绪论

中医诊断学由四诊、辨证、辨病和病案书写四大部分组成。其中，四诊和辨证为重点，辨病的内容主要见于临床各科，而病案书写则需要临床实习才能掌握，本课程只对其书写通则、基本内容及格式作适当介绍。     一、四诊     四诊是临床用以检查病人，从而收集病情资料的基本方法，包括望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊察手段，简称为四诊。     望诊是指运用医生的视觉，观察病人神、色、形、态，身体局部及分泌物、排泄物的外观变化，从而获得病情资料的方法。望诊中，又以望面部和舌最重要，因为它们与人体的精气神和脏腑功能活动密切相关。     闻诊是指通过医生的听觉及嗅觉，辨别病人的语言、呼吸、咳嗽等声音，身体及其排泄物、分泌物的气味，从而获得病情资料的方法。     问诊是医生对病人或陪诊者进行有目的地询问了解病人的现在症状、疾病发生的可能原因、病程经过、诊疗经过以及病人的过去病史、生活习惯、外在环境等，为诊断疾病搜集相关资料。     切诊是指医生用手切脉和触按病人身体有关部位，以获取病人的脉象及其它有关体征的方法。     望、闻、问、切四诊从不同的侧面了解病情，它们相互补充而不能彼此取代。所以，临床上四者必须结合应用，才能正确地诊断疾病。     二、辨证     辨证是诊断疾病过程的核心，为了弄清辨证的含义，首先要掌握症、证、病等概念。     症即症状，包括症状和体征，前者是病人自己感觉到身体不适及异常变化，如头痛、咳嗽、胸闷等，后者是医生检查病人身体所发现的异常征象，如面色白、舌质红、脉弦滑等。症是通过四诊获得的最有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据。     证即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征为依据，不同程度地揭示出患者当前的病机(由病邪、病位、病性、病势等综合而成)。例如，肝胆湿热证，病位在肝胆，病邪为湿热，病机是肝胆湿热，其临床表现为胁肋灼热胀痛，厌食腹胀，口苦尿赤或黄疸，舌红苔黄腻，脉弦数等；又如脾气虚证，病位在脾脏，病性为气虚，病机是脾气虚，临床表现为食少纳呆，食后腹胀，大便溏薄，体倦乏力，神疲少气，舌淡脉弱等。     病即疾病，是在病因作用下，正邪斗争、阴阳失调所引起的具有自己特定发展规律的病变全过程，具体表现为若干特定的症状和不同阶段前后衔接的证候。例如，温病是以急性发热、口渴尿黄等为临床特征的外感热性病，一般表现为由卫分证、气分证、营分证及血分证前后衔接组成的病变全过程。     辨证，是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。它是将患者周围环境、体质强弱与疾病规律综合考虑的一种诊断方法，具有整体、动态和个体的特色。辨证之所以重要，就在于“证”是中医治疗的首要依据。     在长期临床实践中，历代医家创造了许多辨证方法，如八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。这些辨证方法从不同角度总结了各种疾病证候演变的规律，各有侧重和特点，又相互联系和补充。     三、辨病     辨病，亦称识病，是对疾病的病种作出判断，即作出病名诊断。疾病的病名，是对该病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象定义。中医的诊断虽包括辨病(病名诊断)和辨证(证名诊断)两部分，但辨病是内、外、妇、儿等临床各科研究的主要内容，因此，辨病不是本课程研究的重点。     四、病案书写     病案，又称病历，古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。病案是医疗、科研、教学的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，它要求将患者的临床表现、病史、诊断和治疗等情况，按一定的格式如实地、全面地记录下来。

中医学认为，人体是一个有机的统一整体，人体患病决不是无缘无故的，事物之间存在着因果和其它相互作用及联系。因此，不能用孤立片面的、静止不变的观点看待疾病，必须用普遍联系的、整体动态的观点来指导临床诊断，才能获得对疾病本质认识。中医认识疾病时，常遵循以下三条原理。     一、司外揣内     古代医家把“有诸内者，必形诸外”的古代哲学观点应用于医学，认识到人体内部的生理活动、病理变化必然在人体外部以一定的形式表现出来，反过来，通过对人体外部现象的观察，就能测知人体内部的生理、病理状况。于是，“司外揣内”这一诊察疾病的原理便逐渐形成。     所谓司外揣内，又叫“从外知内”或“以表知里”，意为观察、分析病人的外部表现，就可以测知其体内的病理变化，正如《灵枢·本脏》所说：“视其外应，以知其内脏．，则知所病矣。”这是因为中医认为，病人的各种外部表现均属疾病的现象，体内脏腑气血失调的病机则概括了疾病本质，而事物的现象与其本质之间存在着对立而统一的辩证关系，即本质通过现象表现出来，而现象是由本质决定的。基于这一认识，《灵枢·外揣》把病人的内脏病变与外在表现的关系，形象地比喻为日月之投影、水镜之照形、击鼓之有声，都体现了本质和现象的对立统一关系。医生诊断疾病时，通过观察、分析患者表现于外的症状、体征，去推测、认识存在于体内而不能直接感觉到的病机，是司外揣内原理在医学上的应用。临床上，望面色、听声音、问二便、切脉象、触肌肤等，均属“司外”；而对上述临床表现进行辩证思维，以审查病机，识别证候，便是“揣内”。     二、见微知著     见微知著，意思是观察局部的、微小的变化，可以测知整体的、全身的病变。这是因为人体是一个不可分割的有机整体，其任何一部分都与整体或其它部分密切联系，因而局部可反映整体的生理、病理信息。     例如，舌头为五官之一，只是人体很小的一部分，然而舌为心之苗，又为脾胃之外候，舌与其它脏腑以及经络也有着密切联系，因此，舌的局部变化可以反映脏腑气血的整体状况，这正是中医注重舌诊，把望舌作为诊断疾病必不可少的临床资料的原因所在。又如耳鸣、耳聋，不仅是耳的局部症状和疾病，更由于肾开窍于耳，足少阳胆经人通于耳，此二症常被诊断为肾精亏虚证或肝胆风(湿)热证，即把局部病象视为脏腑乃至全身病变的一种局部反应。临床实践证明，这一原理不仅用于对众多局部症状、体征的辨证，而且有效地指导着治疗。     三、以常达变     以常达变，是说以正常的状况为标准，就可发现太过或不及的异常变化。这一原理应用于中医诊断，意味着以健康人体的表现或状态去衡量病人，就可发现病人的异常之处及病变所在，从而为作出正确的诊断提供线索和依据。     《素问·平人气象论》说：“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”所谓“以不病调病人”，就是以健康人的正常状况衡量病人；医生不患病，所以可用医生的正常呼吸去衡量病人的呼吸，同时以医生呼吸一次的时间脉搏跳动4-5次为正常脉率，不足4次为寒证，超过5次为热证。此为“以常达变”用于脉诊的一个具体例子。如，医生常用手掌去触摸患者额头或肌肤，以了解患者是否发热及发热的程度，也是基于此原理。

中医诊断，是在中医基础理论指导下，依据直观诊察和逻辑思维去辨识病证的过程。临床上疾病的表现错综复杂、千变万化，为了正确诊断疾病，中医特别强调用以下四个法则来指导诊断的思维过程。     一、整体审察     整体审察，是指诊断疾病时，重视病人整体的病理联系，同时，还要将病人与其所处环境结合起来综合地判断病情。因此，整体审察可视为整体观念在中医诊断学中的集中体现。     1.把人体作为一个有机整体在生理情况下，人体各部分是一个有机联系、相互作用的整体；在病理情况下，人体的各部分又按照一定规律相互传变、相互影响。人体一旦发生疾病，体表的病变可以传人脏腑，脏腑的病变可以反映于体表；局部的病变可以影响全身或其他局部，全身的病变也可通过局部反映出来；精神刺激可以影响脏腑的功能，脏腑的病变也可出现情志活动的变化。     从整体观念出发，任何局部病变都可以看做是局部和整体的辩证统一。所以任何疾病都与整体有关，局部表现只不过是整体病变在人体某个敏感或薄弱环节的反映而已。例如目赤肿痛，中医不认为它只是眼睛的局部病变，而常把它与肝胆、脾胃、心、肾的病理变化联系起来诊察，并可获得预期的疗效。     2.重视环境对人体病变的影响人的生命是自然界长期演变过程的产物，人体从组织结构到功能活动，都必须适应自然环境的变化，其生命过程随时受到自然界的影响，古人把这一规律称为“天人相应”。     人体的生命活动与外界环境密切联系，形成了体内外环境维持阴阳动态平衡的各种周期性调节机制。天气炎热时，人体阳气发泄，气血趋于表，则腠理疏松，加强汗出散热以维持正常的体温，从而适应炎热的气候；而天气寒冷时，人体为了保持稳定的体温，则阳气内藏，气血趋于里，则腠理致密而汗少，以减少散热，而多余的水液从小便排出。因此，诊察病人的体温、汗、尿等情况时，必须充分考虑到季节气候的影响。又如，受四时气候变化     的影响，脉象亦有春弦、夏洪、秋毛、冬石的相应变化，因此，诊脉时要注意到这种影响，才能正确判断脉象及其临床意义。     感冒病受季节、气候及地理环境的影响，有风寒、风热、挟暑、挟湿等不同证候类型。某些慢性病易发作或加剧于早春或晚秋(立春、立冬)，就是因为这些时令气候极不稳定。哮喘、痹证及瘾疹等病，多在气候剧变、季节转换或环境潮湿等情况下发作或加重。此外，四时或昼夜阴阳消长的变化，也可加重或缓解病情，并影响疾病的转归。这些都是诊断疾病时应加以考虑到的重要因素。     二、四诊合参     四诊合参,是指医者临证时必须将望、闻、问、切四诊收集的病情资料，综合判断，参照互证，以全面、准确地作出诊断。     四诊是获取病情资料的四种途径和方法，它们各自从一个侧面对患者的病情进行了解、诊察，又都具有一定的局限性，因此，它们能够互相补充而不能彼此取代。夸大任何一诊的作用，而忽视其他诊法的观点和作法都是片面的、有害的。只有全面地应用四诊，系统地收集诊断所需要的各方面资料和信息，为辨证提供尽可能完整的依据，才能保证诊断结论的正确。在临床实践中，四诊都是同时进行的，通常在询问病情的同时，也昕其语言呼吸，望其神色形态，并察舌切脉，触按肌肤，换言之，四诊往往是同步或混合进行的。因此，所谓“一望即知”或“三指定乾坤”的说法和做法，既违背四诊合参的原则，也不符合临床实际，是必须加以反对的。     疾病的表现错综复杂、变化万千，尤其在疾病危重的时刻，不仅寒热并见，虚实夹杂，而且某些临床表现为常以虚假的形式表现本质。在这种情况下，任何一诊的信息都有可能是假象，如果我们片面相信某一诊的决定性作用，先人为主，就容易被假象所迷惑，做出错误的诊断。因此，四诊合参是识别假象、去伪存真的重要措施。     四诊合参是正确诊断的需要。要认识疾病的本质，就必须对四诊获得的感性材料，在头脑中进行反复的思考，由此及彼，由表及里，去伪存真，分析综合，判断推理，准确辨证。这是一个完整的思维加工过程，只有四诊，没有合参，就等于只有感知，没有综合判断，认识仍停留于感性阶段，没有上升到理性阶段，这个认识过程就没有完成。     三、辨证求本     辨证求本，是在中医理论的指导下，通过对四诊收集到的症状、体征、病史以及其他临床资料进行辨别、分析、综合、判断、归纳以探求对疾病本质及其规律性的认识。“本”者根源、实质之意，“求本”之“本”是一个综合的病理概念，不仅涉及病因，而且包括病邪、病位、病性及病势等与疾病现阶段本质相关的一切病理要素，即病机。《素问·阴阳应象大论》指出：“治病必求于本。”此处疾病之“本”是指阴阳失调之类的病机。如元代朱震亨说：“此求其病机之说与夫求其本，其理一也。”(《丹溪心法》)对于中医学而言，病机就是对疾病本质的高度概括。     为了通过辨析症状达到正确认识病机的目的，必须掌握好如下三个环节：首先，要全面、客观地辨别、分析疾病的各种临床表现，既要排除假象，又不可抓住一点而不及其余；第二，要在了解诸症各自机理的基础上，进一步弄清它们之间的内在联系，分清主次，突出重点；第三，还要联系与证候有关的其它因素进行综合、判断，如病证发生的季节与地区，病证发生后的演变过程，患者体质特点及生活嗜好等。只有如此严密地进行辩证思维，才能准确地识别病机，进而确定其证候。一般来说，证候类型常以其病机命名，证的确定建立在对病机认识的基础之上，所以，求本的过程也就是辨证的过程，二者名异实同，都体现了中医诊断的特色和原则。     四、辨病与辨证相结合     中医诊断包括辨病和辨证，中医的诊断结论由病名和证名组成。病与证是疾病诊断的两个不同侧重点，辨病是探求病变全过程总的发展规律，认识贯穿疾病始终的基本矛盾；而辨证则是识别疾病进程中某一阶段的病理症结(疾病的位置、性质等)，抓住当前疾病的主要矛盾。中医历来既强调辨证，也不忽视辨病，提倡在病的框架内辨证，把辨证与辨病结合起来。需要指出，中医的病名多以主症或病机命名，如头痛、咳嗽、泄泻、黄疸、伤寒、风温等。这使得中医在诊断时，辨病与辨证常交织在一起，它既要求从纵的方面去辨别该病全过程的病机变化规律及临床特点，又要求从横的方面去辨别患者现阶段的证候类型。     中医诊断要求辨病和辨证结合，是中医诊断学一个主要特点。然而中医学有“异病同治”和“同病异治”的说法，异病之所以同治是因为出现了相同的证，同病之所以异治是因为出现了不同的证。所以，在一般情况下，中医诊断仍是以辨证为主，结合辨病，这也是辨证论治成为中医学基本特征的原因所在。

人类在生产、生活实践的过程中，不断与疾病进行斗争，逐渐积累丰富的医疗知识，总结出诊察疾病的方法，掌握了疾病变化的规律。中医诊断学就是在这样的过程中形成与发展起来的，具有中华民族特色的一门医学学科。     一、秦汉及以前时期     在迄今出土的殷墟甲骨文中，有不少记载疾病的卜辞。据胡厚宣考证，卜辞记载“人之病，凡有头、眼、耳、口、牙、舌、喉、鼻、腹、足、趾、尿、产、妇、小儿、传染等十六种，具备今日之内、外、脑、眼、耳鼻喉、牙、泌尿、妇产、小儿、传染诸科”。说明早在商代，中医诊断已具有一定水平，对疾病的分类较细，能够根据人体不同部位来命名疾病。甲骨文卜问疾病的记载，可看作我国现存最原始的病历。其中公元前十三世纪的武丁期卜辞中“有疾齿住蛊”的记载，比《史记·扁鹊仓公列传》中提到龋齿要早一千多年，比国外早七百年以上，是世界上最早的记载。     《周礼》是记载周朝社会情况的古籍(书中掺杂了秦、汉社会的一些内容)，书中将医生分为疾医、疡医、食医与兽医，可见当时已分内科、外科、营养科等。医生已采用望诊、闻诊等多种诊断方法，能够诊断多种疾病。病人死后，医师要填写死亡原因的报告，并加以保存，实际上，这也是一种早期的病历。公元前五世纪著名的医家扁鹊就擅长“切脉、望色、听声、写形、言病之所在”。     约成书于公元前三世纪的《黄帝内经》，不仅在诊断学的方法上奠定了望、闻、问、切四诊的基础，更重要的是提出诊断疾病必须结合致病的内、外因素加以全面综合考虑。书中有大量的关于望、闻、问、切四种诊法的记载，其中对望诊及切脉，叙述尤多，对问诊也一卜分重视。《内经》提出在诊察病人时，必须联系天时、地理、生活环境、个人体质等，强调四诊合参，全面了解病情，才能作出正确的诊断。在辨证方面，《内经》的病机十九条，以及脏腑、气血、阴阳五行诸理论，对后世的辨证论治有着原则性的指导意义。后世一些辨证方法，如八纲辨证、脏腑经络辨证、气血津液辨证、病因辨证及六经辨证等均起源于《内经》。对于咳嗽、疼痛、伤寒、疟疾、痹证、厥证、水肿等常见疾病，《内经》的论述已显示出相当高的诊断和治疗水平。     据《史记》记载，公元前二世纪的西汉名医淳于意对于所诊治的病人，均有“诊籍”，即病历，详细记录病人的姓名、居址、病状、方药及就诊日期等，并且以此来验证诊治的得失，使自己的医疗水平在实践中不断提高。这表明古代医家在诊断方面具有严谨的科学态度和良好的医疗作风。     东汉末年，张仲景的《伤寒杂病论》，是中医学中关于辨证论治的经典著作。关于四诊，张仲景尤重脉诊，在论述疾病时往往脉与症并列。此外，按脘腹、按肌表、按手足等都被列人切诊范围。问诊在书中也占有重要位置，如六经病的提纲内容，多由问诊获得。在望诊方面注意望面色和舌苔，还有根据闻诊来判断病位的记载。这些都表明张仲景在四诊方面较前人有了进一步发展。张仲景总结了以前的诊疗经验，将病、脉、症、治结合起来，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，理、法、方、药一气贯通，建立起比较完整的辨证论治体系，对中医诊断学作出了突出的贡献。     相传由华佗所著的《中藏经》中，有五脏六腑虚实寒热生死逆顺脉证诸篇，叙述脏腑病变时出现的脉与证。在八纲辨证方面，当论及阴阳、寒热、虚实时，亦多联系脏腑。因此，本书可视为脏腑辨证专书。     三国时代成书的《难经》，在诊法中独重切脉，并改人迎、气口、趺阳诸诊为独诊寸口之寸关尺，对后世影响极大。它标志着在汉末三国时代，脉诊从实践到理论，都已趋向成熟。     二、晋唐宋金元时期     自两晋、南北朝至唐宋金元，中医诊断学有着很大的发展。     古代有关脉学的专书虽然名目不少，但多已亡佚。西晋王叔和撰集《内经》以来扁鹊、仲景、华佗等诸家关于脉学的论述，撰成我国最早的脉学专著《脉经》。该书阐述了脉象产生之原因，两手寸关尺所主之脏腑，24种脉象的区别与所主病变，并联系外感、内伤、妇儿疾加以论述。《脉经》对世界医学有着广泛影响，早在公元六世纪，脉学便传到朝鲜、日本等国。到17世纪，《脉经》已被翻译成多种文字在欧洲流传。     宋代崔嘉彦，撰《脉诀》，以浮沉迟数为纲，文字通俗，使初学者易于掌握。元代滑寿于《诊家枢要》中，则以浮沉迟数滑涩六者为纲，使习脉者能执简驭繁。滑氏论小儿脉时，据宋代刘防《幼幼新书》中看小儿指纹的叙述，明确指出三岁以下，看虎口三关纹色；三岁以上，方能据脉诊病。元代的戴起宗鉴于当时流传的托名王叔和撰的《脉诀》谬误较多，文理亦晦，故考证经文，撰写《脉诀刊误集解》，对于脉学颇有发明。元代危亦林于《世医得效方》中，描述了病人垂危时出现的釜沸、鱼翔、雀啄等十种怪脉，为《内经》中的真藏脉提供了较为形象的说明。     这一时期对疾病的认识日益加深。晋代葛洪的《肘后备急方》中有关于天行发斑疮(天花)、麻风等病的记载，还有不少关于急症的临床表现及预后的翔实叙述。隋代巢元方等的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断专著，全书分67门，列各种疾病的证候1720条，其中内科疾病最多，外科仅金创就有27种，眼科38种，妇科140多种，内     容丰富，诊断指标明确；同时，对一些传染病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断，更有不少精辟的论述。书中对临床各科疾病的病源、病机与症状均有详细说明，特别对症状鉴别诊断的描述尤为细致，如将咳嗽病分为15类，痢疾分为40类等，可视为古代鉴别诊断巨著。该书对后世医学影响颇巨，如《外台秘要》、《太平圣惠方》等对疾病病因、证候的辨别，大都以此为据。     辨证之风亦在此时期兴起。除了宋代陈言提出三因致病说及病因辨证，刘完素在治疗外感病时立足火热进行辨证之外，许多医家对脏腑辨证尤为重视。例如，唐代孙思邈在《千金要方》三十卷中，有十卷专从脏腑的生理、病理、脉象、症状各方面进行论述；宋代钱乙《小儿药证直诀》，对小儿疾病专从五脏进行辨证；金代张元素《医学启源》，以《内经》为依据，摘录《中藏经》中脏腑虚实寒热诸篇，参以《小儿药证直诀》的五脏辨证，从辨证、立法、处方、用药方面，对脏腑病机及证候进行了系统地阐述，从而突出了脏腑辨证在各证中的主导地位。此外，尚有李东垣对脾胃及内伤、外感病的辨证，赵献可对肾病的辨证，王好古、朱丹溪对阴阳盛衰的辨证等，均有卓越的发挥。     三、明清及民国时期     明清及民国时期在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊与辨证四个方面：     1.问诊:问诊与书写病历，到了明代已基本定型。张介宾的《景岳全书》，归纳前人诊断经验，把问诊的基本内容归纳为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。韩懋的《韩氏医通》提出医案书写，应包括望形色、闻声音、问情况、切脉理、论病源、治方术六方面。喻昌在《寓意草》中主张治病必先识病，议病然后议药，与门人定出议病式，即目前通称的病历格式，其内容详尽，有关病情、辨证、方药、治疗过程等，均囊括无遗。     2.舌诊:继元代杜清碧增补的敖氏《伤寒金镜录》这本我。国现存最早的验舌专书之后，明代申斗垣集舌诊之大成，著《伤寒观舌心法》，把《伤寒金镜录》中的36种舌象扩大为137种。清代张登将《伤寒观舌心法》中的l37个舌象缩减为120个，据舌辨证，以治伤寒。傅松元著《舌胎统志》，将舌苔的适用范围扩充至杂病。在分类上一改过去舌苔、舌质不分，仅以舌苔颜色分门之旧俗，而以舌色分门，分为枯白舌、淡白舌、淡红舌等八类。民     国曹炳章著《辨舌指南》，集历代医家关于舌诊之论述及近世中西医对辨舌察病的见解于一炉，共列彩图百余幅。     3.切诊     (1)脉诊:明代李时珍集诸家脉学精华，撰《濒湖脉学》，列27脉，详述诸脉形象、主病及相类脉之区别，并附崔嘉彦四言脉诀，对后世影响甚大。张介宾在《景岳全书·脉神章》中，对于各种脉象之主病、脉症之从舍等，多有发挥，分析精辟，议论发人深思。     清代医家对脉学的研究又深入一步。李延罡的《脉诀汇辨》以浮沉迟数虚实六脉为纲，还主张辨析相类之脉，对举相反之脉，熟悉兼至之脉，明察正常之脉，了解四时变脉，确认真藏之脉，明确提出脉诊之关键所在。周学霆则于《三指禅》中，以缓脉为平脉，其余脉为病脉，较之过去医家将缓脉既列为平脉，又视为病脉，有其独到之处；他还用对比的方法鉴别各种脉象，结合脉症论病用药，切合临床实用。周学海综合自《内经》、《难经》以来的诸家脉学著作，撰《重订诊家直诀》等脉学专著四种，对切脉方法、脉象、主病等阐述甚详，并提出以位、数、形、势、微、甚、兼、独八项作为辨脉纲领。古代医书中，论脉最详者，当推此书。     (2)按诊：按诊，肇端于《内经》，发挥在张仲景，此后医家对此论述较少。到了清代，按诊又引起程钟龄、周学海、王孟英、张璐玉等医家的重视。俞根初在《通俗伤寒论》中，单列了按胸腹一节，提出“欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名日腹诊”，内容有按胸膈胁肋、按虚里、按腹、按脐间动气等。何廉臣则明确认为诊胸腹较切太谿、趺阳脉更为可靠，足证当时医家对按诊之重视。     在脉学和舌诊取得进展的同时，亦出现了不少四诊的综合研究。明代张三锡《医学六要》之一的《四诊法》，内容虽偏重于切脉，但也详细叙述了五官、色脉、听诊、问病、辨舌等诊察方法。清代吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要诀》首列十二经脉歌，接着依次对四诊心法撮要、辨阴证阳证要诀、脉诊、望色、察面五官唇齿、辨舌、闻声及问诊等分别予以论述，并介绍八脉要诀，小儿诸诊歌及奇经八脉图歌等，多以韵语加注的形式阐述。清代林之翰的《四诊抉微》

中医诊断学是一门理论性、实践性都很强的学科，是中医基础理论、基本知识和基本技能的具体运用，既有理论知识，又有实际操作，还有诊断的辩证思维。因此，学习中医诊断学有一定难度，必须培养正确的学习方法。     首先，要熟练掌握中医学的基础理论。只有对人体的正常生理状态了如指掌，才能知常达变地把握疾病状态下的种种病机和证候。所以，学习中医诊断学的基础理论、基本知识，必须同复习、运用所学的中医基础理论结合起来，才能深人理解和牢固掌握中医诊断学的内容。     其次，要加强临床实践，重视能力培养。前人说“熟读王叔和，不如临证多”，说明医学理论必须与临床实践相结合。诊断的方法与技巧，只有在临床实践中，在长期操作过程中仔细揣摩，反复体会，才会逐渐掌握和不断提高，好除此别无捷径可走。主动、积极地参与临床实践，感性和理性的交替转化，是学好中医诊断学这门知识课和技能课的必由之路。     第三，要学会中医习用的辩证思维方法。中医学扎根于临床，深深地打上了中国古代文化、哲学和辩证思维的烙印。中医的临床诊断过程，特别是辨证阶段，需要运用司外揣内、见微知著、以常达变、整体审察、四诊合参等原理和法则，而这些都是古代医家把当时的辩证思维方法用于中医诊断实践中所逐渐形成的。因此，要提高临床诊断水平，不仅要有渊博的医学知识，还要有辩证思维方法。历代名医医案中，尤其在对疑难、危重病证的诊断过程中，蕴涵着丰富的辩证思维技巧及灵活运用经验，值得我们很好地继承和借鉴。