临证处方的基础及技术

临证过程中的证、法、方、药是紧密联系和高度统一的，即辨明病证、确立相应治法、选择体现此治法的成方，进一步根据病证特点，确定对所选成方进行化裁的必要性：或直接使用全方，或增减方中药味、调整剂量，务使方中的全部药味及其相互关系与病证(主要是病机)高度吻合。这是中医临证最基本的处方程序。     从临证思维的角度看，中医处方实际上是医生根据自己对当前病证的认识，结合个人经验，创造性运用方药学知识的过程，其目标是力求所拟方剂达到形式和内容上的完美统一，即表现出证、法、方、药环环相扣，方中药物君臣有序，辅佐得宜，相与宣摄，用之安全有效。实现这一目标很大程度上取决医生的知识、经验背景以及临证心智操作水平。     一、治则与治法对临证组方的意义     治则与治法是不同的两个概念。治则是治疗必须遵循的原则,包括“调整阴阳”、“治病求本”、“标本缓急”、“正治反治”、“因人、因时、因地制宜”等。由于临床疾病在类型(外感与内伤)、发病(新病、旧疾、复发)、病程(早、中、末不同阶段)、病位(表里、气血、脏腑、经络)、病性(阴阳、寒热、虚实)、病势(升降、出入、进退)等方面有所不同，而且具体病证既有单一、并病、合病等不同情况，又有主症、兼症、次症等主次之异。因此根据当前病证的具体情况，对被选成方进行必要化裁以使方药与病证高度吻合本身就是治则中“制宜”原则所要求的。而对复杂病证来说，通常不可能通过一次治疗就能解决病证的全部，一首方剂的用药也不可能面面俱到，这就要求临证医生应根据疾病当前的矛盾主次，作出阶段分治以及并治兼顾的方案。在此过程中，治则对治疗的整体布局、方案优化、当前目标确立发挥着决策作用，当然也影响到其后的成方选择和化裁方向。此环节把握不好常导致临证选方时不是无一成方可选，就是面对多个可选成方莫衷一是；或配伍后的处方用药过于庞杂，群龙无首。治法是根据具体病证设立的治疗方法,如针对表证设立的“解表法”、“辛温解表”、“发散风寒，宣肺平喘”等不同层次的治疗方法。由于现有的方剂分类主要是以治法为依据的，而体现相应治法的各类方剂也各有其一定组方配伍法度,因此当病证的治法一经确立，治法不仅指向被选成方的范围类别，而且可指向具体成方中的有关药对或药群或医生习用的经验药味，左右着处方的遣药与配伍。治疗原则中还要求治法实施中达到汗而勿伤、下而勿损、温而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、补而勿滞、和而勿泛、吐而勿缓的境界，也需要通过具体制方配伍来实现。可以理解，治则与治法在施治不同环节和不同层次上对临证选方和组方发挥作用。     二、临证中的成方化裁与直接组方     临证处方的基本思路主要有在成方基础上的化裁(成方化裁)和不用成方的直接遣药组方(直接组方)。虽然两者都须遵循“依法制方”的原则，但其组方思路依据的心智背景有所不同。成方化裁以方剂辨证和对成方配伍关系的理解为前提，倾向于直接利用成方中主要药味配伍。直接组方则以当前病证、病机、治法和中药配伍知识及个人用药经验为基础，表现为对个人用药谱中药味的一种临时的重组。由于通常对成方方义的理解限制在原方方证和方药组成的范围内，因此成方化裁中关于药味增减是相对固定的，同一立法下不同医生的处方用药差异较小；而临证组方不仅因医生的经验不同而处方有异，且同一医生在同一立法下的组方用药也可有一定的时间随机性。     不同的医家可能在制方思路上，有着某种倾向性，而由不同思路制定的方剂在涉及到具体药味配伍上可能有所差异。实际中，更多的是两种制方思路的并用，因为即便是一位非常熟悉古方的医家，临证也可能有一时选不到与证法比较吻合的方剂，或是虽已用过不少前人的方剂，但疗效不理想的时候，此时就要根据证候、治法的要求，按照组方原则和配伍规律，自己组创新方；而一个习惯于自己遣药组方的医家，也必须有一定的方剂知识背景和应用古方名方的经验，完全脱离前人方剂经验的临证组方是不存在的。     三、临证选方的逻辑背景     从证法方药一致性来看，通常讲的据证立法中的治法和成方的功效在这里是统一的，只是所言角度(从证一法一方药，或从方药一功效一证)有所不同。临证选方是根据所立治法，选择功效与其相近的方剂的过程。显然，在现有成方中，尤其是在医生所熟悉的有限方剂中，从量上满足临证所有治法是不太可能的，而“针对性选方”则又强调这种选方尽可能地准确。在“依法选方”过程中，由于医生辨识病机的层面不同，所立治法层次不同，针对特定病证病机的同一治法中可以容许选择数个方剂(一证一法未必是一证一方)。为了使被选方剂与病机有更强的针对性，通常有必要进一步将当前病证与同类治法中数个方剂的主治证作比较。如根据风寒表证设立辛温发散法后，首先应考虑从辛温解表类(如麻黄汤、桂枝汤、葱豉汤、香苏散、九味羌活汤等)中选方；当立法中含有宣肺平喘时，则暂时排除了桂枝汤、、香苏散、九味羌活汤等方，而从麻黄汤和三拗汤等具有辛温宣肺作用的方剂中选方；当考虑到机体壮实，风寒邪重，表闭无汗宜用辛温峻汗时，最后的选方则指向麻黄汤。当然，如最初的立法一开始就是“辛温解表，宣肺平喘”，与麻黄汤的功效直接对应，则可径直选定麻黄汤。又如，当临证根据肺热壅闭或兼表郁证，立以辛凉宣泄治法后，针对性选方理应是麻杏石甘汤，而不应是越婢汤。虽然麻杏石甘汤与越婢汤两方均主以麻黄与石膏相配，均为辛凉解表之剂，但前方石膏用量较大，伍以杏仁，后方麻黄用量较大，佐以姜、枣，两方在功效上有宣泄肺热以平喘和发越水气以消肿之异。可见辨证准确，审机到位，立法贴切，可以大大提高选方效率；而针对性选方则是以拥有一定数量的各类成方以及对成方配伍功效的深刻理解为条件的。

选用成方是临床有效的一种处方思路。尽管临床有抛开成方，习惯于自己遣药组方的医生，但这可能只适用于那些有着多年临床经验，且在经历过长期选方化裁运用后，积累形成了拥有自己的药物配伍经验、资深的临床家。透过古代大量的名医验案以及现代曹颖甫、蒲辅周、岳美中、赵锡武等著名医家的著述，人们仍然可以发现：即便是这些在医术上达到炉火纯青的名医们却仍以选方化裁为其主要处方思路。人们之所以重视临证选用成方，不仅因为成方，特别是一些著名古方，其疗效确切，而且在立法、配伍及使用等方面法度严谨，技巧高超，堪值效仿。然而，为使所拟方药与当前特定病证具有很好的针对性，又常需要根据具体病情，对原方进行化裁,所谓“用古方治今病，要在变化”。本节介绍临证运用成方的有关技术。     一、成方变化运用的基本思路     临床上运用前人的方剂时，不能生搬硬套，原方照抄,而应该根据具体证情随证加减，灵活变化。即使临证病情证候非常符合原方主治，使用原方，也常需要因人、因时、因地等不同情况对方中药物剂量作适当调整。对现代临床医家变化用方的经验进行归纳，可以发现加减变化用方主要有对原方次要药味的增减、保留原方主体配伍部分，适当增人功效突出的药对、串并数方中的主要配伍药群、数方并用等基本思路。有必要指出的是，当处方药味确定后，还应再次将病证、治法、患者、地时等因素综合起来分析，进一步斟酌方中药味用量的配伍比例、药物的先煎后下、单剂用量、剂型、疗程以及服用方法等是否合宜，务使方剂与所治病证能高度吻合，即所谓“出神人化”，才能获得最佳的治疗效果。     在制方思路和配伍法度方面，具有很强的原则性，同时又主张临证用方必须加减变化，临证用方体现了这种原则性和灵活性的统一。既然方剂的组成是有一定法度的，方剂的功效由方内药味间复杂的交互作用关系所决定的，因此对方剂进行变化运用中就可能涉及到一个加减变化幅度的问题。当方剂化裁超过一定幅度时，有可能完全改变了方剂原有的功效，除非是有目的地利用其变化所产生的新功效，否则就会与最初以方证病机与当前病证病机相同而选方的旨意相悖。     二、把握病证的病机     临证中对于一些具有典型方证特征的患者，根据主症和相关伴随症状就可以很容易直接选方，但更多的时候是辨证审机用方。由于对成方制方原理以及配伍特点的认识是深刻认识其所主病证的病机为基础的，因此，要想达到选方准确，不仅要把握成方方证病机，而且要辨识清楚当前病证的病机。可以说，辨识病机是选用成方的关键。     把握疾病转机疾病发展变化具有随时间而变化的趋势，把握疾病发展中的转机，审时度势而用药，则可超越通常的因症用药思路，大大提高选方用药的水平。首先，结合方证特点，按病机发展规律将所掌握的相关方剂依序联系，可大大提高临证时的用方效率。如以肺脏为中心，按由表及里、邪实正虚的病机演变，将麻黄汤(风寒表实)、大青龙汤(风寒表实，里始化热)、麻杏石甘汤(表邪未尽，肺热壅盛)、苇茎汤(肺热壅盛，痰瘀互结，肉腐成脓)、泻白散(热势渐退，肺伤热伏)、补肺阿胶汤(阴伤肺燥，痰热未清)、生脉散(肺脏气阴两伤)、炙甘草汤(阴阳气血俱虚的肺痿)依序连接，可呈现出疾病随证候演变不同阶段的治法和方药配伍的变化规律，非常有利于临床选方和加减。其次，根据疾病的转机，临证可准确地“审时用药”，如阳明腑实证选用大承气汤急下存阴后，下后阳明津液待复,改用增液承气或增液汤。或者“度势用药”，如伤寒少阳病治用小柴胡汤，其配伍人参、甘草、大枣以防邪陷太阴；治疗湿温病的湿热盘踞三焦气分证，在随证方药中配用保和丸坚壁清野，以防湿热与胃肠结滞胶结而致疾病胶着难解；温热病营分热证治用清营汤方，其配伍金银花、连翘清透邪热,借邪热外透之机，以使初入营分之热转气分而解。另外，脏腑调治中的扶土抑木、滋水涵木、清金泻木等法中都含有审时度势的药法技巧。     辨识潜在病机潜在病机是指方证中虽无相应的症状，但确存在于病机中、且对主证的形成和发展有重要影响的病理环节。识别与处理潜在病机是辨治中的精深之处，也是经典方剂配伍最具特色的部分。如《伤寒论》小青龙汤为表寒内饮证而设，方证中的表寒为新感之邪，内饮则为久伏之寒饮。虽然方证中未有明显的阳虚津乏的症状，但寒饮系素体阳虚,不能温化，津液停聚所致，而津聚为饮，则环流滋养之津液不足。可知阳虚气弱，津虚液乏为该证中的潜在病机。小青龙汤以麻黄、桂枝发汗散表邪，以干姜、细辛、半夏温化寒饮，因所用药味辛散温燥有伤阳耗液之偏，故更佐制以芍药酸敛制麻黄、桂枝过汗伤阳，兼助汗源，五味子酸柔制干姜、细辛温燥伤液，兼敛肺止咳，实为有制之师。又如吴茱萸汤方证病机为阳虚中寒胃逆，因其中焦阳虚不能温化水谷，津液本已不足；更见上吐下利，复伤津液，因此脾胃津伤则成为证候中的潜在病机，这是该方中人参配大枣，特别是重用大枣(补脾滋液，并监制吴茱萸温燥伤津)的精义所在。潜在病机的处理在方中多以佐药的配伍形式。     三、辨病与辨证结合     中医强调辨证论治，并非忽略辨病论治，病证结合辨治也是中医临床常见的思路。病证结合主要包括中医病与证、西医病与中医证结合两方面。“病”常包括一个发病、进展以及转归的过程，或是随时间而变化的不同证候的连续，其中多有一个贯穿疾病始末的基本病机。如中医的肺痈，虽早、中、末不同阶段的病机重点不同，但均以肺热为基本病机；在西医肺炎中，炎变作为一个基本病理贯穿临床各不同时期。病证结合治疗则是将疾病的共性与个性结合起来考虑：兼顾处理的一种思路，落实在临证组方中，针对基本病机与不同时期特定病机而配伍，体现在疾病连续辨治的处方中部分药味的相对稳定和变化。在中医病证结合的组方配伍中,较为稳定的药味往往是方中的核心药味，体现了针对病或证的主要病机的治疗,在此基础上随症加减。中医因病用药如黄疸病用茵陈，肺痈用苇茎，痢疾用白头翁或马齿苋，结石用金钱草，疟母用鳖甲，蛔虫用乌梅或川椒，脚气用木瓜，疟疾用常山等。因症(证)用药：腰痛肝肾虚寒用杜仲、虚热用女贞子，尿闭膀胱气寒不化用桂枝、气热用知母，劳损脊痛阳虚用鹿角胶、阴虚用猪脊髓，乳痈热结用蒲公英、寒结气滞用橘叶，发疹热郁用蝉衣、寒郁用柽柳，眩晕阴虚用菊花、芝麻，阳虚枸杞子、鹿角霜，胁痛热瘀用郁金、川楝，寒瘀用当归须、香附等。在现代临床中，西医病与中医证结合的组方配伍思路并不少见，主要是将西医疾病的病理、中医方药的药理作用以及中医因证用药几方面综合起来考虑。如糖尿病表现为阳明胃热津伤证选用具有降血糖作用的白虎汤或知母与石膏，加天花粉、山药或人参。在病证辨识各有侧重、两者不能完全统一的情况下，又有以中医证为主或以西医病为主的不同组方用药侧重。以方药的现代药理为主要依据，兼参中医证候而加味，如冠心病治岁了以具有扩张冠脉,改善心肌缺血作用的瓜蒌薤白白酒汤为核心，结合中医证候的寒热虚实加味；或以中医辨证组方为核心，佐用药味时兼参现代药理作用，如高血压病的治疗在随证立方中适当加入吴茱萸或青木香或钩藤等。     四、讲究药物配伍     前人有云“先议病，后议药”，临证先识病固然重要，但临证用药也当讲究。“方以药成”，方剂的功效一方面以其组成药味的药性效能为基础，另一方面又表现出药味通过配伍而产生特殊的综合效用。“君臣佐使，辅反成制，相与宣摄”，不仅强调方中各药在全方中的不同作用地位，更强调各药之间的相互作用关系，其中涉及到组方中重要环节即配伍技巧。临证无论是成方化裁，抑是直接组方，除了遵循“君臣佐使”的制方原则外，必须重视药物配伍，所谓“药贵精专，法重配伍”。     (一)重视君药的选定     “君臣佐使”是以方证病机和方内药味的药性及特点两方面来确定的。虽然一首方剂不一定要“君臣佐使”四者俱全，但作为针对主病证的君药不可或缺。临证组方首先应选好君药。君药是针对病因、主证或主症的药物，君药不仅体现了方剂的主攻方向，而且作为全方起综合作用的中心的药物，在一定程度上，决定了方中其他药物的选配范围。如阳明胃经热证，选用石膏作为君药后，如邪热亢盛，津液受伤，则应配伍知母，因为石膏配知母所产生的清热泄火，生津止渴效用为石膏与其他清热药配伍所不逮；石膏性大寒，质重沉降，易伤脾阳，君用石膏，自然应考虑设立佐制药的必要性。当石膏与其他同类寒凉药配伍，特别是在患者脾胃素弱的情况下，尤其要考虑配伍佐制药。选定方中君药需要注意三点，即效能强，且作用面广；用量大；味数少。     (二)巧施反佐配伍     方剂的“反佐配伍”即“相反相成”配伍，指在中医阴阳对立统一观指导下，应用中医平衡原理,利用药味间药性相互牵制、激动的特性，有目的地将性味或效能相反的药物同用，使其作用适度而产生最佳效用，或减低毒副作用，或选择性增强某些作用，或产生新的功效，使全方更好作用于机体。这类配伍主要以疾病潜在病机和药物性能化合的固有特性为依据，既有别于一般组方中针对病机中寒热、虚实互兼的“寒热”、“补泻”并用，也不同于无明确病证和无明显主次配伍关系的药对配伍，多为方剂中的佐药部分，并以药味少、用量小，与君药有明显的主次配伍关系，药味性能与所主病证的病机无直接对应关系(或与君药药性相反)，对其增减不影响原方的功效性质为特征。石寿棠曾谓：“用药治病，开必少佐以合，合必少佐以开；升必少佐以降，降必少佐以升，或正佐以成辅助之功，或反佐以作响导之用。阴阳相须之道,有如此者。”较为常用的有“升降”、“散敛”、“通固”、“补泄”、“刚柔”、“寒热”等佐药配伍法。如“寓降于升”的补中益气汤中加枳壳，“寓升于降”的黄龙汤中佐用桔梗，“寓敛于散”的小青龙汤中佐用芍药与五味子，“寓散于敛”的真人养脏汤中佐用木香，“寓通于固”的玉屏风散中佐以防风，“寓固于通”的苏合香丸中佐用的诃子，“寓补于泄”的龙胆泻肝汤中佐用生地、当归，“寓泄于补”的六味地黄丸中佐用泽泻、丹皮、茯苓，“寓刚于柔”的麦门冬汤中佐用半夏，“寓柔于刚”的吴茱萸汤中佐用大枣，“寓寒于热”的黄土汤中佐用黄芩，“寓热于寒”的《医学正传》连附六一汤(黄连、附子、生姜、大枣，主治肝火犯胃的脘痛吐酸)中佐用附子等等。     (三)讲究药物用量     药量的变化通过改变原方君臣佐使配伍关系，而使原方功效发生改变。较为常用的是通过变化药量既来增强或减弱方剂功效的大小，兼顾兼症，扩大适应证。有时通过调整配伍剂量来改变原方功效的方向，如调整四物汤中地黄、当归、芍药、川芎的用量，可使全方在补血和营的同时，各有滋肾、养肝、敛阴和活血之侧重。需要特别注意的是，当药量的变化足以导致原方君臣配伍改变时，有可能引起全方功效发生较大甚至是根本性质的改变。如理中汤中减干姜用量，增人参量，则引起原方中人参与干姜即臣药与君药变换，使其温中散寒、益气健脾的功效转为健脾益气、温中扶阳；增加小承气汤方中的厚朴用量，以之为君，大黄变为佐药(厚朴三物汤)，功效则由攻下热结变为行气通便。又如在主治“外科阴疽证”的阳和汤中，增麻黄、白芥子用量，减熟地、鹿角胶量，使“主以温阳填补精血扶本，佐以宣卫阳，通皮里膜外之痰”的原方结构变为“主以宣肺化痰,降逆平喘，佐以温肾纳气”，可用于治疗“中阳不运，寒痰阻肺，宣降失职，下元不纳”的咳喘证。而当改变左金丸中黄连与吴茱萸的配伍比例(6:1)成为反佐金方(1:6)时，其君药与佐药互易，原方功效则由泄火清肝降逆变为温肝散寒降逆，主治也由肝火胃逆变为肝寒胃逆证，此时二方寒温异性，功效和主治均已发生很大变化。     许多药物具有多种性能，在不同方剂中选择性发挥某作用是方剂，中的一个常见现象。之所以导致药物选择性发挥作用，首先与方剂的作用对象即主治病证的病机特点有关，所谓“有病则药当之，无病则体受之”的“水向低处流”原理。其次与方中其他药味的配伍有关，如桂枝与大剂量芍药和饴糖配伍，或与大黄和芒硝等泻下药配伍时，其解肌散邪作用受到牵制，而其温中散寒或活血通脉功用得以发挥；麻黄与大剂量石膏或熟地配伍后，其解表发汗作用减弱，专重于宣开肺气或温通阳气。另外，还可能与药物自身的用量有关，如柴胡在小柴胡汤、逍遥散、补中益气汤中分别发挥其和解透热、疏肝解郁、升发少阳的不同作用，然而柴胡在上述三方中的配伍用量(相对于自身常用量)则分别有大(15—20g)、中(9-12g)、小(3-6g)的不同。提示某些药物可通过调整剂量来选择其效用。     (四)利用一药多能     复杂疾病通常需要阶段分治，每一阶段有其主攻目标，因此阶段分治的组方应具有高度针对性，其处方用药味数不应太多。大而全的方子不仅易致用药庞杂，而且疗效不可靠。临床多数情况下的大方是对成方作大幅度加减，或用药不精的结果。大幅度加减成方，有可能破坏了原方固有的配伍关系，使原有的功效不复存在；而过多药味在一起使用时，难以避免多药性、多功用的相互牵制，限制了主药药效的发挥。其结果不仅会降低方中药味配伍的效度，而且也大大增加了临床总结和反思方剂配伍与疗效关系的困难。一个方剂可容许的变化幅度至今仍不清楚，完全取决于临证医生的个人经验。     许多中药有着多方面的功用，用药精当的方剂每多充分利用一药多用的特性。首 先，应选择好君药，如《伤寒论》中主治阳明表证不解，肠热下利的葛根汤，其君药葛根 主入阳明，味甘辛凉，外散肌表未尽之邪，内清阳明之里热，升发清阳止泄泻，具有一 药三用之妙，从而省去佐助、引经的药味配伍。其次，精选佐药时也可利用一药多用， 起到简化全方结构的效果，如《伤寒论》中五苓散，主治太阳表邪不尽，邪人膀胱之腑， 气化失常的太阳蓄水证，其佐药桂枝具有解表、助阳、化气、行水、平冲等多种功用， 在方中既化气行水，助泽泻、茯苓利水而消肿，布散津液而解渴，又平冲降逆而止呕，并能解表而散在经末尽之邪。可以想象，如方中不配桂枝，兼顾上述几个方面则需配数味药，方中药物必然会显得庞杂。     方内药味间常存在交叉配伍关系，利用交互配伍产生的多种作用，在减少配伍药味的同时，还可起到协同增效，扩展全方功用，增加其临床适应性的效果。如血府逐瘀汤(当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳壳、桔梗、牛膝、柴胡、甘草)中行气开郁与活血散瘀、活血与养血、调肝与畅脾、升清与降浊等交互配伍，本方主治在肝，兼调肺脾；行气活血之中，而有宽胸止痛、消瘀下行之功；祛瘀不伤气血，可作为活血化瘀通用方而广泛用于临床各种血瘀证。     (五)重视药对配伍     药对是具有某种特殊功用的二或三味药的特定配伍。药对或曾是独立的小方，如芍 药甘草汤、甘草干姜汤、甘草桔梗汤、栀子豉汤、良附丸、当归补血汤、生脉散、二妙 散等；或源于成方中的配伍，如麻黄与桂枝、附子与大黄、柴胡与黄芩、石膏与知母、 青蒿与鳖甲分别源于麻黄汤、大黄附子汤、小柴胡汤、白虎汤、青蒿鳖甲汤等。药对还 可能包括按中药七情理论的一些常用配伍，如黄柏配知母(相须)、白术配茯苓(相使)、 黄芪配防风(相畏)、生姜配半夏(相杀)、人参配莱菔子(相恶)、海藻配甘草(相反)等 等。药对中的药物通过配伍后大多效用增强，或毒副作用减弱，或适应范围扩大，疗效确切，作为介于单味药和方剂之间的固定配伍单元，在临证直接组方中往往被优先考虑选用，且可根据病情，通过有主次地选配多组药对而组成方剂。     一个成方中的药对可能包括多组，药对及其药味之间的交互作用值得注意。在著名 古方桂枝汤中,桂枝与芍药调和肌表营卫、生姜与大枣调和脾胃营卫、桂枝与生姜发散 风寒、芍药与大枣益阴养血滋液、桂枝与甘草辛甘助化阳气、芍药与甘草酸甘资化营 阴、甘草调和表里诸药之间……桂枝汤方中药味交互作用和不同层次的配伍关系，反映 了方剂药味配伍的复杂性。又如败毒散方中包含着羌活与独活(祛风散寒除湿并宣痹止 痛)、枳壳与桔梗(升降胸胁气机并化痰)、桔梗与前胡(开降肺气止咳)、前胡与柴胡(升 降肺肝，散风透热)、柴胡与川芎(疏肝活血)、茯苓与甘草(渗湿健脾)、人参与甘草(益气健脾)、桔梗与甘草(开肺利咽)，人参、甘草与柴胡、桔梗(益气升阳)等多组药对间的配伍，其中升阳与散邪透表、除湿与健脾、宣肺利咽与止咳化痰间有辅成配伍关系，全方祛风散寒除湿解表退热、健脾理气除湿化痰止咳，并兼有通络止痛、宣肺利咽、升阳健脾、疏肝理肺等多方面功用。一般来说，这些由多组药对交互配伍而成的方剂大多具有多组功用和较好的临床适应性，易于临床活用。     既然药对配伍和功效具有一定独立性，方中多组药对之间也存在一定的交互关系，药对特殊效能的发挥，同样受到方中其他药味的影响。因此，不仅遣药组方中应重视利用药对以及药对间的配伍联系，而且成方化裁时也需考虑到增减药味时对药对配伍的影响：识别方中的药对是必要的。减损药味时应防止拆散那些对病证有重要治疗作用的药对，如和解少阳选用小柴胡汤不宜去黄芩，阳虚水气用苓桂术甘汤或真武汤时不宜拆散方中茯苓与桂枝或附子的配伍；增加药味时也应力求考虑药对配伍关系，如瘀血肿块加桃仁与红花，肾虚腰痛膝软加杜仲与牛膝，瘀阻膀胱的小便不利加牛膝与车前子。     五、合方运用     成方合用，是将两个以上方剂合并使用以加强或扩充功效，多适用于病机较繁杂的病证的制方。合方运用的特点是利用数方原有的功效而使配伍简明清晰。其基本思路有：①不作药味增减的直接合并成方，如古方中柴平煎(小柴胡汤合平胃散)、八珍汤(四君子汤合四物汤)、四神丸(二神丸与五味子散)等，现代医家治疗顽固性胃脘痛属于肝胃寒滞，气血不调证的三合汤(良附丸、百合乌药汤和丹参饮)；②合方后对其药味稍作调整，如大柴胡汤(小柴胡汤合小承气汤)、俞氏回阳救急汤(四逆汤合六君子汤、生脉散)、血府逐瘀汤(四逆散、桃红四物汤、枳桔汤)、桑螵蛸散(定志丸合枕中丹)、清瘟败毒饮(白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤数方合用)等，现代医家治疗老人咳嗽痰喘方(二陈汤与三子养亲汤合用，加麻黄、杏仁)、治疗妇人不孕属肝脾不调，血虚精弱证的种子汤(四物汤与抑气汤合用，甘草易菟丝子)；③合并数方中的主要配伍药群，如古方小青龙汤(麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、小半夏汤)、枳实消痞丸(半夏泻心汤、枳术丸、四君子汤)等，今方痰饮丸(三子养亲汤、附子理中丸、苓桂术甘汤)。合并不同成方中部分药群可能源于对药对的总结，但更多的是基于对方剂配伍多层次性的理解。     合方运用的依据是病证病机与合方的方证在病机上有重叠交叉，或所立制方思路与所合方剂中的相关药群或药对在综合配伍上的一致。根据病证的病机，在治法的指导下选配方剂，应注意合用中的主次轻重关系；尽量利用药味少的成方，对合方后的药物作必要的药味和药量调整；注意合方后药物新的交互关系，力求配伍精当等，均为合方时需要注意的技术要素。     上述关于临床遣药组方经验的分析表明，对病证病机(病位、病性、病势、转归等)的辨识、对制方原则的把握以及对成方或药对配伍规律的认识是临床组方的必要条件，其中“潜在病机”、“辅反成制”、“量效配伍”等的研究不仅将有益于医生发掘和总结古今名方验案中制方的精义，也有助于其不断提高临证组方的心智操作水平，从而有利于临证“化裁成方”的处方模式向灵活运用方药理论和经验的“直接遣药组方”模式转变。

“古方新用”主要指临证直接使用古方，或在一定范围内通过变化原方药味、药量、剂型以及用法，使古方的运用范围得以拓宽，或使原方主治证改变(如次要症成为方剂主症)，或治疗传统中医不曾涉及的现代病证的临床用方经验。古方新用是对方剂临床运用的一种创新。一些有经验的临床医生,在引用前人方剂的时候，能得心应手，使用同一张方剂治疗许多看来并不相关的多种疾病，均能取得理想疗效。这种方法，通常被称为方剂的“引申应用”或“古方活用”，也属于古方新用的范畴。从古方新用的大量临床案例中总结其规律，对深入认识和完善方剂理论、发掘古方新的运用价值以及提高临证辨治水平具有特殊意义。在方剂学中，中医制方原理是关于方证病机和方内药味配伍密切相关的理论，因此古方新用的内在逻辑也应该是有关古方方证、配伍以及功效和当前的病证、立法的统一。下面是通过对大量临床用方现象的考察分析，归纳出的目前有关古方新用的主要思路，供临证参考。     一、扩展古方适应证     以古方主治证、或然证及其类方主治证中的症状特点为线索，通过归纳、反推、类比等，可以扩展其适应证范围。如由小柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》中多次出现，整理其适应证有50余个;又根据其主治热入血室证，推用于妇女月经期及前后和产后感受外邪的病证；再由小柴胡汤方证中的或然症，加干姜、五味子治疗少阳兼寒饮咳嗽，类比引申到小柴胡汤加芦根、贝母治疗胆热移肺的热咳证。如根据连翘败毒散治疗疮疡初起、竹叶柳蒡汤主治疹发不畅的二方主治证部位特点，通过类比联系，引申二方可用于风疹、急性荨麻疹、神经性皮炎、药物性皮炎、痤疮、银屑病、扁平疣、过敏性紫癜等多种皮肤病；根据仙方活命饮主治体表痈疡，类比引申，用于通向体外腔道的各种痈疡，即消化道、呼吸道及生殖道的粘膜感染性疾病(如胃十二指肠溃疡、结肠炎、阑尾炎、痢疾、肺炎、支气管炎、尿道炎、前列腺炎、阴道炎等)，进一步的反推，扩展本方用于内痈(肝、肾、肺脓疡)。     二、演绎方证病机     中医的病机具有一定的概括性，其内涵空间较大，而古方证中有关症状的列举并不完全的，因此谨守原方证的病机要点，结合病机理论，进行推演，可以引申原方的主治范围。如由麻黄附子细辛汤主治的少阴病阳虚感寒的脉沉、发热证，扩展到寒袭少阴的暴喑、咳喘、头痛连齿、缩阴等证；从当归四逆汤主治的寒客厥阴、．肝血不足的四肢厥逆证，引申于寒滞肝经或血脉的寒疝腹痛、癥瘕、痛经、睾丸冷痛、厥阴头痛、痹痛、冻疮、现代小儿麻痹、雷诺氏症、血栓闭塞性脉管炎等诸病证；根据补中益气汤主治证的病机“脾虚不运，中气下陷”，推演其主治范围涉及脾虚不运(食少神疲)、气虚下陷(久泻久利、癃闭、喘逆)、清阳不升(耳聋目障、头晕头痛)、阳虚不达(畏恶风寒、发热)以及中气不固(脏器下垂、汗出、失血、遗尿)等多种病证类型；根据温胆汤方证中痰阻蕴热，胆郁扰神的病机，扩展其包括惊恐、失眠、健忘、心悸、抑郁、呆滞、梦游等症在内的多种神志病证；根据完带汤方证中脾虚湿阻肝郁的病机，推测本方可用于泻泄、痢疾、水肿、小儿多涎、脓耳、湿疹、乳糜尿等病证。此种思路主要是依据原方证病机，运用中医病机理论对其主治适应范围进行类比或类推。     三、发掘古方新功效     着眼于方剂药味配伍，引申其潜在的功用。一些古方主治多种病证，这些病证甚至在病机上无甚多大联系，如麻黄汤在《伤寒论》中主治太阳风寒表实证，在《金匮要略》中用治黄疸；复脉汤在《伤寒论》中主治脉结代、心动悸，在《千金方》中主治肺痿；犀角地黄汤在《千金方》中主治蓄血善忘欲狂证，在《温病条辨》中主治温病热入血分的出血发斑证；龙胆泻肝汤主治肝经实火和三焦湿热二证等。一方之所以能主治多证，一方面与所主不同病证在病因病机上有相通之处，另一方面，还与方内多性能药物在多层次上的配伍能够产生“一方多效”有关。以药性效能为基础，选择不同配伍角度，可获得方剂功效的新认识。如半夏泻心汤在伤寒主治伤寒误下伤中，寒热互结中焦的心下痞证，原方中的主要部分半夏、干姜与黄芩、黄连的配伍，具有辛开苦降，并调寒热的效用，已知芩、连味苦性寒，清热泄火，并能燥湿；夏、姜辛温，温中降逆，兼能燥湿除痰，显然此四味配伍有燥湿除痰之功，如用量适宜，则寒热互制，燥湿祛痰而无助火伤中之弊，临床完全可用于湿痰痞阻中焦证，调整方中寒、热药比例即可用于中焦湿热或痰热痞阻证。又如当归补血汤补气与养血药配伍比例为5：1，本为失血的血虚阳浮证而设立，作为补血方，本方主要适用于气虚不能生血或失血气散证，体现了补血组方中补气生血的配伍思路，临床血虚证单一应用本方的情形并不多。联系到补气方中时也配合补血药，如补中益气汤，方中在大量补气药中佐用小量补血药,意在补气调血以增强补气之效，据此推之，当归补血汤完全可用于气虚证；结合原方主治血虚阳浮发热证以及补中益气汤气虚发热的适应证，可知当归补血汤有甘温除热的效用。临床常在方中加附子、肉桂治阳虚发热；加防风、葛根治气虚发热；加桑叶、白薇治血虚发热；加二地、黄芩、黄连、黄柏(当归六黄汤)治阴虚火旺气伤的发热等。临床还有用本方加全蝎、僵蚕治小儿气虚慢惊风，加活血通络药治气虚血瘀络阻的中风后遗证等。有时只要对方中药味配伍用量稍作调整，则可调动其潜在功用。如主治脱疽的名方四妙勇安汤具有清热养阴，解毒消肿，活血止痛的功效，在方中稍加如桔梗、麦冬、牛蒡子等肺经药，或桑枝、威灵仙、防己等通利关节药，用于热毒瘀滞的咽部或关节炎性肿痛有良效。     四、创新病机理论     跟踪临床辨证领域的研究进展，特别是依据新的病机理论，结合成方的方证病机，引申运用方剂。如根据肾主封藏，脾主运摄，脾肾不足，封摄无能，精微下流的慢性肾病蛋白尿选用肾气丸和参苓白术散以及补中益气汤；根据脾主肌肉，脾脏阳虚气弱，不能温养肌肉的理论，广泛运用补中益气汤治疗肌无力或肌萎缩(包括骨骼肌和内脏平滑肌)类疾病；根据肝主风，风主动，肝风内动既可上扰清空而为眩晕，外窜筋脉而为肢麻痉挛，也可内扰脏腑发为喘逆(肺)、呕恶(胃)、悸动(心)、泻泄(脾)等病机理论，选用镇肝熄风汤、大定风珠等镇肝潜阳熄风方治疗肝风扰动心阳的现代“房颤”；根据血得寒则凝，得热则瘀的冻疮或烧伤病机，选用具有温经散寒、养血通脉的当归四逆汤或选用清热散瘀，凉血化斑作用的犀角地黄汤治疗冷冻(寒)或烧伤(热)；根据内脏与体表痈疡具有的共同病机(热盛肉腐成脓)，将主治体表疮疡阳热证的仙方活命饮移用于脏腑痈(阑尾炎、肝脓疡、肺脓疡等)；现代散发性脑炎癫痫属于中医风证范畴，根据肾主精、肝主血以及肝肾同源的理论，推演精髓不充，脑神无主，精亏血虚，筋失濡养而风动为本病的基本病机，提出“精脱风动”的病机说，设固精生髓充脑，化血养肝熄风一法，运用金锁固精丸加味治疗；根据“肾主五液”的理论，应用补肾方右归饮(丸)、肾气丸、大补兀煎加味治疗因虚所致的多涕、多唾、多泪、多汗证。     五、汲取现代研究成果     现代药理研究表明，玉屏风散具有提高机体免疫能力以及抗病源微生物等作用，故临床常被用于小儿、老人等免疫机能低下，反复罹患呼吸道感染的患者以及其他免疫失调性疾病如过敏性鼻炎、慢性荨麻疹、病毒性心肌炎、肿瘤放化疗后等病证；外科方六神丸具有强心、抗心肌缺血缺氧以及抑瘤作用，临床将其用于冠心病心绞痛、心功能衰竭以及白血病；四逆散治疗“少阴病”的实验研究表明本方确有强心升压等作用，使以“调和肝脾”为主要功用的本方扩展用于心功能衰竭类疾病；泻下逐瘀方具有扩张下部血管，重新分配体内血液，改善血液流变等作用，可用于人体上部血管功能障碍，尤其是脑血管充血或出血性疾病；归芍散具有调整垂体一下丘脑．性腺轴功能的作用，被用于妇女卵巢功能低下的闭经和更年期综合征以及试用于老年痴呆；补中益气汤有助进睾丸精子形成和精子活动能力的作用，被用于男子不育症；六味地黄丸有提高机体免疫力和抑制上皮细胞化生的作用，用于食管上皮超常增生而预防癌变。     从方证和方药的不同角度深刻或重新认识其病机和功能，结合临床中医病机的发展和方剂现代研究成果是探索古方新用途的主要途径。经验摸索与理性反思，必将会带来中医古方运用更为广阔的前途。