系统介绍温病学派发展，适合研究外感热病理论与历史者。
温病学派是以研究外感温热病为中心课题的一个学术流派。早在《内经》中已有关于温热病的记载，《伤寒论》中也指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”以后，《诸病源候论》曾有关于温热病病机的认识，《千金方》、《外台秘要》亦载有治疗温病的方剂。至宋代，庞安时《伤寒总病论》中，除研究伤寒外，又着意发明温病，他在《上苏子瞻端明辨伤寒论书》中指出： “四种温病败坏之候，自王叔和后，鲜有炯然详辨者，故医家一例作伤寒，行汗下，……天下枉死者过半，信不虚矣。” 在该书第五卷里，基本是讨论热病 的。并援引《千金方》的青筋牵、赤脉攒、黄肉随、白气狸、黑骨温等五脏温毒之病，各备治疗方药，处方多以大量的石膏为主，对后世温病的治疗有一定影响。 而温病学派至明清时代才逐渐形成，在其形成的过程中，又与河间学派的影响分不开。刘完素据《素问·热论》“伤于寒则为病热。”大倡“热病只能作热治，不能从寒医”之说，提出“六气皆从火化”，认为外感六淫之邪，火热为病最多，治疗当以寒凉发表攻里，表里分治，其门人与私淑者马宗素、镏洪、常德等大张其说。如马宗素说：“六经传受，由浅至深，皆是热证，非有寒证。”后世称刘河间为寒凉派的宗师，故有“热病用河间”之说。实则从病因、病理、治疗原则上奠定了温病学的基础。元代末年，朱丹溪的弟子王履进一步将温病与伤寒分开，其在《医经溯洄集》中云：“伤寒即发于天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂不足以散之。”“温病热病后发于天令暄热之时，火郁自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂不足以解之。”指出二者“自是两途，岂可同治? ”但尚未形成一整套治疗温病的完整体系，故只可称之为温病学的奠基阶段。 至明代末年，山东、浙江、南北直隶，温疫多次广泛流行，诸医以伤寒之法治疗罔效。吴有性独辨其为温疫，而非伤寒，乃创立另一套辨证论治的方法，超脱六经辨证，另辟新途，而大获奇效。他认为疫病乃天地之疠气，自口鼻而入，伏于膜原，表里分传，感之浅者，阻遏营卫；感之深者，中而即发，治宜表里分消。并著成《温疫论》一书，阐发自己的学术观点。至清代乾隆年间，温疫又一度流行，常州余霖，根据其临床所见，总结出是淫热之邪内入于胃， 敷布于十二经所致， 倡用石膏重剂，活人无数，补充了吴氏对温疫病认识之不足，并创立了清瘟败毒饮等名方。吴余二家对温疫病的病因病理、 治疗方药等诸方面各抒己见，各创新说，虽不尽善尽美，但都是对以前认识温病理论的一大变革，为后世的叶桂、薛雪、吴瑭诸家完善温病的辨证论治有所启示，这是温病学的发展阶段。 清代中叶，吴中叶桂对温热病独有心得，自成体系，以卫气营血四大阶段分析温病，并在诊断、治疗诸方面均有创见， 认为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“卫之后方言气，营之后方言血，”又提出了辛凉解表、清气、透营转气、凉血散血等不同的治疗原则，并以验齿、察舌、辨斑疹白痦诸方面充实了温病学的诊断内容，成为温病学派的中坚，对后世影响颇大。与叶氏同期又有薛雪的《湿热条辨》，虽其曾孙启，自述其先世事迹，谓生白不屑以医见，故无成书，但《湿热条辨》辨析湿热病证，遣方用药，系统全面，确能示后学以津梁，是温热病中有关湿热为病方面的很好总结，足以补叶氏之不足。其后，淮阴吴瑭在前人治疗温病经验的基础上，结合个人的临床经验，著成《温病条辨》一书，创立了三焦辨证的方法，借鉴于《伤寒论》及叶桂等临证治疗的方药，灵活变通，并有创新，使之对温病的辨证论治更加系统化，总结出清络、清营、育阴诸方药。至此，温病的理论体系臻于完善。后又有钱塘王士雄，尽取叶桂《温热论》、薛雪《湿热条辨》，以及陈平伯、余霖诸家之论，辑成《温热经纬》一书，加以注评，阐发温病之说，对暑、湿、火三气之辨证，尤有发挥，使温病学说进一步发展，这是温病学派的成熟阶段。
吴有性，字又可，明末江苏震泽人(约1582-1652年)。 由于崇祯辛已(1641)年，山东、浙江、河北、河南等省疫病流行，患者甚多，甚至阖门传染，而医家多不能掌握其病机与治法，或误以伤寒之法治疗，或妄用峻剂，攻补失序，或心疑胆怯， 急病缓治而使病情迁延，至使枉死者不可胜计。吴有性根据病情，提出了一套新的认识，强调这是温疫之病，非风非寒，非暑非湿，乃是由于天地间别有一种异气所感，与伤寒感冒鹿马攸分，在病机、病证、治疗诸方面，亦与伤寒迥然有别。著成《温疫论》二卷，以发前人所未发，补古人之不及，自成体系，对温热病学中有关疫病学说作出了贡献，并对后世温病学家颇有影响。 1.温疫病因病机的阐发 吴有性认为温疫的病因乃是天地间的一种“异气”。王叔和在《伤寒论》中提出“非时之气”可以使人致病，曾说：“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温， 此非其时而有其气， 是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”吴氏认为：“夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。”因而，他提出：“疫者感天地之厉气，在岁运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰，此气之来，无老少强弱，触之者即病。”“疫气者，亦杂气中之一，但有甚于它气，故为病颇重，因名之厉气，虽有多寡不同，然无岁不有。”这就从病因学方面将温疫病与一般外感病区别开来，并与伤寒亦加以区别。 对于温疫的传人途径，侵犯部位，传变方式等，吴氏认为亦与一般外感不同，其云：“邪自口鼻而人，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内， 去表不远， 附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《内经·疟论》所谓‘横连膜原’者也。”夫邪气在经则为在表，邪气人胃即是在里，而温疫之证，初则往往不与营卫相涉而不现任何症状，待邪气溃散之际，或见外传于太阳、阳明、少阳之经的表现，或见内伤及胃，而见里气结滞的症状， 并不遵循先表后里的传变规律。 因之，吴氏提出了“邪伏膜原”的理论认识。正如其在 《温疫论·行邪伏邪之别》中所云：“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外因于经，营卫所伤，诸证渐显，然后可得而治之。方其侵淫之际，邪毒尚在膜原，必待其或出表，或人里，然后可导引而去，邪尽方愈。” 正因疫邪伏于膜原，居于半表半里，外可出表，内可人里，所以其传变亦不过表里两途。但由于感邪有轻重，伏匿有深浅，体质有强弱，传变方式又有不同。吴有性将其归纳为但表不里，表而再表，但里不表，里而再里，表里分传，表里分传再分传，表胜于里、里胜于表，先表后里，先里后表九个类型，称之“九传”。表证主要见头疼身重，发热而复凛凛恶寒等，而内无胸满腹胀等症，谷食不绝，不烦不渴，继之可见三斑四汗。里证表现为外无头痛身痛，继之无三斑四汗，邪传人里之上者，惟胸膈痞闷，欲吐不吐，或虽得少吐而不快；邪传人里之中下者，症见心腹胀满，不呕不吐，或大便秘，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭。九传的规律，总不离表里范围，但吴氏认为其不同于一般外感与伤寒的传变， 或表或里， 或表里分传，不局限于先表后里的规律，可以先表后里，也可以先里后表。治疗时虽不离汗与吐下两途，但其作用是为了使募原之邪分消而解。 2.表里分消治法的提出 吴又可认为温疫之邪，居于半表半里的募原，汗之不得，下之不可，“但使邪毒速离募原，便是治法。” 因此， 创立达原饮诸方，使邪气溃散，表里分清。方中槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪蟠踞，三味协力，宜达其巢穴，使邪气溃败，速离募原，是以为达原也。热伤津液、加知母以滋阴；热伤营血，加芍药以和血。黄芩清燥热之余；甘草调和诸药。若方中再加大黄、葛根、羌活、柴胡、生姜、大枣、名三消饮，盖邪从募原外溃，则见三阳经证。见太阳经之腰背项痛，故加羌活；见阳明经之目痛，眉棱骨痛，眼眶痛，鼻干不眠，则加葛根；见少阳经之胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦，则加柴胡；若见里证，故加大 黄。三消者，消内消外消不内不外也，一使邪气溃散，二使表里分消，故吴又可称之为“治疫之全剂。” 若邪气散漫，脉长而洪数，大渴大汗，通身发热，是邪离膜原，中结渐开，此时则不必透达膜原，证属里热散漫，故用白虎汤辛凉解散。若邪在胸膈，满闷心烦喜呕，欲吐不吐，虽吐而不得大吐，腹不满，欲饮不能饮，欲食不能食，说明邪气在上，故用瓜蒂散涌吐疫邪。温疫里证，下法适应范围颇广，并不拘泥于大便燥结，协热下利或热结旁流、大便胶闭等时，均可用之，且不受下不厌迟之忌。吴氏认为，舌白苔渐变黄苔、舌苔黑、舌芒刺、舌裂、舌短、舌硬、舌卷、舌砂苔、唇燥裂、唇焦色、唇口皮起、鼻孔如烟煤、口臭、口燥渴、目赤、咽干、气喷如火、小便赤红、涓滴作痛、大便极臭、扬手掷足、脉沉而数、潮热、善太息、心下满、心下高起如块、心下痛、腹胀满、腹痛按之愈痛、心下胀满、头胀痛、小便闭、大便闭、转矢气极臭、大便胶闭、协热下利、热结旁流、四逆、脉厥、体厥、发狂等四十症，若见于温疫之中，均是可下之证。并指出：“下后里气得通，表气亦顺。”里通表和，故对温疫证治，发表与攻里，更强调攻里一法。 伤寒一病，仲景用麻黄汤、桂枝汤以解表，白虎汤、承气汤以清里，先表后里，后人治疗外感病以为定法。虽有合病、并病，治疗不拘于此，然是常中之变。吴又可则根据温疫之邪的性质及病变部位、传变方式不同，另辟蹊径，主张透达膜原，分消内外，里通表和，重视下法逐邪，尤其重视大黄的应用，对后世温病学的发展有很大影响。 同时，吴氏认为温疫既为外邪所客，证属实证，不宜妄投补剂；且因是疫毒之气，传于胸胃，虽致胀满不利，但若专用破气之剂，徒伤正气，津液愈耗，热结愈固， 邪毒反不能泄；疫毒停于膜原，误用寒凉，投以大剂芩连栀柏，一者妄伐生气，二者不去其邪，仅清其热，何异扬汤止沸，病根何由以拔。并指出疫病解后当养阴而忌投参术，以防止余邪伏留，变生异症。这些都是经验之谈。 3.温疫与伤寒的鉴别 吴氏认为温疫的病因是戾气所致，由口鼻而人，伏于膜原，表里分传、不同于一般外感病证，前已叙及。同时，又认为温疫与伤寒有霄壤之隔。虽然，温疫之邪溃后，或浮越于三阳，或内结于胃腑，所见症状，在太阳有头项痛、腰脊强；在阳明则目痛、鼻干、不得眠；在少阳则见胸胁痛、耳聋、寒热、呕吐、口苦；入于胃腑，既可见脉洪、大渴、大汗、发热之白虎汤证，又可见邪在胸膈，烦闷心烦喜呕的瓜蒂散证；还可见便闭、腹满、腹痛之承气汤证，这些，均与伤寒之表里证有共同之处，但是二者之间确有很多方面是应加以区别的。正如其在《温疫论·辨明伤寒时疫》所说：“夫伤寒必有感冒之因，或单衣风露，或冒雨入水，或临风脱衣，或当檐洗浴，随觉肌肤寒栗，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒，脉浮而数。脉紧无汗为伤寒， 脉缓有汗为伤风。时疫初起，原无感冒之因， 忽觉凛凛以后，但热而不恶寒，然亦有因所触而发者，或饥饱劳碌，或焦思气郁，皆能触动其邪，是促其发也，不因所触而发者居多，促而发者，十中之一二耳。伤寒投剂，可一汗而解；时疫发散，虽汗不解。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。伤寒之邪，从毫窍而入；时疫之邪，自口鼻而人。伤寒感而即发；时疫感久而后发。伤寒汗解在前；时疫汗解在后。伤寒投剂，可使立汗；时疫汗解，俟其内溃汗出，自然不可以期。伤寒解以发汗；时疫解以战汗。伤寒发斑则病笃；时疫发斑则外解。伤寒邪感在经，以经传经；时疫以邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒感发甚暴； 时疫多有淹缠二三日或渐加重， 或淹缠五六日，忽然加重。伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主，种种不同。”“疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃腑，邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能达于肌表，下后里气一通，表气亦顺，而郁于肌肉之邪，方能达于肌表，或斑或汗，然后脱然而愈。伤寒下后无有此法。” 吴氏从病因、病机、病症表现、传变规律、治疗原则与大法等方面均加以辨析。 吴有性根据当时温疫流行的实际情况，并在河间热论的影响下，据《素问》经络募原之说，创立了温疫学说，对温疫病建立了一个比较系统的辨证论治纲领，提出了一些新的学术温疫与伤寒的鉴别见解，充实了祖国医学对温热病的认识。其提出的温疫即是温热病之成疫者，渐开后世温热瘟疫合为一家之门。其“邪由口鼻而入”，对叶天士“温邪上受，首先犯肺、逆传心包”学说以一定的启发。
【原著选读】 《原 病》 病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒；夏应热而反大凉；秋应凉而反大热；冬应寒而反大温，得非时之气。长幼之病相似以为疫。余论则不然，夫寒热温凉，乃四时之常，因风雨阴晴稍为损益。假令秋热必多晴，春寒因多雨较之，亦天地之常事，未必致疫也。伤寒与中暑，感天地之常气。疫者，感天地之厉气。在岁运有多少，在方隅有厚薄，在四时有盛衰。此气之来，无论老少强弱。触之者即病。邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里 即《针经》所谓横连膜原者也。胃为十二经之海，十二经皆都会于胃，故胃气能敷布于十二经之中，而营养百骸，毫发之间，靡所不贯。凡邪在经为表，在胃为里。今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。其热淫之气浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项痛，腰痛如折；如浮越于阳明，即有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，即有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦。大抵观之，邪越太阳居多，阳明次之，少阳又其次也。邪之着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易人。本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而凑之。昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病。 疫邪所着，又何异耶?若其年疫气充斥，来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始张溢，营卫运行之机，乃为之阻，吾身之阳气因而屈曲，故为热。其始也，格阳于内，不及于表，故先凛凛恶寒，甚则四肢厥逆。阳气渐积，郁极而通，则厥回而中外皆热，至是但热而不恶寒者，因其阳气之通也。此际应有汗，或反无汗者，存乎邪结之轻重也。即便有汗，乃肌表之汗。若外感在经之邪，一汗而解，今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解? 必俟其伏邪渐溃，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。当即脉静身凉，神清气爽，霍然而愈。亦有自汗而解者，但出表为顺，即不药亦自愈也。伏邪未退所有之汗，止得卫气暂通，热亦暂减，逾时复热。午后潮热者，至是郁甚，阳气与时消息也。自后加热而不恶寒者，阳气之积也。其恶寒或微或甚，因其人阳气之盛衰也。其发热或久或不久，或昼夜纯热，或黎明稍减者，因其感邪之轻重也。 疫邪与疟仿佛，但疟不传胃，唯疫乃传胃。始则皆先凛凛恶寒，即而发热，又非若伤寒发热而兼恶寒也。 至于伏邪动作，方有变证，其迹或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同，有先表而后里者；有先里而后表者；有但表而不里者；有但里而不表者；有表里偏盛者；有表里分传者；有表而再表者；有里而再里者。从外解者，或发斑、或战汗、狂汗、自汗、盗汗。从内陷者，胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、噁心、谵言、唇焦，舌黑、苔刺等证。因证而知变，因变而知治，此言其大略，详见脉证治法诸条。(《温疫论》上卷)
《辨明伤寒时疫》 或曰，子言伤寒与时疫有霄壤之别，今用三承气、桃仁承气、抵挡、茵陈诸汤，皆伤寒方也。既用其方，必同其证，子何言之异也? 曰：夫伤寒必有感冒之因，或衣单风露，或强力入水，或临风脱衣，或当檐出浴，当觉肌肤栗起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身疼，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒，脉缓有汗为伤风。时疫初起，原无感冒之因，忽觉凛凛，以后但热而不恶寒，然亦有因所触而发者，或饥饱劳碌，或焦思气郁，皆能触动其邪，是促其发也。不因所触无故自发者居多，促而发者，十中之一二耳。且伤寒投剂，一汗而解，时疫发散，虽汗不解；伤寒不传染于人，时疫能传染于人；伤寒之邪，自毫窍而入，时疫之邪自口鼻而人；伤寒感而即发，时疫感久而后发；伤寒汗解在前，时疫汗解在后；伤寒投剂，可使立汗，时疫汗解，俟其内溃，汗出自然，不可以期；伤寒解以发汗，时疫解以战汗；伤寒发斑则病笃，时疫发斑为病衰；伤寒感邪在经，以经传经，时疫感邪在内，内溢于经，经不自传；伤寒感发甚暴，时疫多有淹缠二三日，或渐加重，或淹缠五六日，忽然加重；伤寒初起，以发表为主，时疫初起，以疏利为主；种种不同。其所同者，伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈导邪而出，要知伤寒时疫，始异而终同也。夫伤寒之邪，自肌表一经传里，如浮云之过太虚，原无根蒂。惟其传法，始终有进而无退，故下后皆能脱然而愈。时疫之邪，始则匿于膜原，根深蒂固，发时与营卫交并，客邪经由之营卫，未有不被其所伤者，因其伤，故名日溃。然不溃则不能传，不传邪不能出，邪不出而疾不瘳。然时疫下后多有未能顿解者，何耶? 盖疫邪每有表里分传者，因有一半向外传，则邪留于肌肉，一半向内传，则邪留于胃家。邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪，不能即达于肌表。下后，里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪，方能达发于肌表，或斑或汗，然后脱然而愈。伤寒下后无有此法，虽日终同，及细较之，而终又有不同者矣。(《温疫论》上卷)
余霖，字师愚，清代雍正乾隆年间人，籍贯常州桐溪，乾隆二十九年(1764年)其父染疫，为时医误治，以至不救。余霖抱恨之余，致力于疫疹的研究，因研读《本草》，见书中所载，石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能解肌热，体沉而降，能泄实热。悟出温热之疫非石膏不能治，潜心钻研三十年，创立清瘟败毒饮，重用石膏，取得满意疗效，活人无数。纪晓岚《阅微草堂笔记》曾记载乾隆癸丑年(1793年)京师大疫，医生依景岳法治之多死，以又可法治之亦无效，桐乡冯鸿胪星实姬人呼吸将绝， 桐城医士投大剂石膏药， 应手而痊，踵其法者，活人无算。这里的桐城医士，即是余霖。可见其对温疫的论述绝非空谈。其晚年著成《疫疹一得》两卷，上卷主要论述疫疹的病因与症状，提出疫疹与伤寒应当鉴别。在治法上主张重用石膏，以清热解毒为主，而不宜表下。下卷概述疫疹瘥后的各种病证与调治大法，并提出疫疹形色的鉴别与论治，以及治疫疹诸方，尤其对清瘟败毒饮的加减运用论述更为详尽，最后并附医案以证实其效验，可谓是一部辨治疫疹的专书。 其对疫疹的论点有如下四个方面： 1. 疫疹由乎淫热，侵及肺胃，布散十二经 余霖认为，疫疹之治，于仲景书中已属遗亡。至刘河间始有清热解毒之论出确有高于他人之处，其旨既微， 其意甚远， 惜后人未加推广其说，反认为是一偏之见。《冯氏锦囊》虽有“斑疹不可发表”之卓识，但未能畅发明白。吴有性虽提出温疫不能强发其汗徒伤表气， 不可妄行攻下徒伤胃气，已得其奥妙，但又认为疫气从口鼻而人， 不传于胃，而传于膜原，值得商榷。余霖根据运气之理，认为：“夫致此之由，总不外乎气运。”而五行各一其性，惟火有二；曰君曰相，内阴外阳，主乎动者也。火之为病，其害甚大。土遇之而焦，金遇之而熔，木遇之而焚，水不胜火则涸，故《易》曰：燥万物者，莫燠于火。因此他提出“火者疹之根，疹者火之苗”。疫症总由胃受外来之淫热所致。盖淫热浸袭，人身之一水，不能胜烈火之亢哉，致使邪气伤人而发病。 至于疫疹之见，有一日即发者，有迟至四五日而仍不透者，各不尽同，其发越迟，其毒热越深重。一日即发者，以其胃本不虚，邪气伤人不能人胃，此即又可所谓达于膜原。若迟至四五日而仍不透者，非胃虚受毒已深，就是、汗下不当，毒热人胃。盖胃为十二经之海，上下十二经都朝于胃，邪气既人，势必敷布于十二经，充斥上下内外。毒热布于外则发热恶寒，斑疹可见； 盛于内则烦躁谵妄，口渴不寐；充斥于上则头痛如劈；充斥于下则腹痛下泄。伤于心则昏闷无声，侵于肺则喘 嗽 鼻衄，及于脾则腹痛不已，波于肝则筋抽脉惕，动于肾则腰如被杖。更有毒热侵及大肠见下泄或便泌，侵及膀胱见溲少溺血，侵及胃见呕吐呃逆等等。总之，诸症虽不一，但以热毒在胃为其根本。 2.疫疹当与伤寒鉴别 疫疹与伤寒的临床表现，确有许多似是而实非之处，若不加以细致鉴别，则易于混淆而贻误病情。余霖认为：疫证初起有类似太阳、阳明证的地方，但太阳、阳明证头痛不致如破，而疫证则头痛如劈，沉不能举。伤寒表实多无汗，而疫证则下半身无汗而上半身有汗，尤以头汗为甚，这是因为头为诸阳之会，而疫证由热毒内踞，火性上炎，五液受其薰蒸而上腾之故。疫证可见自利，伤寒太阴证亦见自利，但太阴自利同时必见腹满，而疫证自利腹不满，这是因为邪热注大肠而下迫，往往导致便下恶垢或热结旁流或日泻数十次。疫证可见呕恶，而伤寒少阳证亦有呕噁，二者也当区别。少阳之呕，必兼胁痛或耳聋，而疫证之呕绝不兼见胁痛耳聋诸证，这是因为疫证仅是内有伏毒，邪火在胃，毒气上攻，胃气上逆之故。伤寒未化热之前，绝无斑疹，必至寒化为热后，或可见斑，而疫证邪热人胃，常常发斑，有发热不及一日便见斑者，若发斑愈迟，疫毒愈重。 余氏从头痛、汗出、自利、呕恶、发斑诸方面鉴别疫证与伤寒，很有临床价值。下列简表，以便观览： 3.从形色辨识斑疹 余氏通过大量临床实践，积累了辨识斑疹的丰富经验，他强调辨识斑疹当注意形色两个方面。 关于斑疹的形状，余氏认为，总以松浮为吉，紧束为凶，盖松浮者是疫毒之外现，而紧束者是疫毒深而锢结的指征。因之，凡斑疹一出，松浮洒于皮肤表面，虽有或红、或赤、或紫、或黑之不同，病有轻重之差异，然因邪毒有外透趋势，故虽有恶证，预后多佳。如果一出即小如粟粒，紧束有根，有如从皮肉里钻出者，即所谓“如履透针，如矢贯的”，其色青紫， 宛如浮萍之背，每多见于胸背部，其势多凶，急宜大清胃热兼凉其血，务使其松活色退，方可挽回险情。 从斑疹的色泽来看，色淡红有美有疵，色淡而润泽，此为最佳。若淡而不荣润，或色娇而艳，或干而滞，是血热较重。若色深红，病较淡红色稍重，往往凉血后转为淡红。若色艳红如胭脂，乃血热之极，又较深红色为重，更需大剂凉血，使之转为深红再转为淡红，才为佳象。若色紫赤如鸡冠花而更娇艳，又较艳红色为深重，色黑为最深重，往往是热毒极盛，由紫赤斑进一步发展而成。总之，斑疹之色以红活荣润，散布洋溢是佳境，而颜色深重，干滞娇艳，多是热毒深重之象。此外，尚有疹细碎宛如粟米，红者称为红痧，白者称为白痧，多见于疹后，是余毒透尽的表现，其愈后往往皮肤脱皮。若初病未认为是疫，而过十日半月而出者，伴有烦躁口渴，大热不退，毒发于颔者，预后多不良。 4.疫疹的治疗在于清瘟败毒 鉴于余氏认为疫疹是由淫热侵及肺胃，布散十二经所致，治疗若非石膏则不足以取效。盖石膏辛甘大寒，可清肺胃之热，胃热得清，十二经之热必随之而解，因之创立清瘟败毒饮，重用石膏，先捣其窝巢之害， 再加用一派抑阳扶阴、泻火解毒之品，使诸经之火，得以平息。正如他对清瘟败毒饮的分析时说：“此十二经泄火之药也。斑疹虽出于胃，亦诸经之火有以助之。重用石膏，直入胃经，使其敷布于十二经，退其淫热。佐以黄连、犀角、黄芩，泄肺火于上焦；丹皮、栀子、赤芍、泄肝经之火；连翘、玄参，解散浮游之火；生地、知母，抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水；桔梗、竹叶，载药上行；使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火，自无不安矣。” 该方的临床应用，分为大中小三种剂型。虽均可治疗“ 一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口干咽痛，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热盛发斑。”但若“疫症初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁谵妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄，六脉沉细而数， 即用大剂； 沉而数者用中剂；浮大而数者， 用小剂。 若斑一出即用大青叶量加升麻四五分，引毒外透，此内化外解浊降清升之法。”余氏对该方的应用，根据临床兼症之不同，又有近六十种加减用药法。 余霖认为，熊恁昭所用之败毒散(即《南阳活人书》之败毒散去人参、生姜，加薄荷)虽可退胸膈及六经之热，确属妙法，但只适用于疫症初起，亦仅有去其爪牙，使邪气不盘踞经络而透斑的作用。若属疫毒深重，则非重用石膏不可。开拓了温热疫治疗的新门径。 余氏并指出，疫疹之脉虽皆见数，有浮之而数、沉细而数、不浮不沉而数之不同，亦有疫疹表现或已见，或若隐若现，甚或全伏不见等情况，只能区别其病之轻重吉凶，但切不可初认为寒，重用发表，徒伤阳气。由于疫症是感受四时不正之疠气，属无形热毒，因胃虚而感受之，故亦不宜硝黄之攻下。否则，虚弱之人，不仅热毒未去，往往还会导致阳亡阴脱，变症蜂起，出现四肢逆冷、神昏谵语、郁冒直视、遗尿旁流，甚至舌卷囊缩、循衣摸床等种种阳极似阴的恶症。若妄投参桂扶阳，多致不救。至于妊娠或产后染疫，亦不必顾及胎儿及产后之虚，总以清除疫邪为要，疫毒得去，胎儿自安。虽有产后禁用寒凉之说，若患疫疹，亦当急则治其标，不必虑其寒凉之禁。 总之，余氏探病求源，根据疫疹之病因病机，总结出清瘟解毒，不宜表下，应以祛除肺胃淫热邪气为急务的治疗原则。从一个侧面补充了吴有性治瘟疫之不足，为温病学的发展作出了贡献。
【原著选读】 《论疫与伤寒似同而异》 伤寒初起，先发热而后恶寒；疫症初起，先恶寒而后发热， 一两日后， 但热而不恶寒，此寒热同，而先后异也。有似太阳阳明者，然太阳阳明头痛，不致如破，而疫则头痛如劈，沉不能举。伤寒无汗，而疫则下身无汗，上身有汗，惟头汗更盛，头为诸阳之首，火性炎上，毒火盘踞于内，五液受其煎熬，热气上腾， 如笼上薰蒸之露，故头汗独多，此又痛虽同而汗独异也。有似少阳而呕者，有似太阴自利者。少阳而呕，胁必痛，耳必聋。疫症之呕，胁不痛，耳不聋，因内有伏毒，邪火干胃，毒气上冲，频频而作。太阴自利者，腹必满。疫症自利者，腹不满，大肠为传送之官，热注大肠，有下恶垢者，有旁流清水者，有日及数十度者，此又症异而病同也。 种种分别是疫， 奈何犹执伤寒治哉。(《疫疹一得》卷上)
《疫疹穷源》 上古无疫疹，亦无痘，有之自汉始，何也盖因天地开辟于子丑，人生于寅卯，斯时人禀清轻无为之性，茹毛饮血之味，内少七情六欲之戒，外无饮食厚味之嗜，浑然一小天地，是以无疫亦无疹。及汉始有者，亦由天地大运主之。自汉迄今，天地大运，正行少阳，即如仲夏，一日十二时论之，自子而丑而寅而卯而辰，虽在暑天，人犹清爽，待交已午，炎炎之势，如火炽热。由此推之，疫疹之有于后汉者，可悟运气之始然也。但未经岐黄断论，后人纷纷，但仿伤寒类推其治，即仲景所谓至春变温，夏变热，秋变湿，亦略而不察，且立言附和，有云瘟疫伤寒、瘟疹伤寒、癍疹伤寒，甚至热病伤寒。抑知既日伤寒，何以有瘟、有斑、有疹、有热，认症既讹，故立言亦谬。是以肆行发表攻里，多至不救。至河间清热解毒之论出，有高人之见，异人之识，其旨既微，其意甚远，后人未广其说，而反以为偏。《冯氏锦囊》亦云，斑疹不可妄为发表，此所谓大中至正之论。惜未畅明其旨，后人何所适从。吴又可注《瘟疫论》，辨伤寒瘟疫甚晰，如头痛发热恶寒，不可认为伤寒表症，强发其汗，徒伤表气，热不退，又不可下，徒损胃气，斯语已得其奥妙。奈何以瘟毒从鼻口而入，不传于胃，而传于膜原，此论似有语病。至用达原、三消、诸承气，犹有附会表里之意。惟熊恁昭热疫之验，首用败毒散去其爪牙，继用桔梗汤，同为舟楫之剂，治胸膈，于六脉邪热，以手足少阳，俱下膈络胸中三之气。气同相火，游行一身之表；膈与六经，乃至高之分。此药浮载，亦至高之剂，施于无形之中，随高下而退胸膈及六经之热，确系妙法。予今采用其法，减去硝黄，以疫乃无形之毒，难以当其猛烈，重用石膏，直人戊己，先捣其窝巢之害，而十二经之患自易平矣，无不屡试屡验。故于平日所用方法治验，详述于左，以俟高明者正之。(《疫疹一得》卷上)
叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，生于清代康熙乾隆间(约公元1666-1745年)。 祖、父两代俱业医，桂十四岁，父死，从父之门人朱某学医，以后十年之中，先后从师十七人，闻人有擅长医道者，即以医礼事之，吸取各人所长，刻苦钻研，融汇贯通，学业猛进，诊治疾病疗效很高，在群众中享有很高的威信。沈德潜为之作传曾说：“以是名著朝野，即下至贩夫竖子，远至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也。” 由于叶氏一生忙于诊务，平生著作甚少。世所传的《温热论治》，首刻于唐大烈的《吴医汇讲》中，并为之叙云：“叶天士，名桂，号香岩，世居阊门外下塘。所著《温热论治》二十则，乃先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语，信笔语录，一时未加修饰，是以词多佶屈，语亦稍乱，读者不免晦目。烈不揣冒昧，窃以语句少为条达，前后少为移掇，惟使晦者明之。至先生立论之要旨，未敢稍更一字也。”说明《温热论治》乃出自顾景文之手，但经过唐大烈的润色加工。后华岫云续《临证指南医案》，将其列为卷首，更名《温热论 》，两书字句略有出人，而大体则同。章楠 著《医门棒喝》,第六卷中列“外感温热证治”篇，亦将叶氏《温热论治》收入其中，尔后，王士雄著《 温热经纬 》，更名为《 叶香岩外感温热篇》，代表了叶桂治疗温热病的思想，是研究叶桂学术思想的主要依据。 此外，相传《幼科心法》一卷为叶氏手迹；《临证指南医案》十卷，为其门人所辑，他如《本事方释义》十卷、《景岳全书发挥》四卷、《幼科要略》二卷之类，恐是后人伪托之作，不是叶氏的真传。 其学术观点可得言者，有以下七个方面。 1.创立卫气营血辨证、阐发温热病病机 吴又可创温疫邪伏募原之说，余霖创温疫邪留于胃，布散于十二经之说，叶天士根据自己的诊疗实践， 在河间理论的影响下 ，仍从表里以分辨温病，将其概括为卫气营血四个阶段，创立了卫气营血的辨证方法。 吴又可之温疫说，虽有一定的实践意义，并在学术上有一些独到见解，但不可否认，其学说有他一定的局限性，对于湿热疫邪为病辨证施治较为合拍，而对于温热疫邪为病则嫌不足。因此，余霖又创立了清瘟败毒饮来治疗温热疫，虽在当时取得一定疗效，但对温病发展的不同阶段，不同的病症表现，如何辨证治疗，亦缺乏系统而全面的认识。总之，二家虽为温病的发展各作出不同的成绩，但其学说均不十分成熟。 叶桂根据中医辨证论治的原则，细心研究温病的发展变化规律，在他人学术成就的基础上，形成了自己一整套认识温病的理论，并总结出治疗的法则。 首先他接受了吴又可温邪从口鼻而入的观点，并观察到了温病初起有表证阶段的存在，根据肺主卫、外合皮毛的理论，提出了“温邪上受，首先犯肺”的认识，并根据表证不解又有人里或热扰心神的不同表现，得出了“卫之后方言气”、“逆传心包”的看法。气分里证不解，亦可扰及心营，进一步可以动血耗血，叶氏又总结出了在卫分气分证之后，可发展为营分血分诸证，创立了卫气营血辨证方法， 将温病学的理论形成系统， 补充与发展了《伤寒论》治疗外感病的辨证方法，为后世医家所公认。 不仅如此，叶氏在临床实践过程中，还总结出了“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“人营犹可透热转气”、“人血直须凉血散血”的治疗原则，奠定了温病的治疗大法。除此之外，他对于邪犯肺卫，有挟风挟湿之不同，治疗要辛凉宣透的主张；对于温病不燥胃津，必耗肾液的观点；对于湿热病的治疗，清凉之品只能用到十分之六七的经验；对于治疗湿热交蒸而阳气被遏，成为蒙闭之势者，要用“通阳不在温，而在利小便”的方法；对于温病中“气病有不传血分， 而邪留三焦 ”的认识，等等，都是具有卓识的宝贵经验，对后世温病学的发展起了很重要的作用。 在叶桂以前，虽有不少医家致力于温病学的研究，但均不及叶氏的理论认识之完善，直至今日，他的理论认识与临床治疗经验，仍被临床所证实，卫气营血的辨证方法被后世医家所沿袭应用，邪留三焦的认识，被吴瑭发展为三焦辨证，他医案中的不少处方，被吴瑭总结成温病治疗的代表方剂。所以，叶桂被后世称之为温病大家。温病学发展至叶桂，已经成熟与大体完善。 2.重视辨舌验齿，充实温热病诊断 温热邪气既踞于里，或损心营，或伤胃津，或耗肾液，或为正虚，或为邪盛，于舌于齿，都有一定变化，叶氏一生临床，经验丰富，在察舌验齿方面，尤有匠心，总结了一些很有价值的诊断经验，且于临症有较高的临床意义。 在验舌方面，戴天章在《广瘟疫论》中提出积粉苔是瘟疫的重要标志之一，但对整个温病发展过程中舌的变化，并未全面论及。叶氏根据丰富的临床经验，强调温病应当注意舌苔与舌质两方面的变化，将舌苔分为白苔、黄苔与黑苔三种，舌质颜色分为绛舌、紫舌与淡红舌。并根据舌苔的厚薄润燥、舌质色泽的变化，相互参照，诊察病情。如其提出黄苔总属里热，但又有种种不同，苔黄而不甚厚而滑，说明热未伤津，犹可清热透表，若薄黄而干，邪虽去而津已伤，苦重之药又当禁，而宜甘寒轻剂。若苔如地之黄而渴，当用泻心、陷胸以去无形之热邪；若苔黄而光滑，又属无形之湿热，宜清以渗之；若苔黄如沉香色、老黄色、灰黄色，或中有断纹，皆当下之，可用小承气汤，或用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌之类。总之，黄苔当属里热，应注意其色之浅深，苔之润燥厚薄。薄而色浅者邪热尚轻浅，或清或透，厚而色深者邪气重，可用攻下。滑者当注意挟有湿邪，治宜清渗，干者当注意津伤，苦重又当禁忌，均是经验之谈。又如，他提出了，凡温热传营，舌质必绛，若质绛而苔黄白者，多属初传，此为气分之邪未尽，宜泄卫透营两和之。纯绛色鲜，是包络受邪，宜犀角、生地、连翘、郁金、石菖蒲等。若舌绛而舌心干者，乃心胃火燔，劫烁津液，可于清营中加黄连、石 膏。舌心独绛而干者，胃热而心营受灼，应在清胃方中，加入清心之品。舌尖独绛而干者，是心火上炎，可用导赤散泻其腑等等，都很有临床意义。 叶氏在验齿方面更有独到之处，他认为：齿乃肾之余，龈乃胃之络，齿垢又是由肾热蒸胃中浊气所结。而温热邪气，不燥胃津，便伤肾液，因而于齿多有表现，不得不察。并根据齿的枯润、结瓣之颜色，齿垢的有无，以及有无齿痛，有无咬牙等表现来辨识温病。总结出独特的验齿诊法，是其对温病学的又一贡献。 此外，叶氏于斑疹白痦的辨识亦积累丰富的经验。凡斑疹初见，点大、而在皮肤之上者为斑，云头隐隐， 或琐碎小粒者为疹； 统以见而不多者为吉。并认为斑属血分为多，疹属气分不少。斑疹出现，都是邪气外露之象，斑疹出现而神情清爽，是外解里和之佳象，若神志昏迷，是正不胜邪，邪气内陷，或胃津枯涸之象。还应根据斑疹的颜色、形态及兼症，一一分辨。对于白痦一症，叶氏认为是湿热为病过程中可见，其如水晶色者为湿热伤肺，邪出而液枯，当用甘药补之。若初病见之，气液未伤，则是湿郁卫分、汗出不彻之故，又当清气分余邪。至于白如枯骨者，属气液之竭，病多危重。这些诊治经验，都具有十分重要的临床价值。 3.强调脾胃分论，创立胃阴学说 叶桂不仅在温病学方面对祖国医学作出了突出贡献，而且对杂病的病机与治疗，亦发展了前人的学说。叶桂对李杲的《脾胃论》是推崇备至的。他不仅说“内伤必取法于东垣”，甚至认为一部《内经》中的基本理论，无非是说明以胃气为本的道理。因此，其在临证上辨治一般的杂病，多重视脾胃，如虚劳阴虚咳嗽之所以出现形肌日瘁、食减、自利、腹痛、寒热等症，认为总由脾胃受伤，气不摄而阴不化所致，不必治嗽清金，只须戊己汤加五味摄阴已足。若痰多咳频而食减少气，是土衰不能生金，可用小建中汤或四君子汤加减以培土生金。至于诸般虚损的证治，叶氏虽脾肾先后二天并重，但他又指出“久虚必损胃”，先后天“二气交伤，然后天为急”。至于“ 上下交损 ”之人，亦“当治其中”。这些观点，是与东垣之说一脉相承的。东垣强调脾胃对元气的重要作用，叶氏则认为先后二天俱伤，后天为急。至于积劳神困食减，五心热而汗出，叶氏又宗东垣“元气虚，阴火盛”之说，用补中之法；若因夏至之节，湿伤脾胃清气，而见洞泄之后，神倦食减，亦用东垣清暑益气汤加减主之。东垣强调脾胃为升降之枢，脾升胃降，又以脾气升发为主。叶氏接受东垣之说，对于脾脏阳气虚衰者，治疗采用益气温中升阳之法，但叶氏又突出强调，脾胃二者，应加区别。盖胃腑为阳土，”阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药，腑宜通即是补。”其与脾脏功能不同，治疗有异。基于这个认识，提出脾胃当分析而论的观点。胃属阳土，脾属阴土，脾为脏，胃为腑，脏宜藏，腑宜通，用各有 殊。因此，脾阳不足，胃有寒湿，则宜温燥升运，宜用东垣之法。但太阴湿土得阳始运，阳明燥土得 阴 自安，脾喜刚燥，胃喜柔润。若见有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤肺胃之津液，以致虚痞不食、舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，叶氏主张用降胃之法，使胃气降则和。又因胃喜润恶燥，叶氏尤强调不宜苦降或苦寒下夺之品， 而用甘平或甘凉濡润之品， 以养胃阴，使津液来复，通降自成。因此多选用如玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等品。叶氏脾胃分论的认识，尤其是提出了胃阴宜养有学术观点，对后学给以很大启迪， 至今对临床仍有重要指导意义。所以华岫云称赞叶氏对脾胃学说的“此种议论，实超出千古”。 4. 阳化内风说，以阐发肝风病机。 对于肝风之病因病机的认识，金元以降，随着对中风病的病因学的发展而不断发展。刘河间强调是“将息失宜，而心火暴甚”所致。李东垣则认为是由于元气不足，正气自虚所成。朱丹溪又主张是“痰生热，热生风”而作。明季张景岳更明确提出内风非真中风，创立非风病名。对肝风病因的认识逐渐从外风侵袭而转至内风暗动，缪希雍对内风暗动大有发明。叶天士在前人成就的基础上，提出了“阳化内风”说。 “阳化内风”的病机，叶氏认为是“身中阳气之变动”所致，指出这种肝风内动，“非外来之邪”。致于产生这种肝风的病因病机，或由于肾液少，水不涵木，虚风内动；或由于平昔怒劳忧思，五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛而下虚；或由于肝血肾液两枯，阳扰风旋；或由于中阳不足，阳明络脉空虚，而内风暗动等等，总与厥阴肝木有关。盖肝为风木之脏，有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则使其刚劲之质，得为柔和之体，而遂其条达畅茂之性。否则，肾水不涵，心血失濡，脾土失培，肺金失平，则导致肾精愈亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘈疭痉厥诸证横生。 在治疗上，叶氏提出了“滋液熄风”、“镇阳熄风”、“和阳熄风”、“缓肝熄风”、“养血熄风”、“介类潜阳”等多种方法，并指出“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清”。至于阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄”者，又当甘温益气，而“攻病驱风，皆劫气伤阳，是为戒律。” 可见，叶氏对肝风病证的治疗，重视人体之正气，认为养血、滋液、 缓肝及甘温益气诸法， 都在于培补人之正气，再用镇阳、和阳、潜阳之品以调和阳气之变动从而达到熄风的目的，至于全蝎、蜈蚣、地龙、勾藤等熄风之品，反而少用，这正体现了叶氏治病求本的思想。在方药的运用上，叶氏不仅辨证用药，灵活变通，对于前人的名方，亦加减化裁，正确掌握，如其运用仲景的复脉汤、河间的地黄饮子、丹溪的虎潜丸，景岳的镇阴煎诸方，大多去其温燥之品，而保留其滋阴、潜阳、和阳诸药，开拓了古方的新用，这些经验得到了后世医家的推崇，使中医对肝风的认识提高到一个新阶段。 5.发挥奇经辨证，总结奇经治法用药 自张元素提出药物归经理论，重视脏腑辨证以后，明清医家多有发挥，然多从五脏六腑十二经脉分析病证，对于奇经八脉很少涉及。奇经八脉早在《内经》一书中即已提出，叶天士在《内经》理论指导下，继承前人经验，全面运用经络的理论，将脏腑、十二经与奇经八脉结合起来，用于杂病证治，补充前人治法之未备，为中医杂病的治疗开拓了新的门径。 叶天士指出，奇经用药，与肝肾关系最为密切，他认为：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。因而奇经为病多与肝肾久损有关。而见有奇经八脉失司不固的病证，叶氏强调以调补肝肾为总的治法，但其用药又有特点。正如叶氏所说：夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。桂附刚愎，气质雄烈，精血主藏，脏体属阴，刚则愈劫脂矣。至于丹溪的虎潜法，潜阳坚阴，用知柏苦寒沉着，未通奇经。余以柔济阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益”。所以叶氏填补奇经，多选择血肉有情之品，如鹿茸、鹿角胶、紫河车、龟板、鳖甲、淡菜等。 对于八脉的不同病证，叶氏又各总结出不同的治疗方法和用药规律，若冲脉为病，叶氏根据《难经·二十一难》提出的“逆气而里急”的病证，及冲为十二经之海、为气血之要冲，强调以调畅气血为主，多选用如川楝、香附、郁金、降香、乌药、延胡、茺蔚等药，并据“冲脉隶属阳明”，又有通补阳明以治冲脉病证的方法，加用半夏、厚朴、姜汁、茯苓等品；若任脉为病，叶氏据任脉主一身之阴，为阴脉之海，首选龟板以补任脉，并认为“龟体阴，走任脉”。任脉有虚热，又可加用黄柏、知母、生地之类，至于气血失和而致阴精难济，任脉为病，或由于督脉为病，导致阴阳失其维系者，又与调冲、补督之法并用；督脉主一身之阳，督脉为病则阳气虚损，叶氏主张用阳剂柔药以治疗，并认为“鹿性阳，人督脉”，多选用鹿茸、鹿角胶、鹿角霜，配入补肾气之品；至于带脉为病，则下焦不固，可见带下，淋浊之类，又宜在补肝肾之外，配人五味子、湖莲肉、芡实、金樱子、山药等。 总之，叶氏八脉为病的证治不离肝肾，又时而重视阳明脾胃，正如他自己所总结的：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培补阳明”。可谓经验之谈。凡属实者，治之以通，药如鹿角、大小茴香、桂枝、川楝、郁金、玄胡等；凡属虚者，治之以补，或用龟板、鳖甲、阿胶、淡菜等以血肉有情之品以补奇经之精血，或用鹿茸、紫河车、鹿角胶、苁蓉、羊肉等柔剂阳药，以温奇经之阳；若有逆气上冲，又用牡蛎、紫石英等以镇逆；若有奇经不固之带下、淋浊、滑泄， 又宜鹿角霜、 五味子、覆盆子、金樱子、芡实、山药以固涩。在实际运用中，通补固涩，又往往互相配合，灵活运用。 对于叶氏奇经用药的评价，看法不一，徐大椿则大加反对，认为叶氏“好为立异”，而推崇者亦不少，龚商年在《临证指南医案，产后门 》按语中说：“惟先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微。”至《得配本草 》，尚载有四十三味奇经药物。可见，对叶氏的奇经八脉的治法，是值得深入研究的。 6.久病入络说 久病人络的理论认识，也是叶天士在大量临床实践过程中的一个创见。在《临证指南医案》中，叶氏对于一些慢性疾患，往往从“久病人络”去辨证，其认为只要邪气久羁，必然伤及血络，所以他说：“初病湿热在经，久则瘀热入络”；“其初在经在气，其久入络入血”。即病之新久，有在经在络，在气在血之分。这一理论认识，不仅与中医理论完全合拍，并有所发展。气与血，气属阳而血属阴，气行于周身上下内外，血行于脉中，气之与血又密切相关。而疾病初期，邪气表浅，久则邪气深入，这是疾病发展的一般规律。因经疾病初起，病位表浅，多见于气分而在经；病久位深，多伤及血分而在络，叶氏据此，提出选用桃仁、归尾、归须、苏木、蒲黄、新绛、茺蔚等活血通络之品以治疗。不仅如此，叶氏尤强调络以辛为治，或辛润，或辛温，或辛咸等，盖辛则通，使血络瘀滞得行，气机调畅，邪去正安，这对中医治疗慢性疾病提供了新的治疗途径，被后世医家所赞许。纵观叶氏医案之中，不论腹痛、疟疾、胃脘痛、胁痛、泄泻、便血、痹证、诸痛、 癥瘕等， 均有久病人络之案例，可见其应用是十分广泛的。而通络之法，除选用活血的药物之外，时又配伍辛散、温通、香窜之品，以宣通气机，或配伍虫蚁之类药物，以搜剔络中之邪，又要根据具体情况而灵活变通。 叶氏治疗络病，有时选用旋复花汤、鳖甲煎丸等，这些方药均来源于仲景《金匮要略》。可见叶氏治疗络病的理论是渊于古人，在继承前人基础上的新创见，亦应当重视并研究。 7.扶正重视先后二天，强调中下兼顾 扶正培本，是中医治病的一大法则，在叶氏以前，有赵献可、张介宾培补先天肾命的学说，又有李东垣温补后天脾胃的理论。叶天士多方求师，兼采众家之长，融汇贯通，形成了一套甘药培中，血肉填精，中下兼顾以治疗虚损病证的方法，较前人更有发展，提出理阳气须投建中，顾阴液须投复脉的名言。 叶氏重视借鉴前人的宝贵经验，如小建中汤、黄芪建中汤、补中益气汤以温补中气，六味地黄丸、桂附八味丸、复脉汤等以补肾中阴阳，叶氏都是借鉴而用于临床的。但他又不仅仅拘泥于此，而有所发展。 其补益后天，认为“脾阳宜动则运，温补极是而守中及腻滞皆非”。脾阳不主默运，胃腑不主宣达，流脾降胃，令其升降为要”。脾喜温燥，胃喜柔润，而脾胃往往相兼为病。据此，叶氏补养后天脾胃时，除纯属脾脏虚衰者， 仿东垣之法益气升阳，而对一般脾虚患者，益气升阳不过用温燥，以防碍胃；而对于胃阴亏虚者，又强调滋养胃阴，以助胃气；对于脾胃两虚者，强调脾胃两顾，即益中汤，又养胃阴，或用黄芪建中汤去姜，或用麦门冬汤去夏，既防止其过燥，又防止其过温，较之东垣治法， 更臻全面。此外， 他又强调“腑病以通为补，与守中必致壅逆，”另立通补阳明之法，多在益气养阴之药物的基础上，酌加陈皮、厚朴、火麻仁等行气降下之品，使胃气得以通降，以恢复后天脾胃的生理功能，也是其培补后天的独到之处。 对于培补先天，叶氏强调“肾阳静而望藏”，抓住肾主静主藏的特点，见有肾脏亏虚的患者，除用一般补阴补阳药物外，多兼用敛补之品，若芡实、山药、五味子、建莲肉等，以用于肾精外泄，或肾阳不藏者。另外，叶氏又善用柔剂阳药，以补肾中阳气，其目的主要是为了补阳以不伤阴，而一般不主张用桂、附等刚愎气质雄烈之药，恐其愈劫阴精。而对于阴精不足之人，补益肾中阴精，又善用血肉有情之品，若牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、龟板、鹿茸、鹿角胶、淡菜，柴河车等，补阴益阳，再配伍苁蓉、菟丝子、沙苑子、杜仲、枸杞子、熟地等； 形成了补肾益精的独特治疗用药， 较之六味、八味、左归、右归以熟地为中心的补肾方法又有新的创见。 叶氏对先后二天的关系又强调“脾阳宜动，动则能运； 肾阳宜静，静则能藏”，“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”，补后天时重视养先天，而益先天又重视培后天、中下兼顾，脾肾两补，注意刚柔、动静、升降诸方面的关系，强调随着脏腑不同特性而施用补虚之法，很有实际意义。 总之，叶天士不仅是一位温病大家，又是一位杂病治疗的大家。其温病说的理论，被后世诸家所推崇，若章虚谷、王孟英均大倡其说，吴鞠通著 《温病条辨》， 更以叶氏之学为基础，创立三焦辨证，使温病学说趋于完善。其杂病之学，留得大量医案，为后世学者所传诵。所以《清史稿》说：“大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众。”可见其影响之大。
【原著选读】 《脾胃分论》 脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升柴升下陷之清阳，陈皮、木香理中宫之气滞，脾胃合治。若用之得宜，诚效如桴鼓。盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立说， 竟将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆然。今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体 用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津其治在胃，东垣大升阳气其治在脾。此种议论，实超出千古。故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也。岂可以芪术升柴治之乎? 故先生必用降胃之法，所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。此义即宗《内经》所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。今案中所分胃阴虚、胃阳虚、脾胃阳虚、中虚、饥伤食伤，其种种治法，最易明悉，余不参赘。总之，脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固为详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。故脾胃之治法，与各门相兼者甚多，如呕吐、肿胀、泄泻、便闭、不食、胃痛、腹痛、木乘土诸门，尤宜并参，互相讨论，以明其理可也。(《临证指南医案·脾胃》华岫云按)
《中风论》 风为百病之长，故医书咸以中风列于首门。其论症，则有真中类中、中经络血脉脏腑之分；其论治，则有攻风劫痰、养血润燥、补气培元之治，盖真中虽风从外来，亦由内虚而邪得以乘虚而入。北方风气刚劲，南方风气柔和，故真中之病，南少北多。其真中之方，前人已大备，不必赘论。其类中之症，则河间立论云：因烦劳则五志过极，动火而卒中，皆因热甚生火。东垣立论，因元气不足则邪凑之，令人僵仆卒倒如风状，是因乎气虚。而丹溪则又云：东南气温多湿，由湿生痰，痰生热，热生风，故主乎湿。 三者皆辨明类中之由也。 类者伪也，近代以来，医者不分真伪，每用羌防星半乌附细辛以祛风豁痰，虚证实治，不啻如枘凿之殊矣。今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳，如虎潜、固本、复脉之类是也。若阴阳并损，无阴则阳无以化，故以温柔濡润之通补，如地黄饮子、还少丹之类是也。更有风木过动，中土受戕，不能御其所胜，如不寐不食，卫疏汗泄，饮食变痰，治以六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之属。或风阳上潜，痰火阻窍， 神识不清， 则有至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火，法虽未备，实足以补前人之未及。至于审证之法，有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拔，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，并非外中之风，乃纯虚症也。故先生急用大剂参附以回阳，恐纯刚难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂，口眼喎斜，舌强言蹇，二便不爽，此本体先虚，风阳挟痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以清痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。至于风痱、风懿、风痹、瘫痪，乃风门之兼症，理亦相同，案中种种治法，余未能尽宣其理，不过略举大纲，分类叙述，以便后人观览。(《 临证指南医案·中风》华岫云按)
薛雪，字生白，号一瓢，又号扫叶山人、磨剑山人、 槐云山人， 与叶桂同郡又同时代，博学多通，两征博学鸿词不就，所著诗文甚富，医与叶桂齐名，世传有《湿热条辨》为其所作。该文始见于舒松摩《医师秘笈》中，凡三十五条，谓为薛生白作。江白仙刻陈平伯论疫之语，亦取其二十五条附刊于后，而又别增十五条，其编次与舒氏所刻互异。吴子音刻《医效秘传》，又取江氏所刻陈薛二人之作附之于后，名曰《温热赘言》，标为寄瓢子述。王孟英《温热经纬》又另立《 薛生白湿热病篇》，收集四十六条，与吴氏所刻有异。并云此文得之友人顾听泉， 听泉得之吴人陈秋蛇。但诸家 均不能肯定其为薛氏所作。而在《吴医汇讲》二卷中，载有薛氏曾孙东来《日讲杂记》八则，述其先世事迹，又谓生白不屑以医见，故无成书，否定《湿热条辨》是生白著述。但不管是书是否是薛氏所作，它毕竟是一篇较系统而完整的研究湿热病证的文献，具有重要的临床现实意义，所以当时颇为风行。章虚谷作《伤寒论本旨》，将叶氏《温热论治》及《湿热条辨》附于《本旨》之后，谓仲景论伏气温热，未及外感，叶氏之论，足以补仲景的残缺，示后学以津梁，至暑邪由火湿化合，客于募原，叶氏亦未论及，薛氏足以补其未备，是有一定道理的。可以说《温热论治》与《湿热条辨》论述了温病的两大类型，互相羽翼，各有千秋。 《湿热条辨》仿《伤寒论》作法，分条论述，立言简明，概括湿热病的病因病机及各种病证的辨证治疗，充分反映作者对湿热病的深刻认识。 1.湿热病的病因病机 湿热病是外感热病的一大类型，据王士雄的意见是，既受湿，又感暑，既是湿温，亦有湿邪久伏而化热者。是与时令季节密切相关的一种热病。长夏初秋，气候溽暑，湿中生热，人处于气交之中，怯者着而成病。湿热与湿温虽所称不同，但其本质是一样的，是以湿邪与热邪相合为本病的病因。而且由于湿性粘滞，热性炎炽，二者相合，病势往往十分严重。薛雪深刻认识到这一点，所以他说：“夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速。”由于湿邪阻遏而不宣，热邪无 所宣散，故邪热炽盛较单纯感热邪者还要重；而由于热邪蒸腾，湿邪横逆弥漫周身上下，较之单纯感受湿邪者亦表现突出，薛氏的这一认识，是很有见地的。 湿热病邪的侵犯途径和侵袭部位，也不同于一般外感热病。薛氏指出：“湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻人者，十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。” 邪伏膜原之说创见于吴又可，被薛氏所接受，然而他更明确提出了脾胃是湿热病最易损害的脏腑。温邪上受，从口鼻而入，是吴又可创于先，而叶天士倡于后，薛氏又提出“ 从表伤者十之一 二”，指出亦有侵犯皮毛之表者。这些看法，都具有很重要的理论指导意义。 薛氏进一步指出，湿热病证的产生又与脾气的虚实有关。盖脾主为胃行其津液，若脾伤而不健运，湿浊痰饮停聚，内湿素盛，再感受暑热之邪，最易留着而病湿热。反之，内无湿浊痰饮，感受暑热之邪，往往不必病湿温，或虽病亦轻。正如其所说：“ 太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由府及脏之谓。若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病也微，或先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感，孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。”这里指出了脾伤湿盛又是湿热病产生的内在条件，是十分符合临床实际的。 至于湿热病的病理变化，薛氏强调多在太阴脾土，阳明胃府，少阳三焦与厥阴肝木诸脏腑，他说：“湿热病，属阳明太阴经者居多，中气实则病阳明，中气虚则病太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴，同司相火；阳明太阴，湿热内郁，郁甚则少阳皆成壮火，而表里上下，充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。”中气实则不挟内生湿浊，病易化热化燥，阳明为多；中气虚易挟湿浊痰饮，病易化湿化寒，多病太阴。湿热内郁，阳气不得宣达，从阳化热，少阳变为壮火，故可充斥上下内外，而三焦与肝木，同司相火，又主气机，故尔影响最著。湿热病机及病理变化，至此，阐发得十分明白。 2.湿热病证治 对湿热病的证治，薛氏十分重视其属表属里、湿重热重、在上在下与寒化热化诸方面，既运用表里分证，结合卫气营血辨证，又运用三焦分证，结合脏腑辨证，同时还夹杂伤寒六经辨证于其中，融多种方法于一炉，以适应湿热病的病变特点，使湿热病的多种病变有法可依，有方药可用，极尽其各种变化。 (1)湿热本证 所谓本证，也就是湿热病经常出现的几个主要症状，在作者认为，这是辨识湿热病的提纲。其表现为：始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。以湿为阴邪，始遏其阳，故见恶寒；后则湿郁成热，便只发热；热蒸于湿则出汗；湿蔽清阳则胸痞；湿热交蒸故舌苔白或黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不欲饮。其症状虽不复杂，却处处都反映出湿和热的特征。 (2)湿热表证 湿热表证，约分三种， 一为湿邪伤表，一为湿在肌肉，一为湿热侵及经脉。湿邪伤表者，只是湿遏于卫阳之表，而热不显，只见恶寒、无汗、身重、头痛、 胸痞、 腰疼等，故用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等以散湿。湿热伤及阳明之肌表，症见恶寒发热汗出，身重关节痛，胸痞腰痛，宜用滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等，一方面散在肌表之湿，复以清胃脘之热。若湿热侵入经络脉隧，病三四日，而见四肢牵引拘急，甚则角弓反张、口噤，宜用鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等味，一以散风胜湿，二以疏风通络。若暑邪内闭腠理，见有胸痞发热，肌肉微痛，始终无汗，宜用六一散、薄荷等泡汤以辛凉解散。若暑月乘凉饮冷，外感寒湿，见有皮肤蒸热，凛凛畏寒，头重自汗，烦渴，或腹痛吐泻，宜用香薷、厚朴、扁豆等味以散阴邪而发越阳气。此五者，虽有湿重热重之不同，但以邪气在肌表、经络为主，故统归于表证。除此之外，则均属里证范围，但又有三焦之分，湿重热重之别以及邪实正虚诸不同。 (3)湿邪偏盛 湿邪偏盛，有湿滞阳明者，舌苔遍体白，液不上升而口渴，宜用厚朴，草果、半夏、干菖蒲等辛以开之，使上焦得通，津液得下。湿困太阴，但恶寒，面黄，口不渴，神倦，四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，是太阴阳气不足，湿浊弥漫困之，宜仿缩脾饮，甚则大顺散、来复丹等法。若湿热阻遏膜原，寒热如疟，可仿达原饮法，用柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。若暑湿内袭，腹 痛 吐利，胸痞脉缓，这是湿浊内阻太阴，宜用缩脾饮芳香涤秽，辛燥化湿。至于湿伤少阴之阳，证见身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，由于湿邪阻遏，阳气不能施化，宜用人参、白术、茯苓、附子、益智等味以温化之。若湿伤脾肾，见肠痛下利，胸痞、烦躁，口渴、脉数大，按之豁然空着，此不仅湿邪伤脾，更有寒邪伤肾，故有虚阳外浮之象，宜用冷香饮子凉服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气无扦格之虞。以上六种情况，虽在不同部位，各有不同病机，但总以湿邪为主，治疗时薛氏强调温燥化湿、扶阳逐湿为第一要义，若苍术、厚朴、草果、白术、附子、半夏等药为习用之品，确是抓住了湿邪的特点。 (4)湿热并重 湿热相合为病，若二者并重，治湿过用温燥反易助生火热，清热过用寒凉又使湿滞不化，薛氏掌握这一要点，对湿热参半，而见有舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞者，宜用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等，于辛泄之中佐以清热，以存阳明之液。若见有初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，为湿热两邪俱盛， 阻于上中二焦之候， 宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角、地浆水煎，以祛湿清热，其所以祛湿药多于清热药者，以其初起即闭，不得不以辛通开闭为急务也。若湿热两滞阳明之经，见壮热、口渴、自汗、身重、胸痞、脉洪大而长，此太阴之湿与阳明之热合而为病，宜白虎加苍术汤以清热散湿。对于湿热并重之证，薛氏治疗时湿热两顾，或辛泄中佐以清热，或祛湿清热两合，还要分清先后缓急，可谓得其要领。 (5)热邪偏盛 热邪偏重，则应当以清热泄热为急，但又有在气在营在血之不同，薛雪虽与叶氏不相能，但辨析湿热病热邪偏盛或湿从热化之时，又借助叶氏卫气营血辨证的思想。如阳明实热，上蕴胸膈，下闭于肠胃者，症见发痉、神昏、笑妄、脉洪数有力，可用凉膈散或仿承气微下之例，使肠胃胸膈之邪，借阳明为出路。若邪热闭结脏腑而扰乱神明，见有发痉撮空，神昏笑妄、舌苔干燥起刺，或转黑色，大便不通者，宜用承气汤以通地道，泻其结邪。若由于经水适来，邪陷营分，症见壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，宜大剂犀角、紫草、茜草、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露以凉血解毒。若邪灼心包，营血受伤而见壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，宜犀角、羚羊角、连翘、生地、元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味，清热泄邪，救阴平肝。有毒邪深入营分，走窜欲泄，而见上下失血或汗血者，宜大剂犀角、生地、赤芍、 丹皮、连翘、紫草、茜根、银花、凉血散血，救阴以泄邪。热邪偏盛，或湿从热化，燥伤营血者，或泻下邪热，或清营凉血，又与温热病证治法大体一致，以清除邪热为急务。 (6)湿热充斥三焦 湿性粘滞，湿热为病，最易充斥三焦。薛氏辨证已注意到这一点，正如他说：“湿热之邪，不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴，亦分三焦者是也。”湿热在于上焦，或湿热蒙闭清阳，而见脘中微闷，知饥不食，宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、芦根、冬瓜仁，以宣上焦阳气，则肺胃自能清降。若初起即壮热口渴，脘闷懊侬，眼欲闭，时谵语，乃邪郁心包，肺气不舒之候，宜 枳 壳、桔梗、淡豆豉、生山栀、无汗者加葛根等涌泄之剂，引胃脘之阳，而开心胸之表。若暑邪人于肺络，症见咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠，宜葶苈、枇杷叶、六一散直泻肺邪。湿热在于中焦，多见发热、汗出、胸痞、口渴、舌白，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散，以开泄中焦气分，化其湿郁。其在下焦者，症见自利，尿赤，口渴，总由湿浊太盛，郁而化热之候，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等分利而治。若热邪充斥表里三焦，症见舌焦红或缩，斑疹，胸痞自利，神昏痉厥，宜大剂犀角、羚羊角、生地、元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味，此上有胸痞 神昏，下有自利，故为充斥三焦，然仍属热邪偏重者。薛氏治上焦湿热，或宣散，或涌泄，重在透达心肺胸膈气机；治中焦湿热，在于开泄中焦气分，燥湿化浊；治下焦湿热，又在淡渗通利，一散，一化，一利，可谓掌握湿热病治疗的要领。 (7)湿热阴伤 湿热合邪，若热重于湿，或湿从热化，或素体阴虚，往往导致邪盛阴伤种种表现，若邪热内踞，胃津劫夺，症见口渴、苔黄起刺、脉弦缓、囊缩、舌硬、谵语、昏不识人，两手搐搦， 为邪滞津枯之候， 宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等以甘凉润下，既泄邪又复胃中津液。若胆火上冲，胃液受劫者，症见大渴、胸闷欲绝、干呕不止、脉细数、舌光如镜，多见于营阴素亏，木火素旺的患者，宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等，既以清阳 明之热，以复阴液，亦散少阳之邪。若湿热伤营，营液大亏，厥阴风火上升，症见汗出热不除，头痛不止而痉，宜用羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等养阴熄风。若湿热病十余日后，尺脉数、下利、咽痛、口渴、心烦，这是下泉不足，热邪直犯少阴之证，宜仿猪肤汤凉润法。若下痢日久 伤阴，虚坐努责者， 宜用熟地黄、炒当归、炒白芍、炙甘草、广皮之属以补血润燥。总之，由于湿热病邪热内盛，易伤阴血，因而治疗时除清热祛湿外，还要时时顾及阴血津液，以防阴血大伤，反使病情加重。 (8)湿热阳虚 湿热为病，既可以邪热伤阴，又有湿邪伤阳伤气之变，且湿热病证多见于暑月，而暑邪又易耗气，因此，湿热病的病变过程，虽有阴伤之变证，然不若伤气伤阳者为多。前面所论湿邪偏盛诸种情况，往往用人参、附子、白术之类，即是由于湿盛伤阳伤气的缘故。不仅如此，作者又总结了多种证型。若暑伤元气，肺虚而咳，气短倦怠，口渴多汗，脉虚欲绝者，宜人参、麦冬、五味子以益气存津。若中气亏损，升降悖逆者，发病数日后吐下一时并至，乃太阴惫甚，中气不支之候，宜生麦芽、莲心、扁豆、苡仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚至用理中法。若因开泄下夺，恶候皆平，症见神思不清，倦语不思食，溺数，唇齿干，乃胃气不输，肺气不布，元神大亏之候，宜用人参、麦冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鲜莲子等清补元气。若湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗而脉虚者，又宜用东垣清暑益气汤。 若湿热之邪留结， 而卫外之阳暂亡，症见忽大汗出、手足冷、脉细如丝或绝、口渴、茎痛，而起坐自如、神清语亮，乃由表虚而汗出过多所致，宜五苓散去术，加滑石、酒炒川连、生地、黄芪以固卫救阴，并导湿热下行。有痢久伤阳，脉虚滑脱者，又宜真人养脏汤加甘草、当归、芍药以温涩固脱。 总之， 湿为阴邪，可伤阳气，暑易伤气，湿热病发展至后期，可寒化伤阳，也可损伤元气，因此，人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆亦当临证随时应用。 除此之外，薛氏还论述了余邪未清、肺胃失和、湿热下痢、木火上逆、邪人厥阴而络脉凝瘀等诸种病证的表现与治法，全篇四十六条，条分缕析，使湿热病各种临床变化一一有案可寻，表面看来杂乱零碎，这正体现了湿热病变化多端的特点。 薛雪对湿热病的研究，抓住了湿邪与热邪两者相合为病的特点，因而临症分析重视湿重于热、热重于湿、湿热并重的不同情况，或以温化为主，或以清泻为主，或清热与祛湿相伍，这确是辨证湿热的大关键。至于其从三焦分证湿热，结合脏腑不同部位，选药处方，融多种辨证方法为一体，对正确诊治湿热病的错综复杂变化确是大有裨益，给后人以重要启示。其中，薛氏又结合论述伤阴伤阳的诸种变证及余邪为病，从表到里，从上到下，从实到虚，论述了湿热病发展变化的各个不同阶段，而治法活泼多变，选药不拘泥固定成方，体现了薛氏强调辨证论治的学术思想，成为后学治疗湿热病的楷模，影响极其深远。
【原著选读】 《论湿热病属太阴阳明》 湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下、充斥肆逆，故是证最易耳聋干呕、发痉发厥。而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也，邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。 要之，湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也。而提纲中言不及脉者，以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉，拘定后人眼目也。 湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，水火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病也微。或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余。所以内伤外感，孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。(《湿热条辨》一条自注)
《论湿热有三焦可辨》 湿热之邪，不自表而人，故无表里之分，而未尝无三焦可辨。犹之河间治消渴，亦分三焦者是也。夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治；湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣，犹之伤寒门二阳合病三阳合病也。盖太阴湿化，三焦火化，有湿无热，止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下。若湿热一合；则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不起而为疟者哉! 所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。兼之木火同气，表里分司，再引肝风，痉厥立至，胃中津液几何，其能供此交征乎! 至其所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明。邪从口鼻而人，则阳明为必由之路。 其始也， 邪人阳明，早已先伤其胃液。其继，邪盛三焦，更欲资取于胃液，司命者不可为阳明顾虑哉? 或问木火同气，热盛生风，以致痉厥，理固然矣。然有湿热之证，表里极热，不痉不厥者何也余曰：风木为火热引动者，原因木气素旺，肝阴先亏，内外相引，两阳相煽，因而动张。若肝肾素优，并无里热者，火热安能招引肝风也。试观产后及小儿，一经壮热，便成瘈疭者，以失血之后，与纯阳之体，阴气未充故肝风易动也。 或问曰：亦有阴气素亏之人，病患湿热，甚至斑疹外见，入暮谵语昏迷，而不痉不厥者何也答曰：病邪自盛于阳明之营分，故由上脘而熏胸中，则入暮谵妄，邪不在三焦气分，则金不受囚，木有所畏，未敢起而用事。至于斑属阳明，疹属太阴，亦二经营分热极，不与三焦相干，即不与风木相引也。而此痉厥，胃中津液尽涸，耗及心营，则肝风亦起，而其人已早无生理矣。 (《湿热条辨》十一条注)
吴瑭，字鞠通，江苏淮阴人，生于清代乾隆嘉庆(公元1736-1820年)间，他一生经历了多次温疫流行，亲人亦有死于温病者，因而致力于温热病的研究。认为吴又可的《温疫论》虽议论宏阔，发前人所未发，但其治法，未免支离驳杂，而惟有叶天士持论平和，立法精细， 但有医案散见于杂症之中，人多忽之而不深究。因而潜心钻研，结合自己的临证体验，考之《内经》《伤寒论》诸书，结合历代医家对温病的认识，著成《温病条辨》一书，专门论述温病，使温病学从理论到临床更臻于完善且自成系统，较叶桂、薛雪之说又前进了一步，成为传叶、薛之学论述温病的专书。吴瑭对温病学的 阐明，可得而述者有三。 1.寒温水火阴阳辨 古人论温病与伤寒，早已加以区分，《难经》中提出广义之伤寒有五，其中就已将伤寒与温病作为两类疾病。吴又可论温疫，亦将伤寒与温疫加以鉴别。然均未从理论上深入论述。吴瑭认为伤寒与温热两病，实有水火的区别。伤寒之原，原于水；温病之原，原于火。伤寒病的寒邪，是水之气；膀胱者，水之府，寒邪先伤足太阳膀胱经，是以水病水。温热病的温邪，是火之气，肺者金之脏，温热先伤手太阴肺经，是以火乘金。这是伤寒温热二病最根本的区别所在。 吴瑭指出：“伤寒由毛窍而人，自下而上，始足太阳，足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。古来但言膀胱主表，殆未尽其义，肺者皮毛之合也，独不主表乎治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴，太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。再寒为阴邪，虽《伤寒论》中亦言中风，此风从西北方来，乃觱发之寒风也，最善收引，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气，而为头痛身热等症。太阳阳府，伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪，此论中亦言伤风，此风从东方来，乃解冻之温风也，最善发泄，阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、自汗、口渴、身热、尺热等症。太阴阴脏也，温热阳邪也，阳盛伤人之阴也。阴阳两大法门之辨，可了然于心 目间矣。” 这里，吴瑭从寒温风三邪的性质加以分析，指出温邪首犯太阴，而寒邪先伤太阳的道理，并指出风无定体，从《内经》八风理论中受到了启发，指出有冷冽之风与温暖之风的不同，因而奠定了伤寒病中可见中风，而温热病中又有风温的理论基础。由于寒邪首犯太阳之表，阴盛则伤阳，故其传变必然是先表后里，先三阳后三阴，由太阳而后阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，诊治必须遵循仲景六经辨证的纲领。温热从口鼻而犯肺卫，是火来克金，先上焦而后中焦、下焦，诊治不当依六经，而当用刘河间的三焦分证法。六经三焦，一从横看，一从纵看，一纵一横，互为对待，则使温病辨证完全脱离伤寒旧法成为一个独立的体系，并从理论上解释 得清楚明白。 由于寒邪易伤人之阳气，温热之邪易伤人之阴液，因此在治法上也是大相径庭，吴氏的寒热水火阴阳辨又为其治法奠定了理论基础。所以他说：“若真能识得伤寒，断不致疑麻桂之法不可用；若真能识得温病，断不致以辛温治伤寒之法治温病。”“伤寒伤人身之阳，故喜辛温、甘温、苦热，以救其阳。温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸，以救其阴。”这一点，与叶桂的学术思想是完全一致的。 以上可以看出，吴瑭所以重视寒温之邪性质的研究，是为其温病学理论体系的建立从理论上打下基础的。也正因如此，温病学的发展至吴瑭后，才成为更为完善的学说。 2.温病的三焦辨证 吴瑭认为温病的病机是从三焦而变化的，所以他把风温、温热、湿温、温疫、秋燥等病，均分作上焦、中焦、下焦来论述。虽然，吴氏沿用了《内经》《难经》三焦之名，但吴氏参照三焦生理功能和病理变化，借用《灵枢·营卫生会篇》《难经·三十一难》的三焦分部，来说明温病发展过程中的三个阶段。他说： “温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也。中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”这里，吴氏明确指出上焦病主要是指肺与心病，中焦病是指脾与胃病，下焦病是指肝与肾病。例如风温病初起，见有脉不缓不紧动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚，这是温邪犯肺而在上焦的病变反映。若渐次出现面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚，脉浮洪燥甚，便是热邪侵及胃府而出现中焦病证，说明病邪深入，其热益重。若进一步见有口舌干燥，唇裂齿黑，甚则心中震震，舌强神昏，手指但觉蠕动等，又是邪热深入下焦，真阴欲竭，虚风暗动，壮火复炽，最为深重。 吴氏论述三焦病证，并不排斥叶桂的卫气营血辨证， 而是将叶氏的辨证思想融于其中。 吴氏指出：“肺病逆传，则为心包。”明确说明上焦病证虽包括心与肺，但病变传变由肺至脾胃为顺，而肺中邪气侵犯心包，虽均属上焦，亦是逆传。这与叶氏“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说别无二致。吴氏还将卫气营血辨证贯于三焦辨证之中，若上焦篇，有卫分、气分、营分、血分之不同，中焦篇亦有气分、营分与血分不同表现。卫气营血辨证分辨表里， 三焦辨证分辨上下，一横一 纵，相互配合，相得益彰，使温病的辨证更加准确与具体。且其三焦辨证又包括有热病引起的种种虚证，如肺胃津伤、亡阴失水、阴虚风动等，使温病辨证体系更加完善。直至今日，这两种辨证方法仍被广大医者结合运用于临床。 三焦辨证虽然依上中下次第而传变，但并非绝对如此。如“手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，余邪不解者，清络饮主之”一条，就是邪气轻微，在上焦欲自解之候，不必一定传于中下焦。又如：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。即是上焦之邪仍在，又侵及中焦阳明，大热大渴，脉躁舌焦，燥热之极，竟同时煎熬下焦肾水，故用小陷胸合承气汤，尽涤上中下三焦之热邪，使之一齐俱出，这又是三焦俱病的情况。 吴氏辨析三焦温病是否传变传于何处是以临床指征为依据的。如“阳明温病，实热壅塞为哕者下之，连声哕者中焦，声断续，时微时甚者，属下焦。”就是根据哕的声音是否连续，以分辨其属中焦还是下焦。又如“阳明温病，下利谵语，阳明脉实或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。”根据脉之实与不实，辨别病变在胃或在心包，均足以证明。至于同伤于三焦中的同一分部，则应根据临症表现分辨不同脏腑。如吴氏论述湿邪伤及中焦，强调要分辨其在脾在胃，他说：“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛；伤胃阳则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证，又有胃证。湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也，伤胃阴，则口渴不饥；伤脾阴，则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。”脾胃同属中焦，因其脏腑性情各异，因此病变表现各有不同。据此，分辨其临床表现，才能确定病变的不同脏腑，立法处方有淮。 吴氏自己虽然说：“本论不过粗具三焦六淫之大概规模而已。”“是所望于后之达士贤人，补其不逮，诚不敢自谓尽善又尽美也。”然从其《温病条辨》二百三十八条全面分析，条分缕析已经相当细致，理法方药紧密配合，具有相当高的水平，虽不能说尽善尽美，然其三焦辨证的方法已经相当成熟，故为后世所推崇。 3.清热养阴法的确立 吴氏分伤寒与温病为两大法门，他指出，伤寒始终以救阳气为主，而温病始终以救阴精为主，确立了清热养阴的基本大法。温为阳邪，最宜化燥，故应时刻顾其津液，因此他有“温病忌汗”之说。认为“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。”而对叶桂“温邪在肺，其合皮毛，用辛凉轻剂的治疗，结合自己的临床实践总结出桑菊饮之辛凉轻剂，银翘散之辛凉平剂，白虎汤之辛凉重剂等三法，以解散肺卫之邪。而清里热又总结了清营、清宫、清络三法，用清络饮治暑温余邪深留于络，既是余邪则不宜用重剂，而邪气深留，不用深透浅出之品又不能胜其任，因而选而辛凉芳香之品，既有轻清之性，又可透邪外出。至于热人于营，又立清营汤一方，使叶氏“透热转气”之法付之实施，方中选用咸寒苦甘诸品相伍，既清热凉血养阴，又透达邪热，使营中之热得以清除，而离中之虚得以养护。同一清营汤中，因其不烦渴，知邪热人而未深，故又有去黄连法，其间深浅程度的掌握真有“不容一发”之感。若邪陷心包，吴氏又总结清宫汤解膻中秽浊邪热，取诸药辟秽解毒，清心凉营，配伍牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之类化痰开窍，以治神昏谵语诸证。温热病应养阴，亦夫人得而知之，但是究竟如何养阴惟吴鞠通最有成熟经验。其创立一甲、二甲、三甲复脉汤，当下后阴虚而防滑脱者，则用一甲养而涩之；当阴虚而阳不潜者，则用二甲养而镇之；当阴虚而不能上济于心者，则用三甲养而济之。养阴则一，却有涩、镇、济之不同。同一加减复脉汤，仅在牡蛎、鳖甲、龟板三种同类药物之间作了一些调整，其不同的效用若此，非学养与经验并富者，实不足以窥其堂奥。此外，吴氏还创立增液润肠以护胃津的增液汤，治疗肺胃津伤的五汁饮、雪梨浆，治疗肝肾阴伤虚风暗动的大小定风珠等，对温病养阴之法，可谓备至矣。 叶桂临证，往往信手遣药，而不名方，但对吴瑭很有启示，经过其匠心巧运，却一一组成了若干效用卓著的方剂。如桑菊饮化裁于叶桂治秦某风温的处方，清宫汤化裁于叶桂治马某温热的处方，连梅汤化裁于叶桂治顾某暑病的处方。叶桂用复脉汤有减姜、桂之法，又是吴瑭加减复脉汤之蓝本，等等。总之，叶桂的温病学丰富经验，对吴氏有很大启发。吴瑭在前人的学术成就基础上，善于总结，在温病的病机、辨证、论治、方药诸方面的认识，又有一定程度的提高。
【原著选读】 《汗论》 汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。《内经》云：“人之汗，以天地之雨名之。”盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料。阴精有余，阳气不足，则汗不能自出，不出则死；阳气有余，阴精不足，多能自出，再发则痉，痉亦死；或熏灼而不出，不出亦死也。其有阴精有余，阳气不足，又为寒邪肃杀之气所搏，不能自出者，必用辛温味薄急走之药，以运用其阳气，仲景之治伤寒是也。《伤寒》一书，始终以救阳气为主，其有阳气有余，阴精不足，又为温热升发之气所铄，而汗自出，或不出者，必用辛凉以止其自出之汗，用甘润甘凉培养其阴精为材料，以为正汗之地，本论之治温 热 是 也。本论始终以救阴精为主，此伤寒所以不可不发汗，温热病断不可发汗之大略也。唐宋以来，多昧于此，是以人各著一伤寒书，而病温热者之祸亟矣。呜呼!天道欤，抑人事欤。(《温病条辨》卷四)
《风论》 《内经》曰：风为百病之长。又曰：风者善行而数变。夫风何以为百病之长乎。《大易》曰：元者善之长也。盖冬至四十五日以后夜半，少阳起而立春，于立春前十五日交大寒节，而厥阴风木行令，所以疏泄一年之阳气，以布德行仁生养万物者也。故王者功德既成以后，制礼作乐，午八佾而宣八风，所谓四时和八风理，而民不夭折。风非害人者也，人之腠理密而精气足者，岂以是而病哉。而不然者，则病斯起矣。以天地生生之具，反为人受害之物，恩极大而害亦广矣。盖风之体不一，而风之用有殊。春风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正四隅，此方位之合于四时八节也。立春起艮方，从东北隅而来，名之日条风，八节各随其方而起，常理也。如立春起坤方，谓之冲风，又谓之虚邪贼风，为其乘月建之虚，则其变也。春初之风，则夹寒水之母气；春末之风，则带火热于子气；夏初之风，则木气未尽而炎火渐生；长夏之风，则挟暑气湿气木气；大雨而后，暴凉则挟寒水之气；久晴不雨，以其近秋也，而先行燥气，是长夏之风无所不兼，而人则无所不病矣。初秋则挟湿气，季秋则兼寒水之气，所以报冬气也。初冬犹兼燥金之气，正冬则寒水本令，而季冬又报来春风木之气，纸鸢起矣。再由五运六气而推大运，如甲己之岁，其风多兼湿气，一年六气中客气所加何气，则风亦兼其气，而行令焉。然则五运六气，非风不行，风也者，六气之帅也，诸病之领袖也，故曰百病之长也。其数变也奈何? 夏日早南风，少移时则由西而北而东，方南风之时，则晴而热，由北而东则雨而寒矣。四时皆有早暮之变，不若夏日之数而易见耳。夫夏日日长日化，以盛万物也，而病亦因之而盛，阴符所谓害生于恩也。无论四时之风，皆带凉气者，木以水为母也。转化转热者，木生火也。且其体无微不入，其用无处不有，学者诚能体察风之体用，而于六淫之病思过半矣。前人多守定一桂枝，以为治风之祖方，下此则以羌、防、柴、葛为治风之要药，皆未体风之情，与《内经》之精义者也。桂枝汤在伤寒书内所治之风， 风兼寒者也， 治风之变法也。若风之不兼寒者，则以《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，治风之正法也。以辛凉为正，而甘温为变者何? 风者木也，辛凉者金气，金能制木故也。风转化转热，辛凉苦甘则化凉气也。 (《温病条辨》卷四)
《温病起手太阴论》 四时温病，多似伤寒，伤寒起足太阳，今谓温病起手太阴，何以手太阴亦主外感乎手太阴之见证，何以大略似足太阳乎?手足有上下之分，阴阳有反正之义，庸可混乎。《 素问·平人气象论 》曰：“脏真高于肺，以行营卫阴阳也。”《伤寒论》中，分营分卫，言阴言阳，以外感初起，必由卫而营，由阳而阴，足太阳如人家大门，由外以统内，主营卫阴阳。手太阴为华盖，三才之天，由上以统下，亦由外以包内，亦主营卫阴阳，故大略相同也。大虽同而细终异，异者何?如太阳之窍主出，太阴之窍兼主出入，太阳之窍开于下，太阴之窍开于上之类，学者须于同中求异，异中验同，同异互参，真诠自见。(《温病条辨》卷四)
王士雄，字孟英，号潜斋，又号半痴山人，晚号梦隐，籍贯浙江海宁，后迁杭州，清代嘉靖光绪间(约1808-1890年)人， 曾祖父王学权以下世代皆业医，十四岁父病不起，家境贫困，立志继承先人遗业，苦学十年，博览群书，学业大进。其一生经历多次温热、霍乱、疫疠的流行，积累了丰富的临床经验，对温病的认识极其深刻，成为温热学派著名医家之一。 1.六气属性辨 风寒暑湿燥火为天之六气，是产生外感病的主要原因。王氏为温热学派著名大家，因此十分重视对六气的研究。《素问·天元纪大论》说：“寒暑湿燥风火，天之阴阳也。”提出了六气当分阴阳。王氏认为，从六气的本质而言，是暑统风火而均属阳，寒统燥湿而均属阴；但就其变化而言，则“阳中惟风无定体，有寒风，有热风，阴中则燥湿二气，有寒有热，至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴。”明确了六气的基本阴阳属性，及风、燥、湿三气的变化特点。从临床实际而言，风有风寒与风热，燥有凉燥与温燥，湿有寒湿与湿热，虽属性可分阴阳，然又有其阴阳两方面的变化，王氏的这一认识是深刻的。 王士雄对暑邪的认识尤为精辟，认为世上谓“阳邪为热，阴邪为暑”的说法，是不恰当的。如《素问·至真要大论 》说：“ 热气大来，火之胜也。”“阳之动，始于温，盛于暑。”《五运行大论》也说：“在天为热，在地为火，其性为暑。”均说明暑即是热，二气是为同属。”“惟暑独胜于夏令，火则四时皆有，”这又是二者之不同。所以王氏总结说：“然三时之暖燠，虽不可以暑称之，亦何莫非丽日之煦照乎? 须知暑即日之气也，为众阳之宗，阳燧承之，火立至焉。以五行论，言暑则火在其中矣，非五气外另有一气也。若风寒燥湿，悉能化火，此由郁遏使然，又不可与天之五气统同而论矣。”日为火之宗，夏为火之令，暑为火之气，然必有丽日当空，火热下施，方有夏令之暑及三时之煖，只不过在夏则称暑，在三时则称火热矣。此外火热又可由风燥湿郁遏而化生，这又是暑气所不备的。王士雄对世人所说的“ 暑必挟湿”，亦有不同看法， 尤其反对湿热相合就是暑邪的看法。他说：“暑令湿盛，必多兼感，犹之寒邪挟食。湿证兼风，俱是二病相兼，非谓暑中必有湿也。故论暑者，须为天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气始为暑也。而治暑者，须知其挟湿为多焉。”“暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。譬如暑与风亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶。若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称。”暑容易挟湿但非必定挟湿，这一看法是十分正确的。王氏将其与寒邪挟食、暑邪兼风，湿证兼风等互相比较，亦是十分恰当的。此外，王氏对前人妄立阴暑阳暑之名大加反对。若明季张介宾认为“阴暑阳暑，治犹冰炭，不可不辨也”。王氏认为暑为纯阳属热，而妄立阳暑阴暑之名，亦属可笑。他批驳此说并指出：“若知暑为热气，则不可冠以阴字。其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿耳。设云暑有阴阳，则寒亦有阴阳矣。不知寒者水之气，热者火之气也。水火定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能化热而感于人也，从无阳寒之说。人身虽有阴火，而六气中不闻有寒火之名。” 的确，寒暑二证，水火各判，勿容或混，混则极易致误。如《金匮》白虎加人参汤所治之中喝，固属暑热无疑； 若《局方》大顺散所治之霍乱吐利，《张氏医通》冷香饮子所主治的腹痛泻利，虽有冒暑、中暑之名，考之实际无一不是属于寒湿为患，否则必不能耐受如此温燥之药。王氏指出“夏月伤于寒湿”之说，实醒千万人耳目。其与张介宾“阴暑者，因暑而受寒者也”；“暑月受寒，故名阴暑”，完全一致。虽然王氏言暑不可分阴阳，是从暑邪性质立论，张氏强调当分阴暑阳暑，是言暑月外感的两大证型，二者并无悖逆之处。于此，也可以看出王氏对暑邪研究之精深。 王氏对于六气属性的深入认识，尤其对暑湿火三邪的性能体用，特有发挥，可见其研究温病学心得之一斑。 2.对霍乱病的研究 王孟英对于霍乱一病，早年即有深入研究，积累一定认识，于1839年写成《霍乱论》，对霍乱的证治加以阐发。尔后，由于清代咸丰、同治年间，霍乱病一再流行，势颇猖獗，尤以上海一隅为甚，而此时士雄正悬壶于沪上，率家居于浦西，自命曰“随息居”，眼见“ 司命者罔知所措，死者实多”的情况，乃将旧论加以重订，又书名曰《随息居重订霍乱论》，成书于1862年。对霍乱病病因、病机诸方面加以阐发，颇有见地。 首先，王氏提出了霍乱当分两种，一种为寒霍乱，一种为时疫霍乱，二者不可混为一谈。霍乱一病，自《伤寒论》提出用四逆汤、理中丸辈治疗之后，《巢氏病源》、《三因方》等提出霍乱本于风冷之说，而后医家，每遇此病，常有“有寒无热”的看法，王氏根据临床所见，提出：“热霍乱流行似疫，世之所同也， 寒霍乱偶有所伤，人之所独也。巢氏所论虽详，乃寻常霍乱耳! 执此以治时行霍乱，犹腐儒将兵，其不复败者鲜矣。”提出霍乱一病，有流行者，有散发者，而以治一般霍乱的方法治时疫霍乱是无效的。 他认为时疫霍乱产生的病因,主要是一种疫邪，这种疫邪，多由于饮水恶浊所致。他并举上海为例，由于人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛，附郭河水，藏垢纳污，水质恶浊不堪，是产生该病的客观条件。而“臭毒二字,切中此地病因。”因而他对霍乱流行的预防，提出要注意疏浚河道，毋使污积，或广凿井泉，毋使饮浊等办法。在一百多年前，王士雄已能认识到吐泻霍乱有一种可以成疫，其致病之因并非六淫饮食之偶有所伤，而与“毒气”致病有关，这是十分难得的，足以补前人之未备。 在病机认识上，他认为时疫霍乱与非时疫霍乱亦不相同。非时疫霍乱，即一般之寒性霍乱，多是由于脾胃素虚之人，湿浊饮食所伤，致使阴阳二气乱于肠胃胸中，无火以化，使非停留不行，即是飧泄下注，甚至挥霍撩乱，吐泻交作，成为是病。而时疫霍乱，多发生于亢旱酷暑之年，人又多蕴湿，湿热留著中焦，脾胃升降之机阻滞，清者不升，浊者不降，清浊相干，乱于顷刻，发为吐泻。这种病证，又是湿盛于热。但由于风从火出，湿盛夺津，又可成为转筋瘼疚。总之，这种霍乱多为热霍乱。 霍乱既有时疫与非时疫之分，有寒热之别，因此在治疗时亦根据其属寒属热制定了两套治疗的方案。 热证霍乱，火主燔灼，其性急速，热迫肠胃，传化失常，故吐泻之势常较寒霍乱为卒暴，其所吐之物，亦多浑浊水液。治之之法，湿甚者，以胃苓汤分利阴阳，暑亦自去；热甚者，桂苓甘露饮清其暑火，湿亦潜消。若火盛之体，内体无湿，但感湿邪而成者，宜甘寒以清之，方如白虎汤、六一散之类。惟暑热病人，最能损伤元气，亦有元气先伤而后病邪者，治疗又宜用清、补二法并用，前者宜清暑为主，补虚为辅，方用白虎加人参汤之类，后者以补虚为主，清暑为辅，药如参术，必佐以清邪。凡伤暑霍乱而兼厥逆烦躁者，慎勿认为阴证，若小便黄赤，舌苔粘腻或白厚，宜燃照汤澄冷服一剂，必现热象。甚或手足厥冷、唇面以及爪甲皆青、六脉皆伏，而察其吐下酸秽恶臭、小便赤短、或点滴不利、或闭而全无、大便灼热，是热极似阴，宜急进地浆煎竹叶石膏汤。至若醇酒膏梁过度，湿热自内而生者，宜用辛苦以泄之，方如葱豉汤、连朴饮之类。《金匮要略》曾有 “转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行，微弦，转筋人腹者，鸡矢白散主之”之文，王氏从而悟出用蚕砂治霍乱。认为蚕砂既引浊下趋，又化浊使之归清，性较鸡矢更优，故常用作治霍乱转筋的主药，颇奏肤功。并拟定了治霍乱转筋、肢冷腹痛、口渴烦躁、目陷脉伏的蚕矢汤，治疗霍乱腹不痛而肢冷脉伏，或肢不冷而口渴苔黄、小水不行、神情烦躁的黄芩定乱汤。 寒证霍乱，“ 多见于安逸之人，以其深居静处，阳气不伸，坐卧风凉，起居任意，冰瓜水果，恣食为常，虽在盛夏之时，所患多非暑病。”其所吐者必多澄彻清冷而无酸秽，所泻者多完谷不化而不臭浊，其他如口不渴、小便自利等证亦可见到。治之之法，病轻者，可用藿香正气散，或平胃散加减；湿盛者，可用胃苓汤加减；七情郁结，饮食停滞者，可用厚朴汤、治中汤；兼表证者，先用香薷饮，或用大顺散；阳虚脉弱，腹痛喜温按者，可用来复丹；元气耗散，阴盛格阳者，宜用理中汤，甚则四逆汤加食盐少许；若暴泻如水，脉弱不言，急进浆水散救之，并宜冷服。总之，应以温中祛湿为大法，时刻重视阳气的衰微。所以王氏说：“若拘时令，误投清暑之剂而更助其阴，则顷刻亡阳莫挽矣。” 3.对温病学说的阐发 王士雄研究温病学最有心得的代表著作是《温热经纬》，全书共五卷，收集了多种温病学著作，以《内经》、仲景等说为经，以叶天士、薛雪、陈平伯、余师愚等说为纬；汇集了十九世纪五十年代以前温病学诸名家的主要学术观点，集其大成。卷五中附有常用方剂一百一十三首，并选择历代诸贤的注释对这些内容加以解释，其中间有个人评注，阐发己见，以使后学了解温病学说的渊源、发展及其主要内容，具有总结温病学说的意义。 王士雄在该书的卷一、卷二中，收集了《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中有关温热病的内容，条分缕析，指出了《内经》一书中早已将温热暑疫诸证加以论述，古人虽以伤寒统之，然细分之，伤寒与温病原为两大法门，因而治疗各异。王氏指出：“今人不读《内经》，虽温热暑疫诸病，一概治同伤寒，禁其凉饮，厚其衣被，闭其户牖，因而致殆者，我见实多。”以《伤寒论》治伤寒法而治温病，确实违背《内经》之旨。《素问·刺热论》曾说：“治诸热者，以饮之寒水，乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止。”为热病的治疗确定了原则。至于仲景之说，王氏认为其对温病的认识，“法虽未尽，名已备矣。”亦奠定了温病学的基础。故王氏将仲景论温病的内容分为《仲景伏气温病篇》、《仲景伏气热病篇》、《仲景外感热病篇》、《仲景湿温篇》、《仲景疫病篇 》五部分，说明了不论温病、暑病、湿温、疫病及伏气温病，在仲景著作中虽未能系统论述但已包含这些内容。说明早在汉代以前，对温病已有一定认识，成为后世温病发展的渊源。 王氏对温病的认识，强调了新感与伏气温病的不同。王氏指出，叶氏卫气营血的传变形式，是指一般外感温病，为其杰出贡献。“若伏气温病，由里出表，乃先从血分而后达气分，故起病之初，往往舌润而无苔垢，但察其脉软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清其气分可也。伏邪重者，初起即舌绛咽干，甚有肢冷脉浮之假象，亟宜大清阴分伏邪，继必厚腻黄浊之苔渐生，此伏邪与新感先后不同处。”从临床上分辨新感与伏气温病，王氏的论述是十分详尽的。 此外，王氏对前人的学术观点，并不盲从，能够客观提出自己的见解。如：吴鞠通《温病条辨》中有一条云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”王氏对此则持不同看法。他说：“喻氏尝云仲景治温证，凡用表药，皆以桂枝汤， 以示微发与不发之意。尤在泾《读书记》云：此喻氏之噫说，非仲景之旧章。鞠通自问跳出伤寒圈子，而不觉已人嘉言套中，又不甘为人下，遂肆改原文，捏为圣训，以窃附于宫墙，而不自知其诬圣误世之罪。”“夫病本热也，加以桂枝之辛热，故液为热迫而汗大出，液去则热愈灼，故大烦渴而脉洪大。”强调温病初起不宜辛温解表，虽其言词有遵仲景医训之意，实则批驳吴鞠通以辛温之法治温病之误，揆之临床，王氏之说是符合实际的。他如批评世人治疟，不论是否温热所化，一概执用小柴胡汤，而主张暑疟当用白虎汤、竹叶石膏汤，湿热疟当用白虎加苍术汤，温疟当用白虎加桂枝汤等，都是具有卓识的。 可见，《温热经纬》一书，其内容是十分丰富的，不仅使后人能够掌握温病学说的源流、发展其主要内容，更能参以己见，结合临床，分辨真伪，提出个人看法，确实起到了“俾读者先将温暑湿热诸病名，了然于胸中，然后博览群书，庶不为其所眩惑，而知所取舍矣”的目的。
【原著选读】 《六气属性辨》 所谓六气，风寒暑湿燥火也。分其阴阳，则《素问 》云：寒暑六气，暑统风火，阳也：寒统燥湿，阴也。言其变化，则阳中惟风无定体，有寒风，有热风。阴中则燥湿二气有寒有热。至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴。或云阳邪为热，阴邪为暑者，甚属不经。 经云：热气大来， 火之胜也。阳之动，始于温，盛于暑。盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非二气。或云暑必兼湿者，亦误也。暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也。譬如暑与风，亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶? 若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称? 更有妄立阴暑阳暑之名者，亦属可笑。如果暑必兼湿，则不可冠以阳字，若知暑为热气，则不可冠以阴字。其实彼所谓阴者，即夏月之伤于寒湿者耳。设云暑有阴阳，则寒亦有阴阳矣。不知寒者，水之气也；热者，火之气也。水火 定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能化热，而感于人也，从无阳寒之说。人身虽有阴火，而六气中不闻有寒火之名。暑字从日，日为天上之火；寒字从仌，仌为地下之水。暑邪易人心经，寒邪先犯膀胱，霄壤不同，各从其类，故寒暑二气，不比风燥湿，有可阴可阳之不同也。况夏秋酷热，始名为暑，冬春之热， 仅名为温， 而风寒燥湿皆能化火，今日六气之邪有阴阳之不同，又随人身之阴阳 变化，毋乃太无分别乎? (《温热经纬· 外感温热 篇》王士雄按)
《霍乱热证》 春分以后，秋分以前，少阳相火，少阴君火，太阴湿土，三气合行其政。故天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其蒸淫之气，由口鼻入而扰其中，遂至升降失司，清浊不分，所泻者皆五脏之津液，急宜止之。然止，非通因塞用之谓也。湿甚者，胃苓汤分利阴阳，暑亦自去：热甚者，桂苓甘露饮清其暑火，湿亦潜消。若火盛之体，内本无湿，而但吸暑邪者，白虎汤之类宜之。且脏性有阳阳之别，阴虚者火旺，虽病发之时，适犯生冷，而橘、朴等只宜暂用；阳虚者湿盛，虽寒润之品，非其所宜，如胃苓汤已为合法，纵使体极虚赢，亦不过补气清邪并用。若用其素禀之亏，而忘其现病之暑，进以丁、附、姜、桂之剂，真杀人不转睫矣。凡伤暑霍乱，有身热烦渴，气粗喘闷，而兼厥逆躁扰者，慎勿认为阴证，但察其小便必黄赤，舌苔必粘腻，或白厚，宜燃照汤，澄冷服一剂，即现热象。彼时若投姜、附药，转见浑身青紫而死矣。甚或手足厥冷少气，唇面爪甲皆青，腹痛自汗，六脉皆伏，而察其吐出酸秽，泻下臭恶，小便黄赤热短，或吐下皆系清水，而泻出如火，小便点滴或全无者，皆是热伏厥阴也。热极似阴，急作地浆、竹叶石膏汤服之。又有吐泻后，身冷如冰，脉沉欲绝，汤药不下，或发哕，亦是热伏于内。医 不 察，投药稍温，愈服愈吐。验其口渴、以凉水与之，即止。后以驾轻汤之类投之，脉渐出者生。然暑之为病，伤之骤，则发之暴 ；伤之渐，则发之缓，故九月时候，犹多伏暑霍乱之证，医者不可不知。(《随息居霍乱论卷上·热证》)
《霍乱寒证》 岁土不及，则脾胃素虚之人，因天运而更见其虚，中阳既虚，寒湿自盛，以致朝食暮泻而为飧泄，甚加呕吐而为霍乱。观其与飧泄并称，则知利者必是清谷而非臭秽，吐者亦必澄澈而非酸浊。小便之利，口之不渴，又从而可必矣。如此，才是寒湿霍乱，可以理中、五苓之类治之。故读书须以意逆其理，自然触处洞然，无往而不贯矣。且寒霍乱，多见于安逸之人，以其深居静处，阳气不伸，坐卧风凉，起居任意，冰瓜水果，恣食为常，虽在盛夏之时，所患多非暑病，王安道论之详矣。轻则藿香正气散，或平胃加木香、藿香、生姜、半夏之类；湿盛而四肢重著，骨节烦痛者，胃苓汤 加 木 香、藿香、大腹皮之类；七情郁结，寒食停滞者，厚朴汤、治中汤；头痛恶寒无汗者，香薷饮先解其表，随以大顺散调其里；如果脉弱阳虚，腹痛喜得温按，泻出不臭者，来复丹；若吐泻不止，元气耗散，或水粒不入，或口渴喜冷而不多饮，或恶寒战栗，手足厥冷，或烦热发躁，揭去衣被，但察其泻出不臭者，乃内虚阴盛格阳，宜理中汤，甚则四逆汤加食盐少许；更有暴泻如水，冷汗四逆，脉弱不能言者，急进浆水散救之，并宜冷服。然此辈实由避暑而反为寒伤致病，若拘泥时令，误投清暑之剂而更助其阴，则顷刻亡阳莫挽矣。前人有治此证而愈者，尚未确之其为寒病也，遂谓夏月暑病，通宜热药，妄立阴暑名目，贻误后人，此因偶中而错认面目也，余于《温热经纬》辨之详矣。 (《随息居霍乱论卷上·寒证》)
