脏腑经络先后病脉证第一（1）

本篇论述脏腑经络先后病脉证，属全书概论性质。仲景在本篇中，根据《内经》、《难经》的理论，结合自己的实践经验，对杂病的病因、病机、诊断、治疗以及预防等方面，都举例说明，并作出原则性的提示，在全书中具有纲领性的意义。     問曰：上工①治未病②，何也?師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾③，四季脾旺④不受邪，即勿補之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。     夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，肾氣微弱⑤，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虚則用此法，實則不在用之。     經曰：“虚虚實寮，補不足，損有餘”，是其義也。餘臟辈此。(一)     【校勘】“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”一段，文字从日本宝历六年(1756)印赵刻《仲景全书》版本。“伤”，《三因方》作“制”。     “虚虚实实”四字，据王冰《重广补注黄帝内经素问·针解篇》中有关《针经》(即《灵枢经》)的引文为“无实实，无虚虚”六字。     【词解】     ①上工：指高明的医生。     ②治未病：这里指治未病的脏腑。     ③实脾：即调补脾脏之意。     ④四季脾旺：脾属土，土寄旺于四季，故云四季脾旺。《素问·太阴阳明论》：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”即三、六、九、十二各月之末十八天，为脾土当旺之时。这里可理解为一年四季脾气都很旺盛之意。     ⑤肾气微弱：指肾的阴寒水气不亢而为害。此处“肾气”，与《水气病篇》的二十一条“肾气上冲”之“肾气”，均指肾的邪气。     【释义】本条从人体内部脏腑相关的整体观念出发，论述杂病的治疗法则。首先说明脏腑之间，有互相资生、互相制约的作用，一脏有病，可以影响他脏。治疗时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病的传变。如见肝实之病，应该认识到肝病最易传脾，(《素问·五运行大论》云“气有余，则制己所胜，而侮所不胜”)在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实，防止肝病蔓延。如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。这说明任何治病方法，必须灵活运用，而不是一成不变的。反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，这是缺乏整体观的治疗方法，就不能得到满意的效果。     其次，指出治病当分虚实，仍举肝病为例来说明。肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是治肝虚的方法。酸人肝，肝虚当补之以本味，所以补用酸；焦苦人心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》谓：“损其肝者缓其中，”所以益用甘味之药。至于肝实病证，便须泻肝顾脾，上法就不适用。     “酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句，是解释肝虚病用酸甘焦苦治法的意义。肝木既虚，肺金必然会侮其所胜，(《素问·五运行大论》云：“气……不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之，”)这是五行生克制化的一般规律。所以，在肺金未侮肝木前，就得用酸味药来补肝的本体；用焦苦味药以助心火。助心火有三种意义：其一，心旺可以感气于肝；其二，心旺可以不泄肝气；其三，心火旺可以制约肺金，肺金受制，则木不受克而肝病自愈。至于本法中用甘味药来调和脾土，其目的在于补土制水，肾的阴寒水气不亢而为害，则水不凌心，心的少火之气旺盛，则能制约肺金，肺的邪气不致乘侮肝木，则肝之本气自盛；且土能荣木，脾气健旺，有助改善肝虚的病变。由此可见，这十七句是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，用调补助益诸法，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的。必须注意，这里的“伤”字，不能作伤害解，而应作制约来理解。     最后引用经文，对于虚实的治法作出结论：不能虚证用泻法，实证用补法，使虚者更虚，实者愈实。必须虚者补之，实者泻之；补其不足，损其有余，才是正治。肝病如此，其他诸脏可以类推，所以说“余脏准此”。     【按语】本条所论，在临床运用上很有指导意义。临床遇到肝病往往先见头昏、胁痛、胸闷、脉弦，以后饮食减少、乏力、便溏、舌苔白腻等脾脏症状相继出现，治疗时如能兼顾脾脏，就会收到满意的效果。     脾为后天之本，营卫气血化生之源。脾脏功能的好坏，直接影响着病体的恢复或恶化。对于肝实证，脾虚时固然应该实脾，就是脾不虚在泻肝时也应照顾脾脏。如使用苦寒泻肝时，要注意不可太过而损伤脾气，必须掌握适当。再如后世舒肝解郁的逍遥散，方中所用的白术、炙甘草等，即是泻肝顾脾之法。对肝虚证，尤需顾脾，因培土可以荣木。如后世据本文酸甘焦苦合用的原则，选用白芍、五味子、山萸肉、酸枣仁、当归、丹参、地黄等药，配以炙甘草、淮小麦、大枣之品，治疗具有头目眩晕、视力减退、失眠多梦、舌光红、脉弦细的肝虚证，此即补肝顾脾之法。但须指出，所谓顾脾，并非一味用补，除在用药时不可滋补太过，避免阻碍脾运而导致脾病外，有时可在滋补药中适当加入健脾以助运化的药物，这也是顾脾之意。     总之，肝虚者，宜补肝顾脾；肝实者，宜泻肝顾脾，肝病虚实虽当异治，但兼顾脾脏则一。后世治肝之法，认识肝有体用之不同，治肝虚用滋水涵木、养血柔肝等法，从相生方面以养肝体；治肝实用清肝宁肺，疏肝实脾等方法，从相制方面以理肝用，即是从本条虚实异治的基础上进一步发展而来的。在具体运用这些治法时，都应注意顾脾，这是治疗肝病的一项重要原则。     【选注】《金鉴》：……上工，良医也。中工，常医也。已病，已然之病也。未病，未然之病也。假如现在肝病，此已然之病也；肝病将来传脾，此未然之病也。良医知肝病传脾，见人病肝，先审天时衰旺，次审脾土虚实，时旺脾实则知不受肝邪，不须补脾，直治已病之肝；若时衰脾虚，则知肝必传脾，先补未病之脾，兼治已病之肝。彼常医不晓四时所胜，五脏相传之理，见肝之病，惟泻已病之肝，不知补未病之脾也。上工不但知肝实必传脾虚之病，而且知肝虚不传脾，虚反受肺邪之病，故治肝虚、脾虚之病，则用酸人肝，以补已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不实之脾。使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。此亢则害，承乃制，制则生化，化生不病之理，隔二、隔三之治，故曰：此治肝补脾之要炒也。然肝虚则用此法，若肝实则不用此法也。中工不晓虚实，虚者泻之，是为虚虚；实者补之，是为实实。非其义也。上工知其虚实，补其不足，损其有余，是其义也。其余四脏，皆准此法。伤字，作制字看。     《心典》：酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾，纵火以刑金之谓，果尔，则是所全者少，而所伤者反多也。且脾得补而肺将自旺，肾受伤必虚及其子，何制金强木之有哉！细按语意，见肝之病以下九句，是答上工治未病之辞。补用酸三句，乃别出肝虚正治之法，观下文云肝虚则用此法，实则不在用之，可以见矣。盖脏病惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传。故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸，治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。     夫人禀五常①，因風氟氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真②通暢，人即安和。客氣邪風④，中人多死。千般疢難⑤，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為内所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。     若人能餋慎，不令邪風干忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢纔覺重滞，即導引⑥、吐纳⑦、鍼灸、膏摩⑧，勿令九竅閉塞；更能無犯王法⑨、禽獸灾傷，房室勿令竭乏，服食⑩節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。(二)     【词解】     ①人禀五常：禀，受的意思。五常，即五行。     ②风气：这里指自然界的气候。     ③元真：指元气或真气。     ④客气邪风：外至日客，不正日邪，指能够令人致病的不正常的气候。     ⑤疢难：疚(chèn音趁）。疢难即疾病。     ⑥导引：《一切经音义》云“凡人自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引；若使别人握搦身体，或摩或捏，即名按摩也。”     ⑦吐纳：是调整呼吸的一种养生却病方法。     ⑧膏摩：是用药膏摩擦体表一定部位的外治方法。     ⑨无犯王法：王法即国家法令。古代王法中有体罚的规定。无犯王法，就是遵守国法免受刑伤之意。     ⑩服食：即衣服、饮食。《灵枢·师传篇》：“食饮衣服，亦欲适寒温。”     【释义】本条从人与自然密切相关的整体观念出发，论述疾病发生的原因，强调预防重于治疗和对疾病应早期治疗。首先指出自然界正常的气候，能生长万物；不正常的气候，能伤害万物，对人体亦不例外。但同时又指出，人对自然不是无能为力的，疾病是可以预防的，只要五脏真气充实，营卫通畅，抗病力强，则“正气存内，邪不可干”。只有在正气不足的情况下，邪气才能乘虚而人，危害人体，甚至造成死亡。其次说明疾病的种类虽多，原因不外三条：一是经络受邪，就传人脏腑，此为邪气乘虚人内；二是皮肤受邪，仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，其病在外；三是房室、金刃、虫兽所伤，此又与上述因素不同。     后段重申若人能养生防病，邪气就不致侵犯经络，倘一时不慎，外邪入中经络，即应乘其未传脏腑之时，及早施治。比如，四肢才觉重滞，即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗，勿使九窍闭塞不通。只要平时对房室、饮食、起居等各方面，都能注意调节，再能防备意外灾伤，使体力强壮，则一切致病因素，自然无从侵入腠理。腠理是人体的一种组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切，它既是元真相会之处，又是血气流注的地方。如果人体对外抗御能力减退时，它可以成为外邪侵入的门户。     【按语】上条言人体内部各脏腑之间是相互关联的有机整体；本条言人体与外界自然环境存在着不可分割的统一关系。两条从内、外两个方面举例说明了整体观念，并且以整体观念为指导，论述了脏腑之间先后病以及脏腑与经络之间先后病的传变规律，阐明了无病先防、有病早治的“治未病”原则。     本条对病因的分类，是以经络脏腑为内外，在强调正气的同时，不忽视“客气邪风”，故认为邪由经络人脏腑，为深为内；邪由皮肤传血脉，为浅为外。至于房室、金刃、虫兽的伤害，则与“客气邪风”及经络脏腑的传变无关。后世陈无择的三因学说，是以内伤外感为内外，以六淫外感为外因，五脏情志所伤为内因，房室金刃等为不内外因。与本条在立论根据上有所不同，应注意区别。     【选注】《心典》：……无择合天人表里立论，故以病从外来者为外因，从内生者为内因，其不从邪气、情志所生者，为不内外因，亦最明晰，虽与仲景并传可也。     《金鉴》……腠者，一身气隙，血气往来之处，三焦通会真元之道路也；理者，皮肤脏腑内外井然不乱之条理也。     《正义》：风为百病之长，故以客气邪风总括致病之源。以经络脏腑、皮毛血脉总括营卫表里之辨。内因外因，即邪之在内在外为言，非内伤外感也。例内虽若为中风家主论，然邪之中人，先皮毛，后经络，入脏腑，由浅而深，百病皆然，故日千般疢难，不越三条，欲人于三条中悟治病之大法也。     問曰：病人有氣色見於面部，願聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；一云腹中冷，苦痛者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，高微赤非時者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黄者便難，色鮮明者有留飲。(三)     【释义】本条论述面部望诊在临床上的应用。鼻为“面王”，内应于脾，故首先以鼻代表面部的望诊。比如鼻部出现青色，青是肝色，症又见腹中痛，为肝乘脾；如再见极度怕冷，则属阳气衰败。鼻部色现微黑，黑为水色，此属于肾水反侮脾土之象，所以主有水气。色黄是指面色黄，不单纯指鼻部。黄为脾色，多系脾病不能散精四布，因而水饮停于胸膈之间，所以色黄者胸上有寒，寒指水饮而言。面色白是血色不能上荣于面，失血过多之征，所以色白者主亡血。如亡血之人面色反现微赤，又不在气候炎热之时，此为血去阴伤，阴不涵阳，虚阳上浮之象。目正圆是两眼直视不能转动，此为风邪强盛，五脏之精气亡绝，多见于痉病，证属于不治。但必须指出，本书各篇中所称死或不治，多为表明疾病已陷于危笃，并非绝对不治，不可以辞害意。“色青为痛”以下一段，仍论面部的望诊。青为血脉凝涩之色，所以主痛。黑为肾色，劳则肾精不足，其色外露，所以主劳。风为阳邪，多从火化，火色赤，所以面赤主风。黄为脾色，若其色鲜明是湿热蕴结，脾气郁滞，多有大便难之症。面色鲜明为体内停积水饮，上泛于面，形成面目浮肿，所以反见明亮光润之色。     【按语】《内经》云：“精明五色者，气之华也。”人体五脏六腑的精华气血，露于外而表现出色。故望色可知脏腑的盛衰，气血的有余不足。所以望色在望诊中是很重要的一个内容。本条举鼻为代表并结合面部进行望色，指示医者在望色时应注意分部，每因分部不同，主病亦不同；同时应结合整个面部，进行全面观察，不能仅限于某个局部。由于同一色泽，主病不尽相同，故还应结合全身其他具体病情进行分析，辨证才能全面。     【选注】《论注》：……鼻头色青腹中痛，谓鼻准属脾，青为肝色，乃肝木挟肾寒以乘土，而上征于鼻，下征于腹，又苦冷则为暴病而亡阳，主卒死，故曰苦冷者死。若鼻头色微黑，则黑虽肾色，微非沉天，且无腹痛，但主水气而非暴病矣。若色黄，乃土郁而本色见，非上有寒饮以遏之，不能使郁，故曰胸上有寒。若色白，则经曰：“血脱者色白，天然不泽”，故曰亡血。然《灵枢·五色篇》谓白为寒，应知不见亡血症，即以寒断矣……微赤而非时，则非生土之火，而为克金之火，又主脏燥而死矣。然目又为五脏精华之所聚，神气之所生，正圆则目麒不转而至于痉，是阴绝，产妇多痓，亦亡阴也，合之正圆，阴绝无疑，故曰不治。     《心典》：此气色之辨，所谓望而知之者也。鼻头，脾之部。青，肝之色。腹中痛者，土受木贼也，冷则阳亡而寒水助邪，故死。肾者主水，黑，水之色，脾负而肾气胜之，故有水气。色黄者，面黄也，其病在脾，脾病则生饮，故胸上有寒，寒，寒饮也。色白，亦面白也，亡血者不华于色，故白。血亡则阳不可更越，设微赤而非火令之时，其为虚阳上泛无疑，故死。目正圆者，阴之绝也，痉为风强病，阴绝阳强，故不治。痛则血凝泣而不流，故色青。劳则伤肾，故色黑。经云：肾虚者，面如漆柴也。风为阳邪，故色赤。脾病则不运，故便难。色鲜明者有留饮，经云：水病人目下有卧蚕，面目鲜泽也。     《金鉴》：气色见于面部，而知病之死生者，以五气人鼻，藏于五脏，其精外荣于面也。色者，青、赤、黄、白、黑也；气者，五色之光华也。气色相得者，有气有色，平人之色也，即经云：青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豚膏，黑如乌羽者生也。气色相生者，色或浅深，气或显晦，病人之色也，即经云：浮泽为外，沉浊为内，察其浮沉，以知浅深；察其夭泽，以观成败；察其散搏，以知新故；视色上下，以知病处。色粗以明，沉夭     为甚，不明不泽，其病不甚也。有色无气者，色枯不泽，死人之色也，即经云：青如兰叶，黄如黄土，赤如虾血，白如枯骨，黑如炲者死也。鼻者，明堂也，明堂光泽，则无病矣。而曰见青色，为腹中痛，鼻苦冷甚者死；黑色为水为劳；黄色为上寒下热，小便难；面目鲜明，内有留饮；色白为亡血；色赤为热为风，若见于冬，为非其时者死；目直视，正圆不合，如鱼眼者，痉，不治。此气色主病之大略也。其详皆载《内经》。     師曰：病人語聲寂然①喜驚呼者，骨節間病；語聲喑喑然②不徹者，心膈間病；語聲啾啾然③细而長者，頭中病。一作痛。(四)     【词解】     ①语声寂然：谓病人安静无语声。     ②喑喑然：形容声音低微而不清澈。     ③啾啾然：形容声音细小而长。     【释义】本条论述闻诊在临床上的应用。骨节间病，指关节疼痛一类病症。由于病在关节，转动不利，动则作痛，故病人常喜安静，但偶一转动，其痛甚剧，故又突然惊呼。心膈间病；指结胸、心痞、懊憹一类病症。由于气道不畅，所以发声喑喑然而不彻。头中病指头中痛，痛在头中，如作大声则震动头部，其痛愈甚，所以声不敢扬，但胸膈气道正常无病，所以声音虽细小而能清长。     【选注】《心典》：语声寂寂然喜惊呼者，病在肾肝，为筋髓寒而痛时作也；喑喑然不彻者，病在心肺，则气道塞而音不彰也；啾啾然细而长者，痛在头中，则声不敢扬，而胸膈气道自如，故虽细而仍长也。此声音之辨，闻而知之者也。然殊未备，学者一隅三反可矣。     《发微》：无病之人，语声如平时，虽高下疾徐不同，决无特异之处。寒湿在骨节间，发为痠痛，故怠于语言而声寂寂，转侧则剧痛，故喜惊呼。心膈间为肺，湿痰阻于肺窍，故语声喑喑然不彻。头痛者，出言大则脑痛欲裂，故语声啾啾然细而长，不敢高声语也。     師曰：息摇肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息長口短氣者，肺痿唾沫。(五)     【释义】本条论述察呼吸、望形态以诊断疾病的方法。息，指呼吸。息摇肩，是呼吸困难，两肩上耸的状态，在病情上有虚有实。条文所指“心中坚”即是实证，是由于实邪壅塞在胸，以至胸部气闭，呼吸困难，常伴有鼻翼扇动，胸闷咳喘等症，属于痰热内蕴、肺气不宣所致，故曰“心中坚”。但也有因肾不纳气，元气耗散于上所导致的“息摇肩”，就不一定有“心中坚”的症状，往往伴有肢冷汗出。息引胸中上气者咳，为胸中有邪，阻塞气道，以致肺气不降，呼吸时气上逆而为咳，这种情况，多见于感冒咳嗽的病例。息张口短气者，肺痿唾沫，是因为肺脏萎弱，不能司正常呼吸，故不得不张口呼吸，尽管如此。但对气的吸人仍感不足，所以形成张口短气状态。咳吐涎沫是肺痿主症。肺痿的成因，一般由上焦有热，加之长期咳嗽，肺气萎弱不振，不能敷布津液，津液为邪火煎迫，所以病人吐出大量涎沫。     【选注】《心典》：心中坚者，气实而出入阻，故息则摇肩。咳者气逆而肺失降，则息引胸中上气。肺痿吐沫者，气伤而布息难，则张口短气，此因病而害于气者也。     《金鉴》：息者，一呼一吸也。摇肩，谓抬肩也。心中坚，谓胸中壅满也。呼吸之息，动形抬肩，胸中壅气上逆者，喘病也。呼吸引胸中之气上逆，喉中作痒梗气者，咳病也。呼吸张口，不能续息，似喘而不抬肩者，短气病也。盖肺气壅满，邪有余之喘也；肺气不续息，正不足之短气也。然不足之喘，亦有不续息者；有余之短气，亦有胸中壅满者。肺气上逆者，必咳也，咳时吐痰嗽也；若咳唾涎沫不已者，非咳病也，乃肺痿也。     師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈；虚者不治。在上焦者，其吸促①，在下焦者，其吸遠②，此皆難治。呼吸動摇振振者，不治。(六)     【词解】     ①吸促：指吸气浅短。     ②吸远：指吸气深长而困难。     【释义】本条论述望呼吸以辨别病位之上下，并判断其预后的吉凶。吸而微数，是吸气短促。如病是由中焦实邪引起的，它的病机是因邪气壅塞中焦，影响肺气不降，致病之因在中焦，治法当下其实。实去之后，气机通利，呼吸自能恢复常态，所以说“当下之即愈”。如吸气短促不因中焦实邪而是属于虚证的，则如《心典》所说“为无根失守之气，顷将自散”，故云“不治”。假使中焦虽实而又正虚的，下之则伤正，不下则邪无出路，同样也是难治之证。在上焦主要指病在肺，吸促是肺气大虚所致；在下焦主要指病在肾，吸远是元气衰竭，肾不纳气所致。假使呼吸时全身振振动摇，是虚弱已甚，形气不能相保的危重证候。从条文中的虚字来看，凡是虚证而见呼吸病变的，不论病变在上在下，多属难治证候。     【选注】《心典》：息兼呼吸而言，吸则专言入气也。中焦实则气之入者，不得下行，故吸微数，数犹促也，下之则实去气通而愈；若不系实而系虚，则为无根失守之气，顷将自散，故曰不治。或曰：中焦实而元气虚者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其实在上焦者，气不得人而辄还，则吸促，促犹短也；实在下焦者，气欲归而不骤及，则吸远，远犹长也。上下二病，并关藏气，非若中焦之实，可从下而去者，故曰难治。呼吸动摇振振者，气盛而形衰，不能居矣，故亦不治。