儿科学基础

数千年来，随着历史演进和时代发展，我国的医药学也在不断地发展和提高，医学分科也越来越细。中医儿科学就是随着整个医学的发生、发展而逐渐形成和发展起来的。历代医家为着中华民族的繁衍昌盛，为了新生的一代，在小儿保健、预防和医疗方面积累了极其丰富的临床经验和理论知识，对人类作出了卓越的贡献。     据我国古代文献记载，远在战国时期，约公元前四百多年前已有小儿医，《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊……闻秦人爱小儿，即为小儿医。”《内经》有关于婴儿疾病的诊断以及预后判断的记载。《汉书·艺文志》载有妇人婴儿方19卷。此外，从马王堆三号汉墓出土的秦汉以前的古代医学著作《五十二病方》中，亦有“婴儿病痫”、“婴儿瘛”的记载。这些记载都反映了中医古代对于小儿健康的重视，同时也孕育着中医儿科学的萌芽。     从秦到两汉时代，中国医药学得到了蓬勃的发展。这一时期，儿科虽然尚未形成专业，但对于小儿疾病的认识和防治，已有医案的记载。例如，西汉名医淳于意曾以“下气汤”治婴儿“气鬲病”(《史记·扁鹊仓公列传》)。又如东汉名医华佗曾以“四物女宛丸”治二岁小儿“下利病”(《三国志·华佗传》)。更为突出的是东汉末年张仲景在医学上的成就，对儿科学发展有深远的影响和现实指导意义。师仲景法，用仲景方治疗多种小儿疾病，如肺炎喘嗽、水肿、痢疾、小儿暑温等，都有卓越的疗效。宋代钱乙治疗小儿病，就是继承《金匮要略》，采用了脏腑辨证。继东汉之后，小儿医学在两晋南北朝时代已有所进展。《隋书·经籍志》所载南朝医药书中有小儿科、产科、妇女科、痈疽科、耳眼科、伤科等医事分科。同时也出现了有关小儿医学的专著。如王末钞《小儿用药本草》2卷，徐叔响《疗少小百病杂方》37卷等等。     及奎隋唐时代，在太医署内，由“医博士”教授医学。其中专设少小科，学制为五年。促进了儿科专业的发展。当时巢元方的《诸病源候论》中介绍小儿疾病多至6卷，有255候，对病因病理和证候的阐述较详。孙思邈的《备急千金要方》把妇孺医方列于卷首，儿科用方达300余首。其中从小儿初生的拭口、洗浴、哺乳和衣着等保育护理方法到伤寒、咳嗽等常见病的治疗，共分九门小儿病，专篇加以叙述。王焘的《外台秘要》40卷，其中86门均为小儿疾病的防治，载儿科用方400首左右。     到了宋代，随着火药、罗盘、造纸、印刷术四大发明，科学文化的发达，更推动了医学的进步。当时，太医局以小儿科为独立分科之一。中医儿科学专著也有了较大的发展。     相传《颅囟经》是我国最早的一部儿科专著，但据考查，现存的《颅囟经》可能是唐末宋初人托巫方所作。书中提出的小儿为“纯阳之体”的观点，对中医儿科学关于小儿生理特点方面的论述，提供了理论上的依据。书中论述了小儿脉法及惊、痫、癫、疳、痢的证治，对火丹论述尤详。内服方多数采用丸、散，有利于小儿给药，说明当时已重视小儿用药的剂型。     北宋钱乙是当时最享盛名的小儿医。他专业儿科40余年，学术造诣精湛，有《小儿药证直诀》三卷传世。创立了五脏证治法则，作为辨证的依据。总结出小儿面部望诊的实践经验，如“面上证”、“目内证”等，并对几种发疹性传染病加以鉴别。尤其对于麻疹的症状、诊断和治疗，都已很清楚的有了描写。对于小儿常见的惊厥这一病证，在钱乙以前的医籍中虽已记有“急惊风”和“慢惊风”的名称，但都不详细，直到钱乙才对此证有较详细的论述。惊风和痫证也有了明确的区别。“疳”是小儿另一种常见病，钱乙把“疳”列为脾胃病，在病因、病机、分类和治疗等方面，都有独到之处。该书把小儿的生理病理概括为“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，至今仍为儿科医家所重视。由于钱乙对儿科贡献很大，被后世誉为“儿科之圣”。     1092年冬，山东东平县天花流行，当地名医董汲以白虎汤获验，因撰《小儿斑疹备急方论》。钱乙为他写序并校正刊行，实为天花、麻疹有专书之始。对于斑疹的治疗，善于应用寒凉，反对滥用温热，对启发后世医家对痘疹的深入研究，是有一定意义的。     南宋初(1150)，还有刘防等编著的《幼幼新书》40卷，整理汇集宋以前各种有关儿科学术的成就，并有己见，内容详尽，取材广博，是当时世界上内容最完备的儿科学专书。     陈文中是痘疹用温补学派的创始人，首创了用附、桂、丁香等燥热温补之剂，以治痘疹由于阴盛阳虚而出迟或倒塌者。30载中，起死回生，活人很多，因著《小儿痘疹方论》(1214年)。他不仅是位痘疹专家，对小儿杂病的证治，也皆收奇效，故又著《小儿病源方论》(1253年)4卷，其中详论证候、病源，附以已验方论，均有独到之处。     此外，又有不著撰人姓氏的《小儿卫生总微论方》20卷，自初生以至成童，内外五官诸多疾病的证治，均分门别类，详细收录，所谓保卫其生，总括精微。其中还明确指出新生儿脐风撮口是由于断脐不慎所致，与大人因破伤而得的破伤风是向一种疾病。在《断脐论》中并指出切戒用冷刀断脐，主张用烙脐饼按脐上，并烧灸脐带，再用封脐散封裹之，不但有消毒作用，而且为婴儿开辟了一条新的给药途径。     总之，中医儿科学在宋代之所以能够形成一门学科，一方面是基于对儿童健康的重视，另一方面也是对危害儿童健康的疾病有了更加明确的认识。     中国医药学在金元时代又掀起一个百花齐放，百家争鸣的新时期。当时名医辈出，各家均有所长，促进了临床各科的独立发展。     元代儿科名家曾世荣(1252-1330年)，继承了他的老师刘直甫五世祖先刘茂先的治疗经验，著《活幼心书》3卷，书中所录治方，又经他自己复验著效。对惊风抽搐一证的辨证与治疗有独特精确之处。又把小儿致病的原因、病理、诊治等，编成七言歌括四句，并加以注解，以便初学者理解和记诵。     明清时代，封建社会制度没有改变，但由于城市工商业和手工业的向前发展，对自然科学有一定的促进作用。明代李明珍(1518-1593年)的巨著《本草纲目》收集了很多儿科疾病的防治药物，对小儿初生诸病、痘疹、斑疹、诸惊、痫疾、诸疳、诸热、咳嗽、哮喘、吐泻、诸痢、诸淋、尿血、诸疮等三百多种小儿常见病证的防治，提供了广阔的视野。清代王清任(1768-1831年)的《医林改错》，临床部分主要是总结“活血化瘀”治则的实践经验，改错是从他在义冢地观察小儿尸体的解剖位置形状开始，为考查脏腑访视了42年，发现古书脏腑图论有错误之处，从而加以订正。他的实践精神和科学态度，是十分难能可贵的。     明清的儿科成就，较前又有进一步发展。徐用宣的《袖珍小儿方》(1413年)辑明以前小儿诸家验方，分72门，共624方，各证齐备，叙述详明。寇平的《全幼心鉴》也是明初时期最完备的著名儿科全书，对儿科医生的守则、小儿生理、保育调理，以及面部与手部望诊、脉法等予以汇集说明，其中对面部及虎口三关指纹望诊，作了详细的描述。薛铠、薛己父子精于儿科方脉，著《保婴撮要》20卷(1555年)。附有很多验案、验方，对临床参考价值很大。当时新生儿破伤风的病死率很高，他大声疾呼，认为预防新生儿破伤风是儿科第一要紧事，并指出此病是由断脐不洁感染所致，发明了烧灼法断脐以预防。刘锡的《活幼便览》(1510年)，主张防微杜渐，重视预防。鲁伯嗣的《婴童百问》，内容比较全面，包括儿科病证100种，列为100条，每条专述一病证，详述病源、证候及疗法。其论述平正通达，不拘一家，颇切实用，所附方剂800余首，多为常用效方，对于临床很有参考价值。     明代另一位名望很高的儿科世医万全，他著有《育婴家秘》、《幼科发挥》(1579年)、《片玉心书》等。他的著作对后世影响很大。万氏十分重视小儿的胎养(孕期预养)、蓐养(初生护养)以及鞠养(婴幼儿调养)。他还在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上，提出小儿“肝常有余，脾常不足”，“心常有余、肺常不足”，“肾常虚”的观点，对后世探讨小儿生理、病理的特点具有重要的指导意义。对天花、麻疹、惊风等病证有独特见解。如治疗痘疹，摒弃了以往医家的偏见，主张“温补凉泻，各附所宜”。此外，万氏首先应用推拿法于儿科，用药处方亦甚简当。尤其在治疗上，首重保护胃气，提出五脏以胃气为本，赖其滋养。“如五脏有病，或泻或补，慎勿犯胃气”。万全的这些学术见解和临证经验，对儿科学的发展起着积极的推动作用。     1587年，浙杭大疫，吴元溟随他父亲道川每日临诊，活人数千，因著《儿科方要》(1638年)。王肯堂的《证治准绳·幼科》(1607年)是集众书之长，又参以己见，使审证论治，不偏不倚，有所遵循。程云鹏因二男二女夭于惊与痘，乃著《慈幼筏》12卷(1644年)，颇多实际体合。     明清两代都进行过大规模的图书收集和编辑。《普济方》是明代最大一部方书，其中有“婴孩”部一个分册，共五十一卷。清代的《医宗金鉴·幼科心法》(1742年)是把清初以前的儿科学作了一次较全面的整理的总结，内容极为丰富。     此外，夏禹铸的《幼科铁镜》(1695年)，主张以望面色、审苗窍的方法来辨脏腑的寒热虚实。运用“灯火十三瞧"治疗脐风、惊风等证，确有其独特的经验。并重视推拿疗法，阐述了作者本人的经验与见解，对于指纹望诊和惊风的各种名目等，也提出了不同的看法。谢玉琼的《麻科活人全书》(1748年)，综合各家治麻心得，对于麻疹每个阶段辨证与治疗，均作了详细的介绍，是一部较有影响的麻疹专书。陈飞霞的名著《幼幼集成》(1750年)全书首创“赋禀”、“护胎”，其中“指纹晰义”一章，颇有见地。对于虎口三关脉纹，既不全盘肯定，亦不全盘否定，而是根据实际经验，在原有的基础上，归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”，已为多数儿科临床医生所采纳。该书是按照理论联系实际的原则，并广泛采集诸家学说，结合自己的见解来加以阐发，既不单纯引经据典，更不人云亦云，比较切合实用。陈氏为清代具有代表性的儿科学家之一。他如叶天士的《幼科要略》(1764年)，沈金鳌的《幼科释谜》(1773年)，周震的《幼科指南》等也都各有成就。特别是吴瑭的《温病条辨·解儿难》(1811年)对小儿“暑痉”的证治，指出“痉因于暑，只治致痉之因，而痉自止，不必沾沾但于痉中求之”。近年来对小儿暑温辨证论治法则，主要就是继承了他的宝贵经验。     明清时期，由于国际交往日趋频繁，许多新的凶险传染病，如鼠疫、白喉、丹痧、霍乱等接踵传人。吴有性的《温疫论》(1642年)就已指出这是天地间别有一种“异气”所感，即所谓“疠气”，故能传染。此时在儿科范围中，仍以痧(麻疹)、痘(天花)两种发疹性传染病最为猖獗，所以在这四百多年(1368-1840年)的儿科专籍，目前可以考查的约有二百余种，六百卷左右。其中痘疹专书即占一百二十余种，三百二十余卷。著名的如胡璟《秘传痘疹寿婴集》、蔡维藩《小儿痘疹袖金方论》、徐谦《仁端录》、万全《痘疹世医心法》、翁仲仁《麻疹心法》、聂尚恒《活幼心法》、殷仲春《痧疹心法》、马之骐《疹科纂要》、张琰《种痘新书》、谢玉琼《麻科活人全书》、吴建钮《异传稀痘经验良方》等，从这许多宝贵的著作中，可以看到祖国儿科医学对痘疹的防治，积累了极为丰富的经验。     稀痘方是人痘接种发明以前预防天花的方法。如郭子章的《博集稀痘方论》(1577年)中载有“稀痘方以饮未痘儿，辄饮辄效。”《三冈识略》(1653年)记载安庆张氏用痘浆染衣，让未出痘的小儿穿着，可诱发轻症的天花。这是原始的人痘接种法。程从周的《茂先医案》和周晖的《金陵琐事剩录》等书中都有种痘的记载。俞茂鲲《痘科金镜赋集解》(1727年)说，在明隆庆年间(1567-1572年)，宁国府太平县的人痘接种法已经盛行推广到各地。张琰总结了前人及自己的经验，编成《种痘新书》(1741年)。他说：“余祖承聂久吾先生之教，种痘箕裘。已经数代……以‘佳苗’而引胎毒，斯毒不横，而证自顺。敢日人谋能夺造化之柄哉!他所说的聂氏，为明代后期隆庆、万历间(1572-1620年)的儿科治痘名医。所用的“佳苗，是以鼻苗发出的痘痂研粉为种苗，经不断改进，递相接种，四季不断，故毒性愈来愈减弱。用此种“佳苗”人工引种的痘，症状多轻而顺利。十七世纪我国种痘技术先后流传到俄罗斯、朝鲜、日本、土耳其，并远及欧非诸国。由此可见，我国的人痘接种法已有数百年之久，世界免疫学的发展，是由我国古代儿科医学发明的人痘接种为开端的。     以上所举的实例，如小儿药物、解剖、传染病、病因病原、免疫学等，都是祖国医学在当时的进展状况。十七世纪以前，我国是世界上医药学较先进的国家。之后，直至解放前，由于帝国主义的侵略和国内统治阶级的压迫，中医中药到了奄奄一息的境地。解放后，由于党的中医政策的贯彻，中医中药犹如枯木逢春，得到了复苏和发展。中医儿科也和其他各科一样，有了迅速的发展。在新老中西各部分医药卫生工作人员的团结合作下，我国妇幼卫生工作很快出现了崭新面貌。如所谓古代儿科四大要证——痧、痘、惊、疳中的“痘”(天花)已经消灭，“痧”(麻疹)已成为强弩之末的散发性疾病。新生儿破伤风的发病率也大大降低。儿童保健机构有了较大的发展，并在应用中医中药治疗小儿一些急慢性传染病和常见病方面，取得了满意的效果。流行性乙型脑炎的中医治疗经验，经过各个地区推广应用，事实证明不仅提高了治愈率，而且减少了后遗症。     在麻疹减毒活疫苗发明之前，中医治疗麻疹的经验及成效，其影响是极为深远的。小儿麻痹症的治疗，运用“清热解毒，芳香辟秽，柔肝息风，宣痹通络”等治则也取得一定效果。中西结合治疗小儿重症肺炎，以及中医中药治疗迁延性肺炎的经验已被广泛采用。尤其对腺病毒肺炎的治疗，在临床实践和实验研究方面都进行了大量工作，作出了成绩。其他如小儿急性菌痢、百日咳、猩红热、急慢性肝炎、急慢性肾炎、肾病、秋季腹泻等常见病，中医治疗的效果也是令人满意的。     在医学教育方面，中医儿科学的教学工作也在不断地提高。解放后，所编写的《中医儿科学》教材，经多次修订和补充，并整理和出版了多种中医儿科专著。     近年来，中医儿科学术交流也越来越活跃，全国许多省市已相继建立了中医儿科学会，于1983年9月成立了中华全国中医学会儿科学术委员会，对于促进中医儿科界的团结和推动中医儿科学术的发展起了积极的作用。

小儿从初生到成年，处于不断生长发育的过程中，无论在形体、生理、病理等方面，都与成人有所不同，年龄越小越显著。因此，不能简单地把小儿看成是成人的缩影。历代儿科医家有关的论述很多，归纳起来，其生理特点主要表现为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。病理特点主要表现为发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。掌握这些特点，对小儿的健康保育和疾病的诊断、防治，都具有极其重要的意义。          一、生理特点     小儿的生理特点，主要有两个方面：     (1)脏腑娇嫩，形气未充脏腑即五脏六腑。形是指形体结构，即四肢百骸，筋肉骨骼，精血津液等。气指的是生理功能活动，如肺气、脾气等。小儿时期机体各器官的形态发育和生理功能都是不成熟和不完善的，五脏六腑的形和气都相对的不足，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出。历代医家把这种现象称为脏腑娇嫩，形气未充。如《灵枢．逆顺肥瘦篇》说：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”；《诸病源候论·养小儿候》提出“小儿腑脏之气软弱”；《小儿药证直诀·变蒸》说：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”；《小儿病源方论．养子十法》说：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固”；《育婴家秘》也说：“血气未充……肠胃脆弱……神气怯弱”等。《温病条辨·解儿难》则更进一步认为小儿时期的机体柔嫩、气血未足、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点是“稚阴稚阳”的表现，并指出小儿生长发育的过程是阴长而阳充：“男子……十六而精通，可以有子，三八二十四岁真牙生而精足，筋骨坚强，可以任事，盖阴气长而阳亦充矣。女子……十四而天癸至，三七二十一岁而真牙生，阴始足，阴足而阳充也。”阴阳是互根、相生的，而小儿时期的脏腑娇嫩，形气未充，正是由于“稚阳未充，稚阴未长者也”。这里的“阴”，一般是指体内精、血、津液等物质；“阳”是指体内脏腑的各种生理功能活动。故“稚阴稚阳”的观点更充分说明了小儿无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的。这是小儿生理特点之一。     (2)生机蓬勃，发育迅速小儿生理的另一个特点，是生机蓬勃，发育迅速，这和上述的特点是一个问题的两个方面。由于脏腑娇嫩，形气未充，所以在生长发育过程中，从体格、智力以至脏腑功能，均不断向完善、成熟方面发展，年龄愈小，生长发育的速度也愈快。古代医家把小儿的这种生理现象称为“纯阳”，如《颅囟经·脉法》首先提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”《温病条辨·解儿难》也说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。”所谓“纯阳”，是指小儿在生长的过程中，表现为生机旺盛，蓬勃发展，好比旭日之初生，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣而言，并非说正常小儿是有阳无阴或阳亢阴亏之体。     总之，我国历代儿科医家通过长期的观察和临床实践，关于“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的两个理论观点，正概括了小儿生理特点的两方面。前者是指小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚不足；后者则是指在生长发育过程中，生机蓬勃，发育迅速，与成人迥然不同。          二、病理特点     小儿的病理特点，主要也有两个方面：     (1)发病容易，传变迅速《医学三字经·小儿》曾说：“稚阳体，邪易干。”《温病条辨．解儿难》也指出：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”说明小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚了稚阳，体质和功能均较脆弱，因此在病理上不仅发病容易，而且传变迅速，年龄越小则更为突出。     由于小儿对疾病的抵抗力较差，加上寒暖不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，因此外感时邪和肺、脾二脏的病证更为多见。肺主气而司呼吸，外合皮毛。小儿卫外机能未固，外邪每易由表而入，侵袭肺系。故时行病、感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等病证最为常见。脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全，而生长发育所需水谷精气，却较成人更为迫切，故常易为饮食所伤，出现积滞、呕吐、泄泻等证。《育婴家秘》所说的小儿“脾常不足”，也是古代医家对小儿所以多见脾胃疾病这一生理、病理特点的概括。     小儿患病又容易出现高热惊风等证。这是由于小儿脏腑娇嫩，感受病邪，每易邪气枭张而壮热。同时小儿神气怯弱，邪易深入。内陷心包则谵语、昏迷；引动肝风则抽搐；肝风心火交相煽动，则火热炽盛，真阴内亏，柔不济刚，筋脉失养，而见壮热、惊搐、昏迷，甚则角弓反张。故《丹溪心法》的小儿“肝常有余”之说，是对小儿易动肝风这一病理特点的概括。     小儿在得病之后，变化迅速的特点，具体表现在疾病的寒热虚实容易互相转化或同时并见。《小儿药证直诀·原序》曾明确指出：“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”这是对小儿生理、病理特点的又一高度概括。“易虚易实”，是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚。实证往往可以迅速转化为虚证，或者出现虚实并见，错综复杂的证候。如偶患感冒，可瞬即转为肺炎喘嗽，出现咳嗽、气急、鼻煽，涕泪俱无等肺气闭塞之象。若不及时予以开宣肺气，则又可迅速出现正虚邪陷，心阳不振，气滞血瘀、虚中有实之象。又如婴幼儿泄泻，原为外感时邪或内伤乳食的实证，但常易迅速出现液脱伤阴甚或阴竭阳脱的危候。     “易寒易热”是说在疾病的过程中，由于“稚阴未长”，故易呈阴伤阳亢，表现热的证候；又由于“稚阳未充”，机体脆弱，尚有容易阳虚衰脱的一面，而出现阴寒之证。如患风寒外束的寒证，可郁而化热，热极生风，出现高热抽搐等风火相煽的热证；在急惊风之高热抽搐，风火相煽的实热内闭的同时，可因正不敌邪，转瞬出现面色苍白，汗出肢冷，脉微细等阴盛阳衰的危候。小儿温病较成人多见，而温邪多从火化，因此也是“易热”病理特点的具体表现。     总之，小儿寒热虚实的变化，比成人更为迅速而错综复杂。故对小儿疾病的诊治，必须强调辨证清楚，诊断正确，治疗及时，用药审慎果敢，这是根据小儿病理特点而提出的     (2)脏气清灵，易趋康复儿科疾病在病情发展、转归过程中，虽有传变迅速，病情易转恶化的一面，但小儿为“纯阳之体”，生机蓬勃，活力充沛，脏气清灵，反应敏捷，且病因单纯，又少七情的伤害。在患病以后，经过及时恰当的治疗及护理，病情好转比成人快，容易恢复健康。即使出现危重证候，只要以分秒必争，全力以赴的精神，积极进行各种综合措施的抢救，预后也往往是比较好的。所以张景岳在《景岳全书·小儿则》中提出的“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者之比”。是对儿科生理、病理及治疗上特点的概论。

生长发育是小儿时期不同于成人的最根本的生理特点。研究从初生至青少年时期的生长发育是儿科医学的重要内容之一。一般以“生长”表示形体的量的增长，“发育”表示功能活动的进展。两个方面是密切相关。不可分割的。通常“发育”一词也包含了机体质和量两方面的动态变化。掌握有关生长发育的基本知识，对于小儿的保健和防治疾病具有重要意义。兹分述于下：          一、年龄分期     在整个生长发育过程中，小儿在形体上和生理功能上表现几次从量变到质变的飞跃。小儿年龄分期，就是根据小儿环境的改变、饮食的转换、体格的发育、牙齿的更换、性腺的发育以及精神智慧的发展，对整个小儿时期所作的阶段划分，以便更好地指导教养和防治疾病。《备急千金要方》以十六岁以内为少，六岁以下为小；《小儿卫生总微论方·大小论》则认为“当以十四岁以下为小儿治”；《寿世保元》更细致地区分为婴儿、孩儿、小儿、龆龀、童子、稚子等。近代主张划分为以下六个阶段：     （一）胎儿期从受孕到分娩共40周，称为胎儿期。孕妇的健康状况和卫生环境均可影响胎儿的生长发育。在整个孕期内，尤其在胎内前3个月，各系统器官逐步分化形成。孕妇若遭受不利因素的影响，如物理、药物、感染、营养缺乏等，往往可导致流产、死胎、先天性疾患或缺陷。因此要做好胎儿期的保健：指导孕期卫生，预防感染，避免放射线照射及不必要的用药。     古代医家很重视胎儿保健，称之为“护胎”、“养胎”或“胎教”。指出有关孕妇的饮食起居、药物禁忌及药物保胎等措施，如《备急千金要方》中指出孕妇应禁酒及冰浆。《育婴家秘》中指出：“妊娠有疾不可妄投药饵。”并提出黄芩、白术等安胎圣药。《妇人良方大全》有《孕妇药忌歌》。早在《内经》针对孕妇的精神调摄，提出要居住清静，性情和悦等，确有一定的指导意义。     此外，儿科还把孕期28周到出生后7天止，定为围产期。因为，28周出生的胎儿能存活，围产期死亡的新生儿仅占围产期死亡率的1／3，2／3则为死胎及流产。所以要降低围产期死亡率必须加强胎儿保健。     （二）新生儿期从出生到28天为新生儿。生理上新生儿要适应新的外界环境。开始呼吸和调整循环，依靠自己的消化系统和泌尿系统摄取营养和排泄代谢产物。形体上体重增长迅速，大脑皮质主要处于抑制状态，兴奋性低。患病后反应性差，故死亡率比其他时期高。有些疾病与胎内及分娩过程有关。如早产、畸形、窒息、胎黄、赤游丹、脐部疾患、脐风、呼吸道感染、惊风等。因此在喂养、保暖、隔离消毒、细心护理、防止皮肤粘膜损伤等方面，都特别重要。     （三）婴儿期从28天到一周岁为婴儿，亦称乳儿。这个阶段生长发育特别快。周岁时体重为出生时的3倍，身长为1.5倍。因此对营养需求高，但消化功能差，容易发生腹泻和营养紊乱。抗病能力低，从母体获得的免疫力，逐渐消失，容易感染疾病。故应注意合理喂养，及时添加辅助食品，多晒太阳，按时进行各种预防接种，增强抗病能力。     (四)幼儿期从一周岁到三周岁为幼儿。这时期的体格增长较前缓慢，生理功能日趋完善，乳牙逐渐出齐，语言、动作及思维活动的发展迅速。要注意按时断奶及断奶后的合理喂养，否则易致吐泻、疳证。由于户外活动逐渐增多，接触感染机会增加，故多种小儿急性传染病的发病率最高，应做好预防保健工作。并应重视对幼儿的早期教育。     （五）幼童期从三周岁到七周岁为幼童。亦称学龄前期。这个时期由体格的迅速发育转到神经精神的迅速发育，与成人接触更密切，理解和模仿能力强，语言逐渐丰富，并具有不少抽象概念，如数字、时间等。对周围新鲜事物好奇心大，好问为什么。常因不知危险而发生意外，因此，要注意防止中毒、跌扑等意外事故的发生。此期抗病能力较前增强，肺、脾二脏的发病率降低。因此幼托机构必须做好有计划的教养，从小培养共产主义品德和     良好的卫生习惯，开展适应他们特点的文体活动，并继续做好预防保健工作。     （六）儿童期从七周岁到十二周岁为儿童，亦称学龄期。此期大脑形态发育已达到成人水平，综合分析能力、体力活动均有进一步发展，已能适应复杂的学校和社会环境。对各种传染病抵抗能力增强，疾病的种类及表现基本接近成人。水肿、哮喘等病较多见。因此家庭和学校均应重视德、智、体三方面的教育。并注意清除病灶，保证营养，劳逸结合。          二、生理常数     生理常数是健康小儿生长发育规律的总结，是用来衡量小儿健康状况的标准。凡是在这个范围的都可能为健康小儿；反之，则显示可能有某种疾患影响小儿的发育。但必须根据小儿个体及家族特点全面观察，方能做出正确判断。     （一）体重根据体重可以推测小儿的营养状态。临床治疗的药物剂量，也有根据体重来计算的。体重的增长是机体在量的方面增长的总和。体重在婴儿期增长最迅速，而同一年龄小儿的体重，在正常情况下，也可有一些个体差异。其波动范围不超过±10％。测体重最好在清晨空腹排尿之后。     小儿初生体重平均约3公斤。生后半年平均每月增长600克；6个月到1岁平均每月增长500克；1岁以后平均每年增长2公斤。可用下列公式推算：     1-6个月：体重(克)=3000+月龄×600     7-12个月：体重(克)=3000+月龄×500     2岁以上：体重(公斤)=8+月龄×2     （二）身长身长是反映骨骼发育的重要指标之一。身长的显著异常都是疾病的表现。如身长低于正常的30％以上，要考虑侏儒症、克汀病、营养不良等。测量身长时，3岁以下可用卧位，3岁以上可用立位。并要求足跟、臀、两肩部及枕后同时紧靠立柱。     小儿初生时身长约50厘米。出生后第一年增长25厘米；2岁以后身长可用下列公式推算：身长=周岁数×5+75     此外，还有上、下部量的测定。上部量即从头顶到耻骨联合上缘。下部量是从耻骨联合上缘到足底。12岁时上、下部量相等，这以前都是下部量比上部量短。进人青春期后，下部量比上部量长。表明小儿身长的增长，主要是长骨的增长。身材高大者，下肢较长。体格矮小者，下部量相对地稍短。     （三）头围测量时用软卷尺齐双眉上方，通过枕骨隆起绕头一周。新生儿头围平均约34厘米。随着脑的发育，在生后最初半年增长约8厘米，后半年4厘米，第二年内又增2厘米，五岁以后已接近成人。过小，常为脑发育不全所致的小头畸形；过大，可能为解颅等所致。     （四）胸围测量时用软卷尺由背后平肩胛骨下角，经过乳头绕胸一周。观察呼气与吸气时胸围，取其平均值。出生时胸围约32厘米，第一年增长约12厘米，第二年增长约3厘米。一岁内胸围常小于头围，一岁时几乎相等，2岁以后胸围超过头围。佝偻病和营养不良者则胸围较小。     （五）囟门后囟关闭时间在出生后2-4个月内(部分出生时已闭)；前囟位于顶骨与额骨之间，呈菱形，关闭时间在12-18个月。囟门早闭并头围明显小于正常者，为小头畸形。囟门晚闭及头围大于正常者，见于解颅或佝偻病。     （六）牙齿小儿出生后5-10个月开始出乳牙，均属正常范围。如出牙过晚，多见于佝偻病患儿。一般1岁时出8个牙，1岁以后长出上下左右第一乳磨牙，1岁半出尖牙，两岁出第2乳磨牙。于20-30个月出齐20颗乳牙，6岁以后开始换为恒齿，并长出第一恒磨牙，12岁以后长出第二恒磨牙，至12-15岁长满28颗恒齿。第三恒磨牙一般在17-30岁长出，称为智齿，也有始终不出者。6-24个月正常小儿的牙齿数，可用下式计算：     牙齿数=月龄－4(或6)     （七）呼吸、脉搏、血压     (1)呼吸年龄愈小，呼吸愈快。1-3个月每分约45-40次，4-6个月每分约40-35次，6-12个月每分约35-30次，1-3岁每分约30-25次。     (2)脉搏年龄愈小，脉搏愈快。新生儿-1岁每分约160-120次，1-3岁每分约120-100次，3-5岁每分约110-90次，5-7岁每分约1OO-8O次，7-12岁约90-70次。     (3)血压年龄愈小，血压愈低。1岁以上小儿收缩压可按年龄×2+80毫米汞柱来计算，舒张压约为收缩压的1／2-2／30     （八）动作的发育唐《备急千金要方》中对小儿各种运动的基本动作发育的叙述，与近代临床观察基本相同。运动的发育直接与肌肉的发育，尤其是与中枢神经系统的发育有密切关系，并反过来影响大脑的发育过程。发育顺序是由上向下，由不协调到协调，由粗到细地发展。新生儿仅有反射性活动(如吮吸、吞咽等)和不自主的活动。1个月小儿在睡醒后常作伸欠动作；2个月俯卧时开始抬起头来；3-4个月俯卧时能抬起前半身；6个月能翻身，7个月会独坐；9个月会爬，会扶着栏杆站立；1岁能独立扶着一只手可行走；1岁半左右会走路；以后随着年龄的增长而能登梯、跳跃。动作也逐渐有力、精细和准确。     小儿精细动作的发育表现在握物的方式上。5个月时眼与手的动作取得协调，能有意识抓取面前东西，先是用手掌一把抓握，至9-10个月则是用拇指对食指拈取细小物件，并能来回挪动、传递，约15个月时，动作更灵巧准确，会堆叠积木。18个月会叠5-6块，24个月会叠6-10块，36个月会叠12块。     （九）语言的发育语言发育的顺序是：发音阶段、咿呀作语阶段、单词单句阶段、成语阶段。初生小儿只会哇哇哭叫，2-3个月会笑，4个月会笑出声音，5-6个月开始能无意识的呀呀发出单音，7-8个月能发复音，如“爸爸”、“妈妈”等，10个月以上能懂比较复杂的词意。1岁以后渐渐能说日常生活用字，如睡、吃、走等。1 岁半能用几个字连成单语，并用语言表示要求，如“吃饭”。 2岁左右开始能简单交谈，4-5 岁能用完整的语句说出自己的意思，7 岁以上就能较好地掌握语言，并对周围复杂事物有初步的分析能力。语言发育与教养有很大关系，若运动、控制大小便等发育均正常，仅说话较迟，不能看作智能落后。     小儿的生长发育有一定的过程和规律。为此，古代某些医家提出“变蒸”之说。认为初生儿到周岁时由于生长发育的旺盛， 其“骨脉” “五脏六腑”、“神智”都在不断的变易、蒸蒸日上，逐渐向健全方面发展，在此时期，如或出现低热和出汗等证而无病态者，谓之“变蒸”。所谓“三十二日为一变”，“六十四日为一蒸”。变者变其情智，发其聪明；蒸者蒸其血脉，长其百骸。     有关变蒸的论述较多。如《备急千金要方·少小婴孺(上)》：“小儿所以变蒸者，是荣其血脉，改其五脏，故一变竟辄觉情态有异。”《小儿药证直诀》将变蒸列于卷首，指出：“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生之后，即长骨脉、五脏六腑之神智也。变者易也，又生变蒸者，自内而长，自下而上，又身热，故以生之日后三十二日一变，变每毕，即情性有异于前，何者?长生腑脏智意故也。”同时还提出变蒸的规律，如三十二天为一小蒸，共十次，即三百二十天。小蒸后是大蒸，第一、二次各为六十四天，第三次为一百二十八天，这样大、小蒸共五百七十六天。在变蒸过程中，脏腑功能也都随之变化，而且还可出现轻、重不同的证候。轻者古人认为不必用药，只要静卧即可。 重者可以治疗， 但也不可“深治太过”。而明、清的一些医家都否定“变蒸”一说。如《幼幼集成·变蒸辨》说：“予临证四十余载，从未见一儿依期作热而变者。有自生至长，未尝一热者，有生下十朝半月而常多作热者，岂变蒸之谓乎? 凡小儿作热，总无一定，不必拘泥，后贤毋执以为实，而以正病作变蒸，迁延时日，误事不小，但依证治疗，自可生全。”     综观上述， 古代医家用“变蒸” 来归纳和解释小儿的形体发育和智慧的增长规律是有一定价值的。如小蒸约一个月一次，每蒸均有变化，这是十分符合婴儿在一岁以内发育迅速的生理特点。小蒸以后接着大蒸，这也符合一岁以后生长发育速度逐渐减慢的特点。 但“变蒸” 之说认为在发育过程中必定出现一些异常的征象，这就不符合实际了。如果把疾病所出现的发热、呕吐等证视作变蒸的过程，不及时处理，便会造成不良后果。

为了小儿健康成长，保证其正常的生长发育，喂养和保健工作是很重要的环节。年龄越小，则更需要得到细致和全面的照顾，因此在小儿各年龄阶段，初生婴儿和乳婴儿的合理喂养和护理，显得更加重要。     祖国医学，对小儿喂养和保健积累了非常丰富的经验。如北齐医家徐之才倡导“逐月养胎法”，从孕妇的精神、饮食、起居、用药等方面，提出了一系列保护胎儿正常生长发育的措施；《诸病源候论·养小儿候》对初生婴儿的护理，提出了“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣……宜时见风日”，要求在“天和暖无风之时，令母将儿抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚”；《备急千金要方》对初生婴儿，还介绍了浴儿方法,指出浴汤须冷热调和,或用猪胆汁和桃根汤洗浴等；《小儿卫生总微论方》立初生论、洗浴论、断脐论等，对小儿保健工作，记载更为详细。此外《小儿病源方论》中的“养子十法”，提出背要暖、腹要暖、足膝要暖、头要凉等，对于小儿的保育也有一定参考价值。以上这些经验和知识，对今天的小儿医疗、预防、护理工作，仍具有一定的指导意义。          一、初生婴儿的护养     婴儿出生以后，从胎内环境转变为胎外环境生活，在生理上起了很大变化。初生婴儿刚离母体，脏腑娇嫩、形气未充这一生理特点显得更为突出，犹如草木方萌，机体异常娇嫩脆弱，抗病力弱，特别需要细心照料，精心护理，方能使其逐渐适应新的生活环境，否则极易患病，且多起病急骤，变化迅速，容易造成不良后果。     婴儿初生时，口中常留有羊水等秽液，必须及时清除，否则易致胃肠道和口腔的疾患。出生后可用消毒棉花裹指，将口内秽液拭净，继则用银花、野菊花、生甘草各3克，煎汁拭口，并另以少量给婴儿吮啜。也可用黄连O.9-1.5克，加水少许，隔水蒸，将药汁少许滴儿口中，并用温开水送服，连服三日；还可用生大黄O.9克煎服，或研服牛黄O.1克，连用三日。以上这些方法，都有清解胎毒的作用。     断脐和脐部护理，必须严格消毒和保持清洁。断脐后用纱布包好，脐带可任其自然脱落，要防止感染邪毒，以免引起脐风和脐疮。脐带尚未脱落时，婴儿洗浴，应注意勿使浴水渍人脐中，并须勤换尿布，不使尿液浸渍脐部。脐带脱落后，若脐眼处渗湿者，可用龙骨散或煅牡蛎、炉甘石粉撒于脐部，保持干燥，但要注意扑粉不宜太厚。     婴儿出生后，可用黄芩制成的眼药水滴眼，或以消毒生理盐水冲洗眼睛，有清热、解毒、明目之效。另外可用洁净棉花蘸植物油类将腋下和鼠蹊部积聚的皮脂轻轻揩去，然后穿衣。婴儿生后即可洗浴，浴时应注意勿使脐部浸湿，尤其三朝浴儿更应注意，水温要适宜，一般以36-37℃为宜。浴后用清洁柔软的纱布拭干周身，随后用六一散扑之，再行穿衣。早产婴儿，则不宜过早水浴，出生后即予擦干，用温暖柔软衣着被服包裹，以减少热量丧失，并用热水袋进行保暖，水温在40-60℃之间，1-2小时换水一次，以保持温度恒定，但要防止烫伤，若有条件也可放置暖箱之中。          二、乳婴儿的合理喂养     乳婴儿时期，生机蓬勃，发育迅速，需要的营养物质相对较多，但其脾胃运化功能尚未成熟，若喂养不当，极易引起消化和营养紊乱，影响健康。因此，合理喂养是保证乳婴儿健康成长的重要措施之一。     1.喂养方式可分为母乳喂养、人工喂养和混合喂养三种。《育婴家秘》指出：“乳为血化，美如饧”，母乳中含有非常丰富的营养成份，最适合乳婴儿的消化和吸收。且母乳清洁，喂服简便，温度适宜，不易为邪毒所染，并可增加小儿抗病能力，故是乳婴儿最理想的食物。     母乳喂养：生后5-6月内的乳婴儿，以母乳为主要食物的叫做母乳喂养。新生婴儿出生后12小时内，可任其安睡，不必喂乳，但可喂以适量开水或糖水。12小时以后，才开始哺乳，哺乳时间，一般隔3小时一次。开始每次哺乳时间为5分钟，以后可逐渐延长。到3-4天后，可延长到每次15-20分钟。喂养应根据具体情况而定，不要过饱或不足，第3月起每日哺乳6次，每次间隔4小时。第5—6月起可改为每日5次，并逐渐培养夜间不喂奶的习惯。哺乳前应将储存于乳头的“宿乳”挤出，并用手轻轻揉按乳房，使乳汁流畅，并用温开水洗清乳头。哺乳时应将乳儿斜抱于怀中，哺乳后可将小儿竖起，轻轻拍击背部，防止溢乳。哺乳期间，乳母应注意饮食多样化，多食蛋类、豆类、蔬菜、水果等，以保持乳汁的营养成份，同时应该注意生活起居和保持精神愉快，避免七情过激，乳母有了疾病要及时治疗。如果母乳减少，可采用猪蹄煎木通，或用针刺膻中，少商、合谷等穴，促进母乳的分泌。     人工喂养：因无母乳或其他原因不能喂奶，而用牛奶、奶粉、奶糕、豆浆等食物喂养者，叫做人工喂养。人工喂养应根据条件和各地区生活习惯，因地制宜，选择既适合乳婴儿营养需要，又简便价廉的食品，因此羊乳和一些用大米粉、大豆粉、蛋黄粉等配制的代乳粉，也可选用。由于大多数乳婴儿在人工喂养时，均采用牛奶为主食，因此还须掌握按月龄给服奶量的计算方法。牛奶一般按每天每公斤体重110毫升计算，并加入5％-8％的食糖。若用奶粉，则可按体积4：1，重量8：1冲调成全奶。为计算方便，每II进水量按每分斤150毫升计算。举例：5个月婴儿，体重约6公斤     每日需要的牛奶量110×6=660毫升(可分5-6次服)     每日需加糖量660×5％：33克(约2汤匙)     每日需要水量150×6=900毫升     乳液外应加水量900—660=240毫升(可在2次哺乳期间分服)          【附】两种常用代乳粉     (1)5410代乳粉：由中国科学院研制，其成份为大米粉45％，大豆粉28％，蛋黄粉5％，豆油3％，蔗糖16.5％，骨粉1.5％，食盐O.5％，核黄小米0.5％(系用核黄菌培养过的小米，其核黄素含量较高)。     (2)多维乳粉：由上海儿童食品厂生产，用大豆、大米粉、面粉、蔗糖及维生素、钙、磷等组成。每100克中含蛋白质13.3克，脂肪6.8克，糖7.6克，磷大于O.4克，钙大于O.6克，维生素A3000单位，维生素B0.5毫克，维生素D1000单位。食时用此粉一份，加二倍重量开水，冲成糊状，即可服用。     混合喂养：因母乳不足或其他原因不能全部用母乳喂养，部分用牛奶或其他代乳品，叫做混合喂养。混合喂养可在每次母乳后补充授食，也可在一天中喂几次代替母乳。但全日母乳次数不应少于3次，否则母乳就有迅速减退，以致消失的可能。     2.添加辅食为了满足乳婴儿生长发育需要，及时添加辅助食品是很重要的，不论何种方式喂养的小儿，到一定月龄，均需增加辅食。在增加辅食时要一种一种和一点一点地加，从少到多，由简到繁，不要突然增加过多，以防消化功能紊乱。添加辅食也为断奶打好基础。一般说来，增加一次辅食，即可减少一次喂乳。     3.断奶时间一般以8-12月断奶为宜，夏季不是断奶的合适季节，如果适逢夏季，最好等到秋凉以后再断奶，夏天气候炎热，小儿消化力差，改变饮食，容易发生腹泻。断奶前必须采取逐渐减少喂奶次数，逐渐增加辅食的方法，不可突然断奶。断奶后以粥和软饭为主要食品，并逐渐过渡到成人饮食，但小儿的食品必须容易消化、富于营养，进食要定时、定量。喂食物时，可用小匙慢慢喂服，切勿以手指将食物向口内塞人，或先把食物嚼碎后喂人小儿口内。周岁以后小儿，可逐渐教导其自己用小匙进食。     4.喂养注意点     (1)制备乳液的用具，要煮沸消毒，喂乳的速度不可过快或过慢。     (2)改变喂养方法，勿过多过勤，改变时要考虑食物的质、量及进食的方法。     (3)因乳婴儿消化力不强，切忌增食过速，食人过多可致消化不良而引起泄泻。     (4)食量不足，乳液过稀，或对慢性病儿，为了避免消化功能紊乱而未补充足够的营养     物质，日久可形成消瘦及抵抗力低下。     (5)喂养要注意质与量并重，不可偏食，要及时添加辅食。只有这样，才能获得全面营养，增加抗病的能力。          三、小儿保健的具体措施     1.护理与卫生护理与卫生是小儿保健工作的重要内容，我国古代医家曾总结过许多宝贵经验，如《诸病源候论》中提出，小儿初生，肌肤娇嫩，衣着要适宜，不能过多，不然汗出后常易感冒等。     (1)居住方面室内应该做到空气流通，日光充足，冷暖湿燥要适宜，避免六淫外邪的侵袭，减少疾病的发生，并应该注意安全，对年幼小儿，室内应安置一些保护设置，防止触电、跌伤或其他意外事故。冬季取暖，要注意室内通气，防止煤气中毒。早产儿体温调节机能差，对外界环境适应能力低，必须注意保持一定的室温。以上一些居住方面的注意点，对幼托机构，尤需引起重视。     (2)衣着方面乳婴儿和幼儿的寒暖，均需成人照顾和关心。衣服应以轻软为原则，使四肢能活动自如，不宜穿得过多，应按气温的升降而增减，尤其春秋气候变化较多，更应注意。夜间盖被亦要适宜，过厚可使小儿睡眠不安，鞋袜与帽子大小要适中，以免影响发育。较小乳婴儿尚可外裹一小棉被，并穿小袜与布质小鞋，以保持足部温暖。小儿的尿布以质软、吸水性强的棉布为宜，尿布必须勤换、勤洗、勤晒。每次换尿布时，应注意臀部和腹股沟的清洁与干燥。橡皮或塑料尿布只能短期应用，不能常用，常用易引起“红臀”。     (3)睡眠方面小儿必须有充分的睡眠才能健康成长。如果睡眠不足，常易出现纳呆、烦躁、易怒、形体消瘦等情况。年龄愈小，每天所需的睡眠时间愈多。在睡眠时，最好能培养自动入睡的习惯，尽量避免抱睡、 口含乳头、吮手指等人睡方法。     (4)清洁卫生   清洁卫生是小儿日常生活中不可缺少的一部分。沐浴和勤换衣着是保持清洁卫生的主要方式。 乳幼儿皮肤娇嫩， 洗浴后必须将水揩干，尤其皮肤皱折处，更需注意，可以扑些滑石粉或六一散，保持皮肤干燥。小儿皮肤娇嫩，在冬季面部与手上的皮肤易于干裂，可涂甘油保护。小儿还要注意经常洗头、勤修指(趾)甲，幼儿要训练饭前便后洗手的习惯，3-4 岁时即可培养自己洗脸刷牙等习惯。乳婴儿尚未出牙前，不必漱洗，避免口腔粘膜损伤。此外小儿学会走路以后，可以适当增加一些户外活动， 多呼吸新鲜空气， 经常晒太阳，对小儿机体可获有利的调节。     (5)饮食习惯   除注意饮食卫生，还要从小培养不吃零食，不偏食、挑食等良好饮食习惯。如小儿突然出现纳呆食少，应该积极查找原因，不要强迫小儿进食。吃饭时要使小儿精神愉快，选择营养较好、容易消化、具有一定色香味的食物，并做到定时进食。     (6)预防接种   是使小儿机体产生特异性抗病能力的积极方法，是预防某些传染病，保障小儿健康的必要措施(详见附录“常用预防接种表”)。     2.健康检查  定期对小儿进行健康检查，是保证其健康成长的一项重要措施。应当争取每半年或一年普查一次；医疗条件好的城市，对幼托机构，应提倡三个月检查一次。通过检查，、可系统了解小儿生长发育及疾病情况，重点对体弱小儿(疳积、贫血、虚证患儿) 进行管理和矫治，定期作出医学指导。     3.体格锻炼  通过体格锻炼，可以增强抗病能力，提高对自然环境的适应能力，它是增进小儿健康水平的积极措施。小儿锻炼方式应该随年龄增进而循序渐进，主要利用新鲜空气和日光，并进行水浴和体育锻炼。目前对出生后2 个月的小儿，已提倡作被动体操，而6 岁以上的小儿除体操外，还可利用滑梯、球类等进行锻炼。     4.合理教育  通过合理的教育，可以促进小儿智力的发育，培养愉快的精神和优良的品格，使小儿健康成长，在德育、智育、体育三方面都得到发展。古代医家也十分重视对小儿的教育，如《育婴家秘》中说：“小儿能言，必教之以正言，如鄙俚之言勿语也；能食，则教以恭敬，如亵慢之习勿作也……言语问答，教以诚实，勿使欺妄也；宾客，教以拜揖迎送，勿使退避也；衣服、器用、五谷、六畜之类， 遇物则教之， 使其知之也；或教以方偶，或教以岁月时日之类。如此则不但无疾，而知识亦早也。”小儿教育的主要方式为游戏活动与作业劳动，对年龄小的儿童，可通过游戏活动进行互助合作，关心集体，关心他人，热爱劳动，热爱祖国等方面的思想教育；而对年龄稍大的儿童，应结合年龄特点和智力、体力的差别，进行一些由简到繁的作业劳动，如开门、擦桌、取衣服，以致一些工艺操作等。而对学龄期儿童，则还应结合五讲四美、三热爱，进行社会主义精神文明教育。

望、问、闻、切，统称“四诊”，是中医诊断疾病的主要方法。在临床上，这四个方面不可偏废，不可孤立地看待某一方面，应该四诊合参，相互配合。但由于小儿有其生理、病理的特点，生长发育和病情反应均与成人有别，且乳婴儿不会言语年龄较大的小儿亦往往不能正确诉说病情，加上就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难，所以历代儿科医家都很重视望诊，在这一方面也积累了较丰富的经验，使临床辨证的手段更加全面。          一、望诊     望诊是通过观察病儿的全身和局部情况，从而获得与疾病有关辨证资料的一种诊断方法。历代儿科医家把望诊列为四诊之首位，认为“小儿病于内，必形于外”，《幼科铁镜·十传》指出小儿“皆以望面色、审苗窍为主”。十分强调望诊在儿科诊断时的重要性，小儿肌肤娇嫩，反应灵敏。脏腑病证每能形诸于外，比成人更为明显。望诊中包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑疹、察二便。看指纹等。望神色和望形态属整体望诊，而后四者则称之为分部望诊。     1.望神色这是指观察小儿的精神状态和面部气色。凡精神振作、二目有神、表情活泼、面色红润、呼吸调匀、均为气血调和，神气充沛无病的表现，虽或有病，也多轻而易愈。反之精神萎软，二目无神、面色晦暗、疲乏嗜睡、表情呆滞、呼吸不匀，均为有病的表现，且病情较重。     在望神色时，尤以面部望诊更为重要，《灵枢·邪气脏腑病形篇》中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”在面部望诊中主要的观察方法为五色主病和五部配五脏。所谓五色指红、青、黄、白、黑而言。     面呈白色，多为寒证、虚证。若面白浮肿为阳虚水泛，常见于阴水；面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于脱证；面白乏华，唇色淡白多为血虚，见于小儿贫血；外感初起，风寒束表，也每见面色苍白。     面呈红色，多属热证。面红耳赤，咽痛脉浮，为风热外感；午后颧红，多为阴虚内热；若见二颧艳红，面肢厥，冷汗淋漓，为虚阳上越，是阳气欲绝的危重证候。新生儿面色嫩红，为正常肤色，不属病态。     面呈黄色，多属体虚或有湿。面黄肌瘦，腹膨大者，为脾胃功能失调，常见于疳证；面黄无华，并伴有白斑，常为肠寄生虫病；面目色黄而鲜，为湿热内蕴之阳黄；面目黄而晦暗者，为寒湿阻滞的阴黄。     面呈青色，主寒、主痛、主瘀、主惊。面色青白并见，愁苦皱眉，为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，每见于惊风和癫痫发作之时，面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻。     面呈黑色，多为主寒、主痛，或内有水湿停饮。面色青黑，手足逆冷，多为阴寒证候；面色黑暗不华，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑惨暗，则为肾气衰绝，不论新病久病，皆属危重。如果小儿肤色红黑润泽，体强无病，是先天肾气充足之象。     五部配五脏，最早见于钱乙《小儿药证直诀·面上证》，书中记载：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者热也，随证治之。”后代许多儿科医书，对此也有较详细的描述，如《证治准绳·幼科·证治通论》中将这些部位的色泽变化，用五行学说作解释，提出：“左颊属肝，东方之位，春见微青者平，深青者病，白色者绝”，“右颊属肺，西方之位居右，秋见微白者平，深白者病，赤色者绝”，“额上属心，南方之位，火性炎上，故居上，夏见微赤者平，深赤者病”，“鼻上属脾，中央之位，故居中而四季见，微黄者平，深黄者病”，“下颏属肾，北方之位，水性润下，故居下，冬见微黑者平，深黑者病。”此外，古代医家还对人中、印堂、承浆、山根等处的色泽变化，也作了较详细的观察，指出人中色黄常属伤食吐泻，色黑病重。印堂煤黑色，为中恶(指肢体厥冷，突然昏倒不知人事)所致。承浆色青为惊，色黄为吐等。     2.望形态这是指观察病儿的形体和动态，即从病儿的形体强弱、肥瘦和活动的状态来推测疾病的变化。     小儿形体的望诊，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、指(趾)甲，检查时应按顺序观察。凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润，毛发黑泽、姿态活泼者，这是胎禀充足、营养良好，属健康的表现；若筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者，为先后天不足，多属有病。如头方发少，囟门闭迟，可见于五迟证；头大颌缩，前囟宽大，头缝开解，眼珠下垂，见于解颅；肌肤松弛，皮色萎黄是脾虚气弱；前囟及眼眶凹陷，皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻之气虚液脱；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀额上青筋显现，多属疳证。“发为血之余”，若毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为气血虚亏的表现。某些疾病的变化，也能反应在指(趾)甲上，如指甲菲薄，苍白质脆，为营血虚亏之重症；指甲色紫或呈杵状，为心阳不足、气血瘀滞。     通过动态望诊，可见不同疾病常有不同姿态。如小儿喜伏卧者，为乳食内积；喜倦卧者，多为腹痛；喜侧卧者，多为胸肋疼痛；若仰卧少动，二目无神，多为久病、重病体质已虚。颈项强直，手指开合，四肢拘急抽搐，角弓反张，乃属惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，二手捧腹，多为腹痛所致；端坐喘促、痰鸣哮吼，多为哮喘；咳逆鼻煽，胁肋凹陷，呼吸急促，常为肺炎喘嗽。     3.审苗窍苗窍是指舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。苗窍和脏腑关系密切，脏腑一旦有病，每能反映于苗窍，故审察苗窍也是诊断中的重要环节。     (1)舌象舌为心之苗，许多心的病证在舌部往往有所反应。如舌上溃疡，称之为心疳(舌疳)，是心火上炎的表现；舌体肿大，板硬麻木，舌色深红为木舌，多为心脾二经积热；舌吐唇外，缓缓收回者属吐舌，常为心经有热所致；舌出唇外，来回拌动，掉转不宁者为弄舌，多为大病之后，心气不足之象，也有属于智能低下者。舌通过经络直接或间接地与许多脏腑相关联，所以脏腑的病变，每能从舌象上反映出来，临床上望舌，主要观察舌体、舌质和舌苔这三方面的变化。正常小儿舌体柔软，淡红润泽，伸缩活动自如，舌面有干湿适中的薄苔，一旦患病，舌质和舌苔就会相应发生变化。     舌体：舌体嫩胖，舌边齿痕显著，多为脾肾阳虚，或有水饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于中毒；舌体胖淡，舌起裂纹，多为气血两虚；舌体强硬，大多为热盛伤津；急性热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热病伤津，经脉失养而挛缩。     舌质：正常舌色淡红。若舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红，舌有红刺，温热病为邪人营血；舌红少苔，甚则无苔而干者，则为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大红刺，状如杨梅者，常为烂喉痧的舌象。     舌苔：舌苔色白为寒；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与积食所致；舌苔黄腻为湿热内蕴，或乳食内停；热性病而见剥苔，多为阴伤津亏所致；小儿舌苔花剥，经久不愈，状如“地图”，多数为胃之气阴不足所致；若见舌苔厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，为宿食内滞，中焦气机阻塞，这种舌苔亦称“霉酱苔”。新生儿舌红无苔和乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。此外小儿因吃某些药品、食物，往往舌苔被染，如吃红色糖果可呈红苔，吃橄榄、杨梅、茶叶呈黑苔，吃桔子水，蛋黄呈黄苔等，均不属病苔。染苔的色泽比较鲜艳而浮浅，与病苔不同，发现疑问，稍加追问，不难弄清。     在观察小儿舌象时，应注意小儿伸舌的姿势，若舌尖上翘，则可造成舌尖和舌边发红，还有的小儿舌体仅伸出一半，也会影响观察。     (2)察目察目首先要观察眼神的变化，健康小儿则黑睛圆大，神采奕奕，为肝肾气血充沛的表现。反之眼无光采，二目无神或闭目不视，均为病态的表现。若见瞳孔缩小或不等，或散大而无反应，病必危重。再则还须观察眼球、眼睑、巩膜和结膜的情况。若眼睑结膜色淡，为血虚之象；巩膜色黄，为湿热蕴遏，常属黄疸；目赤主风热，眼泪汪汪，目红畏光，须防麻疹；眼结膜干燥，多为肝血不足，证属肝疳；眼睛睡时不能闭合，多属脾虚；眼睑浮肿，为水湿上泛，如阳水之证；目眶内陷，啼哭无泪，见于泄泻气虚液脱；若二目转动呆滞，或二目上窜，均为惊痫之征。     (3)察鼻鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄浊涕，为感冒风热，或感冒经久向愈之征：鼻衄多为肺经有热，血热妄行，鼻内生疮糜烂，多为肺火上炎；鼻孔干燥，为肺热伤津或外感燥邪；鼻翼煽动，为肺气闭塞所致。乳婴儿鼻塞不乳，若无其它症状，常为鼻腔分泌物或异物阻塞所致。     (4)察口唇色淡白是气血虚亏；唇色青紫为血瘀或寒证；唇色樱红，为暴泻伤阴；口唇干燥为伤津之征。齿为骨之余，齿龈属胃，齿龈红肿多属胃火上冲；牙齿逾期不出，多为肾气不足；新生儿牙龈有白色斑块，影响吮乳，俗称板牙。咽喉是呼吸与饮食的孔道，与肺胃相通，故小儿诊病，咽喉为必须检查的部位。咽红发热，为风热外感；咽红乳蛾肿大，为外感风热或肺胃之火上炎；咽痛微红，有灰白色假膜而不易拭去者，常为白喉之证。口腔舌部粘膜破溃糜烂，为脾胃积热上熏；若满口白屑，状如雪花，称鹅口疮；若二颊粘膜有白色小点，周围红晕，为麻疹粘膜斑。     (5)察耳小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现，反之则属肾气不足或体质较差，如早产儿的耳壳即软而紧贴二颞，耳舟不清。耳内疼痛流脓、为肝胆火盛；如聍耳：耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼身壮热多泪，常为麻疹之先兆；若以耳垂为中心的弥漫肿胀，则为痄腮的表现。     (6)察二阴前阴指生殖器和尿道口，后阴指肛门。男孩阴囊不紧不松，稍有色素沉着，是正常状态，为肾气充沛的表现。若阴囊松弛，色淡白者，多为体虚或发热之象；阴囊紧缩多为寒；阴囊时肿时复，啼哭肿大加甚，为疝气的表现；阴囊阴茎均肿，常为阴水的表现。女孩前阴红赤而湿，多属下焦湿热；若前阴潮湿瘙痒，须注意蛲虫病。男孩尿道口发红，小便淋漓，也属湿热下注。小儿肛门潮湿红痛，证属“红臀”；大便坚硬带鲜血，常为肛裂； 便后直肠脱出， 多属中气虚亏，见于脱肛。     4.辨斑疹   斑和疹， 是小儿常见的一种疾病体征。 凡形态大小不一， 不高出皮面，压之不退色，称之为“斑”；凡形小如粟米，高出皮面，压之退色，称之为“疹”。斑和疹每见于小儿传染病过程中，如麻疹、丹痧、水痘、风痧等病。小儿杂病中的发斑，可见于紫癜病等，一般多属血热或气不摄血。斑和疹是疾病的一种体征，在临床上需结合症状和其他表现，作出鉴别。     温热病发斑，为邪入营血所致，若斑色紫黑，密集触合成片， 神昏肢冷， 为正虚邪盛。有些小儿，在咳呛或呕吐之后，常面有细小瘀点，状如针尖大小，此为体质虚亏，或肌肤娇嫩所致。     小儿发疹的疾病较多。疹色暗红，先稀后密，先头胸后四肢， 可见于麻疹； 疹色淡红，疹小稀疏，发出和没收较快，可见于风疹；疹色玫瑰红，疹细稠密，热退疹出，可见于奶麻；疹色艳红，稠密成，发热咽部溃烂，可见于丹痧；疱疹遍于头身，根脚红晕，疹子此起彼落，则为水痘。     白痦是一种白色小疱疹，多见于小儿颈项与胸部，常随汗而出，病久也可布及腹部。白痦以晶亮饱满为顺，枯白无液为逆。白痦常见于湿温及其他一些病程较长的热性病。     5.察二便  观察大小便的变化，对小儿的疾病的诊断有一定意义。除新生儿及较小乳儿大便可以呈糊状，一日三次左右，正常小儿的大便应该色黄而干湿适中，凡大便色泽和形态有明显改变，均为有病的表现。 大便燥结， 为内有实热或阴虚内热者；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为湿热内滞；若下利清谷，洞泄不止， 则为脾肾俱虚； 大便赤白粘冻，为湿热积滞，常见于痢疾；乳幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭吵，常为肠套叠所致。此外还须掌握新生儿在初生24小时内的大便形态，常呈暗绿或赤褐色，粘稠无臭，称之为胎粪。人乳喂养，所解大便则呈金黄色，稍带酸臭；而用牛奶喂养者，大便则呈淡黄白色，质地常坚硬。这些均属正常粪便。     小便清彻量多，则为寒证或肾阳亏损；色黄赤短涩，为湿热下注；尿色深黄，多为湿热内蕴，黄疸之征；尿浑浊如米泔水，为脾胃虚弱，饮食失调所致，常见于疳证时；尿呈红色，或呈茶褐色，多为血尿。     6.看指纹  指纹是指虎口直到食指内侧的桡侧浅静脉，可分为风、气、命三关，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。诊察时可用手指轻轻从小儿食指的命关推向风关，使指纹容易显露。观察指纹应该将小儿抱向光亮之处，以便于观察指纹的变化。     看指纹是古代医家对二、三岁以内小儿，用以代替脉诊的一种辅助诊断方法，用来辨别婴儿指纹三关乳幼儿疾病的病因、性质以及估计疾病的预后等。正常小儿的指纹多数应该是淡紫隐隐而不显于风关以上，若发生疾病，那么指纹的浮沉、色泽、部位等，都能随之而发生变化。     (1)指纹的浮沉  浮主表，沉主里。疾病在表，如新感外邪，指纹浮露；久病或病邪在里，如里实或里虚证，则指纹深沉不显。        (2)指纹的色泽  红主寒， 紫主热，青主燥，黑主瘀。 如纹色鲜红为外感风寒； 暗紫为邪热郁滞，紫黑为热邪深重或气滞血瘀。青色为惊风或属疼痛。指纹色淡，不论何种颜色，新病还是久病，都是虚证的表现。     (3)指纹的部位  指纹现于风关， 病多轻浅而易治；现于气关，病情较重，邪已进一步深入；现于命关， 病情危重。 如果直透指甲，称“透关射甲”，病多危殆。     此外，指纹郁滞，推之不畅，亦为实证。     看指纹是古代流传下来的一种辅助诊断方法，但临床实践说明它与疾病的符合率，不及舌诊和脉诊。脉证不符，可以“舍脉从证”，当指纹与证不符时，同样可以“舍纹从证”，以确保疾病诊断的正确性。

    二、闻诊     闻诊是运用听觉和嗅觉来辅助诊断疾病的一种方法。古代医家对听声音，曾精炼地概括为：声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实等。听声音包括小儿的啼哭、咳嗽、呼吸、语言等，而嗅气味则包括口气、大小便臭气等。     1.啼哭声  啼哭是小儿的一种“语言”，当小儿身体不适或有痛楚时，就会啼哭，正常健康小儿哭声都较洪亮而长，并有泪液。当婴儿因为饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿，均能引起不适而啼哭，当需要满足或痛苦解除，哭声也就停止了。 饥饿引起的哭声多绵长无力， 或口作吮乳之状；腹痛引起的啼哭，忽缓忽急，时作时止；咽喉水肿，则哭声嘶哑，呼吸不利；久病及疳证，哭声延绵而低微；哭叫拒食，伴流涎烦躁，多为口疮。总之，小儿哭声以洪亮为实证，哭声微细而弱为虚证； 哭声清亮和顺为佳， 哭声尖锐或细弱无力为重。     2.咳嗽声  咳嗽以咳声畅利，痰易咳出为轻。咳声轻扬而流清涕，为外感风寒；咳声重浊而痰黄者， 为外感风热； 干咳无痰，咳声响亮，多属肺燥；咳声重浊连续不已，并有回声，为顿咳之象；咳声嘶哑，空空作声，常见于喉炎或白喉。     3.语言声  已能讲话的小儿，语言声可作为诊断的参考。正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚的表现，呻吟不休，多为身有不适；高声尖呼，常为剧痛所致；谵语狂言，声高有力，兼神志不清，为邪热人营；语言蹇涩者，常为痰涎壅塞或温病高热伤津；若语声嘶哑，多为咽喉和声带的疾患。     4.嗅气味   口为肺、 胃之通道，因此口气臭秽， 多属肺胃之热郁蒸， 浊气上升所致。口气臭腐，牙龈肿胀溃烂，则为牙疳；口气臭秽，嗳气酸腐，多为伤食；口气腥臭，见于血证，如齿衄；口气腥臭，咳吐浊痰夹血，则为热毒壅肺，郁而成脓的肺痈。大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。小便短赤， 气味臊臭， 为湿热下注；小便清长少臭，常为脾肾虚寒。

    三、问诊     问诊是采集小儿病情资料的一个重要方法。由于较小的乳幼儿不会语言，较大儿童又不能正确诉说自己病痛，因此儿科的问诊有其独特之处，对小儿病史的采集主要向家长或保育员询问，年长儿也可由自己陈述。问诊的基本内容与成人相似，《景岳全书》中提出的十问。，也适用于儿科，此外《医学三字经》中提出儿科要询问麻疹等传染病史，也很重要。     1.问年龄  许多儿科疾病往往与年龄有密切关系。如诊断脐风、胎黄、脐血、脐疮等，则见于一周内初生儿；而鹅口疮、脐突、夜啼等，又以乳婴儿为多；遗尿，则发生在三岁以上小儿。某些时行疾病也与年龄有密切关系，如麻疹大多发生在生后六个月的幼儿，水痘、百日咳等则在幼童期比较多见，奶痨一病则发生在乳婴儿期。十二岁以后，小儿所患疾病的过程，基本上已接近成人。详细询问患儿的实足年龄，对诊断疾病和治疗用药都具有重 要的意义。     2.问病情     (1)问寒热   寒热即指发热和怕冷而言。小儿发热可通过体温计测量，或通过接触感觉来测知，如手足心热、头额热、授乳时口热等。小儿怕冷可从姿态改变来测知， 如依偎母怀， 蜷缩而卧等，年龄大的儿童也可直接问出。小儿发热一般早衰暮盛，故询问时要注意时间因素。发热怕冷无汗，为外感风寒； 寒热往来， 为邪在半表半里；发热持续，热势鸱张，舌苔厚腻，为湿热内蕴；夏季高热久久不退，无汗多尿为夏季热；傍晚或午后低热，常伴盗汗，称为“潮热”，常见阴虚之证；若小儿的怕冷，纳呆神疲，多为里寒或阳虚之证。     (2)问汗  小儿肌肤嫩薄， 较成人容易汗出，一般不属于病态。若白天汗出较多，或稍动即出，称为“自汗”，是气虚卫外不固的表现；若夜间睡后汗出，称为“盗汗”，是阴虚或气阴两虚。汗出如油，淋漓不止，是亡阳虚脱。汗出热不解，热病为邪气由表人里的征象。     (3)问头身  头痛发热恶寒， 为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热人营；头痛神萎，似搐非搐，为正虚肝盛，如慢惊风。较大儿童每能诉说头痛与眩晕，一般见于高热、贫血等时。发热肢体疼痛，常为风寒湿热之邪外束的表现。此外一些发疹性疾病和荨麻疹，常有皮肤瘙痒。     (4)问二便   主要询问大便的次数、质地和形色等。新后儿 便次较多，一天可有3-5次，是正常的情况。若大便次数明显增多，质地稀薄，为脾不健运；大便次数增多，赤白粘冻，为湿热积滞；大便秘结，腹部胀痛，多为内有实热或阴虚津亏；大便排虫，伴有腹痛，多见蛔虫病；便时哭吵，多为腹痛。小便清长，或夜间遗尿，为肾阳虚亏，下元不固；小便频多，溲时疼痛，为湿热下注，如热淋之证；小便刺痛，滴而不尽，或排出砂石，为石淋所致。     (5)问饮食   包括纳食和饮水两方面。小儿能按时乳食，食量正常而不吐泻，是正常现象；若不思乳食，所食不多，为脾胃薄弱的表现。腹胀满不思饮食， 为伤食积滞； 腹泻而不思乳食，为脾不健运；能食而便多不化，形体消瘦，多见于疳证。在饮水方面，若渴喜饮冷，则为热证；渴喜饮热，或口不渴，则为寒证；频频引饮，IB唇干燥，为胃阴不足，津液亏耗；渴不欲饮，则常为中焦有湿。     (6)问胸腹   年龄较大的儿童，询问其胸腹的疼痛与胀满等，在诊断时有一定意义。前胸胀满而频咳，为风邪束肺，肺气失宣；胸部闷窒，哮鸣痰呼，为痰阻肺络，如哮喘；胸痛发热咳嗽而气促，可为肺炎喘嗽； 胸闷心悸， 面青气促，为心阳不振，心血瘀滞；心悸胸闷，头晕乏力，常为心之气阴不足。脘腹饱胀，多为伤食积滞；腹痛隐隐，以脐周为主，见于蛔虫证；上腹或右胁胀痛，面目黄染，为湿热黄疸等。此外，小儿急性腹痛，痛势剧烈，须注意外科疾患。     (7)问睡眠   正常小儿睡眠总以安静为佳，年龄越小， 睡眠时间越长。 烦躁、少睡、盗汗、发稀，可见佝偻病；睡中龄齿，多为蛔虫证；夜间睡眠不宁，肛门瘙痒，多为蛲虫证。嗜睡和昏睡，在温热病多为邪人心包，或痰蒙清窍所致。     3.问个人史  包括生产、喂养、发育、预防接种史等。生产史要问清胎次、产次。是否足月、顺产或难产，有否流产，以及接生方式，出生地点，出生情况，孕期母亲的营养和健康情况等。喂养史包括喂养方式和辅助食品添加情况，是否已断奶和断奶后的情况。 对年长儿还应询问饮食习惯， 现在的食物种类和食欲等。发育史包括体格和智力发育，如坐、立、语、行等出现时间，出牙和囟门闭合的时间；对已入学小儿还应了解学习情况，以推测智力发育情况。 预防接种史包括牛痘、 结核菌苗， 麻疹减毒活疫苗、 以及百日咳、白喉、破伤风、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、副伤寒等预防接种情况，记录接种年龄和反应等。

    四、切诊     切诊包括脉诊和按诊两方面，也是诊断儿科疾病的辅助手段。     1.脉诊  小儿脉诊，较成人简单，这和小儿疾病较单纯，并很少七情影响有关。正常小儿的脉象平和，较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快，因此不同年龄的正常小儿，脉息的至数是不相同的，如按成人正常呼吸定息计算：初生婴儿7-8至(120-140次／分)，1岁为6-7至(110-120次／分)，4岁为 6至(110次／分)，8岁为5至(90次／分)，14岁与成 人相同(76-80次／分)， 如较正常快为数脉，不足者为迟脉。 小儿寸口脉位甚短， 切脉常采用一指定三关的方法， 即医者用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部。并应取轻、中、重三种不同指力来体会脉象变化，切脉时间，一般不得少于一分钟。《幼幼集成·小儿脉法》指出：“小儿三五岁，可以诊视”，因此实足年龄二三岁以下的乳婴儿，可以不诊脉，而用看指纹代替。小儿脉搏次数，每因哺乳、啼哭、走动等而增加，故以入睡和安静时最为准确。     小儿脉法，主要有浮、沉、迟、数、有力、无力这六种基本脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。凡轻按即能触及为浮脉，多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚；重按才能触及的为沉脉，多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚； 脉搏迟缓， 来去极慢，一息五六次以下为迟脉，多见于寒证，迟而有力为寒滞实证，迟而无力为虚寒；脉搏频速，来去急促，一息六七次以上为数脉，多见于热证，数而有力为实热，数而无力为虚热。此外，小儿腹痛或惊风的弦脉，心阳不足或心气受损的结代脉等，也须注意诊察。     2.按诊  包括按压和触摸头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。     (1)头囟  正常小儿前囟在1 8个月内关闭，若逾期不闭，则为肾气不足，发育欠佳的表现。检查囟门要注意囟门的大小、凹陷或隆起。囟门凹陷，名“囟陷”，可见于泻甚失水；囟门高凸，名“囟填”，伴壮热呕吐，为肝风内动之征；囟门不能应期闭合，囟门宽大，头缝开解，则为解颅。     (2)颈腋  颈项、 腋下等处有许多小的结节，质软不粘连，是正常状态。若结节肿大，伴发热压痛，则为痰毒；若病程迁延，结节大小不等，连珠成串，质地较硬，推之不易活动，则为瘰疬。     (3)四肢   四肢厥冷，多属阳虚；四肢挛急抽动，为惊风之征； 一侧或二侧肢体细弱， 不能活动，可见于小儿麻痹症的后遗症。     (4)皮肤  主要了解寒、 热、汗的情况。肤冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为热高所致；手足心灼热为阴虚内热。皮肤按之凹陷，为水肿之征；皮肤干燥而松弛，常为吐泻失水之征。     (5)胸腹  胸骨高突为“鸡胸”； 脊柱高突，按之不痛为 “龟背”。 心尖搏动处，古书称为“虚里”，是宗气会聚之处，若搏动太强，或节律不匀，是宗气外泄，病情严重；若动而微弱，触之不甚明显，此为宗气内虚，若搏动过速，伴有喘急，此为宗气不继，症情危重。胸胁触及串珠，二肋外翻，可见于佝偻病。若左胁肋下按之有痞块，属脾之肿大，右胁肋下按之有痞块，明显增大，则属肝之肿大。     小儿腹部柔软温和，按之不胀不痛为正常。腹痛喜按，按之痛减为虚痛、寒痛；腹痛拒按，按之胀痛加剧为里实腹痛；脐周腹痛，按之有条索状包块，按之痛减者，多属蛔虫证；腹胀形瘦，腹部青筋显露，多为疳证；腹部胀满，叩之鼓声，多为气滞腹胀；腹部胀满，叩之有液体波动之感，多为腹内积水。腹部有压痛时，检查当从无痛处开始，最后才触及痛处，以免小儿腹部肌肉突然收缩，影响检查，在检查时还须注意小儿表情，以推测痛处。      【附】五脏辨证     古代儿科医家很重视五脏证治，主要通过四诊搜集的证候，按五脏所主加以分析归纳，对临床辨证有一定帮助。其法首先见于钱乙的《小儿药证直诀》， 以后张洁古、 万密斋、王肯堂等各有所补充。

小儿疾病的治疗大法，与成人基本相同，由于小儿生理和病理上的特点，故在药物剂量、药物选择、给药方法和各种疗法的运用上，都具有许多特点。     治疗小儿疾病的方法很多，有内治法、外治法、推拿法、捏脊法、刺四缝疗法、割治疗法、灯火瞧法、拔罐疗法等。这些疗法的运用，应该根据儿科特点，针对不同疾病，在辨证论治原则的指导下，确定相应的治疗原则，并适当地选用适合病情需要的有效疗法，这样才能达到祛除病邪，调整阴阳，促进患儿早日恢复健康的目的。          一、儿科内治法的用药特点     1.治疗要及时、正确和谨慎小儿体属“稚阴稚阳”，在病理上的特点之一为变化迅速、易虚易实，因此争取时间，及时治疗是非常重要的。在用药时必须做到治疗快、用药准、剂量适宜，否则容易造成疾病的发展，轻病变重，重病转危，且不少病例，可以急遽间导致死亡。由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，用药稍有不当，极易损害脏腑功能，并可促使病情剧变，所以清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难·儿科总论》中特别提出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。”因此小儿用药，不仅要及时、正确、还必须注意谨慎。     2.治疗要中病即止这是小儿用药的另一个特点，小儿机体柔弱，如草木之方萌，对药物的反应，较成人灵敏，应用时必须根据病儿个体特点与疾病的轻重，区别对待，特别是大苦、大寒、大辛、大热和有毒、攻伐之品，应用时更须注意，苦寒能削伐生发之气，辛热足以耗损真阴，攻伐之剂用之不当要引起气阴亏损，在应用时必须中病即止。总之，小儿药物内治，在疾病的辨证过程中，“治病必求其本”，要注意抓住疾病的主要矛盾，并根据矛盾转化的具体情况，灵活运用“急则治其标，缓则治其本”及“标本兼治”的原则。重视护理和其他疗法的配合，充分发挥小儿机体抗病能力，促使疾病早日痊愈。     3.运用和创造儿科中药新剂型煎剂能够随证加减，“汤者荡也”，在体内吸收也较快，故祛邪迅速，在临床上应用广泛。但是对于危急病儿，煎剂往往缓不济急，因此剂型改革在儿科临床中，更为当务之急，努力创造儿科中药新的剂型，将为中医中药治疗各儿科疾病打开新的局面。近年来，全国各地创造和生产了许多中药新剂型，如冲剂、糖浆、片剂、流浸膏、针剂等，给小儿应用中药带来了方便，提高了疗效。如感冒退热冲剂治疗病毒性感冒，板蓝根注射液治疗黄疸型肝炎和腮腺炎，银黄注射剂治疗呼吸道感染和皮肤感染，复方柴胡注射液治疗感冒高热，鱼腥草和四季青注射液治疗小儿肺炎，茵栀黄注射液治疗新生儿黄疸，哮喘冲剂治疗热性支气管哮喘等，都有较好的疗效。     4.掌握小儿中药的煎服方法治疗小儿疾病，汤药是一种主要的剂型，煎煮小儿汤剂，一些先煎、后入、包煎和烊冲药物的处理和成人基本相同，但煎煮时间、次数及煎出的药量，又不同于成人。在煎煮前，应将药物用适量清水浸泡半小时，加入的水量，以药物浸透后稍有剩余为限，不能加入太多。煎药开始用旺火，煮开后改用小火。如治感冒的中药，煮开后再煮10分钟，而调补的中药则再煮30分钟。煎出的药量，根据年龄大小来决定：     婴儿(<1岁)60-l0O毫升     幼儿及幼童(1-6岁)150-200毫升     学龄期儿童(7-12岁)200-250毫升     小儿服中药，要注意三个方面：一是根据疾病的性质，确定服药次数，新病、急病要分几次服；慢性疾病可以少几次。如感冒高热、肺炎喘嗽，一日内可分4-5次服；而哮喘根据发作规律，在发作前半小时服一次，另再服二次，昼夜持续发作，一日内服药次数也不得少于三次。对服药次数多的患儿，药量可适当煎多。二是掌握正确的喂药方法，小儿服汤药不能急于求成，尤其乳幼儿，可以吃几口药，喂少许甜食慢慢再喂，对拒服的小儿，可固定头手，用小匙将药液送到舌根部，使之自然吞下，切勿捏鼻，以防呛入气管。三是可以加适量调味品，尤其药味酸苦，可加入适量白糖、冰糖等，若方中有苦寒中药，如黄芩、黄连等，也可用增加甘草量的办法减轻苦味，有利服用。此外，小儿服用丸剂、片剂，必须研成细末调服，散剂可调在米汤、豆浆内服用。昏迷的病儿，可用鼻饲法给药，用针筒抽取药液后徐徐注入。鼻饲散剂必须调得非常稀薄，最后还应注人少量开水，以免造成管子阻塞。     5.掌握小儿中药用量小儿用药剂量，常随年龄大小、个体差异、病情轻重、医者经验而不同。由于小儿用药一般中病即止，用药时间较短，加上给服时药物多有浪费，所以小儿中药的用量相对较大，尤其是益气健脾、养阴补血、消食和中一类药性平和的药物，更是如此。但对一些辛热、苦寒、攻伐和药性较猛烈的药物，在应用时须予注意，如麻黄、附子、细辛、乌头、大黄、巴豆、芒硝等。为方便计算，临床上可采用下列比例用药：新生儿用成人量的1／6，乳婴儿为成人量1／3-1／2，幼儿及幼童为成人量2／3或用成人量，学龄期儿童用成人量。以上成人量指一般用量，并非指最大用量。          二、常用内治法则     1.疏风解表法主要适用于外邪侵袭肌表所致的表证。由于邪毒郁闭肌表，开合失司，故可出现发热、恶风、汗出或无汗等。可用疏散风邪的药物，使郁于肌表的邪毒从汗而解。风寒外感可用疏散风寒的方药，如麻黄汤、荆防败毒散、葱豉汤等，风热外感可用辛凉解表的方药，如银翘散、桑菊饮等。小儿“脾常不足，肝常有余”，感风邪后易夹滞、夹惊，有这些兼证时，可加入消食导滞或熄风镇惊的药物。     2.止咳平喘法主要适用于邪郁肺经，痰阻肺络所致的咳喘。寒痰内伏可用温肺散寒、化痰平喘的方药，如小青龙汤、射干麻黄汤等；热痰内蕴可用清热化痰、宣肺平喘的方药，如定喘汤、麻杏石甘汤等；咳喘久病，每易由肺及肾，出现肾虚的证候，故在止咳平喘的方中，可加入温肾纳气的方药，如局方黑锡丹、参蛤散等。     3.清热解毒法主要适用邪热炽盛的实热证。如温热病、湿热病、斑疹、痢疾、血证等。其中可分为甘凉清热、苦寒清热、苦泄降热、咸寒清热等，应按邪热之在表、在里，属气、属血，人脏、人腑等，分别选方用药。当病邪由表人里而表邪未尽解者，可用栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤等清热透邪；证属阳明里热者，可用白虎汤清热生津；湿热化火或湿热留恋，可用白头翁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热化湿；温热之邪人于营血，发为神昏、斑疹。可用清营汤、犀角地黄汤、神犀丹等清热凉血；当出现丹毒、疔疮走黄、下痢脓血等火热实证者，可用黄连解毒汤、泻心汤等清火解毒；当肝胆火旺时，则可用龙胆泻肝汤等清肝泻火。     4.凉血止血法主要适用于有出血的证候，如鼻衄、齿衄、血尿、便血、紫癜等。常用方剂如犀角地黄汤、玉女煎、小蓟饮子、槐花散等，单味参三七、白及、仙鹤草以及成药云南白药等，也有较好的止血作用。血证主要可由血热妄行、血不循经引起，但气不摄血、脾不统血、阴虚火旺等其他原因也可引起出血，可与补气、健脾、养阴等药配合应用。     5.安蛔驱虫法主要适用于小儿肠道虫证，如蛔虫、蛲虫药。其中尤其以蛔虫病变化多端，可合并胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻等，发生这些情况，若用猛烈驱虫药，反易造成虫体躁扰，加重病情，此时当先安蛔缓痛为主，方用乌梅丸等，待病势缓和后，再予驱虫。常用驱蛔方剂，有追虫丸、下虫丸等。驱蛔虫有效中药有使君子、苦楝根皮等；驱姜片虫有槟榔等；驱蛲虫有大黄、使君子同用，配合百部煎剂灌肠等。     6.消食导滞法主要适用于小儿饮食不节，乳食内滞之证，如婴儿泄泻、积滞、疳证等。小儿脾胃薄弱，若饮食不节，恣食无度，则脾胃运化无权，轻则呕吐泄泻、厌食腹痛。重则为积为疳，影响生长发育。常用方药如保和丸、枳实导滞丸、消乳丸、鸡内金粉等。以消食导滞药物中，麦芽能消乳积，山楂能消肉食油腻，六曲善化谷食积滞，莱菔子能消麦面之积。     7.镇惊开窍法主要适用于小儿抽搐、惊痫等证。小儿暴受惊恐，神志不安，可用朱砂安神丸、磁朱丸等安神镇惊；热极生风，项强抽搐，可用羚角钩藤汤等镇惊息风；热入营血而神昏、惊厥，可用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等镇惊开窍，清热解毒；痰浊上蒙，惊风抽搐，可用苏合香丸、小儿回春丹等豁痰开窍；感受时邪秽浊之气而吐泻昏厥，可用行军散、玉枢丹、红灵丹等辟秽开窍。     8.利水消肿法主要适用于水湿停聚，小便短少而水肿的患儿。若为湿邪内蕴，脾失健运，水湿泛于肌肤者，则为阳水；若脾肾阳虚，不能化气行水，水湿内聚为肿，则为阴水。常用方剂，若阳水可用五苓散、五皮饮、越婢加术汤等；若阴水可用防己黄芪汤、实脾饮等。此外，车前草、荠菜花、米仁根等，也有较好的消肿利尿作用。     9.健脾益气法主要适用于脾胃虚弱、气虚不足的小儿，如患婴儿泄泻、疳证及病后体虚等。常用方剂如七味白术散、四君子汤、补中益气汤等。单味淮山药粉调服，有良好的健脾止泻作用，为儿科临床常用药物。气虚与脾虚，关系密切，治气虚时多从健脾着手，健脾时多借助补气，故两者常配合运用。     10.培元补肾法。主要适用于小儿胎禀不足，肾气虚弱及肾不纳气之证，如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。常用方剂如六味地黄丸、金匮肾气丸、局方黑锡丹、参蛤散等。     1l.活血化瘀法主要适用于各种血瘀之证。如肺炎喘嗽时口唇青紫，肌肤有瘀斑瘀点，以及腹痛如针刺，痛有定处等。常用方剂如桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃仁承气汤等。基于“气为血之帅，气行则血行”，故活血化瘀方中，常辅以行气的药物。     12.回阳救逆法主要适用于小儿元阳衰脱之危重证候。临床可见面色白、神疲肢厥、冷汗淋漓、气息奄奄、脉微欲绝等，此时必须用峻补阳气的方药加以救治。常用方剂如四逆汤、参附龙牡汤等。

    三、常用外治疗法     1.熏洗法  这是利用中药的药液及蒸气熏洗人体外表的一种治法。如麻疹发疹初期，为了透疹，用生麻黄、浮萍、芫荽子、西河柳煎水后，加黄酒擦洗头部和四肢，并将药液放在室内煮沸，使空气湿润，使体表也能接触药气。肾病水肿，可用河白草煎汤熏洗躯体。荨麻疹，可用香樟木汤揩洗等。     2.蒸气及气雾吸人法  是用蒸汽吸人器或气雾吸入器，使水蒸气或气雾由病儿口鼻吸入的一种疗法。常用于肺炎喘嗽、哮喘、感冒、咳嗽等。使用时亦可加入芳香挥发性药物，或将辨证施治后所用的内服药物，供吸人用。蒸气吸人时，可将蒸气吸人器对准病儿口鼻，其距离须视蒸气强弱而定，通常吸人15-30分钟。 气雾吸人时，器械须经严格消毒，将玻璃管含于病儿口中吸人，年龄较小的婴幼儿，因不易合作，多不采用。     3.涂敷法  这是用新鲜的中草药捣烂，或用药物研末加入水或醋调匀后，涂敷于体表的一种外治法。如用鲜马齿苋、鲜乌蔹梅、鲜芙蓉叶，鲜丝瓜叶等，任选一种，捣烂外敷腮部，治疗痄腮。用白芥子粉，加等量面粉， 以温水调成糊状， 用纱布包好敷于背部，适用于肺炎喘嗽后期湿啰音不吸收者。       4.罨包法  这是用药品置于局部肌肤，并加以包扎的一种外治法。如用皮硝包扎于脐部，以消食积；用大蒜头适量，捣烂后包扎于脚底心和脐部，以治慢性泄泻；用五倍子粉加醋调，罨包脐内，以治盗汗等。        5.热熨法  这是将药物炒熟后，用布包裹，以熨肌表的一种外治法。如用炒热食盐熨腹部，以治腹痛；用生葱、食盐炒热，熨脐周围及少腹，以治尿闭等。     6.敷贴法  这是用药物制成软膏、药饼，或研粉撒于普通膏药上，敷贴于局部的一种外治法。如用丁香、肉桂等药粉，撒于普通膏药上贴于脐部，以治泄泻。 再如在夏季三伏天， 用延胡索、白芥子、甘遂，细辛研末，以生姜汁调成药饼，中心放少许丁香末，敷于肺俞、膏肓、百劳穴上，治疗哮喘。     7.擦拭法  用药液或药末擦拭局部。如冰硼散擦拭口腔，或用淡盐水，银花、甘草煎汤，野菊花煎汤洗涤口腔，治疗鹅口疮和口疮。     8.吹鼻法  用药末(如通关散)吹人鼻孔取嚏，治疗风痰闭塞，昏迷不醒。

    四、其他疗法     1.针灸疗法  小儿针灸常用于遗尿、哮喘、泄泻、痢疾、小儿麻痹症、小儿暑温后遗症等。所用经穴基本与成人相同，但因不易合作，故不适宜深刺和留针，一般采用浅刺、速刺的方法。小儿用直接灸法或针上灸法比较困难，一般均用艾条间接熏灸穴位。     2.推拿疗法   此法有促进气血流行、 经络通畅、神气安定、脏腑调和的作用，从而达到祛邪治病的目的。儿科临床常用于泄泻、惊风、腹痛、痿痹等证。小儿推拿的手法应以轻快柔和为原则，和成人推拿不同，在取穴方面也有特殊之处。     3.捏脊疗法  捏脊疗法，是通过对督脉和膀胱经的捏拿，达到调整阴阳，通理经络、调和气血、恢复脏腑功能为目的的一种疗法。常用治疳证、婴儿泄泻及脾胃虚弱的患儿。具体操作方法：患儿俯卧，医者二手半握拳，二食指抵于背脊之上，再以二手指拇指伸向食指前方，合力夹住肌肉提起，而后食指向前，拇指向后退，作翻卷动作，二手同时向前移动，自长强穴起，一直捏到大椎穴即可，如此反复五次，但捏第三次时，每捏三把，将皮肤提起一次。 每天一次， 连续六天为一疗程。休息一天，再作第二疗程。对脊背皮肤感染及有紫癜病患儿禁用此法。     4.刺四缝疗法  四缝是经外奇穴，它的位置在食、中、无名及小指四指中节，是手三阴经所过之处。针刺四缝可以解热除烦、通畅百脉，调和脏腑等。 常用于治疗疳证和小儿厌食证。 具体操作方法：皮肤局部消毒后，用三棱针或粗毫针针刺，约一分深，刺后用手挤出黄白色粘液，每日刺一次，直到针刺后不再有黄白色粘液挤出为止。        5.割治疗法  割治疗法有调和气血，促进脾胃运化功能等作用。常用以治疗疳证和哮喘等证。割治部位常取二手掌大鱼际处。具体操作方法：将二手掌大鱼际局部消毒后，用大拇指揿住刀口旁约一厘米处，用O.4厘米宽的平口手术刀直戳割治部位，创口约长半厘米，然后挤出赤豆大黄白色脂状物，并迅速剪去，再用红汞棉球覆盖其上，绷带包扎，五天后即可解除包扎，在包扎期间，防止感染。     6.灯火燋法  古称“神火”。用灯芯蘸麻油燃火，以烧灼所选定的穴位或部位，手法必须迅速，一触及皮肤便即离去。古人用治脐风、惊痫、风痰闭证，以及乍然如死者等。例如《幼科铁镜》中取囟门、眉心、人中、承浆、两手大指少商、脐心、脐轮，共十三瞧，治疗脐风。 但对邪已入里的实热证，久病体弱、久热消渴、虚热、阴血虚亏等证，均禁用此法。     7.拔罐疗法  小儿常用口径 4-5厘米之竹罐或玻璃罐。先在局部涂上凡士林，然后将酒精棉球点燃，置杯内数秒钟；取出后迅速将罐紧罩在选定的皮肤上，由于负压，皮肤被吸人罐内而高起，约5-10分钟后取去。此法能促进气血流畅，营卫运行，有祛风、 散寒、 止痛等作用，适用于小儿肺炎喘嗽、腹痛、哮喘、遗尿等。但六个月以内乳婴儿，一般不适用拔火罐疗法；高热抽风、皮肤过敏、水肿、有出血倾向、明显营养不良及皮肤感染者，也不宜拔罐。取罐时以食指按压罐边皮肤，同时将罐向另一侧倾斜， 使空气进入罐内， 罐子即很快脱落， 不能以手直接取罐， 以免损伤皮肤，增加痛苦。