妇科杂病

妇女下腹部胞中有结块，伴有或痛、或胀、或满，甚或出血者，称为“癥瘕”。癥者，坚硬不移，痛有定处；瘕者，推之可移，痛无定处。大抵癥属血病，瘕属气病，彼此密切相连，难于分割。     《素问·骨空论》及《灵枢·水胀》篇所载的“瘕聚”、“肠覃”、“石瘕”乃癥瘕疾患的较早记载。《诸病源候论》和《千金要方》对此记载较详。后世妇科著作，多有专章论述。          [病因病机]     癥瘕的形成，多与正气虚弱，血气失调有关。常见的以气滞血瘀、痰湿内阻等因素结聚而成。兹分析如下：     1.气滞七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于胞中，结成癥瘕。     2.血瘀多因经期、产后，血室正开，风寒乘虚侵入，凝滞气血；或因房室不节，余血未净，与邪相搏成瘀；或忧思恚怒，血气不和，皆可致瘀。瘀积日久，则可成癥。《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣。”     3.痰湿脾肾不足，阳气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰滞胞络，与血气相结，积而成癥。亦有湿热与血瘀相并结为癥瘕者。     总之，癥瘕形成后，邪气愈甚，正气愈伤，故本病后期，往往虚实错杂，致成痼疾。          [诊断要点]     妇女子宫或胞脉、胞络等部结成包块，伴有或痛、或胀、或满，或影响经、带、胎、产诸证，临床上可出现月经过多或过少，疼痛、闭经、血崩、漏下不止、带下增多、堕胎、小产、不孕等证。为了及早防治，要求早期诊断，早期发现。如癥瘕发展缓慢，按之柔软活动者，多属善证，预后较好；如癥瘕伴疼痛有长期出血，或五色带下，且有臭气，患者形体消瘦，面色灰黯者，多为恶证，预后不良。     与内外科癥瘕的区别，除包块发生的部位、症状不同外，可通过妇科有关检查以鉴别。          [辨证论治]     本病辨证，重在辨气病、血病、新病、久病。病在气者，以理气行滞为主，佐以理血；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐以理气。新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者，可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。     1.气滞     [主要证候]小腹胀满，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处。苔薄润，脉沉弦。     [证候分析]此乃气滞所致，故虽有积块而不坚，推之可移。气聚痛作，气行则止，故痛无定处。气滞则血行不畅，故小腹胀满。脉沉弦亦为气机不畅之象。     [治法]行气导滞，活血消癥。     [方药]香棱丸(《济生方》)。     木香、丁香、三棱、枳壳、莪术、青皮、川楝子、小茴香     上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。     方中木香、丁香、茴香、枳壳均为行气导滞之品。青皮破气疏肝。川楝子清下焦郁热，且有行气止痛之效。佐三棱破血中之气滞，莪术逐气分之血瘀，以助行气导滞之力。朱砂，取其护心宁神之意。若月经不调者加丹参、香附；带下过多者加茯苓、苡仁、白芷；腹痛剧烈者加延胡、田七等。     2.血瘀     [主要证候]胞中积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，月经量多或经期延后，口干不欲饮。舌边瘀点，脉沉涩。     [证候分析]血瘀不行，气机被阻，积结成癥，故积块坚硬不移，痛而拒按。脉络不通，血运失常，上不荣面，外不荣肌肤，故面色晦黯，肌肤不润。瘀血内阻，冲任失调，故月经量多或经期延后。津液不能上承，故口干不欲饮。舌边瘀点，脉沉涩，均属瘀血内阻之征。     [治法]活血散结，破瘀消癥。     [方药]桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加减。     桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁各等分研细末，炼蜜为丸。     方中桂枝温经，行气，通阳；丹皮、桃仁活血祛瘀；茯苓渗湿健脾；赤芍行血中之滞。若月经过多，崩漏不止者，加失笑散、血余炭等；带下多者加苡仁、白芷；疼痛剧烈者加延胡、乳香、没药；月经过少、闭经者加牛膝、泽兰。     若邪实正盛，肌肤甲错者，可选用大黄虫丸(《金匮要略》)。     大黄黄芩甘草桃仁杏仁芍药干地黄干漆虻虫水蛭蛴螬虫共为细末，炼蜜为丸，小绿豆大，酒饮服五丸，日三服。     方中廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬逐瘀消坚，破积通络。桃仁、干漆、大黄攻瘀荡邪，黄芩、杏仁清热滑利，地黄、白芍滋血和营益阴。甘草解毒及调和诸药。全方具有逐积消坚，祛瘀生新之效。     3.痰湿     [主要证候]下腹包块时或作痛，按之柔软，带下较多，色白质粘腻，形体畏寒，胸脘痞闷，小便不多。舌暗紫，舌苔白腻。脉细濡或沉滑。     [证候分析]痰湿结于下腹，气血运行不畅，故有时作痛。包块系痰湿所凝结，故按之柔软。痰湿下注，故带多色白而腻。痰湿内阻，故小便不多。脾肾阳气不足，故形体畏寒，胸脘痞闷。苔白腻，脉细濡或沉滑，均为痰湿阻滞之征。     [治法]理气化痰，破瘀消癥。     [方药]开郁二陈汤(《万氏妇人科》)。     制半夏、陈皮、茯苓、青皮、香附、川芎、莪术、木香、槟榔、甘草、苍术、生姜     方中青皮、香附、木香、槟榔为理气行滞之品；半夏、陈皮、茯苓有燥湿化痰之功;川芎为血中气药，功能调经；莪术能消癥瘕。若脾胃虚弱，纳差神疲者，可去槟榔，加白术、党参以健脾益气；若形体壮实，可加金礞石、葶苈子攻逐之品。     若为湿热癥瘕，证见带下量多，色黄白，质粘腻有臭气，或如脓样，少腹疼痛，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄腻而根部尤甚，舌红，脉弦大或滑数。治宜清热利湿，破瘀消癥，方用大黄牡丹皮汤(见产后发热)加入红藤、败酱草、桃仁、炙穿山甲等。     此外，根据病情需要，可采用手术治疗。          [文献摘要]     《三因极一病证方论》：多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为瘕为瘕。     《景岳全书·妇人规》：瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：凡治诸癥积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。          [医案选]     案一刘xx，年二十五岁，经血不行，结成癥瘕。     病因：处境不顺，心多抑郁，以致月信渐闭，结成癥瘕。     证候：癥瘕初起时，大如核桃，屡治不消，渐至闭经。后则癥瘕侵长，三年之后，大如覆盂，按之甚硬，渐至饮食减少，寒热往来，咳嗽吐痰，身体羸弱。以为无可医治，待时而已。后忽闻愚善治此证，求为诊视。其脉左右皆弦细无力，一息近六至。     诊断：此乃由经闭而积成癥瘕，由癥瘕而侵成虚劳之证也。此宜先注意治其虚劳，而以消癥瘕之药辅之。     方用：生淮山药30g大甘枸杞30g生淮地黄15g玄参12g沙参12g生箭芪9g天冬9g三棱4.5g莪术4.5g生鸡内金(黄色的，捣)4.5g共煎汤一大盅，温服。     方解：方中用三棱、莪术非但以之消癥瘕也。诚以此证，廉于饮食，方中鸡内金故能消食。而三棱、莪术与黄芪并用，更有开胃健脾之功。脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。     复诊：将药连服六剂，寒热已愈，饮食加多，咳嗽吐痰亦大轻减，癥瘕虽未见消，然从前时或作疼，今则不复疼矣。其脉亦较前颇有起色，拟再治以半补虚劳半消癥瘕之方。     方用：生淮山药30g大甘枸杞30g生箭芪12g沙参12g天冬12g生杭芍12g三棱6g莪术6g桃仁(去皮)6g生鸡内金(黄色的，捣)4.5g共煎一大盅，温服。     三诊：将药连服六剂，咳嗽吐痰皆愈，身形已渐强壮，脉象又较前有力，至数复常。至此虚劳已愈，无庸再治。其癥瘕虽未见消，而较前颇软。拟再专用药消之。     方用：生箭芪18g天花粉15g生淮山药15g三棱9g莪术9g怀牛膝9g潞党参6g知母9g桃仁(去皮)6g生鸡内金(黄色的，捣)6g生水蛭(捣碎)6g共煎汤一大盅，温服。     效果：将药连服十二剂，其瘀血忽然下降若干,紫黑成块，杂以脂膜，癥瘕全消。为其病积太久，恐未根除，俾日用山楂片两许，煮汤冲红蔗糖，当茶饮之，以善其后。     (《医学衷中参西录·妇女科·血闭成癥瘕》)         案二吕XX，36岁，干部，一九六三年六月初诊。     主诉月经量多，有大血块，伴有腹痛，每次月经用纸4—5刀，曾分娩4次，末次分娩在六年前，既往有高血压病史。     妇科检查：外阴正常，阴道通畅，子宫颈中度糜烂，子宫体如妊娠两月大小，质硬，双侧宫角突出，附件阴性，官腔9厘米。经诊断性刮宫，病理报告为增生期子宫内膜有轻度增殖现象，患者要求保守治疗。     脉和缓，两尺沉细，舌质红，苔薄白。     治则：活血化瘀，通经活络。     方药：桂枝茯苓汤加味。     桂枝9g茯苓12g炒桃仁15g赤芍12g丹皮酒大黄各9g鳖甲12g水煎服，每月12-18付，月经量多时服血净饮，连续服用三个月，月经基本恢复正常，经按期复查，子宫无增大。73年6月患者断经，妇科检查子宫如妊娠40天大小，无其他异常发现。     附：血净饮组成     白术15g黄芪30g龙骨18g牡蛎18g生地、海螵蛸各12g茜草9g川断12g(《中西医结合治疗常见妇科疾病》)

妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外，或阴道壁膨出。前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨出，统称“阴挺”，又称“阴菌”、“阴脱”。因多发生在产后，故又有“产肠不收”之称。本节着重论述子宫脱垂。阴挺在《诸病源候论》有“阴挺下脱”的记载，以后妇科医籍补充了不少临床资料，并运用外治法治疗。解放后，大力宣传计划生育，实施新法接生，注意产后保健，大大降低了发病率。加强妇女劳动保护，励行“四期”卫生，对预防子宫脱垂具有重要的作用。          [病因病机]     本病的主要病机是气虚下陷与肾虚不固致胞络损伤，不能提摄子宫。     1.气虚临盆过早、难产、产程过长，以及临产时用力太过，或产后劳动过早，或持续性地用一种体位劳动，或长期咳嗽等，以致脾虚气弱，中气下陷，不能提摄，故阴挺下脱。     2.肾虚素体虚弱，房劳多产，以致胞络损伤，子宫虚冷，摄纳无力，亦令下脱。如《诸病源候论》说：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。”     此外，亦有子宫脱出阴户之外，磨擦损伤，邪气入侵，湿热下注，以致溃烂者。          [诊断要点]     本病以妇女子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外作为诊断标准。     子宫脱垂分三度：     第一度子宫颈下垂到坐骨棘水平以下，但不超越阴道口。     第二度子宫颈及部分子宫体脱出阴道口外。     第三度整个子宫体脱出于阴道口外。     阴道壁膨出、阴道内肿瘤、囊肿等，可通过妇科检查及其他检查明确诊断。          [辨证论治]     本病主因为气虚及肾虚。气虚则下陷而不能摄纳，肾虚则胞脉胞络受损，冲任不固，在治法上应按“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的原则，以益气升提，补肾固脱。     1.气虚     [主要证候]子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，四肢无力，少气懒言，面色少华，小便频数，带下量多，质稀色白。舌淡苔薄，脉虚细。     [证候分析]脾主中气，脾虚则中气不足而易下陷，故小腹下坠，子宫下脱。脾主四肢，脾虚中阳不振，则四肢无力，少气懒言，面色少华。下元气虚则膀胱失约，故小便频数，脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之象。     [治法]补气升提。     [方药]补中益气汤(方见月经先期)加川断、金樱子。     方中黄芪、党参、甘草益气升提；黄芪必须重用，取效才佳。升麻、柴胡升提阳气，以助益气之力；白术健脾；当归补血；炒川断补肾；金樱子收涩固脱。     若继发湿热，带下量多，色黄质粘腻，有臭气者，可于原方去金樱子、党参，加黄柏、败酱草、苡仁等以清热利湿。     2.肾虚     [主要证候]子宫下脱，腰痠腿软，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱。     [证候分析]腰为肾之府，肾藏精而系胞，肾虚则冲任不固，带脉失约，而致子宫脱出，腰痠腿软，小腹下坠。肾与膀胱相表里，肾虚膀胱气化失司，故小便频数，夜间尤甚。肾精不足，清窍失养，故头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱，均为肾虚所致。     [治法]补肾固脱。     [方药]大补元煎(方见月经后期)加金樱子、芡实、鹿角胶、紫河车。     方用当归、熟地养血滋阴；杜仲、山萸肉、枸杞补肝肾；山药、炙甘草健脾和中；鹿角胶、紫河车温肾填精；金樱子、芡实收敛固脱。如命门火衰，元气不足者，可酌加破故纸、肉桂。     若子宫脱出阴道口外，常因摩擦损伤，继发湿热证候者，可出现红肿溃烂，黄水淋沥，带下量多，色黄如脓，有秽臭气，肛门肿痛，发热口渴，小便黄赤，灼热而痛等症状。轻者可于前方加黄柏、苍术、土茯苓、车前草等，以清利湿热；重者应首先清热利湿，待湿热清除后，再行扶正，可先用龙胆泻肝汤(方见带下病)加减。          [其他疗法]     1．草药单方     (1)棉花根60g枳壳30g煎服。     (2)金樱子根60g，煎服，连服3—4日。     2．针灸治疗     主穴：     (1)维胞(关元旁开6寸，进针后大幅度捻转，病人即有子宫收缩感)。     (2)子宫穴(髂前上棘与耻骨结节联接线中点向内一横指，进针后向耻骨联合方向斜刺，深度以病人感到阴部发痠上抽感为止。     (3)三阴交     配穴：长强、百会、阴陵泉。可同时灸百会穴。有膀胱膨出者，可针刺关元透曲骨，或斜刺横骨(双)。有直肠膨出者，可针刺提肛肌穴，有往上抽动感为度。     每周行针2—3次，2—3周为一疗程。     3.外治法     (1)丹参15g五倍子、诃子肉各9g煎水趁热熏洗。     (2)蛇床子、乌梅各60g煎水熏洗。     (3)金银花、紫花地丁、蒲公英、蛇床子各30g黄连6g苦参15g黄柏10g枯矾10g煎水熏洗坐浴，此方用于子宫脱出伴有黄水淋漓、湿热下注者。     4.子宫托适用于第一度与第二度子宫脱垂。常用的为塑料制的环状子宫托，放人阴道内，将子宫上托，早上出工放人，晚上自行取出，清水洗净抹干保存。月经期及妊娠三个月后停放。     5.手术治疗经上述治疗无效者，应作手术治疗。术式的选择，按患者子宫脱垂的程度、年龄及对生育的要求等，选用不同的手术。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注。阴中突出一物如蛇，或如菌如鸡冠者，即古之癫疝类也。属热者，必肿痛，小便赤数，宜龙胆泻肝汤。属虚者，必重坠，小便清长，宜补中益气汤加青皮、栀子。外用蛇床子、乌梅熬水熏洗之。更以猪油调藜芦末敷之，无不愈者。          [医案选]     案一一妇人阴中挺出五寸许，闷痛重坠，水出淋沥，小便涩滞，夕以龙胆泻肝汤分利湿热，朝以补中益气汤升补脾气，诸证渐愈。再以归脾汤加山栀、茯苓、川芎、黄柏，间服调理而愈。后因劳役或怒气，下部湿痒，小水不利，仍用前药即愈。(《校注妇人良方》薛己案)     案二陆XX，女，36岁，农民，门诊日期1971年11月20日。     主诉：四年前因产后过早操劳家务而患子宫脱垂，已丧失劳动力二年。证见面色萎黄，形瘦体弱，头晕目眩，心悸纳少，腰痠带下，少腹坠胀，全身乏力。舌淡苔薄，脉象沉细无力。妇科检查：Ⅱ度子宫脱垂。治以补中益气，补肾固涩。方用补中益气汤加减：炙黄芪15g党参15焦白术12g当归身、炙升麻各9g炒柴胡4．5g菟丝子15g炒枳壳18g炙甘草6g棉花根30g杜仲9g熟地15g。配合针灸疗法：以①曲泉、中极透关元；②子宫、三阴交、后灸百会，两组交替使用。另加外用食醋半斤，放在痰盂内，另用小铁器一具烧红后，人盂内，顿时醋沸气腾，熏十五分钟左右，迅速收效，一日痊愈。今年7月随访，已能参加体力劳动，从未复发。(《新中医》1974年第6期)

凡妇人精神忧郁，情志烦乱，哭笑无常，呵欠频作，称为“脏躁”。《金匮要略》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”为治疗本病提出了证治。     [病因病机]     脏躁者，乃脏阴不足，有干燥躁动之象。本病发生的病因病机，与患者体质因素有关。如素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾受伤，化源不足，脏阴更亏；或因病后伤阴，或因产后亡血，使精血内亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神，以致脏躁。     [诊断要点]     本病可根据精神忧郁，烦躁不宁，哭笑无常，呵欠频作等作为诊断要点。     脏躁与百合病相似，但本病以哭笑无常，悲伤欲哭为主；而百合病以沉默寡言，抑郁少欢为主。本病又与经行情志异常相似，但后者主要在于伴随月经周期性发作，以此为别。     [辨证论治]     本病在于心肾脾经，属内伤虚证，故虽有火而不宜清降，有痰而不宜温化，当以甘润滋养之法为主。     [主要证候]精神不振，或情志恍惚，情绪易于波动，心中烦乱，睡眠不安。发作时，呵欠频作，哭笑无常，不能自主，口干，大便结。舌红或嫩红，苔少，脉细弱略数或细弦。     [证候分析]本病主要表现在神志的异常改变,如神志恍惚，情绪易于波动，均系血虚不能养神所致。神有余则笑，不足则悲，故发作时悲伤欲哭，喜笑无常。志火内动，则使心烦，睡眠不安。呵欠亦为神疲之征。阴津不足，则口干便秘。舌红或嫩红，苔少，脉细弱略数或细弦，均为阴血亏虚之候。     [治法]甘润滋补，养心益脾。     [方药]甘麦大枣汤(《金匮要略》)加枣仁、柏子仁。     小麦、甘草、大枣     方中以小麦养心；甘草、大枣润燥缓急；专以甘平之味宁神健脾，枣仁、柏子仁宁心安神。若肝肾阴亏，证见头晕耳鸣，腰膝痠软，手足心热，烦躁易怒，心悸不安，甚则意识朦胧，舌红，脉弦细略数，治法当以补养肝肾，养心安神，方用百合地黄汤(《金匮要略》)加味。即百合、生地黄，加人枸杞、白芍、枣仁、麦冬、茯神等。如兼夹痰浊者，则以前方加入胆星、茯苓、郁金、石菖蒲等。          [文献摘要]     《金匮心典》：血虚脏躁，则内火扰而神不宁,悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病……小麦为肝之谷，而善养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其燥也。     《医宗金鉴·订正金匮要略》：脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也。          [病案举例]     案一邓xx，女，32岁。     症状：头昏冒，喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲饮食，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷耘，喜居暗室，颜面潮红，舌苔薄白，脉象弦滑。     诊断：子脏血虚，受风化热，虚热相搏，扰乱神明。     治法：拟养心缓肝法，宗金匮甘麦大枣汤与百合地黄汤加减主之。粉甘草18g淮小麦240g大红枣十枚炒枣仁15g野百合60g生牡蛎30g水煎服，日服二剂，数剂见效，二十剂全愈。(《蒲园医案》)     案二贾xx，女，21岁，未婚，1973年10月25日初诊。     一年前因与人争吵，愤懑不解，从此常感脘闷不舒，胸胁。刺痛，头痛作晕，夜寐不实。近来头疼胁痛加重，并发作项强肢搐，视物不清，但移时自解。通夜不眠，呵欠频作，泛恶欲呕，或无端自笑，或烦躁欲泣，每在行经期间烦躁尤甚，以至到处乱跑。询之月经或迟或早，食欲时强时弱，小便频数，大便如常，舌见瘀斑，苔白略腻，按脉弦细。辨为气郁肝胆，痰瘀交阻，心肾不交，肝胃不和，治拟养心安神，平肝和胃，活血化瘀法。     处方：杭白芍12g粉甘草4.5g白蒺藜、蔓荆子各9g清半夏12g姜竹茹、香佩兰、片姜黄各9g紫丹参18g夜交藤、炒枣仁、广寄生各12g远志肉9g先服5剂，如无不良反映续服5剂。水煎服。     二诊(11月4日)     诸症均见好转，睡眠亦较安宁，二便正常，食欲有加，惟仍烦躁，易于激动，治拟利肝胆，兼益心肾。处方：杭白芍12g秦当归、云茯苓、白蒺藜、淡竹茹各9g醋柴胡3g薄荷梗4.5g淮小麦20g大枣6枚嫩小草、粉甘草各6g桑寄生12g炒枣仁9g首乌藤12g5-10剂，煎服法同前。     三诊(1974年1月10日)     前方服后，月事来潮，经中烦躁诸症未见发作。嘱每日上午服加味逍遥丸一付，临睡服硃砂安神丸一付连服20天。(《哈荔田妇科医案医话选》)

女子结婚后夫妇同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕。”《山海经》称；“无子”，《千金要方》称：“全不产”。如曾生育或流产后，无避孕而又二年以上不再受孕者，称“继发性不孕”，《千金要方》称：“断绪。”     《素问·骨空论》有不孕之名，《千金要方》在篇首论述。历代妇科医籍均辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”门，加以研究。不孕症的因素很多，如古人谓之“五不女”的螺(又作骡)、纹、鼓、角、脉五种，大多属于女子先天性生理缺陷，非药物所能取效，不属本节论述范畴。          [病因病机]     肾主生殖，不孕与肾的关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调，或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。     1.肾虚先天肾气不充，阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，以致不能摄精成孕。或精血不足，冲任脉虚，胞脉失养，不能成孕，或阴虚火旺，血海蕴热，亦不能成孕。     2.肝郁情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相资，以致不孕。     3.痰湿体质肥胖，或恣食膏梁厚味，脾虚不运，痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕。     4.血瘀经期、产后余血未诤，若感受寒邪，寒凝血瘀，胞脉阻滞，两精不能结合，以致不孕。          [诊断要点]     结婚二年以上，或曾孕育后二年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，可诊为不孕症。诊断时应详细询问有关病史，如月经史、婚产史、带下史、性生活史等。并应进行妇科检查、输卵管通畅试验，卵巢功能测定，男方精液检查等，以助诊断。     [辨证论治]     初潮推迟，月经一贯后期量少，常有腰疫腿软者，多属肾虚证；胸闷烦躁，郁郁不乐者，多属肝郁证；形体肥胖，多属痰湿证；少腹作痛，经量偏少者，多属血瘀证。治疗上除针对各个证型外，应注意清心寡欲；择絪緼的候合阴阳，以利于成孕。     1.肾虚不孕     (1)偏阳虚     [主要证候]婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经稀发、闭经。面色晦黯，腰疫腿软，性欲淡漠，小便清长，小便不实。舌淡苔白，脉沉细或沉迟。     [证候分析]肾虚冲任失养，血海不充，故婚久不孕月经后期、量少、色淡，或月经稀发、闭经。腰为，肾之府，肾阳不足，命门火衰，故面色晦黯，腰痠腿软，性欲淡漠。肾阳虚衰，上不能温暖脾阳，下不能温化膀胱，则大便不实，小便清长。舌淡苔白，脉沉细或沉迟，均为肾阳虚衰之象。     [治法]温肾补气养血，调补冲任。     [方药]毓麟珠(《景岳全书》)加紫河车、丹参、香附。     人参、白术、茯苓、白芍、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒共为末，炼蜜为丸。     方中四物汤补血；丹参、香附理气和血调经；四君子汤健脾而益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜、紫河车有温养肝肾，调补冲任，补阴益精之功；佐川椒温督脉以助阳。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕易成。     如腰痛似折，小腹冷甚，脉沉迟者，可于上方加巴戟、补骨脂、仙茅、仙灵脾等温肾壮阳。     (2)偏阴虚     [主要证候]婚久不孕，月经先期，量少，色红无血块，或月经尚正常，但形体消瘦，腰腿痠软，头昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心烦热，午后低热。舌偏红，苔少，脉细数。     [证候分析]阴血亏虚，每致阳气偏旺，血海蕴热，故婚久不孕，月经先期；精血亏少，故月经量少；精血虚损，肢体失荣，故形体消瘦；阴血不足，心肝失养则头昏眼花，心悸失眠；腰为肾之府，肾精不足，故腰腿疫软；阴血亏虚，君相火旺，则心情焦急，五心烦热，午后低烧。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚火旺之象。     [治法]滋阴养血，调冲益精。     [方药]养精种玉汤(《傅青主女科》)加女贞子、旱莲草。     当归、白芍、熟地、山萸肉。     方中当归、白芍养肝和血；女贞子、旱莲草滋养，肝肾；熟地、山萸肉补益精血。全方补血滋阴，适合妇女常服。若证见形体消瘦，五心烦热，午后潮热者，皆属阴虚火旺，可加丹皮、地骨皮、黄柏、龟板以清热降火，滋润填精。     2.肝郁     [主要证候]多年不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少色黯，有小血块，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。舌质正常或黯红，苔薄白，脉弦。     [证候分析]情志不舒，则肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故多年不孕。肝郁气滞，血行不畅，故经前乳胀，经行量少，色黯有块。肝郁则情志抑郁，郁而化火，则烦躁易怒。疏泄失常，则经行先后不定。舌黯红，苔薄白，脉弦，均为肝郁之象。     [治法]舒肝解郁，养血理脾。     [方药]开郁种玉汤(《傅青主女科》)。     当归、白术、白芍、茯苓、丹皮、香附、花粉。     方中当归、白芍养血柔肝，丹皮凉血活血，香附调气解郁，白术、茯苓益脾，花粉生津清热，共奏舒肝、平肝、益脾之效。如胸胁胀满甚者，去白术，加青皮、玫瑰花、绿萼梅舒郁。梦多而睡眠不安者，加炒枣仁、夜交藤以益肝宁神。乳胀有块，酌加王不留行、橘叶、橘核、路路通。乳房胀痛有灼热感或触痛者，加川楝子、蒲公英。     若气滞而挟瘀血者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重，痛时拒按，则宜温阳化气，活血行瘀。方用少腹逐瘀汤《方见月经病·痛经》去干姜、肉桂，加丹参、香附、桂枝。     3.痰湿     [主要证候]婚后久不受孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，质粘稠，面色白，头晕心悸，胸闷泛恶。苔白腻，脉滑。     [证候分析]形体肥胖为本型特征。痰湿壅阻气机，胞脉闭塞，不能摄精成孕，故婚久不孕，月经后期，甚或闭经。痰湿内阻，升降失宜，清阳不升，故面色白，头晕心悸，胸闷泛恶。脾虚湿困，湿浊下注，故带下量多，质粘稠。苔白腻，脉滑，亦为痰湿内蕴之征。     [治法]燥湿化痰，理气调经。     [方药]启宫丸(经验方)加石菖蒲。     制半夏、苍术、香附、神曲、茯苓、陈皮、川芎共研细末为丸。     方中半夏、茯苓、陈皮、苍术燥湿化痰，石菖蒲芳香化浊，神曲健脾消滞，香附、川芎理气和血。如经量过多，可去川芎，酌加黄芪、续断益气固肾。若心悸者，加远志以宁心。     4.血瘀     [主要证候]婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，或痛经，平时少腹作痛，痛时拒按。舌质紫黯或舌边有紫点，脉细弦。     [证候分析]瘀血阻于胞脉，故婚久不孕，月经后期量少或痛经。瘀血随经血下泄则经色紫黑，有血块。瘀阻不畅，则腹痛拒按。舌黯有紫点，脉细弦为血瘀之征。     [治法]活血化瘀，调经。     [方药]少腹逐瘀汤(方见痛经)。     [文献摘要]     《校注妇人良方·求嗣门》:窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。审此，更当察其男子之形气虚实何如，有肾虚精弱，不能融育成胎者，有禀赋微弱，气血虚损者，有嗜欲无度，阴精衰惫者，各当求其源而治之。     《医林改错·少腹逐瘀汤》：更出奇者，此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、崩漏等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。          [医案选]     案一胡XX女31岁工厂医务工作者于1976年11月20日初诊。     患者结婚六年同居不孕，丈夫精液检查正常。本人14岁月经初潮，向来月经延后十天左右，经色淡红，量中等，有少许血块。末次月经11月18日。今年9月份经来六小时内取子宫内膜活检，病理报告为“分泌期子宫内膜，腺体分泌欠佳”。输卵管通水术结果“基本通畅”，但久不受孕。近三年来腰疫痛楚(经照片未发现腰椎病变)，经常头晕，疲乏，纳差，最近脱发较甚，怕冷，睡眠欠佳。二便尚调，面青白虚浮，唇淡，舌淡黯略胖，苔白，脉沉细。     妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体前倾，较正常略小，活动，无压痛。双侧附件正常。     诊断：①月经后期。②不孕症。     辨证：脾肾阳虚型。     治则：温肾健脾补血。     处方：菟丝子25g淫羊藿12g破故纸15g川断15g党参15g白术15g当归12g制首乌30g每天一剂。     1977年1月29日二诊：本次月经逾期十三天。仍觉腰痛，纳呆，守前法。     处方：菟丝子25g淫羊藿叶10g桑寄生30g金狗脊15g党参20g白术15g云苓25g陈皮6g当归12g     5月4日三诊：近两个月来常服上方加减后，腰痛减轻，眠纳好转，舌淡黯，苔白微黄略腻，脉细稍弦。     处方：菟丝子20g淫羊藿10g仙茅10g金樱子18g党参15g白术15g云苓25g神曲10g     7月30日四诊；服药后月经按时于本月20日来潮，量中等，腰痛减，但觉头晕，疲乏，健忘。守前法，稍佐以祛风。     处方：菟丝子25g破故纸15g淫羊藿12g党参25g白术20g炙甘草6g当归12g川芎6g白芷10g每天一剂。     10月12日五诊：前症渐见好转，但稍劳累则腰疫痛乏力，怕冷，胃纳一般，月经较前准。仍以温肾健脾养血为治。     处方：淫羊藿10g仙茅10g菟丝子25g川断12g黄精15g首乌15g鸡血藤30g党参20g白术20g炙甘草6g陈皮5g     11月12日六诊：服上方十余剂后头晕已除，腰痛不甚，胃纳转佳，月经依期，末次月经11月6日，四天干净。舌淡胖，苔白微黄，脉弦滑略缓。仍以温肾健脾治之。     处方：菟丝子25g覆盆子12g破故纸15g淫羊藿10g党参20g白术15g当归12g艾叶10g     此后，按此方加减，每月经净后服八剂，身体康复，月事以时下，至1978年3月怀孕，现已临产。《罗元恺医著选》     案二日本专家大石志良之妻坂本志计子教授,结婚后数年未孕，经国内外著名医生检查多次，均无疾患，查不出病因。经有关方面介绍，一九七六年夏季的一天，大石专职翻译持有关部门介绍信前来我院门诊部求余往诊。余望其形体不甚健康，面色暗滞，精神抑郁，舌苔微黄，语言清晰。问其发病之由，云：性情急躁，无故多怒，胸胁胀满，经期乳房胀痛，血量涩少，色紫暗有块，小腹坠胀，经后乳痛腹胀较轻，手足干烧；呃逆，不欲饮食，喜食清淡而厌恶油腻，大便秘结，小便短赤。诊其脉象弦涩有力。     根据证候分析：乃属肝气郁滞，脉络不畅，疏泄失常，胞脉受阻而不孕。予以调肝理气通络之方：当归9g赤芍9g川牛膝9g川芎6g王不留行9g通草9g川楝9g皂刺3g瓜萎9g丹参9g香附9g。嘱服三剂。七日后又诊，症无变化，脉象如前，惟食欲不振，此因肝气乘脾，脾气不运之故，仍以前方加白术9g、山药9g以扶脾气，又服三剂。一周后又诊，据云：经期胸闷乳痛减轻，饮食增进，但腰疫痛。仍以原处方减皂刺、瓜萎，加川断9g、寄生9g以补肝肾，嘱其久服为佳。     于一九七七年其夫妇返回日本东京。在一九七八年春，大石志良来信说：他们夫妇回国以后，其夫人怀孕生一女孩，为纪念中国，借用松花江的“花”字，将这一女孩取名“大石花”，并对中国医生治好他夫人的多年不孕症表示衷心的感谢。     此乃肝郁不孕症，是妇女最常见的疾病，也是最难医治的疾病。余通过五十余年临床验证，对此症运用该方药，故治愈。(《百灵妇科》)

外阴及阴道瘙痒不堪，甚或痒痛难忍，或伴有带下增多等，称为“阴痒”。亦称“阴门瘙痒”、“阴蜃”等。     本病见于《肘后备急方》及《诸病源候论》。历代妇科医籍均有记载。《外科正宗》、《疡医大全》有较详尽之外治法。本病多与带下有关，治疗上除内服药外，还要配合外治，并应注意卫生，增强体质，做好预防工作。     [病因病机]     本病发生的病因病机，主要是肝、肾、脾功能失常。肝脉绕阴器，又主藏血，为风木之脏；肾藏精主生殖，开窍于二阴；脾主运化水湿。肝经湿热或肝郁脾虚化火生湿，湿热之邪，随经下注，蕴结阴器；或感染虫蜃，虫扰阴部，发为阴痒。此外，肝肾不足，精血亏虚，生风化燥，阴部肌肤失养，亦可不荣而痒。临床常见的以肝经湿热和肝肾阴虚为多。     1.肝经湿热忽视卫生，或久居阴湿之地，以致湿邪虫侵入阴部，发为阴痒；或情怀不畅，肝郁脾虚，肝郁化火，脾虚生湿，湿热蕴郁生虫，亦致阴痒。     2.肝肾阴虚素体肝肾不足，或年老体衰，精血亏损；或久病不愈，阴血不足，生风化燥，阴部肌肤失常，发为阴痒。     [诊断要点]     本病以前阴瘙痒为主，甚或波及后阴、大腿内侧为诊断标准。临证时要注意外阴白色病损，如皮色变白者，要进一步检查，以明确诊断。此外，尚应排除癣证，湿疹等病变。     [辨证论治]     本病应从阴部瘙痒的情况以及全身情况辨其原因。一般来说，湿胜作痒，常浸淫流液；热胜作痒，常焮热或溃烂；虫淫作痒，白带增多，色、质异常，奇痒如虫爬；风寒作痒，常局部皮肤变白；精血亏虚作痒，阴部干涩，灼热或皮肤变厚或萎缩。治疗着重调理肝、肾、脾的功能。故要注意“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治，整体与局部相结合进行施治。     1.肝经湿热     [主要证候]阴部瘙痒，甚则痒痛，坐卧不安，带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，其气腥臭，心烦少寐，口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。舌苔黄腻，脉弦数。     [证候分析]由于脾虚生湿，肝经郁热，湿热下注，或感染虫，虫蚀阴中，则阴痒。湿热下注，损伤任带，秽液下流，则带下量多，色黄如脓，或泡沫米泔样，其气腥臭，痒痛难忍，心烦少寐，坐卧不安。湿热内盛，阻于中焦，则口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。苔黄腻，脉弦数，为肝经湿热下注所致。     [治法]清热利湿，杀虫止痒。     [方药]萆薜渗湿汤(《疡科心得集》)加苍术、苦参、白藓皮、鹤虱。     萆薢、苡仁、黄柏、赤茯苓、丹皮、泽泻、通草、滑石     方中苍术、苡仁健脾化湿，黄柏清下焦湿热，丹皮清热凉血，泽泻、通草、赤茯苓、滑石、萆薢清热利湿，鹤虱、苦参、白藓皮杀虫止痒。     若肝经湿热，证见带多，阴部瘙痒，烦躁易怒，胸胁胀痛，口苦而干，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦数者，方用龙胆泻肝汤(方见带下病)。     2.肝肾阴虚     [主要证候]阴部干涩，灼热瘙痒，或带下量少色黄，甚则如血样，五心烦热，头晕目眩，时有烘热汗出，口干不欲饮，耳鸣，腰痠。舌红少苔，脉细数无力。     [证候分析]肝肾阴虚，精血两亏，血虚生风化燥，则阴部干涩，灼热瘙痒。肾虚带脉失约，任脉不固，阴虚生内热，则或带下量少色黄，甚则如血样。阴虚阳亢，则五心烦数，口干不欲饮，时有烘热汗出。精血不足，清窍失养，则头晕目眩，耳鸣。腰为肾之府，肾虚则腰痠。舌红少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。     [治法]滋肾降火，调补肝肾。     [方药]知柏地黄汤(方见经行口糜)加当归、白藓皮、制首乌。     此外还有脾虚血少，证见阴部瘙痒，头昏心慌，眠差，纳呆腹胀，大便易溏，神疲乏力，脉细弦，舌质淡红，治以健脾养血，方用归脾汤(方见经行眩晕)。     [其他疗法]     阴痒要重视局部治疗。常用熏洗、外搽或阴道坐药。     1．外洗方     (1)塌痒汤(《疡医大全》)鹤虱30g，苦参、威灵仙、归尾、蛇床子、狼毒各15g，煎汤熏洗，临洗时加猪胆汁二个更佳，每日一次，10次为一疗程，如外阴并发溃疡者忌用。     (2)蛇床子散(《中医妇科学》)1979年版)蛇床子、川椒、明矾、苦参、百部各10-15g，煎汤趁热先熏后坐浴，一日一次，10次为一疗程。若阴痒破溃者，则去川椒。     2.外搽方适用于阴痒皮肤破损者。     珍珠散(《中医妇科学》1979年)     珍珠青黛雄黄各3g黄柏9g儿茶6g冰片0.03g共研细末，外搽用。     3.阴道坐药     可根据白带涂片检查的结果选用。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：妇人阴痒，多因湿热生虫，甚则肢体倦怠，小便淋漓，宜服逍遥散、龙胆泻肝汤。          [医案选]     案一一妇人胸膈不利，内热作渴，饮食不甘，肢体倦怠，阴中闷痒，小便赤涩，此郁怒伤脾肝所致，用归脾汤加山栀而愈。复因怒，患处并小腹胀痛，用小柴胡加山栀、芎、归、芍等药，痛止，用逍遥散加山栀而愈。又因劳役，患处肿胀，小便仍涩，用补中益气汤加山栀、茯苓、丹皮而安。(《校注妇人良方》)     案二李xx，女，35岁，已婚，1972年6月15日初诊。     两月来，外阴部发现有红色丘疹，瘙痒不堪，甚则疼痛，抓破后分泌黄白色液体，随后可干燥结痂。如此反复发作，以致心烦少寐，坐卧不安，并有胸闷不舒，口干且苦，小便赤涩，带多色黄等症。月经尚属正常，但经后诸症加重。刻诊经期始过，外阴奇痒，余症如前。舌质红，苔黄腻，脉滑数。此乃肝经郁火，湿热下注为患，拟清利湿热以止痒。     处方：龙胆草、川黄柏、炒山栀各9g生苡米30g赤茯苓、滑石块、车前子(布包)各9g紫草根、干虎杖各12g地肤子、白藓皮、海桐皮各9g6剂，水煎服。     另用紫地丁15g，川黄柏6g，淫羊藿叶6g，蛇床子9g。6剂，布包，泡水，坐浴熏洗，每日二次。另以珠黄散三瓶，黄柏面6g，紫荆皮粉9g，共研匀，香油调呈糊状，摊于消毒纱布上，于临睡前敷贴患处，晨起去掉。     二诊(6月23日)     经服上方，并配合外治法一周后，阴痒显减，带下亦少，外阴部原有之溃疡均已干燥结痂，未见新溃疡面。余症亦均轻减。腻苔已退，脉滑略数。     嘱内服二妙丸，加味逍遥丸各一付，每日上、下午分服，白水送下，继用前述外治法。10天后结痂脱落，痒感消失，遂停药。于7月12日月经来潮，经后未见反复。     按本例外阴瘙痒，破溃流水，伴见带多质稠，口苦心烦，胸闷不舒等症，乃因肝经郁火，湿热下注所致。治以龙胆泻肝汤加减，泻肝火，利湿热，除带止痒。方中胆草、栀子、黄柏等清热郁泻肝火；赤苓、苡米、滑石、紫草根等利湿热除带下，与白藓皮、地肤子等配合并能祛风胜湿止痒。虎杖一药，清热解毒，消炎定痛、止带之力颇著，配合外治法，更能增强解毒化湿，除带止痒，愈合疮面的作用，因而获效较速。 (《哈荔田妇科医案医话选》)

妇人阴户肿痛，甚或化脓溃疡，黄水淋沥；或阴户一侧凝结成块坚硬，或如蚕茧状者，总称“阴疮”，包括“阴肿”、“蚌疽”、“阴茧”、“阴蚀”等。阴疮，首见于《金匮要略》：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮”，“阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”，以后在妇科及外科的医籍中，均有描述。     [病因病机]     本病的主要机理，有热毒、寒凝两种，临床常见者以热毒为多。     1.热毒经行产后，忽视卫生，或阴户破损，感染邪毒；或湿热毒邪，蕴积于下，伏于肝经，与血气相搏，郁结成疮。     2.寒凝寒邪凝滞气血，瘀积于内，邪气不能外出，内陷于肌肉；或平素阳虚，气血失畅，与痰湿凝结成块。     [诊断要点]     阴疮在阴户上有红肿热痛或兼有脓水淋沥，又或结块坚硬。与带下阴痒或皮肤湿疹者不同，可资鉴别。     [辨证论治]     本病首先辨别寒热。红肿热痛，发病急骤，甚或脓水淋沥，或伴有全身发热者，为热为实；肿块坚硬，不痛不痒，日久不消，形体虚羸者，多为虚寒。其次要辨善恶。疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋沥，恶臭难闻者，多属热毒蕴郁而气血衰败之恶候。治则仍按热者清之，寒者温之，坚者消之，虚者补之，下陷者托之的原则处理。     1.热毒     [主要证候]本病初期，阴户一侧或双侧忽然肿胀疼痛，行动艰难；继则肿处高起，形如蚕茧，不易消退，约3—5天便欲成脓，并易向大阴唇内侧粘膜处溃破；溃后脓多臭秽而稠，一般约经5—7天即可收口而愈，但亦有经常反复出脓而形成窦道者。当局部症状进展时，全身会出现恶寒发热，口干纳少，大便秘结，小便涩滞。舌苔黄腻，脉沉而数等证。     [证候分析]热毒入侵，气血壅阻，以致阴户忽然肿胀疼痛，妨碍行动；邪热与气血搏结，故肿处高起；由于热毒蕴结，血气蒸腐化脓，脓液多臭秽粘稠，脓毒排出后，邪热外泄，则肿退痛止；如热毒未尽，可反复出脓形成窦道。热毒与血气相争，故恶寒发热，口干便艰。苔黄腻，脉数等，为热毒炽盛之象。     [治法]清热解毒，活血化瘀。     [方药]五味消毒饮(方见带下病)加乳香、没药、赤芍、丹皮。     方中以公英、银花、野菊、地丁、天葵清热解毒，乳香、没药化瘀止痛，丹皮、赤芍凉血活血。共奏清热解毒化瘀排脓，为治疗疮肿之要剂。     高热肿胀，疼痛将化脓或已化脓者，可用仙方活命饮(《校注妇人良方》)。     银花甘草穿山甲皂角刺当归尾赤芍乳香没药天花粉陈皮防风贝母白芷     方中以银花、甘草、天花粉、防风清热解毒消风；山甲、皂刺、归尾、赤芍、乳香、没药化瘀止痛消结；贝母、白芷祛风排脓。如二便秘涩者，可加大黄、槟榔等。     2.寒凝     [主要证候]肿块坚硬，皮色不变，不甚肿痛，经久不消。又或日久溃烂，搔痒出血，脓水淋沥，疮久不敛，神疲体倦，纳谷不香，心悸烦躁。舌淡嫩，苔淡黄腻，脉细软无力。     [证候分析]寒凝气血，故肿块坚硬，或日久溃腐；由于津液内亏，气血不足，无力托毒外出，故溃烂而血水淋沥，经久不敛。神疲体倦，纳谷不香，心悸烦躁，均为气血不足，脾胃薄弱，津液内亏之象。     [治法]益气养血，托毒外出。     [方药]托里消毒散(《外科正宗》)。     人参川芎当归白芍白术黄芪甘草茯苓银花白芷皂角刺桔梗     方中四君子汤补气，当归、白芍、川芎养血和血，黄芪、桔梗扶正托邪；银花、皂角刺、白芷解毒消肿。若体弱者，去白芷，倍人参。     若阳虚寒凝，证见阴户一侧肿胀结块，不红不热，状如蚕茧，经久不消者，治当温经散寒，化痰养荣，阳和汤合小金丹治之。     阳和汤(《外科全生集》)。     麻黄、熟地、白芥子(炒研)、炮姜炭、甘草、肉桂、鹿角胶     方中重用熟地，温补营血；鹿角胶养血助阳；姜炭、肉桂温经通脉；麻黄，白芥子通阳散滞而消痰结；甘草生用，解脓毒而调诸药。全方具有温阳补血，宣通血脉，散寒祛痰之功，用于阴疽之证，犹如日照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和。     小金丹(《外科全生集》)。     白胶、香草、乌头、五灵脂、地龙、木鳖子、乳香、没药、麝香、墨炭、归身     方中诸药芳香温化寒瘀，和经通络，能消散肿块，为临床常用的成药。          [文献摘要]     《校注妇人良方》：妇人少阴脉数而滑者，阴中有疮，名曰，或痛或痒，如虫行状，脓水淋沥，亦有阴蚀几尽者，皆由心神烦郁，脾胃虚弱，气血流滞耳，内当补心养胃，外以药敷洗乃可。     《医宗金鉴·外科心法要诀》：妇人阴疮系总名，各有形证各属经……阴肿劳伤血分成，阴蚀胃虚积郁致。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：蜃蚀成疮浓水淋，时痛时痒若虫行，少腹胀闷溺赤涩，食少体倦晡热蒸，四物柴栀丹胆草，溃腐逍遥坠补中。          [医案选]     案一一产妇素有肝火患此，内溃痒痛，食少热渴，小水淋沥，用加味逍遥散，加味归脾汤兼服，间以芦荟丸，外以鹤虱草煎洗而愈。(《校注妇人良方》)     案二陆xx女29岁     去年12月曾患盆腔炎，经中西医结合治疗而愈,前四天月事方尽，而耻骨部又起颗作痒。翌日阴部肿痛，全身发烧，曾在某医院用链霉素、合霉素治疗，未能控制。     检查：左侧大阴唇肿胀，皮色微红，并可扪及4cm×2cm之肿块，质较硬，有压痛；右侧阴唇部有一黄豆大颗粒，表皮破损；纳谷不馨，二便尚可，苔薄白质红，脉弦略数。谅由经潮之后，将息失宜，感染湿毒，聚于肝络而成阴茧，兹拟清化，配以外治。     1.金黄散，浓茶调敷左侧大阴唇，一日三次。     2.黄连膏，外搽右侧阴唇破损处，一日三次。     3.龙胆草3g黄芩5g黑山栀10g木通3g泽泻10g车前子10g银花12g赤芍10g柴胡2g生地10g生甘草2g     治疗经过：五天后，在阴唇患处有一黄豆大溃破，流脓不多，疼痛仍甚，左腹股沟淋巴结肿痛，全身伴有恶寒发热，口干食少，苔薄黄质红，脉弦数，小便黄热，平素白带甚多，还系湿热充斥于下，改服清火解毒利湿之剂。     1.紫地丁30g连翘10g赤芍10g黑山栀10g丹皮6g川柏6g泽泻10g知母6g木通3g六一散(包)12g车前子10g     2.疮口掺五五丹，外盖黄连油膏纱布。     治疗六天，疮口脓水减少，改用九一丹。再两天，脓水已净，外掺黄连粉，二天后疮口收敛而愈。(《许履和外科医案医话集》)

妇女阴道中时时出气或气出有声，状如矢气，谓之“阴吹”。     本病最早是载于《金匮·妇人杂病脉证并治篇》。唐、宋均承袭《金匮》所论。迄至明清，又提出气虚痰饮等论点，丰富了本病内容。          [病因病机]     本病主要是胃气下泄，不循常道，逼走前阴，其原因有三：     1.腑气不通胃腑燥实，谷道欠通，胃气下泄所致。正如尤在泾注《金匮要略心典》所说：“大便结而不通，是以阳明下行之气，不得从其故道，而乃别走旁窍也。”     2.气虚脾胃虚弱，中气不足，脾虚气弱，运行无力，腑气失循常道。《医宗金鉴·妇科心法》说：“若气血大虚，中气下陷者，宜十全大补汤加升麻、柴胡以升提之。”     3.痰湿脾胃薄弱，素有痰饮蓄积，蟠居中焦，浊邪相干，谷气不能上升清道，反而下泄。或痰湿下注，气随湿下，亦致阴吹。     [诊断要点]     妇女阴道出气有声，状如矢气者为阴吹。通过阴道和直肠的检查，要注意与阴道直肠瘘管的区别。     [辨证论治]     若大便秘结，腹部作胀者，为腑气不通证；大便通畅，肢疲乏力者，为气虚证；大便通畅，脘痞痰多者，为痰湿证。在治疗上调理脾胃较为重要，可按各证型分别论治。     1.腑气不通     [主要证候]阴吹较剧，大便干燥秘结艰行，口干烦热，腹部胀气。舌苔黄腻，脉弦滑。     [证候分析)阴吹由于大便秘结干燥所致，腑气下行，胃气下泄，逼走前阴所致。口干烦热者，乃胃腑燥结。腹部胀气者，亦，由腑气不行之故。脉舌均为阳明燥实，腑气不通之象。     [治法]润燥通便。     [方药]麻仁丸     熟地、当归、川芎、白芍、肉苁蓉、柏子仁、生首乌、火麻仁。     方中四物汤养血润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁，生首乌以滋补阴精，滑肠通便。全方为养血润燥通便之剂。     若兼有内热者，则证见口干，胸满腹胀，舌红，苔薄黄，脉细数，宜养血润燥，佐以泻热。方用麻仁丸(《证治准绳》)加麦冬、元参、生地。     麻仁(研如泥)枳垸人参大黄为末，炼蜜丸如梧桐子大，空心温酒下二十丸，未通渐加丸数，不可太过。     本方以火麻仁、麦冬、元参、生地养阴润燥，枳壳、大黄泻热通便，人参益气扶正。     若兼气虚者，则证见气喘自汗，头晕目眩，精神疲倦，脉大而虚，宜补气养血，佐以润肠。方用圣愈汤方为：     杏仁、郁李仁、人参、黄芪、当归、川芎、熟地黄、生地黄。     2.气虚     [主要证候]阴吹时断时续，时甚时微，关昏神疲，四肢乏力，倦怠嗜卧，胃脘痞闷，或有小腹下坠。舌淡，苔白，脉细弱。     [证候分析]气虚阴吹，故时断时续，时甚时微，气虚则营血不足，常见头昏不已；气虚脾弱，故四肢乏力，倦怠，嗜卧之症；脾胃失和，则胃脘痞闷；气虚下陷，故小腹下坠。舌淡苔白。脉细弱者，乃气血俱虚之象。     [治法]益气升清，调理脾胃。     [方药]补中益气汤     人参、黄芪、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术     本方以人参、黄芪益气为君；甘草、白术补中健脾为臣；当归补血，陈皮理气为佐；升麻、柴胡升阳为使。共奏益气补中，升阳举陷，摄血归经之效，使月经自调。     如兼怔忡心悸，眠差梦多，为心脾气虚，可于前方去升麻、柴胡、陈皮、加茯神、枣仁、远志、桂圆肉、木香、生姜、大枣。方中桂圆肉补脾益血；茯神、远志养心安神宁血，木香宣畅三焦滞气，调气健脾。使全方补而不滞，气固血宁，归脾所统，则经调如期。     如伴量少，色黯淡，质稀薄，或腰骶疫痛，或溲多便溏，舌淡而嫩，为脾肾气虚，又宜脾肾双补。可予补中益气汤去升麻、、柴胡、陈皮，加鹿角胶、菟丝子、杜仲、制附片等以温肾阳，益精气。溲多便溏者，再加益智仁、补骨脂以温补脾肾，以止泻缩小便。     3.痰湿     [主要证候]阴吹而带下增多，色白质粘腻无臭，胸闷脘痞，口腻痰多，舌苔黄白腻，脉细滑。     [证候分析]痰湿下注，气随湿下，则带多阴吹；痰饮阻塞中焦，则胸闷脘痞，口腻痰多。舌苔腻，脉细滑，均为痰湿之象。     [治法]化痰燥湿，健脾和胃。     [方药]桔半桂苓枳姜汤(《温病条辨》)加白术、苡仁。     桂枝、茯苓、生姜、橘皮、制半夏、枳实     方中桂枝、茯苓温化痰饮；二陈汤燥湿化痰；生姜散寒温中；枳实泄下除痰；再加白术、苡仁等健脾利湿之品，使痰饮化而脾胃健。若偏于湿热，证见带下量多，色黄或黄白质粘有臭，可于本方去桂枝、生姜；加入黄柏、革薜等品。          [文献摘要]     《金匮心典》：阴吹，阴中出声，如大便矢气之状，连续不绝，故曰正喧。谷气实者，大便结而不通，是以阳明下行之气不得从其故道，而乃别走旁窍也。     [医案选]     于xx，女，38岁，已婚，1973年7月12日初诊。     阴吹而正喧，迄已三月余，初不肯告人，亦不敢会客，后发作益频，日数次至数十次不等，发则连续不断，声如矢气，遂由其夫伴来求治。刻诊面色萎黄，神疲倦怠，腰痠膝软，气短声微，便溏溲频，带下清稀量多，脉象沉细无力。诊为脾肾两虚，中气下陷。《医宗金鉴》谓：“气虚下陷大补治，升提下陷升柴添。”予补中益气汤加味。     处方：党参、黄芪各15g白术9g陈皮6g炒杜仲、川续断、当归各9g炮姜炭6g乌贼骨9g绿升麻、软柴胡、炙甘草各4.5g3剂，水煎服。     外用：蛇床子9g黄柏6g吴茱萸3g3剂，布包，泡水，坐浴洗。     数月后其夫来访，。服药三剂，阴吹即减，再三剂而愈。守方服至二十余剂，并坚持外用熏洗药，带下亦止，精神体力均见恢复，迄未再犯。     按：阴吹是妇女阴道有气排出，并带声响的一种疾病。其作为一个症状，也可伴随其他疾病出现，一般并不严重。作为主症出现时，则往往簌簌作响，连续不断，患者虽隐忍不肯告人，但因精神负担沉重，常能加重其它疾病。本病始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》。如说：“胃气下泄,阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。”说明本病的成因，是由于谷气实，胃气下泄所致。但谷气实如何能引起阴吹，诸家解释不一，因而对猪膏发煎的作用机理也就产生了不同看法。《良方大全》引程云来说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，则气得上下，今胃中谷气实则肠胃虚，虚则气不得上下而肾又不能为关，其气但走胞门而出寸阴户。膏发煎者，导小便药也，使其气以化小便，则不为阴吹之证也。”萧慎斋对这种解释颇不以为然，他认为：“夫人谷气，胃中何堂一日不实，而见阴吹之证者，未之尝闻。”但他也并未谈出所以然的道理，因此主张“千百年之书，其阙疑可也。”至于认为猪膏发煎为“导小便药”的，尚有李时珍，吴谦等，他们大都是从猪膏发煎尚能治黄疸这一点推测而来，恐难为训。尤在泾则认为：“谷气实者，大便结而不通，是以阳阴下行之气，不得从其故道，及别来旁窍也。猪发膏煎润导大便，便通气自归矣。”其说是较有道理的。     阴吹与矢气相似，发病有虚实之别。实者多因热结肠胃，煎熬津液，致使大肠津枯，血脉不利，络中血瘀，大便不下，肠腔变窄，以致胃中浊气不行不畅，别走旁窍，发出声音，遂成为阴吹而正喧。方用猪膏润燥，乱发消瘀，合奏滋润通便，利血脉之效，以促使肠胃机能的恢复。从临床所见，本证多兼见口渴思饮，大便秘结，小腹急满等症状。除用猪膏发煎外，也可应用脾约丸化裁，以使便通气自归，并配合坐浴熏洗药资助治疗。     阴吹虚证，多由于素体脾弱，不慎卫生，复因操劳过度，房室不节，以致气血亏虚，中气下陷所致。临床并见体弱无力，腰肢酸软，面白气短，大便溏薄等症，可用十全大补汤，益气养血，升提中气。因此，同为阴吹而虚实殊异，治疗宜详为分辨，方不致误。(《哈荔田妇科医案医话选》)