产后病

产妇分娩后，突然头晕眼花，不能坐起或心胸满闷，恶心呕吐，痰涌气急，心烦不安，甚则口噤神昏，不省人事，称为“产后血晕”。《诸病源候论》有“产后血运闷候”。     [病因病机]     导致血晕的病因病机，有虚实二端。虚者，乃由阴血暴亡，心神失养；实者，则为瘀血上攻，扰乱心神所致。     1.血虚气脱产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气随血脱。如《女科经纶》引李东垣曰：“妇人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所养。”     2.瘀阻气闭产时感寒，血为寒凝，瘀滞不行，以致血瘀气逆，并走于上，扰乱心神，而致血晕。如《女科经纶》引陈良甫曰：“产后血晕，其由有三……如下血少而晕者，多恶露不下，上抢于心，心下满急，神昏不省。”     [诊断要点]     本病以产妇刚分娩后，突然晕厥为特征。产后郁冒与产后血晕不同，前者是由亡血复汗感寒而致的；后者乃产后失血过多，血不上荣或瘀血上攻于脑所致。病因不同，治法各异，当详细辨证，方不致误。此外，又应与宿有痫证，适于产后发作，以及产后子痫、产后痉证等相鉴别。此三病均有抽搐，宜详加诊别。     [辨证论治]     本病有虚实之分：虚者为脱证，恶露特多，面色苍白，心悸愦闷，渐至昏厥，眼闭口开，手撒肢冷，多见于产后大出血；实者为闭证，恶露量少或不下，面色紫黯，心腹胀痛，神昏口噤，两手握拳，类似“三冲”(冲心、冲肺、冲胃)症。不论虚实，俱属危急，均须立即抢救。必要时可配合中西医治疗，以免延误病情。     1.血虚气脱     [主要证候]产后失血过多，突然晕眩，面色苍白，心悸，愦闷不适，渐至昏不知人，眼闭口开，甚则四肢厥冷，冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚。     [证候分析]由于夫血过多，则心失所养，故心悸，愦闷不适，昏不知人。出血多则气随血脱，阳气不能达于四肢，故肢冷。阴不内守，虚阳外越，则冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲绝或浮大而虚，是血虚气脱之征。     [治法]益气固脱。     [方药]独参汤(《十药神书》)。     人参     若汗出肢冷，则用参附汤(方见月经病·崩漏),以回阳救逆；若伴阴道出血不止，则于参附汤中加姜炭，以止血。     2.瘀阻气闭     [主要证候]产后恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，甚至心下急满，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色紫黯。唇舌均紫，脉涩。     [证候分析]由于产时受寒，气血凝滞，以致恶露不下，停蓄小腹，则痛而拒按，甚至心下急满。瘀血不去，则新血不能上荣，致使心肺受损，故神昏，气粗喘促。营卫流行不畅，经络阻滞，故两手握拳，口噤，面色、唇舌均紫。脉涩亦为瘀阴气滞之征。     [治法]行血逐瘀。     [方药]夺命散(《证治准绳》)加当归、川芎。     没药、血竭     方中没药、血竭逐瘀止痛；川芎、当归活血行瘀，瘀去则气畅，晕厥可除。若兼胸闷呕哕者，则加姜半夏以降逆化痰。     [其他疗法]     1.用铁器烧红，焠醋中，以熏其鼻孔，促其苏醒。这是急则治标之法，必须辨证求因，审因论治。     2.针刺：眉心、人中、涌泉；十宣放血；或艾灸百会。          [文献摘要]     《诸病源候论》：运闷之状，心烦气欲绝是也。亦有去血过多，亦有下血极少，皆令运。若产去血过多，血虚气极，如此而运闷者，但烦闷而已；若下血过少而气逆者，则血随气上掩于心，亦令运闷，则烦闷而心满急。二者为异。     《景岳全书·妇人规》：产时胎胞既下，气血俱去，忽尔眼黑头眩，神昏口噤，昏不知人。古人多云恶露乘虚上攻，故致血晕。不知此证有二：曰血晕，曰气脱也。若以气脱作血晕，而用辛香逐血化瘀等剂，则立刻毙矣，不可不慎也。

产后发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤，角弓反张，称为“产后痉证”。又称“产后发痉”。是古人称为新产三病之一，在《金匮要略·妇人产后病脉证并治》已有论述。本病之感染邪毒型，实为产后“破伤风”症，为产后急重症之一。因为本症是由感染外邪所致，故采用新法接生，注意消毒及产褥卫生，可防上邪毒入侵。对急产、滞产，或产道有污染和损伤者，作预防性治疗，是预防本病发生的重要措施。          [病因病机]     本病的发生，多因产后亡血伤津，心肝血虚，筋脉失养；或亡血复汗，邪毒乘虚直窜气血筋脉所致。后者，症情急重，若治不及时，可危及产妇生命。     1.阴血亏虚产后失血伤津，营阴耗损，血少津亏，不能濡润筋脉，以致拘急抽搐。《景岳全书·妇人规》云：“产后发痉，乃阴血大亏症也。”     2.感染邪毒多因接生不慎，局部创伤，伤口不洁，邪毒乘虚而人，伤动血脉，直窜筋络，以致经脉拘急发痉。          [诊断要点]     产后发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤，角弓反张，为本病之诊断依据。临床须与产后子痈、癫痫或高热抽搐等相鉴别。子痫多有高血压、水肿和蛋白尿等体征；癫痫以往有同样发作史；高热之抽搐必有热象可辨，以此为别。     [辨证论治]     产后发痉，证有虚实。凡面色苍白，舌淡脉细者，属血虚；面呈苦笑，项强口噤，发热恶寒者，属邪毒。     本病的治疗原则，虚实各异。属阴血亏虚者，以养血熄风为主；若感染邪毒，则宜解毒祛风镇痉。但不可过用辛温之品，以防燥血伤津，致生他变。     1.阴血亏虚     [主要证候]产后骤然发痉，头项强直，牙关紧闭，四肢抽搐，面色苍白或萎黄。舌淡红无苔，脉虚细。     [证候分析]产后亡血伤津，筋脉失养，血虚生风，肝风内动，则四肢抽搐，头项强直。血虚不能上荣于面，则面色苍白。舌淡红无苔，脉虚细，皆为血虚之候。     [治法]滋阴养血，柔肝熄风。     [方药]三甲复脉汤(《温病条辨》)加天麻、钩藤、石菖蒲。     白芍阿胶龟板鳖甲牡蛎麦冬干地黄炙甘草麻仁     方中白芍、阿胶、地黄、麻仁滋阴养血，龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳，天麻、钩藤平肝熄风，菖蒲芳香开窍，甘草健脾和中。全方有滋阴养血，柔肝熄风之效。使津充血足，筋脉得养，则诸证自愈。     2.感染邪毒     [主要证候]新产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角搐动，面呈苦笑，继而项背强直，角弓反张。舌质正常，苔薄白，脉浮而弦。     [证候分析]产后感染邪毒，邪初入侵，正邪交争，故发热恶寒，头项强痛。邪毒内陷，窜人筋脉，则牙关紧闭，面呈苦笑，甚则项背强直，角弓反张。     [治法]解毒镇痉，理血祛风。     [方药]撮风散(《证治准绳》)加桑寄生、白芍。     蜈蚣、钩藤、朱砂、蝎尾、麝香、僵蚕研为细末，竹沥汁调下。     方中蜈蚣、蝎尾、僵蚕解毒镇痉熄风，钩藤平肝熄风，麝香芳香开窍，朱砂安神安志，桑寄生、白芍养血柔肝，调以竹沥汁清热祛痰。全方共奏解毒镇痉熄风，养血柔肝止痉之效。     破伤风症情急重，应千方百计控制抽搐发生，可配合现代医学方法抢救。同时注意加强护理，避免声、光、热的刺激，防上创伤、窒息等。          [文献摘要]     《金匮要略》：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。     《景岳全书·妇人规》：产后发痉，乃阴血大亏证也，其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢强劲，身体抽搐……凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血。用大补元煎或理阴煎及十全大补汤之类，庶保其生，若认为风痰而用发散消导等剂，则死无疑矣。

产后以小腹疼痛为主证者，称“产后腹痛”。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》已有记载。其中因瘀血引起的，又称“儿枕痛”。如《女科经纶》引大全曰：“儿枕者由母胎中，宿有血块，因产时其血破败，与儿俱下则无患。若产妇脏腑风冷，使血凝滞在小腹，不能流通，令结聚疼痛，名曰儿枕痛。”本病以新产后为多见。          [病因病机]     本病的发生，主要是气血运行不畅，迟滞而痛。导致不畅的原因，有血虚和血瘀。     1.血虚由于产后伤血，冲任空虚，胞脉失养，或因血少气弱，运行无力，以致血流不畅，迟滞而痛。《沈氏女科辑要笺正》云：“失血太多，则气亦虚馁，滞而为痛。”     2.血瘀产后正气虚弱，起居不慎，寒邪乘虚侵入胞脉，血为寒凝，或情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气机不宣，瘀血内停，恶露当下不下，以致腹痛。《万氏女科》云：“腹中有块，上下时动，痛不可忍，此由产前聚血，产后气虚，恶露未净，新血与故血相搏而痛。”          [诊断要点]     本病的特点是发生于新产后，痛在下腹部，多为阵发性，不伴有寒热等症。临证时应与伤食腹痛，感染邪毒腹痛等鉴别。伤食腹痛，多有伤食史，痛在脘腹，常伴大便异常；感染邪毒者，多有恶寒发热，恶露臭秽，其痛持续不减而拒按等。     [辨证论治]     产后腹痛，有血虚血瘀之分。血虚者，小腹隐痛，按之痛减，恶露量少色淡。血瘀者，小腹疼痛，拒按，恶露量少，色暗有块。     1.血虚     [证候分析]产后小腹隐隐作痛，喜按，恶露，量少色淡，头晕耳鸣，便燥。舌淡红，苔薄，脉虚细。     [证候分析]由于产后失血较多，经脉空虚，运行无力，冲任失养，故小腹隐隐作痛而喜按。气血亏损，故恶露量少色淡精髓不足，故头晕耳鸣。血虚津液不足，大肠失润，是以便燥。舌淡红，脉虚细，为产后血虚之征。     [治法]补血益气。     [方药]肠宁汤(《傅青主女科》)。     当归、熟地、阿胶、人参、山药、续断、麦冬、肉桂、甘草     方中当归、熟地、阿胶、麦冬养血滋阴；人参补气；山药、甘草扶脾健中；续断补肾养肝；佐肉桂少许，取其温通。全方具有补血益气之功。如津亏便燥较重，去肉桂，加肉苁蓉温肾润肠。     若血虚兼寒，证见面色青白，腹痛得热则减，手足逆冷，脉细而迟，宜养血散寒。方用当归建中汤(《千金翼方》)。     当归、桂心、芍药、甘草、生姜、大枣、饴糖     方中饴糖、炙甘草、大枣温中补虚，生姜、桂心温阳，当归、芍药养血。且芍药与甘草合用，为芍药甘草汤，具有缓急止痛之功。共成甘温建中补虚缓急之剂。     2.血瘀     [主要证候]产后小腹疼痛，拒按，或得热稍减，恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块，或胸胁胀痛，面色青白，四肢不温。舌黯，苔白滑，脉沉紧或弦涩。     [证候分析]寒邪入侵，血为寒凝，或因肝郁气滞，血行不畅，滞而不通，故小腹疼痛拒按，恶露量少，色紫黯有块。血得热则运行稍畅，故疼痛得缓。肝郁气滞不宣，则胸胁胀痛。舌黯，苔白滑，脉沉紧或弦涩，均为瘀血内停之征。     [治法]活血祛瘀、散寒止痛。     [方药]生化汤(方见堕胎、小产、滑胎)加益母草。     方中当归，川芎活血行血，桃仁活血化瘀，炮姜温经散寒，甘草和中缓痛，加益母草以助活血散瘀之力。全方为温经活血行瘀之剂。若小腹胀甚于痛，胸胁胀满者，属气滞血瘀之征。上方加枳壳、乌药、广木香，以理气行滞消胀。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：产后腹痛，若因去血过多而痛者，为血虚痛；若因恶露去少及瘀血壅滞而痛者，为有余痛；若因伤食而痛者，必恶食胀闷；若因风寒乘虚入胞中而作痛者，必见冷痛形状。     《景岳全书·妇人规》：产后腹痛，最当辨察虚实。血有留瘀而痛者，实痛也；无血而痛者，虚痛也。大都痛而且胀，或上冲胸胁，或拒按而手不可近者，皆实痛也，宜行之散之：若无胀满或喜揉按或喜热熨，或得食稍缓者，皆属虚痛，不可妄用推逐等剂。          [医案选]     劳XX，女，32岁，干部，1978年5月7日初诊。     本人自述：产后七天，恶露较少，少腹作痛，有坚硬块，按之痛增。诊之面色紫黯，舌质略紫，脉沉紧。     治法：祛瘀活血止痛，用加味生化汤。     处方：当归10g川芎6g益母草10g红花4g桃仁9g炮姜3g炙甘草3g炒蒲黄9g五灵脂9g山楂10g共三剂     二诊：服上方三剂后，恶露增多，腹痛减轻，再继服三剂而痊愈。     按语：恶露瘀积于内，故少腹痛拒按，有坚硬块，按之痛增。舌质紫，面色紫黯，脉沉紧，均是血瘀之征象。方中用川芎，当归调血；红花、桃仁、蒲黄、五灵脂祛瘀；山楂破积血；益母草直入胞宫，祛积血，配合五灵脂，有止腹痛之功。(《中医妇科临床经验选》)

产后恶露持续二十天以上仍淋漓不断者，称之为“恶露不绝”。又称“恶露不尽”或“恶露不止”。首先见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》。隋《诸病源候论》有“产后崩中恶露不尽候”，指出本病可由“虚损”或“内有瘀血”所致。对有瘀血患者，“不可断之，断之终不止”。《胎产心法》对本病的病因病机有较全面的论述：“产后恶露不止……由于产时伤其经血，虚损不足,不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”又云：“火动病热，下血日久不止，此产后间有之实证。”《傅青主女科》立加减生化汤为治。这些宝贵经验，至今仍为临床的重要参考。          [病因病机]     本病发生的机理，主要是冲任为病，气血运行失常所致。因冲为血海，任主胞胎，恶露为血所化，而血源于脏腑，注于冲任。若脏腑受病，冲任不固，则可导致恶露不绝。其病因有气虚、血热、血瘀等。     1.气虚体质素弱，正气不足，产时失血耗气，正气愈虚。或因产后操劳过早，劳倦伤脾，气虚下陷，以致冲任不固，不能摄血，而致恶露不绝。     2.血热平素阴虚，复因产时失血，阴液更亏，营阴耗损，而致阴虚生内热。或因产后过服辛热温燥之品，或感受热邪，或肝郁化热，以致热扰冲任，迫血下行，导致恶露不止。     3.血瘀产后胞脉空虚，寒邪乘虚人胞，与血相搏，瘀血内阻，或胞衣残留，影响冲任，血不归经，以致恶露淋漓，日久不净。     本病若治不及时或迁延日久，可因失血伤阴而致血虚阴竭，若复加感染，可变生他症。          [诊断要点]     产后恶露，在正常情况下，一般在二十天内便完全排尽。如超过这段时间，仍然淋漓不断者，为恶露不绝。     [辨证论治]     本病的辨证，应从恶露的量、色、质、臭气等辨别寒、热、虚、实。如色淡红、量多、质清稀、无臭气，多为气虚；色红或紫、质稠粘而臭秽，多为血热；色紫黯有块，多为血瘀。治疗应遵循虚者补之，瘀者攻之，热者清之的原则分别施治。     1.气虚     [主要证候]产后恶露过期不止，量多，或淋漓不断，色淡红，质稀薄，无臭气。小腹空坠，神倦懒言，面色觥白。舌淡，脉缓弱。     [证候分析]气虚胞宫失摄，故产后恶露过期不止而量多。气虚则阳气不振，血失温煦故恶露色淡、质稀无臭气。气虚下陷，故小腹空坠，神疲懒言。面色白，舌淡，脉缓弱，亦为气虚之征。     [治法]补气摄血。     [方药]补中益气汤(方见月经先期)加鹿角胶、艾叶炭。     方中补中益气汤补益中气，加鹿角胶、艾叶炭以温阳益气摄血。     2.血热     [主要主候]恶露过期不止，量较多，色深红，质稠粘，有臭秽气，面色潮红，口燥咽干。舌红，脉虚细而数。     [证候分析]产后阴液耗损，阴虚生内热，热扰冲任，迫血下行，故恶露过期不止而量较多，色深红，质稠粘。热邪上扰，面色潮红。热伤阴液，则口燥咽干。舌红，脉虚细而数，均为阴虚血热之征。     [治法]养阴，清热，止血。     [方药]保阴煎(方见月经过多)加阿胶、旱莲草、乌贼骨以助养阴清热止血之力。     若肝郁化热恶露不绝，证见两胁胀痛，心烦，舌苔黄，脉弦数者，治宜舒肝解郁，清热凉血。方用丹栀逍遥散(方见月经先期)加生地、旱莲草、茜草根以清热凉血止血。     3.血瘀     [主要证候]产后恶露淋漓涩滞不爽，量少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按。舌紫黯或边有紫点，脉弦涩或沉而有力。     [证候分析]血被寒凝，瘀阻胞脉，故产后恶露淋漓不爽。血瘀于内，则色紫黯，小腹疼痛拒按。舌紫黯或边有紫点，脉弦涩或沉实有力，为瘀血阻滞之象。     [治法]活血化瘀。     [方药]生化汤(方见堕胎、小产、滑胎)加益母草、炒蒲黄，以祛瘀止血。     若为气虚挟瘀，伴小腹空坠者，加党参、黄芪；若瘀久化热，恶露臭秽者，加红蚤休、蒲公英。          [文献摘要]     《医学心悟·恶露不绝》：产后恶露不绝，大抵因产时、劳伤经脉所致也。其症，若肝气不和，不能藏血者，宜用逍遥散。若脾气虚弱，不能统血者，宜用归脾汤。若气血两虚，经络亏损者，宜用八珍汤。若瘀血停积，阻碍新血，不得归经者，其症腹痛拒按，宜用归芎汤，送下失笑丸，先去其瘀而后补其新，则血归经矣。          [医案选]     方xx，女，32岁，病历号11941号。初诊日期1971年1月6日。     主诉：产后犯天，阴道流血淋漓不断。     病史：初产一女已3岁，今又足月产一女已50天，阴道出血时多时少，淋沥不断，血色黑红，少腹疼痛胀坠，身热汗出，食欲欠佳，大便正常，小便短赤。脉沉弦，舌质暗红，苔白薄。     妇科诊断：子宫复旧不全。     辨证分析：产后血瘀内滞，恶露不绝。     治法：行血祛瘀。     方药：生化汤合失笑散加减。     酒当归13g川芎5g大赤芍7g炒灵脂7g生蒲黄10g益母草15g焦山楂9g炙甘草     6g姜炭1g水煎服，连服二剂。     复诊：1月9日。药后一天，阴道出血量增多，从昨天下午血量减少，腹痛减轻。今再按上方去大赤芍、炒灵脂，加炒远志9g，川续断10g，连服二剂。     三诊：1月12日。腹痛消失，阴道流血似有似无，食欲增加。改用当归丸内服，痊愈。(《妇科证治验录》)

产后大便艰涩，或数日不解，或排便时干燥疼痛，难以解出者，称为“产后大便难”。属新产三病之一。早在《金匮要略·妇人产后病脉证并治》即有记载。     [病因病机]     由于分娩失血，营血骤虚，津液亏耗，不能濡润肠道，以致肠燥便难。或阴虚火盛，内灼津液，津少液亏，肠道失于滋润，传导不利，则大便燥结。     [诊断要点]：     本病特点是分娩后排便困难，一般饮食如常，且无腹痛、呕吐等症伴见。与其他疾病引起的便秘有别。     [辨证论治]     治疗本病应针对产后体虚津亏的特点，以养血润肠为主，不宜妄行苦寒通下，徒伤中气。同时按症之属阴虚兼内热或兼气虚，分别佐以泻火或补气之品。     [主要证候]产后大便干燥，数日不解，或解时艰涩难下，但腹无胀痛，饮食如常。面色萎黄，皮肤不润。舌淡苔薄，脉虚而涩。     [证候分析]由于产后失血伤津，液少津亏，则肠道失于濡润，以致便难。证非外感里实，故饮食如常，腹无胀痛。血虚不荣于外，则面色萎黄，皮肤不润。舌淡，脉虚涩，为血少津亏之征。     [治法]养血润燥。     [方药]四物汤(方见崩漏)加肉苁蓉、柏子仁、生首乌、火麻仁。     方中四物汤养血润燥，加肉苁蓉、柏子仁、火麻仁，生首乌以滋补阴精，滑肠通便。全方为养血润燥通便之剂。     若兼有内热者，则证见口干，胸满腹胀，舌红，苔薄黄，脉细数，宜养血润燥，佐以泻热。方用麻仁丸(《证治准绳》)加麦冬、元参、生地。     麻仁(研如泥)枳垸人参大黄为末，炼蜜丸如梧桐子大，空心温酒下二十丸，未通渐加丸数，不可太过。     本方以火麻仁、麦冬、元参、生地养阴润燥，枳壳、大黄泻热通便，人参益气扶正。     若兼气虚者，则证见气喘自汗，头晕目眩，精神疲倦，脉大而虚，宜补气养血，佐以润肠。方用圣愈汤(方见痛经)加杏仁；郁李仁。          [文献摘要]     《圣济总录》：大肠者，传导之官，变化出焉，产后津液减耗，胃中枯燥，润养不足，糟粕壅滞，故大便难而或致不通，凡新产之人，喜病此者，由去血多，内亡津液故也。     《寿世保元·产后》：产后大便不通，因去血过多，大肠干涸，或血虚火燥干涸，可不计其日期，饮食数多，以药通润之。必待腹满觉胀，自欲去下不能者，乃结在直肠，宜用猪胆汁润之。若服苦寒药润通，反伤中焦元气，或愈加难通，或通而泻不能止，必成败证。若属血虚火燥，用加味逍遥散。气血俱虚八珍汤。慎不可用麻子、杏仁、枳壳之类。

产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。如产后一二日内，由于阴血骤虚，阳气易浮，常有轻微发热而无其他症状者，属正常生理现象。“产后发热”早见于《金匮要略，妇人产后病脉证并治》，嗣后，历代医家对本病的病因病机及辨证治疗均有论述，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“产后发热之故，非止一端。”指出本病可由外感、瘀血、血虚、伤食、蒸乳等所致，颇合临床实际。《沈氏女科辑要笺正》对本病的治则，提出“不可妄投发散”、“不可过于滋腻”，实为经验之谈。          [病因病机]     本病的病因病机，主要是产时感染邪毒，正邪交争；产后阴血骤虚，阳易浮散；元气亏虚，易感外邪；或瘀血内阻，壅遏气机而致。临床常见者有感染邪毒发热，血瘀发热，外感发热，血虚发热等。     1.感染邪毒由于分娩时的产伤和出血，元气受损；或护理不慎，邪毒乘虚侵入胞中，漫延全身，正邪交争，致令发热。     2.血瘀产后恶露不畅，瘀血停滞，阻碍气机，营卫失调，故令发热。     3.外感产后失血伤气，百脉空虚，腠理不密，卫外之阳不固，以致风、寒、暑、热之邪，乘虚袭人，营卫不和，因而发热。     4.血虚由于产时或产后失血过多，阴血暴虚,阳无所附，以致阳浮于外而发热。     感染邪毒发热，因热毒炽盛，直犯胞中，传变迅速，症情危重，治不及时，可致热人营血，热陷心包，或虚脱等危候。          [诊断要点]     本病的诊断主要依据发热见于产褥期，尤以新产后为多见，常伴有恶露异常，或小腹疼痛等。但产褥期发热，尚可由产后伤食、蒸乳或内外各科疾病所致，如痢疾、疟疾、肠痈等。临症时务需详参四诊，结合必要的检查，予以鉴别。     [辨证论治]     产后发热，病因不同，症状各异。若发热恶寒，伴小腹疼痛，拒按，恶露有臭气，则为感染邪毒。若高热神昏，惊厥，属产后发热危重症。寒热时作，恶露量少，小腹拒按，为血瘀发热。恶寒发热，肢体疼痛，咳嗽流涕，为外感发热。炎热季节，身热多汗，口渴心烦，体倦少气，为中暑发热。产后失血过多，微热自汗，为血虚发热。     产后发热的治疗，应以调气血、和营卫为主。产后诚多虚证，不宜过于发表攻里，但又不可不问证情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证，致犯虚虚实实之戒。     1.感染邪毒     [主要证候]高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有臭气，烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结。舌红苔黄，脉数有力。     [证候分析]感染邪毒，直犯胞宫，正邪交争急剧，故高热寒战。邪毒人胞，与瘀血相结，以致小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯有臭气。热盛于内，灼伤津液，故烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结。舌红苔黄，脉数有力，均为邪毒感染内热之征。     [治法]清热解毒，凉血化瘀。     [方药]解毒活血汤(《医林改错》)加银花、益母草。     连翘、葛根、柴胡、枳壳、当归、赤芍、生地、红花、桃仁、甘草     方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒，升散退热；生地、赤芍、当归凉血和血；红花、桃仁活血化瘀；枳壳散结行滞；芍药配甘草缓急止痛。加银花、益母草，以增强其解毒祛瘀之功。     若小腹痛剧，恶露不畅，有臭气，高热便秘者，此为热毒与瘀血互结胞中，治宜清热泻下逐瘀，方用大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)加败酱草、红藤。     大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝     方中大黄、芒硝泻瘀热结聚，清热解毒，软坚散结；丹皮清热凉血；桃仁活血散瘀滞；冬瓜仁清湿热，排脓散结消痈。加红藤、败酱草，以增强其清热解毒之功。     若证见高热汗出，烦躁，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数，为邪已人营分而累及血分。治宜清营解毒，凉血养阴。方用清营汤(《温病条辨》)加紫地丁、红蚤休。     玄参、生地、麦冬、金银花、连翘、竹叶心、丹参、黄连、犀角     方中玄参、生地、麦冬甘寒清热养阴；黄连、竹叶心、连翘、银花清心解毒；犀角咸寒清解营分之热毒；丹参活血散瘀，以防血与热结；加紫地丁、红蚤休，以增强其清热解毒之功。     若高热不退，神昏谵语，甚或昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数，为热人心包之象。治宜清心热，养阴液及芳香开窍。方用清营汤(《温病条辨》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)或紫雪丹(《和剂局方》)。     本型发热，势急症重，必要时中西医结合救治。同时注意加强护理，如取半坐卧位，以利恶露排出，注意营养，多饮水；高热者或以物理降温；保持外阴清洁，以及床边隔离，防止交叉感染等。     2.血瘀     [主要证候]寒热时作，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，口干不欲饮。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。     [证候分析]由于产后恶露不下或下亦甚少，以致瘀血内阻，营卫失调，故寒热时作。气机不畅，故恶露紫黯有块，少腹疼痛拒按。瘀血内阻，津液不得上承，故口干而不欲饮。舌紫黯，脉弦涩，亦为血瘀之征。     [治法]活血化瘀。     [方药]生化汤(方见堕胎、小产、滑胎)加丹参、丹皮、益母草，以助其活血化瘀之力。瘀去则热自除。     3.外感     [主要证候]产后恶寒发热，头痛肢体疼痛，无汗，或咳嗽流涕。舌苔薄白，脉浮。     [证候分析]产后气血虚弱，卫外之阳不固，风寒乘虚侵袭，正邪交争，则恶寒发热。外邪入侵，首及太阳之表，太阳经脉络于头目项背，故头痛，肢体疼痛。腠理为寒邪所闭，则无汗，风寒之邪侵肺，肺气失宣，故咳嗽流涕。舌苔薄白，脉浮，均为风寒袭表之征。     [治法]养血祛风。     [方药]荆防四物汤(《医宗金鉴》)加苏叶。     荆芥、防风、川芎、当归、芍药、地黄     方中四物汤养血，荆芥、防风祛风解表，加苏叶以疏风散寒。方为养血祛风解表之剂。     若证见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口渴，微汗出或无汗，舌尖边红，苔薄白，脉浮数，为风热之邪，乘虚侵袭肺卫，卫气被遏，开阖失司所致。治宜辛凉解表，疏风清热，方用银翘散(《温病条辨》)     金银花、连翘、竹叶、荆芥蕙、牛蒡子、薄荷、桔梗、淡豆豉、甘草、芦根     方中银花连翘清热解毒，轻宣透表；荆芥穗、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用，能解毒利咽散结，宣肺祛痰；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。共济疏散风热，清热解毒之功。     若证见往来寒热，口苦咽干作呕，舌苔白润，脉弦者，为外邪客于少阳之半表半里，治宜和解表里，用小紫胡汤(《伤寒论》)。     柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、半夏、大枣     方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣；黄芩除热清里，使半里之邪得以内撤；半夏降逆和中；人参、甘草补正和中以祛邪；生姜、大枣配甘草调和营卫。共奏和解少阳，补中扶正之功。     若产时正值炎热酷暑季节，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为感染暑热，气津两伤。治以清暑益气，养阴生津。方有清暑益气汤(《温热经纬》)。     洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜、翠衣     方中西瓜翠衣清热解暑，洋参益气生津，荷梗、石斛、麦冬清热养阴生津，黄连、知母、竹叶清热解毒除烦，甘草、粳米益胃和中。全方俱有清暑益气，养阴生津的作用。     4.血虚     [主要证候]产后失血过多，身有微热，自汗，头晕目眩，心悸少寐，腹痛绵绵，手足麻木。舌淡红，苔薄，脉虚微数。     [证候分析]产后失血伤津，阴不敛阳，虚阳外浮，故身有微热自汗。血虚清窍失养，则头晕目眩。血不养心，则心悸失眠。胞脉失养，则腹痛绵绵。血虚不能濡养四肢，则手足麻木。舌淡红，苔薄，脉虚数，为血虚之征。     [治法]补益气血。     [方药]八珍汤(方见经行头痛)去川芎，加黄芪补气。     如午后热甚，两颧红赤，口渴喜冷饮，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔薄黄而干，脉细数者，为阴虚内热。治宜滋阴清热养血。方用加减一阴煎(方见闭经)加青蒿、鳖甲。     方中生地、白芍、麦冬滋阴养液；知母、地骨皮清火退热；熟地滋肾补血；甘草益气和中。加青蒿、鳖甲增其益阴退热之功。     此外，尚有伤食发热，由于产后饮食太过，证见发热，不思饮食，吞酸嗳腐，脘腹胀满。舌苔厚腻，脉濡滑。治宜健脾和胃，消导化滞。方用保和丸(《丹溪心法》)。     连翘、山楂(炒)、神曲(炒)、莱菔、子制、半夏、陈皮、茯苓、麦芽(炒)     方中山楂、神曲、麦芽称“焦三仙”，善消一切饮食积滞；半夏、陈皮、茯苓消痰行滞，和胃健脾；食积易于化热，故以连翘清热散结。本方消导和胃，药性平和，故以保和名之。          [文献摘要]     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：产后发热之故,非止一端，如食饮太过，胸满呕吐恶食者，则为伤食发热。若早起劳动，感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热。若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。     《女科经纶》引吴蒙斋曰：新产后伤寒，不可轻易发汗，产时有伤力发热，有去血过多发热，有恶露不去发热，有三日蒸乳发热，有早起劳动，饮食停滞发热，状类伤寒，要在仔细详辨，切不可便发汗。大抵产后大血空虚，汗之则变筋惕肉晌，或郁冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非轻。     《沈氏女科辑要笺正》：新产发热，血虚而阳浮于外者居多，亦有头痛，此是虚阳升腾，不可误谓冒寒，妄投发散，以煽其焰，此惟潜阳摄纳，则气火平而热自己。如其瘀露未尽，稍参宣通，亦即泄降之意，必不可过于滋填，反增其壅。感冒者，必有表证可辨，然亦不当妄事疏散，诸亡血虚家，不可发汗，先圣仪型，早已谆谆告诫。          [医案选]     案一陈xx，女，26岁，干部，1975年4月10日初诊。     本人自述：产后十天，发热怕冷。患者面色苍白，略带淡黄，形体瘦弱，头痛眩晕，腰疫骨楚，心悸寐少。诊之舌质淡，苔薄白，脉浮细。     治法：补血驱风，用四物汤加荆芥、柴胡。     处方：川芎6g归身109熟地10g白芍10g荆芥6g柴胡10g共三剂。     二诊：服上方三剂后，病情好转，发热怕冷消除，再服三剂而愈。     按语：因产流血过多，阴血不足，抵抗外邪之力不足，风邪乘虚而入，故治疗以四物汤补血，荆芥驱风，柴胡解热，合之达到补血、驱风、清热之作用。(《中医妇科临床经验选》)     案二张某，女，26岁，教员。     时值季秋，于产后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日即恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出热不解，晚间体温达40.6℃(腋下)，家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕熯蒸热，而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘溲黄，舌质红，苔干黄，脉浮数有力。此风寒化热，内传气分，已成阳明经证，亟宜辛凉泻热，沃焚救涸。     处方：银花21g生石膏30g(先煎)竹叶6g芥穗6g花粉15g白薇12g党参9g鲜石斛12g当归9g南红花4.5g粉甘草6g粳米一撮煎汤代水     服一剂后，遍体透汗，形困神疲，沉沉入睡。次晨体温降至38.2℃，又一剂则府行两次，恶露增多，体温续降，大渴已减，腹痛顿除。惟头晕神疲，纳少口干，自汗低热，脉见细数。此余热不解，阴液为伤，再进清热滋阴，养血益胃法。     处方：菊花(后下)，白薇、沙参、麦冬、玉竹、秦当归各9g银花15g竹叶39红花6g炒神曲15g佛手片4.5g太子参、生牡蛎(先煎)各15g予服两剂而愈，嘱进糜粥，“食养尽之”。(《哈荔田妇科医案医话选》)

新产后小便不通或尿意频数，甚至小便失禁者,统称“产后排尿异常”，包括了多种证候。早在《诸病源候论》有“产后小便不通候”、“产后小便难候”、“产后小便数候”、“产后遗尿候”、“产后淋候”、“产后尿血候”等记载。嗣后，历代医著均有专篇论述。因此等证候虽表现不同，但总的病因病机、治则大体一致，故统称为“排尿异常”。本节仅论述小便不通和小便频数或失禁。          [病因病机]     本病发生的机理，主要是膀胱气化失职所致。如《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”导致膀胱气化失职的原因，与肺、肾有密切关系。因肾司二便，与膀胱为表里；肺主一身之气，通调水道，下输膀胱。临床常见有气虚、肾虚和膀胱损伤三种。     1.气虚素体虚弱，肺气不足，复因产时耗气伤血，肺脾之气益虚，不能通调水道，而致小便不利。气虚膀胱失约，故小便频数，失禁。     2.肾虚元气素虚，产时复伤气血，以致肾气不固，膀胱气化失职，导致排尿异常。     3.膀胱损伤接生不慎，或难产手术损伤膀胱,致令膀胱失约，以致小便频数或失禁。     [诊断要点]     本病多发生于新产后，症见排尿困难，小腹胀急，坐卧不安，或小便次数增多，甚至日夜数十次，或排尿不能自行控制等。临症时须与产后尿淋，产后血尿相鉴别。淋者应有排尿频急、淋沥涩痛之特点，尚可伴见恶寒、发热；血尿可从小便性状加以辨别，但对血尿之原因，又需结合必要的检查方可明断。     [辨证论治]     本病的辨证，主要在于观察小便。如小便频或失禁，其量昼夜相等，多属于气虚；如夜尿特多或遗尿，多属于肾虚；致于膀胱损伤者，多有产伤史，小便常挟有血液。治疗以补气温阳为主。若小便频数或失禁者，佐以固涩；若小便不通者，佐以行水通利。     1.气虚     [主要证候]产后小便不通，少腹胀急，或小便频数甚或失禁，少气懒言，四肢无力，面色少华。舌淡，苔少，脉缓弱。     [证候分析]产后气虚，不能通调水道，膀胱气化不行，故小便不通。脬中尿液蓄积，故小便胀急。气虚膀胱失约，故小便频数或失禁。气虚中阳不振，则少气懒言，四肢无力。面色少华，舌淡，脉缓弱，均为气虚血少之候。     [治法]补益通利。     [方药]补中益气汤(方见月经先期)加桔梗、通草、茯苓。     补中益气汤补益中气，使膀胱得以气化，加桔梗、通草、茯苓升清降浊，以增益气通溺之效。若小便频数不尽者，宜益气固涩，则用补中益气汤加益智仁、金樱子、以固肾涩小便。     2.肾虚     [主要证候]产后小便不通，小腹胀满而痛，或小便频数，甚则遗尿，面色晦黯，腰膝痠软。舌淡苔润，脉沉细而迟。     [证候分析]肾阳不足，命门火衰，膀胱失于温化，气化不行，故小便不通，小腹胀满而痛。肾虚，膀胱气化不及或失约，则小便频数或遗尿。肾主骨，肾虚则腰膝疫软。肾阳虚则面色晦暗，舌淡苔润，脉沉细而迟。     [治法]补肾温阳，化气行水。     [方药]肾气丸(方见妊娠小便不通)。     如肾虚致小便频数或失禁者，宜于肾气丸方中加桑螵蛸、覆盆子、补骨脂以温肾固涩。     3.膀胱损伤     [主要证候]产后小便不能约束而自遗，或排尿淋漓挟有血丝。舌质正常，脉缓。     [证候分析]由于分娩损伤膀胱，以致小便失禁，日久可形成尿瘘。     [治法]补气固脬。     [方药]黄芪当归散(《医宗金鉴》)加白芨。     黄芪、当归、人参、白术、白芍、甘草、生姜、大枣、猪尿脬水煎服     方中人参、黄芪、白术、甘草补气；当归、芍药和血；用猪尿脬温固膀胱，取其同类相求。为补虚固摄之剂。加白及生肌收敛。由于分娩损伤膀胱引起的漏尿，产后应即治疗，服药期间应卧床休息，以促进组织修复。如日久形成尿瘘，可作修补手术。          [其他疗法]     1.针刺取穴关元、气海、三阴交、阴陵泉、水道。     2.艾炙用盐填脐中，葱白十余根去粗皮，作一束，约切一指厚，置盐脐上，用艾灸至患者自觉有热气人腹内，小便可通。     [文献摘要]     《诸病源候论·妇人产后病诸候下》：因产用气，伤于膀胱，而冷气人胞囊，胞囊缺漏不禁，小便故遗尿，多因产难所致。     因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也。亦有小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则小便不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通。津液生，气和，则小便也。     产则津液空竭，血气皆虚，有热客于胞者，热停积，故小便否涩，而难出。          [医案选]     患者陶XX，女性，25岁，农，住院号28177。     产妇于2月24日在我院用中位产钳拉下胎儿，当时产妇疲惫不堪，嗣后小便癃闭，经用各种引尿法无效，乃于2月29日晨参加会诊。患者小便点滴不通，脐腹胀急作痛，面色白，呼吸短浅，心悸，头晕目眩，神疲乏力，饮食少思，舌淡白，脉软弱。症系产后用力过甚，以致气虚下陷，不能升清泄浊。急拟补中益气汤加味。方用黄芪12g，党参、生白术、当归、车前子各9g，炙甘草、陈皮、升麻、木通各3g，柴胡、桔梗各4.5g，荠菜花30g。二剂后复诊，小便欲解而苦不畅，且有灼热感，原方将黄芪加倍，党参增至15g，另吞服滋肾通关丸9g。此方续服两剂，尿出正常，于3月5日痊愈出院。     按本例采用补中益气汤固中气以升清降浊，佐以桔梗开提肺气于上。木通、车前子、荠菜花泻浊利尿于下，上通则下达，气升则水降。二剂后小便虽解，而热涩欠畅，再加东垣滋肾通关丸，以坚阴化气。这又运用了“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的经旨，用药丝丝人扣，故能效如桴鼓。(《浙江中医杂志》1964年第10期)

产妇于产后出现涔涔汗出，持续不止者，称为“产后自汗”。若睡后汗出湿衣，醒来即止者，称为“产后盗汗”。属产后“三急”症之一。但不少妇女产后汗出较平时多，尤其于饮食、活动后或睡眠时为显，此因产后气血较虚，腠理不密所致，可在数天后营卫自调而缓解，可不作病论。     本病早在《诸病源候论》中即有“产后汗出不止候”的论述，认为产后汗出的原因是“阴气虚而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外”所致。并指出本病的转归预后，“因之遇风则变为痉，纵不成痉，则虚乏短气，身体柴瘦，口干燥，久变经水断绝，津液竭故也。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》按汗出之部位以辨症情，云：“头汗阴虚阳上越，周身大汗是亡阳”这些理论都是临症的重要参考。          [病因病机]     本病的主要机理，乃产后气虚，卫阳不固或阴虚内热，浮阳不敛，迫汗外溢所致。     1.气虚自汗素体虚弱，复因产时气血耗伤，气虚益甚，卫阳不固，腠理不实，以致自汗不止。     2.阴虚盗汗营阴素弱，产时失血，阴血益虚，阴虚内热，迫汗外泄，而致盗汗。     [诊断要点]     本病以产后出汗量过多和持续时间长为特点。据出汗时间之不同以分盗汗、自汗。睡中汗出，醒来即止为盗汗。白昼汗多，动则益甚者为自汗。临床尚有中暑，或发热等所致出汗，应据病史、病情缓急以及有无发热等症加以鉴别。          [辨证论治]     本病着重在虚，但有气虚、阴虚之别。气虚自汗者，治当益气固表；阴虚盗汗者，治宜养阴潜阳敛汗。     1．气虚产后自汗     [主要证候]产后汗出较多，不能自止，动则加剧，时或恶风，面色白，气短懒言，语声低怯，倦怠乏力。舌淡苔薄，脉虚弱。     [证候分析]因产伤血，气随血耗，卫阳不固，故自汗恶风。气虚则面色觥白，气短懒言，语声低怯，倦怠乏力。舌淡苔薄，脉虚弱，均为气虚之象。     [治法]补气固表，和营止汗。     [方药]黄芪汤(《济阴纲目》)。     黄芪、白术、防风、熟地黄、煅牡蛎、白茯苓、麦冬、甘草、大枣     方中黄芪、白术、茯苓、甘草补气健脾固表；熟地、麦冬、大枣养阴滋血；牡蛎固涩敛汗；防风达表，助黄芪、白术益气御风，且黄芪得防风，其功益彰。     2.阴虚产后盗汗     [主要证候]产后睡中汗出，醒来自止，面色潮红，头晕耳鸣，口燥咽干，渴不思饮，或有五心烦热，午后较甚，腰膝疫软。舌嫩红或绛，少苔或无苔，脉细数无力。     [证候分析]因产伤血，营阴耗损，阴虚生内热，热迫汗泄，故在睡中汗出。醒后阳气外卫，故汗即止。阴虚阳浮于上，则面色潮红，头晕耳鸣，口燥咽干，渴不思饮，乃虚热灼津，不得上承。五心烦热，午后较甚及腰膝疫软等，为阴虚损及肝肾。舌嫩红或绛，脉细数无力，为阴虚热扰于内之征。     [治法]养阴益气，生津敛汗。     [方药]生脉散(方见崩漏)加煅牡蛎、浮小麦。     方中人参益气生津，麦冬、五味子滋阴敛汗、加牡蛎固涩，浮小麦止汗。共奏益气养阴，生津敛汗之效。          [文献摘要]     《诸病源候论·妇人产后诸病候》：夫汗由阴气虚，而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴气虚也。气为阳，其气实者，阳加于阴，故令汗出。而阴气虚弱不复者，则汗出不止也。凡产后皆血虚，故多汗，因之遇风则变为痉，纵不成痉，则虚乏短气，身体柴瘦，唇口干燥，久变经水断绝，津液竭故也。     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：产后血去过多则阴虚，阴虚则阳盛。若微微自汗，是荣卫调和，故虽汗无妨。若周身无汗，独头汗出者，乃阴虚阳气上越之象也。若头身俱大汗不止，则恐有亡阳之虑也。     《傅青主女科》：产后睡中汗出，醒来即止，犹盗瞰入睡，而谓之盗汗，非汗自至之比。杂症论云，自汗阳亏，盗汗阴虚，然当归六黄汤又非产后盗汗方也，惟兼气血而调治之，乃为得耳。          [医案选]     陆XX，女，24岁，已婚，工人。     1959年冬季，第一胎产后，流血过多，体虚自汗，胸闷头眩，肢节痠楚，夜寐不安，乃来就诊。     初诊：11月12。产后第25朝，恶露未净，自汗絷絷，睡不能安，乳水缺少，头眩神疲，脉象虚细，舌质绛，苔薄。症属新产伤血，阴虚阳越。治宜养血固表。     炒归身9g黄芪9g五味子4.5g炒阿胶9g白术6g枸杞子9g陈皮6g通草4.5g浮小麦9g糯稻根12g     二诊：11月14日。服药后自汗减轻，恶露亦止，夜寐尚安，刻有胸脘不宽，腿膝痠软。治以补气益血，调和阴阳。     潞党参2.4g黄芪9g远志肉9g麦冬6g炒归身6g大熟地9g(砂仁2.4g,拌)嫩桑枝9g木瓜9g白芍6g通草6g炙甘草2.4g     上方服后自汗已止。(《朱小南妇科经验选》)

妇女产褥期间，出现肢体疫痛、麻木、重著者，称为“产后身痛”。或称“产后关节痛”，亦称    “产后痛风”。见于《经效产宝》等妇产科专著。          [病因病机]     本病的发病机理，主要是产后血虚，经脉失养。亦有因肾虚而致胞脉失养者。     1.血虚产时失血过多，四肢百骸空虚，筋脉关节失于濡养，以致肢体麻木，甚或疼痛。     2.风寒产后气血俱虚，营卫失调，腠理不密，若起居不慎，则风、寒、湿邪乘虚而人，留着经络、关节，使气血运行受阻，瘀滞而作痛。     3.肾虚素体肾虚，因产伤动脏腑，气血俱虚，胞脉失养。因女子腰肾，胞脉所系，去血过多，则胞脉虚，虚则肾气亦虚，故腰痛也。          [诊断要点]     本病特点是产后肢体痠痛、麻木、重著，局部无红、肿、灼热，临症时应与风湿热相鉴别。     [辨证论治]     产后身痛与一般风湿身痛不同，因产后气血俱虚，虽夹外邪，亦当以调理气血为主。《沈氏女科辑要笺正》云：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”     1.血虚     [主要证候]遍身关节疼痛，肢体疫楚、麻木，头晕心悸。舌淡红，少苔，脉细无力。     [证候分析]产后血虚，筋脉失养，则遍身关节痠楚、麻木。血虚不能上荣，则头晕。心失所养，则心悸。舌淡红，少苔，脉细无力，均为血虚之象。     [治法]养血益气，温经通络。     [方药]黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加秦艽、当归、鸡血藤。     黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣     方中当归、白芍、鸡血藤养血活血通络，黄芪益气以助血之运行，秦艽祛风，桂枝温经通络，生姜、大枣调和营卫。共奏养血益气，温经通络之效。     2.风寒     [主要证候]周身关节疼痛，屈伸不利，或痛无定处，或疼痛剧烈，宛如锥刺，或肢体肿胀，麻木重着，步履艰难，得热则舒。舌淡，苔薄白，脉细缓。     [证候分析]产后体虚，风、寒、湿邪乘虚而人，留滞经络，气血受阻，不通则痛，故关节疼痛，屈伸不利。风邪偏胜，则痛无定处。寒邪独盛，则疼痛剧烈，宛如锥刺。湿邪偏盛，其性重浊留滞，影响气血运行，则肢体肿胀，麻木重着。血得热则行，故喜热熨。舌淡，苔薄白，脉细缓，均为血虚之象。     [治法]养血祛风，散寒除湿。     [方药]独活寄生汤(《千金要方》)。     独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、当归、白芍、川芎、干地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心     方中四物汤养血和血；人参、茯苓、甘草益气扶脾；独活、桑寄生、秦艽、防风祛风胜湿；牛膝、杜仲补益肝肾，强筋壮骨；细辛搜风散寒，桂心温经止痛。合为扶正祛邪之剂。     3.肾虚     [主要证候]产后腰脊痠痛，腿脚乏力，或足跟痛。舌淡红，苔薄，脉沉细。     [证候分析]素体肾气亏损，因产后精血俱虚,胞脉失养，则腰脊疫痛，腿脚乏力。足跟是足三阴经脉所过之处，故肾虚则足跟痛。舌淡红，苔薄，脉沉细，均为肾虚之象。     [治法]补肾，强腰，壮筋骨。     [方药]养荣壮肾汤(《叶氏女科证治》)加熟地。     当归、川芎、独活、肉桂、防风、杜仲、川断、桑寄生、生姜     方中川芎、当归养血活血；生姜、肉桂温经散寒，防风、独活祛风胜湿，杜仲、川断、桑寄生补肾强腰壮筋骨，加熟地滋肾填精补血。全方具有补肾养血，强腰壮筋骨的作用。     此外，尚有产后瘀血阻滞经络，以致关节不利。证见产后身痛，四肢关节屈伸不利，或腹痛，恶露下而不畅。舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。治法：活血祛风，通络止痛。方用身痛逐瘀汤(《医林改错》)。     秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙     方中当归、川芎活血；香附理气；红花、桃仁、没药、五灵脂活血逐瘀定痛；地龙祛风通络；牛膝破血行瘀，强筋健骨；秦艽、羌活祛风胜湿利关节；甘草缓急止痛。          [文献摘要]     《校注妇人良方》：产后遍身疼痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急，发热头痛，宜用趁痛散治之。陈无择云，若兼感寒伤食宜用五积散，若误作伤寒发汗，则筋脉抽搐，手足厥冷，则变为痉，当大补气血为主。     《叶天士女科》：产后遍身疼痛，因气血走动,升降失常，留滞于肢节间，筋脉引急，或手足拘挛不能屈伸，故遍身肢节走痛，宜趁痛散。若瘀血不尽，流于遍身，则肢节作痛，宜如神汤。     趁痛散 当归、白术、牛膝、黄芪、生姜、肉桂、薤白、独活、桑寄生     如神汤 当归、延胡索、桂心          [医案选]     案一李XX，女，30岁，已婚，1972年10月7日初诊。     产后二月余，周身关节疼痛痠楚，下肢尤甚，遇冷加重，按摩则舒，四末凉麻，腰背疫软，头晕无力，心悸眠差，面色少华，舌淡苔白，脉象沉细，此产后血虚，筋脉失养，肝肾不足，复感外邪所致。治拟益气养血，温经散寒。     中医妇科学     处方：绵黄芪15g秦当归、炒白芍各12g鸡血藤、川独活、怀牛膝各12g川桂枝6g金狗脊(去毛)、炒杜仲、桑寄生各12g威灵仙9g北防风、炙甘草各4.5g3剂。     二诊(10月11日)     药后关节痛减，头晕肢麻亦轻，舌淡苔薄白，脉来沉细，前法已获效机，仍守原方出入。上方去防风、桂枝，加党参12g鹿角片9g。5剂。     三诊(10月18日)     上方共服七剂，身痛肢麻已止，惟感体倦乏力，心悸寐差，乳汁不多，舌脉如前。此邪去正虚，拟仍前法，兼予安神通乳之味。     处方：绵黄芪15g野党参12g秦当归9g杭白芍12g云茯苓、炒白术各9g鸡血藤12g炒杜仲、桑寄生各12g川续断、鹿角片、路路通各9g炙甘草4.5g5剂。     上方服后诸症均安，乳汁增多，嘱服丸剂以资巩固。每日上午服八珍益母丸一付，临睡前服人参归脾丸一付，连服10天。     按本例肢体痠痛，手足凉麻，恶冷喜暖，按摩觉舒，诸因产后血虚，风寒乘袭所致；腰背痠软，下肢痛甚，则系肝肾不足，督脉虚弱之故。血不上荣则头晕面萎，心失奉养，故心悸寐差。气能生血，血虚须益气，故治用参、芪、归、芍、鸡血藤等益气养血，以舒筋脉；杜仲、狗脊、寄生、牛膝、鹿角等补肝益肾，温养督脉，以壮腰膝；再加桂枝、防风、独活、灵仙等温通经脉，逐散风寒，以共奏益气血，补肝肾，温通经络，蠲痹止痛之效。末诊则专事补虚扶正，并用丸药缓调，冀其康复。(《哈荔田妇科医案医话选》)     案二万xx，女，32岁，初诊日期1972年5月6日。     主诉：产后四肢关节痛三个多月。     现病史：自产后20天因不慎受风，开始感觉四肢关节胀痛，局部发热，肿胀，左半身麻木无力，左侧偏头痛，头晕，气短、恶风，口渴，烦闷，大便干，尿黄，舌质红苔薄黄。脉弦滑。     中医辨证：血虚受风，湿热阻络。     西医诊断：产后风湿热。     治法：养血宣痺，清热通络。     方用：当归9g川芎6g白芍、生地各9g金银藤30g清风藤9g海风藤15g菊花、桑叶各9g生石膏15g知母6g     治疗经过：5月9日药后关节疼痛减轻，仍感全身发胀。上方加威灵仙、路路通、桑枝各9g，继服。6月9日药后身痛已解，脉缓，方药如下再服三剂后症状消除。     生石膏15g知母9g薏苡仁15g防风9g金银藤、桑枝各30g大豆卷15g追地风9g桑寄生、茯苓各15g(《刘奉五妇科经验》)

产后乳汁甚少，或全无，称为“缺乳”。亦称“乳汁不足”或“乳汁不行”。《诸病源候论》有“产后乳无汁候”，《经效产宝》有“产后乳无汁”方论。          [病因病机]     乳汁缺乏，多因身体虚弱，气血生化之源不足；或因肝郁气滞，乳汁运行受阻所致。     1.气血虚弱乳汁为血所化，赖气运行。气血来源于水谷精微，若脾胃素弱，生化之源不足，复因分娩失血过多，以致气血亏虚，不能化为乳汁，因而乳汁甚少或全无。《景岳全书·妇人规》云：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟乳少者，由气血之不足。而犹或无乳者，其为冲任之虚弱无疑也。”     2.肝郁气滞产后情志抑郁，肝失条达，气机不畅，以致经脉涩滞，阻碍乳汁运行，因而乳汁不行。《儒门事亲》云：“或因啼哭悲怒郁结，气溢闭塞，以致乳脉不行。”     此外，尚有精神紧张，劳逸失常，哺乳方法不善等，均可影响乳汁分泌。如郁久化火，可导致乳痈。     [诊断要点]     本病的特点是产后排出的乳汁量少，甚或全无,不够喂养婴儿。应与乳痈缺乳者相鉴别。乳痈初起恶寒发热，乳房红肿热痛，继则化脓溃破成痈，缺乳则无此证，可资鉴别。     [辨证论治]     乳汁缺乏，证有虚实，如乳房柔软，不胀不痛者，多为气血俱虚，治宜补益气血，并注意饮食，增加营养。如乳房胀痛者，多属肝郁气滞，治宜舒肝解郁，并注意乳痈的防治。     1.气血虚弱     [主要证候]产后乳少，甚或全无，乳汁清稀，乳房柔软，无胀感，面色少华，神疲食少。舌淡，少苔，脉虚细。     [证候分析]气虚血少，乳汁化源不足，无乳可下，故乳房无胀感。气虚血少，不能上荣，则面色少华。阳气不振，脾失健运，则神疲食少。舌淡，少苔，脉虚细，均为气虚血少之候。     [治法]补气养血，佐以通乳。     [方药]通乳丹(《傅青主女科》)。     人参黄芪当归麦冬木通(或用通草)桔梗用猪蹄煮汤，或煮肉汤煎药服之。     方中人参、黄芪补气，当归、麦冬养血滋液，桔梗、通草利气宣络，猪蹄补血滋养。全方有补气养血，疏通经络之效。使气血充足，乳汁自生。     2.肝郁气滞     [主要证候]产后乳汁分泌少，甚或全无，胸胁胀闷，情志抑郁不乐，或有微热，食欲减退。舌质正常，苔薄黄，脉弦细或数。     [证候分析]肝主疏泄，性喜条达，产后情志郁结，肝气不舒，气机壅滞，影响乳汁运行，故乳房胀满而痛。肝脉布胁肋，气滞不宣，则胸胁胀闷。肝气犯胃，则食少。苔薄黄，脉弦细或数，乃肝郁气滞，郁而化热之象。     [治法]疏肝解郁，通络下乳。     [方药]下乳涌泉散(《清太医院配方》)。     当归、白芍、川芎、生地黄、柴胡、青皮、花粉、漏芦、通草(或木通)、桔梗、白芷、穿山甲、王不留行、甘草     方中当归、白芍、川芎补血养血行血，生地、花粉补血滋液，青皮、柴胡疏肝散结，桔梗、通草理气宣络，漏芦、穿山甲、王不留行通络下乳，甘草以调和脾胃。全方有补血养血，疏肝解郁，通络行乳之效。如有身热者，酌加黄芩、蒲公英以清热。如乳房胀硬热痛，触之有块者，加丝瓜络、路路通、夏枯草、以通络散结。同时，外用蒲公英，捣烂敷于肿处。势欲成脓者，可按“乳痈”处理。     [其他疗法]     1.针灸疗法     主穴：膻中、乳根。配穴：少泽、天宗、合谷。     2.饮食疗法适于气血虚弱患者。如鸡血藤，红枣，桑寄生煎水代茶，鱆鱼煲花生等。     3.外治法局部用热水或用葱汤熏洗乳房，或用橘皮煎水热湿敷乳房。均可起到宣通气血作用。          [文献摘要]     《三因极一病证方论》：产妇有二种乳脉不行。有气血盛而壅闭不行者；有血虚气弱，涩而不行者。虚当补之；盛当疏之。盛者当用通草、漏芦、土瓜根辈；虚者当用钟乳、猪蹄、鲫鱼之属，概可见矣。     《傅青主女科》：妇人产后绝无点滴之乳，人以为乳管之闭也，谁知是气与血之两涸乎!夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。新产之归，血已大亏，血本自顾不暇，又何能以化乳?乳全赖气之力，以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。世人不知大补气血之妙，而一味通乳，岂知无气则乳无以化，无血则乳无以生，不几向饥人而乞食，贫人而索金乎!治法宜补气以生血，而乳汁自下，不必利窍以通乳也。          [医案选]     案一丘xx，女，29岁，干部，1975年9月4日初诊。     本人自述：产后十四天，乳汁稀少。患者两乳部柔软，无胀感，心悸气短，面色苍白无华。诊之舌淡红，舌苔薄白，脉细弱。     治法：补气养血，通络催乳，用益气通乳汤。     处方：党参15g黄芪15g当归10g寸冬10g王不留行15g穿山甲10g天花粉10g陈皮4g通草3g共三剂     二诊：服上方三剂后，乳房有胀感，乳汁增多，心悸，气短减轻。再服三剂，乳汁如常。     按语：由于气血虚弱，乳汁化源不足，故乳汁缺之气血衰少，不荣于外，故面色苍白无华。心悸气短，舌质淡红，脉细弱，是气血俱虚之征象。方中以党参、黄芪补气，当归养血，王不留行，穿山甲，通草通络，天花粉，寸冬养阴，陈皮调气，使之气血调，血脉通，乳汁化源足，自然乳汁增多。(《中医妇科临床经验选》)     案二周XX，女28岁，干部，1％8年2月12日初诊。     本人自述：产后21天，因家庭小事，与爱人闹架之后，乳汁不行，乳房胀满而痛。精神郁闷，胸胁胀满，食欲减退。诊之舌黯红，苔薄黄，脉弦数。     治法：疏肝解郁，通络下乳，用疏肝通乳汤。     处方：当归10g白芍10g柴胡6g薄荷(后下)5g寸冬10g川芎6g穿山甲10g王不留行10g漏芦9g皂刺3g瓜萎15g青皮6g共三剂     二诊：服上方三剂后，乳汁已通，但不够多，胸胁胀满减轻。再继服六剂而愈。     按语：肝主疏泄，性喜条达，产后因与爱人闹架后，情志抑郁，肝气不舒，气机壅滞，影响乳汁生化，故乳汁缺乏。乳头胸胁为厥阴络脉循行部位，肝郁气滞，故胸胁胀满，乳房胀痛。舌质黯红，苔薄黄，脉弦数，是肝郁气滞蕴久化热之征象。方中当归、白芍、川芎补血养血，行血，柴胡、青皮、薄荷疏肝解郁，穿山甲、王不留行，漏芦、皂刺、瓜萎通络行乳。(《中医妇科临床经验选》)

产后乳汁不经婴儿吮吸而不断自然流出者，称为“乳汁自出”。亦称“漏乳”或“乳汁自涌”。《诸病源候论》中有“产后乳汁溢候”。《经效产宝》有“产后乳汁自出”方论。《校注妇人良方》则有“产后乳出”方论。若体质健壮，气血旺盛，乳汁充沛，乳房饱满由满而溢者，不属病态。     [病因病机]     乳汁自出的病机为气血虚弱，阳明胃气不固；或肝经郁热，疏泄失常，迫使乳汁外溢。     1.气血虚弱产后气血虚，中气不足，胃气不固，摄纳无权，乳汁随化随出。如《校注妇人良方》云：“产后乳汁自出，乃胃气虚。”     2.肝经郁热肝藏血，主疏泄，性喜条达。郁怒伤肝，肝火亢盛，疏泄太过，迫乳外溢。如《胎产心法》云：“肝经怒火上冲，乳胀而溢。”     [诊断要点]     本病的诊断，主要是产后乳汁不经婴儿吮吸或挤压而自然溢出。若溢乳发生于妊娠期，则属“乳泣”。流出的乳汁一般为乳白色或黄白色，乳房无结块；如溢出为血性液，乳房有块者，应结合有关检查，以明确病因，警惕是否乳癌。     [辨证论治]     本病证分虚实。虚者乳房柔软，乳汁清稀；实者乳房胀硬，乳汁浓稠，虚者宜补气摄乳，实者宜清热平肝。     1.气血虚弱     [主要证候]乳汁自出，质清稀，乳房柔软无胀感，神疲气短。舌淡苔薄，脉细弱。     [证候分析]产后气血虚弱，中气不足，胃气不固，乳汁失约，故乳房柔软，乳汁自出而质清稀。血虚则乳汁乏源而量少；气虚则摄纳无权而量多。中气不足，则神疲气短。舌淡苔薄，脉细弱，均为气血虚弱之征。     [治法]补气益血，佐以固摄。     [方药]八珍汤(方见月经病·经行头痛)去川芎，加黄芪、五味子、芡实。     方中以党参、黄芪、白术、茯苓、甘草补中益气，熟地、当归、芍药养血柔肝，五味子、芡实固精止涩。共奏补气固摄敛乳之效。     2.肝经郁热     [主要证候]乳汁自出，量多质稠，乳房胀痛，情志抑郁，烦躁易怒，甚或心悸少寐，便秘尿黄。舌红，苔薄黄，脉弦数。     [证候分析]肝郁化热，热迫津液，故乳汁自出而量多、质稠。肝失条达，气滞不宣，故情志抑郁，乳房胀痛。肝郁化火，则烦躁易怒。热扰心神，则心悸少寐。津被热灼，则便秘尿黄。质红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁化热之象。     [治法]舒肝解郁，清热。     [方药]丹栀逍遥散(方见月经病·月经先期)去生姜，加生地、夏枯草、生牡蛎。     丹栀逍遥散舒肝解郁清热，去生姜之辛散；加生地养阴滋血；夏枯草清热散结；生牡蛎平肝敛乳。使热去结散，则乳汁自安。          [附]回乳     产妇不欲哺乳者，可予回乳。回乳的方法有：     1.麦芽200g、蝉蜕5g。水煎作一天量服。     2.免怀散(《济阴纲目》)：红花、赤芍、当归尾、川牛膝水煎服，连服三剂。     3.皮硝120g，装于布袋，排空乳汁后，敷于乳部，并扎紧，待湿后更换之。如乳汁不多的妇女，逐渐减少哺乳次数，乳汁亦会渐渐减少，而达到停止分泌。          [文献摘要]     《校注妇人良方》：产后乳汁自出，乃胃气虚,宜服补药止之；若乳多满痛，用温帛熨之；未产而乳白出，     《医宗金鉴·妇科心法要诀》：产后乳汁暴涌不止者，乃气血大虚，宜十全大补汤，倍用人参、黄耆。若食少乳多，欲回其乳者，宜免怀散，即红花、归尾、赤芍、牛膝也。若无儿食乳，欲断乳者，用麦芽炒熟，熬汤作茶饮之。          [医案选]     陈XX，女，X岁，保育员，门诊号4822。     一九六五年七月七日初诊。初产三天起，乳汁自动外流，至今已一月余，医治无效。诊时乳房柔软，纳食正常，二便自如。据述腰痛如折，俯仰艰难，乳胀即出，流净为止。脉象细弱，舌质淡红，苔薄白。方用熟地黄、淮山药、山萸肉、党参、炙黄芪、五味子、川续断、炒杜仲、生白芍各9g，炙甘草4.5g。服三帖，即告治愈。     历来对乳出一证，均责之于气血虚弱，阳明胃气不固；或由肝经郁热，怒火上冲所致。今患者素患腰痛，肾气本亏，产后气血虚弱，中气不足，致乳汁不摄。故用熟地、山茱萸、山药、五味子、续断、杜仲以补肾固摄，党参、黄芪、炙甘草以建补中气；又因兼有作胀，故佐白芍酸苦敛阴，养血平肝。但奏效如此之速，实非预料。(《渐江中医杂志》1965年11月)