损伤分类与病因病机

    损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应。中医学对损伤分类认识较早，周代《周礼·天官》描述疡医主治肿疡、溃疡、金疡、折疡。“疡”字即“伤”字之义(郑玄注:“身伤日疡”),从分类上已与一般疮疡外科有了明确的区别，说明伤科已初见雏形。《礼记·月令孟秋》记载损伤可分为伤(皮伤)、创(肉创)、折(骨折)、断(骨肉皆断离)四类。唐代《外台秘要》将损伤分为外损与内伤两类，后世对损伤又有许多不同的分类法。按损伤的性质和特点主要有下列分类方法。     按照损伤部位分类  按损伤部位的不同可分为外伤和内伤。外伤是指皮、肉、筋、骨、脉损伤，可根据受伤的具体部位分为骨折、脱位与筋伤；内伤是指脏腑损伤及损伤所引起的气血、脏腑、经络功能紊乱。人体是一个内外统一的整体，皮肉裹于外，筋骨连续于内。从外伤来讲，皮肉受损，筋骨亦会累及；反之，筋伤骨损，皮肉必然受伤。对内伤而言,因经络为气血运行的通道，经络内联脏腑，外络于肢节，而五脏之道皆出于经隧，故无论是伤气血或伤脏腑，均可导致经络运行阻滞；反之，经络损伤亦可内传脏腑，引起气血、脏腑功能失调。外伤与内伤也是相互影响的，肢体虽受损于外，也会由外及内使气血受伤，并可引起脏腑功能不和，出现许多损伤内证。     按照损伤性质分类: 按损伤发生过程中外力作用的性质可分为急性损伤与慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤；慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正确而使外力长期累积作用于人体所致的病症。     按照受伤时间分类: 按受伤的时间可分为新伤与陈伤。新伤是指近期(2-3周以内)的损伤,或发病后立即就诊者；陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。     按照受伤部位破损情况分类: 根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损，可分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织与外界环境沟通者。皮肉为人之外壁，皮肤完整，则伤处不致污染，外邪不易侵入。皮肤破损，外邪可以从伤口侵入，容易发生感染，故变证多端。     按照受伤程度分类: 按受伤的程度不同可分为轻伤与重伤。损伤的严重程度取决于致伤  因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等。     按照伤者的职业特点分类: 根据患者的职业特点可分为生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤和运动损伤等。运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤，经常卧床颈部过度屈曲看书或电视者、长期低头伏案工作者容易患颈椎病。这些说明损伤的发生与工作职业及生活习惯有一定关系。     按照致伤因素的理化性质分类: 根据致伤因素的性质可分为物理损伤、化学损伤和生物损伤等。物理损伤包括外力、高热、冷冻、电流等，而中医伤科学研究的对象主要是外力因素引起的损伤。     临床辨证施治时，既要参照上述分类方法将伤病进行分类，更应从整体出发，全面检查分析，才能作出正确的诊断与治疗，取得较好的疗效。

    损伤的病因是指引起人体损伤发病的原因，或称为损伤的致病因素。中医伤科历来重视病因的研究，《内经》中指出“坠堕”、“击仆”、“举重用力”、“五劳所伤”等是损伤的致病因素。汉代张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证篇》中提出了“千般疢难,不越三条”的观点,即“一者，经络受邪,入脏腑，为内所因也；二者,四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”之后，有的医家把损伤的病因列为不内外因。宋代陈无择在《三因极一病证方论·三因论》中说：“其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮踒折……等，有悖常理，为不内外因。”而他同时也指出：“如欲救疗，就中寻其类例，别其三因，或内外兼并，淫情交错，推其深浅，断其所因为病源，然后配合诸证，随因施治，药石针艾，无施不可。”一方面指出损伤的病因不同于七情内因和六淫外因而属于不内外因；另一方面也提出不内外因仍属外因或内因的范围，只是互相兼杂、交错在一起。只有掌握骨、关节及其周围筋肉损伤的病因，才能循因辨证，审因论治，对损伤的性质和程度做出正确的估计，对损伤的治疗和预后有着重要的指导意义。         一、外因     损伤外因是指外界因素作用于人体而引起的损伤，主要是外力伤害，但与邪毒感染及外感六淫等也有一定的关系。     (一)外力伤害: 外力作用可以损伤人体的皮肉筋骨而引起各种损伤。如跌仆、坠堕、撞击、闪挫压轧、负重、刀刃、劳损等所引起的损伤都与外力作用有关。根据外力性质不同，可分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损等四种。     1.直接暴力: 所致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等。     2.间接暴力: 所致的损伤都发生在远离外力作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位。如自高处坠落，臀部先着地，身体下堕的冲击力与地面向上对脊柱的反作用力造成的挤压即可在胸腰椎发生压缩性骨折，或伴有更严重的脱位及脊髓损伤；如自高处坠落时臀部着地在一侧高一侧低的地面，还会产生扭转暴力，骨折形态也就会出现区别，或同时发生一侧关节突脱位。     3.肌肉过度强烈收缩: 如跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷手榴弹时肌肉强烈收缩致肱骨干骨折。     4.持续劳损: 《素问·宣明五气》中说: “久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”长时间劳损或姿势不正确的操作，使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢性牵拉、摩擦等，均可以使筋骨持续受外力积累损伤。如单一姿势的长期弯腰负重可造成慢性腰肌劳损，长时间的步行可能引起跖骨疲劳性骨折等。     (二)外感六淫: 风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，若太过或不及，引起人体发病者，称之为“六淫”。外感六淫可以引起筋骨、关节疾患，导致关节疼痛或活动不利。《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒人肾经，故卒然而患腰痛。”《仙授理伤续断秘方》曰:“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤之后，风寒湿邪可能乘虚侵袭，阻塞经络，导致气机不得宣通，引起肌肉挛缩或松弛无力，进一步加重脊柱和四肢关节功能障碍。《伤科补要》曰：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”说明感受风寒湿邪还可以导致失枕等疾患。     (三)邪毒感染: 外伤后再感受毒邪，或邪毒从伤口乘虚而人，郁而化热，热盛肉腐，附骨成脓，脓毒不泄，蚀筋破骨，则可引起局部和全身感染，出现各种变证。如开放性骨折处理不当可引起化脓性骨髓炎。     二、内因:     内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素。损伤主要是由于外力伤害等外在因素所致，但也都有各种不同的内在因素和一定的发病规律，如年龄、体质、局部解剖结构等。《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚”。而《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”说明大部分外界致病因素只有在机体虚弱的情况下，才能伤害人体。这不仅体现在外感六淫病证和内伤七情病证的发病，而且损伤的发病也不例外。因此，我们不仅重视损伤外因的作用，而且强调内因在发病学上的重要作用。但是，当外来暴力比较大，超越了人体防御力量或耐受力时，外力伤害就成为决定性因素。     (一)年龄: 年龄不同，伤病的好发部位及发生率也不一样，如跌倒时臀部着地，外力作用相同，但老年人易引起股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折，其中股骨粗隆间骨折的发病年龄又相对高些，而青少年则较少发生。小儿因骨骼柔嫩，尚未坚实，所以容易发生骨折，但小儿的骨膜较厚而富有韧性，骨折时多发生不完全性骨折。骨骺损伤多发生在儿童或正在生长发育、骨骺尚未闭合的少年。青壮年筋骨坚强，同样跌倒却不一定会发生骨折。但在工业生产活动、剧烈运动中发生各种损伤却以青壮年多发。     (二)体质: 体质的强弱与损伤的发生有密切的关系。年轻体壮、气血旺盛、肾精充足、筋骨坚固者不容易发生损伤。年老体弱、气血虚弱、肝肾亏虚、骨质疏松者容易发生损伤，如突然滑倒，臀部着地，外力虽很轻微，也可能发生股骨颈或股骨转子间骨折。《伤科补要》说：“下颏者，即牙车相交之骨也；若脱，则饮食言语不便，由肾虚所致。”说明骤然张口过大可以引起颞颌关节脱位，但也往往与肾气亏损而致面部筋肉、关节囊松弛有关。《正体类要·正体主治大法》曰：“若骨骱接而复脱，肝肾虚也”。说明肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一。     (三)解剖结构: 损伤与其局部解剖结构也有一定的关系。传达暴力作用于某一骨骼时，骨折常常发生在密质骨与松质骨交界处，例如，桡骨下端骨折好发于桡骨下端 2-3cm松质骨与密质骨交界处。锁骨骨折多发生在无韧带肌肉保护的锁骨两个弯曲的交界处。     (四)先天因素: 损伤的发生与先天禀赋不足也有密切关系。如第一骶椎的隐性脊柱裂，由于棘突缺如，棘上与棘间韧带失去了依附，降低了腰骶关节的稳定性，容易发生劳损。先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨组织脆弱，易产生骨折。     (五)病理因素: 伤病的发生还与组织的病变关系密切，内分泌代谢的障碍可影响骨的成分。骨组织的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织，导致局部结构的破坏。     (六)职业工种: 损伤的发生与职业工种有一定的关系，如手部损伤较多发生在缺乏必要的防护设备下工作的机械工人，慢性腰部劳损多发于经常弯腰负重操作的工人，运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤，经常低头工作者容易患颈椎病等。     (七)七情内伤: 在伤科疾病中,内伤与七情(喜怒、忧、思、悲、恐、惊)变化的关系密切。 在一些慢性的骨关节痹痛中，如果情志郁结，则内耗气血，可加重局部的病情。在创伤骨折及各类骨关节疾病患者中，性格开朗、意志坚强者，有利于创伤修复和疾病的好转；如果意志薄弱，忧虑过度，则加重气血内耗，不利于疾病的康复，甚至于加重病情。因此，中医伤科历来重视精神调养。     人是一个内外统一的整体。损伤的发生发展是内外因素综合作用的结果。不同的外因，可以引起不同的损伤疾患。而同一外因作用于不同内因的个体，损伤的种类、性质与程度又有所不同。损伤疾患的发生，外因虽然很重要，但亦不要忽视机体的内因。

    人体是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液等共同组成的一个有机整体，人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能的物质基础是气血、津液。脏腑各有不同的生理功能，通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，构成复杂的生命活动，它们之间保持着相对的平衡，互相联系，互相依存，互相制约，无论在生理活动还是在病理变化方面都有着不可分割的联系。因此，伤病的发生和发展与皮肉筋骨、脏腑经络、气血津液等都有密切的关系。     外伤疾患多由皮肉筋骨损伤而引起气血瘀滞，经络阻塞，津液亏损，或瘀血邪毒由表入里，而导致脏腑不和；亦可由脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变，导致皮肉筋骨病损。明代薛己在《正体类要》序文指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明人体的皮肉筋骨在遭受到外力的损伤时，可进而影响到体内，引起气血、营卫、脏腑等一系列功能紊乱，外伤与内损、局部与整体之间是相互作用、相互影响的。因此，在外伤的辨证论治过程中，均应从整体观念加以分析，既要辨治局部皮肉筋骨的外伤，又要对外伤引起的气血、津液、脏腑、经络功能的病理生理变化加以综合分析，这样才能正确认识损伤的本质和病理现象的因果关系。这种局部与整体的统一观，是中医伤科治疗损伤疾患的原则之一。   

    一、皮肉筋骨的生理功能:     皮肉为人之外壁，内充卫气，人之卫外者全赖卫气。肺主气，达于三焦，外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，屋之有墙，故《灵枢·经脉》曰：“肉为墙”。     筋是筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊关节软骨等组织的总称。筋主要功用是连属关节，络缀形体，主司关节运动。《灵枢·经脉》曰：“筋为刚”，言筋的功能坚劲刚强，能约束骨骼。《素问·五脏生成》说：“诸筋骨皆属于节”。说明人体的筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中说：“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝。”“所以屈伸行动，皆筋为之。”因此，筋病多影响肢体的活动。     骨属于奇恒之府，《灵枢·经脉》曰：“骨为干”。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓”。《素问。脉要精微论》又曰：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。指出骨的作用，不但为立身之主干，而且内藏精髓，与肾气有密切关系，肾藏精、精生髓、髓养骨，合骨者肾也，故肾气充盈与否能影响骨的成长、壮健与再生。反之，骨受损伤，可累及肾，二者互为影响。     肢体的运动，有赖于筋骨，而筋骨离不开气血的温煦濡养，气血化生，濡养充足，筋骨功能才可劲强；筋骨是肝肾的外合，肝血充盈，肾精充足，则筋劲骨强。     二、损伤与皮肉筋骨的关系     皮肉筋骨的损伤，在伤科疾患中最为多见，一般分为“伤皮肉”、“伤筋”、“伤骨”，但又互有联系。     1.伤皮肉: 伤病的发生，或破其皮肉，是犹壁之有穴， 墙之有窦， 无异门户洞开，易使外邪侵入；或气血瘀滞逆于肉理，则因营气不从，郁而化热，犹如闭门留邪，以致瘀热为毒；若肺气不固，脾虚不运，则外卫阳气不能熏泽皮毛，脾不能为胃运行津液，而致皮肉濡养缺乏，引起肢体痿弱或功能障碍。损伤引起血脉受压，营卫运行滞涩，则筋肉得不到气血浠养， 导致肢体麻木不仁、 挛缩畸形。 局部皮肉组织受邪毒感染， 营卫运行机能受阻，气血凝滞，则郁热化火，酿而成脓，出现局部红、肿、热、痛等症状。若皮肉破损引起破伤风，可导致肝风内动，出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张和抽搐等症状。     2.伤筋: 一般来说，筋急则拘挛，筋弛则痿弱不用。凡跌打损伤，筋每首当其冲，受伤的机会最多。在临床上，凡扭伤、挫伤后，可致筋肉损伤，局部肿痛、青紫，关节屈伸不利。即使在“伤骨”的病症中，如骨折时，由于筋附着于骨的表面，筋亦往往首先受伤；关节脱位时，关节四周筋膜多有破损。所以，在治疗骨折、脱位时都应考虑筋伤的因素。慢性的劳损，亦可导致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明久行过度疲劳，可致筋的损伤。临床上筋伤的机会甚多，其证候表现、病理变化复杂多端，如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等等，宜细审察之。     3.伤骨: 在伤科疾患中所见的“伤骨”病证，包括骨折、脱位，多因直接暴力或者间接暴力所引起。凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍，并可因骨折位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位，骨的位置不正常，可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。但伤骨不会是单纯性的孤立损伤。如上所述，损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤必然累及气血伤于内，因脉络受损，气滞血瘀，为肿为痛。《灵枢·本脏》指出：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。所以治疗伤骨时，必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化。     伤筋损骨还可危及肝肾精气,《备急千金要方》说:“肾应骨,骨与肾合”,“肝应筋，筋与肝合”。肝肾精气充足，可促使肢体骨骼强壮有力。因此，伤后如能注意调补肝肾，充分发挥精生骨髓的作用,就能促进筋骨修复。《素问·宣明五气》指出五脏所主除肝主筋外，还有“肾主骨”，五劳所伤除久行伤筋外，还有“久立伤骨”，说明过度疲劳也能使人体筋骨受伤，如临床所见的跖骨疲劳骨折等。《东垣十书·内外伤辨》 指出了 “热伤气”，“热则骨消筋缓”，“寒伤形”，“寒则筋挛骨痛”等，故临床上亦须注意观察寒热对筋骨的影响。

    一、气血病机     1.气血的生理功能: 气血运行于全身，周流不息，外而充养皮肉筋骨，内则灌溉五脏六腑，维持着人体正常生命活动。     “气”一方面来源于与生俱来的肾之精气，另一方面来源于从肺吸人的清新之气和由脾胃所化生的“水谷精气”。前者为先天之气，后者乃后天之气，这两种气相互结合而形成的“真气”，成为人体生命活动的原动力，也可以说是维持人体生命活动最基本的力量。气是一种流动的物质，气的运动形式多种多样，主要有升、降、出、人四种基本运动形式。它的主要功能包括对一切生理活动的推动作用，温养形体的温煦作用，对外邪侵入的防御作用，血和津液的化生、输布、转化的气化作用和防止血、津液流失的固摄作用。总之，气在全身流通无处不到，上升下降，维持着人体动态平衡。     “血”是由从脾胃运化而来的水谷精气变化而成。《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”前人称“血主濡之”，血形成了之后，循行于脉中，依靠气的推动而周流于全身，对各个脏腑、组织、器官有营养作用。《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄，”说明全身的皮肉、筋骨、脏腑，都需要得到血液的营养，才能行使各自的生理活动。     “气”和“血”的关系十分密切。气推动血沿着经脉而循行全身，以营养五脏、六腑、四肢、百骸。两者相互依附，周流不息。《素问·阴阳应象大论》阐述了气血之间的关系：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”《血证论·吐血》则概括为“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”。血的循行，靠气的推动，气行则血行，气滞则血瘀。反之血溢于外，成为瘀血，气亦必随之而滞。大量出血，必然导致气与血同时衰竭，称为“气随血脱”。这些阴阳、内外、守使等概念，不仅说明了气血本身的特点，而且也生动地阐明了二者之间相互依存的关系。     2.损伤与气血的关系: 损伤与气血的关系十分密切，当人体受到外力伤害后，常导致气血运行紊乱而产生一系列的病理改变。人体一切伤病的发生、发展无不与气血有关。    (1)伤气: 因用力过度、跌仆闪挫或击撞胸部等因素，导致人体气机运行失常，脏腑发生病变，出现“气”的功能失常及相应的病理现象。一般表现为气滞与气虚，损伤严重者可出现气闭、气脱，内伤肝胃可见气逆等症。     ①气滞: 气运行于全身，正常时流通疏畅，若人体某一部位、某一脏腑发生受伤或病变，都可使气的流通发生障碍，出现“气滞”的病理现象。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿”。气本无形，郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病之所在，常出现胀闷疼痛。如气滞发生于胸胁，则出现胸胁胀痛，呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等。损伤气滞的特点为外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围较广，体表无明确压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁进伤或挫伤。     ②气虚: 气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象。在伤科疾病中，某些慢性损伤、严重损伤后期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要证候是：伤痛绵绵不休、疲倦乏力、语声低微、气短、自汗、脉细软无力等。     ③气闭: 常为损伤严重而骤然导致气血错乱，气为血壅，气闭不宣。其主要证候为出现一时性的晕厥、不省人事、窒息、烦躁妄动、四肢抽搐或昏睡困顿等。《医宗金鉴·正骨心法一要旨》有“或昏迷目闭，身软而不能起，声气短少，语言不出，心中忙乱，睡卧喘促，饮食少进”等描述。常见于严重损伤的患者。     ④气脱: 严重损伤可以造成本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。如损伤引起大出血，可造成气随血脱。气脱者多突然昏迷或醒后又昏迷，表现呼吸浅促、面色苍白、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等证候。常发生于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重伤患。     ⑤气逆: 损伤而致内伤肝胃，可造成肝胃气机不降而反逆上，出现嗳气频频、作呕欲吐或呕吐等症。    (2)伤血: 由于跌打、挤压、挫撞以及各种机械冲击等伤及血脉，以致出血，或瘀血停积。损伤后血的功能失常可出现各种病理现象，主要有血瘀、血虚、血脱和血热。     ①血瘀: 血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中血瘀多由于局部损伤出血所致。血有形，形伤肿，瘀血阻滞，经脉不通，不通则痛，故血瘀会出现局部肿胀、疼痛。疼痛性质如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的症状。血瘀还可在伤处出现肿胀青紫，同时由于瘀血不去，可使血不循经，反复出血不止。表现为面色晦暗、唇舌青紫、脉细或涩等证候。在伤科疾患中，气滞血瘀常常同时并见，《素问．阴阳应象大论》指出：“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”。临床上多见气血两伤，肿痛并见，唯有所偏胜，或伤气偏重，或伤血偏重，以及先痛后肿，或先肿后痛等不同情况。     ②血虚: 血虚是体内血液不足所发生的病变，其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致。在伤科疾患中，由于失血过多，新血一时未及补充；或因瘀血不去，新血不生；或因筋骨严重损伤，累及肝肾，肝血肾精不充，都能导致血虚。血虚证候表现为面色不华或者萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈，甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦，或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。血虚患者，往往由于全身功能衰退，同时可出现气虚证候。气血俱虚则在伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢，功能长期不能恢复等。     ③血脱: 在创伤严重失血时，往往会出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱的症状。血虽然以气为帅，但气的宁谧温煦需要血的濡养。失血过多时，气浮越于外而耗散，出现气随血脱、血脱气散的虚脱证候。     ④血热: 损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热均可引起血热。临床可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数等证候，严重者可出现高热昏迷。积瘀化热，邪毒感染，尚可致局部血肉腐败，酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说：“若患处或诸窍出血者，肝火炽盛。血热错经而妄行也”。若血热妄行，则可见出血不止等症状。     二、津液病机     1.津液的生理功能: 津液是人体内一切正常水液的总称， 主要是指体液而言。 清而稀薄者称为津，浊而浓稠者称为液。“津”多布散于肌表，以渗透润泽皮肉、筋骨之间，有温养充润的作用，所以《灵枢·五癃津液别》中说：“以温肌肉，充皮肤，为其津”。汗液、尿液均为津所化生。津血互生， 血液得津液的不断补充， 才能在周身环流不息故《灵枢．痈疽》说: “津液和调，变化而赤为血”。“液”流注、浸润于关节、脑髓之间，以滑利关节、 濡养脑髓和骨髓， 同时也有润泽肌肤功能。津和液，都是体内正常水液，两者之间可以互相转化，故并称津液，有充盈空窍，滑利关节，润泽皮肤、肌肉、筋膜、软骨，濡养脑髓和骨髓，即所谓填精补髓等生理功能。     2.损伤与津液的关系: 损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤津液，可使津液出现一时性消耗过多，而使滋润作用不能很好发挥，出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干燥等症。由于重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了可见较重的伤津证候外，还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不欲饮等症状。     津液与气有着密切的关系，损伤而致津液亏损时，气亦随之受损。津液大量丢失，甚至可导致“气随液脱”。而气虚不能固摄，又可致津液损伤。损伤后如果有关脏腑的气机失调，必然会影响“三焦气化”，妨碍津液的正常运行而导致病变。人体水液代谢调节，虽然是肺、脾、肾、三焦等脏器共同的职能，但起主要作用的是肾。这是因为三焦气化生于肾气，脾阳根源于肾阳，膀胱的排尿功能依赖于肾的气化作用之故。肾气虚衰时可以见小溲清长，或水液潴聚的表现，如局部或下肢浮肿。关节滑液停积时，可积聚为肿胀。     《灵枢·本神》说:“两精相搏谓之神”。《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也”。《素问·六节脏象论》说:“味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。精、气、神三者，前人称为三宝，气的化生源于精，精的化生赖于气，精气生而津液成则表现为神；若精气伤，津液损，则失神，临床表现为危候。如机体因创伤、失血引起休克时，便会出现反应迟钝、表情淡漠、精神恍惚、烦躁不安或不省人事等神态异常，并有肢体出汗、皮肤湿润、尿量减少等征象。

    一、脏腑、经络的生理功能:     脏腑是化生气血，通调经络，营养皮肉筋骨，主持人体生命活动的主要器官。脏与腑的功能各有不同。《素问·五脏别论》中说：“五脏者，藏精气而不泻也。”“六腑者，传化物而不藏。”脏的功能是化生和贮藏精气，腑的功能是腐熟水谷、传化糟粕、排泄水液。     经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节体内各部分功能活动的通路。包括十二经脉、奇经八脉、十五别络以及经别、经筋等。每一经脉都连接着内在的脏或腑，同时脏腑又存在相互表里的关系。所以在疾病的发生和传变上亦可以由于经络的联系而相互影响。     人体是一个统一的整体，体表与内脏、内部脏腑之间有着密切的联系，不同的体表组织由不同的内脏分别主宰。脏腑发生病变，必然会通过它的有关经络表现在体表；而位于体表的组织的病变，同样可以影响其所属的脏腑出现功能紊乱。如“肝主筋”、“肾主骨”、“脾主肌肉"等。肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所养，活动自如；肝血不足，筋的功能就会发生障碍。肾主骨，藏精气，精生骨髓，骨髓充实，则骨骼坚强；脾主肌肉，人体的肌肉依赖脾胃化生气血以资濡养。这都说明人体内脏与筋骨气血有着密切的联系。      二、损伤与脏腑、经络的关系     《血证论》强调“业医不知脏腑,则病原莫辨，用药无方”。脏腑病机是探讨疾病发生发展的过程中，脏腑功能活动失调的病理变化机制。外伤后势必造成脏腑生理功能紊乱，并且出现一系列病理变化。     1.肝、肾: 《素问·宣明五气》 提出五脏随 其不同功能而各有所主。“肝主筋”、“肾主骨”的理论亦广泛地运用在伤科辨证治疗上，损伤与肝肾的关系十分密切。     肝主筋。《素问·五藏生成》说: “肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·六节藏象论》说：“其华在爪，其充在筋。”这些条文都说明肝主筋，主关节运动。《素问·上古天真论》说: “丈夫……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”提出人到了五十多岁，则进入衰老状态，表现为筋的运动不灵活，是由于肝气衰筋不能动的原故。“肝主筋”也就认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。肝血充盈才能养筋，筋得其所养，才能运动有力而灵活。肝血不足，血不养筋，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等症。     肝藏血。《灵枢·本神》说：  “肝藏血。”《素问·五藏生成》说，“故人卧，血归于肝，……足受血而能步,掌受血而能握，指受血而能摄。”是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。凡跌打损伤之证，而有恶血留内时，则不分何经，皆以肝为主， 因肝主藏血， 故败血凝滞于体内，从其所属，必归于肝。如跌仆闪挫进伤的疼痛多发生在胁肋少腹处，正是因为肝在胁下，肝经起于大趾，循少腹，布两胁的缘故。     肾主骨，主生髓。《灵枢·本神》说：“肾藏精”。《素问·宣明五气》说：“肾主骨”。《素问·六节藏象论》说：“肾者……其充在骨”。《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”，“在体为骨。”都是说明肾主骨生髓，骨是支持人体的支架。     肾藏精，精生髓，髓养骨，所以骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气所提供营养和推动。临床上肾的精气不足导致小儿的骨软无力、囟门迟闭及某些骨骼的发育畸形；肾精不足，骨髓空虚，可导致腿足痿弱而行动不便，或骨质脆弱，易于骨折。《诸病源候论．腰痛不得俛仰候》说：“肾主腰脚”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气搏击，故腰痛也。”《医宗必读》认为腰痛的病因“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有积痰，皆标也，肾虚其本也。”所以肾虚者易患腰部扭闪和劳损等症，而出现腰背酸痛，腰脊活动受限等症状。又如骨折损伤必内动于肾，因肾生精髓，故骨折后如肾生养精髓不足，则无以养骨难以愈合。故在治疗时，必须用补肾续骨之法，常配合人肾经的药物。筋骨相连，发生骨折时常伤及筋，筋伤则内动于肝，肝血不充，无以荣筋，筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足，还可以影响骨折的愈合，所以在治疗时要补肾同时须养肝、壮筋，常配合人肝经的药物。     2.脾、胃: 脾为仓廪，主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”说明胃主受纳、脾主运化。运化是指把水谷化为精微，并将精微物质转输至全身的生理功能。它对于气血的生成和维持正常活动所必需的营养起着重要的作用，故称为气血生化之源。此外，脾还具有统摄血液防止溢出脉外的功能，它对损伤后的修复也起着重要的作用。         脾主肌肉四肢。《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉。”《灵枢·本神》说：“脾气虚则四肢不用。”全身的肌肉都要依靠脾胃所运化的水谷精微营养，一般人如果营养好则肌肉壮实，四肢活动有力，即使受伤也容易痊愈；反之，若肌肉瘦削，四肢疲惫，软弱无力，则伤后不易恢复。所以损伤以后要注意调理脾胃的功能。胃气强，则五脏俱盛。脾胃运化功能正常，则消化吸收功能旺盛，水谷精微得以生气化血，气血充足，输布全身，损伤也容易恢复。如果脾胃运化失常，则化源不足，无以滋养脏腑筋骨。胃气弱则五脏俱衰，必然影响气血的生化和筋骨损伤的修复。所以有“胃气一败，百药难施”的说法。这正是脾主肌肉，主四肢，四肢皆禀气于胃的道理。         3.心、肺: 心主血， 肺主气。 气血的周流不息，输布全身，还有赖于心肺功能的健全。心肺调和，则气血得以正常循环输布，才能发挥煦濡的作用，而筋骨损伤才能得到痊愈。肺主一身之气，如果肺的功能受损，不但会影响呼吸功能，而且也会影响气的生成，从而导致全身性的气虚，出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说：“心主身之血脉。”主要是指心气有推动血液循环的功能。血液的正常运行，不仅需要心气的推动，而且有赖于血液的充盈，气为血之帅，又依附于血。因此，损伤后出血过多，血液不足而心血虚损时，心气也会随之不足，出现心悸、胸闷、眩晕等症。     4.经络: 经脉内联脏腑，外络支节， 布满全身，是营卫气血循行的通路，《灵枢·本脏》说：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”指出经络有运行气血，营运阴阳，濡养筋骨，滑利关节的作用。所以经络一旦受伤就会使营卫气血的通路受到阻滞。经络的病候主要有两个方面：一是脏腑的损伤病变可以累及经络，经络损伤病变又可内传于脏腑而出现症状；二是经络运行阻滞，会影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的证候。 正如 《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》中说：“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”，“亦必于脏腑经络间求之。”因此在医治伤科疾患时，应根据经络、脏腑学说来灵活的辨证，调整其内脏的活动和相应的体表组织、器官的功能。