周围血管疾病

股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状，好发于下肢髂股静脉和股静脉，可并发肺栓塞和肺梗塞而危及生命。相当于西医的下肢深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。          [病因病机]     本病的病因主要是因为创伤或产后长期卧床，以致于肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，而发本病。     1.血脉损伤跌仆损伤、手术等可直接伤害人体，使局部气血凝滞，瘀血流注下肢而发生本病，如清代唐容川在《血证论》中指出：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”     2.久卧伤气产后或是因长期卧床，肢体气机不利，气滞血瘀于经脉之中，营血回流不畅而发本病。清·吴谦所著《医宗金鉴》曰：“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热。”较明确地指出了本病的病因和发病特点。     3.气虚血瘀多因年老、肥胖、瘤岩等，致使患者气虚，气为血帅，气虚则无力推动营血运行，下肢又为血脉之末，故易发生血脉阻塞。     西医学认为血流滞缓、静脉管壁结构改变和血液成分变化是静脉血栓形成的三大因素。而外伤、手术、分娩、肿瘤等可直接诱发本病。          [诊断]     1.临床表现     绝大多数股肿发生在下肢。多见于肢体外伤、长期卧床、产后、肿瘤和其他血管疾病以及各种手术、血管内导管术后。发病较急，主要表现为单侧下肢突发性、广泛性粗肿、胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻度浮肿，小腿色素沉着以及皮炎、臁疮等。由于阻塞的静脉部位不同，临床表现不一。     (1)小腿深静脉血栓形成肢体疼痛是其最主要的临床症状之一。肢体肿胀一般较局限，以踝及小腿部为主，行走时加重，休息或平卧后减轻，腓肠肌压痛，一般无全身表现。下肢伸直并略抬高，检查者用手握住病人的足背部用力使踝关节背屈，使跟腱拉紧，腓肠肌紧张，病人感到小腿部后方出现似绳索样拉痛，即为霍曼征阳性。     (2)髂股静脉血栓形成突然性、广泛性的单侧下肢粗肿是本病的临床特征。一般患肢的周径可较健侧增粗5-8cm。疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。平卧时减轻，站立时加重。深静脉血栓形成的全身反应并不十分严重，体温可在37℃-38℃左右。疾病初期主要是表浅静脉的网状扩张，后期可在患肢侧的下腹部、髋部、会阴部都见到曲张的静脉。     (3)混合性深静脉血栓形成是指血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行性生长、蔓延扩展至整个下肢静脉主干，或由原发性髂股静脉血栓形成逆行扩展到整个下肢静脉者。临床上此被称为混合型。以前者较为多见，常发于手术后。临床表现兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。     另外，本病早期可出现急性股动脉痉挛(疼痛性股蓝肿)和肺动脉栓塞两种危重性的并发症，应引起高度重视。     (4)深静脉血栓形成后遗症是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍或血栓机化再通后，静脉瓣膜被破坏，血液倒流，回流不畅，引起肢体远端静脉高压、淤血而产生肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成等临床表现。     2.实验室及其他辅助检查     放射性纤维蛋白原试验、核素静脉造影、多普勒血流和体积描记仪检查为无创性检查方法，有助于明确患肢血液回流和供血状况。静脉造影能使静脉直接显影，可判断有无血栓及其范围、形态及侧支循环状况，不仅有助于明确诊断，亦有助于直接观察治疗效果。          [鉴别诊断]     1.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全本病多发于成年人，多为从事较长期的站立性工作和重体力劳动者；发病隐匿，进展较缓慢，以双下肢同时发病为特征；患者双小腿浮肿、沉重感，站立位肿胀明显，抬高患肢后则肿胀明显减轻或消失；后期可见较明显的浅静脉曲张及其并发症，如色素沉着、血栓性浅静脉炎、小腿溃疡等；应用肢体多普勒超声血流检测和深静脉血管造影可明确诊断。     2.淋巴水肿下肢肿胀常见的另一个原因是淋巴水肿。但淋巴性肿胀并非是指陷性，状似橡胶海绵，肿胀分布范围多自足背开始，逐渐向近心侧蔓延；皮肤和皮下组织增生变厚；慢性淋巴功能不全发展至后期形成典型的象皮肿，皮肤增厚、粗糙而呈“癣”状，色素沉着和溃疡形成者罕见。          [治疗]     本病一般采用中西医结合方法进行治疗。中医治疗早期多采用清热利湿、活血化瘀法，后期则重视健脾利湿、活血化瘀。     1.辨证论治     (1)内治     ①湿热下注证     证候：发病比较急，表现为下肢粗肿，局部发热、发红，疼痛，活动受限；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。     治法：清热利湿，活血化瘀。     方药：四妙勇安汤加味。患肢疼痛重者重用金银花，加蒲公英；便秘者，加大黄、芒硝(冲服)；全身发热明显者，加生石膏、知母、漏芦；急性病人患肢粗肿胀痛严重者，重用活血化瘀药物。     ②血脉瘀阻证     证候：下肢肿胀，皮色紫暗，有固定性压痛，肢体青筋怒张；舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦。     治法：活血化瘀，通络止痛。     方药：活血通脉汤加减。疼痛严重者，加王不留行、乳香、没药；局部压痛拒按者，加三棱、莪术、水蛭等。     ③气虚湿阻证     证候：表现为下肢肿胀日久，朝轻暮重，活动后加重，休息抬高下肢后减轻，皮色略暗，青筋迂曲；倦怠乏力；舌淡边有齿印，苔薄白，脉沉。     治法：益气健脾，祛湿通络。     方药：参苓白术散加味。     以上三证均可用丹参注射液20-30ml加入0.9％生理盐水250-500ml中静脉滴注，每日1次，15日为     1个疗程。     (2)外治     ①急性期可用芒硝加冰片外敷。用芒硝500g、冰片5g共研成粉状，混合后装入纱布袋中，敷于患肢小腿肚及小腿内侧，待芒硝结块干结时，重新更换，发病后连用数日，可减轻患肢疼痛等症状。     ②慢性期可用中药煎汤趁热外洗患肢，可选用活血止痛散每日1次，每次30-60分钟。     2.其他疗法     西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72小时内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降粘、扩血管等疗法。对于急性肺栓塞和疼痛性股蓝肿应采用中西医结合方法积极抢救。          [预防与调护]     1.高血脂患者饮食宜清淡，多食富含维生素及低脂食物，忌油腻、肥甘、辛辣之品。严格戒烟，积极参加体育锻炼，肥胖者应减轻体重。     2.对高危病人(血液呈高凝状态)应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。     3.术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，或尽量早期下床活动，以利静脉血回流。     4.患血栓性深静脉炎后，应卧床休息，略抬高患肢，发病1个月内不宜进行剧烈活动，以防栓子脱落引起并发症。对长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时可对小腿肌肉进行刺激以使小腿肌肉收缩，防止静脉血栓形成。     5.发病后期可使用弹力绷带，以压迫浅静脉，促进静脉血回流。

血栓性浅静脉炎是指发生于肢体浅静脉的血栓性、炎性病变。临床表现以肢体浅静脉呈条索状突起、色赤、形如蚯蚓、硬而疼痛为特征，多发于青壮年，以四肢为多见，次为胸腹壁。属于中医“赤脉”、“青蛇毒”、“恶脉”、“黄鳅痈”等范畴。本病是一种多发病、常见病，与季节无关，男女均可罹患。          [病因病机]     本病多由湿热蕴结、寒湿凝滞、痰浊瘀阻、脾虚失运、外伤血脉等因素致使气血运行不畅，留滞脉中而发病。《医宗金鉴·外科心法要诀》称本病为“黄鳅痈”，谓：“此证生在小腿肚里侧，疼痛硬肿，长有数寸，形如泥鳅，其色微红，由肝、脾二经湿热凝结而成。”     1.湿热蕴结饮食不节，恣食膏粱厚味、辛辣刺激之晶，脾胃功能受损，水湿失运，火毒内生，湿热积毒下注脉中；或由寒湿凝于脉络，蕴久生热而成。     2.肝气郁滞情志抑郁，恚怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气郁日久，由气及血，脉络不畅，瘀血停积。     3.外伤筋脉长期站立、跌仆损伤、刀割针刺、外科手术等均可致血脉受损，恶血留内，积滞不散，致生本病。     总之，本病外由湿邪为患，与热而蕴结，与寒而凝滞，与内湿相合，困脾而生痰，是病之标；经脉受损，气血不畅，络道瘀阻，为病之本。          [诊断]     1.临床表现     发病多见于筋瘤后期，部位则以四肢多见(尤其多见于下肢)，次为胸腹壁等处。     初期(急性期)在浅层脉络(静脉)径路上出现条索状物，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重。一般无全身症状。     后期(慢性期)患处遗有一条索状物，色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或者结节破溃形成臁疮。临床上常见以下几种类型。     (1)肢体血栓性浅静脉炎临床为最常见，下肢多于上肢。临床主要是累及一条浅静脉，沿着发病的静脉出现疼痛、红肿、灼热感，常可扪及结节或硬索状物，有明显压痛。当浅静脉炎累及周围组织时，可出现片状区域性炎性结节，则为浅静脉周围炎。患者可伴有低热，站立时疼痛尤为明显。患处炎症消退后，局部可遗留色素沉着或无痛性纤维硬结，一般需1-3个月后才能消失。     (2)胸腹壁浅静脉炎多为单侧胸腹壁出现一条索状硬物，长10-20cm，皮肤发红、轻度刺痛。肢体活动时，局部可有牵掣痛，用手按压条索的两端，皮肤上可现一条凹陷的浅沟，炎症消退后遗留皮肤色素沉着。一般无全身表现。     (3)游走性血栓性浅静脉炎多发于四肢，即浅静脉血栓性炎症呈游走性发作，当一处炎性硬结消失后，其他部位的浅静脉又出现病变，有游走、间歇、反复发作的特点。可伴低热、全身不适等。若全身反应较重者，应考虑全身血管炎、胶原性疾病、内脏疾病及深静脉病变等。     2.实验室及其他辅助检查     血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高，部分患者可以出现血沉加快。如鉴别诊断困难时，可作活体组织病理检查。          [鉴别诊断]     1.瓜藤缠(结节性红斑)多见于女性，与结核病、风湿病有关；皮肤结节多发生于小腿，伸、屈侧无明显区别，呈圆形、片状或斑块状，一般不溃烂；可有疼痛、发热、乏力、关节痛；血沉及免疫指标异常。     2.结节性脉管炎多见于中年女性；小腿以下伸侧面多发性结节，足背亦较常见，可双侧发病；结节多呈小圆形，表面红肿，后期可出现色素斑、点，结节可以破溃；病程较长，反复发作，肢端动脉搏动可减弱或消失。          [治疗]     本病早期以清热利湿为主，后期以活血散结为主。同时，应积极治疗静脉曲张等原发疾病，并配合外治以提高疗效、防止复发。     1.辨证论治     (1)内治     ①湿热证     证候：患肢肿胀、发热，皮肤发红、肿胀，喜冷恶热，或有条索状物；或微恶寒发热；苔黄腻或厚腻，脉滑数。     治法：清热利湿，解毒通络。     方药：清利通络汤加减。发于上肢加桑枝；发于下肢加牛膝；红肿消退，疼痛未减者，加赤芍、泽兰、地龙、忍冬藤。     ②血瘀证     证候：患肢疼痛、肿胀、皮色红紫，活动后则甚，小腿部挤压刺痛，或见条索状物，按之柔韧或似弓弦；舌有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉涩。     治法：活血化瘀，行气散结。     方药：活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。发于上肢加桂枝；发于下肢用牛膝，兼服四虫丸。     ③肝郁证     证候：胸腹壁有条索状物，固定不移，刺痛，胀痛，或牵掣痛；伴胸闷、嗳气等；舌质淡红或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉弦或弦涩。     治法：疏肝解郁，活血解毒。     方药：柴胡清肝汤或复元活血汤。疼痛重者，加三棱、鸡血藤、忍冬藤等。     (2)外治     ①初期可用消炎软膏或金黄散软膏外敷，每日换药1次。局部红肿渐消，可选用拔毒膏贴敷。     ②后期可用熏洗疗法，方用当归尾12g，白芷9g，羌活9g，独活9g，桃仁9g，红花12g，海桐皮9g，威灵仙12g，生艾叶15g，生姜60g，水煎后熏洗。有活血通络、疏风散结之功。     2.其他疗法     本病抗生素治疗无效，少数病例可采取手术切除病灶及物理疗法。针灸疗法有一定疗效。          [预防与调护]     1.急性期病人应卧床休息，以减轻疼痛，促使消退。适当抬高患肢，如下床则可穿弹力袜，以减轻下肢水肿。     2.病变早期不宜久站、久坐。     3.忌食辛辣鱼腥之品，戒烟。

筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。《外科正宗》中云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”筋瘤好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张交错所形成的静脉团块。          [病因病机]     由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；或骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；或因外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道而成。     西医认为，下肢静脉曲张是因静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。          [诊断]     好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢的两小腿。     早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。患肢静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复。有的在肿胀处发生红肿、灼热、压痛等症状，经治疗后则条索状肿物较为坚韧。瘤体如被碰破，流出大量瘀血，经压迫或结扎后方能止血。病程久者，皮肤萎缩，颜色褐黑，易伴发湿疮和臁疮(慢性溃疡)。          [鉴别诊断]     血瘤常在出生后即被发现，随年龄增长而长大；瘤体小如豆粒，大如拳头，正常皮色或呈暗红或紫蓝色，形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管。而筋瘤则由管径较粗的静脉曲张而形成，瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓。          [治疗]     本病症状轻者，可用绑腿疗法或辨证论治，重症或有合并症者宜手术治疗。     1.辨证论治     (1)内治     ①劳倦伤气证     证候：久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。     治法：补中益气，活血舒筋。     方药：补中益气汤加减。     ②寒湿凝筋证     证候：瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。     治法：暖肝散寒，益气通脉。     方药：暖肝煎合当归四逆汤加减。     ③外伤瘀滞证     证候：青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。     治法：活血化瘀，和营消肿。     方药：活血散瘀汤加减。     (2)外治     患肢用弹力绷带包扎，长期使用有时能使瘤体缩小或停止发展。并发湿疮、臁疮者，参考有关章节治疗。     2.其他疗法     西医认为手术是治疗筋瘤的根本办法。凡是有症状的筋瘤，无手术禁忌证者都应手术治疗，可行大隐静脉高位结扎和曲张静脉剥离术。          [预防与调护]     1.长期站立工作或分娩后，适当地加强下肢锻炼，配合按摩等以促进气血流通，改善症状。     2.患筋瘤者经常用弹力护套或绷带外裹，防止外伤；并发湿疮者，积极治疗，避免搔抓感染。

臁疮是发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献里还有裤口疮、裙风(《证治准绳》)、烂腿(《外科证治全书》)等名，俗称老烂脚。本病多见于久立、久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1／3处，与季节无关。相当于西医的慢性下肢溃疡。          [病因病机]     本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。《疮疡经验全书》云：“生此疮渐然溃烂，脓水不干，盖因湿热风毒相搏而致然也。”《证治准绳·疡医》云：“……此因湿热下注，瘀血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痒痛不时。”     西医学认为下肢深、浅静脉及交通支血管的结构异常、静脉压力增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡发生的解剖病理基础，长期深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成后遗症造成的下肢深静脉血液回流不畅是溃疡形成的主要原因。而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡发生的诱发因素。          [诊断]     1.临床表现     本病多见于久立、久行者，常为筋瘤病的后期并发症之一。     初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1／3处(足靴区)内臁或外臁持续漫肿、苔癣样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。     后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疮而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致癌变。     2.实验室及其他辅助检查     血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。本病的物理检查是为了进一步了解小腿溃疡的发病原因，临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。          [鉴别诊断]     临床对上臁疮比较容易确诊，勿需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。     1.结核性臁疮常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的疤痕，愈合后可留凹陷性色素疤痕。     2.臁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。     3.放射性臁疮往往有明显的放射线损伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合而成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。          [治疗]     中医认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。     1.辨证论治     (1)内治     ①湿热下注证     证候：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。     治法：清热利湿，和营解毒。     方药：二妙丸合五神汤加减。红肿疼痛重者，加赤芍、丹参；肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻。     ②气虚血瘀证     证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。     治法：益气活血，祛瘀生新。     方药：补阳还五汤合四妙汤加减。     (2)外治     初期：局部红肿，溃破渗液较多者宜用洗药。可用马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日3-4次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。     后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2次，夏季可换勤些。还可用白糖胶布疗法。     腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。     2.其他疗法     西医治疗小腿溃疡主要采取手术和局部治疗。包括：大隐静脉高位结扎剥脱和曲张静脉及结扎交通支切除术，深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩手术等；局部控制感染、半暴露疗法、植皮术、患肢抬高和弹力绷带的应用等。          [预防与调护]     改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的核心任务。     1.患足宜抬高，不宜久立久行。     2.疮口愈合后，宜经常用弹性护套保护之，避免损伤，预防复发。

脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴有间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。在《灵枢·痈疽》即有关于本病的记载，云“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。          [病因病机]     主要由于脾气不健，肾阳不足，又加上外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。     本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。     总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。          [诊断]     1.临床表现     血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20-40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为3期。     一期(局部缺血期)：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500-1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。     二期(营养障碍期)：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。     三期(坏死期或坏疽期)：二期的表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。     根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。     本病发展缓慢，病程比较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。     2.辅助检查     肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。          [鉴别诊断]     1.三种脱疽的临床鉴别见下表。     2.雷诺氏病(肢端动脉痉挛症)多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺氏现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。          [治疗]     本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。     1.辨证论治     (1)内治     ①寒湿阻络证     证候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。     治法：温阳散寒，活血通络。     方药：阳和汤加减。     ②血脉瘀阻证     证候：患趾(指)坠胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。     治法：活血化瘀，通络止痛。     方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。     ③湿热毒盛证     证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。     治法：清热利湿，活血化瘀。     方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。     ④热毒伤阴证     证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。     治法：清热解毒，养阴活血。     方药：顾步汤加减。     ⑤气阴两虚证     证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红少苔，脉细无力。     治法：益气养阴。     方药：黄芪鳖甲汤加减。     (2)外治     ①未溃期可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。     ②已溃溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g，氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。     2.其他疗法     (1)手术疗法     ①坏死组织清除术待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。     ②坏死组织切除缝合术坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。     ③截肢术当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可以行膝关节截肢术。     (2)剧烈疼痛的处理脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以致彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。     ①中药麻醉中麻I号2.5-5mg(或中麻Ⅱ号2-3mg)加氯丙嗪25ml，用生理盐水20ml于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6-8小时，隔2-3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。     ②持续硬膜外麻醉在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉2-3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对全身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。     (3)单方验方     ①每日毛冬青(毛披树根)100-200g煎水400ml，分2次口服。     ②复方丹参注射液2-4ml肌肉注射，日1-2次；或复方丹参注射液20ml加入10％生理盐水500ml中，静脉滴注，每日1次，2-4周为1个疗程。     (4)病因治疗     ①动脉硬化性闭塞症可应用降血脂、降血压药物。     ②糖尿病足积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。          [预防与调护]     1.禁止吸烟，少食辛辣炙煿及醇酒之品。     2.冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。     3.避免外伤。     4.患侧肢体运动锻炼可以促进患肢侧支循环形成。方法是：患者仰卧，抬高下肢45°-60°20-30分钟，然后两足下垂床沿4-5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4-5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。