舌诊发展概况

    舌诊，是中国医学望诊中的重要内容。通过对舌苔、舌质的观察，从而了解病变的所在，据以辨证论治。这一诊断方法是在长时期与疾病作斗争的过程中，不断认识、发展的。远在公元前 3-5世纪的《内经》中，便有了察舌辨证和治疗的记载。如《灵枢·刺节真邪》说： “内热相搏，…… 舌焦唇槁。”《灵枢·热病》说：“舌本烂，热不已者死。”这种由于热邪抟聚于内，津液被伤而致“舌焦”；盛热不已，营血被腐，以致舌本糜烂，都是临床常有的见症。《灵枢·寒热病》还说：“舌纵涎下，烦愧，取足少阴。”说明舌弛纵不能收束，以致流涎而烦闷， 这是肾阴不足， 不能收摄的病变， 故取足少阴经而补之。 他如舌卷、舌干、舌转、舌强、舌痛、舌萎、舌短等舌体的病变，亦有描述，只是还没有提到舌色和舌苔变化。直到公元l-2世纪，对舌的观察才有所提高，这在《伤寒论》和《金匮要略方论》中都有介绍。《金匮·腹满寒疝宿食病篇》说： “病者腹满，…… 舌黄，未下者， 下之黄自去。” 《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》说：“病人胸满，唇痿舌青，…为有瘀血。”舌黄为热，腹满而舌黄，是邪实热盛；一经泻下，热涤邪去，当然舌上的黄色自会消退。舌现青紫色或呈紫斑，为舌静脉郁血而胀大的象征，所以诊断为有瘀血，这种对不同舌色的诊断，确比《内经》所记载的有所提高。这时不仅已经留意到舌色的变化， 并对舌苔的观察亦第一次提出来了。 《伤寒论》230条说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”221 条说：“阳明病，……心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。”130 条说：“脏结无阳证，……舌上胎滑者，不可攻也。”张石顽在 《伤寒绪论》中说：“ 舌胎之名，始于长沙，以其邪气结里，如有所怀，故谓之胎。”周学海注云:“一谓之苔，如地之生苔者。”(见周氏著《形色外诊简摩》卷下)张仲景在《伤寒论》里，固然没有谈到舌上生苔的原因，但他却看出舌上苔的变化，是和内在的病变有着密切关系，并据以确定其治疗方法。如 230条根据白苔便用小柴胡汤，因白苔象征着邪虽未必全在于表，却还不曾尽人于里，实为半表半里证，故用小柴胡汤以和解半表里。22l 条据舌苔而用栀子豉汤，究竟是什么样的苔呢?  钱潢在《伤寒溯源集》里解释说：“舌上胎，当是邪初人里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄。”所以用栀子豉汤来边清里边解表。130 条的“舌上苔滑”，《巢氏诸病源候论》作“舌上不苔”，也就是舌苔呈光滑的虚象；柯韵伯在《伤寒论注》里解释为“舌无黄黑芒刺之苔，虽有硬满之证，慎不可攻。”仅从以上条文的分析，看出《伤寒论》的观察舌苔，已经比较成熟了。     隋唐时期，《巢氏诸病源候论》、《千金方》两书中，对于察舌辨证方面也有记载。《巢氏诸病源候论》 对于舌体的观察， 已提出舌肿、舌强、舌烂、拖舌、舌胀、弄舌、舌出血等。其中所谓“心脾俱热，气发于口，故舌肿”( 见卷四《虚劳舌肿候》及卷五十《舌肿候》)，则为临床上经常验证的。 对于舌色的观察，有“ 皮蒸……舌上白”(卷四《虚劳骨蒸候》)，“ 病之候， 齿五色，舌上尽白”(卷八《伤寒湿候》)，“肺热病者…舌上黄， 身热，……舌焦黑者死”(卷九《热病候》)“瘀血…舌青口燥”( 卷三十六《卒被损瘀血候》)，“胎动不安…… 候其母面赤舌青者，儿死母活； 母面青舌赤， 口中沫出，母死子活”(卷四十一《妊娠胎动候》)等记录。对于舌苔的观察，有“少阴受之，口热舌干而渴 ”(卷七《伤寒候》)，“脏结病，舌上白苔者滑，难治; ……舌上不苔者，不可攻之”(卷七《伤寒结胸候》)，“面正赤，舌燥，齿黄焦”(卷八《坏伤寒候》)，“妇舌青黑及胎上冷者，子已死也” (卷四十三《产难子死腹中候》) 这些记述，都是从临床实践中积累的宝贵经验。《千金方》中记述舌色资料，更为全面，女口“妇人难产，……面青舌赤，……母死子活”(卷二《子死腹中第六》)，“小儿胎寒堰啼，腹中痛，舌上黑，青涎下” (卷五《癖结胀满第七》)，“下利舌黄燥而不渴，胸中实”(卷十五《热痢第七》)，“ 伤 寒…… 齿断无色，舌上尽白”( 卷十八 《九虫第七》)。至于“舌上胎滑，此为浮寒”(卷十七《肺痈第七》)，“渴则咽路焦，焦故舌干”(卷二十六《序论第一》)等，对舌苔的分辨，都是有见地的。在观察舌体的变化方面，《千金方》认为 “舌强不能言，病在脏府”(卷八《论杂风状》)，“ 筋虚 极……舌卷”(卷十一《筋极第四》)，“心脏实，舌破”(卷十三《心脏脉论第一》)， “脏热则舌生疮，……府寒则舌本缩” (卷十四《舌论第三》)，“舌本卷缩，……邪热伤脾”( 卷十五《脾脏脉论第一》)，“ 胃绝……舌肿”(卷十六《胃府脉论第一》)等。托名华佗的《中藏经》记述有：“心脾俱中风，则舌强不能言” (《风中有五生死论》)，“肝中寒，……舌本燥” (《论肝》)，“胆胀则舌下痛”(《论胆》)“心脉搏坚而长，主舌强不能语”(《论心》)，“肾生病则口热舌干”(《论肾》)，“肝风人心，舌缩” (《内照法》)等。以上都是从脏腑病机来分析舌体的变化，说明舌部内应脏腑的理论。     到了宋金时期，舌诊更引起一些医家的注意，并各有其独特的心得。朱肱在《活人书》里说：“背恶寒有两证，三阳合病背恶寒者，口中不仁，口燥舌干也。少阴病背恶寒者， 口中和也， 以此别 之。”前者为有邪热，属阳证；后者属于正虚，为阴证。根据口燥舌干之有无，从而分辨证候的阴阳虚实。 钱乙的《小儿药证直诀》指出：“ 脾脏微热，令舌络微紧， 时时舒舌， 治之勿用冷药及下之，……大病未已，弄舌者凶。”  弄舌有两种情 况，属于心经热盛的，可用寒凉以泻心火；脾经微热，宜渐服泻黄散之类，以轻清疏解。大病未已，又出现弄舌，说明脾胃衰败，所以主凶。这都是钱氏经验之谈。郭雍著《伤寒补亡论》说：“胸中烦躁，心内懊侬，舌上燥渴，脉沉滑者，皆热证也”“病人口燥，舌干而渴， 其脉尺寸俱沉者， 少阴受病也”，“厥阴经紧则引舌与卵，故舌卷而囊缩,若缓则舌萎， 声不得前”。这种辨认舌苔变化，是对《内经》、《伤寒论》均有所发挥。李东垣在《脾胃论》中一再提到舌干而咽干的，多为饮食不节,劳役所伤；舌干而胸胁痛的，多为肝木妄行；舌干而口苦食无味的， 则为阳气不伸； 如舌上白苔滑的，是胸中有寒等。同样的舌干，由于出现了不同的其他证状，而测知其内在的变化有所不同。     元代，舌诊成为一个研究的专题。元正元年间(1341) 杜清碧得到一个姓敖的所著 《金镜录》一书，内载辨伤寒舌法十二首，这可说是祖国医学第一部舌诊专著。原书已佚，但在杜清碧所编《敖氏伤寒金镜录》保留了一些基本内容。列有十四个舌名， 共三十六种舌。 明清以后，主要的验舌专书有：申斗垣的《伤寒观舌心法》，在《金镜录》的基础上，发展至一百三十七舌。张诞先的《伤寒舌鉴》，又在 《心法》的基础上， 增损为一百二十图。傅松元的《舌苔统志》，又是在《金镜录》、《心法》、《舌鉴》的基础上，概括伤寒、温病、杂病各种验舌法， 专以舌色分门， 共分枯白、淡白、淡红、正红、绛、紫、青、黑八个部分，插入其他各苔而成。梁特岩的《舌鉴辨正》，是据蜀人王文选所刻《活人心法》中的《舌鉴》，增损为一百四十九舌，卷首冠以全舌分经图。曹炳章的《辨舌指南》，采集中西有关论舌苔的书报杂志编辑而成，并绘彩图一百二十二幅，墨图六幅，为近代研究舌诊较好的参考书。     另外，虽非验舌专书，而有讨论舌苔的专篇文字，并颇有发挥的，在明清两代，亦有不少的代表作。张介宾《景岳全书》有《舌色辨》一篇，以舌色为主题，结合辨证论治来说明不同舌色变化的性质，极其简明扼要。陈士铎 《石室秘录》 的《伤寒辨舌秘法》，主要是分辨邪热病变在舌苔上的反映。无论其为轻重虚实，或挟湿，或伤津，都可从舌苔的种种变化进行观察。胡玉海的《伤寒一书》中《伤寒舌苔辨》专篇，首列六经舌苔三十五法，次配合脉证阐述三阴、三阳不同传变时期的舌苔变化，足以补《伤寒论》的不足。张石顽著《伤寒绪论》，特从白苔、黄苔、黑苔、灰黑舌、红色、紫色、霉酱色苔、蓝苔色舌七个方面阐明其变化的机理，及其疑似分辨的要领，不但可运用于伤寒，亦可推验于杂病。叶天士《温热论》，验舌辨证的有十七条，对温热舌苔的真假虚实变化，分析很精。石芾南《医原》有《杂病舌苔辨证篇》，从舌之所以生苔的机理，以及风寒暑湿燥火诸病变于舌苔的反映，作了分析。周学海于《伤寒补例》、《诊家直诀》、《形色简摩》中，都于舌诊有所发挥。其中《舌质舌苔辨》、《舌苔有根无根辨》两篇论述较详，尤其对于黑色苔的分析，确有独到处。他如李梃的《医学入门》，王肯堂的《证治准绳》，吴坤安的《伤寒指掌》，何梦瑶的《医碥》，章楠的《伤寒论本旨》，所论舌苔部分，都有一定的参考价值。说明祖国医学的舌诊，经过长时期的医疗实践，不断总结提高，形成一种独特的诊断方法。今后，在中西医共同努力下，走中西医结合的道路，中医舌诊经过进一步整理提高，一定能更好地为社会医疗卫生事业服务。