，从体质阴阳类型的视角诠解此处痹之寒热，认为：“此言寒热者，由人身之阴阳气化也”(《素问集注·卷五》)。可见，凡属偏阴质的人， 致痹之邪便易从阴寒化， 而成寒痹病；若逢偏阳质之人，患痹后邪气易从阳化热而成热痹病。     本节突出了 《内经》 对痹病个体化特征的观点。认为，虽然属同一致病因素，但由于患者不同的个性体质差异的缘故，其病位深浅亦有区别，因而有“或痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿”不同类型的个体化症状特点。这不仅是中医体质学研究的重要内容，而且对于分析痹病的不同类型、痹病的演变转归，以及痹病的辨证用药均有重要的指导意义。     3.痹病与季节气候的关系     本篇从两方面论述了痹病与季节气候的关系。首先认为痹病的发病与季节气候的关系十分密切，篇首即云：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”五体痹的发病如此，五脏痹的发病亦是如此，各脏之痹，皆在内脏先伤，以及已患体痹的基础上，“各以其时重感于风寒湿之气”的缘故。其次，认为各种类型的痹病，其病情的变化常受气候因素的影响而有相应的波动。“凡痹之类，逢寒则虫(“疼”的诈字)，逢热则纵”，即是这一观点的体现，也非常符合临床所见。

    【临证指要】     调和营卫法治疗痹病     在《内经》营卫失调为痹证发生主要内在因素的理论指导下，后世医家在论治痹证时，十分重视调和营卫治法。 张仲景在论述历节 “疼痛如掣”时，认为其病机为“风血相搏” (《金匮要略·中风厉节病脉证并治第五》)， 应用桂枝芍药知母汤治疗历节痛， 方中用桂枝、 芍药、甘草、白术调和营卫，就是突出治疗痹证应用调和营卫扶助正气的原则。朱丹溪在论治痛风时指出：“气行脉外，血行脉内，昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速太过。内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速，而病作矣”(《格致余论·痛风论》)，朱氏所言气血，即荣血卫气。在治疗上，现今一般在发作期间，以祛邪为主，在静止期，则以调营卫，养气血、补肝肾为主，即在祛风、逐寒、化湿的同时，加入活血、 行血、 通经、化瘀之品，如桂枝、当归、乳香、没药、赤芍、红花、桃仁、五灵脂、蒲黄、地黄等药，且常用酒以提高活血功效。

【原文】     黃帝問曰：五臟使人痿何也？岐伯對曰：肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜①，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓，故肺熱葉焦②，則皮毛虛弱急薄③，著④則生痿躄⑤也。心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折挈⑥，脛縱而不任地也。肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜幹，筋膜幹則筋急而攣，發爲筋痿。脾氣熱，則胃幹而渴，肌肉不仁，發爲肉痿。腎氣熱，則腰脊不舉⑦，骨枯而髓減，發爲骨痿。     帝曰：何以得之?岐伯曰：肺者，髒之長⑧也，爲心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發肺鳴⑨，鳴則肺熱葉焦。故曰：五臟因肺熱葉焦⑩，發爲痿躄，此之謂也。悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發則心下崩，數溲血也。故《本病》曰：大經空虛，發爲肌痹，傳爲脈痿。思想無窮，所願不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛縱，發爲筋痿，及爲白淫。故《下經》曰：筋痿者，生於肝，使內也。有漸于濕，以水爲事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發爲肉痿。故《下經》曰：肉痿者，得之濕地也。有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍於腎，腎者水髒也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發爲骨痿。故《下經》曰：骨痿者，生於大熱也。     帝曰：何以別之?岐伯曰：肺熱者色白而毛敗，心熱者，色赤而絡脈溢，肝熱者，色蒼而爪枯，脾熱者，色黃而肉蠕動，腎熱者色黑而齒槁。     帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者，獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。衝脈者，經脈之海也，主滲灌谿谷，與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會，會於氣街，而陽明爲之長，皆屬於帶脈而絡於督脈。故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。帝曰：治之奈何?岐伯曰：各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋脈骨肉。各以其時受月，則病已矣。帝曰：善。          【校注】     ①筋膜：森立之《素问考注》曰：“筋与膜同类而异形，所以连缀脏腑，维持骨节，保养肉，为之屈伸自在者也。”     ②肺热叶焦：《太素》、《甲乙经》“肺”下并有“气”字。叶焦，是形容肺叶受热灼伤，津液损耗的病理状态。     ③急薄:形容皮肤干枯无泽，拘急不舒的样子。     ④著：有甚之意。     ⑤痿躄：指四肢萎废不用的病。躄，指下肢行动不便。     ⑥枢折挈:枢，枢轴，转轴，在此指关节。折，断也。挈，提也，用手提物曰挈。枢折挈，是形容关节弛缓，不能提举活动，犹如枢轴折断不能活动之状。     ⑦腰脊不举：谓腰脊不能活动。     ⑧肺者，脏之长：指肺居于人体五脏的上部，又朝百脉，布津液达于全身。     ⑨肺鸣：指因肺气不畅而致的喘咳声音。     ⑩故曰五脏因肺热叶焦:《甲乙经》无此九字。     络绝：谓心包之络脉阻绝不通。     心下崩：指心气上下不通，心阳妄动，迫血下行而尿血。崩，大量出血。     肌痹：《太素》作“脉痹”。按下文有“肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”之论述，此乃言经脉空虚，渗灌不足，血行涩滞，痹而不通，发为脉痹。     宗筋：指众筋，泛指全身筋膜。于鬯《香草续校书》曰：“宗当训众。《广雅·释诂》云：‘宗，众也。’”     白淫：此指男子滑精一类病症。     使内：谓入房。     渐：浸渍之意。《广雅·释诂》：“渐，渍也。”     相湿：《甲乙经》作“伤湿”，可从。     阳气内伐：谓阳热邪气内侵，使津液耗伤。伐，侵也。     水不胜火：谓肾之阴精受损，不能制胜于火热之邪。     络脉溢：指表浅部位的血络充血。     肉蠕动：蠕，《太素》作“濡”，濡亦有软意。动，郭霭春《黄帝内经素问校注》疑为“蠕”之旁记，误入正文。肉蠕，即肌肉软弱。     闺：《甲乙经》作“润”，即润养之意。     主束骨而利机关：谓筋具有约束骨节而使关节屈伸灵活的作用。机关，此指关节。     渗灌骆谷：谓渗透滋灌腠理肌肉及骨节。     阴阳揔宗筋之会：阴阳，指阴经、阳经。揔，音义同“总”，会聚也。宗筋，此特指前阴。张介宾注云:“宗脉聚于前阴，前阴者，足之三阴、阳阴、少阳及冲、任、督、蹻九脉之所会也。”     阳明为之长:指诸经在主润众筋功用方面，阳明经有主导作用。     各补其荥而通其俞：吴昆注：“十二经有荥有俞，所溜为荥，所注为俞。补，致其气也。通，行其气也。”如肺经荥穴鱼际、俞穴太渊，大肠经荥穴二间、俞穴三间等。     各以其时受月：分别以各脏所主季节进行针刺治疗。高世栻注：“肝主之筋，心主之脉，肾主之骨，脾主之肉，各以其四时受气之月而施治之则病已矣。受气者，筋受气于春，脉受气于夏，骨受气于冬，肉受气于长夏也。”又张志聪注：“《诊要经终》篇曰：正月二月，人气在肝；三月四月，人气在脾；五月六月，人气在头；七月八月，人气在肺；九月十月，人气在心；十一月十二月，人气在肾。”又《太素》“月”作“日”。森立之《素问考注》：“谓肝木痿证，以甲乙日刺之也。他四脏皆仿此。”          【理论阐释】     1.痿病概念及其与痹病关系     (1)痿病概念：痿，是指肌肉萎缩，四肢不能随意运动的病。《内经》又称之为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”等。从其症状特点言，《内经》所载痿病，有弛缓不收性(“胫纵”)和挛缩不伸性(“筋急而挛”)两类。     (2)痿病、痹病的区别及联系：古人常将痹病、痿病混称。《说文》云：“痿，痹也。”《内经》亦有之，如《素问·气交变大论》说：“岁火不及，寒乃大行”，“复则……暴挛痿痹，足不任身。”《灵枢·阴阳二十五人》亦曰：“善痿厥足痹。”之所以有这种痹、痿混称现象，是因为：一则痿和痹的病因均与感染湿邪有关。如《说文》：“痿，痹也。”“痹，湿病也。”二则痿和痹均属肢体病，病本虽在内脏，但症状多表现于肢体的筋骨肌肉。三则两病均可有肌肤不仁、“足不任身”等某些相似的症状。四是痹病日久，可以演变为肌肉萎缩，肢体运动障碍之痿病。如本篇所言的“发为肌(当为‘脉’——编者)痹，传为脉痿”及“肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”，即是其例。临证中，由顽固痹病演变为手足萎废者亦不鲜见。痿和痹毕竟是两个不同类型的疾病，二者的不同点在于：其一，病源不同。痹病纯属外感风寒湿邪所得，而痿病有外感，如感热、伤湿；亦有内伤，如情志所伤、房劳所伤等。其二，病性不同。痹病以阴寒性质为多见，虽有热痹，此不过是缘于患者体质而病从热化。本节所论痿病，则以阳热为主。其三，病传有别。痹病是外邪先犯形体，体痹病久不愈，内传五脏而致五脏痹。但是，痿病则相反，先有“肺热叶焦”、五脏有热，消灼精、血、津液，五体失养，发为五体痿。所以张志聪注云：“夫五脏各有所合，痹从外而合病于内，外所因也；痿从内而合病于外，内所因也。”“夫形身之所以能举止动静者，由脏气之煦养于筋脉骨肉也。是以脏病于内，则形痿于外矣”(《素问集注·卷五》)。其四，症状特点有别。痿病以手足萎弱无力，不能随意运动为主，一般无疼痛、痠楚等症，病情与季节气候无明显的相关性。痹病则不然，是以肢节疼痛、痠楚、困重、麻木为主症，病情变化常受季节气候的影响。     2.痿病的病因病机     (1)痿病的发病原因：就痿病的病因而言，本篇认为致痿原因有六：一是情志不遂。原文分别从“有所亡失，所求不得”，“悲哀太甚”，“思想无穷，所愿不得”方面，强调情志所伤、气郁生热而成痿病。二为形劳过度，耗气劫阴，阴不制阳，阳亢生热致痿，如“远行劳倦”者是。三为房事过度，劫耗肾阴，阴虚生热成痿，如“意淫地外，入房太甚”者是。四为外感热邪，伤津耗液而成痿，如“逢大热而渴”者是。五为湿邪浸渍，久留化热致痿，如“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿”者是。此外，还有脾胃损伤，阳明虚损致痿。     (2)痿病的发病机理：痿病形成的机理甚为复杂，原文从五个方面加以论述：     其一，五脏气热致痿。由于五脏分主五体，肺主皮毛，心主血脉，肝主筋膜，脾主肌肉，肾主骨髓。所以，五脏气热，熏灼津液，导致筋、脉、肉、皮、骨五体失养，从而发生五体痿。至于形成五脏气热的原因，本篇所论有情志太过，劳伤过度，湿邪浸淫和触冒暑热等因素。王肯堂认为：“是用五志、五劳、六淫，从脏气所要者，各举其一以为例耳。若会通八十一篇而言，便见五劳、五志、六淫，尽得成五脏之热以为痿也”(《证治准绳·杂病》)。     其二，肺热叶焦致痿。本篇提出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”。说明痿的病变部位虽在四肢，但产生的根源却在五脏,而五脏之中尤以肺为关键。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”《灵枢·决气》亦云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛。”可见，全身各脏腑组织所需的营养物质，都是经肺的敷布而获得的,所以说，“肺为脏之长也。”如果肺叶受到邪热熏灼，使津伤叶焦，高源化绝,则筋脉皮毛骨肉失养，势必导致痿病。丹波元坚亦云：“思虑忿怒，五志之火内炽，消烁肺金，故喘息有音，而肺叶焦枯。肺所以行营卫,治阴阳，饮食之精，必自肺家传布，变化津液，灌输脏腑，肺脏一伤，五脏无所禀受，故因之以成痿躄也”(《素问绍识·卷三》)。均说明肺热熏灼是致痿的重要病机。     其三，脾胃气虚致痿。《素问·五脏别论》说：“胃者，水谷之海，六腑之大源也……五脏六腑之气味，皆出于胃。”人有四海，胃居其一。脾胃为气血津液之化源，后天之本。人的脏腑之气，筋脉肌肉，四肢百骸，无不赖脾胃化生的水谷精气以资养。故本篇下文曰:“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨利机关也。”《素问·太阴阳明论》亦指出:“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”正由于如此，本篇指出：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·脏气法时论》更为明确地说：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收引。”以上所论，说明脾胃为水谷气血精微之源，是肺中精津的化生之处，如果脾胃气虚， 不能化生水谷精微， 精血津液亏虚，使筋骨肌肉失养，从而发生痿病。后世在论治痿病时，特别强调从阳明脾胃调治，其机理即源于此。         其四，肝肾亏虚致痿。由于肝主筋，为罢极之本；肾主骨，为作强之官。肝肾功能正常，精血充盛，则筋骨劲强，活动正常。如果因各种原因，使肝肾受损，精血亏虚，复因阴虚内热，使筋骨经脉失去濡养， 则会导致痿病。 本篇所述的“思想无穷，所愿不得，意淫於外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”；“有所远行劳倦……阳气内伐，内伐则热舍于肾…… 发为骨痿”即属这一类型。 《内经》认为思想无穷，情志过用，房室不节，形体劳伤，均可导致肝肾精血亏虚而发生痿病。《灵枢·本神》还认为：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”     其五，湿邪浸淫致痿。《内经》认为湿邪浸淫是形成痿证的主要外在因素。本文提出：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”此外，《素问·生气通天论》亦云：“湿热不攘，大筋绠短，小筋弛长，绠短为拘，弛长为痿。”指出湿热浸淫可致痿。《灵枢·九宫八风》曰：“犯其雨湿之地，则为痿。”《素问·气交变大论》亦曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病……足痿不收。”《素问·六元正纪大论》还曰:“太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收。”这均说明长期因气候，或居处环境，或受湿邪，或者寒湿之邪，均能导致痿病的发生。     综上所述，《内经》论痿有虚实之分，实证因暑热、湿热和寒湿所致，虚证多因脾肺虚弱，肝肾精血亏虚所致，病位涉及五脏，以肺、脾、肝、肾为主。后世医家仍宗《内经》五脏失常而致痿的总体思路，证之于临床，该病多由热、虚、痰、瘀而成，其病位则与肺、胃、肝、肾最为密切。《临证指南医案·痿》说:“夫痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。 盖肝主筋， 肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨；肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨；阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履、萎弱筋缩之症作矣。”此论颇为中肯允当。     3.痿病的辨证分类     本篇主要论述了五脏郁热痿和 (脾)胃虚弱(阳明虚)痿、湿热痿、肝肾亏虚痿几种类型。 现结合《内经》相关篇章的原文述之。     (1)五脏郁热痿： 原文以五脏主五体的生理为论证基础， 详论了五脏因外感、 内伤生热，致使精、气、血、津液耗伤，不能营养滋润五体，从而形成痿躄、筋痿、脉痿、骨痿、肉痿，并简要地叙述了五体痿的诊断要点。     痿躄，是以皮肤干枯不荣，肌肉枯萎，四肢痿弱，不能站立和行走。伴有咳喘为主要症状特点的病。其基本病机为“五脏因肺热叶焦”。     筋痿，是以筋脉拘急，肢体拘挛为主症的病。常伴见面色青、爪甲干枯、口苦等症。本病是因情志不遂，气郁化火； 加之房事过度， 损伤肝肾精血，以致筋脉失养之故。     骨痿，是以腰脊不能伸举，下肢痿软不能站立和行走为主要症状的病。常伴见面色黧黑少泽，牙齿干枯等症。 本病是因 “远行劳倦”，又感触热邪，以致伤肾髓减，损骨所致。     脉痿， 是以关节松弛痿软， 下肢软弱不能站立、行走， 关节不能收提为特点的病。可伴见面赤；体表络脉充血的症状。本病是因心之邪热灼伤阴血，或悲哀太甚，心包络阻隔不通，阳热内扰，热迫血出，以致脉道空虚而成。     肉痿，是以面黄肌瘦，麻木不仁，下肢痿弱无力为特点的病。常伴见口渴、肌肉蠕动的症状。本病是因湿邪浸渍， 郁而化热， 湿热交蒸，熏灼于脾，使脾失于运化，水谷精微不能营养肢体肌肉之故。     (2)湿热痿：湿热痿， 是以肢体痿弱无力，下肢为甚，伴有肤色黄微肿，肌肤麻木，口渴脘痞，小便色黄涩痛，舌红苔黄腻，脉濡数为特点的病。上述所言的“肉痿”病，即属于此。此类痿病，多因感受湿邪， 湿阻阳气， 郁而化热，湿热交蒸而成。《内经》对此认识一致。     (3)脾胃虚弱痿：此类痿病， 是以肢体痿软无力，甚则肌肉消瘦，常伴有食少，腹胀，便溏，面色萎黄，或淡白无华等症。脾胃为气血化生之源，筋骨肌肉，四肢百骸，皆赖其养。脾胃受损不足，不能化生气血，日久则见本类疾病。所以本篇原文说：“阳明虚则宗筋纵,带脉不引，故足痿不用。”《素问·太阴阳明论》也说：“今脾病不能为胃行其津液， 四肢不得禀水谷气， 气日益衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”《证治汇补·痿躄》进一步发挥说：“气虚痿者，因饥饿劳倦，胃气一虚，肺气先绝，百骸溪谷，皆失所养，故宗筋弛纵，骨节空虚。凡人病后手足痿弱者，皆属气虚。”     (4)肝肾亏损痿：肝肾亏损类痿病， 是以下肢痿弱无力，不能站立，甚则不能行走的病。常伴有腰脊痠软，遗精，早泄，头晕，目眩，耳鸣，或耳聋等肝肾亏损之症。本病多因劳伤肝肾、 精血亏虚、筋骨失养所致。本节所言“思想无穷，所愿不得，意淫于外， 人房太甚……筋痿者， 生于肝，使内也”即属其例。所以，张介宾指出：痿病，“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少矣” (《景岳全书·痿证》)。     4.痿病的治疗     (1)治痿取阳明：篇中提出 “治痿独取阳明”的问题，突出调理脾胃在痿病治疗中的重要性，并详述其机理。要言之有三：其一，“阳明者，五脏六腑之海”，乃人身气血津液化生之源泉；其二，阳明“主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”。《素问·五脏生成》篇曰: “诸筋者，皆属于节。”阳明盛，气血充，诸筋得以濡养，则关节滑利，运动自如；其三，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明。会于前阴者虽有九脉，但冲脉、阳明脉占重要地位，而冲脉通过气街与阳明相会，以接受阳明的气血，故冲脉之气血本之于阳明。所以高世拭说:“阳明者，胃也， 受盛水谷， 故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资于水谷之精，故阳明主润宗筋……痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也”(《素问直解》)。当然，“治痿独取阳明”是治痿的重要原则，而不是唯一的原则，应当根据痿病发病之脏不同，辨证治疗，即原文所说的“各补其荥而通其俞”之意。诚如张介宾所说：“盖治痿者，当取阳明，又必察其所受之经而兼治之也”。     (2)辨证论治：本篇指出:“各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺”，强调治痿必须辨证论治。虚则补之，实则泻之。例如对痿蹙的治疗，当详辨其虚实。 如系肺有热邪， 可取肺经输穴太渊穴，采用泻的针刺方法；若为肺气虚弱，可取肺经之荥穴鱼际，采用针刺补法。所以张介宾说：“如筋痿者，取阳明、厥阴之荥俞；脉痿者，取阳明、少阴之荥俞；肉痿、骨痿其治皆然”。     (3)因时制宜：原文指出： 对痿病辨证论治的同时，还要考虑时间因素的影响，“筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”，即强调了因时制宜的原则。

    【临证指要】     1.痿病的治疗     关于痿病的治疗，应当根据“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”的论治原则，如肝阴不足， 虚热内炽的筋痿， 可选《辨证奇闻》的伐木汤；肾虚所致的骨痿，可选用大补阴丸。若为湿热致痿者， 治疗当以清热化湿为法， 可选加味二妙散，如果湿象不著者，辛燥之品当慎用。若是脾胃虚弱致痿者，临证用药要细辨是气虚或是阴虚，气虚者可选补中益气汤之类，阴虚者可选琼玉膏 (《洪氏集验方》)之属。如果是肝肾亏虚， 精血不足而成痿者，可用虎潜丸或六味地黄丸加牛骨髓、鹿筋胶、龟板等。     2.“治痿独取阳明”的临床应用     本论所述“治痿独取阳明”法则，后世医家甚为重视，一直指导着临床实践，且取得良好的疗效。一般认为本法不仅是补阳明之虚，而且也包括泻阳明之实。治阳明虚弱之痿， 多为阳明气血虚弱，五脏失其化源,宗筋失养所致。治应补益阳明，使气血充盛，宗筋得滋，痿病则愈。常用如下三法:一是补益阳明之气：多因饮食劳倦，脾胃衰弱气虚血弱，宗筋失其温养，骨节空虚，关节弛纵无力。兼有食少便溏，肌肉萎缩，舌苔薄白，脉细。治宜健脾益气，以复阳明之正气。方用补中益气汤。二是补养阳明之血：此系阳明血虚，筋脉肌肉失去濡养，以致肢体萎软无力，面色萎黄、肢体肌肤麻木不仁，舌质淡红，脉细弱。治宜健脾养血，方用人参养荣汤合六君子汤。例如林佩琴曾治张氏，“四肢萎弱，动履艰难，脉涩且弱，为营虚之候。经言天癸将绝，系太冲脉衰……因知冲为血海，隶于阳明，阳明虚则冲脉不荣，而宗筋弛纵，无以束筋骨利机关。法当调补营血，以实奇经。人参、茯苓、杞子、 牛膝、 当归、 杜仲、木瓜、山药，酒蒸熟地、姜、枣水煎。十数服，渐愈”(《类证治裁·痿》)。三是滋补阳明之阴：由于胃阴耗损，失其柔润筋脉之功，上无供心肺而毛脉枯萎，下不得充肝肾而筋骨萎弱，中焦缺其自养则宗筋弛纵。常有下肢萎弱无力，腰膝痠困，口干舌燥，脉细数，舌质红。治宜培中养胃，滋胃益阴，方用沙参麦冬饮加减。     后世发挥了治阳明邪实之痿。由于邪气壅结阳明，中焦失和，气血化源失常，亦可致痿。若阳明热盛成痿者，治宜泻阳明实热，方用白虎汤或承气汤加减；若湿热阻滞中焦，宜清化阳明湿热，方用二妙散加减。

【原文】     黃帝問于岐伯曰：水①與膚脹，鼓脹，腸覃，石瘕，石水②，何以別③之？岐伯答曰：水始起也，目窠上微腫④，如新臥起之狀，其頸脈動⑤，時咳，陰股間寒⑥，足脛瘇⑦，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其⑧候也。     黃帝曰：膚脹⑨何以候⑩之。岐伯曰：膚脹者，寒氣客於皮膚之間，然不堅，腹大，身盡腫，皮厚，按其腹窅而不起，腹色不變，此其候也。鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等，色蒼黃，腹筋起，此其候也。          【校注】     ①水：指水胀病。     ②石水：病名。下文未见论及，疑原文有脱漏。石水主要表现为少腹肿，脉沉或微大。病机为阴盛阳虚。     ③别：鉴别。     ④目窠(kē科)上微肿：即眼睑下轻微浮肿，如卧蚕状。     ⑤颈脉动：颈脉，指喉结旁之人迎脉。颈脉动，是指水湿内停，内泛血脉，脉中水气涌动，故可见颈脉搏动异常明显的状态。     ⑥阴股间寒:即大腿内侧因水湿所伤而感寒冷。     ⑦足胫瘇:泛指下肢足部浮肿。瘇，同“肿”。     ⑧候：指征候，即临床表现。     ⑨肤胀：病名，指因寒气客于皮肤之内，出现肿胀症状的一类疾病。     ⑩候：在此作诊察解。     (kōngkōng空空)然不坚：指腹腔胀气，外观膨隆，叩击时呈鼓音状。，鼓音。     皮厚：张介宾《类经·疾病类》注：“然有水则皮泽而薄，无水则皮厚。”     窅(yǎo咬)而不起：此谓凹陷不起。窗本谓目深貌，此借喻凹陷。     鼓胀：病名，以腹部胀大如鼓，肤色苍黄，腹筋暴露为特征的一类疾病。     腹筋起：指腹壁有脉络显露、凸起。          【理论阐释】     1.水胀     本节以疾病鉴别诊断为切入视角,论述了水胀、肤胀、鼓胀三病的病因病机、症状特点，以及各病间的“两两鉴别”，为后世临床鉴别诊断理论的发展，做出了示范。     水胀是阳气不能蒸化,水湿停聚体内所致的病。该病初起症见目窠微肿，此为水湿上泛之故；继则因水气逆于阳明，而有人迎脉搏动明显之症；水湿逆犯于肺，宣降失常，故有时时咳嗽；阳气被水湿郁遏而失于温煦，故阴股间逆冷不温；水聚腹腔，但未停皮下，所以症见腹部膨隆胀大，腹壁无压痕，按诊时就象按压裹水的皮囊一样。杨上善对此有精辟的论说：“水病之状，候有六别：一者，目窠微肿；二者，足阳明人迎之脉，视见其动，不待按之；三者，胀气循足少阴脉上冲于肺，故时有咳；四者，阴下阴股间冷；五者，脚胻肿起；六者，腹如囊盛水状，按之不坚，去手即起。此之六种，水病候也”(《黄帝内经太素·气论》)。在水胀的这些症状中，最具鉴别诊断意义的症状是：“以手按其腹，随手而起，如裹水之状。”《内经》以发病途径为据，将水肿病分为外感性水肿和内伤性水肿两大类别。     (1)外感性水肿。是指感受外邪而致的水肿病。细言之有如下三种：     ①肾风。是外感风邪，伤犯于肾，肾不能蒸化水液而致。患者以恶风、多汗、小便不利，腰脊痛，色黑，以头面、上半身肿甚为特点的水肿病。如《素问》的《风论》、《评热病论》、《奇病论》所论者是。     ②风水。是外感风邪，致使水湿不化，风邪与水湿相互搏结而成。初起头面浮肿，渐及全身，小便不利，咳嗽，身痛，恶风，脉浮。此即《素问·水热穴论》之风水病。还有如《灵枢经》的《论疾诊尺》、《九针论》也有论述。     ③涌水。是寒邪伤肺，下传于肾，致使肺失宣降，肾失蒸化，水液停聚体内而成。由于肺与大肠相表里，故涌水病患者，可有咳嗽，气喘，腹大如水囊，全身浮肿，肠鸣等症。正如《素问·气厥论》所论者是。     (2)内伤性水肿。所谓内伤性水肿病，是指因七情、饮食劳倦，或失治、误治而成的水肿病。此类水肿有如下四病：     ①风水。《素问·评热病论》所载之风水与《素问·水热穴论》之风水不同，属于肾风(外感性水肿)误刺伤肾发展而成的内伤性水肿病。其基本病机是误刺损伤肾阴，阴虚阳盛，阴阳失衡，致使肾主水液功能失常，水液不化，停蓄体内而成本病。症见浮肿、少气、时热、心烦、口干口苦、尿少色黄、肠鸣、不能食、不能仰卧、咳吐清涎、闭经等。所以《素问·评热病论》说：“有病肾风者……虚不当刺，不当刺而刺,后五日，其气必至”，“至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳,病名曰风水。”     ②溢饮。溢饮病是肝失疏泄，气机郁滞，气不行津液，而致水泛溢于肌肤、肠胃之外的水肿病。本病以全身浮肿，皮色光亮、多饮为主要症状。结合病位在肝的特点，究其病因，当属情志所伤而致者为多。《素问·脉要精微论》指出：“肝脉……其奂而散，色泽者，当病溢饮。溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮、肠胃之外也。”     ③石水。石水病是由肾阳受损，阳虚阴盛，阳不化水，水湿内停所致。以少腹肿、下肢肿甚为其特点。如《素问·阴阳别论》说：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”《灵枢·邪气脏腑病形》也说：肾脉“微大为石水，起脐以下至少腹，睡睡然。”     ④《素问·汤液醪醴论》之水肿病。篇中原文虽然未明言其病因，但以“其有不从毫毛而生”作为该肿病分类的界定，就明示该篇所论之水肿病，属于内伤而非外感所致。若结合篇名“汤液醪醴”,及上文“神不使”之论，那么该病之发病原因，当与饮酒过度，情志所伤，以致于损伤五脏，气化失常，特别是肺、脾、肾三脏失常为其主要病理基础，故原文以“五脏阳以竭”，“气拒于内而形施于外”突出其病机。由于五脏全面损伤，所以水湿停聚后所致的浮肿症状也就尤为显著，故原文以“津液充郭”、“四极急而动中”、“形不可与衣相保”句，强调其全身高度浮肿的症状特点。因此，《素问·汤液醪醴论》说：“其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也。津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保。此四极急而动中，是气拒于内而形施(yi易，改变、变化—编者注)外。治之奈何?岐伯曰：平治于权衡。去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形；开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”     本篇下文所论之鼓胀病亦属此类。《内经》有关水肿病的分类理论，成为后世研究水肿病的主要理论基础。     2.肤胀     肤胀，是以外感寒邪，阳气阻遏，水湿留而不行所致的病。寒为阴邪，其性凝滞，收引，易伤阳气。内脏阳气为寒邪所伤；阳不化水，故可致水湿停聚，或留于皮肤肌腠，或滞于腹内：湿阻气机，气郁滞塞，而成肤胀之病。气、水滞留于皮下，则见“身尽肿，皮厚”之症；气、水滞于腹内，则见“腹大”；气、水滞于皮下，按之气散不能猝聚，故按之则“窗而不起”；由于气滞皮下，故其“腹色不变”。杨上善指出:“肤胀，凡有五别：一者，寒气循于卫气，客于皮肤之间；二者，为肿不坚；三者，腹大身肿；四者，皮厚，按之不起；五者，腹色不变”(《太素·气论》)。其中“按之不起”是与水肿病的鉴别要点；“腹色不变”是与鼓胀病的鉴别要点。张介宾对此颇有见地指出：“以手按其腹，随手而起者属水，窗而不起属气，此固然也。然按气囊者，亦随手而起。又水在肌肉之中，按而散之，猝不能聚，如按糟囊者，亦窗而不起，故未可以起与不起为水、气之的辨，但当察其皮厚色苍，或一身尽肿，或自上而下者，多属气；若皮薄色泽，或肿有分界，或自下而上者，多属水也”(《类经·疾病类》)。     《内经》论肤胀，亦从内伤、外感两分之。如《灵枢·胀论》即是。认为“寒气”致之者，即为外感之“胀”。《素问·至真要大论》还认为外感湿邪、热邪亦可致“胀”。《素问·太阴阳明论》认为内伤饮食也可为“胀”。就其病机而言，外感致之者，多与卫气失常，营卫不和有关，此正如张介宾论：“是以凡病胀者，皆发于卫气也”(《类经·疾病类》)；内伤致之者，则以脏腑气机失调为主，临证中又有标本虚实之别，不可不察。     3.鼓胀     鼓胀，是指水湿内停，以腹胀身肿，肤色苍黄，腹壁青筋暴露为特点的病。从“色苍黄”症状分析其病机，当属肝郁犯脾，木土不和，气滞湿停，血络瘀阻为其发病机理。水湿浸渍肌肤，故见全身浮肿，水湿停聚，加之肝失疏泄，气机郁滞，气、水充斥腹腔，故见“腹胀身皆大，大与肤胀等”的特点；肝脾不和，故其“色苍黄”；水湿及郁滞不通之气机，停阻于脉络，故有腹壁青筋暴露之“腹筋起”之症。另据《素问·腹中论》记载，“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?岐伯对曰：病名为鼓胀。”又说：“其时有复发者，何也?岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已时，故当病气聚于腹也。”因此，张介宾注曰：“胀病多反复也。鼓胀之病，本因留滞，故不可复纵饮食也。病虽将愈而复伤其脾，所以气复聚也。”不但提出了饮食不节为鼓胀的主要病因，而且明示该病的反复发作特点。     肤胀与鼓胀的鉴别：肤胀与鼓胀均有腹大身尽肿的共同症状。二者主要的鉴别要点是：肤胀之腹色不变；鼓胀之色苍黄，青筋暴起。因为肤胀以气滞为主，故腹胀而肤色不变；鼓胀是气血瘀滞为主，故腹胀大色苍黄；且因血络瘀阻不畅，故腹部青筋暴起。故李中梓说:“鼓胀与肤胀，大同小异，只以色苍黄，腹筋起为别耳”。          【临证指要】     水胀治疗。据水胀症状的描述，实质是指风水。对于外感所致的水肿，张仲景最先提出了证治原则时指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈” (《金匮要略·水气病脉证并治》)的治疗原则。对风水表虚证用防己黄芪汤；有郁热者，用越婢汤；脉浮的用杏子汤；脉沉的用麻黄附子细辛汤。对于内伤性水肿，历代医家有以五脏论治的，如仲景有“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”、“里水”之论。    其中张介宾更以肺、脾、肾三脏论之，认为：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行” (《景岳全书·肿胀》)。说明肺、 脾、肾三脏是水肿病形成的关键。此外，心肝失常，亦可致生水肿，肝主疏泄气机， 气亦行水。故肝郁气滞，气机郁滞，气不行水，亦可致成水胀。此类水肿，临证多以阴水辨治。     肤胀的治疗，《灵枢·胀论》指出：“无问虚实，工在疾泻。”关键在于泻实去邪。针刺可取足三里，使用泻法。后世多以脏腑辨证治之。如因肺失宣降所致者，治宜宣降肺气，方用越婢加半夏汤；有因肝郁气滞所致，治宜疏肝理气，方用柴胡疏肝散；有因脾虚湿困所致，治当健脾除湿，方用香砂平胃散；有因肾气虚衰所致，治宜温补肾气，方用金匮肾气丸；有因邪滞胃中，宿食不化，阻滞化热所致，治宜消食导滞，方用保和‘丸、枳实导滞丸，等等。     纵观历代医家之论，鼓胀病多缘于酒食不节、情志所伤、劳欲过度，感染血吸虫，以及黄疸、积聚、积聚病失治。其病机主要涉及肝、脾、肾功能障碍，导致气滞、血瘀、水停，滞积于腹内而成本病。     临证治疗鼓胀时，当先明辨虚实。病之初期，多属实证，可据病情，选用行气、利水、消瘀、化积等治法以消其胀。如为气滞湿阻者，可用柴胡疏肝散合平胃散；若属寒凝气滞者， 可选实脾饮加减，以温阳散寒，化湿行水；若为湿热蕴结者，当选中满分消丸，以清热利湿，逐水消胀；若为肝郁脾虚血瘀者， 当用当归、 赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、甲珠、白术、泽泻、青皮、牡蛎等药，以活血化瘀，行气利水消胀。若患者体质尚可，正气未衰，或虚之不甚者，可抽放腹水，以治其标，以缓其急。

    【原文】     腸覃①何如？岐伯曰：寒氣客於腸外，與衛氣相搏，氣不得營②，因有所系③，癖而內著④，惡氣⑤乃起，瘜肉⑥乃生，其始生也。大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲⑦，按之則堅，推之則移，月事以時下⑧，此其候也。     石瘕⑨何如？岐伯曰：石瘕生於胞中⑩，寒氣客於子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生於女子，可導而下。     黃帝曰：膚脹，鼓脹，可刺邪? 岐伯曰：先瀉其脹之血絡，後調其經，刺去其血絡也。

    【校注】     ①肠覃(xùn训)：病名。 系指生长于肠外的如菌状的肿瘤。     ②气不得荣：气,此指卫气。荣，通“营”，运行之意。     ③因有所系：谓寒邪与卫气被束留于局部。     ④癖(pǐ劈)而内著(着zhuó)：此指寒邪在体内停留。癖，原系积久成习的嗜好，此作积久。著，着的本字，附着不移之意。     ⑤恶气：指寒邪与卫气搏结所产生的一种能形成肠覃的致病因素。     ⑥瘜肉：即寄生的恶肉。因其非正常的肉，故称“恶肉”。     ⑦久者离岁：指病程长，超过一年。     ⑧月事以时下：指月经能按时来潮。     ⑨石瘕：病名。寒气侵入胞宫，恶血停积而成的肿块，质硬如石，故名石瘕。     ⑩胞中：子宫内。胞，指子宫。     子门：即子宫口。     气不得通，恶血当泻不泻：马莳注：“寒气客于子门，子门闭塞,气不得通于外，恶血之在内，当泻不泻。”     虾(pēi胚) 以留止：指凝集之败血滞留不得出。虾，凝固而呈紫黑色之死血。     月事不以时下：即月经不能按时来潮。     可导而下：指用破血逐瘀的方法治疗。     邪：同“耶”，疑问词。     先泻其胀之血络：《甲乙经》、《太素》均作“先刺其腹之血络。”腹之血络，指腹壁胀起之血络。         刺去其血络：《甲乙经》、《太素》均作“亦刺去其血脉，”与上文“先泻”相对应，则有“后刺”之意。     【理论阐释】     肠覃和石瘕，属于积聚病的范畴。积聚，是以腹内有积块，或痛或胀为主要特征的一类疾病。《内经》中有近30篇经文涉及于此，尤其以本篇以及《灵枢·刺节真邪》、《灵枢·胀论》、《素问·奇病论》、 《素问·腹中论》、 《灵枢·百病始生》等篇的论述最为集中而深刻。《内经》所论积聚有三类：其一为“瘕”类病症。此类又有水瘕、石瘕、血瘕； 其二为， “积”类疾病。此类有伏梁、肥气、息贲、肠覃、奔豚。其三为“瘤”类疾病。此类有筋瘤 、肠瘤、 昔瘤。《内经》认为“积”和“聚”都是有体实质性包块的疾病。自《难经·五十五难》以后，才将二者分而待之。认为腹腔中的包块固定不移，形状大小可以触摸者，属于积病，病位在血分，属于五脏失常所致；认为腹腔中的包块散聚无定者，属于聚病，病程在气分，属于六腑失常所致。     《内经》认为积聚形成的病因病机主要有三：一是外感寒邪，气滞津停血瘀而成。     《炅枢·百病始生》篇说：“积之始生，得寒乃生。”又说：“寒，汁沫与血相搏，则并和凝聚不得散，而积成矣。”《素问·举痛论》及本篇，均持此论。因为寒性收引凝滞，而人体之津液、气、血皆有“喜温而恶寒， 寒则泣不能流”(《素问·调经论》)的特性。所以，寒邪所伤，久留不去，就会引起气滞、津停、血凝的病理变化，三者互结，日久成积。本篇所论肠覃、 石瘕之成因， 皆如此。二是七情刺激，气滞、津停、血瘀而成。     《灵枢·百病始生》篇说：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”大量的临床资料显示，不良的情绪刺激是肿瘤形成的重要因素之一，尤其是胃肠肿瘤、肝肿瘤、子宫肌瘤、乳腺肿瘤、卵巢肿瘤的形成，与精神因素有明显的相关性。其三是饮食不节，起居失常，劳倦太过，损伤肝、脾、肾，致使气血郁滞，水湿停聚而成积病。可见，积病总以气机郁滞、水湿停聚、血行瘀阻为其主要病机。 三者互相影响， 相互作用，常呈恶性循环，愈积愈甚，因此本病表现为渐进性发展和进行性加重。     本节所论之肠覃与石瘕，均系女子下腹部的肿瘤，属于妇科癥瘕病的范畴。故李中梓说：“此二证惟女人有之，故曰皆生于女子也” (《内经知要·病能》)。 其中肠覃是因寒气与卫气相搏，病变是以气凝为主，病位在于肠外及子门之外的下腹部肿块。石瘕是寒气凝滞经血，使恶血不去，虾血留止，病变以血瘀为主，病位在胞中。肠覃与石瘕均有腹部胀大，按之坚硬的症状，但肠覃病变不在子宫内，不影响月经，故月事按时来潮；石瘕病变在子宫内，对月经有影响，故月事不以时下。这是二者的主要鉴别点。

    【临证指要】     肠覃和石瘕病的治疗，本篇指出“可导而下”的原则。杨上善谓此可“针刺导下之”，张介宾谓此指“导血之剂下之”(《类经·疾病类》)，丹波元简又谓：“导，谓坐导药，其病在胞中，故用坐药以导下之”(《灵枢识·卷五》)。盖导者，消导之意也。导而下之，即以消导通下之法治之。即《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”，“留者攻之”。对此寒凝气血、瘀滞积块的病症，法当消导与通下，或内服活血逐瘀消积之药，或外用坐药治之。

【小结】     本章虽然仅选 《内经》病证内容8篇，但却能从中窥视《内经》疾病观之一斑。就本章所论疾病而言，包括了外感病、内伤病、肢体病、内脏病、妇科病、五官疾病、 疮疡病7类。就疾病的命名而言，基本反映了《内经》疾病的命名规律，其中有以病因为据命名的，如伤寒病、温病、暑病、劳风等；有以病机为据命名的，如阴阳交、痹病等；有以主症为据命名的，如咳病、痛病、痿病、水胀、肤胀、鼓胀等；有以病因与病位结合命名的，如心风、肝风、首风等；有以主症与病位结合命名的，如心咳、肝咳、胃咳、三焦咳等；有以病机与病位结合命名的，如五脏痹、六腑痹等；有以疾病的性质命名的，如寒中、热中、寒痹、热痹等；有以疾病的某些特征命名的，如漏泄、疠风等。详细描述了各种病证的临床表现、特征、分类，并对有关病因、病机、诊断以及防治原则进行了阐述。对中医临床医学的发展奠定了基础。

【原文】     黃帝問曰：診法①何如？岐伯對曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散②，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈③。切脈動靜④，而視精明⑤，察五色，觀五臟有餘不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍⑥，決死生之分。          【校注】     ①诊法：按下文“诊法常以平旦……故乃可诊有过之脉”之意，诊法在此当指诊脉，亦含有诊脉的法则之意。     ②阴气未动，阳气未散：二句可作互文理解。平旦是人气由阴出阳的交接时刻,此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴气、阳气未扰动、未散乱，皆处于相对平静状态。     ③有过之脉：有病之脉。     ④动静：脉搏跳动的情况。     ⑤精明：指眼睛。     ⑥参伍：张介宾注：“参伍之义，以三相较谓之参，以五相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”          【理论阐释】     多种诊法合参     本段论述了切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，“决死生之分”。故《灵枢·邪气脏腑病形》云：“能参合而行之者，可以为上工。”     不同的症状，需要用不同的诊法去了解，如有的病较明显地反映在神色方面，则需望而知之；有的脉象变化显著，则需切而知之；有的语声改变突出，及分泌物、排泄物气味则需闻而知之；有些病之隐情，则需问而知之。因此，需四诊合参，全面收集临床资料，整体分析，方能作出正确的诊断。正如章楠《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》曰：“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也。”          【临证指要】     四诊合参的临床应用     四诊合参是将四诊而得的全部临床资料，以中医的整体观，进行综合分析，由表及里、辨别疑似、去伪存真、洞察本质、理清关系，从而做出正确的诊断。有些病的病情复杂，会出现脉证不合或阴盛格阳、阳盛格阴、真寒假热、真热假寒、真实假虚、真虚假实诸证，临床时需充分运用四诊合参，仔细分析，或舍证从脉，或舍脉从证。以去伪存真、抓住疾病本质。后世医家对此多有心得，如清·何梦瑶《医碥·卷五》曰：“凡脉证不相合，必有一真一假，需细辨之。如外虽烦热而脉见微弱者，必虚火也。腹虽胀满而脉见微弱者，必胃虚也。虚火虚胀，若勘攻乎?此宜从脉之真虚，不从证之假据也。其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏，或促或结，此以邪闭经络而然，既有痛胀等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆，寒战，而脉见数滑。此由内热格阴。何以知之?以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理，既有数滑之脉可据，则外症之虚为假虚，亦从脉不从证也。”          【原文】     夫脈者，血之府也①，長則氣治，短則氣病②，數則煩心，大則病進③，上盛則氣高，下盛則氣脹④，代則氣衰⑤，細則氣少⑥，澀則心痛⑦，渾渾革至如湧泉，病進而色弊⑧，綿綿其去如弦絕，死⑨。     夫精明五色者，氣之華也⑨，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長，以長爲短，以白爲黑，如是則精衰矣。     五臟者，中之守也，中盛髒滿，氣勝傷恐者，聲如從室中言，是中氣之濕也。言而微，終日乃複言者，此奪氣也。衣被不斂，言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。倉廩不藏者，是門戶不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。     夫五臟者,身之強也，頭者精明之府，頭傾視深,精神將奪矣。背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。得強則生，失強則死。          【校注】     ①脉者，血之府：府，物聚之处。言经脉是血与气的汇聚和流通之处。李中梓注：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。《逆顺》篇曰：‘脉之盛衰者，所以候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治气病，义益见矣。”     ②长则气治，短则气病：长短指脉体。治，治理。脉应指而长，超过本位，则气血平和无病。脉应指而短，不及本位，属气血不足之病。     ③数则烦心，大则病进：脉数为热，热则心烦不安。脉象满指而大，表示邪气盛，病情在继续发展。     ④上盛则气高，下盛则气胀：上指寸口脉的近腕部，下指寸口脉的远腕部。张介宾注：“上盛者，邪壅于上也。气高者，喘满之谓；下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”一说上、下指人体上下部之脉，丹波元简曰“此言上下者，指上部下部之诸脉，详见《三部九候论》。”     ⑤代则气衰：代，指代脉，表现为动而中止，不能自还，良久复动，止有定数。反映脏气衰微。     ⑥细则气少：细脉，脉来如细丝。为精气、元气亏损之脉，主诸虚劳损。     ⑦涩则心痛：涩脉，脉往来涩滞，主气滞血瘀，故现心痛之症。     ⑧浑浑革至如涌泉，病进而色弊：浑浑，滚滚之意，指脉象数而乱，次数难明。革，急也。如涌泉，形容脉象如同涌泉一样只出不伏，厥而外逆，离形而去。色弊，气色败坏。句意谓脉来滚滚而急，如泉水涌出，主邪气亢盛，病情加重，气色也见败坏。另《脉经》、《千金要方》“革”下尚有一“革”字，“至”字属下读。     ⑨绵绵其去如弦绝，死：绵绵，脉微细欲绝。弦绝，弓弦断绝。为正气败亡之征。王冰注：“绵绵，言微微似有，而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断，如弦之绝去也。”     ⑩精明五色者，气之华也：精明，眼睛，眼神；五色，面部之气色；气，内在之精气；华，外荣。姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”     赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色的丝织物；朱，朱砂；帛裹朱，红润而不露之色。赭，代赭石，其色赤而晦黯不泽。“欲”、“不欲”说明面以明润含蓄为顺，枯槁暴露为逆。下同。     白欲如鹅羽；不欲如盐：鹅羽色白而明润；盐，色白清冷无泽。     青欲如苍璧之泽，不欲如蓝：苍璧，青色的玉石，碧绿明润；蓝，蓝草，可用以染布，其色蓝而黯滞。     黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土：罗，丝织物，松软而有疏孔；雄黄，一种药物，红黄色，以罗裹之，黄而明润；黄土，其色晦黄无泽。     黑欲重漆色，不欲如地苍：重，反复；漆器反复上漆，黑而深亮；地苍，黑而枯槁。     五色精微象见矣：见，同“现”。指五脏之真脏色暴露于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象。     五脏者，中之守也：五脏主藏精气，藏而不泻，故谓“中之守”，张介宾注：“五脏者各有所藏，藏而勿失，则精神完固，故为中之守也。”     中盛脏满……是中气之湿也：中盛脏满，谓腹中邪盛，脏气壅满；气胜伤恐者，谓气机壅盛，易于伤恐；声如从室中言，谓言语声重浊不清；中气之湿，谓中焦之气为湿邪所困，使气机上下不通，故有上述之症。高世栻注：“邪实则中盛脏满，正虚则气胜伤恐。人之音声，起于肾，出于肺，会于中土……声如从室中言，此中土壅滞，致肺肾不交，故曰是中气之湿也。”     言而微……此夺气也：语声低微，气不接续，很长时间才能说下一句话，是气被劫夺所致。     衣被不敛……此神明之乱也：吴昆注：“衣被不敛，去其衣被，无有羞恶也。言语善恶不避亲疏，虽亲亦骂詈也，此神明内乱者所为。”     仓廪不藏者，是门户不要也：仓廪，指脾胃。《素问·灵兰秘典论》:“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”要，通约。张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户，门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”     水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。张介宾注：“膀胱与肾为表里，所以藏津液。水泉不止而遗溲失禁，肾脏之失守也。”     五脏者，身之强也：身，指形体。张介宾注：“此下主形气之不守，而内应乎五脏也。脏气充则形体强，故五脏为身之强也。     头者，精明之府：精明，指眼睛。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”五脏六腑之精气皆上于头，而又集中显明于眼，故谓头为精明之府。今人有说头指脑，藏蓄精神。     头倾视深：头倾，头低垂不能举。视，指眼睛，为动词活用为名词；视深，两眼凹陷无神。     背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之脏。张志聪注：“心肺居于胸中，而俞在肩，故背为胸之府。”     背曲肩随，府将坏矣：随，同垂。背曲不能直，肩垂不能举，是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象。     膝者，筋之府……筋将惫矣：膝下阳陵泉为八会穴中的筋之会穴，故筋之气聚于膝。偻，身体屈曲不伸；附，行动不便，必依附于他物而行。     骨者髓之府……骨将惫矣：振，震颤；掉，摇摆。马莳注:“髓为骨中之脂，今不能久立，行则振掉，正以骨将惫坏，病应有如是也。”     得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身形强健，谓之“得强”，故生；若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。          【理论阐释】     1.关于四诊的基本道理     ①气血为脉诊之终始:本段在论述各种脉象前，首先说明了脉诊的道理之一，在于切脉可诊全身之气血。“脉者，血之府也。”脉是血汇聚流行之处，血“以奉生身,莫贵于此，故独得行于经隧。”(《灵枢·营卫生会》)血行于脉中赖气的统帅而循环不息，在本段所举十一种脉象里，有六种言诊“气”之状况，其脉诊可诊全身气血不言自明。切脉诊全身之气血，可谓是脉诊之“终始”。气血是人生命活动的重要物质基础，所以《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”全身各种精气莫不与之相关，所以《营卫生会》有“夺血者无汗，夺汗者无血”之训，后世有“精血互化”、“津血同源”之说。气血旺盛是各脏腑组织生机旺盛的基础，故《灵枢·营卫生会》又以睡眠为    例曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”     ②面色、眼神是五脏精气外在的华采：本段在论望面色、眼神时指出“夫精明五色者，气之华也。”说明精明之神、面之五色是人体内精气外在的华采，即精明五色是精气盛衰、脏腑功能强弱表现于外最集中、最显著之处，所以精明五色是望诊的主要内容。     2.关于“精明”     对“精明之府”,近人多以精气神明之府作解，并据此推出《内经》的脑主神明说，这种观点既不合《内经》之旨，也与古代诸注家的意见相左。查《内经》中提到“精明”共有五处，本篇有四，“视精明，察五色”为一，“精明五色者，气之华也”为二；“夫精明者，所以视万物”为三；“头者，精明之府”为四。另一处见于《灵枢·大惑论》的“瞳子黑眼法于阴，白眼赤脉法于阳也，故阴阳合传而精明也”的句中。诸“精明”皆指眼睛，显然可见。     究其据“头者，精明之府”得出“精明”即是“神明”的原因，是在概念上将原因与结果等同而致，这是读古典经著常见的错误之一。原因与结果二者之间有密切关系，但绝不能将产生原因的本体与其产生作用结果的事物等同起来，如“阳光、雨露可以哺育生命”，绝不能由此得出“阳光、雨露”与“生命”是完全相同的结论，同样也不能由“前阴者，宗筋之所聚”，而得出宗筋就是前阴的结论。古文行文简练，表示词句之间关系的关联虚词往往省却，审之不细，则易产生上述错误。眼睛固然是人神气集中的表现之处，如《灵枢·大惑论》指出：“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。”但我们不能因此就将表示眼睛的“精明”与眼睛可集中反映出的“神气”、“神明”等同起来，“精明之府”亦不能与神明之府等同。     3.五脏为本，主持全身     本段列举诸多病症，或表现于六腑，或表现于形体，或气息音声有变，或形态行走失常；其诊法，或需闻诊，或需望诊，或需问诊，但均强调了“五脏者，中之守也”、“五脏者，身之强也”。因为人尽管有四肢百骸各处、形神活动万千，但作为一个有机整体，是以五脏为中心，形成一个统一协调的五大系统，形神活动所需的各种精气均由五脏所藏，五脏坚固，藏而不泻，这才是健康之本。文中虽有“门户不要”、“膀胱不藏”之言，亦是意在强调五脏藏精气作用之广、意义之大，不仅“夺气”、“神明之乱”是明显五脏不守，即使六腑之虚，传化失常，其根本亦是五脏不守。          【临证指要】     谨守五脏，调治百病     生命以五脏为中心，五脏主持诸体，故五脏一虚，失其所藏，内守不足，则精气衰弱，而出现多种病症。本段所述五脏失守的病症，有精气虚弱者，如“言而微，终日乃复言者”；有精气外泄者，如“仓廪不藏”；有精气错乱者，如“神明之乱”；有形衰者，如“头倾视深”、“背曲肩随”;有形体活动不利者，如“转摇不能”、“屈伸不能”；有形体动作异常者，如“行则振掉”。提示精气虚的病变多端，但却以五脏精气虚衰为其根本。此论在临床辨识病证中具有重要指导意义，被医者所称道。          【原文】     帝曰：脈其①四時動奈何？知病之所在奈何？知病之所變奈何？知病乍在內奈何？知病乍在外奈何？請問此五②者，可得聞乎？岐伯曰：請言其與天運轉大也③。萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應，彼春之暖，爲夏之暑，彼秋之忿，爲冬之怒④，四變之動，脈與之上下⑤，以春應中規⑥，夏應中矩⑦，秋應中衡⑧，冬應中權⑨。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下⑩。陰陽有時，與脈爲期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時⑾。微妙在脈，不可不察⑿，察之有紀，從陰陽始⒀，始之有經⒁，從五行生，生之有度，四時爲宜，補瀉勿失，與天地如一，得一之情⒂，以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。     是知陰盛則夢涉大水恐懼⒃，陽盛則夢大火燔灼⒄，陰陽俱盛則夢相殺毀傷⒅；上盛則夢飛，下盛則夢墮⒆；甚飽則夢予，甚饑則夢取；肝氣盛則夢怒，肺氣盛則夢哭⒇；短蟲多則夢聚衆，長蟲多則夢相擊毀傷。     是故持脈有道，虛靜爲保。春日浮，如魚之遊在波，夏日在膚，泛泛乎萬物有餘；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。故曰：知內者按而紀之，知外者終而始之。此六者，持脈之大法          【校注】     ①其：《甲乙经》作“有”，可从。     ②五：《太素·四时脉诊》作“六”。注曰：“六，谓六问。此中唯有五问，当是脱一问也。”肖延平按：“据本篇下经文‘此六者，持脉之大法’，应作‘六’。”可参。     ③其与天运转大也：其，指脉。大，广大微妙的意思。是说脉搏的变化与天地运转规律相合，其道理既宏大又微妙。     ④彼秋之忿，为冬之怒：忿，一指秋气劲急。怒，气势猛烈，形容冬寒凛冽。     ⑤四变之动，脉与之上下：四变之动，指四季气候的变动。上下，指脉象的浮沉变化。     ⑥春应中规：中(zhòng)，符合、应合之意，后三句“中”同此。规，画圆之工具，形容春季的脉圆活而动。张介宾注：“规者所以为圆之器。春气发生，圆活而动，故应中规。而人脉应之，所以圆滑也。”     ⑦夏应中矩：矩，画方之工具，形容夏季脉象满盛。马莳注：“矩者所以为方之器也。夏脉洪大滑数，如矩之象，方正而盛，故曰夏应中矩也。”     ⑧秋应中衡：衡，秤杆。马莳注：“秋脉浮毛，轻涩而散，如衡之象，其取在平，故曰秋应中衡也。”     ⑨冬应中权：权，秤锤。形容冬脉沉石内伏之象。     ⑩冬至四十五日……阳气微下：虽然冬至日起，渐渐昼长夜短，阳长阴消，而依然是冰封地冻，须四十五日后立春起，方才逐渐暖和起来，寒气渐收，故称“阳气微上，阴气微下”，人之脉象与之相应，呈现圆滑之弦脉。同样虽然夏至起，渐渐夜长昼短，阴长阳消，而仍然是烈日酷暑，须四十五日后立秋起，方才逐渐凉爽起来，暑热渐收，故谓“阴气微长，阳气微下”。脉搏与之相应，‘而有蛰虫将去之毛脉。因此，言“冬至四十五日”“夏至四十五日”是强调脉应四时。     ⑾阴阳有时……故知死时：脉与四时阴阳变化相应，规矩衡权依时而至，若不相应，则可根据脉象与四时之差异判断病在何脏，并进而推知死亡的时期。     ⑿微妙在脉，不可不察：高世拭注：“人身之脉，一如天地，至微至妙，故微妙在脉，不可不察也。”     ⒀察之有纪，从阴阳始：杨上善注：“察脉纲纪，必以阴阳为本。”     ⒁经：规律、原则。     ⒂得一之情：即得人与天地协调一致之理。     ⒃阴盛则梦涉大水恐惧：王冰注：“阴为水，故梦涉水而恐惧也。”     ⒄阳盛则梦大火燔灼：王冰注：“阳为火，故梦大火而燔灼也。”     ⒅阴阳俱盛则梦相杀毁伤：高世栻注：“阴阳俱盛，则水火亢害，故梦相杀毁伤。相杀，争战也。毁伤，俱败也。”     ⒆上盛则梦飞，下盛则梦堕：高世栻注：“上盛则气并于上，故梦飞。飞者，肝藏魂而上升也。下盛则气并于下，故梦堕。堕者，肺藏魄而下降也。此水火阴阳，木浮金沉之义。”     ⒇肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭：高世栻注：“肝气盛则梦怒，怒则气上也；肺气盛则梦哭，哭则气下也。”     短虫：指蛲虫。     长虫：指蛔虫。     持脉有道，虚静为保：保，《甲乙经》作“宝”。丹波元简曰：“保、葆、宝古通用。”句意为诊脉时，清虚宁静是至为重要的。     春日浮，如鱼之游在波：张介宾注：“脉得春气，虽浮动而未全出，故如鱼之游在波。”     夏日在肤，泛泛乎万物有余：形容夏日脉象盛浮于肤表，盈满指下。夏季阳气大盛，脉气亦象万物之长极，易取而洪大。     秋日下肤，蛰虫将去：下肤，指脉气由浮趋沉。吴昆注:“秋日阳气下降，故脉来下于肌肤，象蛰虫将去之象也。”     冬日在骨，蛰虫周密，君子居室：李中梓注：“如蛰畏寒，深居密处，君子法天时而居室，退藏于密也。”即冬日阳气内藏，脉沉在骨。     知内者按而纪之：内，发于内里的内伤病；按而纪之，切按各脏腑的脉象来识别病机。     知外者终而始之：外，发于外表的外感病；终而始之，诊察脉象要注意与其相应的天气阴阳消长，终而复始的变化。     六者：指上文春、夏、秋、冬、内、外。张介宾注云“必知此四时内外六者之法，则脉之时动，病之所在，及病变或内或外，皆可得而知也，故为持脉之大法。”一说，六者是指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保，脉合阴阳、知内知外。          【理论阐释】     脉应四时     “人以天地之气生，四时之法成。”(《素问·宝命全形论》)生活在自然界中的人，不仅依赖天之五气、地之五味以生存，而且自然界的变化规律也密切影响着人的各种生理活动。本段特别提出了脉气的活动与自然界阴阳消长的变化相关而呈现出相应节律变化。一年之内，“冬至四十五日，阳气微上，阴气微下，夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”意在强调冬至四十五日后立春开始，人们感到逐步暖和起来(阳气微上)，脉搏亦随之逐步上浮；夏至四十五日后渐渐凉爽起来(阴气微上)，脉搏亦随之下沉。     脉应四时是《内经》的一贯学术思想，有关论述颇多，有从四时五脏而论者，如本段云：“春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”《素问·宣明五气篇》：“五脉应象：肝脉弦，心脉钩，脾脉代，肺脉毛，肾脉石，是谓五脏脉”；有从阴阳消长、沉浮而论者，如本段云：“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密，君子居室。”;有以六气三阴三阳而论者，如《素问·至真要大论》：“厥阴之至其脉弦，少阴之至其脉钩，太阴之至其脉沉，少阳之至其脉浮，阳明之至短而涩，太阳之至大而长。”其论虽多，但其理则一：因阴阳的消长，而有四时的寒暑往来，天地之间才有生长收藏之气，而化育万物。人“与万物沉浮于生长     之门”(《素问·四气调神大论》)故脉搏亦应四时而动，“与天地如一”。          【临证指要】     1.释梦诊法的临证意义     本节论述了人体阴阳盛衰不同，五脏虚实病变各异，而可发生不同的梦境。《内经》 涉及此内容凡三见：除本段外，还有《素问·方盛衰论》的“五脏气虚”所致梦境和 《灵枢·淫邪发梦》篇的“十二盛”、“十五不足”的梦境。其内容可归纳为三类：①气 盛发梦。如本段所云：“阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼……”。②气虚发梦。 如《素问·方盛衰论》曰：“是以少气之厥，令人妄梦，其极至迷。三阳绝，三阴微， 是为少气，是以肺气虚则使人梦见白物，见人斩血籍籍，得其时则梦见兵战……”。③邪客发梦。《灵枢·淫邪发梦》曰：“客于心，则梦见丘山烟火。客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物。客于肝，则梦山林树木……”。综观这些释梦诊病的规律有二：①以类比的方法论梦诊病，如水属阴，故阴盛可梦大水；阳为火，阳盛可梦大火。②以脏腑的生理特点论梦诊病，如肝在志为怒，故“肝气盛则梦怒。”     从以上可以看出《内经》认为梦不是鬼神作祟，而是人体生理病理的反映，临床中可以通过问诊了解病人的梦幻情景，以测知病人脏腑阴阳气血之盛衰，邪气的强弱，病变之部位，从而有助于诊断。     对梦与疾病的关系，现代研究发现经常做奇特而惊险的恶梦，常可提示人体内存在着某些隐匿性疾病。其道理是，疾病初起时，病理信号常很微弱，当人处在清醒状态时，由于自身的调节和抑制，以及外界各种强刺激的干扰，这种微弱的病理信号难以传至人的指挥系统。人入睡后，外界影响和自身干扰均下降到最低限度，而病理信号照常输入，使大脑相应部位产生兴奋灶，出现各种与疾病部位和病性相关的梦境，因此，梦的内容可成为发病前的征兆，特别是重复出现的梦境，往往是疾病的预兆，对诊断疾病有一定的参考价值。     2.“持脉有道，虚静为保”的临证意义     临证诊病，对病人应当要求其平静，这一点在本篇一开始就提出了“诊法常以平旦”，对医生来讲同样更要“虚静为保”。通过望闻问切诊病主要是靠医生本人的认真实施，若用心不省，行之不慎，则难得病情之玄机，尤其是脉诊，更是如此。     “虚静”是指要排除杂念，保持安静。对于“保”，在具体文义解释上，历代医家有所不同，王冰等释为保证、或把握之意，是谓在诊脉时要精神专一，才能保证判断无误；杨上善等释为保持之意，是谓医生在诊脉时要保持安静；丹波元简认为：“保、葆、宝古通用”，“宝”可引申为重要之意，意谓虚静是诊脉时最重要的。三种解释，只是文理有所不同，其论医理则相同，均强调诊脉时，一定要保持安静，尤其是医生更应集中精力，专心致志，心无杂念。     临证时不仅诊脉要“虚静”，其它诊法也同样要“虚静”，才能准确地获得病情资料；在整个的辨证施治过程中均须“虚静”，才能制定出恰如其分的治则治法。《灵枢·终始》举针刺治病为例日：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针，浅而留之，微而浮之，以移其神，气至乃休。”     临证“虚静”与否，不仅是技术需要，也反映了医德医风，故孙思邈《千金要方·大医精诚》曰:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者……一心赴救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。”          【原文】     帝曰：有故病，五臟發動①，因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉問也！徵其脈小色不奪者，新病也②；徵其脈不奪其色奪者，此久病也③；徵其脈與五色俱奪者，此久病也④；徵其脈與五色俱不奪者，新病也。肝與腎脈並至，其色蒼赤，當病毀傷，不見血，已見血，濕若中水也⑤。     尺內兩旁⑥，則季脅⑦也，尺外以候腎，尺裏以候腹⑧。中附上⑨，左⑩外以候肝，內以候膈；右⑩外以候胃，內以候脾。上附上⑨，右外以候肺，內以候胸中；左外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。          【校注】     ①有故病，五脏发动：故病，旧有之宿病；五脏发动，指内脏又被新的邪气触动。     ②征其脉小色不夺者，新病也：征，验也。马莳注：“征其脉小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜色无改，脉则一时之虚，所以谓之新病也。”     ③征其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦注：“色发于脏，故久病色必夺。脉兼经络，故新病脉即夺。”     ④征其脉与五色俱夺者，此久病也：色脉俱夺，为气血俱败，故主久病。     ⑤肝与肾脉并至……湿若中水也：张介宾注：“肝脉弦，肝主筋。肾脉沉，肾主骨。苍者肝肾之色，青而黑也。赤者心火之色，心主血也。脉见弦沉而色苍赤者，筋骨血脉俱病，故必当为毁伤也。凡毁伤筋骨者，无论不见血，已见血，其血必凝，其经必滞。气血凝滞，形必肿满故如湿气在经，而同于中水之状。”又张琦曰：“不见血六字疑衍文。”可参。     ⑥尺内两旁：王冰注：“尺内，谓尺泽之内也。两旁，各谓尺之外侧也。”丹波元简《素问识》注：“此即诊尺肤之部位。”尺肤，即前臂内侧自肘至腕的皮肤。     ⑦季胁：又名季肋、软肋，相当于侧胸第十一、第十二肋部分。     ⑧尺外以候肾，尺里以候腹：尺外，指尺泽部外侧；尺里，当尺泽部的中间处。候，诊察。尺外和尺里分别诊肾和腹部。     ⑨中附上、上附上：将尺肤分为三段，近掌部者为上段，近肘部者为下段，中间者为中段。中附上，指中段。上附上，指上段。     ⑩左、右：指左右臂。下同。     前以候前，后以候后：谓尺肤部的前面，即臂内阴经之分，候胸腹部的病；尺肤部的后面，即臂外阳经之分，候背部的病。     上竟上、下竟下：竟，尽也。上竟上，上段之尽端，即近鱼际部；下竟下，下段之尽端，即近肘部。王冰注：“上竟上，至鱼际也；下竟下，谓尽尺之脉动处也。”          【理论阐释】     关于“尺”诊的讨论对“尺内两旁，则季胁也，……少腹腰股膝胫足中事也。”一段的注 释、理解，有三种观点：一是杨上善、王冰等认为是诊尺肤的脏腑身躯分候部位。二是马莳、张介宾等认为是论述以气口寸、关、尺三部脉来诊察脏腑身躯。马莳曰：“后世王叔和之脉，其分部与此大同也欤。”三是认为是指全身诊察法而言，如近人时逸人曰：“《内经》原意系全身诊察法，所谓尺内两旁则季肋也，臂肘湾为尺泽部位，身躯两旁当臂肘湾处，即为季 肋。其余则以尺肘部为基础，说明诸脏器邻近之部位，词意非常明显，无庸怀疑。后人误会，硬将全身诊察方法分配于手腕寸关尺三部。”丹波元简对尺诊之所指作了详细的考察，他在《素问识》中说：“王冰注：‘尺内，谓尺泽之内也。’此即诊尺肤之部位。《平人气象论》云:‘尺涩脉滑，尺寒脉细。’王注亦云‘谓尺肤也’。     《邪气脏腑病形》篇云:‘善调尺者，不待于寸。’又云：‘夫色脉与尺之相应，如桴鼓影响之相应也。’《论疾诊尺》篇云‘尺肤泽’，又云‘尺肉弱，。《十三难》云：‘脉数尺之皮肤亦数，脉急尺之皮肤亦急。’《史记·仓公传》亦云：‘切其脉，循其尺。’仲景云‘按寸不及尺’。皆其义也……明是尺即谓臂内一尺之部分，而绝非寸关尺之尺也。寸口分寸关尺三部仿于《难经》，马、张诸家以寸关尺之尺释之，与经旨差矣。”丹波氏之说可从。不过，本段原文虽非论寸口分为寸关尺三部以诊各脏腑，但《难经》关于寸关尺之脏腑划分的观点，其学术渊源显然与本段经旨密切相关，而后世盛行的“左手心肝肾，右手肺脾命”的寸关尺脉象定位说，显然是在本段尺肤诊脏腑定位的启迪下形成的。          【临证指要】     1.色脉互参的临证意义     色脉互参是四诊合参的重要内容，脉诊可直接诊其内在经脉气血变化，面色是脏腑气血的盛衰和病变反映于外较易诊察者，因此《内经》常用色脉互参的方法诊断疾病，并有诸多的举例，如本段“征其脉小色不夺者，新病也；……征其脉与五色俱不夺者，新病也。”就是色脉互参诊病的一典型范例，以色脉互参的方法，来了解疾病的新久吉凶。     《内经》对于难以把握的真脏脉，也是以色脉互参之法来判断。《素问·玉机真脏论》曰：“真肝脉至，外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折乃死。”说明确诊是否肝真脏脉，除了脉诊外还应结合望面部之色，若已有本脏之肝木青色，还见所不胜之肺金白色，及全身衰败的表现，据此可确诊为肝的真脏脉，并可判断其预后凶险。     《难经》对色脉互参亦十分重视，如《难经·十三难》曰：“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死；得相生之脉者病即自已。”，在四诊中，问诊从病人或他人处而得，闻诊主要是闻声、闻气味。在病人不发言语，又无他人提供病情的情况下，只有采取望诊与脉诊，要靠医生充分发挥主观能动性，尽心尽力而得，这也是《内经》屡论色脉互参的意义所在。     2.尺肤诊的临证意义     尺肤诊是《内经》所创立的特有诊病方法，在《内经》切诊中占有重要地位，其内容除散见诸篇外，尚有《灵枢·论疾诊尺》专篇论述。诊尺肤主要是诊察尺肤部皮肉的大、小、缓、急、滑、涩及温度的变化，故《灵枢·论疾诊尺》曰：“审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆而病形定矣。”从临床上来看，可有以下意义。①可判定病位：如本段所言“尺内两旁，则季胁也，……少腹腰股膝胫足中事也。”②可判断病因病性：如《灵枢·论疾诊尺》曰：“尺肤滑，其淖泽者，风也；尺肉弱者，解?，亦、安卧；脱肉者，寒热不治；尺肤滑而泽脂者，风也；尺肤涩者，风痹也；尺肤粗如枯鱼之鳞者，水浃饮也。”③尺脉结合，全面认识疾病：如《灵枢·论疾诊尺》曰:“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉盛而滑者，病且出也。尺肤寒，其脉小者，泄，少气。”“尺炬然热，人迎大者，当夺血。尺坚大，脉小甚，少气，悗有加，立死。”《素问·平人气象论》也有尺脉合参的记载。后世医家对尺肤诊在临床上应用较少，作为切诊方法之一，有待进一步研究。

【原文】     黃帝問曰：平人何如？岐伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息①，脈五動，閏以太息②，命曰平人。平人者，不病也。常以不病調病人③，醫不病，故爲病人平息以調之爲法④。人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣⑤。人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈濇曰痹⑥。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數曰死⑦。          【校注】     ①呼吸定息：张介宾注：“呼吸定息，谓一息既尽，而换息未起之际也。”     ②闰以太息：闰，余也。张志聪注：“太息者，呼吸定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之有闰也。”     ③常以不病调病人：不病，无病健康的人；调(diào)，算度、计算、衡量。意为要以健康人(医生)的呼吸来衡量病人的脉息。     ④平息以调之为法：平息，即均匀呼吸。调之，衡量病人的脉息至数。吴昆注：“医不病则呼吸调匀，故能为病人平息以调脉。若医者病寒则呼吸迟，病人脉类于数。医者病热则呼吸疾，病人之脉类于迟，皆不足以调病人之脉也。”     ⑤少气：张介宾注：“脉为血气之道路，而脉之运行在乎气，若一呼一吸脉各一动，则一息二至，减少常人之半矣，以正气衰竭也,故曰少气。”     ⑥人一呼脉三动，……脉涩曰痹：尺，指尺肤。濇，同涩。张介宾注：“若不因定息太息而呼吸各三动，是一息六至矣，《难经》谓之离经。躁者，急疾之谓。尺热，言尺中近臂之处有热者，必其通身皆热也。脉数躁而身有热，故知为病温。数滑而尺不热者，阳邪盛也，故当病风；然风之伤人，其变不一，不独在于肌表，故尺不热也。涪为血不调，故当病痹”。     ⑦人一呼脉四动以上日死，……乍疏乍数曰死：高世栻注：“人一呼脉四动以上，则太过之极。脉绝不至，则不及之极，乍疏乍数；则错乱之极。故皆曰死。”          【临证指要】     “平息以调之为法”的临证意义本段主要论述以脉律来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法，是诊脉的基本要求，一直为后世遵循，沿用至今。脉理精深微妙，不易掌握，脉象不仅有不易体察的四时权衡规矩沉浮之纲，又有历代二十四、二十八、三十等各家之说，正如陈念祖《医学实在易·八纲脉论》曰：“脉之为道，最为微渺而难知也。方书论脉愈详，而指下愈乱。”故前贤为使习医者切脉辨病能人门执要，提出了当先习知脉之大纲。有谓脉有四纲者，或日浮、沉、迟、数，或曰迟、数、大、小。有谓脉有六纲者，如周学海《脉简补义·切脉大旨》曰：“《灵枢·邪气脏腑病形》以缓、急、大、小、滑、涩立纲，而以微甚纬之，实开千古诊法之奥，后世有以浮、沉、迟、数分纲者，则其义浅而不备矣。”有谓脉有八纲者，如陈念祖《医学实在易·八纲脉论》指出为浮、沉、迟、数、细、大、短、长。     综观各家之论，不论几脉为纲，其迟、数均为其要，《难经·九难》更认为“数者腑也，迟者脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也。”迟数不仅是辨脏腑寒热阴阳之纲，同时也是易于掌握的，故本篇先论其辨识之法。          【原文】     平人之常氣稟於胃，胃者，平人之常氣也①，人無胃氣曰逆，逆者死。春胃微弦曰平②，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死③，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病④。藏真散於肝，肝藏筋膜之氣也⑤。夏胃微鈎⑥曰平，鈎多胃少曰心病，但鈎無胃曰死；胃而有石曰冬病，石甚曰今病，藏真通於心，心藏血脈之氣也。長夏胃微耎弱曰平⑦，弱多胃少曰脾病，但代⑧無胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病⑨。藏真濡於脾，脾藏肌肉之氣也。秋胃微毛⑩曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。藏真高於肺，以行榮衛陰陽也。冬胃微石⑾曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鈎曰夏病，鈎甚曰今病。藏真下於腎，腎藏骨髓之氣也。          【校注】     ①胃者，平人之常气也：常气，正常人的脉气。意为无病正常人脉象应具有胃气。     ②春胃微弦曰平：春季(肝脏)脉有胃气而略带弦，是正常的脉。吴昆注：“弦，脉引而长，若琴弦也。胃，冲和之名。春脉宜弦，必于冲和之中微带弦，是曰平调之脉。”下文“夏胃微钩”，“长夏胃微耎弱”等，义皆同此。     ③弦多胃少曰肝病，但弦无胃日死：吴昆注：“弦多胃少，是肝木偏胜而失其冲和之气，故为肝病。但弦急之脉，更无冲和之气，是失其生道。故死。”下文“钩多胃少”，“弱多胃少”、“但钩无胃”、“但石无胃”等，义皆同此。     ④胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病：张介宾注：“毛为秋脉属金，春时得之，是谓贼邪，以胃气尚存，故至秋而后病。春脉毛甚，则木被金伤，故不必至秋，今即病矣。”     ⑤脏真散于肝，肝藏筋膜之气：脏真，指五脏所藏的真气。吴昆注：“春时肝木用事，故五脏天真之气，皆散于肝。”肝主筋，故肝藏筋膜之气。下文“通于心”、“濡于脾”、“高于肺”、“下于肾”义皆仿此。高世拭注：“盖肝主疏泄，故曰散。心主血脉，故曰通。脾主灌溉，故曰濡。肺位居上，故曰高。肾为水脏，故曰下也。”     ⑥钩：夏季主脉，即洪大脉，如钩端微曲之象。     ⑦耎弱：耎，同软。耎弱，指柔和而不劲急的脉象，为脾脏主脉。     ⑧代：其义有两说，一是谓弱极，如高世栻注：“代，软弱之极也。软弱极而无胃气，则曰死脉。”一是谓更代，如张介宾注：“代，更代也。脾主四季，脉当随时而更，然必欲皆兼和耎，方得脾脉之平。若四季相代，而但弦、但钩、但毛、但石，是但代无胃，现真脏也，故曰死。”     ⑨耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病：弱甚，《甲乙经·卷四》、《千金要方·卷十五》均作．“石甚”。张介宾注：“石为冬脉属水，长夏阳气正盛而见沉石之脉，以火土气衰，而水反乘也，故至冬而病。弱，当作石。长夏石甚者，火土大衰，故不必至冬，今即病矣。”     ⑩毛：秋季主脉，似浮脉。王冰注：“谓如物之浮，如风吹毛也。”     ⑾石：冬季主脉，脉来沉而实，如石沉水中。     【理论阐释】     脉以胃气为本辨五脏之脉的平脉、病脉、死脉以及兼脉，主要是据脉中的“胃气”。所谓“胃气”，不仅指胃本身具有的受纳、腐熟、和降等功能，而且还包含胃腑机能在整个机体中的作用，故“胃气”与人的生命息息相关，正如本篇说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”又说：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”     脉以胃气为本，其理如下：①脉气根源于五脏六腑，胃为之本。《素问·调经论》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。”五脏功能活动依赖于胃气，正如《素问·玉机真脏论》所说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”②脉中血气源于水谷之气。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳……是故血和则经脉流行。”人生理活动所需要的各种精气均由水谷之气所化，如《灵枢·决气》论述了六气(精、气、血、津、液、脉)由一气(水谷之气)而化，最后又强调曰:“六气者……然五谷与胃为大海。”③肺气附于胃气，推动脉气运行。“诸气者皆属于肺”，脉气亦离不开肺气之助，然肺气能行血脉之中，常依附于胃化生的水谷之气，如《灵枢·动输》曰：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之。其行也以息往来，故人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸不已，故动而不止。”④胃气运脏真之气于脉中。脏真之气是五脏之先天真气，然其必依赖胃气才能行于经脉之中，在全身发挥其应有的功能，所以《素问·玉机真脏论》说：“脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”     由于经脉的正常活动依赖胃气，所以五脏应时之气与饱满的胃气相合，表现于脉中，才是五脏康健之正常脉象，若胃气不足则为五脏病脉，只有应时之脉而无胃气，则为毫无生机的五脏死脉，又称真脏脉。          【临证指要】     脉以胃气为本的临床意义     《内经》脉以胃气为本的观点，对后世脉学的发展具有十分重要的影响，并且为后世临床重视胃气，尤其对治疗重病危症更需顾护胃气，以及脾为后天之本理论的提出，均具有指导意义。     何谓脉有胃气，《素问·玉机真脏论》曰：“脉弱以滑，是有胃气。”此处之“弱”是柔和之意，滑指脉来流利。《灵枢·终始》曰：“谷气来也徐而和。”此处的“谷气”即指脉之胃气。故张介宾曰：“自有一种雍容和缓之状者，便是有胃气之脉。”因此可以说，凡脉来和缓均匀、不浮不沉、不大不小、不疾不徐、不长不短，应手柔和有力、来去节律整齐，有生机勃勃之象的脉，便是有胃气之脉。历代医家对胃脉的形态以及临床应用多有阐发，使诊察脉象有无胃气成为临床预后疾病的重要内容。如张介宾《景岳全书·胃气解》曰：“察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也，此察邪正进退之法也。至于生死之兆，亦唯以胃气为主。”当今中医认为平人之脉不但要有“胃气”，而且还要具备“有神”、“有根”的特点。实际上脉的神、根仍然是在“脉以胃气为本”的基础上发展起来的。     “以胃气为本”的理论还应用到其他诊法之中，如胃气是舌苔形成的基础，故望舌苔以判断胃气的盛衰、邪气的进退。在问诊方面，若粥浆不入，知其胃气衰败，预后不良等。          【原文】     胃之大絡，名曰虛里①，貫膈絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也②。盛喘數絕者，則病在中③；結而橫，有積矣④；絕不至，曰死。乳之下其動應衣，宗氣泄也⑤。          【校注】     ①虚里：是足阳明胃经除丰隆外的又一大的络脉，其脉从胃贯穿膈膜络于肺，出于左乳下。后世亦将心尖搏动处，谓之虚里。     ②其动应衣，脉宗气也：衣，《甲乙经》作“手”。脉,动词，诊察的意思。一说，“脉宗气”，作“脉气之宗解”。可参。     ③盛喘数绝者，则病在中：盛喘，指虚里处搏动之甚如气急之喘促；数，屡次之意；绝，断绝，指搏动停止。张介宾注：“若虚里动甚而如喘，或数急而兼断绝者,由中气不守而言，故曰病在中。”     ④结而横，有积矣：结，脉来迟，时一止；横，有充满、坚硬之意；积，指积聚之证。     ⑤乳之下，其动应衣，宗气泄也：吴昆注：“宗气宜藏不宜泄，乳下虚里之脉，其动应衣，是宗气失藏而外泄也。”          【临证指要】     虚里诊法的临床价值     经文举例说明了虚里诊四种情况：①虚里搏动“盛喘数绝”，反映体中的胃及心肺有疾；②虚里搏动“结而横”说明内有积聚；③若虚里搏动“绝不至”(跳动中断，绝而不复)，预后不良；④搏动剧烈，“其动应衣”，是宗气大泄之证，预后亦差。经文虽然简短，但颇被后世医家重视，如魏柳洲曰：“凡治小儿，不论诸证，宜先揣虚里穴，若跳甚者，不可攻伐，以其先天不足故也。”王士雄曰：“小儿则脉候难凭，揣此尤为可据。”此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可应用虚里诊法，协助诊断。尽管这一古老的诊断方法在目前中医诊断学上很少提及，但其在临床上的价值是不能忽视的，          【原文】     頸脈動喘疾欬①，曰水。目裹微腫，如臥蠶起之狀②，曰水。溺黃赤安臥者，黃疸③。已食如饑者，胃疸④。面腫曰風。足脛腫曰水。目黃者曰黃疸。婦人手少陰脈⑤動甚者，妊子也。脈有逆從四時，未有髒形⑥，春夏而脈瘦⑦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也。風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也⑧。          【校注】     ①颈脉动喘疾咳：颈脉，即人迎脉，属足阳明胃经。张介宾注：“水气上逆，反侵阳明则颈脉动。水溢于肺，则喘急而疾咳。”     ②目裹微肿，如卧蚕起之状：张介宾注：“目裹者，目下之胞也，胃脉之所至，脾气之所主，若见微肿如卧蚕起之状，是水气淫及脾胃也。”     ③黄疸：病证名，多由湿热或寒湿内阻中焦所致。     ④胃疸：疸，与瘅通，热也。王冰注：“是则胃热也。热则消谷，故食已如饥也。”     ⑤手少阴脉：指神门穴部位之脉。王冰注：“手少阴脉，谓掌后陷者中,当小指动而应手者也。”     ⑥未有脏形：脏形，即五脏应四时的．正常脉象。未有脏形，是指不见本脏应时的脉象。     ⑦脉瘦：指沉细脉象。     ⑧风热而脉静，……命曰反四时也：马莳注：“此言脉与病反者，是亦脉与时反之意也。病由风热，脉宜浮大而反沉静，则阳病见阴脉也。泄利脱血二证，脉宜沉细而反实大，则阴病见阳脉也。病在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉反虚；病在外者，脉宜浮虚，则表病易痊，今脉反涩坚，是皆难治之证，犹脉之反四时也。”          【理论阐释】     妊娠脉的诊断     本段提到了妊娠脉的诊断“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”与《灵枢·论疾诊尺》中“女子手少阴脉动甚者妊子”同，手少阴究竟何指，历代注家意见不一。①王冰谓手少阴神门穴处的搏动。②张志聪、高世械认为是两手寸口脉的尺部，如高氏曰：“少阴，尺脉也……两手少阴脉动甚者，则知肾气有余，感天一所生之气，故妊子也。”③马莳认为是左手寸口的寸部。注曰：“左手寸部属手少阴心经……故知手少阴之脉动甚者,为妊男子也。”④认为“手少阴”当作“足少阴”。如《新校正》云：“按全元起本作足少阴。”验之临床，高氏、张氏意见可从，这与《素问·阴阳别论》所说的“阴搏阳别，谓之有子”的精神一致。关前为阳以候心，关后为阴以候肾。一般认为尺部脉象滑利有力是妊娠的脉候。但按神门穴在临床上也有应用。如张志聪“左手少阴肾脉动甚者，当妊子，以左男而右女”的说法，亦为目前少数医者所认同。     总之，以脉辨妊娠在临床上有其一定价值。因为妊娠期间机体有效循环血量显著增加，超过正常血液总量的33％以上，此时心脏的收缩力量显著加强，每次搏出量增加，因而脉搏就相应地有力流畅，尽管脉象的形成受多种因素影响，但有效循环血量和心脏收缩力毕竟起着重要的作用，可见，古人凭脉辨妊娠的方法有其一定生理基础。当然在运用这一诊脉方法时，还需结合其月经史以及有关情况，才能做出准确的判断。

【原文】     雷公曰：五官之辨奈何?黃帝曰：明堂骨高以起，平以直①，五臟次於中央，六腑挾其兩側②，首面上於闕庭③，王宮在於下極④，五臟安於胸中⑤，真色以致⑥，病色不見，明堂潤澤以清⑦，五官惡⑧得無辨乎……     沉濁爲內，浮澤爲外⑨，黃赤爲風，青黑爲痛，白爲寒⑩，黃而膏潤爲膿，赤甚者爲血，痛甚爲攣，寒甚爲皮不仁，五色各見其部，察其浮沈，以知淺深，察其澤夭，以觀成敗，察其散摶，以知遠近，視色上下，以知病處，積神於心，以知往今，          【校注】     ①明堂骨高以起，平以直：明堂，本指古时帝王宣明政教之处，此指鼻部。意为鼻骨高而隆起，平正而端直。     ②五脏次于中央，六腑挟其两侧：五脏所主部位依此排列在面部的中央，六腑所主部位则挟于其两旁。     ③首面上于阙庭：阙，宫门外两侧的楼台，中间有道路，其处置门，谓之阙门，本篇以阙门比喻两眉间；庭，堂阶前的地坪，本篇以庭比喻前额部。意为头面部各组织器官的情况向上反映于两眉之间和前额。     ④王宫在于下极：王宫，帝王的宫室，此指心脏；下极，即两目之间。意为心脏的情况反映于两目之间的部位。     ⑤胸中：胸腹之中。     ⑥真色以致：真色，正色，为脏腑和调，精气充盈的表现；致，到达、表达。意为正色显现于面部。     ⑦清：清纯、洁净，不污浊。     ⑧恶：怎么，表示反对。     ⑨沉浊为内，浮泽为外：面色沉滞晦浊的为病在里，浮润光泽的为病在表。     ⑩黄赤为风，青黑为痛，白为寒：面色见黄赤的多属逢热一类疾病；青黑色多为血气凝滞，故属疼痛一类的疾病；白色多为寒病。     黄而膏润为脓，赤甚者为血：此指疮疡而言。     痛甚为挛，寒甚为皮不仁：不仁，皮肉不知痛痒，感觉迟钝。面色青黑主痛证，而青黑过重主拘挛；面色白主寒证，白色太重主皮肤不仁。     察其浮沉，以知浅深：色浮者主病浅，色沉者主病深。     察其夭泽，以观成败：据面色的夭枯与润泽判断预后。     察其散抟，以知远近：抟，凝聚。病色散而不聚的为病程短暂；病色聚而不散的为病久远。     视色上下，以知病处：察病色在面部上下脏腑肢节所应的部位，则可了解疾病所在之处。     积神于心，以知往今：医生察面色时应聚精会神、专心致志，这样才可了解疾病的发展变化。          【理论阐释】     望面色诊病之理     人有五脏现五色，以面部表现最为明显，故望面色是望诊的重要内容，而望面色主要是观察病人面部的色泽及异常之色所出现的部位。     本篇以整体观为指导，详细地叙述了五脏六腑,四肢关节在面部相应的望色部位，指出“五脏次于中央，六腑挟共两侧”，“五色之见也各出其色部”。《灵枢·邪气脏腑病形》也曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面”。正是由于经脉气血的联系，面部可为全身脏腑肢节的缩影，故可以反映脏腑肢节的病理变化。     这种以局部为整体一个缩影的论述，与现代生物全息思想有相通之处。根据生物全息律的一般原理，人体的任何一相对独立的部位，如每一肢节，每一器官，也应寓藏着整个机体的生命信息。从信息角度而言，也可以说经络是一人体信息的通道，气血是信息的载体，十二经脉之气血皆上于面，将整体的信息传输于面部，使面部成为全身的缩影，因而通过面部不同部位的色泽变化可以诊断全身疾病。          【临证指要】     察面色的临床运用     临床上诊察面色测知疾病，有以下几个方面。①察色要做到全神贯注，细心观察，诊断才能正确。②从面部病色出现与脏腑肢节相应的部位，诊知疾病所在。③察色浮沉，可辨病位的表里深浅。④察五色不同，可辨病因，定病性，即“黄赤为风，青黑为痛，白为寒。”⑤可判定一些病症，如“黄而膏润为脓，赤甚者为血”，“病甚为挛，寒甚为皮不仁。”⑥察色散抟，辨别病程长短“远近”。⑦察色清浊，测知病情的轻重。⑧察色夭泽，辨病吉凶，这些与《素问·脉要精微论》所论五欲、五不欲的精神是一致的。     后世医家在运用《内经》理论基础上又各从不同方面有所发展。如清·汪宏《望诊遵经》提出望浮沉、清浊、微甚、散抟，泽夭十法，用以鉴别疾病的表里、阴阳、虚实、新久、轻重。若将面色各部综合运用，更能辨病人微。如眼黑为痰饮中停，颧红为火热内盛，故眼黑颧红则主痰热等。          【小  结】     本章所选经文篇章虽不多，但已涉及到诊法诸方面的内容。     1.对诊法的要求，提出了“虚静为保”、“诊法常以平旦”等，其精神实质为诊病是一个十分慎重的事情，要环境相对安静、病人心情安稳，医生更应专心致志。这不仅是准确获得病情的基础，也反映出医德医风之渊源。     2.应多诊合参，对望诊、切诊合参论述较多，如色脉合参，寸尺合参等。后世遵其理，提出了四诊合参，以求病本，使中医诊断更具特色。     3.切诊尤其脉诊是本章的主要内容：①脉诊可以诊断全身的气血盛衰。诊脉的方法，是“常以不病调病人”、“平息以调之为法”。②论述了脉应四时，提示诊脉要注意天人相应的关系。③脉以胃气为本，据胃气的有无多少判断平脉、病脉、死脉，无胃气的脉，就是死脉，又称真脏脉。这种重视胃气的思想，不仅对后世的脉学有着深刻的影响，而且对中医理论的发展以及临床治疗等方面都有十分重要的指导意义。④尺肤和虚里的诊断方法及诊断意义。⑤脉有逆从阴阳的论述，对疾病的预后有着重要意义，亦说明了疾病的复杂性，临床需辨真伪，由此后世提出了舍脉从证，舍证从脉等权变之法。     4.关于望诊，本章论述了望眼神、望面色以及望形态。对望面色的意义、临床应用进行了说明，对望面色的要点阐述详明。为望诊的发展奠定了基础。     5.对问诊、闻诊本章也有一定的论述，如“声如从室中言”、“水泉不止”、释梦诊病等，皆是闻诊和问诊的内容。

 【原文】     故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已①。故因其輕而揚之②，因其重而減之③，因其衰而彰之④。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味⑤。其高者，因而越之⑥；其下者，引而竭之⑦；中滿者，瀉之於內⑧；其有邪者，漬形以爲汗⑨；其在皮者，汗而發之⑩；其慓悍者，按而收之；其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之。          【校注】     ①其盛，可待衰而已；在某些特殊情况下，邪势太盛，不宜用针刺直接攻邪，应等待病势稍衰而后刺之。     ②因其轻而扬之：轻，是指病邪质轻。扬，轻扬宣散之意。张介宾注:“轻者浮于表，故宜扬之。扬者散也”。     ③因其重而减之：重，病邪重浊。减，逐步减轻之意。张介宾：“重者实于内，故宜减之。减者泻也。”     ④因其衰而彰之：指正衰，用补益法彰之。     ⑤形不足者，温之以气；精不足者，补之以味：张介宾注：“以形精言，则形为阳，精为阴；以气味言，则气为阳，味为阴。阳者卫外而为固也，阴者藏精而起亟也。故形不足者，阳之衰也，非气不足以达表而温之；精不足者，阴之衰也，非味不足以实中而补之。阳性暖，故曰温，阴性静，故日补。     ⑥其高者，因而越之：越之，这里指的是吐法。吴昆云：“高，胸之上也。越之，吐之也。此宜于吐，故吐之。”     ⑦其下者，因而竭之：吴昆云：“下，脐之下也。或利小便，或通其大便，皆引而竭之。竭，尽也。”     ⑧中满者，泻之于内：中焦痞满，应从内部消散病邪，即消法。吴昆云：“此不在高，不在下，故不可越，亦不可竭，但泻之于内，消其坚满是也。”一说《伤寒论》泻心汤是其例。     ⑨渍形以为汗：以汤液浸渍使其出汗，包括薰蒸、浸浴等治法。     ⑩其在皮者，汗而发之：邪在皮肤，取汗而发散之。     其慓悍者，按而收之：慓悍，指邪气急猛。按，抑制。收，收敛，制伏的意思。张介宾注：“凡邪气之急利者，按得其状，则可收而制之矣。”     其实者，散而泻之：吴昆云：“表实则散，里实则泻。”     柔刚：柔属阴，刚属阳，即阴阳之意。张介宾注：“形证有柔刚，气味尤有柔刚。柔者属阴，刚者属阳，知柔刚之化者，知阴阳之妙用矣，故必审而别之。”     阳病治阴，阴病治阳：张介宾注：“阳胜者阴必病，阴胜者阳必病。如《至真要大论》曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。启玄子曰：壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。皆阳病治阴，阳病治阳之道也。”     定其血气，各守其乡：诸经皆有血气，宜安定之，使之各守其位，不得出位乘侮。     决之：指放血之法。     气虚宜掣引之：掣引，即是升提补气法。张介宾注：“掣，《甲乙经》作掣，挽也。气虚者，无气之渐，无气则死矣，故当挽回其气而引之使复也。如上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义也。”          【理论阐释】     因势利导治疗原则     “因势利导”作为《内经》的治疗原则之一，以本段记载和论述最为突出,它包含两方面的含义。     一是根据邪气的部位施治，尤其是以实邪为主的病证，应根据邪气所在部位和性质而采取相应措施，使之从最简捷的途径，以最快的速度排出体外，以免病邪深入而过多地损伤正气。如本段所云:“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者因而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内，其有邪者渍形以为汗，其在皮者汗而发之。”说明因邪气质轻，而用扬散之法，如风邪宣散之类；邪气性质重浊者，而用逐渐衰减之法，如湿邪可淡渗，癥瘕宜消坚之类；邪之部位在上焦(高)者，因其在上之势，越而出之，如涌吐之类；邪居下焦(下)者，因其在下之势，引而下出，如利尿、攻逐、导便，灌肠之类；中脘痞满者，则分消于内而泻之，如仲景泻心汤之类；邪在皮、在表，则因其在外之势，而或用汤渍或用药取汗，如发散风寒表邪之类。     二是根据邪正盛衰而择时治疗。尤其是对某些周期性发作的疾病，应在其未发病之前治疗，因为这个阶段的邪气较弱，正气相对旺盛。如能给以适宜的治疗，则可收到良好的治疗效果。如《素问·疟论》说：“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”。《灵枢·逆顺》：“无刺熵熵之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉”，“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌”。言邪气猖厥之时，暂无施治，待其病气衰再行治疗，才能取得好的效果。本段也说：“其盛，可待衰而已”。当然，“待衰”而治只是特殊病证具有反复发作，时轻时重特征者而言。          【临证指要】     张机对“因势利导”治则的运用     医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，撰著《伤寒杂病论》而为后世垂范，于今所见《伤寒论》和《金匮要略》二者各种治病原则，皆本于《黄帝内经》，尤以《阴阳应象大论》本段所载“因势利导”的运用最为突出。“汗而发之”。应用于在皮、在表之病，张仲景凡用汗法，必有表证存在。如《伤寒论》51条云：“脉浮，病在表，可发汗。”根据病情分别设有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等方。     “其高者，因而越之”。实邪停于上焦，应用吐法上越而出。仲景书中论及吐法虽仅数条，却明确地指出了邪气所在部位，病邪性质及临床症状特点，并以瓜蒂散为催吐代表方剂。《伤寒论》171条云：“……寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有寒(邪)也，当吐之，宜瓜蒂散。”实邪位居胸中，因其“高”而用吐法，其配伍正是运用本篇前文所说:“酸苦涌泻为阴”之理，而以味苦之瓜蒂，味酸之赤小豆组成。     “其下者，引而竭之”。实邪位于下焦，因其在下之势，用通利二便之法以排出之。如《伤寒论》381条云：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”其用内服药从大便泻出者，包括胃肠中有燥屎之承气汤证，有下焦蓄血之抵当汤证，有邪气由阳人结于里的大陷胸汤等证，有“留饮”不去的甘遂半夏汤等证。利小便之法，有膀胱蓄水的五苓散证。药物“引”导，从下排出实邪法，制有蜜煎导(坐药)，土瓜根、猪胆汁及醋灌肠法。“中满者，滔之于内”。中焦气机转枢不利，引起心下胀满痞闷，治疗当调气机以消除痞满。仲景据《内经》这一原则，又结合痞满的寒热虚实不同性质，而制有诸“泻心汤”。方名称“泻”者，正取本段经文“泻之于内”的“泻”；“心”，即是“心下”，亦即指胃脘，而属于中焦。仲景以泻心汤治疗心下痞，正是本《内经》“中满者，泻之于内”之旨。     《素问·疟论》的“因其衰也，事必大昌”，主要用于周期发作性疾病，在病未发作之前，亦即邪气较弱之时施治。《伤寒论》54条云：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”《金匮要略》用蜀漆散治牡疟，于“未发前，以浆水服半钱”；治温疟，于“临发前，服一钱匕”，皆属此意。

【原文】     黃帝問曰：醫之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然①也。故東方之域，天地之所始生②也，魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜鹹，皆安其處，美其食。魚者使人熱中③，鹽者勝血④，故其民皆黑色踈理⑤，其病皆爲癰瘍，其治宜砭石，故砭石者⑥，亦從東方來。          【校注】     ①地势使然：地势，指地表高低起伏的状态和位于地表面所有固定性物体的总体，如居民地、道路、江河、森林等。地势不同，气温有别，而发生的疾病各有特点，《素问·五常政大论》曰：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。故适寒凉者胀，之温热者疮。”     ②东方之域，天地之所始生也：张介宾注：“天地之气，自东而升，为阳生之始。故发生之气，始于东方，而在时则为春。”域，疆界、境地或自然条件形成的特征性地理区域。     ③热中：又称中热。一般指脏腑有热。     ④盐者胜血：杨上善《黄帝内经太素·知方地》注：“盐，水也；血者，火也。水以克火，故胜血而人色黑也。”     ⑤踪理：踪，“疏”的俗字(《广韵》)。疏理，即腠理疏松。     ⑥砭石：自然形成或人为加工制成的尖石或石片，用以治病。          【原文】     西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引①也，其民陵居而多風②，水土剛強，其民不衣而褐薦③，其民華食而脂肥④，故邪不能傷其形體，其病生於內，其治宜毒藥⑤，故毒藥者，亦從西方來。          【校注】     ①天地之所收引：张介宾注：“天地之气，自西而降，故为天地之收引，而在时则应秋。”     ②陵居而多风：张介宾注：“陵居，高处也，故多风。”     ③其民不衣而褐薦：褐(hè音贺)，兽毛或粗麻制成的短衣；薦(jiàn音见)，兽所食之草也，《庄子齐物论》:“麋鹿食薦。”其民不衣而褐薦,言西方之人不讲究穿衣而披兽皮或着麻草编织的短衣。     ④华食而脂肥：王冰注：“华，谓鲜美，酥酪骨肉之类也。以食鲜美，故人体脂肥。”脂肥，言身体健壮。《灵柩·卫气失常》曰：“肉坚，皮满者肥，……脂者，其肉坚。     ⑤毒药：指作用峻烈的药物。          【原文】     北方者，天地所閉藏①之域也，其地高，陵居，風寒冰冽。其民樂野處而乳食，髒寒生滿病②，其治宜灸焫③。故灸焫者，亦從北方來。          【校注】     ①北方者，天地所闭藏：张介宾注：“天之阴在北，故其气闭藏，而在时则应冬。”     ②脏寒生满病：张介宾注：“地气寒，乳性亦寒，故令人脏寒。脏寒多滞，故生胀满。     ③灸炳：炳，烧也。王冰注：“火艾烧灼，谓之灸焫。”艾灸、火针、焠针，皆属此法。          【原文】     南方者，天地所長養①，陽之所盛處也，其地下②，水土弱，霧露之所聚也，其民嗜酸而食胕③。故其民皆緻理④而赤色，其病攣痹⑤，其治宜微針⑥。故九針者⑦，亦從南方來。          【校注】     ①南方者，天地所长养：张介宾注：“天之阳在南，故万物长养，而在时则应夏。”     ②其地下：言南方地势低。     ③胕：同腐，指经发酵的食物，如豉、鲜、曲、酱类食物。     ④致理：腠理致密，皮肤细腻。     ⑤挛痹：拘挛疼痛。     ⑥微针：指针体细小，加工精细的针具。秦汉时已有金属针具，较古之石针、骨针精细，故称之微针。     ⑦九针：《内经》时期将针具规定为九种，即鑱针、员针、鍉针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针(《灵枢·九针十二原》、《灵枢·九针论》)。          【原文】     中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也衆，其民食雜而不勞①，故其病多痿厥寒熱②，其治宜導引按蹻③，故導引按蹻者，亦從中央出也。     故聖人雜合以治，各得其所宜④，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也⑤。          【校注】     ①其民食杂而不劳：王冰注：“四方辐辏而万物交归，故人食杂而不劳也。”     ②其病多痿厥寒热：吴昆注：“湿伤筋，则病痿弱；湿伤足，则病下厥，谓逆冷也。中央当南北之冲，水火之所交袭，故病寒热。”     ③导引按蹯：王冰注：“导引，谓摇筋骨，动肢节；按，谓抑按皮肉；蹻，谓捷举手足。”     ④圣人杂合以治，各得其所宜：张志聪注：“天有四时之气，地有五方之宜，民有居处衣食之殊，治有针灸药饵之异，故圣人或随天之气，或合地之宜，或随人之病，或用针灸、毒药，或以导引按摩，杂合以治，各得其宜。”     ⑤得病之情，知治之大体：大体，指重要的义理；有关大局的道理，用于医学可引申为治则治法。          【理论阐释】     1.地理、地势与发病     本篇以“地势使然”简洁地回答了“一病而治各不同”的道理。进一步分析五方的地势不同而有地理、气候、物产差异性，这些差异性决定五方之人的居住条件与环境，饮食结构及饮食习惯各自不同。天人两方面因素直接影响人体的形质强弱和发生疾病的种类与性质，因而五方之人得病各异，治法各有所宜。     地势有高低，地域有南北，气候有寒温，病发有不同。如本篇指出，北方“地高陵居，风寒冰冽”,“病生于内”。而南方则“其地下，水土弱，雾露之所聚”，“其病挛痹”。皆在说明地势与气温特点和发病具有相关性。《素问·五常政大论》“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。故适寒凉者胀，之温热者疮。”     饮食结构与习惯不同而病发有异。如东方之域,“其民食鱼而嗜咸”，其病以“痈疡”居多；而北方之域，由于“乐野处而乳食”病以“脏寒生满病”为主。地势不同，所在地域人们的饮食结构以及饮食习惯表现为单一性或偏嗜现象。《内经》中有关饮食五味所伤论述较多，如《素问·生气通天论》“高梁之变，足生大丁。”《素问·奇病论》     “肥者令人内热，甘者令人中满。”《素问·五脏生成论》、《素问·生气通天论》均记载偏嗜五味太过引起脏腑气血发病等。     本篇中砭石、毒药、灸焫、微针、导引、按蹻，是针对五方地域性常见病、多发病而在实践中创建的治疗工具与方法，对不同疾病各有其治疗的优势。     2.圣人杂合以治     “圣人杂合以治”，圣人之所以能杂合以治，因为圣人能“得病之情，知治之大体”。也就是说，一个高明的医生能把握疾病的发生，及病情的变化，掌握治疗的法则，而在选择具体治法上则灵活变通。“东方之域……其民皆为痈疡，其治宜砭石。”砭石固然是治疗痈疡的有效方法与手段，但是砭石也不完全适用于痈疡的各阶段，张志聪《黄帝内经素问集注》注：“如痈疡之热毒盛于外者，治宜针砭；毒未尽出者，治以毒药；阴毒之内陷者，又宜于艾焫也。”     本篇中虽说东方之域其病皆痈疡，但文中指出“鱼者使人热中”，治热中之病，除砭石之外，还可用药物疗法。同样北方之域“脏寒生满病”，亦不限于灸焫，亦可针刺或药物治疗。     总之“圣人杂合以治”，是根据病情，确定治则而选用适宜的治疗手段，并可结合运用多种疗法以提高疗效。          【临证指要】     杂合以治，各得其所宜。     本篇提出五种治疗方法，以适应五方常见病与多发病的治疗。文中最后提出“圣人杂合以治，各得其所宜”，倡导各治法结合运用，并使所运用的治法对治疗的对象发挥其应有的作用。     “杂合以治”的运用在《内经》中已经得到证实，如：药物与食疗结合治疗疾病，《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”又有针刺与汤液或热饮结合治疗，如《素问·评热病论》风厥的治疗为“表里刺之，饮之服汤。”针砭与药物、灸法结合运用，如《灵枢·禁服》“代则取血络且饮药”，“紧则灸刺且饮药”，“不盛不虚，以经取之，名曰经刺……所谓经治者，饮药，亦曰灸刺。”杂合以治，并非治疗手段在形式上的结合，而是根据病情的需要，根据各种疗法的治疗作用，合理的配合，而达到治疗疾病的目的。《素问·汤液醪醴论》治疗阳虚水肿，即将按摩、温覆、药物、针刺、食疗综合运用，共奏扶正而驱邪的治疗作用。

【原文】     帝曰:上古聖人作湯液醪醴①，爲而不用何也?岐伯曰：自古聖人之作湯液醪醴者，以爲備耳，夫上古作湯液，故爲而弗服也。中古之世，道德稍衰②，邪氣時至，服之萬全。帝曰：今之世不必已何也？岐伯曰：當今之世，必齊毒藥攻其中，鑱石針艾治其外③也。          【校注】     ①汤液醪醴：汤液，用五谷煎煮的液体；醪醴，是指用谷类加工制作的酒类。醪，汁滓酒也(《说文》)，即酒酿，又称浊酒；醴，“酿之一宿而成醴，有酒味而已也。”(《释名·释饮食》)。     ②道德稍衰：道，原指人行的道路，借用为事物运动变化所必须遵循的普遍规律。“德”和“得”意义相近。对于“道”的认识修养有得于己，亦称为“德”。道德稍衰，即人的修养，品德渐渐变差。     ③必齐毒药攻其中，鑱石针艾治其外：齐，同“并”之义，《楚辞·九歌·云中君》：“与日月齐光。”必齐毒药攻其中，鑱石、针艾治其外，意思是用汤液醪醴还必须配合毒药攻除内里的疾病,配合针灸治疗外部疾病。鑱石，尖锐或有刃的石制工具。用于治疗疾病称之为鲲石，又称针石。针艾,即针刺及艾灸。          【理论阐释】     1.上古圣人作汤液醪醴，为而不用     上古圣人作汤液醪醴，“为而不用”，“为而弗服”，仅是“以为备耳”。王冰注：“言圣人愍念生灵先防萌渐，陈其法制，以备不虞耳。”又曰：“圣人不治已病，治未病，故但为备用而不服也。”从中可以领悟，古人注重防病于未然。之所以“为而弗服”是因为上古之人善于适应自然环境，调控精神、嗜欲，身心健康而无病。亦如《素问·移精变气论》所言：“往古人……内无眷慕之累,外无伸宦之形。此恬儋之世，邪不能深入也。”     2.当今之世，汤液醪醴的应用     当今之世(指《内经》形成的历史时期)汤液醪醴不能单独发挥其治疗作用。根据疾病所在，必须配合药物，或针刺、艾灸治疗。究其原因，如《素问·移精变气论》所言：“当今之世不然，忧患缘其内，苦形伤其外，又失四时之从，逆寒暑之宜，贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤，所以小病必甚，大病必死。”病至如此程度，则非汤液醪醴之所能及。而与药物及针刺、艾灸配合治疗，则既能驱邪，疏通血脉，又能扶正，达到治疗目的。故本文提出“当今之世，必齐毒药攻其中，鑱石针艾治其外。”     本段经文虽然用“上古”与“当今”疾病有轻重不同，意在说明养生的重要性，但却也反映出汤液醪醴与药物、针灸结合运用于治疗之中，是医学由单一治疗方法向综合治疗的一大发展。          【临证指要】     关于醪醴的应用     醪醴(即酒类)在医学里应用甚久，尤其是与药物配合使用而治病《内经》中已经得以证实，如《素问·腹中论》治疗鼓胀，应用鸡矢醴。鸡矢，即鸡矢白；醴，即酒。李时珍《本草纲目》引何大英云：“用腊月鸡矢白半斤，袋盛，以酒醅一斗，渍七日，温服三杯，日三。”张仲景《伤寒杂病论》中瓜蒌薤白白酒汤是最典型的醪醴与药物配合使用的代表方。后世各类药酒、酊剂品种繁多，使用范围非常广范。          【原文】     帝曰：其有不從毫毛而生，五臟陽以竭①也，津液充郭，其魄獨居②，孤精於內③，氣耗於外，形不可與衣相保④，此四極急而動中⑤，是氣拒於內，而形施於外⑥，治之奈何？岐伯曰：平治于權衡⑦，去宛陳莝⑧，微動四極，溫衣，繆刺其處，以複其形⑨。開鬼門，潔淨府⑩，精以時服⑾，五陽已布，疏滌五臟⑿，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平⒀。帝曰：善。     【校注】     ①五藏阳以竭：水肿发生的原因。以，同“已”。竭，尽也；又亡也。王冰注：“不从毫毛，言生于内也。阴气内盛，阳气竭绝，不得入于腹中，故言五脏阳已竭也。”     ②津液充郭，其魄独居：津液，水谷化生的液态精微物质。郭，同“廓”，此指形体。魄，同“粕”，此言津液之糟粕，即水气。阳气虚不能化气行水，水液停留，充斥周身，故言津液充郭，其魄独居。     ③孤精于内：阳气亏耗，水精(津液)不行而为水气，故孤精于内。     ④形不可与衣相保：王冰注：“水满皮肤，身体否肿，故云形不可与衣相保。”     ⑤此四极急而动中：四极，四肢。急，窘也。中，胸腹中。水邪四溢，外则四肢肿急，内则动于胸腹而致气急咳嗽。     ⑥气拒于内而形施于外：气，水气。施，易也。水气内停，形体肿急而变易其状态。     ⑦平治于权衡：权衡，秤锤与秤杆，此有衡量揆度之义。衡量揆度病情，以平调阴阳的偏盛偏衰。吴昆:“平治之法，当如权衡，阴阳各得其平，勿令有轻重低昂也。     ⑧去宛陈莝：宛,音义同“郁”。莝(cuò音错),斩也。张介宾：“宛，积也。陈，久也。莝，斩草也。谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也。”又新校正云：“《太素》莝作‘茎’”。     ⑨缪刺其处，以复其形：缪刺，病在左而刺右，病在右而刺左的刺络法。又据《素问·缪刺论》曰：“有痛而经不病者缪刺之，因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也。”据此，缪刺又是针对皮部血脉(血络)采取解结或放血疗法。缪刺其处，以复其形，即通过缪刺(解结、放血)使血脉恢复正常状态。     ⑩开鬼门，洁净府：鬼门，汗孔；净府，膀胱。开鬼门，洁净府，即发汗、利小便。以此法消散水气，祛除水肿。     ⑾精以时服：精，精良的食物，即富含营养，补益精气的食物，如鱼豆类等。精以食服，指按时令服用精良的食物，属于饮食疗法的范畴。     ⑿五阳已布，踪滁五脏：《黄帝内经太素·知汤药》作“服五汤，有五疏，修五脏”。五汤，即五谷汤液。杨上善注：“五汤，五味汤也。”有，通“又”，《书尧典》“荐三百有六旬有六日。”疏，通“蔬”，《论语述而》“饭疏食饮水，曲肱而枕之。”修，整饬貌，《荀子修身》“见善修然。”服五汤能生精，精能化为气，以补五脏阳气之虚衰。     ⒀巨气乃平：王冰注:“大经脉气乃平後尔。”          【理论阐释】     1.“五脏阳以竭”与水肿的发生水肿是水液滞留于体内,泛溢于皮肤分肉之间，或脏腑之内而产生的以肿胀为临床特征的疾病。引起水肿的原因，不外外因与内因两类，外因如风寒之邪客于肌表皮肤分肉之间，阻滞或凝聚津液而引起水肿。《素问·水热穴论》记载“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肘肿，本之於肾，名曰风水。”引起水肿的内因，即本文所言“五脏阳以竭”，阳气虚不能化气行水，使水液内停、泛溢而为肿。     人体水液的代谢，与五脏六腑及经脉之气的功能密切相关，《素问·经脉别论》记载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”又《素问·水热穴论》“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者太阴也，肾者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”。又“肾者胃之关也，关门不利，故聚水以从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿。”     2.去宛陈莝     去宛陈莝，在古汉语属于“错综”语序，是常见的修辞手法，与海滨傍水形式相同。《黄帝内经研究大成》将“平治于权衡，去宛陈莝”并收于治疗总则文中。去宛陈莝，从杨上善注为：宛陈，指血脉中的郁滞，在治疗上提出“刺去之”。又《灵枢·九针十二原》有“宛陈则除之”的针刺治疗原则。《灵枢·小针解》解曰:“宛陈则除之者，去血脉也”；《小针解》所言“血脉”，是指颜色、质地、形态发生异常改变的血络。《灵枢·血络论》“血脉者，盛坚以赤，上下无常处，小者如针，大者如筋，则而泻之万全也。”至于去除宛陈的方法，在内经中主要是针刺放血或解结及缪刺。《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”又曰：“脉淖泽者，刺而平之；坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓解结者也。”《素问·调经论》记载：“血有余，则泻其盛经出其血。”盛经，《素问·水热穴论》解释曰:“所谓盛经者，阳脉也。”阳脉即指皮部表浅的血脉。《素问·缪刺论》“视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也。”在《内经》中，针刺放血、解结、缪刺，其治疗作用是开通郁阻的血脉，为针刺调经之法。《灵枢·水胀》篇关于肤胀、鼓胀的治疗亦有“先泻其胀(当为“腹”)之血络，后调其经，(亦)刺去其血络也”的记载，提示了刺血络与调经实施的先后及治疗中的关系。     3.阳虚水肿的治疗     本篇中指出阳虚水肿的治则与治法。其治则是“平治于权衡，去宛陈莝”，其治法是“微动四极；温衣；缪刺其处；开鬼门，洁净府；精以时服。”文中治法及作用包括以下几方面：     ①微动四极：即轻微活动四肢。其作用是疏通气血，振奋阳气。既有利于经脉中气血津液的流通，又可促进阳气的化气行水之功。     ②温衣：即加衣温覆。其作用为保护阳气，消散寒湿之气。     ③缪刺其处：即用针刺实施解结法或放血法去除血络中的郁阻，恢复血脉的正常状态，使经络疏通。既有利经脉中气血津液的转输，又为其它治疗奠定基础。     ④开鬼门，洁净府：即发汗、利小便。是本篇中消除水肿主要治疗手段。     ⑤精以时服：即餐服精美食物。以之益气养精，是本病扶正的重要措施。     通过以上诸法综合治疗，达到扶正驱邪，消除水肿的目的。治法中的“缪刺其处”，“开鬼门、洁净府”，“精以时服”正是“当今之世，必齐毒药攻其中，镜石针艾治其外”的例证。

【原文】     肝主春①，足厥陰少陽主治②，其日甲乙③，肝苦急，急食甘以緩之④。心主夏，手少陰太陽主治，其日丙丁。心苦緩，急食酸以收之⑤。脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己。脾苦濕，急食苦以燥之⑥。肺主秋，手太陰陽明主治，其日庚辛。肺苦氣上逆，急食苦以泄之⑦。腎主冬，足少陰太陽主治，其日壬癸。腎苦燥，急食辛以潤之⑧，開腠理，致津液，通氣也⑨。          【校注】     ①肝主春：五脏应四时(五时)，据“人禀天地之气生，四时之法成”的理论，则知五时主五脏。“肝主春”是古汉语的被动句式，即春主肝。以下仿此。     ②足厥阴少阳主治：足厥阴肝经、足少阳胆经主治肝病。王冰注：“厥阴肝脉，少阳胆脉。肝与胆合，故治同。”以下仿此。     ③其曰甲乙：甲乙丙丁戊己庚辛壬癸，为十天干，古代用以纪日、纪月、纪年。其日甲乙，即甲乙日主肝。以下仿此。     ④肝苦急，急食甘以缓之：苦，恶也，又厌也。以下四脏所苦均仿此。急，缩也，即收缩、拘紧、不舒展之义；又快也。本段及下段“急食”中的“急”均取此义。缓，柔也，又舒也，即柔软、舒展之义。张介宾注：“肝为将军之官，其志怒，其气急。急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之，则急者可平，柔能制刚也。”     ⑤心苦缓，急食酸以收之：缓，放纵也。此言病则涣散不收。《灵枢·本神》云：“喜乐者，神惮散而不藏。”张介宾注：“心藏神，其志喜，喜则气缓而心虚神散，故宜食酸以收之。”     ⑥脾苦湿，急食苦以燥之：张介宾注：“脾以运化水谷，制水为事，湿盛则反伤脾土，故宜食苦温以燥之。”     ⑦肺苦气上逆，急食苦以泄之：张介宾注：“肺主气，行治节之令，气病则上逆于肺，故宜急食苦以泄之。”     ⑧肾苦燥，急食辛以润之：张介宾注：“肾为水脏,藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。”     ⑨开腠理，致津液，通气也：此言辛味的作用。张介宾注：“盖辛从金化，水之母也。其能开腠理致津液者，以辛能通气也。水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”          【理论阐释】     1.五脏与四时的关系     《内经》提出“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天”的理论。强调“天人相应”。五脏应四时(五时)，即是以天人相应、阴阳五行为理论基础形成的具有代表人与自然关系的具体医学理论。《素问·六节脏象论》指出“心者……通于夏气；肺者……通于秋气；肾者……通于冬气；肝者……通于春气；脾者……通于土气(即至阴长夏之气)。”就发病关系而言，《素问·金匮真言论》记载“东风生于春，病在肝；……南风生于夏，病在心；……中央为土，病在脾。”《素问·咳论》指出“五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”不但阐发了四时之气与五脏的发病关系的一般规律，而且也说明在不应时的情况下，邪气可以通过其它关系与途径侵犯它脏。就养生而言,《素问·四气调神大论》依据此理论，倡导适应四时生长收藏的规律养生。总结出“四时阴阳者，万物之根本，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”的养生法则。     2.五脏所苦的治疗     对五脏所苦文中明确指出从两个方面进行治疗:其一，是表里相合两经主治。针刺是主要的治疗方法。由于“十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”(《灵枢·海论》)。而能“决死生，处百病，调虚实”(《灵枢·经脉》)，所以五脏病可取各自经脉治疗之。至于五脏病取其相合之经，则是由于脏腑功能相合，经脉表里络属关系决定的。取相合经脉，有从阳引阴之意，以求阴阳的平衡。其二，五脏病在本文中还提出药食五味的治疗内容，药、食均有五味，五味各有其作用，即本篇所言“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”。文中五脏所苦的药食治疗，是采取逆五脏之所苦而从五脏之所欲选择相应作用的药味。通过治疗，既使五脏所苦得以解除，同时也有防止五脏所苦之病发生的作用。          【临证指要】     脏腑病针刺与药食治疗     针刺、药食是治疗疾病的主要方法，临床运用必须以疾病的证候为依据，而选择相应的经脉和药物。     五脏病的治疗，虽然本段只言取经，而未言取穴，历代注家，也没有提供治疗的具体的取穴。但可参照《咳论》、《痹论》、《痿论》取五脏经脉的荥穴、俞穴，取六府经脉的合穴。其理论依据，则是《灵枢·邪气脏府病形》提供的“荥俞治外经，合治内府”，以及《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原，……凡此十二原者，主治五脏六府之有疾也。”从《灵枢·九针十二原》、《灵枢·本输》记载可知，五脏经(即阴经)的原穴与俞穴是同一穴位，所以阴经的俞穴既可治外经病，又可治内脏病。其取阳经合穴，则尚有防止脏病传腑的治疗作用。     本段提出用药食治疗，是根据“五味各走其所喜”的五味入五脏原理，发挥药、食四气、五味的作用而调治疾病。《灵枢·五味》曰：“五味各走其所喜。谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾；谷味辛，先走肺；谷味咸，先走肾。”在临床上除应注重药食之味外，还要注意把握使用药、食五味的量与强度，无太过，无不及。其不及则药食气味不达病所而病不愈，五味太过则亦害而无益，正如《素问·至真要大论》曰：“五味人胃，各归所喜……久而增气，物化之常也。气增而久，天之由也。”因而临证调养疾病，药食用量，必须适度，中病即止。          【原文】     肝欲散，急食辛以散之，用辛稿之，酸寫之①。……心欲耎②，急食鹹以耎之，用鹹補之，甘寫之……。脾欲緩，急食甘以緩之，用苦寫之，甘補之……。肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛寫之。……腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，鹹寫之……。肝色青，宜食甘③，粳米④牛肉棗葵⑤皆甘；心色赤，宜食酸⑥，小豆犬肉李韭皆酸；肺色白，宜食苦⑦，麥羊肉杏薤⑧皆苦；脾色黄，宜食鹹⑨，大豆豕肉栗藿⑩皆鹹；腎色黑，宜食辛，黄黍雞肉桃葱皆辛。辛散酸收甘緩苦堅鹹耎。          【校注】     ①用辛补之，酸泻之：张介宾注：“顺其性者为补，逆其性者为泻。”余脏准此。     ②耎：同软。     ③肝色青，宜食甘：吴昆注：“肝苦急，急食甘以缓之是也。”     ④粳米：粳,《玉篇》：“不黏稻，亦作秔。”《灵枢·五味》记载“五谷，杭米甘，麻酸，大豆咸，麦苦，黄黍辛”。故知粳、秔同。     ⑤葵：植物名,即“冬葵”,为我国古代主要蔬菜之一。元·王祯《农书》称葵为“百菜之王”。     ⑥心色赤，宜食酸：吴昆注：“心苦缓，急食酸以收之是也。”     ⑦肺色白，宜食苦：吴昆注：“肺苦气上逆，急食苦以泻之是也。”     ⑧薤：俗称小根蒜，可食。其地下鳞茎干燥加工，即中药“薤白”。     ⑨脾色黄，宜食咸：吴昆注：“脾苦湿，咸能泄湿,故食之。瓜果肉菜得盐而湿出，理可知矣。”     ⑩藿：豆叶，《广雅·释草》“豆角谓之荚，其叶谓之藿。”     肾色黑，宜食辛：吴昆注：“肾苦燥，急食辛以润之是也。”     黄黍：张介宾注：“黄黍，即小米，北方谓之黄米。”          【理论阐释】     五脏所欲与五昧补泻     本段论五味辛散、咸软、甘缓、酸收、苦坚的不同作用，而五脏各有其所欲。经文中应用作用相反的药味；一补一泻相配合调治疾病。其补其泻以适应五脏之性与否为分辨，正如张介宾《类经·疾病类》云：“顺其性者为补，逆其性者为泻。”     调治五脏所欲之药的五味搭配体现了组方的君、臣配伍关系。以文中“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”为例。“急食辛以散之”即用辛味疏散肝气，是治病的主要部分(君)。“用辛补之”则是从其肝之所欲，增加散气之功，可视为辅助药(臣)。酸味主收敛，与“肝欲散”忤逆，又有碍辛散之功，故称“酸泻之”。就病与治关系而言，用酸收从其病；就用药配伍而言，用酸收以制辛散的太过。因此可以认为，调治中用酸味，具有反佐的作用，而为佐药。五味顺逆补泻之义，又见于《素问·至真要大论》，如曰：“木位之主，其泻以酸，其补以辛。火位之主，其泻以甘，其补以咸。土位之主，其泻以苦，其补以甘。金位之主，其泻以辛，其补以酸。水位之主，其泻以咸，其补以苦。”          【原文】     毒藥攻邪①，五穀②爲養，五果③爲助，五畜④爲益，五菜⑤爲充，氣味合而服之，以補精益氣⑥。此五者，有辛酸甘苦鹹，各有所利，或散或收，或緩或急，或堅或耎。四時五臟，病隨五味所宜也⑦。          【校注】     ①毒药攻邪：张介宾注：“药以治病，因毒而能，……是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”     ②五谷：粳米、麻、大豆、麦、黄黍。     ③五果：枣、李、栗、杏、桃。     ④五畜：牛、犬、猪、羊、鸡。     ⑤五菜：即五蔬。葵、韭、藿、薤、葱。     ⑥气味合而服之，以补精益气：王冰注：“气为阳化，味日阴施。气味合和则补益精气矣。……形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。由是则补精益气，其义可‘知。”     ⑦四时五脏，病随五味所宜也：王冰注：“用五味而调五脏。配肝以甘，心以酸，脾以咸，肺以苦，肾以辛者，各随其宜，欲缓欲收欲软欲泄欲散欲坚而为用，非以相生相养而为义也。”          【理论阐释】     毒药攻邪，食物养正     本段论药物与食疗配合应用而调治疾病，强调了五谷、五果、五畜、五菜的补益作用，以及五味的治疗作用。     就疾病而言，疾病的发生与否取决于正气与邪气两个要素，而此正气为决定因素。《素问(遗篇)·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”说明一旦发病，人体正气都有不同程度的损伤。就药物治疗而言，毒药虽能攻邪，同时也会克伐人体正气，就人的生命活动而言，饮食精微物质是生命的根本，如饮食摄人不足或不进食则使正气衰减，甚至死亡。《灵枢·五味》指出“天地之精气，其大数常出三人一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”又《灵枢·平人绝谷》记载“平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也。”     无论养生保健还是治疗疾病，均应注意药食五味“合”和而服之。     本篇中气味相合，有两种形式，其作用不一。     其一，相同气味的相合。如“肝色青，宜食甘，粳米牛肉枣葵皆甘。即谷肉果菜中同一气味配合应用。可以增进这一气味的作用。     其二，不同气味相合，有主有次。如，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻     之”，其中“食辛以散之”，“用辛补之”是同一气味的增补与加强，发挥辛味发散的主     要调治作用；“酸泻之”是用酸味起收敛的作用，防止辛散太过，反伤肝气。属于不同     气味的搭配使用。          【临证指要】     毒药攻邪，五谷为养     毒药与五谷(包括五果、五畜、五菜)各具寒热温凉之性与酸、苦、甘、辛、咸五味。寒热温凉分别阴阳，互相制胜；五味各有所喜、所归，而分别具有“辛散酸收甘缓苦坚成软”的不同作用。毒药与五谷、五果、五畜、五菜在其性、味、所归、所喜等方面具有共性，其差别在于有毒无毒，毒性大小和对疾病治疗作用的缓急、强弱及益害多少。临证中应用不同毒性药物治病，目的是祛除病邪，但不可忽略毒药伤人的危害性。为了缓和其峻猛，消减毒性，常采用以下几种方式：     1.药、食共组一方。如十枣汤中用大枣；瓜蒂散中用赤小豆；其它诸如桂枝、建中、白虎、白通加猪胆汁汤、当归生姜羊肉汤等均属毒药或药物与谷、肉、果、菜共用的组方。谷、肉、果、菜在方中除了具有补益正气之外，尚有解毒、缓和药物峻烈之性的作用，如大枣缓和大戟、甘遂、芫花之毒，赤小豆与瓜蒂配伍，有酸苦涌泻之意，而又有治疗作用；猪胆汁的咸寒佐制葱姜附大热之性，又具反佐意义。     2.药、食分方并用。谷菜果畜类不与药物共方，在治疗中与药物配合使用，发挥其扶正、和助药力以祛邪的作用。《素问·汤液醪醴论》阳虚水肿用药物“开鬼门、洁净府”，而又提出“精以时服”(《太素》有“服五汤，有五疏”)，即用由五谷制成具有辛温之性，既有振奋阳气、疏通经络，又有助于药物发散水气作用的醪醴，又用“五蔬(蔬)”养其正气。桂枝汤方后“啜热稀粥”亦属药、食分方并用，其热稀粥，既能扶正又能助药以解表邪，而有举两得之功。     3.药、食分用。《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。不尽，行後如法。”可知，先药治，后食疗。根据药物毒性的大小，决定药物治疗的时间，祛病的程度。其余下之病则借助谷肉果菜的辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软的功效去除之。谷肉果菜既发挥了治疗作用，又发挥其扶正将养之功。

【原文】     黃帝問曰：病有標本①，刺有逆從②，奈何？岐伯對曰：凡刺之方，必別陰陽③，前後相應④，逆從得施⑤，標本相移⑥，故曰：有其在標而求之於標，有其在本而求之於本；有其在本而求之於標，有其在標而求之於本。故治有取標而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者。故知逆與從，正行無問⑦，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。     夫陰陽逆從，標本之爲道也，小而大⑧，言一而知百病之害⑨，少而多⑧，淺而博⑧，可以言一而知百也。以淺而知深，察近而知遠，言標與本，易而勿及⑩。治反爲逆，治得爲從。先病而後逆者治其本，先逆而後病者治其本，先寒而後生病者治其本，先病而後生寒者治其本，先熱而後生病者治其本，先熱而後生中滿者治其標，先病而後泄者治其本，先泄而後生他病者治其本，必且調之，乃治其他病，先病而後生中滿者治其標，先中滿而後煩心者治其本。人有客氣有同氣。小大不利治其標，小大利治其本。病發而有餘，本而標之，先治其本，後治其標。病發而不足，標而本之，先治其標，後治其本。謹察間甚，以意調之，間者並行，甚者獨行。先小大不利而後生病者治其本。          【校注】     ①病有标本：标本是一个相对的概念。病有标本，主要是指病发先后，先病为本，后痛为标。     ②刺有逆从：指针刺等治法有逆治和从治的不同。逆治是病在本而治标，病在标而治本；从治为病在标而治标，病在本而治本。     ③必别阴阳：张介宾注：“阴阳二字，所包者广，如经络时令，气血疾病，无所不在。”     ④前后相应：前后，指先病后病。     ⑤逆从得施：张介宾注：“或逆或从，得施其法”。     ⑥标本相移：先治本病或先治标病，不是固定不变的，急则治其标，缓则治其本，须视具体的情况而定。     ⑦正行无问：此是正确施行之法，不必问之于人。     ⑧小而大、小而多、浅而博：言掌握了逆从标本之理，就可以使人们对疾病的认识由小到大，由少到多，由浅薄到广博。     ⑨言一而知百病之害：一，指阴阳逆从标本之理。疾病种类虽多，不外阴阳；病证虽杂，不离标本；治法虽众，无非逆从。故言一阴阳逆从标本之理，便可触类旁通，尽知多种疾病危害。     ⑩易而勿及：标本逆从之理是容易理解，但实际具体运用，却不那么容易。     治反为逆，治得为从：治疗违反标本之理，则为治之逆；符合标本之理，则为治之从。此逆从指治疗效果的成败，与逆治、从治不同。     先病而后逆者治其本：先病者为本，后病者为标，治其本，是治其病之本源。     先热而后生中满者治其标:中满为腑气不行，水谷难入之危急证候，故应先治其中满。张介宾《类经·标本类》注：“诸病皆先治本，而惟中满者先治其标，盖以中满为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满则药食之气不能行，而脏腑皆失其所禀，故先治此者，亦所以治本也。”     先泄而后生他病者治其本：高世栻注：“先泄而后生他病者，治其先泄之本，先泄则中土先虚，既治其本，必且调之，乃治其他病，所以重其中土也。”     人有客气有同气：《新校正》：“按全元起本‘同，作‘固’。”为是。客气为新感之邪气，固气为原本体内的邪气。先受病为本，后受病为标，则客气为致病之标，固气为致病之本。     小大不利治其标：大小便不通，应先治其标病。张介宾《类经·标本类》注：“即先有他病，而后为小大不利者，亦先治其标。诸皆治本，此独治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。”     本而标之：先治其本，而后治其标。     标而本之：先治其标，而后治其本。     间甚：间者言病情轻浅，甚者言病情深重。     间者并行，甚者独行：并行，即标本同治；独行，指单治标或单治本。张介宾《类经·标本类五》：“病浅者可以兼治，故曰并行，病甚者难容杂乱，故曰独行。”          【理论阐释】     1.标本含义     标与本相对而言，常用来概括说明事物的本质与现象,因果关系及病变过程中矛盾的主次关系等。就其本义，本是指草木之根；标又称末，为草木枝叶末梢。《说文》云：“本，木下日本，从木，一在其下。”《素问·移精变气论》“治以草苏草荄之枝，本末为助，”亦有此义。《内经》在对标本概念的运用中，十分重视标本含义的相对性，并用以比喻事物上与下，内与外，先与后，病与医等相对应双方的主次先后及轻重缓急，具体如下。     (1)六气阴阳标本:风热火湿燥寒六气为本，三阴三阳为标。《素问·六微者大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴，……所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”是谓标本中气之论。《素问·至真要大论》提出：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。”说明六气阴阳标本可以推测六气及其所致的气候、病候的变化规律。     (2)医患标本：病在先，医在后。病为主，医为次。医生所施行的治疗方法需通过病人起作用，即《素问·汤液醪醴论》云：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”     (3)体内结构标本：内在脏器为本，外在形体为标。     (4)病脏间标本：在水液代谢及水肿病的病机中。《素问·水热穴论》云：“其本在肾，其末在肺。”“标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。”     (5)疾病先后标本：原发病、先发病为本，后发病、继发病为标。后世医家在《内经》的基础上，又进一步扩大了标本的范围，如称正气为本，邪气为标；病因为本，病症为标；旧病为本，新病为标；里病为本，表病为标；在证候上急者为标，缓则为本；外为标，内为本；阳为标，阴为本；六腑为标，五脏为本等。还可以从矛盾运动的法则来认识标本，“本”就是能够反映疾病的本质，即亟待解决的主要矛盾和矛盾的主要方面，而“标”是指疾病反应在外的征象，是次要矛盾和矛盾的次要方面。     2.标本治则     大凡治病，有从本治，有从标治的从治法，有见标从本，见本从标的逆治法，以及标本先后，标本缓急的标本兼治，标本相移的不同情况。从本而治为治疗常法，是治疗疾病的一般规律，本病既愈，标病自除。即所谓“疏其源而流自通。”从标而治为特殊情况下的治疗变法，为权宜之计，标证解除，亦需治本。     诸病多从本，唯“中满”与“大小不利”二症，无论是属标、属本，均需先治。中满属胃气壅滞，水浆难人，药食不纳，则后天化源竭绝，气机转输失主，故先治。相反，泄泻一证，无论先后，“必且调之，乃治其他病”，否则后天之本已衰，诸证难以彻底治愈。体现了《内经》重视脾胃为脏腑之本，气血生化之源的理论观点。对张仲景保胃气的治则以及李东垣重视培土的思想有较大的影响。二便不通反映脾肾二脏功能失常，气机紊乱，亦为危急之候。张介宾《类经·标本类》云：“诸皆治本，此独治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。”后世引申为“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。     有些病证治本则妨碍治标，治标则妨碍治本，应据标本先后而调整。《灵枢·师传》：“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标。”《灵枢·终始》：“病先起于阴者，先治其阴而后治其阳；病先起于阳者，先治其阳而后治其阴。”《灵枢·五色》：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚；其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚。”《素问·至真要大论》：“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”     可见，病先发先治，后发后治乃为常规治法，表现为阴阳内外标本治法。四时气候不同，疾病特征有别，治分标本先后。即春夏气血浮于外，故应先治外而后治内，标而本之；秋冬气血沉于内，故当先治其内，后治其外，本而标之。邪正虚实不同，标本先后各异。原发病邪气有余者，必侮其他脏腑及经脉，是病从本而传于标，故宜先治其本病，而后治其标病；原发病正气不足者，必受他脏他经而侮之，病从标传本，故宜先治他脏经气乘侮之标，而后治正气不足之本。说明当病情复杂多变，标病本病的主从关系发生改变的时候，治疗的重点也要随之加以调整。     病情有间甚之殊，标本有缓急之别，“间者并行，甚者独行”代表《内经》标本治则思想，即本急标缓则治本，标急本缓则治标，标本同等而其势不甚则标本同治。如《素问·评热病论》：治风厥，“表里刺之，饮之服汤”，既治发热之表，又治烦闷之里，属标本同治之“并行”。《素问·病能论》治怒狂阳厥，“服以生铁洛为饮”，取其一味生铁洛，气寒质重，下气急速，而获专攻，属“甚者独行”。     3.治病求本与标本逆从     《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”是言治疗疾病必须探求阴阳这个万事万物的根本，能够把握病因病机，疾病本质的阴阳属性，准确的辨证求因，审因论治，以平调气血阴阳而获效。张介宾《类经·论治类》“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，遗精不涩泄，明得个中趣，方是医中杰”，体现了治本之要妙。标本逆从之“本”是与标相对而言，代表疾病发生发展过程中的主要矛盾和矛盾的主要方面，即正气、病因病机、内脏病、旧病、主要症状等，从本论治是强调抓住疾病的主要矛盾，属治疗常法，与治病求阴阳之本虽有联系，但不能互相包容。          【临证指要】     1.“间者并行，甚者独行”应用示范     《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本条所论少阴病兼表的证治，因里阳虚不太甚而现表里同病，宜表里同治，以麻黄附子细辛汤温经发汗，表里双解，属间者并行之类。《伤寒论》91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。此乃为甚者独行的应用。     2.痞满先治以保胃气病案举隅     江瓘《名医类案·痞满》：东垣治一贵妇，八月中，先因劳逸饮食失节，加之忧思，病结痞，心腹胀满，旦食则不能暮食，两胁刺痛，诊其脉，弦而细。至夜，浊阴之气当降而不降，腹胀尤甚。大抵阳主运化，饮食劳倦损伤脾胃，阳气不能运化精微，聚而不散，故为胀满。先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中升发之气上行阳道。又以木香顺气汤助之，使浊阴之气自此而降矣。

【原文】     帝曰：有毒無毒，服有約①乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒無毒②，固宜常制③矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；穀肉果菜，食養盡之④，無使過之，傷其正也。不盡，行複如法⑤，          【校注】     ①约：高世栻注：“约，规则也”。     ②有毒无毒:有毒，指药性峻烈的药物。无毒，指性味平和的药物。     ③常制：即服药的一般常规。张介宾注：“病重者宜大，病轻者宜小，无毒者宜多，有毒者宜少，皆常制之约也。”     ④大毒治病，……食养尽之：张介宾注：“药性有大毒，常毒，小毒，无毒之分，去病有六分、七分、八分、九分之约者，盖以治病之法，药不及病，则无济于事，药过于病，则反伤其正而生他患矣。故当知约制，而进止有度也。”“然无毒之药，性虽平和，久而多之，则气有偏胜，必有偏绝，久攻之则脏器偏弱，既弱且困，不可长也，故十去其九而止。病已去其八九而有余未尽者，则当以谷、肉、果、菜，饮食之类培养正气，而余邪自尽矣”。     ⑤行复如法：言病邪尚未尽者，仍重复上法治疗。          【理论阐释】     攻邪养正     攻邪养正或曰扶正祛邪，是适用于多种疾病的一项治疗原则。此段经文提出了正与一邪、治与养、攻与补即攻邪与养正的关系问题，并论述了用药治病的规则与饮食调养的作用。病有新旧之异，方有大小之别，药有峻缓之分。药虽能治病，但对人体正气也会带来一定损害。因此，应根据药性的峻缓和毒性的有无或大小，而决定治病用药法度及饮食调养。这些，直至今天都是临床应用的基本原则。

【原文】     寒者熱之，熱者寒之①，微者逆之，甚者從之②，堅者削之③，客者除之④，勞者溫之⑤，結者散之⑥，留者攻之⑦，燥者濡之⑧，急者緩之⑨，散者收之⑩，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發之，適事爲故。     帝曰：何謂逆從？岐伯曰：逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。帝曰：反治何謂？岐伯曰：熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。帝曰：善。氣調而得者，何如？岐伯曰：逆之從之，逆而從之，從而逆之，踈氣令調，則其道也。     帝曰：論言治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也。有病熱者，寒之而熱，有病寒者，熱之而寒，二者皆在，新病複起，奈何治?岐伯曰：諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。          【校注】     ①寒者热之，热者寒之：指治寒病用温热法，治热病用寒凉法。也就是以热治寒，以寒治热的正治法。     ②微者逆之，甚者从之：张介宾注：“病之微者，如阳病则热，阴病则寒，真形易见，其病则微，故可逆之。逆即上文之正治也。病之甚者，如热极反寒，寒极反热，假证难辨，其病则甚，故当从之。从即下文之反治也。”     ③坚者削之:指体内有坚积之病，如癥块之类，当用削伐之法。     ④客者除之：客，侵犯之意。外邪入侵，用驱除病邪的方法。     ⑤劳者温之：指虚劳之病，用温补法。     ⑥结者散云：指气血郁结，或痰浊，邪气内结等，用消散法。     ⑦留者攻之：指病邪留而不去，如留饮、蓄血、停食、便闭等，用攻下法。     ⑧燥者濡之：指伤津耗气一类干燥病证，用滋润生津等濡润之法。     ⑨急者缓之：指拘急痉挛一类的疾病，用舒缓法。     ⑩散者收之：指精气耗散之病，如自汗、盗汗等用收敛法。     损者温之：虚损怯弱之病，用温养补益法。     逸者行之：过于安逸，则气血凝滞不畅，须用行气活血法。     惊者平之：指惊悸不安一类的病证，用镇静安神之法。     上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之：上之，指病邪在上者，用涌吐法使之上越。下之，指病邪在下者，用攻下法使之下夺。摩之，指按摩法。浴之，指药物浸洗和水浴法，薄之，指侵蚀法。劫之，指强行制止的劫夺法。开之，指开泄法。发之，指发散法。     逆者正治，从者反治：张介宾注：“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治。以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。”     热因热用，寒因寒用：原本作“热因寒用，寒因热用”，据下文“塞因塞用，通因通用”旬改为“热因热用，寒因寒用”。即以热药治疗真寒假热证，以寒药治疗真热假寒证。     塞因塞用，通因通用：高世栻：“补药治中满,是塞因塞用也。攻药治下利，是通因通用也。”     必伏其所主，而先其所因：张介宾注：“必伏其所主者，制病之本也。先其所因者，求病之由也。”     其始则同，其终则异：高世栻注：“热治热，寒治寒，塞用塞，通用通，是其始则同。热者寒，寒者热，塞者通，通者塞，是其终则异。塞因塞用，则正气自强，故可使破积，可使溃坚。通因通用，则邪不能容，故可使气和，可使必已，此反治之道也。”     气调而得者：张介宾注：“气调而得者，言气调和而偶感于病，则或因天时，或因意料之外者也。若其治法，亦无过逆从而已，或可逆者，或可从者，或先逆而后从者，或先从而后逆者，但疏其邪气而使之调和，则治道尽矣。”     绳墨：这里是准则的意思。     寒之而热者取之阴：指由阴虚而引起的发热证，用苦寒泻热而热不退，当用补阴法治疗。     热之而寒者取之阳：指因阳虚而引起的寒证，用辛热散寒而寒不去，当用补阳法治疗。     求其属：推求疾病的本质究属于阴，属于阳。王冰注:“言益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光，故曰求其属也。”          【理论阐释】     治法逆从     治法逆从包括逆治法与从治法。“逆者正治，从者反治。”故逆治法又叫正治法，从治法又叫反治法。这是《素问·至真要大论》提出的治疗理论。在疾病的发展过程中，疾病的外在表现与体征，在一般的情况下与疾病的本质是一致的，特别是一些初起的或较轻的疾病更少有例外，其治疗用药的药性逆其表象即可，即“微者逆之”；某些重病,久病则可能出现与本质不相一致的症状与体征，即产生假象，此时用药则须顺其表象，即“甚者从之”。从治的结果是“其始则同，其终则异。”这是因为，无论哪种方法，欲克制病邪，获得疗效，都必须“伏其所主，而先其所因”，即必须针对疾病的本质，消除疾病的原因。因此，可以说正治法与反治法是治病求本原则的两种表面相反而实则归一的表现形式。实质上，两者都是针对疾病的本质而治。然而反治法这种形式又不是可有可无的，它的提出便于临证警惕并识别假象，洞察本质，从而不失时机地使用针对病本的药物。针对寒热虚实的真与假,《内经》不仅有“寒者热之，热者寒之”，“盛者泻之，虚则补之”等正治法，更提出“寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用”的反治法。临证准确自如地使用正治、反治两法亦诚非易事，正如张介宾《类经·论治类》所说：“寒热有真假，虚实亦有真假。真者正治，知之无难，假者反治，乃为难耳。”他进而列举了“阳证似阴，火极似水”，阳盛格阴的假寒证，“阴证似阳，水极似火”，阴盛格阳的假热证和“至虚有盛候”的假实证，“大实有羸状”的假虚证的多种表现，指出“不可不辨其真耳”，“世有不明真假本末而日知医者，余未敢许也”。可见，正反之用的前提在于辨明真假，抓住本质，不为假象所迷惑。          【临证指要】     关于反治法的运用     张仲景《伤寒论》中有许多反治法的记载，即:     热因热用:《伤寒论》317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”身热面赤而反用姜附重剂，以期立挽阴盛格阳之势。     寒因寒用：《伤寒论》350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”表象为手足厥冷，用辛寒清热之白虎汤，实治其里热。     塞因塞用：《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，治以理中汤之类，此虽腹满，但须参、姜、术、甘、温中散寒，健脾燥湿，胀满自利自消。     通因通用：《伤寒论》321条“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”自利清水，反用大承气峻下，治其热结旁流，而旁流是假，热结是真，热结得下，旁流亦自止。          【原文】     帝曰：善。方制君臣何謂也？岐伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使①。     帝曰：氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小，願聞其約②奈何？岐伯曰：氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所爲故也③。大要曰：君一臣二，奇之制也④；君二臣四，偶之制也⑤；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，遠者偶之，汗者不以奇，下者不以偶⑥，補上治上制以緩，補下治下制以急⑦，急則氣味厚，緩則氣味薄，適其至所，此之謂也。病所遠，而中道氣味之者，食而過之⑧，無越其制度也。是故平氣之道⑨，近而奇偶，制小其服也。遠而奇偶，制大其服也。大則數少，小則數多。多則九之，少則二之。奇之不去則偶之⑩，是謂重方；偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也。          【校注】     ①主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使:君、臣、佐、使是立方之准则。张介宾注：“主病者，对证之要药也，故谓之君。君者，味数少而分量重,赖之以为主也。佐君者谓之臣，味数稍多而分量稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出入而分量更轻，所以备通行向导之使也。”     ②约：犹准则也。     ③适其至所为故：王冰注：“脏位有高下，腑气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，知其紧慢,令药气至病所为故，勿太过与不及也。”     ④奇制也：即奇方。王冰注：“奇，谓古之单方。”     ⑤偶制也：即偶方。王冰注：“偶，谓古之复方也。”     ⑥汗者不以奇，下者不以偶：张琦疑“奇”“偶”二字误倒。《素问吴注》和《类经》均改为“汗者不以偶，下者不以奇。”可从。王冰注：“汗药不以偶方，气不足以外发泄。下药不以奇制，药毒攻而致过。”奇方药少力专，偶方药多而力广。     ⑦补上治上制以缓，补下治下制以急：吴昆云:“补上治上治以缓，恐其下迫也。补下治下治以急，恐其中留也。制急方气味薄，则力与缓等，制缓方而气味厚，则势与急同，故急则气味厚，缓则气味薄。总之适至病所耳。”高世栻注：“治之缓急，因病之上下以为用，病在上而补上治上，则制方以缓。病在下而补下治下，则制方以急。制以急，则气味宜厚，气味厚，则能下行也。制以缓，则气味宜薄，气味薄，则能上行也。”二说可互参。     ⑧病所远，而中道气味之者，食而过之：马莳注：“病所远，而药食气味止于中道。”如病在上焦者，应先食物而后服药，病在下焦者，应先服药而后食物，以免食物阻隔药物之气味，使其药效中途消失。这是饭前服药或饭后服药的一种常法。     ⑨平气之道：张介宾注：“平气之道，平其不平之谓也。”     ⑩奇之不去则偶之：王冰注：“方与其重也，宁轻；与其毒也，宁善；与其大也，宁小。是以奇方不去，偶方主之。”     反佐：指处方中药物组成的反佐法，即在寒药方中佐以热药，在热药方中佐以寒药。如白通加猪胆汁汤，用猪胆汁即为反佐。          【理论阐释】     1.制方法则     《内经》根据药物性能作用和病变特点提出两种制方法则。其一是以药物作用的主次确立“君、臣、佐、使”的组方原则。提出“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓 使”。指出方剂中“君”是针对主证，起主要作用的药物；“臣”是协同和加强君药功效 的药物；“使”是引药达于病所或调和诸药的药物。一般处方除必须确定君药外，其它臣、佐、使之药是否需要，以及使用的药味和用量多少，可根据病情而定。这一制方法 则，一直沿用至今。其二是因病制方。选药组方，是以疾病的客观存在为依据的，不论 选用任何药为君，为臣，为佐，为使，以及每类药物的味数与用量，都以适合病情为原则。正如经文所述“气有高下，病有远近，治有轻重，适其至所为故也”，“有毒无毒，所治为主，适大小为制也”，即是此意。     2.方剂分类     《内经》根据君、臣、佐、使各类药物的味数与用量，将方剂分为大、小、缓、急、奇、偶、重七类。     大方和小方是根据药味数的多少而分，即“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”。凡臣、佐之药味数多者即为大方，味数少者即为小方。大方用于治疗较为复杂严重的疾病，小方用于比较单纯或轻浅的疾病。如张志聪《黄帝内经素问集注》所言“病之微者，制小其服。病之甚者，制大其服。”奇方和偶方，是以药物味数的单数或双数来区分的。如一味君药，二味臣药，总数是三，为奇数，则称为奇方；二味君药，四味臣药，总数是六，为偶数，则称偶方。奇方的药味为单数，治疗作用单一而轻；偶方的药味为双数，治疗作用较多而大。奇方和偶方的作用并不是绝对的，其各方功效之强弱，还与用药的分量有关。原文中提到的大、小二字。大，指用量大，而其味数少，则药力专一，故能治部位较“远”的病证；小，指用量小，而其味数较多，则药力轻散，故用以治疗病位较“近”之病证。缓方与急方，是以药力而言。气味薄而药力缓的方剂，称为缓方。气味厚而药力峻烈的方剂，称为急方。如：病在上焦者，欲其药力作用于上，则宜用缓方；病在下焦者，欲其药力能直达下焦病所，则宜用急方。此外，如病情较缓的，可用缓方；病势危急的，当用急方。     若病情复杂，单独使用奇方或偶方，大方或小方等不易奏效的，应综合使用各类方剂以治之，如此组成之方叫做重方，后世又惯称之为“复方”。张志聪《黄帝内经素问集注》解释说：“所谓重方者，谓之奇偶之并用也。”          【小  结】     本章选择《内经》中比较集中阐发治则、治法的篇章，作为学习研究的示范。     治则，包括针对疾病寒热、虚实的治则；疾病病位表里上下内外的治则；病发先后的治则；疾病轻重、微甚的治则；邪正的治则；气机聚散的治则及动静的治则等。此外，标本先后也属于治则范畴。病发先后的标本治疗，原则上先治先发之病，后治后发之病，即“本而标之”，属治法之常。在特殊情况下，先治其后发病而后治其先发病，即“标而本之”，属于权宜之策。疾病的标本治疗尚包括合治和分治，疾病较轻者，则“间者并行”而合治；而对于无论是先病或是后病的重者，则行单治，即“甚者独行”。     治法，除五方不同治法外，在药物疗法中主要有解表法、消导法、攻下法以及益气、温阳、滋阴、补血法等，涵盖了后世汗吐下和消清温补治疗八法。阐发了正治、反治法，阳虚、阴虚生寒热的治法，病发先后的标本治法，以及治法的综合运用。     正治法、反治法是针对疾病微甚而提出的两种治法。正治法适用于病情较轻而单纯的疾病，治疗上所选方药的属性与病气相逆，是常规的治疗方法,即“微者逆之”。反治法是区别于正治法的变通治疗方法，适用于病情较重而复杂的疾病，治疗上所选方药与病象相从，即“甚者从之”。“必伏其所主而先其所因，其始则同，其终则异”。反治法中药性与“所主”(治病之本)相逆，这与正治法在治疗本质上是一致的，因而正治、反治两法殊途而同归。     阳虚阴虚寒热的治疗，临证易犯“虚虚”之误，原因在于只见寒热而不辨虚实，错把虚证当实证。热由阴虚当甘寒益阴，以“壮水之主”；寒由阳虚当甘温助阳，以“益火之源”。抓住了疾病的本质，才能应手获效。     治法综合运用，即“圣人杂合以治”，主张不同的治疗方法合理配合使用。《素问·汤液醪醴论》运用按摩、温衣、缪刺、发汗利小便、服五谷汤液醪醴治疗阳虚水肿，是不同治疗方法综合运用的范例。

【原文】     昔在黃帝，生而神靈，弱而能言①，幼而徇齊②，長而敦敏③，成而登天④。廼⑤問于天師曰：余聞上古之人，春秋皆度百歲而動作不衰；今時之人，年半百而動作皆衰者，時世異耶?人將失之耶?     岐伯對曰：上古之人，其知道者，法於陰陽，和於術數⑥，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱⑦，而盡終其天年，度百歲乃去。今時之人不然也，以酒爲漿，以妄爲常，醉以入房，以欲竭其精，以耗⑧散其真，不知持滿⑨，不時御神⑩，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰也。     夫上古聖人之教下也，皆謂之虛邪賊風，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所願。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰樸。是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖，不懼於物，故合於道。所以能年皆度百歲而動作不衰者,以其德全不危也。          【校注】     ①弱而能言：《史记索隐》：“弱，谓幼弱时也。盖未合能言之时，而黄帝即言。”     ②徇齐：徇(xùn音迅),周遍。齐,迅速。徇齐，言博知而迅速。     ③敦敏：敦厚敏达。     ④登天：登天子之位。又，丹波元坚曰：“以上六句，疑王氏所补，非古经之文     ……其文取之于《史记》《大戴礼》及《孔子家语》”。     ⑤延：通“乃”字。     ⑥术数：此指专门的养生方法和技术。     ⑦形与神俱：俱，偕也，有共存、协调之意。姚止庵注:“形者神所依，神者形所根，神形相离，行尸而已。故惟知道者，为能形与神俱。”     ⑧耗：通“好”，即嗜好。     ⑨不知持满：王冰注：“言爱精保神如持盈满之器，不慎而动，则倾竭天真。”     ⑩不时御神：时，善也。御，统摄、治理的意思。不时御神，谓不善于调养精神活动。     逆于生乐：与生命健康的快乐背道而驰。     上古圣人之教下也，皆谓之：《新校正》云:“金元起注云：上古圣人之教也，下皆为之。”《太素》、《千金》同。     虚邪贼风：四时不正之气。《灵枢·九宫八风》云：“从其冲后来为虚风，伤人者也，主杀主害者。”     恬恢虚无：恬淡，安静之义。虚无，心无杂念。恬惔虚无，即思想安闲清静，没有杂念。     精神内守：言精神守持于内而不妄耗于外。     志闲而少欲：闲，《说文》：“阑也，从门中有木。”《广韵》：“防也，御也。”引申为限制、控制。志闲而少欲，即节制情志，而使贪欲减少。     形劳而不倦：张介宾注：“形劳而神逸，何倦之有?”任其服：任，随便。服，服装。马莳注：“有所服，则任用之而不求其华。”     高下不相慕:指社会地位尊卑贵贱不相倾慕，而安于本位。     樸：原指未经雕琢的木材，此引申为质朴敦厚。     嗜欲不能劳其目：言嗜好欲求之物，不能劳其视听。这里的目，相对于下文“心”，而泛指感官知觉。     不惧于物：不为外物所惊扰。     德全不危：德，指养生修道有得于心；全面符合养生之道称为德全。不危，不受到衰老死亡的危害。          【理论阐释】     1.关于养生原则和方法     本篇从适应外环境的变化和保持健康的生活方式两个方面确定基本的养生原则。认为生命之气通于天，人与自然是一个整体；人体脏腑、经络及精气神的活动相互协调，也是一个整体，从而构成有序的生命活动及其过程。因此，凡自然环境的异常变化和人类自身的身心活动均可影响其生理活动。当这两种影响超出人体自我调节的限度时，即可破坏有序的生命活动而致病。疾病耗伤人体的脏腑、经络及精气神，就会导致病理性衰老，故《素问·阴阳应象大论》说：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”     对于这个养生原则，《灵枢·天年》以先天禀赋不足，后天又“数中风寒”，反复罹患外感之症，推断其必“中寿而尽”，从外邪之害强调适应外界环境异常变化的重要性。故本篇在养生方法中提出“法于阴阳”，顺四时寒暑；“虚邪贼风，避之有时”，护养真气。又述及“以酒不浆”、“醉以入房”、“不时御神”、“起居无节”等“以妄为常”、“逆手生乐”则半百而衰，从不良生活方式对人体的负面影响强调内养的重要性。因而在养生方法中提出“食饮有节,起居有常，不妄作劳”，“恬淡虚无”、“精神旧守”，调养真气。由此看来，危害人体生命、导致病理性衰老的主要是外感与内伤两类疾病。包括传染病在内的外感病，过去曾经是导致中国人平均寿命低的主要威胁。而今随着社会的进步，生活及科技水平的提高，心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等内科病已经上升为影响长寿的主要原因。这类疾病没有特效药物，原因复杂，与不良的生活方式有密切关系，通过提倡健康的生活方式预防这些疾病，是提高寿命的主要途径。总之,养生当从内外两个方面“治未病”，防病于先即能预防病理性衰老，顺生命自然盛衰之道，尽终天年。     2.关于精神调养     本篇在各种养生方法中，特别强调精神调养。精神活动是由五脏所产生的，又能反作用于五脏，影响生理活动，故《灵枢·本脏》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。”“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”因而《素问·灵兰秘典论》说：“心者君主之官，神明出焉……主明则下安，以此养生则寿。”“主不明则十二官危，使道闭塞不通，形乃大伤，以此养生则殃。”《内经》以心为精神之主宰，调心以使“主明”，说明调养精神在养生中的重要地位。本篇从避免过度的情志活动、保持心态的安闲清静、排除杂念和保持精神守持于内而不外耗两个方面，对调养精神法进行概括，为后世所遵循。     3.关于“形与神俱”     本段提出养生的目标是“形与神俱，尽终其天年”，其中“形与神俱”涉及健康标准，反映《内经》形神统一的学术思想。形指包括各种组织在内的有形可见的躯体，神则指无形的生命能力，表现为思维情志、感觉与运动本能及各种基本生理功能等。形因神而活，神能御形；神得形而存，形壮则神旺，形神互存互济，协调统一，故而健康应是形体无病痛之扰，情思无偏造之苦，身心和谐的生理状态。生长壮老死是生命的必然过程，衰老不可避免，自有天年之限，但可以通过养生活动保持身心和谐、躯体与机能和谐，这便是生理性衰老，古称“寿而康”。届时虽然形神皆不及少壮，但仍可以维持相应水平，生活自理，精神不败。欲达此目的，关键在于预防早衰。而环境不良、妄行不节而扰动脏腑、耗伤精气，致使淫邪内生、外邪侵袭，真邪相攻，精气衰败，形神相失，则衰老早至，即病理性衰老。这些理论，对于养生学说和老年病学科的建立有重要指导意义。          【临证指要】     1.和于术数     和于术数，就是正确掌握各种养生技术。养生术种类繁多，门派各异，方法独特。有以自我修炼为主的，如气功、导引、自我按摩、各种拳术等。有借助外力外物的，如保健针灸、食饵药补等。不论采用哪种方法，都必须注意以下两点：一是各种养生术均有各自的宗旨、特点和针对性，要根据这些养生术的原理、特点和要求，结合本人情况，如身体素质、文化基础、环境与经济条件等，因人、因时、因地选择为宜。以药补为例，阳虚者宜补阳，素体阴虚火旺者非其所宜。二是各种养生术都有特定的方法、要求，掌握其技巧和要领至关重要，一般需要有指导，故有拜师之说。以气功修炼为例，意守丹田要求若有若无、若存若亡，太过则着相，极易出偏，甚至走火入魔。2.恬悛虚无、精神内守恬惔虚无主要是调和情绪，保持心态的安闲清静，排除杂念，防止情绪的剧烈波动，干扰气机的正常运动，维护体内气化活动的良好环境。本篇“志闲而少欲，心安而不惧”，“美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕”等，就是古人推崇的作法。本篇后文圣人养生“以恬愉为务，以自得为功”可视为具体实施。这里的“虚无”，其主要精神是排除各种不良情绪，如狂喜、暴怒、悲忧、恐惧等。精神内守与本篇后文“独立守神”及《素问·生气通天论》的“传(抟)精神”同义，多数医家认为是古代进行精神修炼的专门功夫。其要领是入静、意守，神不外驰，通过颐养意志，影响生理机能，充实元气，防病缓老。          【原文】     帝曰：人年老而無子①者，材力②盡邪？將天數③然也？岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更④發長；二七而天癸至⑤，任脈通，太衝脈⑥盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均⑦，故真牙⑧生而長極；四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰於上⑨，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通⑩，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭於上，面焦，髮鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故髮鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。     帝曰：有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有餘也。此雖有子，男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣。帝曰：夫道者，年皆百數，能有子乎？岐伯曰：夫道者，能卻老而全形，身年雖壽，能生子也。          【校注】     ①无子：丧失生育能力。与下文“有子”相反，有子即具备了生育能力。     ②材力：此指精力。     ③天数：即天年，自然所赋之寿数。     ④齿更：更，更换。人到七八岁，乳牙陆续脱落，被恒齿代替，谓之齿更。     ⑤天癸至：天，先天。癸，十干之一，配五行属水，此指癸水。至，成熟之意。天癸是精水一类的物质，源于先天，藏于肾，乃男女生殖机能盛衰的基础。     ⑥太冲脉：即冲脉。     ⑦平均：充足的意思。     ⑧真牙：真，通“巅”。真牙，尽头齿，即智齿。     ⑨三阳脉衰于上：三阳脉，指太阳、阳明、少阳脉，皆循行于面部。女子六七，面部荣华颓落，故云衰于上。     ⑩地道不通：地道，即通行月经之道。地道不通，指月经停止来潮。     精气溢泻：溢，盈满。肾气充实，生殖之精盈满自泻。     阴阳和：指男女两性交合。一说指男子阴阳气血调和。     竭：《甲乙经》无此字，可从。     颁白：颁，通“斑”。颁白，即黑白相杂。     天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极：此十二字原在“七八肝气衰筋不能动”句下，今据丹波元坚《素问绍识》之说移于此。形体皆极，指身体各部分均已衰竭。     肾者主水：此指肾藏精的功能。     五脏盛乃能泻:五脏精气盛满，乃泻藏于肾。一说五脏盛，肾才能泻精。     天寿过度：天寿，先天寿数。过度，超过常人限度。     常：义同“尚”，仍然的意思。     天地之精气：男女之天癸。          【理论阐释】     1.肾主生殖与生理发育     本篇以人年老丧失生育能力为题，阐述人的生殖功能盛衰过程，其主导因素在于肾气自然盛衰的规律。先天之精由父母遗传而来，藏于肾，精化为气，是为先天精气，即本篇之肾气。先天之精生天癸，人之肾气发育充盛，则天癸成熟，男子精液溢泻，女子月经来潮，并具有生育能力；肾气发育至极，便由盛转衰，生育能力也渐减弱，及至肾气衰至一定限度，天癸便趋衰竭，于是女子月经闭止，男子精液稀少，而丧失生育能力。同时，随着肾气盛衰，形体变化也展现出同步盛衰过程，主要表现在齿、发、筋骨的生长衰老，面部的荣枯等方面。生育能力成熟，生理发育也见身体盛壮；生育能力衰退，身体衰老征象也明显呈现出来。这是因为人的生理盛衰发育亦本原于先天肾气，其机理有二：一是先天之精发育为人体脏腑经络组织器官，如《灵枢·经脉》:“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”二是作为人体精气之本源受后天培育充养形体，如《灵枢·刺节真邪论》：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”如此，人之生理发育与生殖机能盛衰均受制于先天肾气，故经文述及男女二七、二八至七七、八八在生殖、生理发育由盛转衰后，以“肾者主水”作结，姚止庵注云：“男女之壮也，并始于肾气之盛实；其后(当为“弱”字)也，亦由于肾气之衰微。人之盛衰，皆本原于肾，此故总以肾结之。”这就为后世关于肾主生殖、肾主生长衰老，并称肾为先天之本的理论奠定了基础，也为中医学从肾气衰竭探讨衰老原理，从生殖功能状况判断衰老进度以及节欲保精防衰缓老的方法提供了重要依据。     2.关于天癸     本篇提出天癸这一概念，作为生殖机能盛衰的决定因素，为中医学性生殖生理、病理及其疾病诊治奠定了理论基础。     (1)天癸的生理：一是制约人体生殖机能的成熟与衰竭，体现在月经的来潮与闭绝、精气的溢泻与稀少等。二是决定性机能的强弱。孩提能悲能喜，能怒能思而绝无欲念。其有情窦早开者，亦在肾气将盛，天癸将至之年。可见肾气未盛，癸水未足，则不生欲念。如肾气衰，癸水竭，则欲念自除。故男女二七、二八天癸至才能“阴阳和”，天癸是性欲形成的重要基础。三是促进第二性征的发育。天癸通过冲任，下至阴器，上荣口唇。女子泄血不荣口唇，故有月经而不生须；男子则有须而无月经。《灵枢·五音五味》举出宦官去其宗筋(阴器，包括睾丸)，伤冲脉，竭天癸，故不生须。而天宦(天阉)则是“天之不足”，即天癸异常，冲任不盛，唇口不荣的缘故。     (2)天癸与冲任的关系：肾属水藏精，化生天癸；冲为血海，任主胞胎，任脉通，太冲脉盛，不仅月经以时下，亦关乎男子精气的疏泻，因而冲任通达、充盛的前提是天癸成熟，故而天癸、肾、冲任三者，肾主天癸的产生与成熟，冲任司天癸的通行，与生殖器相连，三者协同作用，维持人的性生殖机能。          【临证指要】     冲任与妇科月经、胎孕病证     本篇“(女子)二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”提出冲脉、任脉与女子月经、胎孕关系之说，主要内容是：①冲任充盛、通畅则月经按时来潮，具备孕育胎儿的生殖能力；冲任虚衰则月经闭止，丧失孕育胎儿的生殖能力。②冲任盛衰、通闭，又受天癸成熟、衰竭的制约，而天癸之源在肾藏的先天精气，如此则形成“肾气—天癸—冲任—月经、胎孕”的性生殖轴。后世据此论女子月经、胎孕生理，如陈自明《妇人大全良方·调经门》说：“冲为血海，任主胞胎，肾气全盛，二脉流通，经月渐盈，应时而下。”张志聪《黄帝内经素问集注》说:“女子之天癸，溢于冲任，充肤热肉，为经水下行而妊子也。”皆论月经形成、受孕养胎是冲任的功能，因而冲任的盛衰、通闭、寒热是月经、胎孕病证的机理所在，临床上癜瘕经闭、痛经、崩漏、不孕、流产等病证多从冲任论治，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》说：“女子不孕之故，由伤其冲任也……若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕；或因胞寒胞热，不能摄精成孕；或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中．而不孕。皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”张锡纯《医学衷中参西录》制理冲汤、理冲丸，治妇女经闭不行，或产后恶露不尽、结为瘕瘕；安冲汤治妇女经水行时多而且久，过期不止或不时漏下；固冲汤治妇女血崩；温冲汤治血海虚寒不育，均本于此。          【原文】     黃帝曰：余聞上古有真人①者，提挈天地，把握陰陽②，呼吸精氣③，獨立守神④，肌肉若一⑤，故能壽敝天地⑥，無有終時，此其道生⑦。     中古之時，有至人⑧者，淳德全道⑨，和於陰陽，調於四時，去世離俗⑩，積精全神，遊行天地之間，視聽八達之外，此蓋益其壽命而強者也，亦歸於真人。     其次有聖人者，處天地之和，從八風之理，適嗜欲於世俗之間，無恚嗔之心，行不欲離於世，被服章，舉不欲觀於俗，外不勞形於事，內無思想之患，以恬愉爲務，以自得爲功，形體不敝，精神不散，亦可以百數。     其次有賢人者，法則天地，象似日月。辯列星辰，逆從陰陽，分別四時，將從上古合同於道，亦可使益壽而有極時。          【校注】     ①真人：《淮南子·精神训》：“真人者，性合于道也……此精神之所以能登假于道也。”言修真得道，精神返于至真之人。     ②提挈天地，把握阴阳：提挈、把握同义。言把握自然界阴阳变化的规律。     ③呼吸精气：即气功中的吐纳调息。     ④独立守神：独立，自我主宰、控制。守神，即精神内守而不外驰。     ⑤肌肉若一：肌肤保持青春而不衰老。一说生气功中的“调身”之法，使全身筋骨肌肉保持高度协调统一。     ⑥寿敝天地：与天地同寿。王冰注：“敝，尽也。”     ⑦道生：吴昆注：“以其道成，故能长生。”     ⑧至人：《庄子·天下篇》：“不离于真，谓之至人。”故下文云：“亦归于真人。”     ⑨淳德全道：具有淳朴敦厚品德，全面掌握养生之道。     ⑩去世离俗：脱离世俗，专事修道。     游行天地之间，视听八达之外：达，其余刻本均作“远”字。言至人“去世离俗”，广涉天地山水，视听达于至远之处。     处天地之和，从八风之理：八风，即四正四隅八方之风，各有节气相应而至。王冰注：“所以处天地之淳和，顺八风之正理者，欲其养正，避彼虚邪。”     恚嗔之心：恼怒、怨恨的情绪。     被服章：丹波元简：“此三字，新校正为衍文，当然耳。”     举不欲观于俗：观，示、炫耀。言举止行为不在世俗炫耀。     以自得为功：马莳:“以悠然自得为己功。”     象似日月：仿效日月昼夜盈亏之道。     辩列星辰：辩，通“辨”。列，位次。吴崑注：“推步天象也。”古有据天象变化而行养生之法。     逆从阴阳：逆从，偏义复词，取“从”义。言顺从阴阳变化规律。     将从上古合同于道：将，随也。言追随上古之人，使自己的行为符合养生之道。          【理论阐释】     《内经》养生思想与道家     以老、庄为代表人物的道家，是先秦诸子中的重要学术派别。《史记》称之为“道德家”，《汉书》始称“道家”。本节“德”、“道”源于《老子》，“真人”“至人”首见于《庄子》，精气、守神、积精全神等均系道家习用术语，其中“美其食，任其服，乐其俗”亦极似《老子·八十章》之文，可见《内经》与道家的渊源关系。在养生思想方面，《内经》亦受道家影响极深，再加上道家人物王冰的编次注释，更显得十分突出。①在养生观上，本于道家的天道观，养生法道，道法自然，奉养天真，返本还原。②在养生原则上，道法清静，颐养天真之气。③在养生方法上，重视“术数”。《庄子》有“心斋”“坐忘”“吹啕呼吸，吐故纳新，熊经鸟伸”等养生方法的记载，本篇“呼吸精气，独立守神，肌肉若一”以及“象似日月，辩别星辰”，亦似道家讲的特殊养生技术。当然，本篇所述“术数”限于养生之术，应是《内经》借用术语。《汉书·艺文志》列出天文、历谱、五行、蓍龟、杂占、形法六类术数，其内涵外延与《内经》所述自然有别。总之《内经》养生思想受道家影响是广泛而深刻的，对于今天强调自身保健、建立健康的生活方式，以协调机体内外环境，增强自身抗病能力与调节能力，发扬中华民族的养生传统是有现实意义的。

【原文】     春三月，此謂發陳①，天地俱生，萬物以榮。夜臥早起，廣步於庭，被發緩形②，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰③，此春氣之應，養生之道也。逆之則傷肝，夏爲寒變④，奉長者少。     夏三月，此謂蕃秀⑤，天地氣交，萬物華實。夜臥早起，無厭於日，使志無怒，使華英成秀⑥，使氣得泄，若所愛在外⑦，此夏氣之應，養長之道也。逆之則傷心，秋爲痎瘧⑧，奉收者少，冬至重病⑨。     秋三月，此謂容平⑩，天氣以急，地氣以明，早臥早起，與雞俱興，使志安寧，以緩秋刑，收斂神氣，使秋氣平，無外其志，使肺氣清，此秋氣之應，養收之道也，逆之則傷肺，冬爲飧泄，奉藏者少。     冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養藏之道也。逆之則傷腎，春爲痿厥，奉生者少。          【校注】     ①发陈：推陈出新。张介宾注：“发，启也。陈，故也。春阳上升，发育庶物，启故从新，故曰发陈。”     ②被发缓形：被，通披。被发，披开束发。缓形，松缓衣带，让形体舒缓。马莳注：“被发而无所束，缓形而无所拘，使志意于此而发生。”     ③生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚:予同“与”。马莳注：“其待物也，当生则生之而勿之杀，当与则与之而勿之夺，当赏则赏之而勿之罚。凡此者，盖以春时主生，皆以应夫春气而尽养生之道也。”     ④逆之则伤肝，夏为寒变：肝主春令应生发之气，逆春阳生发之气即伤肝。以下伤     心、伤肺、伤肾，均通此理。寒变，喻昌《医门法律》：“夏月得病之总名。缘肝木弗荣，不能生其心火，至夏心火当旺反衰……得食则饱闷；遇事则狐疑，下利奔迫，惨然不乐，甚者战傈，如丧神守。”     ⑤蕃秀：蕃，茂也，盛也。秀，华也，美也。马莳注：“阳气已盛，物蕃且秀，故气象谓之蕃秀也。”     ⑥使华英成秀：张介宾注:“华英，神气也。”秀，秀丽，旺盛之意。言使人的神气旺盛饱满。     ⑦使气得泄，若所爱在外：使体内阳气宣发于外，如出汗；精神外向，意气舒展，无令抑郁，以顺应夏气长旺，阳盛于外。     ⑧秋为痃疟：痃疟，疟疾的总称。张介宾注：“心伤则暑气乘之，至秋而金气收敛，暑邪内郁，于是阴欲入而阳欲拒之，故为寒；火欲出而阴束之，故为热。金火相争，故寒热往来而为痃疟。”     ⑨冬至重病：丹波元简注：“据前后文例，四字恐剩文。”可从。     ⑩容平：容，万物之容貌。平，平定。马莳注:“阴气已上，万物之容至此平定，故气象谓之容平。”     天气以急，地气以明：张介宾注：“风气劲疾曰急，物色清肃曰明。”     使志安宁，以缓秋刑：秋气肃杀，故称“秋刑”。张介宾注：“阳和日退，阴寒曰生，故欲神志安宁，以避肃杀之气。”     收斂神气，使秋气平，無外其志，使肺氣清:“收斂神气”与“無外其志”同义，神气欲其内敛，勿令外驰也；“秋氣平”与“肺氣清”同义，使肺气如秋之平定而清肃。     冬为飧泄：张介宾注：“肺属金，王于秋，秋失所养故伤肺，肺伤则肾水失其所生，故当冬令而为肾虚飧泄。”     闭藏：马莳注：“阳气已伏，万物潜藏，故气象谓之闭藏。”     水冰地坼，无扰乎阳：坼，裂也。冬季寒冽，水成冰而地冻裂，此地气闭藏，而其阳气固潜于内，不应受扰动。     无泄皮肤，使气亟夺：无泄皮肤，即勿出汗。亟，频数、屡次。言无令频数汗出，耗散阳气，逆冬藏之道。     春为痿厥：痿厥，肢体痿软无力、手足逆冷。张介宾注：“肾主水，王于冬。冬失所养，故伤肾。肾伤则肝木失其所生，肝主筋，故当春令而筋病为痿。阳欲藏，故冬不能藏则阳虚为厥。”          【理论阐释】     四时气象与养生     本篇先论四时气象，而后述摄养之法。四时气象本于天，摄养之法用于人，体现了天人合一、人法自然的养生思想。第一，春之发陈，夏之蕃秀，秋之容平，冬之闭藏，阐发四时生长收藏的气象特点。所谓象，即万物形态容貌征象，现于外，是有形的；气则藏于内，是象之所以如此表征的内在依据，是无形的。两者相辅相成，生动的表述了四时特点。发陈，表征春阳生发、推陈出新的特点，故说“天地俱生，万物以荣”；蕃秀，表征夏季阳气长旺，万物茂盛的特点，故说“天地气交，万物华实”；容平，表征秋季阳气开始收敛，万物容貌清肃平定的特点，故说“天气以急，地气以明”；闭藏，表征冬季阳气沉潜，万物蛰伏自固的特点，故说“水冰地坼，无扰乎阳”。这些描述，对于确立顺应四时的系统养生方法具有重要指导作用。第二,以四时气象作类比指导养生，提出“四气调神”之法。本篇从形体起居和精神活动两个方面讨论四时养生的具体方法，均体现四时气象的基本特性，如春季起居应早起散步、舒缓形体，意念情志宜促生、多赏予，慎夺取、戒杀伐，以适应春气除陈布新、生发疏达、外向宣散的特点；冬季起居应晚起避寒、忌妄动汗出，意念情志宜潜伏忌张扬，以适应冬气潜藏不露、内向蛰伏的特点。以这种思想为指导，后世除形体起居、精神调养而外，还发明了多种顺应四时特点的养生方法。第三，本篇所述四时气象，除指导顺时养生之外，也是理解《内经》五脏概念中四时内涵的重要经文。这是由于《内经》的五脏“以四时之法成”(《素问·宝命全形论》)，故王冰注《素问·五脏生成篇》“五脏之象可以类推”说：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。”本篇亦提出，逆养生之道则伤肝，逆养长之道则伤心，逆养收之道则伤肺，逆养藏之道则伤肾。这里的肝心肺肾即法于四时之五脏，“四气调神”就是顺四时气象调养五脏之气。          【临证指要】     1.顺应四时特点养生     本篇顺应四时特点养生方法，主要论及形体起居和精神情志，具有示范作用，后世医家和养生家据此加以发挥，扩大应用范围，提出以四时法则指导的饮食宜忌、针灸药饵、导引武术等养生方法，如元代邱处机《摄生消息论》、明代冷谦《修龄要旨》、明代高濂《遵生八笺》等，专有四季调摄法。举春季调摄为例，《摄生消息论·春季摄生消息》说:“当春之时，食味宜减酸益甘以养脾气。”“春日融和，当眺园林亭阁，虚敞之处，用摅滞怀，以畅生气。不可兀坐，以生抑郁。饭酒不可过多，米面团饼，不可多食，致伤脾胃，难以消化。老人切不可以饥腹多食，以快一时之口，致生不测。”《修龄要旨·四时调摄》说：“春三月，此谓发陈，夜卧早起，节情欲以葆生生之气，少饮酒以防逆上之火。”“用嘘字导引……此能去肝家积聚风邪毒气，不令病作。”     2.关于冬三月“早卧晚起必待日光”     冬季阳气沉潜，天气严寒，万物蛰伏，人之精气亦应内潜闭藏，因此起居作息要“早卧晚起”增加居室时间，减少冒寒机会，去寒就温，无扰乎阳，以适应之，这种精神尤适用于年老、幼弱、久病等生机薄弱之人，这是符合实际情况的。“必待日光”，言其晚也，而且也有一定道理。一是冬日昼短夜长，阳衰阴盛，必借助日光以养阳气，消散阴霾，对于气阳不足之人有一定意义；二是寒凝气敛，污浊空气难以消散，必待日光温热方能流通，对于呼吸道疾病的患者尤为重要。          【原文】     逆春氣，則少陽不生，肝氣內變①。逆夏氣則太陽不長，心氣內洞②。逆秋氣則太陰不收，肺氣焦滿③。逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉④。     夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以聖人春夏養陽，秋冬養陰⑤，以從其根，故與萬物沈浮於生長之門⑥。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也，逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道⑦。道者聖人行之，愚者佩⑧之。從陰陽則生，逆之則死，從之則治，逆之則亂。反順爲逆，是謂內格⑨。     是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬬而鑄錐，不亦晚乎！          【校注】     ①肝气内变：变，变动，即病变。张介宾注：“逆春气则少阳之令不能生发，肝气被郁，内变为病。”     ②心气内洞：洞，空虚、不足。张介宾注：“逆夏气则太阳之令不长，而心虚内洞，诸阳之病生矣。”     ③肺氣焦满：张介宾注：“逆秋气则太阴之令不收，而肺热叶焦为胀满也。”     ④肾气独沉：张介宾注：“逆冬气则少阴之令不藏，而肾气独沉。藏者藏于中，沉者沉于下，肾气不蓄藏，则注泄沉寒等病生矣。”     ⑤春夏养阳，秋冬养阴：春夏养人之生气、长气，秋冬养人之收气、藏气。高世栻注：“圣人春夏养阳，使少阳之气生，太阳之气长；秋冬养阴，使太阴之气收，少阴之气藏。”     ⑥与万物沉浮于生畏之门：沉浮，随波逐浪之意。门，关键，在此指四时阴阳，如《素问集注》朱济公注：“阴阳出入，故谓之门。”与万物沉浮于生畏之门，即与万物一样，生存于四时阴阳变化之中。     ⑦得道：得，此处作“合”解。得道，符合养生法则。     ⑧佩：通“背”字，即违背之意。     ⑨内格：体内脏腑气血的活动与自然界阴阳消长变化相格拒。王冰注：“内性格拒于天道也。”          【理论阐释】     1.关于“四时阴阳者，万物之根本也”     “四时阴阳者，万物之根本也”句，是贯穿全篇的中心思想，它既是《内经》“天人相应”整体观的理论基础，又是中医养生学说得以建立的学术支柱。本篇正是在这一学术基础上，建立了“四气调神”的养生学说。其中的“神”应是与“四时之法” 相应的五脏之神，亦即五脏之气。通过顺应四时特点调节形体活动、起居作息及神情意志，调养五脏之气，使之与自然界的阴阳有序消长、万物生长收藏相统一，达到“从其根”，补养真气，增强体质、预防疾病的目的，亦即本篇所说“此春气(夏气、秋气、冬气)之应，养生(养长、养收、养藏)之道”；若逆之就会“伐其本，坏其真”，削弱或损伤相应脏气，分别发生肝、心、肺、肾病变。     2.关于“春夏养阳，秋冬养阴”     “春夏养阳，秋冬养阴”是本篇提出的“四气调神”养生原则，指春夏顺应生长之 气以养阳，秋冬顺应收藏之气以养阴，在注家中马莳、高世械持这种见解，与经意相 合。然而除此之外，历代注家尚有三种不同的认识：一是以王冰为代表的阴阳互制论， 认为春夏阳盛，宜食寒凉抑制亢阳，“全阴则阳气不极”；秋冬阴盛，宜食温热抑制盛 阴，“全阳则阴气不穷”。二是以张介宾为代表的阴阳互根论，认为春夏养阳，以为秋冬 阴之基，故春夏每因风凉生冷，伤其阳气而患疟泄等病；秋冬养阴，以为春夏阳之基， 故秋冬每因纵欲过热，伤其阴而患火证。三以张志聪为代表的内外阴阳虚盛论，认为春夏阳盛于外而虚于内，故有“夏月伏阴”之病，因而春夏宜养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，故有“冬月伏阳”之病，因而秋冬宜养其内虚之阴。     以上三种解释，结合本篇内容分析，显然难合经旨，但却也不无道理，且在生活及医疗实践活动中有所验证，并具有一定的理论价值和临床意义。①王冰从阴阳互制讲理，在自然界春夏之阳盛继之以秋冬之阴，秋冬之阴盛继之以春夏之阳，以防阴阳之极，人亦同此理，春夏宜食寒食凉、秋冬宜食温食热，以防体内阴阳盛衰过度而发病。此不仅阐发了养生学说中阴阳互制的理论与原则，而且符合生活实际，特别是对于阴阳虚实偏颇的体质有切实的指导意义。王冰此注扩大了“春夏养阳，秋冬养阴”养生原则的应用范围。②张介宾从阴阳互根的理论推之，春夏之阳为秋冬阴盛之基，故衣食行为不可过凉，以免伤其阳，而至秋冬之时，人体不能应时而阴盛；反之亦然。此说在理论上将养生原则引申，在应用上思路一转，便可意识到某些秋冬发作之病源于春夏阳气失养，若于春夏之时壮阳为治，可望取得好的疗效；反之某些春夏发作之病，秋冬养阴疗效甚佳。因而临床上有“冬病夏治”“夏病冬治”之法。③张志聪从内外阴阳虚盛的理论推之，为“夏月伏阴”用温热之治、“冬月伏阳”用寒凉之治提供理论依据。二张之注引导“春夏养阳，秋冬养阴”从养生原则演变为治疗原则，也是扩大了应用范围，丰富了中医治疗学内容。     3.关于“治未病”     本篇以“渴而穿井”“斗而铸锥”为喻，将未病先防的防病思想提高到战略高度，成为养生学说建立的理论基础。     中国古代早就在理性上重视了预防的价值与意义，《周易·既济》象曰：“君子以思患而豫防之。”豫通“预”，凡事豫则立、不豫则废，预防是主动处理事物达到理想效果的最佳途径，故不治已乱治未乱。将此观念应用于医学，首先是未病先防，本篇称之为“治未病”，即通过各种方法和措施，增强体质，避邪抗邪，预防疾病，防衰缓老。本篇所论“四气调神”，就是在未病之前，顺四时调养五脏之气，使外不受邪气之侵，内能充实和畅真元，是养生大法之一。     “治未病”除未病先防含义之外，在《内经》还有既病防变的内涵。如《素问·剌 热论》：“肝热病者，左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名日治未病也。”要求医 者在掌握疾病传变规律的基础上，密切注意病情，洞察其演变趋势，抓住时机，早遏其 路，化解病邪，争取病变的良好转机。如《难经·七十七难》：“所谓治未病者，见肝之 病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”《内经》将 此作为衡量医生医疗水平的尺度，即如《素问·阴阳应象大论》所说：“邪风之至，疾 如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”并规定“上工治未病”。后世将已病防变“治未病”作为治疗学上的基本原则，普遍应用于临床，如《叶香岩外感温热篇》：“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒……或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”          【临证指要】     “春夏养阳，秋冬养阴”养生原则的临床应用     1.指导养生防病     (1)顺应四时阴阳特点保健：除本篇形体活动、起居作息、精神调摄外，后世又补充饮食、劳逸、服饵、气功等方面的方法和内容。举夏季为例，夏日“天地气交，万物华实”，人体要顺应阳盛长养之气的特点，使心气长旺，提高抗病能力。形体锻炼，坚持室外活动，日光浴。情志调节，积极进取，勿生懈惰厌倦之心，以使阳气宣散于外。起居调节，晚睡早起，午睡不可太久，注意避暑尤忌过于趋凉。饮食调养，宜清淡忌油腻，多食营养丰富的蔬菜、瓜果之类，但不宜过凉。药饵，宜频服淡盐水、绿豆粥、鲜芝麻叶开水冲泡代茶之类防暑汤饮。     (2)结合体质特点施养防病：当体质阴阳之偏与季节阴阳之偏性质相同时,防止机体阴阳之偏极；当体质阴阳之偏与季节阴阳之偏性质相反时，乘季节阴阳之偏势，纠正机体阴阳之偏颇，使之趋于平秘。如阴盛或阳虚阴盛之人，秋冬养阴，目的是“全阳则阴气不穷”，故宜适当进行形体锻炼，情志宁静而欢愉，忌孤独凄凉；注意衣着、居室保暖；     宜温热食物，如牛羊鸡等畜禽之肉，宜进温热助阳益气补药，少食瓜果，忌寒凉滋腻食物、药饵；亦可行秋冬导引之法。春夏属阳，在防止阳邪感伤前提下，宜食用温平益气和阳之品，如龙眼肉、大枣等物，并可适当进补温热补阳益气药，慎食生冷、油腻，忌苦寒药物攻伐，亦应禁当风凉爽；还可针灸保健穴，如气海、关元、命门、足三里等。     2.指导临床，审时施治     (1)顺时用药：人体五脏之气随四时递迁而升降沉浮，若时至而脏气不应，如春时阳气升发不足，是为肝虚，出现眩晕、体倦乏力等，其余仿此。李时珍《本草纲目·四时用药例》述薄荷、荆芥之类辛温，顺春升之气；香薷、生姜之类辛热，顺夏浮之气；人参、二术、黄柏之类甘苦辛温，顺长夏化成之气；芍药、乌梅之类酸温，顺秋降之气；黄芩、知母之类苦寒，顺冬沉之气；并说此即“所谓顺时气而养天和也”。临床可据证随时用药,或入治疗方剂中。     (2)参时调阴阳：一是春夏用寒用凉，全阴以养阳；秋冬用温用热，全阳以养阴。如春夏素体阳盛阴弱者，用药宜偏寒凉而远温热，以防热伤津液;阴精不足者，当滋阴清热，慎用桂附之类。秋冬素体阴盛阳弱者，用药宜偏温热而远寒凉，以防寒伤阳气；阳气已衰者，当益气助阳，而慎用石膏、三黄之类。故古有“冬不用白虎，夏不用青龙”之说。二是春夏用温用热，内养其阳；秋冬用凉用寒，内养其阴。如春夏贪凉食冷腹痛泄泻、身凉肢厥即“夏月伏阴”者，当辛热散寒回阳；秋冬厚衣食热过度，阳热内盛而烦渴咳喘即“冬月伏阳”者，必不免苦寒泄火。     (3)冬病夏治，夏病冬治：对于阳气虚弱，入冬辄发的“冬病”，如咳喘、痰饮等，在夏天给予养阳药物，如金匮肾气丸、参蛤散、补中益气汤、苓桂术甘汤等内服，或以温热药制成饼灸、制成硬膏贴敷，借助时令长旺之阳气，培植人体真阳，用以弥补冬时阳气之不足，抗御阴寒之邪，可以预防或减轻病症发作。对于阴精亏损、人夏辄发的“夏病”，如疰夏等，在冬天给予养阴药物，如六味地黄丸、生脉饮等，借助时令闭藏之机，培植人体真阴，用以弥补夏时阴精不足，而济盛夏之阳，可以预防或减轻病症发作。

【原文】     黃帝問于岐伯曰：願聞人之始生，何氣築爲基①，何立而爲楯②，何失而死，何得而生？岐伯曰：以母爲基，以父爲楯③，失神者死，得神者生也。     黃帝曰：何者爲神④？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心⑤，魂魄畢具，乃成爲人。          【校注】     ①基：基础，基质。     ②楯(shǚn)：《说文》:“阑槛也。”即栏杆，在这里引申为遮蔽和捍卫之意。     ③以母为基，以父为檐：人体胚胎发生，是以母之阴血为基础，以父精所化阳气为护卫，阴阳交感，精气相结合而成。     ④何者为神：神，即神机，此指生命力。何者为神，问神何以形成。     ⑤神气舍心：此指心得以藏神，心神生成并展开活动。          【理论阐释】     1.《内经》关于人体胚胎生成的理论     《内经》以阴阳学说为指导，探索人类个体生成的机理与过程,提出人体胚胎由父母精气相结合，阴以为基，阳以为用，阴阳交感，生发出新生命的胚胎发生学说，是中医胎孕理论的基础之一。其意义有二：①生命之来源既是父母之精，则父母之精的强弱及和谐与否，是形成后代个体先天禀赋的基础，如张介宾《类经·疾病类六十二》说：“夫禀赋为胎元之本，精气之受于父母者也。”“凡少年之子多有赢弱者，欲勤而精薄也；老年之子反多强壮者，欲少而精全也。多饮者子多不育，盖以酒乱精，则精半非真而湿热盛也。”强调父母精血健全强壮对于后代的重要性。又，《礼记》记载有“取妻不取同姓”(《曲礼上》)的规定，其原因是“同姓不婚，恶不殖也。”(《国语·晋语四》)、“男女同姓,其生不蕃。”(《左传·僖公二十三年》)，从医学的角度说就是父母生殖精气阴阳和谐与失调之理，从而阐发了古代关于反对近亲结婚、提倡适龄婚育和寡欲优生的思想。②禀受于父母的先天之精与生殖之精皆藏于肾，因而肾在先天禀赋中占有重要地位。这就为后世从肾的保养与培补以强身防衰、治疗小儿先天发育不良，奠定了理论基础。     2.关于胎儿护养与胎教从胚胎发生至分娩，是胎儿发育的过程，其脏腑肢体相继成长，神气依次具备，全靠母体气血滋养，母体情况如何，都必然会影响胎儿发育，也是后代先天禀赋形成的基础。诸凡饮食起居、劳逸房事、情志感发，有所失调；外邪、跌仆，以及针药失当，均能伤胎，故不能不慎养。此外，本篇所论胎儿神情气质的发育，是在气血营卫、脏腑经脉发育基础上，逐步成就的，因而古代有在胎孕期施教之说，认为外界良性的声色等形式的刺激，可以通过母体影响胎儿神情气质，并称之为“胎教”，对后代个体先天禀赋的形成也有一定影响，具有优生学意义，值得进一步研究。          【原文】     黃帝曰：人之壽夭各不同，或夭壽，或卒死，或病久，願聞其道。岐伯曰：五臟堅固①，血脈和調，肌肉解利②，皮膚緻密，營衛之行，不失其常③，呼吸微徐④，氣以度行⑤，六腑化穀，津液布揚，各如其常，故能長久。     黃帝曰：人之壽百歲而死，何以知之?岐伯曰：使道隧以長⑥，基牆高以方⑦，通調營衛⑧，三部三裏起⑨，骨高肉滿，百歲乃得終。          【校注】     ①五脏坚固：指五脏发育良好，功能健全，阴阳协调。     ②肌肉解利：指肌肉分理之间滑润，气道通行无碍。     ③酱卫之行，不失其常：常，正常规律。杨上善注：“谓营卫气，一日一夜，各循其道，行五十周，营卫其身而无错失。”     ④呼吸微徐：指气息调匀，不粗不疾。     ⑤气以度行：指气血运行与呼吸之间的比例合乎常度。     ⑥使道隧以长：使道，杨上善：“鼻孔使气之道”，即鼻孔。一说指人中沟。隧以长，即深而长。     ⑦基墙高以方：基墙，张介宾注：“指面部而言。骨骼为基，蕃蔽为墙。”高以方，丰满方大。     ⑧通胡營衛：指面色红润，光泽有神。     ⑨三部三里起：三部与三里同义，指面部上、中、下三部分，分别以额角、鼻准、下颌为标志。起，高起而不平陷。          【理论阐释】     关于长寿的条件和特征     寿命长短是所有人关心的问题，也是古今中外医学家们研究的永久课题。本篇命名“天年”，即说明要探讨这个课题。就《内经》全书而论，人的寿命决定于两个方面，一是物种遗传因素。高世栻《素问直解》注《六微旨大论》“化有小大，期有近远”说：“生化有小大，死期有远近，如朝菌晦朔，蝼蛄春秋，此化之小、期之近者也；萁灵大椿，千百岁为春，千百岁为秋，此化之大者、期之远者也。”人类作为自然界的物种之一，自有其物种寿限，即自然寿命，《内经》认为是百岁，王冰引《尚书》为120岁。现代研究，有从人类成熟期、细胞分裂次数等不同方法计算，约为120-150岁。而个体遗传因素，与其祖辈寿数有关，具有家族倾向；同时与父母生殖精气的强弱、和谐与否以及胚胎生成后的孕养有关，共同构成个体的先天禀赋。这类因素使人的寿数在出生之时即定，张介宾谓之“天定”，徐大椿谓之“定分”。先天禀赋的强弱，也就是对人的寿夭预测，可以通过两个方面观察。一是观察人体各种生理机能是否健全。五脏发育良好，则气血得以化生，精神魂魄旺盛；六腑发育良好，则水谷化为精微，津液润养全身；荣卫气血运行通利和调，循常不乱，则脏腑肢节得养；腠理致密，则不受邪侵扰；呼吸微徐，则是脏气安定、神气内守而不外泄之征，是肺主治节良好的表现。二是观察头面发育状态。头面部骨肉血脉及五官状态，又是禀赋强弱、厚薄，先天发育是否良好的标志。基墙高以方、三步三里起，说明头面部骨肉丰满；通调营卫，说明面部血脉充盛；使道隧以长，即鼻孔深长，说明清浊之气能和畅吐纳。禀赋强壮、先天发育良好，则后天生命活动有丰厚基础，长寿有基；禀赋薄弱、先天发育不良，则为夭折埋下祸根。这些认识，有古人长期观察之客观依据，与预言人事穷通祸福的“相面术”不能等同对待，其科学性和具体应用当进一步研究。          【原文】     黃帝曰：其氣之盛衰，以至其死，可得聞乎？岐伯曰：人生十歲，五臟始定，血氣已通，其氣在下①，故好走②。二十歲，血氣始盛，肌肉方長，故好趨。三十歲，五臟大定，肌肉堅固，血脈盛滿，故好步。四十歲，五臟六腑，十二經脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發頗頒白③，平盛不搖④，故好坐。五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅⑤，目始不明。六十歲，心氣始衰，善憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯⑥，八十歲，肺氣衰，魄離⑦，故言善悮。九十歲，腎氣焦⑨，四髒經脈空虛⑩，百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。          【校注】     ①其气在下：气，指主司人体生长的先天之气,与前文“何者为神”的神同义。此气藏于肾，自下而升，人生十岁，此气始盛，是生长发育的开端，故云“其气在下”。     ②好走：《说文》段注：“《释名》曰：徐行日步，疾行日趋，疾趋日走。”好走，形容少儿活泼爱动。     ③发颇斑白：颇，《太素》作“鬢”，可从。斑白，黑白相间，俗称花白。     ④平盛不摇：平盛，盛到极限。摇，《辞海》:“上升貌。”不摇，不再发育，由盛渐衰也。     ⑤溅:《甲乙经》《太素》均作“减”，可从⑥皮肤枯：《甲乙经》作“皮肤始枯”，下有“故四肢不举”，可参。     ⑦魄离：《甲乙经》作“魂魄离散”，可参。     ⑧悮：通“误”字。     ⑨肾气焦：焦，枯竭的意思。肾气焦，即肾所藏先天精气枯竭。     ⑩四脏经脉空虚：四脏经脉，指肝心肺肾及其经脉。空虚，衰竭。          【理论阐释】     1.关于个体出生后的生命历程及其阶段性     人之生命，本源于先天精气，此精气在人出生后即藏于肾，据《素问·上古天真论》“肾者主水”以及本篇“其气之盛衰，以至其死”的论述，此先天精气有物种遗传的自然盛衰规律，它制约着机体脏腑、经脉、气血的盛衰变化，从而使人的生命活动表现出由幼稚到成熟、由盛壮到衰竭的生长壮老已过程。     对于这个过程，本篇以百岁为期，以10岁为一阶段，分十个阶段论述其各段的表现及生理特点。从出生到十岁，是人体发育之始，生气由下而升，以“好走”概括其生机勃发，活泼爱动的生理、心理特点。20-30岁，生机旺盛，发育健全，以“好趋”“好步”概括其生理、心理盛壮、成熟而稳重的特点。40岁，脏腑经脉气血盛至极限，盛极转衰，开始出现生气衰退征兆，以“好坐”概括其由盛而衰的生理、心理特点。从50-90岁，生气衰退逐渐加重，肝心脾肺肾之精气相继由衰至竭，以“好卧”概括其生机颓废的生理、心理特点。及至百岁，五脏精气均告枯竭，生命力败亡而死。本篇对于人类个体生命全过程及其生理、心理特点的描述，不仅具有医学科学的研究价值，而且对于中医儿科、内科的建立以及老年疾病的临床诊治也有重要意义。     2.《内经》关于生命过程阶段性的论述     本段与《素问·上古天真论》“人老而无子者”一段，均论述生命过程及其阶段性，但彼以女七男八为阶段，重在阐发生殖机能盛衰规律，而且所述自一七、一八至七七、八八，只是生命的部分过程；此则以十为阶段，重在阐述人体生理机能变化规律，是生命的全过程。此外，《素问·阴阳应象大论》“七损八益”调阴阳一段，也论及生命过程的阶段性，然该篇仅述及40、50、60等三个阶段，且重在阐述衰老进程。三篇所论各有侧重，可以互相阐发。          【临证指要】     关于生命过程中阶段性特点及其临床意义 本篇所述生命过程各阶段的生理、心理特点，为临床各科的形成及其诊治原则,奠定了理论基础。     1.婴幼儿：从出生至十余岁，是婴幼阶段，这一时期生机蓬勃，发育迅速而生理机能尚未成熟，故儿科病证，除先天发育不良外，多外感、伤食，易虚易实，传变迅速，必须及时诊治，当泻则泻，当补则补，贵在切当。     2.青壮年：二三十岁，是为青壮年阶段，人生最辉煌时期，脏腑成熟，气血盛壮，神气健全，抗邪能力最强，疾病虚少实多，治疗以祛邪泻实为主。     3.中年：人生四十岁，生长发育盛极而衰，乃生命过程中盛衰转折阶段，不仅生机开始衰退，而且以往所受病理损伤也由隐伏而显现出来，新疾旧患，虚实夹杂，因此，其疾病的诊治，需要详察病因，细緻辨证，分清标本，多法循序处理。     4.老年：五六十岁以至于死，人体生机进一步衰退，不仅表现为明显的老态，而且因虚生实，浊物积聚，形成虚实夹杂、标本互制状态，慢性病多，病程长，并易感外邪，故老年病证，以虚为本，治疗则应攻邪不忘图本，补正不忘疏导，贵在调理，尤重治养结合。          【原文】     黃帝曰：其不能終壽而死者何如？岐伯曰：其五臟皆不堅，使道不長，空外以張①，喘息暴疾②，又卑基牆，薄脈少血③，其肉不石④，數中風寒，血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引⑤，故中壽而盡也。          【校注】     ①空外以张：空，同“孔”。空外以张，指鼻孔外翻。     ②喘息暴疾：指呼吸急促。     ③卑基墙，薄脉少血：卑，低下。卑基墙，与前文“基墙高以方”相反，指面部瘦薄，骨肉塌陷。薄脉少血，即脉小血少，面色枯萎无神。     ④石：《太素》作“实”，可参。     ⑤真邪相攻，乱而相引：指正邪相互斗争，气血紊乱，不能驱邪外出，反致引邪深入。          【理论阐释】     个体寿命长短的先后天因素研究     本篇先论先天禀赋强壮是长寿的坚实基础，后论先天禀赋薄弱，后天失于调养，真气虚馁，正难御邪，大病既成，损寿夭折，这就确立了先后天因素共同决定寿命长短的养生长寿观。     人的生命源于先天之精，精化气生神，是生命活动的基础，古人称之为“先天生后 一天”；而此精、气、神又必受后天滋养培育，才能源源不断地化生，维持生命活动，此 又称“后天养先天”。因此，先天禀赋是天年寿数的依据和基础，后天调养则是天年寿 数得以实现的条件，两者之间是辩证统一关系。所以，先天禀赋强壮，包括具有家族遗 传优势者，如若后天调养良好，必得上寿；但若恃强妄为，逆于生乐，则竭精耗真，仅 能取中下寿。先天禀赋薄弱者，如若后天调养得当，亦可中寿，甚或上寿；但若不能调 养，甚或放纵嗜欲，反复伤邪，则无异对薄弱生命雪上加霜，必致短命夭折。基于以上理论，本篇提示，为维持生命活动的充沛旺盛，尽终天年，养生活动应始自胚胎、终至老死。其原则是先后天并重，精气神兼养。重先天者，优生，责在父母；重后天者，调摄，责在自身。精气神，后世概括为人身“三宝”，是养生活动调摄的对象，各年龄阶段调养的重点又不同，其具体方法可参照有关篇章。          【小  结】     本章论养生，选《素问》“上古天真论”“四气调神大论”和《灵枢》“天年”共计3篇，主要阐述养生的理论基础，养生的原则和养生的具体方法。     养生的理论基础是衰老学说，认为衰老是生命活动的自然过程，其主导因素是肾所藏先天精气的自然盛衰规律，而其它脏腑，特别是化生水谷精气的脾胃盛衰也是衰老的重要因素，因而衰老是不可避免的，但可以通过后天养护，强身防病，预防早衰，尽终天年。     养生的原则是：①先后天并重。养先天重在父母，强壮禀赋；养后天重在个人，强身防病。②内外兼养。外避邪气以防耗真气，内治精神等以调养真气。③动静结合。动以养形，静以养神。④天人合一。养生活动因时、因地、因人事制宜。⑤综合调理。     养生的基本方法：①法于阴阳，顺应四时昼夜阴阳消长特点调养心身活动。②和于术数，施行合宜的养生术。③食饮有节，讲究和五味忌偏嗜，适寒温、节饥饱等。④起居有常，生活、工作要有规律。⑤不妄作劳，身、心、房事劳作均应适度。⑥恬惔虚无、精神内守，调养神情意志。⑦及时避邪毒。