附：按诊

    按诊是医生用手触、摸、推、按病人的肌肤、胸腹、手足及其它病变的部位，从局部的冷热、润燥、软硬、疼痛、痞块及其它异常表现，以了解病情的一种诊察方法。     一、按诊的方法     按诊首先要选择好体位，然后充分暴露按诊部位。一般病人应取坐位或仰卧位。病人取坐位时，医生要面对病人，用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、腧穴的按诊。胸腹或腰背按诊，病人需采取仰卧位或俯卧位，医生站在病人右侧，用右手或双手对病人胸腹或腰背某些局部进行按诊。     按诊的手法大致可分触、摸、按、叩四法。     1.触法: 是以手指或手掌轻轻接触病人局部皮肤，以了解凉热、润燥等情况的一种按诊方法。多用于头额部及四肢皮肤等。     2.摸法: 以手指稍用力抚摸局部肌肤，以探察局部的感觉情况及肿物的形态、大小、疼痛等情况的一种按诊方法。多用于肢体腧穴、浅表肿胀等。     3.按法: 以重手按压或推寻局部，以了解深部压痛及肿块的形状、硬度、活动情况、肿胀程度等情况的一种按诊方法。多用于胸腹和深部肿物等。     4.叩法: 叩法是医生用手叩击病人身体某部，使之震动产生叩击声、波动感或震动感，以了解病变部位、性质及程度的一种按诊方法。     叩法分直接叩击和间接叩击两种。直接叩击法是医生用手指中指指尖或并拢的二、三、四、五指掌面轻轻地直接叩打或拍打被检部位的检查方法。例如，对鼓胀病人可直接叩击，若叩之产生鼓音者为气鼓，产生浊音者为水鼓。将两手分放在患者腹部两侧对称部位，用一侧手叩击，若对侧手有波动感者，为腹腔积水的表现。间接叩击法是医生用左手掌平贴在患者受检部位体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部掣痛，以推测病变部位和程度。比如腰部有叩击痛，除考虑局部腰椎病变外，还要考虑肾脏疾病。     按诊时，医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，要体贴关心病人，手法宜轻巧柔和，要避免突然施重力或用冷手按诊。同时，要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉。还要边检查边观察病人的表情变化，了解其痛苦所在。     二、按诊的临床意义     按诊为切诊的重要组成部分，在辨证中起着重要的作用，是四诊中不容忽视的一环。按诊运用于临床，主要用于诊察病变的部位、寒热虚实性质及病情的发展趋势。 

    胸胁即前胸、侧胸及胁下部的统称。前胸部即缺盆(锁骨上窝)至横膈以上。侧胸部指胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨端的区域。胸部为心肺所居。胁下指侧胸下方、胃脘部两侧的部位，右胁乃肝胆所居，两胁下均为肝胆经脉所分布。因此，按胸胁可诊察心、肺与肝胆的病变。按胸胁分按胸部和按胁部两部分。       1.按胸部: 胸部按诊首先应重视虚里的检查。虚里在左四、五肋之间，是心尖搏动处，为诸脉之所宗。按虚里可以了解宗气的盛衰，病之虚实，预后之吉凶。诊虚里时病人取仰卧位，医生位于病人右侧，以右手平抚于虚里部，注意诊察动气强弱、至数和聚散。     一般情况下，虚里搏动不显，仅按之应手，其动缓而不急，搏动直径范围约2-2.5cm，节律清晰，是平人心气充盛而宗气无病之象。     虚里按之动微而力弱者，为不及，是为宗气内虚。若动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，皆属危重之候；此象若见于孕妇胎前产后或劳瘵病者，尤应提高警惕，以防骤变。虚里搏动迟弱或久病体虚而动数，为心阳不足。虚里动微欲绝而无死候者，多见悬饮证，乃痰饮阻隔所致。虚里动散而数，胸高而喘，为心肺气绝之征。虚里动剧，抟而不散，为热盛，多见于热病邪盛或小儿痘疹将发之时。     惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里搏动虽剧烈，但静息片刻即平复如常；或肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显者，均属生理现象。     一些肺脏疾病，可通过胸部按诊获得提示。例如肺胀者，前胸高起，叩之膨膨然，其音轻；悬饮者，胸胁按之痛，叩之音实；胸部外伤患者，患侧按之痛而拒按，提示气滞或血瘀。     2.按胁下: 肝胆位于右胁内，上限在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故胁下一般不能扪及。胁痛喜按，按之胁下空虚无力者，为肝虚；若胁下扪及肿块，或软或硬，多属肝、胆或脾脏气滞血瘀；若表面凹凸不平，则要警惕肝癌；右胁胀痛，摸之热感，手不可按者，为肝痈。疟疾日久，左胁下有肿块，为疟母。

    膈上为胸，膈下为腹。腹部在剑突下的部位称心下。胃脘相当于上腹中部。脐上部位称大腹，亦有称脐周部位为脐腹者。脐下部位至耻骨上缘称小腹。小腹两侧为少腹。按脘腹以了解凉热、软硬、胀满、肿块、压痛等情况，从而为疾病的辨证收集必要的资料。     1.按胃脘(常包括心下): 胃脘痞满，按之较硬而疼痛者属实证，多为实邪聚结胃脘所致；按之濡软无痛者属虚证，多因胃腑虚弱所致；按之有形而胀痛，推之漉漉有声，为胃中有水饮。     2.按大腹: 一般腹满多指大腹部的胀满。凡按腹部感觉充实和富于弹性，有压痛，腹壁肥厚而便秘者，为实满；腹部虽然膨满，但按之觉濡软，无压痛，弹性不足，或仅气体充斥者，都属虚满。此外，若宿食滞于胃肠，阻塞气机，则大腹作胀，拒按，按之则痛胀尤甚，常兼嗳腐泛酸。全腹胀大，推之有波动感，按其肌肤不能即起者，是水鼓；推之无波动感，按其肌肤举手即起者，是气鼓。     3.按小腹和少腹: 右少腹剧痛，按之痛更甚，牵引外阴部如淋状，而小便自调者，多为肠痈。时时发热，自汗出，微恶寒，脉沉紧者，为脓未成；若身甲错，腹皮急，按肿块濡软，身无热，脉洪数者，为脓已成。左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中宿粪。腹部肿块，按诊时要注意大小、形状、硬度、压痛和能否移动等情况。凡肿块推之不移，痛有定处者，为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，’为瘕聚，病属气分。肿块大者，为病深；形状不规则，表面不光滑者，为病重；坚硬如石者，为恶候。若腹中条索状肿块，按之如筋结，久按会转移，或按之手下如蚯蚓蠕动，起伏聚散，往来不定者，多为虫积。

    按肌肤表面的目的，主要是从寒热、荣枯、润燥及肿胀等，以诊察疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰。     1.触按寒热: 触按肌肤，不仅能从其冷暖以辨寒热，还可从热的微甚、久暂而分表里虚实。凡身热，触其皮肤觉热甚，久按之反不觉热者，是热在表，或为劳倦内伤之虚热；若初按肌肤不觉热，重按至筋骨方觉热者，为阴虚骨蒸或湿热内蕴。外感病，汗出热退身凉者，为表邪已解；若皮肤无汗而灼热者，为热盛伤津。身灼热而手足厥冷者，为里热壅盛，格阴于外，为真热假寒证。若汗出如油，肌肤尚温而脉躁疾无力者，为亡阴之征：若冷汗淋漓，肌肤不温，甚至体温偏低者，为亡阳之象。     2.触按润燥滑涩: 用手触摸皮肤，可从其润燥滑涩，辨别有汗无汗和气血津液的盈亏。若皮肤湿润、光滑，为有汗，或体表津液气血充实；反之，若皮肤干燥、枯涩、粗糙，为无汗，或津液气血不能充荣于体表，或内有瘀血。肌肤甲错者，为血虚失荣或瘀血内阻所致。     3.触按疼痛: 触摸肌肤疼痛的部位、性质及程度，可辨别病位和病性。局部肌肤柔软，按之痛减者，为虚证；硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。      4.触按肿胀: 按触肌肤，可辨别水肿与气肿。手指按肌肤，凹陷久不起者，为水肿；按之陷下，举手即起者，为气肿。      5.触按疮疡:  按触痈疡可辨别其阴阳性质和是否成脓。 痈疡按之肿硬而不热， 根盘平塌漫肿者，为阴证； 按之高肿灼手， 根盘紧束者，为阳证。按之紧硬而热不甚者，为无脓；按之边硬顶软而热甚者，为有脓。轻按即痛者，为脓在浅表；重按而痛者，为脓在深部。按之陷而不起者，为脓未成；按之有波动感者，为脓已成。     6.按尺肤: 尺肤，指从掌后横纹至肘部的手臂内侧肌肤。按触尺肤的缓急、滑涩、寒热、肿胀可辨别疾病的性质。若尺肤热甚，脉象洪滑数盛者，为温热证；尺肤凉，而脉象细小者，多为泄泻、少气；按尺肤窅而不起者，为风水；尺肤粗糙如枯鱼之鳞者，为精血不足，或脾阳不足，水饮不化之痰饮病。 

    按手足，可辨别阴阳盛衰及病邪属性。凡四肢手足俱冷者，为阳虚寒盛；四肢手足俱热者，为阳盛热炽。内伤及劳役饥饱不节者，多为手心热盛；外感风寒者，多为手背热盛。热证见手足热者，属顺候；热证反见手足逆冷者，属逆候，提示病情严重。手心热可与额上热比较。若额头上热甚于手心热者为表证；手心热甚于额上热者为里证。     小儿手足按诊，一般是足心热主热；足胫寒主寒；手指尖冷主惊厥；中指独热，主外感风寒；中指指尖独冷，为麻疹将发之兆。     诊手足寒温，还可以推测疾病预后。如阳虚之证，四肢犹温，为阳气尚存，病虽重尚可治；若四肢厥冷，多预后不良。   

    腧穴按诊并参合脉症，对病位的判断具有一定的意义。腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变在体表的反应点。按腧穴，主要是发现结节或条索状物，压痛及其它异常反应。若在肺俞穴触摸到结节，或在中府穴有压痛，提示肺病；在肝俞或期门穴有压痛，提示肝病；在胃俞或足三里有压痛，提示胃病；上巨虚穴(阑尾穴)有压痛，提示肠痈。另外，按压腧穴作试验性治疗，具有辅助诊断的意义。如，腹痛，指压双侧胆俞穴而剧烈腹痛缓解，可能是蛔厥(胆道蛔虫症）。