骨病

    化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎。此为常见病，常反复发作，有些患者多年不愈，严重影响身体健康和劳动能力。本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染而引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。     本病多见手10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。按病情发展可分为急性和慢性骨髓炎。     病因病机: 本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。     1.热毒注骨:  患疔毒疮疖或麻疹、 伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。     2.创口成痈: 跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，入骨成痈，久不愈则成骨疽。     3.正虚邪侵: 明·陈实功《外科正宗》曰: “夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也，但人之气血生平壮实，虽遇寒冷邪不入骨”。正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致病成骨疽。         血源性骨髓炎大多发生在长骨的干骺端，干骺端有丰富的毛细血管网，此处血流缓慢，血中细菌容易在此停留。外伤使干骺端的毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；或因身体其他部位有活动性感染病灶，该处的细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。随着病情的继续发展，可出现三种转归:    (1)炎症吸收:  由于身体抵抗力强、 细菌毒力低、治疗及时，感染灶迅速被控制，炎症得以吸收痊愈。    (2)形成局限性脓肿: 身体抵抗力与细菌毒力抗争相当，炎症局限，形成局限性脓肿。    (3)形成弥漫性骨髓炎: 身体抵抗力弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。此时病灶内的脓液先在骨髓腔内蔓延，再经哈佛管 ( Haversion  S canal ) 和福尔克曼管(Vockmann’S canal)达骨膜下，形成骨膜下脓肿。也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经过哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。骨膜下的脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接  穿人关节，形成化脓性关节炎。         骨膜下脓肿形成时被剥离的骨膜会形成一层新骨，逐渐增厚形成包壳，骨干因失去来自骨膜的血液供给，骨内的供血滋养血管因炎症形成血栓，骨内供血被阻塞，形成死骨，小块死骨可被吸收或经窦道排出，大块死骨留在内，使窦口不能闭合，成为慢性骨髓炎的病理基础。     诊查要点:     1.急性化脓性骨髓炎(附骨痈)起病急骤，持续高热在39℃以上， 寒战， 汗出而不退热，全身不适，倦怠，食欲不振，局部疼痛剧烈，舌质红、苔黄腻，脉弦数。可出现恶心呕吐，肝脾肿大等全身中毒征象。进而患处搏动性疼痛加剧，肢体不能活动，呈环状肿胀，皮肤红热，附近肌肉痉挛，骨的干骺端压痛明显，患者拒按患处及拒绝作被动活动检查。如骨膜下脓肿继续扩展，可穿破骨膜和皮下组织，自行破溃或经手术切开骨髓腔减压引流，即体温很快下降，疼痛减轻。     实验室检查: 白细胞总数增高。血培养常为阳性。穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。      X线检查: 急性化脓性骨髓炎刚发病时往往看不清有何改变，发病后2周以上X线片上可见到局部骨质稍有疏松，骨小梁开始紊乱，并有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区。有骨膜反应。周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊。 3-4周以上可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨。     2.慢性骨髓炎(附骨疽、骨疽)，由急性骨髓炎转变而来或者病变开始即呈慢性过程。周身症状轻微，有反复发作病史。局部一个或多个窦道，反复排出脓液或死骨，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织。 患肢增粗、变形， 或有肢体不等长等畸形。可合并病理骨折或脱位。     急性发作时窦道瘢痕处红肿，明显压痛，局部出现波动性肿块，穿破后流出脓液或小死骨。由于病程日久，全身常见形体瘦弱，面色苍白，神疲乏力，出虚汗，食欲减退，局部的肌肉萎缩。舌质淡红、苔白、脉细弱。实验室检查：慢性骨髓炎急性发作，局部肿块未破溃时，白细胞总数可能增高。若窦口经久不愈，大多数患者白细胞总数不增高。      X线检查: X 线片可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳,内有死骨或死腔。死骨的密度高，边缘不规则，周边的密度较低。长骨可增粗，密度不均匀，轮廓不规则，可能出现畸形。小儿可见骨骺被破坏甚至消失。     鉴别诊断:     1.Ewing肉瘤  Ewing肉瘤和化脓性骨髓炎都可引起患者体温上升， 白细胞升高和X线片上表现为“葱皮”样骨膜反应。然而， Ewing肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，早期产生放射状骨膜反应。全身症状及局部症状不如急性骨髓炎剧烈。活体组织检查找到肿瘤细胞可以确诊。     2.化脓性关节炎: 化脓性关节炎的病变在关节内，化脓性骨髓炎的病变在关节外。化脓性关节炎早期即有关节内液体积聚，疼痛和压痛均局限于受累关节， 关节活动明显受限， 关节周围的肌肉痉挛，如行关节穿刺可抽出脓性关节液。化脓性骨髓炎则可在病变及脓液流注部位抽出脓液。     3.软组织急性化脓性感染: 与化脓性骨髓炎一样都有化脓性感染的全身症状和局部红肿热痛及功能障碍的表现， 除深部脓肿外， 大多数软组织化脓性感染其红肿热痛较表浅，且局限在肢体一侧的一个范围，不像化脓性骨髓炎的患肢呈弥漫性红肿热痛。软组织急性化脓性感染的全身症状大多数较轻。虽然有少数患者 X线检查也可见骨膜反应，但骨小梁不紊乱，骨质及髓腔无变化。     治疗: 急性化脓性骨髓炎(附骨痈)期，由热毒注骨或创口成痈而脓未成者，以消法为主，治则为清热解毒、活血通络。可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、五味消毒饮加减，外用药可选用金黄散、双柏散，水调外敷， 每天换一次。 若脓已成而未溃者，治则以托里透脓，用托里消毒饮。正虚邪侵，急性骨髓炎脓已溃或已转入慢性期者，治则以气血双补为主，可用八珍汤、十全大补汤。若无死骨，破溃创面肉芽红润，可用生肌膏(散)换药。     治疗时可根据细菌培养及药物敏感度试验选用抗生素，根据病情补液，补充维生素，加强营养，贫血者以少量多次输血等。     手术治疗: 急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术；对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。对经久不愈的窦道可搔刮管壁促进其愈合。全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。         预防与调护: 增强机体抵抗力，对开放性损伤及时彻底清创，预防化脓性骨髓炎发生。对急性化脓性骨髓炎患者注意饮食营养，增强机体体质，对体温高于39℃者，配合使用物理降温，根据病情需要予以输液、输血。抬高患肢，以利减轻肿胀，限制患肢活动，必要时用石膏托固定患肢，防止发生病理性骨折。患肢早期红肿无破溃伤口，可外敷清热解毒之中药。慢性骨髓炎患者，伤口流脓，须及时更换敷料，保持引流通畅。

    关节化脓性感染称化脓性关节炎，儿童多见，好发的部位为髋关节和膝关节。祖国医学称关节流注或流注病。清代高憩云著《外科医镜》指出：“流注病多生十一二岁，或者七八岁，三两岁小儿最多，大都先天不足，寒乘虚入里”。     病因病机:     1.正虚邪乘:  明·汪机《外科理例》指出:“或腠理不密，寒邪客于经络，或闪扑，或产后，瘀血流注关节， 或伤寒余邪未尽为患， 皆因真气不足，邪得乘之。”腠理不密，夏秋之间暑湿所伤，继而露卧贪凉，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。         2.余毒流注: 患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散， 流注于关节； 或者外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。     3.瘀血化热: 因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。     本病的感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即为血源性传播。有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。病变发展大致可分为三个阶段，在发展过程中有时并无明确的界限。    (1)浆液渗出期: 关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。 关节腔内有浆液性渗出液， 关节软骨尚未被破坏，这一阶段若能治疗正确，渗出液可被吸收，关节功能不受影响。    (2)浆液纤维蛋白渗出期: 渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。    (3)脓性渗出期: 滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。     诊查要点:     1.全身症状: 由于余毒流注、瘀血化热，真气不足而邪得乘之，出现高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。         2.局部症状: 患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，如髋关节呈屈曲、外展、外旋位等，欲改变此肢体位置时，疼痛加剧。随着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，可并发病理性脱位或半脱位。关节内积脓向外溃破，可形成窦道。未得及时正确的治疗者，最终可出现关节强直。     关节部位压痛明显。关节内有积液，在膝关节则浮髌试验阳性，表浅的关节可扪及波动感。     实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。关节液呈浆液性、血性、混浊或脓性，显微镜下可见大量白细胞、脓细胞和革兰阳性球菌。X 线检查: 早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合之后，关节呈纤维性或骨性融合。     鉴别诊断:     1.化脓骨髓炎: 病变部位可见红肿热痛，但主要表现在骨干周围的软组织。化脓性关节炎的红肿热痛部位在关节周围，为减轻关节胀痛，患肢放在特殊的体位，化脓性骨髓炎无此特殊表现。 X线片变化，化脓性骨髓炎在干骺端及骨干，化脓性关节炎在发病关节。     2.关节结核:  早期全身症状不明显， 发展缓慢，病程长，继而出现午后潮热、自汗、关节肿胀但不红，溃破后脓液清稀且夹有干酪样絮状物，肢体萎缩，关节活动度小或消失。     3:风湿性关节炎: 典型表现为游走性的多关节炎，常呈对称性，关节局部可出现红肿热痛，但不化脓。炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直和畸形。皮肤可有环形红斑和皮下小结。风湿性心脏炎是最严重的继发症。     治疗:早期未成脓者以消法为主。     1.正虚邪乘: 治则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、苡仁等。     2.余毒流注: 治则清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。     3.瘀血化热: 治则活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公英、栀子。未成脓时可配合使用外敷药金黄散、玉露膏。脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散加减。     溃后气血两虚，方用八珍汤补益气血；伤口久溃不愈，方用十全大补汤。收口期可以外用生肌散等。     如经检查，已疑关节有脓，即行关节穿刺，可予抽出脓液后注入抗生素，每日或隔日一次，经1- 2周治疗，直至抽出液培养阴性为止 ，亦可用生理盐水加入抗生素，进行关节灌注，边灌注边引流。还不见好转，可切开排脓，彻底冲洗关节腔。留置引流管，直至炎症被控制后拔出引流管。同时肌注或静脉滴人抗生素，根据病情输液、输血。     预防与调护: 增强体质，提高抗病能力。患本病后要密切注意患病关节成脓情况，以便及时采取措施。 注意饮食营养调护， 增强体质，以促进病愈。对体温高的患者要采取物理降温；对采用关节灌注疗法者，要密切观察引流管口是否堵塞，并及时排除堵塞。患肢制动。

    脊柱结核占骨关节结核的50％左右，1O岁以下的儿童最常见，其次为青年人。好发部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎。     病因病机: 病因同骨关节结核。脊柱结核好发于负重大、活动多、血液供应差的椎体。以单个椎体破坏蔓延至附近相邻的椎体为多见，     可分为两型：     1.中心型  病灶起于椎体松质骨，死骨吸收后形成空洞。     2.边缘型  病变破坏椎体边缘和椎间盘组织，椎体呈楔形破坏，椎间隙变狭窄，形成脓肿，继而形成椎旁脓肿，并沿组织间隙流向远处。      诊查要点: 本病早期仅有轻微腰背疼痛，随病变发展有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，有寒性脓肿，晚期病变脊髓受压迫可并发瘫痪。         X线检查： 颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失。     鉴别诊断:         1.化脓性脊椎炎  全身及局部症状表现明显，全身中毒症状重，局部疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。X线片显示有椎体破坏及椎旁阴影。     2.脊椎肿瘤  症状呈进行性加重，多累及一个椎体，X线片显示椎体有破坏和均匀压缩,椎间隙正常，常侵犯一侧或两侧椎弓。     治疗: 中医辨证治疗同骨关节结核。应予以全身支持疗法和抗痨，局部制动。必要时应进行手术治疗，结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死的椎间盘，改善局部血运，以利修复；同时可解除和防止脊髓受压。植骨融合术有利于脊柱保持稳定。     预防与调护: 原则上同骨关节结核。晚期脊椎结核并发瘫痪的病例，要防止发生褥疮，一旦发生褥疮，要按褥疮常规护理，争取疮面愈合，并且要密切注意由褥疮而引起的并发症，如创面感染、泌尿系统感染、坠积性肺炎等。

    髋关节结核占全身骨关节结核的第三位，10岁以内的儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。     病因病机: 病因同骨关节结核。髋关节结核以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道。     单纯骨结核常形成脓肿，破溃后形成窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或者半脱位。关节软骨破坏后导致关节纤维性或骨性强直。儿童病例会导致骨骺被破坏。     诊查要点: 早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦。儿童患者有烦躁、夜啼。患肢轻度的跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩。在髋部前、外、后侧可出现脓肿或窦道，晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验(Thoma征)阳性。 患肢因股骨头破坏而出现短缩畸形。     X线检查： 滑膜结核关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小的死骨；全关节结核表现为关节面破坏，关节间隙狭窄。     治疗: 全身治疗同骨关节结核。局部治疗，在抗痨治疗的基础上作髋关节结核病灶清除术。     预防与调护: 原则上同骨关节结核。若行髋关节结核病灶清除术，观察伤口有无渗出物，患肢血运等。术后继续抗痨治疗6-12个月，患肢中立位皮肤牵引3-4周， 术后48小时，即开始作股四头肌锻炼,去牵引后在床上练习患髋活动。术后6周可扶拐下地活动。要注意预防股骨头缺血性坏死的发生，术后3个月摄X线片复查，病变稳定，无股骨头缺血表现时，才能弃拐行走。

    膝关节结核发病率约占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。单侧多见，多见于儿童和青壮年人。     病因病机: 病因同骨关节结核。膝关节滑膜结核表现为滑膜炎症水肿充血，结核性肉芽组织；单纯骨结核可形成空洞，死骨和脓肿；晚期全关节结核在软骨和软骨下骨质破坏，半月板、交叉韧带也遭破坏，可并发病理性膝关节半脱位或脱位。     诊查要点: 本病起病缓慢，全身症状较轻。早期滑膜结核可见关节肿胀，股四头肌萎缩。局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。早期单纯骨结核局部肿胀、压痛。晚期全关节结核则疼痛剧烈，患膝可出现屈曲畸形和跛行， 可有脓肿、 窦道、关节强直。     ①试验前，腰有代偿性前凸，因此患髋可伸直。     ②把健髋屈曲后，患髋的屈曲畸形就出现，虚线的角度即患髋屈曲畸形的角度     X线检查： 早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。     鉴别诊断:     1.类风湿性关节炎  多关节疼痛，关节病变常呈对称性。 手指关节晨僵， 可有皮下类风湿性结节；不会形成脓肿、窦道。约70％的病例类风湿因子阳性。     2.化脓性关节炎  早期全身症状明显，出现高热、畏寒、全身不适，患病关节有红、肿、热、痛表现，穿刺抽液粘稠、 混浊或成脓性。 实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增多，关节液镜下可见大量白细胞、脓细胞及革兰阳性球菌。     治疗: 全身治疗同骨关节结核。局部治疗，根据病情和年龄不同，选择作滑膜次全切除术或结核病灶清除术，或膝关节加压融合术。     预防与调护: 原则上同骨关节结核。术后继续抗痨治疗，观察伤口有无渗出物以及患肢血运情况,术后48小时开始股四头肌锻炼，并逐渐抬腿。若行滑膜切除或单纯骨结核病灶清除术，应尽早练习膝关节活动，以防关节粘连， 术后1个月可扶双拐下地行走。

    股骨头骨骺炎又称Iegg-Calve-Perthes病。多发于3-10岁儿童，男多于女，以单侧多见。     病因病机:     1.先天不足: 由于禀赋不足，营血失调，气血不能温煦、濡养筋骨，致生此病。     2.正虚邪侵: 体质虚弱，外伤或感风寒，湿邪所侵，脉络闭塞，骨枯髓减。     3.气滞血瘀: 气滞则血行不畅，血瘀也可致气行受阻，营卫失调，闭而不通，骨失所养。     现代医学认为股骨头骨骺炎可能与先天性的缺陷，股骨头骺营养血管闭塞或障碍，内分泌紊乱及各种原因引起的关节内压力增高有关。     诊查要点: 发病初期出现髋部隐痛，活动后疼痛加重， 休息后减轻 ，继而出现患肢的短缩，跛行，大腿及臀部肌肉萎缩，髋关节旋转活动功能障碍，髋部疼痛明显。     X 线检查: 早期可见股骨头骨骺囊性变及致密改变，继则可见骨骺碎裂、变扁；晚期可见股骨头扁平，股骨颈短而宽，半脱位，以后出现不同程度的退行性关节改变。为了便于判断股骨头骨骺的破坏程度，以利于采用相应的治疗手段，我国邸建德等将本病分为四度：     一度: 股骨头骨骺致密及囊性改变，但股骨头的高度无改变，干骺端正常。     二度: 受累区占骨骺的一半以上，死骨明显，股骨头塌陷变扁，干骺部可见囊状吸收。     三度: 骨骺大部分形成死骨，碎裂，头扁平，股骨颈增宽，干骺端的改变为弥漫性。     四度: 骨骺全部破坏，股骨头扁平、致密、碎裂，有时骨骺发生移位。晚期股骨头呈蘑菇状。髋臼也因之变形，有的有半脱位，干骺端呈广泛囊样变。     鉴别诊断:     1.髋关节结核: 早期出现低热、盗汗、纳差、消瘦等阴虚内热证候，髋部可出现脓肿或窦道，X 线可显示骨与关节面破坏。     2.股骨头骨骺滑脱症: 有明显的外伤史，多见于男性儿童与少年。有髋部疼痛，跛行。     X线片显示股骨头骨骺轮廓及密度正常， 侧位片见股骨头向后下方滑脱。     治疗:     1.先天不足: 治以补肾健骨，方用左归丸。     2.正虚邪侵: 治以补养气血，方用圣愈汤、八珍汤、十全大补汤等。     3.气滞血瘀: 治以行气止痛，活血祛瘀，方用桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。     可根据病情选用外用药如消肿止痛膏、阳和解凝膏等敷贴。     非手术疗法: 一、二度患者可采用牵引或外展支架，下肢外展30度-40度位， 以减轻股骨头骨骺的压力，同时有利于其重建和模造。     手术治疗: 二度患者可采用髋关节滑膜次全切除术，或股骨头骨骺钻孔术；三度患者作髋关节全滑膜切除术；四度患者可采用髋关节臼盖成形术以改善股骨头与髋臼的包容。半脱位明显者可行股骨转子下内旋内翻截骨术等。     预防与调护: 本病早诊断，早治疗，效果好。患病期间少站，少走，减轻股骨头受压。     非手术治疗患者需观察肢体是否保持合理的外展位。手术治疗患者需做好手术后护理。

    胫骨结节骨骺炎发于胫骨结节处，以青少年中喜好剧烈运动者多见，男多于女。     病因病机: 本病病因主要为慢性劳损引起气血凝滞，营卫不通，致胫骨结节处骨骺失去正常的气血温煦和濡养，致生本病。     诊查要点: 胫骨结节处高突隆起，局部疼痛、压痛、膝关节用力活动时疼痛加重，休息可减轻，局部无波动感，压之较硬，无全身症状。      X线检查： X线侧位片显示髌韧带及其周围软组织有肿胀阴影，胫骨结节与韧带之间锐角消失。胫骨结节骨骺可见碎裂。         鉴别诊断: 与胫骨结节骨骺撕脱骨折相鉴别，撕脱骨折，受伤力较大，伤后即不能行走，局部疼痛剧烈，肿胀，压痛明显，局部可见青紫瘀斑， X线片显示胫骨结节骨骺分离。     治疗: 避免膝关节剧烈运动。疼痛重者可用长腿石膏托或夹板固定膝关节于伸直位。可内服桃红四物汤，外用消肿止痛膏敷贴。        预防与调护: 避免运动量过大，尤其是剧烈的田径运动， 球类运动， 要有正确的指导。局部热敷，消除疲劳，促进血液循环。

    股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死。以儿童和青壮年多见。本病类似古代医学文献所称髋骨部位的“骨痹”、“骨蚀”。1907年Axhausen首先描述了股骨头无菌性坏死。发病年龄以儿童和青壮年多见，男多于女。      病因病机:     1.肝肾亏损: 肾虚而不能主骨，髓失所养，肝虚而不能藏血，营卫失调，气血不能温煦、濡养筋骨。致生本病。         2.正虚邪侵: 体质素虚，外伤或感受风、寒、湿邪，脉络闭塞，或嗜欲不节，饮酒过度，脉络张弛失调，血行受阻；或因素体虚弱，复感外伤；或体虚患病，用药不当等骨骼受零。     3.气滞血瘀: 气滞则血行不畅，血瘀也可致气行受阻，营卫失调，闭而不通，骨失所养。     股骨头无菌性坏死与创伤、慢性劳损，较长时间使用激素或用量过大，长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。但同样情况下存在着很大的个体差异。     诊查要点: 询问病史，了解发病原因，以助于分析，确定诊断。     主要症状为患侧髋部疼痛，呈隐性钝痛，急性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区、站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显的障碍。 检查时，患髋“4”字试验阳性，髋关节屈曲挛缩试验(Thomas征)阳性。晚期髋关节的屈曲、外展、外旋明显地受限。患肢短缩畸形，并出现半脱位。髋关节的承重机能试验阳性(即Trendelenburg征)。         为了便于诊断，选择治疗地方法和评价治疗效果，临床上可将X线表现分为4期。     Ⅰ期: 股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”。     Ⅱ期: 股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带。     Ⅲ期: 股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。         Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。     鉴别诊断:         1.髋关节结核: 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，髋部可见脓肿， X线可显示骨与关节面破坏。     2.类风湿性关节炎: 关节出现晨僵；至少一个关节活动时疼痛或压痛；从一个关节肿胀到另一个关节肿胀应不超过 3个月。  关节往往呈对称性肿胀。在骨隆起部位或关节伸侧常有皮下结节。实验室检查红细胞沉降率加快，多数患者类风湿因子阳性。 X线片显示，关节间隙病变早期因滑膜充血、水肿而变宽，以后变狭窄。骨质疏松，关节周围韧带可出现钙化。     3.风湿性关节炎: 关节出现红、肿、热、痛，疼痛呈游走性。 实验室检查血清抗链球菌溶血素 “O” 可为阳性。X线片骨结构改变不明显。     治疗:     1.药物治疗:    (1)肝肾亏损: 治以滋补肝肾，方用左归丸。    (2)正虚邪侵: 治以双补气血，方选八珍汤、十全大补汤；若酒湿痰饮，可选用苓桂术甘汤、宣痹汤。    (3)气滞血瘀: 治以行气止痛、活血祛瘀，方用桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。     外用药可将消肿止痛膏敷贴于患处。     2.非手术治疗:  适用于Ⅰ、Ⅱ期患者， 限制负重，或者用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，减低关节内压力，若放在下肢外展、内旋位牵引，还可以增加髋臼对股骨头的包容量。此外，还可运用推拿按摩手法，改善髋关节周围的软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。     3.手术疗法:    (1)钻孔减压术: 适用于Ⅰ、Ⅱ期患者，目的为减低骨内压，改善股骨头血供，以期股骨头恢复血运。    (2)带肌蒂或血管蒂植骨术: 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，根据病情，可选择缝匠肌蒂骨块植骨术或旋髂深血管蒂骨块植骨术，既减低股骨头骨内压，又通过植骨块对股骨头血管渗透以改善血供。    (3)血管移植术: 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，先将股骨颈到股骨头钻一条或二条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植入。    (4)人工关节置换术: 适用于Ⅳ期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者必须慎用。在股骨头置换和全髋置换术的选择上，最好选择全髋置换术，以避免或减轻术后疼痛，避免术后因髋臼被磨损而发生人工股骨头中心性脱位。     预防与调护: 生活中要注意少饮酒，最好不饮酒；髋关节部因创伤骨折后，要及时正确治疗，避免发生创伤性股骨头无菌性坏死。因病使用激素治疗，在医嘱下进行，医务人员也不能滥用激素；接触放射线要注意防护。 一旦发生了本病， 要早诊断，早治疗，不要延误病情。患病后减轻负重，少站、少走，以减轻股骨头受压。早期患者可于患髋应用活血化．瘀中药热敷，并作推拿按摩手法，以促进局部血液循环，缓解关节周围肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。手术治疗患者需作好手术后护理。

    骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又称为增生性关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎、骨关节病、软骨软化性关节病等。它的主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。它可继发于创伤性关节炎、畸形性关节炎。     本病多在中年以后发生。好发于负重大，活动多的关节，如脊柱、膝、髋等处。     病因病机:         1.肝肾亏损: 肝藏血， 血养筋， 故肝之合筋也。肾主储藏精气，骨髓生于精气，故肾之合骨。诸筋者，皆属于节，筋能约束骨节。由于中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节失滑利，肾虚而髓减，致使筋骨失所养。     2.慢性劳损: 过度劳累， 日积月累， 筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，致生本病。     原发性骨性关节炎的发生，是随着人的年龄增长，关节软骨变得脆弱，软骨因承受不均压力而出现破坏，加上关节过多活动，易发生骨性关节炎，下肢关节和脊柱的腰椎多见。     继发性骨性关节炎，可因创伤、畸形和疾病造成软骨的损害，日久导致本病。     关节软骨由于年龄增长、创伤、畸形等，软骨磨损，软骨下骨显露，呈象牙样骨，在关节缘形成厚的软骨圈，通过软骨内化骨，形成骨赘；关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动，关节周围的肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，使关节活动进一步受到限制，增加了退行性变进程，关节发生纤维性强直。     诊查要点:  主要症状为关节疼痛， 早期为钝性，以后逐渐加重，可出现典型的“休息痛”与“晨僵”，患者会感到静止时疼痛，即关节处于一定的位置过久，或在清晨起床时，感到关节疼痛与僵硬；稍活动后疼痛减轻；如活动过多，因关节摩擦又产生疼痛。颈椎发生本病时，可颈项疼痛不适，或上肢放射性疼痛，腰椎发生本病时，腰部疼痛不适，常伴有下肢放射性疼痛。        体格检查时可见患病关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动或被动活动时可有软骨摩擦音，有不同程度的关节活动受限和其周围的肌肉痉挛。     1.肝肾亏损: 本病中属肾阳虚者，面色无华，精神疲倦，气短少力，腰膝酸软，手足不温，小便频多，舌淡苔薄，脉沉细而弱。肝肾阴虚者，心烦失眠，口燥咽干，面色泛红，五心烦热，耳鸣耳聋小便短赤，舌红苔少，脉细弱而数。     2.慢性劳损: 早期可出现气血虚弱之证，精神萎靡，神情倦怠，面色苍白，少气懒言。后期可出现肝肾不足之证。          X线检查: 关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。到晚期关节面凹凸不平，骨端变形，边缘有骨质增生，关节内可有游离体。脊椎发生骨性关节炎时，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，可见唇形骨质增生。     鉴别诊断:     1.骨关节结核: 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，患部可见脓肿，X线可显示骨关节破坏。     2.风湿性关节炎典型表现为游走性多关节炎，常呈对称性， 关节局部可出现红肿热痛， 但不化脓，炎症消退，关节功能恢复，不遗留关节强直畸形，皮肤可有环形红斑和皮下结节。风湿性心脏炎是最严重的并发症。     3.类风湿关节炎: 常为多关节发病，而且累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬，肿胀，畸形。血清类风湿因子阳性。 菌溶血素“O”可为阳性。 X线片骨结构改变不明显。     治疗:     1.药物治疗:    (1)肝肾亏损: 治以滋补肝肾，方用左归丸。    (2)正虚邪侵: 治以双补气血，方选八珍汤、十全大补汤；若酒湿痰饮，可选用苓桂术甘汤、宣痹汤。    (3)气滞血瘀: 治以行气止痛、活血祛瘀，方用桃红四物汤加枳壳、香附、延胡索。     外用药可将消肿止痛膏敷贴于患处。     2.非手术治疗: 适用于Ⅰ、Ⅱ期患者，限制负重，或者用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛,减低关节内压力，若放在下肢外展、内旋位牵引，还可以增加髋臼对股骨头的包容量。此外，还可运用推拿按摩手法，改善髋关节周围的软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。     3.手术疗法:    (1)钻孔减压术: 适用于Ⅰ、Ⅱ期患者，目的为减低骨内压，改善股骨头血供，以期股骨头恢复血运。    (2)带肌蒂或血管蒂植骨术: 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，根据病情，可选择缝匠肌蒂骨块植骨术或旋髂深血管蒂骨块植骨术，既减低股骨头骨内压，又通过植骨块对股骨头血管渗透以改善血供。    (3)血管移植术: 适用于Ⅱ、Ⅲ期患者，先将股骨颈到股骨头钻一条或二条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植入。    (4)人工关节置换术: 适用于Ⅳ期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者必须慎用。在股骨头置换和全髋置换术的选择上，最好选择全髋置换术，以避免或减轻术后疼痛，避免术后因髋臼被磨损而发生人工股骨头中心性脱位。     预防与调护: 生活中要注意少饮酒，最好不饮酒；髋关节部因创伤骨折后，要及时正确治疗，避免发生创伤性股骨头无菌性坏死。因病使用激素治疗，在医嘱下进行，医务人员也不能滥用激素；接触放射线要注意防护。 一旦发生了本病， 要早诊断，早治疗，不要延误病情。患病后减轻负重，少站、少走，以减轻股骨头受压。早期患者可于患髋应用活血化瘀中药热敷，并作推拿按摩手法，以促进局部血液循环，缓解关节周围肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。手术治疗患者需作好手术后护理。

    骨质疏松症是以骨量减少、骨的脆性增加以及易于发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。该病属中医痿证范畴， 病变在骨， 其本在肾，《素问·痿论》云:“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。     病因病机: 骨质疏松症是由多种原因引起的骨骼的系统性、代谢性骨病之一，其病因和发病机制比较复杂，可概括为激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素的异常，以及与某些药物因素的影响有关。这些因素导致骨质疏松症的机理可为肠对钙的吸收减少；肾脏对钙排泄增多，回吸收减少；或是引起破骨细胞数量增多且其活性增强，溶骨过程占优势，或是引起成骨细胞的活性减弱，骨基质形成减少。这样，骨代谢处于负平衡，骨基质和骨钙含量均减少。骨质疏松症的主要病理变化是骨基质和骨矿物质含量减少，由于骨量减少，钙化过程基本正常，使骨变脆而易发生骨折。         骨质疏松症可分为三类：一类为原发性骨质疏松症，它是随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；二类为继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；三类为特发性骨质疏松症，多见于8-14岁的青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。     原发性骨质疏松症可分为两型，Ⅰ型为绝经后骨质疏松症，为高转换型骨质疏松症。Ⅱ型为老年骨质疏松症，属低转换型，一般发生在65岁以上的老年人。     祖国医学认为本病的发生、发展与“肾气”密切相关，《素问·逆调论》曰：“肾不生，则髓不能满”，《素问·六节脏象论》曰：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”。因此，骨质疏松的病因病机可归纳为以下几个方面。     1.肾虚精亏: 肾阳虚衰，不能充骨生髓，致使骨松不健；肾阴亏损，精失所藏，不能养髓。     2.正虚邪侵:  正虚而卫外不固， 外邪乘虚而入，气血痹阻，骨失所养，髓虚骨疏。     3.先天不足: 肾为先天之本，由于先天禀赋不足，致使肾脏素虚，骨失所养，不能充骨生髓。         诊查要点: 疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状。 其原因主要是骨转换过快， 骨的吸收增加。在骨吸收过程中，由于骨小梁的破坏、消失，骨膜下的皮质骨破坏引起全身骨痛，以腰背痛最多见。另外，在受外力压迫或非外伤性脊椎椎体压缩性骨折，椎骨楔形变、鱼椎样变形也可以引起腰背痛。骨质疏松症患者躯干活动时腰背肌经常处于紧张状态，导致肌肉疲劳，肌痉挛，从而产生肌肉及肌膜性腰背痛。     身长缩短，驼背也是骨质疏松症的重要临床体征之一。由于松质骨容易发生骨质疏松改变。脊椎椎体几乎全部由松质骨组成，而脊椎是身体支柱，负重量大，因此容易产生以上体征。除驼背外，有的患者还出现脊柱后侧凸、鸡胸等胸廓畸形。         骨质疏松症患者受轻微的外力就易发生骨折。其骨折发生的特点是在扭转身体、持重物、跌坐等日常活动中，即使没有较大外力作用也发生骨折，骨折发生的部位比较固定，好发的部位为胸腰段椎体，桡骨远端，股骨上段，踝关节等。     骨质疏松症发生胸、腰椎椎体压缩性骨折后导致脊椎后凸、胸廓畸形，可引起呼吸系统的功能障碍，肺活量和最大换气量减少，小叶型肺气肿发病率增加，胸廓严重畸形的病例，上叶前区域小叶型肺气肿的发病率可达到40％。     骨质疏松症以骨量减少为主要特征，所以，骨密度的测定成为诊断主要手段，其他如病史调查、生化检验等也应为诊断及鉴别诊断提供依据。     骨密度的测定由于所使用仪器及方法的不同，检测的部位也有所区别，如单光子骨密度仪检测桡骨骨密度；超声骨密度仪一般检测胫骨和跟骨骨密度；双能X线骨密度可测量全身骨密度， 目前常用以检测腰椎、股骨近端、前臂、跟骨等部位。     中国老年学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组2000年制定的《中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)》：必须具备全身疼痛，多以腰背疼痛为明显，轻微外伤可致骨折；或者脊柱后突畸形；或骨密度减少二个标准差以上者。     骨密度的测定数据，1995年以前，西方及日本以骨密度测量中的标准差作为骨质疏松诊断标准。由于仪器及精度不同，操作技术不同，对标准差大小有所影响。所以，1996年日本在修订骨质疏松标准中已抛弃用标准差表示方法，而采用百分率表示方法。国人原发性骨质疏松症诊断，其骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度相比。     减少1％-12％为基本正常；         减少13％-24％为骨量减少；     减少25％以上为骨质疏松症；     减少37％以上为严重骨质疏松症。         X线平片： 主要表现为骨密度减低，骨小梁减少、变细、分支消失，脊椎骨小梁以水平方向的吸收较快，进而纵行骨小梁也被吸收，残留的骨小梁稀疏排列呈栅状。     实验室检查：骨质疏松症伴有骨折的患者，血清钙低于无骨折者，而血清磷高于无骨折者。如伴有软骨病，血磷、血钙偏低，碱性磷酸酶增高。尿磷、尿钙检查一般无异常发现。尿羟脯氨酸增高，其排出量与骨吸收率成正相关。     中医辨证分型:     1.肾虚精亏: 肾阳虚者可出现腰背疼痛，腿膝酸软，受轻微外力或未觉明显外力可出现胸、腰椎压缩骨折。驼背弯腰，身高变矮。畏寒喜暖，小便频多且夜尿多。 肾阴虚者除有腰背疼痛， 腿膝酸软，容易发生骨折等症外，常有手足心热，咽干舌燥。     2.正虚邪侵: 骨痛，腰背疼痛，腿膝酸软，易发生骨折，由其它疾病继发或药物因素诱发本病，兼有原发疾病症状和诱发本病药物的并发症。     3.先天不足: 青少年期以背部下端、髋部和足部的隐痛开始，逐渐出现行走困难。常见膝关节和踝关节痛和下肢骨折。胸腰段脊柱后凸、脊柱后侧凸，鸡胸。头到耻骨与耻骨到足跟的比小于 1.O，身高变矮，长骨畸形，跛行。最终胸廓变形可影响心脏和呼吸。成人期以腰背疼痛为主，脊椎椎体压缩性骨折，楔形椎、鱼椎样变形， 轻者累及1-2个椎体，重者累及整个脊椎椎体。日久则脊椎缩短。除脊椎椎体外，肋骨、耻骨、坐骨骨折也可发生。     鉴别诊断:     1.骨质软化症: 其特点为骨质钙化不良，骨样组织增加，骨质软化，因而脊椎、骨盆及下肢长骨可能产生各种压力畸形和不全骨折，骨骼的自发性疼痛、压痛出现较早并且广泛，以腰痛和下肢疼痛为甚。 全身肌肉多无力， 少数病人可发生手足抽搐。 X 线片可见骨质广泛疏松；压力畸形如驼背、脊柱侧弯、髋内翻、膝内翻、膝外翻、长骨弯曲；假骨折线(称Milkman线或Looser线)。 横骨小梁消失，纵骨小梁纤细，骨皮质变薄。不发生骨膜下骨 皮质吸收。实验室检查：血钙、磷降低而碱性磷酸酶则升高。     2.多发性骨髓瘤:  临床表现主要为贫血、 骨痛、肾功能不全、出血、关节痛。骨痛和骨骼病变由于骨髓瘤细胞在骨髓腔内无限增生，分泌破骨细胞活动因子，促使骨质吸收，引起弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏，故骨骼疼痛是早期主要症状，开始时骨痛轻微，随病情发展而逐渐加重。骨骼病变多见于脊椎、颅骨、锁骨、肋骨、骨盆、肱骨及股骨近端，常见的疼痛部位在腰背部，其次是胸廓和肢体。骨质破坏处可引起病理性骨折，多发生于肋骨下胸椎和上腰椎，如多处肋骨及脊椎骨折可引起胸廓和脊柱畸形。 X线片可见脊柱、肋骨和骨盆等处弥漫性骨质疏松；溶骨病变常见颅骨、骨盆、脊椎、股骨、肱骨头、肋骨。可出现单发，也可出现多发，呈圆形、边缘清楚如钻凿状的骨质缺损阴影；病理性骨折，以肋骨和脊柱最为常见，脊椎可呈压缩性骨折。实验室检查：骨髓像呈现增生性发应，骨髓中出现大量骨髓瘤细胞，此为最主要的诊断依据。一般应超过10％，且具形态异常；高球蛋白血症，主要为“M” 成分球蛋白血症或凝溶蛋白尿的表现。         3.原发性甲状旁腺机能亢进症: 是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多，发病年龄以)20-50岁者较多见，女性多于男性。临床表现为高血钙、低血磷症，如消化系统症状可胃纳不佳、腹胀、恶心、呕吐、便秘等；肌肉可出现四肢肌肉松弛，张力减退；泌尿系统可出现尿中钙、磷排泄增多，尿结石发生率高，患者多尿、口渴、多饮，骨骼系统症状有骨痛，背部、脊椎、胸肋骨、髋部、四肢伴有压痛。逐渐出现下肢不能支持重量， 行走困难。 病久后可出现骨骼畸形，身长缩短。可有病理性骨折。 X线片可见骨膜下皮质吸收、脱钙，弥漫性骨质疏松，骨囊性变。全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或者长短骨等处的脱钙、骨折、畸形等改变。指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙，牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发病变。实验室检查：本病患者早期血钙大多增高，平均在2．2-2．7mmol／L以上，对诊断很有意义；血磷多数低于1.0mmoL／L；  90％患者的血清免疫活性甲状旁腺激素(IPTH)明显高于正常值；尿钙增多。     4.成骨不全症: 本病有家族遗传史,高达50％左右。 由于周身骨胶原组织缺乏， 成骨细胞数量不足，软骨成骨过程正常，钙化正常。致使钙化软骨不能形成骨质，因此骨皮质较薄，骨质脆弱。由于该病患者的巩膜变薄，透明度增加，使脉络膜色素外露而出现蓝巩膜；因听骨硬化，不能传达音波，而出现耳聋。     治疗:         1.肾虚精亏: 治以补肾填精。方用左归丸加淫羊藿、鹿衔草；或用中成药骨疏康、骨松宝等。     2．正虚邪侵  治以扶正固本。方用鹿角胶丸，方中虎骨改用代用品。治疗时须考虑继发疾病的病因，审因而治。     3.先天不足: 治以填精养血、助阳益气。方用龟鹿二仙胶汤。治疗亦需考虑患者年龄、性别、原发病病因辨证施治。     由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失，故应适量补充饮食中的蛋白质、钙盐以及维生素D、C。鼓励患者作适当的体力活动,以刺激成骨细胞活动，有利于骨质形成。如为继发性或特发性骨质疏松症在治疗时还需针对原发疾病进行治疗。     预防与调护: 骨质疏松症的预防，要注意饮食营养，加强体育锻炼，增强体质以减少发生骨质疏松症的机会。重视绝经后和随年龄增大而发生的骨量丢失。对已患骨质疏松症的老年人还应加强陪护,预防发生骨折。对绝经后妇女和老年人注意饮食调养以保证足量的钙、蛋白质和维生素的摄入。体育锻炼对于骨量的积累及减少极其有益并有利于提高机体质素。

    骨肿瘤包括原发性肿瘤，继发性肿瘤及瘤样病变等。骨肿瘤来源于骨基本组织和骨附属组织，骨基本组织指软骨、骨、骨膜、髓腔纤维组织等；骨附属组织指骨内的神经、血管、骨髓等。骨肿瘤虽有良性或恶性之分，但并非截然分开，有些肿瘤表现为良性与恶性之间的中间型性质，故有“相对恶性”与“低度恶性”之称谓。一般为单发，也有多发者，如骨软骨瘤、软骨瘤、骨髓瘤等。     唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型: “瘿瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”。说明祖国医学对骨肿瘤早已有所认识，骨肿瘤的命名常与来源部位、构成肿瘤的主要细胞联系起来。骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得重视。     病因病机:     1.正虚邪侵: 体质强弱与本病的发生、发展、预后有着密切关系，正虚体弱，腠理不密，脏腑脆弱，脏腑功能失常，气虚血亏，气血不和，气血壅塞，结聚成瘤。     2.气滞血瘀: 气血瘀滞， 经络阻隔， 蕴结日久，骨与气并，日以增大，凝结成块。     3.肾虚精亏: 明·薛己的《外科枢要·卷三》曰: “若伤肾气， 不以荣骨而为肿者， 其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”先天禀赋不足，髓不养骨，或禀承遗传，易生骨肿瘤；女子七七，任脉虚，男子八八，天癸竭，肾虚精亏，营卫失调，气血不和，肾气精血俱衰，不以荣骨，骨瘤乃发。     人体本身内因是骨肿瘤发生的一个重要原因，如某些胚性细胞错置，未能正常发育，长期保持静止状态，一旦受到某些因素刺激，便迅速生长，形成骨肿瘤。有些骨肿瘤的发生与损伤有关；有些与感染有关；人体长期接受大量放射性物质亦可滋生本病。     分类:         1.原发性骨肿瘤: 来源于骨、软骨、造血组织或骨髓、纤维组织、脉管、脂肪、神经、脊索、上皮等，或来源未定。原发性骨肿瘤的分类，主要是根据肿瘤组织的形态结构进行的，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间物质类型进行的。在此基础上，结合肿瘤的生长特性，将骨肿瘤分为良性和恶性两大类。发生于骨的各种瘤样病变，其形态改变和临床表现，常类似骨肿瘤，且可与骨肿瘤并存或作为某些骨肿瘤发生的基础，为了进行比较和鉴别诊断，也列入分类中。     2.继发性骨肿瘤:  即转移瘤， 原发瘤最多是癌，几乎所有癌皆可转移至骨，仅少数为肉瘤、神经母细胞瘤。         诊查要点: 骨肿瘤的诊断需详细询问病史，了解局部和全身症状， 进行体格检查， 掌握有关体征，同时通过 X线检查、实验室检查、病理组织检查，全面分析病情资料，作出诊断。     骨肿瘤无论良性或恶性，早期全身症状一般不明显。良性骨肿瘤主要表现局部症状，脉、舌多无明显变化。恶性骨肿瘤后期出现全身衰弱，食欲不振、形体消瘦、精神萎靡、神疲乏力、面色苍白，甚出现形如枯槁，脉沉细而虚，气血两虚者舌淡苔薄，阴虚火旺者舌红无苔，气滞血瘀者舌紫苔黄。       发病部位，多数骨肿瘤有各自的好发部位，如骨肉瘤好发于长骨干骺端，而且多见于股骨下端及胫骨上端；Ewing肉瘤好发于长骨干骺部、 骨干部及骨盆；骨巨细胞瘤好发于四肢长骨的骨端，而且发生于股骨的远端多于近端，发生于胫骨的近端多于远端；骨转移性肿瘤发生在骨盆最多。发病部位也是诊断肿瘤的一个重要方面。     发病年龄对骨肿瘤诊断也有参考价值,如Ewing肉瘤发病年龄在20岁以内要达到90％以上；骨肉瘤发病年龄在10-20岁之间占47.5％，20-30岁之间占28.7％，说明该病以青少年多见。     病程对诊断骨肿瘤属良性还是恶性瘤有重要参考价值，一般良性骨肿瘤发病病程长，进展速度较慢；恶性骨肿瘤发病病程短，进展速度快。     疼痛于大多数良性肿瘤不明显，疼痛于恶性骨肿瘤是最早的症状，开始较轻，尚有间歇，随着病情的发展，呈进行性加剧，且难以忍受，大多数恶性肿瘤夜间疼痛加剧，有时可沿周围神经走向出现放射性疼痛。     检查时应注意肿物的部位、大小、硬度、活动度、边界是否清楚，有无搏动感。良性骨肿瘤的肿块一般呈膨胀性、硬度如骨样、边界清楚、无活动度；恶性肿瘤的骨外形一般不膨胀，周围软组织可见肿胀，肿块硬度不如良性骨肿瘤，边界不清楚，有些血管丰富的恶性骨肿瘤晚期当骨质有破坏时可扪及搏动，有时还能听到血管杂音，肿块推之不活动。     骨肿瘤早期一般无明显的功能障碍，良性骨肿瘤晚期，有些出现病理骨折或发生恶性变后，可有功能障碍，接近关节的骨肿瘤随着肿瘤发展可出现功能障碍，恶性骨肿瘤发展迅速，会不同程度的出现功能障碍。     实验室检查：良性骨肿瘤患者的血、尿、骨髓检查一般都正常。恶性骨肿瘤可出现红细胞沉降率加快，晚期大多数出现贫血。 骨髓瘤患者约40％-60％可有 Bence-Jones蛋白尿骨髓穿刺都可见到骨髓瘤细胞，其数量超过5％-10％，当数量超过20％时，并见异型浆细胞，和浆细胞呈小团状。骨肉瘤成骨性转移瘤因形成大量新生骨，所以碱性磷酸酶数值增高。     X线检查：X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要手段，检查结果是诊断的重要依据，一般来说良性骨肿瘤的阴影比较规则，密度均匀，外围边界整齐，轮廓比较清楚，骨膜无反应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型骨皮层的变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征；恶性骨肿瘤阴影多不规则，密度不均匀，边界不整齐，轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，元膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，可表现为考特曼(Codman)三角阴影或葱皮样阴影和放射状阴影，软组织有肿胀阴影。     同位素骨扫描虽然不能确诊良、恶性肿瘤，但它可发现多发病灶，并且比X线片早发现病灶， 有助于早期诊断。     病理组织检查：病理组织检查在骨肿瘤诊断中居很重要的位置，但不能单凭病理组织检查结果就确定骨肿瘤的诊断，必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X 线检查等综合分析加以诊断。     鉴别诊断:     1.先天性发育异常引起的骨病变: 先天性发育异常引起的骨病变，也有肿块形成，但当骨骺线闭合以后，肿块不再发展。     2.内分泌紊乱引起的骨病变: 如甲状旁腺机能亢进，表现多发性骨囊样变，需与骨巨细胞瘤、骨囊肿等相区别，前者血清钙高、磷低，血清碱性磷酸酶高。     3.原因不明的骨病变  如畸形性骨炎，是多发骨骼变形疾病，骨小梁呈镶嵌结构，颅骨肥厚，头颅增大，受累骨干不规则肥厚，血清碱性磷酸酶明显增高。     4.感染性骨疾病: 化脓性骨髓炎出现高热，白细胞增多等急性感染症候，血培养常阳性，脓肿可破溃流出死骨，脓液可培养出致病菌。骨关节结核早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状，局部可出现寒性脓肿，X 线片可见骨关节面破坏。     5.外伤引起的病变: 如骨化性肌炎，主要表现为受伤骨骼周围的肌腱、 韧带钙化， 关节功能受限，骨骼除日久废用性骨质疏松外，无其他明显改变；疲劳骨折，有过度的局部劳累史，局部疼痛但不剧烈，X线拍片显示骨折线， 骨折端多有硬化，骨质其他方面无变化。     治疗:     1.中药治疗: 对于增强体质、改善脏腑功能、调补气血、补正祛邪、行气活血均起到好的作用。正虚邪侵，治则以补正祛邪，可方选八珍汤，十全大补汤；气滞血瘀者治以行气活血化瘀，方用桃红四物汤加枳壳、木香、香附等药；肾虚精亏者，治以补肾填精，方用左归丸。     临床实践中应用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇三棱、莪术等对骨肿瘤有一定疗效。还可根据证候加以辨证施治。         2.手术治疗: 良性骨肿瘤可选用刮除术、切除术，根据情况加植骨术；恶性肿瘤未波及周围软组织时，可选用瘤段切除灭活再植术，瘤段切除人工假体植入术，恶性肿瘤也可选用截肢术。     3.放射治疗: 放射治疗的有效作用在于组织的吸收量，对有些肿瘤较敏感，如原发性骨恶性淋巴瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿；对有些肿瘤中度敏感，如骨巨细胞瘤等；对有些肿瘤不敏感的如骨肉瘤等。因此应用放射治疗应选择对其作用敏感的肿瘤，而对中度敏感的应作为辅助治疗，至于不敏感的，只能用大剂量作为辅助治疗。     放射治疗的禁忌症：晚期恶性肿瘤出现恶病质患者；肿瘤所在脏器穿孔时或合并大量积液时；急性炎症及心力衰竭未控制时；肺功能严重不全时，不作肺大面积照射；血小板或白血球过低者。     4.化学药物治疗: 化学药物对恶性肿瘤治疗，不仅对局部肿瘤有效，对周身多发或转移病灶也起作用。根据作用机制分干扰核酸合成的药物、干扰蛋白质合成的药物、直接与DNA结合影响其结构和功能的药物、通过改变机体激素状况而起作用的药物等四大类。     结合肿瘤细胞增殖动力学知识，某些药物对增殖全周期都起作用，有些药物只对瘤细胞的增殖周期中的一个期敏感，这样选择应用药物可以提高疗效，如干扰核酸合成药物对DNA合成期细胞较敏感；长春碱类药物对有丝分裂期细胞敏感，烷化剂、抗肿瘤抗生素及金属药对整个增殖周期中的细胞均有杀灭作用。     5.免疫疗法: 免疫疗法是用免疫学的方法使机体产生免疫反应，用来遏制肿瘤细胞的生长。在肿瘤治疗中应用比较广泛的免疫疗法为非特异的，采用卡介苗及短小棒状杆菌在治疗白血病及黑色素瘤时有一定疗效。 单克隆抗体治疗肿瘤， 显示出前景。     预防与调护: 增强体质，提高抗病能力，避免外伤，外伤后需及时正确的处理，有些肿瘤与外伤未及时处理或处理不当有关。骨肿瘤无论良性或恶性，宜早诊断、早治疗，有些良性肿瘤，其中有可能发生恶性变。对于恶性骨肿瘤，早诊断，早作治疗，效果要好得多。对并发病理性骨折的患者要用石膏外固定，避免加重损伤，又可减轻疼痛，争取修复。晚期恶性骨肿瘤患者往往全身情况很差，注意饮食调养，清洁卫生，若久病卧床不起者，应注意防止发生褥疮，对止痛药的应用防止吗啡类、杜冷丁等药物成瘾，可与其它止痛药交替使用。