辨少阴病脉证并治

少阴包括手少阴心和足少阴肾。心主血脉，又主神明，为君主之官，对人体生理活动起着统领作用；肾主藏精，内寓真阴真阳，为先天之本，生命之根。在正常的生理活动中，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，以成心肾相交，水火既济，阴阳交通，彼此制约，则心火不亢，肾水不寒，维持人体正常的生命活动。     少阴病为伤寒六经病变发展过程中的最危重阶段。病至少阴，机体抗病能力已明显衰退，多表现为全身性虚寒证。少阴病的发生，或由本经自感外邪，或由他经病传变而来。太阳和少阴为表里关系，若正气虚衰，太阳之邪最易陷入少阴，故有“实则太阳，虚则太阴”之说：太阴和少阴有子母关系，火能生土，当太阴脾阳虚严重时，则累及肾阳，而为脾肾阳虚证。     由于致病因素和体质的不同，少阴病不但有从阴化寒的寒化证，而且有从阳化热的热化证。少阴寒化证，为心肾阳虚，阴寒内盛，因而有脉微细，但欲寐及无热恶寒、身蜷、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白等脉证。若阴寒太盛，虚阳被格于外，则可出现面赤、反不恶寒等阴极似阳的真寒假热证象。少阴热化证，多为肾阴虚于下，心火亢于上，因而有心烦不得眠、舌红、脉细数等脉证。有时亦可出现阴阳两虚或阳亡阴竭证。此外，尚有寒化证兼表与热化证兼里实的证候。     少阴病的治疗原则，寒化证治宜温经回阳，以四逆汤为代表方剂；热化证治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方剂。少阴寒化证兼表，可用麻黄附子细辛汤等温经发表，若里虚甚而见下利清谷，则当用四逆汤先温其里。少阴热化证兼里实，阳明燥热，灼伤肾阴，所谓土燥水竭，又当用大承气汤以急下存阴。     基于寒邪最易伤阳，所以少阴寒化证预后的良否，取决于阳气的存亡，一般是阳存者生，阳亡者预后不良。

【原文】     少陰之為病，脉微細，但欲寐也。(281)          【提要】     少阴寒化证提纲。     【释义】     少阴属心肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。病则心肾两虚，阳气衰微，无力鼓动血行，则脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则但欲寐，《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”但欲寐是精神萎靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡的状态，它与邪去神恬的嗜卧、高热神昏的嗜卧都迥不相同，切勿误认。不论什么病，只要见到脉微细、但欲寐，就表明少阴之阳已虚。因此，作为少阴寒化证的辨证提纲，颇有意义。     《医宗金鉴》说：“少阴肾经，阴盛之脏也。少阴受邪则阳气微，故脉微细也。卫气行阳则寤，行阴则寐，少阴受邪则阴盛而行阴者多，故但欲寐也，此少阴病之提纲。后凡称少阴病者，皆指此脉证而言也。”     恽铁樵说：“阴虚火旺者，恒苦竟夜不得寐，阴盛阳衰者，无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐，并非精神有余不欲寐，乃五内燥扰不宁，虽疲甚而苦于不能寐。阴盛阳衰之但欲寐，亦非如多血肥人，头才着枕即鼾声雷动之谓，乃外感之寒甚，本身阳气微，神志若明若昧，呼之则精神略振，须臾又惝恍不清，此之谓但欲寐，病人少阴，无有不如此者。”     沈尧封说：“微，薄也，属阳虚；细，小也，属阴虚。”          【原文】     少陰病，欲吐不吐①，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虚故引水自救。若小便色白②者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦③虚有寒，不能制水，故令色白也。(282)          【词解】     ①欲吐不吐：指要吐而又无物吐出。     ②小便色白：即小便色清不黄。③下焦：这里指肾脏。     【提要】     辨自利而渴属少阴里虚寒证。     【释义】     少阴病欲吐不吐，是下焦阳气衰微，寒邪上逆，影响胃气，故欲吐，胃中无物吐出，故不吐。虚阳与实邪相争，故心烦，然而阳虚已甚，终不能胜邪，故虽心烦而仍但欲寐，至五六日，肾阳虚愈甚，不能温养脾土，于是发生自利，这种自利与单纯的脾虚气陷不同，而是下焦阳衰不能蒸化津液，津液不能上承，则必伴有口渴，所以说“自利而渴者，属少阴也”。“虚故引水自救”，则是对口渴机理的补充说明。舒驰远称之为“火衰作渴证”。然而容易与热盛伤津口渴相混，因之又提出“小便色白”作为少阴阳虚寒盛的辨证依据。热证的小便必然短赤，而决不会清长，只有小便清长，才能确诊为少阴病，所以说“少阴病形悉具”。小便为什么清长，因下焦阳虚不能制水的缘故。     本条既从口渴辨下利属于少阴，而非太阴；又从小便清长，辨渴属少阴虚寒，而不是热盛伤津。因此，对临床辨证极有指导意义。     程扶生说：“此明欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴为少阴证，又当以小便之色辨其寒热也。少阴之脉，循肺出络心，注胸中，肾邪上逆，故温温欲吐而复无物可吐，不似太阴之腹满而痛吐也。至五六日邪传少阴之时，自利而渴，正是少阴病形，肾主二阴，下焦虚故不能禁便，津液少故引水自救。若自利而不渴，则属太阴也。然当以小便之色辨其寒热。盖欲吐心烦，自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，今小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气，故令溺白，当用温法，而不当寒下也。”     尤在泾说：“此少阴自受寒邪之证，不从阳经来也，寒初到经，欲受不可，欲却不能，故欲吐不吐，心烦，但欲寐，而实不能寐也。至五六日，自利而渴，则其邪已人少阴之脏矣。然少阴，阴脏也。寒，阴邪也。以阴受阴，法当不渴，而渴者，此非有热，以脏虚故引水自救耳。更审其小便，若色白者，则少阴寒病，全体大露无疑。何以言之?热传少阴，自利而渴者，热足以消水，其小便色必赤，寒中少阴，自利而渴者，虽能饮而不能制，其小便色必白也，仲景辨证之精如此。”          【原文】     病人脉陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也。此屬少陰，法當咽痛而復吐利。(283)          【提要】     辨少阴亡阳的脉证。     【释义】     脉微细是少阴寒化证的主脉，今病人脉不是微细，而是阴阳俱紧，阴阳指尺寸而言。如果脉象浮紧兼头痛发热，则是太阳伤寒证。脉象沉紧不兼头痛发热，是为少阴里寒偏盛，里寒证不应有汗，反而汗出，乃虚阳外亡的征象，既然是少阴阴盛亡阳，那么，还可能兼有咽痛、吐利等证。因为少阴之脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，则咽痛，阴盛于内，中阳不守，则上吐下利。     本条未出治法，但已见亡阳之变，当不外回阳救逆，使用姜附一类方剂。     周禹载说：“脉至阴阳俱紧，阴寒极矣。寒邪入里，岂能有汗，乃反汗出者，则是真阳素亏，无阳以固其外，遂致腠理疏泄，不发热而汗自出也。此属少阴，正用四逆急温之时，庶几真阳骤回，里证不作。否则阴邪上逆，则为咽痛，为吐。阴寒下泄、而复为利，种种危候，不一而足也。”     汪苓友说：“此少阴中寒也。病人脉阴阳俱紧，此阴阳指尺寸言，紧为寒，腠理当闭密而无汗，今则反自汗出者，寒邪直透太阴而中少阴之经，经气虚寒，不能卫护其表，故日亡阳。……寒中少阴之经，法当咽痛复吐，以其脉贯膈，循咽喉也。寒人少阴之脏，法当复利，以肾家无火，失其闭藏之令，故水无制而下泄也。”

【原文】     少陰病，脉细沉數，病為在里，不可發汗。(285)     【提要】     少阴里证，禁用发汗。     【释义】     发汗是治疗表证的大法，少阴为里证，自当禁用。由于本条仅举脉象，未提主证，因而对该证性质存在不同的认识。有的认为是少阴热化证，脉沉为在里，细为阴虚，数为有热，只能育阴清热，不可发汗，误发其汗，就可能伤阴动血，导致下厥上竭变证。有的认为是少阴寒化证，脉沉细中见数，为阳虚寒甚，但按之无力而散，为真阴寒证，治当驱寒回阳，不可发汗，误发其汗，则必导致亡阳之变。我们认为，两者都可能见到脉细沉数，当结合证候，进行判断。若脉细沉数的同时，伴有阴虚里热症状，则属热化证；若脉细沉数无力，伴有阴盛     阳虚证状，则属于寒化证。只要是少阴里证，不管是寒化证、热化证，均禁用发汗，则是肯定的。     程郊倩说：“何谓之里，少阴病脉沉是也。毋论沉细沉数，俱是阴脏受邪，与表阳是无相干，法当固密肾根为主。其不可发汗，从脉上断，非从证上断，前法(麻黄附子细辛汤)不可恃为常法也。”     沈尧封说：“脉细属阴虚，沉为在里，数则为热，此阴虚而热邪人里也。”     薛慎庵说：“人知数为热，不知沉细中见数为寒甚，真阴寒证，脉常有一息七八至者，尽概此一数字中，但按之无力而散耳，宜深察也。”          【原文】     少陰病，脉微，不可發汗，亡陽故也。陽已虚，尺脉弱澀者，復不可下之。(286)          【提要】     少阴病阴阳两虚，禁用汗下。     【释义】     少阴病，脉微为阳气虚，不可发汗，发汗则可导致亡阳。“亡阳故也”，就是对不可发汗原因的补充说明。尺脉弱涩，则阴血亦虚，不但不可发汗，也不可攻下。误用攻下则可导致阴竭。此论阳虚禁汗，阴血虚禁下，乃行文之便，决不意味着阳虚可下、阴血虚可汗。应知汗下为攻邪之法，无论阳虚、阴血虚，汗、下都不可用。     钱天来说：“脉微则阳气大虚，卫阳衰弱，故不可发汗以更竭其阳；以汗虽阴液，为阳气所蒸而为汗，汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚，故日亡阳故也。若阳已虚，而其尺脉又弱涩者，知命门之真火衰微，肾家之津液不足，不惟不可发汗，复不可下之又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗禁下而设，故不言治，然温经补阳之附子汤之类，即其治也。”

一、四逆汤证          【原文】     少陰病，脉沉者，急温之，宜四逆湯。(323)          【提要】     少阴脉沉，治宜急温。     【释义】     脉微细，但欲寐，是少阴病主要脉证。这里脉沉，当是沉而微细。脉沉微细，标志阳气大虚，阴寒极盛，故治当急温之法，方宜四逆汤，迟则有亡阳之变。     本条据脉论治，提出“急温之”，寓有抓住时机，早期治疗的极积意义。因脉沉而微细，已显露少阴虚寒之本质，所以急用温法以救其阳，若不及时使用温法，就会延误病机，吐利、厥逆等证势必接踵而至。然而这仅是突出脉诊，切勿理解为不需脉证合参。     程扶生说：“言脉沉即宜急温，所谓见微知著，消患于未形也。”     汪苓友说：“少阴病，本脉微细，但欲寐，今者轻取之微脉不见，重取之细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将人脏，温之不容以不急也。少迟则恶寒身蜷，吐利躁烦、不得卧寐，手足逆冷，脉不至等死证立至矣，四逆汤之用，其可缓乎?”     吴人驹说：“脉沉须别虚实及得病新久，若得之多日及沉而实者，又当别论。”     尤在泾说：“此不详何证，而但凭脉以论治，日少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证，未可急与温法。愚谓学者当从全书会通，不可拘于一文一字之间者，此又其一也。”          【治法】回阳救逆。     【方药】四逆汤方     甘草二两(炙)乾姜一两半附子一枚(生用，去皮，破八片)     上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。     【方义】     本方即甘草干姜汤与干姜附子汤的合方，主治少阴病阴盛阳虚的四肢厥逆，故方名四逆，炙甘草甘温，温养阳气，干姜、附子辛温，助阳胜寒。《医宗金鉴》有“甘草得姜附，鼓肾阳，温中寒，有水中煖土之功，姜附得甘草，通关节，走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达，而脉升手足温矣”的分析，颇能说明四逆汤用甘草的配伍意义。实验证明，方中炙甘草不仅能降低附子的毒性，更能加强姜附的温阳作用。诚如《长沙方歌括》所说：“建功姜附如良将，将将从容藉草匡”。但是，据此把附子作为佐使药则不够妥切。要知甘草与姜附配伍，相辅相成，相互为用，相得益彰，缺少其中任何一味，都不可能充分发挥四逆汤的回阳救逆作用。所以，只强调附子功用，主张附子为君，把甘草作为佐使药，同样也不够确当。     成无己说：“四逆者，四肢逆而不温也。四肢者，诸阳之本，阳气不足，阴寒加之，阳气不相顺接，是致手足不温而成四逆也。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平，《内经》曰：‘寒淫于内，治以甘热”，却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君。干姜味辛热，《内经》曰：‘寒淫所胜，平以辛热’，逐寒正气，必先辛热，是以干姜为臣。附子味辛大热，《内经》曰：‘辛以润之’，开发腠理，致津液通气也。暖肌温经，必凭大热，是以附子为使。”     许宏说：“今此四逆汤，乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷，脉沉无热，四肢厥逆，脉微，阳气内虚，恶寒脉弱，大吐大下，元气内脱，若此诸证，但是脉息沉迟微涩，虚脱不饮水者，皆属于少阴也。必以附子为君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使，以调和二药而散其寒也。”     王晋三说：“至于太阳误汗亡阳亦用之者，以太少为水火之主，非交通中土之气，不能内复真阳，故以生附子，生干姜彻上彻下，开辟群阴，迎阳归舍，交接于十二经。反复以炙草监之者，亡阳不至于大汗，则阳未必尽亡，故可缓制留中，而为外召阳气之良法。”          【原文】     少陰病，飲食入口則吐，心中温温①欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脉弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可叶也，當温之，宜四逆湯。(324)          【词解】     ①温温：温同愠，音运；心中自觉蕴结不适。     【提要】     少阴病膈上有寒饮与胸中实邪的辨证。     【释义】     饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，是少阴阴寒上逆的证候，已见于282条，但不是绝对的，故本条又举例说明具体分析的辨证方法。     病初起，即见手足冷，而脉象弦迟，则不是少阴虚寒证，而是邪阻胸中的实证。由于痰食之邪阻滞胸膈，正气向上驱邪，故饮食人口则吐，不进食时，心中亦蕴结不适而上泛欲吐，然而实邪阻滞不行，故复不能吐。胸中阳气被实邪所阻，不得布于四末，故手足寒，邪结阳郁，故脉象弦迟。总的来说，实邪在上，不可攻下，治当因势利导，“其高者，因而越之”，所以“当吐之”。如果是膈上寒饮而干呕，则为少阴阳虚，因为寒饮虽在膈上，其源实由于脾肾阳虚，不能化气布津而津液停聚所致。因此，切不可误诊为胸中实邪而用吐法，治宜四逆汤，温运脾肾之阳以化寒饮，阳复则饮去，而诸病自愈。痰食阻滞为实，寒饮留膈为虚，故一则宜吐，一则宜温。     程郊倩说：“寒在胸中法不可下，而属实邪但用吐法，一吐而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤急温其下可矣。”     汪苓友说：“或问胃寒欲吐，何以不用理中汤丸?余答云，理中之寒，寒在中焦，今者少阴病，寒自下焦而起，肾虚不能约束水液，故上溢于膈而为寒饮，方用四逆汤者，使直达下焦以治其本也。”          二、通脉四逆汤证          【原文】     少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脉微欲绝，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆湯主之。(317)     【提要】     阴盛格阳的证治。     【释义】     少阴病，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是阳气大衰，阴寒内盛所致。虚阳被格于外，故身反不恶寒。虚阳被格于上，故面色赤。所谓“里寒外热”，就是内真寒而外假热。由于证势重而变化不一，故又多不同的兼证。脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛；阴寒犯胃，胃气上逆则干呕；虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛；阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。证属阴盛格阳，不是四逆汤所能胜任，故用通脉四逆汤主治。     成无己说：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒；身热不恶寒，面色赤，为外热，此阴     盛于内，格阳于外，不相通也。与通脉四逆汤散阴通阳。”     尤在泾说：“此寒中少阴，阴盛格阳之证，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也，身热不恶寒，面色赤者，格阳于外也。真阳之气，被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。通脉四逆即是四逆加干姜一倍为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复反而脉复出，故日其脉即出者愈。”          【治法】破阴回阳，通达内外。     【方药】通脉四逆汤方     甘草二两(炙)附子大者一枚(生用，去皮，破八片)乾姜三两(强人可四两)     匕三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两，病皆与方相应者，乃服之。     【方义】     通脉四逆汤与四逆汤药味全同，只是干姜、附子的用量较大，因而温阳驱寒的力量更强，正如《金鉴》所说：“以其能大壮元阳，主持中外，共招外热返之于内。”所以方名通     脉四逆，以区别于四逆汤。     若面色赤加葱白，取其通格上之阳；腹中痛加芍药，取其活血和络；干呕加生姜，取其和胃降逆；咽痛加桔梗，取其利咽开结；利止脉不出加人参，取其益气以生津，固脱而复脉。方后提出“病皆与方相应者，乃服之”，示人处方选药必须符合病机，兼证不同，又当随证加减，才能收到预期效果。     汪苓友说：“按前加减法有云去葱、去芍药、去桔梗，此系衍文，故《外台》注不言及”。又“或问腹中痛，系里寒甚，何以加芍药?余答曰，芍药之性平，用人芩连等剂，则和血分之热，用人姜附等剂，则和血分之寒，在配合之得其宜耳。且上文云，腹中痛系寒伤营，少阴之邪侵入中焦．脾气虚寒，故加白芍药于四逆汤中。”     徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。喻诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎?夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。(《古今医案按》)     按此案也是外假热而内真寒，索水似属热证，复置不饮则肯定非热；脉洪大无伦，似属热证，重按无力则肯定非热。抓住了这两点，就不被异常大躁，门牖洞启，辗转不快，更求人井等假热现象所迷，从而得出真寒假热的正确诊断，于是力排众议，毅然投以大剂回阳救药逆方药，并采用热药冷服的给药方法，终于取得预期疗效，对于寒热真假辨证，极有启发帮助。          三、白通及白通加猪胆汁汤证          【原文】     少陰病，下利，白通湯主之。(314)          【提要】阴盛戴阳证的证治。     【释义】少阴病下利，以白通汤主之，则知本证下利亦是少阴虚寒证，因脾肾阳衰，阴寒偏盛，下焦不得温煦，水谷不别所致。既属少阴虚寒证，当具有但欲寐，手足厥逆，脉微细或沉微等证。从317条通脉四逆汤方后加减法：“面色赤者加葱九茎”来看，白通汤证中必有面赤，根据315条“下利脉微”，本证也必然是脉微。下利脉微，阴盛阳虚，面赤为虚阳被格于上，即戴阳证。本证的病情较通脉四逆汤证略轻，所以不用通脉四逆汤；较四逆汤证多戴阳证，所以亦不用四逆汤，而用白通汤主治。     张路玉说：“下利无阳证者，纯阴之象，恐阴盛而隔绝其阳，最急之兆也。故于四逆汤中去甘草之缓，而加葱白于姜附之中，以通其阳而消其阴，遂名其方为白通，取葱白通阳之义也。”     程扶生说：“少阴病，谓有脉微细，但欲寐证也，少阴下利，阴盛之极，恐至格阳，故用姜附以消阴，葱白以升阳，云通者，一以温之而令阳气得人，一以发之而令阴气易散也。”          【治法】破阴回阳，宣通上下。     【方药】白通汤方     葱白四茎干姜一两附子一枚(生，去皮，破八片)     上三味，以水三升，煮取一升，去滓。分温再服。     【方义】     本方用葱白，通被格于上之阳下交于肾，用附子启下焦之阳上承于心，干姜温中土之阳以通上下，用量很轻，欲其迅速发挥通阳的作用。     陈亮斯说：“白通汤者，谓葱白能通阳气，而因名白通也。少阴阳气原微，又为大寒所中而独见下利一证。……此方与四逆汤相类，独去甘草、盖驱寒欲其速，辛烈之性，取其骤发直达下焦，故不欲其甘以缓之也。而尤重在葱白，少阴为阴，天之寒气亦为阴，两阴相合而偏于下利；则与阳气隔绝不通，姜附之力虽能益阳，不能使真阳之气必人于阴中，惟葱白味辛，能通阳气，令阴得阳而利可愈。盖大辛大热之药，原非吾身真阳，不过借以益吾阳气，非有以通之，能令真阳和会，而何以有济也耶!”     周禹载说：“真阳既虚，阴邪复深，姜附之性虽能益阳，而不能使阳气必人阴中，不入阴中，阳何由复，阴何由去?故惟葱白味辛，可通于阴，使阴得达于阳，而利可除矣。”          【原文】     少陰病，下利，脉微者，與白通湯。利不止，厥逆無脉，乾嘔，煩者，白通加猪膽汁湯主之。服湯，脉暴出者死，微續者生。(315)          【提要】     阴盛戴阳，服热药发生格拒的证治及预后。     【释义】     原文可分三段来理解：     第一段：“少阴病……与白通汤”，论述少阴阴盛戴阳证的证治，与上条同，不再复述。     第二段：“利不止……白通加猪胆汁汤主之”,论述阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治。阴盛戴阳之证，服白通汤而下利仍不止，这是病重药轻，所以服药未能奏效，反而格拒增甚，以致厥逆无脉，干呕而烦，乃阳药被阴邪所格拒的缘故，并非药不对证，故仍主以白通汤，更佐入咸寒苦降之猪胆汁、人尿，以引阳入阴，庶可避免再发生格拒，从而达到破阴回阳的目的。     第三段：“服汤……微续者生”，论述服白通加猪胆汁汤后，可能出现顺、逆的不同转归：脉暴出(陡然出现)是阴液枯竭，孤阳无依，完全发露于外，故为死候。脉微续(稍稍接续)是阴液未竭，阳气渐复之象，则预后较好。     尤在泾说：“脉暴出者，无根之阳发露不遗，故死，脉微续者，被抑之阳来复有渐，故生。”     钱天来说：“下利而脉微，足见阳气愈微，故与白通汤以恢复真阳，消除寒气，不谓服汤之后，利仍不止，反见四肢厥逆而无脉，阴邪上逆而干呕，虚阳受迫而作烦闷者，此非药之误也。以阴寒太盛，热药不得骤入，阴邪纵肆猖獗，扦格而不入耳。故用《素问·至真要大论》中热因寒用之法从而逆之，反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病之义也。故用成寒下走之人尿，苦寒滑下之猪胆，以反从其阴寒之性，导姜附之辛热下行，为反佐入门之导引。王启立所谓：下嗌之后，冷体既消，热性便发’，使其气相从，而无拒格之患也。服汤后，其脉忽暴出者，是将绝之阳，得热药之助，勉强回焰，一照而熄，故死。若得汤而其脉微续渐出者，为阳气复回，故为生也。”          【治法】破阴回阳，宣通上下，兼咸苦反佐。     【方药】白通加猪胆汁汤方     葱白四茎干姜一两附子一枚(生，去皮，破八片)人尿五合猪胆汁一合     上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得。分温再服。若无胆，亦可用。          【方义】     本方即白通汤加人尿、猪胆汁，以白通汤破阴回阳，通达上下，加人尿、猪胆汁之咸苦寒，引阳入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利于发挥回阳救逆作用。     程扶生说：“言阴盛格阳，有胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救阴，乃利不止，反致厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣，此非药不胜病，乃无响导之力也。加人尿猪胆之阴寒，则可引姜附之温人格拒之寒而调其逆，此《内经》从治法也。服汤．脉暴出，真阳已离根也；脉微续，阳渐复也。”     章虚谷说：“阴阳之气，互相为根，故可互相为用，此方即《内经》反佐之法也。以其下利脉微，先与白通汤辛热助阳，以辟寒邪；而利不止，反厥逆无脉，干呕而烦者，其本身阳微欲绝，寒邪格拒，故辛热之药不能入，而反佐咸苦阴寒为引导，然后热药得入，以回垂绝之阳。……盖寒热之药同煎，则气味相和，化为温平，此方热药煎好，然后和入寒药，则各行其性，导引阳药入阴，使阴阳交通而无格拒之患，此阴阳互相为用，由其互相为根故也。可知仲景之法，皆本阴阳气味，裁制权宜而配合者，义理精微，有难言喻。”     汪苓友说：“按上方后云，若无胆亦可用，则知所重在人尿，方当名白通加人尿汤始妥。”          四、真武汤证          【原文】     少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)          【提要】     少阴阳虚水泛的证治。     【释义】     少阴病二三日不已，至四五日，邪气递深，肾阳日衰，阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。浸淫肢体则四肢沉重、疼痛。浸渍胃肠则腹痛下利。水气停蓄于内，膀胱气化不行，则为小便不利。水饮内停，随气机升降，无处不到，或上逆犯肺为咳，或冲逆于胃而呕，或水寒下趋大肠则下利更甚，或下焦阳虚，膀胱气化不利，则小便不利。总之，这些证候的产生，都是肾阳虚衰兼水气为患，故宜用真武汤主治。     方有执说：“腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿甚而水不行也。四肢沉重疼痛，寒湿内渗，又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故曰此为有水气也。或为诸证，大约水性泛滥，无所不之之故也。”     《医宗金鉴》说：“论中，心下有水气，发热有汗，烦渴引饮，小便不利者，属太阳中风，五苓     散证也。发热无汗，干呕不渴，小便不利者，属太阳伤寒，小青龙汤证也。今少阴病二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣。设小便利，是纯寒而无水，乃附子汤证也。今小便不利，或咳或呕，此阴寒兼有水气之证，故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛，内盛于里，则腹痛自利也。水气停于上焦胸肺，则喘咳而不能卧，停于中焦胃府，则呕而或下利，停于下焦膀．胱，则小便不利或少腹满，种种诸证，总不外乎阴寒之水……故惟主以真武汤温寒以制水也。”          【治法】温肾阳，利水气。     【方药】真武汤方     茯苓芍药生姜(切)各三两白术二两附子一枚(炮，去皮，破八片)     上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、乾姜各一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。          【方义】     本方用附子辛热以壮肾阳，使水有所主。白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散水之意，茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用，芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。     若咳者，是水寒犯肺，加干姜，细辛以散水寒，加五味子以敛肺气；小便利则不需利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量以和胃降逆，原方去附子，附子为本方主药，似不宜去。     本方的应用范围颇广，不管是消化系统病(如萎缩性胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡、腹泻、便秘、胃切除后的倾倒症群)，还是循环系统病(如风心、高心并发心衰)，还是泌尿系统病(如慢性肾炎高度浮肿、低热)，还是呼吸系统病(如慢性气管炎、肺气肿)，以及妇女虚寒白带等，只要符合心肾阳虚，水气泛溢病机，用之皆有较好的效果。     汪苓友说：“真武汤专治里寒停水，君主之药，当是附子一味，为其能走肾温经而散寒也。水寒侮土，则腹痛下利，故用苓术、芍药，以渗停水、止腹痛。四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散邪，或疑芍药酸寒，当减之极是。然上证系里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸以少敛中气。若咳者，水寒射肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不须半升之多也。小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也。若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜。呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣”          张路玉说：“此方本治少阴病水饮内结，所以首推术附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人所易明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽日少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢沉重，而小便反不利也。若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎!即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者几人哉!”          【参考资料】验案选录     王××，男，56岁。素有哮喘之证，每逢感冒或过劳即发。今因劳动后汗出当风，回家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气。服小青龙汤后，发热而出大汗，头昏眩难以自主，气陷欲脱，面青肢冷，心悸短气，喘咳不得平卧，头昏眩，静则稍好，动则更甚，小便不利，舌质淡，六脉沉微欲绝，此误汗伤阳，水气上逆所致。拟方：炮附片一两白术四钱白芍四钱茯苓五钱桂枝三钱补骨脂四钱五味子二钱生姜一两(另熬浓汁，一半人药，一半合黄糖另服)。服上药后，各症好转，生姜减为五钱。人药同煎，桂枝易肉桂，连服五剂而各症消失，乃以右归丸调理后而愈。     按哮喘之证，病因颇多，治法亦自各异，但久病正气多虚，故发时虽以攻邪为主，亦应顾其正气。本案初虽外感，但其素体正虚，以麻、桂等品大发其汗，则败其脾肾之阳，致使水失所主，上凌心肺，心阳不振，肺气上逆，故短气心悸，喘促头昏，静则稍可，动则更甚。以本方振奋真阳而行水邪，其病故愈。(《中医杂志》1965年第7期)          五、附子汤证          【原文】     少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脉沉者，附子湯主之。(305)          【提要】     阳虚寒湿身痛的证治。     【释义】     从手足寒、脉沉的脉证上，可以看出本证的病理瘢结主要是阳气虚弱，由于里阳不足，生阳之气陷而不举，所以其脉沉；阳气虚衰，不能充达于四肢，故手足寒；阳气虚衰，水寒不化，寒湿留着于经脉骨节之间，故身体痛，骨节痛。用附子汤以温经驱寒除湿。     黄仲理说：“此乃少阴肾脏病也，骨属肾，肾寒故骨俱痛也，即此一端，便当急救其脏中之阳，宜用本汤也。”     高学山说：“身体骨节疼痛，手足寒冷，皆寒邪凝结，而无阳气以御之之应，脉又沉而在里，则纯是一片阴寒，故用附子汤以温之。大凡寒极则湿聚，阳光不布，而妖水为灾，上奔则呕，下奔则利，势所必至，故温阳补虚渗湿之附子汤，当直任而无可挪移也。”     钱天来说：“此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴郁滞，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。”          【治法】温经驱寒除湿。     【方药】附子汤方     附子二枚(炮，去皮，破八片)茯苓三两人参二两白术四两芍药三两     上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     本方重用炮附子，温经驱寒镇痛，与人参相伍，温补以壮元阳，与白术、茯苓相伍，健脾以除寒湿，佐芍药和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。     附子汤证与真武汤证，同属肾阳虚兼水湿之邪为患，但附子汤证阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于骨节之间，以身体痛、骨节痛为主；真武汤证为阳虚而水气浸渍内外，以头眩、心悸、身瞤动为主。两方的药味大部相同，皆用附子苓芍，所不同处，附子汤附术倍用，并伍人参，重在温补元阳；真武汤附术半量，更佐生姜重在温散水气。     尤在泾说：“气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也。而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子人阴散寒，所谓响导之兵也。”     陈亮斯说：“附子汤者，以附子散少阴之真寒，参术得茯苓引用，补下焦元气，加芍药者，谓其能和营止痛也。或问和营止痛，何以不用当归?余答曰，当归治中寒，非不胜于芍药，奈本方中既用生附子为君，其性辛热，过于走窜，使不用芍药敛而和之，恐反耗其营气，而痛无收摄矣。古方配合之妙，难以言传，学者能神而明之，庶可以加减而无误矣。”          【原文】     少陰病，得之一二日，口中和①，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。(304)          【词解】     ①口中和：指口中不苦、不燥、不渴。     【提要】     阳虚寒湿的审证要点与治疗方法。     【释义】     口中和乃少阴病阳虚寒湿证的审证要点。即所谓“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里无邪热。背为督脉循行部位，阳虚而寒湿凝滞，督脉先受影响，故背恶寒。本条可作为305条“身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者”的补充。在服附子汤的同时，还可兼用灸法，一般认为可灸大椎、关元、气海等穴。灸法与汤药并进，可以增强疗效。     阳明病热盛汗多，津气损伤，也会发生背恶寒，切不可误用附子汤。但阳明病不会“口中和”,而是口燥渴，(169条“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”)前后互参，可见临床诊断，询问口中和否，具有重要意义。     王肯堂说：“背者，胸中之府，诸阳受气于胸中而转行于背。《内经》曰：‘人身之阴阳者，背为阳，腹为阴’，阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，若风寒在表而恶寒者，则一身尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也。又或乘阴气不足，阳气内陷入阴中，表阳新虚，有背微恶寒者，经所谓‘伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之’是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，何以明之?盖阴寒为病，则不能消耗津液，故于少阴病则曰口中和，及阳气内陷，则热灼津液为干，故于太阳病(按：应作阳明病)则口燥舌干而渴也。要辨阴阳寒热不同者，当于口中润燥详之。”     成无己说：“少阴客热，则口燥舌干而渴，口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气胜也。经日：‘无热恶寒者，发于阴也’，灸之助阳消阴，与附子汤温经散寒。”     尤在泾说：“口中和者，不燥不渴，为里无热也。背恶寒者，背为阳，而阴乘之，不能通于外也。阳不通，故当灸之，以通阳痹；阳不足，故主附子汤以补阳虚。非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒之治法也。”          六、吴茱萸汤证          【原文】     少陽病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸溻主之。(309)          【提要】     阴盛阳虚，正邪剧争的证治。     【释义】     本条以少阴病冠首，吐利、四逆，亦酷似四逆汤证，何以不用四逆汤而用吴茱萸汤?关键是“烦躁欲死”一证，标志着阴邪虽然很盛，而阳气尚能与阴邪剧争，而不是阴盛阳亡，故可借用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳。它并不是少阴病的正治方法。有的注家提出四逆汤证以下利为主，吴茱萸汤证以吐为主，乃是就两方作用的异同而言，可作辨证时参考。     《医宗金鉴》说：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦燥，厥阴亦有烦燥，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸之辛烈，迅散以通阳也，此情异而治别者也。”

七、桃花汤证          【原文】     少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之。(306)     【提要】     虚寒下利便脓血，滑脱不禁的证治。     【释义】     下利便脓血，一般属热证。本条的下利便脓血，乃为脾肾阳衰，络脉不固而统摄无权，大肠滑脱。其证候特点是：虽然脓血杂下，必无里急后重，亦无臭秽之气，而腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴，可资佐证。治宜桃花汤温涩固脱。     汪讱庵说：“窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固而亦便脓血乎?若以此为传经热邪，仲景当用寒剂以彻其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶?观仲景之治协热利，如甘草泻心、生姜泻心、白头翁汤，皆用芩连黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤，比类而观，斯可见矣。此证乃因虚以见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘辛温之剂以镇固之耳。本草言石脂性温，能益气调中固下，未闻寒能损胃也。”          【治法】温涩固脱。     【方药】桃花汤方     赤石脂一斤(一半全用，一半筛末)干姜一两粳米一升     上三味，以水七升，煮米令熟。去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。     【方义】     本方以赤石脂涩肠固脱为主药，辅以干姜温中阳，佐以粳米益脾胃。三药合用，可提高涩肠固脱的功效。赤石脂一半全用人煎，取其温涩之气，一半为末，并以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，更有收敛作用。本方所治不一定必有脓血，凡属滑脱不禁，皆可应用。但对实邪未尽者，切勿误用，以免留邪为患。     钱天来说：“桃花汤，非湿热暴利，积多气实之所宜，盖所以治阴寒虚滑之剂也。仲景用桃花汤治下利便脓血，取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱，干姜之辛温，暖中焦气分而补虚，粳米之甘温，佐石脂干姜而润肠胃也。”     王晋三说：“桃花汤非名其色也，肾脏阳虚用之，一若寒谷有阳和之致，故名。”          【参考资料】验案选录     某，脉微细，肢厥，下痢无度。吴茱萸汤但能止痛，仍不进食，此阳败阴浊，腑气欲绝，用桃花汤。赤石脂干姜白粳米(《临证指南医案》)     按此案叙证极简，但已突出了少阴阳虚下焦滑脱的脉证特征，并且分析了已用方药乏效的原因，从而得出该证的病机为：“阳败阴浊，府气欲绝”，故改用桃花汤主治。另案提出“议堵截阳明一法”还有“夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散，春回寒谷，生气有以把握”等，皆足以说明桃花汤的意义与作用，由此可见把桃花汤主治的下利说成热证是不符合临床实际的。     毛方来忽患真伤寒，腹痛自汗，四肢厥冷，予用回阳汤救急而痊。吴石虹曰：“证虽暂愈，后必下脓血，则危矣”。数日后，果下利如鱼脑，全无臭气，投参附不应，忽思三物桃花汤，仲景法也，为丸与之，三四服愈。(《续名医类案》)     按本案下利滑脱是少阴虚寒证愈后的续发证候，用参附不效，因无涩肠固脱之功，改用桃花汤，并为丸与之，三四服愈，充分证明方药各有所宜。下利如鱼脑，全无臭气，为使用桃花汤的辨证要点。          【原文】     少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。(307)          【提要】     补叙虚寒下利便脓血的证治。     【释义】     本条是对上条桃花汤证的补充。少阴病二三日至四五日，寒邪内入，阳虚寒滞，故腹痛。脾肾阳衰，统摄元权，滑脱不禁，故下利不止，便脓血。而下利过多，则津液损伤，故小便不利，与津液偏渗不同，故仍用桃花汤温涩固脱。          八、刺灸法          【原文】     少陰病，下利，便膿血者，可刺。(308)          【提要】     少阴下利便脓血，亦可采用针刺法。     【释义】     少阴病，下利便脓血，除了药物治疗外，也可用针刺法治疗。针刺有泄邪、固摄的双重作用。若服药配合针刺，则疗效更好。本条叙证不详，又未说明刺哪些穴位，以致议论纷纭，莫衷一是。一般认为，针与灸各有侧重，“刺法是泻其实热，灸法是温其虚寒”，本证云可刺，应当属热属实，但从临床来看，刺长强穴可治泻痢滑脱不禁，因此，究竟属寒属热，属虚属实，还应综合整个证候来分析。总之，用刺法治疗下利有较好的疗效，是可以肯定的。          【原文】     少陰病，吐，利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脉不至者，灸少陰①七壮②。(292)          【词解】     ①灸少阴：就是灸少阴经脉所循行的穴位。大多数主张灸少阴经的太溪穴，在内踝后跟骨动脉陷中。     ②七壮：每艾灸一炷为一壮，七壮即灸七个艾炷。     【提要】     吐利暴作，阳虽虚而未甚，脉不至，可用灸法。     【释义】     少阴虚寒证吐利，一般应伴有手足逆冷，今手足不逆冷，表明阳虚的程度不甚，反发热，标志着阳能胜阴，而不是阳气越脱，所以断为不死。脉不至并非阴阳离决，而是由于吐利暴作，阳气乍虚，脉一时不能接续，所以可用灸法以温通阳气，阳气通则脉自至。本文只提出“灸少阴七壮”，未出具体穴名，常器之主张灸太溪穴，柯韵伯主张兼灸复溜，章虚谷主张灸太溪、涌泉，均可作为参考。     程郊倩说：“少阴病吐而且利，里阴胜矣，以胃阳不衰，故手足不逆冷。夫手足逆冷之发热，为肾阳外脱，手足不逆冷之发热，为卫阳外持。前不发热，今反发热，自非死候。人多以，其脉之不至而委弃之，失仁人之心与术矣。不知脉之不至，由吐利而阴阳不相接续，非脉绝之比。灸少阴七壮，治从急也。嗣是而用药，自当从事于温药，苟不知此，而妄攻其热，则必死。”          【原文】     少陰病，下利，脉微澀，嘔而汗出，必數更衣①，反少者，當温其上②，灸之。(325)          【词解】     ①数更衣，反少者：大便次数多而量反不多。     ②当温其上，灸之：即温灸上部之穴位，如灸百会穴。     【提要】     少阴阳虚血少下利的特征与治法。     【释义】     少阴下利，脉见微涩，微为阳虚，涩为血少。阳虚而阴邪上逆则呕；阳虚而卫外不固则汗出；阳虚而气下陷，故数更衣；血少则无物可下，故量反少。本证不仅是阳气阴血两虚，而且是既有阳虚气陷，又有阴盛气逆，用温阳有碍于血少，用降逆有碍于下利，用升阳又有碍于呕逆，所以汤剂难施，然而毕竟以阳虚气陷为主，故宜用灸法以温其上，庶可阳升利止，乃补汤剂之不足的一种权宜方法。     喻嘉言说：“下利而脉见阳微阴涩，为真阴真阳两伤之候矣。呕者，阴邪上逆也。汗出者，阳虚不能外固，阴弱不能内守也。数更衣，反少者，阳虚则气下坠，阴虚则勤努责也。是证阳虚，本当用温，然阴弱复不宜于温，一药之中，既欲救阳，又欲护阴，漫难区别。故于巅顶上百会穴灸之，以温其上而升阳，庶阳不至下陷以逼迫其阴，然后阴得安静，而下利自止耳。”          九、预后          （一）阳回自愈可治证          【原文】     少陰病，脉緊，至七八日，自下利，脉暴微①，手足反温，脉紧反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。(287)          【词解】     ①脉暴微：指脉紧突然变为微弱。     【提要】     少阴病，阳回自愈的辨证。     【释义】     本条病势向愈的机转与太阴病暴烦下利的机转相同。少阴病，脉紧为里寒盛，病至七八日，发生心烦下利，而脉象突然微弱无力，似乎为病情转剧，然而诊断结论却是欲解之候，颇难令人置信。仲景于此提出两个“反”字，“手足反温”，是阳复的确据，因此知“脉紧反去”转为暴微，不是阳气愈虚，而是寒邪已去。心烦下利，正是正邪相争，正复邪除的表现，所以说：“虽烦下利，必自愈。”这对于客观分析病机，极有启发帮助。     钱天来说：“不知少阴病，其脉自微，方可谓之无阳，若以寒邪极盛之紧脉，忽见暴微，则紧峭化而为宽缓矣，乃寒邪驰解之兆也。日手足反温，则知脉紧下利之时，手足已寒，若寒邪不解，则手足不当温，脉紧不当去。因脉本不微，而忽见暴微，故手足得温，脉紧得去，是以谓之反也。反温，反去，寒气已驰，故为欲解也。虽其人心烦，然烦属阳而为暖气已回，故阴寒之利必自愈也。”          【原文】     少陰病，下利。若利自止，惡寒而踡卧①，手足温者，可治。(288)          【词解】     ①蜷卧：形容肢体蜷曲的眠卧状态。     【提要】     少阴虚寒证，手足温者可治。     【释义】     少阴病下利，恶寒蜷卧，为阴盛阳虚的证候，下利自止有病情转剧与转轻的两种可能，如果手足仍然厥逆，则利止不是阳复，而是阴竭，为病情转剧；如果手足温和，则利止为阳复阴退之征，虽然恶寒蜷卧，但预后良好，可以救治。     本条的临床意义有二：一为据患者眠卧的姿态以辨寒热，“偃卧而手足弛散者，属热证，蜷卧而手足敛缩者，属寒证。”二是据手足的温和与厥冷以辨少阴病的预后；手足温者，可治，逆冷不回者，预后不良。     沈明宗说：“此下利止后，验可治不可治也。下利自止，阴邪少减，邪不上干，脾土稍得苏矣，但阳气衰微而恶寒蜷卧，当验其手足温者，乃真阳未离，急用白通、四逆之类，温经散寒，则邪退而真阳复，故定可治。若手足不温而利虽止，胃肾之阳已绝，则不治矣。”          【原文】     少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。(289)          【提要】     少阴病，时自烦者可治。     【释义】     恶寒蜷卧，是少阴阴盛阳衰证候，病人时自烦扰不安，并且欲去衣被，是阳气来复与寒邪相争的缘故，表明阳气虽虚，尚能奋与邪争，所以断为可治。本条当与上条合参，既云可治，也应该具有手足温，如果手足不温而是厥冷，则“时自烦，欲去衣被”，就不一定属于佳兆，因此，还应结合其他脉证。     程扶生说：“言下利恶寒，以烦热为可治也。恶寒而蜷。阴邪甚也。时自烦欲去衣被，阳犹内争也，此与亡阳躁乱之证不同，故为可治，谓可用温治也。”          （二）阳不回不治证          【原文】     少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。(295)          【提要】     纯阴无阳的危候。     【释义】     少阴病预后的良否，取决于阳气的存亡。本条所述病情与288条大致相同，前者利止而手足温，是阳复，故可治。本条利不止，手足逆冷不回，是真阳已败，故断为“不治”。然而这仅是相对而言，不应理解为必死。应当及时地投以四逆、白通等一类回阳救逆方剂，可能挽救于万一。     钱天来说：“前恶寒而蜷，因有烦而欲去衣被之征，为阳气犹在，故为可治。又下利自止，恶寒而蜷，以手足温者，亦为阳气未败，而亦日可治。此条恶寒身蜷而利，且手足逆冷，则四肢之阳气已败，故不温。又无烦与欲去衣被之阳气尚存，况下利又不能止，是为阳气已竭，故为不治。”     程郊倩说：“阳受气于四肢，虽主于脾，实肾中生阳之气所奉，故手足之温与逆，关于少阴者最重。”          【原文】     少陲病，吐，利，躁烦，四逆者，死。(296)          【提要】     阳不胜阴的危候。     【释义】     少阴病，吐利为阴盛阳虚，躁烦是衰微的阳气与阴邪抗争的表现。如果正能胜邪，则当吐利止而手足转温；今不但吐利未止，而且四逆更甚，是为正不胜邪，阳气已绝，故为死候。     喻嘉言说：“上吐下利，因至烦躁，则阴阳扰乱，竭厥可虞，更加四肢逆冷，已是中州之土先败，上下交征，中气立断，故主死也。”     程郊倩说：“由吐利而躁烦，阴阳离脱而扰乱可知，加之四逆，其阳绝矣，不死何待?使早知温中而暖土也，宁有此乎?此与吴茱萸汤证，只从躁逆先后上辨，一则阴中尚现阳神，一则阳尽唯存阴魄耳。”          【原文】     少陰病，下利止而頭眩，時時自冒者，死。(297)     【提要】     阴竭于下，阳脱于上的危候。     【释义】     本条与288条同是“下利止”，何以彼条为可治，本条为死候?这就需要前后联系，比较分析，于同中求异，才能得其要领。288条手足温，则下利止为阳复，故可治。本条未言手足温，则下利止为阴竭，伴有头目昏眩，时时自冒，不但阴竭于下，而且阳脱于上，故为一死候。     张路玉说：“人身阴阳，相为依附者也。阴亡于下，则诸阳之上聚于头者，纷然而动，所以头眩，时时自冒，阳脱于上而主死也，可见阳回利止则生，阴尽利止则死矣。”     尤在泾说：“下利止，非利自愈也，脏阴尽也。眩，目黑而转也。冒，昏冒也。阴气既尽，孤阳无附而浮乱于上，故头眩而时时自冒也。而阴气难以卒复，孤阳且易上散，虽有良药，亦无及矣。是以少阴病，阳复利止则生，阴尽利止则死也。”          【原文】     少陰病，四逆，惡寒而身踡，脉不至，不煩而躁者，死。(298)          【提要】阳绝神亡的危候。     【释义】少阴病四逆，恶寒而身蜷，是为少阴阳衰阴盛，脉不至较脉微欲绝更重，为真阳虚极，无力鼓动血脉运行之故。更见不烦而躁，则不仅无阳复之望，而且神气将亡，阳绝神亡，危险已极，故断为死候。     本条与292条，皆是“脉不至”，但292条的脉不至是由于吐利交作，正气暴虚，气血一时不能接续所致；而且手足温和，所以尚可治以灸法。本条脉不至为阴盛阳绝，血脉已不能运行，并且四肢逆冷，不烦而躁，所以为死候。     尤在泾说：“手足逆冷，不烦而躁者，阴气长、阳气消也。且四逆而脉不至，与手足温而脉不至者不同，彼则阳气乍厥，引之即出；此则阳气已绝，招之不返也。而烦与躁又不同，烦者，热而烦也；躁者，乱而不必热也。烦而躁者，阳怒而与阴争，期在必胜，则生。不烦而躁者，阳不能战，复不能安而欲散去，则死也。”          【原文】     少陰病，六七日，息高①者，死。(299)          【词解】     ①息高：息指呼吸，高指吸气不能下达，息高即呼吸浅表的意思。     【提要】     肾气绝于下的危候。     【释义】     肺主出气，肾主纳气，少阴病六七日，出现呼吸浅表，是肾气绝于下，肺气脱于上，所以为死候。     柯韵伯说：“气息者，乃肾间动气，脏腑之本，经脉之根，呼吸之蒂，三焦生气之源也。息高者，但出心与肺，不能人肝与肾，生气已绝于内也。”     程郊倩说：“夫肺主气，而肾为生气之源，盖呼吸之门也，关系人之死生者甚钜。息高者，生气已绝于下而不复纳，故游息仅呼于上而无所吸也。”     魏念庭说：“六七日之久息高气逆者，与时时自冒同一上脱也。一眩冒而阳升不返，一息高而气根已铲，同一理而分见其证者也，故仲景俱以死期之。”          【原文】     少陰病，脉微细沉，但欲卧，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復煩躁不得卧寐者，死。(300)     【提要】     阴阳离决的危候。     【释义】     脉微细沉，但欲卧，少阴虚寒证的主要脉证。汗出不烦，是阳从外脱而无力与阴邪抗争。自欲吐，为阳虚而阴邪上逆，此时一线残阳，已达垂绝阶段，急用回阳救逆，或可挽回。而迁延至五六日之久，复见自利，是阴盛阳虚更甚，烦躁不得卧寐，为阴阳离决之兆，已经来不及挽救，故属死候。     程郊倩说：“此今时论之，病不至于恶寒蜷卧，四肢逆冷等证叠见，则不敢温。嗟呼!证已到此，温之何及哉?况诸证有至死不一见者，则盍于本论中要旨一一申详之。少阴病脉必沉而微细，论中首揭此，盖已示人以可温之脉矣；少阴病但欲寐，论中又已示人以可温之证矣；汗出在阳经不可温，在少阴宜急温，论中盖已示人以亡阳之故矣，况复有不烦自欲吐以互之，则真武、四逆，诚不啻三年之艾矣。不此绸缪，延至五六日，在经之邪，遂尔人脏，前欲吐，今且利矣，前不烦，今烦且躁矣，前欲卧，今不得而卧矣，阳虚已脱，阴盛转加，其人死矣。”

一、黄连阿胶汤证          【原文】     少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黄連阿膠湯主之。(303)          【提要】     少阴病，阴虚阳亢的证治。     【释义】     本条为少阴病热化证。真阴已虚，邪火复炽。肾水亏于下，心火亢于上，心肾不得相交，故心中烦而不得卧。它与单纯的邪热或单纯的阴虚不同，所以治必兼顾，滋阴与清火同用，黄连阿胶汤为代表方剂。     本证与栀子豉汤证虽然都有心烦不得卧(眠)，但病机却有所不同，栀子豉汤证热扰胸膈，病在气分，阴液未伤，故苔多薄腻微黄；本证为心火炽盛，肾阴亏虚，故不仅苔黄，而舌必红绛。所以一则治宜清宣郁热，一则治宜滋阴清火。     张兼善说：“今但心烦不卧，而无呕利四逆等证，是其烦为阳烦，乃真阴为热邪煎熬也，故必解热生阴以为主治。”          【治法】滋阴清火。     【方药】黄连阿胶汤方     黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两(一云三挺)     上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服     七合，日三服。     【方义】     本方的主要作用是清心火，滋肾阴，正如成无己所说：“阳有余以苦除之，黄芩黄连之苦以除热；阴不足以甘补之，鸡黄阿胶之甘以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。”     柯韵伯说：“病在少阴而心中烦不得卧者，既不得参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃也。故用芩连直折心火，用阿胶以补肾阴，鸡子黄佐芩连，于泻心中补心血，芍药佐阿胶，于补阴中敛阴气，斯则心肾交合，水升火降，是以扶阴泻心之方，而变为滋阴和阳之剂也。”     吴鞠通说：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴。以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也。”          【参考资料】近代研究资料     治疗13例失眠症的疗效观察：13例中，男11例，女2例。年龄最小者23岁，最大者42岁。证以失眠为主，同时伴有头晕头痛，心悸，胸闷，精神倦怠，面色无华，食欲不振，口干而苦等，就诊时13例中无1例每夜能睡4小时以上者。严重的一例，曾连续九昼夜不能合目。患者大小便多正常，间有小溲赤，大便干等情况，舌质多赤(8例)或绛(2例)或淡红(3例)，少苔。脉象有弦数(8例)细数(4例)浮滑(1例)之不同。     基本方：黄连一钱，阿胶三钱(炖化冲)，白芍三钱，龙齿三钱，牡蛎七钱，枣仁三钱，广皮三钱，鸡子黄一枚(冲)。每日一剂，煎二次早晚分服，并有随证加减。     上方是《伤寒论》黄连阿胶汤化裁而成，该方有育阴制阳之功，原为心烦不眠而设。清《静香楼医案·内伤杂病门》云：“阴不足者，阳必亢而上燔。欲阳之降，必滋其阴，徒恃清凉无益也。”故笔者治心肾不交失眠时，从黄连阿胶汤中去苦寒之黄芩，加入龙齿、牡蛎、枣仁、广皮等为基本方。     本组13例在治疗期间，一律停用其他药物，一般在服本方3-6剂后即可见效，连服11剂后，常能终夜人眠，一切伴发症状亦随之消失。停药后均经三个月以上随访或联系，结果痊愈者8例，好转者5例。(《中医杂志》1964年第5期)          二、猪苓汤证          【原文】     少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，猪苓湯主之。(319)          【提要】     阴虚有热，水气不利的证治。     【释义】     少阴病下利，有寒热之分。本条下利，伴有咳而呕渴，心烦不得眠，为阴虚有热兼水气证。水气偏渗于大肠则下利；水气犯肺则咳，犯胃则呕；水气内停而津不上布则渴；阴虚有热，上拢神明，则心烦不得眠。根据阳明病的猪苓汤证“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”(226)则本条必具有小便不利证。既然是阴虚有热，水气不利，小便必然短赤，而决不会清利。本条叙证与阳明猪苓汤证虽有不同，但其病机一样，故都治以猪苓汤。     本证的心烦不得眠，虽与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证是单纯阴虚阳亢，而不兼水气，且邪热与阴虚均较严重。本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不太甚，除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等，是不难鉴别的。     又本证的下利咳、呕，与316条真武汤证虽然都是水气所致。但真武汤是阳虚寒盛，本证为阴虚有热。只要抓住两证的病机，再结合其他兼证，也是不难鉴别的。     《医宗金鉴》说：“凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六七日，下利粘秽，咳而呕渴，烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相搏，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利，热耗津液故渴，热扰于心故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证皆可愈矣。”     林澜说：“下利则邪并于下矣，其呕而且咳，何也?盖至六七日，渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而蓄水之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解；先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎?以是知必有挟饮于内耳。”          【参考资料】验案选录     高××，女性，患慢性肾盂肾炎，长期反复发作，经久治不愈，发作时高热、头痛，腰痰腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感，中医诊断淋病范围，此为湿热侵及下焦，治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。猪苓12克茯苓12克滑石12克泽泻18克阿胶9克(烊化先服)水煎服六剂后，诸症即消失。(《岳美中医案集》)     按发热腰痛，尿意窘迫，排尿少而不快，疼痛，皆系下焦湿热之象，然湿热绵缠，反复发作，历久不愈，其肾阴必虚，猪苓汤既能清利湿热，又能滋阴，故取得满意效果。

【原文】     少陰病，始得之，反發熱，脉沉者，麻黄细辛附子湯主之。(301)          【提要】     少阴病兼表的证治。     【释义】     少阴病，是里虚寒证，一般不发热，今始得之即有发热，故谓之“反发热”，以别于单纯太阳表证。太阳病，脉必浮，现在不是脉浮而是脉沉，沉脉主里，为少阴里虚寒的确据，脉证合参，因知是少阴兼表证。那么，自当以温少阴为主，兼发汗解表，可用麻黄细辛附子汤。因为少阴与太阳相表里，所以又称“两感证”。     本条与92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤”相较，虽然同属于太阳少阴两感，但病机并不全同。本条是少阴病为主，故云“反发热”；彼条以太阳病为主，故云“脉反沉”。本条虽是少阴为主，而里虚尚不太甚，所以表里同治；92条虽太阳为主，而里虚已甚，所以先救其里。必须仔细推敲，才能真正掌握。          【治法】温经解表。     【方药】麻黄细辛附子汤方     麻黄二两(去节)细辛二两附子一枚(炮，去皮，破八片)     上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温阳中促进解表，于解表中不伤阳气。     赵嗣真说：“仲景《太阳篇》云病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，故当救其里，宜四逆汤。《少阴篇》云少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉，以其头痛，故属太阳，阳证脉当浮，反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、附子亦能出汗而散，假使里不虚寒而脉浮，则属太阳证矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病，阴病当无热，今反热，寒邪在表，未全传里，但皮肤郁闭为热，故用麻黄细辛以发表热，附子以温少阴之经。假使寒邪人里，外必无热，当见吐利厥逆等证，而正属少阴四逆汤证矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤不为不重于麻黄附子细辛汤矣。又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。”          【参考资料】验案选录     一男性，年龄30余，患感冒咳嗽，迁延未愈，曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无发现，经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温是37.5℃，喉痒，咳嗽，痰白而稀，量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡，有薄润白苔，脉沉弦，而尺部独浮，据脉证分析，当是风寒人于少阴，虽然不是少阴病始得之的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽喉异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦。此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”于是采用麻黄附子细辛汤方给服二剂，微热退清，咳止声扬，原方出入，兼予调理，体力康复。(《江苏中医》1959年第2期)          按本证病程颇长，喉痒咳嗽，微有发热，为表邪未尽，其余脉证皆一派阴盛阳虚之象，诊断为风寒人于少阴，因用麻黄附子细辛汤。由于审证准确，方药切当，故而取得显著疗效。          【原文】     少陰病，得之二三日，麻黄附子甘草湯微發汗，以二三日無證①，故微發汗也。(302)          【词解】     ①无证，当作“无里证”，指无吐利等里虚寒证。     【提要】     少阴兼表轻证的证治。     【释义】     本条应与上条合参，也当具有反发热，脉沉。本条言“二三日”，病势较缓；“无里证”，是指无下利清谷等里虚寒证，表明里虚尚不太甚，故可微发汗。无里证，不仅是本条的审证用药要点，也同样是麻黄细辛附子汤证的审证用药要点。如果有下利清谷等里证，则当用四逆汤先温其里，而不可表里同治。由于本条的证势稍缓，所以用麻黄附子甘草汤。     张路玉说：“少阴无发汗之法，汗之必至亡阳，惟此一证，其外有太阳发热无汗，其内不吐利、躁烦、呕、渴，乃可温经散寒，取其微似之汗也。”     程郊倩说：“既云微发汗矣，仍用以字，故字推原之，足见郑重之意。”     汪苓友说：“上条反发热脉沉，此亦反发热脉沉，但上言始得之为急，此言得之二三日为缓，病势稍缓，治法亦缓。”          【治法】温经解表。     【方药】麻黄附子甘草汤方     麻黄二两(去节)甘草二两(炙)附子一枚(炮，去皮，破八片)上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。     【方义】     本方即麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成。因病情比较轻缓，故去辛窜之细辛，加甘缓之甘草，以温经微汗。王晋三说：“少阴无里证，欲发汗者，当以熟附固肾，不使麻黄深入肾经劫液为汗。更妙在甘草缓麻黄于中焦，取水谷之津液为汗，则内不伤阴，邪从表散，必无过汗亡阳之虑矣。”

【原文】     少陰病，得之二三日，口燥，咽乾者，急下之，宜大承氣湯。(320)          【提要】     燥实灼津，真阴将竭，治当急下。     【释义】     阳明三急下证，已详于《阳明病篇》，由于明确提出了“阳明病”，较易理解。少阴三急下证，没有提到阳明，而且叙证简略，因而认识很不一致。有的认为是脏邪传腑，由虚，转实；有的认为是大实有赢状，真实假虚；有的认为是因实致虚，既有阳明之实，又有少阴之虚。我们认为，若是脏邪传腑，由虚转实，乃证情向好的方面转化，无急下之理。若是真实假虚，乃纯粹实证，也不需急下。应当是真实真虚：肠府燥实，灼伤真阴，必须急用攻下，以峻泻燥实，方能挽救将竭之真阴，这是少阴三急下证病机的关键所在。据此，本条急下证当是土燥水竭，只有急下阳明之实，才能救少阴之阴。“口燥、咽干”就是燥实内结，蒸灼津液，肾阴损伤的反映；所以特提出以作为急下的辨证参考。没有提到阳明肠府燥实证，属于省文，决不是仅据口燥、咽干而用急下。     钱天来说：“然但口燥、咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证，实热之脉，其见证虽属少阴，而有邪气复归阳明……为胃家实热之证据，方可急下而用大承气汤也。”     舒驰远说：“少阴挟火之证，复转阳明，而口燥、咽干之外，必更有阳明胃实诸证兼见，否则大承气汤不可用也。”     《医宗金鉴》说：“邪至少阴二三日，即口燥、咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，当以大     承气急泻胃火以救肾水。若复迁延时日，肾水告竭，其阴必亡，虽下无及也。”     秦皇士说“此明凡用急下，必要见下证者。”          【原文】     少陰病自利清水，色纯青，心下必痛，口乾燥者，可(《玉函經》“可”作“急”)下之，宜大承氣湯。(321)          【提要】     热结旁流，火炽津枯，治当急下。     【释义】     本条少阴病，亦指真阴耗伤而言。燥实内结，迫液旁流，所以自利纯属清水，不夹渣滓，而且颜色青黑。燥实内阻而胃气壅滞不通，故心下必痛；燥热灼伤真阴，故口中干燥，所以亦当急下阳明之实，以救垂绝之阴。已经下利，复用攻下，似为通因通用，实际仍是通因塞用。只有实邪去，利始能止，阴始能存。     成无己说：“少阴肾水也，青，肝色也，自利色青，为肝邪乘肾。《内经》日，从前来者为实邪，以肾蕴实邪，必心下痛，15干燥也，与大承气汤以下实邪。”     张元素说：“夫土实则水清，谓水谷不相混，故自利清水而15干燥，此胃土实热致然也。下利色青，青色肝也，乃肝邪传肾，缘肾之经脉，从肺出络心，注胸中，由是而心下痛，故急下以去实热，逐肾邪。”     汪苓友说：“少阴之脏本水，经中热极，则迫其水液下流而肾燥，肾愈燥则肠中之物愈坚，以故下利止清水耳。色纯青者，肾将竭而肝木反来侮之，故色青也。心下痛为实，口干燥为热，故与大承气汤以下实热之邪。”     《医宗金鉴》说：“自利清水，谓下利无糟粕也；色纯青，谓所下皆污水也。”          【原文】     少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。(322)          【提要】     肠府阻滞，土实水竭，治当急下。     【释义】     本条同样是阳明燥实灼伤肾阴，故宜急下。突出腹胀不大便，说明燥屎内结，壅滞的程度很甚，必非一般腹胀，而是腹满不减，故急进攻下，泻土以全水。     以上三条各有侧重，叙证都较简略，应当联系互参，不可孤立看待，总之都是阳明燥实灼烁真阴，证重势急，如果不果断地急下，则真阴将完全涸竭，危亡立至。可与阳明三急下证互勘，以全面理解。否则就不可能正确掌握，或则当下不下，延误病机，或则鲁莽误下，造成大错。

【原文】     少陰病四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重①者，四逆散主之。(318)          【词解】     ①泄利下重：指泄泻或痢疾兼有后重。     【提要】     肝胃气滞，阳郁致厥的证治。     【释义】     本条四逆属于热厥轻证，虽然冠以少阴病，却不同于阳虚阴盛证，而是气机不畅，阳气内郁不能外达四肢所致。实际由于肝胃气滞阳郁，故手足轻微厥冷。升降失常，影响心气则悸。影响水道的通调，则小便不利。至于腹中痛，泄利下重，更是肝胃气滞常见的证候，所以可用四逆散主治。由于本条叙证太简，对于四逆病机的理解不一，如成无己说：“此条少阴病，乃伤寒邪在少阳传人少阴之证。”张路玉说：“四肢为诸阳之本，邪传至少阴，陷下于里，而不能交通于阳分，乃至四逆下利。”又说：“此证虽属少阴，而实脾胃不和。”张令韶说：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者。”沈明宗说：“此少阴邪气挟木乘胃也。”《医宗金鉴》说：“热厥者，三阳传,厥阴合病。……此则少阳厥阴。”大多     认为本证四逆的程度不重，如李中梓说：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以逆冷。”对辨证颇有帮助。但也有将逆与厥相较，认为逆轻而厥重，如方有执说：“人之四肢温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热扰未深入也。”喻嘉言说：“然虽四逆而不至于厥，其热未深。”许宏说：“四逆者，乃手足不温也；四厥者，乃寒冷之甚也。”只从文字表面解释，未免脱离实际，而且也不符合仲景原文精神。          【治法】疏肝和胃，透达郁阳。     【方药】四逆散方     甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药     上四味，各十分，捣筛。白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼①；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半。分温再服。          【词解】     ①坼：音策，碎裂的意思。     【方义】     方中柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气。枳实主降，行气散结而宣通胃络。芍药、甘草，制肝和脾而益阴缓急。     李中梓说：“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也。”     程扶生说：“言四逆有和法也。”     汪苓友说：“上方虽云治少阴，实阳明少阳药也。”《医宗金鉴》说：“故君柴胡以疏肝之阳．     臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆。三物得柴胡能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂而厥可通也。”     张令韶说：“枳实，形圆臭香，胃家之宣品也,所以宣通胃络，芍药疏泄经络中之血脉，甘草调中，柴胡启达阳气而外行，阳气通而四逆温矣。”     以上注家解释虽然不同，但从中不难看出，四逆散的作用主要与肝胃有关，是可以肯定的。至于方后加减法，有的顺文解释，如张令韶说：“若咳者，肺寒气逆也，用五味子、干姜温敛肺气，并主下利者，温以散之，酸以收之也。悸者，心气虚也，加桂枝以保心气。小便不利者，水道不行也，加茯苓以行水。腹中痛者，里寒也，加附子以温寒。泄利下重者，阳气郁于下也，加薤白以通阳气。”有的提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，其法虽有阴阳之别，恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑，能泄下焦阴阳气滞，然辛温太甚，荤气逼人，顿用三升，而人散三匕，只闻薤气而不知药味矣。且加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和编集之误耳。”又如汪苓友对咳者加五味子、干姜问题，提出“亦有肺热而咳者，不可拘也，下利亦然。”对腹痛加附子问题，提出“盖里热宜泄，虽腹痛未必是虚，若用炮附子必致大害。”按：四逆散证的病机既然是气滞阳郁，那么，加用干姜附子等辛温药显然不够妥切，用量也存在问题，因此，提出疑问是正确的，我们应当持这种态度。     此外，也有认为加用温药，是“火郁发之”，如魏念庭说：“不知干姜用于四物中开上焦之壅，此治咳，正火郁则发之之理也，非温之也……况正方之外，加减不越正方主治，一如小柴胡汤之加减专主少阳也。”也有一定理由。     本方是治疗肝胃(脾)气滞的基本方剂，运用范围极广，据报道慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫症、胆石症、食道痉挛、胃肠神经官能症、肋间神经痛、颈淋巴结肿大、淋巴结核、积食发厥、眩晕、失眠、鼻渊、疝气，以及妇女月经不调，盆腔炎、附件炎等，只要具有肝胃(脾)气滞证候，用本方化裁主治，均有较好疗效。          【参考资料】验案选录     袭××，女，83岁，发热五天，头昏痛，口干苦，渴饮，大便三天未行，小溲红而短，昨夜昏眩不能起床，四肢冰冷，体温38.8℃，苔白厚，脉弦有力。按厥逆一证，属阳虚不能达于四肢者为多，本证口干苦而渴，小便红，脉弦有力，与阳虚之厥显然有别。系病邪内入已深，郁结已甚，故作四肢厥冷。年事虽高，仍须解郁泄热，使邪去正复，厥逆自回，方用四逆散加味。柴胡6克白芍6克枳实6克甘草6克甘菊12克黄芩9克翌晨来诊，体温已正常(36.8℃)，昨日大便两次，一宿安睡。今晨精神舒畅，续服上方一剂向愈。(《广东医学》1964年第2期第35页)

【原文】     少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)          【提要】     少阴病热移膀胱血分的病势推断。     【释义】     少阴病本来未发热，病至八九日，见到一身手足尽热，这是脏邪还府，阴证转阳，因为热在膀胱，膀胱外应皮毛，故一身手足尽热，如果热伤血络，迫血妄行，可能会发生出血的变证。然而这仅是一种可能性的推断，不能绝对看待。由于文中只提到“必便血”，没有明确交待是小便血，还是大便血，还是二便俱出血，以致注家的看法各异。我们认为都有可能，不必泥定。     喻嘉言说：“少阴病难于得热，热则阴病见阳，故前篇谓手足不逆冷，反发热者不死。然病至八九日，阴邪内解之时，反一身手足尽热，则少阴必无此候。当是脏邪传府，肾移热于膀胱之证也。以膀胱主表，一身及手足正躯壳之表，故尔尽热也。膀胱之血为少阴之热所逼，其主必趋二阴之窍，以阴主降故也。”     汪苓友说：“少阴肾经也，与太阳膀胱经为表里，少阴病八九日，寒邪郁而变热，热势已极，有不入阳明胃府，而人本经之府者，故云热在膀胱也。一身手足尽热者，言其热自内达外，与表热不同，膀胱为多血之经，肾又开窍于二阴，热在膀胱，则下焦之血受伤，故从前后便而出也。”     钱天来说：“必便血三字，前注家俱谓必出二阴之窍，恐热邪虽在膀胱，而血未必从小便出也。”     柯韵伯说：“太阳主一身之表，为诸阳主气，手足者，诸阳之本，故一身手足尽热。太阳经多血，血得热则行，阳病者上行极而下，故尿血也。此里传表证，是自阴转阳则易解，故身热虽甚不死。”

【原文】     少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫①故也。小便必難，以强責②少陰汗也。(284)          【词解】     ①火气劫：劫，作逼迫解，意即为火邪所伤。     ②强责：过分强求的意思。本条强责少阴汗是指少阴不当发汗，而强用发汗的方法。          【提要】     少阴病火劫伤津的变证。     【释义】     少阴病，咳而下利，属于阴盛阳虚兼水气证，治宜真武汤；属于阴虚有热兼水气证，治宜猪苓汤。无论属寒属热，都禁发汗。今反用火法，强发其汗，火热伤津，胃中干燥，上扰心神，则发谵语，膀胱液耗，排便不畅，故小便难。这皆是强发少阴汗的结果。“以强责少阴汗也”就是对谵语、小便难成因的分析判断。     尤在泾说：“少阴之邪，上逆而咳，下注而利矣，而又复谵语，此非少阴本病，乃被火劫夺津液所致。少阴不当发汗，而强以火劫之，不特竭其肾阴，亦并耗其胃液，胃干则谵语，肾燥则小便难也。”          【原文】     少陰病，但厥，無汗，而强發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭①，為難治。(294)          【词解】     ①下厥上竭：下厥指阳衰于下，上竭指阴竭于上。     【提要】     少阴病动血的变证。     【释义】     少阴病，但厥，无汗，为肾阳衰微，治当温肾回阳，禁用发汗。即使外兼表证，也只能用麻黄细辛附子汤之类温经解表。今但厥无汗，并无表证，却强发其汗，则不但阳气更伤，而且容易激动营血而导致上溢，在血动妄行之际，所有孔窍都可出血，所以说“未知从何道出，或从口鼻，或从目出”。此时在下的阳气愈衰，在上的阴血又竭，形成下厥上竭的局面，下厥非温不可，上竭不可用温，治下碍上，顾此失彼，故日难治。     张令韶说：“此论少阴生阳衰于下，而真阴竭于上也。少阴病但厥无汗者，是气微也。夫汗虽血液，皆由阳气熏蒸宣发而出也，今少阴生阳衰微，不能蒸发，故无汗。强发之，不能作汗，反动其经隧之血，从空窍而出也。然未知从何道之窍而出。少阴之脉循喉咙，挟舌本，系目系，故或从口鼻，或从目出。阳气厥于下，而阴血竭于上，少阴阴阳气血俱伤矣，故为娃治。”     程郊倩说：“难治者，下厥非温不可，而上竭则不能用温，故为逆中之逆耳。”     唐容川说：“解但厥无汗为里热，非也，使果是里热而又动血，是上下皆热，施治不难措手。……下厥当用热药，上竭又当用凉药，相反相妨，故为难治。”          【参考资料】验案选录     一妇人得伤寒数日，咽干烦渴，脉弦细。医者汗之，其始衄血，继而脐中出血。许日，少阴强汗所致也盖少阴不当发汗，仲景云，少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，此为难治。仲景无治法，无药方。投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。(《伤寒九十论》)     按从本案用姜附汤数服血止，可见下厥不是热深厥深，而是属于阳虚。从其始衄血，继而脐中出血来看，在动血妄行之际，凡有孔窍，都可出血。可见仲景所说“未知从何道出”，确属经验的记录。至于咽干烦渴，当是阴寒内盛，虚阳上浮的假热现象，故用姜附温阳以摄血，如果是血热出血，姜附是绝对禁用的。据理推演，方中酌加滋阴补血之品，似更熨贴。

【原文】     少陰病，下利，咽痛①，胸滿，心煩，猪膚湯主之。(310)          【词解】     ①咽痛，实际是泛指咽喉痛。汪苓友说：“喉与咽相附，仲景言病热咽痛，而喉咙即在其中。”     【提要】     少阴阴虚咽痛的证治。     【释义】     本条诸证，都因少阴阴虚。下利为阴虚液泄，既不同于阴盛阳虚的寒证，也不同于热邪下迫的热证。咽痛为阴虚火炎，多伴有咽干，咽部必不太红肿，痛势也不太剧烈，既与风热实证之咽部红肿痛甚者有别，也与阴盛阳虚咽部不红不肿不同。因虚火上炎，气滞则胸满，热扰则心烦。证以阴虚为主，故不宜苦寒直折，而宜滋阴润燥的猪肤汤。     汪苓友说：“或问下利一候，乃水来侮土，今者少阴有热邪，当是湿热利，何为而云有燥热也?余答曰，下利既多，则亡阴致虚而津液去，故燥，咽痛，心胸烦满，此是燥热之征无疑。”     秦皇土说：“少阴咽痛，以肾水不足，水中火发，上刑肺金。”          【治法】滋肾润肺补脾。     【方药】猪肤汤方     猪肤①一斤     上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉②五合，熬香，和令相得。温分六服。     【词解】     ①猪肤：即去掉内层肥白的猪肉皮。     ②白粉：即米粉。     【方义】     本方为甘润平补之剂。王晋三说：“肾应彘而肺主肤，肾液下泄，不能上蒸于肺，致络燥而为咽痛者，又非甘草所能治矣。当以猪肤润肺肾之燥，解虚烦之热。白粉白蜜缓于中，俾猪肤比类而致津液，从肾上入肺中，循喉咙，复从肺出，络心，注胸中，而上中下燥邪解矣。”     汪苓友说：“上汤治少阴客热，虚燥下利之药也。猪肤甘寒，白蜜甘凉，米粉甘平，三物皆能清热润燥补虚，热清则烦满除，燥润则咽痛解，虚补则利自止矣。”     柯韵伯说：“猪为水畜，而津液在肤，君其肤以除上浮之虚火，佐白蜜白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源，培母气，水升火降，上热自除而下利自止矣。”          【参考资料】验案选录     张某，阴损三年不复，入夏咽痛拒纳，寒凉清咽，反加泄泻则知龙相上腾，若电光火灼，虽倾盆暴雨不能扑灭，必身中阴阳协和方息，此草木无情难效耳。从仲景少阴咽痛，用猪肤汤主之。(《临证指南医案》)     按叶氏此案，可作为猪肤汤证的最佳注脚，由于是少阴虚火上炎，所以用寒凉清咽，不仅无效，反而增加泄泻，足征不是实火为患，譬喻生动确切，极有启发意义。

【原文】     少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差者，與桔梗湯。(311)          【提要】     少阴客热咽痛的证治。     【释义】     少阴经脉循喉咙，客热中于少阴经脉，因而发生咽痛。但肾阴未虚，热亦不甚，咽部只有轻微红肿疼痛，所以只用一味生甘草为方，清解客热。如果服后咽痛未除，可再加桔梗以开肺利咽。          【治法】清热利咽。     【方药】     1.甘草汤方     甘草二两     上一味，以水三升，煮取一升半，去滓。温服七合，日二服。     2.桔梗汤方     桔梗一两甘草二两     上二味，以水三升，煮取一升，去滓。温分再服。     【方义】     甘草生用清热解毒，故能治客热咽痛，佐以桔梗，辛开散结，更可提高疗效。     桔梗汤，后世名甘桔汤，为治疗咽喉痛的基本方，治疗咽喉痛诸方大多由此方加味而成。桔梗汤不仅治咽痛，还能治风热犯肺的失音，本方加诃子名铁叫子如圣汤。

【原文】     少陰病，咽中傷，生瘡①，不能語言。聲不出者，苦酒湯主之。(312)          【词解】     ①生疮：指咽喉部受到创伤，发生溃疡。     【提要】     咽伤破溃的证治。     【释义】     咽部受到创伤，并已发生溃疡，波及会厌，故语言不利，声不得出，这是痰火郁结，故治宜苦酒汤。     方有执说：“咽伤而生疮，则比痛为差重，可知也。不能语言者，少阴之脉，复人肺络心，心通窍于舌，心热则舌不掉也。声不出者，肺主声而属金，金清则鸣，热则昏而塞也。”     尤在泾说：“少阴热气，随经上冲，咽伤生疮，不能语言，音声不出，东垣所谓少阴邪入于里，上接于心与火俱化而尅金也。”          【治法】清热涤痰，敛疮消肿。     【方药】苦酒汤方     半夏(洗，破如枣核)十四枚鸡子一枚(去黄，内上苦酒，着鸡子壳中)     上二味，内半夏苦酒①中，以鸡子壳置刀环②中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。     【词解】     ①苦酒：即醋。     ②刀环：即刀柄一端之圆环，便于放置蛋壳。今可用铁丝作带柄圆环以置蛋壳。     【方义】     方以半夏涤痰散结，鸡子清润燥利咽，苦酒敛疮消肿。半夏得鸡子清，有利窍通声之功，无燥津涸液之虑；半夏得苦酒，辛开苦泄，能加强劫涎敛疮的作用。药取少少含咽，可使药物直接持续作用于患部而提高疗效。     钱天来说：“少阴之阴火上攻，非辛温滑利，不足以开上焦痰热之结邪，故用半夏为君。咽中伤烂，肺受火刑，金实无声，故语言不能，声音不出，故以鸡子白之清凉滑窍为臣，阴火上逆，非寒凉可治，当用酸敛以收之，故用味酸性敛之苦酒为佐，使阴中热淫之气敛降，如雾敛云收，则天清气朗而清明如故矣。今之优人，每遇声哑，即以生鸡子白啖之，声音即出，亦此方之遗意也。”     李东垣说：“大抵少阴多咽伤咽痛之证，古方用醋煮鸡子主咽喉失音，取其酸收，固所宜也。半夏辛燥何为用之?盖少阴多寒证，取其辛能发散，一发一敛，遂有理咽之功也。”

【原文】     少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。(313)          【提要】     少阴客寒咽痛的证治     【释义】     本条叙证简略，仅提“咽中痛”一证，但从方药来看，有半夏、桂枝、甘草三味，为辛温之剂，若咽痛而无风寒郁闭，不得用桂枝；无痰湿阻滞，不得用半夏，是知此咽痛当属风寒客于少阴，兼痰湿阻络，咽虽痛必不红肿，苔必白而滑润，且必伴有恶寒、气逆、痰涎多等证，所以宜用半夏散及汤治疗。          【治法】散寒通阳，涤痰开结。     【方药】半夏散及汤方     半夏(洗)桂枝(去皮)甘草(炙)     上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和，服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。     【方义】     方名半夏散及汤，指既可为散剂，亦可作汤服。本方以半夏涤痰开结，桂枝通阳散寒，甘草补中缓急，客寒挟痰咽痛，非此莫效。     程扶生说：“此言客寒咽痛治法也。少阴病其人但咽痛，而无燥渴心烦，咽疮不眠诸热证，则为寒邪所客，痰涎壅塞而痛可知，故以半夏之辛温涤痰，桂枝之辛热散寒，甘草之甘平缓痛。”

【原文】     少陰中風，脉陽微陰浮者，為欲愈。(290)

少阴病本证，分寒化证和热化证两大类别。寒化证是心肾阳虚，寒邪偏盛，故以脉微细，但欲寐为审证提纲。由于阴盛阳虚，除提纲脉证外，多伴有恶寒，蜷卧，四肢厥逆，下利清谷，小便清白等证。因此，治疗原则是扶阳破阴，如脾肾阳虚，中外皆寒的，治宜四逆汤温运脾肾之阳；阴盛于内，格阳于外的，治宜通脉四逆汤通达内外阳气；阴盛于内，格阳于上的，治宜白通汤宣通上下阳气。服用温阳方药发生格拒的，治以白通加猪胆汁汤咸苦反佐。下利便脓血，滑脱不禁的，治宜桃花汤涩肠固脱。寒化证阴盛阳虚兼水气浸渍，治宜温肾阳，利水气，选用附子汤或真武汤。     热化证主要指阴虚阳亢，心中烦不得卧证，治宜黄连阿胶汤滋阴清火。热化证阴虚有热兼水气不利，治宜猪苓汤滋阴清热利水。此外肝胃气滞，阳气内郁的四肢厥冷，治宜四逆散疏肝和胃，透达郁阳。     少阴咽痛证，有属于虚火上炎，治宜猪肤汤；有属于客热上干，治宜甘草汤或桔梗汤；有属于咽伤生疮，治宜苦酒汤；有属于客寒上犯，治宜半夏散及汤。     少阴病属里虚证，在治疗上一般禁用汗、下，但不是绝对的，如少阴阳虚兼太阳表邪，里虚尚轻，治宜温经解表。可选用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。少阴阴虚兼阳明燥实，真阴将竭，治当急下存阴。     少阴病的病情较他经危重，预后的诊断极其重要，就寒化证来说，主要取决于阳气的存亡。一般是阳回者可治，阳不回者，预后不良。关于热化证的预后，论中未有论及，应是取决于阴液的存亡，阴存者可治，阴亡者死。后世温病学说对此有较详的补充。可作参考。