百合狐惑阴阳毒病脉证治第三（2）

百合病變發熱者，一作发寒热。百合滑石散主之。(八)     百合滑石散方：     百合一兩(炙)①滑石三兩     上為散，飲服方寸匕，日三服。當微利者，止服，熱則除。     【词解】     ①炙：不作今之蜜炙，而作炒、烘、晒，使焦燥易于研末用。     【释义】本条论述百合病变发热的治法。百合病本为如寒无寒，如热无热，是不应发热的。今变发热，是经久不愈，热盛于里，而外达肌肤的征象，治用百合滑石散，以百合滋养肺阴清其上源，使其不燥；以滑石清里热而利小便，使热从小便排出，小便得利，里热得除，则肌肤之表热自解。     【选注】《论注》：仲景尝谓发于阳部，其人振寒而发热，则知变发热者，内热不已，淫于肌肤，而阳分亦热，故以滑石清腹中之热，以和其内，而平其外，兼百合壮肺气以调之，不用泉水，热已在外，不欲过寒伤阴，故曰当微利，谓略疏其气，而阴平热则除也。     《医通》，若变发热，乃脉郁而成热，佐滑石以通利之。     百合病見於陰者，以陽法救之；見於陽者，以陰法救之。見陽攻陰，後發其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復下之，此亦焉逆。(九)     【校勘】《脉经》两处“为逆”下，均有“其病难治”四字。《千金》此条作“论曰：百合病，见在于阴而攻其阳，则阴不得解也，复发其汗，为逆也；见在于阳而攻其阴，则阳不得解也，复下之，其病不愈。”     【释义】本条论述百合病治疗原则。百合病的病机，主要是阴虚内热，治当补其阴之不足，以调整阳之偏胜，即所谓“见于阳者，以阴法救之。”本篇治百合病诸方，即为此而设，但阴虚之甚者，阴中之阳亦受损害，往往兼见怯寒、神疲等症，在治疗上又当酌用养阳之法，即所谓“见于阴者，以阳法救之。”本篇对于此种证治，虽未具体论述，学者应宜隅反，后世常用温柔养阳之法，临证时可以参考应用。     若病见于阳，不予养阴以配阳，而反攻其阴，则阴更伤，复发其汗，并伤其阳，是错误的；病见于阴，不予扶阳以和阴，而反攻其阳，则阳更伤，乃复下之，并伤其阴，也同样是错误的。     【选注】《本义》：……百合病，见于阴者，阳不足而阴有余也，当以阳法救之，使阳之不足，与阴相济则善矣，见于阳者，阴不足而阳有余也，当与阴法救之，使阴之不足与阳相济则善矣。倘病见于阳，阳有余可知，而反攻阴，则阴益不足矣；再病见于阴，阴有余可知，而反攻阳，则阳益不足矣，何谓攻阴?发汗是也，阳有余而阴不足，复误发汗以动扰其阴，此为逆也，何谓攻阴?下之是也，阴有余而阳不足，复误下之以伤损其阳，此亦为逆也。     《释义》：仲景论证，所谓阴阳，多指表面而言，见于阴，见于阳，是确指其界，谓血分与气分，表里之间也，见于阴，如上文变成渴而在里也，以阳法救之，如洗方从表治之是；见于阳，如上文变发热而在表也，以阴法救之，如滑石散从里治之是，故见阳之表证而攻治其阴，乃正法也，若发其汗，则里热更炽，故为逆；见阴而攻治其阳，亦正法也，若下之则阴液更伤，故为逆。     狐之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得阴，卧起不安，蝕①於喉為，蝕於陰②為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕於上部③則聲喝④(一作嗄⑤)，甘草瀉心湯主之。(十)     甘草瀉心汤方：     甘草四兩黄芩三兩人參三兩乾薑三兩黄連一兩大棗十二枚半夏半升     上七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。     【词解】     ①蚀：就是腐蚀。     ②阴：指前后二阴。     ③上部：指喉部。     ④声喝：此处据《辞海》“喝”读叶(yè)，指说话声音噎塞。     ⑤嗄：《辞海》：嗄(shà霎)，声音嘶哑。     【释义】本条论述狐病的证治。本病是因湿热虫毒引起，在病变过程中，可以出现发热症状，形如伤寒。由于湿热内蕴，所以沉默欲眠，食欲不振，甚至恶闻饮食气味；虫毒内扰，故卧起不安，目不得闭，面色变幻无常，或红、或黑、或白。如虫毒上蚀咽喉，则咽喉腐蚀；虫毒下蚀二阴，则前阴或后阴溃疡，而且有时咽喉与二阴同时溃疡。上部咽喉被蚀，伤及声门，则发音嘶嗄，可用甘草泻心汤治疗。方中芩、连苦寒，清热解毒，干姜、半夏辛燥化湿，佐参、枣、甘草以和胃扶正，共成清热化湿，安中解毒之功。     【选注】《释义》：狐乃虫病，惑字当系字之误，：一作蜮，诗经注，蜮，短狐，含沙射人影则病……言其暗中害人也。虫生暗中，故以狐二字为名……由于惑二字，篆文相似，传写时，难免鲁鱼亥豕耳。     《论注》：狐惑虫也，虫非狐惑，而因病以名之，欲人因名思义也，大抵皆湿热毒所为之病，…毒盛在上，侵蚀于喉为感，谓热淫如感乱之气，惑而生蜮也，毒偏在下，侵蚀于阴为狐，谓柔害而幽隐如狐性之阴也。蚀者若有食之而不见其形，如日月之蚀也。     《二注》：狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。     【医案举例】     郭××，女，36岁，口腔及外阴溃疡半年，在某院确诊为口、眼、生殖器综合征，曾用激素治疗。效果不好。据其脉症，诊为狐惑病。采用甘草泻心汤加味，方用：生甘草30克，党参18克，生姜6克，干姜3克，半夏12克，黄连6克，黄芩9克，大枣7枚(擘)，生地30克，水煎服十二剂。另用生甘草12克，苦参12克，四剂煎水，外洗阴部。复诊时口腔及外阴溃疡已基本愈合。仍按前方再服十四剂，外洗方四剂，患者未再复诊。(摘自《赵锡武医疗经验》第99页)     蝕於下部①則咽乾，苦参湯洗之。(十一)     【校勘】“苦参汤洗之”后，赵刻本阙，徐、沈、尤、《金鉴》注本有“苦参汤方苦参一升，以水一斗，煎取七升，去滓。熏洗，日三服。”宜从。     【词解】     ①下部：这里指前阴。     【释义】本条论述狐病前阴蚀烂的证治。狐病，前阴蚀烂，是由于足厥阴肝脉，绕阴器，抵少腹，上通于咽喉，其热毒循经自下而上冲，则咽喉干燥，可用苦参汤熏洗前阴患处，杀虫解毒化湿以治其本，则咽干自愈。     【选注】《悬解》：蚀于下部，其病在肾。肾脉上循喉咙，是以咽干，其前在阴器，则以苦参汤洗之；后在肛门，则以雄黄散熏之。     《论注》：下部毒盛，所伤在血而咽干，喉属阳，咽属阴也，药用苦参熏洗，以去风清热而杀虫也。     【医案举例】     (1)梁××，女，35岁，患白带下注三年之久，近一年来加重，并发外阴瘙痒难忍，经妇科检查，诊断为“滴虫性阴道炎”。经用“灭滴灵”等治疗两个疗程，效果不明显，后用苦参汤薰，每晚薰一小时，兼服清热利湿之中药，两周后，带净痒止。又经妇科数次检查，阴道未见滴虫，且炎症也愈。     苦参汤是指《金匮》用以治疗狐惑病中前阴腐蚀之外用药，仅用苦参一味，煎汤薰洗。(摘自《经方发挥》第59页)     (2)陈××，女，38岁，工人。于1974年3月7日就诊，患者于1968年间即发现前阴及口腔粘膜溃疡，未加注意。以后时有低烧，关节疼痛，下肢有结节性红斑，曾按风湿病服激素类药物不见效，而口腔、前阴溃疡反复发作，时轻时重。     检查：口腔颊粘膜有溃疡，呈椭圆形，边界明显，基底平坦，表面附有灰白色纤维膜，周围有红晕。前阴及肛门，会阴处均有溃疡。下肢有结节性红斑，梅毒血清反应(一)。     诊断：眼、口、生殖器综合征。     辨证与治疗初诊：前阴以及肛门会阴处均有溃疡，不能正坐，月经正常，白带较多，口腔亦有黄豆大之凹陷溃疡数块，身体瘦弱，面色潮红，周身关节疼痛，目微赤，口干、声微哑，大便微溏，两下肢有结节性红斑，近一个月来时有寒热。舌白滑而腻，脉象沉滑。此乃“狐”，据《金匮》甘草泻心汤合赤小豆当归散加土茯苓以利湿解毒，并以苦参汤薰洗。生甘草一两党参五钱黄芩三钱黄连二钱姜半夏三钱干姜三钱赤小豆一两当归五钱土茯苓一两大枣五枚水煎服、外以苦参四两煎汤，薰洗外阴，日两次。     效果：上方共服百余剂，除了中间因感冒停药外，并无变化加减，至1974年7月底患者来述，口腔及前阴溃疡均告消失，低烧及下肢结节性红斑亦皆消退而痊愈。(摘自河北新医大学《中医医案八十例》第178页)     蚀於肛者，雄黄熏之。(十二)     雄黄：     上一味為末，筒瓦二枚合之，燒，向肛熏之。(《脉经》云：病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴，蚀上为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓散主之。)     【释义】本条论述狐病后阴蚀烂的治法。肛门蚀烂，可用雄黄熏患处，雄黄有较强的杀虫解毒燥湿作用，故用以就近治之。     【选注】《二注》：蚀于肝，湿热在下，二阴虽皆主于肾，然肝脉循于肛，肛又为大肠之门户，大肠，金也，湿热伤之，则木来侮，是以虫蚀于此焉。雄黄本主疮杀虫，又有治风之义，故用熏之。注引脉经猪苓散主之者，亦分别湿热尔。     《悬解》：后在肛门，则以雄黄散熏之，盖土湿木陷，郁而生热，化生虫类，前后侵蚀，苦参雄黄，清热而去湿，疗疮而杀虫也。     【医案举例】     焦×，女，41岁，干部，1962年6月初诊。患者于二十年前因在狱中居处潮湿得病，发冷发烧。关节疼痛，目赤，视物不清，皮肤起有大小不等之硬斑，口腔、前阴、肛门均见溃疡，二十年来，时轻时重，缠绵不愈。近来月经先期，色紫有块，有黄白带，五心烦热，失眠、咽干、声嗄，手足指趾硬斑，日久已成角化，肛门周围及直肠溃疡严重，不能正坐，口腔粘膜及舌面也有溃疡，满舌白如粉霜。便干结，小便短黄，脉滑数，诊为狐惑病，即予治惑丸，甘草泻心汤加减内服，苦参煎水熏洗前阴，并以雄黄粉熏肛，肛门熏后，见有蕈状物突出肛外，奇痒难忍，用苦参汤洗涤后，渐即收回，服药期间，大便排出恶臭粘液多量，阴道也有多量带状浊液排出，病情日有起色，四肢角化硬斑亦渐消失。治疗四个月后，诸症消失，经停药观察一年余未见复发。(摘自《中医杂志》11：10，1963)     病者脈數，無熱①，微煩，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼②；七八日，目四眥③(一本此有黄字)黑。若能食者，膿已成也，赤豆當歸散主之。（十三)     赤豆當歸散方：     赤小豆三升(浸，令芽出，曝乾)當歸     上二味，杵為散，漿水④服方寸匕，日三服。     【校勘】据《千金要方·卷十》，当归作“三两”。《金匮要略今释》据宋本及俞桥本，当归作“十两”。     【词解】     ①无热：谓无寒热，是无表证的互词。     ②鳩眼：鸠，鸟名，俗称斑鸠，其目色赤。     ③四眥：指两眼内外皆。     ④浆水：浆，酢也。《本草纲目》称浆水又名酸浆。嘉谟云“炊粟米熟，投冷水中，浸五六日，味酸，生白花，色类浆，故名。”此法现已少用。     【释义】本条论述狐酿脓的证治。脉数、微烦，默默但欲卧，是里热盛的征象。无热汗出，表示病不在表，说明血分已有热。目亦如鸠眼，是因血中之热，随肝经上注于目，为蓄热不解，湿毒不化，即将成痈脓的征象；如两眼内外眦颜色发黑，表明瘀血内积，脓已成熟。此时病势集中于局部，脾胃的影响反轻，故病人能食。主用赤小豆当归散治疗，以赤小豆渗湿清热，解毒排脓；当归活血，去瘀生新；浆水清凉解毒。     【按语】根据近代临床观察，本病初起即见眼部症状的比较少见。往往经过二三年反复发作后才出现。故对“初得之三四日”，“七八日”之语，应活看。其眼部症状，最初表现红赤，并可兼见畏光肿痛，视力逐渐减退，甚至两目由红赤色转为暗黑，若不进行治疗，最后可以致盲。     再从《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》“下血，先血后便……赤小豆当归散主之”的记载，以     脓在肛门较为合理，可作参考。     【洗注】《二注》：凡脉数则发热而烦，此热在血，不在营卫，故不发热，但微烦尔。汗出者，以血病不与卫各，血病则恶烦，故欲默，卫不和则阳陷，故欲卧，腠理因开而津液泄也，三四日目赤如鸠眼者，热血循脉炎上，注见于目也。七八日四眦黑者，其血凝畜，则色变成黑也。若能食脓已成者，湿热之邪散漫，则毒血流。伤其中和之气不清，故不能食。若能食，可知其毒血已结成脓，胃气无扰，故能食也。用赤豆当归治者，其赤小豆能消热毒，散恶血，除烦排脓，补血脉，用之为君，当归补血生新去陈为佐，浆水味酸，解热疗烦，入血为辅使也。     《心典》：再按此一条注家有目为狐病者，有目为阴阳毒者，要之亦是湿热蕴毒之病，其不腐而为虫者，则积而为痈，不发于身面者则发于肠脏，亦病机自然之势也。仲景意谓与狐惑阴阳毒同源而异流者，故特论列于此欤。     【医案举例】     (1)李某，女，32岁，1969年8月22日入院，住院号：1069。     自诉1960年即患白塞氏综合征，经积极治疗，口腔溃疡已愈。诊见：外阴湿疹，瘙痒溢水，双眼干涩，全身散发小脓疮，双下肢红斑累累，抓破流脂，形体瘦弱，面白无华，纳差口苦，小便灼热短黄，大便干结难下，每次经血量多，经潮时诸症减轻，经净后病又如故，舌红、苔黄厚腻，脉细缓……。     此亦狐惑病，舌红、舌黄腻乃湿热之象。湿热蕴结，蒸腐气血，泛滥周身则为脓疮，流注阴部则生溃烂、湿疹搔痒等，热毒迫血则经多，经行诸症减轻是湿热随经而泄，病久损伤气血，故脉细缓而形神俱不足也。此症虚中夹实，治当凉血解毒、清利湿热，调补气血，处方：赤小豆25克，当归10克，苦参12克，银花12克，知母12克，苡米25克，车前子10克(包)，地榆炭18克，熟地炭18克，淮山药15克，党参12克，黄芩炭10克，每日1剂，水煎服。     上方服4剂后，月经尚未干净，阴部溃疡如故，但湿痒消失；下肢红斑隐退，脓疮亦有愈合之势，食纳稍增，仍溲黄便结，舌苔黄，根部稍腻，为防经后病情加重，守服原方4剂，药后月经已净，外阴湿痒未发，脓疮已愈，阴部溃疡亦将愈合，唯黄白带下增多。此乃湿热蕴毒已现外出之机。仍守原方去知母，加萆薜12克，连服10剂后，诸症消失，经妇科检查证实：“阴部溃汤已全部愈合”。出院后仍予上方5剂，以巩固疗效，随访半年余，未见复发。(摘自《广西中医药》4：5，1982)     (2)刘××，男，25岁，战士，1980年1月21日初诊。     患者自1979年10月初开始眼睑微肿，继而阴茎瘙痒。10月中旬舌面出现白色溃疡，服牛黄上清丸后稍减。今年1月份舌面及阴茎溃疡逐渐成片状，口唇干燥，周身倦怠不适伴有热感，小便黄……。     查体：青年男性，发育营养好，舌红、舌面可见小片溃疡数处，阴茎龟头及包皮亦有数个片状溃疡，脉弦细略数。     辨证:湿热浸淫，邪毒内盛。治则:清热利湿，凉血解毒。     方药：赤小豆当归散加减。当归15克赤小豆30克升麻12克生地15克木通6克竹叶12克甘草3克栀子9克水煎服，日一剂。     二诊：服上方七剂后，舌面及阴茎溃疡消失，自觉周身发热已除，精神好转，小便转清，已无明显不适，舌红少苔，脉沉弦，嘱原方继服六剂，以图巩固。(摘自《山东中医杂志》3：23，1983)     陽毒之為病，面赤斑斑如锦紋，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。(十四)     陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黄、蜀椒主之。(十五)     升麻鱉甲湯方：     升麻二兩當歸一兩蜀椒(炒去汗)一兩甘草二兩雄黄半兩(研)鱉甲手指大一片(炙)     上六味，以水四升，煮取一升，頓服之，老小再服，取汗。《肘后》和《千金方》：阳毒用升麻汤，无鳖甲，有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄。     【释义】以上两条论述阴阳毒的证治及预后。阴阳毒病系感受疫毒所致，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，是阳毒的主症、血分热盛，故面部起红斑著明如锦纹，热灼咽喉故痛；热盛肉腐，肉腐则成脓，故吐脓血，五日可治，七日不可治，是指出早期治疗的重要意义。早期则邪毒未盛，正气未衰，易于治愈；日久则毒盛正虚，比较难治。主以升麻鳖甲汤，升麻、甘草清热解毒；鳖甲、当归滋阴散瘀；雄黄、蜀椒解毒，以阳从阳欲其速散。总之，本汤治阳毒，具有清热、解毒、散瘀的作用。     面目青，身痛如被杖，咽喉痛，是阴毒主症。病毒侵袭血脉，瘀血凝滞，阻塞不通，故出现面目色青；经脉阻塞，血液流行不畅，故遍身疼痛如被杖一样；疫毒结于咽喉，故作痛。治疗仍用升麻鳖甲汤，解毒散瘀，去雄黄、蜀椒以防损其阴气。五日可治，七日不可治的含义，与阳毒同。     【按语】阴毒、阳毒的阴阳二字，既不是指寒热，也不是指表里，它是以证候分阴阳。面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，为阳毒；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，为阴毒。二者病因相同，病变在血脉，所以只须一方，因症有出入，故方有加减，但皆寓因势利导之意。又，国内有学者认为阳毒当用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之，阴毒当用升麻鳖甲汤主之，仅供参考。     【选注】《心典》：毒者,邪气蕴结不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者，亦非脏腑气血之谓，但以面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，其邪着而在表者谓之阳；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，不唾脓血，其邪隐而在表之里者谓之阴耳，故皆得用辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪，而亦并用甘润咸寒之味，以安其邪气经扰之阴，五日邪气尚浅，发之犹易，故可治；七日邪气已深，发之则难，故不可治。其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之者，以阳从阳欲其速散也；阳毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。     《浅注》……妙在使以蜀椒辛温，雄黄苦寒，禀纯阳之色，领诸药以解阳毒，其阴毒去雄黄、蜀椒者，以邪毒不在阳分，不若当归、鳖甲直人阴分之为得也。     【医案举例】     (1)吴老的医疗技术确实是十分高明的……又一病人颜面发斑，在额部两颧特为明显，略显蝶形，其色鲜红，西医诊断为红斑性狼疮。吴老望诊其舌红少苔，切诊其六脉滑数有力，问诊其患处奇痒难忍，有烧灼感，肢体疼痛，时发寒热，乃断为《金匮》之“阳毒发斑”。治宜解毒透斑，用《金匮》升麻鳖甲汤全方加银花一味，五剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地、玄参十余剂而愈。他说阴阳毒皆当解毒活血，阳毒轻浅，利于速散，故用雄黄、蜀椒辛散之力，以引诸药透邪外出，观方后有云服之“取汗”，就可见本方透解的功效了。(摘自《成都中医学院学报》增刊：3，1982)     (2)顾某，女，43岁，患亚急性红斑性狼疮两个多月。证见发热不退，经用激素(强的松)治疗，发热虽然减轻，但面色红斑未退，形如蝴蝶状，面红似锦纹，胸背上肢亦有红斑常现，下肢及面目，有轻度的浮肿，周身关节酸痛，有时咽部疼痛，小便较少，脉象细数，舌红苔白……病属热邪在血分未尽，肾虚不能化气行水，治当清热解毒，补肾利水。方拟升麻鳖甲汤加减：升麻15克生鳖甲20克(先煎)当归6克丹皮10克熟地20克附子3克牛膝12克车前子10克露蜂房6克蛇蜕5克土茯苓20克上方加减连服20剂，面部旧斑渐消，新斑未见，浮肿消退，尿蛋白转阴，热毒渐退，肾虚渐复，原方去车前子、丹皮，加     雄黄1克(研冲)，附子增至6克，再服20剂，症状基本消失，病情稳定，嘱常服原方以防反复。(说明：本例先用激素治疗，后用中药治疗两月，激素慢慢减量，最后减至每天服强的松一片，四月后停用。)(摘自《广西中医药》6：13，1981)     结语     本篇论述了百合、狐、阴阳毒三种疾病的证治。     百合病系一种心肺阴虚兼有内热的疾患。多见于热病之后，亦可以由情志不遂引起。临床症状，以神志恍惚不定，语言、行动、饮食、感觉失调及口苦、小便赤、脉微数等为特征，亦为辨证依据。治疗原则是养阴清热，以百合地黄汤为主方。如经误汗误下或误吐产生变证，可以分别选用百合知母汤，滑石代赭汤，百合鸡子黄汤；如不经误治，日久变渴，配用百合洗方或栝蒌牡蛎散；如变发热，用百合滑石散，总之应该从具体病情出发，随证施治；同时，思想说服工作，进行精神调摄，亦很重要。     狐病系一种感染虫毒所引起的疾患。临床症状是以咽喉及前后两阴溃疡和目赤为特征，本病是一个独立的疾病，应与喉科、眼科及外科的相似病证相鉴别。治疗原则以清利湿热、解毒杀虫为主。内治法用甘草泻心汤、赤小豆当归散，并应配合外治法。如苦参汤洗法、雄黄熏法，内外同法，效果更好。     阴阳毒系一种感受疫毒所致的疾患。临床症状是以发斑、咽喉痛为主症。因病人体质不同，感邪后病变反映的证候有异，而分为阴毒与阳毒两种。治疗原则均以解毒清热、活血化瘀为法，可用升麻鳖甲汤随证加减。