温病的特点

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。这个概念的内涵，一是病因为温邪，二是证候及病机特点为热象偏盛，易化燥伤阴。以上两点决定了这类疾病的属性为温热性质，而有别于伤寒或其他属性的疾病。温病概念的外延，从温邪由外侵袭人体确定为外感疾病，而且是外感疾病的一大类，非单一病种，排除了内伤疾病。现代医学的大多数急性传染病、急性感染性疾病等属于温病范围。     历代医家对温病概念的认识不够规范、统一，归纳起来，大约有以下几种：一是指发于春季的伏气温病，其说始于《内经》，称冬令感受寒邪，发于夏至前的为温病，发于夏至后的为暑病。二是指春季的多种外感热病，持此论的医家主要是宋代的郭雍，他说：“医家论温病多误，盖以温为别一种病。不思冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。三者之温自不同也。”这实际上包括了发于春季的伏气温病和感而即发的新感温病，以及由时行之气引起的温疫。三是认为温病即温热病，例如王孟英《温热经纬》即作如是称呼。此外，一般医家也多习称温病为温热病。四是称温病即温疫，如明末医家吴又可认为温疫即温病。五是认为温病是许多外感热病的总称，以清代的医家吴鞠通为代表，在《温病条辨·上焦篇》第一条说：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”。由于历代温病涵义存在分歧，致学习和研究的困难，因此有必要予以规范。现代有关温病的概念是在充分分析温病特点的基础上，主要从病因病机、临床表现诸方面予以概括的。虽然各种温病的致病原因各不相同，发生的季节有异，临床表现有差别，但它们都具有温病的共同特性，故统称为温病。

温病在发生、发展及临床表现等方面具有共同特点，这些特点是确立温病概念，鉴别温病与非温病的主要依据。下面介绍温病的几个主要特点。          一、有特异的致病因素     温病是由特异的致病因素“温邪”引起。将温病的各种致病因素统称为“温邪”始见于叶天士的《温热论》，该书开卷即称“温邪上受，首先犯肺”。温邪包括风热病邪、暑热病邪、暑湿病邪、湿热病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等。温邪的特异性体现在从外侵袭人体，温热性质显著，易消耗人体阴津，不同的温邪大多具有特定的侵犯部位等。温病与风寒类外感疾病及内伤杂病的区别根源于病原不同。     各种温邪的性质及致病特点将在温病的病因与发病章中论述。          二、传染性、流行性、季节性、地域性     1.传染性温病是感染温邪而引起，并可通过各种途径传播，因而具有传染性。大多数温病具有这一特性。传染性在古代又称染易，最早见于《素问·刺法论》，称：“五疫之至，皆相染易。”易，即移的意思，染易即指温病之邪可在人群中移易。正如巢元方说：“其毒度着于人如换易也。”其后刘完素《伤寒标本心法类萃》中称疫疠为“传染”，并列有传染专节。吴又可《温疫论》把通过空气感染的称为“天受”，通过直接接触感染的称为“传染”，说：“邪之所着，有天受，有传染。”当时已认识到源于患者的病邪，可通过口鼻或直接接触等途径，传染给其他人，引起人群间的相互传播。不同的温病传染途径不尽相同，例如烂喉痧(疫喉痧)主要是通过呼吸道传染，清代医家陈耕道就说：“家有疫痧人，吸受病人之毒而发者，为传染。”     西医的急性传染病多数属于温病范围，这就决定了温病大多数具有传染的特性。需要明确的是，西医的狂犬病、破伤风、大部分寄生虫病等，虽然具有传染性，但不具备温病的特性，不属于温病的范围，故不能说急性传染病都是温病。此外，西医的大叶性肺炎、中暑等疾病虽属于温病范围，但一般不具备传染性，可见温病中尚有不具备传染性的少数病种。     2.流行性流行性是指温邪可在人群中连续传播，引起程度不等的蔓延、扩散。温病流行过程必须具备传染源、传播途径及易感人群。流行范围极广，甚至蔓延到世界各地的称为大流行。在短时间内集中多数病例发生，称为暴发。由于自然地理条件的差别，某些温病只在一定地区流行，称为地方性。温病亦可散在发生。古代称流行性为“天行”或“时行”例如宋代庞安常《伤寒总病论》就说：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”指明了流行程度的不同。所谓“流毒天下”与大流行的涵义是一致的，流行局限于一方、一乡的多为地方性。吴又可《温疫论》也有盛行之年、衰少之年、不行之年等有关温病流行程度的论述。盛行之年是在较大范围的流行，衰少之年是在较小范围的流行，不行之年指当年没有温疫流行。吴氏还论述了同一种温病在散发与流行时其临床表现、治疗方法无异，他说：“其时村落中偶有一二人所患者虽不与众人等，然考其证，甚合某年某处众人所患之病纤悉相同，治法无异，此即当年之杂气，但目今所钟不厚，所患者稀少耳。”     决定温病的流行程度以及范围的因素是多方面的，有疾病本身的因素，例如某些温病传染性强，则容易引起传染和流行。此外，与社会因素、自然因素也密切相关，详见温病的病因与发病章。     3.季节性温病在特定季节气候条件下发生及流行，称为季节性，大多数温病具有这一特性，因此又称温病为“四时温病”。一年四季的气候及变化不同，形成的温邪各具特性，如春季温暖多风，故多风热病邪为患，易发生风温。夏季暑热炎蒸，故多暑热、暑湿为患，容易发生暑温、暑湿等。长夏季节，天气炎热，湿气尤重，故多湿热致病，容易发生湿温等。同时，不同的季节，不同的气候条件，影响人体的反应性及抗病能力。例如冬春季节肺卫功能易于失职，为风热病邪入侵提供了条件，此时若气候发生变化，例如应寒而反暖，或温风过暖，腠理开疏，风热病邪容易侵入肺卫，发生风温。夏季，或夏秋之交的季节，湿热、暑湿较重，脾胃的功能呆滞，运化功能减弱，不能运化水谷之湿，使湿邪停聚化热，此时若摄入秽浊不洁之物，     损伤脾胃，内外合邪，而导致湿温、暑湿等发病。     4.地域性温病的发生与流行常表现出一定的地域性。我国疆域辽阔，地形复杂，气候条件的不同，对温邪的形成和致病产生影响。同时不同地域的人，体质类型、生活习惯、卫生条件等等均有差异，对不同温邪的感受性、传播、流行产生影响。这就导致了温病产生及流行具有地域性特点，一些温病在某一地域较易发生，而在其他的地域则较少见。例如东南沿海气候炎热潮湿，湿热类温病较易发生，如陈平伯在《外感温病篇》说：“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚。”四川盆地湿气不易通畅散发，湿度大，雾日多，日照时间短，气温高，这样的亚热带湿热气候，构成了湿热病的重要发病条件。岭南地区夏季炎热多雨，多暑温及暑湿为患。同时，气候炎热潮湿，蚊虫孳生，易导致疟邪的传播，故疟疾发病较多。又如某些地区虱子、跳蚤较多，为疫疹的发生及流行提供了条件。          三、病程发展具有阶段性     温病病程的发展具有明显的阶段性，这是温病区别于内伤杂病的重要标志之一。温病病程发展的阶段性是由于在温邪的作用下，导致卫气营血及三焦所属脏腑的功能失调及实质损害具有规律性变化所决定的。温病病程的阶段性主要表现为：①邪在卫分阶段，温邪初袭人体病变多在卫分。②邪在气分阶段，温邪由卫分传入气分，则导致里热炽盛。③邪在营分阶段，温邪由气分传入营分，导致营热阴伤。④邪在血分阶段，温邪由营分传入血分，导致动血耗血。⑤恢复期阶段，患者正气渐复，逐渐康复痊愈。     上述卫气营血的病机演变规律，涉及到上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾的病机变化(详见温病辨证章)。总的来讲，温病的前期阶段多以机体功能失常为主，后期阶段则以实质损害为明显，主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。     湿热性质的温邪在病变发展中，有湿热化燥化火的过程。在卫、气分阶段，往往需经过湿邪燥化，方可逐渐入营入血。     温病病程发展的阶段性，反映温邪由表及里，由浅入深，病情由轻加重，病变由实转虚，甚至导致患者死亡的发展变化。在这一病变过程中，有正气渐复，病邪渐退，症状减轻，精神、体力及饮食恢复，最后痊愈者。少数在恢复期后，留有后遗症。但典型的温病病例才有比较明显的阶段性，而非典型病例，分期往往不十分明确。如感邪轻的，或在治疗过程中病邪受到顿挫等，病变发展可终止于某一阶段。感邪重的，或患者正气素虚，病变发展可出现越期或重叠穿插，如有卫气同病、气血两燔、卫气营血俱病等。          四、共有的临床表现     温病共有的临床表现，大致有以下几点：     1.起病急骤，传变较快所谓起病急骤，是指患者有较确切的近期发病时日。温病起病急骤是区别于内科杂病中的许多慢性疾病的主要依据之一。温病一旦发生，即有病邪传变的可能，温邪传变速度一般较快，有相应的复杂多样的证候变化。温病中有极少数疾病起病较缓，传变较慢(如湿温)，这只是与温病中的其他疾病相比较而言，还不能与内科杂病中的慢性病发病和变化缓慢相等同。     2.发热为主症发热是温病必见之症，是温病最基本、最主要的临床表现。但不同的温病在不同的病程阶段有其特殊的发热类型，辨别这些热型，对于疾病的诊断、证候的辨别都是十分重要的。温病患者除具有发热之外，还有热象偏重的症状伴随存在，如口渴、心烦、溲赤、舌红、脉数等。     3.易出现险恶证候病程中容易出现斑疹及动风、动血、闭窍等险恶证候。斑疹常出现于多种温病，甚至是某些温病的必有表现，这些温病可称为发疹性温病，如疫疹。注意观察斑疹的形态、色泽、数量、分布、发出时间、顺序、持续时间、消退情况等，对帮助诊断和辨证都有重要意义。温邪内陷心营(血)，可闭塞机窍，或引动肝风而痉厥兼臻，甚至内闭外脱；热盛迫血，可出现急性的多部位、多窍道出血，如咯血、呕血、便血、尿血、阴道出血等，大量出血可导致气随血脱。上述危重证候，直接威胁着患者的生命。     4.病程中易耗伤阴津温邪是阳热亢盛之邪，亢阳伤阴是温病的基本表现，正如吴鞠通说：“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也”。病在上焦多伤肺阴，症见口鼻、咽喉干燥，干咳无痰，或有少许粘痰；病在中焦多伤胃阴，症见口渴欲饮，食少，舌绛光亮如镜；病邪深入下焦多伤肝肾之阴，症见低热，神倦，颧赤，手足心热甚于手足背，甚而手足瘛疚，舌干绛而痿等。     湿热性质的温病只有湿热化燥化火，才能导致阴津的耗伤。湿热化燥化火呈渐进性的变化，故在病程中，可能出现湿热未尽，而阴液已伤的复杂证候。若湿热反从寒化，转变为寒湿病邪，又可伤人身阳气，这是湿热类温病的一种特殊表现。     以上四个方面，是四时温病的共同特点，就某一温病而言，这些特点可显示出程度上的差别及自己固有的特性，因此，不同的温病又各具个性，而有别于其它温病。

一、温病的范围     温病的范围较广泛，外感热病中除外感风寒性质的急性热病皆属于温病范围。     在历代文献中，对温病范围的论述不一。在《内经》中，一般是把发生在春季的热病划归于温病。随着时代的演进，对温病的认识不断深化，温病的范围逐渐扩大，病种逐渐分化，至明清时期温病学说形成，温病的范围已较为广泛，如《温病条辨》就有风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、痢疾、黄疸等。本教材论述的温病范围包括：风温(包括冬温)、春温、暑温、暑湿、湿温、秋燥、伏暑、大头瘟、烂喉痧、疫疹、霍乱、疟疾等。本属于温病范畴的疫毒痢、急黄、麻疹、白喉等，沿袭传统已归列于内科、儿科、喉科等相关学科中。     古代医家对温病的命名不统一，归纳起来大致有以下方式：一是根据发病季节命名。例如发生在春季的春温、发生在冬季的冬温，就是根据发病季节命名的。二是根据四时主气命名。例如风温、湿温、暑温即是。因为春天的主气是风，故称风温；夏天的主气是暑，故称为暑温，长夏季节的主气是湿，故称湿温。三是根据季节与主气结合命名，例如秋燥即是，因其发病季节是秋季，秋天的主气是燥，故名秋燥。四是根据特殊的临床证候命名。如大头瘟、烂喉痧即是，因其头面肿大、灼热疼痛，而定名为大头瘟；咽喉红肿，甚至糜烂疼痛，肌肤丹痧密布，故命名烂喉痧。五是根据流行的情况命名。如将广泛流行的温病叫做温疫，或称天行病、时行病等。现已明确，温疫或天行病、时行病，不是单一的病种，而是温病中具有强烈传染性甚至引起流行的一类疾病。需要说明的是，上面介绍的是古代医家有关温病的一些命名方式，而不是关于四时温病的定义。     哪些西医疾病可划归温病范围?一般来讲有以下几类：①具有温病特点的急性传染病，如常见的病毒性疾病有流行性感冒、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热和登革出血热等；常见细菌性疾病有伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、霍乱、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等；立克次体病如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等；螺旋体病中的钩端螺旋体病；原虫病中的疟疾。②具有温病特点的某些急性感染性疾病及常见综合征，例如大叶性肺炎、败血症、感染性休克、成人呼吸窘迫综合征等。③具有温病特点的其他发热性疾病，如中暑、亚急性变应性败血症、急性白血病等。          二、温病的分类     温病的临床分类在于执简驭繁，有利于指导辨证与治疗，有利于温病学的学习与研究。     1.根据病证性质分类温病的临床证候多样复杂，依据是否兼夹湿邪，可将温病大体分为单热无湿的温热类和有热有湿的湿热类。温热类的温病包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疟疾等。它们在病程中虽可夹湿夹痰，但仅出现于某一阶段，且仍以热象较为显著。这类温病起病较急，热象显著，易伤阴津，传变较快，病程较短。治法以清热祛邪为主。湿热类温病包括湿温、暑湿、伏暑、霍乱等，这类温病起病较缓，兼备湿热两方面的证候，初起时热象不十分显著，如湿邪偏盛或转化为寒湿时，易伤阳气，湿热化燥化火，可耗伤阴津。病程较长，缠绵难愈。治疗以清热祛湿为主。需要说明的是，古代医家有认为暑中本来有湿，而将暑温归列为湿热类，吴鞠通的《温病条辨》就认为“伏暑、暑温、湿温证本一源”。现在认识到古代所称的暑温包括了两种温病，一是不夹湿的暑温本病，二是兼夹湿邪的暑湿病。前者属于     温热类，后者归属湿热类。     2.根据发病的迟早及表里不同分类感邪即发，病发于表的为新感类温病，初起以表热证为主，无明显的里热证候，如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。感邪后邪气伏藏，过时而发，病发于里的温病为伏邪类温病，初起以里热证为主，若无新感激发，一般无表证，如春温、伏暑。暑温虽然起病时即可以里热为主，但其临床表现与当令主气的致病特点一致，故仍属感邪而发的新感温病。     3.根据发病部位分类根据病变部位分类。如肺系温病包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等；脾胃(肠)类温病包括以脾胃为主要病变部位的湿温、暑湿，病变始发于阳明的暑温，病变集中在肠腑的霍乱等。不能单一归属某脏腑的温病有春温、伏暑、疫疹、疟疾等。

由温邪引起的温病与外感寒邪导致的狭义伤寒是性质不同的两类外感热病，临床表现和治疗方法都不相同，因此必须加以鉴别。为了说明两者的区别，现以温病中的风温为例与伤寒作一比较。     在中医历代文献中，长期存在有关温病与伤寒在概念及关系上的认识分歧。主要有两个方面：     1.温病与广义伤寒的从属关系广义伤寒是指一切外感热病的总称，包括属性为风寒的狭义伤寒和属性为温热性质的温病两类。《内经》是这一论说的先导，提出寒邪是导致各种外感热病的主要原因，故把外感热病统称为伤寒，如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”将发于春季的温病和发于夏季的暑病，皆归于伤寒之内。《难经·五十八难》说：“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”其中“伤寒有五”的伤寒是广义的，它包括风寒性质的“伤寒”与“中风”(合称为狭义伤寒)，还包括了属性为温热的“湿温”、“热病”、“温病”(即今天所赅称的温病)。可见温病隶属于广义伤寒之中。这种从属关系的认识一直延续至晋唐，在这一时期多以《伤寒论》的方法治疗温病。其后随着对温病认识的不断发展和深化，开始出现了变革温病与伤寒关系的主张，宋以后提出寒温分治，明清时期温病学说形成，温病脱却伤寒藩蓠。直至近代，广义伤寒概念已被淡化，运用明显减少，相反地温病病种不断扩充和分化，从而改变了温病与伤寒的从属关系。     2.温病与狭义伤寒的并列关系古代有的医家立足广义伤寒的角度，对温病概念和范围的扩充认识不足，故提出温病不应另立门户，自成体系。温病学说形成后，强调温病不得混称伤寒，认为温病与伤寒是性质不同的两类疾病，二者在因证脉治上均有明显的区别，温病与伤寒是并列关系。但是，一些温病学家对古代伤寒的广义性认识则有不足。     以上是从疾病概念的角度讨论温病与伤寒的关系。若从学说分析，尚存在《伤寒论》与温病学说的关系问题。温病学说是在《伤寒论》的基础上逐渐发展起来，形成了具有自身特色的学术体系，使温病学说成为一门独立的学科。《伤寒论》虽是外感热病的专著，但成书年代久远，其内容详于寒而略于温，长期的临床实践证明，应用《伤寒论》的方法指导一切外感热病(包括温病)的辨证论治，是有局限性的，在这种情况下以防治温病为主体内容的温病学说就应运而生。由此可见，温病学说与《伤寒论》的关系是继承与发展的关系。

在中医文献中，尚有温疫的概念，它与温病的关系也是需要明确的。          一、温疫的概念     疫，指疾病的流行言，如《说文》称“疫，民皆疾也。”而温疫则是指温病中具有强烈传染性，并能引起流行的一类疾病。因为这类疾病的属性是温热性质的，故称为温疫。此外，尚有与温疫概念相对应的寒疫，其属性为寒凉性质，故不属于温病范围。当今有关温病的概念，是在明确了温病包括现代医学多种急性传染病这一前提而提出的。而温疫概念中所指的强烈传染性，并导致流行的一类疾病，正是西医的急性传染病。此外，温病尚包括以发热为主要表现的其他疾病，因为不是急性传染病，也不引起流行，故不能将它们称为温疫。     此外，古代文献中尚有“瘟疫”一名，实际上瘟即疫，瘟疫即疫病的同义词。     古代医家对温病具有传染性、流行性虽然有一定认识，但是未能进一步具体分辨哪些疾病能引起传染和流行，因而导致了对温疫概念认识的分歧。          二、古代关于温疫概念的分歧     在中医古代文献中，关于温疫与温病的概念颇多分歧，归纳起来大约有以下几种。     1.温疫是温病流行时的一种称谓认为温病在具备一定条件时就能引起流行，这些条件包括传染源的存在，如来源于患者的“病气”、死亡患者及瘟死牲畜的“尸气”等，以及饥馑兵凶，或气候反常等。温病一旦流行，就称为温疫。例如清代医家喻嘉言就说：“讵知湿温包疫证在内，湿温至盛，长幼相似则疫矣，疫亦暑湿之正法也。”王孟英解释喻氏的意思是：“温湿一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠。”可见湿温在散发时仍称湿温，而引起较大范围流行时则属于温疫，病名称呼不同，但仍为同一病种。清代医家王学权在《重庆堂随笔》中说得更清楚，他说“温病、热病、湿温病，治不得法，皆易致死，流行不已，而成疫疠。”说明当温病“流行不已”时，即称为温疫。这些论说，似与现代流行病学的认识颇有相同之处，可是古代有些医家不知道温病中尚有少部分疾病不具有传染性和流行性，而概称温病在流行时为温疫，未免失于片面。     2.温疫与温病为同一类疾病的不同称谓这些医家认为温疫与温病所指实为同一类疾病，只是名称不同而已，即温疫就是温病，名称可以互称。其代表医家是吴又可，他的温病学专著，就以温疫命名。他说：“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一体，故又为热病即温病也。又名疫者，以其延门阖户，又如徭役之役，众人均等之谓也。”其后的杨栗山、戴北山等均宗其看法。这些医家强调温病与温疫相同，是基于温病必具传染性、流行性的认识提出的，在于警示传染和流行，以注意其防治。有可能是这些医家在临床实践中所防治的温病主要是急性的传染病，并适遇其较大范围的蔓延流行，故形成了这种观点。例如吴又可适逢当地连年有温病严重流行，在一巷百余家，无一家仅免，甚至一门数十口，无一口仅存的情况下，他根据临床实际“格其所感之气，所入之门，所受之处，及其传变之体，平时所用历验方法”著成《温疫论》。杨栗山经历了乾隆己壬(1755)、甲子(1756)、丁丑(1757)、戊寅(1758)等年温疫的流行，认为凡是凶恶大病，尽数温疫，故有《伤寒温疫条辨》之著。因此，这些医家提出温疫即温病是可以理解的。     3.传染者为温疫，不传染者为温病持这种见解的医家认为，温疫与温病不相同，其区别在于是否传染，传染的为温疫，不传染的为温病，代表医家为陆九芝。他在《世补斋医书》中说：温为温病，热为热病，与温疫辨者无它，盖即辨其传染不传染耳。可见陆氏以传染不传染把温病与温疫对立为不同的两类疾病。实际上，具有传染性的温病，在不具备流行的条件时，也不致于引起流行，而呈散在性发病。若按陆氏的观点，在散发情况下的急性传染病就不该称为温疫，因此，陆氏的看法也有一定的片面性。     以上这些见解，是因为在当时历史条件下，还不能辨别温病中哪些属于急性传染病并能引起流行而导致的认识分歧。     此外，晋代的王叔和撰《伤寒例》，对温疫的概念解释甚早，他说：“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫”。其意思是，冬伤于寒未即发病，寒毒伏藏，更遇温气而发病者，即为温疫。认为温疫属于温病的变证，故脉象不同。这是一种特殊的见解，对临床缺少实际指导意义，故未被袭传。     需要说明的是，持温疫即为温病见解的医家，其著作都以温疫立论，例如吴又可的《温疫论》、戴北山的《瘟疫明辨》、杨栗山的《伤寒温疫条辨》、刘松峰的《松峰说疫》、余师愚的《疫疹一得》等，他们的临床实践主要针对急性传染病，故今天多称他们的学说为“温疫学说”。温疫学说积累了有关急性传染病的丰富学术理论和防治经验，是温病学的重要组成部分，至今仍甚受珍视。