方剂与辨证论治

方剂是临床辨证论治的产物，任何一首方剂的产生都是以辨证为依据的，是针对具体病证作出的针对性治疗用药方案。在历代方书中，所收载的方剂有两项内容不可或缺，这就是药物组成和适应病证。而著名成方中的多味药物相互作用产生的整体功效总是与其所主病证的病机相对应。因此，方剂学中的方剂与病证总是相提并论的。临床上遣药组方应力求配伍用药与病机丝丝人扣，运用成方时则需证变方变；理论上对制方原理的阐明是以方证病机的认识为依据的。因此，方与证如影随形，不可分割。方与证之间的这种类似锁钥对应的关系被称为“方证相关”(FormuIarelatedtosyndrome)或“方证对应”。显然，方药配伍与方证病机之间的相关程度，是决定疗效的关键。历代名方之所以疗效卓著，历试不爽，组方法度垂范后学，就是因为这些方剂内的药物配伍与其主治病证之间有着高度的针对性。 “方证相关”是方剂学中一个重要命题，是学习和研究方剂应当遵循的逻辑。既然方剂与病证是不可分割的统一体，因而没有适应病证的中药处方不能被称为中医方剂，而离开原主治病证的成方已经不是原来意义上的方剂。由于方剂与病证相应，因此学习古方应首先把握方证的病机，才能深刻理解前人制方配伍的精髓；临证运用成方时应充分考虑到目前病证与原方证之间的相关程度，并需随证变化；遣药组方中也只有充分认识当前病证的病机,才能创制出高效的处方。“方证相关”还蕴涵有方(药物组成)与作用对象(证)之间存在着相互作用的关系，即方药呈现的效用与受作用的机体状态关，因而有效方药所含有的多种物质与生物的生命状态之间存在着一定的相关性，认这种相关性是阐明中医辨证论治机理的重要途径。

方剂是中医临床治疗疾病的重要手段，是在辨证、立法的基础上选药配伍而成的。只有首先理解方剂与治法的关系，才能正确地遣药组方或运用成方。 从中医学形成和发展的过程来看，治法是在长期临床积累了方药运用经验的基础上，在对人体生理病理认识的不断丰富、完善过程中，逐步总结而成，是后于方药形成的一种理论。但当治法已由经验上升为理论之后，就成为遣药组方和运用成方的指导原则。例如，一个感冒病人，经过四诊合参，审证求因，确定其为风寒所致的表寒证后，根据表证当用汗法、治寒当以温法的治疗大法，决定用辛温解表法治疗，选用相应的有效成方加减，或自行选药组成辛温解表剂，如法煎服，以使汗出表解，邪去人安。否则，辨证与治法不符，组方与治法脱节，必然治疗无效，甚至使病情恶化。由此可见，在临床辨证论治的过程中，辨证的目的在于确定病机，论治的关键在于确立治法，治法是针对病机产生，而方剂必须相应地体现治法。治法是指导遣药组方的原则，方剂是体现和完成治法的主要手段。虽然我们常说“方以药成”，却又首先强调“方从法出，法随证立”，方与法二者之间的关系，是相互为用，密不可分的。 除了上述以法组方、以法遣方这两个主要方面以外，方剂和治法的关系，还体现在以法可以类方和以法可以释方两个方面。前者在本教材总论第三章相关内容中讨论，后者在教材的各论方解中体现。上述“以法组方”、“以法遣方”、“以法类方”、“以法释方”这四个方面，就构成了中医学历来所强调的“以法统方”的全部内容。

历代医家鉴于具体治法的丰富内容，而又归属不同治法体系的特点，经过多次分类归纳逐渐形成体系。我们现在常引用的“八法”，就是清代医家程钟龄从高层次治疗大法的角度，根据历代医家对治法的归类总结而来的。程氏在《医学心悟·医门八法》中说：“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”现将常用的八法内容，简要介绍如下：

上述八种治法，适用于表里、寒热、虚实等不同的证候。对于多数疾病而言，病情往往是复杂的，不是单一治法能够符合治疗需要的，常需数种治法配合运用，才能治无遗邪，照顾全面，所以虽为八法，配合运用之后则变化多端。正如程钟龄《医学心悟》中说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”因此，临证处方，必须针对具体病证，灵活运用八法，使之切合病情，方能收到满意的疗效。

广义上的中药(Chinesemedicine)指包括复方在内的所有中药运用的形式，而一般方剂也包括了针对特定病证采用的单味中药运用的形式。这里叙述由两味或两味药以上组成的方剂与方剂组成的基本单元即单味中药两者之间的关系。 在中医药发展的历史中，中药与方剂之间表现出并存互动的复杂关系。对历史上的本草所载中药数量及药性描述的变化和方书中方剂数量及主治运用记载的历史考察表明，伴随单味药物的出现，相继有相关药物在方剂中的运用，同时方剂的数量成倍增长；另一方面，伴随着方剂数量的增加，单味药功用也在不断增扩，本草中药物功效并非都是来源于其单味药运用，有些功用与其所在的方剂功效有关。说明了中药的发现是方剂产生的基础，方剂的药物配伍运用促进了对中药功用的进一步确定和新的发现。 方与药在配伍运用中还表现出复杂的离合关系:一方面“方以药成”，中药是方剂的构成基础，单味药性能的认识是临床选药组方的依据，单味药的功用在方中得以运用，不少情况下方剂效用是药物功效的集合，药与方表现为部分与整体的关系。另一方面，“方药异同”，所谓“方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。”方剂的功效不等于方中药味各自功能的简单相加，而是方内诸多药物综合作用的体现。药物的多种功用在一首方剂中不一定都得到发挥，其单味药的使用禁忌也往往不适宜于复方的形式，药物通过配伍还可能产生出单味药不曾有的新功用等。 在中医药学中，中药和方剂在理论上一脉相承,两者有着不可分割的密切关系。虽然历史上的方与药发展也表现了若分若合的往复，如本草与方书的独立，医家与药家的分工，学科中的方剂学与中药学的划分等，但方剂是中医运用中药最重要的形式,是医理与药理的统一。因此需要注意的是，方与药的学科分化可能掩盖了二者之间某种特殊的密切关系，导致忽视中医药理论对临床选方用药和方药现代研究的指导作用，以致医与药分离。走上“废医存药”的歧途。

方剂的分类，历代医家见仁见智，先后创立了多种分类方法，其中主要有“七方”说、病证分类法、祖方分类法、功用分类法、综合分类法等。 一、“七方”说 “七方”说始于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》说：“君一臣二，制之小也。君一臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也”；“君一臣二，奇之制也。君二臣四，偶之制也。君二臣三，奇之制也。君二臣六，偶之制也”；“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄”；“近而奇偶，制小其服；远而奇偶，制大其服。大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方。”这是“七方说的最早记载。从《素问。至真要大论》所述内容来分析，它是根据病邪的微甚、病位的表里、病势的轻重、体质的强弱以及治疗的需要，概括地说明制方的方法，并不是为了方剂分类而设。奎金．成无己在《伤寒明理论》中说：“制方之用，大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也”，才明确提出“七方”的名称，并将《内经》的“重”改为“复”，于是后人引申“七方”为最早的方剂分类法。成氏虽倡“七方”之说，但除了在分析方剂时有所引用外，其所著《伤寒明理论》中也未按“七方”分类。况且迄今为止，也未见到按“七方”分类的方书。由此可见。“七方”应当是古代的一种组方理论。 二、病证分类法 按病证分类的方书首推《五十二病方》，该书记载了52种疾病，医方283首，涉及内、外、妇、儿、五官等科，但组方简单，用量粗略，部分病名、药名已无从查考，不具有临床指导意义。汉·张仲景《伤寒杂病论》、唐·王焘《外台秘要》、宋·王怀隐等《太平圣惠方》、明。朱橚《普济方》、清·张璐《张氏医通》、清·徐大椿的《兰台轨范》等，均为病证分类的代表作。这种分类方法，便于临床以病索方。 病证分类法还包括了以脏腑病证或以病因等分类方剂的不同方法，如《备急千金要方》《外台秘要》《三因极一病证方论》等都是以病证分类为基础的相关方法结合的方书。 三、祖方(主方)分类法 明·施沛所编著的《祖剂》，选《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《太平惠民和剂局方》以及后世医家的部分基础方剂，冠以祖方，用以归纳其他同类方剂。清代《张氏医通》除按病因、病证列方外，另编一卷《祖方》，选古方34首为主，各附衍化方若干首。这种分类方法，对归纳病机、治法共性的类方研究具有较好的作用，但往往不能推本溯源，始末不清。例如以宋代《局方》二陈汤为祖方，而将唐代《千金方》的温胆汤反作附方。 四、功用(治法)分类法 方剂的功用与其所体现的治法是一致的，故以治法分类方剂的方法是由早期功用分类的基础上逐渐发展成熟的，这种方法始于“十剂”说。唐代陈藏器于《本草拾遗·条例》中提出“药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种”，并于“宣可去壅”、“通可去滞”、“补可去弱”、“泄可去闭”、“轻可去实”、“重可去怯”、“滑可去著”、“涩可去脱”、“燥可去湿”、“湿可去枯”之下，各举数药为例。可见陈氏所归纳的“十种”之说，原是针对药物按功用分类的一种方法。宋·赵佶《圣济经》于每种之后加一“剂”字，如《圣济经·审剂篇》云：“故郁而不散为壅，以宣剂散之。”金·成无己《伤寒明理论》中说：“制方之体，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂是也。”至此方书中才有“十剂”这个名称。但对十剂分类，还不足以完全概括临床常用方药，所以后世各家又有增益，如《本草衍义》于十剂外增加寒、热二剂；明代缪仲淳增加升、降二剂。明·徐思鹤的《医家全书》除十剂外，增加了调、和、解、利、寒、温、暑、火、平、夺、安、缓、淡、清等，共为二十四剂。方书中除清·陈修园《时方歌括》载方108首是按上述十二剂分类外，其余尚不多见。 明·张景岳鉴于“古方之散列于诸家者，既多且杂，或互见于各门，或彼此之重复”，因而“类为八阵，曰补、和、攻、散、寒、热、固、因。”并在《景岳全书·新方八略引》中说:“补方之制，补其虚也”；“和方之制，和其不和者也”；“攻方之制，攻其实也”；“用散者，散表证也”；“寒方之制，为清火也，为除热也”；“热方之制，为除寒也”；“固方之制，固其泄也”；“因方之制，因其可因者也。凡病有相同者，皆按证而用之,是谓因方”。张氏选集古方1516首，自制新方186首，皆按八阵分类。此外为便于专科临证运用，又另列妇人、小儿、痘疹、外科四大门类，作为补充。可见，张氏的八阵分类方法是对原有功用(治法)分类方法的进一步完善和发展。 清·程钟龄在《医学心悟》中提出：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”，明确提出了“以法统方”的思想，也是对治法分类方剂的理论总结。 五、综合分类法 清·汪昂著《医方集解》，开创了新的综合分类法，既能体现以法统方，又能结合方剂功用和证治病因，并照顾到治有专科。分别为补养、发表、涌吐、攻里、表里、和解、理气、理血、祛风、祛寒、清暑、利湿、润燥、泻火、除痰、消导、收涩、杀虫、明目、痈疡、经产、救急等22类。这种分类法，概念清楚，提纲挈领，切合临床，照顾面广，被后世多数医家所推崇，如清·吴仪洛的《成方切用》、清·张秉成的《成方便读》都是借用汪氏的分类方法。 综上所述，历代医家对于方剂的分类，各有取义，繁简不一。古今方书浩瀚，前人所累积的有效方剂，不尽其数。加之一方可以多用，一方常兼几法，在整理历代方剂时，如何使分类细而不犯繁琐，简而不致笼统或挂漏，还需要很好地研究总结。