辨厥阴病脉证并治

厥阴肝经为风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达。功擅疏泄，对脾胃的受纳运化有着密切的关系。因此，厥阴病大多表现为犯胃乘脾的胃热脾寒证，既不同于太阴病的脾虚寒证，也不同于少阴病的心肾阳虚或肾阴虚心阳亢证，而是上热下寒的寒热错杂证。     厥阴为三阴之尽，厥阴病大多由他经传变而来,既可由太阴、少阴传人，又可从三阳经内陷。其中与少阳经的关系尤切，以厥阴、少阳相表里，少阳病里虚，邪易传人厥阴。厥阴病阳复，邪可转出少阳。     厥阴病主要有以下几种情况：一是肝木横逆，犯胃乘脾而为上热下寒证；二是正邪相争互胜而为厥热胜复证；三是阴阳逆乱不相顺接而致的四肢厥冷证。     厥阴病，上热下寒证的治疗原则是土木两调，清上温下、乌梅丸为代表方剂。     厥阴病也有单纯的寒证与热证，寒证治宜温肝,或兼降逆,或兼养血；热证治宜清肝解毒。     此外，还环绕厥阴病常见证列举了多种厥、利以及部分呕、哕证候，虽然不是厥阴本病，似乎内容庞杂，但从辨证的角度来看，仍富指导意义，因此，也不可忽视。

【原文】     厥陰之為病，消渴，氣上撞心①，心中疼熱②，饑而不欲食，食則吐蚘。下之利不止。(326)          【词解】     ①气上撞心：此处的“心”，不是指心脏，而是部位概念，泛指心胸部位，病人自觉胃脘部有一股气体向上冲逆。     ②心中疼热：胃脘部疼痛，伴有灼热感。     【提要】     厥阴病上热下寒证的提纲。     【释义】     厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，参与消化，病人厥阴则木火上炎，疏泄失常，因而发生上热下寒的胃肠证候。一方面木火燔炽，津液被耗，肝胃阴伤，所以消渴，肝气横逆，所以气上撞心；厥阴经脉挟胃贯膈，肝经气火循经上扰，所以心中疼热，嘈杂似饥。一方面肝木乘脾，脾虚不能运化，所以不欲食，如果肠中素有蛔虫，脾虚肠寒则蛔不安而上泛，进食时可随食气而吐出。若误用下法，必致中气更伤，下寒更甚，从而发生下利不止的变证。此为厥阴病首条，而且上热下寒的证候比较典型，所以一般把它作为厥阴病寒热错杂证的提纲。     舒驰远说：“此条阴阳错杂之证也。消渴者，膈有热也，厥阴邪气上逆，故上撞心。疼痛者，热甚也。心中疼热，阳热在上也。饥而不欲食者，阴寒在胃也，强与之食，亦不能纳，食必与蚘俱出，故食则吐蚘也。此证上热下寒，若因上热误下之，则上热未必即去，而下寒必更加甚，故利不止也。”     《医宗金鉴》说：“此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂、寒热混淆也。”     恽铁樵说：“详本节心中疼热，饥而不欲食，是病在胃，下之利不止，是病在肠。肠胃病，不属于阳明，不属之太阴，以其病之兼风化也。”

【原文】     傷寒，脉微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暂安時者，此為藏厥①，非蚘厥②也。蚘厥者，其人當吐蚘，今病者静而復時煩者，此為藏寒③，蚘上入其膈，故煩，須臾④復止，得食而嘔，又烦者，蚘同食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主     之。又主久利。(338)          【词解】     ①脏厥：因肾脏真阳极虚而致的四肢厥冷。     ②蚘厥：因鱿虫窜扰而致的四肢厥冷。     ③脏寒：指脾脏虚寒，实际是肠中虚寒。     ④须臾：很短的时间。     【提要】     辨脏厥与蚍厥及鱿厥证的治法。     【释义】     本条重点是讨论蛔厥的证治。首先提出脏厥，目的在于与蛔厥作鉴别，通过比较，可更加突出蛔厥的特点，极有辨证意义。     脉微而厥，是脏厥与蛔厥都能见到的脉证，至七八日，不但肢厥，发展到周身俱冷，并且躁扰无一刻安宁，乃真阳大虚，脏气垂绝的征象，表明病情继续恶化，预后极其不良，这是脏厥危候。故断言“非鱿厥也”。关于蛔厥的诊断，主要有以下几点：一是四肢虽厥，而周身皮肤不冷；二是有吐蛔史；三是病者时静时烦，得食而呕又烦。这是因为脏寒(实际是肠寒)而蛔不安，向上窜扰，故发烦。蚘虫不扰，则烦止而安静。进食时，蛔因食气又动而窜扰，则呕而又烦，并会吐出蛔虫。这种蛔厥，属于上热下寒的寒热夹杂证，所以治宜乌梅丸。本方又能主治寒热错杂的久利。     喻嘉言说：“脉微而厥，阳气衰微可知，然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁，无暂安时，乃为脏厥。用四逆汤及灸法，其厥不回者，死。”     魏念庭说：“若夫蛔厥固亦阳衰邪退，而阳陷待升，为证之轻者，其鱿因胃底虚寒，浮游于上，故有易吐之势。二证虽厥同，而烦躁不同。肾寒之脏厥，躁无暂安时，胃寒蛔厥，烦而有静时也。以此可辨其寒在肾在胃，而分证以治之也。仲师又为申明蛔厥吐蛔之理，亦属之脏寒，此脏字即指胃，《内经》十二脏，并府以言脏也。况胃寒未有不脾寒者，见蛔上入于膈，烦有起止，得食而呕，而烦、而吐，皆脏寒而蛔不安伏之故也。”     《医宗金鉴》说：“伤寒脉微而厥，厥阴脉证也。至七八日不回，手足厥冷，躁无暂安之时者，此为厥阴阳虚阴盛之脏厥，非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦，不似脏厥之躁无暂安时，知蛔上膈之上也；故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者，是蛔闻食臭而出，故又烦也，得食蛔动而呕，蛔因呕吐而出，故日其人当自吐蛔也。”     按魏氏提出脏寒的“脏字即指胃”，颇是。然而就蛔虫为肠道寄生虫来说，胃应该是指肠道。“蛔上入其膈”的“膈”，才是指胃，应包括胆道在内。蛔厥颇似胆道蛔虫症，主要表现为剑突下或右上腹发生强烈阵发性绞痛，可资佐证。          【治法】滋阴泄热，温阳通降，安蛔止痛。     【方药】乌梅丸方     乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两附子六两(炮，去皮)当归四两黄柏六两桂枝六两(去皮)人参六两蜀椒四两(出汗①)     上十味，异捣筛②、合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。先食③饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。          【词解】     ①出汗：蜀椒炒至油质渗出。     ②异捣筛：把药物分别捣碎，筛出细末。     ③先食：进食之前服药。     【方义】     从长期的临床实践中体察到蛔虫有得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，所以治蛔剂大多酸苦辛同用，本方重用乌梅、苦酒之酸，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛与黄连黄柏之苦，并且佐当归、人参、米粉、白蜜以养血益气，则祛邪而不伤正，扶正有助祛邪，治疗蛔厥确有良效，因而后世奉为治蛔祖方。然而据此仅竞把乌梅丸作为治蛔的专剂，则嫌失之局限。其实仲景于乌梅丸方后已有“又主久利”的记载。柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”又指出“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶”!其后《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方，是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。本方重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅丸配伍意义的主要方面。另一方面辛与甘合，能够温阳，辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽，最为允当。     本方与三泻心汤虽然都属于寒热并用的方剂，但三泻心汤辛开苦泄，专作用于胃肠；而本方酸甘辛苦复法，刚柔并用，为“治厥阴防少阳、护阳明之全剂”。叶天士、吴鞠通等在乌梅丸组方原则的基础上，减化裁，灵活运用于外感温暑与内伤杂病等许多病证，对于进一步理解本方的作用及其临床应用，颇有启发帮助。据临床报道，乌梅丸除对胆道蛔虫症有显著疗效外，用于蛔虫性肠梗阻，慢性结肠炎，胆囊鞭毛虫症，宫颈癌术后呕吐，妇女崩漏等，均有较好效果。          【参考资料】验案选录     1.老医李骏伯者，病旬日，舌黑如煤，唇焦声哑，躁烦下利，不省人事，群医却走，遑遑治木。璧沉思良久，审为汗多亡阳，下多亡阴，阴阳欲绝，邪火内炽，因以乌梅丸三钱与之，神稍清，舌稍润，再进三钱，遂能视听，连四五服，而危困复苏矣。可见大法无定，经权在人，学者须细心体认，方不视人命如草芥也。(《伤寒论三注》)     按上述病情确实十分险恶，但抓住了“阴阳欲绝，邪火内炽”的病机，试用乌梅丸，终取得预期疗效。可见乌梅丸确实具有滋阴温阳，清热泄火的作用。     2.阮×，男，32岁。大便不正常十五年，日下三、四次，或一、二次溏粪，细如笔杆，食肥肉则便次增多，曾多方治疗无效。经西医诊断为结肠炎，给予乌梅丸治疗，三日后症状好转，每日大便一次，精神尚佳，再给药七天，服后食欲增加，精神旺盛，腹部舒适，一连服至四十天左右停药，诉一切正常，四月后随访，未见复发。(《广东中医》1959年第4期)     3.孙××，女，52岁，因宫颈癌手术后发生呕吐，不能食五天，曾服中药微予通利，虽便泄数次，呕吐仍不止。西医进行输液与胃肠减压，未见好转。证见头痛，目眩，耳鸣，口苦，心中疼热，呕吐涎沫，食不得人，渴不欲饮，大便先泄而后闭，肠鸣，不矢气，小便短黄，唇暗红，舌苔薄黄，脉细弦。辨证为厥阴寒热错杂，肝风扰胃，肝胃不和，治用辛苦酸甘合剂，从乌梅丸化裁。方用乌梅三钱川黄连二钱花椒一钱西党参三钱当归二钱黄柏一钱五分干姜一钱赭石五钱桔皮一钱五分竹茹一钱五分。服药一剂，呕吐止，涎沫减，府气得行，并下蛔虫一条，但仍口苦溺黄，脉细弦，苔黄质红，转方去花椒、赭石，加玉竹、丹参。继仿炙甘草汤意调治收功。(《江西医药》1963年第9期)

【原文】     傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格①，更逆吐下，若食入口即吐，乾姜黄芩黄速人參湯主之。     (359)          【词解】     ①寒格：指上热与下寒相格的证候。     【提要】     寒热相格的证治。     【释义】     伤寒本自寒下，一般解释为本有虚寒下利，果然如此，就不应当治用吐下，即使误用吐下，也应该吐泻俱甚而不应单纯发生“食入口即吐”，《金鉴》指出“经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，‘寒格更逆吐下’，可知寒下之下字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩连之药不合。”这一分析，颇有理致。由此可以推知该证原是胃热脾寒，误吐伤胃，误下伤脾，误用吐下，脾胃更伤，因而寒热相格更甚。文中提出“食人口即吐”，表明上热尤甚，故用苦寒倍于辛热的干姜黄芩黄连人参汤。     陆渊雷说：“凡朝食暮吐者，责其胃寒，食入即吐者，责其胃热。胃热故用芩连。本方证胃虽热而肠则寒，故芩连与干姜并用。”          【治法】苦寒泄降，辛温通阳。     【方药】干姜黄芩黄连人参汤方     干姜黄芩黄连人参各三两     上四味，以水六升，煮取二升，去滓。分温再服。     【方义】     本证寒热格拒，而上热剧吐尤甚，故重用芩连苦寒以清上热，热除则吐自止，配干姜辛温以祛下寒，寒去则利自除，佐以人参补益中气，中气健则清热祛寒之药各得其所，更易发挥效果。芩连应是本方主药，为什么方名却以干姜冠首呢?陈古愚解释“方名以干姜冠首者，取干姜之温能除下寒，而辛烈之气又能开格而纳食也。”《长沙方歌括》概括本方的配伍意义“芩连苦降借姜开，济以人参绝妙哉，四物平行各三两，诸凡拒格此方该”，堪称要言不烦。陈修园经验“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许徐徐呷之，此少变古法，屡验。”

【原文】     傷寒六七日，大下后，寸脉沉而遲，手足厥逆，下部脉①不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黄升麻湯主之。(357)          【词解】     ①下部脉：从腕部寸关尺三部来说，指尺脉；从全身上中下三部来说，指足部的趺阳与太溪脉。          【提要】     上热下寒，正虚阳郁的证治。     【释义】     本条虽属上热下寒证，但不是厥阴肝病，而是肺热脾寒。阳陷于里，郁而不伸，故寸脉沉而迟，下部脉不至。阳郁不达四末，故手足厥冷。大下之后，阴阳两伤，阴伤而肺热气痹，故喉咽不利，肺络损伤故唾脓血；阳伤而脾虚气陷，故泄利不止。正如尤在泾所分析：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治”。病情尽管如此复杂，然而病机矛盾必然有其主要方面，那就是邪陷阳郁，故治以发越郁阳的麻黄升麻汤。     喻嘉言说：“寸脉沉而迟，明是阳去人阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆，下部脉不至，泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利，唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验。所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也。”     程扶生说：“设以为大热不解而大下之，则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟，手足厥冷，下利不止，伤其阳而气内陷也。下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，伤其阴而热内逼也。一下之误，既伤其阳，复伤其阴，故为难治。”          【治法】发越郁阳，清上温下。     【方药】麻黄升麻汤方     麻黄二两半(去节)升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢(一作菖蒲)芍药六铢天门冬六铢(去心)桂枝六铢(去皮)茯苓六铢甘草六铢(炙)石膏六铢(碎，绵裹)白术六铢干姜六铢     上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。     【方义】     本证病机为正伤邪陷，肺热脾寒，不但虚实混淆，而且寒热错杂，单捷小剂势难兼顾，所以有麻黄升麻汤之制。方中重用麻黄、升麻为君，目的在于发越郁阳，所以方后有“汗出愈”的医嘱。以当归为臣，取其温润养血以助汗源，且防发越之弊。此三味是本方主药，故用量特重。他药则用量极小，其中除知母、黄芩、萎蕤用十八铢以外，余八味仅用六铢，堪称主次分明。喉痹唾脓血，乃肺热阴伤，故佐知母、黄芩、萎蕤、天冬、石膏、芍药、甘草等以清肺滋阴；泄利不止，为脾伤气陷，故佐白术、干姜、茯苓、桂枝等以温阳理脾。药味虽多，并不杂乱，而是重点突出，井然有序。自柯韵伯氏提出“其方味数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”的否定意见以后，许多注家附和柯说。考《伤寒论》的别本《金匮玉函经》，与唐·孙思邈《千金翼方》均载此方，王焘《外台秘要》第一卷不仅载方，并引《小品》注云：“此仲景《伤寒论》方”，皆足以证明，可见柯说并不确切。     方有执说：“夫邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄升麻升举以发之。手足厥逆而下部脉不至也，故用当归姜桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也。萎蕤门冬以润肺，而黄芩知母以除热，脓血可止也。术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。”     程扶生说：“与升麻、麻黄、桂枝、干姜、甘草以升阳，而复以茯苓、白术调其下利，与当归、     白芍、天冬、萎蕤、知母以滋阴，而复以石膏、黄芩清其内热，盖传经热邪，从外人之于内者，仍当从内出之于外也，故日汗出愈。观此而可知治热病厥逆之大法也。”     王朴庄说：“君以麻黄、取捷于得汗也。升麻解毒，当归和血，故以为臣，然后知母黄芩清肺热，萎蕤麦冬保肺阴，姜甘三白治泻利，复以桂枝石膏辛凉化汗，入营出卫，从肺气以达四末，纪律森严，孰识良工心苦哉!”          【参考资料】验案选录     李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退。邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮中两按皆无，重按亦微缓不能辨其至数，口渴需水，小便少(据证当有四肢厥冷——编者注)，两足少阴脉似有若无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复拟干姜黄芩黄连人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近。然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次?曰：“始终无汗”。曾服下剂否?曰：“曾服泻盐三次，而致水泻频仍。脉忽变阴”。余曰：“得之矣，此麻黄升麻汤证也”。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质，新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗。有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利。用当归助其行血通脉，用黄芩、知母，石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓     血，用天门冬以清利炎膜。明日即可照服此方。李终疑脉有败证，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：“脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也”。后果愈。(转录自《伤寒论译释》第1036页)     按从案中所载的病情来看，确实是非常复杂，治疗必须多方兼顾，但兼顾不等于平均支配力量，仍需全力去求病情矛盾的主要方面，可是因病情太杂，很不容易找出所以诊后连拟数方，均觉不够妥切，以致不能成寐，直至询知“始终无汗”与曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉或变阴的情况后，才认定“邪陷阳郁，而非阳虚”，改用麻黄升麻汤，终于获得满意效果。可见麻黄升麻汤的方药配方具有特殊意义。

【原文】     傷寒，先厥，后發熱而利者，必自止；見厥復利。(331)          【提要】     寒利作止与厥热的关系。     【释义】     厥热胜复是对厥阴病发生厥热交替的病机概括,厥为阴胜，热为阳复。本条所述的厥利同属于虚寒性质，所以往往厥与利并见。先厥，指先见阳虚阴盛的厥利；后发热，标志着阳气来复，而从推知厥回而利必自止。当肢厥又见，表明阳复不及，阴寒复盛，所以下利又作。“见厥复利”就是据此得出的诊断结论。     《医宗金鉴》说：“厥者阴也，发热阳也。先厥后发热，而利必自止者，是阴退而阳进也。见厥复利者，是阳退而阴进也。热多厥少，病虽甚亦可愈；厥多热少，病虽微亦转甚，可知厥热乃阴阳进退生死机关也。”          【原文】     傷寒病，厥五日，熱亦五日。設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熟五日，故知自愈。(336)     【提要】     厥热相等为愈候。     【释义】     厥与热的日数只是借以说明病势的进退良否，不必泥定。阴盛则厥，阳复则热，发热与厥冷的时间相等，而且不再发生厥冷，为阴阳达到相对的动态平衡，所以断为病将自愈。     魏念庭说：“厥热各五日，皆设以为验之辞，俱不可以日拘，如算法设为问答，以明其数，使人得较量其亏盈也。”黄坤载说：“阴胜而厥者五日，阳复而热者亦五日，设至六日，则阴当又胜而复厥，阴胜则病进，复厥者病必不愈。若不厥者，阴不偏胜，必自愈也。盖天地之数，五日以后，则气化为之一变，是以阴胜而厥，终不过五日，阴胜而阳不能复，则病不愈；以阳复而热者，亦是五日，阴不偏胜而阳不偏负，故知自愈。”          【原文】     傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。(342)          【提要】     辨厥多于热为病进。     【释义】     先厥四日，热反三日，是厥多于热，为阳复不及，继而又厥五日，足征正不胜邪，这是病情转剧，所以说“其病为进”。文中提出“寒多热少，阳气退，故为进也”。就是对其病为进机理的说明。          【原文】     傷寒，先厥后發熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹①。發熱無汗，而利必自止；若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹。(334)          【词解】     ①其喉为痹：咽喉红肿，闭塞不通。     【提要】     辨阳复病愈，及阳复太过的两种变证。          【释义】     伤寒先厥后发热，如果属于阴邪退阳气复，则虚寒下利必随之自止。但阳复不可太过，太过则变为邪热，又会发生新的变证。随着热邪所伤的部位不同，变证也有所不同。一则热邪熏蒸于气分，热迫津液外泄，则反见汗出，热上灼咽喉，则发生喉痹。二则热邪内伤血分，热内陷故无汗，脉络损伤故下利脓血。凡是病势向下向内的，一般不再向上向外，所以已经发生了便脓血，就不会发生喉痹。     汪苓友说：“然阳回变热，热邪太过，而反汗出，咽中痛者，此热伤上焦气分也。其喉为痹，痹者，闭也，此以解咽中痛甚，其喉必闭而不通，以厥阴经循喉咙之后，上人颃颡故也。又热邪太过，无汗而利不止，便脓血者，此热伤下焦血分也。热邪泄于下，则不干于上，故云其喉不痹。或问中寒之邪，缘何变热?余答云，元气有余之人，寒邪不能深入，才著肌表，即便发热，此伤寒也。元气不足之人，寒邪直中阴经，不能发热，此中寒也。寒中厥阴，为阴之极，阴极则阳生，故发热。然亦当视其人之元气何如，若发热而自愈者，元气虽不足，不至大虚，故得愈也。元气大虚之人，有不能发热，但厥而至于死者，此真阳脱也。有发热而仍厥者，此阳气虽复而不及，全赖热药以扶之也。有发热而至于喉痹、便脓血，如上证者，此阳气虽复而太过，其力不能胜邪热，全赖凉药以平之也。余疑此条证，或于发厥之时，过服热药而至于此，学者临证，宜细辨之。”          【原文】     傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。(341)          【提要】     辨阳复病愈与阳复太过变证。     【释义】     本文内容与334条大致相同，也是热多于厥，为阳复阴退，表明病势向好的方面发展，所以推知为“其病当愈”。然而发热如果持续不退，为阳复太过，则病情又向另一方面演变，由虚寒转为实热，如果邪热内伤血络，就会发生大便脓血的变证。          【原文】     傷寒，始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食；今反能食者，恐為除中①。食以索饼②，不發熱者，和胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復去也。后三日脉之③，其熱續在者，期之旦日④夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復发熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。(332)          【词解】     ①除中：指胃气垂绝，而反能食的反常之象。     ②食以索饼：食读饲，给东西与他人吃叫食。索饼是以麦粉做成的条索状食品，如挂面等。     ③脉之：脉，此处为动词，诊察的意思。     ④旦日：就是明天。     【提要】     辨疑似除中证及阳复太过的变证。     【释义】     本条也是厥热胜复证，同样不外热多于厥为病退，厥热相等为病愈，厥多于热与热久不退为病进等两种情况。     厥多于热，为阴盛阳虚，应当不能食，反而能食，这有胃气来复与胃气将竭的两种可能。前者为向愈佳兆，后者为除中死候，颇难确诊。“食以索饼”，就是借助饮食的诊断方法，根据吃索饼之后的反映，来判断病势的进退良否。“不发热”，是与暴发热相对而言，食后不发热，则能食为胃气来复，故断为必愈。暴发热乃将竭之胃气完全发露于外，须臾即散，所以说“出而复去”，因此，为除中死候。但亦不应即下结论，还应继续观察；如果后日诊察，其热续在，则热与厥相等，病当愈于明天的夜半。如果未愈，“后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓”，又是阳复太过，热壅经脉的变证，它与334条“喉痹，便脓血”的机理相同。反复探讨，示人于动态中分析病机的辨证方法。     汪苓友说：“除中者，胃中之真气所余无几，将欲尽除，求救于食，如灯将灭而复明之意，当与索饼试之，以观其发热与否?其不骤发热者，此非除中，知胃中真气尚在，其厥与利必渐自愈。其发热者是为暴热，恐其骤来而能食，出，即来也，既来而复骤去者，此胃中真气，得食而尽泄于外，即名除中而必死矣。若然，则是厥利之人，食以索饼，但虑其热之暴耳。”     钱天来说：“今反能食者，似乎胃气已回，但恐为下文之除中，则胃阳欲绝，胃气将除，胃中垂绝之虚阳复焰，暂开而将必复闭，未可知也，姑且食以索饼。索饼者，疑即今之条子面及馓子之类，取其易化也。食后不停滞而发热，则知已能消谷，胃气无损而尚在，其病必愈也。何也?疑其后发之暴热暂来，出而复去故也。……故期之旦日夜半，阴极阳回之后，其病当愈。所谓厥阴欲解时，自丑至卯上也”。     魏念庭说：“食索饼以试之，若发热者，何以知其胃气亡，则此热乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者，知其必死之义也。阴已盛极于内，孤阳外走，出而离阴，忽得暴热，此顷刻而不救之证也。凡仲景言日，皆约略之辞，如此九日之说，亦未可拘，总以热与厥较其均平耳。”          【原文】     傷寒脉遲，六七日，而反與黄芩湯徹其熱①，脉遲為寒，今與黄芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。(333)          【词解】     ①彻其热：彻，除也，就是除其热。     【提要】     辨除中的成因、特征及其预后。     【释义】     脉迟为寒，一般不可用苦寒方剂，反用黄芩汤除其热，以寒治寒，必致胃气大伤，如果胃气垂绝，则可能发生“反能食”的除中证。本文说明除中证的形成是寒证误用寒药所致。腹中冷反而能食，则是除中证的特征。除中证为胃气将竭，所以病情极其险恶，预后大多不良。脉迟为寒，是医者的一般常识，为什么会反与黄芩汤彻其热?这可能当阳复发热之际，医者误作热剂，故误用黄芩汤，以致造成除中危候。     汪苓友说：“此条伤寒，乃厥阴中寒误服寒凉药而致死之证。……必其病初起即发厥而利，至六七日，阳气回复，乃乍发热而利未止之时，粗工不知，但见其发热下利，误认以为太少合病，因与黄芩汤彻其热，彻即除也。……腹中应冷，胃无火也，胃无火当不能食，今反能食者，名为除中，除中者，胃中无根之阳气所余无几，将欲尽除而求救于食，故云必死。”

【原文】     凡厥者，陰陽氣不相顺接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。(337)          【提要】     厥的病机与特征。     【释义】     厥是厥阴病常见的证候之一，其特征为手足逆冷。它不是单独的疾病，而是可出现于多种疾病过程中的一种证候，导致手足逆冷的原因尽管很多，但其病机总是阴阳气失去相对的平衡，不能相互贯通的结果。由于厥阴为阴尽阳生之脏，主一身阴阳的交接，因此各种不同原因所导致的阴阳气不相顺接，产生手足厥冷之证多数与厥阴有关。“阴阳气”意指表里之气，四肢为诸阳之本，表里之气相互贯通则四肢温和，不相顺接，则四肢厥冷。阴盛阳虚，阳气不能外温四肢而厥冷，为阴阳气不顺接，热极阳郁，阳气不得外达四肢而厥冷，亦为阴阳气不相顺接。     本条揭示许多厥证的共同病理机转及其症状特点，对于认识厥证具有普遍意义，所以论中把它列在厥证的首条。     魏念庭说：“凡厥者，其间为寒为热不一，总由肝脏受病，而经脉隧道同受其患，非阴盛阳衰，阳为寒邪所陷，则阳盛而阴衰，阴为热邪所阻，二气之正，必不相顺交通，寒可致厥热亦可致厥也。”     陈平伯曰：“盖阳受气于四肢，阴受气于五脏，阴阳之气相贯，如环无端，若寒厥则阳不与阴相顺接，热厥则阴不与阳顺接也。”

【原文】     傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤①。(335)          【词解】     ①口伤烂赤：口舌生疮，红肿糜烂。     【提要】     热厥的证候特点与治疗宜忌。     【释义】     “伤寒，一二日至四五日”说明病程的大概日数，不能看作固定日期。“厥者必发热，前热者后必厥，是论证热厥的特征及其机转，之所以形成热厥，主要是因邪热深伏，阳气内郁，不能外达四肢所致。因此肢厥的同时，必具有其它里热证象，此处仅以发热为例，用作辨证的依据，故曰：“厥者必发热”。进一步提出“前热者后必厥”，则是论证热与厥的因果关系。如先发热数日的热实证，热象并未解除，而又见手足厥冷，此先热后厥，因热致厥，则为热厥，亦属于内真热而外假寒。     由于热邪郁伏有浅深，四肢厥冷的程度也就有轻重之异。热邪郁遏愈重，则四肢厥冷愈甚，热邪郁遏较轻，则四肢厥冷亦微，因而从四肢厥冷程度的微甚，便可推断里热的轻重，所谓“厥深者热亦深，厥微者热亦微”，就是这个道理。     “厥应下之”是指热厥的治疗原则，所谓“下之”应包括清泄，清解等法在内，而不是专指攻下方法。热厥因于阳明肠腑燥实的，自宜治以攻下；若腑实未见，而是无形邪热内郁，则当用清泄。热厥不可发汗，假使误发其汗，势必劫夺津液，导致热邪更炽，火热上炎，则要能发生“口伤烂赤”等变证。     程郊倩说：“伤寒毋论一二日至四五日，而见厥者，必从发热得之，热在前，厥在后，此为热厥。……唯此证孤阳操其胜势，厥自厥，热仍热，厥深则发热亦深，厥微则发热亦微，而发热中兼夹烦渴不下利之里证，总由阳陷于内，菀其阴于外而不相接也。”          【原文】     傷寒熱少微厥①，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。(839)          【词解】     ①微厥：指厥冷的程度轻微。     【提要】     热厥轻证的两种转归。     【释义】     伤寒热少微厥，即是热厥轻证。由于里热较轻，阳气内郁不甚，故仅表现指头寒；阳郁而胃气不醒，故嘿嘿不欲食；阳郁而求伸，故见烦躁。本证有向愈或增剧两种转归：一是数日之后，小便通畅清长，为里热已除，欲得食乃胃气亦和，从而可知其病转向愈；一是四肢厥冷加重，并伴有呕吐，胸胁烦满等证，表明热邪转甚，肝胃气滞，若再进一步发展，热邪损伤阴络，则可发生便血等变证。     成无己说：“指头寒者，是厥微热少也；嘿嘿不欲食，烦躁者，邪热初传里也。数日之后，小便色白，里热去，欲得食，为胃气已和，其病为愈。厥阴之脉，挟胃贯膈，布胁肋，厥而呕，胸胁烦满者，传邪之热甚于里也。厥阴肝主血，后数日热不去，又不得外泄，迫血下行，必致便血。”     程郊倩说：“热既少，厥微而仅指头寒，虽属热厥之轻者，然热与厥并现，实与厥微热亦微者，同为热厥之例，故阴阳胜复，难以揣摩，但以嘿嘿不欲食，烦躁，定为阳胜，小便利色白，欲得食，定为阴复。……如此证热虽少，而厥则不仅指头寒，且不但嘿嘿不欲食，而加之呕，不但烦躁，而加之胸胁满，则自是厥深热亦深之证也。阴微当不能自复，必须下之，而以破阳行阴为事矣。苟不如此，而议救于便血之后，不已晚乎?此条下半截日‘数日小便利色白’，则上半截小便短赤可知，是题中之二眼目；嘿嘿不欲食，欲得食，是二眼目；胸胁满烦躁，与热除，是二眼目。‘热’字包括有烦躁等证，非专指发热之热也。”          【原文】     傷寒脉滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。(350)          【提要】     无形热郁致厥的脉象与治法。     【释义】     脉滑而厥者，此属热厥，而非寒厥。因滑为阳脉，主热，热邪郁遏于里，阳气不达四肢，则手足厥逆。阳虚肢厥，脉必微细，今脉滑而不微细，则可肯定不属阴盛阳虚，而是热盛阳郁。本条只提脉象，乃举脉略证的省文笔法，意在突出里有热的辨证要点，应知除脉滑而厥外，当有胸腹灼热、烦渴、口干、舌燥、小便黄赤等里热证，用白虎汤辛寒清解里热，里热清则阳气通达，而肢厥可愈。     钱天来说：“滑者，动数流利之象，无沉细微涩之形，故为阳脉，乃伤寒郁热之邪在里，阻绝阳气，不得畅达于四肢而厥，所谓厥深热亦深也。”     《医宗金鉴》说：“今脉滑而厥，滑为阳脉，里热可知，是热厥也。然内无腹满痛，不大便之证，是虽有热而里未实，不可下而可清，故以白虎汤主之。”     张隐庵说：“此章因厥，故复列于厥阴篇中，非厥阴之本病也。”

【原文】     大汗出，熱不去，内拘急①，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。(353)          【词解】     ①内拘急：腹中挛急不舒。     【提要】     阳虚阴盛寒厥的证治。     【释义】     本条所述证候很不典型，历来争议较多，也唯其不典型，因而对于如何分析辨证，尤有启发帮助，首先提出“大汗出”乃追溯发生变证的原因，大汗出则阳气大伤而邪不解，邪不解故热不去，阳气伤则经脉失于温煦而不利，故内则腹中拘急，外则四肢疼痛。然而，仅据此尚难肯定证属阳虚阴盛，因此，“下利厥逆而恶寒”才是该证的审证关键。陈平伯于此曾分析提出“仲景辨阳经之病，以恶热不便为里实，辨阴经之病，以恶寒下利为里虚”，可供参考。病机既属阳虚阴盛，自应以回阳驱寒为急务，即使发热为表证未罢，亦当先救其里。92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。     尤在泾说：“此过汗伤阳，病本热而变为寒之证。大汗出，热不去者，邪气不从外解，而阳气反从汗亡也。阳气外亡，则寒冷内生，内冷则经脉拘急而不舒也。四肢者，诸阳之本，阳虚不足，不能实气于四肢，则为之疼痛也。甚至下利厥逆而恶寒，则不特无以内守，亦并不为外护矣。故必以四逆汤救阳驱阴为主。余谓传经之热，久亦成阴者，此类是也。”          【原文】     大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。(354)          【提要】     误治伤阳而致厥冷的治法。     【释义】     大汗则阳亡于外，大下则阳亡于内，汗下太过，阳气衰微，阴寒内盛则四肢厥冷，故当急温，四逆汤主之。     尤在泾说：“此亦阳病误治而变阴寒之证，成氏所谓大汗若大下利，表里虽殊，其亡津液损阳气一也。阳虚阴盛，则生厥逆，虽无里急下利等证，亦必以救阳驱阴为急，《易》曰：‘履霜坚冰至’阴盛之戒，不可不凛也。”     陈亮斯说：“云大汗大下，乃阴寒骤中之证，凡骤中者，邪气强盛，而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，不比病久而忽大汗大下，阴阳脱而死也。”          【原文】     手足厥寒，脉細欲絶者，當歸四逆湯主之。     (351)     【提要】     血虚寒凝致厥的证治。     【释义】     本证手足厥寒，既不同于阳虚阴盛的寒厥，也不同于热邪郁遏的热厥，而是血虚感寒，寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养所致。因血虚寒凝，血脉不畅，故脉细欲绝，此与四逆汤证脉微欲绝有别，故用当归四逆汤养血散寒，温通经脉。     本条叙证简略，临床上由于寒邪凝塞的部位不同，而有不同的见证。若寒邪凝滞于经络者，可有四肢关节疼痛，或身疼腰痛等；若寒邪凝结于胞宫，而致月经不调者，可出现月经愆期而至，经来腹痛，量少色暗等。临床表现虽然各有所别，而血虚寒凝的病机则是一致的，治以当归四逆汤均有一定效果。     汪苓友说：“此条乃寒中厥阴血分之证，手足厥寒，与厥逆、厥冷略异，逆冷者，寒深入脏，故手足不顺利而如冰，斯为厥逆、厥冷。厥寒者，手足厥而自觉畏寒之甚，乃寒中于经。成注所云，阳气外虚，不温四末是也。脉细欲绝者，寒伤营，成注所云，阴血内弱，脉行不利也，与当归四逆汤，助阳生阴也。”          【治法】养血散寒，温通经脉。     【方药】当归四逆汤方     当归三两桂枝三两(去皮)芍药三两细辛三两甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘，一法十二枚)     上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     本方即桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、细辛、通草而成。当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补益中气；通草通行血脉，全方有和厥阴以散寒邪之功，调理营卫以通阳气之效。因本方主治手足厥寒，虽然不用干姜、附子，亦以四逆为名，但所主之厥，为血虚寒凝，所以方名冠以当归，以区别于姜附四逆。     许宏说：“阴血内虚，则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君以补血，以芍药为臣辅之而养阳气，以桂枝细辛之辛以散寒温气为佐，以大枣甘草之甘为使，而盖其中补其不足，以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”     陈亮斯说：“四逆之名多矣，此当归四逆汤，固不如四逆汤及通脉之热，亦不若四逆散之凉，盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆，此则因风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也。风寒人于血脉，则已入营气之中，阴阳虽欲相顺接而不可得，邪涩于经，营气不流，非通其血脉不可，当归辛温血中气药，能散内寒而和血，故以为君。然欲通血脉，必先散血中之邪，桂枝散厥阴血分之风者也，细辛泄厥阴血分之寒者也，故以二物为辅。芍药、大枣、甘草，调和营卫者也，未有营不与卫和脉能通者，桂枝汤治卫不与营和谐，此方治营不与卫和谐，而大枣之用多于桂枝汤一倍有奇，以大枣能助经脉，和阴阳而调营卫也。且邪并肝经，木盛     则侮土，甘草大枣之用，倘兼有厚脾土而御侮之意耶!通草者，《本经》称其通利九窍血脉关节，盖邪气阻塞于血分，以通草之人血分而破阻塞者治之,即众药亦借通草之力而无不通矣，制方之神奇有如是哉!”     唐容川说：“此因脉细，知其寒在血分，不在气分，故不用姜、附，而但桂、辛以温血也。”          【原文】     若其人内有久寒者，宜當蹄四逆加吴茱萸生姜湯。(352)          【提要】     血虚寒厥兼里寒的证治。     【释义】     营血虚寒的手足厥寒证，如果病人平素胃中有寒，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤。          【治法】养血通脉，温阳祛寒。     【方药】当归四逆加吴茱萸生姜汤方     当归三两芍药三两甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘)桂枝三两(去皮)细辛三两生姜半斤(切)吴茱萸二升     上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服。(一方，水、酒各四升)。          【方义】     血虚寒凝，内有久寒者，用当归四逆汤加吴萸、生姜以温中祛寒，用清酒和水煎药，可加强活血祛寒的作用。     厥阴肝经，藏营血而应肝木，内寄相火，虽有沉寒，亦不可施辛热之品，以避免扰动风火，耗伤营阴，故不用干姜、附子，而但加生姜、吴茱萸宣泄苦降，是方散寒而不助火，养营血而不滞邪，实为厥阴营虚，内有久寒之良方。     李荫岚曰：“久寒不但滞在经络，而更滞在脏腑，故用吴萸、生姜，直走厥阴经脏，以散其久滞之陈寒也。”          【参考资料】验案选录     1.吴××男38岁技术员1970年冬季，外出检查线路，下班后自觉四肢寒冷，并有麻木疼痛，以后每逢外出，两手及面部出现青紫，尤以手指、鼻尖、耳郭最明显，回室内温暖后，青紫逐渐消失。诊：两手逆冷及腕，手足均呈青紫，脉沉细，舌质胖嫩，舌苔白，属阳气虚弱，不能温营四肢，寒邪外袭，致血脉凝涩，经脉不通。治法：温经通络，活血祛寒。当归、白芍各9克，桂枝、吴茱萸各6克，细辛、甘草各3克，生姜3片，大枣5枚。药后病情好转，续诊两次而愈。     (《天津医药》1978年第五期)     2.朱某，女性，患肢端动脉痉挛病年余，两手指尖最初发白，继而青紫，发紧，麻木，厥冷，抽搐，置热水中则痛，右食指末梢破溃，中西药及针刺均未效。诊其脉均细弱，舌尖红，两侧有白腻苔，病属厥阴，外邪侵入则阴阳阻滞，不能荣于四末，故见脉细肢厥之症，乃投仲景当归四逆汤通阳和营，加吴茱萸、生姜泻其寒实之邪。服药16剂，指尖发紫大减，右食指疮口愈合，舌两侧腻苔稍退，脉已渐大，令其继续服用，手指坏     疽入冬未发。(《新中医》1983年第4期)     3.史××，男，8岁，其母代诉：1981年7月问自言我胭，初为睡觉多，继则加重，昼夜时时欲睡，呼之即醒，醒而复睡，已半年余。医院脑电图检查，诊断为“运动性癫痫”。多方医治无效，又去北京某医院检查，亦诊为此病。因嗜睡未能人学，父母在精神上压力很大。于1982年2月25日来诊，其母背来放诊断室凳上，即伏桌而睡，呼之可醒，旋即复睡，舌伸齿外，口流涎，四肢不温，舌嫩，苔薄白，脉细微，以阴盛阳微，阳络被阻，阳伏阴内。治当温通经脉，起阴兴阳。处方：当归10克桂枝15克白芍10克细辛5克通草3克党参10克吴萸10克鲜姜3克大枣3枚。二诊，其母领来说，第一剂服后，睡眠明显好转。三剂服完，白日已不睡，流涎止，手足温，原方再服六剂。三诊，嗜睡已愈，饮食增进，精神好，但精神有些烦躁，舌红脉沉，诊为心虚烦燥。方用桂枝10克牡蛎15克龙骨15克甘草6克。服三剂，诸证消失而愈。三月后随访，未复发。     (《河北中医》1983年第1期)          【原文】     病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元①也。(340)          【词解】     ①膀胱关元：关元为任脉经穴，在脐下三寸，膀胱关元是指病的部位在脐下。     【提要】     冷结关元致厥。     【释义】     《灵枢·经脉篇》云：“足厥阴之脉，起于足大指丛毛之际，……过阴器，抵小腹”，故小腹为厥阴经脉所属，今手足厥冷，小腹满，按之痛，乃为厥阴阳气衰微，阴邪独盛，寒邪结于下焦关元所致。本条除手足厥冷之主证

【原文】     病人手足厥冷，脉乍紧者，邪①結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當须吐之，宜瓜蒂散。(355)          【词解】     ①邪：这里指停痰、食积等致病因素。     【提要】     痰食致厥的证治。     【释义】     由于痰涎壅塞，食积停滞，胸阳被遏，不能外达四肢，故手足厥冷，心下满而烦，饥不能食，痰食之邪阻滞于里，气血运行不畅则脉乍紧，此为邪结之征，并非寒象，《金匮·腹满寒疝宿食篇》云：“脉紧如转索无常者，有宿食也。”本证邪实结于胸中，病位偏高，病势向上，故用瓜蒂散因势利导，涌吐胸中之邪，正所谓“其高者因而越之”也，邪除则阳气得通，厥冷可回，烦满自除。     张隐庵说：“曰病人者，非厥阴之为病，亦非外受之寒邪也。以手足厥冷，故列于《厥阴篇》中。”          【原文】     傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，却治其厥。不爾①水漬入胃④，必作利也。(356)     【词解】     ①不尔：尔作如此，这样解，不尔即不如此。     ②水渍人胃：水饮浸渍下人于肠。     【提要】     水停致厥的证治。     【释义】     心下悸为水气主证之一，水气凌心则心下悸，《金匮·痰饮咳嗽篇》曰：“水停心下，甚者则悸”。厥与心下悸同见，因知厥亦由水气所致，胃阳不足，水饮内停，阳气被遏，不能外达四末则手足厥冷。厥与悸既然均是水饮为患，则应先治水气，用茯苓甘草汤温胃散水，水饮去则阳气布达，治水即是治厥。如果不知先治水气，不仅悸与厥不得痊愈，而水饮浸渍，下渗入肠，势必发生下利等证。上条之厥，治以涌吐痰食；本条之厥，治以温散水气。皆是求本治疗的范例，极有指导意义。     汪苓友说：“茯苓甘草汤兼治厥而心下悸，实防水渍人胃之药。胃、土也，补土所以胜水，故用茯苓甘草，又生姜辛温，亦能助胃，桂枝虽走太阳之药，其辛温之性，亦能借以助胃而散水。又胃、阳也，水、阴也，胃有积水则阳气不能四布，姜桂之性，用以行胃阳而外达于四肢之间，却治厥也。”

【原文】     諸四逆厥者，不可下之，虚家亦然①。(330)     【词解】     ①亦然：也是这样。     【提要】     虚寒诸厥，禁用下法。     【释义】     厥逆证，有虚寒、实热之分，本条提出“诸四逆厥者，不可下之”当是指虚寒性质的厥逆而言，而不是包括一切厥证。阳气衰微，阴寒内盛而致的手足厥冷，急当温经回阳，当然严禁攻下，若误投下法，必伤正损阳，造成不良后果。接着提出“虚家亦然”，就是进一步说明所有属于正虚的厥逆，均不可用下法。不单是不可攻下，应知凡属攻邪之剂，如发汗、催吐、清热等均在禁例。     尤在泾说：“此条盖言阴寒厥逆，法当温散温养之，故云不可下之。后条云：厥应下之者，则言邪热内陷之厥逆也。学者辨之。虚家，体虚不足之人，虽非四逆与厥，亦不可下之。《经》曰：无实实，无虚虚，而遗人夭殃，此之谓也。”          【原文】     傷寒五六日，不結胸，腹濡①，脉虚復厥者，不可下，此亡血②，下之死。(347)          【词解】     ①腹濡：腹部按之柔软。     ②亡血：即血虚。     【提要】     血虚致厥，禁用下法。     【释义】     本条是腹诊与脉诊结合，对肢厥的辨证。伤寒五六日，邪热传里，若邪热与痰水相结，则成结胸证。证见心下硬满疼痛，或连及少腹，痛不可近，脉当沉紧；若邪热与燥屎结于肠腑，则成阳明腑实证，腹部必胀满而疼痛拒按，脉当沉实。本条举出“不结胸”，又提出腹部按之柔软，足征里无实邪结聚，决非热证、实证。脉虚指脉细弱无力，乃血虚的征象，阴血亏虚，不能荣养四肢，故四肢厥冷。治宜养血温经，因血虚肠燥，可能有大便秘结不通，切不可误作里实而用攻下，若误用攻下，则营血更伤，使病情恶化，甚至导致死亡。

【原文】     傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣①少腹者，此欲自利也。(358)          【词解】     ①下趣：趣，音区，同趋。下趣，向下进行的意思。     【提要】     欲作自利的先兆。     【释义】     伤寒四五日，腹中疼痛，乃邪气传里，里阳不足，阴寒凝滞。若腹中转气下行趋向少腹，此为水谷之气下泄，欲作自利的先兆。     钱天来说：“转气下趋少腹者，言寒邪盛而胃阳不守，水谷不别，声响下奔，故为欲作自利也。”     张路玉说：“腹痛亦有属火者，其痛自下而上攻；若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。”          【原文】     熱利下重者，白頭翁湯主之。(371)          【提要】     厥阴热利的证治。     【释义】     本条“热利”是指热性痢疾，古称“滞下”，《内经》谓之“肠游”。下重即腹中急迫而肛部坠重，此为肝热下迫大肠，气滞壅塞，其秽恶之物欲出而不得，是热利的特征，故仅举此一证作为辨证的要点。由于厥阴肝经，湿热郁滞，损伤络脉，除见下利脓血、里急后重等主要症状外，还应有腹痛、发热、口渴、舌红、苔黄等证。本证病位虽在大肠，而病机实与肝经湿热有关，故用白头翁汤治疗。     程郊倩说：“下重者，厥阴经邪热下入于大肠间，肝性急速，邪热甚则气滞壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也。”          【治法】清热燥湿，凉肝解毒。     【方药】白头翁汤方     白头翁二两黄檗三两黄连三两秦皮三两     上四味，以水七升，煮取2升，去滓。温服一升，不愈，更服一升。     【方义】     白头翁、秦皮，清热凉肝，为厥阴热利之主药，佐以黄连、黄柏，清热燥湿，坚阴厚肠，尤能增强治热利的作用。不管是细菌性痢疾，还是阿米巴痢疾，只要证属湿热，使用本方均有效果。若中气虚寒，或寒湿下利者，则切不可用。          【原文】     下利，欲飲水者，以有熱故也。白頭翁湯主之。(373)          【提要】     补叙热利的另一辨证要点。     【释义】     本条承接上条而来，补充出热利的又一辨证要点是渴欲饮水。口渴为里有热，钱天来云：“夫渴与不渴，乃有热无热之大分别也，里无热邪，口必不渴”。虽然少阴虚寒下利，亦有口渴，但是，少阴口渴，因下焦阳虚，不能蒸腾，气液无以上承所致，其渴必不甚，或渴喜热饮，且必兼有阳虚之证。本证下利脓血，里急后重，其渴欲饮水属于里热灼津，所以治宜白头翁汤清热凉肝。论中条文文义互见，必须前后合参，方得全面。          【参考资料】现代研究资料     复方白头翁煎剂治疗痢疾100例的疗效报道：白头翁、黄连、黄柏、秦皮，甘草组成消炎止泻剂，用之于肠炎赤痢，炎症充血、或粘膜溃疡出血，能减其充血发炎，制止肠内细菌之增殖，并收敛其粘膜，使其致密，而奏消炎止血之效，是以各种热性痢疾可得而治愈。细菌性痢疾或阿米巴原虫痢疾，里急后重，大便脓血而腹痛者，能适用。据100例疗效分析，治愈率达83％，有效率达97％，效果甚好。典型病例：阎××，男，1岁，门诊号5，7月14日来诊。其母代诉发烧、昏迷、排脓血样大便，检查体温40.2℃，白血球总数10，700，粪便镜检，脓细胞及血球(+)，诊断为痢疾，给白头翁煎剂12毫升，一日三次分服，15日复诊。病状减轻，脓血减少，体温36.8℃，处方同上，共复诊三次痊愈。(《上海中医杂志》1958年第4期)          【原文】     下利譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。(374)          【提要】     实热下利的证治。     【释义】     下利有寒热虚实之区别，虚寒下利必见下利清谷，脉微肢厥，今患者下利与谵语并见，“便硬是谵语之根”，因知此证属于阳明里实。然而，燥实内结应是大便秘，何以反见下利?此因肠中有燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，所下皆为清稀粪水，不夹渣滓，臭秽难闻，同时必伴见腹部满痛、潮热、舌苔黄燥、脉沉实等证。下利为热结旁流，所以治用小承气汤泻热通滞，里实去则谵语下利自止。如果证重势急，也可使用大承气汤。          【参考资料】验案选录     王月怀患伤寒至五日，下利不止，懊腹胀，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。余诊之，六脉沉数，按其脐则痛，协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，得结粪数枚，遂利止，懊亦痊。(《医宗必读》)     按本证下利不止，投建脾利水剂无效，用泻下里实的小承气汤，结粪除而下利止，充分证明辨证论治的重要。懊憹腹胀，脉象沉数，按脐作痛，一派里实之征，何以前医不识?皆是先有成见，未能客观分析的缘故。          【原文】     下利，脉沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必鬱冒①汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴陽②，下虚③故也。(366)          【词解】     ①郁冒：头目昏眩如物冒覆，视物不清。     ②戴阳：面赤如微酣状，为阴盛，虚阳被郁之证。     ③下虚：下焦虚寒。     【提要】     寒利兼虚阳郁遏，可能郁冒汗解。     【释义】     下利清谷，脉沉则迟，证属阳虚阴盛，但脉象不是沉微，表明阳气虽虚，尚不太甚，所以手足仅是微厥，虚阳被寒邪所郁，因而面部微赤，身有微热。正是由于阳气虽虚而未甚，还能与阴寒相争，正与邪争则郁冒，正胜邪却则汗出而解。“其面戴阳”指面微赤而言，肯定属于下焦阳虚。但必须注意，本证“戴阳”，为虚阳郁遏，与少阴病虚阳被格于上的戴阳略有不同，所以有郁冒汗解的可能。如果是戴阳重证，就不会发生郁冒，也不可能汗出而解。     尤在泾说：“下利清谷，脉沉而迟，阴在里、在下也；面少赤、身有微热，阳在上、在外也。夫阴内阳外而为病者，如得阳人阴出而后解。今面虽赤而未盛，身虽热而亦微，则其阳之发露者仅十之三，而潜藏者尚十之七也。藏而能动，必当与阴相争。争而未胜则郁冒，争而既胜则汗出，汗出则内伏之阴从外出，外出之阳从内入，而病乃解矣。”     汪苓友说：“以少赤微热之故，其人阳气虽虚，犹能与阴寒相争，必作郁冒汗出而解。郁冒者,头目之际郁然昏冒，乃真阳之气能胜寒邪，里阳回而表和顺，故能解也。病人必微厥者，此指未汗出郁冒之时而言，面戴阳系下虚，此申言面少赤之故。”          【原文】     下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。(370)          【提要】     阴盛格阳下利的证治。     伤寒论讲义     【释义】     下利清谷，是脾肾阳虚、里寒的主证，其外热并非表证，乃是阴寒太盛，虚阳被格于外的假热现象。阳气衰微，不能温运四末则手足厥冷，阳气外亡则汗出，证势已经非常危险，非急用大温之剂，不能招纳亡阳于顷刻，故主以通脉四逆汤。     张令韶说：“若伤寒厥少二阴，则阴寒气甚，谷虽人胃，不能变化其精微，蒸津液而泌糟粕，清浊不分，完谷而出，故下利清谷也。在少阴则下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒；在厥阴则下利清谷，里寒外热，汗出而厥。俱宜通脉四逆汤，启生阳之气而通心主之脉也。”          【原文】     下利腹脹满，身體疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。(372)          【提要】     虚寒下利兼表的治则。     【释义】     本条指出虚寒下利兼有表证的治疗原则及其主方，可以与《太阳病篇》91条互参。大凡表里同病，里实而表未解的，当先解表，表解后再攻其里；里虚而表未解的，则当先温其里，后攻其表。本证下利清谷，腹胀满，是脾肾阳气虚衰，寒凝气滞，浊阴不化所致，即所谓“脏寒则生满病”。此时虽有身疼痛的表证，但以里虚为急，治当先温其里，宜用四逆汤。俟里阳恢复，清便自调，倘若表证未罢，再治其表，宜用桂枝汤。          【原文】     下利清谷，不可攻表，汗出必服满。(364)          【提要】     虚寒下利兼表，误汗的变证。     【释义】     上条云里虚下利兼有表证者，当先温其里，后治其表。本条说明里虚下利兼有表证者，先治其表所产生的变证。     为什么下利清谷误用发汗会发生胀满?这是因为里阳已虚，汗出则阳气随汗而外泄，阳外泄则里阳更虚，阳虚不运，浊阴内填，所以腹部胀满。     本节所述下利一证，重点讨论了厥阴热利的白头翁汤证，同时讨论了其他原因所致的下利，虽然各有所别，目的仍在于辨其寒热虚实。     下利便脓血，里急后重，发热口渴者，为肝热下迫，湿热壅滞，治用白头翁汤以清热燥湿，凉肝止利。下利谵语者，为热结旁流，治用小承气汤以泻热通结。下利清谷，面少赤，身微热，微厥，此属下焦虚寒，微阳郁表之戴阳轻证，可能郁冒汗出而解。     虚寒下利兼有表证，应先治其里，里和然后治表。若误用汗法，则会发生腹胀满等变证。

【原文】     乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吴茱萸湯主之。(378)          【提要】     肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。     【释义】     有声无物谓之干呕，为肝寒犯胃，浊阴之气上逆所致；胃阳不布，产生涎沫，随浊气上逆而吐出；肝脉与督脉会于巅顶，肝经寒邪循经脉上冲则头痛，大多在巅顶部位。吴茱萸汤能温降肝胃，泄浊通阳，故主之。     《伤寒论》吴茱萸汤证共三条：一为阳明“食谷欲呕”(243)；一为少阴“吐利，手足逆冷，烦     躁欲死”(309)；一为本条“干呕，吐涎沫，头痛”，这三条见证虽然不同，但阴寒内盛，浊阴上逆的病机是一致的，所以均治以吴茱萸汤。          【参考资料】验案选录     1.杨××，女，53岁，患者于十三年前产后患偏头痛，呈阵发性头晕，头顶胀痛，同时伴有呕吐涎沫，甚或吐出胆汁样物。每次发作常须卧床休息，短则二、三天，长则一周，始能恢复，伴见食欲不振，失眠。初起数日一发，后逐渐加频，近半年来，每月发作三四次，病状加剧，食不下咽，必须卧床。初服止痛药有效，近数年来历经治疗无效。患者经绝已八年，过去史无特殊。体检：血压正常，体温正常，发育良好，营养中等，神清，苦闷病容，头及其他器官无异常，颈软，心肺正常，腹(一)，四肢脊柱正常，神经系统无异常发现。中     医诊断：偏头痛(顽固性)。中医治疗经过：头痛连脑，目眩，干呕，吐涎沫，时发时止，体胖，脸色白，舌净，脉弦细。辨证为厥阴肝经头痛，厥阴寒浊上扰清窍。宜吴茱萸汤升清降浊，加归芍养肝为治。方用吴茱萸四钱党参五钱生姜四钱大枣八枚当归三钱白芍四钱，每日一剂，连服二剂，症状大减，再服三剂全愈。追踪观察五个月，未见复发。(《福建中医药》1964年第5期)     按临床表现皆是肝胃症状，当肝经浊阴上逆则病作，不作则暂止，故方选吴茱萸汤，增入归芍养肝，既能补肝体，又能制吴茱萸之燥，颇堪师法。     2.万××，男，51岁。患高血压数年不愈，血压240／140mintg，头晕甚，而巅顶时痛，并有沉重感，头皮麻木，切以指甲，不知痛痒，两目流泪，四肢无力，精神疲倦，怯寒甚(遇天寒风大时，即不敢外出)，如果受寒则胸脘隐痛，口溃出水，饮食减少而喜热恶冷，时或嗳气吐酸，大便时闭时通，或硬或溏，但溏粪时多而色淡黄，小便有时不利，色多清白，声重而不扬，面色晦暗而浮肿，唇舌之色亦然，脉弦甚而迟。辨证为厥阴阴盛阳虚，木邪侮土，土虚不能制水，浊阴或随阴风冲逆而上泛，或随木郁气滞而内结。治以温降法，方用吴茱萸五钱，生姜五钱，红枣五钱，党参三钱，另吞黑锡丹一钱，四剂后血压下降，头晕渐减。原方加青木香五钱，五剂后头晕续减，巅顶痛除，头皮不甚麻木，血压降至180／110mmHg。改用阴阳兼顾法，济生肾气汤化裁，服后症状又重，大便三日未行，复用吴茱萸汤加旋复、代赭，服药后便通神爽，原方加重分量，吴茱萸八钱，生姜六钱，红枣二两，党参五钱，旋复花八钱，赭石八钱，连进12剂，头晕消除，头皮麻木全愈。面色转明润，浮肿甚微，二便正常，惟血压未降，因加重赭石为二两，又进10余剂，诸证全除，血压恢复至140／80mmHg。     (《江西医药》1963年第7期)     按此案以吴茱萸汤化裁治疗高血压，抓住厥阴阴盛阳虚，浊阴上逆之病机，所以才取得良效。在治疗过程中改用阴阳兼顾法，济生汤化裁，随证转方，似乎不错，可是服后症状又重，复用吴茱萸汤加旋复代赭，又获效果，通过总结正反两方面的经验，坚持使用本方加味并加重剂量，终于得到完全治愈，于此可见辨证准确并不十分容易，至于案中药物剂量太重，乃是根据病情需要，不能视为常规。          【原文】     嘔而脉弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。(377)          【提要】     少阴阳虚阴盛证的辨治。     【释义】     呕为气逆，脉弱为虚，呕而脉弱，正虚气逆无疑。然而寒热之辨尚难肯定，此时询问小便情况，最有参考价值。如果小便短赤则为热证，今小便反而清利，乃虚寒证的确据，《少阴篇》282条“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”可证。身有微热，似属阳复，但阳复则肢厥必回，这是厥热胜复的规律，今身热与肢厥并见，则知不是阳复，而是虚阳外越，因此，其呕亦为格拒之象，故为难治。因与四逆汤急温其里，以救越脱之阳。          【原文】     嘔而發熱者，小柴胡湯主之。(379)          【提要】     厥阴病转出少阳的证治。     【释义】     呕而发热，属于少阳有热，胆胃气逆。《太阳病篇》149条已有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”的论述，它与吴茱萸汤证之呕为肝寒犯胃不同。所以治以和解少阳的小柴胡汤。就六经传变关系来说，则为厥阴转出少阳，故复出于《厥阴病篇》，以资鉴别。          【原文】     嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。(376)          【提要】     痈脓致呕的治禁。     【释义】     因内部发生痈脓而致呕吐，这种呕吐，正是痈脓排出的去路，只有因势利导，帮助排脓，脓尽则呕自愈。如果不去排脓，而用止呕方法，就无异关门留寇，不仅无效，必致病更增重。所以特郑重提出“不可治呕”的禁例，并且说明“脓尽自愈”的机理，条文虽然很简，却揭示了辨证论治的规律，因而极富指导意义。     《医宗金鉴》说：“心烦而呕者，内热之呕也；渴而饮水呕者，停水之呕也；今呕而有脓者，此必内有痈脓，故日不可治，但俟脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕，故不当治。若治其呕，反逆其机，热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变，故不可治呕，脓尽则热随脓去而呕自止矣。”

【原文】     傷寒，大吐、大下之，極虚，復極汗者，其人外氣怫鬱①，後舆之水，以發其汗，因得喊。所以然者，胃中寒冷故也。(380)          【词解】     ①外气怫郁：外气指体表之气，怫郁谓体表无汗而有郁热感。          【提要】     误汗伤阳，胃寒致哕。     【释义】     本条亦是边叙边议，首先提出问题，伤寒用大吐大下法治疗，身体已经极虚，医生又重发其汗，这是治疗错误。接着分析问题，何以会误用发汗?乃因病人外气怫郁，颇似表证，所以复与之水(即水疗法)，以发其汗，结果增加了哕逆变证。最后，对哕逆病机作出补充说明，极汗则阳气外越而中阳更虚，胃中寒冷而气逆不降，所以哕逆。     程郊倩说：“哕之一证，有虚有实，虚自胃冷得之，缘大吐大下后，阴寒而阳无所附，因见面赤，以不能得汗而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁，复与水而发汗，令大出，殊不知阳从外泄而胃虚，水从内搏而寒格，胃气虚极矣，安得不哕。点出胃中寒冷字，是亦吴茱萸汤之治也。”          【原文】     傷寒，喊而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈。(381)          【提要】     哕逆实证的治疗原则。     【释义】     哕而腹满属实，胃气壅滞故腹满，胃气上逆故哕逆。致实之因不一，必须进一步分析，所谓“视其前后，知何部不利，利之即愈”，就是对分析方法与施治原则的提示。如果小便不利，则属于湿邪阻滞，治当利其小便；如果大便不通则属于肠府燥实，治当通其大便。实邪去则哕逆腹满自愈。     本条是六经病篇的最后一条，陈修园于此提出“即一哕通结六经之证，以见凡病皆有虚实，不特一哕为然也。然即一哕，而凡病之虚实皆可类推矣。……夫以至虚、至寒之哕证，而亦有实者存焉；则凡系实热之证，而亦有虚者在矣”。长期实践证明，寒热虚实确实是中医辨证的精髓，具有普遍意义。

【原文】     厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。(329)          【提要】     厥阴阳复口渴，调护得当，可自愈。     【释义】     厥阴病消渴证，乃肝火灼伤胃津，必须治以酸甘滋阴，酸苦泄热的方剂，少少与饮之，是不能解决问题的。本条所述渴欲饮水，乃是厥阴寒证，邪退阳复的征象，口渴的程度决不会太甚，与消渴迥异，所以无需治疗，但注意调护，少少与饮以小量的水，胃中津液恢复则病可自愈。          【原文】     下利，有微熱而渴，脉弱者，今自愈。(360)          【提要】     寒利将愈的脉证。     【释义】     虚寒下利，出现微热消渴，乃阳复之征，应当注意口渴的程度，微渴才是阳复之兆；大渴为热盛耗津，不可误作愈候。脉弱是邪气衰退，阳复邪衰，所以断为愈候。          【原文】     下利脉數，有微熱汗出，今自愈。設復緊，為未解。(361)          【提要】     寒利将愈的脉证及未解的脉象。     【释义】     虚寒下利，见到数脉，乃是阴证转阳，为病有向愈的趋势，伴有微热汗出，证明确属阳气来复，因之断为自愈。然而数脉一般主热，何以知不是热利，而是阳复，何以又知不属阳复太过，而断为今自愈，这乃是通过脉证合参而推知的。因为热利与阳复太过，均不会是微热汗出。至于条文末尾提出“设复紧，为未解”，可知原是紧脉，未提属于省文。由紧转数，为邪去阳复。假使又见脉紧，是寒邪又盛，所以说未解。由此可见，临床辨证，不但需要脉证合参，还需注意前后联系，比较权衡。

【原文】     傷寒六七日，脉微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。(343)          【提要】     阴盛阳绝的危候。     【释义】     脉微，是阴盛阳虚，不能外温四末，则手足厥冷，但阳气虽虚，尚能与邪抗争，故烦躁，可灸厥阴俞穴以温阳祛寒。灸后厥冷依然不见好转，表明阳气衰绝，所以为死候。文中只提出灸厥阴，没有说明经穴名称，张令韶主张灸行间和章门穴，可作参考。          【原文】     傷寒發熟，下利，厥逆，躁不得卧者，死。     (344)     【提要】     阴盛阳亡神越的危候。     【释义】     厥阴寒证的发热，有阳复和阳亡两种可能，必须细致分析，不可轻下结论。如属阳复，则利止厥回；今发热与下利厥冷同时存在，可见不是阳复，而是虚阳外亡。其病机与少阴病阴盛格阳证一样，加之躁不得卧，则心神已完全浮越于外，所以断为死候。          【原文】     傷寒發熱，下利至甚，厥不止者，死。(345)          【提要】     阴竭阳绝的危候。     【释义】     本条发热下利厥冷的病机与上条同，虽然不是躁不得卧，但下利至甚，阴液行将涸竭，厥冷不止，阳气已难回复，阴竭阳绝，所以亦为死候。          【原文】     傷寒六七日不利，便發熟而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。(346)          【提要】     病情突变，有阴无阳的危候。     【释义】     从病史来看，伤寒六七日不利，说明病情本来不重，六七日后，忽然发生下利，且汗出不止。发热似为阳复之象，但是阳复不当有下利与汗出不止，可见病势不是减轻而是趋于严重。下利为阴邪甚，发热为阳外亡，故称有阴无阳，阳虚不固则汗出，汗出不止则阳气尽，故为死候。          【原文】     下利，手足厥冷，無脉者，灸之。不温，若脉不還，反微喘者，死。少陰負趺陽者，為順也。     (362)     【提要】     厥证危证，从足部脉推断预后。     【释义】     下利，手足厥冷，无脉，病情十分危险，使用汤药恐怕缓不济急，所以用灸法急救。灸后手足转温，脉搏微续，病尚可治。如果灸后手足仍然不温，脉搏依然不起，反而增加微喘症状，这是肾气绝于下，肺气脱于上，已成死候。与“少阴病六七日，息高者，死。”(299)的机理相同。     当患者手腕部的脉搏切不出时，应当诊察足部脉搏，来诊断预后的吉凶。足部脉有太溪与趺阳两处，太溪脉属肾，趺阳脉属胃，两脉相较，趺阳脉尤其重要，“少阴负趺阳”，则胃气犹盛，生化有源，仍有治疗余地，所以为顺。对于危重病人的预后，诊察趺阳脉，很有价值。     钱天来说：“阴寒下利而手足厥冷，至于无脉,是真阳已竭，已成死证，故虽灸之，亦不温也。若脉不还，反见微喘，乃阳气已绝，其未尽之虚阳随呼吸而上脱，其气有出无人，故似喘非喘而死矣。夫少阴，肾也，水中有火，先天之阳也；趺阳、胃脉也，火生之土，后天之阳也。此承上文下利而言，凡少阴证中诸阳虚阴盛之证，而至于下利，及下利清谷之证，皆由寒邪太盛，非惟少阴命门真火衰微，且火不能生土，中焦胃脘之阳不守，故亦败泄而为下利，少阴脉虽微细欲绝，而为阴寒所胜，则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损，则是先天之阳，虽为寒邪之所郁伏，而后胃脘之阳尚在，为真阳犹未磨灭，所谓有胃气者生，故为顺也。若趺阳亦负，则为无胃气而死矣。”          【原文】     下利后脉絶，手足厥冷，晬時脉還，手足温者生，脉不還者死。(368)          【提要】     下利后阳气脱绝，决死生于晬时之后。     【释义】     下利后脉绝，手足厥冷，当是因急性泄泻，津液过度损失，阳气一时脱绝，以致手足厥冷与脉伏不见。其机理与“利止，亡血也”的四逆加人参汤证(385)，“利止，脉不出者”(317)的通脉四逆汤证略同。这种病证，多属暂时性的暴脱，所以经过周时之后，阳气尚有来复的可能。如得肢温脉还，即有生机；如果厥仍不回，脉仍不起，才是死候。本条未出治法，应是省文，决不意味着消极等待，灸法与四逆加人参汤一类方剂都可采用。          【原文】     傷寒，下利，日十余行，脉反實者，死。(369)          【提要】     证虚脉实，预后不良。     【释义】     虚寒性的下利，脉象应该沉而微细，今下利日十余行，脉反弹指有力，是胃气已经败绝的征兆，即《内经》所说“真脏脉见”，所以为死候。

【原文】     下利，寸脉反浮數，尺中自澀者，必清膿血①.(363)     【词解】     ①清脓血：清与圊通，清者，厕也。清脓血即大便脓血。     【提要】     阳复太过，下利转为便脓血。     【释义】     虚寒下利，脉多沉迟无力，今寸脉反浮数，标志着阴证转阳，这是病机转化的一个方面，然而浮数仅见于寸脉，而尺脉自涩，涩为血行不畅，为热伤血络，蒸腐为脓，则可能大便脓血。          【原文】     下利，脉數而渴者，今自愈。設不瘥，必清膿血，以有熱故也。(367)          【提要】     虚寒下利，有转愈与化热两种转归。     【释义】     虛寒下利，见到脉数，口渴，这是阳复阴退，下利当自愈。假使下利未见好转，脉数口渴依然，则是阳复太过，转化为热证，热伤下焦血分，可能发生大便脓血。其便脓血的机转与363条相同。          【原文】     下利，脉沉弦者，下重也。脉大者，為未止；脉微弱數者，為欲自止，雖發熟不死。(365)          【提要】     据脉辨下利的转归。     【释义】     本条下利，是指阳复太过，热伤下焦血分的便脓血证。脉沉弦，沉脉主里，弦脉主痛，为里气壅滞之象，大肠气机滞涩，所以有后重的症状；脉大是邪势方张，所以知下利未止；脉微弱数，微弱是邪衰，数为阳复，所以知利欲自止，虽发热不死。本证的发热，应是微热，它的病机与360条“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈”相同，可以互参。本条辨证似乎以脉为主，乃举脉略证，实际仍是脉证合参。

厥陰中風，脉微浮為欲愈，不浮為未愈。(327)          發熱而厥，七日下利者，為難治。(348)          下利后，更烦，按之心下下濡者，為虚煩也，宜栀子豉湯。(375)

厥阴病是邪正相争的危重阶段。临床证候多寒热夹杂，因此，它的性质为寒热错杂证。其主要机转有二：一是阴阳各趋其极的上热下寒证，如提纲“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，即是典型证候，治应土木两调，清上温下，乌梅丸为代表方剂。二是厥热交替发作的阴阳胜复证。可据厥热时间的长短以辨病势的进退。厥为阴胜，热为阳复，因此，厥多于热为病进，热多于厥为病退，厥热相等为病愈。发热不罢，是阳复太过，亦为病进。热伤上焦气分则发生喉痹，热伤下焦血分则发生大便脓血，热伤脉络则发生痈脓。     厥逆，是《厥阴篇》的主要内容之一，但是，除乌梅丸主治的蛔扰致厥与当归四逆汤主治的血虚寒凝致厥以外，大多属于类证鉴别。如阴盛阳虚寒厥之用四逆汤；热盛阳郁热厥之用白虎汤和承气汤；胸中痰食致厥之用瓜蒂散；胃中停水致厥之用茯苓甘草汤等，皆不是厥阴本病。     下利，是《厥阴篇》的另一主要内容，除肝热下迫的热利用白头翁汤以外，亦多属于类证鉴别。如热结旁流下利之用小承气汤，虚寒下利发生格阳之用通脉四逆汤；以及虚寒下利兼表，先里后表的治则等。     呕哕，也是《厥阴病》比较多见的证候。由于肝寒犯胃，发生干呕，吐涎沫，头痛证。治宜温降肝胃，泄浊通阳的吴茱萸汤。厥阴转出少阳，证见呕而发热，治宜和解枢机的小柴胡汤。哕有虚实之辨，胃中虚冷，治宜温降，邪实致哕，应视其前后，选用利水或通下方法。     至于厥阴的预后决诊，同样是据正邪消长的情况而决定。大抵正气盛，阳气回的，预后良好；反之，阳亡阴竭的，预后不良。

霍乱，是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病证。霍，有迅速、急骤，卒然的意思；乱，即变乱。因其病起于顷刻之间，吐泻交作，挥霍撩乱，故名霍乱。     霍乱多发生于夏秋季节，因其病与感受外邪有关，并常伴见头痛、发热、恶寒、身疼等证，而与伤寒相类似，故亦属伤寒类证之一。          【原文】     問曰：病有霍乱者何?答曰：嘔吐而利，此名霍亂。(382)          【提要】     论霍乱的主要证候。     【释义】     本条以问答形式，揭示了霍乱病的症状。霍乱病证的特点，为吐泻交作，挥霍变乱而生于仓卒之间，故名日“霍乱”。《灵枢·五乱篇》谓：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱”。说明霍乱是由于胃肠功能紊乱，清气不升则泻，浊气不降则吐，清浊相干，升降失常，故吐利交作。     《内经》认为霍乱属太阴湿土之为病，如《素问·六元正纪大论》说：“太阴所至，为中满，霍乱吐下”，“土郁之发，民病呕吐、霍乱”。后世医家，根据临床表现的不同，将霍乱分为湿霍乱与干霍乱两类，其中以卒然发作，上吐下泻为主证的称为“湿霍乱”；而卒然腹中绞痛，欲吐不能吐，欲泻不能泻的，则为“干霍乱”。本论所述之霍乱，因以呕吐而利为主证，故当属湿霍乱。     中医所说的霍乱，实际上包括了多种急性胃肠病变在内，对西医所说的由霍乱弧菌引起的霍乱同样也有参考价值。     成无己说：“三焦者，水谷之道路。邪在上焦，则吐而不利；邪在下焦，则利而不吐；邪在中焦，则既吐且利，以饮食不节，寒热不调，清浊相干，阴阳乘隔，遂成霍乱。轻者止日吐利，重者挥霍撩乱，名曰霍乱。”     张令韶说：“霍者，忽也。谓邪气忽然而至，防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃，邪气与水谷之气，交乱于中，上呕吐而下利也。吐利交作，正邪分争，是名霍乱。”          【原文】     問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何病?答曰：此名霍乱。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。(383)          【提要】     论霍乱的表里证，并与伤寒加以鉴别。     【释义】     由于霍乱也是感受外邪，故亦可发热恶寒，头痛身疼同时并见，乃是病在表。此证属太阳伤寒，只有当邪气内传，影响里气不和，脾胃升降失常之时，才见呕吐下利。今初病即见吐利，并与表证同见，故不属伤寒而属霍乱。霍乱的表里同病，而以吐利的里证为主。“霍乱自吐下”一语，是说病从内发，而不是受表邪的影响。因表里不和，则吐利与寒热并见；若下利止，但见发热，说明里气虽和，而表证未解。     太阳与阳明合病，亦可见吐利，与本条之霍乱兼表证相似，必须加以鉴别。太阳与阳明合病，是二阳俱受邪，邪盛于表，而影响及里，升降失常，以致或必自下利，或不下利但呕，表邪解则里自和而吐利止；霍乱兼表证，是脾胃不和，胃肠功能紊乱，清浊相干，升降失常，而又兼外邪束表，其里不和之吐利并非由表邪所引起，亦不受表邪所影响，故表邪虽解，而里气仍可不和，或吐利虽止，而寒热表证仍可存在。     《巢氏病源》说：“霍乱者，由人温凉不调，阴阳清浊二气，有相干乱之时，其乱在于肠胃之间者，因遇饮食而变，发则必腹绞痛，其有先心痛者则先吐，先腹痛者则先利，心腹并痛者，则吐利俱发，挟风而实者，身发热头痛体痛而复吐利，虚者但吐利，心腹刺痛而已。”     《医宗金鉴》说：“此承上条，以详出其证也。头痛，身痛，发热，恶寒，在表之风寒暑热为病也；呕吐泻利，在里之饮食生冷为病也，具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛、身痛、恶寒更复发热，是里解而表不解也。”          【原文】     傷寒，其脉微澀者，本是霍亂，今是傷寒，却四五日，至陰經上，轉入陰必利；本嘔，下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也。便必鞕，十三日愈。所以然者，經盡故也。下利后，當便鞕，鞕則能食者愈。今反不能食，到后經中，頗①能食，復遇一經能食，過之一日當愈；不愈者，不属陽明也。(384)          【词解】     ①颇：此处不作“甚”字解，应作“稍微”的意思理解。《汉书·高帝纪》有“颇取山南太原之地益属代”一语。颜师古注：“少割以益之，不尽取也”，将“颇”作“少”字解，其义为是。     【提要】     辨霍乱与伤寒的脉证异同及病的转归。     【释义】     此条的“伤寒，其脉微涩者……”至“不可治也”，是说伤寒脉见微涩，是因先患霍乱，经吐利后，津液大伤，血流不畅，今又感伤寒，故脉见微涩。至于下利一证，伤寒与霍乱不同。伤寒受邪，多经四五日后邪传人阴，方见下利；霍乱则得病便见吐利。两病治法，不可误施。自“欲似大便”至“经尽故也”止，是说欲似大便而反失气，乃邪不入阴而转属阳明的反映。既转属阳明，则大便必硬，可用调和胃气之法治之。然亦有经行两周再过一日，即十三日，经尽而愈者。自“下利后”至“不属阳明也”止，言下利后，津液伤而肠燥，大便当硬。便硬而能食，是胃气和，故愈；若反不能食，是胃气弱，到后经中，稍微能食，复过一经能食者增，乃是胃气逐渐恢复之象，所以说过之一日当愈，以复过一日，即上十三日当病愈之义同。若到后经中能食而病不愈，此即不属于以上所论的十三日经尽自愈之阳明证。     成无己说：“微为亡阳，涩为亡血，伤寒脉微涩，则本是霍乱，吐利亡阳、亡血，吐利止，伤寒之邪未已，还是伤寒。却四五日邪传阴经之时，里虚遇邪，必作自利，本呕者，邪甚于上，又利者，邪甚于下，先霍乱里气大虚，又伤寒之邪，再传为吐利，是重虚也，故为不治。若欲似大便，而反失气仍不利者，利为虚，不利为实，欲大便而反失气，里气热也，此属阳明，便必硬也。十三日愈者，伤寒六日，传遍三阴之阳，后六日再传经尽，则阴阳之气和，大邪之气去而愈也。”     《医宗金鉴》说：“此承上条，辨发热头痛，身疼恶寒，吐利等证，为类伤寒之类也。若有前证，而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病，即有吐利；伤寒吐利，却在四五日后，邪传人阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐，即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后，似欲大便，而矢空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必硬，虽大便硬，乃伤津液之硬，未可下也。当俟至十三日经尽，胃和津回，便利自可愈矣。若过十三日，大便不利，为之过经不解，下之可也。下利后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便硬，硬则能食者，是为胃气复，至十三日，津回便利，自当愈者。今反不能食，是为未复，俟到十三日后，过经之日，若颇食亦能愈也。如其不愈，是为当愈不愈者，则可知不属十三日过经便硬之阳明；当属吐利后，胃中虚寒，不食之阳明，或属吐利后，胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也。理中、脾约，择而用之可矣。”          【原文】     恶寒，脉微而復利，利止，亡血①也。四逆加人參湯主之。(385)          【词解】     ①亡血：这里作亡失津液解。     【提要】     辨霍乱亡阳脱液的脉证与治法。     【释义】     证见恶寒、脉微，是属阳虚，不是表实。因于霍乱吐利，气随津泄，故使阳虚。阳虚不能温化水谷，敛摄津液，又致泄利不止。若下利自止，而见烦热欲去衣被，手足温者，是阳气来复，疾病向愈的佳兆。今下利虽止，而仍见恶寒、脉微，是阳亡液脱、津液内竭，无物可下，故日“利止亡血也”。《金匮玉函经》所谓“水竭则无血”，即指此证而言。治用四逆加人参汤，回阳救逆，益气生津。     成无己说：“恶寒脉微而利者，阳虚阴盛也。利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。”          【治法】回阳救逆，益气生津。     【方药】四逆加人参汤方     甘草二两(炙)附子一枚(生，去皮，破八片)干姜一两半人参一两     上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。          【方义】     本方由四逆汤加人参组成。方用附子、干姜、炙甘草即四逆汤以回阳救逆，加人参益气固脱，生津滋液。张路玉对此方义分析的至为透彻，他说：“亡血本不宜用姜附以损阴……此以利后恶寒不止,阳气下脱已甚，故用四逆以复阳为急也。其所以用人参者，不特护持津液，兼阳药得之，愈加得力耳。”          【参考资料】医案选录     雷××4岁1958年冬患麻疹，高热，咳嗽气喘，曾人某医院服中西药治疗一星期，热退疹收，病愈出院。出院第三天忽然腹泄，日十余次，神疲纳呆，至第五天前来邀诊。患儿困倦异常，神志若明若昧，身热、肢冷。腹泻每日七至八次，粪水清稀，睡眠露睛，囟门凹陷，呼吸急促，脉微弱而数，乃予四逆汤加味：熟附子、干姜、炙甘草加吉林参、五味子。服药两剂，利止热退。继用异功散合生脉散调理而安。(《新中医》编辑室《老中医医案医话选》)          【原文】     霍亂，頭痛，發熟，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。(386)          【提要】     辨霍乱有表里寒热的不同证治。     【释义】     霍乱吐利交作，并见头痛，发热，身疼痛等证，说明兼有表邪不解，是表里俱病。其治当根据病人的具体证候，分别表里寒热之轻得而定。若其人表现为热多而渴欲饮水的，表明邪在阳分，表不解而里不和，气化不行、升降失常，津液不能上承，水液偏走于胃肠，不能渗泄于膀胱，故必见小便不利，当治以五苓散外疏内利，两解表里，使汗出，小便利，表里通达，则热去，吐利止；若其人寒多而口和不渴的，表明邪在阴分，中焦虚寒，寒湿内盛，腹中冷痛是其必见证，当治以理中丸温中散寒，燮理阴阳以复其升降。     沈明宗说：“此言霍乱须分寒热而治也。头痛，发热，身疼痛者，风寒伤于表也。外风而挟内热饮食，以吐利必欲饮水，当以五苓散两解表里，使表邪从汗出，里邪即从小便而去；不欲饮水者，寒多无热，胃肠气虚，当以理中丸温中散寒为主。此以表里寒热治病也。”          【治法】或外疏内利，或温中散寒。     【方药】五苓散(见《太阳病篇》)     理中丸方     人参乾姜甘草(炙)白术各三两     上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。若脐上筑①者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两、下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加乾姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷②，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。          【词解】     ①脐上筑：筑者捣也，形容脐上跳动不安如有物捶捣。     ②食顷：吃一顿饭的时间。     【方义】     方用人参、甘草健脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳健运，寒湿得去，则中州升降调和而吐利自止。本方为治疗太阴虚寒病证的主方，因其具有温运中阳、调理中焦的治疗作用，故取名“理中”。第159条所谓“理中者，理中焦”正是此意。     理中丸为一方二法，既可制成丸剂，亦可煎汤服用。病情缓而需久服者，可用丸；病势急或服丸效差者，当用汤剂。服药后，腹中由冷而转有热感者，说明有效，可续服；若腹中未热，说明效不显或无效，是病重药轻，当增加丸药的服用量，由一丸加至三四丸，或改用汤剂。为增强药物疗效，温养中气，服药后约一顿饭的时间，可喝些热粥，并温复以取暖。     加减法如下：     若见脐上悸动，是肾虚水气冲动之象，应去术之壅滞，加桂枝以温肾降冲。     若吐多，是胃寒而气逆，因白术补脾而使气壅，故减去不用，加生姜温胃散饮，下气以止呕。     若下利严重，是脾阳不升，水湿下趋，故还需用白术健脾燥湿以止泻利。     若见心下悸，是水邪凌心，当加茯苓淡渗利水宁心定悸。     若渴欲饮水，属脾不散精，水津不布者，宜重用白术健脾气，助运化以行津液。     若腹中痛，因于中气虚者，应加重人参用量，以补中益气。     若中阳虚里寒较甚，表现为腹中冷不解，始终不欲饮水者，应重用干姜温中祛寒。     若腹中胀满，属寒凝气滞不行者，当去白术之壅滞，加附子辛温通阳以破阴。     本方《金匮要略方论》又名人参汤，主治虚寒性胸痹证。          【参考资料】医案选录     林××男60岁六月中旬，恣食生冷之品。患吐泻病，四肢厥冷、头汗淋漓，面黑唇白，目眶下陷，上吐食物，下泻液样便，不臭而腥，腹雷鸣不痛，两足抽筋不息，脉象微细欲绝，断为寒性吐泻，亟宜大剂温中回阳，拟理中汤加味主之。     处方：党参15克焦术9克干姜9克炙甘草3克炮附子9克油桂3克半夏9克伏龙肝30     克连服三剂，即获痊愈。(录自《伤寒论方医案选编》)          【原文】     吐利止而身痛不休者，當消息①和解其外，宜桂枝湯小和之。(387)          【词解】     ①消息：斟酌的意思。     【提要】     霍乱里已和而表未解的证治。     【释义】     霍乱吐利止，说明里已和，升降复，大病已去。唯身痛不休者，是小邪不尽，营卫不和，表证未解。表不解，即应解表。但考虑在霍乱吐利之后，故当视其正邪盛衰情况，斟酌用药以和解其外。因为吐利之后，脾胃气弱，不耐麻黄汤峻汗，故宜用桂枝汤微发汗、调营卫以和其表。     《伤寒论译释》认为:“本条消息二字寓有灵活变通、随证选药的意思，如吐利止身痛不休，必须兼有脉浮、头痛，发热、恶寒等表证，才适合用桂枝汤。如见表证而脉沉迟，身体疼痛不休，此为阴液受耗，筋脉失养，当用桂枝新加汤。若卫虚多汗而身痛的，可用黄耆建中汤，不必以桂枝汤一方为拘”。     成无己说：“吐利止，里和也，身痛不休，表未解也，与桂枝汤小和之。”     张令韶说：“本经凡言小和微和者，谓微邪而毋庸大攻也。”     方有执说：“消息，犹斟酌也。小和，言少少与服，不令过度之意也。”          【原文】     吐利，汗出，發熱，惡寒，四肢拘急①，手足厥冷者，四逆湯主之。(388)          【词解】     ①拘急：拘挛紧急，俗称抽筋。     【提要】     辨吐利亡阳的证治。     【释义】     霍乱吐利交作，轻则仅伤脾阳，甚则伤肾阳。阳伤则不敛，欲脱于外，致使肌表不固，腠理开泄，故见汗出；阳虚则生外寒，故证见恶寒而手足厥冷。阳虚阴盛，阴来格阳于外，故又见发热。此证不仅损其阳，而且，亦内耗其阴，阴阳为之两虚，则筋脉失于温养柔润，故又四肢拘紧挛急。治疗急以四逆汤固护阳气，俾阳固津敛，阳生阴长，不治阴而阴亦可复。     张志聪说：“吐利、汗出，乃中焦津液外泄。发热、恶寒，表气虚也。四肢拘急，津液竭也。手足厥冷者，生阳之气，不达于四肢，故主四逆汤，启下焦之生阳，温中焦之土气。”          【原文】     既吐且利，小便復利而大汗出，下利清谷，内寒外熱，脉微欲绝者，四逆湯主之。(389)          【提要】     吐利阳亡里寒外热的证治。     【释义】     霍乱既吐且利，即吐泻交作，使津伤液耗。小便本应短少而不利，今小便清利而长，说明非为津亏，而是阳亡。元阳随吐利伤亡，“下焦虚有寒，不能制水”，以摄敛津液，所以小便清长而通利。阳虚不能固护肌表，腠理开泄，津液外脱，因而大汗出。少阴肾阳既虚，则脾胃中阳亦衰，饮食水谷失于腐熟温化，故见下利清谷。阳愈虚，阴益盛，盛阴迫虚阳外越，则可形成“内寒外热”，即真寒假热的阴盛格阳证。阳气虚衰，无力鼓动血脉，所以见脉微欲绝，似有似无。本证虽有津液之耗，但仍以阳亡为主，故以四逆汤急救回阳。     以上两条均讲的是霍乱吐利而致元阳大伤，甚或阳气外亡的证候与救治方法，借以告诫医者，对霍乱病吐利绝不可掉以轻心，否则将顷刻之间发生亡阳脱液，阴盛格阳等危险恶候。吐利虽亦伤亡津液，但总以救阳回阳为急务，故用四逆汤治疗。若出现真寒假热证者，可根据“治寒以热，凉而行之”的原则，采取热药凉服的方法，以避免格拒不受。     吴人驹说：“既吐且利而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利，云复利者，反不欲其利而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳挽回，诚为不易，四逆之施，讵可缓乎!”     钱天来说：“吐利则寒邪在里，小便复利，无热可知。而汗大出者，真阳虚衰而卫气不密，阳虚汗出也。下利完谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于内，格阳于外也。阴寒太甚，阳气寝微，故脉微欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。”          【原文】     吐已下斷①，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲絶者，通脉四逆加猪膽汁湯主之。(390)          【词解】     ①吐已下断：指吐利因无物而停止。     【提要】     霍乱吐利致阳亡阴竭的证治。     【释义】     霍乱吐利停止，若属阳回欲愈的，必见四肢转温，六脉俱平；而今吐利虽止，但厥逆不回，脉微欲绝，说明吐利虽止，并非阳回欲愈之象，而是由于大吐大利使阳亡而阴竭，以致无物可吐而自已，无物可下而自断。阳亡欲脱，津液不摄，故使汗出淋漓；阳亡阴竭，四肢筋脉失于温养柔润，所以四肢拘急。在“吐已下断”之后，“汗出而厥，四肢拘急”仍不得缓解，反映病势更为重笃。尤在泾说：“吐下已止，阳气当复，阴邪当解，乃汗出而厥，四肢拘急，而又脉微欲绝，则阴无退散之期，阳有散亡之象，于法为较危矣”。其治当急以通脉四逆加猪胆汁汤，在回阳救逆之中，兼以益阴和阳。     张令韶说：“吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证，与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆汁，启下焦之生阳，而助中焦之津液。”          【治法】回阳救逆，益阴和阳。     【方药】通脉四逆加猪胆汁汤方     甘草二两(炙)干姜三两(强人可四两)附子大者一枚(生，去皮，破八片)猪胆汁半合     上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。     【方义】本方由通脉四逆汤加猪胆汁组成。以通脉四逆汤破阴回阳而救逆。猪胆汁苦寒而性滑,一可借其性寒，引姜附大辛大热药物入阴，以制盛阴对辛热药物之格拒不受，有“甚者从之”之意；二则借其苦润以润燥滋液，既可补益吐下后之液竭,又可制约姜附辛热伤阴劫液之弊，此所谓益阴和阳之法。     本证与四逆加人参汤证，皆属阳亡液竭的证候,但有轻重之分，须加鉴别。四逆加人参汤证病势轻,故只见恶寒、脉微、厥逆、下利止而亡血等证；本证病势重，即不仅阳亡势急，阴竭亦甚，而且多有格拒之势，故表现为吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝等证。     周×，年届弱冠，大吐大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频，面如土色，肌肉削弱，眼眶凹陷，气息奄奄，脉象将绝，此败象毕露，许为不治矣!而病家苦苦哀求，姑尽最后手段。着其即觅大猪胆两个，处方用炮附子三两，干姜五两，炙甘草九钱。一边煎药一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊，手足略温，汗止，惟险证尚在，再处方：炮附子二两，川干姜一两五钱，炙甘草六钱，高丽参三两，即煎继续投服。翌日巳时过后，其家人来说：“昨晚服药后呻吟辗转渴饮，请先生为之清热”。     观其意嫌昨日用姜附太多也。讵至则见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓五钱，并以好酒用力擦其硬痛处，如是两剂而烦躁去，诸证悉减，再两剂而神清气爽，能起床矣；后用健运脾胃，阴阳两补法，佐以食物调养数日复原。(《广东医学·祖国医学版》1963年第2期)          【原文】     吐利，發汗，脉平①，小煩者，以新虚不勝谷氣故也。(391)          【词解】     ①脉平：脉见平和之象。          【提要】     论霍乱病后，当注意饮食调护。     【释义】     霍乱吐利发作之后，脉持平和，说明大邪已去，阴阳调、表里和，升降复，病为欲愈。如仍有微烦不适者，是因霍乱吐利之后新虚，脾胃气尚弱，饮食水谷不得消化所致。可适当节其饮食即愈。     《医宗金鉴》说：“霍乱吐利已断，汗出已止，脉平和者，内外俱解也。法当食，食之小烦者，以吐下后新虚不胜谷气故也，节其饮食，自可愈也。”

大病初愈，气血未复，正气尚虚，余邪未尽，若稍有疏忽，起居无常，饮食失节，均有引起疾病复发的可能。其中，有因劳而复发的，则谓之劳复；有因饮食而复发的，则谓之食复。此外，还有发热、腰下水气，气逆欲吐，胸上有寒等辨证方法。本篇殿于大论之后，不仅扩大了六经证治的范围，并且开拓了辨证论治的领域，而且提示人们对病后的调养护理的重要性，不可加以忽视，所以，本篇有其一定的实践意义。          【原文】     大病①差后，勞復②者，枳實栀子豉湯主之。(393)     【词解】     ①大病：指伤寒热病而言。     ②劳复：大病初愈，因过劳而复发。     【提要】     辨差后劳复的证治。     【释义】     大病初愈，阴阳未平，气血未复，余热未尽，若妄动作劳，如多言多虑以劳其神，久立久坐以劳其形，皆可导致其病的复发。本条只言劳复之名，未提出具体证候，从治以枳实栀子豉汤去理解，当有发热、脘腹胀满等证，自在言外。     钱天来说：“凡大病新差，真元大虚，气血未复，精神倦怠，余热未尽，但宜安养，避风节食，清虚无欲，则元气日长，少壮之人，岂惟复旧而已哉。若不知节养，必犯所禁忌，而有劳复，女劳复，食复，饮酒复剧诸证矣。夫劳复者，如多言多虑，多怨多哀，则劳其神，梳洗沐浴，早坐早行，则劳其力，皆可令人重复发热，如死灰之复燃，为重复之复，故谓之复。但劳复之热，乃虚热之从内发者，虽亦从汗解，然不比外感之邪，可以辛温发散取汗也。故以枳实栀子豉汤主之。唯女劳复，虽为劳复之一，而其见证危险，治法迥别矣，多死不救。所以吴绶谓前人有大病新差，如大水浸墙，水退墙酥，不可轻犯之喻也。”          【治法】清热除烦，宽中行气。     【方药】枳实栀子豉汤方     枳实三枚(炙)栀子十四个(擘)香豉一升(绵裹)     上三味，以清浆水①七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服。覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大②五六枚，服之愈。     【词解】     ①清浆水：吴仪洛说：“一名酸浆水。炊粟米熟，投冷水中浸五六日，味酸生花，色类浆，故名。若浸至败者害人。其性凉善走，能调中宣气，通关开胃，解烦渴，化滞物。”徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水。     ②博棋子大：即围棋子大小。《千金方》羊脂煎方后注云：“棋子大小如方寸匕”。又《服食门》云：“博棋子长二寸，方一寸。”          【方义】     枳实宽中行气，栀子清热除烦，豆豉宣散透邪，用清浆水煮药，取其性凉善走，调中开胃以助消化。若兼有宿食停滞，而见腹痛，大便不通者，可加大黄以荡涤肠胃，下其滞结本方药味组成与栀子厚朴汤仅一味之差，其主治有所不同。彼方枳实、厚朴同用而不用豆豉，重在行气宽中，消胀除满，故其证以腹满为主；本方用豆豉且量大，重在清宣胸膈之郁热，更以清浆水煮药，取其调中开胃，对于差后复热、烦闷懊侬、脘痞食少胃呆者，尤为适宜。          【原文】     傷寒差以后，更發熱，小柴胡湯主之。脉浮者，以汗解之；脉沉實者，以下解之。(394)          【提要】     差后更发热的治法。     【释义】     伤寒差后，更见发热，有属大邪已去，尚有余邪未尽的；亦有因病后体虚，起居不慎又复感外邪的，其治当凭脉辨证作出决断。若无表里证，只是病后体虚余热不尽的，治以疏利和解，扶正去邪，用小柴胡汤；若见脉浮，说明有表邪不解，治当发汗以解表；若见脉沉实，说明里有积滞，治当泻下以和里。     本条提出差后发热或用小柴胡汤和解，或用汗法，或用下法，只是举例而已，并不能概括差后发热的全部证治，但其辨证的方法，却具有临床指导意义。     尤在泾说：“伤寒差已后，更发热者，不因作劳，亦未过食，而未尽之热，自从内而达于外也，故与小柴胡汤因其势而解之。且人参、甘、枣，可以益病后之虚，黄芩、半夏，可以和未平之里也。脉浮者，邪气连表，汗之使之外解，脉沉实者，邪气居里，下之使从里解，亦因其势而利导之耳。”          【原文】     大病差后，從腰以下有水氣者，牡曞澤瀉散主之。(395)          【提要】     差后腰以下有水气的治法。     【释义】     大病差后，由于气化不利，致使湿热壅滞，水气不行，停聚于腰下，可见腰以下肿满，二便不利，脉沉等证。根据《金匮要略》提出的“诸有水者，腰以下肿，当利小便”的法则，故用牡蛎泽泻散利水逐邪。     钱天来说：“大病后，气虚则头面皆浮，脾虚则胸腹胀满。此因大病之后，下焦之气化失常，湿热壅滞，膀胱不泻，水性下流，故但从腰以下，水气壅积，膝胫足跗，皆肿也。以未犯中上二焦，中气未虚，为有余之邪，脉必沉数有力，故但用排决之法，而以牡蛎泽泻散主之。”          【治法】逐水清热，软坚散结。     【方药】牡蛎泽泻散方     牡蛎(熬)泽泻蜀漆(暖水洗去腥)葶苈子(熬)商陆根(熬)海藻(洗去咸)栝楼根各等分     上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。          【方义】     牡蛎、海藻软坚、散结、行水；葶苈子、泽泻宣泄上下，通调水道以利水；蜀漆、商陆根祛逐水饮，破水热之互结；栝楼根生津止渴，与牡蛎相伍，又能行津液、散结滞以和阴。用散剂而不用汤剂，取其散而速达水所而不助水气。以白饮和服，意在保胃存津而不伤正气。本方逐水之力较猛，过服则有伤正之弊，故方后注云：“小便利，止后服”。     从大病差后，腰以下有水气的证治，可以得知：大病之后，不仅要注意调护正气，而且也要及时祛除邪气。虚者补之，实者泻之，有是病则用是方，不可拘于大病初愈，见邪不攻而畏虚贻患。当然，水饮为病，多有属本虚标实者，根据急则治其标，缓则治其本的法则，当先逐水祛邪以治其标，然后再补虚扶正以治其本。               【原文】     大病差后，喜唾①，久不了了，胸上有寒，當以丸藥温之，宜理中丸。(396)          【词解】     ①喜唾：时时吐唾沫或痰涎。     【提要】     差后虚寒喜唾的证治。     【释义】     大病已差，若见一时性的咳吐痰饮涎沫，多属痰浊不清，肺气不利；若时时吐唾沫痰涎，久久不已，则属肺脾虚寒，而津液不摄。肺居胸中，为贮痰之器；脾主运化，为生痰之源。肺脾虚寒，水津不能温化，凝结而为痰饮涎沫，聚于胸膈，故为“胸上有寒”。因属寒饮为患，所以必见涎唾稀薄，口不渴，喜温畏寒，小便清白等证。治宜理中丸温运肺脾以敛摄津液。     一般认为理中丸(汤)只具有温补中焦脾胃的效能，其实不然。从其所用之主要药物人参、干姜来看，不仅能温补足太阴，亦能温补手太阴，脾肺得温，则阳气得伸，津液敷布，胸上之寒自能解除，而喜唾病证亦随之而愈。     所以用丸不用汤者，是因证属虚寒，治疗宜缓不宜急。     方有执说：“唾，口液也。寒以饮言。”     周禹载说：“理中者，理中焦，利在下焦，已为非治。今寒在胃上，何宜理中乎?不知痰积膈上者，总胃虚不能健运也。设复以逐饮破滞之药与之，痰即出矣，独不虞今日之痰虽去，而明日之痰复积乎?惟温补其胃，自使阳气提以展布，而积者去，去者不复积也。”          【原文】     傷寒解后，虚羸①少氣，氣逆欲吐，竹藥石膏湯主之。(397)          【词解】     ①虚赢：虚弱消瘦。     【提要】     伤寒解后，余热不清，气液两伤的证治。     【释义】     伤寒虽同是感受寒邪，但其病变转归，又随人体素质即阳气盛衰的不同而各异。一般地说，阳虚体质者，多损阳而化寒；阳盛体质者，而多伤阴化热。今伤寒病解之后，虽大热已去，但气液受伤，并有余热未尽，致使胃失和降，故其人身体虚弱消瘦，少气不足以息而气逆欲吐。治当清泄余热，益气养液，用竹叶石膏汤。     张隐庵说：“此言差后而里气虚热也。伤寒解后，津液内竭，故虚赢，中土不足，故少气虚热上炎，故气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”          【治法】清虚热、益气津。     【方药】竹叶石膏汤方     竹叶二把石膏一斤半夏半升(洗)麦门冬一升(去心)人参二两甘草二两(炙)粳米半升     上七味，以水一升，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米。温服一升，日三服。     【方义】     竹叶、石膏清热除烦以去热邪；人参、麦冬益气生津以补正虚；甘草、粳米和中养胃；半夏降逆止呕，并行人参、麦冬之滞而调和胃气。     本条叙证简略，根据用药推断病情，本证还应见发热、心烦、口渴、少寐、舌红苔少、脉虚数等证。          【参考资料】医案选录     王××，女，19岁。以发冷发热6-7天，气促一天为主诉，于1964年10月30日入院。患者于10天前左小腿因蚊子咬抓破化脓，局部红肿热痛，未经特殊治疗，而于人院前6-7天局部结痂，但却发冷发热，次日觉颈硬，体温持续不退，最高达40℃，全身及腰部痰痛，无咳嗽，头痛，恶心，呕吐等症。人院前一天来门诊，劝其住院未被接受。回家当晚即开始气促，心悸，不能平卧，烦躁不安，偶有轻咳，无铁锈色痰，胸痛等，无尿痛、尿频、血尿等。去年左耳曾经流脓。     体检：体温39.6℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压124／74mmHg。营养发育中等，神志清楚，急楚，急性病容，气促，半坐位，无紫绀。左小腿有四处抓伤已结痂，淋巴结无肿大。右外耳道有一针帽大脓点，右耳后耳下较肿胀，但无明显包块感及压痛，咽红，扁桃体不肿大，舌苔厚浊。颈部抵抗感，气管居中，双肺上、中部呼吸音粗糙，右肺底呼吸音减弱，双肺底腋中线及腋前线闻及湿罗音，右肺下部叩诊较浊，语颤双侧无明显差异，心尖区工级收缩期杂音，心律整齐，心界无扩大。腹较胀气，肝在肋下可触及，下肢无浮肿。膝反射迟钝，克匿氏征(±)，巴彬斯基氏征(-)。白血球15400，中性85％，淋巴12％，大单核2％，伊红球     1％。胸透：右肺炎变。血先后共四次均培养出金黄色葡萄球菌。心电图提示：心室肥大，心肌劳损，窦性心动过速。     诊断为：(1)金黄色葡萄球菌败血症。(2)中毒性心肌炎。(3)肺炎。入院后经金霉素加氢化考的松及红霉素、氯霉素、链霉素等治疗10天，患者精神较佳，食欲较差，血培养细菌也转阴性，但热度仍弛张在39℃左右，加用黄连解毒汤加减。三天后热度曾一度退至37.5℃,但两天后又上升至39.8℃,乃又单独用合霉素、呋喃西林、新型青霉素等治疗。此时病程已历三周，肺炎已吸收，心肌炎经心电图测定有改善，但热度仍不下降，以后又先后用新型青霉素、卡那霉素配合黄连解毒汤加减治疗达16天之久，热度一直波动在38.4-39.8℃之间，最高达40.8℃。     这时患者病程已是第37天，鉴于金黄色葡萄球菌败血症有效的抗生素均已用过，有的抗药，有的效果不大，乃全部停用抗菌素，改用竹叶石膏汤加减治疗(竹叶石膏甘草麦冬连翘黄芩栀子蒲黄)。第三天热度降至37.4℃，第四天即正常，此后仍用上法加减调养二星期，热度未再上升，痊愈出院。(《福建中医药》1965年第4期)          【原文】     病人脉已解①，而日暮微煩，以病新瘥，人强與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷②则愈。(398)          【词解】     ①脉已解：指病脉已解，即脉搏平和之意。     ②损谷：减少饮食。     【提要】     差后应注意饮食调节。     【释义】     病人脉搏平和，说明大病已去，唯日暮微烦，即每于傍晚时分见轻微的心烦，或见轻微的烦热，此乃大病初愈，其人脾胃机能尚弱，消化力差，因勉强进食，或食纳不易消化的食物所致。人与天气相应，日中阳气隆，日西而阳气衰。日暮脾胃阳气衰弱，不能消谷，食积而生热，故当其时而见烦热。因此本证之微烦，是由“强与谷”所致，故不须服药治疗，只要适当节制饮食，即可自愈。     《医宗金鉴》说：“病人脉已解，谓病脉悉解也。惟日暮微烦者，以病新差，强食谷早，胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，不须药也，损谷则愈。”