绪论

《金匮要略方论》，是我国东汉时代著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。由于本书在理论上和临床实践上都具有较高的指导意义和实用价值，对于后世临床医学的发展有着重大的贡献和深远的影响，所以古今医家都对此书推崇备至，赞誉其为方书之祖、医方之经，治疗杂病的典范。书名《金匮要略方论》，表明本书的内容精要，价值珍贵，应当慎重保藏之意。     约在公元三世纪初，张仲景写成了《伤寒杂病论》，全书共十六卷(十卷论伤寒，六卷论杂病)。但是此书从东汉到西晋的一段时期，即因战乱而散失，后来虽经西晋王叔和加以搜集编次，可是后人仅看到《伤寒论》十卷，而未见到杂病部位，其中资料只能从其他方书所引用的看到一些。直到北宋初期，翰林学士王洙在翰林院所存的残旧书籍中得到《金匮玉函要略方》，这是仲景《伤寒杂病论》的节略本，一共有三卷，上卷论伤寒病，中卷论杂病，下卷记载方剂及妇科的理论和处方。其后又经林亿等对此节略本进行校订，因为《伤寒论》已有比较完整的王叔和编次的单行本，于是就把上卷删去而只保留中、下卷论述杂病和治疗妇人病部分。为了便于临床应用，又把下卷的方剂部分，分别列在各种证候之下，编为上、中、下三卷。此外，还采集各家方书中转载仲景治疗杂病的医方及后世一些医家的良方，分类附在每篇之末，题书名为《金匮要略方论》，这就是后世通行的《金匮要略》(以下简称“原书”)。     原书共为二十五篇，首篇为《脏腑经络先后病篇》，属于总论性质，对疾病的病因病机、预防、诊断、治疗等方面，都以例言的形式，作了原则性的提示，所以此篇在全书中具有纲领性的意义。从第二篇《痉湿喝病》到第十七篇《呕吐哕下利病》是属于内科范围的疾病。第十八篇《疮痈肠痈浸淫病》则属于外科。第十九篇《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》，是将不便于归类的几种疾病合为一篇。第二十至二十二篇，是专论妇产科疾病。最后三篇为杂疗方和食物禁忌，带有验方性质，后世不少注家删去不载，为保持《金匮要略方论》原貌，本讲义采用“附录”列“杂疗方”三篇于书后，不作解释，仅供参考和进一步研究。原书前二十二篇中，包括四十多种疾病，共载方剂二百零五首。(其中四首只列方名而未载药味，即水气病篇中的杏子汤；疮痈肠痈浸淫病篇中的黄连粉；趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病篇中的藜芦甘草汤；妇人妊娠病篇的附子汤。)在治法方面，除使用药物外，还采用了针灸和饮食调养，并重视加强护理。在剂型方面，既有汤、丸、散、酒的内服药剂，又有熏、洗、坐、敷的外治药剂。此外，对于药物炮制、煎药和服药方法，以及药后反应等，都有详细记载。     原书对于疾病的分篇，有以数病合为一篇者，亦有一病分列一篇者。其数病合为一篇者，主要是以病机相同、证候近似或病位相近者为依据，如：痉、湿、喝三种疾病，都由外邪为患，在初起时多有恶寒发热的表证，故合为一篇；百合、狐惑、阴阳毒三病的病机，或由热病转归，或由感染病毒，由于性质相近，故合为一篇；又如中风与历节，因中风有半身不遂，历节有疼痛遍历关节证候，二者病势发展均有风性善行数变的特点，其病机相仿，故合为一篇。血痹病虽然与感受外邪有关，但是其主因系由阳气痹阻、血行不畅所致；虚劳病是由五劳、七伤、六极引起内脏血气虚损的疾病，两者病机相似，故合为一篇。肺痿、肺痈、咳嗽上气三者虽然病机不同，证候有异，但皆属于肺部病变，故合为一篇。胸痹、心痛、短气病则是结合病机、病位分篇，因为胸痹、心痛两者皆由于胸阳或胃阳不振，水饮或痰涎停滞于心胸或胃中所致，两者病机与病位都相近，故合为一篇。腹满、寒疝、宿食三者虽病因不同，但因发病部位都与胃肠有关，且都有胀满或疼痛的症状，故合为一篇。消渴、小便不利、淋病都属肾脏或膀胱的病变，故合为一篇。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》所列几种病的发病机制都与心和血脉有关，又因血为心所主，肝所藏，脾所统，三脏功能失常，就会引起惊悸、吐血、衄血、下血或瘀血，故将这些病合在一篇来论述。呕吐、哕、下利三者的发病主因和发病机制虽有所不同，但也都属于胃肠病变，故将三者合为一篇。这种数病合篇的创作体例，有利于区别有关病证的异同之处，有助于掌握各种疾病的辨证论治规律。书中唯《五脏风寒积聚病篇》，别具一格，主要论述五脏发病机理及证候、治法，颇为切合全书根据脏腑经络病机进行辨证的精神，可惜此篇脱简较多，是其不足之处。另外，原书中也有一病成篇而专题论述的，如疟疾、奔豚气、痰饮、水气、黄疸等，都是属于独立性较强，或临床表现有较为鲜明特殊性的疾病。但应注意在这些专题篇章中，除重点论述本病的证治外，每每还涉及与本病有关的一些证候，故其论述范围亦较广泛。如：《水气病篇》，因水、气、血三者在生理或病理上都有一定关系，故在论述水气病之后，还论及气分病和血分病；《痰饮咳嗽病篇》，因为水与饮同类，故在论述饮病的同时，又谈到属于一时性停水的证候和治法；《黄疸病篇》，除重点论述湿热黄疸外，还涉及虚黄的证治。《奔豚气病篇》中，也提到有关病证，如惊怖等。     至于篇与篇之间的关系，亦常存在联贯性和共通性，可供互相参照。如《脏腑经络先后病篇》与下文各篇均有关联，可以前后印证，融汇贯通。又如《水气病篇》与《痰饮病篇》，两者同源异流，因此，《痰饮病篇》的水在五脏与《水气病篇》的五脏水，可以结合互参，以求得治疗上的共通性。如《水气病篇》提出下水之法，但末见出方，若于《痰饮病篇》各方中探求，则有十枣汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸等可以通用。     原书论述诊治杂病的主要精神，是以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为基本论点，认为疾病证候的产生，都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反应。从这一基本论点出发，提出了根据脏腑经络病机和四诊八纲进行病与证相结合的辨证方法。这一主要精神充分地从《脏腑经络先后病篇》体现出来。如：在病因、发病和病理传变方面，以脏腑经络分内外，提出了“千般疢难，不越三条”的病因分类：从整体观念出发，根据正与邪、人体内部各脏腑间的相互关系，提出了“若五脏元真通畅，人即安和”，以及“见肝之病，知肝传脾”等有关发病和病理传变的理论。在诊断方面，通过四诊举例，结合八纲，把疾病的各种临床表现，都具体地落实到脏腑经络的病变上，示范性地运用了病与证相结合的辨证方法。这一主要精神，还贯串于全书各篇，在具体病证上也得到体现。例如《中风历节病篇》，指出内因是中风病主要致病因素，根据其脏腑经络所产生的病理变化，以在络、在经、入腑、入脏来进行辨证。又如《水气病篇》，根据水肿形成的内脏根源及其所出现证候，而有心水、肝水、脾水、肺水、肾水的论述。又如《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》的肺痈与《疮痈肠痈浸淫病篇》的痈肿和肠痈，虽然均名为痈，但由于在脏、在腑、在肌肤脉络等部位的不同，因而各有其不同的病理变化和临床特征。再如《五脏风寒积聚病篇》所论述的五脏中风、中寒、五脏积聚以及三焦病变等，这些都启示学者对于疾病应该注重脏腑经络的病理变化，并据此以指导临床辨证。     从原书各篇的编写体例，可知作者既强调辨证论治，同时亦很重视病与证相结合的辨证方法。原书中各篇均标明“病脉证治”，示人以病与证相结合、脉与证须合参、辨证与论治紧密结合的重要意义。各篇从论述疾病病因病机开始，进而根据病情的复杂变化，举出主证，然后据证提出治法方药，这样就有利于学者系统掌握各篇所述疾病的证治规律。在具体写作方法上，有时开门见山，给疾病明确定义；有时借宾定主，托出疾病特点。有时把性质类似的条文列在一起，以类比其异同；有时把性质不同的条文列在一起，以资对比说明。有时用许多条文解决一个问题；有时以一条原文说明许多问题。书中有或详于此而略于彼者，须留意其前后呼应；有或详于方而略于证者，示人当以药测证；有或详于证而未列方药者，示人当据证以立方。特别是对人所易知的证候和治法，各篇每多从略；对人所易忽略的证候和治法，则不厌求详地加以分析、比较、鉴别、说明。清·陈修园曾说：“全篇以此病例彼病，为启悟之捷法。”这是很有见地的。     关于本书中的脉法，也具有独到之处。一般而言，脉与证应当合参，各种疾病常有其主要脉象。例如百合病的脉微数；疟疾脉弦；虚劳病脉大、极虚；寒疝脉弦紧或沉紧；肺痈脉数实；肺痿脉数虚；肠痈脉数等。但由于脉象的变化，可以反应出脏腑经络的复杂变化，故原书脉法往往用几种错综的脉象结合起来以阐释病机，有时还依据脉象以指导治疗，判断预后，这种情况在原书中是屡见不鲜的。如《中风历节病篇》论述历节病的脉象：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……”，即是从脉象的沉弱，说明肝肾气血不足，是形成历节病的内在因素。又如《胸痹心痛短气病篇》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……。”即是依脉象分析胸痹病机，以阳微阴弦概括胸痹病是胸阳虚，阴邪盛，邪正交争，胸阳不宣，以致胸中痹塞而成胸痹之病。又如《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》中的肺痿与肺痈，两者虽皆见数脉，但脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈，一虚一实，可以根据脉象鉴别。还有该篇所列：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”“脉沉者，泽漆汤主之。”这说明疾病证候虽然相似，但因脉象不同，故治法亦有差异。因咳而脉浮，是病近于表而邪盛于上，故用厚朴麻黄汤散饮降逆，止咳平喘。咳而脉沉，其病机在里，是水饮内聚之证，故用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。此外，由于脉之盛衰，可候气血之虚实及胃气之强弱，故依据脉法可测转归预后。如《水气病篇》：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。”说明水气病人因肌肤蓄水，营卫被阻，故脉当沉。如脉暴出，浮而无根，与水气病病情不符，属于正气涣散之征，故主预后不良。如上所举，可见原书虽非脉学专著，但所论脉法，确有不少精辟之处，诚如清·徐大椿所说：“其脉法，亦皆内经及历代相传之真诀。”值得很好地继承和探讨。     原书对于杂病的治疗法则，主要体现在两个方面：一是根据人体脏腑经络之间的整体性，提出了有病早治，以防止病势的传变发展。如《脏腑经络先后病篇》所说的：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”“人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，末流传脏腑，即医治之……。”都体现了这种精神。一是根据治病求本的精神，重视人体正气。因为人体抗病能力悉赖正气，正气虚损，药物治疗就难于奏效。故原书对于慢性衰弱疾病，尤注重观察脾肾两脏功能是否衰退。因为脾胃是后天之本，生化之源；肾是先天之本，性命之根，内伤病至后期，往往会出现脾肾虚损证候，脾肾虚损，更能影响其他脏腑，促使病情恶化。故补脾补肾，是治疗内伤疾患的根本方法。这种观点，从原书《血痹虚劳病篇》中所列的小建中汤、肾气丸等方证可以看到大概。至于处理虚实错杂，正虚邪实的病证，原书在注重扶正的同时，也并未忽视祛邪，这种扶正兼以祛邪，邪去可使正安的观点，亦可从原书《血痹虚劳病篇》的薯蓣丸、大黄虫丸等方证可以得到体现。值得注意的是原书对于运用峻剂逐邪极为慎重，一般多从小量开始，以后逐渐增加，例如用桂枝茯苓丸行瘀化癥，或用大乌头煎驱寒止痛时，皆在方后注明“不知，加至三丸”或“不可一日再服”等语，都是为了避免因逐邪而损伤正气，以至病未去而正气已伤，治疗就比较困难，这是治疗杂病的关键问题。此外，对于某些邪实之证，原书特别注重“因势利导”的治则，即按病邪所在部位的不同，因其势而就近引导，使之排出体外，以达到避免损伤正气的目的。如《痉湿暍病篇》所载的栝蒌桂枝汤、葛根汤和大承气汤，三方均治痉病，但由于病邪所在的部位不同，根据因势利导的原则，对于病邪在表者，用葛根汤、栝蒌桂枝汤以透表达邪，使病从外而解；对于病邪在里者，则用大承气汤攻下通腑，使病从里而除。又如篇中治疗湿病之因于头中寒湿者，采用纳药鼻中的治法，也是根据病位在上，里和无病，故只须纳药于鼻中，以宣泄上焦寒湿，使肺气通利，病即可除。再如《水气病篇》中所述水肿的治则“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”说明腰以下肿者，其病在下在里属阴，当用利小便的方法，使潴留于下部在里之水，从小便排出；腰以上肿者，其病在表在上属阳，当用发汗的方法，使潴留于上部在表之水，从汗液排出。这些都是原书运用因势利导以祛除病邪治疗疾病的范例。     原书对于方剂运用的特点，总的说来是立方谨严，用药精当，化裁灵活。有时一病可用数方，有时一方可以多用，充分体现了“同病异治”和“异病同治”的精神。同是一种疾病，但由于人体体质或病机上的差异，以及病位的不同，故在治法上也就有所分别。例如同为胸痹病，同有“心中痞，留气结在胸，胸满……”的症状，但如阴邪偏盛，阳气不虚者，可用枳实薤白桂枝汤以通阳开结，泄满降逆；阳气已虚者，则当用人参汤以补中助阳，使阳气振奋则阴邪自散。又如同为溢饮病，治疗“当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”这是针对溢饮的具体病情采用不同的汗法，例如邪盛于表而兼有郁热者，则用大青龙汤发汗兼清郁热；如病属表寒里饮俱盛者，则用小青龙汤发汗兼温化里饮。再如治疗痰饮病的几首常用方剂，其中属于脾阳不运者，用苓桂术甘汤以健脾利水；属于肾阳不足者，用八味肾气丸以温肾化水；属于膀胱气化不行者，用五苓散化气行水；由于水停心下，胃气上逆者，用小半夏加茯苓汤以利水降逆；如因饮邪内聚成实者，则可分别采用甘遂半夏汤或己椒苈黄丸以攻逐水饮。以上数方，俱治痰饮，但因其脏腑病机的不同，临床证候有差异，故在治疗时所运用的方剂亦有差别。反之，多种不同的疾病，由于病因病机或病位相同，故虽病名各异，症状不同，但其治法及用方亦可共同。如原书中用肾气丸者有五：一是治脚气上人，少腹不仁；二是治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三是治短气微饮当从小便去者；四是治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者；五是治妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。以上五病，虽然病名、症状俱皆有所不同，但病机皆属于肾阳虚衰，气化功能减退，故均可用肾气丸以扶助肾气。又如五苓散，既可用于痰饮，亦可用于消渴，此二种病证虽有差异，但病皆属水邪来患，故均可用五苓散。再如葶苈大枣泻肺汤，既可用于肺痈，又可用于支饮，前者病因属于风热病邪，后者病因属于饮邪留滞，两者病因虽异，但病机同为痰涎壅塞于肺，且病位亦同，故均可用葶苈大枣泻肺汤。上述种种用法，形式上虽表现为一病可用数方，一方可治多病，但实质上仍然反映了病与证相结合的辨证论治精神。     原书所载方剂，大体上可以体现汗、吐、下、和、温、清、消、补等治法。如桂枝汤、麻黄加术汤为汗法；瓜蒂散为吐法；大、小承气汤为下法；小柴胡汤为和法；大乌头煎、通脉四逆汤为温法；白虎加人参汤、泻心汤、白头翁汤为清法；鳖甲煎丸、枳术丸为消法；黄芪建中汤、当归生姜羊肉汤、肾气丸为补法。此外，还有一些方剂，尚能体现以上八法所不能概括的其他治法。如越婢汤、大青龙汤，为解表清里；小青龙汤、射干麻黄汤，为解表化饮；乌头桂枝汤为解表温里；厚朴七物汤、大柴胡汤为解表攻里。这都属于表里双解法。五苓散、茵陈五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等为利水化湿；苓桂术甘汤为温化水湿，这都属于除湿法。麦门冬汤为润燥法；黄土汤、柏叶汤、胶艾汤等为理血法；桂枝加龙骨牡蛎汤、桃花汤为固涩法。上列这些方剂，虽然不能全面细致地概括原书方剂及治法，但由此可掌握方剂运用的要领。     关于原书用药的特点，既重视发挥单味药物的主治功能，更注意药物经配伍组合后的协同作用，同时对于药物的加减变化以及药物的炮制、煮者方法等都有较为精详的论述，现分别简述如下:(1)重视单味药物的主治功能：如用苦参之杀虫除湿热以治狐惑病阴部蚀烂：用常山或蜀漆以疗疟疾；用百合以治百合病；用茵陈、大黄以利胆退黄；用黄连泻火解毒以疗浸淫疮；用鸡矢白散以治疗转筋入腹等，均涵有专病当用专药的意义。(2)注重药物经过配伍所发生的协同作用：例如桂枝一药，配伍应用于不同方剂中，可以从多方面发挥其效能。如桂枝汤、黄芪桂枝五物汤，用以调和营卫；枳实薤白桂枝汤、炙甘草汤用以宣通阳气；五苓散、苓桂术甘汤，用以温化水饮；桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤，用以下气降逆；小建中汤、黄芪建中汤，用以健运中气；乌头桂枝汤，用以散寒止痛；桂枝茯苓丸、温经汤，用以散结行瘀。又例如附子的配伍应用，配合干姜，可增强回阳救逆之力；配合白术，可以收到温散寒湿之效：配合薏苡仁，可以缓急止痛；配合乌头，可以峻逐阴邪；配合粳米，可以温中除寒，降逆止痛；配合大黄，可以温阳通便，攻下寒积；配合黄土、白术等，可以温脾摄血，用治下血。再如麻黄的配伍应用：麻黄与白术同用，可以并行表里之湿；麻黄与杏仁、苡仁同用，可以解表除湿，风湿并治；麻黄与石膏同用，可以发越水气，用治风水或哮喘；麻黄与厚朴同用，可以散饮降逆，用治咳而脉服之证；麻黄与射干同用，可以宣肺化痰，用治咳而上气，喉中痰鸣如水鸡声；麻黄与乌头同用，可以发散寒湿，温经止痛，用治寒湿历节，不可屈伸之证。如上所举，可以看出药物在原有功能的基础上，经过适当配伍，更可以增强疗效，扩大适应范围，这在原书中实例是很多的。(3)注重药物在方剂中的加减变化：原书遣方用药，加减变化，灵活自然，充分体现了按法立方，据证用药的原则。例如治疗胸痹病，但解胸痛，用栝蒌薤白白酒汤；如因水饮上逆而证见不得卧者，则加半夏以降水饮，成为栝蒌薤白半夏汤；例如再加“胸满，胁下逆抢心。则加枳实、厚朴、桂枝，以降胸中胁下之气，成为枳实薤白桂枝汤。又如《痰饮病篇》中，记述了用小青龙汤治支饮咳喘所出现的变证，改用桂苓五味甘草汤以后用药的加减变化，都是属于随证加减药物的范例。所以唐容川曾说：“仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药。”这是完全符合实际情况的。此外原书对于药物分量的加减，也是很考究的，如桂枝加桂汤的加重桂枝；小建中汤的倍用芍药；通脉四逆汤的重用干姜；厚朴三物汤之重用厚朴等，体现了方剂的命名，亦含有辨证论治的意义。(4)注重药物的炮制、煎煮方法。例如附子的用法，如用以回阳救逆者则生用，且须配以干姜；如用以止痛者多炮用，不须伍以干姜，故原书中附子多为炮用。它如发作性的疝痛，或历节疼痛不可屈伸，则用乌头，因为乌头止痛作用较附子更强，但须与白蜜同用，既能缓和乌头的毒性，且可延长药效。又如用甘草干姜汤治虚寒肺痿，方中干姜炮用，辛通而兼苦降，开后世温上制下法之先例。再如茵陈蒿汤的煎药法，先煮茵陈，后人大黄、栀子，因为后人大黄、栀子，可以峻攻其热，久煮茵陈，则司缓出其热中之湿。这些制剂的方法，都是原书作者总结前人经验，并通过自己的实践证明，是行之有效的。     《伤寒论》自序里说：“撰用《素问》、‘九卷’、《八十一难》……为《伤寒杂病论》，合十六卷，”可知伤寒、杂病，两者原为一体。但伤寒主要是以六经病机进行证候分类，而杂病主要是以脏腑经络病机来指导辨证。由于伤寒是感邪为患，故变化较多；杂病多因内伤，本脏自病，故传变较少。因此，治伤寒是以祛邪为主，祛邪即可安正；治内伤则以扶正为主，扶正即可祛邪。虽然如此，但就脏腑经络病机而言，伤寒与杂病往往亦有相同之处，如病在阳明(胃)者，多属实证热证；病在太阴(脾)者，多属虚证寒证。例如原书的《腹满寒疝宿食病篇》、《黄疸病篇》、《呕吐哕下利病篇》等所论述的病机、证候，与《伤寒论》的《阳明病篇》、《太阴病篇》有很多共通之处，其治疗的方法与方药，也可以相互使用。陈修园曾说：“《金匮要略》，仲景治杂病之书也，与《伤寒论》相表里，然学者必先读《伤寒论》，再读此书，方能理会……”说明《伤寒论》与《金匮要略》关系非常密切，应将两书结合研究，更能收到事半功倍的效果。     总之，原书作者以实事求是的精神，从整体观念出发，据脏腑经络学说，运用朴素的表达方法，对疾病的病因、发病和每一种病的理法方药都有详略不同的论述，阐明了病与证相结合的辨证和治疗方法，为祖国医学奠定了治疗杂病的基础。同时原书随着时代的发展，其意义也不断地得到补充。直到今天，原书仍然有效地指导着医疗实践，具有很大的生命力和发展前途。但由于历史条件的限制，原书毕竟是一千七百年以前的医著，不可能达到完美无缺的境界，何况原书曾一度散失，更因年代久远，辗转传抄，错误脱简在所难免。因此，在学习和研究原书时，一方面应该实事求是地根据现有水平加以继承整理，对目前难于理解的问题，可以阙疑，勿强加解释，以免有失原义，或作“附录”，慎重保留，以供进一步研究；另一方面应该在切实掌握其内容的基础上，适当参考历代有关医家的注释和内伤杂病的重要文献，以及有关应用原书理法方药的医案，从中进行探讨，以弥补原书之不足；此外，还应该吸取现代科学研究成果，如近年来研究治疗“冠心病”，用《胸痹心痛短气病篇》的温阳宣痹、豁痰散结方法，例如栝蒌薤白白酒汤等类方剂加减治疗；治疗阑尾炎，用《疮痈肠痈浸淫病篇》的大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散加减治疗等，都是运用原书的理论和方药所获得的成果，今后应当不断加以补充和发展。这样就可以使原书在原有基础上进一步得到提高，从而在临床实践中发挥更大的作用。