肿瘤并发症

疼痛是晚期肿瘤患者最常见症状之一。癌症引起的疼痛可分为以下5种：     (1)与肿瘤直接相关的疼痛，约占78％，如肿瘤浸润、侵犯血管、神经、骨骼及邻近脏器等；     (2)与癌症间接相关的疼痛，约占6％，如癌旁炎症、病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻以及作为癌症非特异性表现的骨关节病的剧烈疼痛等；     (3)与癌症治疗相关的疼痛，约占8.8％，如手术后引起的脏器组织粘连，化疗引起的粘膜损伤，放疗引起的神经纤维变性等；     (4)与癌症无关的疾病所致的疼痛，约占7.25％，如骨关节炎、糖尿病引起的神经性疼痛等，严格来讲不属于癌性疼痛的范畴；     (5)精神性疼痛。患者由于恐惧、焦虑，增强了对疼痛刺激的敏感度。此因素常与其他因素共同作用，单纯精神心理因素引起的疼痛较罕见。其病机主要由于邪毒内蕴，气滞血瘀，经络壅阻，不通则痛；亦可因津液枯涸，骨脉血肉失养而致。癌性疼痛属中医的“痛证”范畴。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     癌痛的诊断包括癌痛与癌病两个方面。癌病方面包括癌症的诊断、鉴别诊断、分期、并发症。只有在确定了癌症诊断的前提下，癌性疼痛的诊断才成立。癌痛的诊断有如下要点：     (1)癌痛的诊断程序：     ①病史：包括疼痛的部位、性质、特点、强度；疼痛加重、诱发及缓解的因素；治疗的手段对其的影响；疼痛对睡眠、饮食、情绪、生活态度、工作及生活能力、社交等方面的影响。     ②体格检查：除内科常规体检外，强调神经及精神方面的检查测评。     ③辅助检查：包括疼痛部位以及可能涉及部位的B超、X线、CT、MRI、放射性核素及生化、免疫、肿瘤标记物等检查。     ④相信患者及其家属关于癌痛及其缓解方法的诉说及记录。目前对癌痛的评估有3种方法，a.疼痛强度量标：向患者显示不同强度的疼痛，如无痛、轻度、中度、重度、极重及酷痛，让患者画一个适合自己的疼痛度。b.数字化疼痛量标：以O-10级代表不同疼痛程度。O为无痛，5为中度痛，10为酷痛。让患者在横坐标上画出与自己的疼痛程度相当的数字。c.视觉类比量标：在O-100mm的水平线上，左端O为无痛，右端100为酷痛，患者在横线做标记，代表自己的疼痛程度。一般每天在固定时间如晨起、上午、下午、夜晚进行标记，并在用药前后的不同时间段做标记，以便观察药物镇痛效果。     通过上述调查确定癌症的诊断及播散范围，从而找出疼痛的器质性原因及心理因素等。     (2)常见癌痛综合征：     ①骨转移：多表现为程度不等的钝痛，活动及负重后加重。25％的患者开始可无症状。其并发症为骨折、高血钙和神经、脊髓压迫。多见于多发性骨髓瘤、乳癌、肺癌、肾癌、前列腺癌、甲状腺癌等，主要转移部位为脊柱、骨盆、股骨及头颈。     ②硬膜外转移及脊髓压迫：一般为中到重度疼痛，如影响神经根可有短暂尖锐痛。多为骨转移的并发症。     ③头颅转移：颅内转移或原发灶可引起头痛及颅神经受侵的一系列症状。     ④根性疼痛：可由于肿瘤浸润或是放疗后神经纤维化造成，引进肩、背及下肢的剧烈疼痛。颈丛症状多见于颈部肿大淋巴结及头颈部癌：臂丛症状多见于肿瘤、乳癌以及淋巴瘤；腰骶丛症状多源于腹腔、盆腔肿物，如结肠癌、子宫内膜癌、肾癌、肉瘤及淋巴痛等。除疼痛外还常伴尿失禁、下肢无力、感觉减退等症状。     ⑤周围神经病变：肿瘤浸润、放疗后神经纤维化、神经毒性药物(VCR、DDP、Taxol等)化疗、术后组织挛缩等引起。表现为烧灼样、紧缩样痛，同时伴感觉异常、无力、麻木、肌萎缩。     ⑥腹痛：肿瘤侵犯系膜、脏器及其被膜可引起疼痛，也可放射到肩背、两胁、以钝性压迫痛、胀痛为主。也可发生肠或系膜扭转、梗阻、血栓、出血等。     ⑦其他：带状疱疹可致神经痛，口腔溃疡、褥疮等也可引起疼痛。     2.鉴别诊断     癌性疼痛的鉴别诊断关键在于要区别疼痛与肿瘤是否直接或间接相关，抑或是由与肿瘤无关的其他疾病因素所致，后者如骨关节炎、病理性骨折、褥疮、糖尿病性末梢神经痛等，在此不做赘述。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨病：对引起疼痛的原发疾病要做出确切诊断，了解疼痛产生的相关因素、肿瘤原发和(或)转移部位、程度，所采用的治疗方法与过程，对于患者的全身状况，疼痛的分级、性质、部位等特点有客观的了解。     (2)辨病性：疼痛为窜痛，痛无定处，得温痛减，全身症状可见畏寒、无汗，舌质淡暗，苔白，脉紧，属风寒客邪证；疼痛为锐痛，持续疼痛，肿块坚硬不移，拒按。舌质青紫色暗，苔白或黄，脉弦等，属毒邪蕴结证；疼痛为胀痛、窜痛及放射痛，兼症为时缓时急，胸闷气短，舌淡暗，苔白，脉弦，属气滞不通证；疼痛为刺痛，痛有定处，按时发作，唇暗面黑，舌质紫暗，常伴瘀斑、瘀点，舌下脉络粗暗屈曲，脉以涩为主，或伴弦、芤之象，属血瘀经络证；疼痛为隐痛，绵绵作痛，遇寒骤痛。舌质淡暗，苔白水滑，脉迟缓等，属阳虚寒凝证；疼痛为烧灼样痛，程度多为中等，持续疼痛，唇干舌燥，皮肤干燥，消瘦乏力，舌暗红，无苔而干燥少津，脉细弱，属阴液干涸证。     2.临证思路     (1)癌性疼痛尽管只是肿瘤疾病的常见症状之一，但因其病理机制复杂，大多与肿瘤相关，且许多癌痛由于其自然进程特点及治疗不当，往往呈进行性加重，殊非易治。中药治疗癌痛则有肯定的疗效，中药止痛作用缓慢而持久，不存在耐药及成瘾现象，与西药止痛剂配合可以减轻西药的副作用。临床表明，长期服用中药尚有一定的预防癌痛产生的效果。因此，积极开发研究抗癌痛中药制剂，具有广泛的应用前景。     (2)临床辨治癌痛要注意辨病与辨证结合，分清虚实。实痛以实邪的存在为基本特征，病机实质为“不通则痛”，表现为气滞、痰阻、血瘀、症瘕积聚、毒邪蕴结等方面；虚痛的病机本质为“不荣则痛”，即由于气血阴阳亏虚，脏腑经络，骨脉筋肉失养而产生疼痛。临床癌痛的表现，或以实为主，或以虚为主，常虚实夹杂，治疗中要根据虚与实的不同程度，攻补并举，虚实兼顾。只有做到了辨病与辨证的较好结合，才能从总体上把握癌痛的本质，在有效控制癌痛的同时，更好地治疗原发病。     (3)治疗癌痛要充分发挥中医疗法的特色，重视内治与外治的结合。目前关于中医外治法在癌性疼痛的临床运用研究较为活跃，外用中药穴位敷贴及局部敷贴、针灸、气功、耳针、点穴等，简便实用，疗效确切。但有关剂型、给药方式、促透剂使用等方面的研究尚大有潜力可挖，这对于提高中药镇痛效果十分关键。     (4)疼痛虽然是一个自觉症状，但临床治疗癌痛仍需以科学的态度，客观地判定癌痛的程度以及疗效。以下作为参考：     疼痛分数评定标准：     1.O分：微痛(Slight)，不影响食欲和睡眠。     2.5分：困扰痛(Troublesome)，反复发作，痛苦表情，疼痛时中断工作和学习，并影响到食欲和睡眠。     5.O分：疲惫痛(Exhausting)，持续疼痛，表情痛苦。     7.5分：难忍痛(Terrible)，疼痛明显，但尚能忍受，有显著的痛苦表情。     10分：剧烈痛(Excruciating)，疼痛剧烈难忍，并伴情绪、体位变化，如呻吟、叫喊、辗转不宁、脉搏和呼吸加快、面色苍白、出冷汗、血压波动等。     疼痛疗效判定法     显效：总分下降50％以上者。又分为：     A级：下降85％。     B级：下降70％。     C级：下降50％。     有效：总分下降不足50％者。又分为：     A级：40％。     B级：30％。     C级：20％。     无效：总分未下降者。     3.治疗大法     根据中医对疼痛的认识，其治疗主要以通为大法。     4.分型论治     (1)风寒客邪证：     治法：祛风散寒，解毒止痛。     方选：根据疼痛部位的不同，选用不同的方药。     ①头痛者选用大追风丸加减：全蝎6g，僵蚕15g，地龙15g，雄黄O.2g，乳香15g，没药15g，川乌1Og，草乌lOg，白附子30g，防风20g，川芎1Og，荆芥12g，白芷12g，羌活12g，石膏30g，甘草15g。     ②肢体骨骼痛者选用骨碎补丸加减：骨碎补30g，白花蛇舌草15g，全蝎5g，金狗脊30g，桂枝6g，川乌15g，附子15g，威灵仙30g，木香1Og，淫羊藿30g，当归30g，补骨脂30g，白附子30g，自然铜30g，天南星1Og，没药15g，麻黄1Og，朱砂O.5g，川芎15g，赤芍15g，羌活1Og，白芷1Og，甘草15g。     ③脘腹痛可选用五积散加减：白芷12g，川芎15g，麻黄6g，苍术15g，当归30g，肉桂1Og，白芍30g，陈皮1Og，炙甘草10g，猪苓、茯苓各30g，半夏1Og，枳壳15g，桔梗15g，干姜1Og，厚朴15g。     (2)毒邪蕴结证：     治法：清热解毒，化瘀止痛。     方选：根据病变脏腑部位的不同，分别采用不同的方剂化裁。     ①头痛者选用龙胆丸：龙胆草30g，犀角1Og，牛黄6g，蜣螂15g，蚱蝉1Og，钩藤15g，元参15g，地骨皮30g，升麻10g，黄芩15g，黄连10g，大黄1Og，茯苓30g，防风12g，秦艽1Og，槟榔12g，芒硝6g，麦门冬15g，龙齿30g，天竺黄1Og，朱砂O.5

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二脂肠、空肠上段以及胆道、胰腺的出血，是晚期恶性肿瘤常见的一种严重并发症。引起上消化道出血的肿瘤主要有6种。     (1)食管肿瘤：a.食管癌癌肿溃疡、糜烂形成食管动脉瘘，出现急性出血；b.食管良性肿瘤如平滑肌瘤、纤维瘤、息肉等破溃出血；c.食管癌放疗并发出血。     (2)胃肿瘤：a.胃癌，占急性消化道大出血的2％-3％，尤其多见于溃疡型胃癌；b.胃肉瘤发生溃疡、破溃时出血；c.胃良性肿瘤：较大的平滑肌瘤和神经纤维瘤的表面发生感染、溃疡出血。     (3)胃泌素瘤：约10％-20％位于十二指肠、脾门及胃壁，约60％为恶性，约25％的病例并发上消化道出血。     (4)肝、胆、胰腺癌及壶腹周围癌。     (5)急性白血病：50％以上严重的急性白血病可发生不同程度的出血，特别是幼稚粒细胞性白血病最常见到内脏出血。     (6)肿瘤治疗中并发出血：化疗药物不仅可抑制血小板生成，而且可刺激和直接损伤消化道粘膜而发生炎症、溃疡或肿瘤组织坏死，导致出血。     上消化道出血最主要的症状为呕血和黑便。大量出血时可发生失血性周围循环衰竭，症状与小量持续出血时贫血、消瘦、乏力不同，常见头昏、心悸、恶心、口渴，常因排便或便后起立而晕厥，严重者出现失血性休克，见急性呼吸、循环衰竭、急性缺血性肾功能衰竭，甚至在失血40％-50％时处于重症休克、半昏迷状态，最后形成DIC，出现不可逆的休克。多数病人大量出血后24小时可出现低热，体温多不超过38.5℃，可持续3-5天。上消化道出血属于中医的“血证”范畴。中医认为肿瘤并发上消化道出血，系因肿瘤患者久病，气虚血失统摄，阳虚寒凝气滞，痰凝毒取，瘀血内阻，血不循经而妄行所致；或由饮食不节，胃内积热，或情态抑郁，肝郁化火，横逆犯胃，或久病耗伤气阴，致火邪炽盛，灼伤脉络而出血；或脾胃素虚，不能统摄而致血液妄行离经。病有虚实缓急之分，治则需及时得当，不可因癌而弃治。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：肿瘤引起的上消化道出血的临床症状取决于肿瘤部位、性质、出血速度、失血量及全身状况等方面。     ①呕血与黑便：上消化道出血可同时有呕血和黑便。小量出血时呕血呈棕褐色或黑色，有黑便。若出血迅猛，血量超过300ml时，呕出的血液呈鲜红色或紫色血块，排便为紫红色或鲜红色。     ②失血性周围循环衰竭：小量持续失血可见贫血貌，消瘦、乏力。中等程度出血(丢失血容量的15％-30％)表现为头晕、恶心、口渴、心悸、体位性晕厥，甚则四肢厥冷，脉细数，皮肤灰白，血压下降(收缩压在10.6kPa以下)，精神萎缩，烦躁不安。严重出血(丢失血容量的30％以上)者处于重症休克状态，出现呼吸、循环衰竭、肾功能衰竭、DIC、甚至死亡。     ③发热：多数病人大量出血24小时后可出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。     (2)实验室诊断：     ①纤维内窥镜检查：此项检查安全、快速、可靠，检查时间越早，阳性率越高。它不仅可以直接窥见活动性出血的病变部位，而且可以为及时有效地采取治疗措施提供依据。检查进行越早，阳性率越高。     ②选择性动脉造影：有活动性出血，因各种原因不能接受内窥镜或内窥镜检查不能确定性质和病位者，采用选择性腹部动脉造影可发现内窥镜或钡餐难以发现的病变。对少量活动性出血病人诊断阳性率较高，但此项检查需要一定的设备和技术条件。     ③红细胞、血红蛋白、红细胞压积在急性出血数小时后开始减少，白细胞增多，大便潜血阳性，血中尿素氮升高。血液pH、PaO2、PaCO2以及心电图检查等均可作为衡量消化道大出血患者的各器官功能损害和血容量的客观指标。     (3)手术探查：若经上述方法检查仍找不出出血病因，而又继续出血(尤其是大量失血)的情况下，手术探查可作为急救措施。     2.鉴别诊断     (1)食管癌：本病出血往往在较晚期出现，一般为小量的持续性出血，以呕血为主，但少数病例也可发生急性大出血。其主要特征是初起食管有阻塞感，逐渐加剧，甚至滴水难下，胸腹疼痛。     (2)胃癌：是并发消化道出血最常见疾病之一，其发生率较高，多为40岁以上男性。有渐进性食欲不振、腹胀、上腹部疼痛、贫血、消瘦等症状。胃癌出血典型的呕吐物为咖啡样，呕血和黑便可发生于肿瘤的任何时期，甚至可为首发症状。出血常由溃烂、坏死引起，其受侵血管常属小血管，故多呈渗出性小量出血，较少引起大量出血。但晚期由于癌溃疡中较大血管的破裂肿物，一般溃疡病在出血后疼痛明显减轻或消失，而胃癌在出血后疼痛缓解往往不明显；另外胃平滑肌肉瘤、胃淋巴肉瘤和胃何杰金氏病也可引起反复、大量地出血，这是肿瘤发生破溃或溃疡形成时引起，亦表现为呕血与黑便。     (3)胆道出血：肝胆肿瘤如肝癌、胆囊癌、肝血管瘤、总胆管癌、胆道息肉或者乳头状瘤等常因肿瘤侵蚀血管而出血。其特征为：黑便、呕血、上腹剧痛(类似胆绞痛)和黄疸。如以往有胆道病史，出血又属周期性和反复性者，则诊断可以确定。     (4)胰腺及壶腹癌：引起出血的胰腺癌较罕见，个别胰头癌可穿破十二指肠，引起呕血及黑便；或由于胰腺癌肿发生胃肠道局部转移，门静脉压力增高或血液凝固机制的缺陷而发生。然而胰腺癌发生出血时已属晚期，失去手术时机。壶腹癌的出血较多见，是癌组织缺血坏死的结果，可发生于较早期，并伴有严重的症状，但非手术禁忌症。出血多表现为黑便，但也可伴有呕血。另外上述两个病还表现为慢性上腹痛，多为绞痛或持续进行性钝痛，向腰背部放射，卧位时加重，前倾位或走动时减轻，上腹胀，营养不良，有阻塞性黄疸等症状，这些症状对提示诊断有重要意义。     (5)脑肿瘤或其他部位肿瘤转移到脑部出现颅内出血，易并发上消化道出血，其机制为Siegel的“急性胃粘膜病变学说”。          辨证论治:     1.辨证要点     辨病性：症见呕血鲜红或紫暗，量多或夹带有食物的残渣。胃脘胀满，甚则疼痛，口干口臭，胃中嘈杂、返酸，大便干结，色黑呈柏油样，小便赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑，属胃热壅盛证；呕血色红或紫暗，胸胁满闷，胀痛不舒，口苦咽干，目赤，胃中嘈杂，嗳气泛酸，心烦易怒，或腹内积块，按之疼痛，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数，属肝火犯胃证；胃脘隐痛，喜暖喜按，遇寒痛剧，呕血淡紫，便溏色黑，形寒肢冷，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉迟，属中焦虚寒证；胃脘刺痛，固定不移，拒按，呕血紫暗，或夹血块，大便色黑，腹部可扪及肿块，或见赤丝蜘缕，舌质暗，有瘀斑瘀点，舌下脉络粗暗，苔薄白，脉沉涩，属瘀血阻络证；呕血色淡不鲜，时时发作，伴胃痛绵绵，心悸气短，体倦乏力，消瘦，大便稀溏而黑，语怯声低，面色珖白，舌淡，有齿痕，苔薄少，脉沉弱，属心脾两虚证；呕血色红，反复发作，胃脘阵痛，多伴有午后潮热，盗汗，口燥咽干，形体消瘦，头晕心悸，大便色黑或干黑，舌红少苔，脉细数，属阴虚火旺证；出血量大，呕血倾盆盈碗，或出血日久，面色珖白，头昏心悸，烦躁汗出不止，甚则四肢厥冷，神志恍惚，大便稀溏，尿少，舌质淡，脉微细欲绝，属气虚血脱证。     2.临证思路     (1)上消化道出血为肿瘤并发症中的危急重症之一，如不及时处理，出血量多、时间长，可致失血性休克，甚至死亡。故发生上消化道出血，尤其急性者，必须尽快采取有效的止血措施，失血多或难以控制的出血，可输鲜血，以维持循环血容量。在救治急性上消化道出血过程中，中西医结合疗法实属必要。     (2)《先醒斋医学广笔记·吐血》明确提出治吐血“三要”法：“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”，提示救治本症时应注意处理好行血助血妄行与止血留瘀、补肝滋腻且失之于缓与破气伐肝伤血之弊、镇降逆气与凉遏火邪三对矛盾，临证中需详审病情，灵活对待。《血证论·吐血》中提出治吐血的四大法，即止血、消瘀、凝血、补血，这也是治疗中的关键所在。     (3)《医学衷中参西录》中言：“吐衄证最忌黄芪、升麻、柴胡、桔梗诸药，恐其能助气上升，血也随之上升也。若确知宗气下陷，可以放胆用之。然必佐以龙骨、牡蛎，以固血之本源，始无血随气升之虞也。”补气、升提类药物在上消化道出血的治疗中，必须辨证清楚，分清虚实，确属气虚下陷、气不统血者，固然可用；若证属逆气上冲而偏实火、实热者，断不可用。而益气统血之中又佐以收敛之品，是妙用收与散、降与升之治的范例。     (4)上消化道出血的治疗以止血为首血，属于“急则治标”，待出血得以控制，仍以治本为主，但需注意其再次出血倾向与危险性，不可过用活血破血之品。     3.治疗大法     急则治标，重在止血、宁血。     4.分型论治     (1)胃热壅盛证：     治法：清胃泻热，凉血止血。     方选：黄连泻心汤加味。     生大黄10g，黄连15g，黄芩10g，牡丹皮15g，生地黄15g，侧柏叶15g，白茅根30g，白及粉6g(冲服)，海螵蛸15g。     加减：呕吐者代赭石30g，竹茹10g；胃中嘈杂，加栀子15g，豆豉10g；吞酸者加大贝、鲜竹沥；口渴欲饮者，加麦门冬20g，石斛15g，天花粉30g。     (2)肝火犯胃证：     治法：清肝和胃，镇逆通降。     方选：丹栀逍遥散加味。     牡丹皮15g，栀子15g，龙胆草30g，郁金10g，生、煅牡蛎各30g，柴胡10g，薄荷6g，当归15

恶性胸腔积液，又称癌性胸水，系由胸膜原发肿瘤或其他任何部位的恶性肿瘤膜转移导致胸膜腔内浆液渗出增多所致，约占胸腔积液的25％左右，且近年发病率有增长趋势。引起癌性胸水的常见肿瘤有：乳腺癌、肺癌、胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。大量的胸水可压迫肺组织，引起呼吸功能障碍，导致肺不张和肺感染。还可推移纵隔，压迫心脏，引起循环功能障碍，临床上表现为呼吸困难、气短喘促、不能平卧、实变体征等。X线及超声波检查有助于确诊及判断积液量。恶性胸腔积液属于中医的“悬饮”范畴，多由：①肺脾两虚，痰饮停聚；②痰瘀毒聚，水道不通；③脾肾两虚，湿饮留滞而致。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①起病较缓，积液少于500ml时可无症状，大量积液时50％以上出现呼吸困难，甚至有端坐呼吸及紫绀。     ②消瘦(32％)、乏力(21％)、纳差(14％)。     ③胸痛(25％)持续存在，且逐渐加剧。     ④少量积液不易查出阳性体征；中等量积液患者胸下部呼吸运动减弱，触诊时语颤消失，积液区叩之为实音，呼吸音听诊减弱或消失。大量积液时患侧胸廓较健侧饱满，呼吸运动减弱，气管向健侧移位，语颤消失，叩诊实音，呼吸音消失。积液上方可闻及管状呼吸音，心脏向健侧移位，肝脏下移。     (2)胸腔穿刺及积液实验室检查：胸水外观大多为均匀血性(淡红或红色，需要除外穿刺时组织损伤造成的血胸，有时也为淡黄色。显微镜下可见淋巴细胞(半数情况下超过75％)，嗜酸性粒细胞超过5％(若血中嗜酸性粒细胞同时增加，则考虑为何杰金氏病)。淡红色液中红细胞计数可达(5-10)×109／L，血性胸水者红细胞可达100×109／L以上。脱落细胞检查：胸水中查到癌细胞的阳性率可达60％，连续3次取胸水末段检出阳性率可达90％，每次抽液量应当不少于250ml。镜下如发现大量间皮细胞应警惕恶性肿瘤的可能。染色体检查也可以帮助诊断。若胸水中表现大量浆细胞，提示有多发性骨髓瘤的可能。     (3)胸水生化检查：a.蛋白量小于O.67g／L，粘蛋白量大于1.Og／L。b.葡萄糖含量很少低于3.3mmol／L，其与血清葡萄糖量之比为1.11。c.肿瘤可以使胸导管破裂产生乳糜胸，胸水中含中性脂肪、甘油三酯较多。d.CEA>20μg／L，比血中CEA升高明显。e.UDH升高，与血中UDH值之比为3.3以上。f.溶激酶小于65mg。g.胸腔间皮细胞瘤的胸水中透明质酸酶浓度增加，值大于80g／L。h.胸水中淀粉酶含量增高，值大于2000u／L，提示为胰腺肿瘤、卵巢癌、肺癌或唾液腺癌所致。i.胸液中铁蛋白(SF)、β2-微球蛋白(β-2M)均增加。免疫学检查可见胸水中类风湿因子滴度在1:160以上。     (4)其他检查诊断：     ①B超检查：可探测胸腔积液的多少、胸膜增厚程度，对于穿刺部位的选定有较大价值。     ②X线及CT检查：少量胸腔积液在X线下仅可见肋隔角变钝或消失。中等量积液时可显示中下野呈均匀致密影，上缘略呈向上的弧形，外端升高。大量积液则患侧胸腔大部或全部为致密均匀阴影，纵隔推向对侧。有人报道，一侧胸腔积液中约67％为癌性，但由于液体掩盖，肺内和纵隔、淋巴肿瘤的阴影常不能辨认，抽取胸水后再做X线或CT检查，可发现肺内或胸膜病灶。     ③胸膜活检：胸水疑为恶性肿瘤引起，但不能从胸片、超声等方法得到证实者，可进行胸膜活检以明确诊断。     ④胸腔镜检查：通过胸腔镜可窥视，并可取病变组织活检，阳性率可达75％-100％，亦可用纤维支气管镜代替胸腔镜做胸膜活检。     ⑤开胸探查：对虽经多方检查，仍不能明确诊断者，可考虑开胸探查活检。     2.鉴别诊断     (1)肺癌与结核性胸膜炎所致胸水：肺癌合并胸膜转移引起胸水者最常见，特别在大量积液时易被误诊为结核性胸膜炎。鉴别要点如下：a.凡年龄在40岁以上，有吸烟史的患者，出现胸腔积液，特别是血性积液同时伴有胸痛者，应高度怀疑为肺癌所致；而年龄较轻，有中毒症状、结核菌素试验阳性者，应考虑为结核性胸膜炎。b.X线发现肺门或肺内阴影，胸液抽出一段时间又大量出现，多见于肺癌；肺内有原发或继发结核灶，通过抗结核治疗胸液不再增多者，多为结核性胸水。c.肺癌的胸液中常可查到癌细胞或非整倍体。     (2)乳腺癌：乳腺癌中约1／2有胸腔积液，其中与原发灶同侧者约占58％，对侧发生率约为26％，双侧性者约占16％，且往往积液量大。有原发乳腺癌病史者发生胸腔积液的诊断并不困难。     (3)胸膜间皮瘤：是来自间皮组织的胸膜肿瘤，可分为局限型与弥漫型两种，后者多发生胸腔积液。其特点为：发病年龄较高；少有发热，伴进行性胸痛；胸液外观为血性，胸液检查可以查到瘤细胞；X线检查见胸膜不规则，波浪起伏或结节状增厚，表现凹凸不平；胸腔镜检查可查到肿瘤症灶。     (4)恶性淋巴瘤：本病尤其是大细胞型淋巴瘤，在进展过程中，约有10％出现胸腔积液。急性恶性淋巴瘤具有进行性、无痛性淋巴组织增生，临床见淋巴结肿大、肝脾肿大及发热等表现。诊断并不困难，关键是要有病理诊断。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨病因：首先明确产生胸水的病因、性质、与哪种恶性肿瘤有关。     (2)辨病性：证见咳嗽，咯痰不爽，痰多色白粘稠，胸痛、胸闷，气短，时见喘促，甚则张口抬肩，不能平卧，患侧肺部叩实音，呼吸音减弱或消失。伴面色萎黄或暗黄，纳呆，睡眠差，大便干，小便量少，舌质紫暗胖大，苔白腻，脉沉弱，属肺脾两虚、痰饮停聚证。多见于肺癌引起者。证见胸闷，气喘，心慌心悸，端坐呼吸，胸痛不适，可伴有发热、咳嗽、痰少难咯，消瘦乏力，纳差，舌质紫暗有瘀斑、瘀点，舌下脉络迂曲粗暗，舌苔白腻，脉弦弱或沉滑。多见于乳腺癌或淋巴瘤患者，属痰瘀毒聚、水道不通证；证见消瘦乏力，精神倦怠，少气懒言，面色珖白，纳食较差，腹中胀满不适。胸闷气短，喘满，心悸或伴发热、咳嗽等证。舌淡暗，苔白，脉濡，属脾肾两虚，湿饮留滞。多见于癌肿开胸手术后所致胸水或转移瘤所致者。     2.临证思路     (1)癌性胸水属于饮停胸肋之“悬饮”，其病机本质乃是由于气滞、血瘀、痰阻、毒聚等各种因素导致肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，水饮停聚而成，病机属虚实夹杂，临证中需详审病情，判明虚实，根据标本缓急原则施治，无犯虚虚实实之戒。     (2)恶性胸水的治疗中泻肺逐水是有效的治疗手段，但因十枣丸、控涎丹等攻逐利水之剂势大力猛，过用有伤正之虞，而肿瘤患者多虚实互见，体虚者不任攻伐，即使体质尚实者亦不耐久攻，一般应用逐水剂以“衰其大半即止”为原则，同时要根据正虚的性质、程度而适当地采取扶正补虚治法。     3.治疗大法     癌性胸水属本虚标实，故治疗中应强调以扶正利水为大法。     4.分型论治     (1)肺脾两虚，痰饮停聚：     治法：益气健脾，解毒逐水，宣肺行水。     方选：椒目瓜蒌汤加味送服十枣丸。     生、炙黄芪各40g，猪苓、茯苓各30g，泽泻30g，川椒目6g，瓜蒌皮15g，桑白皮15g，苏子10g，白芥子10g，车前子10g，葶苈子15g，大戟(不用面)3g，龙葵15g，白花蛇舌草30g，守宫6g，冬虫夏草粉3g冲服。     十枣丸3g(十枣丸组成：甘遂、大戟、芫花、大枣)。     (2)痰瘀毒聚，水道不通：     治法：化痰逐瘀，清热解毒，泻肺逐水。     方选：控涎丹加减。     姜半夏10g，胆南星15g，水牛角10g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，土鳖虫10g，苏子10g，葶苈子15g，莱菔子10g，白芥子15g，泽泻30g，车前子10g，莪术15g，商陆6g，穿山甲10g，冬虫夏草粉4g(冲服)。     (3)脾肾两虚，湿饮留滞：     治法：双补脾肾，利湿逐饮。     方选：独活寄生汤加味送服十枣丸。     独活15g，桑寄生10g，防风10g，杜仲30g，当归30g，赤芍、白芍各15g，川椒炭6g，炮姜6g，猪苓、茯苓各30g，肉桂6g，细辛3g，土茯苓30g，龙葵30g，生、炙黄芪各40g。     十枣丸3g(吞服)。     5.其他疗法     (1)单方、验方：     ①泻肺逐饮汤：葶苈子9g，白芥子9g，龙葵15g，瓜蒌15g，白花蛇舌草15g，胆南星9g，守宫3g，十枣丸3g(1次吞服)。加减：肺脾两虚加党参12g，黄芪12g，白术9g，山药9g；气阴两虚加太子参15g，沙参15g，麦门冬12g，黄芪12g，百合12g。上方水煎服，每日1剂，分2次口服。用于癌性胸水的治疗。     ②葶苈大枣泻肺汤加减治疗恶性胸水：葶苈子15g，桑白皮15g，白芥子15g，牵牛子(黑白)各10g，炒白术30g，大枣10g，水煎服。     (2)中药外敷法：     ①甘遂10g，蓖麻子10个，捣烂搅匀，以布摊敷于脐上，每日更换1次，治疗胸水。     ②生大黄、白芷、枳实、山豆根、石见穿、石菖蒲、甘遂、大戟、芫花、商陆随证加减进退，共研为细末，入麻油熬，加黄丹收膏。每用适量油膏敷贴于肺俞、膏盲俞和胸水病变局部，每日更换1次。          预防与调护:     恶性胸水预防的关键在于积极治疗和控制原发病，采取有效抗癌治疗。治疗过程中要注意营养支持治疗，同时要注意饮食营养的均衡

恶性腹腔积液，又称癌性腹水，是晚期肿瘤病人常见的一种并发症。肿瘤病人腹水的出现往往是疾病进展的表现。癌性腹水可见于多种恶性肿瘤，按发生频率依次是卵巢癌、     子宫内膜癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、腹腔间皮瘤、乳腺癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。肿瘤累及腹膜是恶性腹水的最常见原因，其病理机制有多因素参与，如血浆胶体渗透压降低、门静脉压力增高，肝淋巴液外漏及回流受阻、水钠潴留、肾血流量减少及肾小球滤过率降低、腹膜毛细血管通透性增强，腹内脏器破裂、穿孔如胰管破裂以及恶性肿瘤所致的内分泌失调等。腹水增加到一定程度，由于腹膜牵拉，可出现腹胀、腹痛。大量腹水使膈肌上移可致呼吸困难或见心衰表现，压迫胃肠道引起消化功能障碍及消化道梗阻症状，需紧急处理。癌性腹水属中医“臌胀”范畴。中医认为本病由于外感六淫，或七情抑郁，或饮食失调，或劳倦损伤，导致人体正气不足，气血失和，邪毒内生，日久瘀血邪毒积聚于体内而成症积。肺脾肾俱虚，津液不化，水液停滞而为腹水。其病机复杂，而不外虚实两端：脾胃虚弱，气血不足，肝肾亏损为正虚，为病之本；气滞血瘀，水停毒聚于腹中为邪实，为病之标，总之为虚实夹杂之病。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：癌性腹水多见于肿瘤晚期，但也有不少病例以腹水首发表现而就诊，如卵巢癌、胰腺癌、恶性淋巴瘤等。     ①癌性腹水除各自原发灶的表现外，常出现消化功能障碍、腹胀、腹痛、腹水及肿块。大量腹水使膈肌上抬，还可导致患者呼吸困难以及厌食、行动不便等。     ②体格检查可见腹部膨隆，大量腹水患者在平卧位时，腹部呈蛙腹状，侧卧位时，向体侧显著膨出；直立位时则下腹部隆起。用手触击腹部，可有波动感。中等量以上腹水，叩诊在腹部两侧出现浊音，移动性浊音阳性。小量腹水体征不明显，只有在肘膝位叩诊脐部有浊音才能确定。     (2)实验室诊断：     ①腹水的实验室检查：恶性腹水多呈血性，检查多为渗出液，腹水总蛋白含量常大于30g／L，腹水／血清白蛋白比值大于O.5，血清／腹水白蛋白梯度(SAAa)小于1.1，纤维连接素(Fn)多大于75mg／L，铁蛋白常大于600μg／L，溶菌酶(LZM)小于23mg／L，癌胚抗原(CEA)大于15mg／L，原发性肝癌、卵巢癌腹水甲胎蛋白(AFP)升高，卵巢癌或子宫内膜癌腹水CAl25升高，恶性腹水乳酸脱氢酶(LDH)升高，其值大于8.35μmol／L，腹水／血清LDH比值大于1.O，则高度提示癌性腹水，恶性腹水中以LDH3、LDH4、LDH5为主。腹水胆固醇升高，其值大于1.24mmol／L，游离胆固醇大于O.23mmol／L且腹水胆固醇：游离胆固醇小于2.02，提示恶性腹水。上述脱水生化检测各有一定局限性，联合检测多项指标，可提高恶性腹水的诊断准确率。     ②腹水脱落细胞学检查阳性对诊断恶性腹水有肯定的意义，但阳性率较低，仅为40％-70％，细胞学阴性者并不能排除恶性腹水。腹水细胞染色体检查的诊断敏感性较前者敏感，可弥补前者的不足。     (3)超声检查可检出150-250ml极少量的腹水，且对恶性腹水的病因诊断有提示作用。     (4)CT检查主要用于腹水患者的病因诊断，如肝肿瘤、腹腔及盆腔的占位和后腹膜病变。     2.鉴别诊断     (1)腹水与其他腹部膨隆的鉴别：     ①胃肠充气：胃肠胀气时腹部膨胀，但是叩诊全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，可资鉴别。     ②卵巢巨大囊肿：可引起腹部高度膨胀，叩诊浊音，易与腹水混淆。但卵巢巨大囊肿在患者仰卧位时，前腹叩诊浊音而侧腹叩诊鼓音，与腹水不同；腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度，脐下腹围大于脐部或脐上的腹围，腹形不对称。妇科检查及B超检查可确诊。     ③腹内其他囊肿及肾盂积水：腹膜后、胰腺、大网膜巨大囊肿或巨大肾盂积水均可见腹部膨隆，易与腹水混淆，但其特点是病程长，起病缓，无明显的全身症状，腹外形不对称，一侧或两侧腰腹部叩诊呈鼓音。X线钡餐、肾盂造影、B超、CT检查可资鉴别。     ④肥胖：全身性肥胖、腹壁脂肪层厚，腹部可呈球形隆起，但非蛙腹，脐下隆起，无移动性浊音，无腹胀、不适。     (2)良、恶性腹水的鉴别：     ①腹水外观：此项对鉴别良恶性腹水无明显意义。恶性腹水外观可呈血性、乳糜性、黄色、草黄色等，表现不一。有报告显示恶性腹水呈血性者仅占7％左右。     ②恶性腹水中蛋白含量常大于30g／L，腹水／血清蛋白梯度(SAAG)<1，而肝硬化腹水SAAG>1。     ③腹水LDH测定是区分良、恶性腹水最敏感的指标。LDH>8.35μmol／L，腹水／血清LDH比值>1.O则高度提示恶性腹水，且肝硬化腹水中以LDH2为主，而前者中则以LDH3、LDH4、LDH5为主。     ④CEA和AFP测定：良性腹水中CEA<15ug／L，恶性腹水则大于此值。原发性肝癌及卵巢癌腹水中AFP升高。     ⑤腹水脱落细胞学检查：恶性腹水脱落细胞学检查阳性是诊断与鉴别诊断的可靠证据，但其阳性率仅一半左右，故腹水细胞学检查阳性者并不能排除恶性腹水。     ⑥腹水细胞染色体检查：异常表现主要是染色体数目异常，出现多个标记色体，异常细胞的比率较高。其敏感性高于腹水脱落细胞学检查。尚有诸多其他检测项目，以上检查单独检测对腹水的鉴别诊断有一定局限性，联合检测多项指标有望提高恶性腹水的诊断与鉴别诊断的准确率。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨病因：首先明确产生腹水的病因，区别良、恶性质，与哪种恶性肿瘤有关。     (2)辨病性：症见肿瘤患者出现腹部胀满，按之如囊裹水或按之坚满有块，疼痛拒按，形体尚实，精神尚可，食少纳呆，面色萎黄，小便短少，大便溏薄或秘结，舌苔白腻或黄腻，脉濡缓或沉弦，属中气亏虚，毒瘀水停证；肿瘤患者腹大胀满不舒，入暮尤甚，面色苍白或苍黄，脘闷纳呆，神疲懒言，肢冷或下肢浮肿，小便短少不利，大便稀溏，舌淡暗，或淡紫胖大，有齿痕，苔白水滑，脉沉细无力，属脾肾阳虚，水停湿聚证；肿瘤患者腹大胀满，形削肉脱，食少神疲，心烦口干，小便短少，大便干结，或见午后低热，盗汗，五心烦热，舌质红、少津，无苔或苔白少，脉治弦或细数，属肝肾阴虚，毒瘀水聚证。     2.临证思路     (1)恶性腹水属中医“臌胀”的范畴，其形成非旦夕之间，乃由各种致病因素长期作用，气血失调，痰瘀毒聚，积为症瘕而生腹水。其病机复杂，虚实兼夹。临床辨证需观察病情以明虚实之多少，施治方可定攻、补之主次，切忌虚虚实实之误。     (2)腹水中有属实胀者，实际是指其病机中以痰瘀水毒为主，而体尚任攻伐，其治如《内经》所言“中满者泻之于内”，“下之则胀已”，可采用攻逐利水法，代表方如舟车丸、十枣汤、控涎丹等。但其究竟属于“急则治其标”的攻伐之法。临床运用中应全面分析，权衡正邪关系以及体质状况，斟酌使用。逐水剂使用应当“衰其大半而止”，不可过用，以防元气虚败，脾胃受损而有昏迷、出血之变。     (3)腹水治疗过程中，尤其在大量使用利尿逐水剂时，必须严密观察病情，注意药后反应，一旦发生严重呕吐、腹泻、腹痛者，应立即停药。有出血倾向，或有溃疡病、上消化道出血史及严重心脏病、肾功能不全者，攻逐法不宜使用。     3.治疗大法     本病应以扶正利水为大法。     4.分型论治     (1)中气亏虚，毒瘀水停证：     治法：建中行水，活血解毒，化瘀散结。     方选：萆薢渗湿汤加味。     萆薢15g，猪苓、茯苓各20g，车前子15g，商陆10g，炒白术10g，炙黄芪60g，莱菔子10g，厚朴10g，赤芍、白芍各15g，莪术30g，龙葵30g，半支莲30g。     加减：偏热象者加黄柏10g，汉防己10g；便秘者加酒大黄10g，肉苁蓉30g；饮食较差者加焦山楂15g，焦槟榔10g；腹中结块者可加三棱15g，土鳖虫10g，全蝎4g，穿山甲15g。     (2)脾肾阳虚，水停湿聚：     治法：温养脾肾，化气行水，解毒。     方选：济生肾气丸加减。     干地黄20g，生杜仲30g，补骨脂30g，桑寄生10g，炒白术15g，生黄芪、炙黄芪各30g，炮附子10g，猪苓、茯苓各30g，泽泻30g，龙葵30g，炒薏苡仁15g，白花蛇舌草20g，大戟4g(不用面)，地龙15g，王不留行15g。     加减：大便溏泻者，加肉豆蔻15g，桑椹10g；舌质紫暗有瘀斑者，加莪术30g，土鳖虫10g，丹参30g，水蛭15g。     (3)肝肾阴虚，毒瘀水聚：     治法：滋养肝肾，化瘀散结，利水解毒。     方选：六味地黄汤加减。     生、熟地黄各15g，山茱萸15g，枸杞子15g，女贞子30g，菟丝子20g，肉苁蓉30g，生首乌15g，猪苓、茯苓各30g，炒莱菔子10g，龙葵30g，皂荚10g，威灵仙15g，桃仁15g，赤芍15g，蜣螂虫10g，土鳖虫10g，车前子10g。     加减：津伤口干者，加北沙参15g，石斛20g，麦门冬10g，天花粉30g；午后低热者，加秦艽15g，地骨皮30g，制鳖甲15g；小便短赤不利者，加知母10g，黄柏10g，金钱草15g，或吞服蟋蟀粉6g，蝼蛄粉6g。     5.其他疗法     (1)单方、验方：     ①马鞭草、半边莲、陈葫芦、河白草、石见穿、六月雪，上

上腔静脉综合征是指由于上腔静脉及两侧头臂静脉明显狭窄和闭塞，使静脉血回流心脏发生障碍，从而产生一系列症状和体征，如呼吸困难，喘憋不能平卧，颜面、颈、上肢浮肿，并见躯体上部浅表静脉曲张，静脉压增加等。导致上腔静脉阻塞的最常见原因是胸腔恶性肿瘤，如支气管肺癌，尤其是右上肺叶肿瘤、恶性淋巴瘤，其次是原发纵隔肿瘤如胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿、胸内甲状腺支气管囊肿、神经源性肿瘤及转移癌。上腔静脉综合征属于中医之“水肿”范畴，多由患肿瘤日久，癌毒积聚，脾肾不足，气滞血瘀，血脉水道闭阻所致。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     临床除原有原发肿瘤的表现外，主要是上腔静脉阻塞引起的综合征，其症状及严重程度与阻塞部位、程度、速度、侧支循环及血栓形成有关。     (1)头颈部及上肢非凹隐性水肿、披肩状水肿及紫绀，平卧及侧卧时加重，伴有头晕、头面颈部发胀，坐位或站立时症状减轻或缓解。当阻塞发生迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及面部、颈部甚至全身，有时不出现胸水、腹水。     (2)部分患者因气管、食管受压及喉返神经受侵出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及霍纳氏综合征(同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部及侧胸壁无汗等)。同时由于静脉压的增高，淋巴回流受影响导致肺门淋巴液逆流，而发生肺水肿症状。     (3)静脉曲张：上腔静脉急性阻塞，导致其主支回流障碍，促使侧支循环形成，出现静脉曲张。如阻塞在奇静脉入口以上，血流方向正常，颈胸部可见静脉曲张：在奇静脉入口以下，血流方向向下，则胸、腹壁静脉均可发生曲张；上腔静脉阻塞后，由于侧支循环的建立与门静脉相通，可出现食管静脉曲张。     (4)颅内压增高症状：上腔静脉长期阻塞往往导致不可逆性静脉血栓形成，中枢神经系统损害(脑水肿，椎弓根压迫症等)，出现颅内压增高症状。     (5)上、下肢静脉压差别测量：上腔静脉阻塞时上脚静脉压升高，常高达1.69kPa(测量正中静脉的正常值为O.49-1.47kPa)，而下肢静脉压正常。     (6)胸部X线检查及CT扫描可见在上腔静脉部位有团块状阴影或右上纵隔阴影增宽。上腔静脉或奇静脉造影可明确阻塞部位及侧支循环建立情况。     (7)纤维支气管镜检查，可见气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可取活组织做病理检查，是确立诊断的重要依据。     (8)上腔静脉造影：可了解上腔静脉阻塞的部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，而且可同时观察上腔静脉内血栓的大小，对设计搭桥手术有较大的价值。     2.鉴别诊断     上腔静脉阻塞确诊后还需进一步查明原因，鉴别原发疾病属于支气管肺癌、恶性淋巴瘤、胸腺瘤及转移癌等，以便积极治疗原发病，消除病因，解除阻塞。具体内容可参考有关章节，在此不做赘述。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨病性：证见咳喘，胸闷憋气，端坐呼吸，头面、颈项及肩部水肿，颈胸部青筋暴露迂曲，双上肢发胀。平卧时症状加剧，坐起略有缓解。体咳吐粘痰涎液，食纳不佳；夜间难眠，大便干结，小便短少，苔白腻，舌质胖大有齿痕，色淡暗，脉濡数或弦滑，属脾肾阳虚，痰阻气机，水道不利；证见头面、颈、肩臂甚至胸壁、全身浮肿或有紫绀，颈胸部青筋迂曲，喘憋息促，不能平卧，或见头痛、嗜睡，舌质紫暗胖大，舌下脉络迂曲增粗，色紫暗，舌苔白，脉弦涩或濡弱，属脾肾两虚，痰瘀毒聚，水道不通。     2.临证思路     出现上腔静脉综合征者已属肿瘤晚期，大多已失去手术机会。但患者病状表现十分痛苦，严重危及生命，故此时的治疗应以姑息治疗、控制和改善症状为目的，以提高患者的生存质量。中医药在上腔征的治疗中有一定作用。中医认为本证属本虚标实，本证较缓，标证则急，依标本缓急原则，一般采取利水、化痰逐瘀为主，兼以扶正解毒的方法。但治标之剂，多用攻伐，要根据正气的承受程度，酌情选用，不可过剂，中病即止。     3.治疗大法     急则治标，缓则治本。     4.分型论治     (1)脾肾阳虚，痰阻气机，水道不利证：     治法：温养脾肾，化气行水，化痰软坚。     方选：济生肾气丸合五皮饮加减。     干姜6g，肉桂6g，附子1Og，熟地黄15g，山茱萸15g，生杜仲15g，补骨脂30g，炒白术15g，猪苓、茯苓各20g，泽泻30g，夏枯草30g，土鳖虫15g，露蜂房15g，土贝母30g，陈皮1Og，大腹皮30g，龙葵30g。     加减：肿甚而喘，可加麻黄6g，杏仁1Og，葶苈子15g；气短心悸者，加黄芪40g，炒白术加至40g，桂枝10g；小便短少不利，加车前子1Og，木瓜lOg，莱菔子15g。     (2)脾肾两虚，痰瘀毒聚，水道不通证：     治法：补脾益肾，化痰祛瘀，利水解毒。     方选：真武汤加味。     炮附子15g，炒白术30g，猪苓、茯苓各30g，赤芍、白芍各15g，生姜皮15g，补骨脂30g，杜仲30g，淫羊藿15g，僵蚕15g，夏枯草30g，全蝎6g，蜈蚣4条，地龙15g，葶苈子15g，硇砂O.8g。     加减：证见喘促心悸者，加人参15g，蛤蚧1Og，五味子15g，龙骨、牡蛎各30g或加服黑锡丹；紫绀、喘憋重者，加炙甘草15g，桂枝1Og，丹参30g；见头痛、嗜睡者，宜加重化痰利水之剂，并可加冬虫草粉3g冲服。     5.其他治疗     单方、验方：     (1)防己1Og，川椒炭6g，生大黄1Og，葶苈子15g，水煎服，每日1剂，连服3日。     (2)冬瓜皮30g，车前子15g，石苇1Og，猪苓20g，泽泻30g，茯苓20g。水煎服，每日2剂，分4次口服。     (3)苏子1Og，白芥子30g，莱菔子15g，半夏15g，陈皮1Og，厚朴15g，煎汤送服金匮肾气丸2粒，每日3次。          预防与护理:     本病的预防关键在于积极治疗和控制原发病，可考虑采用中西医结合疗法，采用西药化疗、对症处理及放疗等综合疗法，配合中药治疗。一旦出现上腔静脉的阻塞，亦应当以放疗、化疗等姑息治疗配合中药扶正祛邪利水疗法。临床护理，可采取吸氧、半卧位或坐位、半流食(低盐饮食)，并注意监测患者的电解质情况及肝肾功能等。饮食则忌辛辣刺激之品。          西医治疗精要:     上腔静脉综合征的治疗目标为缩小肿块、缓解阻塞、恢复正常的静脉引流。源于恶性肿瘤的上腔静脉综合征，一般首选放射治疗。化疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可     作为源于恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征的主要治疗方法。上腔静脉综合征的首程化疗剂量要大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素。目前比较常用的化疗方案：a.氮芥(NH2)O.4mg／kg，静脉注射(避光)，然后静脉滴注地塞米松10-15mg，半小时后，静脉注射呋塞米40-60mg，每周     1次，连用3-4次。b.根据原发病的组织学类型，采用对原发病最有效的联合化疗方案进行化疗。恶性肿瘤的上腔静脉综合征为手术治疗仅在上述方法不满意的病例方可考虑使用，其难度较大，并发症和死亡率均高。     内科治疗也有一定价值。患者应当限制钠盐及液体量摄入。吸氧可缓解呼吸困难。止痛药和镇静剂有助于减轻因胸痛或呼吸困难引起的焦虑和不适。利尿剂对缓解因液体滞留所致的症状，并可迅速见效。类固醇激素能减轻呼吸困难以及肿瘤和放疗可能伴有的炎性反应，如疑有血栓存在，抗凝剂及纤溶药物也可应用。