口腔疾病常用治疗技术

[充填]     充填法是治疗龋齿的主要方法。将龋坏的牙体组织去除干净，并制备成一定的洞型，再用充填材料将窝洞修复，恢复牙齿的外形和功能。临床常用的充填材料包括；银汞合、金、光敏树脂、玻璃离子水门汀等。     一、银汞合金充填     用新配制的具有可塑性的银汞合金充填到制备好的窝洞中，并在其中硬固，以恢复牙齿的外形和功能。     多用于后牙充填。窝洞消毒隔湿，吹干后，将银汞合金置于窝洞中用汞合金充填器逐层压紧充填注意窝洞中点、线、角处的密合。充填完毕后，雕刻牙体外形，尽量恢复其生理功能和牙体形态。最后用磨光器磨光。嘱患者在充填后24小时内，勿用该牙咀嚼。     二、光敏树脂充填     通过酸蚀使釉质表面产生许多微孔，树脂进入微孔或树脂突嵌在微孔中，在紫外线光的照射下，树脂内发生聚合反应而在窝洞中固化，以修复牙体缺损。     除按常规要求制备洞型外，需将洞缘釉质磨成宽l-3毫米，斜为30°-45°的斜面，以增加树脂与釉质粘结面积，加强固位力。隔湿、擦干牙面；近髓处使用氢氧化钙覆盖。在牙面或洞斜面釉质上涂布酸蚀剂，1分钟后，冲洗、干燥牙面。局部涂布粘结剂，光照凝固。选择合适型号的树脂填入窝洞，逐层光照固化。最后，修整外形、抛光。     三、玻璃离子水门汀充填     玻璃离子水门汀可与牙体组织进行化学性的粘结，其色泽与牙体近似，但抗压性及耐磨性较差。可用于不易形成固位形、又无咬接触之牙面的牙体缺损。     除净龋坏牙本质，尽可能地制备固位洞形，隔湿、保持牙面干净，将即刻调好的玻璃离子水门汀填入窝洞。2分钟内修整外形，保持干燥5-6分钟，表面涂防水涂料，如凡士林，以防其吸水而增加溶解性。24小时后抛光充填体。     [牙髓病和根尖周病的常用治疗方法]     牙髓病和根尖周病的治疗方法很多，在此仅介绍其中几种最常用的方法。     一、干髓术     (一)原理：干髓术即是用药物失活牙髓或麻醉牙髓后，去除冠髓。再用药物覆盖于根髓断面上，使根髓无菌干尸化，防止感染扩散到根尖周组织，以达到保留患牙的目的。     (二)适应证：     ①成年人后牙的早期牙髓炎或者意外露髓的患牙。     ②因义齿修复需要，失活牙髓的无对抬的成年人后牙。     ③不适于做根管治疗的老年患者和重病患者的患牙。     ④乳牙牙根稳定期，患牙髓炎的牙齿。     (三)方法     1.开髓：活髓牙需先行局部麻醉，然后，去除软化牙本质，穿通髓腔，在穿髓孔置失活剂，以使牙髓失活。     常用失活剂多为砷制剂，分为快失活和慢失活两种。用中药失活剂也可取得较好失活效果。快失活需24-48小时，使牙髓失活，慢失活剂则需5-7天才使牙髓失活。     2.揭髓室顶：牙髓失活后，根据牙体和髓腔解剖形态，揭除全部髓室顶。     3.除冠髓：用锐利刮匙或者球钻将冠髓和根管口内一小部分根髓一起去除，用生理盐水冲洗窝洞.     4.初步固定根髓断面：隔湿、干燥窝洞，将浸有甲醛甲酚溶液的小棉球置于根髓断面上，1分钟后取出。     5.置干髓剂：取适量干髓剂分别置于根管口，并盖满根管口，轻压，使之与根髓断面密合。     6.充填：用磷酸锌水门汀垫底，银汞充填。     二、根管治疗     (一)原理：通过去除感染牙髓、根管的机械预备和药物消毒，以除去髓腔内的感染；然后用充填剂严密充填根管，以达到治疗和预防根尖周病保留患牙的目的。     (二)适应证：     ①成人患牙髓炎和根尖周病的牙齿。     ②患牙髓炎与根尖周病的年轻恒牙。     ③牙冠的大面积破坏，需桩核或烤瓷修复的后牙。     ④移植牙和再植牙。     (三)方法     1.开髓、拔髓：在麻醉下或者失活后揭除髓顶,拔除根髓。     2.根管预备：按顺序逐号用根管锉和根管扩大器，去除根管壁上的感染物质，并扩大根管，使弯曲、狭窄之根管通畅。     3.冲洗根管：在扩大根管过程中，每换一型号器械，必须冲洗一次根管，以随时溶解和去除感染物质。扩大结束后，再用生理盐水或其他专用液冲洗根管。     4.干燥根管：以棉捻拭干根管内的水份。     5.根管消毒：以樟脑酚棉捻或甲醛甲酚棉捻置于根管内，封药3-5天。     6.根管充填：复诊时，患牙无自觉症状，检查无阳性体征，根管内所封棉捻无臭、无渗出，即可进行根管充填。一般常用根管充填剂是氧化锌丁香油糊剂和牙胶尖。要求充填物直至根尖孔，根管壁纵向充填完满，无缝隙。     三、塑化治疗     (一)原理：将液态塑化剂注入根管，使其渗至根管壁的牙本质小管和根管内残存牙髓组织及感染物质中。塑化剂聚合固化后，将这些物质包埋，保持无菌状态，达到消除病源刺激物，封闭根尖孔和侧支根管，防治根尖周病，保存患牙的目的。     (二)适应证     ①成年人后牙患慢性牙髓炎、残髓炎、牙髓坏死者。     ②成年人后牙根尖部无明显破坏吸收的各型根尖周病患牙。     ⑧成年人后牙根管内有器械折断，不能取出且又未超出根尖孔时。     ④老年人患有牙髓病、根尖周病的前牙、根管过分细；窄者。     (三)方法     1.开髓：在失活后或局麻下，彻底揭除全部髓顶。     2.拔髓：选用与根管粗细相适应的拔髓针，拔除根髓，尽量拔净牙髓，根管内残余物越少，塑化效果越好。     3.封药：患牙如有叩痛症状，可于根管口处封甲醛甲酚棉球，5-7天复诊。如无临床不适，可进行下一步处理。     4.塑化：隔湿、干燥髓腔。将新配制的塑化液送入髓腔，用光滑髓针或者细的根管器械插入根管，至根尖1/3或l/4处，将插入的器械旋转并沿根管壁上下提插，以利根管内的气体排出和塑化液的导入，然后用干棉球吸出髓腔内的塑化液，如此反复操作3-4次，最后一次不要吸出塑化液。     5.充填窝洞：用氧化锌丁香油糊剂紧密覆盖于根管口，擦干髓室内剩余的塑化液。用磷酸锌水门汀垫底后行永久充填。

[口腔科常用的麻药]     一、盐酸普鲁卡因     普鲁卡因为局部麻醉剂，是使用最为广泛、毒性最小的药物。常用药物浓度为2％溶液，最大用量可达l克，但浓度愈高毒性愈大，故2％普鲁卡因一次用量以不超过50毫升为原则。为了延长麻醉的时间，减少毒性反应，一般都在普鲁卡因中加入适量肾上腺素(100毫升2％普鲁卡因加1：1000肾上腺素0.5-1毫升)使局部血管收缩，药物吸收减慢，并达到一定止血作用。血压高、甲状腺功能亢进、心脏病患者不宜加肾上腺素。     二、利多卡因     此药的主要优点是能用于浸润、区域阻滞、硬膜外及表面麻醉。麻醉强度大，约为普鲁卡因的2-3倍，性质稳定，可不加血管收缩剂。适用于对普鲁卡因及其同类药物有特异性或过敏患者。此药最高用量为0.5克，一般用0.5％-1％溶液。     三、丁卡因     丁卡因的麻醉效能大于普鲁卡因10-15倍，其毒性作用也大于普鲁卡因10-20倍，一般用1％-2％丁卡因溶液作口腔表面麻醉。     [麻醉方法]     口腔颌面外科的临床麻醉，根据麻醉方法、麻醉药物和麻醉部位的不同，可分为局部麻醉、针刺麻醉、指压麻醉和全身麻醉等。局部麻醉常用于口腔外科的牙和牙槽手术、颌面部小手术和疼痛的治疗。口腔颌面外科临床常用的局麻方法，有浸润麻醉法和传导阻滞麻醉法等。     一、传导麻醉     将麻药注射于神经干附近，经神经鞘膜吸收，使神经传导受阻，而使其支配的区域产生麻醉。传导麻醉具有麻醉范围广、麻醉持续时间长、所需麻药量少、麻醉效果好等优点。口腔科常用的有以下几种：     (一)上颌结节麻醉：将麻药注射上颌结节处，以阻滞后上齿槽神经，使同侧第二、三上磨牙及第一磨牙远中颊根和腭根及颊侧牙龈、粘膜、骨膜、牙周膜、牙槽骨均被麻醉。     注射标志：一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部粘膜皱褶处为进针点。对上颌磨牙已脱落成年人，以颧牙槽嵴为注射标志，因其位置正对上颌第一磨牙，可以此估计第二、三磨牙的正确位置。     注射方法：患者坐位，头微后仰，使上颌牙平面与地平面成45°，半张口，使颊部松弛。术者用口镜将口角、颊部向后上方牵开。针尖斜向骨面，向上、后、内方向沿骨面进针，针管与同侧上颌后牙成45°。进针约2厘米深度，针尖即可达上齿槽后神经附近，回抽无血，即可注射2％普鲁卡因2-3毫升。注射后经过5-7分钟，后上齿槽神经分布的区域即可全被麻醉。     (二)腭大孔麻醉：将麻药注射于腭大孔稍前方处,以阻滞腭前神经，使同侧上颌双尖牙及磨牙腭侧牙龈粘膜、骨膜、牙槽骨被麻醉。     注射标志：临床上相当于上颌第二磨牙腭侧牙龈缘至腭中线的中外1／3处，软硬腭交界前约0.5厘米处。     注射方法：患者头后仰、大张口、使上颌牙平面与地面成60°。注射针从对侧下颌尖牙与第一双尖牙之间，向上、后、外方向在腭大孔标志稍前方刺入腭粘膜，然后注射器移至同侧，向上后方继续进针入腭大孔。注射麻药0.5毫升。若只需麻醉腭部组织，则注射针不必进入腭大孔，只在粘膜下注射麻药0.5毫升即可。如注射部位过于靠后，或注射药物过多，会使腭中及腭后神经麻醉，而使患者咽部产生压迫感及恶心等症状。     (三)门齿孔麻醉：将麻药注射于门齿孔内麻醉鼻腭神经，使切牙、尖牙腭侧粘膜、骨膜、牙龈、牙槽骨被麻醉。     注射标志：上颌中切牙腭侧门齿乳头深部覆盖门齿孔，此即注射标志。上颌前牙缺失者，以唇系带为准，向后越过牙槽嵴0.5厘米处，即为门齿乳头。     注射方法：患者头尽量后仰、大张口。注射针从门齿乳头侧方刺入粘膜，然后将注射器转到中线位置，使其与上中切牙长轴平行，向上后刺入门齿孔内，深5-7毫米。注射麻药0.3-0.5毫升。3-5分钟即可显效。     (四)翼下颌传导麻醉(翼下颌阻滞麻醉)将麻药注射于下颌升支内侧面之下颌孔附近，麻醉下齿槽神经。注射标志：患者大张口时，口腔两侧磨牙后部与咽部之间，各有一垂直的粘膜皱襞，是为翼下颌韧带。颊脂垫是颊部脂肪组织向口腔突起而形成的三角形垫，垫的尖部相当于翼下颌韧带中点稍外侧。临床上，把颊脂垫尖，即翼下颌韧带中点外侧3-4毫米处作为注射点。     注射方法：嘱患者大张口，头稍仰，使下牙咬殆面与地面平行，以口镜牵引颊部向外，确定翼下颌韧带和颊脂垫尖的位置。注射器在对侧双尖牙面上约l厘米，按上述注射点进针2-3厘米，即可触及骨面，无回血即可注射麻药1.5-2毫升，麻醉下齿槽神经。     (五)舌神经阻滞麻醉：将麻药注射于舌神经干附近，以阻断同侧下颌舌侧牙龈、粘膜、骨膜、口底粘膜及舌前2/3感觉。     注射标志：与翼下颌传导麻醉标志相同。     注射方法：在下齿槽神经麻醉注射后，将注射针退出l厘米，注射麻药0.5-1毫升，即可麻醉舌神经，或在退出注射针的同时，边退边注射，直到针尖退至粘膜下方。     (六)颊长神经麻醉：将麻药注射于下颌升支前缘内侧颊神经干附近，以麻醉下颌第二双尖牙以后的颊侧牙龈、粘膜、骨膜和颊部。     注射标志及方法；可直接注射药于所要拔除牙齿远中根颊侧移行皱襞。也可作颊神经干麻醉。令患者大张口，在颊粘膜腮腺导管口下后1厘米处刺入粘膜，向后达下颌升支前缘，注射麻药0.5-l毫升。此外，在下齿槽神经麻醉注射时，针尖退至肌层，粘膜下注射药0.5-l毫升，即能麻醉颊长神经。     二、局部浸润麻醉     浸润麻醉就是注射麻药于手术区的组织内，利用药物的弥漫、渗透作用，以麻醉神经末梢，使其失去传导痛觉的功能，达到麻醉的作用。     上颌骨板比下颌骨板疏松多孔，后牙骨板较前牙骨板厚，且致密孔少，因此，浸润麻醉仅适用于前牙，后牙局部浸润麻醉不易完全奏效。     方法：在术区唇颊粘膜皱褶处进针，然后针尖沿骨膜面滑行至拔除牙齿的根尖，注入麻药2毫升左右。若同时麻醉多牙，可在进针后注射少量的麻药，然后向前或向后推进，一边推针一边注射麻药于各个牙齿根部。     上颌前牙腭侧除用切牙孔麻醉外，亦可在牙根相应之腭侧牙龈处，行局部浸润麻醉。下颌舌侧可注射于近根尖处或舌下粘膜皱襞处(注意此处不宜注射药量过多)。现将各个牙齿拔除时所采用的麻醉法。     三、针刺麻醉     用针灸达到一定麻醉作用的方法，就是针刺麻醉。其优越性是安全，病人不会因对麻药过敏而产生危险，生理扰乱少，不会引起血压、脉搏波动。另外就是经济、简便，更适用于缺医少药的环境和特殊状况。针刺麻醉的方法较多，有体针、耳针、头针、面针等。目前常用的主要是体针和耳针。     (一)取穴原则     1.循经取穴：根据手术部位循行通过的经络，选用临床治疗的行之有效的穴位。     2.沿神经干取穴：选用支配手术区域感觉神经干走行的穴位，或直接刺激神经干。     3.远离手术区，不干扰手术。     4.简单易行，穴位不宜过多。     (二)进针：针麻进针一般采用新针手法，即快速进针，强刺激。     (三)维持刺激量：目前多采用以下三种方法以维持针刺的刺激量。     1.手法捻针：在手术中持续用手法运针是针麻最早采用的方法，这个方法可以维持刺激量，但颇费人力。     2.电脉冲刺激(电针)：利用电针仪发生的脉冲电作为刺激源，维持一定的刺激量是针麻常用的方法。电针仪有直流和交流二种。     3.得气留针：针本身对肌体是一个刺激，同时也具有一定的刺激量。得气留针的方法是根据“留针以守气”的原理而运用于临床的。     (四)穴位配方由于各地经验不同，穴位配方也不同。     四、指压麻醉     《黄帝内经》曰：“按之则热气感，热气至则痛止点。”据此，在手术前和手术中按摩、指压与手术相关经络上的穴位，能兴奋各部功能，使其处于积极活动状态，从而克服由于手术刺激所引起的疼痛感觉。     (一)取穴     (二)操作步骤(手法)     1.按：寻找敏感点，进行按摩，需1-2分钟。     2.压：逐步增加压力，呈中等压力为止。此时患者出现酸麻胀感，即可达到麻醉高峰，此阶段即可拔牙，在锤击或挺牙时，可适当地加大压迫力量。     3.揉：此时牙已拔完，用手指轻轻揉动压迫区域，使酸麻胀感尽快消退。     操作过程力求稳、准，切忌暴力。应向患者解释清楚指压的酸痛和拔牙疼痛的区别，以便于校正取穴的正确与否。     (三)指压麻醉的优点：     ①指压麻醉一般没有不良反应和禁忌证。对高血压、心脏病患者，在严密观察和慎重的操作下，也能安全地进行拔牙。     ②经济方便，易于掌握。不需要特殊器械，更适用于乳牙和松动牙的拔除。     ③临床观察发现，由于指压的力量压迫了局部血管，使指压麻醉下的手术出血较少。     (四)指压麻醉缺点：主要是镇痛不全。有时在操作时需两人同时进行工作。有待进一步改进。     [局麻的并发症及其防治]     一、晕厥     晕厥是由于一时性中枢缺血缺氧所致短暂的意识丧失过程。一般可由于全身健康较差、恐惧、饥饿、疲劳等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。     其临床的表现为头晕、胸闷、面色苍白、四肢冰凉、呼吸困难、冷汗，重者甚至有短暂的意识丧失。     防治：可在术前做好检查及思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。厥，立即停止注射，置病员头低位，甚至给氧和静脉注射高渗葡萄糖。     二、过敏反应     指病员在注射麻药后，出现某些症状，但过敏反应并不多见。一旦发生晕普鲁卡因的过敏反应分延迟反应和即刻反应。延迟反应常见的是血管神经性水肿，有时偶尔会发生荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。即刻反应重的可立即出现过敏性休克和死亡。但多数病员是在注射麻药后出现心慌、胸闷、全身发麻、阵发性痒寒战、四肢无力、面色苍白等，重则会引起血压下降，神志模糊等。防治：术前应详细询问患者有无普鲁卡因过敏史，最好做过敏试验，若有阳性反应或有过敏史者，应改用其他麻醉药品。术中一旦发生过敏反应，则应立即进行抗过敏治疗。对出现过敏性休克患者，应及时抢救。对出现过敏的患者，嘱其以后禁用该引起过敏之麻药。     三、感染     可由于注射针头消毒不严或被污染，将细菌带入深层组织引起。一般在注射后出现红、肿、热、痛，甚至有张口受限或吞咽困难；有时出现寒战、高热。多数患者可有白细胞计数增加。     防治原则：严密消毒注射器械和注射区，防止针头污染。避免在炎症区内直接注射。发生感染后可抗炎治疗。     四、肾上腺素反应     常用2％ 普鲁卡因中加入少量的肾上腺素，以延长麻醉时间，减少出血，并减少普鲁卡因毒性反应。临床麻醉时可见部分患者注射带肾的麻药后，出现肾上腺素反应。     临床表现为脉搏加快而有力，面色潮红或口唇苍白，神志清醒，无意识障碍。患者头痛、头昏、心悸、血压升高。重者可有寒战、烦躁不安。     处理：一般嘱患者安静休息，可不予处理。对于有烦躁不安者，可给镇静剂。     五、中毒     指单位时间内进入血液的麻药浓度超过机体的耐受力而引起的不同程度的毒性反应。中毒反应的发生和反应的轻重程度取决于麻药剂量的多少、浓度的大小、注射速度以及患者对麻药的耐受力。     临床表现：轻者表现为兴奋、多话或者昏沉思睡、心率加快等。重者可有昏晕、神志模糊、恶心呕吐、心前区不适、心动过速、面色苍白等。     处理：立即停止注射麻药。轻者，使其平卧，保持呼吸道通畅，待麻醉剂在体内分解而使症状缓解。重者，尚需氧气吸入。若有惊厥者，应同时给予 2.5％硫喷妥钠静脉注射，当惊厥停止时，注射亦即停止，以防呼吸停止的发生。     预防：     ①控制麻药剂量。普鲁卡因安全剂量每小时不超过800-I000毫克为宜。浓度越高，毒性越大。     ②减缓麻药的注射速度。     ③防止麻醉剂注入血管。

拔牙术是口腔科最基本的手术。与一般外科手术一样，不仅造成局部组织不同程度的损伤，而且还可引起不同程度的全身反应，如脉搏、血压、体温的波动等。尤其对患全身疾病者，如不注意则可给患者带来严重后果。因此拔牙前一定要慎重地检查、诊断、了解局部及全身情况，防止各种并发症和继发症的发生。     [拔牙的适应证和禁忌证]     拔牙的适应证和禁忌证都不是绝对的。可根据患者病情结合以下条件来决定。     一、适应证     ①牙体病牙体破坏过大，不能治疗，亦不能冠修复者。     ②尖周病根尖周围病变较广泛，牙体松动，不能治愈者。     ③严重的牙周病，牙槽骨吸收，明显松动，治疗无效者。     ④牙外伤折断不能修复者。颌骨骨折线上的牙影响骨折愈合者。     ⑤阻生齿引起冠周组织反复炎症或压迫邻牙，造成邻牙牙根吸收或龋坏者。     ⑥错位牙和多生牙引起食物嵌塞、龋坏或影响咀嚼功能者。     ⑦影响义齿修复或因正畸需要拔除者。     ⑧引起某些疾病的病源牙，如颌骨骨髓炎、蜂窝组织炎等，待急性炎症控制后，拔除之。对疑为引起某些疾病的病灶牙，如风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等，为配合全身治疗。对于不能治疗的牙齿予以拔除。     ⑨某些乳牙滞留，妨碍恒牙萌出者和接近替换期，反复引起急性炎症且不能治愈的乳牙均应该拔除。     ⑩口腔颌面部及鼻咽部放射治疗前2周，应将放射区内不能治疗的患牙拔除。     二、相对禁忌证     ①口腔粘膜病：如各种口炎、坏死性龈炎等，在拔牙后易引起感染和出血，应暂缓拔牙。     ②恶性肿瘤：口腔恶性肿瘤范围内的患牙，应在肿瘤根治术一并切除，不宜单独拔牙，以免刺激肿瘤，加速生长和扩散。在曾作放射治疗范围内，最好不要拔牙，由于可致创口长期不愈合，继发感染，而成放射性颌骨骨髓炎。一般认为距放射治疗后的时间越长，发生骨髓炎的机会越少。     ③患牙急性炎症期：为避免引起炎症加剧和扩散，因此，宜在消炎后拔除。     ④月经期和妊娠期；月经期机体抵抗力下降，且拔牙后出血较多，宜延期拔牙。妊娠期的头3个月和6个月以后一般不宜拔牙，尤其是有习惯性流产者更应慎重，当缓拔。     ⑤肝损伤：肝功能有严重损害者和肝炎活动期均不宜拔牙。     ⑥糖尿病：糖尿病患者抗感染能力较差，应慎重拔牙。宜在治疗后症状缓解的情况下拔牙，一般要求早晨空腹血糖应控制在8.96毫摩尔/升以内，并给予抗生素，预防感染。     ⑦高血压：一般高血压患者可以拔牙，如有自觉症状或血压较高(血压超过24/15千帕)应采取措施待血压下降后再拔。麻药中不加肾上腺素，以防术后出血。     ⑧心脏病：一般无严重心功能不全的心脏病患者可以拔牙。但如有严重心功能不全，稍微活动或平卧后即感心慌气喘者，应暂缓拔牙。对风湿性心脏病患者，为预防拔牙后因暂时性菌血症引发细菌性心内膜炎，拔牙前后须使用抗生素3天。对有心绞痛病史者，病情稳定可拔牙，但术中须备有扩张冠状动脉的药物如硝酸甘油等。且麻醉剂中勿加肾上腺素，以防因药物刺激引发心室纤维颤动。     ⑨甲状腺功能亢进者，甲亢患者基础代谢率在20％以下，脉搏每分钟100次以下者，可以拔牙。但麻药中不能加肾上腺素，术前后应使用抗生素。此种患者可因感染、焦虑和手术引起甲状腺中毒的加重，出现甲状腺危象而至衰竭和死亡。     ⑩血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症及血友病等在拔牙后不易止血。白血病患者可致严重的感染。故上述病患者不宜拔牙。     [术前准备]     一、病员准备     应向患者交待所拔牙位。根据拔牙禁忌证进行适当询问，并做进一步检查做好必要的解释工作，消除其紧张情绪。     二、患者体位     拔上颌牙时，患者头稍后仰，上颌牙抬面与地面呈45°，头位于术者肩部水平。拔下颌牙时，令患者大张口，下颌牙殆面与地面平行，头位于术者肘关节水平。     三、消毒     拔牙前术者用流动水、肥皂洗手，并以消毒液泡手。用2％碘酊消毒被拔牙齿周围。     [器械]     拔牙的器械主要包括牙钳、牙挺、牙龈分离器等。     [基本操作]     欲将牙齿拔离牙槽窝，须使牙齿与牙周膜、牙龈、牙槽骨分离，扩大牙槽窝，才能拔出患牙。     一、分离牙龈     左手持口镜拉开唇、颊组织，右手以握笔式持牙龈分离器插入至牙龈沟底，将牙龈与牙颈部分离开。     二、拔除患牙     用牙钳或者牙挺将牙根部牙周膜断裂，摇松患牙，并扩大牙槽窝，拔出患牙。     [拔牙后的处理]     拔牙后当以无菌纱卷覆盖拔牙创，嘱患者咬紧半小时以后吐出纱卷。     一、拔牙创的愈合     拔牙后创口内的凝血块，有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的作用。实验证明：拔牙创内充满的血液约经15分钟即可开始形成血凝块；数小时后，局部牙龈组织收缩使创口缩小；约24小时即有纤维母细胞自骨壁向血凝块内延伸生长，逐渐机化；3-4天后牙龈上皮向血凝块表面生长。一般术后2周牙槽窝内即有骨组织生长，3个月后完全形成骨组织。据临床观察，患者一般于拔牙后1周，牙槽窝内开始形成肉芽组织；1-2个月后牙槽窝开始平复。     二、术后并发症及防治     (一)拔牙后出血：拔牙半小时后吐出纱布卷，一般不再出血；如果仍有明显出血，即为拔牙后出血。     造成拔牙后出血的因素大致可分为局部因素和全身因素。     l.局部因素：引起拔牙后出血的局部因原有牙龈撕裂、牙槽骨骨折，拔牙窝内遗留残根或肉芽组织、局部牙龈炎症等。     处理：清除拔牙创内凝血块，仔细观察，明确引起出血的原因，进行适当处理。如：缝合撕裂之牙龈等。     2.全身因素：局部止血无效，疑有全身疾病致凝血障碍时，应行化验检查，并给予对症处理，如注射凝血剂、少量多次输血等。且需明确诊断，针对病因，进行治疗。     预防：拔牙前应仔细询问病史，并有针对性地进行化验检查。遇有凝血障碍患者，应待其全身疾病得到妥善治疗，缓解后再拔牙。     (二)术后感染     1.局部感染：由于口腔颌面部血运丰富，抗感染力强，局部感染并不常见，但如不注意，亦可能发生全身严重感染并发症。     局部感染可在拔牙创周围形成脓肿或深部间隙感染。全身感染有败血症和海绵窦栓塞等。     病因：手术创伤污染或急性期拔牙适应证选择不当；或注射麻药的针头污染等均可引起拔牙后感染。     处理：与一般感染处理相同。若拔牙窝内血块分解，应同时清洗拔牙窝后，放置碘仿纱条以消除感染。     2.干槽症：干槽症一般认为是拔牙窝内骨质表面感染。患者多于拔牙后2-3天出现剧烈疼痛，疼痛并向同侧耳颞部或下颌部放散。临床可见拔牙窝内空虚，无凝血块而骨面暴露；拔牙窝内污秽腐败物存在，并有恶臭；拔牙窝内骨壁有触痛；牙龈轻度红肿；颌下淋巴结可有肿大压痛。     病因：目前仍不十分明确。一般认为与以下因素有关：     ①损伤大易继发感染；     ②下颌阻生齿拔牙创较大，血块易感染脱落；③下颌血运较上颌差，抗感染力差；     ④下颌拔牙窝容易进入口水和食物从而继发感染。     处理：处理原则是止痛、消除骨面感染和促进正常肉芽组织生长。     处理时为避免疼痛，应在局麻下进行彻底清创术。可用l％-3％双氧水棉球反复擦拭拔牙窝内，彻底清除腐败物。然后用碘仿纱条填塞拔牙窝内，以隔绝外界刺激，达到止痛效果。

口腔颌面部检查是诊断和治疗口腔疾病的首要步骤，其内容包括采集病史和进行各种口腔检查。口腔颌面部是人体的一部分，它与全身不但关系密切，而且相互影响。某些口腔疾病可以成为病灶，引起全身症状，甚可使远隔组织或器官发生疾病；而一些急性传染病和系统性疾病又会以口腔出现的病损使患者首先到口腔科就诊。因此，在临床工作中要树立整体的观念，要按望、闻、问、切、探、叩、扪诊等顺序检查。对一些和全身有关的口腔疾病，应作必要的全身检查，避免误诊和延误治疗。     基础知识与基本操作是进行临床医疗实践的重要基础。医生只有熟练掌握各种检查方法，熟悉口腔颌面部正常解剖生理情况，才能辨认出检查结果所表现出的临床意义。要细心热情、操作轻柔，对儿童更要有耐心。对患者检查后应根据医疗保护原则，使其对自身病情有所了解，消除恐惧，增强信心，以取得患者的高度合作，从而达到治疗的预期目的。     一、检查前的准备     (一)消毒：诊疗室应定期用0.5％过氧乙酸喷洒或紫外线照射。有菌和无菌的器械、敷料应分开放置。公用水枪、气冲及涡轮机头应按时消毒。据研究发现，乙型肝炎表面抗原阳性的微量血液或唾液有高度传染性，应严格执行消毒无菌制度。     （二)器械准备     1.口镜：由口镜头和柄构成。可用口镜牵引或推拉唇、颊、舌等软组织。利用镜面反射光线，可以增加口腔内受检部位的照明度。同时用镜面反映被检查部位的影像，以观察不能直视的部位。     2.探针：双头探针两端形状弯曲不同，可探查牙面病变的性质，部位和程度，如牙的点隙、裂沟及邻面有无龋洞。检查牙本质敏感区；探测牙周袋位置和深度，牙周袋内牙石的分布情况；也可探查牙龈瘘管的深度和方向。     3.镊子：反角式口腔镊子镊尖闭合严密。可检查牙齿的松动度；夹持棉球、纱卷等消毒用品；进行局部涂药。镊柄也可作牙齿叩诊。     (三)椅位准备：医生取立位或坐位，宜在患者的右前方或右后方。不宜弯腰和仰视。要根据医生和患者的身高调节椅位高度和斜度。患者要坐稳，舒适和便于检查。升降椅的头靠应支撑在患者的枕骨部，避免患者头部过度后仰或前倾。     检查上颌牙，要使患者头部与医生肩部平齐，头和背部稍后仰，张口时上颌牙抬平面与地面约呈45°。检查下颌牙，要降低椅位，使患者头部与医生肘部平齐，张口时下颌牙平面与地面平行。     (四)照明：医生进行口腔检查以自然光线最为理想。如光线不足可用灯光照明，使光线集中投射至口腔，使受检部位清晰可见。     二、检查方法和检查内容     (一)一般检查：临床上医生进行检查前，应先作一大体观察，了解患者的一般健康情况，判断患者的意识及精神状态是否正常，体格发育，营养状态是否良好等。然后开始问诊、视诊、探诊、触诊听诊、扪诊和测诊等。     1.问诊：可了解疾病发生的原因、部位、时间及病情发展和诊治经过。问诊内容有以下四项。(1)主诉：表达了患者求医的目的和迫切要求解决的病痛。要询问主要症状发生的部位和时间。     (2)现病史：根据主诉详细询问，从发病到就诊这段时间内症状的发展过程和具体     时间。曾进行过何种治疗和检查，有无效果。     (3)既往史：询问应侧重了解与疾病有关部分，如患者全身健康情况、营养饮食习惯、职业和劳动条件。对女性患者还应了解月经及妊娠情况。对就诊患者都要仔细询问既往有无药物过敏史。     (4)家族史：对某些遗传性疾病，如错畸形或出血倾向者，要询问家族中有无类似患者。对氟牙症者，要询问幼年居住地区及当地氟牙症流行情况。对有口腔毛状粘膜白斑等可疑损害并有恶病质者，要询问其婚恋史、性伴侣及有无吸毒癖好，以排除艾滋病等传染病的可能。     2.视诊：首先检查主诉部位，然后再进行其他部位的检查。     (1)颌面部外形：应注意皮肤颜色、发育和对称情况。面上、中、下三部分的正、侧面比例是否协调等。有无畸形、肿胀、包块、瘢痕、窦道、皮下瘀斑等。检查面神经功能时，可让患者作闭目、皱眉、吹口哨等动作，观察运动是否自如和鼻唇沟是否消失。     (2)开口度与开口型：开口度是指大张口时上、下中切牙切缘间的垂直距离，正常为3.7-4.5厘米，不足3.7厘米，为开口度轻度受限，如完全不能开口，为开口受限。     开口型的检查，是检查患者在开口时，下颌运动有无偏斜或偏摆现象。正常开口型是直“↓”。     (3)牙龈：观察牙龈的外形、色泽和质地。观察有无炎性渗出、色素沉着，有牙龈坏死、溢脓、窦道、肿物等。     (4)牙齿：应先检查主诉的患牙，然后再全面检查其他牙。注意观察牙齿排列有无错位，有无咬合关系异常；牙齿数目和形态有无异常；牙齿结构色泽有无改变；龋齿数目及损害程度等。     (5)口腔粘膜：按顺序检查口角、唇、颊、硬软腭、舌背、舌腹、口底等部位粘膜色泽和质地。观察口腔粘膜有无色素沉着、上皮覆盖是否完整，有无疱疹、糜烂、溃疡、角化过度、斑块、肿等。应注意某些粘膜病变可能是全身疾病在口腔的表征,如麻疹患儿在颊粘膜出现的克氏斑(kopliksspot)等。     (6)舌：检查舌的大小，形态及功能活动情况。检查舌体应观察舌苔的厚薄和颜色；舌乳头是否充血、肥大或萎缩，舌表面有无沟纹、增生物或者溃疡；舌体有无畸形、肿胀，舌缘有无齿痕等。     3.探诊：利用口腔探针对病变部位和性质进行探查。     (1)确定龋洞的位置、大小及深浅度,探针的弯端用以探测邻面龋、颈部龋，探针尖头端用以探测牙面龋及牙齿过敏点。     (2)利用钝头刻度探针或世界卫生组织推荐的CPITN探针，探测牙周袋位置及深度，牙周袋内牙石分布情况等。正常龈沟深度为O-2毫米。     (3)窦道利用软质钝头脓肿探针，探测窦道方向、深度；有无游离的死骨形成。探测时应顺势缓缓进入窦道，以免穿破窦道壁。     4.叩诊：用镊子柄轻轻叩击牙冠，根据叩音和患者的感觉判断牙周膜反应。先叩正常牙，后叩患牙。     5．扪诊(触诊)：利用医生手指的触觉和患者的反应相结合来检查病变的部位、范围、大小、形状、软硬度、弹性感、移动度、光滑感、压痛、波动感及温热感，帮助判断病变的性质。扪诊可采取单手和双手检查。扪诊可探查以下病变。     (1)肿物和淋巴结：检查唇、颊、舌、口底的病变常用双手或二指分别置于病变区的两侧作双合诊，以便更准确地了解病变的范围和性质。检查颌下或颏下淋巴结常用单手扪诊。让患者头部稍向下俯，使下颌和颈部的肌肉松弛，便于检查。正常淋巴结扪之体积小，直径约O.5厘米，质软，无压痛，可移动。检查中应注意淋巴结的大小、数目、软硬度及可移动性等，这对颌面部炎症与肿瘤病人的诊断有重要意义。     (2)颞下颌关节：医生面对患者，以双手食指分置于两侧耳屏前，髁状突的外侧面。请患者做开闭口运动，可判断髁状突的活动度。有时还可感受到弹响及摩擦。如用两手小指末端放入两侧耳道内,以拇指放在颧骨部作固定。在患者开闭口和侧向运动时，还能查明髁状突向外耳道前壁的冲击感及侧向的活动度。对比两侧运动的差别及有无压痛，可协助颞下颌关节病的诊断。     (3)大唾液腺：腮腺扪诊一般以示、中、无名三指平触为宜。颌下腺及舌下腺的扪诊需用双合诊法检查。扪触导管时，除排除导管结石外，还应注意导管的质地和导管口分泌物的情况。必要时还应两侧进行对比。     (4)牙周病和根尖周病：用手指扪根尖部牙龈有无压痛和波动。用示指扪唇、颊侧牙颈部，让患者作咬合运动，通过手指感觉震动大小，可了解有无咬合创伤。     6.嗅诊：口腔疾病如坏死性龈炎、牙髓坏死都有腐败性恶臭。牙周组织溢脓及多龋者口臭也较明显。     (二)特殊检查法     1.牙髓活力测验：牙髓活力测验是利用温度和电流刺激检查牙髓的反应，是临床上常用的检查方法。     (1)温度测验     冷诊法：用冷水喷注或用小棉球蘸酒精、乙醚、氯乙烷，置于受检牙的颈部、窝洞底部，观察病人的疼痛反应。冷水喷注时，应由低位牙开始，缓慢向高位牙喷注。有条件最好用冰块点试测，较为准确。     热诊法：用热水或烤热的牙胶(温度为50℃-60℃)，置于事先已拭干受检牙的牙面上，以观察病人的疼痛反应。     (2)电流测验：利用微弱电流通过牙体硬组织，传导至牙髓神经，引起兴奋、产生知觉，来判断牙髓的活力。一般要与邻近的正常牙或正常同名牙作事先反应对照。不要在充填物、龋洞或过度磨耗牙面测验。