中医肿瘤临床治疗

颅内肿瘤是指发生于颅内的肿瘤，简称脑瘤，常见原发性脑瘤有神经胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤等。中医学无脑瘤之病名，根据本病临床表现，可归属于“头痛”、“眩晕”、“中风”、“癫痫”等病范畴内。其成因主要是由于风、火、痰湿、血瘀、气滞相互作用，加之脏腑虚弱，清气不升，致使血行不畅，痰湿结聚，阳气阻滞，闭阻脉络，日久形成肿瘤。其临床主要症状为头痛、头晕、视觉障碍、偏瘫、共济失调以及精神症状，严重时可出现恶心、呕吐、眩晕等。          证候学特征:     1.中心证候特征     以头痛、恶心、呕吐、癫痫、视力障碍为本病的中心证候。因肿瘤占位挤压，颅内压增高，症状可逐渐加剧，一般表现为头痛、呕吐、视觉障碍。头痛剧烈时可伴有呕吐，常呈喷射状，严重者不能进食，食后即吐。颅内压增高还可引起两眼外展神经麻痹、复视、视力减退、头晕、猝倒、癫痫发作、意识障碍，严重时可出现脑疝。     2.证类特征     本病大体可分为气滞血瘀、痰浊壅阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚等4类证候。     气滞血瘀证以头痛刺痛，痛有定处，面色晦暗，唇紫舌暗，指甲瘀斑，心悸气短，大便秘结，脉涩而沉为特征；痰浊壅阻证以咳嗽痰盛、痰鸣漉漉，胸满痞闷，身重倦怠、心悸头胀，恶心呕吐，肢体麻木，甚则半身不遂，谵妄抽搐，神志失常，舌强不语、苔黄腻，脉弦滑为特征；肝肾阴虚证以头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，腰酸腿软，颧红盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉沉细无力为特征；脾肾阳虚证以头昏倦怠，精神不振，气短懒言，形寒肢冷，大便溏薄，小便清长，舌体胖大、边有齿痕，舌淡苔白，脉沉无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，本病早期以痰浊闭窍，痰瘀互阻为主；进一步发展，邪毒化火伤阴，阴不制阳而见阴虚阳亢证；晚期则命门火衰，肾精不足，髓海空虚，兼有痰、瘀之证。          病因病机:     1.病因     (1)邪毒侵袭：风寒湿热诸邪，郁而不解；或久病入络，或郁而化火，邪热亢盛，引动内风，风火相煽；或痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降，以致气滞、血瘀、痰结，风火痰瘀，聚结于脑，而成脑瘤。     (2)七情郁滞：情志不畅，肝气郁滞，久郁化火，耗伤阴精，肝阴不足，肝阳偏亢，上扰清窍；肝郁日久，气滞血瘀，肝木克土，痰浊内生，痰瘀积聚于脑，结而成瘤。     (3)正气亏虚：“脑为髓海”，主要依赖肝肾精血，脾胃运化水谷精微及心肺输布气血濡养，尤与肝肾关系密切。肾阳虚亏，气化不利，水湿上泛，聚而成疾；命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿生痰。痰瘀阻窍，而成脑瘤。肝肾精血不足，脑髓失养，邪气易犯，邪滞脑中，痰瘀互结，发为脑瘤。肾阴不足，水不涵木，风阳上扰，则见头晕头痛。     2.病机     (1)发病：缓慢发病，但病势凶险。     (2)病位：本病在脑，但与脾、肝、肾密切相关。     (3)病性：本病的性质是虚实夹杂，以虚为本，以实为标，虚以肝肾脾虚为主，实以风火、痰湿、血瘀为多。     (4)病势：初起多以标实为主，中期虚实夹杂，晚期则以本虚为主。     (5)病机转化；病变初期往往表现为气虚，痰瘀互阻之证；随着病情的加重，临床中出现阴虚阳亢之证；晚期，脾肾阳虚，痰湿不运，致痰湿内阻，痰迷心窍，病程发展至此，其疗效较差。脑瘤临床病机变化往往比较复杂，且常出现两种以上病机夹杂在一起，应注意辨别。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①颅内压增高。因肿瘤占位挤压，可出现逐渐加剧的间歇性头痛，头痛剧烈时可伴有呕吐，常呈喷射性，严重者不能进食，食后即吐。视神经乳头水肿为颅内压增高的客观体     征。颅内压增高还可引起两眼外展神经麻痹、复视、视力减退、头晕、猝倒、意识障碍，严重时可出现脑疝。     ②局灶性症状。这取决于肿瘤所在部位，可出现各种各样的症状及综合征。如中心肿瘤患者可有局限性癫痫发作和运动障碍性轻瘫，肢体肌张力增高，腱反射亢进，锥体束阳性征；额叶肿瘤患者则有精神呆木，无主动性，记忆力、注意力、理解力和判断力减退，思维与综合能力严重失调等精神症状，并伴有失语、失写、颅压增高等症状；顶叶肿瘤患者以感觉障碍为主；颞叶肿瘤患者可见对侧同向1／2视野缺损，有的病人可见感觉性失语、癫痫或幻视、幻听、幻味、幻嗅等；枕叶肿瘤患者可见对侧的同向偏盲；脑干肿瘤患者可见同侧颅神经麻痹和对侧肢体瘫痪，双眼上下同向运动和动眼神经麻痹；小脑桥脑角肿瘤患者以听神经瘤最为常见，可见一侧耳鸣，进行性听力减退或眩晕；小脑半球肿瘤患者可见同侧肢体协调动作障碍，语言不清，眼球震颤；小脑蚓部肿瘤患者表现步态不稳，醉汉步，行走不能；垂体肿瘤患者可见双眼颞侧偏盲，后致失明。     (2)影像学诊断：头颅X线摄片，可发现颅压增高征象，颅骨局部破坏和增生等征象，自CT和MRI较普遍应用于临床以来，颅内肿瘤的定位诊断水平有了很大提高，X片已很少应用。CT扫描可根据颅内肿瘤所产生不同的X线衰减度而呈现不同密度的病灶区，以此来判断肿瘤密度、脑水肿区、肿瘤囊变、软化、出血、钙化等；另外脑室系统的变形、移位，亦可提示肿瘤的位置，增强CT更有利于脑肿瘤的定位诊断。MRI能显示人体组织的解剖结构图像及组织生化方面的改变，因而比CT能提供更多有关病变的信息。     2.鉴别诊断     (1)脑血管意外：卒中型颅内肿瘤常有突发偏瘫、失语等情况，易与脑血管意外混淆，但后者的年龄较大，有高血压史，无前驱症状。对疑难病例可做影像学检查来鉴别。     (2)视神经乳头炎：可误认为视神经乳头水肿而需予以区别。视神经乳头炎充血比视神经乳头水肿明显，乳头的隆起一般不超过3个屈光度，较早就有视力障碍，可与视乳头水肿区别。     (3)癫痫：为颅内肿瘤的常见症状之一，故需与特发性癫痫做鉴别。后者起病较早，很少于20岁以后发病，没有颅内压增高症状及局灶性体征。脑电图中可见痫性放电。但对     不典型病例应做影像学检查来鉴别之。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨定性：脑瘤为痰瘀积聚于脑，属于里证，局部为实，全身属虚。     (2)辨舌脉：脉以滑、涩、弦数有力为实；细数、沉、濡无力为虚。舌红，或紫暗，有瘀斑，苔厚腻或黄燥，以实为主；舌红嫩，少津或淡而胖大，苔薄，为虚。     (3)辨标本：脑瘤以虚为本，以实为标，虚实夹杂，治疗宜标本兼顾。     2.临证思路     颅脑肿瘤发病部位特殊，常能引起进行性脑压增高或压迫脑组织，直接影响“元神之府”的功能，出现“神明”扰乱的病候，因此病势凶险，治疗难。     (1)对脑瘤的辨证应注意头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐、癫痫、视力障碍等症状特点。     (2)临床治疗脑瘤应该以病机为中心，癌发部位仅为参考，重点是毒、瘀、痰、湿以及气血和阴阳的盛衰程度。诊治时随时注意整个机体正气的强弱和“癌毒”的多寡。灵活运用化瘀、涤痰、软坚、解毒、利湿、温补等大法，以取得最好疗效。     (3)根据脑瘤的临床症候及病机特点，特别应注意在益气化瘀法与温阳化痰法的结合应用。     3.治疗大法     临床治疗脑瘤常以补肾化痰，软坚散结为基本大法，同时，根据不同的辨证，配以涤痰醒脑、活血化瘀、凉肝熄风、滋补肝肾等法。     4.分型论治     (1)气滞血瘀证：     治法：化瘀攻结，通窍活血。     方药：血府逐瘀汤合通窍活血汤加减。     当归10g，生地黄10g，丹参30g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍10g，牛膝10g，地龙20g，穿山甲15g，钩藤15g，生石决明20g，水蛭6g，莪术30g。     (2)痰浊壅阻证：     治法：豁痰燥湿，祛风散结。     方药：涤痰汤合五苓散加减。     胆南星15g，清半夏10g，枳实10g，竹茹15g，陈皮10g，茯苓20g，猪苓20克，车前草10g，徐长卿10g，石菖蒲10g，钩藤15g，生石决明30g，牛膝10g，僵蚕10g，全蝎10g，蜈蚣3g，半支莲30g。     (3)肝肾阴虚证：     治法：滋补肝肾。     方药：地黄饮子加减。     山茱萸1Og，石斛15g，生、熟地黄各15g，麦门冬15g，五味子9g，女贞子15g，旱莲草15g，当归10g，杭芍15g，生首乌15g，藤梨根30g。     (4)脾肾阳虚证：     治法：温补脾肾。     方药：二仙汤合四君子汤加减。     茯苓20g，生薏苡仁30g，淫羊藿15g，黄芪20g，仙茅15g，夏枯草15g，白附子10g，僵蚕10g，酒地龙15g，土鳖虫10g，杜仲15g，羌活15g。     5.对症用药     视力下降者，加桑椹20g，夜明砂15g；呕吐恶心重者，加姜半夏15g，代赭石15g；头痛甚者加川芎1Og，白芷10g，菊花10g，蔓荆子10g；便秘者，加生白术40g，肉苁蓉1Og，酒大黄1Og；多饮多尿者，加天花粉10g，桑螵蛸10g；视力障碍者，加青葙子10g，密蒙花10g，石决明15g；多汗者，加浮小麦10g，糯稻根30g；水停脑海，颅压增高者，合用五苓散。     6.其他疗法     (1)单方、验方：     ①土茯苓30g，何首乌30g，水煎服，每日1剂。

鼻咽癌系发生于鼻咽部和侧壁的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率以中国南方为高，好发于男性，其病因目前尚不清楚，可能与病毒(EB病毒)、遗传因素等有关。属中医“鼻渊”、“失荣”、“控脑砂”等范畴。其主要病因病机为上焦积热，肺气失宣，鼻窍不通，津聚为痰，气血瘀滞，痰热瘀血蕴结，发为鼻咽肿块。临床早期常无明显症状，晚期可出现耳鸣、耳聋、头痛、复视及淋巴结肿大、质硬。          证候学特征:     1.中心证候特征     以血涕、耳鸣、鼻塞、头痛、颈部淋巴结肿大为本病的中心证候。鼻咽癌早期一般无明显症状，仅少数病人偶有回缩性血涕或单侧耳鸣，随着病情的发展，病人可出现血涕、鼻塞、耳鸣、耳聋等。晚期，侵犯颅脑，可导致头痛、复视等及颈部淋巴结肿大。     2.证类特征     本病大体可分为热毒蕴肺、痰凝血瘀、阴虚风动、气血两虚等证候。     热毒蕴肺证以血涕、鼻塞，微咳咯痰，口苦咽干，头痛，胸闷气促，颈部肿块，舌红、苔薄或腻，脉滑有力为特征；痰凝血瘀证以颈部肿块坚硬固定或有疼痛，烦躁易怒，精神抑郁，口苦咽干，两胁胀满，梦多，舌暗红、有瘀斑、苔黄白、厚或腻，脉弦滑或涩为特征；阴虚风动证以头痛、头晕，视物模糊或视一为二，耳聋耳鸣，舌歪，鼻塞、流浊涕，腰膝酸软，舌红降少苔，脉弦细数为特征；气血两虚证以鼻咽堵塞，流涕咽痛，心慌气促，面色苍白，周身乏力，形体消瘦，纳呆食少，舌淡苔薄白，脉细弱无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，鼻咽癌早期多以热毒蕴肺为主，症状不多，一般在普查中发现。进一步发展，可出现气滞血瘀、痰凝阻络之证，以颈淋巴结转移症状为主，病久阴伤，阴不补阳，血热风动，多见以颅神经受侵症状为主。病情继续恶化，可发生气血双亏之象，预后较差。故早期鼻咽以实为主，中期虚实夹杂，晚期以虚为主。          病因病机:     1.病因     (1)肺热内盛：肺开窍于鼻，肺气利则鼻气通，若肺经有热或热邪犯肺，上焦积热，肺气失宣，鼻窍不通，津聚为痰，气血瘀滞，痰热瘀血蕴结，发为鼻咽肿块。     (2)肝胆毒热：情志不畅，肝气郁滞，久郁化火，又肝胆相表里，肝胆毒热内生，循经上逆，灼津为痰，阻滞经络，气滞血瘀，痰瘀积聚，结而成瘤。     (3)阴津亏虚：先天禀赋不足，或后天脾胃失调，以致肝肾不足，肺胃阴虚，阴虚火旺，煎熬津液为痰，痰毒凝滞，结于鼻部，发为本病。     2.病机     (1)发病：本病发生是因正虚于内，邪毒乘虚而入，致脏腑功能失调，痰热瘀毒搏结而成，其发病缓慢，但伴随病情发展，病势凶险，预后不良。     (2)病位：本病在鼻，但与肺、肝、胆密切相关。     (3)病性：本病的性质是本虚标实，虚以阴津亏虚，正气不足为主，实以肺热痰瘀为多。     (4)病势：鼻咽癌早期以实邪为主，晚期邪气未除，正气已虚，属本虚标实之证。     (5)病机转化：病变早期往往表现为肺热蕴结、肝胆毒热等证，随着病情变化，正虚愈渐突出，热毒伤阴或由于放射治疗，阴津为射线热毒所伤，可出现肺胃阴伤之证，如病情进一步恶化，可见肝肾阴虚之证。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：早期鼻咽癌除极少数偶有耳鸣或血涕外，常无自觉症状。     ①颈淋巴结肿大：鼻咽癌颈部淋巴结转移率高(60.3％-86.1％)，有近半数的病人是以颈淋巴结肿大为首发症状而就诊者的。     ②耳鼻症状：由于鼻咽癌的浸润扩展，表面溃破，感染等原因，绝大多数患者可出现不同程度的血涕、鼻衄、鼻塞以及单侧的耳鸣，听力减退，耳内闭塞感。     ③眼部症状：有眼征表现者占29％，可表现出单侧的视力障碍，复视，突眼，眼球运动障碍等(少数为双侧)。     ④头痛：是病人常见的症状，这种头痛常为持续性，偏于一侧头部，部位比较固定，如额部、颞部或枕部。     ⑤脑神经症状：三叉神经受侵时，最初出现神经支配区域的感觉过敏、疼痛，随后感觉麻木和知觉消失；外展神经受侵时出现复视和眼球外展运动障碍；舌咽神经受侵时，出现舌后1／3感觉消失，软腭弓下陷和吞咽障碍：舌下神经受侵时，出现单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧。     ⑥颅底骨质破坏和远处转移：合并颅骨破坏占了29％-     73％。远处转移部位以骨、肺、肝等处最多，且常为各个脏器同时发生。     (2)影像学诊断：主要包括鼻咽部X线及CT检查。鼻咽侧位X线片鼻咽腔胶浆造影以及颅底照片对本病的诊断和观察有无颅底和颅内侵犯均有帮助。CT能较早显示鼻咽肿瘤向四周蔓延范围及较早显示出颅底骨破坏的情况，对准确地确定临床分期和制定治疗计划有重要作用。     (3)鼻咽镜诊断：窥镜有间接窥检和直接窥检两种。在窥镜下可见肿瘤外形呈结节型、菜花型和溃汤坏死型。若鼻咽镜检查未发现特殊情况，也不要轻易否定鼻咽癌，而需要定期随诊直至完全排除本病为止。     (4)组织学诊断：每例患者均需要争取做活检。对于切取活检较困难的肿瘤，可做脱落细胞学检查，也可试用细针穿刺抽取法取得细胞。此外颈部淋巴结活检或细针穿刺也可获得病理学诊断。     (5)EB病毒血清学诊断：目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的VCA-IgA或EA-IgA抗体滴度。前者敏感度较高，准确性较低；而后者恰与之相反。故对可疑鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检查。对于VCA-IgA滴度≥1：40和／或EA-IgA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未见异常，亦应在鼻咽癌好发部位进行脱落细胞或活组织检查。     (6)分期诊断：鼻咽癌TNM分期标准如下：     ①原发肿瘤(T)分期：     T0：未见原发癌。     T1：肿瘤局限于一个壁或两个壁交界处的局限性病灶。     T2：肿瘤侵犯两个壁以上，但未超腔。     T3：原发癌超腔，有脑神经损害或颅底骨破坏之一者。     T4：有T3的两项以上者。     ②淋巴结转移(N)分期：     N0：未摸到颈淋巴结肿大。     N1：颈深上组有活动的肿大淋巴结，小于3cm×3cm。     N2：自颈深上部向下颈部有淋巴结肿大，或淋巴结活动受限制，或固定。     N3：颈淋巴结转移大于8cm×8cm或锁骨上窝有转移。     ③远处转移(M)分期：     M0：没有远处转移。     Ml：有客观指标证实远处转移。     ④临床分期：     Ⅰ期：T1N0M0     Ⅱ期：T2N0M0T0-2N1M0     Ⅲ期：T3N0M0T3NlM0T0-3N2M0     Ⅳ期：T4N0M0T4NlM0T4N2M0T4N3M0，M1     2.鉴别诊断     (1)鼻咽增生性结节：鼻咽顶前壁孤立性结节，亦可多个结节。结节直径一般O.5-1cm，表面覆盖一层淡红色粘膜组织，与周围的粘膜色泽相似。好发年龄为20-40岁。往往与癌变很难区别，活检病理常提示鼻咽淋巴组织增生，有时可发生癌变。     (2)鼻咽恶性淋巴瘤：好发于20-50岁，鼻咽部肿瘤巨大，可侵及口咽或有颈淋巴结转移，与鼻咽癌难以区别，必须做鼻咽活检才能鉴别。     (3)颈淋巴结结核：好发于青壮年，常有营养不良、低热、盗汗等症状，颈淋巴结结核时肿大淋巴结约1-2cm大小，与周围组织有粘连或互相融合。鼻咽癌病人淋巴结常为3-5     cm，或者双上颈同时有肿大淋巴结，鼻咽检查，VCA-lgA检测、淋巴结穿刺有助区别。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨虚实：本病初起时，多为邪实，表现为鼻塞，耳鸣，血涕，若不治，热毒与痰搏结，聚于颈部胆少阳经循行之处而成痰核；若热毒之邪，损伤血络，瘀血内阻，可见头痛，面赤等；病情发展到晚期，邪毒久留不去，耗伤气血，多为虚实夹杂之证，可见形体消瘦，面色白，颈部癌核累累或头痛如刀劈，口眼斜：若经放疗，耗伤阴津，多见口干喜饮，耳鸣等阴津耗损之证；若化疗，则多见恶心、纳差、疲倦、乏力等脾胃受损，气血不足之证。     (2)辨舌脉：鼻咽癌脉弦滑数者多为实证，为痰、郁、毒、瘀较盛，脉细弱无力，多虚，为阴精不足，气血双亏。舌红，或暗红，有瘀斑，苔白或黄，或腻，多实；舌红绛或淡，苔薄或少苔，多虚。     2.临证思路     (1)鼻咽癌的病机以热毒伤阴为特点，治疗强调清热解毒，养阴生津。     (2)临证注意辨病用药与辨证用药结合，局部与整体结合。     (3)鼻咽癌的治疗中，中西医结合是提高疗效的重要手段。     3.治疗大法     因为本病临床病因病机多从“毒”(热毒)、“虚”(阴虚、气虚)、“痰”(痰湿)、“瘀”(气滞血瘀)四个方面考虑，多以气阴不足为本，痰瘀热毒互结为标，故治疗常以益气养阴，化瘀解毒为大法。     4.分型论治     (1)热毒蕴肺证：     治法：清热解毒，宣肺利窍。     方选：辛夷清肺饮加减。     辛夷6g，黄芩1Og，沙参30g，苍耳子lOg，天门冬、麦门冬各15g，石上柏15g，山慈姑30g，仙鹤草15g，蛇泡勒15g，浙贝母15g，半夏1Og，昆布15g，半支莲30g。     (2)痰凝血瘀证：     治法：化痰散结，活血解毒。     方选：消瘰丸合失笑散加减。     煅牡蛎30

舌癌是发于舌部的恶性肿瘤，以其肿形如菌、如痔，质较坚硬，在中医学中又有“舌菌”、“舌痔”、“舌岩”之称。其发多由于心脾之火，或七情郁结，郁久化火，火毒循心、脾、肾之经脉，上升结聚于舌体，灼津为痰，阻塞经络，痰瘀互结而成本病。          证候学特征:     1.中心证候特征     舌体肿核、舌部疼痛、舌活动受限，影响吞咽以及言语为本病的中心证候。其多发于舌体中1／3处边缘初期肿物如豆，逐渐长大，或如菌状头大蒂小，或如莲子，或状如鸡冠，进而侵犯舌体，使舌短缩，伸缩不利，疼痛，影响言语以及饮食，有恶臭分泌物，形成溃疡甚至穿透舌体，侵犯腮部，可发生出血，2／3的患者并发颈淋巴结肿大，晚期可发生血行转移。     2.证类特征     本病大体可分为心火亢盛、脾火内蕴、肾火燔灼、气血俱虚等4类证候。     心火亢盛证以舌体肿物坚硬，破溃、腐臭、糜烂，流涎臭秽难闻，疼痛难忍，易出血，伴有心烦失眠，口渴尿赤，舌质红，苔黄，脉弦数为特征；脾火内蕴证以舌体胖大，腐溃秽臭，舌体转动不利，进食难咽，或伴发热、口渴，便秘尿黄，舌苔黄腻，脉滑数为特征；肾火燔灼证以舌体溃烂无皮，疼痛不已，舌红不鲜，如煮熟大枣，伴午后潮热，朝轻暮重，腰酸腿软，头晕耳鸣，舌质红绛少苔，脉细而数；气血俱虚证以病至晚期，气血耗伤，形体消瘦，面色无华，乏力倦怠，舌质淡、苔白，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期多属心火亢盛、脾火内蕴之实证，实火伤津耗液，病情进一步发展，可现虚火内燔之象；病至晚期则多为气血俱亏之虚证。          病因病机:     1.病因     (1)心火亢盛：舌为心之苗，心开门窍于舌，舌本属心，心系于舌根。外感六淫，入里化火，致心火炽盛，循经上灼于舌而生舌菌。     (2)脾火内蕴：舌边属脾，脾脉络于舌旁，忧思伤脾，脾气郁结化火，或过食辛热炙赙之品，中焦积热，火热循经结聚于舌体，郁结作肿。     (3)肾火燔灼：肾之津液出于舌下，肾虚不足，阴虚火旺，虚火内炽，舌失其养，发为本病。     2.病机     (1)发病：多发于40岁以上的中老年。     (2)病位：本病病位在舌，但与心、脾、肾关系密切。     (3)病性：早期以实证为主，中期多为虚实夹杂，晚期多虚。     (4)病势：初期，以实火为主，病久，可由实转虚。     (5)病机转化：本病系心脾火毒所致，火毒久灼，伤肌败络，溃难如棉，失治误治，邪毒蔓延，久病可转化为阴虚火旺，气血两虚。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：初期可见舌部生一小硬结，形如豆粒，逐渐形成明显肿块，并在肿块中心区出现边缘微微隆起的小溃疡，开始硬而不痛或可长大如菌，头大蒂小，可发生疼痛、糜烂，病变逐渐向深部及周围组织扩展，合并感染时疼痛较剧，可向同侧颜面部和耳部放射。本病浸润性强，癌瘤可广泛累及舌肌，使舌的运动受限，影响说话、进食及吞咽，并有多量流涎，臭秽逼人。侵犯口底或越过中线累及全舌时，舌处于完全固定状态，产生开口吞咽困难。癌瘤溃疡可发生出血，并可侵犯牙龈，甚至颈颌肿大坚硬。侵犯口底及颌骨，可透舌穿腮。晚期常并发组织坏死、出血、营养障碍及吸入性肺炎。本病约有2／3的患者并发颈淋巴结肿大，晚期可发生血行转移。     (2)影像学诊断：X线平片、断层摄影及CT对确定舌癌的侵犯范围较有诊断价值。     (3)细胞学诊断：脱落细胞学检查，证实为癌细胞，有助于本病的诊断。     (4)病理学诊断：舌体癌中95％以上为鳞形细胞癌，而唾液腺来源的腺癌则少见；而舌根癌中腺癌的比例可以高达30％以上。     (5)分期诊断：     Ⅰ期：肿瘤最大径≤2cm，无区域淋巴结转移及远处转移者。     Ⅱ期：肿瘤最大径>2cm，但≤4cm，无区域淋巴结转移及远处转移者。     Ⅲ期：肿瘤最大径>4cm；或无论肿瘤大小，同侧有能推动的受累淋巴结。     Ⅳ期：肿瘤扩展及骨、肌肉、皮肤、上颌窦或颈部等处，且同侧有能推动的受累淋巴结；或无论肿瘤大小，对侧及双侧有可以推动的受累淋巴结，或受累及区域淋巴结已固定；或无论肿瘤大小及有无受累淋巴结，而有远处转移者。     2.鉴别诊断     (1)白斑：是粘膜上皮增生或是过度角化形成的白色斑块，稍高于粘膜表面，患者自觉有粗涩感，可发生于颊部、唇、龈、腭等部位。舌粘膜白斑则好发于舌侧缘及轮廓乳头前的舌背部。其发生主要与吸烟、残牙以及不合适假牙的刺激、营养障碍及内分泌失调有关。一般可分为3度：Ⅰ度白斑为浅白色，云雾状，质软，无自觉症状；Ⅱ度白斑略高于粘膜表面，边界清晰，往往有浅裂，可有轻度不适；Ⅲ度白斑应看作癌前病变或已癌变表现为白斑增厚，表面粗糙为颗粒状，局部有异物感，甚至灼痛。     (2)乳头状瘤：多发生于舌尖边缘、舌背，舌后少见。为粘膜表面细小乳头，外突，直径2-4mm，边缘清楚，周围组织软，甚至无浸润，需手术切除。     (3)口腔单纯性溃疡：多见于老年人，常由坏牙或不合适假牙损伤引起，好发于舌侧缘，溃疡的部位、外形与刺激物相对应，溃疡深在，周围组织软，有炎性浸润，无实质性硬块，如拔去坏牙或停用不合适假牙，多可短期自愈。如1周后未见好转，需做组织病理检查以确诊。     (4)复发性口疮：     可发生于口腔各处粘膜。初起为水疱，破溃后呈凹形溃疡，为圆形或椭圆形，直径2-3cm，溃疡表浅有黄色纤维渗出物覆盖，可单发或多发融合成片，边缘整齐或有红晕，周围组织软。患者有烧灼样疼痛感。本病病程短，10日左右可以自愈，不留疤痕。亦可此伏彼起，反复发作达数十年。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数或滑数者属实；舌质红绛，少苔，脉细数或舌质淡，苔白，脉沉细无力者属虚。     (2)标本：局部癌肿表现为标，全身气血变化为本，临证宜分别标本缓急以施治。     2.临证思路     (1)治疗舌岩从心、脾、肾三经入手，尤以清心脾之火更为切要。     (2)舌癌为口腔肿瘤中恶性程度最高，转移最快的恶性肿瘤之一，治疗主张综合治疗。     3.治疗大法     治疗舌部疾病，总则不离心脾肾三经，心经之热，以苦寒折之，肾经虚火，以咸寒降之，脾经湿痰，以渗湿化痰为治。     4.分型论治     (1)心火亢盛证：     治法：清心凉血，解毒消肿。     方药：导赤散合清心莲子饮加减。     竹叶1Og，黄芩15g，生地黄20g，麦门冬15g，地骨皮15g，木通1Og，车前子1Og，黄芪30g，赤茯苓30g，北柴胡1Og，石莲子1Og，生甘草10g。     (2)脾火内蕴证：     治法：清泄中焦，解毒消肿。     方药：凉膈散合清凉甘露饮加减。     黄芩15g，连翘15g，栀子15g，大黄6g，淡竹叶10g，灯心草15g，枇杷叶1Og，生地黄20g，知母15g，麦冬15g，薄荷6g，茵陈15g，甘草1Og。     (3)肾火燔灼证：     治法：滋阴降火，解毒消肿。     方药：知柏地黄汤合玉女煎加减。     知母15g，黄柏10g，熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，石膏20g，麦门冬15g，沙参15g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞子15g。     (4)气血俱虚证：     治法：气血双补，扶助正气。     方药：归脾汤加减。     人参15g，黄芪20g，白术15g，茯苓15g，远志15g，当归15g，生地黄15g，夜交藤15g，酸枣仁20g，赤芍、白芍各30g，石菖蒲10g。     (5)手术前后、放化疗期间的中医辨证治疗：     参考“唇癌”一章。     5.对证用药     疼痛甚者，加乳香、没药；溃疡出血者，加仙鹤草、地榆炭；颈及颌下肿痛甚者，加夏枯草、海藻。     6.其他疗法     (1)单方、验方：     西黄丸：每次3-6g，每日2次，温开水送服。     (2)外治法：     ①北庭丹：番硇砂、入中白各1.5g，瓦上青苔、瓦松、溏鸡矢各3g。制法：用倾银罐子两具，药装入罐内，将口封严，外用盐泥封固，以炭火煅红1小时，候冷开罐，将药取出，入麝香、冰片各O.3g，共研细末，用磁针刺破舌菌，以凡丹少许点之，一日数次。可使肿瘤消缩。     ②青吹口散、锡类散吹之，每日数次。     ③蒲黄炭适量，研末撒病灶，适宜于晚期出血不止者。     ④漱口水方：苦参、五倍子、山豆根、龙葵、草河车、白茅根、仙鹤草各30g，入冰片少许煎汤，代水含激，每日数次。     (3)针灸疗法：     ①体针：取合谷、承浆、地仓、内庭、天突、翳风、内关、足三里、太冲、心俞、脾俞、颊车、下关等穴，每次取3-4穴，每日针1次，每次留针20-30分钟。     ②耳穴：取心、脾、肾、内分泌、舌、肾上腺、面颊等，每次取2-4穴，每日针1次，每次留针15分钟，行较强刺激。或每次埋针3-5天，2-3天后再行第二次埋针。亦可用王不留行，胶布固定于穴位上，并反复按压。     (4)饮食疗法：     ①藏青果、鲜石榴、鲜乌梅，每日各1枚，分别含化，连续服用。     ②米油粥：薏苡仁50g，白糖和清水适量，具有健脾除湿之功，可用于本病术

喉癌是对发生于喉部恶性肿瘤的统称，为头颈部常见恶性肿瘤之一，中医古时以“喉痹”、“缠喉风”、“烂喉风”、“喉菌”、“喉百叶”、“喉疳”等名代表之，如《喉科指掌》中谓“喉菌”为“生于喉内，状如浮萍，略高而厚，色紫”。《囊秘喉书》载“喉百叶”是“咽喉中有生肉，层层相叠，渐肿有孔，出臭气者”，症状颇似声门上型癌。《医宗金鉴》载“喉疳”:“初觉咽嗌干燥，如毛草常刺喉中，又如硬物隘于咽下，呕吐酸水，哕出甜涎，淡红微肿微痛。日久其色紫暗不鲜，颇似冻榴子色……肿痛日增，破烂腐衣，叠若虾皮，声音嘶哑，喘急多痰，臭腐蚀延，其痛倍增，妨碍饮食。”其对喉癌病变过程的描述颇为详细。目前临床多以“喉百叶”名之。          证候学特征:     1.中心证候特征     声音嘶哑、吞咽疼痛、咳痰带血、呼吸困难为本病的中心证候。     2.证类特征     本病大体可分为风热犯肺、虚火燔灼、痰瘀毒聚、气阴两虚等4类证候。     风热犯肺证以声音嘶哑，咳嗽痰黄，痰带血丝，口燥咽干或咽喉疼痛，吞咽不利，纳呆溲黄，舌质红，苔薄黄，脉洪数为特征；虚火燔灼证以声音嘶哑甚则失音，咽喉疼痛，口渴咽干，夜间尤甚，心烦气急，形体消瘦，溲黄便干，舌体瘦小或有裂纹，舌质红，苔少或花剥，脉细弦而数为特征；痰瘀毒聚证以声音嘶哑，咽喉疼痛、吞咽不利，颈部肿块，气急咳嗽，痰有血丝且秽臭难闻，舌质暗红或舌有瘀斑，苔黄而燥，脉滑数为特征；气阴两虚证以倦怠乏力，心悸气短，自汗盗汗，声嘶气急，饮食不下，颈部肿块增大，咽干口渴不欲饮，形瘦体弱，溲黄便难，舌淡少苔，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期多见风热犯肺证，热盛则阴伤，进而可见虚火上炎证，亦可病变进一步发展，局部气血凝滞，热炼痰凝，瘀而化毒，渐成痰瘀毒聚证；病变晚期，气阴两伤，正虚邪实，而见气阴两虚证。          病因病机:     1.病因     (1)外邪侵袭：风热袭肺或烟尘熏扰，致肺热阴伤，上灼咽喉，热蕴化毒，炼液为痰，痰热毒结，发为本病。     (2)情志不遂：多因忧思郁怒，肝气不舒，郁而化火，加之肝肾不足，阴虚阳亢，相火上炎，循经至喉，蕴久化毒，阻滞气血，瘀毒互结，发为本病。     2.病机     (1)发病：多发于40-60岁，常见于男性。     (2)病位：本病病位在喉，但与肺、肝、肾关系密切。     (3)病性：喉癌属本虚标实之证，虚以阴虚为主，晚期兼见气虚；实以热、毒、痰、瘀为患。     (4)病势：一般而言，本病多由表入里，由实转虚。     (5)病机转化：喉癌的发生与肺、肝、肾诸脏功能失调有关，尤以肺热、肝肾阴虚虚火上炎为主；初期，外有风热侵袭，毒蕴颃颡，气血阻滞，灼津成痰，瘀毒痰浊，病机表现为风热犯肺。病情进一步发展，病邪由表入里，加之情志内伤，肝气不舒，肝郁化火，气血不畅，病机转化为痰瘀毒聚。晚期，正气耗伤，气阴两伤，病机转化为气阴亏虚为主。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：喉癌由于发生部位的不同，其临床表现及预后亦不同，我们一般将其分为3型：声门上型、声门型、声门下型。其具体症状如下：a.声音嘶哑：常表现为进行性加重，为声门型癌早期症状，而声门上型或声门下型到中、晚期侵犯声门区才发生。b.吞咽疼痛及吞咽困难：为声门上型癌的常见症状，疼痛常放射至同侧耳部声门型晚期亦可出现。c.咳嗽痰中带血：多至晚期肿瘤坏死破溃、分泌物增加而引起，会厌受侵穿孔可出现吞咽时剧烈的呛咳、气急，且以声门下型比较容易引起。d.颈部肿块：声门上型可较早出现颈部淋巴结转移，而声门型和声门下型淋巴结转移较少。e.肺部感染：多于病变晚期，肿瘤坏死组织不断地流入肺或吞咽时食物吸入肺，而造成吸入性肺炎。     (2)生化学诊断：首先以血清糖链抗原-50(CA-50)为指标进行检测。喉癌患者治疗前为25.12±19.8ku／L，较正常人4.81±ku／L为高，治疗后有所下降，提示对喉癌早期诊断有价值，并可作为评估疗效、转归预后的参考指标。DNA定量测定对喉癌的早期诊断、恶性度估计和判断预后亦有一定帮助。     (3)喉镜检查诊断：包括直接喉镜、间接喉镜和纤维喉镜，可观测肿瘤的位置、大小、形状及声带运动情况。喉镜下病变分4型：菜花型、结节型、溃疡型、包块型。     (4)影像学诊断：其价值在于确定病变的范围。应在活检前进行，通过颈部软组织侧位片，可大致观察肿瘤部位、范围，并可观察软骨是否被浸润破坏。喉部体层摄像可更清楚显示声带、声室尤其声门下区的情况。颈部CT扫描用于显示深部结构、周围血管、淋巴结是否受累，术前多做，应注意喉室及梨状窝不一定能显示清楚。     (5)病理学诊断：为喉癌的诊断依据，一般是在直接喉镜观察下钳取活组织检查，喉癌患者中96％以上为鳞状细胞癌，少数为腺癌，肉瘤较罕见。其中声门区癌以分化较好的Ⅰ、Ⅱ期“鳞癌”最多见。     (6)分期诊断：喉癌一般采用分型分期法，a.分3型：声门上型、声门型、声门下型。b.临床分4期：Ⅰ期，肿瘤较小，表浅，局限于一个解剖区(如声门区)，无深部组织受侵，喉(会厌、声带)活动正常；Ⅱ期，肿瘤侵及两个解剖区，声带活动正常或受限，无颈淋巴结转移；Ⅲ期，肿瘤范围较广，声带固定，病变尚在喉内或已侵犯喉外，颈部同侧有活动的转移淋巴结；Ⅳ期，不论原发癌情况如何，颈部淋巴结固定，或对侧颈部淋巴结转移，或已有远处转移。手术分期一般采用TNM分期法。     2.鉴别诊断     (1)声带小节及息肉：皆好发于声带前1／3与中1／3交界处，呈灰白色小米粒大，表面光滑，带有蒂，随呼吸而活动，常为双侧对称性生长，基底充血。主要表现为音哑。     (2)喉结核：多与肺结核灶并存，表现为喉痛，病变呈颗粒状，粉红或苍白水肿，常伴浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为好发部位，而喉癌发生于后联合者罕见。     (3)喉乳头状瘤：多见于儿童，呈多发性乳头状突起，成年人病变多单发，局部无浸润。     (4)喉角化症及喉白斑：临床表现为音哑，喉中不适，喉镜检见声带增厚，呈粉红色或     白色斑块，多需活检病理学诊断，本病常为癌前病变，故需密切观察随诊。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨虚实，虚要分清以肺阴虚为主，还是以肝肾阴虚为主，实要分清热、毒、痰、瘀何者为主，何者为兼。     (2)辨声音嘶哑：声嘶而咽痛或咽部不适，时间短，多风热外袭；音哑而咳，吐痰臭秽，乃痰毒所为；音哑咽干，五心烦热，多阴虚所致；音哑咽干，咽喉疼痛较重伴舌红苔黄者，乃热毒所为；音哑咽痛，入夜尤重，舌紫有瘀斑者，必兼血瘀；音哑气短，语言低微，脉细无力者，乃气阴两亏。     2.临证思路     (1)喉为肺之门户，“气之所以上下者也”，故风热犯肺，首当其冲。治则以疏风清热开音为则，选药蝉蜕、山豆根、马勃、金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、甘草、桔梗、柴胡、柿霜、西瓜霜等。     (2)喉癌临床多见热毒之象，以其“火性炎上”，易袭阳位也。清热解毒药常选冬凌草、鸭跖草、白英、蛇莓、大青叶、山豆根、无花果、马兜铃、锦灯笼、柿霜、青果榄、拳参、猫爪草、射干。     (3)软坚散结法亦常用，选药石见穿、穿山甲、莪术、丹参、鬼箭羽、全蝎、地龙、土鳖虫、急性子、牡丹皮、僵蚕、土贝母、莱菔子、半夏、威灵仙、蛇蜕等。     (4)喉得肺津、肾阴濡润而能音，故声音嘶哑多责之于阴伤津亏。早期以养肺阴为主，选药沙参、天门冬、麦冬、玄参、白茅根、芦根、天花粉、胖大海、石斛、玉竹等；晚期以滋补肾阴为则，选药生地黄、女贞子、鳖甲、龟版、旱莲草。     3.治疗大法     初期，以祛邪为主；中期，扶正祛邪兼顾；晚期，以扶正为主。     4.分型论治     (1)风热犯肺证：     治法：疏风清热，解毒开音。     方药：清咽利膈汤加减。     金银花15g，防风10g，天花粉15g，连翘12g，黄芩12g，当归12g，玄参15g，桔梗10g，栀子10g，大黄6g，冬凌草20g，柿霜10g，薄荷6g，马兜铃10g，甘草12g，山豆根6g。     (2)虚火燔灼证：     治法：滋阴清热，解毒利咽。     方药：知柏地黄汤合百合固金汤加减。     生、熟地黄各15g，知母15g，黄柏12g，牡丹皮15g，山茱萸12g，泽泻12g，茯苓20g，天门冬、麦门冬各15g，玄参15g，百合15g，桔梗10g，白芍15g，女贞子20g，锦灯笼15g，青果榄15g，鳖甲30g。     (3)痰瘀毒聚证：     治法：化瘀解毒，化痰散结。     方药：会厌逐瘀汤加减。     桔梗10g，生地黄15g，玄参15g，当归15g，柴胡10g，枳壳10g，赤芍、白芍各30g，生甘草10g，青黛4g，莪术15g，金银花15g，穿山甲15g，浙贝母10g，僵蚕10g，石见穿15g。     (4)气阴两虚证：     治法：益气养阴，化毒开音。     主药：大补阴丸合薯蓣丸加减。     黄柏12g，知母15g，生、熟地黄各15g，龟版15g，山药10g，当归15g，川芎10g，麦门冬30g，白术15g，人参10g，茯苓20g，桔梗10g，柴胡10g，莪术15g，威灵仙15g

甲状腺癌是对发生于甲状腺滤泡上皮、滤泡细胞及甲状腺间质的恶性肿瘤的统称。中医以其瘿囊内肿块坚硬如石而以“石瘿”之名。本病首载于唐·孙思邈《备急千金要方·     瘿瘤》篇，将瘿瘤分为五瘿六瘤，石瘤、石瘿为五瘿之一。          证候学特征:     1.中心证候特征     甲状腺无痛性肿块为本病的中心证候。晚期可伴有呼吸困难、声音嘶哑、吞咽不畅等局部浸润及压迫症状。     2.证类特征     本病大体可分为肝郁痰凝、痰毒瘀阻、阴虚火旺、气血两虚等4类证候。     肝郁痰凝证以瘿囊内肿物，质中或质硬，皮色如常，无痛，生长缓慢，伴性情急躁或郁闷不舒，胸胁胀满，口苦咽干，食少纳呆，颈部脊核，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑为特征；痰毒瘀阻证以瘿囊肿块生长快，坚硬如石，凹凸不平，边界不清，推之不动，或有轻度疼痛，或有皮肤青盘显露，或有声音嘶哑，呼吸不畅，面色晦暗，神疲乏力，舌质黯红或舌红有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑数为特征；阴虚火旺证以晚期患者或经放疗，手术后复发，肿块坚硬如石，推之不移，局部皮肤紫暗，形体赢瘦，皮肤枯槁，头晕鸣，腰膝酸软，五心烦热，声音嘶哑，舌体瘦小，舌质红，少苔或花剥苔，脉沉细数为特征；气血两虚证以晚期患者，神疲乏力，心悸气短，面色无华，自汗盗汗，头晕目眩，肿块较大，坚硬如石，呼吸不畅，声嘶懒言，舌质淡，苔白，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期以肝郁痰凝证为主；进一步发展，肝郁则血瘀，痰凝而毒聚，渐成痰毒瘀阻证；晚期一方面阴伤化火，致肝肾阴虚，虚火上炎；另一方面伤气耗血，脾虚失于化源，致气血双亏，临床所见为阴虚火旺证或气血双亏证。          病因病机:     1.病因     (1)外邪侵袭：即感染“山岚水气”，主要指水中、土壤中缺碘或含碘量过高，在此环境中生活，造成脾虚痰聚而成块，蕴久变毒，发为石瘿。     (2)情志抑郁：长期的郁怒，忧虑，气结于肝，肝郁则脾虚湿生，肝郁亦化火，火炼津液而生痰，痰凝而成块，留于颈前，发为本病；另外肝郁久则气滞血瘀，痰瘀互结，亦发本病。     (3)房劳不节：房劳过度，致肝肾阴虚，虚火上炎，炼液为痰，结于颈前，发为石瘿。     2.病机     (1)发病：多发于女性。     (2)病位：本病病位在甲状腺，但与脾、肝、肾关系密切。     (3)病性：本病属虚实夹杂，早、中期皆以局部邪实表现为主，晚期以全身虚损为主。     (4)病势：病久，可由实转虚。     (5)病机转化：甲状腺癌发生与肝脾肾三脏失调有关，总属虚实夹杂证。外因六邪，内因七情忧恚怒气，湿痰瘀滞或情志不畅，伤及肝脾，肝郁化火，脾虚生湿，火炼液而生痰。病机表现为肝郁痰凝、痰毒瘀阻为主。病情进一步发展，伤及肝肾，致肝肾阴虚，病机转化为阴虚，虚火上炎；晚期，耗伤气血，而表现为气血亏虚。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：甲状腺癌由于病理类型不同，其临床表现差异较大。乳头状癌：占甲状腺癌病人的3／4，以中青年女性最多见，大部分表现为甲状腺区的无痛性包块，发展缓慢，病程较长肿块多为孤立结节，质韧或硬，无包膜感，较大的肿瘤可伴有囊性变，囊中可抽出棕褐色液体或陈旧血水，50％-70％的患者可出现同侧颈部淋巴结转移，肿瘤向邻近器官浸润，可出现呼吸困难、咯血、吞咽困难、声嘶等。滤泡状癌：以中老年女性相对高发，病程长，生长缓慢，大多为单发结节，少数多发或双侧结节，质韧、边界不清、常缺乏明显的局部恶性表现，易误诊为腺瘤，较少淋巴结转移，而常见肺、骨等部位的血行转移。未分化癌：较少见，多发生于老年人，恶性程度高，进展快，主要表现为颈前区肿块，生长迅速、质硬、固定、边界不清、常累及周围器官出现吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑、颈耳区疼痛、双侧颈淋巴结肿大、血行转移亦常见。髓样癌：发病率低，中度恶性。可以发生于任何年龄，无性别差异，约10％为家族性。肿瘤多局限于一侧，家族性则常累及双侧，生长缓慢，质地坚硬，其特点是多伴发类癌综合征：如慢性腹泻、颜面潮红、阵发性高血压、高血钙，还可伴发嗜铬细胞瘤，多发性粘膜神经瘤和甲状腺腺瘤等。本病淋巴结转移率高，且易血行转移至肺等部位。     (2)影像学检查：     ①放射性核素检查：用以明确甲状腺及肿块的位置、形态及功能，大约90％的甲状腺癌吸碘功能低于正常，表现为冷、凉结节。     ②B超检查：可较精确地判断肿块的实性、囊性或囊实性，肿块的大小及数目及颈部淋巴结转移情况，并可引导穿刺活检。     ③X线检查：颈部正侧位相用以了解气管受压状况，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径的，CT检查可明确甲状腺与颈部、纵隔重要血管，神经的关系，了解淋巴结转移范     围，术前必做。     (3)实验室检查：目前较有特异性的指标是血清降钙素水平升高诊断髓样癌，大于2ug／L者有诊断价值。甲状腺癌甲状腺全切术后，TG(甲状腺球蛋白)如持续增高，揭示有复发或转移的可能。     (4)细胞学诊断：细针吸细胞学检查，是目前国内外普遍接受的一种诊断方法，其诊断正确率可达90％，且无播散及种植的危险，不足之处是判断滤泡型肿瘤的良、恶有一定困难。     (5)病理学诊断：通过针吸活检、肿瘤切除及转移淋巴结活检等方法取得标本，病理主要分4型：①乳头状癌；②滤泡状癌；③髓样癌；④未分化癌。     (6)临床分期诊断：病理分型和年龄因素在甲状腺癌的临床分期上起很大作用。     2.鉴别诊断     (1)甲状腺腺瘤：为良性肿瘤，临床常见，可发生于任何年龄，而以青年女性最为多发。多数表现为单个无痛性结节，包膜感明显，随吞咽移动。质中硬，增长缓慢，少数可多发，大小不等。甲状腺功能正常，放射性核素检查多为温结节，少数腺瘤可因钙化斑块使瘤体变硬，不易与甲状腺癌区别。     (2)结节性甲状腺肿：由缺碘造成，结节可为一个或多个，大小不等，包膜不完整，质地中等，基础代谢多正常，放射性核素检查为温结节，但长时间后结节可发生纤维化、钙化，而使质地变硬，易与甲状腺癌混淆，通过细针及细胞学检查可明确诊断。     (3)亚急性甲状腺炎：常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎后，有甲状腺肿块，起病较急，常伴咽喉痛，局部也可有轻度压痛，基础代谢增高，放射性核素检查急性期为凉结节，恢复期为温结节。强的松对本病疗效显著，对诊断困难者，可用强的松进行治疗性试验。          辨证论治:     1.辨证要点     局部辨证：肿块生长较缓慢，皮色不变，质中硬者，以痰为主；局部皮色暗，青筋显露，坚硬如石，固定不移者以瘀为主；肿块生长快，症状重，病程短，则为毒聚；毒聚易致阴伤，故用药宜解毒养阴并用。需注意的是三者并非单独为患，多以一方为主协同作用，故辨证需全面。     2.临证思路     (1)辨病应参考年龄、性别等因素。注意肿块的硬度、边界、大小、数目等。本病女性高发，但男性甲状腺结节的恶性率及恶性程度均较女性为高。年龄越大，恶性度越高，预后越差；肿块质硬，有浸润感是恶性的特点。     (2)辨证要局部与全身结合。本病局部多邪实，以痰、瘀、毒为患，全身辨证以肝郁脾虚、肝肾阴虚、气血双亏为主。     (3)治疗以消散法为主，甲状腺癌以局部肿块坚硬如石为特征，据中医“坚者削之，结者散之”的原则，本病多采用化痰散结法、化瘀散结法、解毒散结法等治之。化痰散结多选用半夏、海藻、昆布、牡蛎、海蛤壳、鳖甲、僵蚕等药；化瘀散结法多选莪术、黄药子、穿山甲、红花、丹参、土鳖虫、全蝎、鬼箭羽等；解毒散结法选择猫爪草、黄药子、夏枯草、山慈姑、蛇莓、苍耳草、石见穿等。     (4)注重理气开郁：中医认为本病的发生主要从肝郁而得，肝郁则冲任失调，任脉上止于咽喉，故病女性尤多；另外理气开郁有助于化痰散瘀、软坚散结，故本法较常用，选药柴胡、香附、枳壳、青皮、陈皮、厚朴、沉香、川芎、木香等。     3.治疗大法     据中医学“坚者削之，结者散之”的原则，本病以消法为治疗大法。     4.分型论治     (1)肝郁痰凝证：     治法：疏肝解郁，化痰散结。     方药：海藻玉壶汤和开郁散加减。     海藻15g，贝母15g，昆布15g，半夏10g，青皮、陈皮各10g，川芎10g，当归15g，柴胡12g，栀子1Og，香附15g，茯苓30g，白术15g，白芥子10g，穿山甲15g，僵蚕6g，桔梗10g，干蟾皮8g。     (2)痰毒瘀阴证：     治法：化痰解毒，活血散结。     方药：散肿溃坚汤和犀黄丸加减。     柴胡12g，黄芩15g，甘草15g，桔梗10g，昆布15g，归尾15g，赤芍、白芍各30g，三棱10g，莪术1Og，白术15g，黄药子30g，天花粉30g，夏枯草30g，干蟾皮8g，送服西黄丸，每次6g。     (3)阴虚火旺证：     治法：滋阴降火，软坚散结。     方选：调元肾气丸加减。     生地黄15g，山茱萸10g，光山药15g，牡丹皮15g，茯苓30g，泽泻12g，麦门冬15g，党参10g，牡蛎30g，地骨皮12g，知母15g，砂仁6g，木香10g，黄药子15g，夏枯草30g，穿山甲15g，猫爪草15g。     (4)气血两虚证：     治法：益气养血，化痰散结。     方药：香贝养荣汤加减。

唇癌是发生于唇部的恶性肿瘤，属中医学“茧唇”的范畴。其发生责之于火、痰、毒为患，尤与脾胃之火关系最为密切。          证候学特征:     1.中心证候特征     唇部肿核，继而破溃翻花，蔓延扩大到邻近组织为本病的中心证候。其多发于下唇，初起见局部硬结或疱疹结痂，个如豆粒，渐渐增大，形如蚕壳，或如杨梅，或火山口状溃疡，或如菜花样肿块，表面凹凸不平，溃疡污秽，触之不痛，容易出血。晚期波及面颊，颏下及颌下触及肿大的淋巴结，全身日渐消瘦，疲乏无力。     2.证类特征     本病大体可分为心脾火炽、脾胃实热、瘀毒壅阻、阴虚火旺、气血两亏等5类证候。     心脾火炽证以唇肿坚硬，形似蚕茧，覆盖痂皮或溃烂疼痛，时流血水，灼痛色红，面红，心烦，口渴，尿黄。舌质红苔黄，脉数或细为特征；脾胃实热证以唇红，肿块突起，灼热疼痛，燥裂，伴有口渴，便秘，尿黄，舌苔黄，脉滑数者为特征；瘀毒壅阻证以肿块红，疼痛不已，口干唇燥，干裂出血，心烦难寐，大便干结，小便黄赤，舌质暗红甚或红绛，亦可见舌边尖有瘀斑、瘀点或舌腹静脉粗暗曲张，脉弦数为特征；阴虚火旺证以肿块溃烂，色紫暗不鲜，痛如火燎，时流血水，颧红，手足心热，日轻夜重，舌质红绛，无苔，脉细数为特征；气血两亏证以病至晚期，茧唇肿块累及全唇或下颌骨，消瘦无力，心悸气短，纳呆，口淡，动则自汗，面色苍白，舌质淡，舌苔少，脉细弱或虚大无根为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期多表现为心脾火炽、脾胃实热证、瘀毒壅阻等实热证，病情发展火热伤阴而渐现阴虚火旺之证，病至晚期，全身气血耗伤，往往导致气血两亏之证。          病因病机:     1.病因     (1)情志内伤：心思太过，忧虑过深，致使心火焦炽，移热于脾经，循经上升，结聚于唇而成。     (2)痰火滞留：过食煎炒炙赙醇酒厚味，脾胃中焦热盛蕴毒，灼津为痰，痰随火行，留驻于唇而发本病。     (3)瘀毒壅阻：长期吸烟，特别是使用烟斗者，局部刺激致唇之气血不畅，加之烟毒内侵，瘀毒壅阻而生茧唇。     (4)体质内虚：素体不足或房劳过度，肾水亏损，相火亢盛，虚火上炎，口唇失荣而发为茧唇。     2.病机     (1)发病：多见于40-50岁左右的男性，以下唇癌多见。     (2)病位：本病病位在唇，但与心、脾胃、肾关系密切。     (3)病性：早期以实证为主，中期多虚实夹杂，晚期多虚。     (4)病势：病久，可由实转虚。     (5)病机转化：本病初期以脾胃蕴热为主，病情进一步发展，病机往往由“实热”转化为“虚热”，而出现阴虚内热的病机特点。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：唇癌多发于下唇中外1／3交界处之唇红缘部，发生于上唇及口角者较少；一般多见于50岁以上的男性。初起下唇见局限性硬结，结块如豆，渐渐增大，白皮皱裂，合并有感染时，可出现疼痛，进而病变波及全唇、颏部皮肤及下颌骨，晚期肿块溃破如翻花，时流血水；常于颊下颌下触及肿大的淋巴结，极少数患者出现远处转移。     (2)影像学诊断：晚期颌下淋巴结转移可累及骨膜，进而累及下颌骨，头部X线片或CT有助于判断转移情况。     (3)病理学诊断：唇癌大多数为高分化之鳞状细胞癌，多发生于下唇；其次为基底细胞癌，几乎全发生在上唇。     (4)分期诊断：     Ⅰ期：肿瘤表浅或外突，最大直径在2cm以内。     Ⅱa期：肿瘤直径在2cm以内，有少许浸润。     Ⅱb期：肿瘤直径大于2cm或肿瘤不论大小，而有深部浸润。     Ⅲa期：同侧或双侧触及淋巴结肿大。     Ⅲb期：肿瘤侵犯下颌骨。     Ⅳ期：有远处转移。     2.鉴别诊断     (1)白斑：白斑系粘膜上皮增生并过度角化所形成略高于粘膜表面的白色斑块。本病呈无明显肿瘤状、无规则的外生肿块突起，亦无溃破或呈菜花状。取组织做病理学检查，仅见上皮高度增生与过度角化，不见鳞状细胞癌或基底细胞癌之癌细胞是其重要鉴别点。     (2)乳头状瘤：瘤体表面有细小乳头，边界清楚，一般仅数毫米大小，无基底部浸润，活检做病理学检查无癌细胞。     (3)慢性唇炎：常表现下唇之暗红色肿胀，表面干燥，亦可有细小纵裂而出血，在唇吻部可发生糜烂，常持续数年不愈。取活体组织病检可资鉴别。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)舌脉：实证舌脉多表现为舌红、绛、紫暗、瘀斑、瘀点或舌底静脉曲张，苔黄，脉数而有力；虚证多表现为舌质红绛或淡，少苔或无苔，脉细数、细弱或虚大无根。     (2)标本：癌肿的局部表现为标，全身脏腑气血变化为本，辨证时应标本互参。     2.临证思路     (1)唇癌的发生与脾胃蕴热有密切相关性，故治疗总宜清中焦脾胃郁热为主。     (2)治疗中注意中医内服与外用相结合，中西医结合。     3.治疗大法     以标本兼治为大法。     4.分型论治     (1)心脾火炽证：     治法：清火解毒，养阴生津。     方药：清凉甘露饮加减(《外科正宗》)。     水牛角10g，银柴胡15g，茵陈10g，石斛10g，枳壳10g，麦门冬15g，生甘草1Og，生地黄20g，黄芩15g，知母15g，枇杷叶10g，淡竹叶10g，灯心草6g。     (2)脾胃实热证：     治法：通腑泄热，解毒化痰。     方药：凉膈散合清胃散加减。     黄芩15g，连翘15g，栀子15g，竹叶10g，大黄10g，芒硝10g，陈皮15g，生甘草10g，生地黄18g，当归15g，牡丹皮15g，黄连10g，牡蛎15g，山慈姑15g，升麻6g。     (3)瘀毒壅阻证：     治法：活血化瘀，清热解毒。     方药：桃红四物汤合犀黄丸加减。     生地黄20g，赤芍20g，牡丹皮15g，黄芩15g，黄连15g，白花蛇舌草30g，半支莲20g，桃仁15g，红花15g，当归20g，乳香、没药各10g，白芍20g，水牛角10g，川芎10g。     (4)阴虚火旺证：     治法：滋阴降火，解毒消肿。     方药：知柏地黄汤加减。     知母15g，黄柏10g，生地黄20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，女贞子20g，旱莲草20g，何首乌30g，黄精15g，泽泻10g，夏枯草15g。     (5)气血两亏证：     治法：益气养血，扶正固本。     方药：八珍汤、大补阴丸加减。     人参10g，山药30g，熟地黄15g，杜仲20g，女贞子30g，当归15g，山茱萸15g，白芍20g，茯苓15g，白术15g，甘草10g，知母15g，龟版15g，赤芍、白芍各15g。     (6)手术前后、放化疗期间的中医辨证治疗：     ①手术前宜根据辨证之寒热虚实进行治疗，但切忌攻伐太过，损伤正气。     ②手术后宜益气养血，可酌服八珍汤之类。     ③放化疗期间，恶心、呕吐明显者宜清热降逆，宜橘皮竹茹汤加减；白细胞降低者宜四君子汤合六味地黄汤加减治疗。     5.对证用药     心烦失眠者，加栀子、远志以清心安神；口渴甚者，加天花粉、石斛以生津止渴；五心烦热、两颧潮红者，加地骨皮、银柴胡以清退虚热；茧唇肿块坚硬者，加山甲、浙贝母以散结软坚；若肿痛剧烈，舌紫暗有明显瘀斑、瘀点者，加土鳖虫、水蛭以化瘀通络；若肿块焮热红肿疼痛，热毒偏盛，甚或流脓血者，加土茯苓、野菊花以清热解毒。     6.其他疗法     (1)单方、验方：     ①蜈蚣1g，僵蚕10g，全蝎3g，栀子10g，甘草10g，防风10g，藿香10g，生石膏15g。共研成细末，每次3g，每日3次。     ②马齿苋、小蓟、野白菜各20g，加水浓煎成200ml，再加白糖20g冲服，每日1剂。     ③梅花点舌丹：每次2粒，每日3次，温开水送服。     (2)外治法：     ①皮癌净，每日或隔日外敷1次。     ②蟾酥丸外敷，醋研磨后外敷患处。     ③藤黄膏外敷，每日1-2次。     (3)针灸疗法：常用穴位可选足三里、解溪、内庭、三阴交、阴陵泉、合谷等，可根据唇癌之不同临床表现辨证取穴，选用补泻手法。     (4)饮食疗法：     ①荷叶红豆粥：新鲜荷叶2片，洗净，红小豆30g，大米50g，加水食适量。有清热解毒除烦之功。     ②鲜鱼炖豆腐：鲜鱼1条，豆腐250g，葱、姜适量，陈皮10g，清水2000ml，炖至出白汤，加少许盐、麻油稍炖，即可食用。味鲜美，补而不腻。用治气血双亏之证。          转归与预后:     本病恶性程度较低，治疗得当，一般5年生存率可达70％以上。极少数患者可出现远处转移。          预防与调护:     (1)唇癌与吸烟，尤其是长期含烟斗吸烟有一定关系，故应控制吸烟，直至戒烟。     (2)避免长期直接接受日光曝晒。     (3)及时治疗唇部良性病变，如白斑、皲裂、角化增生、乳头状瘤等，以防恶化癌变。     (4)保持癌灶局部清洁，注意口腔卫生。     (5)合理饮食，加强营养及体质锻炼，以提高机体抗病能力。     (6

唇癌及口腔癌是指发生在唇和固有口腔(包括牙龈、唇内侧粘膜、颊粘膜、硬腭、舌体及口底诸解剖结构)的恶性肿瘤(其中舌癌另有专章论及)，相当于中医古典医籍论及的“唇茧”、“茧唇风”、“茧唇”、“牙菌”、“牙疳”、“口菌”、“口疳”、“唇菌”、“牙蕈”。     口腔有广义和狭义之分，狭义的口腔专指固有口腔，即包括牙、牙龈、唇内侧粘膜、前庭沟、颊粘膜、舌体(舌前2/3)口底在内，广义的口腔还包括舌根(舌后1/3)、扁桃体、咽侧壁、咽后壁和软腭在内。本章只讨论狭义的也即发于固有口腔的恶性肿瘤。     唇癌和口腔癌在印度、东南亚为高发区，尤其是印度占全身肿瘤的35％左右，欧美国家以唇癌为主，约占口腔癌的     25％-30％，而印度、斯里兰卡多发颊癌，约占50％-759/5。国内发病率为1/10万-2/10万左右，在头颈部肿瘤中占第二位，发病率依次为舌、齿龈、唇、腭、颊粘膜、口底，由于舌癌是国内最常见的口腔癌，发病率高、发展快、易转移、预后差，为口腔肿瘤研究的重点，故另立专章单独论述。唇癌及口腔癌多见于50岁以上男性，无明显地域性，其病因及发病条件十分复杂，主要与烟酒嗜好、紫外线与电离辐射、慢性刺激与损伤、机体免疫状态、东南亚居民及海南人嚼槟榔习惯以及非特异感染协同作用有关，病理分类以鳞状细胞癌为主，约占90％-95％，其余为腺癌，本病多由周围组织扩散浸润，可经淋巴结转移至颈部、颌下、颏下淋巴结，而经血行转移之靶器官为肺，早期口腔癌预后一般，晚期口腔癌则较差，总体5年生存率大约在6O％左右。近年来由于采用多学科及中医药综合治疗，使得其5年生存率得到了进一步的提高。     文献回顾     中医古代医学文献虽无唇癌及口腔癌的病名，但类似的症状和体征均记载在“茧唇，“茧唇风”、“牙菌”、“牙疳”、“口菌”、“口疳”、“唇菌”、“牙蕈”之中，     “茧唇”一词最早见于金·窦汉卿之《疮疡全书》谓“茧唇者，此证生于嘴唇也，其形似蚕茧，故名之”，对其症状描述也十分详尽，如“始起一小瘤，如豆大，或再生之，渐渐肿大，合而为一，约有寸厚，或翻花如杨梅，如疙瘩，如灵芝，如菌，形状不一”，并将其成因归结为“皆由六气七情相感而成，或心思太过忧虑过深，则心火焦炽，传授脾经，或食酽酒厚味，积热伤脾，而肾水枯竭以致之。”其后，明·王肯堂《证治准绳》亦有“唇肿起白，皮皱裂如唇茧，名日茧唇，有唇肿重出如茧者，有本细末大如茧如瘤者”的记载。明·陈实功《外科正宗》则对其症状加以补充，“甚则作痛，饮食妨碍，或破流血”；而牙菌、牙疳、口菌、唇菌、口疳等词则多见于清代，如陈士铎《洞天奥旨》记载口疳有“口生疳疮，皮破涎流，重者每每血出，甚而唇吻腮颊俱烂。此乃胃中有热，又食生冷水果，重添其湿，湿热相兼，因其生疳而至烂”的记载：唇菌则见于清·余听鸿《外证医案汇编》“唇菌，由心绪烦扰，肝脾气郁而成”，它如牙菌、牙蕈则分别见于《外证医案汇编》和《疡科心得集》、《尤氏喉科》等书，所谓“牙菌，生于牙龈，其状紫黑色，高起如小菌状，此属火盛血热，而兼气滞”“牙蕈形似核桃，坚硬如石，由心胃之火煎而成。”至于牙疳《外科证治全书》有“龈肿出血，疼痛臭秽，恶寒恶热”的记载。若延及时日，预后较差，《医宗金鉴》有茧唇“若溃后如翻花，时津血水者属逆。”《证治准绳》亦有“反为翻花败证矣”。     中医病因病机     过食肥甘厚腻及辛辣炙煿或因思虑太过，长期烟酒刺激或嚼食槟榔致心脾积热为唇癌及口腔癌的主要病因，而脾、肝、肾脏亏虚不能抗邪御癌是发病的内在条件。如王肯堂     《证治准绳》所言“或因七情动火伤血，或因心火传受脾经，或因原味积热伤脾”，也可因“肠胃湿热为患”或“火盛血热兼气郁而成”，致唇及口腔“沈裂五色，唇燥口干生疮，年久不愈。”虽然唇癌及口腔癌的病因可为“心思太过，忧虑过深”，“原味积热伤脾”、“六气七情相感而成”，但能否发病仍主要取决于正气的胜衰，尤其是脾胃功能的强弱，正如《证治准绳》所言“中气伤损，唇口生疮”,李中梓《医宗必读》亦有“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”的精彩论述。     唇癌和口腔癌的病位在脾，脾主运化主统血，开窍于口,其华在唇，脾为土脏，喜燥而恶湿，为后天之本，百官皆有赖饮食水谷濡养，脾主升清，胃主腐熟主降浊，脾胃亏损不能御邪抗癌，加之或思虑太过，心火焦炽，移于脾经，或过食肥甘厚腻，致脾胃内蕴湿热火毒之邪瘀结于唇及口腔，或肝肾阴虚，阴虚火旺，炼液成痰，虚火痰毒循经结于口腔及唇部而发为本病，总之病机是火毒痰浊之邪及其局部气血瘀滞。《证治准绳》“肾虚唇茧，时出血水，内热口干，吐痰体虚……胃火血燥，唇裂为茧或牙龈溃烂作痛……思虑伤脾,血耗唇皱”，故本病尚有局部溃疡出血，妨碍言语及进食等症，综上所述，唇癌及口腔癌病位于脾，病机与心、肝、肾、胃关系十分密切，治疗时应注意兼顾肝肾之阴，正如《奇效良方·总论》之“口疮者脾气凝滞，风热加之，然而治疗之法，各随其所因以治之。”因为唇癌及口腔癌生于体表，外治法在其中占有重要地位。正如吴师机《理瀹骈文》所谓“外治必如内治者，先求其本……所以与内治并行，而能补内治之不及者此也”。     临床表现与诊断     1.临床表现:唇癌及口腔癌发病多在局部良性病变基础上发生如口腔角化增生，白斑、扁平苔癣等，按生长方式可表现为浸润型、外生型、溃疡型三种，在晚期可同时存在，且难以完全区别，但可以其中一种表现为主。唇癌及口腔癌虽症状、体征错综复杂，但从中医角度看多数患者有思虑太过，心烦失眠等心脾积热的症状，最常见的四大症状为：硬结如蚕茧、局部疼痛、溃烂翻花及言语、进食困难，也即《外科正宗》之“茧唇……初结似豆，渐大若蚕茧，实肿坚硬，甚则作痛”，根据其发生部位，病程可有不同的临床表现。     (1)唇癌及口腔癌的主症     ①硬结如蚕茧：唇癌及口腔癌初起为局限性硬结，状如豆粒渐渐增大，以至唇或口腔上皮皱裂，肿块坚硬，故中医称本病为茧唇，“此证生于嘴唇也，其形似蚕茧，故名之”辨证为心脾积热所致，发于唇部多起于一侧，尤其在中外     l/3部位；起于牙龈部则多源于牙间乳头及牙龈缘区，下齿龈比上齿龈多见，双尖牙区及磨牙区多发，前牙区少见，下齿龈癌多向颊唇侧扩展，因与牙槽骨及下颌骨相邻，故极易侵犯上齿龈向深部浸润，破坏牙槽突，进而出现牙齿松动、脱落；腭部常起自一侧，并迅速向牙龈侧及对侧蔓延，极易侵犯腭骨以及鼻底及上颌窦；口底以发生在舌系带两侧的前口底最为常见。     ②溃烂翻花：即溃烂状或如杨梅、或如菜花，渗流血水、灼热，多为火毒痰浊蕴于口腔，腐肉成脓所致，古人有云“或翻花如杨梅、如疙瘩，形状不一。”起于唇部、口底、颊部，牙龈者多出现此症。起于牙龈者多伴继发感染；起于口底多极易侵及舌下青筋及对侧，并很快侵及牙龈和下颌骨，亦可表现为牙齿脱落或松动；起于颊部多为深溃疡，迅速波及颊部全层，并向上、下牙龈、唇部、牙槽骨、软腭等处蔓延。     ③局部疼痛：初起为轻度疼痛，随着病情进展，疼痛不断加剧，甚则夜不能寝，中医辨证为痰浊壅滞，气滞血瘀，中医谓“不通则痛”，多伴局部色红、掀肿、溃烂，可覆以血痂或脓液，触之易出血，尤其是口底部、下唇部自发性疼痛明显，流涎亦明显增多。     ④语言饮食困难：刚开始为口唇闭合困难或张口受限，后期可致舌体运动障碍，固定于口内而致语言、饮食困难，以口底、下唇颊部原发者为甚，《外科正宗》有“甚则作     痛，饮食妨碍”的记载，中医辨证为心脾痰热、火毒壅滞。发于下唇则以口唇闭合困难为主；起于颊部多张口受限；起于口底则多见舌体运动障碍，固定于口内。     (2)兼变证     ①淋巴结肿大：为癌肿转移之征象，因原发部位不同可表现为颈部、颌下或颏下淋巴结肿大如豆、甚如阴疽，乃湿热痰浊热毒移注于上所致。唇癌及口底癌易侵及颏下淋巴结；牙龈癌、腭癌、颊癌则多为颌下淋巴结肿大，但晚期多侵及颈部淋巴结，受累淋巴结多质地变硬、活动差，或串连如珠，甚至可溃破流脓。     ②骨质破坏：为唇癌及口腔癌晚期表现之一，乃毒邪入骨所致，X线检查可表现为虫蚀状不规则吸收，全身骨扫描可见局部放射性同位素浓聚现象，主要见于颊癌、腭癌、牙龈癌及口底癌，而唇癌则极少。     ③肺转移：多发生在疾病晚期，唇及口腔乃脾之开窍，脾胃亏虚久病正气极衰，母病及子，邪毒人于肺脏所致。X线检查表现为散在多发性肺内球形病变，其轮廓清楚、密度均匀、大小不一，两肺中下部多见。主要见于齿龈癌、腭癌及极少数颊癌、口底癌。癌毒人血，停留于肺，多表现为干咳、少痰，甚则气急气短、痰中带血等症。     ④出血：可表现为肿瘤溃破后局部出血或牙龈出血，多见于唇癌、牙龈癌和腭癌，中医辨证为邪毒壅盛，血热妄行，溢于脉外，多为少量多次出血，但如肿瘤侵及较大血管时，则出血量大，短时间难以止血。     另外肿块周围常有白斑或红斑，上齿龈癌常可见鼻塞、鼻堵、鼻衄等症状，可按其所属脏腑进行辨证论治。     2.诊断:唇、颊粘膜、口底、牙龈、硬腭局限性硬结，坚硬疼痛，增大导致皮肤粘膜皱裂、溃烂，可伴进食、语言困难，颌下、颏下、颈部淋巴结肿大、固定。牙龈癌时可见牙槽骨吸收，浸润性骨质破坏，有长期吸烟、嚼食槟榔等不良习惯，活检病理证实为唇及口腔癌即可诊断。经久不愈的口腔溃疡，其他如口腔白斑、红斑、扁平苔癣时更应定期检查，2％甲苯胺蓝染色，癌变时着色深，且不能用1％醋酸洗去，是很好的首选鉴别方法。     治疗     1.辨证分型治疗     (1)心脾积热型     主证：口腔肿块坚硬，或如茧唇，或

原发性支气管肺癌是原发于支气管粘膜和肺泡的癌肿，是常见的恶性肿瘤之一。根据病史和临床症状、X线检查、痰或胸水脱落细胞学涂片、淋巴结穿刺或后检、纤维支气管镜检查、CI、检查以及胸部探查等可确诊。根据细胞学和组织学，可将本病分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌以及较少见的类癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌等。根据肿瘤生长的部位又可分中央型肺癌和周围型肺癌。肺癌患者的主要临床表现是刺激性咳嗽、咯痰血、发热、胸痛、气急、胸痛等，故在中医的“肺积”、“痰饮”、“咳血”、“胸痛”、“喘证”等病证中对本病有类似描述。          证候学特征:     1.中心证候特征     呛咳、痰血或咯血、胸痛、发热、气急胸闷为本病的中心证候。呛咳常以阵发性，有压迫感的刺激性干咳为特点，一般无痰或仅有少量的白色泡沫状粘液痰；有外邪侵袭时，可表现为黄痰，并可伴有发热；或既往有慢性咳嗽史，此次咳嗽性质有改变，甚或伴有喘鸣，一般药物不易控制。血痰一般为痰中带血，间断性反复发作，如血丝、血块等，大量咯血者少见。胸痛早期通常表现为间歇性的，部位不固定的深部压迫感或钝痛；若病情进一步发展，可表现为持续性的尖锐而固定的剧烈胸痛。肺癌患者常伴有发热，一般体温在38℃左右，有的易为药物所控制，有的不易被药物控制。肺癌病人初期即可感胸闷气促，甚至以胸闷气促为首发症伏，随着病情的发展，胸闷气促的程度会逐渐加重，而出现口唇紫等     2.证类特征     本病大体可分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚、气滞血瘀等5类证候。     阴虚内热证以干咳少痰，口干，低热，盗汗，舌质红或红绛，少苔或光剥无苔，脉细数等为特征；气阴两虚证以气短乏力，自汗盗汗，口干，舌质淡红，脉细弱等为特征；脾虚痰湿证以咳嗽痰多，纳少腹胀，大便溏泄，舌质淡或淡胖，可伴有齿印、舌苔腻、脉滑或弦滑等为特征；阴阳两虚证以咳嗽气急，动则喘促，腰脊冷，夜间尿频，口干，舌质淡红等为特征；气滞血瘀证以咳嗽不畅、胸胁胀满、痛有定处、舌有瘀斑或瘀点为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，本病早期多见脾虚痰湿、气阴两虚等证，晚期多见阴虚内热、阴阳两虚、气滞血瘀等证。在病变过程中，证候间可相互转化、互相兼见。由于热邪伤阴程度轻重不一，一般初起则气虚甚于阴虚，久则热邪伤阴劫阴，则阴虚甚于气虚。脾虚痰湿证可因痰气互阻，血行不畅而兼见气滞血瘀证。阴虚内热证可因阴津不足，气行受阻而兼见气滞血瘀证。气滞血瘀证还可以兼见于气阴两虚或阴阳两虚等证中，阴虚内热证又可因阴损及阳而转化为阴阳两虚证。          病因病机:     1.病因     (1)正气虚损：脏腑阴阳失调，正气虚损是患病的主要内在原因。肺、脾、肾等脏虚弱均可导致肺气不足，邪毒入内，嗜烟日久，热伤津液，房事不节而肾亏，均可致肺阴不足，气阴两虚，外邪得以乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，血行瘀滞，久而成为肺部积块。     (2)痰湿内聚：饮食不节，劳倦过度，情志失调而导致脾运失健，不能生化输布水谷精微，从而聚湿生痰，痰贮于肺，肺气宣降失司，痰凝毒聚，积块逐渐形成。     (3)邪毒侵肺：外界六淫之邪侵淫肺脏，致肺气宣降失司，肺气愤郁，血行受阻，气滞血瘀，形成积块。     2.病机     (1)发病：以缓慢发病为多。     (2)病位：本病主脏属肺，但与脾、肾密切相关，亦可及于肝。     (3)病性：本病的性质是本虚标实，肺、脾、肾虚为本，气滞、血瘀、痰凝、毒聚为标。     (4)病势：初起痰毒瘀滞于肺，由于痰毒易于流窜，或流窜于皮下肌肤结于体表，或流窜于肢节骨骼，或侵肝肾，或流窜于脑，蒙蔽清窍。故本病的总趋势乃由表及里，窜发不定，体表经络、体内诸脏均可受其侵犯。     (5)病机转化：病程较短者，肺气壅滞，络脉受损，常因邪毒、痰湿为患；病程较长者，痰毒瘀滞，经久不化或毒热内炽，耗伤气阴，病机转化为气阴两伤，毒瘀互结。病程长者，以虚为主，病程短者，以实为主。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：肺癌的临床表现包括肺部和肺外两方面的症状和体征。肺部主要表现为六大症状：     ①咳嗽：阵发性刺激性呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰。     ②咳血：间断性反复少量的血痰，往往血多于痰，色泽鲜，痰血不相混，偶见大咳血。     ③发热：中、低度发热。     ④胸痛：持续性尖锐而剧烈地疼痛。     ⑤胸闷气急：或突然出现，数日后渐轻；或缓慢出现渐趋加重。     ⑥喘鸣：局限性、吸气性哮鸣，咳嗽后并不消失。     肺外表现主要是由于肿块的压迫、侵犯临近的组织、器官，远处转移，副癌综合征(如上腔静脉综合征表现为头昏、眼花、头颈部浮肿，胸颈部浅静脉怒张；霍纳氏征表现为患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，声音嘶哑，吞咽困难，胸闷，心悸，消瘦，杵状指、趾等)以及其他远处部位转移引起的相应症状和体征。     (2)影像学诊断：包括胸透、平片以及CT、检查。主要观察：肺部肿块特征，肺门是否增宽以及是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎等。     (3)细胞学诊断：痰液、胸水及纤维支气管镜获得细胞学标本，证实为肺癌细胞。     (4)病理学诊断：活检取得病灶、转移灶组织，证实为原发性癌。主要有四种：鳞状细胞癌、腺细胞癌、未分化细胞癌以及细支气管一肺泡细胞癌。     (5)生化学诊断：癌胚抗原(CEA)测定>2.5ng／ml，肺癌患者有61％-77％阳性，其水平与病情轻重及预后有一定的关系。     (6)分期诊断：     O期：原位癌或病变局限于支气管粘膜层者。     Ⅰ期：病灶直径≤3cm，无肺门淋巴结或肺外转移者。     Ⅱ期A：指病灶直径3-5cm，或有肺不张，但无肺门淋巴结转移或肺外转移者。     Ⅱ期B：指病灶最长径3-5cm，有肺门淋巴结转移。     Ⅲ期：病灶最长径大于5cm，或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵，或有血管、神经压迫现象(如上腔静脉压迫、声带麻痹、膈神经麻痹)，或有全肺不张者。     Ⅳ期：有胸腔外转移，或有对侧或肺门转移，或有癌性胸腔积液者。     2.鉴别诊断     (1)肺结核：多见30岁以下，病灶圆形，直径<4cm，多见上叶，边缘光整，无毛刺，很少有分叶，病程长，发展慢，抗结核治疗有效。     (2)肺脓疡：常有急性期伴高热，脓性痰量多，多见于下叶或上叶尖后段，有包膜边缘光整，无毛刺，抗炎治疗有效。     (3)肺部良性肿瘤：多无症状，病灶密度均匀，光整无毛刺，少见分叶，病程长增大慢。          辩证论治:     1.辨证要点     (1)定性：肺癌为邪毒肿块结聚于肺，属里证，局部为实，多痰，瘀、毒互结而致，临证应辨明属痰盛、瘀多而分治之。在气者应注意行气化痰之品，在血者应重活血化瘀之药。全身属虚，以气阴两虚多见，早期以肺之气阴不足常见，后期以肺脾肾三脏俱虚为主。     (2)辨舌脉：肺癌之脉弦滑大数者多实证，标实者气滞血瘀、痰阻、热壅等毒邪较盛，病情有进一步发展的趋势。脉细、缓、弱、涩者多虚，示气血亏少，精气不足，病至中晚期，愈后较差。舌质淡胖、齿痕裂纹者虚，舌质青、红、暗、紫有瘀斑、瘀线者属实，苔厚者多痰湿，黄者夹热，白者多寒，无苔者多津液亏乏，阴虚较甚。     (3)辨标本：肺癌之辨证应紧紧抓住全身属虚为本这一关键。     (4)辨症状：辨咳嗽有痰无痰，若有痰是泡沫痰还是粘稠痰或是黄浓痰。白泡痰为脾虚痰湿，粘稠痰或黄浓痰为热毒恋肺；痰血或咯血，应察看血之色泽，有无紫血块，色泽鲜红为肺热伤络，如有紫血块说明气机不畅，痰血内结而损伤络脉；若为腥臭脓痰伴血块，说明热毒、瘀血结于肺脏。辨胸痛，应辨疼痛是胀痛、窜痛，还是针刺刀割样的剧烈疼痛，前者为气滞所致，后者为血瘀引起。辨发热应辨明是气虚发热、阴虚发热、湿热留恋而发热，还是热毒侵肺发热等。辨胸闷气急应辨明是肺失宣肃所致，还是动则气短的肺肾两虚所致。     2.临证思路     (1)肺癌以咳嗽、咯痰、咯血、气急、胸闷及相应舌脉为中心证候。临床多见气阴两虚、脾虚痰湿证型，治疗以益气养阴，健脾化痰为主，兼以化瘀解毒。     (2)强调手术治疗、化疗、放疗、中医药等综合治疗。     3.治疗大法     根据肺癌的发病机理以及临床表现特征，本病为正气虚损，痰气瘀毒胶结肺部的疾病，属本虚标实，故扶正培本，化痰软坚，清热解毒为其治疗大法。由于肺为娇脏，最易耗伤气阴，因此，气阴两伤贯穿肺癌发病的始终，故治疗中尤重益气养阴。     4.分型论治     (1)阴虚内热证：     治法：养阴清热。     方选：百合固金汤合清骨散加减。     熟地黄15g，生地黄1Og，麦门冬15g，贝母6g，百合15g，当归1Og，桔梗1Og，地骨皮15g，秦艽15g，知母15g，银柴胡1Og，甘草1Og。     (2)气阴两虚证：     治法：养阴益气。     方选：沙参麦门冬汤合增液汤加减。     沙参30g，天门冬、麦门冬各15g，五味子1Og，生地黄15g，玉竹15g，扁豆15g，炒薏苡仁15g，贝母6g，牡蛎15g，生黄花、炙黄芪各15g，夏枯草15g，猪苓、茯苓各15g，鱼腥草30g，甘草1O

纵隔位于两侧胸膜之间，上为胸腔的人口，下为隔肌，     前是胸骨，后为脊柱及相应的肋缘，发生在纵隔内各种组织和结构内的肿瘤的或囊肿称纵隔肿瘤，在古代中医文献描述中，属中医胸痛、积聚、瘿瘤(胸骨后甲状腺瘤)、肺积、肺胀等范畴。     纵隔肿瘤颇为繁杂，病变可以是囊性、非囊性；良性或恶性；原发性或转移性。据文献报告大多数为良性，一般恶性比例不足25％，但儿童纵隔肿瘤的恶性比例可达40％-     50％。由于纵隔内含有心脏、大动脉、大静脉、食管、气管、胸导管等主要器官及淋巴、神经及结缔组织，故手术切除难度往往较大，尤其是纵隔内恶性病变，一旦出现症状，多数难以切除。近1O余年来，由于现代医学的发展，诊断方法的不断进步，如CT、MRI及纵隔镜等，使诊断水平有了很大提高。纵隔肿瘤的发病率已在逐年上升，同时，随着手术经验的进一步积累及综合治疗的应用，纵隔肿瘤的切除率及患者的生存时间(特别是恶性病变)亦有所提高。     从多数文献结果显示，由于纵隔肿瘤的性质不同，在男女性别、年龄及地区分布上存在一定的差异性。本节主要从中医角度介绍纵隔肿瘤的诊治情况。     中医文献中，从未描述过纵隔肿瘤一词，但类似的症状和体征尚有所记载。根据中医理论，结者，积也。《中藏经》：“结作瘿瘤，陷作痈疽，盛而为喘，减而为枯”，如瘿、结胸、阴结等病。《济生方》说：“息贲之状，在右肋下，覆大如杯，喘息奔溢，是为肺积；诊其脉浮而毛，其色白，其病气逆，背痛少气，喜目瞑，肤寒、皮中时痛，或如虱缘，或如针刺。”与肺积(现代医学中的肺癌及纵隔肿瘤)之病名及症状类似。明代张仲景指出：“劳咳、声哑、声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死”，与现代医学中纵隔肿瘤或肺癌引起纵隔淋巴结肿大、压迫喉返神经所致声音嘶哑是相吻合的，并指出，这类疾病如出现劳咳、声哑、声不能出或喘息气促者，预后差。《难经·五十五难》：“积者，五脏所生，聚者，六腑成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”又指出纵隔肿瘤的胸骨症状。治疗上，在华陀《中藏经》有“万应丸”治疗结胸、积结、癥块、脾气、痃癖等病。后世又有槟榔散、紫菀散及三棱扶正消瘤丸等治疗纵隔肿瘤。     中医病因病机     六淫侵袭、饮食不节、七情失调、先天禀赋不足、气血失调或痰饮壅结等因素为纵隔肿瘤的主因，故纵隔肿瘤的发生，既有外因，又有内因的共同参与，特别是内因精神因素，先天不足及脏腑功能失调等在发病中的意义。外邪(六淫)所侵、积久成瘤。《灵枢·九针论篇》说“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也，”提出“八风”停留在经络之中而发生瘤病。《灵枢·百病篇》说：“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也。”指出了六淫侵袭在发病中的重要作用。在论述内因致病作用时，《诸病源候论》中说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，抟于脏腑之气所为也”《灵枢》在分析积聚病因时说：“内伤于怒……而积聚成矣。”《症因脉治·胸痛论》曰：“七情六欲动其心火，刑及肺金……一或过饮辛热，伤其上焦则血积于内，而闷闷胸痛矣。”明·张景岳《景岳全书》中云：“脾肾不足及脏腑虚弱气血失调之人，多有积聚之病。”以上都说明先天禀赋不足，脏腑虚损，发生功能紊乱，引起气血不调，气滞血瘀或痰浊内生，都是产生肿瘤的内在因素。《灵枢》指出：“风雨寒热、不得虚、邪不能独伤人，……此必因虚邪之风与其身形两虚相得乃客其形。”可见内虚是肿瘤发生的基础，而其病机以心胸气机不畅、胸膻痰阻，甚则气机郁滞，痰瘀交阻。因此，综合纵隔肿瘤之病因病机，多为本虚标实之证，涉及脏腑较多，心肺、脾肾及肝均可累及。故临床治疗，应根据不同情况，灵活辨证施治。     临床表现与诊断     1.临床表现:纵隔肿瘤多数为良性，最初一般无症状，约占15.3％-58.4％，症状的出现主要取决于肿瘤的大小及部位，生长速度以及是否侵犯邻近组织器官等因素。此外，不同类型的纵隔肿瘤所表现的临床症状也不相同。中医学认为，纵隔肿瘤常因六淫七情失常、饮食不节、先天不足、气血失调或痰饮等因素所致，导致心胸气机不畅，胸膻痞塞不畅，甚或憋闷作痛，气短瘀滞，按症状发生频率排列，最常见的症状表现如下：     (1)肿瘤压迫症状     ①胸闷、胸疼痛：表现为胸膺部(胸前区为主)的疼痛。胸内藏心、肺，又为足三阴经与足少阳胆经、足阳明胃经循行所过。这种疼痛须与结胸、痨瘵、血瘀胸痛、心脏痹阻，肝气郁结、木火刑金等证侯鉴别。纵隔肿瘤病例往往表现为胸骨后或患侧钝痛，程度不严重，有时部位不明确，如果出现剧烈疼痛，往往是恶性病变的信号。在纵隔内有各种器官紧密排列，空隙范围小，故不论肿瘤大小，都可产生占位，并很容易挤压邻近组织器官而产生不同程度的胸闷和压迫症状。     ②呼吸道症状：当纵隔肿瘤增大到一定程度、压迫刺激或侵犯肺、支气管时，常引起咳嗽(如无明显感染往往为干咳或咳嗽少痰)、气急、呼吸困难等症。中医辨证多与肺气阴两虚有关。肿瘤溃破人肺或肺组织受严重挤压时，可产生肺不张及肺部感染，症见身热、咳嗽、咯痰、痰色黄稠，甚则气促。当畸胎瘤穿破肺及支气管时可咳出毛发或皮脂样物。     ③神经刺激症状：与肿瘤所在部位、侵袭或压迫神经有关。交感神经受压时可产生霍纳(Homer)征，表现为眼睑下垂，瞳孔缩小，一侧脸及颈、上胸部无汗、皮温升高，压迫臂丛神经可以引起肩部及上肢疼痛。喉返神经受侵可表现为声音嘶哑(类似中医金破不鸣的症状)，累及膈神经可以出现呃逆及膈肌麻痹。极少数病例因肿瘤侵入椎管、压迫脊神经     引起胸痛，压迫脊髓，可造成不全性或完全性瘫痪，类似中医痿证。     ④心血管系统症状：心脏受压可引起心悸、心律不齐等症状；侵蚀心包可出现心包积液(甚则出现奇脉)；上腔静脉阻塞可引起上腔静脉压迫综合征(SVCS)，即由于上腔静脉或两侧无名静脉发生狭窄或阻塞，导致静脉血流受阻引起的急性或亚急性肿瘤危象(以下再详述)。     ⑤吞咽困难：肿瘤压迫或侵犯食道所致。症见吞咽困难、噎膈、反胃等。     (2)上腔静脉综合征：是纵隔肿瘤最常见的肿瘤危象，是一种可能致死的癌肿并发症。本症就中医证候而言多属“胸痹”、“脉痹”及“厥症”等。其临床表现为头痛、头晕、视物昏花、吞咽不利、胸颈部脉络怒张、面部潮红，甚至泛恶欲吐、晕厥、气促，脉象弦短、劲脉或虚数无力，颇似中医气血并走于上之肝阳上亢症，甚则发生“阴阳气不相接”之晕厥症，即《素问·厥论》云：“厥或令人腹满、或令人暴不知人”。如瘀滞重笃、病势峻迫，结合现代医学，发挥中医辨证之优势，攻逐化瘀、平肝潜阳、镇静降逆，常能收到事半功倍之疗效。     (3)重症肌无力：胸腺瘤约15％出现重症肌无力，可见典型的表情淡漠脸型，眼睑下垂及面部松弛。中医多属脾肾两虚，治拟益气健脾，补肾壮阳为主。     2.临床诊断：纵隔肿瘤的病理类型十分复杂，从而带来了诊断和治疗上的困难。但最近(1999年)王思桐等(天津市胸科医院胸外科)报告715例原发性纵隔肿瘤的诊断，胸腺瘤241例(33.7％)，畸胎瘤181例(25.3％)，神经源性肿瘤158例(22.1％)，同时指出，尽管CT、支气管镜、纵隔镜及纵隔活检等应用，但其误诊率仍占2.6％左右，临床一般认为，从年龄上，胸腺瘤的发病年龄是13-72岁，约三分之二的病人发病在40岁以上。畸胎瘤大部分(约85％)发生于4O岁以下，良性神经源性肿瘤约85％发病于14岁以上，恶性神经源性肿瘤5O％发生5O岁以下，从发病位置来看，胸腺瘤主要发生于前纵隔，大多数畸胎瘤位于前纵隔近心包底部，而神经源性肿瘤几乎都位于后纵隔脊柱旁沟内。其他支气管源性囊肿，淋巴囊肿及心包囊肿等均可发生于中纵隔，而淋巴类肿瘤前、中、后纵隔皆可出现。     (1)临床表现：胸闷、胸痛、咳嗽、气促是最常见的症状。特殊的症状与体征对诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现霍纳征、脊髓压迫症状，等等。     (2)血液生化指标检测：纵隔肿瘤的发生往往伴有其功能的改变，可选择性地进行各种化验检查。如纵隔内肿瘤T3、T4增高时，提示胸内甲状腺肿瘤；查甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)升高，提示有恶性畸胎瘤等。     (3)影像学检查     ①X线检查：胸部X线透视及正侧位片是发现纵隔肿瘤及囊肿的主要方法之一，可观察肿瘤的大小形态、部位、密度及与周围组织器官的关系，有无钙化，有无扩张搏动，是否随吞咽上下移动，是否随呼吸改变形状等。数字减影血管造影(DSA)在动脉瘤、室壁瘤、肺动脉扩张或某些先天性心血管畸形的鉴别上有很大价值；支气管造影，食道钡餐造影在诊断及鉴别诊断上都有一定的价值。     ②CT扫描及磁共振显像(MRI)：CT、扫描可以显示普通胸片很难显示病灶，可准确地显示纵隔的部位、范围、大小、密度及其与周围结构关系，对纵隔淋巴结的显示非常灵敏。而MRI显示纵隔内病变较CT、更为清晰，有助于囊性及良恶性病变的鉴别。     ③B超检查：可显示纵隔肿瘤的大小和部位、囊性及实性，与周围脏器的关系等，但自CT及MRI应用以来，此方法检查己明显减少，但B超对胸腔内积液之检出仍具有重要价值，且廉价、方便，并能在它指导下穿刺活检。     (4)病理学检查：纵隔镜检查，手术探查，锁骨上淋巴结活检、经皮细针穿刺活检等，均可行细胞学或组织学检查，以明确病理学诊断，是纵隔肿瘤最准确和最有力的诊断。     治疗     1.辨证分型治疗     (1)痰气凝结型     主证：胸膺疼痛，胀闷

乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，在祖国医学文献中又称“乳疳”、“乳石痈”、“妒乳”、“乳岩”、“石奶”、“翻花奶”、“奶岩”等，现中医临床多采用乳岩之名。目前，国内分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌3大类型。其主要病因病机为七情太过，肝气郁结；肝郁脾虚失运，气滞痰凝；年高体虚，冲任失调，日久致气滞血瘀，经络阻塞，结于乳房而成。临床表现为乳房肿块，疼痛，乳头溢液或为血性，乳头缩陷，皮肤粘连以及腋下或锁骨上淋巴结因转移而肿大等。          证候学特征:     1.中心证候特征     乳房肿块，乳头溢液或为血性，乳头缩陷，皮肤粘连为本病的中心证候。乳房肿块多为单发，以乳房外上方较为常见，质地坚韧，边界不规则。如癌毒侵犯皮肤则表现为橘皮样改变，乳头内陷或是乳头血性溢液等。早期不痛，晚期痛甚，由于正气衰败，癌毒流溢，可出现皮肤溃破翻花，全身消瘦，贫血，衰竭等。     2.证类特征     本病大体可分为肝郁气滞、痰瘀互结、冲任不调、热毒蕴结、气血两虚等5类证候。肝郁气滞证以乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑为特征；痰瘀互结证以乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫暗或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑为特征；冲任不调证以乳房结块坚硬，伴有月经不调，婚后未生育或生育过多，舌质淡红苔薄白，脉沉细为特征；热毒蕴结证以岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数为特征；气血两虚证以晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红苔薄白，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，本病早期多见肝气郁结之象，晚期多见热毒蕴结，气血两亏之证。在病变过程中，证候间可相互转化、互相兼见。由于长期肝气郁结不舒，在肝经循行之处，肿块渐成，故临床可见乳房肿块，质硬不痛，表面凹凸不平，边缘界限不清，推之不动，局部皮肤收缩凹陷，表现为“橘皮样改变”，并伴胸闷不适，精神抑郁，胃纳不佳，脉弦细或细涩等一派气郁之象。随着病情进一步发展，患者渐见气郁化火，热毒在结之象，如乳癌病部溃破，渗流黄水或血水，臭秽异常，进而翻花溃烂，并伴有发热、口渴等，此时邪毒虽盛，正气已虚，可见形体消瘦，心悸气短，面色晦暗，倦怠乏力，腰膝酸软，月经不调，苔薄质红，脉细等气血不足的表现。病邪日久耗精伤血，损及元气，使脏腑亏虚，癌毒扩散，终至阴阳衰竭。          病因病机:     1.病因     (1)七情内伤：《外科正宗》曰：“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结聚成核。”忧思郁怒则伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，痰浊郁结，结于乳中，而发为本病。     (2)冲任失调：冲为血海，任主胞胎，冲任之脉隶属于肝肾。冲任失调，则气血失和，经络阻塞，结于乳中成乳岩。     (3)脏腑虚损：正气虚损与岩的发生密切相关。《妇人大全良方》曰：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”脏腑亏虚，功能失调，气血运行失常，或先天不足，脏腑虚损，均是导致乳腺癌发生的重要因素。     (4)外邪侵袭：《诸病源侯论》曰：“有下乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……无大热，但结核如石。”外邪乘虚而入内，结于乳络，阻塞经络，气血运行不畅，瘀血内停，痰浊内生，乳癌乃成。     2.病机     (1)发病：发病缓慢，病程较长，早期发现，及早治疗预后较好。     (2)病位：本病病位在乳腺，与肝、脾、肾密切相关。     (3)病性：本病的性质是本虚标实，正气虚衰为本，气郁、血瘀、痰凝、邪毒内蕴为标。     (4)病势：乳腺癌病理变化是由虚致实，因实而虚，虚实夹杂的复杂过程。早期常表现为邪实，中期多虚实夹杂，晚期则以正虚为主。     (5)病机转化：乳腺癌的发生、发展是一个因虚致实     (癌)、因实更虚、虚实夹杂的过程，其病本虚而标实。病程初期，多因七情内伤，肝脾两伤，气郁于内，证见肝气郁结。随着病情的发展，气郁化火，毒热内蕴，而见热毒蕴结证。病久，气血耗伤，正气亏虚而见气血两亏证。临床中，乳腺癌各证型之间往往相互转化，互相兼见，其中气郁之证往往贯穿于疾病始终。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①肿块：乳癌多为单个，极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差别较大，一般为形态不规则，边缘不清晰，质地较硬，固定或活动度较小。     ②乳头溢液：乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占1％-     7％，乳头溢液为乳癌惟一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。溢液的性质可为血性、浆液血性、黄色水样、乳汁样。     ③乳头改变：可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平、回缩、凹陷、乳头糜烂等。     ④乳房皮肤改变：乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关，肿块小、部位深，皮肤多无变化，肿块大、部位浅，较早与皮肤粘连，使皮肤呈凹陷，称“酒窝征”。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，已属晚期表现。     (2)影像学诊断：乳房钼靶摄片可见块影呈分叶状，密度高，边缘呈毛刺状，常见细小密集的钙化影，有时可见增粗的血管影。乳房红外线摄影可见以肿瘤为中心的放射状异     常血管图形。B超可见边界不规则、回声较强的肿块。     (3)细胞学诊断：乳头溢液、糜烂部位刮片或印片、细针吸取涂片进行细胞学检查。     (4)病理学诊断：活检取得病灶组织，进行病理学检查。其病理类型大体分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊型癌、浸润性非特殊型癌及其他罕见癌。     (5)生物学标记诊断：a.癌胚抗原(CEA)：早期乳腺癌约20％-30％血中CEA含量升高，而晚期以及转移性癌中则有50％-70％出现CEA高值。b.降钙素：乳腺癌患者38％-100％有血浆降钙素上升，但在早期病例中仅25％有上升。其他如CA153、CA242等。     (6)激素受体诊断：通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌治疗。     (7)PCR法癌基因诊断：K19和MUCl等检查与乳腺癌相关性较好，此法可测出存在体内的微小转移灶。     (8)分期诊断：Columbia分期：     A期：无皮肤水肿、溃破，肿瘤不与胸壁固定，临床腋淋巴结不大。     B期：无皮肤水肿、溃破，肿瘤不与胸壁固定，腋淋巴结肿大小于2.5cm，与皮肤及腋窝深部组织无粘连。     C期：凡有以下情况中任何一种，均可以被确定为C期：a.皮肤水肿，不超过乳房表面的1／3。b.皮肤溃疡。c.胸壁固定。d.腋淋巴结肿大超过2.5cm。e.腋淋巴结与皮肤及腋窝深部组织粘连。     D期：包括以下情况：a.C期5个症状中的两个。b.皮肤广泛水肿，超过乳房表面的1／3。c.皮肤溃疡。d.皮肤有卫星结节，胸壁固定。e.炎症样癌。f.临床有锁骨上淋巴结侵犯。g.胸骨旁淋巴结。h.同侧上肢水肿。i.远处转移。     2.鉴别诊断     本病应与乳房纤维腺瘤、乳腺结核及乳房囊肿相鉴别。     (1)乳房纤维腺瘤：多见于青年妇女(20％-30％左右)，肿块多位于外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚无粘连，触之有滑动感。无痛，生长缓慢，但妊娠时生长较快。     (2)乳腺结核：比较少见，临床表现为炎症性改变，可形成肿块，但时大时小，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35％的患者难以与乳腺癌区别，需做病理检查以鉴别。     (3)乳房囊肿：可以分为积乳和积血。前者可见于哺乳期、妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断；积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)定性：乳癌患者的早、中期多为肝郁气滞，冲任失调，毒热蕴结之实象，而晚期多为气血亏虚之虚象。     (2)舌脉：舌脉可反应出疾病的寒热虚实。舌质红舌苔黄，脉数者多为实热证；舌质淡，脉沉细者为虚证之表现；舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦缓或弦滑者则属气滞血瘀之证。     (3)标本：本病为虚实夹杂之证，只是因病期早晚而侧重不同。     2.临证思路     (1)乳腺癌以中医中药、手术、放疗及化疗等多方法综合治疗较为理想。     (2)乳腺癌的发病多与情志有关，故临床用药时，应注意理气药的应用。正如《外科医案汇编》云：“治乳症，不出一气字……若治乳从一气字着笔，无论虚实新久，温凉攻补，各方之中，夹理气疏络之品，使其乳络通。”常用的理气药有青皮、陈皮、香附、瓜蒌、郁金等。     (3)有手术指征应及时手术治疗，同时重视术后规程治疗。     3.治疗大法     内伤情志、冲任失调及正气亏虚是乳腺癌的主要病因病理，因而疏肝解郁，调理冲任，扶正为其治疗大法。     4.分型论治     (1)肝郁气滞证：     治法：疏肝解郁，化痰散结。     方选：逍遥散加减。     柴胡10g，橘叶10g，青皮15g，陈皮15g，当归20g，赤芍20g，制香附9g，郁金10g，金玲子15g，甘草10g，夏枯草30g，山慈姑15g，瓜蒌30g。     (2)痰瘀互结证：     治法：化痰散瘀，消肿散结。     方选：二陈汤合抵挡汤加减。     陈皮15g，半夏15g，茯苓15g，

大肠癌是指原发于大肠粘膜上皮的恶性肿瘤，中医最早载于《内经》，散见在“肠蕈”、“伏梁”、“积聚”、“脏毒”、“肠”等篇章中，目前多以“肠蕈”名之。根据大肠癌的病理形态可分为肿块型、溃疡型与浸润型。组织学分型为腺癌、粘液癌、未分化癌和鳞状上皮细胞癌，其中以腺癌最多，约占80％。大肠癌的形成多为素体脾肾阳虚，运化不足，痰湿内生，气化不足，大肠传导失司，糟粕内停，蕴久化毒；加之饮食所伤，情志不遂，外受寒邪等因素，使局部气血凝滞，湿热蕴结，聚而成块，发为本病。其临床表现以腹痛，腹部包块，血便或粘液脓血便，大便习惯及性状改变，进行性肠梗阻等为主。          证候学特征:     1.中心证候特征     排便习惯以及性状、腹部肿块、腹胀、腹痛、脓血便为本病的中心证候。大肠癌的临床证候表现与部位有关：如右半结肠癌主要表现是右侧腹痛，腹部包块和贫血，消瘦，乏力，纳差等；若肿瘤发生在左半结肠，主要症状为大便习惯改变，粘液血便和不完全性肠梗阻，大便习惯改变，包括大便次数及形状的改变。直肠癌表现大便次数多，大便量少，或仅少量血便，有明显里急后重感觉。     2.证类特征     本病大体可分为湿热内蕴、瘀毒内阻、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血双亏等5类证候。     湿热内蕴证以腹痛隐隐，便溏腹泻或大便不爽，便带粘液，脓血便，纳差恶心，乏力倦怠，溲黄，舌质红，苔黄而腻，脉滑数为特征；瘀毒内阻证以腹痛较重，固定不移，甚则绞痛，大便困难伴脓血，气味恶臭，心烦口渴，纳差恶心，面色晦暗，腹部可触及包块，舌质黯红，有瘀斑或瘀点，苔黄，脉弦滑或弦细为特征；脾肾阳虚证以倦怠乏力，形寒肢冷，纳差腹胀，腹痛绵绵，便溏或粘液血便，舌淡而胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细为特征；肝肾阴虚证以头晕耳鸣，口苦咽干，烦热盗汗，腰背酸痛，失眠多梦，腹部疼痛，大便不爽，时有脓血及粘液便，舌质红或红绛，苔花剥或无苔，脉细弦为特征；气血双亏证：面色珖白，消瘦乏力，心悸气短，口淡无味，纳呆腹胀，便下脓血腐臭，舌质淡，苔白或无苔，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，早期而癌瘤未有明显转移，临床以湿热内蕴型为主：中、晚期患者以瘀毒内阻多见；晚期病人临床多表现为脾肾亏虚型。在病变过程中，证候间可相互转化、互相兼见，如脾肾亏虚证可兼有血瘀之象，亦可兼有痰湿之征，而湿热内蕴和瘀毒内阻证常兼有脾虚之象。          病因病机:     1.病因     (1)饮食失节：饮食不节，恣食肥甘、燥热或生冷之物，渐成久痢久泻，导致脾不健运，湿热蕴毒下迫大肠。热伤肠络，毒邪成痈而发为大肠癌。     (2)情志内伤：忧思抑郁，情志失调，脾胃失和，湿浊内生，郁而化火，湿热蕴毒下注，浸注肠道，气滞血瘀，日久蕴结成瘤，发为本病。     (3)正气虚损：久病、年老而导致五脏虚衰(尤以脾肾虚弱为主)，正气内虚，复受湿热之邪，邪毒留滞肠道，渐成本病。     2.病机     (1)发病：以缓慢发病为多。     (2)病位：认为本病病位在肠，与脾、胃、肝、肾密切相关。     (3)病性：本病的性质是本虚标实，脾肾虚弱为本，湿聚、气滞、热蕴、血瘀为标。     (4)病势：初起多以湿热、瘀毒为主，中期虚实夹杂，晚期则以脾肾阳虚、肝肾阴虚为主。     (5)病机转化：本病病机的重点在于“虚”、“毒”、“湿”、“瘀”、“痰”5个方面，临床中上述病机因素往往相互交叉，互为因果，相互联系。其主要病机为脾胃虚弱，湿热瘀毒互结，使大肠络脉瘀阻，久而成积。湿热、气滞、血瘀日久可导致脾肾亏虚、肝肾阴虚等证，而正气不足，又易致湿热邪毒内生，胶结不化，而出现湿热、瘀毒、气滞之象。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)病史：对有大肠腺瘤、大肠息肉、大肠憩室及溃疡性结肠炎等病史者，要想到有继发本病的可能；对嗜食肥甘，长期便秘者及生活在血吸虫病流行区的人群，本病亦相对高发。     (2)症状与体征：本病由于发病部位的不同，其临床表现亦各有侧重。肿瘤发生在右半结肠时，主要表现是腹痛并伴有消化不良症状，如上腹部不适感，纳差，恶心呕吐，便秘与腹泻交替等；中、晚期病人可触到腹部包块，并伴有消瘦，乏力，贫血等全身表现。若肿瘤发生在左半结肠，主要症状为大便习惯改变及不完全性肠梗阻，大便习惯改变包括大便次数及形状的改变，当肿瘤坏死继发出血时，可出现粘液血便，但量一般较少。因左半部结肠癌早期即可出现肠梗阻及大便改变，因此诊断较右半结肠癌为早。有资料报道，肠梗阻中22％-55％的原因是结肠癌所致。     (3)实验室检查：     ①大便隐血：素食3天后查，大便潜血阳性者，应考虑有本病的可能。     ②血红蛋白：肿瘤出血可引起贫血，对于原因不明的贫血，应建议做肠道检查。     ③血清癌胚抗原(CEA)：超过2.5ug／L为阳，有一定意义，但不具有特异性诊断价值，多用于估计预后，监察疗效和复发。结肠癌患者约70％为阳性。     ④内窥镜检查：包括乙状结肠镜、纤维结肠镜两种，可在直视下发现病变的部位、形态大小，并可取病变组织做病理学检查。     ⑤直肠指检诊断：为诊断直肠癌的首选检查方法，其检出率可达90％。表现为触及包块或溃疡，表面不平，质硬，肠腔常有狭窄感，指套上可染有血、脓或粘液。     ⑥影像学检查：a.双重对比造影：用气钡双重对比灌肠检查，准确率达90％以上，肿块型多表现为不规则的充盈缺损；溃疡型表现为不规则龛影，受累肠管是局限性僵硬，浸     润型表现为肠壁增厚、僵硬、局限性狭窄。病变多数局限，与正常部分分界清楚。b.CT检查：表现为局部肠壁增厚，呈环状或半环状，或肿块向腔内生长，边界锐利，肿块表面常     有溃疡形成，肠腔狭窄。如与周围脏器间脂肪层消失，则提示癌瘤可能已侵犯邻近器官。CT检查对结肠癌分期有重要意义，一般用于手术前后的检查。c.B超检查：对腹部能触及的包块，可行B超检查，其影像图特征是内含强回声核心的低回声肿块，也可表现为“假肾征”。另外超声检查还能发现其淋巴结转移、肝转移等情况。     (4)病理学诊断：多通过肠镜取得组织，大肠癌病理分型以腺癌居多，管状腺癌占50％，粘液腺癌占25％，乳头状腺癌占15％，其余为印戒细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌     及小细胞癌。     (5)分期诊断：大肠癌常使用Dukes’分期法。Dukes’A期：癌灶未穿出肌层，无淋巴结转移者。Dukes’B期：癌灶穿出肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴     结转移者。Dukes’C期：癌灶伴淋巴结转移，又分为：C1期：癌灶邻近淋巴结转移；C2期：癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。Dukes’D期：癌灶伴远处器官转移，或因局部广泛浸润，或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。     2.鉴别诊断     (1)大肠腺瘤：好发于直肠和乙状结肠，常见症状为大便带血，低位腺瘤可随大便脱出肛外，乳头状腺瘤发生癌变的可能性颇大，一般认为腺瘤直径>1.5cm，不规则，基底有紧缩凹陷表现则有恶变可能。     (2)血吸虫病结肠炎：好发于直肠、乙状结肠以及降结肠，临床症见腹痛、腹泻、便血、肠梗阻等。本病产生的肠粘膜增厚、肉芽、息肉及肠腔狭窄，有时难于与结肠癌相鉴别，且两者可并存，故诊断还需经活检病理明确。     (3)肠结核：患者多为青年人，主要表现为全腹隐痛，而以右下腹和脐周较重，腹泻与便秘交替，偶有粘液便和血便，全身症状明显，如低热、消瘦、乏力等，多伴有肺结核，结核菌素试验阳性，有些可于腹部触及包块，必要时通过纤维结肠镜活检以明确诊断。     (4)阿米巴肠炎：慢性阿米巴肠炎形成肉芽肿时，可出现局部包块，肠梗阻，钡灌肠可见充盈缺损，容易与癌肿误诊。如有阿米巴痢疾病史，或粪便中发现阿米巴滋养体或包囊，对诊断有一定帮助，但要明确诊断还需内窥镜取活检。     (5)肉芽肿性肠炎：又称克隆氏病，急性期以腹痛、腹泻、便血、发热为主要表现，慢性期表现为肠梗阻和营养不良。本病好发于青年(初次发病平均年龄约25岁)，X线检查见病变为多发，呈节段性分布，溃疡深浅不一，伴假性憩室、息肉、“碎石路”样粘膜面及内瘘等，一般不难鉴别。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨病位：不同部位的大肠癌，临床表现各有特点，一般而言，右半结肠病变以腹痛、腹部包块为特征，左半结肠以排便习惯改变、肠梗阻为特征，直肠病变以里急后重、大便习惯及性状改变、便血为特征。     (2)辨虚实：大肠癌早期偏气滞、湿热、血瘀，多表现为邪实为主；晚期病人临床多偏脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血亏虚，多表现以虚为主。     2.临证思路     (1)大肠癌患者多为脾肾亏虚之体，故治疗健脾温肾应贯穿始终，尤以健脾为要。用药可选党参、焦白术、茯苓、生薏苡仁、女贞子、补骨脂、熟地黄、山茱萸、黄芪、附子等。     (2)“大肠者，传导之官”，以通为用，一般情况下，特别在早期和有肠梗阻时，均可加行气通腑之品，如枳实、厚朴、木香、大黄、玄明粉、皂荚、肉苁蓉、何首乌等，以保持大便通畅，导邪毒从大便而走。对脾虚泻泄者，亦慎用收涩之品，多取升清以降浊法，药用柴胡、葛根、升麻等。     (3)对结肠癌有一定作用的药物有：生薏苡仁、椿根皮、刀豆子、水

肝癌是原发于肝脏细胞和胆管细胞的恶性肿瘤，又称原发性肝癌。中医古代文献中无系统论述，但多种病证如“症瘕”、“积聚”、“痞满”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”、“癖黄”、“伏梁”等都有类似于肝癌的描述，目前我们多以“肝积”名之。中医认为肝癌发生多由饮食内伤，情志失调，致肝脾受损，气机阻滞，瘀血内停，湿热邪毒蕴结，日久渐积而成，病位以肝脾为主，晚期可伤及肾阴，病属虚实夹杂。临床表现以胁痛、右上腹包块及消化道症状为主。          证候学特征:     1.中心证候特征     胁痛、胁下症块、黄疸、臌胀、消瘦为本病的中心证候。早期肝癌可无症状，一旦出现典型的临床表现时，已属中、晚期肝癌。肝癌胁痛以右肋胁部或剑突下多见，初期多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，疼痛以夜间明显，且伴胁下刺块，日渐增大，按之疼痛，坚硬不平。随着病情的发展，可出现黄疸、臌胀，消瘦日渐加剧。     2.证类特征     本病大体可分为气滞血瘀、湿热瘀毒、脾虚肝郁、肝肾阴亏等4类证候。     气滞血瘀证以两胁胀满作痛，或者胁下有症块，脘腹胀满、暖气泛酸、恶心纳呆，大便失调，舌质黯，或舌质红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩为特征；湿热瘀毒证以胁下症块，痛如锥刺，脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疸，口苦咽干，大便不调，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑而数为特征；脾虚肝郁证以形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，大便溏泻，神疲乏力，胁下症块，疼痛，舌淡黯，边有齿痕，苔薄白，脉濡为特征；肝肾阴亏证以症块膨隆，形体赢瘦，腹大如鼓，潮热盗汗或高热烦渴，鼻衄头晕耳鸣，纳差呃逆，舌红少津，苔花剥或光亮无苔，脉弦细数为特征。     3.证候转化与演变特征     大多数肝癌起病隐匿，发展迅速，病情复杂，预后比较差，因此在病变过程中，证候间每多相互转化、互相兼见。发病之初多为肝郁脾虚，气滞血瘀；日久则气郁化火，湿热内生，瘀毒互结，临床则见积块、黄疸、臌胀、疼痛等证；晚期由于邪毒耗气伤阴，正气大损，以致肝肾阴虚，气虚不摄，血瘀窍闭，临床见消化道出血、肝昏迷等证。          病因病机:     1.病因     (1)外邪侵袭：湿热、湿毒之邪侵袭人体，正虚不能逐邪外出，湿热毒邪迁延留滞，气血运行受阻，湿热瘀毒结聚而成积。     (2)饮食不节：长期饮食不节，恣食肥甘厚味，或饮酒无度，或饮食不洁等损伤脾胃，导致脾不健运，湿浊内生，壅阻中焦，日久化热，湿热蕴毒结于胁部而发为本病。     (3)七情内伤：长期情志失调，一方面导致脾胃失和，湿浊内生；另一方面导致肝失条达，气机郁结，气血运行不畅，湿浊、瘀毒、气滞相互胶结，日久蕴结成瘤，发为本病。     (4)脏腑虚弱：素体不足或久病，劳累过度，年老等均可导致五脏虚弱，阴阳失调，气血运行不畅，复受外邪，邪毒留滞体内，瘀毒内结而成本病。     2.病机     (1)发病：本病起病隐匿，早期临床表现不明显。一旦发病已属中、晚期，常以肝区疼痛为首发症状。     (2)病位：本病病位在肝，涉及脾、肾。     (3)病性：病属虚实夹杂，虚以脾气虚、肝肾阴虚为主，实以气滞、血瘀、痰湿、热毒为患。     (4)病势：本病发病多缓慢、隐匿，一旦发病，病情复杂，发展迅速，病机转化急剧，预后较差。初起病机多以气郁、脾虚、湿阻为主，进一步可致湿浊、湿热毒瘀互结，耗伤阴血，终致正衰邪实，病情恶化，阴阳离决。     (5)病机转化：正虚邪实，本虚标实，因虚致病，因邪致实是肝癌总的病机特点。瘀、毒、虚是肝癌的基本病变，瘀毒互结，脾肾亏虚，邪实正虚互为因果，恶性循环，贯穿肝癌全过程，且晚期肝癌常表现为肝肾阴虚。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①症状：肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道表现，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛胁痛等，如进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，可伴有腹胀、纳差、呃逆、腹泻、发热、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、皮下瘀斑等。     ②体征：肝肿大、质地坚硬、伴或不伴结节、压痛明显，腹水，黄疸，脾肿大及肝硬化表现为肝癌的5大体征。其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。     ③并发症：肝癌晚期有三大并发症，可导致病人死亡。     a.肿瘤破裂出血可由肿瘤自身发展迅速所致，亦可由外伤，或治疗后坏死、软化所致，占肝癌死亡率的9％。b.消化道出血发生在肝硬化基础上，占肝癌死亡率的15.1％。c.肝昏迷引起的因素有很多，如损害肝脏的药物、感染、电解质紊乱、利尿药的过度应用及放腹水等，占肝癌死亡率的35％。     (2)实验室检查：     ①免疫学检查：a.甲种胎儿球蛋白(AFP)对肝癌诊断特异性较强，AFP>400ug／L持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下或AFP在2000-     4000ug／L之间，持续8周，结合肝脏定位检查，即可做出肝癌的诊断。b.癌胚抗原(CEA)肝癌病人可轻度增高，但无特异性。     ②酶学检查：总的来看特异性不强，但对诊断有参考价值，并可作疗效和预后的观察指标。a.血清γ-谷氨酰转肽酶γ-GT)约90％的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。b.碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。c.γ-脱羧凝血酶原(DCP)约67％的病人为阳性。d.α-L-岩藻糖苷酶(AFU)对肝细胞癌的特异性为90.9％，敏感性为76％。     ③肝功能：不是特异性诊断指标，为疗效观察、预后及手术指标。     (3)影像学检查：     ①B超：为首选检查手段，准确率达82.8％-87.5％，可确定肿块部位、性质及播散转移情况。其表现多为肿物回声减低，且相对均匀，周围可见低回声晕环，如肿瘤内部出现脂肪病变、出血、坏死、间质纤维病变等，均可导致回声不均匀。另外由于肝癌主要由肝动脉供血，故彩色多普勒超声扫描有一定特征性表现，约79％可探测到输入及输出血管。②CT检查：平扫多为低密度影，少数肝实质等密度，边界欠锐利，偶见周围低密度晕环；对诊断不清者，可做增强扫描，增强后早期(动脉期)，肿瘤呈高密度，20-30秒后，即静脉期则呈低密度表现。     ③放射性核素检查：表现为放射性缺损，因其空间分辨率差，多用于肝癌与肝血管瘤的鉴别诊断。     ④磁共振成像技术(MRI)：作为以上3种检查的一种补充手段。     ⑤选择性肝动脉造影：为有创伤性检查，目前仅在一些AFP阳性的病人，且B超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑用。     (4)细胞学检查：可通过细针穿刺或腹水脱落细胞学检查取得。     (5)病理诊断可通过肝穿、剖腹探查、转移灶活检等手段，取得病理组织做出诊断。其病理分型有3种：即肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性(肝细胞、胆管细胞)癌，其中最多见肝细胞肝癌，占70％-95％。     (6)分期诊断：肝癌临床分为“三期”、“三型”。     Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。     Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。     Ⅲ期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。     单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。     硬化型：有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。     炎症型：病情发展快，伴持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。     2.鉴别诊断     (1)肝血管瘤：临床多见，为肝脏的良性肿瘤，发展缓慢，无明显临床的表现，多在体检时发现，不影响肝功能，AFP正常，必要时可行核素血池扫描与肝癌鉴别。     (2)肝囊肿：为先天性肝脏良性瘤，多与肾囊肿伴发，可单发亦可多发，发展缓慢，患者一般情况良好，多于体检时发现。肝功及AFP正常，B超检查多可明确诊断。     (3)肝转移癌：患者常有胃、肠、胰腺、乳腺、肺等部位的原发癌或恶性黑色素瘤病史，一般情况较差，B超见肝内多个大小不等的结节，AFP可轻度增高。     另外，肝癌还应与肝脓肿、肝囊虫病等疾病鉴别。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨清标本，缓急有度。一般而言病因为本，证候为标，但在肝癌的发生、发展过程中，在疾病的不同阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化。治疗时多为标本兼顾，但要注意主次有序，缓急分明。     (2)辨证候：证候辨析，对肝癌患者尤为重要。其证候大致可以分成以下几类：a.表现为消化道的症状，如上腹饱胀、胃纳减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等。b.与肝癌肿块发展相关的症状，如上腹肿块、肝脏肿大、黄疸等。c.疼痛的症状，包括肝区疼痛，腰背疼痛，右肩部疼痛等。d.全身性的症状，如消瘦乏力、恶寒、发热等。第一类消化方面的症状和第四类某些全身症状，每与脾胃虚弱、运化失常有关。     (3)辨腹胀：腹胀之症是肝癌的常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀或为臌胀，一般气胀时消时长，呃逆虚功，叩之如鼓，治当健脾理气；水胀则缓慢增长，持续难消，腹如舟状，治以通利二便为主兼温阳益气；臌胀则多伴疼痛，固定不移，影响进食，治以软坚散结。     (4)辨清血瘀与出血的关系：瘀血是肝癌发病的病理基础，而出血是晚期肝癌病变过程的临床证候，因此临床中应分清血瘀与出血的关系，才能灵活用药。一般而言，早期无出血倾向时可选活血化瘀之品。晚期多在

胰腺癌指发生于胰头、胰体、胰尾部癌和壶腹癌。属恶性程度高、临床病程短、预后差的恶性肿瘤。中医无专门论述，散见在“脘痛”、“膈痛”、“痞气”、“积聚”、“伏梁”、“黄疸”等篇章。目前临床多以“淬积”名之。     证候学特征:     1.中心证候特征     腹部疼痛、腹部包块、黄疸为本病的中心证候。     2.证类特征     本病大体可分为肝郁气滞、脾胃湿热、瘀毒内结、气阴两虚等4类证候。     肝郁气滞证以上腹隐痛，牵及两胁，时轻时重，纳呆腹胀，甚则恶心呕吐，乏力倦怠，便溏溲黄，舌质暗苔薄白或薄黄，脉弦细为特征；脾胃湿热证以一身俱黄，皮肤瘙痒，恶心纳呆，胁脘疼痛，口渴心烦，乏力消瘦，黄便便溏或大便白如陶土，舌质暗红，苔黄腻而厚，脉弦滑而数为特征；瘀毒内结证以上腹包块，疼痛彻背，攻及两胁，纳差恶心，面色晦暗无光，周身阴黄瘙痒，尿黄如茶，便溏或柏油便，舌质紫暗瘀斑，苔白苍老或燥黄，脉弦紧或滑数为特征；气阴两虚证以恶病质状，乏力懒言，纳差恶心，上腹饱满，肿块日增，疼痛难忍，黄疸加重，溲黄便难，口渴咽干，舌瘦小，苔光剥，脉弱为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期以肝郁脾虚证多见；病变进一步发展，脾虚湿生，蕴久化热，湿热内阻或饮食被伤，湿热内生等，故见湿热内蕴证；湿热蕴久化毒，气血阻滞，而见瘀毒内结证；疾病晚期，气阴两伤，而邪毒仍盛，表现为气阴两虚证。          病因病机:     1.病因     (1)饮食内伤：过食肥甘或过量饮酒，损伤脾胃，致脾失健运，湿邪内生，郁久化热，湿热困脾，熏蒸肝胆，则一身俱黄；湿热久蕴，瘀毒内生，毒聚成块，发为本病。     (2)情志不遂：七情抑郁，肝气不疏，血行不畅，日久瘀结肝脾，见腹痛不舒，腹部包块。     (3)脾胃虚弱：是本病发病之本，脾胃虚弱受纳无力，运化之功不及，痰食停滞，化毒生瘀，结而成积，发为本病。     2.病机     (1)发病：发病缓慢，病情较重。     (2)病位：本病病位在脾，但与肝、肾关系密切。     (3)病性：本病属本虚标实之证，且确诊较晚，故脏腑虚损之象常见。     (4)病势：早期，以实为主；病久，可由实转虚。     (5)病机转化：胰腺癌的发病主要与脾失健运和肝失疏泄有关。脾失健运，湿邪内生，郁久化热，湿热困脾，熏蒸肝胆，则一身俱黄，病机以脾胃湿热为主；情志不舒，肝气郁滞，血行不畅，瘀结肝脾，见腹痛不舒，腹部包块，病机则以气滞血瘀为主；病变发展，邪实日盛，湿热化毒与瘀血相裹携，则腹痛加重，黄疸日增，包块日见明显，病机转化为瘀毒互结为主；病变日久则正气渐亏，气阴俱虚，人近衰竭，脉细无力，舌红苔光，临床病机转化为气阴两虚为主。总之，胰腺癌，因脾气不足而发病，进一步致气滞、湿阻、热蕴、血瘀，毒聚，一派标实之象，病久则气阴已虚而邪毒未尽。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：胰腺癌由于生长部位的不同，其症状、体征亦有不同侧重。头部癌：指发生于胰腺壶腹部、胰头部、钩部和颈部的癌瘤，主要表现为腹部不适或隐痛，较早出现黄疸。可伴有纳差、腹胀、乏力消瘦等，病变进一步发展，腹痛加重，可触及肿大的胆囊和上腹部包块，胰头癌约有15％患者以黄疸为首发症状。体尾部癌：约有70％患者以腹痛为主要临床表现，并伴有腹部不适、纳呆、乏力、消瘦等，病变发展至中、晚期可触及腹部包块，出现黄疸，腹痛加剧，恶病质等症状。     (2)实验室诊断：     ①有梗阻性黄疸的患者，血清胆红素、血清碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、尿胆红素等可升高。     ②血淀粉酶：在少数早期有胰管梗阻者可有一过性的升高。     ③空腹血糖：少数患者可升高，糖耐量试验阳性率高，这是胰岛组织受损的结果。     ④癌胚抗原(CEA)：约70％可升高，但无特异性，可作为术后复发及治疗疗效的观察     指标。     ⑤消化道癌相关抗原CA199：目前被认为是诊断胰腺癌的指标，有资料报道其敏感性为91.7％，特异性达87.5％，少数假阳性可见于肝硬化、胆石症者，CAl99和CEA联合检测胰腺癌阳性率>90％，对胰腺病变、腹腔肿块性质的鉴别有重要价值。     (3)影像学检查：     ①B超：为胰腺癌的首选检查方法，可发现胰腺占位及胰管扩张、胆管扩张等肿瘤间接征象。对B超发现有胆管扩张，而无黄疸及胆石症者，可能是壶腹周围癌的早期征象。最近有经纤维胃镜的超声探头，可入胃内紧贴胃后壁对胰腺做全面检查，使其诊断率大为提高。     ②Ct检查：表现为局部限性实性占位或者全胰增大，约84％的胰腺癌有部分胰周脂肪层消失；单纯的胆管扩张或胰导管扩张，可为胰头部癌的早期征象；另外，CT还可以观察淋巴结转移，周围组织血管受侵、肝转移等情况。     ③逆行胰胆管造影(ERCP)：属有创伤性检查，但对胰腺癌的诊断有一定价值，可发现胰管开口的狭窄梗阻，胆管下端充盈缺损、狭窄等为胰头癌的征象，胰管中断、狭窄、管壁僵硬、扩张移位是胰体尾癌的征象。     (4)细胞学诊断：可在B超或CT引导下做经皮胰腺肿瘤的细针穿刺细胞学检查或在做ERCP时经胰管插管抽取胰液做细胞学检查，也可抽取腹水做脱落细胞学检查，还可在做经皮肝穿胆管造影及引流时，经导管对胆管下端的病变区做细胞学检查。     (5)病理学诊断：胰腺癌的组织学分类繁多，但以腺癌最常见，导管细胞癌占80％-90％，其次为腺泡细胞癌。     (6)分期诊断：胰腺癌由于程度高，早期即向胰周围组织浸润，向周围淋巴结转移扩散，手术不易切除干净，故发现时绝大多数为中、晚期胰腺癌。肿瘤小于2cm者被认为是早期胰腺癌，此时肿瘤尚未浸润周围组织，无淋巴结转移及远处转移，手术预后较好。     2.鉴别诊断     (1)对未出现黄疸的胰腺癌，需与胃及十二指肠溃疡、胃炎、慢性胆囊炎等相鉴别，可借助胃镜、上消化道造影及     B超等手段。     (2)对出现黄疸的胰头部癌，需与黄疸性肝炎、胆总管结石、肝门部的肝癌相鉴别，多数情况下临床上扪到肿大的胆囊可作为胰头部癌与其他3种病症鉴别的依据，但还要参考B超、肝功及AFP的结果。     (3)对有肿块的胰体尾部癌，需要与腹膜后肿瘤、肾肿瘤、胃后壁向前突生生长的肿瘤，腹主动脉瘤等相鉴别，需结合病史、临床、B超、CT检查等综合考虑。     (4)慢性胰腺炎也可表现为胰头部肿块，阻塞性黄疸及较剧烈的上腹痛，极易误诊为胰头癌，即使手术探查亦难以鉴别。可用细针头(直径O.6mm)穿刺吸引涂片做细胞学检查以明确诊断。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨腹痛：上腹疼痛，伴纳差腹胀，时缓时急，为气滞；上腹刺痛，固定不移，伴有舌紫脉涩，为血瘀；腹痛及背，肿块坚硬，伴舌暗脉弦，乃毒邪蕴结之象；腹痛绵绵，喜温喜按，伴面黄体瘦，舌淡苔白，属脾胃虚寒之证。     (2)辨黄疸：皮肤、巩膜黄染，伴口苦咽干，舌红苔黄者，乃是湿热为患且热重于湿；黄疸伴胸闷痞满，苔腻脉滑者，为湿重于热；黄疸伴上腹疼痛，舌暗脉涩，则属气滞血瘀。     2.临证思路     本病为本虚标实之证，总以脾胃虚弱、运化无权而致发病，表现则为气滞、湿热、血瘀、痰凝、毒蕴相裹携，一派标实之象，故治疗多以急治其标为则，以清热解毒、除湿化痰、活血化瘀为法，但因其脾胃虚弱的发病本质，故用药不要过于苦寒或过于泻下等，以防伤胃，反加速病的进程，具体选药如下：     (1)清热解毒法：胰腺癌症状较重，进展快，预后差，故有毒蕴之象，清热解毒为其治疗大法，选药黄药子(肝功异常者慎用)、半支莲、白英、蛇莓、夏枯草、苦参、白花蛇舌草、香茶菜、半边莲等。     (2)除湿化痰法：胰腺癌多再现黄疸之症属中医湿热为患，腹部包块多兼痰凝，故治当清热利湿化痰，选药茵陈、大黄、栀子、车前子、生薏苡仁、半夏、牡蛎、八月札、干蟾皮等。     (3)活血化瘀法：胰腺癌中、晚期，腹痛较重，疼痛彻背，固定不移，中医辨证多以瘀结为患，治以活血化瘀散结止痛，选药三棱、莪术、水红花子、水蛭、菝葜、鬼箭羽、虎杖、穿山甲、丹参、郁金、全蝎、土鳖虫、白屈菜等。     (4)健脾开胃法：应贯穿始终，选药生薏苡仁、猪苓、焦白术、鸡内金、焦三仙、砂仁。     3.治疗大法     根据病情，本病以扶正祛邪为治疗大法。     4.分型论治     (1)肝郁气滞证：     治法：疏肝理气，健脾散结。     方药：丹栀逍遥丸加减。     栀子10g，牡丹皮10g，柴胡10g，当归10g，赤芍、白芍各30g，郁金20g，焦白术20g，猪苓、茯苓各20g，半夏10g，陈皮10g，生薏苡仁30g，半支莲30g，夏枯草30g，黄药子15g，鸡内金10g。     (2)脾胃湿热证：     治法：清热利湿，健脾解毒。     方药：茵陈蒿汤、四苓散合温胆汤加减。     茵陈30g，大黄10g，栀子10g，猪苓、茯苓各20g，泽泻10g，焦白术15g，半夏10g，竹茹10g，枳实10g，郁金20g，白英20g，夏枯草30g，虎杖15g，生薏苡仁30g，苦参10g，干蟾皮15g。     (3)瘀毒内结证：     治法：活血解毒，化瘀消症。     方药：膈下逐瘀汤加减。     丹

肾癌又称肾细胞癌或肾腺癌，是指发生于肾脏的癌肿。肾细胞癌是最为常见的肾脏实质恶性肿瘤，约占肾脏肿瘤的75％以上。欧美国家的肾肿瘤发病率明显高于亚洲国家，如法国、挪威、波兰、美国、加拿大等都是发病率比较高的国家，日本、印度等发病率均较低。肿瘤的发病率随年龄的增长而升高。一般城市发病率高于乡村。肾癌的发病原因，迄今尚不清楚，有家族发病倾向。根据肾癌症状，应属于中医血尿，腰痛，肾积范畴。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“……积者，脏病也，终不移，肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸……。”肾癌是由于饮食不节，或脾肾气虚而水湿不化，湿毒内生，或外感湿邪，入里蕴毒，内外合邪，结于水道；或因忧思郁怒，伤肝化火，炼液生痰，久蕴成毒，结于腰腹所致。本病相当于中医的“肾积”。          证候学特征:     1.中心证候特征     血尿、腰痛、肿块为本病的中心证候。本病早期多无症状，一旦出现症状，常属较晚期表现，主要为血尿、疼痛及肿块。全身症状多见消瘦、发热、血压增高及各种肿瘤转移症状，如偏瘫、背痛、咳血、胸腔积液、下肢水肿等。     2.证类特征     本病大体可分为湿热瘀毒、肾亏余毒、气血双亏等3类证候。     湿热瘀毒证以血尿不止，腰腹痛甚，肿块日益增大，伴发热，口渴，纳呆，恶心呕吐，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数或弦滑为特征；肾亏余毒证以术后腰痛，乏力神疲，时有低热，少血尿，发现有肾周围组织浸润或小静脉癌栓，舌质淡红苔少，脉象细数或沉数为特征；气血双亏证以面色少华，气短乏力，消瘦低热，腰部钝痛，肿块或转移灶日见增大，舌淡暗有瘀斑、瘀点，苔薄白或薄黄，脉象沉细或濡数为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，早期为脾肾气虚，水湿气化失司，湿聚日久化热毒，进一步发展，耗伤肾之阴精，痰湿瘀毒缠绵难化，亦损气血，故晚期出现气血双亏，毒热瘀结证。          病因病机:     1.病因     (1)脾肾气虚，水湿不化，湿毒内生，或饮食不节，或外受湿热邪气，入里蕴毒，内外合邪结于水道而发病。     (2)忧思郁怒，情志不舒，肝郁化火，过于劳累消耗，阴虚火旺，炼液为痰，久蕴成毒，结聚致病。     2.病机     (1)发病：发病缓慢，以男性为多，可能与机体免疫功能及激素有关。     (2)病位：本病病位在肾，与肝、脾关系密切。     (3)病性：本病病属本虚标实，其虚以脾肾气血亏虚为主，其实以痰毒、瘀血、湿热为主。     (4)病势：由实致虚，虚实夹杂。     (5)病机转化：早期为脾肾气虚，气化失司而致湿热内生；湿热聚久，化毒伤阴，痰湿瘀毒缠绵难化，益损气血；晚期出现气血双亏，毒热瘀结证。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①血尿：临床约60％以上肾癌患者有血尿，系肾癌穿破肾盂后出现，已非早期症状。间断性无痛性全程肉眼血尿为其典型症状，有的患者表现为持久的镜下血尿。     ②腰痛：表现为因肿瘤增大，扩膨肾包膜导致局限性腰腹部钝痛；亦可因血块通过输尿管时梗阻而出现绞痛。肿瘤侵犯肾周围脏器时疼痛加重。     ③肿块：肿块较大时方能触知，较小时易误认为正常肾脏。肿物未侵犯肾周脏器前，光滑而质硬，包块可随呼吸上下移动；一旦侵犯周围脏器和肌肉，肿块则固定而表现不光滑。     ④全身症状和体征：肿瘤出血、坏死或局部感染可引起持续性或间歇性发热，多表现为低热；消瘦常为发热、身体消耗的后果；肾受压缺血、肿瘤内动静脉瘘或肿瘤本身产生肾素高于正常水平而导致高血压；中、晚期可见食欲减退、贫血等恶病质表现及偏瘫、咳血、恶性胸腔积液等转移症状。     (2)影像学诊断：     ①B超检查：目前本病约有1／3-2／3是无症状体检偶然发现，以B超发现最多，B超检查可发现直径1cm以上的肿瘤，表现为回声不均匀的低回声实质性占位病变，并可判断肿瘤浸润程度和转移情况。     ②腹平片和泌尿系造影：均为常规检查。腹平片可见肾脏轮廓增大或环状钙化。尿路造影可见肾盂充盈缺损，肾小盏受压变曲、伸长或扭曲。新月状畸形最具特征性。     ③CT和MRI：可发现1cm以上的肿物。肿瘤密度可准确确定，注入造影剂可增强，亦可发现局部肿大淋巴结和静脉内癌栓以及下腔静脉受累情况。     ④同位素检查：同位素闪烁扫描，可很好地显现肾的血管相，并描出肿物的热点或冷区，但用处更多的是对有无骨转移的诊断。     (3)细胞学诊断：脱落细胞学检查：约18％-58％的患者尿中可发现癌细胞；B超引导下肿瘤穿刺细胞学检查有诊断价值。     (4)病理学诊断：活检取得病灶、转移灶组织或手术切除病肾做病理学检查，证实为原发性癌。肾癌组织结构多为胞巢状、管腔状和实性，分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、未分化癌等。     (5)生化学诊断：     ①肝功能异常：表现为肝脾增大，碱性磷酸酶升高，球蛋白升高，磺溴肽钠试验异常和低凝血酶原血症，但并不一定意味着肝脏有转移癌，并可在肾癌切除后恢复。     ②血沉增快：约半数肾癌患者血沉增快，为非特异性，目前尚未发现血沉快与肿瘤细胞类型、血清蛋白的关系，但肾癌存在发热和血沉快者，多数预后不良，应引起重视。     ③血癌胚抗原(CEA)升高，在病灶切除后下降。     (6)分期诊断应用1987年国际抗癌协会提出的TNM分期如下：     T0：无原发肿瘤证据。     T1：肿瘤原发于并局限于肾脏，最大径≤2.5cm。     T2：肿瘤局限于肾，最大径>2.5cm。     T3：肿瘤侵犯大血管，肾上腺和周围组织，但未超过周围筋膜。     T3：a影像学检查可见肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉。     T4：肿瘤穿过肾周围筋膜。     N0：无局部淋巴结转移。     N1：单个单侧淋巴结转移，最大径≤2cm。     N2：单个淋巴结转移，最大径2-5cm或多个淋巴结转移。     N3：局部淋巴结转移，最大径>5cm。     M1：有远处转移。     临床分期：     Ⅰ期：TlN0M0     Ⅱ期：T2N1M0     Ⅲ期：T1N1M0T2N1M0T2N0N1M0     Ⅳ期：T4N0NlM0任何TN2M0任何T任何NM     2.鉴别诊断     (1)肾转移癌：肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等恶性肿瘤易转移到肾，B超或CT可发现多个小肿物，肾动脉造影肿物部血管少。     (2)肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腰腹肿块以及血尿。该病为家族性遗传性疾病，可因肿瘤突然破裂出血而发生严重血尿或休克；尿路平片有不规则低密度区；B超检查为许多均匀分布的强回声；肾动脉造影实质期，因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。     (3)肾盂癌：表现为严重的全程肉眼血尿。血尿发生早而频繁；尿路造影肾盂、肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转；尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞；肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。     (4)成人肾胚胎瘤：表现腰痛及肿块，且肿块生长迅速，血尿不严重；B超检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强；逆行肾盂造影表现为因肿瘤破坏导致的肾盂、肾盏大部分消失。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)定性：肾癌为邪毒肿块结聚于肾，属里证，局部为实，多为痰湿瘀毒互结而成，故临床中化痰除湿解毒以及活血化瘀解毒应各有侧重。又全身属虚，以气血俱虚为主，故临证应祛邪不忘扶正，尤重气血，调理脾肾。     (2)舌脉：肾癌之脉弦滑数者多实，多见气滞血瘀，痰湿热毒较盛，很可能病情加重。其中舌质红或暗红，苔黄或舌见瘀斑，脉弦滑或滑数多为实多虚少，而舌质淡红或淡暗胖，有齿痕裂状，苔白或无苔，脉细弱或沉细多为虚多实少，提示病至中、晚期，愈后不佳。     (3)标本：肾癌之辨证应时时顾及本虚，在祛邪时勿忘扶正。     2.临证思路     (1)肾癌为本虚标实，局部邪实而全身正虚，临证宜祛邪与扶正并举。祛湿则针对痰湿瘀毒之结聚，酌用化痰除湿解毒或活血化瘀解毒之法；扶正尤重气血，调理脾肾，贯穿治疗全程。     (2)本病早期常无症状或症状不典型。故临证中对长期腰痛、偶有血尿(尤其是无痛性血尿)者，按常规应做B超检查，认真体检，一旦发现可疑症状或体征绝不随意放过，以期早期发现，早期治疗，提高生存率。     3.治疗大法     根据肾癌的临床表现及病机特征，以扶正祛邪并重为大法。     4.分型论治     (1)湿热瘀毒证：     治法：清热利湿，散瘀解毒。     方药：萆薢化毒汤合八正散加减。     革薜30g，黄柏1Og，车前子(包)10g，滑石(包)15g，薏苡仁30g，泽泻30g，牡丹皮15g，土茯苓30g，龙葵30g，仙鹤草30g，生甘草1Og，琥珀粉(分冲)1.5g，三七粉(分冲)3g。     (2)肾亏瘀毒证：     治法：养阴清热，益肾解毒。     方药：知柏地黄汤加减。     生、熟地黄各20g，生、炙黄芪各30g，猪苓、茯苓各20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，泽泻30g，枸杞子15g，黄柏1Og，盐知母15g，白茅根30g，

膀胱癌指发生于膀胱壁的癌肿，相当中医的“胞积”，本病多因外感湿热之邪，下注膀胱或风邪入于小肠、心火移于小肠，致膀胱气化不利，湿毒瘀积，结于膀胱而成；亦可因素体脾肾不足，饮食内伤，水湿不化，瘀积成毒，毒热结聚于膀胱而致病。          证候学特征:     1.中心证候特征     血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、舌脉为本病的中心证候。最常见的首发症状为眼血尿，多数为肉眼血尿，而且以间断性、无痛性血尿为主，亦可并发尿频、尿痛。晚期肿瘤坏死、感染时可有腐肉样物排出，肿瘤或血块堵塞尿路可造成排尿困难及排尿突然中断、急性尿潴留或继发肾、输尿管积水，甚而出现尿毒症；肿瘤周围广泛浸润或盆腔转移时，可因双下肢淋巴回流受阻而致水肿。骨转移可出现相应部位的疼痛。     2.证类特征     本病大体可分为湿热瘀阻、肾虚血瘀、瘀毒蕴结等3类证候。     湿热瘀阻证以血尿，尿频，尿急，尿道灼痛，少腹作胀，食欲差或有低热，舌质暗红，苔白腻或黄腻，脉滑数为特征；肾虚血瘀证以间歇性无痛性血尿，伴腰酸腿软，神疲乏力，头昏眼花，舌淡红，脉沉涩或沉细为特征；瘀毒蕴结证以尿血成块，尿中有腐肉，恶臭，排尿困难或癃闭，少腹坠胀疼痛，舌暗有瘀斑，脉沉或涩弦为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，早期为湿热内蕴，阻碍气机，进而发展为肾虚，膀胱气化不利，水湿不化，而呈现血尿及排尿困难等证。晚期则表现为阴阳两虚兼瘀毒内阻证。总之，膀胱癌乃局部属实，全身多虚。早期以邪实为主，中期则虚实夹杂，后期亦往往正虚与邪实并见。          病因病机:     1.病因     (1)外受湿热侵袭或是风邪入于小肠，心火下行移于小肠，或湿热下注，膀胱气化不利，瘀积成毒，结聚于膀胱发为本病。     (2)肾虚而气化不利，或饮食不节，水湿不化，瘀积成毒，湿毒化热，下注膀胱致病。     2.病机     (1)发病：多发于中年人，以男性多见，发病缓慢。     (2)病位：本病的病位在膀胱，与心、小肠、肾关系密切。     (3)病性：本病属虚实并见，正虚邪实。     (4)病势：膀胱癌乃局部属实，全身多虚。早期以邪实为主，中期则虚实夹杂，后期亦往往正虚与邪实并见。病初以实为主，日久，由实转虚。     (5)病机转化：初期以实证为主，心火下行移热于小肠，或湿热毒邪下注于膀胱，表现为湿热瘀阻，病久，正气不足，晚期以虚为主，病机转化为肾气不足，瘀毒内阻。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①血尿：间歇性无痛性全程肉眼血尿为其典型症状，包括显微镜下血尿。     ②膀胱刺激症状：表现为尿频，尿急，尿痛。     ③排尿困难：肿瘤靠近膀胱颈部者可出现排尿困难，或出现变换体位性排尿，甚至发生“癃闭”，而成急、慢性尿潴留。     ④下腹包块：肿瘤生长到一定程度，浸润波及肌层，腹部触诊可及腹部正中移动性包块；若浸润到盆腔，则包块固定。     2.影像学诊断     (1)膀胱镜检查：是最常用的重要而可靠的诊断方法，能直接观察肿瘤的有无、大小、形态以及部位，周围粘膜的情况，并且可行活组织检查，而为临床多用。     (2)超声波检查：B超检查能探及直径1cm以上的膀胱肿瘤。膀胱腔内B型超声检查可提示肿瘤的浸润程度。该检查是无创伤性无痛苦的检查方法，对确定肿瘤部位、大小、浸润程度均有价值。     (3)X线检查：静脉尿路造影可发现膀胱充盈缺损。并有助于判定有无上尿路肿瘤及有无肾、输尿管积水。     (4)计算机X线体层摄影：主要应用于有浸润的膀胱癌。膀胱壁增厚变形，并可能发现肿大淋巴结，从而判定肿瘤的浸润程度，对憩室内癌和膀胱壁内癌诊断也有特殊意义。     (5)磁共振成像：磁共振可进行矢状、冠状断面成像，有助于诊断，膀胱壁炎症、肥大、充血都可以被发现。还可判断膀胱癌的浸润程度和有无转移增大的淋巴结。与计算机     X线体层摄影相比，其优点是可了解肌肉浸润的程度。     3.细胞学诊断     留取清晨第二次尿做尿沉淀细胞学检查，方便易行，可多次重复；通过尿沉淀细胞的流式细胞计数，可提高早期诊断率；膀胱冲洗液检出率高于自然排尿，一般阳性率40％-     60％。     4.病理学诊断     活检取得病灶，转移灶组织，证实为原发性癌，分为移行上皮癌、鳞状上皮癌和腺癌。     5.生化学诊断     尿路感染、肾移植后排斥反应及尿路恶性肿瘤患者，其乳酸脱氢酶活性均增高，癌胚抗原在膀胱癌患者的尿中可升高，在尿中高于正常50％以上才具有临床意义，膀胱癌阳性率为62％，与肿瘤大小、病理分级呈正相关。     6.分期诊断     T1期：为原位癌或为浸润粘膜下层的膀胱癌。     T2期：膀胱浅肌层受侵。     T3期：癌瘤已侵入膀胱深肌层。     T4期：癌瘤已侵犯邻近组织及器官。     7.鉴别诊断     (1)前列腺增生症：可有肉眼血尿。若增生主要见于膀胱颈部或膀胱尿道交界处，可以有排尿困难。前列腺增生症的排尿困难有一个逐渐加重的发展过程，直肠指诊触及前列腺增大，中间沟消失。膀胱镜检查，除见前列腺增大外，膀胱内无新生物，对可疑者通过活检可助诊断。     (2)膀胱结石：以排尿时阴茎根部痛为特点，一般血尿较轻，劳动后加重。通过腹平片可见不透光阴影，可做出初步鉴别。膀胱镜检查是主要手段，若除了看到结石以外，还可以看到乳头状或绒毛状新生物，可通过活组织检查确诊。     (3)输尿管囊肿：输尿管囊肿感染时也可以有血尿，但较少见，也不如膀胱肿瘤血尿重。本病严重者可因囊肿堵塞膀胱颈部，出现排尿困难。膀胱B超检查有囊性肿物，随尿液的排出，具有舒缩的变化。膀胱镜检查，见输尿管上有水泡样隆起，由膀胱粘膜覆盖，血管清晰，有和排尿相一致的蠕动。     (4)膀胱结核：膀胱结核有肾或肺结核病史，有低热、盗汗、食欲减退等全身症状，有米汤样脓尿。尿液检查，有大量脓细胞，尿结核菌培养60％阳性，尿液脱落细胞检查无瘤细胞。膀胱B超检查未见占位性病变。膀胱镜检查可见膀胱内有炎症改变和结核结节、溃疡、无新生物。但其炎症、溃疡疮面需注意与绒毛状膀胱癌相鉴别，取活组织检查对鉴别诊断有重要意义。     (5)膀胱息肉：本病少见，多发生于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激的症状。一般无排尿困难，其血尿程度不如恶性肿瘤严重，尿液中找不到瘤细胞，膀胱镜检查可见息肉表面平滑，没有蒂。膀胱恶性肿瘤表面呈菜花状或绒毛状，易出血，活组织检查有助于明确诊断。此外，本病可结合年龄、病史、尿检查及活体组织检查、专科检查，与非特异性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾及膀胱结核、膀胱异物、子宫颈癌等疾病相鉴别。          辨证论治:     1.辨证要点     对膀胱癌的辨证要抓住以下几点。     (1)定性：膀胱癌为邪毒互阻结聚于膀胱，属里证，局部表现为实，多呈湿热瘀毒之证，但常有侧重。故辨证时湿热重者宜以清热利湿为主，瘀毒重者宜化瘀解毒为主。肾虚以阳气亏虚多见，后期可见肺肾两亏。     (2)舌脉：舌质暗红，或有瘀斑，或见青紫，苔白腻或黄腻，脉滑数者多属实，并有进一步发展的趋势，多示湿热瘀毒较盛。病至中、晚期，可见舌质暗淡，苔薄白或无苔，脉弦涩或弦细，示肾阳亏虚或肺肾俱虚。     (3)分虚实：膀胱癌以血尿为主，其原因有虚实之分，临证应详加辨解。     2.临证思路     围绕本虚标实这一关键，祛邪不忘扶正，扶正亦利祛邪。湿热重者宜清热利湿为主，瘀毒重者宜化瘀解毒为主。肾虚以阳气亏虚多见，后期可见肺肾两亏，故应补肾益气，     收敛摄血，祛瘀解毒。     3.治疗大法     根据膀胱癌的发病机理及临床表现特征，其治疗大法采用补虚泻实，早期以祛邪为主，中期为攻补兼施，晚期以补虚为主。     4.分型论治     (1)湿热瘀阻证：     治法：清热利湿，凉血解毒。     方选：八正散加减。     萹蓄30g，瞿麦20g，车前子15g，大蓟、小蓟各30g，黄柏10g，金钱草20g，白茅根30g，白术15g，龙葵30g，土茯苓30g，蛇莓20g，蒲黄10g，炒五灵脂10g。     (2)肾虚血瘀证：     治法：益气滋肾，活血摄血。     方选：金匮肾气丸合二至丸加减。     制附子6g，补骨脂15g，菟丝子15g，枸杞子15g，山茱萸15g，生黄芪、炙黄芪各30g，仙鹤草30g，琥珀3g(分2次冲服)，女贞子15g，旱莲草15g，夏枯草30g，白茅根30g，甘草10g。     (3)瘀毒蕴结证：     治法：解毒祛瘀，扶正通利。     方选：抵当丸合五苓散加减。     黄柏10g，大黄(酒制)10g，水蛭10g，穿山甲10g，土鳖虫10g，土茯苓10g，猪苓、茯苓各20g，龙葵30g，仙鹤草15g，黄芪30g，女贞子30g，三七粉4g，琥珀粉3g(分冲)。     (4)手术前后及放化疗期间的中医辨证治疗：     ①术前治疗以扶正培本，清热活血解毒为主：生黄芪、炙黄芪各30g，白术、猪苓、茯苓各15g，泽泻、海金砂各18g，仙鹤草15g，龙葵30g，白茅根30g，女贞子30g，旱莲草15g。术后补肾益气，扶正通利为主，药物组成：生黄芪、炙黄芪各

前列腺癌是指发生于前列腺腺体的恶性肿瘤，主要原发部位为后侧包膜下腺体即外腺部分，其中95％属腺癌，发病率在北美、西欧和澳洲常见，在东欧、非洲和亚洲较低。前     列腺癌病人在我国过去较少见，近来病例有所增多。中医学因其特有排尿困难及血尿等症状而归入“癃闭”、“血尿”范畴论治。由于中医称前列腺为“精室”，故目前本病命名为“精癃”。          证候学特征:     1.中心证候特征     排尿困难、血尿、疼痛、舌脉为本病的中心证候。早期症状多不明显，常有短时间的尿频及夜尿增多。随着病情的发展可出现尿流变细，进行性排尿困难，尿程延长，尿痛及尿潴留等与前列腺增生症相似的症状，晚期则可见血尿和疼痛。疼痛常表现为腰骶痛和腰背痛，也可见坐骨神经痛或疼痛向会阴及直肠部放射。晚期癌肿可沿淋巴道和血道转移播散，侵及骨骼。常见的转移部位以骨盆、腰椎、股骨和肋骨多见。内脏转移以肺居多，其次是肝、胸膜、肾和脑等器官。     2.证类特征     本病大体可分为湿热下注、气滞血瘀、肝肾两亏、气血俱虚4类证候。     湿热下注证以尿频，排尿不畅，小便赤涩，大便干，前列腺指诊可触及质硬的结节，舌红，苔黄，脉滑数为特征；气滞血瘀证以排尿费力，努挣方出，尿线细或滴沥而下或不通，心烦，会阴、小腹胀痛，偶有血尿，舌质紫暗有瘀点或瘀斑，苔白，脉沉弦或是细涩为特征；肝肾两亏证以排尿困难，尿线细、尿痛、进行性加重，时有血尿，可有腰骶部及下腹痛，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细或细数为特征；气血俱虚证以神疲气短，面色苍白，纳呆水肿，尿闭尿痛，血尿夹带腐肉，腰骶疼痛，向下放射，舌淡少苔，脉细弱无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，初期症状不明显，以湿热下注证为主，病情进一步发展为气滞血瘀证，病久，伤及肝肾而出现肝肾亏虚之证，病至晚期气血耗伤，而呈现气血俱虚兼瘀毒结聚证。          病因病机:     1.病因     (1)饮食不节：嗜膏粱厚味，辛辣之品，或嗜酒吸烟，而至湿热内蕴，热久化毒，结于精室而发病。     (2)气滞血瘀：长期郁闷不舒或暴怒忧郁，气滞则血瘀痰凝，结聚于会阴而致病。     (3)肝肾两亏：房劳过度，肝肾阴精阳气俱损，调节失司，正虚无力抗邪，致瘀血败精聚于下焦而发病。     2.病机     (1)发病：多发50岁以上的男性，发病与环境的促发因素有关。     (2)病位：本病病位在精室，与肝、脾、肾关系密切。     (3)病性：本病属虚实夹杂全身多属虚，局部病变多为实。早期以邪实为主，中期则虚实夹杂，后期以正虚为主。     (4)病势：病初以实为主，日久，由实转虚。     (5)病机转化：前列腺癌多由肾气亏虚，瘀血内阻，湿热蕴郁下注所致。中焦湿热不解，下注膀胱或者肾热移于膀胱，膀胱湿热阻滞，形成湿热下注；若七情内伤，引起肝气郁结，气机不畅，血行不顺，血瘀壅塞于下，阻塞尿路，而形成气滞血瘀。若年老体弱或久病体虚或因下焦积热，日久不愈，津液耗损，伤及肝肾，而形成肝肾亏虚。病情日久，无力抗邪，正气亏虚，气血耗伤，终至气血亏虚。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①排尿困难：初期多无症状，逐渐出现前列腺增生症的类似症状，如排尿困难、尿频、夜尿次数增多、残余尿感，且日益加重。     ②血尿或血精，时有出现。     ③疼痛：常见为腰痛和后背痛，也可导致坐骨神经痛，疼痛可能向会阴或直肠部位放射。     ④转移症状：常以转移的症状为就诊主诉。最常见的还是血行转移到椎体。骨转移可发生腰痛，后背痛或病理性骨折；下腔静脉旁淋巴结转移可导致静脉和淋巴回流障碍，出现下肢肿胀；癌瘤侵犯直肠，临床上可出现直肠刺激症状；晚期患者出现消瘦、乏力、食欲不振、进行性贫血等恶病质。     (2)前列腺指诊：是本病的重要检查诊断方法之一，简便易行，诊断价值较大。凡在前列腺体内任何部位触及硬度增加的区域，且有坚实的边缘者，即可能有癌灶存在，但少数也呈散在性结节，触之较软。晚期可触及腺体增大，坚硬结节，高低不平，中央沟消失，腺体固定。当病变侵及精囊，则可触得硬索状且向两侧骨盆延伸的肿块。     (3)影像学诊断：     ①超声波检查：该检查为常用检查手段，以经直肠超声检查为佳，可见前列腺呈不对称、变形、前后径增大，被膜失去连续性、不规则，回声不均匀、紊乱、增强之征象。     ②膀胱镜检查：可出现前列腺癌侵入后尿道、膀胱颈或膀胱三角区，膀胱颈部和底部隆起，膀胱壁、输尿管下端有肿瘤浸润。     ③计算机X线体层摄影：该检查可以了解前列腺癌的周围浸润情况以及发现已肿大的淋巴结。新型扫描机可提供更大分辨率的更薄的断层，可更精确、更敏感地显示矢状面、冠状面甚至是三维空间结构。     ④磁共振成像：与上述检查一样，有助于局部肿瘤的分期。     ⑤放射性核素检查：99M锝进行骨扫描可发现骨转移，比X射线检查更早发现。     ⑥骨骼X线平片：可见骨骼成骨性变化，即可见密度增加的阴影，骨小梁消失。也有表现为溶骨性或混合性转移的变化。     (4)细胞学诊断：尿液细胞学检查结果阳性，才有临床意义。前列腺液细胞学检查法，有可能造成癌细胞的扩散，转移。但在按摩液量多的病例中，癌细胞阳性率可高达90％以上。骨髓穿刺细胞学检查能见到癌细胞，病变多属晚期。     (5)病理学诊断：活检取病灶，转移灶组织，证实为原发性癌。主要为腺癌，少数为粘液癌、移行上皮癌、肉瘤、鳞状上皮癌。腺癌又分为高分化、中分化、低分化癌3种。     (6)生化学诊断：前列腺癌无远处转移者中20％有前列腺特异酸性磷酸酶升高；有远处转移者则60％升高。前列腺特异抗原对前列腺癌的诊断较前者敏感。而现今正在开展的前列腺抗原测定，更利于前列腺癌的诊断。若碱性磷酸酶升高说明患者有骨转移。     (7)分期诊断：     TA：指诊未发现、组织学检查证实癌。按肿瘤病理分级又可将TA分为TA1、TA2两个亚期。     TA1：“低级”肿瘤、TA期患者病理诊断为“高级”肿瘤者，即体积小于切除标本的5％，均列为TA2。     TB：指诊可触及局限于前列腺的癌。可分为TB1、TB2、TB3期，TBxasym是硬度不对称但无结节，TBxsym是硬度对称但无结节。     TBC：指诊发现肿瘤侵犯包膜外。     TC：指诊发现肿瘤已侵犯前列腺以外的组织，经直肠B超可更清晰显示其大小、位置、侵犯范围。     2.鉴别诊断     (1)肉芽肿性前列腺炎：以严重下尿路感染症状出现，前列腺指诊可触及有弹性的较大结节，形状不规则，软硬程度不一，前列腺组织活检以泡沫样细胞为主。     (2)前列腺结石：有慢性前列腺炎史，前列腺质韧，可扪及质硬且有捻发感的结石，B超及盆腔摄影可协助诊断。     (3)前列腺增生症：早期症状很相似，但直肠指诊前列腺呈弥漫性增大，光滑有弹性，无硬结；B超检查前列腺呈对称性增大，回声均匀，包膜完整且连续，与周围组织界线清楚。     (4)前列腺结核：有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人年龄轻，有生殖系统其他器官如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液内有红细胞和白细胞。X线平片可见前列腺钙化阴影。前列腺活组织检查可见典型的结核病变等。癌肿结节有坚硬如石之感，且界线不清、固定。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨舌脉：前列腺癌者舌红，苔黄；或舌青紫，暗红有瘀点，瘀斑，脉滑数或弦数或弦滑多属于实证，标志着湿热、血瘀、痰毒较盛，病情有进一步发展的趋势。所见舌暗淡，苔薄白；或舌体瘦，少苔，脉沉、细、缓、涩者多属虚证，提示气血阴精已伤，病至中、晚期，愈后较差。     (2)辨标本：前列腺癌患者本多为虚，标多属实。     2.临证思路     前列腺癌为全身虚损而局部邪实之证，其本多虚而标多实。其虚以肝、脾、肾为主，其实以湿热，气滞，瘀血，痰毒为多。临证中应注意清热利湿，活血化瘀，散结解毒；又本多为虚，故勿忘扶正，不宜一味攻伐，后期尤重肝脾肾三脏之调补，故大补气血以扶正抗邪。     3.治疗大法     根据标本缓急的原则，以急则治标，缓则治本为法则，强调补肾固本，化瘀散结。     4.分型论治     (1)湿热下注证：     治法：清热利湿，解毒散结。     方选：萆薢化毒汤合代抵挡汤加减。     萆薢15g，生薏苡仁30g，黄柏10g，龙葵30g，牡丹皮15g，滑石15g，土茯苓30g，穿山甲10g，生地黄15g，酒大黄10g，当归尾10g，夏枯草30g。     (2)气滞血瘀证：     治法：行气活血，散瘀解毒。     方选：沉香散合抵挡丸加减。     沉香3g，香附10g，枳壳15g，莪术15g，水蛭10g，桃仁15g，半支莲30g，土茯苓30g，穿山甲10g，生甘草6g，夏枯草30g，龙葵15g。     (3)肝肾两亏证：     治法：补益肝肾，化痰解毒。     方选：扶正抗癌方合二至丸加减。     生、炙黄芪各30g，丹参20g，当归9g，山茱萸15g，山药15g，枸杞子15g，女贞子30g，旱莲草15g，猪苓、茯苓各15g，土茯苓30g，莪

阴茎癌是发生于阴茎部的恶性肿瘤。好发于阴茎龟头、包皮内板、系带及冠状沟附近及外尿道口边缘。阴茎癌在我国相当多见，20世纪50年代曾占泌尿生殖系统肿瘤的第1位。一般欧美国家发病率较低，美国阴茎癌发病率占男性恶性肿瘤的O.4％以下，非洲、亚洲、拉丁美洲国家发病率相对较高。本病以鳞状上皮细胞癌最为常见，占了阴茎恶性肿瘤的90％-97.4％。中医称之为“肾岩”、“肾岩翻花”，俗称“翻花下疳”。          证候学特征:     1.中心证候特征     局部灼热痒痛、肿物、溃疡为本病的中心证候。本病初期常不易察觉，当肿物发展到一定程度，且并发感染时，则出现局部瘙痒感、烧灼感、疼痛、阴茎溃烂、恶臭脓性分泌物。晚期可有局部灼痛和排尿疼痛，但一般无排尿困难。偶见出血，血量不多。晚期可见全身症状，如消瘦、贫血、无力、食欲不振及恶病质等。     2.证类特征     本病大体可分为气郁痰浊、肝肾阴虚、肝经湿毒、气血俱虚等证候。     气郁痰浊证以阴茎局部有一硬结，自觉灼热而痒、但不痛，平素性情抑郁，时感两胁及阴部不舒或有疼痛，舌苔薄白或白腻，脉弦或弦滑为特征；肝肾阴虚证以局部溃烂，流滋恶臭，伴腰酸肢软，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少苔，脉细数为特征；肝经湿毒证以局部肿痛或破溃，血水恶臭，时时痛甚，溲黄便结，舌红苔黄，脉弦数为特征；气血俱虚证以阴茎头部溃烂，脱落，呈菜花样外露，触之易出血，滋水增多，恶臭，伴纳呆、消瘦、精神萎靡，舌淡暗，脉沉细无力为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，早期以气郁痰凝，肝肾亏虚为主，进一步发展出现痰郁化火，阴虚生内热，虚火痰浊积聚成毒，阻塞经络；晚期表现为气血俱虚兼湿毒瘀阻证。总之，阴茎癌乃全身属虚，局部为实。早期以邪实为主，中期则虚实夹杂，后期多以虚为主。          病因病机:     (1)发病：多发于40-60岁之间，发病与包茎或包皮过长有关。     (2)病位：本病病位在阴茎，与肝、脾、肾关系密切。     (3)病性：本病属于本虚标实之证，其虚以肝肾阴虚为主，其实以湿热，痰浊，热毒为多。     (4)病势：发病缓慢，但预后不良。     (5)病机转化：本病由阴虚相火内燔，兼之湿热乘虚入侵而成。初期偏重于实，晚期以虚为主，伴随病情发展，病到一定时期，则出现“饮食不思，形神困顿，脾胃衰败之象，危及生命”。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①痛痒：包皮内刺痒，灼热或疼痛。如为包茎，则早期症状不易发现，疼痛不明显，仅感刺痒灼热。     ②肿物：初起时阴茎马口内有硬结如竖肉状或马口附近有丘疹，红斑，白斑或结节，疣状或菜花样肿物。     ③溃疡：阴茎溃烂，肿胀疼痛，翻花如石榴状，有浆液血样渗出物，腐臭难闻，甚者烂通尿道，形成尿漏。     ④脊核：当癌肿转移时，可以出现两侧腹股沟淋巴结肿大。     (2)病理学诊断：是本病的主要诊断依据。对临床可疑病例，做病灶局部(结节、丘疹及乳头状溃疡均应切取活体组织或活体送检肿大的淋巴结检查以明确病理诊断。     (3)细胞学检查：对临床可疑病例，做病灶局部刮片细胞学检查，以协助确诊。     (4)影像学诊断：可行阴茎海绵体造影，以判断是否有海绵体的浸润。可疑区域淋巴结转移时，可用淋巴管造影判断。CT和MRI可了解盆腔淋巴结有无转移。     (5)分期诊断：采用JACKSON分期法。     Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头部、包皮或两者。     Ⅱ期：肿瘤侵犯到阴茎干或累及海绵体，无淋巴结核转移或远处转移。     Ⅲ期：肿瘤局限于阴茎部，腹股沟淋巴结有转移，可以切除。     Ⅳ期：肿瘤已侵犯阴茎周围组织，腹股沟淋巴结转移已无法切除或有远处转移。     2.鉴别诊断     (1)梅毒硬下疳：初为红斑，变为硬结，一周左右破溃、糜烂。溃疡为圆形或椭圆形，边缘整齐，周围组织微向上方隆起，触之硬如软骨，疮面有浆性分泌物。结合组织病理和实验室检查，不难诊断。     (2)软下疳：皮疹为初期红斑，丘疹，水泡或浓疱，很快皮损破溃，溃疡呈圆形或不规则形，边缘不整齐，柔软，疮面有灰黄色。黄色脓性苔垢及坏死组织，肉芽不平，有与性病患者性交史。浓液涂片检查约50％有革兰氏阳性杆菌。     (3)阴茎结核：在阴茎头部有单个或数个大小不等的结节，轻度压痛，一定时间后结节自行破溃，溃疡边缘硬结，中为干酪样坏死组织，较难收口，少数可形成瘘管，多有结核病史。     (4)尖锐湿疣：基本损害为淡红、灰色、淡褐色柔软的赘生物，其表面分叶或呈棘刺状增多融合成菜花样突起，湿润，易有恶臭味，并易于摩擦出血。“醋酸白试验”阳性或活检病理检查确诊。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)舌质青、红、紫有瘀斑瘀条者，脉弦滑大数者多属实；舌质淡胖、暗、有齿痕裂纹者，脉细、缓、弱、涩者多属虚。实者多见于早期，有进一步发展的趋势，虚者多见于中、晚期，愈后欠佳。     (2)标本：阴茎癌之辨证应注意本在肝肾，而局部病变为标。     2.临证思路     阴茎癌多以肝肾阴虚，忧思郁虑为本，而局部实证为标，每因痰浊、湿毒而致。故临证因气郁痰凝者应当注意解郁、化痰、散结；因肝肾阴虚者补肝肾，降虚火。早期多病肝肾，晚期以肝脾肾三脏俱虚为主。     3.治疗大法     初期亦补泻并施，后期气血两虚，脾胃衰败则宜补益为主。     4.分型论治     (1)气郁痰浊证：     治法：疏肝解郁，化痰散结。     方选：舒肝溃坚汤加减。     夏枯草30g，僵蚕10g，香附15g，石决明30g，当归10g，白芍15g，柴胡10g，川芎10g，穿山甲10g，土贝母15g，土茯苓30g，山慈姑15g，龙葵15g。     (2)肝肾阴虚证：     治法：补益肝肾，滋阴降火。     方选：大补阴丸合知柏地黄丸加减。     知母10g，黄柏15g，西洋参20g，牡丹皮15g，生、熟地黄各20g，龟板15g，赤芍、白芍各20g，泽泻15g，车前子15g，土茯苓30g，地龙15g，土鳖虫10g。     (3)肝经湿毒证：     治法：清热利湿，泻火解毒。     方选：龙胆泻肝汤加减。     龙胆草1Og，栀子15g，黄芩15g，柴胡1Og，木通1Og，生地黄20g，泽泻15g，金银花20g，白芍15g，土茯苓30g，生甘草。15g，女贞子30g，玄参15g。     (4)气血俱虚证：     治法：调补气血，健脾益肾。     方选：十全大补丸加减。     生黄芪、炙黄芪各30g，党参20g，白术15g，猪苓、茯苓各20g，土茯苓30g，当归10g，赤芍、白芍各20g，半支莲30g，白花蛇舌草30g，肉桂3g，蜂房10g，女贞子30g，菟丝子15g。     (5)手术前后，放化疗期间的中医辨证施治：     ①术前以扶正培本解毒为主，药物组成：生、炙黄芪各30g，当归、川芎各10g，赤芍、白芍各20g，牡丹皮、生地黄、枸杞子、山慈姑、土茯苓各15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。     ②术后以养阴扶正祛邪为主，药物组成：西洋参6g，炙黄芪30g，当归、川芎各10g，枸杞子、女贞子、旱莲草、土茯苓、山慈姑各15g，甘草1Og。水煎服，每日1剂。     ③放疗期间多表现为燥热伤阴，应以益气、养阴、润燥为主，药用百合固金丸或大补阴丸加减。     ④化疗期间表现热毒入血者，应清热凉血解毒，方选清营汤，犀角地黄汤；血象下降者，宜补气血，益肝肾，方选八珍汤合二至丸或一贯煎。呕恶重者，方选温胆汤、旋覆代赭汤加减。     5.对证用药     局部痒甚者，加苍耳子、蝉蜕、白鲜皮；下肢肿胀者，加泽泻、车前子、地龙、赤豆、牛膝；股间结块者，加夏枯草、海藻、昆布、山慈姑；出血者，加用仙鹤草、白茅根、芍药炭；局部溃烂不洁者，加萆薢、凤尾草、土茯苓。     6.其他疗法     (1)单方，验方：     ①苓花汤：土茯苓60g，金银花12g，威灵仙9g，白鲜皮9g，丹参6g，苍耳子15g。水煎服，每日1剂。另用茶叶加食盐适量煎汁后，供局部冲洗。本方主治湿热下注证阴茎癌患者。     ②乌梅27枚，卤水1000ml，同放于沙锅或搪瓷缸内，煮沸后文火煎20分钟许，置24小时备用。成人每天6次，每次3ml，饭前饭时各服1次，同时也可外搽服药期间忌食白酒、红糖、酸辣等物。     (2)外治疗法：     ①药物外敷：溃疡不洁，用五五丹或千金散撒于疮面或用红灵丹油膏外敷，每日1-2次更换，腐蚀至癌肿平复后，改用九一丹；创面清洁后改用红油膏或白玉膏。     ②皮癌净外敷，每日1次或隔日1次。平均3-4次即可，待其焦痂坏死组织自行液化脱落，一般1个月左右即可行外科处理；五虎丹外敷，五虎丹散剂或酊剂外敷瘤体，使癌组织坏死脱落。     (3)饮食疗法：     薏苡仁粥：薏苡仁100g，莲子30枚(去心)，粳米100g，白糖适量，煮食。本粥具有健脾益胃、补肺益肾、养心安神之功。          转归与预后:     阴茎癌的预后与其肿瘤分期、治疗早晚、治疗方法、患者年龄及肿瘤恶性程度有关。其中，期别是主要因素，Ⅰ期患者5年治

睾丸肿瘤是泌尿生殖系统的常见肿瘤，可以来源于生殖细胞、生殖间质细胞或非生殖细胞。大量资料证实，隐睾，特别是腹腔隐睾恶变率大大高于正常下降睾丸。一般认为睾丸生殖细胞异常、温度升高、血供障碍、内分泌失调、性腺发育不全等因素与隐睾恶变有关。此外，睾丸创伤、长期摩擦、局部较高的温度与湿度、遗传等可能也是本病发生的因素。病属于中医之“子痈”、“子痰”范畴，目前，我们通常以“肾子瘤”命名之。          证候学特征:     1.中心证候特征     睾丸肿大、舌脉为本病的中心证候。本病早期多无症状或症状较少，多发于一侧或两侧，逐渐出现睾丸肿大、牵拉不适感及相应的转移症状。尚可见内分泌失调引起的男性乳房发育、性早熟以及女性化等。     2.证类特征     本病大体可分为肝郁痰凝、瘀血阻滞、肝肾阴虚等3类证候。     肝郁痰凝证以睾丸胀痛，肿硬如核，患侧下肢浮肿，睾丸肿甚，累及皮肤则破溃，腥臭，日久不愈合，伴有烦躁易怒，胁肋以及乳房胀痛或窜痛，舌体稍胖，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑为特征；瘀血阻滞证以面色晦暗，唇色暗红，睾丸肿大，可触及肿块，重坠疼痛，阴囊皮色青紫，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，苔薄少，脉弦涩为特征；肝肾阴虚证以头晕耳鸣，两目干涩，口苦咽干，失眠多梦，腰背酸痛，少腹胀痛，睾丸肿块，坠痛不适。伴阳痿或遗精。舌质红或淡红，少津无苔，脉细弱或细数为特征。     3.证候转化与演变特征     一般而言，早期为肝郁痰凝、瘀血阻滞，日久病情会进一步发展，晚期以肝肾阴虚证为主。          病因病机:     1.病因     (1)睾丸外伤，脉络受伤，气血不畅，日久血瘀积于睾丸而成。     (2)忧思郁怒，情志不舒，肝气失泄，脾虚生痰，痰湿下注，阻于脉络，日久形成肿块。     (3)生活不节，房事过度，肾精耗损，睾丸失养，“正虚而劳生”，日久睾丸发生肿瘤。     2.病机     (1)发病：以20-35岁青壮年多见。     (2)病位：本病病位在睾丸，与肝、脾、肾关系密切。     (3)病性：本病病属本虚标实。     (4)病势：早期以实为主，晚期以虚为主。     (5)病机转化：本病多是由先天肾气不足，加之睾丸外伤，瘀血内阻或情志久郁，日久肝经失调，湿热痰瘀，积聚而成。初期，病机主要表现为瘀血、痰核阻滞；晚期，病机转化为肾气不足为主。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①睾丸肿大：见于一侧或双侧，除精原细胞瘤外，一般不太大，无疼痛及压痛，正常感觉消失，肿块硬韧，表面光滑。若为结节状，表明肿瘤已向睾丸外发展。出血或坏死时则质地变软。侵犯阴囊，粘连时，阴囊呈暗红色，表面有血管迂曲、病变睾丸触之有沉重感，肿大之睾丸透光试验为阴性。隐睾患者腹内可触及肿块。     ②睾丸不适：由于睾丸肿大，患侧常有沉坠感或是下腹部、腹股沟处有牵拉不适感。病变侵犯周围组织或是内部出血、坏死，可发生轻度疼痛，但亦有疼痛剧烈者。     ③转移症状：睾丸肿瘤恶性度较高，易发生转移，可见淋巴道、血道转移，出现相应的症状和体征：腹后淋巴结转移可引起腰背疼痛；压迫肠管、输尿管、肾蒂及有关神经可引起便秘、肠梗阻、排尿障碍、肾区痛、坐骨神经痛，甚至发生尿毒症；肺转移或纵隔淋巴结受侵可出现咳嗽、咯血、喘促等呼吸道症状和上腔静脉综合征。此外，尚可见下肢水肿、颅内压升高及神经系统症状等。     ④其他症状：滋养叶细胞癌、胚胎性癌、间质细胞瘤可引起内分泌失调，临床可见性早熟、男性乳房发育及女性化等。     (2)影像学诊断：胸部及骨骼X线检查，可了解有无转移发生。静脉肾盂造影可以观察有无肾盂及输尿管移位或梗阻，下腔静脉造影对了解腹膜后转移有参考价值。双侧下肢和精索淋巴管X线造影可了解淋巴结有无充盈缺损、移位及转移范围。同位素肾图和肾扫描可以帮助测定肾功能及有无移位。     (3)病理细胞学检查诊断：任何一个睾丸肿大，经过两周积极治疗不缩小，应考虑生殖细胞肿瘤，应切开睾丸检查并(或)做活组织检查。由于肿瘤细胞可以挤压出来，通过阴囊做睾丸活组织检查是绝对禁止的，可以通过高位腹股沟切口达到睾丸。假若探查或活组织检查证实为肿瘤，应行睾丸切除术及精索高位结扎。     睾丸肿瘤包括生殖细胞和非生殖细胞肿瘤这两大病理类型，前者占95％以上，后者不到5％。非生殖细胞瘤主要包括支持细胞、间质细胞和支持细胞一间质细胞瘤等功能性肿瘤以及间皮瘤、腺癌、横纹肌肉瘤、粘液性囊腺瘤、纤维上皮瘤、黑色素神经外胚瘤、淋巴瘤等附属组织肿瘤；生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌4个基本组织类型，又分单纯型和混合型两大类。     (4)临床分期诊断：     Ⅰ期：肿瘤只限于睾丸及附睾内，尚未突破包膜或侵入精索，无淋巴结转移。     Ⅱ期：由体格检查、X线检查证实已有转移，可扩散到精索、阴囊、髂腹股沟淋巴结，但未超出腹膜后淋巴区域。转移淋巴结临床未能扪及者为Ⅱa期，临床检查扪及腹腔淋巴结这为Ⅱb期。     Ⅲ期：已有横膈以上淋巴结转移或远处转移。也有人把远处转移归入Ⅳ期。     (5)实验室检查诊断：滋养叶细胞癌，其绒毛膜促性腺激素分泌增多，尿中含量常超过500单位。约1／3的患者有垂体促性腺激素增多，常超过100单位。间质细胞瘤可见雄激素分泌增多。胚胎性癌、畸胎瘤及滋养叶细胞癌患者尿中非脂化的胆固醇含量增多。畸胎瘤患者血中甲胎蛋白含量增高。     2.鉴别诊断     (1)睾丸结核：多有其他部位结核病史，且较早侵犯阴囊及皮肤。结核最常侵犯附睾尾部，输精管亦常受累，呈串珠样结节。抗结核治疗有效。     (2)鞘膜积液及精液囊肿：此两种疾病透光试验检查透光良好，睾丸肿瘤则不透光。     (3)睾丸外伤性积血：有外伤史，疼痛明显，且积血可逐渐吸收。     (4)睾丸炎及附睾炎：起病迅速，发热伴有疼痛，常较剧烈。患侧的睾丸肿大光滑，质软，压痛明显。局部温度升高，经对症治疗常于短期内缓解。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨虚实：本病属本虚标实，虚实夹杂，临床上应注意区分虚实程度，以“实”为主，还是以“虚”为主。实者主要为瘀血、痰核，虚者重在肾气亏虚。     (2)舌脉：舌体稍胖，舌暗红，苔白厚腻，脉弦滑，多属肝郁痰凝；舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，苔薄少，脉弦涩，多示瘀血阻滞；舌质红或淡红，少津无苔，脉细弱或细数，多为肝肾阴虚证。     2.临证思路     (1)睾丸肿瘤恶性度较高，易发生转移，故早期诊断非常关键。凡临床发现以睾丸肿大不适就诊者，若经积极治疗     2周无效者，应怀疑睾丸肿瘤可能，并做相关检查，以防漏诊、误诊，贻误病情。     (2)睾丸属肾，精索属肝，阴部为肝经所过，故病理上睾丸肿瘤与肝、肾关系最密，多由肝郁、气滞、血瘀、痰凝所致，故治疗睾丸肿瘤的出发点，一方面要疏肝养肝，滋阴益肾；另一方面当以祛邪为务，理气化痰，祛瘀解毒。     3.治疗大法     根据睾丸肿瘤的发病机理及临床表现特征，其治疗大法采用攻补兼施，早期以祛邪为主，中期为攻补兼施，晚期以补虚为主。     4.分型论治     (1)肝郁痰凝证：     治法：疏肝解郁，化痰散结。     方选：逍遥散加减。     柴胡15g，白芍15g，赤芍20g，枳壳10g，川楝子15g，生白术10g，川贝30g，郁金10g，夏枯草30g，僵蚕30g，瓦楞子15g，鸡内金30g，橘核10g，当归尾30g。     (2)瘀血阻滞证：     治法：活血化瘀，软坚散结。     方选：血府逐瘀汤加减。     当归30g，白芍、赤芍各15g，桃仁1Og，牛膝15g，虎杖30g，香附1Og，炮山甲1Og，制鳖甲30g，丹参30g，猪苓、茯苓各20g。     (3)肝肾阴虚证：     治法：滋养肝肾，软坚散结。     方选：知柏地黄丸加减。     盐知母、盐黄柏各15g，熟地黄30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，泽泻30g，猪苓、茯苓各20g，女贞子30g，菟丝子30g，紫河车15g，生杜仲1Og，肉桂6g，制鳖甲30g，煅龙牡各15g，鸡内金15g，鳖虫15g，地龙15g。     5.对证用药     肿块硬韧者，加海藻，昆布；少腹、睾丸牵坠不适明显者，加九香虫、土鳖虫、全蝎；头晕、耳鸣明显者，可加黄精、升麻、生黄芪、炙黄芪；乳房、胁肋胀痛者，可加胆南星、柴胡、僵蚕、郁金；肿块及阴囊破溃者，可加蚤休、红藤、土鳖虫；下肢浮肿者，加木瓜、车前子。     6.其他疗法     (1)单方、验方：     ①党参、三棱、莪术、荔枝核各15g，白术、茯苓、半夏、青皮、橘核各12g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日     1剂，用于精原细胞瘤。     ②党参、白术、云茯苓、薏苡仁、天花粉、莪术、大青叶、淡竹叶各12g，半支莲、皂角刺、白花蛇舌草各30g，蜂房10g，甘草3g，蟑螂4-6个(焙干研细，冲服)。将上药煎水1000ml作茶饮，1-3日1剂，连续服用。用于副睾平滑肌肉瘤。     ③制乳香、制没药、血竭、儿茶、炮山甲、浙贝母、牛黄、海蛤粉各3g，共研细末，装胶囊，每次服5-6个，每日3次。     ④土贝母30g，

宫颈癌是来自宫颈上皮的恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的半数以上，其死亡率为妇女恶性肿瘤的首位。中医学中称其为“五色带下”、“崩     漏”。在《内经》中就有“任脉为病，女子带下瘕聚”的记载。《金匮要略》中说：“经候不匀，会阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊…久则赢瘦，脉多虚寒。”《千金方》中描写到：“所下之物，一日状如膏，二日如黑血，三日如紫汁，四日如赤肉，五日如脓血…经度不应期也。”又说道：“崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面无颜色。皮骨相连，月经失度，往来无常，小腹弦急，或苦绞痛上至心…不能久立，嗜卧懒。”中医认为宫颈癌病因病机均与冲任相关。          证候学特征:     1.中心证候特征     阴道出血、白带增多为本病的中心证候。早期宫颈癌即原位癌时常无明显临床症状，当病变进一步发展时，最早和最多见为接触性出血及白带增多。     2.证类特征     本病大体可分为肝郁气滞，冲任失调，肝经湿热，毒蕴下焦，脾虚湿浊，瘀毒下注，肝肾阴虚，瘀毒内蕴等4类证候。     肝郁气滞、冲任失调证以情志抑郁或心烦易怒，胸胁胀满，口苦咽干，小腹时痛，白带增多，有接触性出血或不规则阴道出血，舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩为特征：肝经湿热，毒蕴下焦证以带下色黄量多，伴秽臭，或赤白相兼，腹胀腰酸胁痛，纳差，口干苦，或伴低热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数为特征：脾虚湿浊，瘀毒下注证以带下粘腻稀薄似淘米泔水，量多腥臭，月经量多或淋漓不断，伴腰酸腿软，神疲乏力，头晕目眩，心悸气短，小腹坠痛，纳差，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉沉细为特征；肝肾阴虚，瘀毒内蕴证以经量多或不规则出血，血色暗伴腥臭，腰酸腿软，头昏耳鸣，五心烦热，口干便秘溲黄，或伴低热，舌体瘦小，舌质红，脉细数或弦细而涩为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期多表现为肝郁气滞，冲任失调或肝经湿热，毒蕴下焦证，随着病情进一步发展，则虚象加重，毒邪深陷，可表现为脾虚湿浊，瘀毒下注之象，晚期则表现为肝肾阴虚，兼瘀毒内蕴之证。          病因病机:     1.病因     (1)肝肾亏虚，冲任失调：先天肾气不足或者早婚、早产、多产、房事不节而致肝肾亏损，精血不足，冲任失调，外邪乘虚结聚，而致本病。     (2)湿热瘀毒：下血未止而合阴阳，湿毒外受，阻塞胞络而成本病。     (3)肝郁气滞：七情所伤，肝气郁滞，疏泄失常，则气滞血瘀，结于胞中，日久成积。     (4)脾失健运：饮食失调，劳逸失度或忧愁思虑伤脾，运化失职，痰湿内生凝聚胞中，结成症瘕。     2.病机     (1)发病：发病缓慢，与多种因素有关。     (2)病位：本病病位在子宫，但与冲任、肝、脾、肾三脏关系密切。     (3)病性：本病属本虚标实之证。     (4)病势：病初以实为主，晚期转化为以虚为主。     (5)病机转化：本病以正虚冲任失调为本，湿热凝聚而成。初期，外毒入侵或肝脾失调，湿热内生，湿热瘀毒而成本病。病情进一步发展，正气受损，病机转化为虚，表现为脾肾亏虚之象。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：宫颈癌最早期即原位癌时并无临床症状，当病变进一步发展时，可出现接触性出血及阴道分泌物增多。     ①阴道出血：是宫颈癌最常见的症状，80％以上的患者有不规则阴道出血，早期量少，多表现为性交后出血。晚期出血量大，菜花型肿瘤或是因肿瘤侵犯大血管时，可大量出血，甚则引起休克。     ②白带增多：早期白带量增加，粘液或浆液性，可呈米汤样，混有血液。晚期因肿瘤坏死以及感染，白带混浊或脓样，有恶臭。     ③浸润周围组织及压迫症状：宫颈癌向前浸润膀胱，造成尿频、尿痛、脓血尿等，甚则形成膀胱阴道瘘，向后压迫大肠引起便秘。有直肠浸润则造成便血，甚则造成直肠阴道瘘；宫颈癌浸润或转移后压迫盆腔内神经，则引起下腹部、腰骶部或坐骨神经痛。     (2)分型诊断：     宫颈癌常见有5种类型，即外生型、内生型、溃疡型、颈管型和表面型。     ①外生型：常见病灶来自外宫颈，向外生长状如菜花，故又称菜花型。     ②内生型：癌灶不向外生长而向周围组织侵犯，浸润宫颈管组织，使之扩张，并侵犯子宫下段。     ③溃疡型：无论外生型或内生型宫颈癌，均可形成溃疡或空洞，故又称空洞型。     ④颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在颈管，往往较大。     ⑤表面型：癌灶浸润宫颈外口部的宫颈以及邻近的阴道粘膜，范围较宽，也可侵入上皮下组织，但一般不会很深。     (3)细胞学诊断：从宫颈口刮取细胞涂片，必要时可以用带丝线的竹签，从宫颈口伸入颈管刮取细胞，特别适用于绝经后的妇女。巴氏染色Ⅱ级以上应重复检查，定期复查，Ⅳ-V级者，在可疑病变处或多点活检。临床可见明显病灶者可直接活检。     (4)病理学诊断：宫颈癌中最为常见的是鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌、鳞腺癌，透明细胞癌等少见。     (5)生化学诊断：     ①宫颈癌相关抗原(TA-4)：≥5μg／L，61％宫颈癌患者TA-4阳性，但Ⅰ期患者多无明显上升，平均值为3.9μg／L。     ②鳞状细胞癌相关抗原(SCC)：30％Ⅰ期患者SCC抗原水平为10.5μg／L以上。     (6)内窥镜诊断：阴道镜可观察宫颈血管以及组织的变化，宫颈鳞癌患者在阴道镜下可见镶嵌、点状血管、白色病变、异形血管等。宫颈腺癌生长特殊，柱形上皮的中心血管呈高度扩张，宫颈表面腺口异常增多或(和)不规则分布。     (7)分期诊断：     O期：原位癌或上皮内癌。     Ⅰ期：癌局限于宫颈(癌扩展到宫体在宫颈癌中不予考虑)。     Ⅱ期：癌灶超越宫颈，但阴道浸润未达下1／3，宫旁浸润未达盆壁。     Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1／3，宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水及肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。     Ⅳ期：癌播散超过骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜。     2.鉴别诊断     (1)宫颈糜烂：炎性宫颈糜烂外观色泽较红，光滑，当伴有间质增生形成、颗粒型或乳突型糜烂时，不易与宫颈癌相鉴别，需经活检确定。     (2)宫颈息肉：少数宫颈癌可呈息肉状生长，为了防止漏诊，宫颈取下的息肉组织应做病理检查。     (3)宫颈结核：宫颈结核症状上除有不规则阴道出血和大量白带外，可有闭经史及结核体征，阴道镜检查外观上可见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，与宫颈癌很相似，亦需活检进行鉴别。     (4)宫颈乳头状瘤：为良性肿瘤，仅见于妊娠期，状如菜花、质硬，可有接触性出血及白带增多，可经活检鉴别，本病不需处理，产后多可自行消失。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)辨舌脉：舌质暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩为肝郁气滞，冲任失调；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数为肝经湿热，毒蕴下焦；舌质淡，苔白腻，脉沉细为脾虚湿浊，瘀毒下注；舌体瘦小舌质红，脉细数或弦细而涩为肝肾阴虚，瘀毒内蕴。     (2)辨标本：局部临床表现以出血、带下等为标，以肝肾亏虚、冲任失调为本。     2.临证思路     (1)中医认为宫颈癌与冲任失调关系密切，因而治疗上着重以调理冲任为本。     (2)局部外用中药是中医治疗本病的一大特色，临床疗效好，毒副作用小，尤其是中药锥切疗法，效果更佳。如三品一条枪锥切疗法治疗宫颈癌(原位癌及Ⅰa期癌)近千例报道，其5年治愈率及10年治愈率近100％。     (3)强调中西医结合治疗。     3.治疗大法     以调理冲任为治疗大法。     4.分型论治     (1)肝郁气滞，冲任失调证：     治法：疏肝理气，调理冲任。     方选：逍遥散合二仙汤加减。     柴胡1Og，当归12g，白术15g，白芍12g，茯苓20g，香附12g，赤芍、白芍各15g，仙茅1Og，淫羊藿1Og，胆南星15g，莪术15g，仙鹤草30g，白茅根30g。     (2)肝经湿热，毒蕴下焦证：     治法：清热利湿解毒。     方法：龙胆泻肝汤合椿树根丸加减。     龙胆草1Og，柴胡1Og，栀子1Og，木通6g，车前子1Og，当归12g，泽泻15g，甘草1Og，黄柏12g，椿根皮30g，白芍15g，土茯苓30g，莪术15g，胆南星15g。     (3)脾虚湿浊，瘀毒下注证：     治法：健脾化湿解毒。     方选：完带汤加减。     党参9g，山药15g，苍术、白术各15g，猪苓、茯苓各30g，车前子12g，柴胡6g，荆芥穗15g，白芍15g，甘草1Og，椿根皮30g，黄柏15g，白果1Og，炒五灵脂1Og。     (4)肝肾阴虚、瘀毒内蕴证：     治法：滋阴清热，解毒化瘀。     方选：知柏地黄汤合固经丸加减。     知母1Og，黄柏15g，生、熟地黄各15g，山茱萸12g，山药15g，牡丹皮12g，泽泻12g，土茯苓30g，赤芍、白芍各12g，半支莲30g，龟板15g，黄芩12g，杜仲炭1Og。     (5)手术前后、放化疗期间的中医辨证治疗：     ①手术前可以补益肝肾，调补气血为主，

骨巨细胞瘤系以基质细胞和多核细胞为主要结构侵袭性骨肿瘤，好发于股骨下端和胫骨上端，桡骨下端和肱骨上端次之，少数发生于椎体、扁平骨或短骨，个别发生于长骨干上。相当于中医“骨疽”、“骨瘤”、“骨痨”、“石疽”等范畴。     骨巨细胞瘤为常见骨肿瘤，按WHO统计，占原发骨肿瘤8.63％，综合国内的1613例，占原发骨肿瘤的9.3％，而西方国家一些报道则为3％-5％。对于本病的真正发病原因尚不清楚。目前主要有以下三种学说：①是一种原发于骨髓的骨肿瘤；②由于慢性刺激或炎症(如出血性骨髓炎)，或错误修复现象所造成；③外伤后松质骨膜下出血，出血后逐渐破坏附近的骨组织所造成。其肿瘤组织主要由多核巨细胞和基质细胞组成，一般认为多核巨细胞不具备肿瘤特点，基质细胞是骨巨细胞瘤的主要肿瘤细胞成分。手术切除后的局部复发率高，并有肺转移的恶性行为，属低度恶性或潜在恶性肿瘤，国内报道本病局部刮除术后复发率在18％-26％，恶变或转移占9％-13％，国外有报道复发率为35％，恶变率占30％。亦有文献提出局部广泛切除术疗效甚佳，预后良好。     中医文献     中医文献中虽无骨巨细胞瘤之病名，但有些描述与此相似。如《灵枢·刺节真邪篇》日：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯……内伤骨，为骨蚀。”这里所描述的骨疼肉枯与现代骨巨细胞瘤的疼痛与晚期巨细胞瘤的恶病质相符合。对骨疽的形成，《外科真诠》谓：“石疽……乃肝经郁结，气血凝滞而成。”“下石疽……由肾虚寒邪深袭，致令血瘀结而成。”《外科大成》谓：“石疽属少阴阳明二经积热所致……亦由元气虚而邪气固结也。”《外科集腋》谓：“石疽……乃少阴阳明积热所致，或寒邪深伏骨髓，元气不足，不能起发。”对骨瘤的形态，《外科正宗》谓：“骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。”《华佗神医秘传》谓：“(石疽)肿不变色，漫肿疼痛，坚硬如石。”《诸病源候论》谓：“石疽者……其肿结确实至牢有根。核皮相亲，不甚热，微痛，热时自歇。此寒多热少，如石，故谓之石疽也。久久热气乘之，乃有脓也。初生之时，其状如肿，有似覆手。搔之则皮脱，赤汁出，乍肿乍减，渐渐生根，结实且附骨间，不知首尾，即溃成瘘……。”《外科证治全书》谓：“石疽初起如恶核，坚硬不痛，渐大如拳……如迟至大如升斗者亦石硬不痛，又日久患现筋纹，偶作抽痛，虽按之如石，而其内已作脓矣。现红筋者其内已通血海，不治。现斑黑者乃自溃之证，溃则流血，三日内死。现小块高低如石岩者，主三百日后必发大痛，不溃而死，惟现青筋者其内已成黄浆，尚可治。”对石疽的治疗，《圣济总录》谓：“(石疽)治宜温其经络，使热气得通，其毒外泄，故能腐熟而发散，化脓血而出也。”《外科证治全生集》谓：“此疽初起……急以阳和汤，犀黄丸，每日轮服可消……如现青筋者可治，内服阳和汤。外以活商陆根捣烂，加食盐少许敷涂。”《医门补要》谓：“痈疽初肿，即便如石，或渐大或不大，误用刀针，便血流不止，或淌清水，患口翻凸，难治。投平肝补脾法，犹可延年。”     中医病因病机     先天禀赋不足，肾气虚衰，复感六淫寒热之邪，蕴于骨骼；或暴力损伤骨骼，气血凝滞，耗精伤液，脾肾两虚所致,如《外科枢要》曰：“若劳伤肾水，不能荣骨而为肿者………名为骨瘤……夫瘤者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血违和。”《外科大成》亦曰：“骨瘤属肾，色黑皮紫，高堆如石，贴骨不移，治宜补肾行瘀，破坚利窍，如调元肾气丸。”这些论述表明，骨巨细胞瘤发病机制乃由于肾精亏虚，外邪乘虚深入骨络，气滞血瘀，日久不化，蕴结成毒，腐骨蚀络，聚结成瘤。故此，此病乃先有内虚而后毒邪乘虚侵入，蕴于骨络，伏骨而生，属本虚标实之病，临症诊治，宜滋补肝肾，解毒散结。     临床表现与诊断     1.临床表现:骨巨细胞瘤初起时表现为关节隐痛不适，劳累后加剧，休息则缓解，未引起注意，或以风湿性关节炎治疗，从中医辨证角度，属肾虚寒气客于经络，随着病情的发展，可有以下几方面的临床表现。     (1)主症     ①局部疼痛：最初多是局部麻木，酸胀或间歇性隐痛，劳累后加重，休息则缓解，随病变发展疼痛加剧，且由间歇性发展为持续性，夜间尤甚，这与气滞血瘀密切相关。     ②肿胀或肿块：一般在疼痛发生了一定的时间后才会出现，可触及骨骼膨胀变形。局部皮肤潮红，血管显露丰富，生长迅速的有囊性感或搏动，中医辨证为热毒蕴结。     ③功能障碍：骨巨细胞瘤后期，因疼痛肿胀而患部功能障碍，可伴有相应部位肌肉萎缩。这与筋脉失养相关。     ④四肢畸形：因肿瘤影响肢体骨骼的发育及受力作用而合并畸形，以下肢为明显，如髋内翻、膝外翻及膝内翻。     ⑤全身症状：早期一般无明显的全身症状，后期由于饮食减少，体质的消耗，肿瘤继发伤害和疼痛的折磨，因而可出现一系列的全身症状，如精神不振、面色苍白、进行性消瘦、贫血、恶液质等，中医辨证为脾肾两虚。     (2)兼症或急症     ①病理性骨折：由于肿瘤浸润，骨质破坏，肿瘤部位只要有轻微外力就易引起骨折，骨折部位肿胀疼痛剧烈，脊柱病理性骨折常合并截瘫。     ②溃疡或出血：由于肿瘤占位和异常代谢，局部肿物供血不足，可以出现坏死溃疡。如合并感染，可伴有发热、疼痛、流血流脓。     ③胸痛、咳嗽、痰中带血、气促：是由于肿瘤肺转移所致。需排除肺部感染所致咳嗽。可借助胸片，CT、MRI确诊。     2.诊断     (1)诊断要点     ①发病年龄多见于2O-40岁。好发部位为长骨骨端，多见于股骨下端和胫骨上端，桡骨下端和肱骨上端等松质骨内,少数发生于椎体，扁平骨或短骨，个别发生于长骨干上。     ②肿瘤生长速度较快，比一般良性肿瘤快，又比恶性肿瘤慢。主要症状是局部疼痛及压痛。肿瘤发展，局部温度略有增高，肿胀变形，因骨质膨胀扩张，触之有捏乒乓球样感     觉。     ③肿瘤穿破骨组织及软组织时形成较大的肿块，皮肤紧张光亮，颜色暗红，静脉充盈，瘤体质地硬韧，但在软化波动处，可形成溃疡。大量骨质破坏、容易形成病理性骨折。     ④X线摄片表现为泡沫状的囊肿样阴影，位于长骨干骺端，偏心性溶骨性破坏，皮质变薄且可消失，膨胀而无骨膜反应，溶骨区可呈多房，如肥皂泡或单房，边缘多呈筛孔状。     ⑤组织学分级，按照细胞分化程度，可分为三级，分级标准如下：     I级骨巨细胞瘤：基质细胞形状规则，排列不很致密，多为棱形，次为卵圆形、多角形。核多为卵圆或圆形、均匀一致。巨细胞的数量多，细胞大，核多。     Ⅱ级骨巨细胞瘤：基质细胞量多而致密，或呈漩涡状排列，细胞为棱形，常有较大的卵圆形细胞核。多核巨细胞的数量相对减少，体积较小，核也比较少。     Ⅲ级骨巨细胞瘤：基质细胞量多而致密，排列成束或呈漩涡状，常见不规则形细胞、核大小形态不一致，常见核分裂，呈肉瘤样。巨细胞数量少，体积小，核小，形态亦不规则。有时多核巨细胞体积很大，核多，但形态极不规则。Ⅲ级骨巨细胞瘤可与纤维肉瘤存在于同一肿瘤之中。     (2)鉴别诊断     ①骨纤维肉瘤：多见于中年人，病灶多见于长骨的干骺端，尤以股骨下端和胫骨上端发病率较高，起病缓慢，症状轻微，呈间歇性疼痛，X线摄片上筛孔样和斑块状阴影，广泛骨质破坏，而骨膜反应很少。     ②尤文(Ewing)肉瘤：即骨未分化网状细胞肉瘤，发病年龄10岁-25岁，男性较多，好发于上、下肢的长骨，有时亦可发生于扁平骨或脊柱，临床表现为局部疼痛和肿胀，伴发热、贫血、血沉加快、白血球增多。X线片上主要显示骨质破坏与溶解，骨髓腔扩大，骨皮质有虫蚀现象，病检瘤细胞呈假菊样排列。     ③骨肉瘤：临床表现发热较轻微，主要为疼痛，夜间重，肿瘤穿破皮质骨进入软组织形成肿块多偏于骨的一旁，内有骨化影，骨膜反应可呈Codman三角或是日光放射状骨针,早期发生远处转移，单纯手术的5年生存率只有5％-20％。     治疗     1辨证分型治疗     (1)阴寒凝滞型     主证：患肢包块酸楚疼痛，局部肿块，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，行走不便，局部皮色不红，触之不热，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。     治法：温阳散寒，通络止痛。     方药：阳和汤(《外科全生集》)加减。     熟地30g麻黄1.5g白芥子6g肉桂3g生甘草3g     炮姜1.5g鹿角胶lOg补骨脂20g路路通1Og威灵仙30g透骨草15g川草乌2g。每日一剂，水煎服。     方义：本方以熟地、鹿角胶填精补血为君药，炮姜、肉桂、麻黄、白芥子解散寒凝为臣药，佐以川草乌、路路通、威灵仙逐寒、祛邪、通络祛痰，补骨脂、透骨草引药达病所，甘草为使；调和诸药。     加减：形寒肢冷者，加附子6g，干姜6g；大便溏薄者，加白术lOg，茯苓lOg，薏苡仁15g，上肢疼者，加姜黄15g，桑枝12g，川芎6g，下肢疼者，加牛膝15g，防己12g。     (2)热毒蕴结型     主证：患肢瘤体迅速增大，疼痛加重，灼热剧痛，皮色紫暗，肢体活动障碍，有时伴有局部肿物溃疡，流脓黄稠腥臭，发热，口渴，烦闷不安，大便干结，舌质红，苔黄，脉弦细。     治法：清热解毒，化瘀散结。     方药：仙方活命饮(《校注妇人良方》)加减。     银花藤3Og蒲公英30g黄柏15g肿节风30g徐长卿     20g刘寄奴15g黄芩10g威灵仙3Og土鳖虫10g天花粉20g

骨肉瘤又称成骨肉瘤，是一种最常见的骨恶性肿瘤，是指肉瘤性成骨细胞及其直接产生的骨样组织为主要结构的恶性肿瘤。在中医古籍属“骨疽”、“骨瘤”、“骨痨”等范畴。     骨肉瘤的发病率在种族和城乡间有差别，在美国估计为     O.2/1O万-O.3/10万，马来人发病率为0.11/10万，中国1.O/     1O万-2.5/1O万人和印度人为O.23/1O万。我国城市和农村之比为6.31：0.18，男性发病率比女性高。本病好发年龄在1O-25岁的青年，约占3/4。部位好发于长骨的两端，尤以股骨下端、胫骨上端最多见。与遗传、放射、物理、化学、病毒、外伤等因素有关。骨肉瘤不同的组织学类型可分为纤维母细胞型、软骨母细胞型、骨母细胞型、血管型。本病是一进行性，病死率几乎不变的致命性的骨恶性肿瘤，复发和肺部转移令人头痛。5年生存率为1O％-2O％不等。     中医文献     在中医文献中虽无骨肉瘤之病名，但有些描述与骨肉瘤有关。《灵枢·刺节真邪篇》曰“虚邪之人身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯……。”文献中所描述的骨疼肉枯与现代骨肉瘤的疼痛与晚期骨肉瘤的恶病质很相似。《外科正宗》对骨肉瘤的形状作了更进一步的描述：“骨痛者，行色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移,昂昂坚贴于骨。”清·赵濂《医门外要》中曾记录一病例：“一童周身生骨痛，坚硬贴骨，大小不一，肌肉日瘦，由母肾虚，与骨肉至戚苟合，胎感其气而成，……。”此记载与现代骨肉瘤好发于1O-25岁的青少年的年龄相符。有《灵枢·刺节真邪篇》曰：“以手按之坚，有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”认为骨疽的形成与     “热气淳盛，下陷肌肤”有关。以致于“筋骨枯，内连五脏，血气竭，当其痛下，筋骨良肉皆无余，故命日疽。”     唐·孙思邈《千金翼方》提到：“陷脉散主二十、三十年瘿瘤及骨瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤、或大如杯盂，十年不差。致有瘘溃，令人骨消肉尽，或坚或软或溃。令人惊惕寐卧不安。”     中医病因病机     骨肉瘤的病因病机多为先天禀赋不足，肾气虚衰，中医有肾主骨，骨生髓的理论，故内因乃肾虚骨痛，外因则为寒邪、热邪之毒下陷肌肤，毒攻于内，伤筋蚀骨，致气血凝滞，经脉受阻，日久结毒成瘤。。或暴力损伤骨骼，气血瘀阻，耗精伤液，脾肾两虚。《外科枢要》曰：“若劳伤肾水,不能荣骨而为肿者……名日骨瘤……夫痛者，留也。随气凝滞，皆因脏腑受损，气血和违。”《外科大成》亦谓：“骨瘤属肾，色黑皮紫，高堆如石，贴骨不移，治宜补肾行瘀，破坚利窍，为调元肾气丸。”     骨肉瘤病位在骨，中医脏腑理论学说认为与肾之精气，肾阴肾阳关系最为密切。肾主骨，生髓，若肾经亏损，骨髓空虚，复感邪毒，毒邪乘虚侵入，毒攻于内，伏骨而生，腐骨蚀络，聚结成瘤，或隐隐作痛，或剧烈疼痛。本病还与脾肾虚弱有关，脾主四肢，主运化，为气血生化之源，气血充足。则四肢经络得以充养，若脾虚不健运，气血生化无源，则无从生精化髓，骨弱易断、乏力、纳呆等。所以治疗本病在扶正培本方面首重培补脾肾。     临床表现与诊断     1.临床表现:骨肉瘤开始时常为间隙性隐痛，迅速转为持续性剧痛，最后呈跳动性，患者难以忍受；以后出现局部肿胀。由于肿瘤毗邻关节，常可引起相邻关节的疼痛而活动     受限，甚至产生关节积液。其最常见的症状为疼痛和压痛，局部肿胀，发热，以及贫血和进行性消瘦。     (1)骨肉瘤的主症     ①疼痛：是最常见的临床表现，一般由轻变重，刺痛、钝痛，甚至发展到刀割样疼痛。这多与寒凝，瘀血阻滞骨骼有关，随着病变的发展，病情的加重，肾虚髓空，脾虚生华无源，渐至全身虚衰。     ②肿胀：局部肿胀多是按照骨的外形偏心性增大，肿瘤的质地是不同的，如是硬化性肿瘤则质地如岩石样硬，如为溶骨性，质地如橡皮。肿瘤表面皮肤发亮、发热，搏动和毛细血管扩张少见，但静脉怒张，偶尔可有病理性骨折。中医辨证为瘀毒内停、痰凝交阻。     ③贫血及进行性消瘦：多因脾肾亏损，脾气虚弱，运化失司，气血生化无源所致。出现面色无华，头晕目眩，食纳不佳，四肢痿软无力，甚至恶液质的出现，中医辨证为脾不健运。     (2)兼证或危重症候     ①发热：常表现为癌性热，午后及夜间热度上升，汗出热退，有的病人无不适，持续时间比较长。     ②骨折：由于骨骼被恶性肿瘤所破坏侵蚀，骨质很脆弱,受力不均或骤然用力很容易造成病理性骨折。骨肉瘤切片碱性磷酸酶(AKP)的活性染色丰富。     2.诊断     骨肉瘤的诊断分X线诊断和病理诊断。     (1)凡骨组织病理学证实为骨肉瘤者即可确立诊断。     (2)骨肉瘤X线较有特征的改变为骨折增生，其中以肿瘤性新骨形成为重要特点，此外反应性骨折增生亦掺人在内，     X线显示为骨折硬化增臼。肿瘤性新骨有各种不同形态、组织，这些改变对诊断有重大帮助。除了有松质骨和髓腔的改变以外，还有骨皮质改变，骨膜反应，袖口征以及软组织肿块。     (3)血清碱性磷酸酶当血清碱性磷酸酶(AKP)超过6-7金氏单位以上时，对骨肉瘤的诊断有一定的意义。若肿瘤经过切除、或放射治疗后，AKP持续升高，则考虑肿瘤有复发或转移的可能。     (4)同位素骨扫描、CT、MRI的检查都有助于本病的诊断。     治疗     1.辨证分型治疗     (1)阴寒凝滞，脉络阻塞型     主证：骨痛初起，酸楚轻痛，时痛时止，逐渐加重，有如针刺刀割，遇寒加重。局部肿块，皮色不变。舌淡，苔薄白或白滑，脉细沉迟。     治法：温经散寒，通络止痛。     方药：乌头汤(《金匮要略》)加减。     制川乌12g麻黄6g当归12g桂枝12g丹参15g田七1Og威灵仙15g土鳖6g乳香lOg甘草6g。每日一剂，水煎服。     方义：本方以制川乌辛、温祛风散寒止痛为君药，桂枝、当归温经，麻黄散寒利水助川乌散寒止痛为臣药，土鳖、田七、丹参、威灵仙、乳香活血祛瘀通络为佐药，使以甘草调和诸药。     加减：伴头晕、气短者加黄芪30g，党参30g；阳虚寒凝重者酌加补骨脂、鹿角霜、紫河车、杜仲。     (2)热毒蕴结，气滞血瘀型     主证：局部迅速灼痛，坚硬如石，逐渐加重，刺痛拒按，甚至局部炘热暗红，难溃难消，时如火烧，肢体活动障碍，转侧困难，时伴有发热、口干、大便干结，小溲短赤，舌红有瘀斑，脉涩或数。     治法：清热解毒，凉血止痛。     方药：清热地黄汤(《千金方》)合黄连解毒方(《外台秘要》)加减。     水牛角30g(先煎)生地20g丹皮12g赤芍12g黄连     12g黄芩15g山栀子15g徐长卿30g白花蛇舌草30g     人工牛黄1g。每日一剂，水煎服。     方义：本方以水牛角、生地清热凉血解毒为君药，黄连、黄芩、山栀子、徐长卿、白花蛇舌草增强清热解毒功效为臣药，丹皮、赤芍凉血散瘀为佐药，人工牛黄引药人病所为使药。     加减：肿块疼痛剧烈者，酌加乳香、没药、莪术；大便秘结者，酌加大黄、木香。     (3)瘀毒内结型     主证：局部肿块，肿胀，疼痛难忍，皮色青紫，肢体活动障碍，身热口干，咳嗽，贫血，消瘦，全身衰竭，舌暗苔腻或苔少或干黑，脉沉细。     治则：活血祛瘀，通络止痛。     方药：身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。     桃仁12g红花6g当归12g川芎12g五灵脂12g没药12g香附12g牛膝12g土鳖6g地龙12g。每日一剂，水煎服。     方义：方中桃仁、红花活血祛瘀、通络止痛为君药，当归、川芎和血活血，五灵脂、没药、土鳖、地龙增强祛瘀散结功效，均为臣药，佐以香附行气理气，牛膝引药人经为使药。     加减法：若气虚乏力者，酌加党参30g，黄芪3Og；有发热者酌加石膏3Og，黄柏12g，苍术15g。     (4)脾肾两虚型     主证：上肢或下肢隆起包块，胀痛，纳差，四肢乏力，腰膝酸软，面色萎黄，舌淡或淡胖苔薄白，脉细弱。     治则：补气健脾，养血通络。     方药：八珍汤(《正体类要》)加减。     党参30g黄芪30g白术15g云茯苓20g当归15g     熟地30g川芎12g紫河车12g木香10g甘草6g。每日一剂，水煎服。     方义：本方以党参、黄芪、当归、紫河车气血双补为君药，白术、云茯苓健脾，熟地、川芎增强养血补血功效均为臣药，木香行气理气，使补而不滞为佐药，甘草调和诸药为使药。     加减：纳呆、脘腹痞闷者，酌加陈皮、半夏、山药；便溏者，去当归、熟地。     2.辨病常用方药     辨病用药是根据骨肉瘤的细胞学特性及药理研究，对本病有一定的治疗作用。可以配合各型辨证使用的中药。     (1)骨肉瘤辨病中草药：骨碎补、薜荔果等。     (2)辨病常用中成药     ①新癀片(厦门中药厂)：含有肿节风、三七、牛黄等，有清热解毒，活血化瘀，消肿止痛的功效，适用于疼痛、胁痛、关节肿痛等病症。服用量每次2-4片，每天3次，饭后服。     ②西黄丸(《外科全生集》)：含有天然牛黄、麝香、乳香、制没药。有解毒散结，消肿止痛的功效。适用轻中度疼痛患者。服用量每次3-6g，每天1-2次。     3.骨肉瘤外科治疗法     中医在外治法方面有丰富的经验和悠久的历史。中医对内脏深部

多发性骨髓瘤主要来源于骨髓内的浆细胞，由于合成免疫球蛋白发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起，故又称浆细胞骨髓瘤。多发性骨髓瘤属于中医文献记载的“骨     瘤”、“骨疽”、“骨瘅”、“骨蚀”等范畴。     概述     本病在我国不少见。在欧美国家的发病率为2/1O万-4/     1O万。本病的发病数近年有增多趋势。多发性骨髓瘤的病因尚不明确。根据目前临床及动物实验的研究，发现本病的发生与遗传、中毒、辐射、炎症及慢性抗原刺激等可能有关。多发性骨髓瘤的病理变化：骨髓腔内有灰白色的瘤细胞组织充塞，骨小梁被破坏，癌组织穿破骨皮质后，可浸润骨膜及周围组织。多发性骨髓瘤比较复杂，在“骨髓瘤前期”阶段，患者症状可达数年，个别甚至达十年才发展成典型的骨髓瘤。而瘤细胞布满髓腔者预后最差，病期的早晚与预后密切相关。自2O世纪6O年代初开展化疗以来，中位生存期有所延长，约为20-50个月，少数可达5-7年或更长。     文献回顾     在中医文献记载中，虽无多发性骨髓瘤的病名，但有“骨瘅”、“骨蚀”等病症的描述，其类似病症在古医籍文献中早有记载。《灵枢·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛。寒气至，名曰骨瘅。”《灵枢·刺节真邪篇》曰：“邪中于外，必寒，气蓄于内，必热，寒邪深入与热相搏，久留不去，必有内著，……其最深者，内伤于骨是为骨蚀，谓侵蚀于骨也。”《圣济总录》云：“毒热内瘀，则变为瘀血。”《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其人深，内搏于骨，则为骨瘅。”《灵枢经》还指出：“热气深盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，……故而曰疽。”     中医病因病机     多发性骨髓瘤多系外感寒、热及邪毒，侵袭人体后留着不去，深窜人里，侵犯肾经，流注于骨节，伤筋蚀骨，腐骨伤髓，毒邪凝滞，蕴结成瘤。多发性骨髓瘤的病因多为毒邪内蕴，气滞血瘀，骨络阻塞，肝肾阴虚，脾肾衰弱，精血亏损，骨失所养，筋脉失于濡养，出现“骨瘅”，“骨瘅者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾之内消。”气与血，一阴一阳，互相维系，脾虚则流血无力，气血生化乏源，肾虚则精气不足，温煦濡养失职。正如《类经附翼·求正录》所日：“水亏其源，则阴虚之病叠出”，“火衰其本，则阳虚之证叠出。”所以多发性骨髓瘤与中医的肝、肾、脾之脏密切相关,在治疗中宜注重滋补肝肾，大益精气，生血化源，并与化瘀通络相结合。     临床表现与诊断     1.临床表现:多发性骨髓瘤的发病一般比较隐匿，疼痛初为间隙性隐痛，逐渐发展至持续性剧痛，时常有发热、消瘦、截瘫、浮肿、肝脾肿大，或半身不遂，脾下小结节等。从中医的辨证角度分析，多数患者素有肝肾亏损，脾气不健，头晕目眩，腰酸腿软，面色不华，食纳不佳，神疲乏力的症状。最常见的主症为：骨骼疼痛，骨骼肿块，贫血及恶液质，神经系统症状等。     (1)多发性骨髓瘤的主症     ①骨骼疼痛：为骨髓瘤的主要症状，在60％的病例为首发症状。部位以腰背部脊椎最多见，胸肋骨次之，四肢、肩及骨关节处再次之。个别患者可无疼痛，多数为渐进性变为     持续性疼痛，脊柱受累时压迫神经引起放射性疼痛。容易发生病理性骨折，若病理性骨折发生在胸腰椎，可引起牵引性痛，甚至并发截瘫。这与中医气滞血瘀阻塞于骨骼有关。     ②骨骼肿块：骨骼肿块多为在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、锁骨、下颌骨等处多见。瘤组织穿透骨质侵及邻近组织时可形成肿块，局部骨骼隆起，触之坚硬或橡木样软韧，摸之有弹性或声响，局部有压痛。这是邪毒人侵，并滞留骨骼所致。     ③贫血及恶液质：由于骨髓瘤造成血系统的破坏，几乎所有患者均有不同程度的贫血、头晕、心悸心慌、乏力消瘦，随病情的发展而加重。中医辨证为脾肾两虚。     ④神经系统症状：由于肿瘤浸润和压迫神经，或者胸、腰椎病理性骨折压迫脊髓，多发性骨髓瘤患者可出现相应神经或脊柱受累症状、体征，比如截瘫、尿潴留、神经痛、肢体麻木及运动障碍等。中医辨证为肝肾精亏、骨骼痹阻。     (2)兼证或危重症候     ①感染：由于机体的免疫缺损，骨髓瘤病人的肺部、泌尿系、皮肤、鼻窦和血液对感染的易感性有所增加，病程中常反复感染。感染在疾病晚期或化疗过程中尤为多见，表现为顽固性，不易被药物控制，常常成为致死的主要原因。     ②出血：几乎所有的患者有贫血出血，晚期可十分严重。出血由于血小板减少，血管损害，凝血障碍。表现以皮肤紫癜及粘膜渗血为主。晚期可有内脏出血。颅内出血是引     起致死的原因之一。     ③肾脏损害：也是本病显著的特征，常在起病时即发生。由于不同的发病机制造成，表现为蛋白尿及浓缩与酸化功能的障碍，常不伴高血压。约20％的病例发生肾衰竭。尿毒症也是本病常见的死亡原因。     ④肝脾肿大：肝脏肿大约见于半数病例，少数病例有轻度脾肿大。     其他尚有免疫球蛋白异常症，高钙血症，淀粉样变性，心力衰竭，周围神经炎等。     2.诊断:原发性骨髓瘤的诊断主要根据血液、生化、骨髓及X线检查可确诊。     (1)约有9O％的骨髓瘤患者有不同程度的贫血，外周血液中可见幼红细胞，红细胞常呈线串状排列，有时可见不典型浆细胞。     (2)高球蛋白血症为骨髓瘤主要特征，白球蛋白常倒置。血清蛋白电泳分析时形成一个狭窄的高峰(常在γ及/或β部位出现高峰，也有一些在a2部位出现高峰)，称为M蛋白或M成分，是浆细胞瘤的重要标志。     (3)骨髓大多增生活跃，骨髓象内的浆细胞一般大于10％,其特征可见有为数不等的骨髓瘤细胞(多者可达70％-95％)，在瘤细胞的诊断方面应注意数量和形态异常两个方面。     (4)X线检查主要表现为多发性圆形或椭圆形穿凿样的溶骨性病变，但周围无骨膜反应，最多见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎等，也可表现为弥漫性骨质疏松，多见于脊椎、肋骨、盆骨，少见于胸椎、腰椎部；或出现病理性骨折，可见于胸椎、腰椎、肋骨、锁骨、股骨、肱骨等。     在临床上凡具备以下三项中的两项即可建立本病诊断。     ①在骨髓瘤中浆细胞在20％以上或其他组织出现经病理证实的浆细胞瘤。     ②血清中出现M蛋白或尿中出现本一琼氏蛋白。     ③典型的X线骨髓改变，即多发性溶骨性改变。     治疗     1.辨证分型治疗     (1)寒凝毒聚型     主证：全身骨痛，或见局部肿块，苔薄白或白滑，舌质淡胖，脉沉迟。     治则：温阳通络，祛痰化湿。     方药：阳和汤(《外科全生集》)加味。     熟地24g鹿角霜(烊化)lOg肉桂4.5g麻黄9g炮姜     4.5g白芥子lOg山慈菇15g地鳖虫9g生牡蛎30g制南星15g陈皮9g甘草6g。每日一剂，水煎服。     方义：本方以鹿角霜、熟地温阳、补精血为君药，肉桂、炮姜温阳散寒而通血脉为臣药，麻黄、白芥子、陈皮、山慈菇、地鳖虫、制南星、生牡蛎助炮姜、肉桂散寒凝、化痰滞并与熟地、鹿角霜互相制约为佐药，甘草解毒调和诸药为使药。     加减：大便不畅者加全瓜蒌；全身骨骼关节酸痛可加羌活；畏寒怕冷，大便溏薄者加补骨脂、锁阳。     (2)气滞血瘀型     主证：胸胁、腰背、肢体剧痛，痛有定处，转侧困难，或见疼痛部位及皮下有包块，低热，舌紫暗，有瘀斑，脉涩而细。     治则：活血祛瘀，行气止痛。     方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。     当归12g桃仁1g红花6g川芎l0g赤芍15g土鳖     6g全蝎l0g生地20g柴胡12g枳壳12g牛膝12g甘草6g。每日一剂，水煎服。     方义：方中当归、桃仁、红花活血祛瘀为君药，川芎、赤芍、土鳖、全蝎协助君药活血祛瘀为臣药，生地凉血和血,牛膝祛瘀通血脉，柴胡、枳壳行气理气均为佐药，甘草调和诸药为使药。     加减：如瘀热较重，大便秘结，可在方中加制大黄、枳实、瓜蒌仁；如胃脘作胀隐痛可加木香、陈皮、佛手，去乳香。     (3)肝肾阴虚型     主证：胸胁腰背疼痛，肢体或腰背部肌肉萎缩，麻木，活动不利，头晕目眩，腰酸耳鸣，甚或骨蒸潮热，少苔，舌质红，脉细数。     治则：滋补肝肾，养阴益精。     方药：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减。     鳖甲30g(先煎)熟地30g山萸肉12g丹皮12g黄柏     12g知母12g女贞子12g半枝莲30g徐长卿30g甘草     6g。每日一剂，水煎服。     方义：方中鳖甲、熟地滋肾添精为君药，山萸肉、女贞子增强滋肾养阴功效为臣药，黄柏、知母、丹皮、半枝莲、徐长卿清热降火、凉血为佐药，甘草调和诸药为使药。     加减：如疼痛剧烈，可加炙蜈蚣、炙地鳖虫等；如伴有气虚，可加生黄芪，重用黄精。     (4)脾肾阳虚型     主证：面色萎黄，纳呆食少，神疲体倦，畏寒怕冷，腰酸腿软，大便溏薄，小溲清长，或伴有下肢截瘫，苔薄白，舌质淡，脉沉细。     治则：补脾温肾，通络消肿。     方药：补中益气汤《脾胃论》合右归丸《景岳全书》加减。     党参30g黄芪30g熟附子12g肉桂6g白术15g茯苓20g陈皮6g熟地30g山萸肉12g土鳖6g徐长卿30g牛膝12g。每日一剂，水煎服。     方义：方中党参、黄芪、熟附子、肉桂温肾补气为君药，茯苓、白术、陈皮健脾，熟地、山萸肉滋肾均为

软组织恶性肿瘤是指起源于纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、血管、淋巴管等间叶组织并且位于软组织部位(内脏器官除外)的恶性肿瘤。而其中的软组织恶性肿瘤又称为软组织肉瘤。本病属中医的筋瘤、血瘤、肉瘤、气瘤、脂瘤范畴。     软组织恶性肿瘤较少见，仅占全部恶性肿瘤的1％左右，在儿童期，软组织肉瘤发病率较高，居第四位。本病多发于     30-54岁之间，男女比例约为3:2，与外伤、家族遗传、异物、化学刺激、病毒、创伤、放射线等因素有关。在病理诊断上软组织肉瘤种类较多，名称复杂，常见的几种发病率较高的软组织恶性肿瘤分为纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、间皮肉瘤。在较常见的几种软组织肉瘤中大多数纤维肉瘤属低度恶性，分化良好者很少发生血行转移，分化差、恶性度高的软组织肉瘤生长迅速，预后差。本病呈浸润性或侵袭性生长，往往不易彻底切除，复发率较高。远处转移是软组织肉瘤的另一个特点，以血道转移为主，转移部位是肺、骨、脑和肝脏等，也有不少通过淋巴系统转移，分化差者5年生存率为32％，分化良好型和粘液型复发和转移率低，5年生存率可达75％-80％。对于某些恶性程度高或复发转移的患者，给予手术、放疗、化疗、中药等综合治疗，也可取得较好的疗效。     文献回顾     中医学对软组织肉瘤很早就有一定的认识，将之称为“筋瘤”、“肉瘤”、“胎瘤”等。《内经》中提到“筋瘤由于筋屈不能伸，邪气居其间而不反。”汉代《景候传》曰：“左足有肉瘤，状似龟。”唐代《千金备急方》谓：“肉瘤勿疗，疗则杀人，慎之慎之。”已初步认识到肉瘤为软组织的恶性肿瘤，根据当时的医疗条件，治疗上应小心。两宋时期陈无择进一步将其归纳为五瘿六瘤，并作了较为详细的描述：“坚硬不可移者，名石瘿；皮色不变者，名曰肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；末脉交结者，名曰血瘿；随忧愁消长，名曰气瘿……，瘤则有六，骨瘤、脂瘤、气瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤。”此后历代医家对该病的认识又有不同程度的提高，对其病因病机、治疗进行了补充和发展。在治则上初起行气散血；痰聚者行痰顺气；色红坚硬者，补肾活血散坚；破溃者，以健脾为主，佐以化坚；筋瘤属肝，治则为养血疏肝；肉瘤属脾，治则为化痰畅中散结等。     中医病因病机     软组织肉瘤病因主要有内因和外因两个方面。内因是由于正气虚损及七情紊乱、五脏六腑的蓄毒、气血阻遏失调。外因主要是风、寒、暑、湿、燥、火，即六淫之邪，侵犯机体，引起人体内阴阳气血失调，导致经脉闭阻，邪毒蓄积而久聚成块，产生痰核、肿块犹如《内经．九针论》曰：“四时八风之邪客于经络之中，为瘤病者也。”《灵枢》谓：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著……邪气居其间而不发为筋瘤，……肠瘤，……苦瘤。”《医学入门》也指出肉瘤是由于“郁结伤脾，肌肉消薄与外邪相搏而成。”中医学认为本病的发生也与喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的七情变化，五脏六腑功能失调，气血阴阳失衡的正气亏虚，经络气血功能障碍有甚为密切的关系。《丹溪心法》谓：“忧怒郁闭，蕴冬积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核。”《外科正宗》认为：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积怒伤心，所愿不得志者，致经络痞塞，聚结成核。”     人体在各种内外致病因素的作用下产生痰凝、热毒、血瘀气滞、正气虚损等一系列病理改变。这里首先要指出的是痰凝与软组织肉瘤的发生有着密切关系，是其最主要的发病因素，与其它恶性肿瘤病因病机有其不同之处。张景岳曰：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”《丹溪心法》云：“痰之为物，随之升降，无处不到。”“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”这些特性与软组织肉瘤发无定出、全身各处均可以发生这一特点是比较吻合的。     本病病位主要在脾。《医学入门·卷五》认为：“郁结伤脾，肌肉消薄，外邪搏而为肿曰肉瘤。”说明脾主肌肉，七情内伤，外邪搏结，内外合邪，脾脏受伤，脾不运精微濡养肌肉，停痰留瘀，致生肉瘤。中医有脾主运化，既为气血生化之源，又为生痰之源，脾的功能失调，痰湿内生，发为肿块；或致气血生化不足，病人表现为恶液质。如脾气健运，痰湿则不能凝集，机体健壮，“脾旺不易受邪”。李东垣指出：“治脾胃即所以安五脏”，“善治病者，惟在调理脾胃”因此在治疗本病时宜随时注重健脾气的法则和方药的选用。     临床表现与诊断     1.临床表现:软组织肉瘤可发生于全身各部位的软组织内，由于类型不同和发生部位的不同，决定了各自的特点，从而也产生了一系列不同的临床表现。     (1)软组织恶性肿瘤的主症     ①肿块：患者常以无痛性肿块就诊，可持续数日或一年以上，肿块逐渐增大。恶性肿瘤生长较快，体积较大。但较深部位的肿瘤难以发现。     ②疼痛：恶性肿瘤生长较快，常伴有钝痛。如肿瘤累及邻近神经，则疼痛为首要症状。当肉瘤出血时，可呈急性发作性疼痛。持续性疼痛常表明肿瘤广泛坏死，或压迫躯体感觉神经。     ③部位：纤维源性肿瘤多发生于皮肤及皮下组织；脂肪源性肿瘤多发生于臀部、下肢及腹膜后；平滑肌源性肿瘤多发生于腹腔及躯干部。横纹肌源性肿瘤多发生于肢体的肌层内；滑膜肉瘤易发生于关节附近的筋膜等处；间皮瘤多发生于胸腔、腹腔及心包等处。     ④活动度：良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度较大。生长部位较深或有周围组织浸润的肿瘤，其活动度较小，恶性度可能相对较高。     区域淋巴结：软组织肉瘤可沿淋巴道转移，常伴有区域淋巴结肿大。     ⑤温度：局部温度可高于周围正常组织。     (2)兼证或危重证候     ①胸水和脉象：胸水多由胸膜或心包膜发生的间皮肉瘤引发，有些发生于颈部、腋窝以及胸壁和背部横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等穿过胸壁向胸腔内生长累及胸膜时，也可产生胸水。临床上还常见到许多软组织肉瘤肺转移的患者，到严重时也可出现胸水。原发者多为血性胸水。腹水多见于腹膜间皮肉瘤的患者。临床可见到患者气急胸闷，难以平卧(严重者立即抽液或引流，吸氧)，以及腹胀难忍。胸腹水一旦控制后又出现胸痛、腹痛，胸廓塌陷。有的出现消瘦恶液质，食欲减退，更促使胸腹水加重，形成难以挽回的恶性循环。     ②疼痛与溃烂：患者可伴有剧烈的疼痛，如剧烈腹痛，以及关节运动障碍。有的患者出现肿瘤局部翻花溃烂、缺血坏死而形成溃疡，流臭水，食欲减退，大便秘结，舌苔黄燥，以致逐渐消瘦。     2.诊断:软组织恶性肿瘤的诊断分临床诊断、影像X线诊断、免疫组化及细胞病理学诊断。     (1)病理学检查：进行涂片或刮片细胞学检查、活检、切除活检取得病理学证实，是临床诊断、制定治疗方案最可靠确切的依据。     (2)影像学诊断     ①X线摄片：有助于进一步了解软组织肿瘤的范围、透明度以及与其临近骨质的关系。边界清楚并见有钙化点，提示为低度恶性；片内显示肿瘤边界模糊，甚至出现骨膜反应，严重者又会有骨质破坏等，常提示为高度恶性肉瘤。对多个软组织恶性肿瘤患者应常规摄胸片，明确有无肺转移。②CT及MRI检查具有对软组织的密度分辨力和空间分辨力的特点，可明显地显示出正常软组织和临近骨组织同肿瘤横切面层次的关系，还可判断治疗后有无变化或转移。MRI可弥补X线、CT的不足，可从纵切面把各种组织的层次同肿瘤的全部范围显示出来。     (3)免疫组织化学检查：这是近年来出现的一种新技术：可利用极微量的组织抗体检测标记软组织肿瘤的来源，可以弥补肿瘤病理形态学诊断的不足。     ①软组织肿瘤标记物的抗体包括：     中间丝：包括角蛋白是上皮细胞的标记物；波形蛋白是间叶细胞的标记物；结蛋白是平滑肌和横纹肌组织有特异性的中间丝；层蛋白是平滑肌和神经鞘细胞的基底层。     蛋白：包括存在于纤维组织细胞和滑膜的连接蛋白，第     8因子相关蛋白(FⅡX)对脉管内皮细胞呈特异性，肌红蛋白对横纹肌呈特异性而平滑肌阴性，S-lOO蛋白是周围神经的标记物。     酶：包括溶菌酶、a1-抗胰蛋白酶均系组织细胞标记物。神经特异性烯醇化酶存在于神经元、神经纤维、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤和副神经瘤之中。     ②各种软组织肿瘤的检测标记     结节性筋膜炎对组织细胞标记物，如纤维连接蛋白、溶酶菌和a1-抗胰蛋白酶，呈强阳性反应。     恶性纤维组织细胞瘤和隆突性皮纤维肉瘤的可靠标记物是a1-抗胰蛋白酶和溶菌酶。     平滑肌肉瘤常用的标记物是结蛋白和层蛋白。     脂肪肉瘤常用多种免疫组化标记物排除其它肉瘤来鉴别确诊。     ③肿瘤细胞核DNA含量检查：应用流式细胞仪检测软组织肿瘤的DNA含量，可以鉴别良性和恶性程度。低度恶性的隆突性皮纤维肉瘤、纤维肉瘤等显示出异倍体少于二倍体，以二倍体为主的现象。高度恶性滑膜肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤显示的异倍体居多，脂肪肉瘤处于两者之间。     (4)病理学检查：进行涂片或刮片细胞学检查、活检、切除活检取得病理学证实，是临床诊断、制定治疗方案最可靠确切的依据。     治疗     1.辨证分型治疗     (1)痰湿凝聚型     主证：全身各处可有单个或多个肿块，无痛或疼痛，颜面及下肢红肿，困倦乏力，胸胁满闷，呕吐痰涎，或伴有胸腹水，大便稀溏，舌质淡，苔白滑腻，脉滑。     治法：健脾化痰，软坚散结。     方药：海藻玉壶汤(《外科正宗》)加味。     海藻30g昆布30g海带15g陈胆星9g土贝母15g白术15g茯苓15g青、陈皮各9g生薏仁30g瓜蒌皮15g象贝9g生牡蛎

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及淋巴结外淋巴网状组织的恶性肿瘤。分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤两大类，多发于青壮年，但也可见于其他年龄。因其临床常见浅表淋巴结肿大，肿块坚韧，皮色不变，难消难溃，既溃难敛，故中医称之为石疽。          证候学特征:     1.中心证候特征     淋巴结肿大，胁下症块，发热、舌脉为本病的中心证候。无痛性淋巴结肿大为本病的首见症状，尤以颈淋巴结为多见，其次为腋下。其状如桃李或如瘰疬，皮色不变，质韧或坚硬如石，难溃难消，既溃难敛，可伴有肝脾大、发热、消瘦及皮肤瘙痒等症状。     2.证类特征     本病大体可分为气郁痰凝、寒痰凝滞、瘀毒互阻、肝肾阴虚、气血两虚等5类证候。     气郁痰凝证以胸胁胀痛，口苦咽干，全身淋巴结肿大，无痛或窜痛，舌淡红苔白，脉弦滑为特征；寒痰凝滞证以形寒肢冷，表浅淋巴结肿大，多在颈、腋，质硬，难消难溃，舌质略淡，苔白微腻，脉沉细为特征；瘀毒互阻证以淋巴结肿大，日渐增大，可融合成块，皮肤转红，疼痛，伴发热，舌质紫暗，或有瘀斑，苔黄，脉弦数为特征；肝肾阴虚证以全身多处淋巴结肿大，质地坚硬，潮热盗汗，头晕腰酸，舌红苔薄黄，脉弦细或沉细略数为特征；气血俱虚证以全身淋巴结肿大剧增，时有低热，身疲乏力，面色无华，舌淡红苔薄白，脉细数为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，本病初期多见颈侧、腋下等处淋巴结进行性肿大，无痛，质硬，乃为风寒痰毒阻络之证候，或逐渐见淋巴结融合、粘连等痰毒化火之证候；若毒邪深入脏腑则见咳喘气逆、腹痛等痰瘀热毒入里，损及肺、脾、肝、胃之证候。若壮热不退，甚则神昏谵语，鼻齿出血及内脏出血等热毒燔灼营血，内陷心包，耗乏气血之证候。晚期多为痰火邪毒浸淫脏腑，或湿热蕴毒伤伐脾肾，气血亏虚或肝肾不足，气阴两亏，并常为虚实夹杂、寒热并见之证候。          病因病机:     1.病因     (1)外感邪毒：风寒毒邪侵袭人体，蕴于肌腠，阻于血脉，瘀毒胶结，发为石疽。     (2)七情郁滞：忧思喜怒，情志不达，肝失柔和，郁久化火，炼津液为痰，气郁痰凝；或气滞血瘀，痰瘀搏结，而成石疽。     (3)饮食失调：饮食不节，中焦受损，脾胃运化失常，致痰湿内生，痰凝血瘀，胶结不解，发为石疽。或中阳不振，痰从寒化，寒痰凝滞于脏腑经络，而成石疽。     (4)正气不足：禀赋不足，房室劳损，久病年迈，均见肾元亏虚。肾阳不足，气化不利，水湿上泛，聚而为痰；或命门火衰，不能温运脾阳，生湿生痰。肾阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰，痰阻血脉，瘀痰胶结，发为石疽。     2.病机     (1)发病：多发于青壮年，发病范围广，病情变化较复杂。     (2)病位：本病病位在淋巴结，但与肝、脾、肾密切相关。     (3)病性：本病为局部属实，全身属虚，本虚标实之病变。其虚以肝、脾、肾虚损为主，其实以痰、瘀、毒、郁为主。     (4)病势：恶性淋巴瘤早、中期以邪实为主，晚期以正虚为主。     (5)病机转化：早期以气郁痰凝，寒痰凝滞为主；进一步发展，痰郁化热，毒火内生，出现瘀毒互阻；晚期病久正虚，转化为肝肾阴虚，或气血双亏兼痰凝瘀阻。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：     ①浅表淋巴结肿大：临床常见浅表淋巴结无痛性进行性肿大，质中度硬，富有弹性，多与皮肤不粘连，随病情发展可累及多处淋巴结，肿大淋巴结可以活动，也可相互粘连，融合成块，如果压迫神经，可引起疼痛。少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大，何杰金氏病90％原发淋巴结，非何杰金氏淋巴瘤40％-60％原发淋巴结。     ②多样性的临床征象：恶性淋巴瘤可原发或侵犯内脏器官，如肝、脾、纵隔、肺、胃肠道、咽淋巴环、脑、脊髓、骨髓、肾、乳腺、卵巢等，而表现相应内脏器官的病理解剖及功能障碍，呈多种多样的临床表现。肝脾受累，见肝脾肿大，肝脾区疼痛，恶心，厌食，腹胀，腹泻，少数可发生黄疸。纵隔及肺受累，可以致咳嗽，胸闷、气促，出现肺不张、胸腔积液及上腔静脉压迫综合征等。侵及脑部，可出现头痛、恶性呕吐等颅内高压症状，同时，可伴有颅内占位相应部位的定位症状。侵及脑膜，可见颈项强直，头痛、恶心呕吐等脑膜刺激。侵犯骨骼，多表现为溶骨性骨破坏，骨痛或病理骨折。病变累及骨髓，经骨髓穿吸涂片或活检，多可证实。严重者，血液学检查可伴有淋巴细胞增多或(和)异常及幼稚淋巴细胞的出现，即所谓恶性淋巴瘤“白血病化”，从而导致病人出现感染，出血等一系列危症。淋巴瘤侵犯胃肠道，可见腹部包块、腹痛、腹泻、消化道出血，个别还可出现肠梗阻。     ③全身症状：30％-50％的何杰金氏病表现为持续发热、消瘦、盗汗、皮痒、乏力等症状。非何杰金氏淋巴瘤出现发热、消瘦、盗汗等全身症状，较何杰金氏病为少，大多为晚期或病变较弥散者，全身瘙痒很少见。     (2)实验室检查诊断：无特异性指标，仅作为治疗及预后的参考指标。恶性淋巴瘤患者其血沉、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白等均可有不同程度的升高。     (3)骨髓穿刺检查诊断：淋巴瘤易侵犯骨髓，故应常规做骨髓穿刺检查，多取双侧髂嵴进行。     (4)影像学检查诊断：对恶性淋巴瘤分期有重要作用。     ①胸正侧位相以及气管分叉体层相：主要了解纵隔、肺门、气管隆突下、内乳链区淋巴结是否受侵。     ②消化道造影：对咽淋巴环受侵者必做，以了解胃肠是否受侵。     ③骨骼相：对怀疑骨骼受侵者做。     ④B超：上腹部以及盆腔B超为常规检查，重点观察肝、脾、腹膜后及腹腔淋巴结、卵巢等受侵情况。     ⑤CT扫描：经济条件允许者，应做胸部及腹部CT，以更详细观察淋巴结及器官受累情况。     (5)病理学诊断：为本病诊断的依据。怀疑为本病者，应取较典型的完整的淋巴结做活检。针吸细胞学检查由于提供的材料有限，往往难以做出明确诊断，仅适用于初筛判断良、恶性。病理上分为何杰金氏(简称HD)和非何杰金氏淋巴瘤(简称NHL)两大类。总体上讲HD较NHL恶性度低，疗效稳定、预后好，HD治愈率可达60％-80％，而NHL仅50％可达长期缓解。HD分为4种亚型：淋巴细胞为主型(LP)、结节硬化型(NS)、混合细胞型(MC)、淋巴细胞衰减型(LD)。NHL分类法较多，目前多采用修订的欧美分类法(1994)，其特点是突出B、T细胞来源，按低度恶性和高度恶性(进展性)分类。     (6)分期诊断(Cotswfald分期，1989)：     Ⅰ期：病变涉及单个淋巴结区或侵及一个淋巴组织(如脾脏、胸腺、韦氏环)。     Ⅱ期：病变涉及两个或两个以上的淋巴结区，均位于横膈一侧，解剖部位数目，应详细标明。如写为Ⅱ2。     Ⅲ期：淋巴结区或淋巴结组织侵犯涉及横膈两侧。     Ⅲ1：有无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵。     Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵。     Ⅳ期：淋巴结以外的部位(S)受侵犯，称之为E。     a.无全身症状。b.不明原因的发热体温高于38℃，连续3天以上，盗汗，在半年内不明原因的体重减轻超过10％。     2.鉴别诊断     (1)慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶表现为局部淋巴结肿大，疼痛或有压痛，扁圆形，多单发，直径1-2cm，抗炎治疗后可缩小。     (2)淋巴结核：多为青壮年患者，多发淋巴结肿大，质地不均，易相互粘连并与皮肤粘连，活动度差。如有肺结核病史，OT试验阳性则可帮助诊断。但需注意少数结核可与恶性淋巴瘤并存，甚至同一淋巴结中可有结核又有淋巴瘤，故经过正规抗结核治疗无效，淋巴结继续增大者，应做淋巴结切除活检明确诊断。     (3)淋巴结核转移癌：有原发肿瘤病史，多为淋巴引流区域的淋巴结肿大，而非全身性，质坚硬无压痛，患者一般情况差，结合病史不难鉴别。     (4)单核细胞增多症：为病毒感染引起的网状内皮系统增生性疾病，表现为不规则发热、咽峡炎、全身淋巴结肿大、脾肿大等。其血象异常，白细胞可达3-6万／立方毫米，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集反应阳性以资鉴别。     (5)结节病：为全身性疾病，以多系统的非干酪性肉芽肿形成为特征。多侵及肺门淋巴结、纵隔淋巴结及浅表淋巴结，全身其他各系统各脏器亦可受累，病性发展缓慢，可自行缓解，亦可进展成纤维化，其结节病抗原(Kveim)试验阳性为其特点。     (6)嗜酸性淋巴肉芽肿：为过敏性炎症性肉芽肿，好发于青壮年，表现为多处表淋巴结肿大，有时可伴双侧腮腺肿大，病变区皮肤可有干燥、色沉、脱屑、丘疹状角化增生及皮肤瘙痒，外周血白细胞可达3万／立方毫米，嗜酸性粘细胞占20％-77％，病理切片示淋巴组织增生，伴大量嗜酸粒细胞及单核细胞。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)定性：恶性淋巴瘤为脏腑功能障碍，阴阳失调，痰、瘀、热毒结于肌腠、脏腑而成，属里证。局部属实，全身为虚。实以痰、瘀、毒互结为主，虚以肝、脾、肾三脏亏损多见，晚期多气血衰败。     (2)舌脉：恶性淋巴瘤之脉象弦滑、弦数者多实，提示痰、毒、瘀阻，脉细弱、沉细无力多虚，提示气血亏少，阴精不足。舌红或暗红，有瘀斑，苔白或黄或腻，属实；舌质红绛，苔薄或少苔，津液不足，属虚。     2.临证思路     (1)本病的治疗、疗效及预后与病理分型、临床分期关系密切，故

白血病是一种造血系统的恶性肿瘤，俗称血癌。其特征为白细胞及其幼稚细胞(即白血病细胞)在骨髓或其他造血组织中进行性失去控制地异常增生，浸润各种组织，导致正常造血功能衰竭，引起红细胞、粒细胞和血小板减少。中医认为本病归属于“血证”、“虚劳”、“积聚”等范畴。其病因病机为内因七情郁滞，积劳内伤，外因外邪毒侵袭，损伤人体气、血、阴、阳、五脏六腑而发病。临床常有贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结不同程度肿大等表现。按病程缓急和白血病细胞成熟程度，可将本病分为急性白血病和慢性白血病两类。          证候学特征:     1.中心证候特征     贫血、发热、出血、不同程度肝、脾及淋巴结肿大、胸骨压痛为急性白血病的中心证候；而乏力、消瘦、食欲不振、脾肿大为慢性白血病的中心证候。     2.证类特征     急性白血病大体可分为热毒炽盛证、湿热蕴毒证、痰毒内结证、气阴两虚证、阴虚内热证5类证候。     热毒炽盛证以壮热烦躁，口干渴，喜冷饮，汗出，出血     (齿衄、鼻衄、皮肤瘀斑等)，并伴有头痛唇焦，甚则神昏谵语、抽搐，舌质红绛，苔黄燥或黑，少津，脉数为特征；湿热蕴毒证以发热起伏或延绵不退，胸闷心烦，纳少泛恶，或身目发黄，口不渴，便溏尿赤，神疲乏力，周身骨痛，肌肤紫斑，或衄血便血，甚则神昏，舌红，苔黄腻，脉濡数为特征；痰毒内结证以身热不退，头面发疮，咽喉或齿龈红肿，心烦口苦，胸脘痞满，颈腋起核，肌肉酸胀，或发斑毒，舌暗红苔灰腻，脉滑数。阴虚内热证以低热盗汗，五心烦热，面部烘热，口干咽燥，鼻衄齿衄，头晕乏力，腰酸耳鸣，大便干结，小溲黄赤，舌红而干，苔薄黄，脉弦数为特征。气阴两虚证以神疲乏力，气短食少，微热自汗或盗汗烦热，口咽干燥，口腔溃疡，颈项腋下肿核，舌淡暗而干，苔薄白或淡黄，脉细数为特征。     慢性白血病大体可以分为气滞血瘀、痰瘀毒结、正虚瘀结、气血两虚等4类证候。     气滞血瘀证以面色灰暗，低热延绵，骨节疼痛，脘胁胀痛，腹内积块或体表肿核，自汗盗汗，头晕乏力，舌紫暗有瘀斑，苔薄腻淡黄，脉弦数为特征。痰瘀毒结证以胸脘胁下症块，按之坚硬，时有胀痛，形体消瘦，面色晦暗，身热起伏。舌质红而干，苔黄腻，脉弦滑数为特征；气血两虚证以面色白，倦怠无力，眩晕耳鸣，心悸气促，唇甲色淡，踝肿，时有鼻衄，齿衄，皮下出血，呕血、便血。舌质淡红，舌体胖，苔薄，脉濡、细或弱为特征；正虚瘀结证以面色眺白，唇甲色淡，心悸头晕，乏力低热，食欲减少，腹内积块，脾大质硬或体表肿核累累，形体消瘦，舌淡暗有瘀斑或舌红而干，脉细数为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，急性白血病早期以热毒内蕴、湿热蕴毒、痰毒内结证为主，病情进一步发展，邪胜正虚，营阴耗伤，出现阴虚内热之证。晚期则有气阴两伤之象。慢性白血病早期活动期多见气滞血瘀之证，加速期多见痰瘀毒结之象，晚期则呈现出正虚瘀结之证。          病因病机:     1.病因     (1)邪毒侵袭：邪毒侵入人体脏腑经络，由表入里，蕴积于内，日久化热，热毒攻注骨髓，骨髓受损，生血不足，而致造血功能障碍。热伤血脉，迫血妄行，或久病耗伤气血，气不摄血，导致血证。上溢而见鼻衄、齿衄、咯血、呕血；下溢而见便血、尿血、妇女崩漏不止；溢于肌肤则见紫癜。若邪毒内蕴，致气血郁结，痰气交阻，则渐成症瘕积聚或瘰疬，见肝脾和淋巴结肿大。     (2)情志不畅：七情郁滞，肝气郁而不达，气机不畅，气滞血瘀；肝木克土，脾失运化，痰湿内生，痰瘀互结，而发症块积聚。     (3)正气虚弱：《内经》中谓：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》也谓：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”认为白血病的病因是因人体正气先虚，如先天不足，禀赋薄弱，或正虚致邪气客而不去。日久气血两亏，阴精耗伤，形气衰微，而成虚劳；或气滞血瘀，脉络阻塞，痰湿不化，痰瘀互阻，结于胁下，而成症块。     2.病机     (1)发病：急性白血病发病急骤，而慢性白血病发病缓慢。     (2)病位：本病病位在营血，与肝、脾、肾密切相关。     (3)病性：白血病虚证多见。     (4)病势：白血病多以虚为主，因虚致病，病邪由表入里。     (5)病机转化：根据急性白血病的发生、进展进度以及临床表现，气阴两虚是急性白血病的内在发病基础；热毒内盛、湿热蕴结、瘀血内阻是急性白血病病机演变过程中常见病机；气血阴阳虚损是急性白血病最终病理结果。慢性白血病病机关键在邪毒、瘀、虚三种病理环节相互衍生和转化。稳定期多为邪毒内伏；加速期多为血瘀正衰，气血两虚；急变期多为阴竭阳微。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     白血病据其细胞分化程度，分为急性白血病和慢性白血病，二者临床表现有所不同。     (1)急性白血病：     ①临床症状诊断：贫血、乏力、面色苍白、头痛、耳鸣、呼吸困难、心绞痛、水肿、心衰等均可发生，通常与红细胞生成低下及出血有关。出血：血小板减少引起出血，以齿龈和鼻出血多见，亦可见皮肤出血点和瘀斑以及消化道出血致黑便(急性单核细胞白血病多见)，妇女常见月经过多。急性粒细胞白血病病人白细胞增高明显时大于150×109／L，由于原始细胞在血管内堆积，常可在脑内形成小的梗死灶及出血点。早幼粒细胞白血病，细胞浆内含组织凝血活素以及纤维蛋白溶解酶，可引起弥漫性血管内凝血(DIC)，致广泛出血。     感染：感染往往成为白血病的首发症状，临床多表现为高烧，但通常找不到特殊的病原菌，常见部位为呼吸道、口腔、鼻腔、肛门、泌尿系及皮肤，其原因与粒细胞质量差、免疫功能低下，出血后及粘膜损伤引起局部环境有利于细菌生长等有关。     白血病浸润：白血病虽为骨髓疾患，但它可以浸润其他器官组织。最先受侵的为肝、脾，多为轻至中度肿大，无压痛，表面光滑。淋巴结也常受侵，其特征为不相互融合之肿大淋巴结。25％病人可表现为骨痛，儿童“急淋”还可表现为游走性关节痛，伴肿胀、压痛，与骨膜浸润、髓腔肿胀及骨皮质病变有关。20％的病人就诊时表现为中枢神经系统白血病，恶心、呕吐、头痛、视乳头水肿、颈项强直、颅神经麻痹等，脑脊液压力增高，细胞大部分为白血病细胞。“急单”病人齿龈及皮肤浸润多见，“急粒”常伴有绿色瘤，肿瘤切面常因骨髓过氧化物酶的存在而表现为绿色。     ②实验室诊断：血象与骨髓象：贫血多为中度至重度；半数以上患者白细胞升高，约1／4患者白细胞减少。90％以上患者外周血片可见原始细胞；约1／3患者就诊时血小板减少。骨髓增生明显活跃甚至极度活跃，显示单一成分增高，以原始细胞为主，“红系”及“巨系”受抑制。骨髓外周血原始细胞超过30％，有核红系细胞占全部有核细胞的50％以下。     组化染色：能帮助对急性白血病的分型。常用的有过氧化酶染色，粒细胞系列为阳性反应，单核细胞系列呈弱阳性或阴性反应，淋巴细胞系列则为阴性反应。     分子生物学检查：利用PCR技术可以检出部分患者出现bcr／abl基因重排，有利于预后判定和微小残留病变追踪治疗。     (2)慢性白血病：     ①临床症状诊断(一般症状)：     发热、消瘦：常出现低烧，体重急剧下降，后期可出现恶病质。     贫血、出血：常常有面色苍白、眩晕、心悸、乏力、浮肿、失眠等一系列贫血症状。血小板减少则引起出血，多见于皮肤及鼻腔、口腔、齿龈粘膜部位，其次是内脏、眼底等。     肝、脾、淋巴结肿大：尤其慢性粒细胞型，脾脏肿大最明显，甚至可进入到盆腔，质硬，表面光滑，脾切迹明显。有时还可以引起脾周围炎或脾栓塞，肝脏肿大不甚明显。广泛的淋巴结肿大是慢性淋巴细胞型白血病的重要特征之一，主要为颈、腋、腹股沟处淋巴结，其次为颌下、胸部、纵隔等处淋巴结，质中等度硬，无压痛，不相互粘连。病人常因肝、脾大而出现了食欲减退、腹胀、腹痛等一系列消化道的症状。因纵隔淋巴结肿大而压迫上腔静脉、气管、喉返神经等，可出现相应的临床症状。     其他：临床上还可见到因白血病细胞浸润某一部位或某一器官而产生相应的症状，如浸润胃肠道可有腹痛、腹泻、梗阻等，如果累及关节、骨骼，则可有胸骨和关节疼痛。     慢性粒细胞型白血病在晚期时常可有急性病变，出现高热、出血、严重贫血等急性白血病症状。     ②实验室诊断：     血象：慢性粒细胞型白血病在慢性期开始时血红蛋白和红细胞多正常，后期可出现贫血；加速期以及急变期明显降低。白细胞极度增多是慢性白血病的一个特征，一般约大于50×109/L，分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼、杆状、分叶核为主，嗜酸、嗜碱粒细胞可增多，并可见有核红细胞；加速期白细胞计数可持续增高，原始粒细胞可大于10％，嗜碱粒细胞大于20％。血小板计数在病程中期多正常或反而增多，晚期则减少，并伴有出血倾向。当急性变时，血象变化与急性白血病相同。慢性淋巴细胞性白血病外周血白细胞大于10×109/L，淋巴细胞比例大于50％，绝对值大于5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。     骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，其细胞分类计数与血象相似，但成熟程度较血象幼稚，红细胞和巨核细胞系统早期可呈增生活跃，而晚期则减少。晚期如有急性变时，则     原始细胞比例增多，可达20％以上。     (3)分期诊断：     ①慢性粒细胞性白血病：1989年召开的第2届全国白血病治疗讨论会，对慢性粒细胞白血病诊断分期标准提出如下建议：

皮肤癌是发于皮肤表面的恶性肿瘤，为较常见的癌症之一，中医称之为喦疮，以其疮形如岩石而得名。其病因病机为外感风湿热毒，客于肌肤，或七情不畅，肝气郁结，肝虚血燥，或饮食不节，致脾胃虚弱，痰湿内生，脉络瘀阻，气血亏虚，难荣于外，毒邪积聚，留滞肌肤而发。皮肤癌发生与肺、肝、脾胃关系密切。临床多发于40岁以上，表现为体表皮肤上发生较硬结节，边缘隆起，疮成暗红，时有脉络显露，中心质硬而皱裂，进而溃败肌肤，浸淫木休，向四周蔓延，肿物高突如菜花或石榴状，亦可深侵筋骨，病程缠绵不愈。          证候学特征:     1.中心证候特征     以皮肤局部病变为本病的中心证候。     2.证类特征     本病大体可分为痰瘀互阻、热毒蕴结、血瘀风燥、正虚邪实等4类证候。     痰瘀互阻证以疮形结聚隆凸，坚硬而肿，未溃，形状不整，无痛，伴有胸闷胁痛，脘腹不舒，苔白，脉弦为特征；热毒蕴结证以局部溃破，时流血水，肌肤浸淫不休，胬肉翻花，败脓腐臭，伴有发热，纳呆，乏力，舌质红，苔黄，脉弦数为特征；血瘀风燥证以皮肤斑块或结节，逐渐扩大，表面糜烂，终成侵蚀性溃疡，边缘不规则隆起，中心呈瘢痕状或斑块状肿物，质地坚硬，疼痛，伴有消瘦，面色晦暗，肌肤不荣。舌暗或有瘀斑，脉涩或弦为特征；正虚邪实证以疮形日渐增大，脓血频流，可有臭味，形体日渐消瘦，神疲乏力，面色无华或灰暗，舌质淡，少苔，脉细弱为特征。     3.证候转化与演变特征     一般来讲，早期癌肿隆起未溃，多为痰瘀互阻。进一步发展，疮溃破，胬肉翻花，流脓流水；或久溃不愈，疮形凹陷，形成硬结斑块，为毒热内蕴或血瘀风燥。后期疮形渐大，气血耗伤，为正虚邪实。总之皮肤癌以局部邪实为主，晚期方见气血双亏之虚实夹杂证候。          病因病机:     1.病因     (1)六淫邪毒：六淫致病，多为风毒燥热之邪侵袭人体，上焦肺气失和，皮毛不润，邪气久羁留恋，脉络瘀阻，而喦疮发生。     (2)七情郁滞：七情不畅，肝气郁结，肝虚血燥，皮肤难荣。气滞血瘀，痰瘀互结，致皮肤浸淫不休，瘀肿外凸，胬肉翻花，经久不愈。     (3)饮食失调：饮食不节，则中焦受损，致脾胃虚弱，痰湿内生。痰浊久停不除，阻滞气血，痰瘀搏结于皮肤，发为岩肿。     (4)正气虚弱喦疮之病，以老年人多见，已见肾元虚衰，脏腑功能失调，逢外邪侵袭，正不胜邪，留恋肌肤而发病。而病久则正气愈虚，气血双亏，出现全身衰败症状。     2.病机     (1)发病：多发于年龄40岁以上者，以局部发病为主。     (2)病位：本病病位在皮肤，但与肺、肝、脾胃关系密切。     (3)病性：本病为局部邪实为主，多痰、瘀、热毒搏结，晚期可见全身正气亏虚，多为气血两伤，而实邪尚存。     (4)病势：早期病起于表，病久，由表入里。     (5)病机转化：早期以热毒、气郁、痰凝、血瘀为主，伴随病情发展，邪毒内侵，正气耗伤，晚期转化为气血双亏，正虚邪实之证。          诊断与鉴别诊断:     1.诊断要点     (1)临床症状诊断：皮肤癌在病理学上常见有基底细胞癌、鳞形细胞癌、皮肤原位癌等，三者在临床表现上各有不同。     ①基底细胞癌：好发生于50-60岁，男略多于女，以鼻翼、内外眦、额、颞、颈等部位多见。早期为淡黄色或粉红色略高出皮面的小结，表面光滑，伴有毛细血管扩张，质地硬，常见疼痛或压痛。如病灶位于较深面者，其表面皮肤略呈凹陷，且失去正常皮肤的色泽和纹理，经过相当长的发展阶段后，其表面出现鳞片状脱屑，之后反复结痂、脱屑，表面出现糜烂、渗血。当病灶继续增大时，其中央形成一浅表性溃疡，溃疡边缘参差不齐，似虫蚀样。基底细胞癌发展缓慢，主要是局部浸润性生长，一般说来，基底细胞癌不发生区域淋巴结转移，有转移者实属罕见。     ②鳞形细胞癌：早期一般为红斑样皮损，伴有不同程度的鳞形脱屑和痂皮形成，进而表现为红色、坚硬，高出皮面的结节；当其表面角化层脱落后即出现红色的糜烂面，伴有渗液、渗血，起初糜烂面可愈合结痂，但不久痂皮脱落而再现糜烂面，如此周而复始，糜烂面不断扩大；当病灶向深部浸润时，则形成边缘略隆起的溃疡，基底高低不平，呈红色颗粒状，常伴有坏死组织及肉芽样增生。肿瘤质脆，有继发感染时常伴有恶臭的分泌物。与基底细胞癌相比，鳞形细胞癌发展较快，且容易转移至区域淋巴结，发生血道转移者罕见，肺为最常见的转移部位。     ③皮肤原位癌：好发生于60-70岁，以头颈部最多见，亦可发生于手、躯干、臀部、肛门和生殖道粘膜、口腔粘膜及甲床等处，多为单发，亦有2-3个病灶，表现为淡红色或暗红色稍隆起的皮损，表面有少许脱屑及痂皮，病灶逐渐扩大呈边缘清楚的圆形或环状丘疹，覆以棕色或灰色厚痂，不容易脱落，若强行剥离，则呈露出细颗粒状或细乳头状湿润面，局部有轻微刺痛感。病程发展缓慢，可以持续5-35年不等，约20％发生区域淋巴结转移。     (2)影像学诊断：对皮肤癌一般不需做此项检查，但为除外骨质浸润、远处转移时，可结合病情选择性地进行X线、核素扫描、B超、CT等检查。     (3)病理组织学诊断：对于久治不愈的红斑、丘疹，伴有脱屑及痂皮形成或有某些特征性的皮肤征象，可疑为皮肤癌时，即应及早做活检予以确诊。     2.鉴别诊断     (1)日光性角化病：常发生于受阳光照射的暴露部位，表现为粗糙的略高出皮面的红斑，表面伴有鳞屑，如将鳞屑去除后，红斑常无明显隆起。而原位鳞形细胞癌亦呈边界清楚的、略高出皮面的红斑样丘疹，惟有鳞屑及痂皮更明显，病变更具实质性。鉴于日光性角化病患者发生皮肤癌的几率远较常人为高，故遇及此种病例时宜做活检以明确诊断。     (2)转移性皮肤癌：有原发癌史，全身皮肤均可发生，皮肤肿物多为多发，大小不等，活动度较好，皮肤表面多同正常肤色，一般无脱屑、糜烂、结痂。当肿瘤增大迅速，合并感染时，也可见红肿、溃破、结痂、流脓血水，但无皮肤癌之典型疮形特点。肿物活检可证实诊断。          辨证论治:     1.辨证要点     (1)舌脉：脉弦滑或涩，弦数属实，提示热毒、痰、瘀较盛；细弱无力属虚，为气血亏少。舌红或暗，有瘀斑，苔白或黄或腻，属实，舌淡或胖大有齿痕，苔薄属虚。     (2)标本：皮肤癌之辨证注重局部实证病变，对于久病体弱者，正虚邪实为其特点。     2.临证思路     (1)皮肤癌临证治疗应突出中医外治特色。     (2)临床中亦应强调全身调理，内治重在养血滋肝为主。     (3)注重中西医结合。     3.治疗大法     突出局部治疗，辅以全身调理。     4.分型论治     (1)痰瘀互阻证：     治法：解郁化痰，软坚散结。     方选：开郁散合阳和汤加减。     柴胡1Og，当归15g，赤芍、白芍各15g，猪苓、茯苓各15g，香附1Og，白芥子1Og，熟地黄1Og，麻黄6g，肉桂6g，山慈姑30g，白僵蚕1Og，夏枯草30g，全蝎3g。     (2)热毒蕴结证：     治法：清热解毒，软坚散结。     方选：散肿溃坚汤加减。     柴胡1Og，升麻6g，半支莲30g，知母15g，黄连1Og，黄柏1Og，天花粉15g，龙胆草1Og，土茯苓15g，薏苡仁30g，干蟾皮6g，海藻15g，昆布15g，赤芍、白芍各15g，甘草10g。     (3)血瘀风燥证：     治法：活血散结，疏风润燥。     方选：桃红四物汤合消风散。     当归15g，丹参30g，白僵蚕lOg，莪术15g，赤芍、白芍各15g，白芥子1Og，防风1Og，山慈姑30g，桃仁10g，红花1Og，何首乌15g，黄芪30g，甘草1Og。     (4)正虚邪实证：     治法：益气培元，托里解毒。     方选：保元汤加减。     生、炙黄芪各30g，太子参15g，肉桂6g，银花15g，土茯苓30g，生薏苡仁30g，丹参30g，夏枯草30g，白僵蚕10g，猪苓、茯苓各15g，何首乌15g。     (5)手术前后、放化疗期间的中医辨证治疗：     ①术前的治疗以益气养血、清热解毒为主。药物组成：生、炙黄芪各30g，猪苓、茯苓各20g，白术15g，甘草1Og，生、熟地黄各1Og，当归15g，丹参30g，赤芍、白芍各15g，金银花10g，紫花地丁10g，半支莲30g，干蟾皮1Og，白鲜皮20g，仙鹤草20g。     ②术后治疗以补气养血，调补肝肾为主。药物组成：西洋参6g(冲服)，生、炙黄芪各30g，白术15g，生、熟地黄各1Og，女贞子15g，枸杞子15g，白芍15g，当归15g，仙鹤草20g，丹参20g，牡丹皮1Og，制首乌15g。     ③放疗期间多燥热伤阴，治疗以养阴生津，清热凉血为主，药物组成：沙参30g，麦冬15g，天花粉20g，百合15g，生地黄15g，牡丹皮15g，紫草15g，石斛15g，生甘草10g。     ④皮肤癌一般不采用化疗，部分病人如采取化疗，治疗当根据患者情况辨证论治，采取清热解毒，补益肝肾，活血养血，健脾和胃之法。     5.其他疗法：     (1)中药外治：     ①20％蟾蜍软膏，将1Og蟾蜍溶解于30ml清洗液，加40g磺胺软膏制成，外敷治疗皮肤癌，一般用3天后，癌组织开始坏死脱落，约18天基本愈合。     ②三品一