疟病脉证并治第四

本篇专论疟病。它根据疟病的脉象，提出汗、吐、下、清、温、针、灸、饮食调理等治疗方法；并按照疟病的脉证，寒热的多少分为瘅疟、温疟、牝疟、同时指出疟疾日久不愈，可以形成疟母。     本篇条文较少，但在《内经》的理论基础上，对疟疾的病机、症状、脉象、分类、治法等均有所论述，为后世论疟奠定了理论基础，其中所论的治疟方剂，都属于现在临床中行之有效的方药。     師曰：瘧脈自弦，弦數者多熱；弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可温之，弦緊者可發汗、鍼灸也，浮大者可吐之，弦數者風發①也，以飲食消息止之。②(一)     【校勘】“消息止之”《外台》作“消息之”     【词解】     ①风发：风，泛指邪气。风发，是感受风邪而发热。     ②以饮食消息止之：指适当的饮食调理。     【释义】本条从脉象论述疟病的病机和治则。疟病的病机，为邪搏少阳，其脉多弦，所以说“疟脉自弦”。但由于病人的体质和发病的原因不同，故疟脉不单出现弦脉，往往以兼脉出现。如属热重者多见弦数。如属寒盛者多见弦迟。     疟病的致病因素虽由感受疟邪引起，而其病情变化，则有偏表偏里，在上在下，属寒属热不同。如弦小而紧，是病偏于里，多兼有食滞，可酌用下法，但不一定是指承气攻下。如脉浮而大，是病偏在上，可酌用吐法。至于迟紧两脉，虽均主寒，但有表里不同，如弦紧是病偏于表，多兼感风寒，可用发汗法，或结合针灸治疗；如弦迟则为里寒，可用温法。弦而兼数，是里热炽盛之象，病属阳邪，故言“风发”，“饮食消息止之”是指以甘寒饮食调理治疗。     【按语】本条的从脉论治，说明疟疾的治法有汗、吐、下、温、清等法，但在临床中必须结合症状，辨证论治，不能单凭脉论治。     【选注】《心典》：疟者少阳之邪，弦者少阳之脉，有是邪，则有是脉也。然疟之舍，固在半表半里之间，而疟之气，则有偏多偏少之异，故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗，可吐者，有风从热出而不可以药散者，当各随其脉而施治也。     《金鉴》：……初发脉弦兼沉紧者，主乎里也，可下之；兼迟者，主乎寒也，可温之；兼浮紧者，主乎表也，可汗之；兼滑大者，主乎饮也，可吐之；兼数也，风发也，即风热之谓也，可清之。若久发不止，则不可以此法治之，当以饮食樽节，调理消息止之。盖初病以治邪为急，久病以养正为主也……。     病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解；如其不差，當雲何?師曰：此結為癥瘕，名曰谑母，急治之，宜鱉甲煎丸。(二)     鱉甲煎丸方     鱉甲十二分(炙)烏扇三分(燒)黄芩三分柴胡六分鼠婦三分(熬)乾薑三分大黄三分芍藥五分桂枝三分葶藶一分(熬)石章三分(去毛)厚朴三分牡丹五分(去心)瞿麥二分紫葳三分半夏一分人參一分蟲五分(熬)阿膠三分(炙)蜂窝四分(炙)赤硝十二分蜣螂六分(熬)桃仁二分     上二十三味，為末，取鍛竃下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，着鱉甲於中，煮令泛爛如膠膝，绞取汁，内諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，虫五分，无鼠妇，赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。     【释义】本条论述疟母的形成和治法。“病疟以月一日发，当以十五日愈，没不差，当月尽解”者，谓疟病经过一定时日，如正气能胜邪气，自然会痊愈。这是说明人与自然气候的关系，天气变化与疾病的转归，有一定的影响。但不能机械的理解这种精神，而放弃治疗。疟病若迁延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪则可假血依痰，结成痞块，居于胁下而成疟母。疟母不消，则疟病寒热就很难痊愈，故应“急治”，方用鳖甲煎丸。     鳖甲煎丸，是为寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥的方剂，具有调整机体，增进抗病能力，破瘀消痞，杀虫止疟等功用。方中鳖甲为主药能化癥块，除寒热；佐以射干(即乌扇)、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、硝、黄祛瘀通滞；协以鼠妇、虫、蜂窝、蜣螂，则消坚杀虫治疟效更著；葶苈、石苇、瞿麦利水道；柴、桂、夏、朴、芩、姜理气机，调寒热；人参、阿胶，以补气血；灶中灰，主癥瘕坚积；清酒能行药势。合而成为治疗疟母的主方。     【按语】鳖甲煎丸，不独专治疟母一病，而由其它原因引起的癥瘕，凡属于正虚邪久不除的，都可选用。但本方虽有扶正之药，仍以驱邪为主；久病体弱者，若单用此丸久服，有时不但不能消积，反有伤正的缺点，故宜与补益之剂合用。     【选注】《心典》：天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也，否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为癥瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血．之药颇多，而不嫌其峻：一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。     【医案举例】     童××之妻，30岁，六月初间日病疟，日晡寒热，胸胁苦满，头眩呕逆，舌苔黄厚，脉弦滑。显然肝胆同病。经水二月未至，自称怀孕。嘱处方勿伤胎气，投以柴平煎(未服)。     复诊(八月初二)：面色萎黄，脉象弦缓兼沉，舌苔水黄兼滑。腹胁硬块，筑筑而动。此时寒少热多，间疟如故，兼有留瘀，当去其邪，兼消疟母。青皮二钱厚朴一钱柴胡钱半炒黄芩钱半煨草果仁八分半夏二钱焦白术钱半白茯苓三钱甘草五分藿梗三钱生姜一片。连服四剂。另鳖甲煎丸一钱晚间吞服。     三诊(八月初六)：服煎丸四日以来，舌苔脉象如故，而腹胁之间跳动渐平，隐隐然痛，硬块较前稍软，小便前后或有一点浊水，似血非血，可见浊瘀下行，惟恨行之太少耳。仍以原法主之，但磨瘀化浊之品稍加一二。原方柴胡、黄芩、煨草果仁，白茯苓、生姜药量略增，连服五剂，每夜鳖甲煎丸改服钱半。     四诊(八月十一)：进上方后，寒热诸症如故，但留瘀渐行，有时思素饮食，肝脾渐和，邪浊渐解渐化之象。续进原法，加重投之。上方加量至柴胡三钱，炒黄芩三钱煨草果仁钱半半夏三钱焦白术二钱余皆同上。连服九剂，每晚服鳖甲煎丸加为二钱。     五诊(八月二十)：连日下行浊水，兼有紫块瘀血，腹内之疟母硬块已消，寒热已除，舌苔薄白如常，脉象软弦兼缓，显然浊瘀下行，留邪已达，肝脾渐和，改用逍遥丸法调理，以冀收功。每晨、晚食前各服逍遥丸三钱，温开水送下，服一月而愈。     按(原编者按)：此案初诊时在六月初，病者自称怀孕，经水二月未至。至八月复诊时，怀孕当以四月，则滑数之脉，理应更显，然而脉反弦缓兼沉，可见非孕，实系留瘀所致。韩老先生不为病人所惑，据脉断病，据证处方，毅然以鳖甲煎丸攻之。其胸中自有成竹也。其后数诊守定原方不变，而用量逐次递增，最后以逍遥丸收功，看似平常，实具深意。盖运筹若定，乘胜追击，而进退皆有尺度也。(上海市中医文献研究馆编《疟疾专辑》303页)     師曰：隆氣孤絶，踢氣獨發，則熱而少氣煩寃①，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧②。若但熱不寒者，邪氣内藏於心，外舍分肉之间，令人消鑠脱肉。(三)     【校勘】“脱肉”，《医统》本作“肌肉”。     【词解】     ①烦冤：心中烦闷不舒的感觉。     ②瘅疟：瘅(dán单)，热也，瘅疟是但热不寒的一种疟病，也有认为是温疟的一种。     【释义】本条论述瘅疟病机和症状。瘅疟的病机，为“阴气孤绝，阳气独发”。这里“阴气”，是指津液；“阳气”是指热邪。由于阴液不足，阳热过盛，故出现“但热不寒”的症状。热盛伤气，故少气而烦冤；四肢为诸阳之本，阳盛故手足热；热伤阴液，胃气上逆，故欲作呕吐。所谓“邪气内藏于心，外舍分肉之间”乃泛指邪热侵扰内脏和体表，实际是说明瘅疟病机为内外热盛。由于表里俱热，阴液耗伤，所以令人肌肉消损。     【按语】本条无治疗方法，后世注家有主张用白虎汤或白虎加人参汤，但亦有用竹叶石膏汤者，临床上当随证变化灵活使用为佳。     【选注】《心典》：此与《内经》论瘅疟文大同，夫阴气虚者，阳气必发，发则足以伤气而耗神，故少气烦冤也。四肢者，诸阳之本，阳盛则手足热也，欲呕者，热干胃也。邪气内藏于心者，瘅为阳邪，心为阳脏，以阳从阳，故邪外舍分肉，而其气则内通心脏也。消铄肌肉者，肌肉为阴，阳极则阴消也。     《发微》：……邪气内藏于心，外舍于分肉之间，不过形容表里俱热，非谓心脏有热，各脏各腑无热也。     温瘧者，其脈如平，身无寒但熟，骨節疼烦，時嘔，白虎加桂枝汤主之。(四)     白虎加桂枝汤方：     知母六两甘草二雨(炙)石膏一斤粳米二合桂枝(去皮)三两上刨，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。     【校勘】《脉经》《千金》“呕”下有“朝发暮解，暮发朝解，名曰温疟”。     【释义】本条论述温疟的证治。首条“疟脉自弦”，“弦数者多热”等论述，说明了疟病脉象的特点。此谓“其脉如平”者，意指温疟的脉象和平时常见的脉一样，多见弦数。身无寒但热，为内热盛的征象。但临床所见，温疟亦微恶寒，若同时见骨节疼烦，为表邪未解。热伤胃气，故时时作呕。可用白虎汤清热、生津、止呕、加桂枝以解表邪。     【按语】按瘅疟、温疟均属疟病热盛证型，不同的是：瘅疟因表里皆热，故但热无寒，温疟则里虽热而表兼寒，故热多寒少；瘅疟见证是少气烦冤，手足热而欲呕，温疟则身热微寒，骨节疼烦，时呕；瘅疟病重，气阴两伤，温疟较轻，挟有表寒，它们在病机、症状上有所不同。     【选注】《本义》：温疟者，亦热积于内，而阳盛阴伏，无寒但热之证也。然其人不纯是内发之热，惟其外感之风寒郁于表分，故内生热而发外，所以骨节疼烦，时呕，见外寒内热之因，不同于外无覆冒，从内自生之焰为猛烈实甚也，所以其脉如平人，此温疟之邪浅者也……。     《浅注》：温疟者……其脉如平，但此病当凭证而不凭脉。《难经》云温病之脉，行在诸经，不知何经之病即此意也……。     【医案举例】     友人裴某之第三女患疟，某医投柴胡剂两贴，不愈，余诊其脉洪滑，询之月经正常，未怀孕，每日下午发作时，热多寒少，汗大出，恶风，烦渴喜饮，思此是“温疟”。脉洪滑，烦渴喜饮，是白虎汤证；汗出恶风，是桂枝汤证，即书白虎加桂枝汤。生石膏48克知母18克炙甘草6克粳米18克桂枝9克清水四盅，煮米熟，汤成，温服。一剂病愈大半，二剂疟不复作。足见迷信柴胡或其他疟疾特效药而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证施治的规律。(摘自《岳美中医案集》第130页)     瘧多寒者，名日牝瘧，蜀漆散主之。(五)     蜀漆散方：     蜀漆(洗去腥)雲母(燒二日夜)龍骨等分     上三味，杵為散，未發前以發水服半錢。温瘧加蜀漆半分，臨發時服一錢匕。一方云母作云实。     【校勘】牝疟：原文作牡疟。“牡”字误，今据《外台》引《伤寒论》原文，作“牝疟”改正。《医方考》云：“牝，阴也，无阳之名，故多寒名牝疟”。     【释义】本条论述牝疟的证治。牝疟多由素体阳虚，阳气难以外达，或素有痰饮，阳气为饮邪所阻，致疟邪留于阴分者多，而并于阳分者少所致。故临床上以寒多热少为特征。蜀漆散乃祛痰止疟之剂，方中蜀漆(即常山苗)，功能祛痰截疟为主药，配云母、龙骨以助阳扶正，镇逆安神为佐药，然其疗效与服药时间有关，故方后日“临发时服”，很有实践意义。凡服常山、蜀漆一类方剂，必须在未发前一至二小时服药，过早过迟，均难获效。《素问·刺疟篇》王注谓：“先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治；过时则真邪相合，攻之则反伤正气，故曰失时。”这是用本方治疟疾首应注意的问题。     【按语】根据临床报道，用常山、蜀漆一类方剂治疟，以发作前一天晚上或发作前半天及前两小时各服一次为宜，确能提高疗效。单用蜀漆或常山治疟，虽疗效肯定，但致吐副作用大，且停药后，每易复发，按前人经验，下述方法有助于减轻或避免呕吐的副作用：①酒煎或用姜汁炒熟后使用；②适当配伍半夏、陈皮等和胃治呕药。至于其复发问题，尚有待继续研究，应该指出中医治疟，并非单持一味，而是从整体出发，辨证施治，这是关键所在。     本条方后所谓：“温疟加蜀漆半分”，有些注家认为，当系“湿疟”之误，张路玉曰：“……蜀     漆性专逐湿追痰，稍增半分于本方之中，则可以治太阴湿疟，湿为阴邪，斜纽其阳，亦必多寒少热，故此方尤为符合，旧本金匮方后误作温疟大谬。详云母、龙骨纯阳之性决非温疟所宜。以牝为牡，将湿作温，千古未剖之疑团，一旦豁然贯通矣。”(引自《疟疾专辑》)此说颇有见地，可作参考。     【选注】《医通》：……邪气伏藏于肾，故多寒而少热，则为牝疟。以邪气伏结，则阳气不行于外，故外寒。积聚津液以成痰，是以多寒……方用蜀漆和浆水吐之以发越阳气，龙骨以固敛阴津，云母从至下而举其阳，取山川云雾开霁之意。盖云母……性温而升，最能祛湿运痰，稍加蜀漆则可以治太阴之湿疟……。     《药理学》(中山医学院主编)……动物实验证明，常山碱对鼠疟原虫抑制率在90％以上，临床上试用于疟疾的治疗，能迅速控制症状及清除血中疟原虫，显效较快。但停药后，易复发。常山单用时有较强的催吐作用，故一般宜用复方，如常山五钱姜半夏三钱柴胡五钱水煎取汁，分三次服，在发作前一天晚上、发作前半天及前二小时各服一次，可减轻致呕吐的副作用。     【医案举例】     王×，男，25岁，因间日寒战，发热二度，于1958年6月29日入院。患者于6月25日-27日下午两度寒战，继而发热。出汗而热退。入院当天下午又复发作口渴，心烦，全身痠困。以往有慢性咳嗽史，近未发作。急性病容，舌苔薄白，胸闷甚，口渴引饮不多，两脉弦数，其它体检未见明显异常。     化验：白血球7500／立方毫米，中性51％，淋巴49％，血片找到间日疟原虫。胸透：左上肺有钙化点。     认证：间日疟湿热两盛，法宜截疟和解。处方：炒常山五钱柴胡一钱半黄芩二钱姜半夏二钱茯苓三钱槟榔三钱。     经过：服上方未吐，翌日疟仍作，时间短，恐与未掌握时间给药有关。第三日于上午4时、8时各服一剂，常山共量一两，无呕吐等不适反应，疟即截止，以后仍给常山等煎剂内服。常山日量四钱，服二剂，疟原虫阴性。住院六日痊愈出院，随访未再发。(摘自《广东中医》9:396，1959)     【附《外室秘要》方】     牡蠣湯：治牝瘧。     牡蠣四兩(熬)麻黄四兩(去節)甘草二兩蜀漆三兩     上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内諸藥，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。     【校勘】《外台》载于第五卷牝疟门，引仲景《伤寒论》云：牝疟，多寒者，名牝疟，牡蛎汤主之方。其方甘草用三两炙，蜀漆三两下注云：若无，用常山代之；右四味下有“以水先洗蜀漆三遍，去腥”十字。末有“忌海藻菘菜”五字，余同。     【方解】即蜀漆散去云、龙加牡、草。蜀漆得云母专升阳邪陷阴，所以配纯阳之龙骨为佐；蜀漆配麻黄专开阴邪之固闭，所以配以牡蛎为辅；甘草甘缓调和诸药之阴阳，阴阳调和则寒邪自去，疟发自止。     柴胡去半夏加栝蔞根湯：治瘧病發渴者，亦治勞瘧①。     柴胡八兩人参黄芩甘草各三兩栝萋根四兩生薑二兩大棗十二枚     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。     【校勘】《外台》：张仲景伤寒论疟发渴者，与小柴胡去半夏加栝蒌汤。经心录疗劳疟，出第十五卷中。     【词解】     ①劳疟：久疟不愈，反复发作，以致气血虚弱，故称为劳疟。     【方解】《伤寒论》寒热往来为邪在少阳，邪在半表半里。疟病亦往来寒热，邪在半表半里，所以用小柴胡汤和解少阳，以去表里之邪。渴者为内热渐重，津液渐伤，故去半夏之辛温，加栝蒌根之甘寒清热生津解渴。如久疟不愈，正虚邪实者，亦可用本方攻补兼施治疗。     柴胡桂薑湯：治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一剂如神。     柴胡半斤桂枝三兩(去皮)乾董二兩栝萋根四兩黄芩三兩牡蠣三兩(熬)甘草二兩(炙)     上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微煩，復服汗出便愈。     【校勘】《伤寒论》作柴胡桂枝乾姜汤，《外台》疟门无所考。《三因方》作治牝疟。     【方解】本方虽为治疗寒多微有热，或但寒不热的疟病，但从方中药物的配伍来说，实为寒热平调的方剂。方用柴胡为主和解少阳，桂枝、干姜温散寒邪，黄芩、栝蒌根兼清热邪，牡蛎散少阳之结，甘草调和诸药，合为和解少阳，平调阴阳寒热之剂。     结语     本篇为疟病专篇。首条开始即对疟病作了纲领性论述，指出“疟脉自弦”，并从脉象论述病机，提出疟病有偏于表、里、寒、热、在上、在下等的不同，故治法亦有温、清、吐、汗、下等的区别，从而为疟病辨证施治确定了基本原则。     本篇论疟以寒热多少为依据，将疟病分类为但热不寒的“瘅疟”，热多寒少的“温疟”，寒多热少的“牝疟”等三种证型。这三种疟病，若迁延过久，疟邪深入血络，假血依痰，均可以结为“疟母”。在治疗上，根据不同的证型，采用了不同的扶正达邪方法，达到治疟的目的。例如：白虎加桂枝汤清热生津，解表和营以治“温疟”；蜀漆散祛痰止疟、扶正助阳以治“牝疟”；鳖甲煎丸扶正祛邪，消瘢化积以治“疟母”等。至于“瘅疟”，从证候来看，当属“温疟”一类，仅病情较重而已。篇中虽未出方，但后世多以人参白虎汤或白虎汤、竹叶石膏汤等加减，清热生津以解疟邪，确具一定疗效。篇中所提蜀漆或常山、鳖甲煎丸等方药，以及服药方法、饮食调理辅助治疗，迄今仍为治疟的有效方法。