其他著名医家

    孙思邈，自号孙真人。南北朝至初唐人，家居京兆华原 (今陕西省西安耀县地区 )。生年待考，卒于唐永淳元年(公元682年)，享年约百三十余岁。     据记载，南北朝北周宣帝时 (宣帝字文赞，只有大成元年一年，公元579年)，思邈以王室多事故,隐居太白山。隋文帝辅政 (开皇元年至二十年，公元581-600年)，征召为国子博士，称疾不起。及唐太宗即位(贞观元年至二十三年，公元649-672年 )召往京师，赞美他容色甚少，将授以爵位，固辞不受。显庆四年 (公元659年)高宗召谏，拜见大夫，又固辞不受。上元元年( 公元674年 )，辞疾请归，特赐良马，及鄱阳公主邑司( 官邸 )以居焉。当时知名之士，如宋令文、孟洗、卢照邻等，都执师资之礼以事焉。时思邈已不啻百岁人矣，然犹思听不衰、神采甚茂，话周齐间事，历历如眼见。子行，唐天授中 (公元690-692年)为凤阁侍郎。孙溥，为徐州萧县丞。     孙氏是因病治医、勤奋成家的。他在《千金要方·自序》中说：“吾幼遭风冷，屡造医门，汤药之资，罄尽家产，所以青衿之岁，高尚兹典，白首之年，未尝释卷。至于切脉诊候，采药合和，服饵节度，将息避慎，一事长于己者，不远千里，伏膺取决，至于弱冠，颇觉有悟，是以亲邻中外，有疾厄者，多所济益。在身之患断绝医门，故知方药本草不可不学”。其中从“ 青衿之岁，高尚兹典 ”到“白首之年，未尝释卷”，其好学不倦，持之以恒的精神，实在令人佩服。尤其“一事长于己者，不远千里，伏膺取决，”其博学多闻、虚心求教的精神，更是难能可贵。     “胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”，这是孙思邈实践经验的总结。即作为医师，在临床工作中，既要敢说敢想，当机立断，大胆去做；但在做的过程中，又要小心谨慎，周密考虑，不能莽撞。同时考虑问题又要灵活变通，不可墨守成规；但见诸行动，又要按照客观规律办事，大忌主观武断。这是很有启发意义的，故为历代医家所传诵。     孙氏著作很多，目今尚能见到者，有《千金要方》、《千金翼方》等书。     1.高尚的医德     孙思邈的高尚医德，是一片大医精诚与高超的医疗技术，两相结合的医德规范。在学术界树立了崇高的榜样，一直薰陶着人们，兢兢业业，为医疗保健事业作出忠诚的贡献。可以说是影响深远，典范高尚，把医为仁术的精神具体化了。     (1)高尚的情操:  孙氏常说，“大医治病，必当安神定志，无欲无求。”见到病人，要有大慈侧隐之心，誓愿救死扶伤；要能一视同仁，无论贵贱贫富，华夷智愚，皆如至亲；要敢担风险，病情危重，不得瞻前顾后，考虑个人的得失，而是一心赴救，毫无做作功夫；还要持之以恒，昼夜寒暑，饥渴疲劳，凡有求者，随时随地，都要给予治疗。     同时，要须“临时不惑，唯当审谛覃思。”不能自逞俊快、邀射名誉，于性命问题上率尔操觚；不要议论人物， 衒耀自己，偶有治验， 就昂头戴面，沾沾自许；更不能贪图享乐，看到吃着娱乐，就心为之动。见到疮疡下痢、臭秽之疾，要具有高度的责任感和同情心，认识到这是未能给以及时治疗，做好预防工作所致。要是能够这样，“可为苍生大医，反此则是含灵巨贼! ”如此认真，孙氏把医德问题，提到十分高度上去了。     (2)精湛的技术:  医贵多思。孙氏引用张湛的一段议论，如云: “经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同。故五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之，而寸口关尺有浮沉弦紧之乱；俞穴流注有高下浅深之差；肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异。惟用心之精微者， 始可与言于兹矣。 今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉!” 这种强调医学是“至精至微之事”贵在多思，是从高度的责任感和高尚的医德出发的。     博极医源。二仪之内，阴阳之中，唯人最贵，人禀天地中和之气以生。所以医学问题必须上知天文，下知地理，中知人事，精湛不倦，才能语于此。那种读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用，” 这是医之愚者。至于“道听途说，而言医道已了，”轻浮无知，又是更下焉者，不足以言于医。孙氏主张，凡欲为大医，必须熟谙经典著作，各大家的成就，还须旁通各门科学、丰富边缘知识，如儒教、道教、佛教、历史、天文、地理，以及人情往来等等，能够寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。”这样孙氏言医就不是一般的为医而医，而是有很高的要求，需要有精湛的技术，才能更好地为伤病员服务，而把高尚的医德亦落到实处，不是停留于一般的号召了。     2.对伤寒的研究     孙氏对伤寒的研究，很有成就，他的观点和方法， 亦富有启发性。大体而言，主要者有两个方面：一是对广义伤寒有了更具体的内容；二是对仲景书的整理传播。     伤寒之有广义、狭义，较著明的，盖从《难经》开始， 五十八难云: “伤寒有五”，赅括中风、伤寒、湿温、热病、温病。但没有更具体化，亦无治疗方药，不能不说是个缺陷。张仲景有了很大补充，但由于“江南诸师，秘仲景要方不传，”亦不能了解其全貌。直至孙氏《 千金要方 》，才把这个问题进一步具体化。广义伤寒病，包括天行温疫、瘴气、伤寒、阴阳毒、热毒、毒肿、出斑、豌豆疮、劳复、百合、狐惑、发黄、温疟、温毒等等，总之是外感热病的统称，包括急性、烈性传染病。     其中记载的人物， 有张仲景、陈延之(《小品方》作者)、华佗、王叔和、陈廪丘、张湛、张苗、崔文行，以及书生丁季等十数家。治疗方法有辟温(预防)、伤寒膏、发汗散、汤、丸、吐、下、发汗吐下后不解之法，针灸以及单方等。特别值得一提的，将久享声誉的屠苏酒，亦收在辟温门中。温病之治，开首即用清热解毒药。伤寒作为热病，表里双解方法特多。真是丰富多彩，成就卓著，把仲景同时及其以后的名家、大家宝贵资料都集中起来，令人大开眼界。     至如张仲景伤寒的传本， 他在晚年时才得看到，又做了一番整理改编工作。如云：“今以方证同条，认真研读，比类相附。须有检用，仓卒易知。”显然与原本不同了。改编的目的，是为了便于仓卒检用。 并明确提出： “伤寒热病，自古有之，”伤寒就是热病。在此病的整个病程中，有六经变化，但孙氏并不强调六经的传变理论；似乎最重视的是太阳经，即病之初发期。尝云：“寻方之大意，不过三种:  一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒，不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”并申述他的广义伤寒见解，重申之曰:“冒犯风寒，天行疫疠，先被其毒，悯之酸心，聊述兹意，为之救法。方虽是旧，弘之惟新。”一句话，仲景伤寒书，亦是可以广泛运用于各种伤寒病的，只要方证符合司已。     由于他有一个“方证同条，比类相附” 的主张，所以他首创了方证比附研究《伤寒论》 的方法。例如“ 太阳病用桂枝汤法 ”，“太阳病用麻黄汤法”，“太阳病用青龙汤法”，“太阳病用柴胡汤法”，“太阳病用承气汤法”，“太阳病用陷胸汤法 ”等等。把全书分为十六篇。并把“ 伤寒宜忌”，“发汗吐下后病状”，“霍乱”，太阴易病已后劳复包括在内。这种编次方法，与王叔和、巢元方(《诸病源候论》伤寒部分)，均不相同，从此可以看到，晋唐时期的别一种《伤寒论》版本，是很有贡献的。但在《伤寒论》原文中无注无解，方证比附中亦无孙氏意见，欲作进一步深论，未免美中不足。     3.杂病证治的成就     孙氏的《千金要方》和《千金翼方》，可以说是最早的医学百科全书。从基础理论到临床各科，理、法、方、药齐备，其中大部分篇卷，都是分成两大类，一类是典籍资料，一类是民间单方草药。广泛吸收各方面之长，做到雅俗共赏，缓急相宜。时至今日，很多资料，仍起着指导作用，有很高的学术价值，被人们所推崇，真可谓是价逾千金的一份祖国医学的瑰宝。兹就杂病部分，略作探讨。他是以五脏六腑为纲、寒热虚实为目，并包括五劳六极，坚癥积聚等，分成若干单元进行论述的，颇为易学易用，试举一脏为例，简介如下。     (1)肝脏脉论:  他首先说明一个编写体例，如云：每卷“ 皆备述五脏六腑等血脉根源，循环流注，与九窍应会处所，并论五脏六腑等轻重大小长短阔狭，受盛多少，仍列对治方法，丸散酒煎汤膏摩熨及灸针孔穴，并穷于此矣。”意即是说，对每个脏腑，从生理、病理谈到治法方药，成为一个有系统、有纲领的证治篇章。     在肝脏病中，他列举肝中风、肝中寒、肝伤、肝水、肝胀、肝着、肝积、肝疟、堕坠，以及脉病、筋病、别病、疫病中的青筋牵病等等；而这些病证，又大多是以脏腑为纲，分别见于其他各脏腑。如以病为纲集中起来，则每一种病证，又可以看到五脏六腑的总的病情变化，并有乘侮生克的复杂演变。     肝脏的分证论治，又列肝虚实，肝胆虚实、筋极、坚癥积聚等各门。     ①肝实热: 肝实热，证见 “左手关上脉阴实者，足厥阴经也。病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状。”列方五道，首方各竹沥泄热汤方。”     ②肝胆俱实: 证见“左手关上脉阴阳俱实者，足厥阴与少阳经俱实也。病苦胃胀呕逆,食不消”。     ③肝虚寒: 证见“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也。病苦胁下坚、寒热，腹满不欲饮食，腹胀，悒悒不乐。妇人月经不利，腰腹痛。”列方五道，有汤、散、酒、煎等等各种剂型，首方名补肝汤。     ④肝胆俱虚: 证见“左手关上脉阴阳俱虚者，足厥阴与少阳经俱虚也。病如恍惚，尸厥不知人，妄见，少气不能言，时时自惊。”         ⑤肝劳筋极: 肝劳内容不多，未加深论。治法主张“补心气以益之，心旺则感于肝矣。”     筋极为六极之一。孙氏又分筋绝、筋实极、筋虚极等几种病情。并解释云，筋极主于肝。筋虚则善悲，色青苍白，见于目下。若伤寒，则筋不能动，十指爪皆痛，数好转筋。伤风，风在筋，为肝虚风。若阳气内发，则筋实，筋实则善怒，嗌干。伤热则咳，咳则胁下痛，不能转侧；又脚下满痛，名曰肝实风。其治亦有六方， 有汤、有煮散、有煎、有酒、并有单方及灸法。     (2)坚癥积聚: 坚癥积聚列于肝脏，很有意义，耐人寻味。一般而言，肝之积名日肥气，但这里范围扩大了，凡在心腹胁下坚痞瘕积以及疝瘕等病，都有论及。列方四十四道，其中绝大部分是丸剂，很少部分用汤剂、吐剂、酒剂，尚有熨法、敷贴，以及灸法等，很符合于临床上常用的治疗方法。特别这里的用药，集中攻补升降、温凉气血各方面成就，杂合以治；亦有单方草药，单行独使的。这些病是复杂多变的疑难杂证，这里方法，亦有别出心裁者，值得细细研究。     以上仅就肝脏而言，亦是粗略的叙述，再联系其他诸脏腑和其他门类的资料来看，其治杂病的成就，真是洋洋大观，一千多年来尚未有能总结归纳，实验研究出一个简明扼要的头绪来，这个任务，正待于我们下功夫担负起来。     4.方剂学方面的贡献     《千金方》对方剂学的贡献很大，古方汤液之能得见者，除了《伤寒论》、《金匮要略》而外，就要推重《千金方》了，书中收集从张仲景时代直至孙思邈的经验，历数百年的方剂成就，在阅读仲景书外，再读《千多方》，真能大开眼界，拓宽思路，看到那一时期，成就之大，内容之富；假如从仲景方为祖方这个认识出发，亦可以看到仲景以后的源流和发展；何况《千金方》中包括的内容，还有道教、释家以及民间和其他方面的成就，亦能大大补充《汤液》、《大 论》之未及， 真是大有文章，值得总结研究，继承发扬，这里略举二例，以示梗概。     《伤寒论》的大青龙汤，治风寒束表，郁热不得发泄，汗不出而烦躁者。其方是麻黄、桂枝、杏仁、甘草、姜枣与石膏为伍，辛温佐以辛凉，发泄郁热。但至《千金要方》，这种用药方法，就大为发展了，如：     治伤寒三日外，阳气犹在经络，未入脏腑方。药用：桂枝、葛根、升麻、生姜、甘草与黄芩、芍药、石膏、栀子为伍，发泄郁热，如不得汗者，明日去栀子加麻黄。     葛根龙胆汤，治伤寒三四日不差、身体烦毒而热方。药用：麻黄、桂枝、葛根、升麻、生姜、甘草与芍药、玉竹、龙胆、黄芩、大青、石膏为伍。     青散治春伤寒、头痛发热方。药用：麻黄、细辛、乌头、厚朴与石膏、苦参、大黄为伍，为散煮服，覆取汗出者。     以上三方，主治病情可以说是基本相同的，但用药的面宽了，组方思路亦发展了。如第一方，以升麻、葛根易麻黄，发表则一，用药在变。以芍药易大枣，虽然仍是调和营卫，但以酸苦易甘温，则略偏泄热，所以在石膏之外又加黄芩、栀子。总的方法相同，泄热的用意突出了。     第二方，于麻、桂之外，更加升、葛，无疑是加强解表作用；以芍药并玉竹易大枣，更注意于顾津。在石膏之外，又加龙胆、黄芩、大青。很明显，发表与泄热两重，用药较大青龙亦更紧，正惟如此，调其营卫，顾其津液，亦更须注意，芍药与玉竹之用，就大有启发意义。寒甚要防其伤阳，化热要顾其伤阴，这里是两顾阴阳的示范。     第三方，发表用麻黄配以细辛、乌头、厚补(《千金翼方》主中风伤寒、头痛寒热、惊悸、气血痹死肌云云)， 泄热用石膏配以苦参、大黄。而且服后覆取汗。这是方法仍同、药法大变了。辛温发表取乌、辛、厚朴，可以肯定，风寒甚而头痛身疼亦较甚；辛凉泄热变为辛苦寒泄热，药取苦参、大黄，是郁热甚而有热毒的趋向。 这种方法， 主要当然仍为发泄郁热，但因郁热过甚，兼参双解之意了，所以方后注云：“一服不除，宜重服之，或当微下利者，有大黄故也。”这就拓宽了大青龙法的眼界。     又如张仲景的小建中汤，在伤寒病是二三日，邪未传里而气血先虚，所以急建其中。在虚劳病是治阴阳两虚，先建其中之急。其方是桂枝汤重用芍药加饴糖。至于《千金要方》，又有发展了。     内补当归建中汤、治产后虚赢不足，腹中冷痛不止，呼吸少气，或苦小腹拘急，痈引腰背，不能饮食。药用小建中汤加当归、倍生姜。     内补芎劳汤，治妇人产后虚赢，及崩漏过多、虚竭、腹中绞痛。药用小建中汤加芎劳、干地黄，以干姜易生姜。     大补中当归汤，治产后虚损不足，腹中拘急，或溺血、少腹苦痛，或从高堕下，犯内，及金创血多内伤； 男子亦宜服之。 药用前方再加当归、续断、麦冬、吴茱萸、白芷。     小建中汤在《金匮要略》已有加味方即黄芪建中汤，加用黄芪一味，补中益气，治疗虚劳里急，诸不足， 这里第一方加当归， 养血和营，温中止痛，所以能治产后虚赢不足，腹中痛。第二方加芎劳、干地黄，并以干姜易生姜，其温中养血之功更强，所以更能治疗崩伤过多，虚极、腹中绞痛。至于第三方，再加归、断、麦、茱、白芷，很明显,肝脾阴阳兼顾、建中且辅以养胃，养血又佐以活血而暖肝，所以治疗病情，虚中又有挟寒或留瘀之变者。本是比较简明扼要的小建中方，但随着病情的变化多端，配伍亦药随病转，极尽加减变通，活法无穷之妙。     以上仅是就仲景二方的发展成就而言，类似资料，特别是源流各异的方剂用药，内容很多，值得好好研究，继承发扬，显示孙思邈在临床上的成就。     5.提倡食治与养性、养老     食治是讲无病要注意调节饮食，有病要先用食疗，食疗不愈，而后用药。这是很有道理的，即防患于未然，不要滥用药物。他首列仲景之言“人体平和，惟须好将养，勿妄服药，药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患。”所以“食能排邪而安脏腑，悦神爽志，以资血气，若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工。”     食治所指，首先注意食不欲杂。“杂则或有所犯，或有所伤，或当时虽无灾苦，积久为人作患”.夏用茹素，并忌酒浆瓜果。其次是慎五味，不要偏嗜。偏嗜则各有所伤，订立了“五脏所宜食法”，等于是订立了一个合于营养卫生食谱。其中内容，是把《素问》五脏所喜、所宜、所养的食物，加以调剂而具体化。这是历史上最早的一个营养食谱。至于整个食治安排，首重果实，其次蔬菜，其次谷米，最后是禽兽鱼虫。似颇反映道教、佛教的养生精神。     孙思邈虽然笃信道教，隐居深山，自号真人，但并不迷信修炼成仙之说，而是深知通过养生之术,能够防病延年。他说：“神仙之道难致，养生之术易崇。故善摄生者，常须慎于忌讳，勤于服食，则百年之内，不惧于夭伤也。” 又说:“善养性者，则治未病之病，是其意也。”他吸取了《内经》、扁鹊、华佗、老子、列子、葛洪、彭祖等人的养生思想，形成了我国医学上较全面的养生学。其主要内容，是恬淡虚无，颐养精神，即精神上的乐观，生活上的知足。而最重要的，要能“于名于利，若存若亡；于非名非利，亦若存若亡。”而且要“习以成性”，去除名利，不妄喜怒，不近声色，不贪浓味，不神虑精散，这就是治未病之病。因为人之长寿健康，都是从各方撙节得来。其次，要顺应四时，即在生活起居方面，春应养生，夏应养长，秋应养收，冬应养藏，注意人和自然的统一协调。并且不妄作劳，不违四时，情志，房室，饮食居处皆中节。尤其在饮食方面提出要“常欲令如饱中饥，饥中饱”学淡食，当熟嚼，当食去烦恼等等，都有一番精意。又其次是常欲小劳，因为“流水不腐，户枢不蠹，是因其运动故也”，人生亦然。     他还指出要注意修道练精，运用内视法、迎气法等等，从各方面配合起来，才可以达到养性和得道的境界。 于此，孙思邈的著书宗旨，“济物摄生，穷微尽性，”几个目的，就完全体现出来了。其实，这是发挥了《内经》的精神，如《上古天真论》说：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”又说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，孙氏的养性，是把《内经》精神具体化了。     这里特别值得提起的，孙氏的养老学，即现在通称的老年病学，他在《千金翼方》卷十二专列两章，如云：“圣人之意，本为老人设方，何则年少则阳气猛盛，食者皆甘，不假医学，悉得肥壮；至于年迈，气力稍微，非药不救，譬之新宅之与故舍，断可知矣。”书中提出养老的几个要点，一是陶冶性情，如“耳不妄听，口无妄言，身无妄动，心无妄念。”要“常念善无念恶，常念生无念杀，常念信无念欺”等等。 第二是生活有常，无作博戏，强用气力，无举重，无疾行，无喜怒，无悲愁，无哀恸。”“又常避大风大雨，大寒大暑，大露霜霰雪，旋风恶气。”第三是饮食有节，如猪、、鸡、鱼、蒜、 生米、 生肉、生菜、白酒、大 醋、大咸等勿食，常学淡食。如轻清甜淡之物，大小麦面，梗米等为佳。常不饥不饱，不寒不热，善摄养于寝食之间。第四是调身按摩，摇动肢节，导引行气；不要安处不动，以致经脉气血壅滞。能懂得“安者非安，能安在于虑亡；乐者非乐，能乐在于虑殃”的道理，则养老学问，大体掌握了。     书中还提出一些养老服食药，如乌芝麻、白蜜、牛乳、猪 肚、枸杞根、白羊头、蹄、肝、脊髓、黄芪、柏子仁等等，亦可随宜配合成膏滋或蜜丸常服。这些就是孙氏养性、养老的丰富经验，而且亦是他能年寿百余岁的成功诀窍。     总之，孙思邈是一位学识渊博，品德高贵的医林杰出人物，他生前就受到人们的尊敬，隋唐两代都很器重他，知名人士，亦多执师资之礼以事之。他去世以后，人们在他故居旁边的鉴山畔，虔诚奉祠，乔世宁序中说：“鉴山香火，于关中为盛，虽华岳吴镇弗逮焉。”     他的著作，更是脍炙人口，被视为至宝，有人把他刻在石碑上，以广流传。马理序云：“孙氏之徒，尝刊是方于华表石上，竖之鉴山之下，漆沮含流路隅，使人览且抄也”，道家者流，还刻于《道藏》书中，把它视为珍宝。     林亿等校正其书，亦推崇备至，如云：“粹手哉孙真人之为书也，既备有汉志四种 (指《汉书·艺文志、方技略》，医经、经方、房中、神仙四种)之事，又兼载唐令二家之学 (指唐令医制，为医者皆须学习张仲景伤寒和陈延之小品方两家) 。其术精而博，其义深而通，以今知古，由后视今，信其百世可行之学也。”叶梦得《避暑录话》亦说：“今通天下言医者，皆以二书为司命也”。清代名医张璐，认为“惟孙真人千金方，可与仲圣诸书颉颃上下也。伏读三十卷中，法良意美，圣谟洋洋，其辨治之条分缕晰，制方之反激逆从，非神而明之，其熟能与于斯乎”他自青年读书以来，即留心于此，直至晚年，尚然不甘自朽，沉潜钻研，阐发精义， 为《孙真人千金方衍义》三十卷。 后人并有称为方书之祖的。于此可见孙氏之书影响之深远了。     孙思邈在日本也享有盛誉。如日人小岛尚质之序颇有代表性，他说：“孙氏之书，双璧相合，再显我日域，不其伟欤!…… 宸幸医学之日以益盛，人才之一日以益长，人人循真人之津梁，究长沙之奥突，则凡在医官，莫不钦赖。”     日本名医丹波康赖在公元982年撰《医心方》时，深受《千金要方》的影响，引用其文481条，日本在天宝、万治、天明、嘉永、宽政年间均出版过《千金要方》。可见，孙思邈在学术上和高尚医德方面又对后世影响很大。

【原著选读】 《大医精诚》     张湛曰：“夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之，而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱，俞穴流注，有高下浅深之差， 肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异，唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉! 若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也，既非神授，何以得其幽微? 世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉!     凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心憧怆，勿避峻巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。     自古名贤治病，多用生命以济危急，虽日贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼益己，物情同患，况于人乎? 夫杀生求生，去生更远，吾今此方,所以不用生命为药者，良由此也。其蝱虫、水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之，能不用者，斯为大哲，亦所不及也。其有患疮痍下痢， 臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。     夫太医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差，虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率尔自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍羞迭荐，食如无味；酾醁兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。     夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，街耀声名，訾毁诸医，自矜己德，偶然治差一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。     所以医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自街功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，学者不可耻言之鄙俚也。(《千金要方》卷一)

《治病略例》     夫天布五行， 以植万类； 人禀五常，以为五脏。经络腑输，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。易曰：非天下之至赜，其孰能与于此。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家伎，始终循旧，省病问疾，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，固亦难矣。此皆医之深戒，病者可不谨以察之，而自防虑也。古来医人，皆相嫉害，扁鹊为秦太医令李醯所害，即其事也。一医处方，不得使别医和合，脱或私加毒药，令人增疾，渐以致困，如此者非一， 特须慎之， 宁可不服其药，以任天真；不得使愚医相嫉，贼人性命，甚可哀伤。     夫百病之本，有中风、伤寒、寒热、温疟，中恶、霍乱、大腹水肿、肠澼下痢、大小便不通、奔豚、上气、咳逆呕吐、黄疸、消渴、留饮、癖食、坚积瘢瘕、惊邪、癫痫、鬼疰、喉痹、齿 痛、耳聋、目盲，金疮踒折、痈肿恶疮、痔瘘瘤瘿、男子五劳七伤、虚乏赢瘦、女子带下崩中、血闭阴蚀、虫蛇蛊毒所伤、此皆大略宗兆。其间变动枝叶，各依端绪以取之。又有冷热劳损，伤饱房劳，惊悸恐惧，忧恚怵惕。又有产乳落胎，堕下瘀血。又有含饵五石，以求房中之乐。此皆病之根源，为患生诸枝叶也，不可不知其本末。但向医说男女长幼之病，有半与病源相符会者，便可服药也。男子者，众阳所归，常居于燥，阳气游动，强力施泄，便成劳损。损伤之病，亦以众矣，若比之女人，则十倍易治。凡女子十四以上，则有月事，月事来日，得风冷湿热，四时之病相协者，皆自说之，不尔，与治俣相触动，更增困也。处方者亦应问之。凡用药皆随土地所宜。 江南岭表其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省。关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。世有少盛之人，不避风湿、触犯禁忌，暴竭精液，虽得微疾，皆不可轻以利药下之，一利大重，竭其精液，困滞着床，动经年月也。凡长宿病，宜服利汤，不须尽剂，候利之足则止，病源未除者，于后更合耳，稍有气力，堪尽剂则不论也。病源须服利汤取除者，服利汤后，宜将丸散时时助之。     凡病服利汤得差者，此后慎不中服补汤也，若得补汤，病势还复成也，更重泻之，则其人重受弊也。若初差，气力未甚平复者，但消息之；须服药者，当以平药和之。夫常患之人，不妨行走，气力未衰，欲将补益，冷热随宜丸散者，可先服利汤，泻除胸腹中拥积痰实，然后可服补药也。夫极虚劳应服补汤者，不过三剂即止，若治风病，应服治风汤者，皆非三五剂可知也，自有滞风洞虚，即服十数剂，乃至百余日可差也，故日实则泻之，虚则补之。     夫二仪之内，阴阳之中，唯人最贵，人者禀天地中和之气，法律礼乐，莫不由人。人始生，先成其精，精成而脑髓生，……所以服食五谷，不能将节，冷热咸苦，更相枨触，共为攻击，变成疾病，凡医诊候，固是不易，又问而知之，别病深浅，名日巧医。仲景曰：凡欲和汤合药，针灸之法，宜应精思，必通十二经脉， 知三百六十孔穴，荣卫气行，知病所在，宜治之法，不可不通。古者上医相色，色脉与形，不得相失，黑乘赤者死，赤乘青者生。中医听声，声合五音，火闻水声，烦闷干惊；木闻金声，恐思相刑；脾者土地，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，太过则四肢不举，不及则九窍不通，六识闭塞，犹如醉人，四季运转，终而复始。下医诊脉，知病元由，流转移动，四时逆顺，相害相生，审知脏腑之微，此乃为妙也。 (《千金要方》卷一)

    钱乙，字仲阳。约生于北宋仁宗至徽宗年间(约公元1035-1117年)，享年82岁，是历史上著名的一位儿科大家。     钱氏上世是钱塘人，至曾祖钱赟，北迁郓州，遂为郓人(今山东省郓城县)。父钱颢，善针医，然嗜酒喜游， 一旦匿迹东海上不复返，遗留孤孀母子，乙时年才三岁。以后母又病故，其姑丈吕氏怜其孤苦，收养为子，稍长读书，又随吕氏学医，至吕将殁，乃告以家世，乙号泣请往，寻其父凡五六返，最后得其所在，又积数岁，又迎父以归，乙年已三十余岁了。又历七年，父以寿终。     钱乙为医，当初以《颅颗方》著名山东。元丰年中(公元1078-1084年)，宋神宗甥女患泄利将殆，众医无策，请乙诊治而愈，乃授以翰林医学士。明年，皇子仪国公病瘈疭， 国医未能治， 再召乙诊治，进黄土汤而愈。神宗又擢为太医丞，并留住京师。十年后，乙患周痹，辞官返里。     乙精通儿科，但亦通各科，均有所成就。平生注意研究方药，于本草尤邃。并多识物理，喜观气象，于诸书无不窥。他人靳靳守古，而钱独能度越纵舍，卒与法合。刘跂赞云：“钱乙非独其医可称也，其笃行似儒，其奇迹似狭，术盛行而身隐约，又类夫有道者。”     钱乙著作很多，有《伤寒论指微》五卷，《婴孺论》百篇，《钱氏小儿方》八卷，《小儿药证直诀》三卷，但惟有最后一种流传下来，余均散佚。     钱氏的学术成就，阎季忠曾加指出：“该括古今、又多自得。”“其法简易精审，如指诸掌。”意即是说，他学有渊源，又富有独到的经验。而其具体方法，又是简明精审，可学可传的。择要论述如下。     1.突出儿科特点     小儿与成人相比，有许多不同之处，亦就是儿科有其特点。认识和掌握这些特点，是儿科学能够发展成为一门独立学科的先决条件。     钱乙认为，小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮。”“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”这是小儿生理和病理上的特点，一定要有所了解。他从这一点出发，对小儿病的治疗，常以妄攻误下为警戒。如云：“小儿病疳，皆愚 医之所坏病。”“小儿之脏腑柔弱，不可痛击，大下必亡津液而成疳。”又说：“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦。”并指出不可滥用寒药温药，因为“小儿易为虚实， 脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。”因此，形成了颇有特色的，他的治疗观，即抓住脏腑为纲，从五行生克制化关系出发，处理问题。 例如凡病先虚，或下之，需下者，先实其母， 然后下之。 举肺而言，“ 肺虚而痰实，此可下， 先当益脾，后方泻肺也。”意即是说，小儿病多虚证，纵然有实证可下，但亦要用补母泻子的方法，照顾到脏腑之间的相互关系，不能有泻无补，致伐生生之气。纵然下之，亦必“量其大小虚实而下之”，下之之后，还须用益黄散等，扶助脾胃以善其后。这种方法，对儿科来讲，确有指导意义的。     总之，掌握小儿生理、病理的特点，作为临床治疗的必要基础，这是钱氏学术思想中的一个突出方面，并对后世儿科学的发展，起了深远的影响。     2.五脏证治         从五脏辨证论治，是钱氏学术成就中的核心部分。他既充分运用五脏五行的一般规律，又赋予儿科学的特色，如从心、肝、脾、肺、肾的分证，即以惊、风、困、喘、虚的儿科常见病密切地联系起来，显出儿科五脏证治的特色，颇值得注意，应重视加以研究。例如：     心属火，主神明。 若遇大声骇异， 则心火内动，神不安舍，易于发惊。如为邪热所扰亦发惊，叫哭惊悸，并见身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤等症。如火热更甚，心阳太亢，热甚风生，心肝俱旺，便能发搐，这些证候，病为急惊。治疗方法，钱氏又各有所主，如急惊，治宜除其痰热，利惊圆主之；心气热，导赤散主之；心实热，一物泻心汤主之。若为心虚热， 卧而悸动不安，目内淡红，用生犀散；心虚肝热，身壮热，神思恍惚，用安神圆。     肝属木，主风，主筋，其声呼，开窍于目。所以肝病常见哭叫目直，呵欠顿闷，项强等症。如其肝有实热，则目直大叫，手寻衣领及乱捻物，这是肝热灼阴，热甚生风，治当泻青圆主之。母能令子实，肝热而心火亦炽者，必发搐弱，并用导赤散主之。风热俱盛，反侮肺金，肺气上逆，壮热饮水喘闷者，并用泻白散主之。若热灼阴伤，肝肾俱虚，阴虚发热，症见咬牙多欠气，治宜补肾，地黄圆主之。     脾属土，主思，主肌肉，主湿，运化水谷。所以脾病则肢体困重，嗜卧懒动，大便泄泻，不思饮食，这是脾湿胜而运化失常之故。如为邪实，则湿郁生热，困睡而身热饮水，目内黄，泻黄散主之。亦有邪热伤中，吐泻黄水，用玉露散。若脾气虚，运化不及，清气不能上升而反下陷，如泄泻；浊气不能下降而反上逆，为呕吐，上吐下泻，便为小儿吐利候。 益黄散主之。 如吐利久不差，则脾虚生风，而成慢惊，这又是土虚木乘之变，治疗另详慢惊。     肺属金，主气。肺病则气机不利，喘逆闷乱，或哽咽不畅。若邪实于肺，则闷乱喘逆，时见小儿以手掐眉目鼻面，邪从热化，则口渴饮水；若挟饮邪，则不欲饮水。 泻白散、甘桔汤主之； 有痰热者，葶苈丸主之。若肺气虚，气不足则哽咽不利，长出气，即出气多而吸气少，气短不足以息。唇色白。 阿胶散补之。 若有虚热，唇深红色，散肺虚热， 可少服泻白散。 如其唇色白，更闷乱气粗喘促，哽气者，难治，因为肺气虚损之故。     肾属水，主藏精，主骨。孩儿至小，本体虚怯，血气未实，精气未充，所以病及于肾，多为虚证。如精不足则目无精光，神水不足则畏明，目中白睛多。而且体弱骨重，骨痿身倾，解颅。面色珖白。治宜补肾，地黄圆主之。但邪气盛则实，如疮疹之病，邪热内陷， 亦成实证，不过其疮多为黑陷，此时处理，又当从疮疹例治。     以上所述，是钱氏五脏证治的大略，都是围绕着儿科特点论证的。这里五脏分证，不能分割看待，钱氏特别注意辨别脏腑虚实，和五脏之间的生克制化关系。例如肺病又见肝脏证候者，若肝虚不能胜肺，其病易治，若肝强实而反胜肺者，则其病难治。其他诸脏，可以类推。至于治疗，亦要考虑病情的新久虚实，虚则补其母，实则泻其子，这亦是一个共同的规律。     此外，五脏论证，还在各方面应用，如面诊，左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。见赤色者为热病，随证治之。如一日分四时，早晨寅卯辰时肝旺，日午巳午未心旺，日晚申酉戍肺旺，夜间亥子丑肾旺；肝旺当补肾治肝等，亦有一定规律可寻。如一年分五脏，肝病见于秋令，肺病见于春令，心病见于冬令，肾病见于夏令，脾病见于四旁等，皆有相胜轻重之变，当分其顺逆难易而治之。     这种五脏辨证是在《内经》、《难经》、《金匮》、《中藏经》、《千金方》等的基础上，又赋予新的内容者，亦为儿科的辨证论治，打下了专业性的基础。     3.几个常见病的论述        (1)惊痫发搐  心热生惊，热甚发搐，这是常见证候，而钱氏分析病情很细，在发搐时间上还分五藏。如早晨发搐，寅卯辰时身体壮热，目上视，手足动摇，口内生热涎，项紧急，这是肝旺，当补肾治肝。补肾用地黄圆；治肝甩泻青圆。日午病甚，巳午未时发搐，心神惊悸，目上视，白睛赤色，牙关紧，口内涎， 手足动摇， 这是心旺，当补肝治心。 治心导赤散，凉惊圆；补肝地黄圆。 日晚发病，申酉戍时不甚搐而喘，目微斜视，身体似热，睡露睛，手足冷，大便淡黄水，这是肺旺，当补脾治心肝。补脾益黄散；治肝泻青圆；治心导赤散。夜间病发，亥子丑时不甚搐而卧不隐，身体温壮，目睛紧斜视，喉中有痰，大便银褐色，乳食不消，多睡，不纳津液，当补脾治心。补脾益黄散；治心导赤散，凉惊圆。更有伤风后发搐的，当发散，用大青膏。伤食后发搐的，当先定搐，搐退用白饼子下之，后服安神圆。至于生儿百日内发搐，此症要特别注意，辨其真假，有死生的关系。如为真病，是内生惊痫，发搐不过三两次，即能死亡；如为假者，发作虽然频繁，并不严重，大都由外伤风冷所致，因为小儿的血气未实，不能胜任邪气的侵犯，所以发搐。 其最主要的一个症状是， 口中气出发热。治之可以发散，用大青膏，并涂囟法、浴体法。    (2)慢惊: 急惊之外，还有慢惊，两者阴阳异证，切宜辨而治之。急惊病情，上文已经述，慢惊之成，大都由于其他疾病转归，尤如伤于风冷，先病吐泻，或者失治误治，以致脾胃虚损，手足时自瘈疭，昏睡露睛，身温，甚时遍身冷，口鼻气出亦冷，钱氏指出：“此无阳也。”治疗方法，急惊宜凉泻，因为心肝有热；慢惊宜温补，由于脾胃阳气已虚，这在病情上寒热虚实不同，不能稍有差误。具体方药，身温是风在脾胃，其大便散而不聚，泄泻，当去脾间风，风退则利止。先用宣风散，后用使君子圆，补其脾胃。     亦有诸吐利病，久不差者，脾虚生风，亦成慢惊。用白术散。    (3)吐泻: 小儿吐泻，亦是一个常见病。钱氏对此， 分为三种，即初生吐泻， 伤风吐泻和夏秋吐泻。初生吐泻，身温凉，不思乳食，大便青白色，乳食不消，是伤食，当和胃下食，先用白饼子下食，后用益黄散和胃补脾。伤风吐泻，乍凉乍热，发散用大青膏，补脾用益黄散；如胃虚热渴，当生胃中津液，以止其渴，用白术散。 夏秋吐泻更多见，亦比较难治。身壮热者属热，吐乳不消，泻深黄色，玉露散主之；吐泻身温似热，热多于冷，吐呕乳食不消，泻黄白色，似渴，食前少服益黄散，食后多服玉露散；吐泻身温，凉少热多，不能食乳多，似睡闷乱、哽气、不渴，食前多服益黄散，食后少服玉露散；吐泻身冷，无热症，不能食乳，干哕，泻青褐水，当补脾，益黄散主之，不可下食。    (4)疳症  小儿疳症，皆为脾胃病，损伤津液而成。有因大病或吐泻以后，或者误药吐下而致者。其证应该首先分别冷热。如为冷证，疳症在于内，目肿腹胀，利色无常，或沫青白，渐瘦弱。木香圆 主之。如为热证，疳症见于外， 鼻下赤烂，目燥，鼻头上有疮，不着痂， 渐绕耳生疮。治鼻疮烂，用兰香散； 治诸疮，白粉散主之。 又胡黄连圆，亦治疳证属热者。     其次分别五脏，如肝疳，眼中白膜遮睛，当补肝，地黄圆主之。心疳，面黄颊赤，身壮热，当补心，安神圆主之。脾疳，体黄腹大，食泥土。又名肥疳，身瘦黄，皮干而有疮疥。当补脾，益黄散主之。肾疳，极瘦，身有疮疥。当补肾，地黄圆主之。筋疳，泻血而瘦，当补肝，地黄圆主之。肺疳，气喘，口鼻生疮，当补脾肺，益黄散主之。骨疳，喜卧冷地，当补肾，地黄圆主之。这些证候，皆属于久病脏虚，治宜依本脏，并补其母及与治疳药，这是个共同点。     总之，小儿目涩，或生白膜，唇赤，身黄干，或黑，喜卧冷地，或食泥土，身有疮疥，泻青白黄沫水，利色变易，腹满，身耳鼻皆有疮，发鬓作穗状，头大项细，极瘦，口干，饮水等等，都是疳病的常见之症。    (5)肿胀  小儿腹胀，多由于脾胃虚弱，气滞而作，但有虚实之分。实胀，邪积交阻，闷乱喘满，当下之，用紫霜圆、白饼子。虚胀不喘，属于脾胃虚寒，不可下，当温中渐消，用塌气圆；但亦不可用大温散之药，更耗伤其气。假如误下，亦更伤脾肺，气虚水停，可出现目胞腮肿，四肢肿。     小儿肿病，由于肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆行脾胃，脾虚不能制肾，水反克土，流于四劳，所以身面皆肿。若肿而大喘者，其病危重，因为其变及于心肺，五脏逆乱，难治。     4.调剂制方的特点     钱氏调剂制方，善用成药。书中丸散膏方特别多，几乎绝大部分是成方成药，这是反映儿科特色的。可以事先制备，便于及时应用，亦易为小儿所接受。而且很注意用量服法。其中方剂，大都味数少，用量小，考虑到给药方便。     组方亦很严谨，突出用药的规律性。例如当归汤，方用当归、白芍、人参、甘草、桔梗、陈皮六味。治小儿气血虚弱，时自夜啼，藏寒而腹痛，面青手冷，不吮乳者。方中归芍参草，调补气血；桔梗陈皮，行气和中。使气血得和，寒散痛止，不用刚燥之药，又简而有效。又如阿胶散，治小儿肺阴虚损的喘嗽，注意养阴，但又不蛮补，仅用一味阿胶补阴，其他配伍牛蒡子、马兜铃、杏仁、甘草，开泄肺气，补虚止喘。又如紫草散，只用钩藤、紫草两味，治热入血分之斑疹。总之，他选药精练，注意柔和，避免刚燥繁杂之偏。即如常用诸方，如泻青圆、导赤散、泻黄散、泻白散、地黄圆等，都有一定的规律可寻。     他还善于化裁古方，创制新方。如地黄圆，是从肾气丸减去肉桂、附子而成，成为补肾滋阴的名方。异功散，是从四君子汤加陈皮一味，成为调理脾胃，培土生金的常用方。从此二方来看，还能反映他重视脾肾的成就。又如豆蔻香连丸、小香连丸、白附子香连丸，均是从唐《兵部手集方》香连丸加味而成，更适宜于小儿泻痢的特点。又升麻葛根汤，即《千金方》芍药四物汤的化裁，去黄芩之苦寒，如甘草之甘缓，于小儿伤寒、温疫、风热、疮疹初起等症为尤宜，简便有效。如此等等，都能反映钱氏善于继承前人经验，而又有独创的成就，颇值得学习。     当然，钱乙的成就是肯定的，他为儿科学的形成和发展，作出了巨大的贡献。但不可否认，他亦受到一定的历史局限，如在五脏辨证中，提出“肾主虚，无实也。”以地黄圆补肾，开创了滋阴法的先河；但没有提及儿科病是否有肾阳虚的问题。又如脾虚用益黄散， 香燥醒中，对湿胜气滞者很有功；但没有提及甘温补中，甘润养胃的问题。又如五脏虚实，从补母泻子去考虑，的确是个规律，但气血阴阳的虚实，论证论治，尚未够全面；水肿亦无治法，如此等等，求全责备固然是不对的，但看到问题，探求后来的发展，亦是有益处的。不过，即使提出一些问题，亦无妨于钱乙之作为一个杰出的儿科大家。

【原著选读】 《虚实腹胀》     腹胀，由脾胃虚气攻作也。实者，闷乱满喘，可下之，用紫霜圆、白饼子。不喘者，虚也，不可下。若误下，则脾气虚，上附肺而行，肺与脾子母皆虚，肺主目胞腮之类，脾主四肢，母气虚甚，即目胞腮肿也；色黄者，属脾也，治之用塌气圆渐消之。未愈，渐加圆数，不可以丁香、木香、橘皮、豆蔻大温散药治之，何以然脾虚气未出，腹胀而不喘，可以散药治之，使上下分消其气，则愈也。若虚气已出，附肺而行，即脾胃内弱，每生虚气，入于四肢面目矣，小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。胃久虚热，多生瘅病，或引饮不止。脾虚不能胜肾，随肺之气上行于四肢，若水状，肾气浸浮于肺，即大喘也，此当服塌气圆。病愈后，面未红者，虚衰未复故也。     治腹胀者，譬如行兵，战寇于林，寇未出林，以兵攻之，必可获寇；若出林，不可急攻，攻必有失，当以意渐收之，即顺也。         治虚腹胀，先服塌气圆，不愈，腹中有食积结粪，小便黄，时微喘，脉伏而实，时饮水，能食者,可下之。盖脾初虚而后结有积，所治宜先补脾，后下之，下后又补脾，即愈也。补肺恐生虚喘。(《小儿药证直诀》卷上)

《咳嗽》     夫嗽者，肺感微寒，八九月间，肺气大旺，病嗽者，其病必实，非久病也。其证，面赤痰盛、身热，法当以葶苈圆下之；若久者，不可下也。十一月、十二月嗽者，乃伤风嗽也。风从背脊第三椎肺俞穴入也，当以麻黄汤汗之，有热证，面赤饮水涎热，咽喉不利者，宜兼甘桔汤治之。若五七日间，其证身热痰盛， 唾粘者， 以褊银圆下之。有肺盛者，咳而后喘，面肿欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。若伤风咳嗽五七日，无热证，而但嗽者，亦葶苈圆下之，后用化痰药， 有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病  也，以阿胶散补之。痰盛者，先实脾，后以褊银圆微下之，涎退即补肺，补肺如上法。有嗽而吐水，或青绿水者，以百祥圆下之。有嗽而吐痰涎乳食者，以白饼子下之。有嗽而咯脓血者，乃肺热，食后服甘桔汤，久嗽者，肺亡津液，阿胶散补之，咳而痰实，不甚喘而面赤， 时饮水者， 可褊银圆下之。治嗽大法。盛即下之，久即补之。更量虚实以意增损。(《小儿药证直诀》卷上) 

    陈自明，字良甫，南宋临川人(今江西抚州)。约生于南宋光宗绍熙，至度宗咸淳年间(约公1190-1270年)。在嘉熙时为建康府明道书院的医学教授，景宣时为宝唐习医。 陈氏三世业医，世为大方脉，至于自明，在学术上大有成就，远胜其父祖辈。     陈自明一生，正当南宋王朝行将覆灭的时期，理宗谢方叔和度宗贾似道的两个统治集团(公1225-1274年)，极端腐败，日趋衰朽，走上覆灭的道路，政治、经济已处于崩溃的边缘。而陈氏在这样动乱腐朽的社会中，洁身自爱，关心民瘼，勤勤恳恳于所热爱的医学事业，是难能可贵的。     他著有《管见大全良方》(已佚仅《医方类聚》中有散在记载)、《妇人大全良方》、《外科精要》等书。     陈氏治学，非常认真、刻苦，真如他自己所说：“仆三世学医，家藏医书若干卷，既又遍行东南，所至必尽索方书以观，暇时闭关静室，翻阅涵泳，究及未合”。这里他学有成就的根本所在。他既不以世医而自恃，更不满足家藏的医书若干卷，而是怀着强烈的求知欲，遍行东南，到处索取方书以观。尤其“闭关静室，翻阅涵泳，究及未合”，这种深入钻研，追求真理的精神，颇能反映他的认真治学态度。     总结他的治学方法，有两个鲜明特点：     深求遍览，学问深广。他既重视理论的学习，又能研究方论，全面掌握理法方药的一套、他曾指出：做医生要“通文理之人”，要“研究方论”，要能“探赜索隐”，这样才能既是大方脉，又能旁通各科。这实际是“十三科一理论”的先声。     继承发扬，整理提高。在他所有著作，几乎是一个模式，都是总结前人的成就，结合家传经验，而后加以整理提高。如所著《管见大全良方》，即是记载他所学所用的良方善法( 可惜原书已佚，仅在《医方类聚》中可以略见梗概)。《妇人大全良方》，亦是一部重要的妇产科学专著。纲领系统，节目详备，是“采摭诸家之善，附以家传经验方”者。《外科精要》，亦是“采摭群言，自立要领，或先或后，不失次序。”从此外科亦有了一本较系统而又精要的专著。     陈自明博学多能，对内科、妇人科、外科，均有成就，这里重点在妇科和外科两个方面，述其梗概如下。     1.妇产科学上的贡献     妇人一科，在陈氏以前，早有著作，如《金匮要略》，《诸候病源论》、《千金要方》、《千金翼方》、《 外台秘要 》等，均有妇人病内容，并有《产宝》、《产论》、《产育宝庆集》、《乳产集》等专门著作，但真如陈氏所说：“纲领散漫而无统，节目详略而未备。” 直至《妇人大全良方》出，才备具规模，成为妇科的“大全”著作，全书分为调经、众疾、求嗣、胎教、候胎、 妊娠、 产难、产后八大门，每门有论，论后列方，共一百六十余论。既对妇产科的理论作了系统的论述，又突出了这一学科的各个重点组成部分。真是“纲领节目，粲然可观”。在陈氏以前的所有妇科书籍，都是不及他完备的，因此，陈氏此书，在妇产科学的历史上，卓有贡献，亦受到后世良好的评价。而其著书的形式，犹有晋唐重视经方的遗风，所以名其书为“大全良方”。     其论述妇人，在理论上上溯《内经》、《伤寒》、《金匮》、《诸病源候论》，并及杨子建、郭稽中、王子享、 褚澄、 初虞世等诸大家；但从《良方》的整个布局和理论来看，是以《内经》为基础，而尤多受《病源》的影响。     对于月经的来源，《内经》已经提出了“肾气盛”，“任脉通，太冲脉盛”的论断，这是注重先天的。 陈氏又补充了《褚澄遗书 》之说，男子有精，女子经行，“皆饮食五味之实秀也”。这样，从先天后天两方面来认识，对月经的来源问题，看得就更全面。同时，把妇人的生理、病理分成三类，即室女、已婚、和七七天癸数尽之后，这种认识亦很正确。例如月经不调，总的来讲，是“伤冲任之脉，损手太阳、少阴之经，”“伤损肝脾。”而在室女，尤重视心脾，所谓“ 积想在心，思虑过度。”假如七七数尽，而月经下者，要考虑到肝肾虚热，这里，他把妇人病的纲领提出来了，即论其源，在于冲任，心与小肠；而归本于脏，则著重在肝脾。以肝藏血而脾统血，突出“妇人以血为基本”的精神，至于心脾、肝肾，又是妇人病最易涉及的问题。     又如论述病因，陈氏大都援用《诸病源候论》之文，即劳伤血气，感受风冷说。如月水不利，是由于“劳伤气血，体虚而风，寒客于胞内，伤于冲任之脉故也”。“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任”，“妊娠小腹痛，由胞络虚，风寒相搏”“妊娠心腹胀满，由脾胃虚寒，复因冷饮相搏所致“等等，都是《病源》的观点。但并不拘泥于此，而是从妇科的临床专业特点去处理。如上述诸病，病因尽管责之风冷，但在治疗，月水不利，列方用牛膝散，经来腹痛，分温经，忧思气郁，血结成块而施治；妊娠小腹痛，用紫苏饮、八珍汤等，妊娠心腹胀满，用下气汤等。所有这些，可以看出，陈氏运用前人的理论，还是从实际出发的，态度很严谨。     在病理变化，重视血气逆乱，经脉逆行，以致月水不循常道，而诸病蜂起。这里，对五脏不能相生，生化之源告竭，尤为注意。如忧愁思虑则伤心，而血逆竭；心病则不能养脾，而不嗜食；脾虚则金气亏损，而发咳嗽；金亏则肾水竭绝，肾绝则不能生荣肝木，筋骨痿软等等，陈氏特别重视荣血亏损，赢废燥热和肝气上逆问题，亦即心血虚，肺化燥，肝气逆三者，又成为妇人病理变化中的几个关键问题，因为心主血脉，肺主气化，肝为阴血之本，荣血亏耗，必然化燥气逆，成为经脉逆乱的主要因素。     至于治疗，陈氏指出一个基本点，即妇人之所以别有方论者，因为其胎妊生产崩伤之异，同时郁怒又较多易伤血气，所以“妇人以血为基本”。     具体治法，陈氏强调脾胃，因为脾胃为后天之本，气血生化之源。“若脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行，肌肤黄燥，面无光泽，寒热腹痛，难以子息；或带下崩漏，血不流行则成瘕症。所以荣血亏损，赢瘦燥热者，“但助胃壮气，则荣血生而经自行；”月经不通，由损伤肝脾而致者，“但资其化源，其经自通”；若脾气衰弱，不能制水，变为肿满者，“当益其津液，大补脾胃，方可保生”；若暴崩下血不止，大法当调补脾胃为主。如此等等，陈氏的治疗观点，就非常明确了，即妇人之病，以调理脾胃为主。     这个论点，还泛见于妊娠，产后。如妊娠胎动不安，心腹胀满，堕胎后下血等。皆责之于脾胃，而“以调补胃气为主”。又如产后调理，产后月水不通，产后乳自出等，亦都重视胃气虚，宜健脾胃以治之。     再从书中的通用方来看，更可以了解陈氏的用药特点， 他首列的是加减四物汤、交加散、补中丸。附列的方剂是，加味归脾汤、加味逍遥散、八珍汤、六味丸、四物汤、四君子汤、六君子汤、补中益气汤、独参汤等。这样，妇女以血为基本，调治首重脾胃而兼及于心肺肾者，就看得更清楚了；而且这些方法，成为尔后妇人科的常规用药。     2.外科学上的贡献     陈自明在外科学上，亦作出了杰出的贡献。在陈氏之前，早有“疡医”一科，但或称为痈疽，或称为疮肿，发背、瘰疬等，各就病种立名，没有统一的外科之称，有其名并有其书者，从南宋的伍起予《外科新书》开始，但内容很少，纲领未全，仅有一卷，传其经验， 陈氏发展了这一成就，著作《外科精要》，从此痈疽、疮肿、发背、瘰疬等均汇集一科，成为中医临床的一个重要分支——外科学。     陈氏之书，有个特点，即“精要”二字，并不是大块文章，而从实际出发。当时外科医生，很多是“不通文理之人，一见文繁，即便厌弃。”而病家又多无主，易于摇惑，因此不得不就中人以下设法，出其精要，不涉繁琐，便于推行。它与《妇人大全良方》比较，一者求其“大全 ”，一者出其“精要”，是两种不同形式的著作；但纠正时弊，继承发扬医学成就，用意是一致的。     陈氏论述外科，其理论上溯《内经》，开宗明义， 首即指出：“诸痛痒疮疡，皆属心火 ”。并及《病源》、《千金要方》、《三因方》等。对华佗、初虞世、马益卿的成就，亦择要摘录，尤其是近代名医李嗣立、伍起予、曾孚先等，详加叙述。真如陈氏所说：“采摭群言，自立要领，或先或后，不失次序。其中重复繁文者削之，取其言简意尽，纲领节目，整然不紊，庶几览者，如指诸掌。虽不能尽圣人之万一，使临病之际，便有所主。”这就体现“精要”的精神了。     陈氏论述痈疽之说，认为：“ 凡人有四肢五脏，一觉一寐，呼吸吐纳，精气往来，流而为营卫，畅而为气色，发而为声音。阳用其形，阴用其精，此又常数之所同也。至其失也，蒸则生热，否则生寒；结而为瘤赘，陷而为痈疽，凝而为疮癣；愤则结瘿，怒则结疽。又五脏不和，则九窍不通，六府不和， 则流结为痈。皆经络涩滞，气血不流畅，风毒乘之而致然也。”这是引自马益卿先生之文，可说是外科学的病源总论。     进一步又分三因， 分五脏。 三因是：七情亏损，气血经络，壅结成者，属于内因；六淫外侵，气血受伤，寒化而为痈者，属于外因；若服丹石补药，膏粱酒面，房劳所致者，属于不内外因。五脏是：发于喉舌者，心之毒也；发于皮毛者，肺之毒也；发于肌肉者，脾之毒也；发于骨髓者，肾之毒也(原书缺肝)。又发于下者， 阴中之毒， 发于上者，阳中之毒；发于外者，六府之毒，发于内者，五脏之毒。     同时辨表里内外。腑气浮行于表，故痈肿浮高者为易治；脏气沉寒主里，故痈肿内陷为难治。又五脏六腑俞穴皆在背，凡患疮症，易伤脏膜，多致不救。若疽初发，一粒如麻痘，发热肿高，热痛色赤，此为外发，势虽炽盛，治得其法，可以保生；若初时不发热，体倦怠，患处如故，数日不肿痛，为内脏已坏，疗效不佳，预后亦很坏。辨阴阳浅深缓急。如痈疽脉浮数洪紧，肿焮作痛，身热烦渴，饮食如常，此六府不和，毒发于外而为痈，这是阳症，病浅势缓，授以凉剂，多保全生。若脉沉细伏紧，初发甚微，或无疮头，身不热而内躁，体重烦疼，情绪不乐，胸膈痞闷，饮食无味，此五脏不 和，毒蓄于内而为疽。属阴症，病深势急。急投五香连翘汤，转毒散等。尤其当头隔蒜灸，或可挽回者。     尚须辨五善七恶，形症顺遂。“饮食如常，一善也；实热而大小便涩，二善也；内外病相应，三善也；肌肉好恶分明，四善也；用药如所料，五善也。”“渴而发喘，眼角向鼻，大小便反滑，一恶也；气绵绵而脉涩，与病相反，二恶也；目不了了，睛明内陷，三恶也；未溃而肉黑内陷，四恶也；已溃青黑，腐筋骨黑，五恶也；发痰，六恶也；呕逆，七恶也。”     又发背溃透内膜者死(此言肝俞已上)。未溃内陷，面青唇黑，便污者死(此言脏坏便瘀血)。溃喉者不治。阴息入腹者不治；人中者不治；鬓深数寸者不治。在颐后一寸三分名锐毒，亦不治。无此者生。流注虽多，疗之必愈。     综上所述，陈氏把外科的几个主要问题，如病因、病机、诊断和预后等，都扼要地指出了：尤其对于表里内外，阴阳浅深缓急，五善七恶，形症顺逆，吉凶死生，辨析甚详，且多独到之处，一直指导着外科的临床工作，是很可贵的。     至于治疗，陈氏认为痈疽之病最急，凡疗疾，不可以礼法待之，要先服一二紧要经效之药，把定脏腑，外施针灸，以泄毒气。意即是说，开首就要内外夹攻，制伏毒势， 不致蔓延。而后“详察定名，是痈是疽，是虚是实，是冷是热，或重或轻，对症用药，无失先后次序。”这样，就可以收到良好的疗效。     这种认识，是富有实践经验的，开创了外科病的内外合一治法，即集中大方脉之长，和外科理论经验、汇合用于疮疡病的治疗，这在外科学术发展史上，是一个很大的贡献。     陈氏重视脾胃的学术思想，在于外科，亦然如此。《外科精要》专门作了一篇《调节饮食当平胃气论》，为论治提出纲领。“论曰：《素问》云：‘形不足者，温之以气，精不足者，补之以味’。太凡疮疽，当调脾胃。盖脾为仓廪之官，胃为水谷之海，主养四旁，须进饮食，以生气血。”这样，外科之治，就不是见症治症，仅惟清热解毒了，而有他的整体观念，外病要注意于内，特别要把握好脾胃。     痈疽治疗，陈氏强调“无失先后次序”。例如发背，“凡人年四十以上，患发背等症，宜安心早治，此症如虎入室，御而不善，必致伤人，宜先用内托散， 次用五香连翘汤， 更以骑竹马法或隔蒜灸，并明灸三里穴，以发泄其毒。”又云：“脉浮洪滑数为阳， 沉缓迟涩为阴；阴则热治， 阳则冷治。初觉宜清热拔毒，已溃宜排脓止痛，脓尽则长肌敷痂。治当寒者温之，热则清之，虚者补之，实者泻之；导之以针石，灼之以艾炷，破毒溃坚，各遵成法，以平为期。”     陈氏并对灸法和香药作了重点解释。如云：“凡用蒜饼灸者，盖蒜味辛温有毒，主散痈疽，假火势以行药力。有只用艾炷灸者，此可施于顽疽痼疾之类；凡赤肿紫，黑毒甚者须以蒜艾同灸为妙。”至于香药，是因为“气血闻香则行，闻臭则逆。大抵疮疡，多因荣气不从，逆于肉里，郁聚为脓。得香之味，则气血流行。……疮本腥秽，又闻臭触则愈甚。古人用之，可谓有理。且如饮食，调令香美以益脾土，养其真元，可保无虞矣。”     他还突出几个重点证候，如痈疽发热大渴，是毒气炽盛，急用神仙追毒丸，驱下恶毒；相反，疮口冷涩难合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运，而疮口冷涩也。每日用艾叶一把，煎汤避风热洗，及烧松香烟熏之，更以神异膏贴之。更有疮口紧小而硬，盖因风毒所胜，合蚣蝎散掺疮口，以神异膏贴之。又“治疮要法，须脏腑坚而不秘，通而不泄，则真气不耗，邪无所留；如秘结，神效麻仁丸。”又“痈疽不可不痛，又不可大痛；闷不知痛者，难治。凡痈疽、发背、疔疮，不痛者，必灸使痛，痛者，必灸使不痛。若初灸即痛者，由毒气轻浅，灸而不痛者，乃毒气深重，悉宜内服追毒排脓，外敷消毒之药。”     如痈疽已安之后或未安之际，口舌燥黄，如鸡内金者，乃肾水枯竭，心火上炎，此证最恶，古人云：玉华池竭七朝亡。若误投以丹药，祸在反掌。急用加减八味丸、桑枝煎、五味子汤，以滋补之。     综上所述，陈氏对外科的治疗颇体现着整体观念精神。他首创内外合一的治疡原则，而且抓住从脾胃出发，这是他的主要成就，薛立斋亦很赞赏，如云：“陈自明《外科精要》虽以疡科名其书，而其治法，故多合外内之道。如作汗、泄泻、灸法等论，诚有以发《内经》之微旨，殆亘古今所未尝道及者，可传之万世而无弊也。”     陈氏学说对后世的影响，就妇科、外科而言，是深受人们欢迎的，如明·熊宗立继承于前，薛己校注于后，王肯堂编《女科准绳》时，又深受《妇人大全良方》的影响。认为“陈氏所辑，多上古专科禁方，具有源流本末，不可昧也。故于是编，务存陈氏之旧， 而删其偏驳者。” 以后清代武之望《济阴纲目》，又从而评释之。对于外科，朱丹溪即有《外科精要发挥》，惜其书已佚。明代汪机，在熊、薛二氏外，著《外科理例》时，亦多采用陈氏之说，王肯堂的《疡医准绳》，几乎把陈氏之说全部辑录了。由此可见，其成就之大，影响之深。

【原著选读】  《气中证治》     若卒然急中，不省人事，当仔细审问，若因气不顺而中者，当作气中治之。其说虽不见于古书，考其至理，多由喜怒过伤，暴怒伤阴，暴喜伤阳。又云：怒则气逆，喜则气缓；怒极伤肝，喜极伤心，气血交乱， 经络壅遏。盖人之气，象天地之风，郁抑则生痰，其中人也卒，其眩人也晕，激人涎浮，昏人神乱，所以圣人以风为百病之长，若中气者，亦牙关紧急，手足搐搦，四肢不举，渐渐无知，闷绝而倒；但口中无涎者，是其症也。是斋云：治法与中风同，宜先与苏合香丸或麝香煎、五枳散，或木香调气散，分心气饮、参苏饮、嘉禾 散、乌药顺气散，皆有效。(《医方类聚·管见大全良方》)

《感湿证治》     经云：风雨袭虚，山泽蒸气，民多受湿。湿流关节，则一身尽痛，发热身黄，小便不利，大便反快，六脉濡弱，此感湿证也。轻者与渗湿汤，不换金正气散，和解；甚者异功五枳散(苍术、桔梗、陈皮、麻黄、枳壳、厚朴、干姜、甘草、白芷、茯苓、当归、白芍、川芎、 半夏、桂心)、术附汤。不任热热，或小便不利者，五苓散主之。《外台秘要》云：治湿不利小便，非其治也。(《医方类聚·管见大全良方》)

《月经序论》     岐伯日：女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。天谓天真之气， 癸谓壬癸之水，故云天癸也。然冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下，常以三旬一见，以象月盈则亏也。若遇经行，最宜谨慎，否则与产后症相类。若被惊怒劳役。则血气错乱，经脉不行，多致痨瘵等疾；若逆于头面肢体之间，则重痛不宁；若怒气伤肝， 则头晕胁痛呕血，而瘰疠痈疡；若经血内渗，则窍穴淋沥无已。凡此六淫外侵，而变症百出，犯时微若秋毫，成患重如山岳，可不畏哉!(《校注妇人良方·卷一》)

《月经不通方论》     妇人月水不通，或因醉饱入房，或因劳役过度，或因吐血失血，伤损肝脾，但滋其化源，其经自通，若小便不利，苦头眩痛，腰背作痛，足寒时痛，久而血结于内，变为癥瘕。若血水相并，脾胃虚弱，壅滞不通，变为水肿。若脾气衰弱，不能制水，水清肌肉，变为肿满。当益其津液，大补脾胃，方可保生。(《校注妇人良方·卷一》)

《血枯方论》     腹中论曰：有病胸胁满，妨于食。病至则先闻腥臊臭，出清液，四肢痛，目眩，时时前后血，病名曰血枯，此年少时，因大脱血，或醉而人房，亏损肾肝。盖肝藏血，受天一之气以为滋荣。其经上贯膈，布胁肋。若脱血失精，肝气已伤，肝血枯涸不荣，而胸胁满，妨于食，则肝病传脾，而闻腥臊臭， 出清液。若以肝病而肺乘之， 则脱血、四肢痛、 目眩、 时时前后血出。 皆肝病血伤之症也。(《校注妇人良方·卷一》)

《暴崩下血不止方论》     妇人冲任二脉，为经脉之海，外循经络，内荣脏腑。若阴阳和平，经下依时。若劳伤不能约制，则忽然暴下， 甚则昏闷。若寸脉微迟，为寒在上焦，则吐血衄血。尺脉微迟，为寒在下焦，则崩血便血。大抵数小为顺，洪大为逆。大法当调补脾胃为主。(《校注妇人良方·卷一》)

《疗发背痈疽灸法用药》     经云：诸痛痒疮疡，皆属心火。前辈又谓痈疽多生于丹石房劳之人。凡人年四十以上，患发背等疮，宜安心早治。此症如虎人室，御而不善，必致伤人。宜先用内托散，次用五香连翘汤，更以骑竹马法，或隔蒜灸，并明灸三里穴，以发泄其毒。盖邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病乃实。故痈疽未溃，脏腑蓄毒，一毫热药，断不可用；痈疽已溃，脏腑既亏，一毫冷药，亦不可用。犹宜忌用敷贴之药，闭其毫孔。若热毒便秘，脉沉实洪数，宜用大黄等药，以泄其毒；后国老膏、万金散、黄矾丸、远志酒之类，选而用之。(《外科精要》)

《形症逆顺务在先明》     论曰：痈疽溃后，形有逆有顺。白睛黑小，一恶也；不能下食，纳药而呕，食不知味，二恶也；伤痛渴甚，三恶也；体项不便， 四肢沉重， 四恶也；声嘶色脱，唇鼻青黑，面目浮肿、五恶也；烦躁时嗽，腹痛渴甚，泻利无度， 小便如淋， 六恶也；脓血大泄，肿痛尤甚，脓色败臭，七恶也；喘粗气短，恍忽嗜卧，八恶也；未溃黑陷，面青唇黑便污，九恶也；气噎痞塞，咳嗽身冷，自汗无时，目瞪耳聋，恍惚惊悸，语言颠倒，十恶也。又脑为诸阳所会，颈项近咽喉肾命，皆致命之所，俱不可灼艾。(《外科精要》)

    缪希雍，字仲淳，号慕台。江苏常熟人，寓居浙江长兴，后迁江苏金坛而终。明·嘉靖、天启年间人(约生于公元1546-1627年)，享年八十余岁。     缪氏年幼多病，曾于十七岁时患疟久不愈，遍检方书，自治而瘥，遂嗜方技，而且“豪爽自负岐黄之诀”(《医学广笔记》丁元蔫序)。     先生生平好游， 曾遍历三吴， 人闵，历齐、鲁、燕、赵各地，并游江西、湖北、湖南等省，到处侨寓，自称“寓公”。先生周游各地，亦到处为医，到处寻师访友，采药搜方，“缁流羽客，樵叟村竖，相与垂盼睐，披肝胆，以故搜罗秘方甚富”(丁序)。他这样做法，是有抱负的，“搜辑医方，精求药道，用存利济”(《医学广笔记》自序)，主要是为着方便群众。对于民间的经验，推广应用，亦很认真负责，尝说：“我以脉与证试方，不以方尝病也。”其寻师访友，亦主要为了切磋学问，阐明医道，如一次旅游南京时，拜访过博学多闻的王肯堂，发表了精辟的见解，使王十分倾倒，并在其所著《灵兰要览》一书中记下了这次相见的情景。     先生虽以医为业，但亦很关心民瘼，所以与当时东林党人有所联系，这反映他不仅仅是一个好游的寓公医生而已，且是胸怀大志的。他第一部《先醒斋笔记》，是东林党人丁长儒为他手集刊行的。     先生著作，有《先醒斋笔记》，后又经其修订补充， 名《先醒斋医学广笔记》， 《神农本草经疏》。都是纪其平生治验和研究药物的心得，不是一般著作，而是实践经验录，尤其广笔记很生动，很实在，是医案医话医论的综合体，并附“炮炙大法”，是很实用而且受人欢迎的一部佳作。     缪氏的学术成就，有几点很突出，而且很有影响，例如：     1.对于伤寒病的见解     他首先提出“伤寒时地议”发挥了王叔和“土地温凉，高下不同”的见解。认为“伤寒者，大病也。时者， 圣人所不能违者也。以关乎死生之大病，而药不从时，顾不殆哉!”仲景立法，大都是为感邪即病而设，而且南北地殊，荆扬交广梁益之地，与北土全别，因此，“其药则有时而可改，非违仲景也，实师其意，变而通之，以从时也。如是则法不终穷矣。”这里他提出两个问题，一个是论伤寒病要区别时代不同，另一个要注意发病地点。时代与地点不相同，病情就大不一样，这种见解是源于《伤寒论》又能突破框框，充分阐发辨证论治精神的。     同时指出，他所见的伤寒病是，“凡外感必头疼，其疼也不问昼夜。探其舌本，必从喉咙内干出于外；多兼烦躁”。这种伤寒病证，一望可知，已异于《伤寒论》的太阳病。 而为他下文 “三阳证中，往往多带阳明”之论张本了。         其叙述六经治法。在三阳病中，太阳病主用羌活汤，其方是羌活、前胡、甘草、葛根、姜、枣、杏仁。解表之法一宗仲景，但具体用药变了，避开麻桂，主用羌活，这是因为“江南吴楚越闽百粤鬼方梁州之域，从无刚劲之风，多有湿热之患”(《本草经疏》)而羌活正是祛风散寒除湿之要品，故以为君。同时治太阳即要顾及阳明，所以方中配伍葛根。他在羌活“主治参互”中说：“羌活”人葛根汤，治太阳阳明头痛，兼遍身骨痛，口渴烦热不得眠”。如病人自觉烦躁；喜就清凉，不喜就热，兼口渴，是即欲传人阳明，羌活汤中即宜加石膏、知母、麦冬，大剂与之，得汗即解。     正阳阳明是胃家实，但治宜急解其表，用竹叶石膏汤，大剂与之；不呕无汗，与葛根汤，亦须大剂。若表证罢后，邪结于里、大便闭、小便短赤，宜用调胃承气汤或小承气汤下之。这里他论正阳阳明，而提出解阳明之表，邪结于里，又用调胃、小承气，是治阳明而重视经证者。至于大承气汤的应用，他非常慎重。除了这些以外还反映他的用药特点，对于石膏之用，是非常信任而且大胆使用，并每伍麦冬、知母；但对大黄，虽不能说畏之如虎，却有“未尽善之议”，并在大黄“简误”中提出十三种禁忌，因为“以其损伤胃气故也。”     少阳之治，一本仲景。但对三阳合病，脉大上关上，但欲睡眠，目合则汗，药用百合、麦冬、炙甘草、知母、竹叶、栝蒌根、鳖甲、白芍。别出于白虎汤之外，重视养阴生津，这又发展了《伤寒论》之所论。     至于三阴之病，其证有二：即传经属热，直中属寒。治法总要，对于前者，指出：“虽云阴分，病属于热”。因此重视清热、通下、和里，但要注意，不能误下。直中后者为宜温补，以接其阳，附子、人参、干姜，官桂，大剂与之；阴回寒退，即以平补之剂调之，勿过用桂附，以防其毒。总之，三阴各经见证悉以肿景《伤寒论》法治之。其实他对治三阴病之热药是很慎重的，认为“寒邪直中阴经，此必元气素虚之人，或在极北高寒之地，始有是证”，而他所治的绝大多数是东南地方病人。所以他在附子“简误”中，禁忌的“共七十余证”；在干姜“简误”中，亦认为“能散气走血，久服损阴伤目”， 并有八九个禁忌证。 在官桂“简误” 中，云大忌于血证等三十余证，法并忌之，并重申误投则祸不旋踵，慎毋尝试也! 这样，缪氏对伤寒六经证治，其所重视者，大体可以了解，即论证重视于热化；论治，善用清润，这是因为地处东南，时多温热之故。这种六经论证，后为张石顽所宗，概括成“阴阳传中”四字，突出他的纲领性意义。     最后他把自己的创见完全概括出来了。如云：“伤寒温疫，三阳证中，往往多带阳明者，以手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口。凡邪气之入，必从口鼻，故兼阳明证者独多。”伤寒为什么易于热化，是三阳证中多带阳明之故，因此用药必须清润，这是他实践经验的总结。 特别是伤寒温疫之邪，必从口鼻而人，这是他的创见，对明清时代温疫、温病学的发展，具有很大的影响。     亦有认为，缪氏所论的伤寒，实际是温病、温疫，所以他特别指出：“邪在三阳、法宜速逐，迟则胃烂发斑；或传人于里，则属三阴邪热炽者，令阴水枯竭， 于法不治矣!”这个见解颇有见地，对伤寒为热病之论， 又有发展了《伤寒论》之所论了。     2.对于脾胃病的擅长     缪氏治病，重视脾胃，认为“胃气者，即后天元气也。以谷气为本，是故经曰：脉有胃气曰生，无胃气曰死。又曰：安谷则昌，绝谷则亡。可见先天之气，纵犹未尽，而他脏亦不至速伤，独胃气偶有伤败，以至于绝，则速死矣。”因为“谷气者，譬国家之饷道也，饷道一绝，则万众立散；胃气一败，则百药难施。”这个认识，是很重要的，他讲出了一个后天的根本问题，所以凡是阴阳气血诸虚之病，皆当刻刻以保护胃气为急，补养脾气为先。即如中风或中暑，乃至泻利滞下，胎前产后，疔肿痈疽，痘疮痧疹惊疳，无不如此。     不仅止此，尤其他的用药，更为突出，颇有独创性。如调理胃气、常用人参、白扁豆、山药、莲肉、橘红、茯苓、炙甘草、大枣或枣仁，石斛、沙参、麦冬、白芍、砂仁、麦芽等，随宜配伍，注重甘润清灵。补脾阴，用石斛、木瓜、牛膝、白芍药、酸枣仁为主，生地黄、甘枸杞、白茯苓、黄柏为臣，甘草、车前为使，主用酸甘柔润。如脾胃虚而挟有湿热者，用资生丸，于调理中兼清湿热；脾胃虚而肾气亦虚者，用脾肾双补丸，调理中焦，兼以温肾。总之，缪氏调理脾胃，着意于两点，一者制肝实脾，一者益火燠土，而前者尤为赏用。这种用药路子，甘润清灵，在学术发展史上，是打开了一个新局面，他对叶天士的影响很大，几乎全部为他所接受，并发挥了更大的效用。         3.对于吐血提出三要法     吐血三要法，是“见血休治血”的典型方法。吐血一证，原因很多，但论病理变化，其要者不外乎气逆火升，伤于阳络，气逆血亦逆，火升血外溢，所谓“火载血升”，这是临床上所常见的。缪氏指出，首先宜降气，不宜降火。因为“气有余便是火”，气降则火无所附，其火亦自降；而血随气行，气降则血亦无上溢之患了，吐血自然可止。同时，降火必用苦寒之药，而苦寒最易伤中，胃气伤则化源告竭，脾气伤则统血无权，血不归经，后患无穷。现在用降气方法，非但没有苦寒之弊，却有清顺和降肺胃之功，这是最理想的。具体用药，重用白芍药、炙甘草柔肝缓急，制其刚燥，亦使肝能藏血。再用枇杷叶、麦冬、薄荷叶、橘红、贝母等清润肺燥，使肺气肃降并能制肝。再用薏苡仁、怀山药养脾，脾气旺则统血有权。再用韭菜、降香、苏子下气，气降而火降，气顺而血宁。同时这些药物，尚有祛瘀生新的作用。至于青蒿、鳖甲、银柴胡、丹皮、地骨皮，能补阴清热；酸枣仁、白茯神能养心宁神；山茱萸肉、枸杞子能补肾补精等等，均可随宜配伍。这样标本兼顾，设想很为周到的。据缪氏经验，用之每每见效。不过，有一点须加注意，这种方法， 降气使血循经， 养阴以制亢阳，“然阴无骤补之法，非多服药不效。”     其次是宜行血，不宜止血。因为吐血是由于血不循经，而血不循经又由于气逆上壅，壅者宜行，逆者宜降，运用行血方法，则血亦自循经络，而无溢出之患了；假如见血止血，虽然或有见效者，但副作用亦每随而至，非仅气逆上壅者未除，而更加寒凝止遏，则血必凝涩，脉道不利，会发生另一种病变，即瘀郁则化热，胃气逆则反复吐血，发热恶食等症，亦相应而至，病情就更复杂化了。     又其次是宜补肝，不宜伐肝。吐血者，肝失职而不能藏血；肝为刚脏，亦易于气逆血逆。治以补肝，则滋柔气平，血有所藏，不再外溢了。如其破气泻火，克伐刚燥，则肝脏愈虚，不能藏血，血更不能止。应该懂得一个道理，吐血之病，往往是症见于肺胃，而其本却在肝肾，肝肾俱属阴而为脏，《内经》上说：“五脏者，藏精气而不泻者也。”宜补肝之义，于此可以知其然了。行血，补肝的药物，可以参酌第一项诸品选择。     4.对本草学的贡献     缪氏少年多疾病，喜读本草，久焉成习，常研讨《图经》，求其本意，积累既久，恍焉有会心处，随札记之，历三十余年，遂成《本草经疏》一书。此书的内容，是“据经以疏义，缘义以致用，参互以尽其长，简误以防其失，而复详列病忌药忌，以别其微，条析诸药，应病分门，以究其用。刊定七方十剂，以定其法，阐发五脏苦欲补泻，以畅其神，著论三十余首，以通古今之变”。全书三十卷，可称洋洋大观。周徵之氏甚加称赞，谓“持论允而条理明。”在每药之下，都分经、疏，主治参互及简误等几项，是本草书中别具风格者。     书中有几个特点是富有见解的，如云《本经》于药，言味而不加气性。其实“物有味，必有气，有气斯有性，自然之道也。”“药必性味相参，才能尽其长。”这样就补充了本草经的不足。     又如主治参互，是“合众药之所长，而又善护其所短”，实际是讲药物的如何恰当地配伍运用，扩大“一药治一病，或一药治数病”的范围，而达到配伍众药，又能够“参互旁通，彼此兼济，以尽其才，而无乖刺败坏之弊。”这项内容，亦较以往本草书中的“附方”，有了改进。     又如“简误”一项，是更突出的，认为，“药石禀天地偏至之气者也，虽淳和浓懿，号称上药，然所禀既偏，所至必独脱也。用违其性之宜，则偏重之害，势所必至。”事实确是如此，人参、黄芪固然为上药，但用违其宜，同样是会增病的，何况其他药物，所以对一药之用，能够知长知短，兼明利弊，就可知药善任， 恰如分际， 疗效定能随之提高。这种“简误”，以往本草书中很少这样郑重提出， 缪氏开创了一个良好的先例， 所以赵学敏说：“缪氏经疏一篇，知简误实为李氏(指李时珍)之功臣”。     又如对药物炮制亦很有贡献。他在《先醒斋医学广笔记》中专门写了一卷，药至四百余品，详论炮炙大法，对炮、爁、煿、炙、煨、炒、煅、炼、制、度、飞、伏、镑、摋、、曝、露等，都结合具体药物，逐项论述，可以说是集中药物炮制之专著，在药物加工炮炙方面，是很有贡献的。时至今日，尚出现药物品种混乱，不讲炮制，影响医疗质量的情况，这门学问尤显得重要。     总之，缪氏对于本草做了大量工作，悉心研究三十多年，成绩是肯定的，尽管尚有人议其平淡，无突出成就，但欣赏而研究者，大有人在。例如许宗彦说：“《本草经疏》三十卷，近世名医叶桂多取其说，盖辨证以审药之宜忌，简而易守，医门之津筏也”。     此外，如论中风，首分“真假内外之别”，而重点阐发刘河间，朱丹溪之说，对内虚暗风，大有发明。认为“内虚暗风确系阴阳两虚，而阴虚者为多。与外来风邪迥别。”治当清热、顺气、开痰以救其标；次治其本，或益血，或补气，或气血两补。久以持之。其用药一路甘润清灵，为叶天士临床中风之治，大开门径。治痢，创滞下如金丸，着重用黄连，随证加减配伍，突破一般框框的用药，立意亦很清新。对妇女白带，主张开提肝气，补助脾气，以补中益气与六味丸先后加减运用，亦是别有法门。小儿痧疹，提出“惟当治本，本者，手太阴、足阳明二经之邪热也，治肺胃之邪热，则诸证自退矣。”治法以清凉发散为主。具体指出辛散、清凉、 甘寒、 苦寒诸药。其《痧疹论并治法》、《痧疹续论》二文，在临床上一直起着指导作用。     综上所述，可见缪氏之学，主流是属于寒凉一派，赏用石膏之剂，兼以甘柔养阴，但有时又很轻灵，处处顾及脾胃，盖源于金元刘朱医学，又多自己发挥者，这是见多识广，又具巧思，所以能够到此境界。特别值得提起的，缪氏当时，从薛己以下至张景岳、赵献可等，大兴温补之风，而缪氏能够独树一帜，开创新局面，提出新见解，获得新成就，活泼了学术气氛，这是很值得赞赏和学习的。

【原著选读】   《中风治法大略》     凡言中风，有真假内外之别，差之毫厘，谬以千里。何者西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中，中脏者死，中腑者成废人，中经络者可调理而瘳。治之之道，先以解散风邪为急，次则补养气血，此真中外来风邪之候也。其药以小续命汤、桂枝、麻黄、生熟附子、羌独活、防风、白芷、南星、甘草之属为本。若大江以南之东西两浙、七闽、百粤、两川、滇南、鬼方、荆、扬、梁三州之域，天地之风气既殊，人之所禀亦异。其地绝无刚猛之风，而多湿热之气，质多柔脆，往往多热多痰。真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅寒气道，不得通利，热极生风，亦致猝然僵仆类中风证。或不省人事，或言语蹇涩，或口眼歪斜，或半身不遂。其将废也，外必先显内热之候，或口干舌苦，或大便闭涩，小便短赤，此其验也。刘河间所谓此证全是将息失宜，水不制火，朱丹溪所谓湿热相火，中痰中气是也。此即内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别。法当清热顺气开痰以救其标，次当治本。阴虚则益血，阳虚则补气，气血两虚则气血兼补，久以持之。设若误用治真中风药，如前种种风燥之剂，则轻变为重，重则必死，祸福反掌，不可不察也。初清热，则天门冬、麦门冬、甘菊花、白芍药、白茯苓、栝蒌根、童便；顺气，则紫苏子、枇杷叶、橘红、郁金；开痰，则贝母、白芥子、竹沥、荆沥、栝蒌仁。次治本，益阴，则天门冬、甘菊花、怀生地、当归身、白芍药、枸杞子、麦门冬、五味子、牛膝、人乳、白胶、黄柏、白蒺藜之属；补阳，则人参、黄芪、 鹿茸、大枣、 巴戟天之属。与时消息，则因乎证。(《本草经疏》卷一)

《治法提纲》     病在于阴，毋犯其阳，病在于阳，毋犯其阴，犯之者，是谓诛伐无过。病之热也，当察其源，火苟实也，苦寒咸寒以折之；若其虚也，甘寒酸寒以摄之，病之寒也，亦察其源，寒从外也，辛热辛温以散之；动于内也， 甘温以益之， 辛热辛温以佐之。经日，五脏者，藏精气而不泻者也，故曰满而不能实，是有补而无泻者，其常也；脏偶受邪，则泻其邪，邪尽即止，是泻其邪，非泻脏也。脏不受邪，毋轻犯也， 世谓肝无补法， 知其谬也。六腑者，传导化物糟粕者也，故日实而不能满，邪客之而为病，乃可攻也，中病乃已，毋尽剂也。病在于经，则治其经，病流于络，则及其络，经直络横，相维辅也。病从气分，则治其气，虚者温之，实者调之。病从血分，则治其血，虚则补肝、补脾、补心；实则为热、为瘀，热者清之，瘀者行之，因气病而及血者，先治其气；因血病而及气者，先治某血，因证互异，宜精别之。病在于表，毋攻其里；病在于里，毋虚其表，邪之所在，攻必从之，受邪为本， 现证为标；五虚为本，五邪为标。譬夫腹胀，由于湿者，其来必速， 当利水除湿，则胀自止，是标急于本也，当先治其标。若因脾虚渐成胀满，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴；夜静昼剧，病属于阳，当益脾气，是病从本生，本急于标也，当先治其本。举一为例。余可类推矣。病属于虚，宜治以缓，虚者精气夺也；若属沉痼，亦必以缓，治虚无速法，亦无巧法，盖病已沉痼，凡欲施治，宜有次第，故亦无速法。病属于实，宜治以急，实者邪气胜也，邪不速逐，则为害滋蔓，故治实无迟法，亦有巧法， 此病机缓急一定之法也。(《本草经疏》卷一)

《论吐血三要法》     气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归络矣。今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如芩、连、山栀、青黛、柿饼灰、四物汤、黄柏、知母之类，往往伤脾作泄，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳逆愈甚。亦有用参而愈者，此是气虚喘嗽，气属阳，不由阴虚火炽所致，然亦百不一二也。宜以白芍药，炙甘草制肝；枇杷、麦门冬、薄荷、橘红、贝母清肺；薏苡仁、怀山药养脾；韭菜、番降香、真苏子下气；青蒿、鳖甲、银柴胡、牡丹皮、地骨皮补阴清热，酸枣仁、白茯神养心；山茱萸、枸杞子、牛膝补肾。此累试辄效之方。然阴无骤补之法，非多服药不效，病家欲速其功，医者张皇无主，百药杂施，以致殒命，覆辙相寻而不悟，悲夫!     血不循经络者，气逆上壅也。夫血得热则行，得寒则凝，故降气行血则血循经络，不求其止而自止矣。止之则血凝，血凝必发热恶食及胸胁痛，病日沉痼矣。     宜补肝，不宜伐肝。     经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝不能藏血，血愈不止矣。(《本草经疏》卷一)

《论七情》     论病由七情生者，只应养性怡神，发舒志气以解之，不宜全仗药石攻治。     夫喜怒忧思悲恐惊七者，皆发于情者也。情即神识，有知不定，无迹可寻，触境乃发，滞而难通，药石知，焉能消其妄执纵通其已滞之气，活其已伤之血，其默默绵绵之意，物而不化者，能保无将来复结之病乎!只宜以识遣识，以理遣情，此即心病还将心药医之谓也。如是庶可使滞者通，结者化，情与境离，不为所转， 当处寂然，心君泰定，其何七情之为累哉。(《本草经疏》卷一)

    绮石，一称汪绮石，明末人。具体姓名生卒年月不详，但称之为绮石先生，以善治虚劳见称。其遗著有《理虚元鉴》上下两卷，清乾隆时苏州柯德修为之刊行。内容理法方药具备，为虚劳证治的专著。后又经陆九芝重加厘订，次第体例，较原书更为条理。据其弟子赵宗田序云：“绮石先生医道高玄，虚劳一门，尤为独阐之宗。”其仲君东庵，能继其志。于此可以略知梗概。     绮石先生治学很认真，对虚劳一门独多钻研。他为了研究这种病的防治问题，特校昔贤之书几千百家，尤于《素问》、《灵枢》，大启悟门，得其要领，乃参订补注，集成此书。辨症因、详施治，审脉法，正药讹，精纯邃密，后岐黄而启发者也。并善于独立思考，抓住重点，特别对李东垣、朱丹溪、薛立斋三家之说， 融会贯通， 形成自己的见 解。 他认为：“东垣发脾胃一论， 便为四大家之 首；丹溪明滋阴一着，便为治劳症之宗；立斋究明补火，谓太阳一照，阴火自弭。斯三先生者，皆振古之高人。”但同时也指出若偏执东垣脾胃之治，辄用升柴归姜，以燥剂补土则有拂于清肃之肺金；偏执丹溪滋阴之说，辄以黄柏补肾，知母清金，苦寒降火， 则有碍于中州之运化； 偏执立斋补火方 法，不离苁茸桂附，温肾补阳，则难免助其郁火郁热。而主张“执两端以用中，合三部以平调。”即用三家之长而不泥于三家之说，又突出三个重点：一者清金保肺，无犯中州之土；一者培土调中，不损至高之气；一者金行清化，则水自流长，乃合金 水于一致。于此可知，绮石先生的治学，是善于继承前人的成就，而又能独开生面者，这种结合实际的研究，形成自己独具风格的学术思想，是很值得我们学习的。《理虚元鉴》内容虽不多，但讨论的问题很具体，就其整个内容来看，是以痨瘵为主，但病至中后期，亦属于虚劳病情了，所以其书名曰“理虚元鉴”。摘要分述如下：     1.虚劳的病因     绮石先生认为，形成虚劳之症，其因有六，即先天之因、后天之因、 痘疹及病后之因、 外感之 因、境遇之因、医药之因等，这些确是临床上所常见的。     先天之因， 责之父母精血不旺， 根蒂首先有 亏，气质怯弱，所以生后多病，出现虚劳的先兆，如幼多惊风，骨软行迟；稍长读书不能出声，或写字动辄手振；或喉中痰多，或胸中气滞，或头摇目瞬等，迨至二十岁左右，往往易患劳怯。     后天之因， 如酒色、劳倦、七情、 饮食等所 伤。色欲则伤肾，劳神则伤心，郁怒则伤肝，忧愁则伤肺，思虚则伤脾，总之，“先伤其气者，气伤必及于精；先伤其精者，精伤必及于气。”后天之因，多属于精、气、神受伤，日久便成虚劳。     痘疹及病后之因都是余邪未尽，或调理失当，致贻后患。或伤阳，则脾胃气弱诸症多见，不耐劳动；面白神萎，不禁风寒；或伤阴，则阴亏血枯，肺风哮喘，音哑声嘶，易干伤风咳嗽等。这些都能成为虚劳的原因。当然痘疮一病，现在是没有了。     外感之因，主要是伤风不醒，或久咳不已，元气素虚，不能祛邪外出；加之酒色过度，或心血过伤，或肝火易动，以致肺经伏热，则水精不布，肾源告竭，便成劳嗽，所谓“伤风不醒结成痨。”     境遇之因，主要在于七情所伤，难于解脱，不能达观，处境拂逆，情志抑郁，以致神乱意躁，伤人气血，渐成劳损， 所谓“七情不损， 则五劳不 成。”     医药之因，大都由于药误，如病非感冒而重用发散，或稍有停滞而妄用攻伐。或并无里热而概用苦寒，或体弱邪侵而骤用补益以致邪热胶固等等，这些本非痨症，由于杂药乱投，正气一伤再伤，病情由轻变重，亦能使假成真。     以上所述，亦是举例而言，并不能概括无遗，但其主要精神，合先天后天，外因内因，而探讨其发病之因，形成虚劳的病机，是有参考价值的，亦是符合临床所见的。     2.虚劳的证候         绮石认为虚劳之病，“或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者， 阴亦虚， 终是阳虚为本；阴虚之久 者，阳亦虚，终是阴虚为本。”两者是可分而又不能截然分割的，这个认识，对于虚劳之病．特别重要。     阴虚成劳之病，统之于肺。其症约有数种：如劳嗽、如吐血、如骨蒸，极则成尸疰。但其症亦很复杂，有数症兼见者，有单见一症，不兼余症者。病情发展亦很不一致，有先从骨蒸而渐至劳嗽的；有先起劳嗽而渐至吐血；有竟从骨蒸而枯竭以死，不及出现劳嗽的； 亦有久病缠绵形成尸疰的。 凡此种种，其病皆主宰于肺。     以劳嗽而论，要注意四点，即肺有伏火，膈有痰涎，最畏非时之感，胸多气机壅塞。而其中以肺中伏火为主要，其余三者都是相因而致。因为肺被火薄，则精微不布，滞易为痰；痰浊胶固，则气化不宣；肺气先病，则六气易侵，所谓“本病而复标邪乘之。”     又如吐血，是心火、肝木之为病。吐血病情，有缓有急。缓者多为煎厥，急者属于薄厥。煎厥病情，起于阴虚火动，煎灼既久，血络渐伤，渐至吐血，其势较缓。薄厥者，是心热为火，火热生风，风火相搏，厥逆上冲，血遂菀乱涌出，其势较急。     又如骨蒸是虚劳损伤气血，荣卫不和而发热，热久变蒸。骨蒸病情不一， 凡骨脉皮肉， 五脏六 腑，皆能作蒸。一般而论，夜热、内热、虚热，为虚劳的初病症状；至于骨蒸、内蒸、潮热，是虚劳已成的本证了。     至于尸疰，是劳极之候， 血虚血少， 隧道痹 塞，气之所过，蒸瘀为热，热久则蒸其所瘀之血，邪气连滞停住而不能去，遂成尸疰。     以上是阴虚一路证候的大略。     阳虚成劳之病，统之于脾。其症亦有数种：如夺精、夺气、夺火。色欲过度，是一时夺精，渐至精竭。精者，火之原，气之所主，所以夺精者，每兼伤火损气。劳役辛勤太过则渐耗真气。气者，火之属，精之用，所以夺气者，又每兼损火而伤精。其夺火者，多从夺精而来，然亦有多服寒药，以致命火衰竭，阳痿不起者。此三种病情，固然可以分属于脾肾，但以中气不守为最险。“尝见阻虚者，汗出无度，或盛夏裹绵，或腰痠足软而成痿症；或肾虚生寒、木实生风、脾弱滞湿，腰背难于俯仰，胻股不可屈伸而成痹症；或面色皎白，语音轻微。种种不一，然皆以胃口不进饮食，及脾气不化为最急。”所以阳虚之病，悉统之于脾。     总之，虚劳初起，多由于心肾不交。或一念之烦，其火翕然上逆，心动则相火亦动，精离其宅。浅者梦而遗，深者不梦而滑， 深之极者， 漏而不 止。甚或症成骨痿，难于步履。这种病情，毕竟是少火衰微，则成阳虚一路，不为阴虚之症。如其单见心肾不交，梦泄滑精，夜热、内热等症，这是劳嗽的初起， 还未成为虚劳；进一步发展， 心肾不 交，心火炎上而烁肺，咽喉涩急作痒，似乎有痰粘着，咯不出，咽不下，频咳不止，这就劳嗽之病已成了。     在此，有几个特点；绮石所论的虚劳证候是从五脏着眼的，如劳嗽、吐血、骨蒸等，责之肺肾，兼及心肝， 但尤重于肺；梦泄滑精， 以及惊悸怔 忡，责之脾肾，亦关乎心，但尤重于脾。虚劳而抓住肺脾，比一般泛论五脏者，能突出重点；比主张脾肾先后天之论者，亦显出他的特点。同时，他论阴证、阳证，固然各有侧重，但指出阴虚之久者阳亦虚，阳虚之久者阴亦虚，辨证、用药，都应考虑到这一点，所以反对偏执补火之说与偏寒凉伤中，一以中和为治(见心肾不交与劳嗽总论)，这是他的成功之处，足补前人所未备者。此外，他把梦遗滑精与惊悸怔忡联系起来讨论，着重在精、气、神上去认识问题，着重在脾气(或心脾、心脾肾)上进行诊治，这与归咎肝肾相火之论，滋阴降火为治者，亦是别有见解的。     3.虚劳的治法     虚劳治法从五脏着手，这是肯定的，但绮石提出：主要抓肺、脾、肾三脏，所谓“治虚三本”。由于“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”在此三本之中，他尤重视于肺、脾二脏，即“治虚二统，统之于肺、脾而已。”因为虚劳病情，大体可以分为阴虚、阳虚二证，阳虚者，统之于脾，阴虚者，统之于肺。这种主张， 是绮石的创见， 与前人治 法，是有不同的。前人治阳虚者，大都重在命火，治阴虚者，则又重视肾水。而绮石认为，专补肾水者，不如补肺以滋其化源，使金水相生；专补命火者，不如补脾以建其中焦，使精生于谷。同时肺脾犹天地，“乾坤可以兼坎离之功，而坎离不能尽乾坤之量。”这对虚劳之治，颇具有卓见。     阴虚劳症，书有五劳七伤之异名，但要之以肺为极则。如未见骨蒸、劳嗽、吐血者，治宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳嗽、吐血而治愈者，亦终身不可或忘护肺。这就是阴虚之治，悉统于肺。而绮石于此，是独有心得。     阳虚成劳， 其治亦有填精、益气、 补火之各 别，而以急救中气为最先。因为有形之精血，不能速生，而无形之真气，所宜急固，所以益气更切急于填精。同时，用辛烈之药温阳，每有两阳相激之弊，而补清纯之胃气者，则有冲和之美，此益气之所以妙于补火。既然补气之重要，尤甚于填精补火者如此，所以阳虚之治，悉当统之于脾。治肺治脾的具体方药分述如下：     劳嗽治法，初起多应考虑挟有表邪。盖肺虚易招感，风邪乘虚而入，风寒入肺，每易郁而化火，邪火与内火交灼，则肺金愈伤，因而咳嗽不止。此时不能蛮补，尤忌敛涩，使邪气留恋则其病更加。应该先以柴胡、前胡清里表邪，及桔梗、贝母、马兜铃之类，清润而不泥滞者，以清理肺金，或六七剂后，方用清凉滋阴之品，以善其后。     亦有干咳嗽者，有声无痰，喉中燥痒，这是精血不足，水不济火，虚火上炎，灼烁肺金，肺脏燥涩而作咳。治宜清金甘桔汤。若症从色欲而来者，用琼玉膏最佳。倘有午后咳嗽，黄昏咳嗽，皆是阴伤虚火上炎于肺之症。     更有劳嗽痰中带血珠血丝，此症大都由于郁火伤肺而致。五志抑郁，阴虚火亢，肺被其灼，痰血凝结，这是煎厥之渐。治宜用清金甘桔汤第二方。     吐血之治，最宜清金保肺，因为金令既肃，则肝木得其平，而火自不再肆虐。初治可用犀角地黄汤凉血止血；如不效者，盖嫌力缓，他自制加味犀角地黄汤。在吐血正涌之时，法宜着重止血，可用炒蒲黄、炒侧柏叶、陈棕灰三味为主，佐以紫菀、犀角、地黄、白芍之类；若血势过盛不止者，再用清金散、碧玉丹等，一坠其火，血势自缓；更不止者， 再加童便。甚至血势涌溢， 并汤药无隙可进 者，须以热黄酒濯其两足，自能引火下行，而血渐止，然后再投以上方药。     劳热骨蒸治以清金、养荣、疏邪、润燥为主，方如清热养荣汤。病深至于传尸劳阶段，方用百部清金汤。     梦泄滑精，惊悸怔忡，治宜注意精、气、神的关系。心主血而藏神，肾主志而藏精。以先天生成之体论， 是精生气、 气生神；以后天运用之主宰 论，则神役气，气役精。这精、气、神三者，养生家谓之三宝，治之原不相离，所以对于滑精梦泄种种精病者， 必本于神治； 对于惊悸怔忡种种神病 者必本于气治。盖安神必益其气，益气必补其精。所以在心肾不交之初，见上述诸症，可用养心固本丸，或归脾丸主之。其养心丸中，以石莲、肉桂为伍，能交心肾于顷刻；归脾丸内，以龙眼与木香为伍，甘温辛热之品，直达心脾，能补中而生血。这种治法在虚劳火未乘金之时，正补火生土之妙用，亦是用甘温以从治虚火的方法。但在阴虚阳亢，木 火挟心火以燎原者，其治又当别论。     至于阳虚之甚者，益气以固本，可用固本肾气丸；补益心脾肾，可用还元丹。     总之，治阴虚为本者，大法是清金保肺；治阳虚为本者，大法是甘温益气。特别前者，绮石考虑非常周到，提出：“阴竭阳亢，急宜清金保肺，以宣清肃之令；平肝缓火， 以安君相之位； 培土调 中，以奠生金之母；滋阴补肾，以遏阳光之焰，一以中和为治，补其虚，载其焰，镇其浮，定其乱，解其争，制其过，润其燥，疏其淹滞，收其耗散，庶有济也”。这种突出重点而又全面设法的精神，是颇有启发意义的。     至于病情延久，阴虚而阳亦虚，阳虚而阴亦虚者， 这种错综复杂的变化， 又当参伍二者而调治 之。     此外，对于常用之药，他亦作了一番深入的研究，提出当用不当用的意见，如宜用的，有泽泻、桑皮、桔梗、丹皮、地骨皮、 茯苓、 黄芪等；生 地、白术亦宜用，但初病慎用。禁用的如黄柏、知母。不可用的如枳壳；不必用的如苏子。只能偶用的如陈皮。初病酌用的，如麦冬、五味；一般酌用的， 如柴胡、杞子。审慎而用的， 如当归、龙眼 肉、人参，尤其后者， 在外感风邪， 元气未败之 时，不必用之，这个意见，亦可参考。     4.预后和鉴别诊断     虚劳病的预后，尤其是见劳嗽吐血以后，能治不能治，胸中应该有数。如大肉不消者，其病轻；大肉渐消者，其病重；若大肉脱尽者，万无生理。倘虚热已退，痰嗽皆除，而大肉未消，或既消而脾胃尤强，药食滋补，大肉渐渐长起，则犹可治；如其仍前不长者，断不可治，即使饮食自健，亦不过迁延时间而已(论劳嗽吐血能治不能治大旨)，应该加以注意。     倘有几个病症，似虚症而实非虚劳，应加以鉴别。如劳伤呕血，平时心肾不亏，并无弱症。偶因房劳而致，血从胃中来，不能视为劳怯。亦有怒气伤肝，肝气犯胃，呕吐以致呕血者，亦不可与虚劳吐血混淆。更有劳倦伤血又伤于风寒，内火外邪，交迫于血， 以致溢血、吐血者， 亦不可作弱症施 治。     5.虚劳的预防     虚劳之病，善为调摄，预防于前，这是上策；如其病已成而后治之，虽有愈者，亦是不经风浪，不堪辛苦的人了。     预防方法，书中有详细的论述，摘要如下：     (1)知节  即保养精神。因为五志七情之变，最能伤人精神，抑郁成劳，但又非药石所能疗，亦非眷属所可解，只能自讼自克，自悟自解，才能医药见效。撙节方法，须就性情所偏以为治。如性情放荡而不知收敛者，宜节嗜欲以养精；拘滞而不能开通者，宜节烦恼以养神；偏激而不稳重者，宜节忿怒以养肝；性躁而不冷静者，宜节辛勤以养力；好琐屑而不坦夷者，宜节思虑以养心；慈悲而不能解脱者，宜节悲哀以养肺。以上六种是最宜注意的。     (2)知防  虚劳之人，再经不得新加之病了，如一番伤寒，一番痢疾，一番疟疾，那怕轻如感冒，都是应该防备的。因此，一年之内，春季要防风，又防寒，夏季要防暑热，又要防因暑贪凉，而致感寒；长夏防湿；秋季防燥；冬季防寒，又防风。此八者， 宜预为调摄， 防其感邪伤正。假如已感时 邪，当其初时，即宜注意减少饮食，否则感邪再加食伤，那为害就更大。     (3)二护  两足、肩俞和眉际， 是一身最易感邪之处，所谓寒从足起，风从肩俞、眉际而人，平时常宜保护二处，以免在无意中感邪。     (4)三候  一年四季之中， 最与虚劳有关者，是三个时候，如春初之时，木盛火升；仲夏之时，湿热大行；夏秋之交，伏火烁金。此三候中，如有一候未曾透过， 便能增病， 这是气候与病相克之故，宜加意调摄。     (5)二守  二守者，一服药， 二摄养。这是宜 守之久而不能疏忽的。因为虚劳之病，每每由浅人深，而摄养注意亦能恢复健康。但总之是慢性病，其本已虚，亦多变端，服药调理，摄生养性，所宜常守者。     (6)三禁  三禁者，指治疗时的用药禁忌， 如 一禁燥烈，二禁苦寒，三禁伐气。因为虚劳之痰，是由火逆而水泛，非二陈、平胃、缩砂等燥烈之药所能治者；虚劳之火，是因阴虚而火动，亦非知、柏、芩、连、栀子等苦寒药所能清；虚劳气逆，是由肺气薄弱而气机窒塞，非青皮、枳壳、香附、豆蔻、苏子等所能开豁之气。至于饮食所禁，亦同药饵，香燥、生冷、辛辣之品，都宜避忌。     以上所述，说明绮石对于虚劳一病，的确深有研究，能够从病因、证候、治疗、预后、以及预防等，全面地加以认识，并有切合实际的处理方法，特别是有他独到的见解，是颇有实践指导意义的。 【原著选读】 《治虚有三本》     治虚有三本， 肺、脾、 肾是也。肺为五脏之 天，脾为首骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治肾、治虚之道毕矣。夫东垣发脾胃一论，便为四大家之首；丹溪明滋阴一著，便为治劳症之宗；立斋究明补火， 谓太阳一照， 阴火自弭。斯三先生 者，皆振古之高人，能回一时之习尚，辟岐黄之心传者。然皆主于一偏，而不获全体之用。是以脾胃之论，出于东垣则无弊，若执东垣以治者，未免以燥剂补土，有拂于清肃之肺金。滋阴之说，出于丹溪已有弊，若执丹溪以治者，全以苦寒降火，有碍于中州之土化。至于“阳常有余，阴常不足”，此实一偏之见，难为古人讳者，而君人沿习成风，偏重莫挽。凡遇虚火虚热，阴剧阳亢之疾，辄以黄柏补肾，知母清金，未能生肾家真水，而反以熄肾家真火。夫肾者， 坎象， 一阳陷于二阴之间。二阴 者，真水也，一阳者，真火也。肾中真水，次第而上生肝木，肝木又上生心火。肾中真火，次第而上生脾土，脾土又上生肺金。 故生人之本， 从下而 起，如羲皇之昼卦然。盖肾之为脏，合水火二气，以为五脏六腑之根。真水不可灭，真火独可熄乎? 然救此者，又执立斋补火之说，用左归、右归丸，不离苁蓉、鹿茸、桂、附等类，而不顾其人之有郁火无郁火，有郁热无郁热，更不虑其曾经伤肺不伤肺。夫虚火可补，理则诚然， 如补中益气汤， 用 参、芪、术、 草之甘温以除大热， 然苟非清阳下 陷，犹不敢轻加升麻、柴胡、归、姜辛热之品，乃反施之郁火郁热之症，奚啻抱薪救火乎!余唯执两端以用中，合三部以平调，一曰清金保肺，无犯中州之土，此用丹溪而不泥于丹溪也；一曰培土调中，不损至高之气，此用东垣而不泥于东垣也；一曰金行清化，不觉水自流长，乃合金水于一致也。三脏既治， 何虑水火乘时， 乃统五脏以同归也。但主 脾、主肾，先贤颇有发明。而清金保肺一著，尚未 有透达其精微者，故余于论肺也独详。此治劳之三本，宜先切究也。(《理虚元鉴》卷上) 《治虚二统》     治虚二统，统之于肺、脾而已。人之病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为本；阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。此二统者，与前人之治法异，前人治阳虚者，统之以命火，八味丸、十全汤之类， 不离桂附者是；前人治阴虚者， 统之以肾 水，六味丸、百补丸之类，不离知、柏者是。余何为而独主金土哉?盖阴阳者，天地之二气， 二气交 感，乾得坤之中昼而为离，离为火；坤得乾之中昼而为坎，坎为水；水火者，阴阳二气之所从生，故乾坤可以兼坎离之功，而坎离不能尽乾坤之量。是以专补肾水者， 不如补肺以滋其源， 肺为五脏之 天，孰有大于天者哉? 专补命火者，不如补脾以建其中，脾为百骸之母，孰有大于地者哉。 (《理虚元鉴》卷上) 《阳虚三夺统于脾》     就阳虚成劳之统于脾者言之，约有三种：曰夺精，曰夺气，曰夺火。气为阳，火者阳气之属。精者，水火之兼。色欲过度，一时夺精，渐至精竭；精者，火之原，气之所主,精夺则火与气相次俱竭，此夺精之兼火与气也。劳役辛勤太过，渐耗真气，气者火之属，精之用。气夺则火与精接连而相失，此夺气之兼火与精也。其夺火者，多从夺精而来，然亦有多服寒药，以致命火衰弱，阳痿不起者，此三种之治，夺精、 夺火主于肾， 夺气主于脾。余何为而悉统于脾哉?盖阳虚之症，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不守为最险，故阳虚之治，虽有填精、益气、补火之各别，而以急救中气为最先。有形之精血，不能速生，无形之真气，所宜急固，此益气之所以急于填精也。回衰甚之火者，有相激之危，益清纯之气者，有冲和之美，此益气之所以妙于益火也。夫气之重于精与火也如此，而脾气又为诸火之源，安得不以脾为统哉。余尝见阳虚者， 汗出无度， 或盛夏裹绵，或腰痠足软而成痿证，或肾虚生寒，木实生风，脾弱滞湿，腰背难于俛仰，胻股不可屈伸，而成痹症，或面色皎白，语音轻微，种种不一，然皆以胃口不进饮食，及脾气不化为最危。 若脾胃稍调， 形肉不脱，则神气精血，可以次第而相生， 又何有亡阳之虞哉!此阳虚之治，所当悉统于脾也。(《理虚元鉴》卷上) 《阴虚之症统于肺》     就阴虚成劳之统于肺者言之，约有数种；曰劳嗽，曰吐血，曰骨蒸，极则成尸疰。其症有兼有不兼，有从骨蒸而渐至劳嗽者，有从劳嗽而渐至吐血者，有竟以骨蒸枯竭而死，不待成劳嗽者，有竟从劳嗽起，而兼吐血者， 有竟从吐血起， 而兼劳嗽 者，有久而成尸疰者，有始终只一症，而或痊或毙者。凡此种种，悉宰于肺治， 所以然者， 阴虚劳 症，虽有五劳七伤之异名，而要之以肺为极则。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，终身不可忘护肺，此阴虚之治，所当悉统于肺也。(《理虚元鉴》卷上)

    喻昌， 字嘉言， 晚号西昌老人。江西新建人(即今江西南昌。生于明代万历十三年， 卒于清代康熙三年(公元1585-1664年)， 享年七十九岁。先生初治举子业，明崇祯间，以选贡生入京，无所成就，未几，清兵人关遂隐于禅学，后又出禅攻医，旅游于南昌、 靖安等地。清初(公元1644-1661年)又移居江苏常熟。所到之处，皆以善医闻名。书称精心妙术，冠绝一时。     先生著作有《寓意草》、《尚论篇》、《尚论后篇》、 《医门法律》、 《喻选古文试验》 (见《珍本医书集成》)等书，都很脍炙人口。     喻氏治学，思想敏锐，每在前人的论点上有所发挥，其学术成就，兹举数例如下。     1.伤寒纲目论     喻氏认为，《伤寒论》一书，千有余年，……欲取而尚论之，必先举其大纲，然后详明节目，才能做到至当不易的地步。大纲是什么?即仲景之书，是四时外感病的全书。所以他在《尚论篇．尚论张仲景伤寒论大意》云：“冬春夏秋，时之四序也。冬伤于寒、春伤于温、夏秋伤于暑热者，四序中主病之大纲也。举三有九十七法分隶于大纲之下。然后仲景之书始为全书。 其冬伤于寒一门， 仲景之 法，独详于春夏秋三时者，盖以春夏秋时令虽有不同，其受外感则一，自可取治伤寒之法，错综用之耳。”这个见解，有他依据，即仲景自序中的两句话：“学者‘若能寻余所集，思过半矣’。可见引伸触类，治百病有余能， 况同一外感乎?是春夏秋 之伤温热，明以冬月伤寒为大纲矣。”这就是喻氏所说的必先举其大纲。     同时，他在伤寒六经之中，又以太阳一经为大纲；而太阳经中，又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。据云：原书“大纲混于节目之中，无可寻绎，只觉其书之残缺难读，今大纲既定，然后详求其节目，始知仲景书中，矩则森森，毋论法之中更有法，即方之中亦更有法。”因此，他把《伤寒论》三百九十七条全部打乱，重加编次，分为若干类。如太阳经篇，以风伤卫为一类(上篇)，寒伤营为一类(中篇)，风寒两伤营卫为一类(下篇)，即伤寒三纲说。每一类中，又分作若干部分，如有关太阳经病的初期脉证为一部分，有关太阳中风的典型脉证为一部分，桂枝汤的主治范围为一部分等。其他寒伤营和风寒两伤营卫的分类中，亦是如此再分成几个部分。并将合病、并病、坏病、痰病四类条文，附于三阳经末。以过经不解、瘥后劳复、阴阳易病三类条文附于三阴经末。在每一分类前面，都冠以全篇症治大意；在每一部分前后，并有小标题和小结。这样编次，条理是清楚的，对理解内容亦确有提纲挈领的作用。     此外，喻氏还提出，有人认为，“仲景书详于治伤寒，略于治温”，这是不对的，仲景治温病法度，俱错出于治伤寒中。后人未解义例，故春温一证，“漫无成法可师”。他深叹“古今缺典，莫此为大。”因而“会《内经》之旨，以畅发仲景不宣之奥。”立冬伤于寒，春必病温为一大例；冬不藏精， 春必病温为一大例；既冬伤于寒， 又冬不藏 精，至春月同时病发为一大例，所谓温病三纲说，同伤寒三纲以为对待。并把三阳三阴之例，论温病而详其治，如冬伤于寒一例，即邪中三阳之谓；冬不藏精一例，即邪中三阴之谓；冬伤于寒又兼冬不藏精一例，与两感伤寒症纤毫不差。并认为，“触冒寒邪之病少。感发温气之病多。寒病之伤人十之三，温病之伤人十之七。”     他并探讨三种温病的病理变化。如冬伤于寒，感春月之温气而发病，是邪郁肌肤，从阳明化热，而外达于太阳，太阳阳明二经，为邪所蟠踞之地。冬不藏精，是肾阴本虚，寒邪内侵骨髓，至春月风木上升，吸引肾邪内动，但邪入既深，不能逐出，发热全在骨髓之间，其病情较前一种深重得多。冬伤于寒又兼冬不藏精，春月同时发病，与两感伤寒相同，但伤寒症自外人内，而温病是由内达外，因此病在少阴太阳二经。总之，病在阳分，邪浅而易疗，病人阴分，则邪深而难愈。所以病温之人，有发表三五次，而外症不除者，攻里三五次，而内症不除者， 尚有在表又似里， 在里又似表的复杂情 况。尤其热症，缘真阴为热邪久耗，无以制亢阳，成为燎原不熄之势。因此，病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生，否则预后很差。     从上所述，喻氏之论伤寒，具以伤寒为四气之纲，《伤寒论》为四时外感病的全书，这一点有他一定见解。伤寒太阳三纲说，源于《千金翼方》，又发展了方有执之论，但六经均有中风，伤寒，能否通体贯串，可以商榷。至于重编三百九十七法，用分类归纳的方法研究《伤寒论》，具有一定启发意义，但把前人之论，从王叔和以下，直至方氏之前，说得几乎一无是处，一概否定，未免偏激，其实自己的“重编”，是否真能反映仲景的旧貌，亦可商榷；其牵强附会之处，亦未免强加于张仲景。至于提出温病三纲说，主要是阐明伏气温病，并强调“存阴”问题，“阴气犹存一线，方可得生”，对温病学的发展大有促进作用。但是否仲景原意，三纲是否符合临床实际，特别所列方药，亦多可商榷之处。     2.秋燥论     喻氏“秋燥论”，辨正《内经》“秋伤于湿”之误，颇有卓见，特别对温病学秋燥之治，影响很 大，其功不可没。     喻氏认为《内经》病机一十九条，独遗燥气，他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿，这种遗误，成为千古疑案，不能不为之辨正。     因为“燥之与湿、有霄壤之殊。燥者，天之气也。湿者，地之气也。水流湿， 火就燥， 各从其 类，此胜彼负，两不相谋。春月地气动而湿胜，斯草木畅茂，秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落，故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政，今指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可。”其遗误是显然的。应该是春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒，六气配四时，才与五运不相背戾。     同时认为，入秋并不遂燥，是大热之后继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行。燥之为病，经曰：“燥胜则干。”如干于外而皮肤皱揭，干于内而精血枯涸，干于津液而荣卫气衰，肌肉消烁，皮着于骨， 随其大经小络所属， 上下中外前 后，各为病所。总之燥气所胜，是火以烦之。如其燥伤于肺，即金受火刑， 失其清肃之常， 治节不 行， 为病种种，《内经》皆有名状。 如“诸气膹 郁，皆属于肺，诸痿喘呕，皆属于上”，是燥之伤于肺者。如“肺气不燥，则诸气禀清肃之令，而周身四达，亦胡致膹郁耶?……惟肺燥甚， 则肺叶痿 而不用，肺气逆而喘鸣，食难过膈而呕出，三者皆燥证之极也。”经云：“逆秋气则太阴不收，肺气焦满”，正是指此而言。     又如《素问·生气通天论》的“秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。”《阴阳应象大论》“秋伤于 湿，冬生咳嗽”等等，“湿”字明显是“燥”字之误，而历代医家，都循文曲解，以致经旨不明，以 误传误，今为辨正，则燥病之机，了无余义。     至于治疗，他创制清燥救肺汤，治诸气膹郁，诸痿喘呕，燥之伤肺者。用药大旨，以胃气为主，因胃土为肺金之母。取桑叶为君、清润肺金；煨石膏肃肺清热。生甘草和胃生金；人参生胃之津，养肺之气。配伍胡麻仁、阿胶、麦门冬、滋阴润燥；杏仁、枇杷叶、润肺下气。 如燥郁痰多者， 加贝 母、瓜蒌；燥伤血枯者，加生地黄。喻氏指出，古今治气郁之方， 用辛香行气， 绝无一方治肺之燥 者；痿呕属阳明，是属于中下焦，亦无一方及于肺之燥者，总缘《内经》六气脱误秋伤于燥一气，所以茫无成法，足以示人。这是卓有所见的。并分析说：“天门冬虽能保肺，然味苦而气滞，恐反伤胃阻痰，故不用也；知母能滋肾水，清肺金，亦以苦寒而不用。至若寒降火，正治之药，尤在所忌。”刻刻注意保护胄气，这是他治燥伤肺的最大宗旨，亦是他成功之处。     至于皮肤皱揭；筋燥爪干；精血枯涸，内生燥热；血虚肠燥，便结便秘；下焦燥热，小便涩数等等，属于内燥之上燥下燥，喻氏尚有用药门径，这里不再一一深论。     总之，喻氏秋燥论是源于刘河间，而又能发挥病机未尽之义，实能补充《内经》病机十九条之疏阙，这燥病一端，是学术上的一个发展。其治疗方法，重视胃气，肺胃兼顾，从根本上着眼，而反对“不求病情，不适病所”，单纯地以润滋燥，以苦泄火， 颇有见地， 并在临床上亦显示它的有用价 值；特别对温病学的发展，影响很多。至于以后论燥，又分析为内燥外燥， 上燥下燥， 凉燥温燥等 等，这是在喻氏的基础上又有发展了。     3.大气论         形气问题， 《内经》中早已论及， 而喻氏对 “气”这一点，特别有所研究，是从《素问．五运行大论》“地为人之下，太虚之中，大气举之”这段经文有所启悟的。 在自然界中， 地的四周都有 “磅礴”的大气升举着它，运动不息，所以在气候上有风、暑、湿、燥、火的自然变化，在生物界有生、长、化、收、藏的自然规律，其在于人者，亦一定有个大气，统摄周身，才能使五脏六腑，大经小络、昼夜循环不息，以营其生、长、壮、老的一生。所以喻氏说：“天积气耳，地积形耳，人气以成形耳。惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡，气之关于形也，岂不巨哉”!     人之大气具体指什么? 喻氏认为即胸中之气，包举于肺之周围而行治节。所谓“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息,必赖胸中大气，斡旋其间。”而且大气能够主持于胸中， 即能“统摄营卫、 脏 腑、经络，而令充周身无间，环流不息，通体节节皆灵。”反之，“大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危。”于此可知，大气对于人生多么重要，能不加意研究吗?     但对于大气的所指，人们的认识是不完全一致 的。或谓大气即膻中之气，但膻中是臣使之官，即有一定职位，则其功能就有一定的局限性，不能反映大气的作用。或谓大气即宗气之别名，但宗气与营气、卫气分为三隧，既有隧之可言，就不是充周磅礴的大气了。只有气之抟聚于胸中，包举于肺之周围的阳气，才是大气。肺居胸中，主一身之气，主一身之治节，亦必赖胸中之大气，斡旋其间，而后能反映它的功用。所以大气是高于营气、卫气、宗气、脏腑之气、经络之气；而这些诸气，都必须在胸中大气的统摄下，才能发挥各种功能而形成全身统一的活动。     他并引用《金匮要略·水气篇》“大气一转，其气乃散”的例子，进一步说明这个问题。认为这 是水饮久积胸中不散， 伤其絪緼之气， 乃至心下 坚，大如盘，遮蔽大气， 不得透过， 只从旁边辘 转， 如旋杯之状。 其治用桂枝去芍药加麻黄附子 汤，即是通其胸中之阳气。阳气开通，阴凝自解，所以“大气一转， 其气乃散。” 并云胸痹心痛短 气，阳微阴絃， 用通阳方法， 亦属这个意义。这 样，大气的作用，似比较落实了。     在此有几个问题，(1)喻氏的大气论， 有一定 见解，能阐发《内经》形气学说精义，拓宽人们的思路；(2)这里所讲的大气， 实际是指胸中阳气， 但在理论上提得很高， 而所举治疗方药， 亦属一 般，两者之间，似有轻重不侔之感； (3)文中列举膻中、宗气，进行比较分析，突出大气的重要性，其说甚辨，但前人尚有说法不一致的地方，例如王好古的“人肖天地论”等，亦可进一步研究； (4)喻氏大气论，具有一定影响，张锡纯亦很重视，但两人的着眼点又不一样，喻氏重在胸中之阳，张氏升陷举大气，又着意脾胃中气。所有这些，对打开人们思路，丰富临床治疗手段，都是有好处的，问题在于人们的择善而从了。     4.治病必先议病     喻氏“先议病，后用药”之论，对临床很有贡献。 这是辨证论治精神的很好发挥， 亦是韩飞霞 “六法兼施”的更具体化。他认为历代都有名医，成就固然各有不同，“然必不可能舍规矩准绳，以为方圆平直也。”其规矩准绳，就是《灵枢》、《素问》、《甲乙》、《难经》等所讲的精神，应该认真考究，弄清病情，而后有的放矢，给以治疗，才能成为一代医工，在临床上真正解决问题。     如何才能做到这一点，喻氏提出：“治病必先识病，识病然后议药。”因为“药者，所以胜病者也，识病，则千百药中， 任举一二种， 用之且通 神；不识病，则岐多而用眩。凡药皆可伤人，况于性最偏驳者乎?!” 他看到当时的弊病， “习医者 众，医学愈荒，遂成一议药不议病之世界。……而且庸师还以模棱迎合之术， 妄为拟议， 迨药之不 效，多言于无药。非无药也，可以胜病之药，以不识病情，而未敢议也。”这种不求其本，妄议其末的情景，都是由于不重视经典著作，不研究医学理论所造成的。要想破除这种偏向，纠正时弊，只有“议病精详，病经议明，则有是病，即有是药；病千变，药亦千变。且勿论造化生心之妙，即某病之以某药为良，某药为劫者，至是始有定名；若不论病，则药之良毒善恶，何从定之哉。”     怎样识病，他提出了具体要求。如首先要明运气，其次要本四时，又其次要知五方异宜，以及年龄形气色脉的差别，七情劳逸的不同，病情的久近传变，曾经用药的验否，病在气分或血分，病情为轻或为重，标本先后何在，依经应断为何病，治宜八法中何法，七方中何方，十剂中何剂，用药气味如何配伍，用何主方加减出入，刻效当于何时。这样，一一详明，纤毫不爽，就能“起众信从，允为医门矜式。”这种意见，在今天临床，还是很有实用意义。     在此值得特别一提的，中医的辨证论治，大家公认是临床的精髓，是识病用药的最高准则，亦是中医这一门科学所以成功之处。但如何掌握运用，尤其对此一知半解者，每每言人人殊，一谈到辨证论治，似乎灵活无边，莫可掌握，转而求向其他。其实，它有规矩准绳，有具体的方法，可以掌握运用，喻氏《议病式》，就给我们树立了一个良好的榜样，应该认真学习，继承发扬。     此外，喻氏定医门法律，思患预防，深得利人之术。在《寓意草》中，反复推论，阐明审证用药之所以然，较各家医案，多所发明。治痢用活人败毒散、逆流挽舟；治关格制进退黄连汤，升降阴阳等等，都是脍炙人口的。总之，喻氏之学，是学有渊源，善于在前人成就的基础上加以发挥者。 【原著选读】  《大  气  论》     喻昌曰：天积气耳， 地积形耳， 人气以成形 耳。惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡，气之关于形也，岂不巨哉!然而身形之中， 有营气，有 卫气，有宗气，有脏腑之气，有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、 经络， 而令充周无 间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。 大气之说，《内经》尝一言之。 “黄帝 问：地之为下否乎?歧伯曰：地为人之下， 太虚之 中者也。 曰：冯乎?曰：大气举之也。”可见太虚 寥廓，而其气充周磅礴，足以包举地之积形，而四虚无著，然后寒暑燥湿风火之气，六人地中，而生其化，设非大气足以苞地于无外，地之震崩坠陷且不可言， 胡以巍然中处而永生其化耶?人身亦然， 五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣， 如之何其可哉!《金匮》亦 常一言之， 曰：“营卫相得，其气乃行， 大气一 转，其气乃散。”见营卫两不和谐，气即痹而难通必先令营卫相得，其气并行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气始散。然则，大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎!     或谓大气即膻中之气，所谓膻中为心主，宣布政令，臣使之官，然而参之天运，膻中臣使，但可尽寒暑燥湿风火六人之职， 必如太虚中， 空洞沕(mi)穆，无可名象，包举地形，永奠厥中，始为大气。膻中既为臣使之官，有其职位矣，是未可言大气也。或谓大气即宗气之别名， 宗者， 尊也，主 也， 十二经脉奉之为尊主也。 讵知宗气与营气卫 气，分为三隧， 既有隧之可言， 即同六人地中之 气，而非空洞无着之比矣。膻中之诊，即心包络，宗气之诊，在左乳下，原不与大气混诊也。然则大气于何而诊之?《内经》明明指出，而读者不察耳。 其谓“上附上，右外以候肺，内以候胸中者”，正其诊也。肺主一身之气，而治节行焉，胸中苞举肺气于无外，故分其诊于右寸，主气之天部耳。《金匮》独窥其微， 举胸痹心痛短气， 总发其义于一 门，有谓“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，永饮所作”。 形容水饮久积胸中不散， 伤其絪緼之 气，乃至心下坚，大如盘，遮蔽大气，不得适时，只从旁边辘转，如旋怀之状，正举空洞之位，水饮占据为言。其用桂枝去芍药加麻黄附子以通胸中阳气者，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见睨耳。其治胸痹心痛诸方，率以薤白、白酒为君， 亦通阳之义也。若胸中之阳不亏，可损其有余，则用枳术汤足矣，用枳必与术各半， 可过损乎?识此 以治胸中之病，宁不思过半乎。人身“神脏五，形脏四，合为九脏”， 而胸中居一焉， 胸中虽不藏 神，反为五神之主。 孟子之善养浩然， 原思之歌 声，若出金石，其得全于天，不受人损为何如。今人暴其气而不顾， 迨病成， 复损其气以求理，如 《本草》云：枳实损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶? 总由未识胸中主生死第一关耳，特于辨息之余，补《大气论》以明之。(《医门法律》卷一) 《秋  燥  论》     喻昌曰：燥之与湿，有霄壤之殊。燥者，天之气也。湿者，地之气也。水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。春月地气动而湿胜，斯草木畅茂；秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政。今指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可。奈何《内经》病机一十九条：独遗燥气。他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿，历代诸贤，随文作解，弗察其讹，昌特正之。大意谓春伤于风， 夏伤于暑， 长夏伤于 湿，秋伤于燥，冬伤于寒，觉六气配四时之旨，与五运不相背戾，而千古之大疑始一决也，然则秋燥 可无论乎?夫秋不遽燥也，大热之后， 继以凉生， 凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉。经谓阳明所至，始为燥，终为凉者，亦误文也。岂有新秋月华露湛，星润渊澄，天香遍野，万宝垂实，归之燥政?迨至月小山空，水落石出，天降繁霜， 地凝白 卤，一往坚急劲切之化，反谓凉生，不谓燥乎?!或者疑燥从火化，故先燥而后凉，此非理也，深乎深乎!上古《脉要》曰：“春不沉、夏不弦、秋不数、冬不涩，是谓四塞。”谓脉之从四时者，不循序渐进，则四塞而不通也。所以春夏秋冬孟月之脉，仍循春夏秋冬季月之常， 不改其度， 俟二分二至以 后，始转而从本令之王气，乃为平人顺脉也。故天道春不分不温，夏不至不热， 自然之运， 悠久无 疆，使在人之脉，方春即以弦应，方夏即以数应，躁促所加，不三时而岁度终矣， 其能长世乎?即是 推之，秋月之所以忌数脉者，以其新秋为燥所胜，故忌之也。若不病之人，新秋而脉带微数，乃天真之脉，何反忌之耶?且夫始为燥，终为凉， 凉已即 当寒矣，何至十月而反温耶?凉已失温，反时之序，天道不几顿乎!不知十月之温，不从凉转， 正从燥 生。盖金位之下，火气承之，以故初冬常温，其脉之应，仍从乎金之涩耳。由涩而沉，其涩也，为生水之金；其沉也，即为水中之金矣。珠辉玉映，伤燥云乎哉。然新秋之凉，方以却暑也，而夏月所受暑邪，即从凉发。经云：“当暑汗不出者，秋成风疟。”举一疟，而凡当风取凉，以水灌汗，乃至不复汗而伤其内者，病发皆当如疟之例治之矣。其内伤生成滞下者，并可从疟而比例矣，以其原来皆暑湿之邪，外内所主虽不同，同从秋风发之耳。若夫深秋燥金主病，则大异焉。经曰：“燥胜则干”。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皱褐者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属，上下中外前后，各为病所，燥之所胜，亦云燥矣。至所伤则更厉。燥金所伤， 本摧肝木， 甚则自戕肺 金。盖肺金主气，而治节行焉，此为土生之金，坚刚不挠，故能生杀自由，纪刚不紊。若病起于秋，而伤其燥，金受火刑，化刚为柔，方圆且随型埴，欲仍清肃之旧，其可得耶。经谓：“咳不止而出白血者死。”白血，谓色浅红，而似肉似肺者，非肺金自削，何以有此?试观草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首，而燥气先伤上焦华盖，岂不明耶。详此，则病机之“诸气膹郁，皆属于肺；诸痿喘呕， 皆属于上”二条， 明指燥病言矣。《生 气通天论》谓：“秋伤于燥， 上逆而咳， 发为痿 厥。”燥病之要， 一言而终， 与病机二条适相脗 合，只以误传伤燥为伤湿，解者竟指燥病为湿病，遂至经旨不明，今一论之，而燥病之机，了无余义矣。其“左胠胁痛，不能转侧，嗌干面尘，身无膏泽，足外反热，腰痛惊骇筋挛，丈夫癫疝，妇人少腹痛，目眛眦疮”，则燥病之本于肝，而散见不一者也。《内经》燥淫所胜，其主治必以苦温者，用火之气味而制其胜也；其佐以或酸或辛者，临病制宜，宜补则佐酸，宜泻则佐辛也；其下之亦以苦温者，如清甚生寒，留而不去，则不当用寒下，宜以苦温下之，即气有余，亦但以辛泻之，不以寒也。要知金性畏热，燥复畏寒，有宜用平寒而佐以苦甘者，必以冷热和平为方，制乃尽善也。又六气凡见下承之气， 方制即宜少变。如金位之下， 火气承 之，则苦温之属宜减，恐其以火济火也。即用下，亦当变苦温而从寒下也，此《内经》治燥淫之旨，可赞一辞者也。至于肺气膹郁，痿喘呕咳，皆伤燥之剧病，又非制胜一法所能理也。兹并入燥门，细商良治， 学者精心求之， 罔不获矣；若当以润治 燥，不求病情， 不适病所， 犹未免涉于粗疏耳。 (《医门法律》卷四) 《与门人定议病式》     某年，某月，某地，某人，年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效， 某药不效， 时下昼夜孰 重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑瀒有无，脉之三部九候，何候独异，二十四脉中，何脉独见，何脉兼见，其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病，其标本先后何在，汗吐下和寒温补泻何施， 其药宜用七方中何方， 十剂中何 剂，五气中何气，五味中何味，以何汤名为加减和合，其效验定于何时，一一详明，务令纤毫不爽，起众信以，允为医门矜式，不必演文可也。     某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿，五方异宜也。某龄、某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。始于何日者，察久近传变也。历问病症药物验否者，以之斟酌已见也。昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候，何候独异，推十二经脉受病之所也。 二十四脉见何脉者， 审阴阳表 里，无差忒也。依经断为何病者，名正则言顺，事成如律度也。 标本先后何在者， 识轻重次第也。 汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定 不差之法也。七方大、小、缓、急、奇、耦、复，乃药之制，不敢滥也。十剂宣、通、补、泻、轻、重、滑、瀒、燥，湿，乃药之宜，不敢泛也。五气中何气，五味中何味者，用药最上之法，寒、热、温、凉、平，合之酸、辛、甘、苦、咸也。引汤名为加减者，循古不自用也。刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久五行定痊期也。若是则医案之在人者，工拙自定，积之数十年，治千万人而不爽也。(《寓意草》)

   张璐，字路玉， 晚号石顽老人。 江南长洲人 (今江苏苏州)。生于明代万历四十五年，卒于清康熙三十八年(公元1617-1699年)， 享年八十二岁。 为清初医学三大家之一。著有《本经逢源》、《诊宗三味》、《伤寒缵论》、《伤寒绪论》、《伤寒兼证析义》、 《张氏医通》、 《千金方衍义》等 书。     张氏治学，非常认真，自少之壮至老，孜孜不倦，尝谓“欲挽风俗之时弊，宁辞笔削之罪”。他在明末清初，隐居读医药种树之书十余载。乃至晚年，已是“颖秃半床，稿几十易”，颇有声望，尚然认真做学问，表现为一个坚毅不屈的大医学家。     张氏之学，在《伤寒论》和《医通》上最有成就，但“大都博采众长，贯以己意”，并不过于偏 颇。著成缵、绪二论，前者祖述仲景之文；后者是整理诸家之说，分明条理，以羽翼仲景之法。他深有体会地说：“仲景书不可以不释，不释则世久而失传；尤不可以多释，多释则辞繁而易乱。”这是深中肯綮之言。     又如《医通》，取法于《证治准绳》，亦不偏倚而独守一家之言， 而是有他自己见解的。 所以 《张氏医通》较之《证治准绳》、《景岳全书》，又有它的特色。     总之，张氏的理论基础很深厚，而临床经验亦很丰富，确是一位医学大家，兹举数例介绍如下。     1.论伤寒     张氏对伤寒病的辨证论治，突出“阴阳传中”四个字为纲。同时认为，伤寒与杂病，是可分而不可分的，攻邪调养，因然各有重点，但在疾病变化过程中，两法又可以互用。尝谓：“伤寒杂病，世分两途，伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先；但伤寒家岂无顾虑正气之念， 杂病家宁无攻邪之证?” 这种认识，是比较全面的。     他主张，伤寒病是交霜降节后感受寒邪之病。其六经分证，在太阳初病见证，可分风伤卫，寒伤营，风寒兼伤营卫三证；治有桂枝、麻黄、青龙鼎峙三法。若在阳明之经，则但壮热自汗脉浮数；而以能食为阳邪属风，不能食为阴邪属寒辨之。若至少阳之经，则往来寒热，口苦胁痛。以其经居表里之半，所以只宜和解，而有汗下利小便三禁。至其传变，虽有次第，本无定矩，有循经而传者，有越径而传者，有传遍六经者，有传至二三经而止者；有犯本者， 有人府者；有邪在太阳， 不传阳明之 经，即入阳明之府者；有阳明经府相传者；有从少阳经传人阳明府者。至若传人阴经，亦有转入胃府而成下证者。当知伤寒传经之证，皆是热邪，盖因经中邪盛、而溢人他经。     邪热人胃，万物所归，无所复传，至此悉宜攻下。但须俟邪气结实， 则热邪尽归于胃， 然后下 之。若邪未结实而早下，则有结胸、痞硬、挟热利等变证。故伤寒家有汗不厌早，下不厌迟，发表不开，不可攻里之戒。邪在少阳，有人犯胆府，或人血室之变，但此经全重在胃气，仲景有胃和则愈，胃不和则烦而悸之语，乃一经之要旨。至传三阴，大抵少阴传经热邪，必从太阴而人；厥阴必从少阴而人。若为阴证，既无热邪气蒸，万无传经之理；即有阴邪，阴主静、断不能传。所以厥阴之寒，皆是由少阴虚寒而来，故用姜附合少阴而温之，所谓肾肝同一治；太阴亦用四逆，亦是命门火衰，不能生土致病， 故亦必需兼温少阴， 所谓治病必求于 本。     伤寒为什么必从太阳经开始，因为冬时寒水司令， 故无先犯他经之理。但有他经本虚， 或为合 病，或为越经，或陷此经，不复他传；不若感冒非时之寒，表证每易三阳混杂。     治疗伤寒之法，全在得其纲领。邪在三阳，则当辨其在经在府； 病人三阴， 则当分其传经与直 中。盖在经属表，宜从外解；人府属里，必须攻下而除。传经属热、治宜清泄；但有阳极似阴，厥逆自利等证，易致误认寒证，必须审察清楚，如先前曾有发热头痛、至四五日或数日后，而见厥利者，这是阳邪亢极，厥深热深之证，急当清理其内，误与温药必死。直中属寒， 治宜温中； 但有阴极似 阳，发热躁闷等证， 易被误认热证， 亦须辨别清 楚，如初病即不发热，无头痛，便呕吐清水，蜷卧足冷，自利腹痛，脉来小弱，至四五日或六七日，反见大热躁乱，欲坐卧泥水中，渴欲饮水，而不有下咽， 脉虚大不能鼓击者， 这就是阴盛格阳之假 热，阳欲亡脱之兆，峻用参附、四逆汤等急救之。     更有少阴中风一证， 虽不发热， 亦无自汗厥 冷、呕吐下利等证；但觉胸中痞满不安，不时心悬若饥，自言腹满，他人按之不满，手足自温，六脉小弱而微浮。这是阴经阳邪，每易被人忽略。治宜黄芪建中汤稍加人参熟附，温里散邪。     至于春、夏、秋三时，感冒非时暴寒，张氏称为寒疫(源于《伤寒例》)，亦日感冒。这与伤寒不同，是非其时而有其气，所以名为寒疫，但实非疫证。此病春时更多，而且三阳证往往混杂。治宜辛平解散，如参苏饮、芎苏散、香苏散、神术汤等，可以随宜选用。如挟有食积，可用藿香正气散随证加减。     这里， 他突出了几个问题：第一、 伤寒与杂 病，是两类病，各有重点，但在治病上，有互通之处，是可分而不能截然分割的。第二、伤寒是交霜降以后伤于寒邪致病，其他三时感冒非时之寒，称为寒疫，亦名感冒，两者不能混淆。第三、伤寒之病，主要抓住“阴阳传中”四个字，即三阳为表，三阴为里，传经属热，直中属寒，纲领明白，然后才能具体深论。而六经证候，固然是足经病，而间有手经病者。并特意提出辨舌问题，是卓有见解。第四、伤寒治法，亦全在得其纲领。邪在三阳，则当辨其经府； 病人三阴， 则当分其传中。如此等 等， 可以说是一篇伤寒病的举要， 是在《伤寒缵 论》、《伤寒绪论》成就基础上的概括，富有指导意义。     2.论血证         张氏论血证，是从气血的最根本处着眼的。他认为，气血的相互关系， 是“血之与气， 异名同 类”，都为水谷精微所化。虽然“气主煦之，血主濡之”， 并有阴阳、营卫、清浊之分， 但营卫气 血，相随上下，通行经络， 荣周于身， 是阴中有 阳，阳中有阴，密切联系，可分而不能截然分割。所以前人常说，阳气为阴血之引导，阴血又为气所依归。讨论血证，不能忽视这个关系。     他把血液分为三类： 至清至纯者， 得君主之 令，以和调五脏，藏而不失，为养脏之血。其清中之浊者，秉输运之权，以洒陈六府，实而不满，为灌注之血。其清中之清者， 会营周之度， 流行百 脉，满而不泄，为经营之血。三者同出一源，但析而为三，各有所属，各守其乡，则阴平阳秘，不会有上溢下脱之患。这种分类，为了解出血的病情，判断预后，有其一定意义。     出血的机理，是由于其人禀赋有偏胜，劳役有偏伤，则血从偏衰偏伤处渗漏，从而形成诸种出血证。或者由于脏气之逆，或者由于府气之乖，气逆血逆，亦能致病。而约其大端，无非是阴阳盛衰，如阴衰则火旺， 火旺则血随之而上溢； 阳微则火 衰，火衰则血无所统而下脱。但上溢之血，亦非一于为火盛，下脱之血，亦非一于为阳衰；必须究其血色之鲜紫浓厚，赤为火盛，色之晦淡无光，才为阳衰。     若血从上溢者，势必假道肺胃；血从下脱者，势必由于二肠及从膀胱而下。 进一步尚须辨别五 脏。出于肺者，血必上溢，多带痰沫，或粉红色。出于心包者，血亦上溢，色必正赤，如殊漆光泽。若吐出便凝，摸之不粘指者，为守藏之血，见之必死。出于脾者，或从胃脘上溢，或从小肠下脱，亦必鲜紫浓厚，但不若心包血之光泽。出于肝者，或从上呕，或从下脱，血必青紫稠浓，或带血缕，或有结块。出于肾者，或从咳逆，或从咯出，或稀痰中杂出如珠，血虽无几，色虽不鲜，其患最剧；间有从精窍而出者。 若气化受伤， 则从膀胱溺孔而 出，总皆关乎脏气也。 其出于胃者， 多兼水液痰 涎，吐则成盘成盏，汪洋满地，这是因为胃经多气多血，但药力易到，不若诸脏出血之重笃，然胃为五脏之本，亦不可忽视。         血证脉象，以微细为顺，洪大为逆。     至于治疗，他有一个全面安排，但强调贵乎临病化裁。根据《内经》之旨，“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”因此反对骤用寒凉济阴。无论血溢血泻， 诸血妄证， 当其病 始，宜以行血破瘀之剂， 折其锐气， 而后区别治 之；如其骤加止塞， 每使败血留积， 成为瘀血之 根，时常反复，为害非轻。     如脉洪者，多属于热，口干便涩，宜行凉药；若有虚冷之状，血色瘀晦不稠，当用温药收摄。若因于气而发者，或失血久不止者，加用气药，可以顺气，可以引血归经。若饮食伤胃，气逆失血者，加用和胃化滞药。血证既久，当以胃药收功。前后调理，须按心脾肝三经用药。总之，治血宗旨，张氏是以温通为主，不赞成凉涩。     常用方药，吐血初起，多用大黄下之。因失血以下行为顺，上行为逆；但亡血虚家，不可漫用此法。实热衄血，以犀角地黄汤随证加桃仁、茜根、橘红、木香、大黄、童便之属。若吐血势不可遏，胸中觉气涩滞，吐紫黑血者，桃仁承气汤加茜根。有时吐血三两口， 随即无事， 数日又发；或因气 逆，或吐血久不止者， 用小乌沉汤， 行气引血归 经，或加黑神散。吐血止后，脉洪退而转弱者，用异功散，补脾生肺，慎不可用凉药。若为虚寒，血色晦淡不鲜，当用温热之剂，如甘草干姜温中气，切禁寒凉。甚者以理中加肉桂收摄之。诸失血后，倦怠昏愦，面失色， 懒于言语， 浓煎独参汤加橘 皮，所谓血脱益气；但对血色鲜明，或略兼紫块者最宜。若血色晦淡者，为血寒而不得归经，须兼炮黑干姜，或大剂理中温之。如尺部脉弦，为阴虚，阴虚则火升，又须大剂六味加肉桂引之；亦有用肉桂为末，和独参汤服者。至于前后调理，归脾汤一方最佳，是心脾肝三经之药。远志枣仁，补肝以生心火；茯神补心以生脾土；参芪甘草，补脾以固肺气。木香者，香先人脾，总欲使血归于脾，故日归脾。火旺者，加山栀丹皮；火衰者，加肉桂丹皮。如其劳心太过，吐血不止，去木香，加门冬阿胶。除此而外，再用八味丸以培先天之本，则治法就更全面了。     此外，他亦很欣赏缪仲淳吐血三要法。宜行血不宜止血。血不循经络者，是气逆上壅，行血则血循经络，不止自止。宜补肝不宜伐肝。肝主藏血，吐血者，是肝失其职， 养肝则肝气平， 而血有所 归。宜降气不宜降火。 气有余便是火， 气降则火 降，火降则气不上升， 血随气行， 无溢出上窍之 患。这是张氏论述血证的大略。     在此，他抓住了几个主要问题，第一、明确血之与气的相互关系， 对待血证， 不能仅从血分去 看；第二、辨明出血的部位和病情，在上在下，在何脏府，属寒属热，重视血色；第三、判断预后，从脉辨别，特别注意于守藏之血；第四、治疗要全面考虑，有个缓急步骤，但总之以温通为宜，选方用药，亦有一定规矩。这些议论，都是很精辟的，在临床上颇有实用价值。     当然，他还有很多具体的辨证论治方法，形成为一篇系统性较强，条理清晰，又有独到之处的血证论。     3.论痢疾     张氏论痢疾，在总结前人经验的基础上提出他个人的见解，虽然不是全面文章，却反映了他的独到成就，颇值得重视。     他认为，首先要明确总的病机。是属“肠澼之属，皆缘传化失职，津液受伤，而致奔迫无度。”因此不能以通利攻伐，作为常法，如橘皮、枳壳、厚朴、槟榔，以及芩、连、芍药、大黄等，都不能滥用。         同时要辨寒热。 如血色鲜紫浓厚者， 病属于 热；若瘀晦稀淡，或如玛瑙色者，便属于寒。为阳虚不能制阴而下，非温理其气，则血不清；温理气机很重要，“如炉冶分金，最为捷法。”     其治瘀晦清血诸痢以及五色、噤口痢，每用甘草、干姜、专理脾胃；肉桂、茯苓、专伐肾邪，其效甚速， 如鼓应桴。初起腹痛后重者， 则兼用木 香、槟榔、厚朴以泄之； 饮食少进者， 则兼用枳 实、焦白术以运化； 阴寒之气上逆， 干呕不能食 者，则兼用丁香、吴茱萸以温中；呕吐涎水者，则兼用橘皮、半夏、生姜以豁痰；脓血稠粘者，则兼用茜根、乌梅以理血；小便不通者，则兼用升麻、柴胡以升举中气；兼有身热不退者，则加桂枝、芍药、生姜、大枣，调和营血；如阴气已虚，至夜发热，而腹痛增剧者，则兼用熟地、黄芪、阿胶、当归、芍药以滋养，使阳生而阴长。如其病情不见好转，数日不已而腹痛后重转甚者，必须用党参、白术、升麻、 柴胡等补中升阳。如此等等， 一望可 知，张氏治痢，着意于寒凝气滞方面，所以温理气机之法，几乎成为他的最大宗旨。     当然、痢疾间有脉来滑大数实者，病属于热，亦可用芩、连、芍药、 泽泻之属； 挟热后重烦渴 者，当与白头翁、秦皮、黄连、白芍之类。但他反对概行疏利之法， 使五液尽随寒降而下， 尤忌大 黄；若误用之，有变成肿胀之危。     张氏对以下几个主证，亦有他的见解，如久痢后重， 认为是中气下陷，兼挟气滞， 主张用三奇 散。取黄芪防风相伍，能开阎气机；佐用枳壳，以破滞气。待后重稍减，当改用补中益气汤，转其关门，最为妙用。若厚朴、枳实、橘皮、砂仁等耗气之药，皆在所忌。而且痢疾凡见脉弦细小弱，或大部沉小，均可参酌此法处理。特别久痢不止，诸药不应者，当服人参；如其无力办到，可用乌梅、大枣各数枚煎服，亦屡见效。     又如噤口痢，要分有邪无邪。如因邪留胃中，胃气伏而不宁，脾气因而涩滞，痢而不能纳食者，用香、连、枳、朴、橘红、茯苓之属。热毒冲心，头痛心烦，呕而不食，手足温暖者，用甘草泻心汤去大枣易生姜。此证胃口有热，不可用温药。若阳气不足，宿食未消，噫而不食者，又当用枳实理中加砂仁、陈皮、木香、荳蔻，或山楂、神曲、麦芽之类，假如久痢噤口不食，这是胃气告匮，最为危候，较之初起噤口，尚有浊气可破，积垢可去，迥乎不同， 非用大剂参、术， 佐以茯苓、甘草、藿 香、木香、煨葛根之属，大补胃气，兼行津液，不能开之。但得胃气一转，饮食稍进，便宜独参汤略加橘皮或制香附， 缓缓调补，兼疏滞气， 最为合 剂。     又如休息痢，认为多因兜涩太早，积热未尽，加以调摄失宜，不能节食戒欲，所以时作时止。宜用补中益气加肉果、木香吞服驻车丸，补中升阳而兼顾湿积；如其阴虚多火之体，不能胜任升、柴、木香、白术等药者，只用驻车丸加人参肉桂乌梅之类亦可；如仍有积滞者，可加枳实、炮姜、楂肉。     张氏总结前人经验， 亦反映他的见解。 如对 《内经》所论， 认为“大抵以白沫属寒， 其脉应 沉；脓血属热，脉应滑大；若见白沫而脉反浮，见脓血而脉反弦涩悬绝，为脉不应病，故皆主死。其扼要尤在身热则死，寒则生，为大关捩。以肠胃受病，不当更见表热，表热则内外俱困，将何所恃而与攻救耶。”“再推仲景论痢，以身热手足温为阳回可治，厥逆不返为阳绝主死，此盖指伤寒阴证而言，不可与夏秋肠游并列而论也。然下痢岂无身热得生者，凡挟邪之痢，与时行疫痢，皆有身热，但当先散表邪，自然身凉痢止。”至于刘守真、朱丹溪认为赤白痢皆湿热为患，殊失全面，此论一出，后世咸谓痢皆属热， 恣用苦寒攻之， 蒙害至今未 已。     以上是张石顽论痢疾的大略，有几点是比较突出的。第一、痢疾是属于肠道传化失职之病，应重视脾胃，尤其是脾运津液；第二、辨寒热虚实，更重视于虚寒兼挟气滞；第三、治疗主张温理气机，而后随证加减。但升阳补阴之药用得较多，并提出“涩因涩用”为理论根据。这是他的特点，但亦宜分析对待。 第四、总结前人经验， 并进行比较分 析，很有见地，但抨击苦寒攻伐，亦似有矫枉过正之嫌。     总之，张氏的治学思想，重视经典理论，重视学说渊源，基础是颇扎实的；而在临床，重视辨证论治，重视方药分析，但手法略偏于温。如上述几证外，又每以甘温平补之法，调治虚损不足诸病，甚至虚损泄泻，主张用理中丸加五味子以治下泄，异功散加细辛以治上咳，而且每每获效。即如痰火之病，新制玉竹饮子，似重视于养阴清火，但一兼外感，认为香苏散为至当，虚火上浮，即加肉桂以摄火，食少便溏，又用伏龙肝煎汤代水煮药。如此等等，可以了解他学术成就的大略。     不过，他论伤寒，又重视于几种温病的辨识，和舌诊的辨别，对以后温病学的发展，又具有一定的影响。 【原著选读】 《诸见血证》     或问：人身阳气，为阴血之引导，阴血为阳气之依归，何为清浊相干， 乱于中外， 而致血不归 经，则有上溢下脱之患?其血或从吐出，或从呕出，或从咯出，或从鼻出，或从眼耳齿舌出，或从津唾而出，或从肌肤而出，或从二便而出，复有蓄积不行者，为患各有不同，原一一显示至理，条分脏脏经络之源，以启学人蒙昧。石顽答曰：经言，血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化，其始也混然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气，气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血，血不泻，归精于心，得离火之化而为真血，以养脾脏，以司运动，以奉生身，莫贵乎此。虽经有上注于肺，乃化为血之说，而实不离五行之气化，转注如环也。如上所云，不过统论营卫血气之大端，乃节文耳。     夫营卫者，精气也，血者， 神气也， 气主煦 之，血主濡之，虽气禀阳和，血禀阴质，而阴中有阳，阳中有阴，不能截然两分。其至清至纯者，得君主之令，以和调五脏， 藏而不关， 乃养脏之血 也。其清中之浊者，秉输运之权，以洒陈六腑，实而不满，则灌注之血也。其清中之清者，会营周之度，流行百脉，满而不泄，此营经之血也。其源则一，析而为三，各有司属，若各守其乡，则阴平阳秘，安有上溢下脱之患乎?盖缘人之禀赋， 不无偏 胜，劳役不无偏伤，其血则从偏衰偏伤之处而渗漏焉。     夫人禀赋既偏，则水谷多从偏胜之气化，而胜者愈胜，弱者愈弱，阳盛则阴衰，阴衰则火旺，火旺则血随之而上溢；阴胜则阳微，阳微则火衰，火衰则血失其统而下脱。 其上溢之血， 非一于火盛 也，下脱之血， 非一于阳衰也， 但以色之鲜紫浓 厚，则为火盛，色之晦淡无光，即为阳衰，究其所脱之源，或缘脏气之逆， 或缘腑气之乖， 皆能致 病。从上溢者，势必假道肺胃；从下脱者，势必由于二肠，及从膀胱下达耳。盖出于肺者，或缘龙雷亢逆，或缘咳逆上奔，血必从之上溢，多带痰沫，及粉红色者。其出于心包，亦必上溢，色必正赤，如朱漆光泽。若吐出便凝，摸之不粘指者，为守藏之血，见之必死。出于脾者，或从胃脘上溢，或从小肠下脱， 亦必鲜紫浓厚， 但不若心包血之光泽 也。出于肝者，或从上呕，或从下脱，血必青紫稠浓，或带血缕，或有结块。出于肾者，或从咳逆，或从咯吐，或稀痰中杂出如珠，血虽无几，色虽不鲜，其患最剧。间有从精窍而出者，若气化受伤，则从膀胱溺孔而出， 总皆关乎脏气也。 其出于胃 者，多兼水液痰涎，吐则成盘成盏，汪洋满地，以其多气多血，虽药力易到，不若脏血之笃，然为五脏之本，亦不可忽。     其衄血种种，各有所从，不独出鼻者为衄也。鼻衄皆火乘肺金，亦有阴盛迫其虚阳而脱者，虽经有脏腑诸衄不同，然不离于太阴之经，所以治有从阴从阳，顺治逆治之辨别；证有久衄暴衄，宜补宜泻之悬殊。其齿衄，有阳明少阴及风热之辨，但从板齿出者为牙宣，属阳明；齿动摇者为骨病，属少阴；龈肿上壅者，少阳风热也。耳衄则有肝肾二经之殊，但以常有不多不肿不疼者，为少阴之虚；暴出疼肿者，则厥阴经火也。眼衄亦属厥阴，但以卒视无所见者， 为实火；常流血泪者， 素患之风热 也。其有诸窍一齐涌出，多缘颠扑骤伤，或药毒所致。若因肝肾疲极，五脏内崩，多不可活。舌衄皆手厥阴心包之火旺，但以舌尖破碎者为虚火；脉大 满口者，挟龙雷之势，而上侮君主也。涎中见血为唾衄，足太阴经气不约也。汗孔有血为肌衄，足阳明经气不固也。如上诸衄，皆缘营气之逆满，卫气之疏豁，不能固护而行清道，总无关乎脏气也。     其下行之血，见于魄门者，则以便前便后分远近，近则大肠，远则小肠也。以溅洒点滴分风湿，溅则风淫，滴则湿著也。以鲜紫清晦分阴阳，鲜则阳盛，晦则阳衰也。与肠澼之血，痔漏之血，妇人经癸胎产之血无异，虽由二肠，颇关经络，是以随经下趋，各有不同。至于崩淋下脱，倒经上溢，虽下上之岐路攸分，然皆冲脉为病。而崩淋皆脾气下陷，倒经则肝血上逆，以脾为身之津梁，冲为肝之血海，是皆关乎脏气。更有肝脾受伤，血虽不下，而气色痿黄， 大便稠黑， 乃蓄血之征验。为患种 种，难以悉陈。如内伤发黄， 鼓胀喘满， 腹大青 筋，及产后败血流于经络，皆蓄血致病。     但证有虚中挟实，治有补中寓泻，从少从多之活法，贵乎临病处裁。大抵血气喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，此轩岐密旨。但世之名于医者，一见血证，每以寒凉济阴为务，其始非不应手，而取效于一时，屡发屡折，而既病之虚阳愈衰，必致呕逆喘乏，夺食泄泻，尚以为药力未逮，猛进苦寒，在阴不济阳，而上溢者尚为戈戟，况阳不统阴而亡脱者，尤为砒鸩。盖因阳药性暴，稍有不顺，下咽立见其害，不若阴柔之性，至死不知其误，而免旁人讥谤也。噫!医之弊， 仅为知己道， 难为世俗言也。(《张氏医通卷五·诸血门》) 《论  痰  火》     痰火一证，方书罕及，近惟郢中梁仁甫《国医宗旨》，专为立言。然皆泛引肤辞，且所用方药，专事降泄，略无切于病情，殊非指南之谓。夫所谓痰火者，精髓枯涸于下， 痰火凭陵于上， 有形之 痰，无形之火，交固于中。良由劳思伤神，嗜欲伤精，加以饮食不节，血肉之味，蕴酿为痰，为火，变动为咳，为喘。其在平居无恙之时，贮积窠囊之中，或时有所触发，则冲膈透膜，与潮宗之泛滥无异。观其外显之状， 颇有似乎哮喘， 察其内发之 因，反有类乎消中，消中由阴邪上潜，摄之可以渐瘳。哮喘由表邪内陷，温之可以暂安，此则外内合 邪，两难分解，温之燥之，升之摄之，咸非所宜。况乎触发多端， 治非一律。 何怪时师之茫无统绪 乎!予由是而因病制宜，特立玉竹饮子一方， 为是 证之专药。临证以意增减，庶几钦洽病情。其有兼挟客邪者，又须先撤标证，然后从本而施，自然信手合辙。如因感风寒而发，则香苏散为至当，略加细辛以开肺气，香豉以通肾邪，散标最捷。盖香苏性降，可无升举浊垢之虞。他如麻黄、桂枝、柴、防、升、葛，羌、独、川芎等味，能鼓动痰气；薄荷、荆芥，橘皮，苏子等味气，能耗散真气；芩、连、知、柏，赤、白芍瓜蒌根、石膏等味，能敛闭邪气，皆宜远之。因饮食而发，只宜《金匮》枳术汤，随所伤之物而为参用。谷伤曲蘖，酒伤煨葛，肉伤炮楂，麦面伤加草果，鸡鸭卵伤加杏仁，痰食交结，则加橘半，食积发热，必加黄连。黄连与枳实同用，善消痞满，半夏与白术同用，专运痰湿，然须生用，力能豁痰， 痰去则津液流通， 热渴自 解，非苍术南星燥烈伤津之比。因恼怒而发，沉香降气散和渣煎服，不但理气化痰，亦可消运食滞。其或兼冒微风，另煎香苏散以协助之。原其触发之 因；不出风、食、气三者为甚，然皆人所共知。惟是触感风热而发者， 世所共昧。 盖寒伤形而不伤 气，气本乎肺，肺气受伤，咳嗽喘满，势所必致。而寒客皮毛，皮毛为肺之合，邪从皮毛而入，伤于肺，咳嗽喘满，亦势所必致。何怪举世医师，一见喘咳，概以表散为务，良由不辨内因外因之故耳。曷知外因从表，而伤有形之津，证属有余，故一咳其痰即应， 而痰沫清稀；内因从肺， 而伤无形之 气，证属不足，故屡咳而痰不得出，咳剧则呕，此不但肺病，而胃亦病矣。 是予玉竹饮子方中， 茯 苓、甘草，耑为胃家预立地步也。至于标证散后，余火未清，人参未宜遽用。玉竹饮子，尤为合剂。病势向衰，即当滋养肺胃，异功散加玉竹，取橘皮为宣通气化之报使。气虚不能宣发其痰，又需《局方》七气汤，借肉桂为热因热用之向导。若其人形体虽肥， 而色白气虚， 则以六君子汤加竹沥、姜 汁，即有半夏，亦无妨碍。食少便溏者，竹沥又为切禁，宜用伏龙肝汤代水煎服。脾气安和，津液自固，可无伤耗之虞矣。瘦人阴虚多火，六味地黄去泽泻合生脉散，使金水相生，自然火熄痰降。去泽泻者，以其利水伤津也。若命门脉弱，真火式微，或不时上冲，头面烘热，又须六味地黄加肉桂、五 味子，以摄火归阴，阴平阳秘，精神乃治。须知治痰先治火，治火先养阴，此为治痰治火之的诀。然复有真气浮散之极，草根木实无济于用，又须金石以镇固之。予尝借服食方中灵飞散，取云母以摄虚阳， 钟乳以通肺窍， 菊花以清旺气，兼天冬、地 黄、人参之三才，以固精气神之根本。即修内丹，不外乎此，所谓知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷，敢以此言， 质之梁子。(《张氏医通卷 九·杂门》)         玉竹饮子(新定)、 治痰火痰涎涌盛， 咳逆喘 满。玉竹三钱、茯苓二钱、甘草一钱、桔梗一钱、橘皮一钱、紫菀二钱、川贝母去心研、三钱、生姜同橘皮蜜煎四钱、上八味，长流水煎，入熟白蜜二匕，分二服。气虚加人参二钱；虚火加肉桂半钱；客邪加细辛三分，香豉三钱；咽喉不利唾脓血，加阿胶三钱，藕汁半杯；头额痛加葱白二茎；便溏用伏龙肝击碎煎汤，澄清代水煎服；气塞，临服磨沉香汁数匙。(《张氏医通卷十五·痰火门》)

    张志聪，字隐庵， 清代著名医家， 浙江钱塘 人，生于顺治、康熙(公元1644-1722年)年间， 曾从当时的伤寒大家张遂辰学医，颇重视中医理论的研究，在侣山堂集同学及门弟数十人开堂讲学，共同探讨医理。先后著成《黄帝内经素问集注》、《黄帝内经灵枢集注》、《伤寒论集注》、《伤寒论宗印》、《金匮要略集注》、《本草崇原》、《侣山堂类辩》、《针灸秘传》诸书，除《针灸秘传》遗佚外， 诸书可以反映其学术思想， 尤其是对《内经》、《伤寒论》的研究，更有突出贡献。       1.集注《内经》择善而从，阐发经旨     张志聪研究《内经》的方法，注意发挥集体的智慧，并不沿袭前人，正如其在《素问集注·序》中所说：“第经义渊微，圣词古简，苟非其人，鲜有通其义者。即如周之越人，汉之仓公，晋之皇甫谧，唐之王启玄，以及宋元明诸名家，迭为论疏，莫不言人人殊。而经旨檗栝者，或以一端求之；经言缕析者，或以偏见解之；经词有于彼见而于此若隐者，或以本文诠释而昧其大原；经文有前未言而今始及者，或以先说简脱而遗其弘论，是皆余所深悯也。”     因此，他在侣山堂与同学门弟共同研究，开集体创作之先河，取其精华，扬弃糟粕，以阐发《内经》之理，集诸家一得之见，名曰《素问集注》、《灵枢集注》。 所以， 张志聪说：“以昼夜之悟 思，印岐黄之精义，前人咳唾，概所勿袭；古论糟粕，悉所勿存。惟与同学高良，共深参究之秘；及门诸弟，时任校正之严。”     由于他能发挥集体智慧，因而其注释水平还是较高的。例如：《阴阳别论》中说：“二阴一阳发病，善胀，心满善气。”对于“心满善气”究竟如 何理解为是?王冰理解为“气畜于上， 故心满，下 虚上盛，故气泄出。”这不符合《素问》的习惯用语。马莳则认为善气即善怒，注云：“胆气有余故善气，《宣明五气篇》云：‘胆为怒’，是也。”吴岜、张介宾则未明确注释。张志聪则认为：“善气者， 太息也。心系急则气道约， 故太息以伸出 之。”明确指出“善气”是善太息。这种心中满闷而善太息，为临床常见症状，本病当由于心肾不交所致，较为贴切。故丹波元简认为：“按《礼记》‘勿气’。郑注：‘谓不鼻息也。’乃志聪之义为得矣。”     同篇中，又有“凡阳有五，五五二十五阳。所谓阴者，真藏也， 见则为败， 败必死也。所谓阳 者， 胃脘之阳也。”如何理解胃脘之阳?又如何理 解二十五阳?诸家看法不一。 王冰将胃脘之阳解释 为人迎之气，未免过于简率。张景岳虽云：“胃脘之阳， 言胃中阳和之气。” 强调脉中胃气的重要 性， 但对二十五阳未作说明。 张志聪则解释说： “所谓二十五阳者， 乃胃脘所生之阳气也。 胃脘 者，中焦之分， 主化水谷之精气， 以资养五脏者 也。夫四时之脉，春弦夏洪秋浮冬沉长夏和缓，肝弦心洪脾缓肺涩肾沉。如春时之肝脉微弦而长，心脉微弦而洪，脾脉微弦而缓，肺脉微弦而涩，肾脉微弦而沉；夏时之肝脉微洪而弦，心脉微洪而大，脾脉微洪而缓，肺脉微洪而涩，肾脉微洪而沉。四时五脏，皆得微和之胃气，故为二十五阳也。”至此，《内经》原文之精义，得以较圆满的阐明。     再以《灵枢·邪气脏府病形篇》中“脾脉急甚为瘈疭，微急为膈中，食饮人而还出，后沃沫。”一段文字的注释为例。“后沃沫”究为何症? 马莳 认为是“在下为去后沃沫，脾气不下流也。”属大便失常。张志聪认为是“脾不能游溢津液，上归于肺，四布于皮毛，故涎沫之从口出也。”属口出涎沫。从文意分析，“食饮入而还出”与口出涎沫，在临床上往往并见，则仍以张注为优。         可见， 张志聪之《集注》二书， 发挥集体力 量， 密切联系实际， 对一些问题能提出自己的见 解，对中医理论的研究有其一定的贡献。当然，并非全无可议之处，惟汪昂谓：“皆其同人所注，尽屏旧文，多创臆解，恐亦以私意度圣人者也。”这种看法，又未免言之过激。     2.研究《伤寒论》，维护旧论，汇节分章     张氏师事张遂辰，因而遂辰维护伤寒旧论的观点对其影响很大， 不仅其在早年著《伤寒论宗印》时有此看法，其晚年再著《伤寒论集注》时，仍反复强调这一点。     其在《伤寒论宗印》中说：“本经章句，向循条则，自为节目， 细玩章法，联贯井然， 实有次 第，信非断简残篇，叔和之所编次也。”     其在《侣山堂类辩》中也说： “世传《伤寒 论》乃断简残篇，藉王叔和编次。聿稽仲景生于东汉，叔和西晋时人， 相去止百余岁， 不遭秦火之 劫，奚为断残乎?”“若学者熟读全书，细心体会，其中义理，如神龙出没，首尾相顾，一字一句，条分缕析，鳞甲森然，得其蕴奥，自有精华滋味，非比尘垢糠秕。”     因此，他在《伤寒论集注》中认为：“成氏之后，注释本论，皆散叙平铺，失其纲领旨趣，至今不得其门，视为断简残篇，辄取条裂节割。然就原本而汇节分章，理明义尽，至今不移，非神游仲景之堂，不易得也。”     其采用 “汇节分章”的方法， 就是在《伤寒论》原条文顺序的基础上，共分为一百章，每一章中又包括一至数条，在每章中都用数语概括这些条文的中心内容。如 “太阳第一篇”181条，分作21章；“太阳第二篇” 82-178条分作10章； “阳明篇”179-262条， 分作20章； “少阳篇”263-272条，分作10章；“太阴篇”273-280条，分作8章；“少阴篇”281-325条，分作11章；“厥阴篇”326-381条，分作8章； “霍乱篇”382-391条，分作9章；“阴阳易差后劳复篇”392-398条，分作3章。其目的是为了“拈其总纲， 明其大旨， 所以分章 也，章义既明，然后节解句释，阐幽发微，并无晦滞不明之弊。”为说明王叔和整理之《伤寒论》并非断残错简提出了有力论据。     张志聪研究《伤寒论》三阴三阳的辨证方法，认为应当从仲景撰论之原文人手。他说：“注解本论，必明仲景撰论之原，方为有本。其序有‘撰用《素问》、《九卷》、 《八十一难》、 《阴阳大 论》、 《胎胪》、 《药录》’之说……《阴阳大 论》者，《素问》中大论七篇，皆论五运六气，司天在泉， 阴阳上下， 寒热胜复之理。”“本论太 阳、阳明、少阳，三阳也；太阴、少阴、厥阴，三阴也。三阳三阴谓之六气，天有此六气，人亦有此六气，无病则六气运行，上合于天。外感风寒，则以邪伤正，始则气与气相感，继则从气而人于经，世医不明经气，言太阳便曰膀胱，言阳明便曰胃，言少阳便曰胆，迹其有形，亡乎无形，从其小者，失其大者，奚可哉。”     因而其六气观点解释六经，认为“无病之人，六气循行，皆从厥阴而少阴，少阴而太阴，太阴而少阳，少阳而阳明，阳明而太阳。”《伤寒论》中正气之行，每日相移，邪病之传，一传变止，气传与病传是不相同的，这样就说明了《伤寒论》中既有以时日诊断预后的条文，又有不按时日而传变的条文。对于六经病证的分析，则从标本中气的角度阐发，由于三阴三阳为标， 天之六气为本， 且三 阴三阳有从标从本从乎中气之不同，故六经病证各 异。     本阳本寒而标阳，从标从本，故有寒热两方面的表现；阳明燥金之气，中见太阴，又从乎中气，故除燥证之外，又有湿病可见；少阳相火，标本皆热，故以热证为主；太阴湿土之气，从其本，故以寒湿之证为主；少阴君火之气，中见太阳，从标从本， 所以既有热化又有寒化之表现； 厥阴风木之 气，不从标本从乎中，因此多见风气之病，或风火相击，或阴寒内见，总之，不离标本中气之说。张氏对六经的认识，在朱肱经络说、许叔微八纲说等的认识基础上另辟新径，对六经的研究有一定的意义，亦颇受到后世一些医家的赞许。如陈修园说：“惟张隐庵、张令韶二家，俱从原文注解，虽有矫枉过正之处，而阐发五运六气、阴阳交会之理，恰与仲景自序‘撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》’之旨吻合，余最佩服。”     张志聪虽肯定《伤寒论》为仲景所著，但对成无己的许多主要观点，则大持异议。如成谓“风则伤卫，寒则伤营。”志聪则引《内经》“风寒客于人，起毫毛而发腠理”之说，谓“非必风伤卫而寒伤营也。”成氏谓“脉缓为中风，脉紧为伤寒。”志聪引《伤寒论》太阳，阳明诸篇条文，谓不当拘执此说。成氏谓“伤寒恶寒，中风恶风。”志聪则谓：“风邪始入，毛窍未开，虽中风而亦恶寒；寒入于肌，邪伤腠理，虽伤寒而亦恶风。”它如成氏谓“伤寒无汗，中风有汗”；“伤寒恶寒无汗，宜麻黄汤；中风有汗恶风，宜桂枝汤；风寒两感，荣卫俱伤，宜大青龙汤”等，张志聪均不然其说，这些论点也不同其师张遂辰的看法，但确有其独到之处。可见他虽维护伤寒旧论，但在理论研究上，并非人云亦云，而能独立思考，提出看法，这一点是值得称赞的。 【原著选读】  《辨    血》     经曰：“营气之道， 内谷为宝。 谷入于胃， 乃传之肺，流溢于中， 布散于外， 精专者行于精 隧。”是血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。冲脉与少阴之大络起于肾，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，充肤热肉，渗皮肤，生毫毛，男子上唇口而生髭须，女子月事以时下。此流溢于中之血，半随冲任而行于经络，半散于脉外，而充于肌腠皮毛，卧则归于肝脏。是以热人血室，刺肝之期门，卧出而 风吹之，则为血痹，此散于皮肤肌腠，故日布散于外，乃肝脏所主之血也。此血或因表邪太盛，迫其妄行，以致吐衄者；有因肝火盛者，有因暴怒，肝气逆而吐者；吐则必多，虽多不死，盖有余之散血也。又心下包络之血亦多，此从冲任通于心包，为经络之血者，乃少阴所主之血也。如留积于心下，胸中必胀，所吐亦多，而或有成块者，此因焦劳所致，治法宜引血归经。若屡吐不止，或咳嗽而成劳怯；或伤肾脏之原，而后成虚脱；所谓下厥上竭，为难治也。其精专者，行于经隧，心主之血也。中焦蒸水谷之津液，化而为血，独行于经隧，以奉生身，莫贵于此。营行脉中，如机缄之环转，一丝不续，乃回则不转，而穹壤判矣。是以有吐数口而卒死者，非有伤于血，乃神气不续也。有因咳嗽而夹痰带血者，肺脏之血也。有因腹满而便血唾血者，此因脾伤而不能统摄其血也。学者先当审其血气生始出入之源流，分别表里受病之因证，或补或清，以各经所主之药治之，未有不中于窍郤者矣。近时以吐血多者，谓从胃出，以阳明为多血多气耳。不知阳明之所谓多血多气者，以血气之生于阳明也，而太阳、太阴、厥阴，亦主多血，非独阳明。试观剖诸兽腹中，心下夹脊包络中多血，肝内多血，心中有血，脾中有血，肺中有血，肾中有血，胃实未尝有血，而可谓多乎。(《侣山堂类辩》卷上) 《辨    气》     或曰：人秉阴阳水火而生，总属一气血耳。余观《伤寒论》注疏，子以皮肤肌腠五脏六腑，各有所主之气，恐于阴阳之理相背欤!曰： 子不明阴阳离合之道，合而为一、离则有三。太阳之气，生于膀胱，而主于肌表；少阳之气，生于肾脏，而通于肌腠。故《灵枢经》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”盖太阳之气主皮毛，三焦之气充肌腠，此太少之气，由下焦之所生。若夫阳明之气，乃水谷之悍气，别走阳明， 即行阳行阴之卫气， 由中焦所生。 此三阳之气各有别也。 三阴者，五脏之气也，肺气主皮毛，脾气主肌肉， 心气通血脉， 肝气主筋，肾气主骨，此五脏之气，各有所主也。夫气生于精，阳生于阴，胃腑主化生水谷之精，是以营卫二气，生于阳明。膀胱者，州都之官，精液藏焉，而太阳之气，生于膀胱。肾为水脏，受五脏之精而藏之，故少阳之气，发于肾脏。水谷人胃，津液各走其道，五脏主藏精者也，是三阴之气，生于五脏之精，故欲养神气者，先当守其精焉。夫一阴一阳者，先天之道也； 分而为三阴三阳者， 后天之道也。子不明阴阳之离合，血气之生始，是谓失道。客曰：三阴三阳， 敬闻命矣， 请言其合也。曰：所谓合者，乃先天之一炁，上通于肺，合宗气而司呼吸者也。夫有生之后，皆属后天，故借中焦水谷之精，以养先天之精炁，复借先天之元炁，以化水谷之精微，中下二焦，互相资益，故论先后天之精气者，养生之道也；分三阴三阳者，治病之法也，如邪在皮肤， 则伤太阳之气， 或有伤于肺；邪在腠理， 则伤少阳阳明， 或有伤于脾；邪中少阴，则有急下急温之标本； 邪中厥阴， 则有或寒或热之阴阳，此在天之六气，伤人之三阴三阳，犹恐其不能分理，而可以一气论乎? 若谓正气虚者，补中下二焦之元气， 以御六淫之邪，则可。(《侣山堂类辩》卷上)

    吴师机，名安业，字尚先。浙江钱塘人，因太平天国农民起义军战争，避居江苏泰州东北乡俞家垛， 并在此开业行医。约生于清嘉庆、 光绪年间 (约公元1806-1886年)，享年约八十岁。         吴氏是中医学术发展史上卓有成就的外治法专家。开业数十年，诊病数十万人次，积累了丰富的实践经验，其成就是中医学上的一支奇葩。其著作《理瀹骈文》，内容充实，说理清楚，对外治法的渊源与发展，历代名医及其本人的经验，一一详为论列，非常可贵。行文以骈体撰写，其在祖国医学文献中，亦是独具一格的。     吴氏工作很认真， 医德亦很好。 凡远近就诊 者，日或一二百人， 或三四百人， 而先生则自晨 起，依次呼立于几案前，令自述病因，侧耳听之。若宜补，若宜泻，若宜凉而宜温，一一视其颜色，指其部位，分别散给相应之膏；有重症、急症，膏外再加以药，毋或稍忽， 直至全部诊毕， 然后休 息。如此日复一日，年复一年，兢兢业业，日益精勤，其工作之热忱，充分反映他有强烈的事业心。     而且亦很谦虚，尝谓：“学者欲制膏行道，勿以余为法，当于古汤中求之，一则取法乎上者，斯得其中。二则自得者，有逢原之妙。”这是有很大启发意义的。     他还谆谆告诫，医者应当尽其心，无论穷苦之人，或富贵之家，要一视同仁。参合膏药，虽无人见， 但不可鬻良杂苦， 自失其真。更不可乘人之 急，挟货居奇，以踏恶疾，特别对于穷苦病家，要十分同情，尽力周济。如此等等，足见吴氏品德很高，医风很好，所以在群众中威信很高，在医林中亦是赞誉备至的。     1.外治法的渊源与发展         吴氏指出外治法的历史渊源很早，如《内经》上就有桂心渍酒以熨寒痹，用白酒和桂以涂风中血脉，这就是外用膏药以治病的开端。     《伤寒论》更有火熏法发汗，噀冷水劫热，猪胆汁、蜜煎导法通大便，菖蒲屑纳鼻孔中吹之治尸厥气闭等等， 都是外治方法。以后又有?法、熨法 治结胸痞气，黄连水洗胸、皮硝水揭胸，芫花水拍胸，石膏和雪水敷胸，蚯蚓和盐捣敷胸等，治疗伤寒邪热传里，温病发斑更有胆汁青黛水，升麻水扫法，吐衄有井水噀法、搭法，蓄血有苏叶汤摩法，并有犀角地黄熬贴法。尤其叶天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，变汤剂为外治，实开后人无限法门。     综观吴氏外治方法，除以膏药为主，并扩大它的治疗范围外，并有敷、 熨、 熏、 浸、洗、、擦、坐、、嚏、缚、括痧、 火罐、推拿、 按摩等等一二十种之多，可以说，他对中医外治法作了一次划时代的实验总结。     其实，《内经》上是外治、 内治并列的， 并 未教人专用内治法；何况上用嚏， 中用填(如填脐 散)，下用坐(坐药)， 其效尤捷于内服法。他举了 一些例子， 如种牛痘(最早是用痘痂研末鼻的)， 纳药鼻中而传十二经，还有急救卒中暴绝，用药吹耳而能通七窍等，药气之相感，几如通神。     还有尝遇不肯服药之人，不能服药之症，怎能坐视不顾，此时处理，外治又是最好的应变方法。     2.外治法的理论根本     外治法与内治法并列，但必须根本于内治，不仅仅是一二个相传有效的方子而已。吴氏指出：“外治必如须内治者， 先求其本。本者何?明阴阳， 识脏腑也”因此，从《素问》、《灵枢》而后，如《伤寒论》、《金匮要略》以及诸大家的著作，均须阅读，即如喻嘉言、柯韵伯、王晋三诸君之书，都有所阐发， 并有精思， 亦应细心寻绎。这此书 籍，均是名师，如其“通彻之后，诸书皆无形而有用，操纵变化自我，虽治在外，无殊治在内也。外治之学，所以颠扑而不破者此也；它与内治并行，而且能补内治之不及者赤此也。”     吴氏进一步指出：“外治之理，即内治之理，外治之药， 亦即内治之药；所异者， 法耳。”其 实，临床处理，医理与药性，并无二致，但在运用的方法上，则神奇变幻，活法很多，上可以发扬造化五行之奥蕴， 下可以扶危救急， 层见叠出而不 穷。何况外治之法，不象内治，有许多制约，而是无禁制，无窒碍，无牵掣，无沾滞，“世有博通之医，当于此见其才。”     即如外治法的膏方， 亦都取法于内治法的汤 丸。汤丸是按照辨证论治设法，外治亦是按照这个大义立法的。 所以，“凡汤丸之有效者， 皆可熬 膏。”不仅香苏、神术、黄连解毒、木香导滞、竹沥化痰等，即理中、建中、调胃、平胃、六君、六味、养心、归脾、补中益气等，都为常用之方。外用既有内治之效，而且没有内服或有误人之弊。     再论膏药之用，亦是完全按照内治的理论设法的，如膏与药有别， 有人混称， 其实，“膏、纲 也；药、目也。膏判上中下三焦，五脏六腑，表里寒热虚实，以提其纲，药随膏而条分缕析，以为之目。”吴氏还说：“膏有上焦心肺之膏，有中焦脾胃之膏，有下焦肝肾之膏。有专主一脏之膏，脏有清有温；有专主一腑之膏，腑有通有涩。又有通治三焦，通治五脏，通治六腑之膏。又有表里寒热虚实分用之膏， 互用之膏， 兼用之膏。药则或糁膏 内， 或敷膏外；或先膏而用洗擦， 或后膏而用熏 熨。膏以帅药，药以助膏。”一切措施，都贯串着内治之理。这里的关键，是一个“通”字，“理通则治自通矣；然通须虚心读书。”所以，外治法是有理论根据的。     3.外治法的具体应用     (1)三焦分治  吴氏认为， 病邪多从外人，外 治法亦应首先从三焦分治。     ①上焦之病，以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法，不独通关急救用闻药也。连嚏数十次，则腠理自松， 即解肌也；涕泪痰涎并出， 胸中闷恶 亦宽，即吐法也。盖一嚏实兼汗吐二法。“其方多 以皂角、细辛为主， 藜芦、 踯躅花为引、随症加 药。”     此外，上焦之病，尚有涂顶、覆额、涂眉心、点眼药、塞耳法、擦项及肩，又有扎指法、握掌法敷手腕、涂臂法等等。而膻中、背心两处，尤为上焦病用药要穴。     ②中焦之病， 以药切粗末，炒香， 布包缚脐 上，为第一捷法。如古方治风寒用葱姜豉盐炒热、布包掩脐上。治霍乱用炒盐，布包置脐上，以碗覆之，腹痛即止。治痢用平胃散炒热，缚脐上，冷则易之。治疟用常山饮，炒热缚脐上，其发必轻，再发再捆， 数次必愈是也。此法无论何病， 无论何 方，皆可照用。     昔人治黄疸，用百部根放脐上，酒和糯米饭盖之,以口中有酒气为度。又有用干姜白芥子敷脐者，以口中辣去之。则知由脐而入，无异于人口中，且药可逐日变换也。     ③下焦之病，以药或研或炒，或随症而制，布包坐于身下，为第一捷法。如水肿，捣葱一斤，坐身下，水从小便出；小便不通亦然。水泻不止，艾一斤，坐身下(并可缚脚心至膝盖)，微火烘脚，泻自止是也。以上治法，一属前阴，一属后阴，凡有病宜从二便治者仿此。     凡下部之病，无不可坐。若内服药不能达到，或恐伤胃气者，或治下须无犯上中者，或上病宜釜底抽薪者，更以坐为优矣。     又有治鼓肿及秘结，煮煎药水倾桶中坐熏者，即用峻药，亦不至大伤元气。又治久痢人虚，或血崩脱肛者，不敢用升药，用补中益气煎汤坐熏，产妇阴脱，用四物煎汤加龙骨入麻油熏洗，皆与坐法一例，或泻或补任用。     同时，下焦之治，尚有摩腰法、暖腰法、兜肚法、以及命门、脐下、膝盖、腿湾、腿肚、脚跟、足心等处治疗诸法，均有疗效。     总之，以上虽分上中下三焦，而凡上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治；或治中而上下相应，或三焦并治，其法俱不出于此。不独可代内服，并可助膏药之所不及。凡古方之有效者，视症加减，无不可为吾用，只需辨证分明，一无拘牵顾忌。医有数不治，外治则见得到即行得到，是诚至善者。     (2)膏药运用  吴氏申言， 余施诊专以膏药为 主， 因为较汤药为方便。具体运用， 亦是首分三 焦。如治上焦风热，及内外热症，并用清阳膏。外感风热，初起头痛者，以一膏贴太阳及风门，风既散，无传经之变。内热者，兼贴膻中。夹食者，并贴金仙膏。如邪热人里，欲用清法者，加硝石散，糁膏贴；欲用下法者，贴膏后用硝黄散，以鸡子清调敷胸腹，虽结胸亦能推之使下，屡试皆验。     中焦郁积，用金仙膏为多，气痛腹痛立效。疟疾，先用此膏贴胸口，化其痰食暑湿即轻。数发后可以截住者，用散阴膏加药末，贴项第三、第四骨两骨中间；先一时用生姜擦后再贴。并贴一膏于脐上(不必加药)，再以生姜两块捣敷两膝盖。轻者即愈，重者两张亦愈。三阴疟虽数年者亦效。忌口十日免复发。又如痢疾，无问老少，皆用金仙膏，一贴胸口， 一贴脐上。轻症半日腹响泄气， 小便通 利， 胸中廓然即愈；重症逐渐减轻， 不过数日亦 愈。此二症夏秋最多， 余治愈不止万人， 特为拈 出。     下焦寒湿，用散阴膏为多。若上热下寒者，贴足心，脾虚泄泻者，贴脐并对脐皆效。风寒湿痹，筋骨疼痛，及跌打内挫，一贴即愈。     同时，尚有五法：一审阴阳，分别表里寒热，邪正虚实；二察四时五行，根据四时所伤，五脏病变；三求病机，探讨风、气、湿、寒、火的变化；四度病情，忧、愁、思虑之伤五脏；五辨病形，即五脏六府病之外症不同，均有用膏大法。除上述诸膏外，如行水膏、清肺膏、清肝膏、养心安神膏、健脾膏、温胃膏、清胃膏、滋阴壮水膏、挟阳益火膏等等，均当相宜用之， 而且皆有疗效， 不可缺 少。如属外科病，则始终以云台一膏，加以敷药、糁药，亦不必内托服药，并不用刀针升降等药。         膏药的作用，与汤药之理，是殊途同归的，但膏之用药，亦有不得不与汤头异者，盖汤主专治分六经，用药一病一方，日可一易，故其数精而少；膏主统治六经，用药百病一方，月才一合，故其数广而多。同时膏中之药， 必得通经走络， 开窍透 骨，拔病外出之品为引，如姜、葱、韭、蒜、白芥子、花椒，以及槐、柳、桑、桃、 萆麻子、 凤仙 草、轻粉、山甲之类，要不可少，不独冰、麝也。必得气味俱厚，方能得力。虽苍术、半夏之燥，人油则润；甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖之毒，人油则化，并无妨碍。又炒用、蒸用，皆不如生用；勉强凑用， 不如竞换用。总要假猛药、 生 药、香药，率领群药，开结行滞，直达其所，俾令攻决滋助，无不如志，一归于气血流通而病自己。若与和平轻淡之剂相比，相差很远，未免使一般医生吃惊。     即使用补药，必用血肉之物，则与人有益，如牛肉汤、猪肾丸、乌骨鸡丸、 鳖甲煎、 鲫鱼膏之 类，可以仿加。但须注意，外治者，气血流通即是补，不必从药补为补。这是吴氏积数十年之苦心，领会前人精义，别开生面的成果，盖尤得力于张子和者。     总之，“膏药的功用，一是拔，一是截。凡病所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患；病所经由之处截之，则邪自断，无妄行传变之虞。”     至于膏药贴法， 不专主一穴， 如治太阳经外 感，初起以贴两太阳、风池、风门、膻中穴；更用药敷天庭，熏头面腿弯， 擦前胸后背， 两手心足 心，分杀其势，即从热病五十九刺之理推出。其余诸经，可做此推广。若脏腑病，则视病所在，上贴心口，中贴脐眼， 下贴丹田； 或兼贴心俞与心口 对，命门与脐眼对，足心与丹田应。如属重症，酌用糁末，专治尤应。如属外科病，除贴患处外，用一膏贴心口以护其心；或用开胃膏使进饮食，以助其力，可以代内托法治外症，亦不必再另服药。     一般情况，膏药热者易效，凉者次之，盖热性急而凉性缓；攻者易效，补者次之，以攻力猛而补力宽缓。然而大热之症，给以凉药，其气即爽；极虚之症，授之以补，其神即安，这里关键，在于药贵对症。     更有热症可以用热药者，是因其病得热则行，同时热药又能引邪外出之故，这就是所谓“从治”方法。虚症亦可以用攻药者，是有病当先去，不可以养痈遗患；同时亦具有同气相感之意，虚体亦能胜任。但这些都是临床活变，应斟酌而用之。     古法在汤头治病中，往往有寒热并用者，有消补兼行者，膏药何独不然。《精要》有贴温膏、敷凉药之说，足为用膏药者之一诀。推之夕卜治，亦可贴补膏，敷消药，此即扶正以逐邪之义。若治一身两种病，则寒热消补虽同用，而上不犯下，下不犯上，中不犯上下，更无顾忌。     综上所述，吴氏总结前人的成就，发挥他的独到见解，结合数十年的临床实践，已经把中医的外治法大大推进了一步，成为历史上的外治专家。他的学术思想，以及各方面的成就，值得总结研究，改进提高，加以推广应用，确实能够发扬中医的特色，增进临床疗效。虽然，他亦不是唯外治论者，认识是很全面的，如在《略言》中说：“总之，内治外治，皆足以防世急，而以外治佐内治，能两精者，乃无一失，吾为医家计，似不可不备此外治一法，若谓吾薄内治，则吾岂敢。” 【原著选读】  《略    言》     外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻，上可以发泄造化五行之奥蕴，下亦扶危救急，层见迭出而不穷。且治在外则无禁制，无窒碍，无牵掣，无沾滞。世有博通之医，当于此见其才。     外治必如内治者，先求其本，本者何?明阴阳，识脏腑也。《灵》、《素》而下，如《伤寒论》、《金匮》以及诸大家所著， 均不可不读， 即喻嘉 言、柯韵伯、王晋三诸君所阐发，俱有精思，亦不可不细绎。今无名师，是即师也。通彻之后，诸书皆无形而有用。操纵变化自我，虽治在外，无殊治在内也，外治之学所以颠扑不破者此也，所以与内治并行， 而能补内治之不及者此也。 若不考其源 流，徒恃一二祖传有效之方，自矜捷径秘诀，而中无所见，设遇疑难之证，古无传方，其不坐窘者几何?或知其一，未知其二，此虽无失， 而彼已阴受 其损者有矣。谚云：“医得头疼眼又瞎”，良工要不如是也。     膏与药分为二，临证活变在此。有但用膏而不必药者；有竟用药而不必膏者；有膏与药兼用者；有膏自膏，药白药， 以相反相济为用者； 有膏即 药， 药即膏， 以相佐相益为用者。古人于熬者日 膏，撮者为药，兹合之而两全；今人混言膏药，兹离之而各妙。     膏，纲也。药，目也。膏判上中下三焦，五脏六腑，表里寒热虚实，以提其纲。药随膏而条分缕析，以为之目。膏有上焦心肺之膏，有中焦脾胃之膏，有下焦肝肾之膏。有专主一脏之膏，脏有清有温。 有专主一腑之膏， 脏有通有涩。又有通治三 焦，通治五脏，通治六腑之膏。又有表里寒热虚实分用之膏，互用之膏，兼用之膏。药则或糁膏内，或敷膏外；或先膏而用洗擦；或后膏而用熏熨。膏以帅药，药以助膏。景嵩厓谓，观大易阴阳消长，可知内治之理。愚谓观一部《周礼》，六官分职，陈设置辅，敷布精密，水泄不漏，可为用膏用药之法，读书人当识此意。     膏方取法不外于汤丸，凡汤丸之有效者皆可熬膏，不仅香苏、神术、黄连解毒、木香导滞、竹沥化痰， 以及理中、建中、调胃、平胃、 六君、六 味、养心、归脾、补中益气等为常用之方也。或谓用汤丸熬膏， 何不内服?不知吾惟不敢为内服，故 用膏耳。自来相戒，误人非必毒药也，所见不真，桂枝下咽，承气入胃，并可以毙。即一味麻黄，一味黄连，一味白术，一味熟地，用不得当，贻害无穷。愚者自是而不知其非，旁观皆窍笑之，明者心知之而不肯自言，未尝不愧且悔也。然焉能吐而出之乎?或又云：良工可不患此。亦思良工古今有九，且良工亦不废外治，昔叶天士用平胃散炒熨治痢，用常山饮炒嗅治疟，变汤剂为外治，实开后人无限法门，吾之用膏，即本于此。使必内服而后可，无论妄为下药，药适加病，倘遇不肯服药之人，不能服药之证，而其情其理，万万不忍坐视者，又将何法以处之?     膏可统治百病，人皆讥之，且举名贤论紫金锭统治百病之非为证，不知此亦偏见耳。药不止走一经治一证，汇而集之，其统治也固宜。如冲和汤为太阳解表之方，而春可治温， 夏可治热， 秋可治 湿，以治杂证亦有神也。通圣散为双解表里之方，而兼治风、热、燥三证。五积散为内伤外感之方，然内而脏腑，外而皮毛经络， 上而头项， 下而腰 脚，妇人调经，无不可用。又，丹溪治痛风，有上中下寒湿食血痰统治方。 东垣中满分消丸， 合二 陈、平胃、 泻心、四苓、 六君而为一方；麻黄白 术散治风火湿热郁而为病，而表里寒热补泻之药咸 备；越鞠治气合痰血食湿热，变之而为薛己八味逍遥，加之而为《养生》六郁解毒。高鼓峰治血，以一方统七情饥饱劳役等因，胡念斋深服之，陈修园复赏之。他如三和汤、三一承气、三一肾气、六一顺气之类，古方如此者不胜枚举。膏药本其意而更推之扩之，虽治百病何难? 要之，人病不外气滞血 凝，及阴有寒湿，阳有燥热而已。观病机十九条，文日“皆属”， 皆即统也。病可统而药不可统乎? 知其要者，一言而终。制膏药者，亦在乎能握其要而已。满屋散钱，以一线贯串百钱可，即千钱万钱亦无不可，是所谓握其要也。一副牙脾，不过单双配合，而千变万化， 用无穷尽， 是亦所谓握其要 也。握要之道， 一“通”字该之， 理通则治自通 矣，然“通”须虚心读书。     外治药中多奇方，学识未到，断不能悟，或少见多怪，反訾古人为非，则大不可。吾谓医之所患在无法耳，既有其法，可不执一。如一证中古有洗法、熏法，我即以药洗之、熏之；有法、 擦法、 熨法，我即可以药之、擦之、熨之。原方可用则 用，不可用则选他方，或制新方用之。张元素云：古方今病不相能。许学士云：用其法不用其方。非独时异势殊，证多变迁，方可拘泥，亦恐后人不识前人、妄加訾议，而教人以园而用之之法也，所谓善于师古者此也。     膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引，如姜、葱、韭、蒜、 白芥子、 花 椒，以及槐、柳、桑、桃、 蓖麻子、凤仙草、 轻 粉、山甲之类，要不可少，不独冰、麝也。补药必用血肉之物，则与人有益，如羊肉汤、猪肾丸、乌骨鸡丸、鳖甲煎，鲫鱼膏之类，可以倣加，若紫河车则断不可用，或用牛胞衣代之，其力尤大，此补中第一药也，须知外治者，气血流通即是补，不药补亦可。     膏中用药味，必得气味俱厚者，方能得力。虽苍术、半夏之燥，人油则润；甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖之毒，人油则化，并无碍。又炒用蒸用，皆不加生用；勉强凑用，不如竞换用。统领健儿，斩关夺门，擒贼歼魁，此兵家之所以制胜也，膏药似之。若以今医所处和平轻淡之剂相绳，则见者惊走矣。     膏药热者易效， 凉者次之， 热性急而凉性缓 也。攻者易效，补者次之，攻力猛而补力宽也。然大热之证，受之以凉，其气即爽；极虚之证，受之以补，其神即安，只在对证耳。若夫热证亦可以用热者， 一则得热则行也；一则以热引热， 使热外 出，即从治之法也。虚证亦可以用攻者，有病当先去，不可以养患也，且以气相感，虚人亦能胜，无虚虚之祸也，此又在临证之斟酌而变通也。     古汤头治一证，往往有寒热并用者，有消补兼行者，膏药何独不然?《精要》有贴温膏， 敷凉药 之说，足为用膏药之一诀，推之亦可贴补膏敷消药也，此即扶正以逐邪之义也。若治两证，则寒热消补虽同用，而上不犯下，下不犯上，中不犯上下，更无顾忌。仲景《伤寒论》有火熏令其汗，冷水噀之，赤豆纳鼻，猪胆汁、蜜煎导法，皆外治也。汗下之法具矣，用之失宜，非法之咎也。后贤于痞气结胸，又有法、熨法，是病发于阴而误治者，与 病发于阳而误治者皆有法也。至于无阳者宜蒸，脏结者宜炙，于无法之中更出一法，至周且详矣，而特以才高识妙，不必专主外治，故外治方不若内治之备，然博采诸书，未始不粗有其规模。或谓温病断不能用外治，吾谓温病治法皆从伤寒推出，能者特于源流辨之分明耳。如吴鞠通《温病条辨》，大旨在手太阴足太阳，伤阳伤阴上认得清，至所用泻心、白虎等法， 岂能外于伤寒?而伤寒外治，于热 邪传里，有黄连水洗胸法，皮硝水揭胸法，芫花水拍胸法，石膏和雪水敷胸法，老蚓和盐捣敷胸法，发斑有胆汁、青黛水，升麻水扫法，吐衄有井水噗法、搭法，蓄血有苏叶汤摩法，通有犀角地黄熬贴法，其余伤寒兼证变证，无不各有外治法。凡热病应用之药，伤寒皆有之，即伤寒所未有，不难以伤寒之所有者比类求之。 然则， 以外治法治温病， 即可从外治伤寒之法推之而已。或又谓温病传变至 速，非膏药所及，不知汤丸不能一日数服，而膏药可一日数易，只在用者之心灵手敏耳。惟是法由我造，不能为捡方治病者道也。破习见而化拘牵，是所望于聪明理达者。(《理瀹骈文》)

    王泰林、字旭高， 晚号退思居士。 江苏无锡 人。生于清·嘉庆三年，卒于同治元年(公元1798- 1862年)，享年六十五岁。         先生幼颖悟，及长，从其舅父高锦亭学医。高氏精擅内外科，尤其外科，当时成就很大，影响及于江苏、浙江两省。著有《疡科心得集》，即后世常称的外科三大流派中的“心得派”。先生学医，尝谓于古书则研究古训，于后人书则分别疑似，勤学苦练，必求全面了解而后止。先生初行外科，其舅父殁，乃继其业，求治者日众，浸及内科，无不应手奏效，后乃专力于内科。     先生为一时名医，然绝不骄矜自恃，而朴实无华。出诊往往步行，远道者才骑马以赴。医德亦很好，贫病求诊， 不计诊金， 或璧还之。无力售药 者，免费给药。有些远道病者，察其病之浅深，预为之计，自初病至疾愈，改方不取分文。以此人都感恩戴德。尤其是认真负责的工作态度，如疑难证求治者，必沉思渺虑，疏方与之。厥后或效或否，或有无力再往诊者，先生必悉访之，令其再诊，以竟厥功。故其所存方案，无不光坚响切，无模糊影响之谈，较近贤之专以灵变取巧者，有高下之别。     王氏著作很多，现在流传的有：《退思集类方歌注》、 《医方证治汇编歌诀》、 《增订医方歌 诀》、《医方歌括》、《薛氏温热论歌诀》、《西溪书屋夜话录》(周小农编集为王旭高医书六种)。 《王旭高临证医案》(常熟方耕霞参订)，《环溪草堂医案》(江阴柳宝治选评，见《柳选四家医案》)以及《医学刍言》等。     其成就之显著者，有以下二点。     1.肝病证治     王氏认为，“肝病最杂，而治法最广。”如肝气、肝风、肝火，三者是同出一源，但见症各异；而且尚有侮脾乘胃、冲胸犯肺、挟寒挟痰、本虚标实，种种复杂情况，辨证用药，各有所宜，述其大略如下。     (1)肝气证治  肝气之治， 最常用者是“疏肝 理气”。症见肝气自郁于本经，两胁作胀，或见疼痛，得嗳乃舒。药如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属。如其兼挟寒者，加吴萸：兼挟热者，加丹皮、山栀；兼挟痰者，加半夏、茯苓。     如其疏肝不应，盖由营气痹窒、络脉瘀阻。症见胁肋不舒，胀痛刺痛，这是病久入络之症，即宜用“疏肝通络”法。药如旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰叶等。     如其肝气胀甚，疏之不应，反而更甚者，这是肝失柔顺之常，一偏而为刚强。不能再用疏肝理气方法，因为香燥容易伤阴，当改从“柔肝”人手。 药如当归、 枸杞子、柏子仁、 淮牛膝。如兼热化 者，加天冬、生地；兼挟寒者，加苁蓉、肉桂。濡润养营，柔顺肝木。     如肝气旺而中气虚者，是肝苦急而胃气亦失其冲和之常，木旺侮土，当用“缓肝”方法。药如炙甘草、白芍药、大枣、橘饼、淮小麦，缓肝之急，又甘以缓中。     如肝气乘脾， 脘腹胀痛者， 这是土虚又招木 侮，气机为之痹阻，应用“培土泄木”方法。药如六君子汤加吴茱萸、白芍药、木香。培中土而助健运，泄肝木而理气机。     如肝气乘胃，脘痛、呕酸者，这是肝郁气逆，挟火犯胃，当用“泄肝和胃”方法。药如二陈汤加左金丸， 或白蔻仁、金铃子。和胃降逆， 疏泄肝 气。     如肝气上冲于心，热厥心痛(包括胃痛)者，这是气郁化火，气火上逆，应用“泄肝”方法。药如金铃子、延胡、吴茱萸、川连。 如兼寒者， 去川 连；加川椒、桂枝或官桂。如寒热兼有者，仍人川连，或再加白芍药。盖苦、辛、酸配伍，为泄降肝气，以平冲逆的主要方法。     如肝气上冲于肺， 突然发生胁痛， 气上逆而 喘，这是肝气反侮， 肺失肃降， 宜用“抑肝”方 法。药如吴萸汁炒桑白皮， 苏梗、杏仁、 橘红之 属。抑肝之逆，肃降肺气。     (2)肝风证治  肝风一症，多见上冒巅顶，头痛目眩；亦能旁窜四肢，筋脉掣引，肢麻肉瞤。而肝风上冒者，阳亢居多；旁窜者，血虚为多。因为内风多从火出，而气有余便是火，所以说，肝气、肝风、肝火，三者是同出异名，不过见症略异，治法亦有差别。     如肝风初起，头昏目眩者，可用“熄风和阳”方法。药如羚羊角、 丹皮、 甘菊花、钩藤、草决 明、石决明、 白蒺藜。这是凉肝泻火， 以熄风阳 者。     如其熄风和阳不应，风阳伤然上亢，改用“熄风潜阳”方法。药如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍药、甘菊花、阿胶。滋肾凉肝，介类潜阳，这是养阴配阳，亦寓重以镇逆之意。     始其肝风上逆，又中虚气馁，纳谷日少者，这是土虚不能植木，宜两顾肝胃，用“培土宁风”之法。药如人参、甘草、麦门冬、白芍药、甘菊花、玉竹。滋助阳明气阴，柔泄厥阴风木。其实这亦是一种缓肝方法，不过，这里较前去掉橘饼的理气，加用麦门冬、甘菊花、玉竹、重视柔肝熄风了。     如肝风旁窜四肢，筋脉掣引，并见麻木者，这是血少络虚， 当用“养肝”方法。药如生地、 归 身、枸杞子、淮牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻。养血熄风，即“治风先治血，血行风自灭”之义。     如为风虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味，这是中焦虚馁，阳气不升， 髓海不足， 虚风内动之 症。治宜温中暖土， 振奋阳气， 以御风寒。药如 《金匮要略》所载《近效》白术附子汤，用白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣煎服。这种方法，实际是温补中阳，并非治肝。因为这种虚风，既不属肝，亦非外风，乃阳虚生寒，清阳不能上升，所以头重作眩，有似风状，实非肝风，因此名日虚风。     (3)肝火证治  肝火为病，火性燔灼， 能游行 于三焦，使一身上下内外皆病，见症错综，难以悉举，如目红颧赤， 痉厥狂躁，淋秘疮疡， 善饥烦 渴，呕吐不寐，上下血溢等等皆是。     如肝火燔灼，上逆为患，首先宜用“清肝”方法。药如羚羊角、丹皮、黑山栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草，清火凉肝。     如清肝不应，肝火尚然炽张者，改用“泻肝”方法。药如龙胆泻肝汤、 泻青丸、 当归龙荟丸之 类，苦寒直折其火。     如肝火上炎，清之不应，则火必伤阴，并侮肺金，当改用“制肝”方法。药如北沙参、麦门冬、石斛、枇杷叶、 天门冬、玉竹、 石决明。清养肺 金，使肃降有权，以制木火之亢逆。     如肝火燔灼，属于实热，则清肝而外，还可采用“泻子”,方法，即清肝兼泻心火。 药如甘草、 黄连。所谓“实则泻其子”。     反之，肝火上逆，是由于肾水亏损，阴血不能涵养肝木，以致阴虚火旺，这是虚火，用单纯清肝方法是不应的，当用“补母”方法，即滋补肾水，以养肝木。药如六味地黄丸、 大补阴丸之类， 所 谓“虚则补其母”。但这里亦含有“乙癸同源”之 意。     如为郁怒伤肝，气逆动火，烦热不安，胁痛胀满， 甚至动血等症， 应用“化肝”方法。药如青 皮、陈皮、丹皮、山栀、芍药、泽泻、贝母。张景岳名之为化肝煎，这是清化肝经之郁火。     如其肝经有寒，呕吐清涎，肝气上逆者，又当用“温肝”方法。药如肉桂、吴茱萸、蜀椒。如兼见中虚胃寒者，再加人参、干姜，即为大建中汤方法。     另外，尚有“补肝”、“镇肝”、“敛肝”三法，无论肝气、肝风、肝火，均可相其机宜，配合运用。补肝之药，如制首乌、菟丝子、枸杞子、酸枣仁、山萸肉、黑脂麻、沙苑蒺藜等。镇肝之药， 如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、慈石之类。敛肝之药，如乌梅、白芍药、木瓜 等。     更有“平肝”、“散肝”、“搜肝”三法，亦是临床上所常用的。 平肝药如金铃子、 蒺藜、钩 藤、 橘叶。 散肝药如逍遥散。 经云： “木郁达 之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之”，即是散肝之义。搜肝药如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、防风、荆芥、僵蚕、蝉蜕、白附子。这就是搜风方法。因为有些肝风病人，每每是先有内风，而后感召外风， 亦有外风引动内风的， 所以肝风门 中，病情每多夹杂，因此，搜风之药，亦常配伍运用。     至于补肝方法亦有很多讲究，如“补肝阴”，用地黄、白芍药、乌梅。“补肝阳”，用肉桂、川椒、苁蓉。“补肝血”，用当归、川断、牛膝、川芎。“补肝气”，用天麻、白术、菊花、生姜、细 辛、杜仲、羊肝等。以上所述，就是有名的王氏治肝三十法。     肝为风木之脏，主动主升，又为将军之官，易生嗔怒，所以其为病也，每每是气火有余，风阳上潜。王氏抓住肝气、肝风、肝火三者，是深得肝病证治要领的。但肝为刚脏，在正常情况下，有赖于肾水的涵养，营血的濡润，肺金的制约，脾土的栽培，方能遂其条达畅茂之性。在治肝病时，亦必调整五脏之间的生克制化关系，才能起到拨乱反正的作用。上述三十法中，治标治本，兼顾虚实，泻子补母，培土制木，以及乘侮冲逆，兼挟诸治，就是为了调整肝木与四脏之间的关系，考虑周到，方法具备了，所以为临床所常用。     当然，这是王氏的独到经验，亦是有规矩准绳意义，但毕竟有其个人的局限，更缺乏一篇导论，能够更好地提纲挈领。最好同他的医案结合起来阅读，就更能看到他的灵活性和老练程度。至于用药路子，一出于叶天士手法；学有渊源。不过，疏肝不用柴胡，散肝才用逍遥散，郁怒亦仅用化肝煎，可能受到“柴胡劫肝阴说”的一定影响。     2.方剂学的成就     王氏很重视方剂学，可从方歌和临症处方两方面看到他的研究成果。他编撰许多方歌，穿插自己的经验，用以传道授业。曾经为此题词二首，以表达他的主张。 兹举其一， 以见他的用心之勤。词 云：“退有余闲颇致思，轩岐家秘在于斯。知方然后堪求治，得诀四束好作医。明理必须遵古训，见机也要合时宜。 莫嫌言浅无深意， 下学工夫上达 基。”这样题词，就充分表达了他对方剂歌诀的重视，亦反映中医传统教学的一种优良学习方法。     他的方歌颇有特点，不仅仅是为了便于诵读，帮助记忆而已，而是一种研究方剂的方法，内容包括考证源流，病机分析，辨证用药，类方联系，阐发自己的经验等， 是综合性的概括。 试举数例如 下。     (1)麻黄汤  麻黄发汗之峻剂， 监以桂草斯无 弊。麻黄人肺杏人心，发汗必通营与卫。先煎麻黄取力专，不须啜粥恐留滞。减去大枣与生姜，恐碍杏麻升降制。要知麻桂性辛温，仲景原为风寒制。无论伤寒与中风，卫实麻黄表虚桂。后人妄用治温暑，无怪下咽人即毙。伤寒初病在太阳，头项强痛此经系。发热恶寒无汗喘，脉浮而紧麻黄谛。寸关浮弱尺迟微，误汗亡阳祸不细。三气成痹用亦灵，冷风哮嗽还堪济。《金匮》麻黄加术汤，湿家身体烦疼诣。寒湿在表汗之宜，麻术相须功益济。发散方中白术加，海藏神术从此例。安道辩论颇精明，《活人》加减休拘泥(《活人书》谓夏至后用麻黄 汤，须加知母石膏黄芩)。此乃伤寒第一方， 读书 勿被书瞒蔽。     (2)桂枝汤  桂枝汤方是解肌， 芍菊甘草姜枣 维。啜粥渍形充胃气，调和营卫汗斯滋。中风伤寒太阳病，虚疟虚痢悉治之。大凡发热脉浮弱，恶寒汗出最相宜。若然无汗脉浮紧，酒客血家切忌施。夏月黄芩加入剂，改名阳旦汤宜知。     (3)左金丸  左金茱连六一汤， 肝经火郁吐吞 酸，少腹筋急左胁痛，开其郁结直清肝。此乃泻心之变法，逍遥越鞠好相参。大凡杂证多肝病，图治还宜随证观。或加陈米和胃气，噤口痢疾服之安，戊己丸中加芍药，但逢热痢尽宜餐。连附六一治胃痛，寒因热用理一般。     (4)香连丸  香连丸治赤白痢， 茱炒黄连又木 香。治痢必用苦辛寒，李绛此方得其义。黄连苦燥涩大肠，初痢宜通勿轻试。益以槟榔与大黄，推陈逐垢斯无忌。噤口痢方加石莲，清心开胃其功异。久痢滑脱涩之宜，断下乌龙诃子使。     如此等等，从经方到时方，由成方到新制方，共列方533道， 为歌331首(从《王旭高医书六种》 中四个部分统计)， 可以说是洋洋大观了。 较之 《汤头歌诀》，理论性强，实用得多。     再从他的临床处方来看，亦是识见老到，富有灵心巧思的。例如治疗痰饮凌心，蒙蔽神明，而神乱若痴，人皆以为痰火，先生治以苓桂术甘汤加远志，通阳以开心窍，获得疗效。又如腹胀结癖，寒热似疟半年一案，先生认定是脾虚而营卫不和，治以连理汤加陈皮，运中而通降气机，阐发了喻嘉言“刚中柔剂，能变胃而不受胃变”之旨。又如脾胃寒积，脘中有块，纳食撑胀，而大便坚结，治以温药下之， 从温脾汤中去人参甘草之满中， 加桂、 术、枳实、陈皮、半夏，辛通苦降以温下之，能够辨实于虚。又如胃寒脘腹雷鸣切痛，甚时作胀，呕吐酸苦水一案，诊断水寒之气侮脾，中阳不足，治以温通方法，用附子理中去甘草， 加川椒、 吴茱 萸、水红花子，温阳泄浊，祛寒止痛。又如内伤咳嗽一案，脾肾两虚，先生用滋燥兼行，标本同治方法，以黑地黄法两补脾肾，合二陈以和胃，菀贝以利肺，药品无多，而层层都到。又如小儿咳喘，痰多食少，又畏服药，先生商用药枣方法，以平胃六君加川贝、榧子，治脾虚而湿热蒸痰，又符于儿童特点，实属灵心巧想。     综上所述，王氏对于方剂学的研究，思路是很明确的，对于初学，强调打好基本功，熟读多思；及于临床，要能触类旁通，斟酌得当。正是胸中有古书，而又善于化裁者。     【原著选读】 《辨证概述》     四时百病，不出外感内伤。外感者，风、寒、暑、湿、燥、火也；内伤者， 喜、怒、忧、 思、 悲、恐、惊也。     外感六淫：     风  风有风热，有风寒，有风湿，有风燥，有风火也。     寒  寒有寒湿，寒久能化热。     暑  暑有阳暑，有阴暑，暑必挟湿。       湿  湿有寒湿，有湿热，有风湿。     燥  燥有外伤，有内伤，有气燥，有血燥。     火  火有实火，虚火，上焦火，中焦火，下焦火，五脏六腑之火。     内伤七情：     惊喜皆伤心，心跳不寐。     悲忧皆伤肺，咳嗽汗多。     思虑皆伤脾，食少倦怠，无力便溏。     怒伤肝，或腹胁痛，头昏眩而火升。     恐伤肾，或心跳遗精，或腰痛脊痛。     又有劳倦内伤为不足，饮食内伤为不足中之有余。     又有劳力伤脾，色欲伤肾，皆属内伤之证。         暴病初起，寒热头痛，总名之日风寒。有汗者伤风，多鼻塞；无汗者感寒，多骨节痛。     暑病初起，阴暑挟湿者，多胸痞吐泻；阳暑则壮热，大渴头痛。     湿证因天时，初起者身重发热，或有汗无汗，而足冷者多，其胸必闷，口必腻而不渴者多。间有渴欲饮水而恶心者。因嗜茶酒而病者，必舌腻而不欲饮，小便少而或大便溏。     燥自外感者，必咳嗽咽干，凛凛恶寒。燥因内伤者，必舌干便燥，易饥不欲思食，有伤气伤血之分也。     火证最多，壮热，目赤，口渴，便秘，烦躁，脉洪大。暴病多实，久病多虚；暴病多寒，久病多热。(《医学刍言》) 《温    病》     吾吴为卑湿之地， 病真伤寒者绝少， 所看时 症，虽曰伤寒，其实皆温热、风温、湿温之病。近见淮上人吴鞠通《温病条辨》， 言之甚详， 宜读 之。     治法：温病初起，即在阳明，虽一日恶寒，至二日即但热，故开首即以栀豉汤加牛蒡、薄荷、橘皮、桔梗杏仁等味；夹食加枳实、山楂；二、三日不大便，加瓜蒌仁；三、四日热重口渴，加连翘、芦、茅根；五、六日即愦愦神昏者，其证必重，加犀、羚、石菖蒲、天竺黄之类。若舌焦黄，脘腹硬痛，大便不通，用凉膈散下之，甚则承气汤。     风温治法：风温之邪，夹风者，必咳嗽头痛，微寒发热，如前胡、杏仁、桔梗、牛蒡、薄荷、荆芥、橘红、枳壳；及其化火，与上温热治同。     湿温治法：湿温必胸痞， 舌苔厚而白润， 淡 鼓、橘红、半夏、茯苓、滑石；无汗加葛根。         温热、风温、湿温化火治法  温热、风温、湿热，大便泄者，此为热泄，葛根黄芩黄连汤；呕恶者，橘皮竹茹汤；烦躁透斑疹，牛蒡、镑犀尖、连翘、竺黄、豆豉、鲜地，二味同研名黑膏。若至谵语，舌尖红，中心苔白或燥，此邪自卫传营，如犀角、鲜地、赤芍、丹皮、菖蒲、郁金、山栀、天竺黄等， 用万氏牛黄清心丸开之；开之不应， 至宝 丹，或珠珀犀黄散；有谵语，舌焦黑，不知人，大剂犀、羚、鲜地、鲜斛、川连、连翘、 菖蒲、 芦 根，送下紫雪丹五分，或有开而得生者，然究竟危极矣。     温病调理：温病调理，总以甘凉养胃，清彻余邪，如豆卷(炒黄)、川贝、茯苓、扁豆、丹皮、谷芽、橘皮等味(温病后调理，总以治胃， 喻嘉言法 也)。     时疫呕恶，用苦辛不效，转用轻清芳香法：温病中间，或病愈后，呕恶烦闷不得寐，泻心汤和温胆汤最妙。用苦泄之药不灵，乃胃虚不胜药味之苦劣也， 与七叶饮甚轻灵， 如鲜藿香，佩兰叶、竹 茹、鲜荷叶、鲜稻叶、冬瓜子、薄荷、枇杷叶、余尝用之见效。     温邪兼感暴寒治法：前言温邪，初在阳明，此其常也。然亦有暴寒引动温邪者，亦见太阳表证，如头项强痛， 周身疼，恶寒甚而无汗者， 亦宜羌 活、防风、葱白、豆豉、秦艽、荆芥温散之，但不用麻、桂耳。     温疫治法：又有时症温疫，沿门阖境，其病相似者是也。吴又可先生以达原饮为开手要方，其证舌苔满白，但热不寒。方中槟榔为辟瘴之药，芩、知为退热之药、芍、草为和中之药，独草果一味，究嫌辛烈，余尝去而不用；即芍、草二味，虽日和中，而一嫌其敛，一嫌其滞，不若橘、苓、半夏之和中理气化浊而为当也。    《温疫论》中用大黄，极言神妙无比， 后人不 善用而强效颦，误事亦多。惟疫症误下之害小，伤寒误下之害大，盖以疫多火证耳。     变用承气法：《温疫论》云：人方食肉而适得病，虽下之而食不下，必加人参于下药之中，其积始行，此盖助其胃气，以敷布流行，即又可先生聪明善用大黄处也。曾见吴济亨治一年高人，食牛肉胀满不消，诸药不效，先用人参六君子汤一剂，而后消而下之， 即又可先生之意， 将一方而为二法 也。     变用白虎汤：吴又可用白虎加人参汤，与仲景法不同。仲景云，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。而《温疫论》中，有脉浮发热无汗者，与白虎加人参汤， 气化津回， 得汗从表 达。盖伤寒之邪，自表传里而化热，其外已解，故必大烦大渴，大热大汗，脉洪大者，用白虎则金清而火退；若温邪时疫，其热自里达表，脉本但数而不浮， 脉浮则其邪欲从表出， 故温疫脉浮发热无 汗，与白虎人参汤，反汗出而解，此亦又可善用古方处也。(《医学刍言》)

    王清任，一名全任，字勋臣。河北玉田鸦鸿桥河东村人。生于清代乾隆三十三年，卒于道光十一年(公元1768-1831年)， 享年六十三岁。少年爱好 拳术，曾考中武秀才，又尝损资得千总衔。二十多岁开始行医， 三十多岁即有名。曾历游滦州(今河 北唐山地区)、奉天(今沈阳)等地，考察尸体解剖。后至北京行医，并开设知一堂药铺，著有《医林改错》两卷，记其脏腑解剖所见和活血化瘀的治疗经验。     王氏治学，有几点是很突出的，试述如下。     1.重视实践，反对臆度     他认为只有通过自己的实践，总结经验，才具真知灼见，行之有效；否则宁愿缺疑，留待后人补充。尝云：“古人立方之本， 效与不效， 原有两 途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。以议论揣度，定论立方，如何能明病之本源?”并且强调，“医家立言著书，……必须亲治其症，屡验方法， 万无一失， 方可传于后人。若一症不明，留与后人再补，断不可徒取虚名，恃才立论，病未经见，揣度立方”。他对本人著作——《医林改错》的态度就是这样，申明“非治病全书，……其中尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑又幸矣!”又如他发现半身不遂与口眼歪斜，有左右交叉的现象，并提出人身经络，“有左右交互之义，”观察是细心的，亦是前人未经道者，但他不贸然定论， “以待高明细心审查再补”， 处以审慎。 所有这些，都反映他重视实践，实事求是的认真态度。     2.业医诊病，当先明脏腑     王氏的又一特点是“自恨著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”所以提出，“业医诊病，当先明脏腑。”因为了解脏腑， 是识病本， 为临床诊治的依据。若不明脏 腑，则病本既失，纵有绣虎雕龙之笔，裁云补月之能，医道是不全面的。他为此事，专心致志，不避臭秽和艰难，还请教具有识见的同道，访验尸体脏腑，经历了四十二年之久，可见其功力之深，是做了一件人们不易做到的事，有一定的贡献，亦是有所收获的。 如称肺是两叶， 并论肺管及其逐级分 枝， 描述动脉静脉的主要位置和分布， 以及胃、 肝、胆、胰、胰管、胆管、大网膜等脏器的情况，较前人绘图有了改进。并说灵机记性，不在心而在脑。脑与五官有密切关系，两耳通脑，所听之声归于脑。脑气虚，则耳虚聋；两目系如线长于脑，所见之物归于脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑等等，均是有其见解的。这些成就，当与那时西医流人中国的影响有一定关系。但需指出，王氏所见，亦有历史的局限，本想改正前人之错，而自己亦有些弄错了。更主要的中医脏象学说，不仅仅是一个解剖学的概念，而有她本身的特点，是形体与功能多方面的概括， 不能两者硬套， 更不能以前者代替后 者，王氏不识此理，所以用心良苦，其言多失，足见做学问的艰难。     3.治病要诀，在明白气血     这个论点，是王清任学术成就的核心所在。王氏认为：“无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”所以他强调， “治病之要诀， 在明白气 血”。气血之病如何，他有深刻研究，并有纲领性意见，如云：“气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚。正气虚，当与半身不遂门四十种气虚之症，小儿抽风门二十种气虚之症，互相参考。血有亏瘀，血亏必有亏血之因，或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多。若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症，相互参考。”这里，他的许多症状，每每别具见解。特别还有一个重点， 是“将平素所治气虚、 血瘀之 症，记数条示人以规矩，并非全书。”亦就是说，王氏论气血，是以瘀血证和气虚血瘀症为重点的，不是泛论气血诸病。这一点应予注意。     他还进一步指出，“病有千状万态，不可以余为全书。查证有王肯堂《证治准绳》，查方有周定王朱棉《普济方》，查药有李时珍《本草纲目》，三书可谓医学之渊源。可读可记，有国朝之《医宗金鉴》；理足方效，有吴又可《瘟疫论》。其余名家，虽未见脏腑，而攻发补泻之方，效者不少。”于此可知，王氏之学，并不期于成为通才，而全力以赴的，在于成为“气虚、血瘀”的专家。     4.活血化瘀，补气活血     王清任临床用药的最大宗旨。 认为， 气通血 活，何患不除。 气血之在人身， 是各有分工的， “气管行气，气行则动；血管盛血，静而不动。”但“气管与血管相连，”“气无形，不能结块，结块者，必有形之血也。”是瘀血之症，与气行有着一定的关系； 同时，“元气既虚， 必不能达于血 管，血管无气， 必停留而瘀。”这就是说， 气虚 者，也能导致血瘀。因此，“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀， 气通血活， 何患疾病不除。” 这就形成了他处方用药的一个独创的路子。扼要而 言，王氏处方，大致可分为活血逐瘀和益气温阳两大类。活血逐瘀，配伍通(理)气药；益气温阳，配伍活血药。总之，是善于运用活血逐瘀药。但须指出，王氏讲的气管、血管，实际是动脉与静脉。他的气管行气，与中医原来所讲的气，概念并不尽相同，但他的通气药却是理气药。这种矛盾处应予注意。     关于前一类，王氏的方法是，把人身分为内外上下几部分处理，如“在外，分头面四肢，周身血管；在内，分膈膜上下两段， 膈膜以上， 心肺咽 喉，左右气门；其余之物，皆在膈膜以下。立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血腑血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之证。”以上三方，是王清任活血逐瘀法具有代表性的方剂。其用药，桃红、赤芍、川芎等是共同的，主要不同的是配伍通气药(即理气药)，因病变部位不同而略有所异，如通窍则用麝香酒葱，通窍行气；血府则用柴枳桔梗，通降胸胁之气；膈下则用乌药香附枳壳，调理肝脾之气。如此组方，活血理气，均有理致可寻。     至于后一类， 强调元气亏损而成， 气虚而血 瘀，治以益气为主，方如补阳还五汤，黄芪用至四两，甚至八两，使气足血行；其余通经活血药，都是配伍，方中桃红用量很小，可以知其端倪。王氏亦指出，“药味要紧， 分量更要紧，” 此方重黄芪，轻桃红，以及上述三方药量之异，其间均有用意。假如不仅气虚， 而且阳虚者， 则用急救回阳 汤，以参术四逆回阳益气为主，配伍活血药，这是回阳急救法中颇有创见的用药方法，值得玩味。     以上是王氏方药中的两大类，亦是基本方法。但从此引伸，尚有许多治法，如治瘟毒的解毒活血汤，是活血解毒法，以清热解毒药与活血药同用，治疗瘟毒之病，在今天来讲，亦有他新鲜意义。治疗血臌的古下瘀血汤，以逐瘀药与逐水药同用，是祛瘀逐水法。治疗痹痛的身痛逐瘀汤，以活血药与祛风通络药同用，是活血通络法。治疗妇女少腹积块的少腹逐瘀汤，以活血逐瘀与温经调经药合用，是活血温经法。治疗癫狂的癫狂梦醒汤，以活血药与理气化痰药同用，是活血化痰法。此外，尚有用治咽喉疾患，皮肤抓痒等等，真是善于运用活血化瘀方药了。不过，尽管王氏喜用活血逐瘀之药，但并不滥用，尝说：“病轻者少服，病重者多服，总是病去药止， 不可多服。” 这一点亦是值得注意 的。     5.病状万千，应互相参考     这又是王氏临床辨证的成就。他在总结平素所治气虚、血瘀之症时说：气虚之病，半身不遂门有四十种，小儿抽风门有二十种；血瘀之症，有五十种，所有这些，都应相互参考，诊断清楚。例如发热，“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而言。若午后身凉，发烧片刻，乃气虚参芪之症；若天明身不热，发烧只一阵，乃参附之症。不可混含从事。”又如头发脱落，见于伤寒、瘟病后者，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，发亦脱落；无病脱发，亦是血瘀。又如交节病作，亦属瘀血。何以知之? 每见因 血结吐血者，交节亦发，启知之。又如头痛，属外感，必有发热恶寒之表症，发散可愈；有积热，必舌干口渴，用承气可愈；属气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查其无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，则为瘀血。如此等等，王氏都为之参互分析，辨证明白。这里有些症状是一望可知的，如皮肤局部青紫、积块，痛不移处，妇女红色或紫或黑，或有血块等；但有些是怪症，如胸不任物，胸任重物，夜不安寐，哭笑不休，詈骂歌唱， 不避亲疏等；有些是顽症， 如顽固的头 痛，自汗盗汗、失眠，以及久泻、久不孕、久痹痛等；有些是疑难杂症，如糟鼻子、 白癜风、 紫癜 风、牙疳、劳病、疳症、夜寐多梦、急躁等等，而王氏都把它归之于瘀血为患， 真是大有怪症、 顽 症、难症皆从瘀治的意味。     总之，王清任是具有独创精神的革新家，敢于向无知处求知，向怪难处闯新，对气虚血瘀列为专门，对遣方用药别具风格，这些都是值得学习的。但不可否认，他批判前人有些偏激，总结疗效亦有些夸张，特别欲纠前人脏腑之失者，自己亦从另一方面重蹈其误，更不理会脏象学说的真谛，而一概否定，亦未免过激了。 【原著选读】 《半身不遂论》     半身不遂，病本一体，诸家立论，竞不相同。始而《灵枢经》曰：虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去， 邪气独留， 发为偏 枯。偏枯者，半身不遂也。《素问》曰：风中五脏六腑之俞， 新中则为偏风。张仲景曰： 夫风之为 病，当令人半身不遂。 三书立论， 本源皆专主于 风。至刘河间出世，见古人方论无功，另出手眼，云中风者，非肝水之风内动，亦非外中于风，良由将息失宜，内火暴甚，水枯莫制。心神昏昧，卒倒无所知。其论专主于火。李东垣见河间方论矛盾，又另立论曰：中风者，气虚而风邪中之，病在四旬以后，壮盛希有，肥白气虚者间亦有之。论中有中胸、中脏、中血脉、中经络之分，立法以本气虚，外受风邪，是其本也，朱丹溪见东垣方症不符，又分途立论。 言西北气寒有中风， 东南气湿非真中 风，皆因气血先虚，湿主痰，痰生热，热生风也。其论专主于痰，湿痰是其本也。王安道见丹溪论中有东南气湿，非真中风一句，便云：《灵枢》《素问》仲景所言是真中风。河间东垣丹溪所言是类中风。虞天民言王安道分真中风、类中风之说，亦未全是，四方病此者，尽因气湿痰火挟风而作，何尝见有真中类中之分，独张景岳有高人之见，论半身 不遂，大体属气虚，易中风之名，著非风之论。惟引《内经》 厥逆， 并辨论寒热血虚及十二经之见症，与症不符，其方不效者。可惜先生于此症阅历不多。 其余名家所论病因， 皆是因风、因火、因 气、因痰之论。所立之方俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者，于散风清火方中，加以补气养血之药。有云阴虚亏损，而中风邪者，于滋阴补肾药内，佐以顺气化痰之品。或补多而攻少，或补少而攻多，自谓攻补兼施，于心有得，今人遵用，仍然无效。又不敢议论古人之非，不日古方不合今病，便云古今元气不同。既云方不合病，元气不同，何得伤寒病麻黄、承气、陷胸、柴胡应手取效。 何得中风门愈风导痰， 秦艽，三 化、屡用无功。总不思古人立方之本，效与不效；原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论， 方从揣度， 以议论揣 度，定论立方， 如何能明病之本源。 因何半身不 遂，口眼歪斜，因何语言蹇涩，口角流涎。因何大便干燥，小便频数，毫无定见，古人混猜，以一亏损五成元气之病，反用攻发克消之方，安得不错。溯本穷源，非错于医，乃错自著书者之手。嗟乎! 此何等事，而竟以意度， 想当然乎哉。(《医林改 错》下卷) 《半身不遂辨》     或曰半身不遂，古人风火湿痰之论，诸家层次议驳， 有证据可凭乎?余曰：即以仲景《伤寒论》 中风篇云：中风则令人头疼身痛，发热恶寒，干呕自汗。《金匮要略》论：伤风则令人鼻塞喷嚏、咳嗽声重，鼻流清涕。中风本门又云：夫风之为病，当令人半身不遂，今请问何等风，何等中法，令人头疼身痛，发热恶寒，干呕自汗? 何等风，何等中 法，则令人鼻塞喷嚏、咳嗽声重，鼻流清涕? 何等 风，何等中法，则令人半身不遂? 半身不遂若果是 风，风之中人，必由皮肤入经络，亦必有由表入里之症可查。尝治此证，初得时并无发热恶寒、头疼 身痛，目痛鼻干，寒热往来之表症。既无表证，则知半身不遂，非风邪所中。再者，众人风火湿痰之论,立说更为含混。如果是风火湿痰，无论由外中，由内发，必归络络，经络所藏者，无非气血。气血若为风火湿痰阻滞，必有疼痛之症。有疼痛之证，乃是身痛之痹症，非是半身不遂。半身不遂，无疼痛之证。余平生治之最多，从未见因身痛痹症而得半身不遂者，由此思之，又非风火湿痰所中。 (《医林改错》下卷) 《半身不遂本源》     或曰：君言半身不遂，亏损元气，是其本源，何以亏至五成方病? 愿闻其说。余曰：夫元气藏于 气管之内，分布周身,左右各得其半。人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。若十分元气，亏二成，剩八成，每半身仍有四成， 则无病；若亏五成， 剩五成，每半身只剩二成半，此时虽未病半身不遂，已有气亏之症，因不疼不痒，人自不觉。若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并。如右半身二成半归并于左，则右半身无气，左半身二成半归并于右，则左半身无气，无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。不遂者，不遂人用也。如睡时气之归并，人不能知觉，不过醒则不能翻身。惟睡醒时气之归并，自觉受病之半身，向不病之半身流动，比水流波浪之声尤甚。坐时归并，身必歪倒。行走时归并，半身无气，所以跌仆。人便云因跌仆得半身不遂，殊不知非因跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂， 以致跌仆。(《医林改错》下卷)

    唐宗海，字容川，四川彭县人。生于清代同治元年， 卒于民国七年(公元1862-1918年)。先生好 学，为诸生时即已名闻三蜀，门弟子恒数十人。光绪己丑年举进士，中年嗜好医学，寝馈不辍。并主张“好古而不迷信古人，博学而能取长舍短。”受到当时西方医学的影响，企图以西医知识来解释中医的基本理论，以求实现他所谓“中西汇通”的愿望。曾著《中西汇通医书五种》，内容包括《中西汇通医经精义》，《伤寒论浅注补正》，《金匮要略浅注补正》，《血证论》，《本草问对》等。但毕竟限于时代条件，和当时的知识水平，显然不可能达到他的目的。不过对于血证，遍览方书，亲身实践，在理论和治疗经验上，颇有成就，所著《血证论》一书， 已成为这方面的专著， 并且流传较 广，影响亦多，当然，他治疗伤寒病亦是很有经验的。摘其主要者，分述于下。     唐氏论血证，有一个比较全面的设想，他先作一个总的论述明确几个问题，如气血水火的关系问题，血证与脏腑的关系问题，脉证死生问题，用药宜禁问题等，作为以下分论各证的基础。而后又把血证分成为几个类，如血上干证治，血外渗证治，血下泄证治，血中瘀血证治，失血兼见诸证等，逐项具体论述。系统性较强，讨论问题亦比较深人，并且具有唐氏特色者。     1.气血的相互关系     唐氏认为，气血水火，是密切联系的，血证不能仅就血分而言，应从气血的相互关系中去认识其机理。如云：“人之一身， 不外阴阳。 而阴阳二 字，即是水火；水火二字，即是气血。水即化气，火即化血。”水化气者，如气着于物，复还为水，即是明验。气在人身，“如《易》之坎卦，一阳生于水中，而为生气之根。气既生，则随太阳经脉为布护于外，是为卫气；上交于肺；是为呼吸。五脏六腑，息以相顺，止此一气而已。”这是言其生理之常。“然气生于水， 即通化水；水化于气， 亦 能病气，”生理与病理之间，其变化亦是密切相关 的。例如太阳之气达于皮毛则发汗，是气挟水阴而行于外； 上输于肺而为津液， 是气载水阴而行于 上；气化于下，水道通而为溺，是气行水亦行。假如水停不化，则太阳之气不达于外，而汗不得出；内则津液不生，痰饮交动。这是病水亦即病气。又如肺之制节不行，气不得降，因而癃闭滑数，以及肾中阳气不能镇水，则为饮为泻等，不一而足。这是病气亦即病水。因此，气与水本属一家，水行则气行， 水止即气止；治气即是治水， 治水亦即治 气。能够了解这个道理，亦就掌握了调气的关键。     火化血者，血色赤，即火之色。火为阳，而生血之阴， 但又赖阴血以养火， 两者亦是密切联系 的。所以火不上炎，而血液下注，内藏于肝，寄居血海，由冲任带三脉，行达周身，以温养肢体，这是血盛而火亦不亢，为生理之常。假如血虚，则肝失所藏，木旺而愈动火， 心失所养， 火旺而益伤 血，是血病而火亦病。亦有火化不及，而血不能生者，这是火病而血亦病，又当补火生血。因此，其病理变化，两者亦是密切相关的。所以治火即是治血，血与火原为一家，能够懂得此理，亦就掌握调血的关键了。     总之，水火气血，固然是个对子，但亦互相维系，一阴一阳，相倚而行。如运血者是气，而守气者即是血。水病可以累血，而血病亦可累气。必须深明此理，而后治血理气，调和阴阳，可以左右逢源。     论气血水火，其间还有一个脾土问题，不能忽略，因为，血生于心火， 而下藏于肝， 气生于肾 水，而上主于肺，其间运行于上下者，又赖于脾为之枢纽。 同时，“水火二脏， 皆系先天。人之初 胎，以先天生后天；人之既育，以后天生先天，故水火两脏，全赖于脾。”食气人胃，脾经化汁，上奉于心，心火得之，才变化而赤成为血。因此，治血证者，必以治脾为主，方能抓住要点。试观炙甘草汤之开源导流以补血，地黄通地道而补血，阿胶滋脾燥而生血， 参芪补气以运血统血， 皆是治脾 者。至于治气，亦宜以治脾气为主。虽然气生于肾中，亦赖脾胃水谷之精微下输于肾，而后能蒸腾于上，清升而浊降。但治脾胃用药，宜注意两点：一者不能偏于刚燥，因为脾不制水，固宜燥；脾不升津，则宜滋。这是“气分不可留水邪，气分亦不可无水津”之理。一者不能偏于寒凉，因为火盛者，固宜寒凉，而病在脾土者，又宜甘缓。这些道理并不专指血证，但治血证者，能掌握于此，则调气和血，就不至于差误。     2.血证与脏腑病机         唐氏尝说：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方， 乌靓其能治病哉!”因为失血是个统称， 而脏腑各有所主，见证不同，“有一脏为病，而不兼别脏之病者，单治一脏而愈；有一脏为病，而兼别脏之病者，兼治别脏而愈。”临症处方，分经用药，都有关系，临床不能不考虑于此。例如心，乃生血之源泉， 亦出神之渊海。 血虚则神不安而怔 忡；有瘀血亦怔忡。火扰其血则懊憹。神不清明，则虚烦不眠，动悸惊惕，水饮克火，心亦动悸。血攻心则昏迷，痛欲死。又如肝，主藏血。其所以能藏者，则以木气冲和条达， 不致郁遏， 则血脉得 畅。如其木郁为火，则血不和；火变为怒，则血横决，吐血错经血痛诸证发作。又如脾，主统血。血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。又如肺、主行制节，故五脏六 腑，皆润利而气不亢。肺中常有津液，润养其金，故金清义伏；若津液伤，则口渴气喘，痈痿咳嗽。金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳，吐血痨瘵并作。又如肾、水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱。肾水充足，则火藏于水中，气足而鼻息细微；若水虚，则火不归元，喘促虚痨，诸证并作。心肾不交，则遗精失血。如阴气不足，则水泛为痰，凌心冲肺，发为水肿，腹痛奔豚、下利厥冷、亡阳大汗，元气暴脱。         同时，吐血者， 病多在胃；呕血者， 病在于 肝；咯血者，有出于心，有出于肾；唾血者，病由 于脾；咳血者，病在于肺。鼻衄者，伤于太阳、阳明之络，亦关乎肺；目衄者，伤于阳明之脉，亦关乎肝，耳衄者，伤于足少阳胆脉，亦关乎肝，耳衄者，伤于足少阳胆脉，亦关乎肝气与小肠火；齿衄者，伤于胃脉，亦有由于肾虚火旺者；舌衄者，伤于心火，亦有由于胃火者。     以上各条，皆脏腑之性情部位各有不同，而主病亦异，治杂病者宜知之，治血证者亦宜知之，则于临床处理，不致差错了。     3.血证的脉证死生     血证是个大证，历来都很重视，轻重缓急，预后良恶，前人有很多记载。唐氏认为，主要是抓住几个关键问题。     (1)  视气之平否因为“载气者血也，而运血者气也。人之生也，全赖乎气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可徐生，复还其故。血未伤而气先脱，虽安必死，以血为魄，而气为魂，魄未绝而魂先绝， 未有不死者。 故定血证之死生 者，全在乎觇气之平否。”     (2)  视发热吐血而不发热者，易愈， 因为营 血虽病，而卫气不病，阳和则阴血易守。如发热者难治，以其血分已病， 而气分又蒸热， 是气血交 病，预后不良了。     (3)  视咳嗽吐血而不咳逆者，易愈， 因咳为 气呛，血伤而气不呛，是肾能纳气，预后较佳；若咳逆不止，则血伤而火又灼金，肾水枯竭，无以含此真气，所以上气咳逆，病为难治；再加喘促，则虚阳无附，其危立见了。     (4)  视大便不溏者，知其脾运尚可， 血证尚 有转机，可用滋阴之药，养阴配阳；若大便溏泄，是脾气下陷，中流无砥柱，则血因火而上越，气失守而下脱，上越下脱，其危重可知。     (5)  验其脉脉不数者易治， 因为其气尚平； 脉数者难治，这是气太疾。若浮大革数而无根者，是为虚阳无依； 沉细涩数而不缓者， 则属真阴损 失，皆为难治之诊。若有一丝缓象，则尚可挽回；如无缓象，或兼代散，则为死证。这些脉象，反映阴血受伤，而阳气无归，所以不易治疗。若阴血虽伤，而阳气不浮越者， 即便脉虚微迟弱， 亦不难 治，只要用温补之药，就可以挽回，阳回可以生阴血。总之，阳虚气弱者尚易治，惟阴虚气不得附者为难治，因为血伤而气不伤者，即以气之不伤，而知其血尚未尽损， 故气犹有所归附， 而其病亦易 愈。     4.血证的治疗方法     唐氏提出，汗、吐、攻、和，是治疗杂病的四大法，而于血证，则有宜有不宜。例如汗法，在血证是禁忌的。因为“脉潜气伏，斯血不升；发汗则气发泄。吐血之人，气最难敛，发泄不已，血随气溢，而不可遏，”所以不能漫用。即使见有表证，亦只能用和散方法，不得径用麻桂羌独。果系因外感失血者，乃可从外表散，但亦须和散两施，毋令过汗亡阴，应该加以注意。又如吐法，尤为严禁。因为“失血之人，气既上逆，若见有痰旋，而复吐之，是助其逆势，必气上不止矣。”治疗大法，上者抑之。血既上溢，必须“降其肺气，顺其胃气，纳其肾气，使气下则血下，血止而气亦平复。”血证最忌动气升逆，不但发病时忌吐，即病愈之后，另有杂证，亦不得轻用吐药，往往有因吐而促使血证复发的，不能少有忽略。     下法，可以商用。尤其吐血势甚，其血腾溢，而不可遏，此时下之，逆折其势，正合机宜。因为血证气盛火旺者，十居八九，用药下之，可以直折气火，所以合宜。 仲景对阳明证， 有急下以存阴 法；对少阴证， 亦有急下存阴法， 血证火气太盛 者，最怕亡阴，运用下法，正可以救阴，则“攻之不啻补之矣。”但须注意，下法应该掌握时机，如上文所述，在气火正盛之时，最为恰当；假如实邪久留，正气已见虚象，不能支持者；或脾胃已伤，大便溏泻者，就不适用了。只能缓缓调停，采用清润降利方药，以不违下之之意，就算得法了。     至于和法， 最为血证之第一良法。 如兼表证 者，则和其肺气。在里者，则和其肝气；尤须照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气， 或补泻兼施， 或寒热互 用，如此等等，不胜枚举。     此外，尚有补法， 人喜用之， 其实亦有宜有 忌。如邪气未去而补之，是关门逐贼；瘀血未除而补之，是助贼为殃，均所当忌。综观用补法者，当补脾者， 十之三四；当补肾者， 十之五六；补阳 者，十之二三；补阴者，十之八九。古人有补气摄血法，这是为气脱者立说，非为气逆说；又有引火归元法，这是为水冷火浮者立说，非为阴虚阳亢者说，不能误解。最理想的，惟以甘寒方药，滋其阴而养其阳，使阴平而阳秘， 气血调和， 败失血可 止，而复其本位。     至于具体方药， 唐氏又提出四种：止血， 消 瘀、宁血、补虚。并指出是通治血证之大纲，可以根据病情参酌运用。     (1)止血  唐氏认为，上逆之血，从口吐出，尽管来路不一，而胃实主之。因为“血之归宿，在于血海。冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆而血逆上者，治阳明即是治冲脉。”同时，“阳明之气，下行为顺，今乃吐逆，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血亦不致奔脱矣。”因此，治吐血以止血为第一要法。止血法独取阳明，以胃家实热为主，亦釜底抽薪之义，是能降气止逆者。其主方为泻心汤。       (2)消瘀  血止之后，其离经之血而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能。或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二法。其主方为花蕊石散，能令瘀血化水而下， 且不动五脏真气， 为去瘀妙药。如无花蕊 石，用三七、郁金、桃仁、牛膝、醋炒大黄，亦有迅扫之功。     (3)宁血  止血消瘀之后， 又恐血再潮动，则 须用药安之， 故以宁血为第三法。 或者止血消瘀 后，或数日间，或数十日间，其血复潮动而吐者，乃血不安其经， 常更需用宁血之法， 使血得安乃 愈。宁血之法，当探求各种动血之因，如有外感，是荣卫未和，有胃经遗热，则气燥血伤，有因肺经燥气，使气不清和，尚有肝经风火等等，都需在临证者细审处之。总之，血之所以不安者，皆由于气之不安，所以宁气即是宁血。     (4)补血  邪之所凑，其正必虚， 去血既多， 阴无有不虚者。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡， 故又以补虚为收内之法。 但补法不 一，先以补肺胃为要。用辛字润肺膏，滋补肺中阴液。用甘露饮、清燥养荣汤、叶氏养胃汤滋胃汁；用人参固本汤、 炙甘草汤去桂加白芍以补脾。 亦 可考虑人参养荣汤补脾胃以补心，或归脾汤以统治之，但这是气血两虚，调补后天着重于脾之义。     5.血上干证治     血上干证治，即出血之见于上窍者，如吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、 齿衄、 舌衄等 等，辨明证候及治疗，摘其要者如下。         (1)吐血  平人之血，畅行脉络， 充达肌肤， 流通无滞，是谓循经，谓循其经脉之道。一旦不循其常，溢出于肠胃之间，随气上逆，于是吐血。病之重者，其血之来，辟辟弹指，漉漉有声；病之轻者，则无声响。吐血之证，有来于肺者，有来于肝者，但以胃为主。胃为阳明之气，下行为顺，所以逆上者，以其病气实之故；尤其初吐之时，邪气最盛。正虽虚而邪则实，因此治宜降气止逆，清泄胃热，从而止血，用泻心汤。如吐血多者，加童便、茅根， 加强清火止血之功。如气逆喘满者， 加杏 仁，厚朴，降气以引血归经。如血虚者，加生地、当归，养阴益血。如气随血脱，不能归根者，加人参、当归、五味子、附片，益气生血，敛气归元。如见寒热者， 加柴胡、生姜， 调和其气；或加干 姜、艾叶，以反佐之。这种随证加减，总不失其泻心之本意。方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气，亦不上壅，斯气顺而血不逆。且大黄一味，能推陈致新，以损阳和阴，非徒下胃中之气，即外而经络肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中，致血有不和处， 大黄之性， 亦无不 达，盖其药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺，既速下降之势，又无遗留之邪，最为良药。然亦有病之轻者，用十灰散即能见效，其妙亦在方中有大黄。以上是为属实者设法。     亦有属于虚寒者，虽然是叶血家中的极少数，但不可不知。虚证去血太多，其证喘促昏溃，神气不续，六脉细微虚浮散数，此如刀伤出血，血尽而气亦尽，是危脱之证，急用独参汤救护其气，使气不脱，则血亦可以不致崩败。至于寒证，是阳不摄阴，阴血因而走溢。 其证必见手足清冷， 便溏遗 溺，脉细微迟涩，面色惨白，唇口淡和；或内寒外热，即虚寒假热。宜用甘草干姜汤主之。以阳和运阴血，则虚热退而阴血自守。阴寒甚者，阳虚不能摄血， 亦当用姜附；上热下寒， 芩连姜附同用亦 可。     (2)呕血  呕血与吐血， 同是血从口中出，但 有小异。吐血是其血撞口而出， 血出无声； 呕血 者，血出有声，重则其声如蛙，轻则呃逆，总由气不畅遂所致。因此，两者的辨证治疗，亦应加以分析。如以病情轻重论，则吐轻而呕重，因为吐血是其气尚较顺，呕血则其气更逆。 以脏腑论， 则吐血之病，每责于胃， 而呕血则多在于肝。 所以呕血之证，应以调肝为主。如肝火横逆，迫血呕出，宜先泻火， 用当归芦荟丸加丹皮、 蒲黄。亦有因怒呕血，气逆血逆，宜凉肝血，调胃气，用犀角地黄汤加柴胡、 枳壳。血止以后， 再用逍遥散加阿 胶、牡蛎、香附以收功。     有平时呕酸呕苦， 以及失血之后， 常呕酸苦 者，呕酸是湿热，呕苦是相火，宜借用左金丸再加血分药以治之。盖此二药，辛苦降泄，治血药中以为引导尤效。     但须注意，凡血证带呕者，但治其血，血止而呕自止；若呕证带血者， 有如回食病， 呕后见血 水，此胃逆血枯，为难治之证。     (3)咯血  咯血证， 是痰中带血丝。其病有出 于心者，是心经火旺，血脉不得安静，因而带出血丝。如见咳逆咽痛者，用导赤散加黄连、丹皮、血余、蒲黄、天冬、麦冬、贝母、茯苓治之。     咯血又有出于肾者，是肾经之气不化于膀胱，而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者胞之室，膀胱之水，随火上沸，引动胞血随之而上，是水病而连累胞血之一证。治以猪苓汤，化膀胱之水，而兼滋其血，最为合法。再加丹皮、蒲黄，以清血分，亦可用六味地黄汤加旋复花、五味子、天冬、麦冬、蒲黄、火盛者，用大补阴丸。     (4)咳血  肺主气，咳嗽是气病， 所以咳血亦 属之于肺。咳血的成因， 常见的有两种： 一为外 感，一为内伤。因为肺主气， 外合皮毛， 开窍于 鼻，外感之邪，侵袭于表，肺气不宣，反而内壅，呛出喉间、发为咳血， 这是外因之病。 而肺主制 节，制节下行，则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳血，这是内因之病。外因之咳，不过邪气郁遏，肺气不宣，而于肺之本体，尚未过伤，所以其病较轻；内因咳血，制节不行，肺中阴液不足，被火刑克，肺气上逆，而为咳血，其病则较重。         病情尚有虚实之分。如外感伤肺，或由胃中积热，或由怒火上逆，以致咳血，这是实证。假如阴虚火旺，或挟脾经忧郁，心经虚火，或肾经阴虚阳浮，以致咳血，这是虚证。尚有先咳而后失血，或先失血而后咳，或暂咳即愈，或久咳不止，种种不一，必须细细分析， 对于失血之治． 才能调理得 法。     至于治疗，外感风寒，属于实证，固宜表散，前人成法，亦可采用。但须注意，解表不能仅用气分之药，必以兼顾血分为宜；解表不能漫用辛温之药，应考虑动气动血之危害，惟小柴胡汤一方，为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方，对血证兼有表证者，最为妥当。加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁，于气分血分两兼治之，有得和表清里之妙。如火重大便秘结者，可适当加用酒大黄。胸胁腰背刺痛胀满者，为有瘀血，再加桃仁、红花。如病情较轻， 亦可改用止嗽散， 轻剂以调之。止 血、加蒲黄、藕节；清火，加黄芩、麦冬；降痰，加贝母、茯苓；降气，加杏仁、枳壳；补血，加当归、生地。     咳血虚证，是肺中津液受伤，阴虚火动，肺失清肃下降之令，气逆为咳，火动失血，最为重症。此病无论寒久变火，火郁似寒，总以保和汤治之。此方清肺涤痰，止血和气，最为适当，如其肺中阴虚，本脏气燥，生痰带血，发为痿咳；以及失血之后，肺燥成痿，痰凝气郁，久咳不止，此乃内伤所致，用清燥救肺汤，甘凉滋润，以补胃阴，而生肺金，肺金清润，则火自降、痰自祛，气自调，咳自止。血枯，加生地，火甚加犀角，痰多加贝母，带血加蒲黄。     如肺中痰饮实热，气机壅逆而咳血者，用泻肺丸主之。此方清泄破下，力量最大，果属实证，非此不除。亦有无痰无血，但是气呛作咳，乃是失血家真阴虚损，以致肺气不敛， 肾气不纳， 其病至 重，最为难治。属于肺气不敛者，可用清燥救肺汤加百合、五味、琥珀、钟乳石，以镇补肺金，金得保养， 则能覆下收敛， 气平不咳；属于肾不纳气 者，当用六味丸加沉香、五味子、麦冬，磁石，以滋补镇纳之，使气能吸引归肾，而肾水滋生，又能封固其气，则其咳自止。     当然，亦有肺金虚寒，形寒多痰唾，上气失血的，虽属极少数，但不可不知。前人尝用甘草干姜汤以温之，但用六君子汤为主，再加当归、白芍、炮姜、五味，则于止咳止血皆宜。若脾经虚寒，痰动咳嗽者，此方亦宜。     (5)鼻衄  鼻为肺窍，鼻根上接太阳经脉， 鼻 孔下夹阳明经脉，内通于肺，以司呼吸，乃清虚之道，与天气相通之门户。 宜通不宜塞， 宜息不宜 喘，宜出气，不宜出血。 所以鼻衄者， 是热伤阳 络，即热伤太阳、阳明脉络之故。     伤于太阳经而为衄者者，病由风寒外感，可酌用麻黄人参芍药汤。如为肺火壅盛，头昏痛气喘、脉滑大数实者，用人参泻肺汤加荆芥， 葛根、 蒲 黄、茅根、生地、童便。如久衄血虚，用丹溪止衄散加茅花、黄芩、荆芥、杏仁。     伤于阳明经而为衄者，原因虽多，总是阳明燥金，合邪而致衄血。治法亦总以平燥气为主。方用泻心汤加生地、花粉、枳壳、白芍、甘草；或用犀角地黄汤加黄芩、升麻、大解热毒。鼻衄止后，宜用玉女煎加蒲黄以滋降之，再用甘露饮多服以调养之。肆饮梨膏、藕汁、莱菔汗、白蜜等，皆与病相宜 。        (6)齿衄  齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，牙床尤为胃经脉络所绕，故凡牙龈口中衄血，皆是胃火上炎，血随火动。治法总以清理胃火为主。     胃中实火，口渴龈肿，发热便闭，脉洪数者，通脾泻胃汤加蒲黄、藕节治之。如大便不闭，不须下利者， 但用清凉解之即可。胃中虚火， 口燥龈 糜，其脉细数， 血不足者， 宜甘露饮加蒲黄以止 衄，玉女煎引胃火以下行，兼滋其阴。     亦有肾虚火旺，齿豁血渗，以及睡则流血，醒则止者，皆阴虚血不收藏之故。统以六味地黄汤加牛膝、天冬、麦冬、骨碎补、蒲黄。上盛下虚，火不归元，尺脉微弱，寸脉浮大者，加肉桂、附子，补肾以引火归元。     6.血下泄证治     血下泄证治，即出血之见于下窍者，如便血、尿血等，辨明证候及治疗，摘其要者如下。     (1)便血  大肠者， 传道之官， 化物出焉。 其经与肺相表里。 大肠之所以能传送者， 全赖于 气，气者，肺之所主， 此其制节之能事， 所以治大肠病者， 每多治肺。 大肠位居下焦，又系肾之所司，《内经》云：“肾开窍于二阴。”又曰“肾为胃关。”故必肾阴充足， 则大肠腴润。 厥阴肝 脉，又绕后阴，肠与胞室，又并域而居，故肝经与肠，亦相干涉。是以大肠之病，有由中气虚陷，湿热下注者；有由肺经遗热，传于大肠者；有由肾经阴虚，不能润肠者；有由肝经血热，渗漏人肠者。乃大肠与各脏相连之义。但病所由来，则自各脏而生，至病已在肠，则不能复还各脏，必先治肠以去其标，后治各脏以清其源，才能病愈而永不复发。     便血《金匮要略》即已分类，先血后便者为近血，先便后血者为远血。但近血之中，尚有二等，即脏毒与肠风。脏毒下血，肛门肿硬，疼痛流血，与痔漏相似。若大肿大痛， 大便不通者， 用解毒 汤；如大便不结，肿痛不甚者，不须重剂，用四物汤加地榆、荆芥、槐角、丹皮，黄芩、土茯苓、地肤子、苡仁、槟榔治之。     肠风下血，肛门不肿痛，仅是出血。同时，脏毒下血，其血多浊；肠风下血，其血多清，这亦是两者的区别点。 大肠何以有风?往往是外有太阳风 邪，传人阳明；或者内由厥阴肝木，虚热生风，风气煽动而血下。因此，治肠风下血，总以清火养血为主，火清血宁，风亦自熄。方用槐角丸。但须注意，病由外风协热而致者，必升举之。因为“治病之法，高者抑之，下者举之。吐衄所以必降气，下血所以必升举也。升举一法，非第补中益气之谓，开提疏发，皆是升举。”葛根黄连黄芩汤加荆芥、当归、柴胡、白芍、槐花、地榆、桔梗治之。若为肝经风热内煽，则下血者，必见胁腹胀满，口苦多怒，或兼寒热，治宜泻青丸加减出入。     至于远血，即古所谓阴结下血。系中宫不守，血无所摄而下。黄土汤一方最佳。有用理中汤加归芍、或归脾丸，补中益气汤者，可以相机出人而用之。     (2)尿血  膀胱与血室，并域而居。热入血室，则蓄血；热结膀胱，则尿血。尿乃水分之病，而亦干动血分者，以与血室并居，故相连累。其致病之由，常见者有内外二因， 在病情上， 又有虚实两 途。     如外因，大多为太阳、阳明传经之热，结于下焦。其证，身有寒热，口渴腹满，小便不利，溺血疼痛。 宜用桃仁承气汤加减治之； 小柴胡汤加桃 仁、丹皮、牛膝亦治之。     如为内因，乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室。其证，淋秘割痛，小便点滴不通者，为赤淋，治宜清热。清心经者，用导赤散加炒山栀、连翘、丹皮、牛膝；治肝经者，用龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金。 亦有治心肝而不愈者， 当兼治 肺，以肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁。盖此证原是水病累血，故治水即是治血。用人参泻肺汤去大黄加苦参治之；清燥救肺汤加藕节、蒲黄亦治之。     以上结热之证， 其血溺出， 皆有淋漓不通之 象，乃尿血之实证。尚有虚证，溺出鲜血，如尿长流，绝无碍滞者。但当清热滋虚，兼用止血之药，无庸再行降利。 宜用四物汤加减治之， 如养肝凉 血，加丹皮、山栀、柴胡、阿胶；清心养血，加黄连、阿胶、血余。若脾气虚寒，不能摄血，四肢清冷，脉微迟，面色暗淡，加鱼鳔胶、黄芪、人参、艾叶、黑姜、甘草、五味治之。如房劳伤肾者，加鹿角胶、海螵蛸。     7.血中瘀证治     血中瘀证治，如瘀血、蓄血、血蛊等，范围较宽，这里摘要述其瘀血证治如下。     吐衄便漏，其血无不离经。凡离经之血，与荣养周身之血，已暌绝而不合，而且逗留不去，反阻新血之化机。故凡血证，总要注意去瘀。     如瘀血攻心， 心痛头晕， 神气昏迷，不省人 事，无论产妇及吐衄家，都是危候。急降其血，而保其心。可用归芎失笑散加琥珀、 殊砂、 麝香治 之；或归芎汤调血竭、乳香末亦佳。     如瘀血乘肺， 咳逆喘促，鼻起烟煤， 口目黑 色，用参苏饮(即人参、苏木二味)保肺去瘀。此亦危急之候，凡吐血即时毙命者，往往是血乘于肺，壅塞气道所致。若肺实气塞者，但去其瘀，可用葶苈大枣泻肺汤加苏木、蒲黄、五灵脂、童便治之。     瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓“痛则不通”。用佛手散(即川芎、当归二味)加桃仁、红花、血竭、续断、秦艽、柴胡、竹茹、甘草，酒引；或用小柴胡汤加当归、芍药、丹皮、桃仁、荆芥，尤为通治内外之方，方药较稳。     瘀血在上焦、中焦、下焦，可以采用王清任方法，用通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤分治之。     瘀血在里，则口渴，以瘀血阻气不得通，不能载水津上升之故，名曰血渴。用四物汤加枣仁、丹皮、蒲黄、三七、花粉、茯苓、枳壳，甘草；小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝皆治之。     瘀血在腠理，则荣卫不和，发热恶寒，用小柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之。     瘀血在肌肉，则翕翕发热，自汗盗汗，这是阳明燥气，而与瘀血蒸郁，甚时可以证象白虎。用犀角地黄汤加桃仁、红花治之；血府逐瘀汤加醋炒大黄亦治之。     总之，唐氏对于血证，认识比较全面，并男女而一起论述，亦有其见地，这与他的认真从事、持之以恒，经验的积累是分不开的。同时，他对前人的成就，如李东垣、朱丹溪、黄元御、陈修园等，尤能取长舍短、择善而从，这亦是他的成功之处。这里仅是摘要介绍，没有具体深论，如妇人方面和兼见诸证，亦未能一一采择，容待今后作进一步的研究。

    张寿颐， 字山雷， 江苏嘉定县人。生于公元1873年(清代同治十二年)，卒于1934年。先生禀赋聪颖，自幼好学。先后随当地老中医俞德琈、侯春林及吴门黄醴泉诸先生学习。不数年，学业大进。戚友邻居，时以疾病相告，给方服药，效皆桴应，于是求治者日众。但先生并不以此为满足，深感于疾病之变化多端，学无止境，又从同邑黄墙村名医朱阆仙先生学习，以求深造。朱氏为医学世家，业医五代，精通各科，对外科尤为擅长，望重一时。临症甚多，悉心传授经验，从此先生学识亦更见精深。当时西学东渐， 中医曰受排挤， 朱氏感叹于 此，乃自出家资，筹设中医学校于黄墙村家塾，并委先生拟订教学规划，编纂讲义之重任。黄墙中医学校是全国早期的中医学校之一，其成就实先生之功。后又应浙江兰溪中医专门学校聘请，担任教务主任。编写讲义，亲自执教，日夜辛勤，任教十五年如一日。 受业学生达六百多人， 遍布江、浙、 皖、赣、沪等省市，为中医事业培养了许多出色人材，而先生之声誉，亦随之大振，成为清末民初有名的中医工作者、教育家、著作家。     先生著作很多，有《难经汇注笺正》、《脏腑药式补正》、《中风斟诠》、《疡科概要》、《沈氏女科辑要笺正》、《医事蒙求》、《脉学正义》《本草正义》、 《小儿药证直诀笺正》、 《医论稿》等25种，大部分是作为当时学校教材用的。     张氏的学术思想，主张“融洽中西。”尝谓：“吾究其理，彼究其形， 互有专长， 岂宜偏重。 ……苟非融洽为一家，奚以排解夫纷乱。”但目的是“发扬国粹， 造就真才， ……望千万人扶持国 学。”所以他对经典著作很重视，学习强调以《内经》、《难经》、 《伤寒杂病论》、 《神农本草 经》等为基础。至于临床，虽分列内、外、妇、儿科，但对医案很推重，认为，“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则万不能条分缕析，反致杂乱无章，惟医案则恒随见证为转移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，謦咳亲闻，所以多读医案，绝胜于随侍名师而相与晤对一堂，上下议论，何快如之。”即其病理学讲义，亦是纂辑先贤诸子酣畅精论而成。如喻嘉言、徐洄溪、柯韵伯、张石顽、尤在泾、陆九芝、王孟英、莫士枚等的著述。     最能够反映他的学术思想和临症成就者，要推《中风斟诠》一书，重点介绍如下。     1.中风为内风脑病说     张氏对中风具有卓识，是在张伯龙《雪雅堂医案》 的启示下而后有所成就的。 张伯龙氏据《素问·调经论》之旨，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”参用西学血冲脑经之说，诊断中风病。认为皆由肝火自旺，化风煽动，激其血气，并走于上，直冲犯脑，震扰神经，而为昏不识人，喎斜倾跌，肢体不遂，言语不清诸证，这是脑神经失其功用之病。先生很加赞赏，称“伯龙氏引证古籍，更能推敲其所以然之病源，言明且清， 效近而显， 贯通中西两家学 理，沆瀣一气，而后病情之原委，治疗之正宗，胥有以大白于天下后世。”     先生并谓“《素问·脉要精微论》，浮而散者为昏仆”，固明谓眩晕昏仆，为肝风之上扬，故脉为了浮；甚则气将不反，故脉为之散。又谓‘来疾去徐，上实下虚，为厥巅疾’。又明谓气血奔涌于上，故脉亦踊跃奋迅而出，其来甚疾；且上既实，则下必虚， 故几几于有出无人。其去若徐， 谓之 厥，固即血菀于上之薄厥，气血并走于上之大厥，谓之巅疾，盖亦几几于说明气血之上冲人脑矣。可见古人之于是病，论证辨脉，何等精当。”     先生论中风。又是外因、内因两纲论者。认为“《素问》、《甲乙》、 《病源》、 《千金》等 书，于风病言之甚详，叙述病变，亦极繁颐，大率自外感受者，由浅人深， 自经络而府脏， 幻化百 端，不可思议， 古所谓善行而数变者， 其故可思 也。此外因之风邪，为害固是甚厉。凡古人祛风方药，恒主疏邪解表者，诚以外感为病，仍须治之于外， 泄而散之， 此外因证治之一大纲也。”至于 “五脏之性，肝为暴，肝木横逆，则风自生。五志之极皆生火，火焰升腾，则风亦动。推之而阴虚于下，阳浮于上，则风与阳而暗煽，津伤液耗，营血不充，则风以燥而猖狂，所以病至有传，时有风阳陡动，而一蹶不可复振者，是人有此生，又恒与风相为始终。大率自内而发者，由静生动，则猝然而震撼，波谲云诡，一往无前，古所谓风为百病之长者，殆即指此。此内因之风火，恣肆又最难驯。凡古人息风良法，必以潜阳镇定者，诚以内因为病，务必治之于内，安而宅之，此内因证治之又一大纲也。……诚能判别此外内二因之来源去委，则于古今中风证治，思过半矣。”     其实，先生欲融洽中西，亦限于时代条件，对西医学说知之不多不深。中医论中风病，范围比较宽，证候亦较复杂，内容概括西医学的四种急性脑血管疾病，如脑出血，蛛网膜下腔出血，脑动脉血栓形成，脑栓塞等，还有部分中枢性瘫痪病，部分周围神经病变等等。这些病证的出现，病因并不一致，发病形式亦不完全一样，其意识状态，瘫痪程度等，都有差别，而中医都可以称之为中风。所以论中风而强调绝对典型化，定型化，是不容易的。先生所论之中风、内风，亦主要是出血性脑卒中病情，中医中风病中的部分病情，不是全体；如上述外风病者，即已排除在外。但说“遍考古今医籍，亦莫不各有议论，各有方药，然寻绎其词旨，大多模糊隐约，疑是疑非，所以如法治疗亦复无效。”则未免无视历史成就，有些妄自菲薄了。     2.提出内风治疗八法     张氏认为，内风治法大体有八。论是病之源，虽同是木旺水衰、 肝阳陡动、气升痰壅、 激犯神 经，而真阴之虚，有微有甚，即木火之焰，有重有轻，因此最初见者，即有闭、脱二证。如阴虚之未甚者，则木火之势必盛，痰升气升，一发难遏，多为闭证。如目定口呆，牙关紧急，痰声曳锯，气粗息高，面赤唇红，脉息洪大。皆是乍闭之确据。而阴虚之已盛者，则木火之焰必微，痰气内结，猝然痉厥，多为脱证，如目合口开，气息微续，昏倦无神，面色珖白，痰声隐约，脉息细微，皆是欲脱之显象；其尤甚者，则脉伏不见，自汗如油，肢冷面青，撒手遗尿，更是至危极险之候，多不及救。当此之时，闭者宜开，脱者宜固，生死关关，进行抢救，人手不能弄错。         (1)开窍法  开窍法主是要开其闭塞。 如气窒 声不能出者，必先通其气，用通关散? 鼻取嚏。同 时针刺水沟， 合谷等穴， 以回知觉。如牙关不开者， 用乌梅肉擦牙启闭。俟其晕厥既苏， 声出牙 开，急进潜阳镇逆化痰之药。     在此，张氏指出两点，是颇有见解的。如为闭证，必以开其闭塞的急务，潜阳降气，镇逆化痰，犹在其次。这是危证急救，需要单刀直人，不能稍有夹杂牵制。中风闭证，乃是痰气之郁窒，与夏令之暑疫秽浊， 及南方之山岚毒瘴不同。 凡芳香逐 秽，斩关夺门之要药，如诸葛行军散、痧气蟾酥丸等，于此气火升浮，上冲入脑者，不能误用；惟有石菖蒲根之清芬，可以化痰，不致窜散太甚，用以作为向导，庶合分寸。     (2)固脱法  固脱法主要是固摄真元式微， 龙 雷暴动之脱证，但要辨别阴阳。如见元阴告匮，真气不续者，则以摄纳真阴，固护元气为主，以恋阴益液之剂与潜镇虚阳之法并进。如人参、阿胶、鸡子黄等与龙、牡、玳瑁、龟板、鳖甲等大队浓煎频灌。如阴亡而阳亦随亡者，则当用参附汤，黑锡丹等；俟神清气续，再用滋液育阴，潜镇摄纳之药。     在此，张氏亦很仔细，认为，救阴固脱之时，不可羼杂开泄痰涎之药，以免分散滋填之力。阴亡阳脱之时，进参附而痰塞喉间，欲咯无力，药不能下者，可以真猴枣末，煎石菖蒲汤先服，暂开其逆涌之势，但如通关散、稀涎散之类燥烈克痰药，则不可妄试。     (3)潜镇法  肝肾阴虚，相火浮越， 是卒暴昏 仆，为闭为脱的根源，当其病变未甚之前，潜藏实为紧要良图，可以遏制病情恶化，可以防患未然。潜阳之法，介类是第一良药，非但沉潜有力，而且能收摄虚阳。如真珠母、石决明、玳瑁、牡蛎、贝齿、龟板、鳖甲等，最为潜阳妙剂；又如石类中之磁石、龙骨，具有吸引力者，其用亦同。至于金石类之黑铅、铁落、赭石、辰砂等，惟以镇坠见长，而不能吸引，是其次者，仅对痰火上壅，体质犹实者为宜。其余如石英、浮石、玄精石、寒水石等，力量较薄，可为辅助，非专用重材。     (4)开泄法  猝中之证，肝阳上扰，气升火升，都挟胸中痰浊，陡然泛溢，壅塞气道，以致神志昏迷，声如曳锯，两吻流涎。此时治疗，开痰降浊，为唯一要务。治痰之法，首在量其虚实，分别攻克消导之等级。如形壮气实者，荡之涤之，虽猛烈之剂，亦无所畏，如稀涎散，滚痰丸、控涎丹、青州白丸子之类，皆可扫除痰浊，以为权宜之计。如其形馁气衰者，泄之化之，只能用和平之剂，方可无虞。如二陈、杏、贝、枳实、 竹茹之属， 而胆南 星、天竺黄、竹沥、荆沥、 桑沥数者， 则性最和 平，而力量尤堪重任，无论为虚为实，皆宜用为正将。惟痰本浊腻之质， 且性又粘韧， 非得芳香之 物，不足以助正气而化浊阴，如石菖蒲根之芳烈，最堪为向导；远志之微苦微温，亦是化痰之良剂。     (5)顺降法  猝中之病，火升痰升，喘促不止，皆气逆之为患。《调经论》所谓“气血并走于上，则为大厥”一条，至理名言。所以治此证者，不顺其气则血亦无下降之理，而痰即无平定之时，肝阳亦无潜藏之法。其气能降，即所谓“气返则生”，气不能降，即所谓“不返则死”。所以定其横逆、调其升降，顺气是为当务之急。但顺气之药并不太多，而顺气之理亦非一端。如上条之潜阳镇逆，摄纳肝肾， 以及化痰开泄数者， 固无一非顺气之要 诀。而古方之二陈，温胆之属，亦是消痰降逆辅助之品，又有匀气散，乌药顺气散等，选药虽未尽纯猝，亦可以酌量运用。     (6)育阴养血法  猝中之病， 其标为肝阳之暴 动，其本是血液之不足。因为肝性刚急，无阴血以涵濡之，则暴戾恣肆，一发难收，所以治肝之法，急则定其标，镇摄潜阳为先务，而缓则培其本，必以育阴养血为良图。惟真阴之盛衰系于肾，而血液之枯菀系于心。 试观肝阳易动之人， 必有惊悸怔 忡，健忘恍惚诸症，谓非血少心虚之明验。因此，为肝病培本之计，虽宜滋肾之水，补母以及其子，亦必生心之血，助阴以涵其阳，所以养心一层，亦治肝阳者必不可忽。 惟养心之正药无多， 不过枣 仁、淮小麦、茯神之类；其余是清热化痰，祛邪宁神。这种养心宁神之法，清而不滞、淡而不浊，无助痰之患，有养正之功，可与潜阳镇逆法门同时并进，至于培养肝阴一法， 如滋水清肝饮、 一贯煎 等，皆主养阴，而能疏通肝气，苟痰浊已化，亦可参用。     (7)滋填肾阴法  肝阳之病，肝为标而肾为本，河间所谓肾水虚衰，不能制火者。因此治肝阳者，养水滋肾一法，必不可少。但须注意，肝阳暴动，责之肾虚，是为研究病本之原因，并非治疗见症之急务；何况痰塞喉间，气填中州，滋肾粘腻之药，能够透过这些关隘，直补下焦? 这是不可能的。这 里必须分清主次缓急，惟在潜降摄纳之后，气火既平，痰浊不塞，乃可徐图滋养，固护其本。方如六味，四物等斟酌用之。     (8)通经宣络法  猝暴昏仆，多兼有手足不仁，半身不遂，及刺痛瘫痪诸症，其平居无病而忽然不用者， 皆是气血上菀， 脑神经被其扰乱而失去功 用。此症病在形体肢节，而病原实在神经，与一般瘅着不同，因此，宣络通经之药，动而不静者，不能滥用。惟在数日之后，其势稍息，其气少和，而肢体之瘫痪如故，经络隧道之中，为痰浊壅塞，血脉不灵通者，然后可用通经宣络，活血通络之药，或有效力；但半身不遂已久，机械不灵，此法亦少效果。 通络方张氏推重桑枝煎， 张文仲疗一切风 方，虎骨四斤丸等。     以上就是张氏对内风暴动，猝仆痰壅的治法八条。界限清楚，次序步骤井然，对临床有一定的实用价值。张氏亦很自许，认为“洞见瘢结，有理可寻，……于此证之曲折细微，约略已尽。”其实，言中风而分真假内外，言治疗宗河间、丹溪而着重阴虚为多者，明代缪仲淳氏已开其端，即这里的八法，亦是补充和发展了缪氏的“中风治疗大略”，主张还是一致的。 【原著选读】 《仲景法主存津液》     仲景法主存津液，夫人而知之矣。然其所以存津液者，汗吐下和寒温之六法皆是也。六法中尤以急下存阴为刻不容缓。其用滋阴之剂以为可存津液者，适与六法相反，故百病无一治。寿颐按伤寒是热邪为病，热邪不去，则津液不存。六法皆去邪之法，必邪去而津液始可保，则六法皆存津液之法可也。独有甘寒滋腻，柔润养阴不在六法之中，适以恋邪助虐， 而津液且难存， 故仲景书独无养阴之 法，其竹叶石膏汤、炙甘草汤皆自有主治之症，非可妄用于邪气正盛时也。至于急下存阴之际，尤为存亡绝续关头，必一鼓作气，而邪热荡涤无余，然后津液乃不患其再耗也。 《膏黄参附羚石之能起死回生》     病之能起死回生者，惟有石膏、大黄、人参、附子，有此四药之病，一剂可以回春，舍此外则不能。寿颐按病当吃紧要头，一举手而定乱扶危，功成反掌者，自膏黄参附以外，确鲜此专阃大将。惟有肝阳陡动者，其发极暴，猝不可遏，及疡科疔毒大症，势剧且不救者(此即俗称疔疮走黄)，一进羚羊，无不就范(外疡大毒， 腐巨红肿痛不可耐者亦 然)。此外则又有气火升腾， 血冲脑经之猝厥昏瞀 抽搐痉直诸症，非重用石药介类，潜降摄纳大剂，必无捷效，惟此数者亦能奏功于俄顷，化险为夷。固临证时之历验不爽者，而举世尚未尽知，爰附志之，以告同嗜。 论  方  案》     案者，断也，必能断乃可云案；方者法也，必有法乃可云方。若非步武前贤，安能有此学术。寿颐按病者本有一定之病理。识理毕真，认证确当，自然敢下断语，案无遁情，则所立之方，也必配合停匀，有条不紊，而后药能中病。此种功候，半在读书，立其根底，亦半在阅历，广其见闻，而尤必于临证时细心研求，复诊时一一探究其成绩，何者桴应，何者变爻，渐渐炉火纯青，方能隔垣洞见。是之谓真经验，是之谓真功夫。万不可徒读父书，师心自用，否则笃信好古，守死善道，方药虽好，病症却非，医者方以为无上妙法，而病不对药，反是病人之自误矣。况乎旧籍纷纭，无奇不有，杀人捷诀，亦何莫非古人已往之陈言耶。

    恽树珏， 字铁樵， 江苏武进人。 生于(公元1878年(清光绪四年)， 卒于1935年， 享年五十八岁。先生生于福建台州父亲住所，父母卒，返武进之孟河老家，年二十六。读书于南洋公学，毕业成绩最佳。 曾任长沙某校教授， 后在上海商务书馆任编译，主编《小说月报》，以译西洋小说著称。他是中医界接触西方文化而兼通中西的人材之一。     先生少时为病所困，以后几个孩子接连死亡，才转事于中医学事业。与当时的名医丁甘仁先生交往，更增进了他的学术水平。     在他业医之时，正值余云岫等掀起民族虚无主义的思潮， 诬蔑中医不科学， 主张废医存药。于1927年狂妄地提出“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，并得到了国民党反动派的支持，成为当时中医发展史上的一股逆流。而恽氏则是当时捍卫中医，反对逆流斗争的中坚人物，主张以中医本身学说为主的改革论者。并在上海先后两次开办铁樵中医函授学校，宣传他的主张，培养中医人材，一时间问业者甚众， 先后达千余人。 医界风气为之一 变，咸知革新，对中医事业的发展作出了很大的贡献。     先生著作很多，有《文苑集》、 《论医集》(以上第一辑)，《群经见智录》、《伤寒论研究》、《温病明理》、《热病学》(以上第二辑)，《生理新语》、《脉学发微》、《病理概论》、《病理各论》(以上第三辑)， 《临诊笔记》、 《临诊讲演录》、《金匮翼方选按》、 《风劳臌病论》(以上第四辑)，《保赤新书》、《妇科大略》、 《论药集》(以上第五辑)，《十二经穴病候撮要》、《神经系病理治疗》、《鳞爪集》(以上第六辑)，《伤寒论辑义按》(以上第七辑)， 《药庵医案》(以上第八辑)等，统名之日《药庵医学丛书》。     1.对《内经》学的阐发     恽氏阐发《内经》学，既是学术上的探讨，亦是为了当时反对消灭中医的斗争需要而发。余云岫反对中医，首先攻击《内经》，认为这是攻坚，把《内经》攻破了，则中医学便无立足之地，亦就易于消灭了，其用心是很毒辣的。恽氏针锋相对，亦首先维护《内经》，指出攻进中医，《内经》不能废，专著《群经见智录》一书以驳斥余氏的谬论，并反驳当时中央国医馆的错误意见。     (1)改进中医，《内经》不能废除   当时中央 国医馆，受余云岫的影响，学术整理会把中医学统一于西医之下，不谈《内经》，而仅从张机、巢元方开始，恽氏一见此议，就知其别有用心，当即提出，整理可以舍《素》《灵》也，此又期期不可! “仲景撰伤寒，自言用《素》、《难》，巢元方以下，皆宗此书。《素问》之研读，是不易懂，并非《素问》本书不善， 即如‘东方生风’， 余云岫 《灵素商兑》痛如驳斥，其实余氏之言，只攻击到表面，风指动言， 与‘风以动之’风字， 同一意 义。佛家言地水风火，水火指燥湿言，地风指动静言， 其意亦同。此所以古医书如《千金》， 凡神 经病手足肌肉及能不由意志命令而自动者，统谓之风。 此风之意义， 与余氏所说完全不同。惟其如 此，所以风生木，木生肝，肝之变动为握，握训痉挛。肝之府为胆，胆之经气为少阳，少阳从火化，火曰炎上。下厥上冒，过在足厥阴少阳，如此为厥颠疾。其语意是一串的。”     “又《内经》以肾属冬， 以肝属春， 以心属 夏。《伤寒论》以足少阴经为末传，其病实属肾。 何以知其属肾?伤寒少阴症，脉沉微，倦卧但欲寐，得附子便愈；其不可愈者，乃是病机已逸，治之太晚之故。附子是肾药，附子之药位在小腹，小腹为肾之领域， 用附子而能愈， 则可知病之属肾为真 确。人身之腺体，以肾腺为根本，以汗腺为末梢，就形能研究之，见其联带关系。故是足少阴经病，则汗腺亦病， 因而汗出恶风。 今考《伤寒论》之 用附子各方，其见症十九皆汗出恶风者，于是形能之关系， 乃益显著。 又如甘露消毒丹为温病特效 药，此乃现在中医界所公认。 此丹专治暑温、 湿 温。暑温、湿温者，夏季之病也，《内经》以心属之夏，则暑温、湿温实手少阴经病证。手少阴经，心也， 何以证明暑温、湿温之属心?观于甘露消毒 丹之为特效药， 可以知之。何以故?因此丹有菖蒲 之故。菖蒲、心药也，故孔圣枕中丹用为主药，甘露消毒丹之用菖蒲， 实是引经药， 所以变更药位 者，因其病以暑为主要，是以温病单用菖蒲不效， 甘露消毒中除去菖蒲亦不效。谚云：种瓜得瓜，种豆得豆，种瓜有时不必得瓜，而得瓜可以知其决不是种豆。故循因执果，有时靠不住，而执果溯因，则千百不失一。今执菖蒲附子之药效，推求伤寒温病之属肾属心，非妄语也。此为千虑之一得，虽不必便是铁案，然其事实非偶然。据此是《内经》确有精义，并非扣盘扪烛之谈。”不仅如此，能够懂得《内经》大义，就更能懂得中医确有道理。     (2)《内经》的大义     ①全书的总提纲  恽氏认为，《内经》的学术成就，极其博大精深，委实是有价值的好东西，而且有它一个总提纲，可以掌握运用，如《素问·玉板论要篇》的“揆度奇恒，道在于一，神转不回，回则不转，乃失机。”此数语即是它的关键。能够于此了了，则《内经》的全部精神亦就了了；假如在此等吃紧关头含糊不清，则于全书亦不能了然于胸中。     这几句话的精神是什么?岐伯所言的奇恒， 是 “奇对于恒言。恒，常也；奇，非常也。不病，人之常也；病，人之非常也。即奇，病也；恒，不病也。揆度奇恒，审察其人病不病也。岐伯曰：‘奇恒者，言奇病也。’孟谓奇恒之法，乃揆度不循常规而病之法， 因不言循常规而不病者。 深一层言 之，其又虽有病，苟循常规，病无害也；其人虽无病，苟不循常规，大病且来，预测之而不爽也。何以知其循常规或不循常规，曰：此所谓奇恒也，当有事于揆度，故曰‘奇恒事也，揆度事也’。”     揆度奇恒，道在于一，“一”又指什么?指“ 天”(大自然)。即“善言人者，必有验于天。…… 使吾身脏腑之气，与天地运行之气，合而为一也。能一者不病，不能一则病。”至于转与回，“转为恒，回为奇”。《内经》以转为顺，以回为逆，逆即回而不转之意。病人是否转而不回，抑气回而不转，此在诊病之医， 当权衡揆度。 故《平人气象 论》曰：“常以不病调病人，医不病，故为病人调息以调之为法。”推之以谈，是《内经》全书皆言奇病也。……转为恒，回为奇，故奇恒回转，有为《内经》之总纲。奇恒之道在于一，则一又为总纲之总纲。”这种论述， 是深有研究的， 是能抓住 《内经》主要精神的。     ②《内经》与《易经》医道通天论， 医道通 《易》道，医《易》同源论，这是前人早已有所论及的，而恽氏则有更进一步见解，如云：《易经》无神秘，此书于《内经》则有密切的关系。如欲明 白奇恒之道， 在于一的全部含义， 就非求于《易 经》不可。“《内经》常言，‘少、壮、老、已，生、长、化、藏、收’此十字即《易》之精义。含生之论，无论动植，莫不有少壮老病已，生长化收藏。而尤妙者，在生则必长， 少则必壮， 壮则必 老，老则必已。已者自己，生者自生，万汇纷纭，绝无一刻介息。毕竟孰为之?孰会致此?则时序为之也。夏暖就必凉，冬寒春必温，假使无温凉寒暑之变化，则无生老病死之变化。自今日言之，南北极终年冰雪，动植不生，殆近于无变化者。古人虽不知有南北极，然早已洞明此理，故《内经》全书言四时，其著者如‘彼春之暖， 为夏之暑， 彼秋之 忿，为冬之怒’。如敷和，升明，备化，审平，静顺各纪之类。《易经》则曰，法象莫大乎天地，变化莫大于四时。知万事万物，无不变化，故书名曰‘易’。知万事万物之变化，由于四时寒暑；四时寒暑之变化，由于日月运行。欲万物不变，非四时不行不可；欲四时不行，非日月不运不可。故曰：‘易不可见，则乾坤或几乎息矣。乾坤毁，则无以易。’四时为基础，《内经》与《易经》，同建筑于此基础之上者也。”《易》所谓“法象莫大乎天地也。”这样，《内经》强调“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明 之府也。”得到《易经》“法象莫大乎天地，变通莫大乎四时”的印证，就更加明白晓畅。     ③五行为四时的代词  恽氏根据《内经》以四时为基础的观点，进一步解释五行之义，认为五行是四时的代名词，它与阴阳，六气是密切相连的。“《内经》言五行配以五藏， 其来源本于天之四 时，藏有五而时反四，故以六月为长夏，以配脾。何以言之?……《内经》认为人类生老病死， 皆受 四时寒暑支配，故以四时为全书总骨干。四时有风寒暑湿之变化，则立六气之论，以属之于天；四时有生长收藏之变化，则立五行之论，以属之于地。五行六气，皆所以说明四时者也。今姑置六气而言五行。春为发阵，乃万物向荣之候，此时植物之生意最著，则用木字以代表春季。夏日溽暑，骄阳若火，则以火字代表夏季。秋时万木黄落，有肃杀之气，比之兵革，则以金字代表秋季；金，兵也。冬令寒，惟水亦寒。冬为夏之对，水为火之对，故以水字代表冬季。夏至一阴生，其时为一岁之中央，其气候多湿，故以土字代表长夏。”     至于五行相生相克之理亦是易于理解的。“其云木生火者，谓春既尽，夏当来，夏从春生也；火生土得，谓夏之季月为长夏，长夏以夏生也；土生金者，谓长夏尽为秋，秋以长夏来也；金生水者，秋尽为冬日也；水生木者， 冬尽则为春也。 春主 生，所以能成生之功者， 实拜冬日秘藏之赐； 夏 主长，所以能长之功者， 拜春日发阵之赐； 秋主 收，所以能成收之功者， 拜夏日长养之赐； 冬至 藏，所以能成藏之功者，拜秋日成实之赐，故日相生也。”其相克者，“春行秋冬，勾萌乍达，肃杀之气加之， 春之功用败矣；夏行冬令， 严寒折盛 热，闭不得发，长养之功隳矣；秋行夏令，收束不得，发泄无余，秀不实矣；冬见长夏郁蒸之气，寒水不冰，当收反泄，盖藏竭矣；长夏为夏至阴生之候，行春令，则阳亢不知矣，故曰克也。”总之，五行之气为宾，四时为主，而变化不离乎阴阳，揆度奇恒， 则其道在于一。 这就是恽氏阐发的《内 经》大义，是颇有研究价值的；其在临床亦处处显出它的指导作用，《内经》岂能废除?!     2.改进中医，应以中医学术为主体     恽氏当时，正是取消中医和维护中医斗争激烈之时。当时的中央国医馆受余云岫等人的影响，曾经一度想取消中医病名，为进一步取消中医张本。恽氏坚决反对，提出改进中医学，应以中医学术的主体的主张，写了《对于改进中医的意见》，《对于统一病名建议书之商榷》等文章，以反驳中央国医馆的错误意见，主要内容如下。     统一病名， 当以中医为主， 其理由有四点： “中西医学基础不同，外国以病灶定名，以细菌定名；中国则以脏腑定名，以气候定名，此因中西文化不同之故。建议书第二章云：‘天下事物，只有一个真是。西医病名，既立于科学基础上，今新造病名，必不能异于西医；能异于西医，即不能合于科学；不然，科学将有两个可云是。’此说可商，鄙意以为科学是进步的，昨日之是，今日已非，故不能谓现在之科学，即是真是，西医尽多议论与事实不符之处，是其明证。此其一也。天下之真是，原只有一个，但究此真是之方法，则殊途同归，方法却不是一个，譬之数学，用数学求得得数，用代数亦求得得数，方法不同，得数同也。如谓数学之得数，不是代数之得数，则非确论。故西方科学，不是学术唯一之途径；东方医学，自有立脚点。此 其二也。今若以西医为主名，不废中国学说，则名实不相符；若废中国学说， 则中医即破产。 不于 此，则于彼，更无回旋舍地。例如《伤寒》一书，包括气管炎，胸膜炎，腹膜炎，胸水，乃至流行性脑脊髓膜炎，曰射病，等等，假如用此诸名色，初步《伤寒论》本文，将渐次无人研读；进一步，必伤寒方无人能用；及后一步，必讲究注射灭菌。如此则中医消灭，中药消灭。是故用中国病名为统一病名，在所必争。事非得已，不止以从主人而已。此其三也。名者实之宾，先有事实，然后有名。鄙意以为整理中医，当先从诠明学理起，今贵馆既从正名着手，自从一种方法。但定名之时，眼光须注重于本身学说。因学说是主，名是宾。今若不顾一切，惟名是务，则有宾而无主。改进中医，整理学术， 是欲使退化之中医进步， 欲使凌乱之学术整 齐，今统一病名，而用西名为主体，则与本身之学术冲突， 与整理改进之初心相背。 仅有此统一之 名，将来可以步步荆棘，则此番定名的工作何为者?此其四也。” 这里提出的问题， 直至今天还在作 怪，恽氏之见，颇多卓识，尚有它的现实意义。     为此他提出了许多具体改进意见，如首先整理中医典籍，使之通俗化。因为中医优点很多，但古书晦涩难懂，如能“诠释明白，使尽人可喻。”，就易于普及。 其次就是要定出标准。 因为“改进中医， 不在方药本身， 而在运用方药有其确定标 准。”复次是药物改进， 要懂得植物学， 做好标 本，自己种植，保证性味成效，即所谓研究地道药材。至于化学提炼， 是其次要。 因为中医所谓药 材，大都是天然物品，其精密远过人工配置。“此事当加以慎重之考虑，不能贸然盲从。”至于明白生理之真相，当然是重要的，现在亦是当务之急，亦当采用西方学说，“但亦不过是诸重要工作之一种， 万不可舍本求末， 以科学化为时髦而专求形 似，忘其本来。……断不能使中医同化于西医，只能取西国学理， 补助中医。质言之， 可以借助他 山，不能援儒人墨”(同化到反对派哪一方面去)!     这些意见，在当时来讲，在维护中医方面，是异军突起的，有他的真知灼见；即从今天来看，还是值得注意，很可参考，有进一步加以探讨研究之必要。     他有两个观念，可以说是改进中医主张的思想基础，亦可说是他治学所得的成果。他认为，“治医学不能单就医学讲医学，若是单就医学讲医学，那就讲一百年，也不能达到那吻合真理的境界。”乙又认为， 以为医学是个不完全的东西， 不但医 学，各种科学都是如此。现在科学中的某某科这不过是一个段落，并不算得完全，知道是一个段落，更知道我们只能说一个段落，所以著者见西医书里面说微菌是病源，就不免有了怀疑的态度，以为未必可以算得铁案。惟其有了这种的怀疑，所以不肯跟着他们乱走。 ……“我抱定了这两个观念， 将 《内经》所说的，证之于病态，不得其解，求之于西学，那是轩歧医学，西洋医学，和我自己的实地 经验，三合而成。而又截头截脚，弃去一切玄妙微茫不可知之物。”这就是恽氏改进中医，应以中医的学术为主体的主张，并亲自加以实验的大略。他有一个信念，“中国医学是平正的，非玄妙的，是近情着理，人人可解的， 非艰深难晓， 不可思议 的。”只要加以改进，使之“民众化”，使举国皆能明了，则西医亦就无从菲薄中医了。     总之，恽氏是在半殖民地半封建的旧中国，由于反动政府的奴化教育，国人学习一些西国的医学者，民族虚无主义思想泛滥，竭力反对中国医学，甚至要想消灭中医，他是揭竿而起，迎着余云岫等攻击锋芒， 进行针锋相对斗争的。 他竭力维护中 医，提出改进中医说，成为一个改进中医论者，在当时中医学术界是有很大影响的。当然，由于时代和个人的局限，对于恽氏学说的全面评价，亦正如他自己所说，是不完全的，尤其对古人和同道，言论有些偏激；但这个段落，是有他特色的，在很多地方值得借鉴和研究。 【原著选读】 《创办函授学校宣言》     读吾书者。第一当知中国医学是平正的，非玄炒的，是近情著理，人人可解的。非艰深难晓，不可思议的。何以言之?将健体与病躯比较， 见病躯 种种异状而知其为病，从种种不同之病，推究致病原因，而知病之来路；从种种病状观察其将来，而知病之结果。从病因病状以求免祸之道，而产生治法。以治法之有效者能愈甲病，更能用同样之法愈乙病愈丙病，推而至于十百千万皆能愈者，著为定法，即医术也。然而健体与健体相较，不能无几微之差异，遗传其一也，环境其二也，年龄其三也，男子其四也。病状不同之中求其同，同样之病亦不能无几微之差异，山泽平陆，地之异也；春、夏、秋、冬， 时之异也；阴晴旱涝， 气候之异也；剧 劳、盛怒、嗜好，乃至大兵荒年，太平盛世，人事之异也。种种异点既极复杂，而各异点又复交互错综而生变化，则岐途之中又有岐途。从此诸多复杂异点之中、，求得其公例，消息其治法。治甲乙丙丁而效，治十百千万人而皆效，然后著为定例，而为文说明，太繁冗也，为之术语，难辨析也，为之证例， 夫是之为医理。理与术相合， 见病能知起 源，循因能测结果，望颜色、听声音、诊脉搏，候权衡规矩，可知痛苦，可知寿夭，能预定可治与不可治，返躬可以自信，语人可以了解，著书可以传后，夫是之谓医学。吾闻国人之学西医也，述其师德人某之言曰， 中国殆无医之国(此语见北京某医 学杂志)。吾国现在之医生， 诚不少笑话。然以卫 生行政与泰西较，良有逊色。若以平均人民之寿夭言之， 以人民之死亡数增殖言之， 虽无精密之统 计，要亦相去不远。若以中德医生治病之功过言 之，更不能指出确证可以轩轾。若谓中医不能出国门一步，此则有国力关系。况现在情形是暂时的，统千百年计之，将来固未可知。又况现在科学能力非无限的，即让一步说，亦五十步之于百步。然则有则皆有，无则皆无，中国果可谓是无医之国，德国亦不可谓是有医之国。 若云中国无医， 则更不然。夫执果可以溯因，循因可以测果，预言可以征验，语人可以了解，著书可以传后，若此者不足当学，吾不知学字之范围当如何而后可也。若云中国治医者，不能知藏府之真相，体工之变化，以故不足当学，此尤更不然。藏府血肉骨脉，躯体之内景也， 喜怒动作痛苦， 躯体所标著也。躯体、物质也。其所标著，物质所发生之势力也。凡物质皆有势力，凡势力皆附物质，物质消灭，势力消灭，物质变化，势力变化，就势力之变化欲明其所以然之故，而研究物质之内景，两两对勘，然后知内景若何变化，斯势力若何变化，此即西方人士自负之二十世纪新医学。见势力之变化，心知是物质内景之变化，然无术研求内景，仅仅就势力变化之不同，以推测内景而为之说，见某种势力有变化，悬拟必其所附之物质内景有若何变化，结果其所悬拟，不能与真实相符， 此即今日为人诟病之中国． 旧医学。 新旧之争， 千言万语，只此数言，已题无剩义。夫所悬拟不能与真实相符，旧医学之劣，已无从为之辨护， 天演公例， 优胜劣败，既确如其为劣，摧残之可也，废弃之可也，尚安足以言学。然此种见解，可以判断他种事物，不足以判断医学，尤不足以判断中国医学，何以故? 曰：此其理由有三。     凡理论与结果不误，必先前提不误。若前提有疑义，则结果鲜有能正确者。今问：西国医学之优点，在能知躯体内景，西国治医者，何故欲知躯体内景，夫亦日躯体为物质，疾病为势力，欲知势力之所以发生，必先明物质之若何变化，此语良是。然动物之躯体内景与其动作所标著之关系，确有不可思议之秘密，人为尤甚。如云物质消灭，势力消灭，而动物之死躯体绝不消灭，即是一可怪之事。以故近顷学者，颇注力于生命之研究。夫躯体机能完全存在，而有死时之动作忽然息灭，然则躯体为物质，疾病痛苦为此物质所发生之势力，其然而不尽然也。抑不仅生命，即睡眠亦一绝大神秘。西国人谓睡眠是脑筋休息，或谓是仅仅官能休息，但何故睡中有梦，而又不定有梦，于是又有梦的研究，至今莫能揭破其秘密。而西医遇失眠症，辄用安眠药，吾曾值三人，其二皆用安眠药不效，竟至数星期之久目不交睫，后延不佞诊治，用珍珠母丸应手而效。其一为同乡张琴耜之妹，其一为南市富豪沈某也。至于第三人，则为合肥李少川之老太太，因失眠西医予以多量之安眠药，竟长眠不醒，延不佞诊治时，已在大渐之顷，口唇目珠均呈筋挛，如中风状，是似寐而实非寐也。据此，是人类之动作与躯体， 其关系尤为不可思议。 但就解剖以研究体工，对于治病果能胜任愉快无遗憾乎?此其一也。     中国古医书……对于躯体内景无所知。此亦时代为之无可讳言者。然汉医对于外面可见之病状，所为之条例，创立之治法，则精确无误。往往神行意会，超乎象外，得其环中。例如呕血，面红而脚冷，血液奔迫上溢，此时之有效治法为热酒熨脚，则血可立止。又用生附子麝香贴涌泉穴，则血可以不复上行。是故《内经》云：病在上而取之于上，病在下者取之于上。 此有铜山西崩， 洛钟东应之妙。后世不知其妙，妄自造作，惯作神话，羌无理由。社会普通人以为中医治病，无非医者意也，而中医之不肖者，亦云医者意也，几何不令人齿冷。再就西医言之，例如遇呕血之病，谓是肺藏血管破裂，此于内景，诚不啻见赐一方，……以吾所见西医治血症大多如此沄。吾曾见十人以上，无一幸免者。此种知内景讲解剖之治法，较之汉医不知内景者之治法。一相比较，其相去之悬绝，恐不止百里千里， 又孰者当剪辟， 孰者不当剪辟也。此其二也。     我国之医学，……自汉以前。文字既极简古。且无书非残编断简，不佞所以疲精劳神治医学者，不过在此残编断简中，于无字处悟得数条精义。假使向者不能于此残偏断简中有所领悟，则吾亦将谓中国无医。须知学问为内美，膏梁文绣为外美，世固不乏处膏梁文绣之中，负有绝大学问之人，亦不乏用其学问，猎取膏梁文绣之人。然内美外美，必竟是两件事。而世人往往误认，以为有外美者必有内美，以故劬学穷儒，言虽是不为世所重，缙绅阀阅，言虽非不为世所轻，此亦目光之视差，识阅之幻觉。此种视差幻觉，振古如斯，于今为烈，而西洋人为尤甚。吾国习惯，他种学问，内美外美尚不甚相远，惟医学则极端相反。……故中国医学为尤不易判断。此其三也。     现在西医无有不蔑视中医者，然就吾以上三个理由观之，蔑视果正当否，恐正多商量余地。鄙人此篇之作，初不欲向西医饶舌，但世有学习西医之人，对于中国国粹毫不爱惜，甚至谓轩岐杀人已四千年于兹，如此者其人神经实太躁急，得吾说而存之， 亦一剂安脑药也。 第二当知学术乃天下之公器，无所谓秘密。又当知凡学有必具之条件。条件云何?可以自谕，可以谕人，可以著书，可以传后。既如此，无所谓可以意会而不可以言传。中国医学所以如此破碎， 皆秘之一字为之厉阶。 详秘之来由， 仍因于无学譬如吾有验方数十， 持此方以治病，可以糊口致富，若公开之，则不复能得钱，固所有者仅仅此方，安得不秘。若医学，则如吾上文所言，有学理。学理至细密，辨别至不易，若小有讹误，毫厘千里。如此，苟不欲传人则已，如欲传人，耳提面命之不暇，又安所用秘。又凡学术之真际皆演进的，其假象则退化的，拙著伤寒研究导言中已详言之。是故一种学术，吾受之于师，治之十年二十年，必有所损益，既有损益，必有变化。其所受学苟不误， 则所损益变化， 必为演进的。如此，则其学当成片段。既成片段，则其人必思于学术史上占一位置。既有此思想，则必设法使吾学能传而后已，此与传种思想同一天性，虽孔颜孟荀之贤圣，浑敦穷奇之凶恶，胥不能外此轨道，则又安有所谓秘密。《千金》云：昔江南诸师，得仲景方秘不示人。历年既久，遂使《伤寒论》破碎不完。所谓江南诸师，皆俗医不能读仲景书者。吾尝以此自验学力，一两年前，尚未能免俗，偶有心得，辄思秘而不宣。 今则不然， 乃知秘之一字未尽涤除者，学力限之也。客或难曰：君之不辞疲精劳神以讲医学，无非于古书中悟得数条精义，今既不秘，直捷宣布此数条精义可矣，安用函授? 曰：此欲不然。所谓精义，当于无字处求之，是有本源，非可一蹴几者。况吾历无数艰苦，迄今凡十三年，乃仅得之， 今兹所定课程， 仅两年耳，安有两年书不读，而能得所谓精义者。读书又虑脉学不能了解，必须临诊， 此亦不然。 若如王叔和、李濒湖之脉学，虽耳提面命，亦不能了解。若吾所言者，首一悉心探讨，无有不彻底明白者。实习固必不可少，然亦不必有师，第最初当于家人父子亲戚朋友之有病者，潜心研究其脉，以观其究竟，既确有把握，然后可为人处方耳。凡医谓脉学仅可意会而不可言传，皆自文之辞，不通之论也。