内伤

    凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱，而产生一系列症状者，统称内伤。清·沈金鳌 《杂病源流犀烛·跌打闪挫源流》指出:“跌打闪挫，卒然身受， 由外及内， 气血俱伤病也。”“夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。虽受跌受闪挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤。”、“故跌打闪挫，方书谓之伤科，俗谓之内伤。其言内而不言外者，明乎伤在外，而病必及内。其治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也。”以上说明，皮肉筋骨的损伤可伤及气血，引起脏腑经络功能紊乱，出现各种损伤证候。     伤科的内伤与中医内科的内伤有着根本区别。伤科的内伤必须由外力损伤引起，而中医内科的内伤则是由七情、六欲、劳倦、饮食等原因所致。正因为伤科的内伤与内科的内伤在症因方面等各有所异，因此它们之间的分类、病机、症状及治疗方法也就截然不同，在临床上应加以鉴别。     病因病机: 导致内伤发生、发展的因素，无非内在与外在两个方面。这些因素作用于人体时，便产生一系列病理反应， 而出现相应的症状。 人体对于外界各种损害因素的反应，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境、生理特点、病理因素以及职业工种的不同，这就产生了人体对外界损害因素反应的各种特殊性。根据内伤病因的致病特点，一般可分为外在因素与内在因素两方面，其中外在因素是致病的主要因素。     1.外在因素: 是指从外界作用于人体的伤病因素。 内伤的产生与外力作用的性质、 特点密切相关。外力的大小、方式、时间、速度等可造成不同的损伤。同时外力作用有明显的或不明显的，有直接的或间接的，有一时性或持续性的。     外来暴力直接作用于人体的某部而致的伤患，多由跌仆、坠堕、撞击、敲打、压轧、拳击、殴打而致。临床以伤血为主要特征，并可直接损伤其所在部位的气血、经络、脏腑。其损伤程度决定于作用力的大小和受伤的部位，严重者可致脏腑破损出血，危及生命。     外来暴力间接作用于人体而致的伤患，多由于负重、闪挫或扭捩等引起。因用力过度屏气而引起的内伤，俗称屏伤；因用力时体位不正，动作不协调而突然闪挫或强力扭捩所引起的内伤，称为闪伤或扭伤。间接暴力引起的损伤，临床特征以伤气为主，损伤发生在远离外力接触的部位。     肌肉紧张收缩，亦可造成损伤。如老年人强力打喷嚏、咳嗽，以致肋间肌强烈收缩，可引起肋骨骨折，造成胸部的气血两伤。又如人体在毫无准备的情况下，腹肌骤然强力收缩可致腹部伤气，甚至气血两伤。     2.内在因素: 是指从内部影响人体伤病因素。如体质强弱、生理特点、病理因素、职业工种与内伤的发生均有一定的关系。内伤的发生，外因固然重要，但同一外因在不同的情况下可引起不同的内伤，体质强壮者伤轻，体质虚弱者则伤重；胸部外伤由于骨骼的保护，内脏不易损伤，而腹部外伤由于腹腔脏器无骨骼保护，则易受损伤；腹部受到外力撞击时，可移动性脏器损伤的机会就较少，而固定的脏器损伤的机会则较多。又如，男性尿道长约16-18cm，女性尿道仅为3-5cm，故当会阴部受到外力撞击时，男性尿道损伤的机会就较多。     内伤的发生与原有病变因素也有很大的关系，在同一外力作用下，正常的脏器与病变脏器损伤之程度、性质可能不同。例如，当右季肋部被拳击损伤时，虽然外力作用完全相同，但肝脏肿大或病变的患者，则易引起肝脏的破裂而危及生命。     内伤的发生与职业工种也有一定的关系，如运动员、舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤；经常弯腰负重操作的工人容易发生慢性腰部劳损。     损伤的病因比较复杂，往往是内外因素综合的结果。因此，必须正确理解内因与外因这一辩证关系，才能认识内伤疾患的发生与发展规律，更好地掌握内伤的辨证论治方法。     诊查要点: 人体遭受外力作用而发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉筋骨、经络、脏腑以及精津受影响而产生病理变化，因而出现一系列的临床症状，这些临床表现对于诊断内伤的性质、类型、程度以及了解内伤的发生、发展过程与预后都有重要的价值。     1.全身症状: 轻微的受伤一般无全身症状。一般内伤，由于气滞血瘀，经络阻滞，脏腑不和，往往有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，形赢消瘦，舌紫暗或瘀斑，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。若气逆血蕴于肺脏，则胸胁满闷，喘咳少气；若亡血过多，则口渴烦躁，小便短少；若瘀血攻心，则昏愦不知人事。严重的内伤还可出现面色苍白，肢体厥冷，汗出如油， 冷汗战栗， 呼吸低微，尿量减少，血压下降，脉芤或微细甚至消失，烦躁不安或神志淡漠等厥逆现象。     2.局部症状:    (1)一般症状     ①疼痛: 是内伤临床最常见的症状之一。伤患处因络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛。由于损伤的病因病机不同，故出现不同程度不同部位的疼痛。气滞者，痛无定处，忽聚忽散，范围较广，无明显的压痛点；血瘀者，痛有定处，范围局限，有明显的压痛点；伤在胸胁者，除局部压痛、胸胁胀痛、牵掣作痛外，常伴有咳嗽、呼吸不畅；伤在腹部，除了脘腹胀痛、刺痛外，常有呕血、吐血、食欲改变、大便秘结；伤在腰背部，则可见腰背部疼痛，以及下肢放射性疼痛等；伤在头颅，则可见头痛、晕厥、烦躁、失眠、神志昏迷等症。     ②肿胀青紫: “气伤痛，形伤肿”，“凡肿者血作”。损伤后，因经脉受伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，故出现肿胀。若血行之道不得宣通，“离经之血”较多，透过撕裂的肌膜与深筋膜，溢于皮下，一时不能消散，则成青紫瘀斑。损伤后瘀血留内，若阻于营卫则郁而生热，久则热盛肉腐而为脓；若积于胸胁则为痞满胀闷；若结于脏腑则为癥瘕积聚。若瘀血流注四肢关节，或者留于胸腹腰背，则形成结块。由于肿胀青紫的病机不同，其临床表现也不尽相同。气虚者，青肿不消；气滞血瘀者，肿黯不消；血虚内热者，掀肿胀痛瘀血作脓；气血两虚者，肿不消，青不退。临床时应细辨。     ③功能障碍: 由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体、躯干或组织器官发生不同程度的功能障碍。伤在手臂则活动受限；伤在下肢则步履无力或者行动困难；伤在腰背则俯仰阻抑；伤在关节则屈伸不利；伤在颅脑则神明失守；伤在胸胁则心悸气急；伤在肚腹则脘腹痞满胀闷。若组织器官仅仅机能紊乱，无器质性损伤，功能障碍可以逐渐恢复；若组织器官有形态上的破坏与器质性损伤，功能障碍则难以完全恢复。        (2)特殊症状: 内伤除了一般症状外，尚有特殊临床表现，必辨别清楚，以助诊断。     ①气血损伤: 气血损伤分为伤气、伤血两类，它们的表现各有不同。     伤气: 有气滞、气闭、气逆、气虚、气脱之不同。气滞则疼痛，闷胀；气闭则昏迷不醒，神志失常；气逆则喘咳，呃逆，呕吐，呕血；气虚则头晕目眩，少气懒言，疲倦乏力，自汗；气脱则晕厥，四肢冰冷，口唇发绀。     伤血: 有瘀血、血热、血虚、亡血、血脱之不同。血瘀则肿胀青紫，疼痛拒按；血热则心烦，烦躁，口干不喜饮，身热；血虚则面色苍白，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足发麻；亡血则吐血呕血、衄血、便血、尿血；血脱则面色珖白，四肢冰冷，汗出如油，神志不清。     ②经络损伤: 不同经络的损伤有不同的临床表现。例如，肾经、膀胱经损伤，可表现为腰背、臀部及下肢疼痛，或小便功能障碍；胸为肺之分野，肝经由下而上胁肋，肺经、肝经损伤，可表现为胸满气促，咳嗽牵掣，胁肋胀痛等。     ③脏腑损伤: 脏腑是维持人体生命活动主要器官。不同的脏腑有不同的功能，不同的脏腑损伤，有不同的特殊症状。例如，颅骨骨折可出现眼周或乳突部迟发性瘀斑，鼻孔出血或外耳道出血，脑脊液外漏等；硬膜外血肿常有中间清醒期；脑震荡可表现短时间失去知觉，并伴有呕吐、头痛和近事遗忘；脑干损伤可出现生命体征紊乱，去大脑强直；多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸；胸部内伤导致气胸、血胸时，常出现气逆、喘促、咯血、呼吸困难、发绀、呼吸音低微、休克等。腹腔的内脏破裂时，空腔脏器破裂表现为持续性疼痛、触痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状；实质脏器破裂，表现以内出血为主，可有进行性贫血，固定性压痛，反跳痛与腹肌紧张，严重者甚至休克。         内伤出现特殊症状，对于定性、定位诊断十分有助，尤其是内脏损伤，多属急重症，及时定位、定性诊断更显得重要，因此必须熟悉和掌握。     治疗: 内伤之症，不外乎在气在血。但由于损伤之症， 气血亏损， 外邪可乘虚而入，故变症多端，因此在临床中必须随症灵活运用。内伤治疗方法分内治和外治两种。在内伤治疗中必须认真进行辨证，根据病情需要，有针对性地应用，方能取得良好的效果。     内伤急救，是秉着挽救生命为第一的原则施以紧急救护，以此减轻伤员痛苦，解除危险，挽救生命，减少或预防并发症，以便给今后的治疗提供有利的条件。急救对内伤发展和预后影响极大，实际上是对损伤的第一步治疗，与其它各种治疗方法有着同等的重要性，故进行及时而有效的急救，应分秒必争。这就要求急救人员必须掌握急救的方法，必须具有高度责任感，迅速勇敢、机智准确地把伤员从现场抢救出来，安全地送到医院。     1.闭证: 闭合性颅脑与严重肢体损伤，往往会产生闭证。 闭证属实证， 是由于伤后气机不利，闭塞机窍所致，其临床表现主要为伤后立即出现昏迷，牙关紧闭，气粗痰鸣，四肢痉厥，脉弦劲有力伤科内伤的闭证多为气闭。闭证的治疗，以开闭通窍为主，其一般急救     措施如下:    (1)一般处理: 患者应平卧，保持安静，避免过多搬动，注意保暖和防暑，维持正常体温。    (2)保持呼吸道通畅: 通畅呼吸道是十分重要的急救措施之一，可保持充分的气体交换，有利于心脏搏血能力的恢复，也有利于闭证的恢复。    (3)开窍通关法: 若伤员气闭昏迷不醒，可采用取嚏开窍及熏鼻开窍等急救方法，以及急灌服苏合香丸使之苏醒。     ①取嚏开窍法: 此法是将通关散用管吹入伤员鼻孔，以招致伤员频频喷嚏，内引五脏之气，使阳气回升，从而达到回苏之效。此法运用于实证，虚证忌用，特别是颅内出血更应忌用，因取嚏开窍，则嚏而震激，会加重脑血内溢。若仍牙关紧闭，即用生姜煨热蜜糖在齿上擦，牙关即可自开。     ②熏鼻开窍法: 用辛窜通窍药物或其它香料置于伤员鼻孔附近，待伤员嗅入药气后则可苏醒。此法适用于实证，虚证慎用之。    (4)针灸疗法: 体针选取涌泉、足三里、人中为主穴，内关、太冲、百会为配穴，昏迷加十宣，呼吸困难加素髎，心律不齐加内关。耳针可选取内分泌、皮质下、肾上腺、神门、肺、心、脑等。艾灸选取百会、关元、气海、神阙等。    (5)其它: 若呼吸、心跳停止应立即予以人工呼吸、胸外心脏挤压等急救措施。     2.脱证: 脱证是内伤临床十分危重的一种病证,类似现代医学的休克。是由于机体遭受到强烈袭击后，出现的多种重要机能严重障碍的综合征。脱证原因是机体遭受严重损伤后，由于大量出血，剧烈疼痛，组织坏死，分解代谢产物的释放和吸收等有害因素，使神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱所致。脱证临床特征为：面色苍白、四肢厥冷， 额出冷汗， 神态迟钝，短气懒言，心慌，口渴，呼吸急促，血压下降，脉细欲绝，甚至昏迷不醒。脱证临床可分为亡阳与亡阴。脱证的治疗以回阳固脱、救阴敛阳为主要法则。     其一般急救措施如下：        (1)一般处理: 保持安静，避免过多的搬运，注意保温与防暑，维持正常体温。有开放创面者应给予简单的清洁包扎，以防再度污染，对骨折脱位者应作初步固定，对局部伤灶需待脱证纠正后再作进一步的治疗。       (2)伤员的体位: 让病员平卧，头部略微放低，以增加头部气血畅流的速度，使脑组织气血运行正常。但头部损伤引起的虚脱伤员则应取头侧偏位，以防舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道而致窒息。翻动体位时要轻且稳，绝对不能摇晃，以免加重伤情。    (3)保持呼吸道通畅: 虚脱时，由于缺血缺氧、肺循环障碍等因素，可造成通气低下、呼吸困难的“休克肺”，从而进一步加重缺氧、二氧化碳积蓄和能量不足，使脱证恶化。因此，保持呼吸道的通畅，并增加呼吸通气量，是脱证急救的必要措施之一。应鼓励患者咳痰，排出呼吸道的分泌物，口、鼻、咽部的异物以及血块均应及时清除。再根据病情，置鼻咽管或气管插管吸氧，必要时作气管切开术。    (4)止血: 内出血者，应立即采用有效的止血方法进行止血，必要时立即手术治疗。    (5)止痛: 适当给予止痛剂，对因剧烈疼痛引起的脱证，十分重要的。能口服者可给予七厘散、云南白药、田七末等，除合并颅脑、腹部、呼吸道损伤外，还可给予吗啡止痛。    (6)保温: 虚脱者往往感到寒冷，必须注意适当保温，以免受寒。但要注意不要过热，避免因过热出汗而加重虚脱。    (7)针灸治疗: 针灸可行气活血，镇痛解痉，回阳固脱，调和阴阳，调节机体的功能，从而建立新的平衡， 以达到抗虚脱的目的。 常用穴位可选择人中、十宣、涌泉、百会、劳宫、中冲、内关、中脘、足三里、合谷，也可灸百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。    (8)中药内治: 对脱证可口服中药者，应辨证给予内治。气脱宜补气固脱，急用独参汤；血脱宜补血益气固脱，用当归补血汤或人参养荣汤加减；亡阴宜益气养阴，用生脉散合增液汤加减；亡阳宜回阳固脱，用参附汤加减。    (9)补充血容量: 对因亡血引起脱证，应及时、快速、足量补充有效循环量。不仅要补充已丧失的血量，而且还要填补已开放的毛细血管床所需量，只有这样才能纠正有效循环量的不足。常用补充血容量的方法有输全血、血浆、右旋糖酐以及葡萄糖和晶体液。    (10)控制和预防感染:  虚脱者往往抵抗力降低而合并感染，故应注意预防与控制，若有感染可辨证选用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、清瘟败毒饮、清营汤、紫雪丹。必要时可给予抗生素。        (11)衰竭的防治:  某些系统的功能衰竭常常是脱证的并发症，故在治疗脱证时，应及早考虑到某些功能衰竭的预防和治疗。如呼吸循环功能衰竭与肾功能衰竭的防治等。     总之，闭脱之证，均属危急重症，但因证候性质不同，所以临证时应予以区分。一般内伤闭证比较多见，脱证比较少见。但有时也可出现二者兼见的情况。对于闭证、脱证以及闭脱互见者，还要特别注意病情的发展与转归，闭证可因失治、误治，正不胜邪，而发展为脱证，使病情进一步加重，也可经过救治，正气渐复，使脱证症状逐渐消失，病情有好转之机。在治疗上，闭证以开闭通关开窍，祛邪治标为主；脱证以扶正固脱治本为主。在辨证时，必须掌握闭脱的主次。因闭脱之证为危重病，多是各种疾病发展到严重阶段的一种表现，故必须及早确定闭脱之证的性质，积极治疗引起闭脱之证的基本疾病，才能收到良好的效果。     3.损伤内出血: 内出血是指损伤后血液流人体腔或颅腔内，形成胸、 腹腔及颅腔等积血， 或者流入组织间隙内形成血肿，而在身体表面看不见出血。内出血常常伴有轻重不等的损伤，病理生理改变错综复杂，可表现为血液学、血液动力学和心、肾、内分泌及代谢等方面的改变，这些改变，在少量出血时很轻微，在中量和大量出血时则很明显。严重内脏损伤或者较大血管破裂血液流入胸、腹腔等，往往会迅速危及生命。因此，损伤内出血必须明确判断出血的原因、部位，及时处理。    (1)中药内治: 根据出血的性质、部位、损伤轻重进行辨证施治，如内脏轻度损伤或一般内出血可采用中药内治，常用成药与方剂有：云南白药、白及粉、十灰散、四生丸、仙鹤草汤、黄土汤、犀角地黄汤、小蓟饮子。如失血过多而致气血虚弱者可服人参养荣汤、八珍汤、十全大补汤；如失血过多气随血脱时，可急服独参汤、生脉饮、参附汤。    (2)输血输液: 对中量或大量内出血，则必须及时和尽早根据估计出血量予以输血输液，必要时采用加压输注法，以便在较短时间内恢复血容量，防止休克与脑、心、肾衰竭。    (3)手术探查: 内出血伴有深度而持久休克，虽给予大量输血(每半小时400ml)， 输血总量已达体重的5％， 且已采用其它急救措施后仍未改善或重要器官破裂者，应及早进行手术探查，在术中必要时行血管结扎、内脏修补或切除。     预防与调护:  内伤重在预防， 尽可能避免生产、交通、运动等意外伤害。发病后应加强护理，绝对卧床，尽量避免移动病员。为了预防休克，应保温并抬高床脚，必要时给氧吸入。随时地测量血压、脉搏和呼吸次数。为保持病人安静休息，减少紧张心理，酌情选用镇静药。另外，心理治疗也是重要环节，要使病人对内伤有正确认识，从而能积极地配合治疗，包括有序地练功康复。

    脑震荡亦称“脑气震动”、“脑海震动”，是指头部受到暴力伤害，大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群。     病因病机: 头部一旦受到外力的震击，如直接受到钝器的打击(拳击、棒击等)或者头部碰撞在墙壁、地板等处致伤，脑和脑气必然受损，扰乱宁静之府，出现神不守舍，心乱气越。同时头部脉络受损，血离经隧而渗溢，气滞血瘀，阻于清窍，压迫脑髓， 使清阳不得上升， 浊阴不能下降，气机逆乱，神明昏蒙，脑的功能就发生障碍或紊乱，使诸症皆发。     脑震荡后期主要病机为气血虚、肝肾虚。《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”头晕、耳鸣、目眩等主要症状为脑气虚(气血虚)、肝肾虚不能生髓所致。     现代医学认为头部被暴力打击后，中枢神经系统遭受过强的刺激，神经细胞震荡而机能障碍，发生了超常抑制，但在病理解剖上，无明显形态上的变化和器质性损害。     诊查要点:     1.意识障碍  损伤后有短暂的神志昏迷，持续时间可数秒或数分钟，一般不超过30分钟，意识清醒后可以恢复正常。     2.近事遗忘症  清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况，但对往事却能清楚回忆，故又称“逆行性遗忘症”。     3.清醒后可有头痛、头晕、目眩、耳鸣等症状,搬动头部或坐起时症状加重。     4.神经系统检查无阳性体征， 体温、呼吸、脉搏和血压在意识障碍期间可出现变化，清醒后恢复正常，脑脊液、颅骨摄片均正常。     治疗: 脑震荡轻者大多可以自愈，一般不需特殊治疗，对症状较重者应给予及时治疗，使之迅速恢复。在急性期可用中药、针灸等对症治疗。     1.药物治疗     (1)昏迷期： 脑震荡昏迷不醒、瘀阻气闭者，宜宗《内经》“其实者，散而泻之”之意，以开窍通闭为主。方药可选用苏合香丸灌服。     (2)苏醒期： 脑震荡苏醒后，初期主要症状是头痛、头晕、恶心，时有呕吐，夜寐不宁，治应舒肝活血安神。方药用柴胡细辛汤。并可随症加减，头痛较剧的加丹参、川芎、藁本、蔓荆子；头晕较甚者加白蒺藜、双钩藤、龙齿、明天麻；恶心呕吐者可加紫丁香、姜竹茹、姜半夏；夜寐不宁者，加夜交藤、炒枣仁、炙远志。     (3)恢复期： 10天以后，主要症状基本消失，但尚感头晕、疲惫、精神不振，应益气补肾健脑。方药用可保立苏汤，或归脾汤、杞菊地黄汤。如因外伤而致脑外伤性神经官能症者(脑外伤综合征)，可按脑挫裂伤后期方法辨证施治。     2.针灸治疗     (1)眩晕： 针内关、百会、足三里，配风池、三阴交等穴。     (2)头痛：①偏头痛：针太阳、外关，配风池、四渎；②前头痛：针印堂、合谷，配上星、列缺；③后头痛：针哑门、后溪，配昆仑、风池；④顶头痛：针涌泉，配太冲、百会；⑤全头痛：针印堂、哑门，配足三里、合谷、四渎。     (3)呕吐：针内关，配足三里、天突。     (4)呃逆：针天突，配内关、中脘。     (5)失眠： 针足三里、哑门或神门，配内关、三阴交。     预防与调护: 脑震荡系突然发生，只有注意各种安全防范才能避免。除适当的药物治疗和绝对卧床休息外，护理是治疗的重要环节，需要安静的环境和合理的调养，同时要帮助伤员解除对脑震荡的恐惧心理，促使患者早日康复。在治疗过程中还需警惕颅内血肿的存在。

    脑损伤亦称脑髓损伤，是头部内伤的重证，包括脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤等。脑挫裂伤是暴力打击致脑组织的器质性损伤，由于损伤部位、范围和程度的差异，使轻者临床表现及预后同脑震荡，重者则治疗颇为棘手。颅内血肿多因脑膜血管损伤或原发性脑损伤继发形成，关键在于早期明确诊断，若及时处理(包括手术)则预后良好。脑干损伤是指中脑、桥脑和延髓损伤，涉及生命中枢，故预后极差。     病因病机:     1.病因     (1)直接暴力： 头部直接受到暴力作用，如拳头、石块、木棒等打击，或者头部碰撞在坚硬物体上，或子弹、骨折片贯穿所致。     (2)间接暴力： 身体其他部位受到力的冲击，如高处坠下，足部、臀部着地，力量经脊柱传至颅底；或行驶中的车辆突然急刹车，脑受到惯性的冲力而受伤，使脑组织在一定的范围内发生出血和破坏。         2.病机脑挫裂伤是脑组织的实质性损伤，按其病理形态改变可分为脑挫伤和脑裂伤。前者只有脑皮质表面散在出血点，局部静脉瘀血和水肿；后者在损伤部位还可见到软脑膜和脑组织的断裂及严重的出血。因挫伤、裂伤可同时存在，故常称为脑挫裂伤。由于脑组织的挫裂出血，故脑脊液内混有血液。由于脑挫裂伤是器质性损害，因此不论其损害的程度如何，随着时间的发展，在损害部位将出现一系列继发性病理过程，包括神经细胞的变性、坏死，脑组织出血、水肿、液化以及神经胶质增生等，最后在脑内遗留固定的痕迹，其甚者可出现神经损伤的定位症状。其中脑组织的出血、水肿，又可引起颅内压的增高。颅内压增高首先压迫脑部的静脉窦，使脑部的静脉回流减慢，造成脑组织的淤血及轻度缺氧。当缺氧情况不严重时，兴奋延髓中枢，产生心脏与血管运动的补偿性反应，使周围血管收缩，心跳加快，脉搏减慢，血压上升，以克服颅内循环所存在的障碍，这一时间称为补偿期。如果脑的损害不严重，通过这一补偿作用，矛盾得以解决。此后随着脑水肿消退，颅内压又恢复正常，伤情就逐渐恢复。如果脑的损害严重，脑水肿继续发展，虽然通过上述的补偿作用，但由于血压的升高，反而助长了颅内压的增高，于是构成一种恶性循环，最后使颅内压超过了颅内动脉的压力，脑的血液供应濒于停止，就会出现中枢衰竭现象。此时病情突变，伤员自动呼吸骤停，接着血压下降，心跳增快，脉搏细弱，最后循环衰竭而死亡，这一时期称为瘫痪期。     颅内血肿形成初期，人体有一定的代偿能力，早期表现为颅内血管的收缩，脑血流量减少，脑脊液产生的速度减慢，脑室排空，脑脊液经脑池、蛛网膜下腔的吸收速度加快，使脑的体积相应缩小，此时颅内压可无显著升高。若血肿进一步发展，必然导致代偿性功能失调，造成颅内压增高，脑静脉回流阻滞，严重时脑脊液循环通路梗阻，脑组织受压移位进入颅脑裂隙，形成脑疝，压迫脑干，并使颅内压进一步增高。这种恶性循环如不及时纠正，脑疝压迫脑干较久后，终致发生生命中枢衰竭而死亡。脑干内有许多重要的颅神经核、网状结构和运动、感觉神经的传导束，是生命中枢。原发性脑干损伤常可见到脑干不同部位的挫裂、出血、水肿、局部缺血坏死、软化等。继发的损伤常见于颅内血肿、脑水肿。脑干损伤病情险恶，预后不佳。     诊查要点:         1.脑挫裂伤  损伤后患者昏迷，其程度要比脑震荡深些， 时间也要长些， 但两者并无明显的界线。损伤后患者的主要表现也与脑震荡相似，但脑挫裂患者还有颅内压增高的症状与神经损伤的定位症状等。     (1)颅内压增高的症状： 主要是病人生命体征的变化，也就是有意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等方面的变化，当颅内压增高还在代偿期时，病人的意识和瞳孔无多大的改变，只是血压逐渐上升，脉搏减慢，脉缓而无力，呼吸仍可正常。当颅内压继续上升，接近于瘫痪期，伤员意识逐渐昏迷，瞳孔对光反应消失，并开始散大，脉搏渐渐增快，心跳减弱，血压逐步下降，呼吸不规则或出现潮式呼吸(时快时慢、交替出现的呼吸)，接着病人自主呼吸停止，称为中枢衰竭危象。         (2)神经损伤的定位症状： 这类症状决定于脑损害的部位，因此比较复杂，但并不是每个伤员都有。临床如出现这类症状，对诊断和判定脑损伤的部位是很有意义的。常见的定位症状有：         ①单瘫：即一个肢体(上肢或下肢)的瘫痪，往往是对侧大脑半球额叶损害的结果。如果损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显；如损伤靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。     ②偏瘫：一侧的上下肢都瘫痪，有三种情况：一是损害发生在对侧大脑半球的额叶，挫裂伤范围比较广泛。在这种情况下，偏瘫常为不完全的，且不伴有偏盲与偏感觉障碍；二是损害发生在对侧大脑半球的深部内囊时，除了有较完全的偏瘫外，还有与偏瘫同侧的偏盲及偏感觉障碍，称为三偏症；三是损害发生在一侧的中脑的大脑脚处时，除有较完全的对侧偏瘫外，尚有同侧的动眼神经麻痹，表现为瞳孔散大，对光反射消失，眼球外斜，上睑下垂等。因动眼神经的麻痹不在同一侧，因此称为交叉性偏瘫。     ③抽搐：可发生在一侧肢体或两侧，这是大脑皮层受到刺激的一种反应，可因凹陷骨片的直接刺激，或由于硬膜下血肿压迫所致。      ④感觉障碍：大脑半球顶叶损害时，对侧躯体的深、浅感觉均减退。     ⑤失语症：伤在大脑半球额下回的后部，常失去讲话能力，为运动性失语；伤在大脑半球颞上回后部及顶叶的缘上回及角回，失去语言理解能力，为感觉性失语。     (3)脑膜刺激征： 蛛网膜下腔出血，血液混杂在脑脊液内而引起脑膜刺激征，主要表现为颈项强硬和屈髋屈膝试验阳性。     (4)脑脊液变化： 脑挫裂伤伤员的脑脊液常带血性，它的含血量多少不定，少者每立方毫米含红细胞数百个， 多者可达200万-300万个[(20-30)×10；9／L]。色泽可自微红至完全血性。此外， 除蛋白含量可因出血的多少成比例增加外，没有其他变化。在陈旧的蛛网膜下腔出血中，因红细胞都已溶化，红细胞内的血红素都被释出，因此这时的脑脊液呈黄色至棕褐色。     2.颅内血肿  颅内血肿是一种严重的颅脑损伤,若抢救不及时可马上危及生命。基于颅内血肿有溢血不止的倾向，为继发形成，因此临床上有迟发性和进行性的变化，其主要症状是再昏迷和瘫痪进行性的加重。     (1)意识障碍的特点： 再昏迷有三种情况：昏迷逐渐至苏醒或好转，再昏迷；昏迷进行性加重，即开始感觉敏感，而后迟钝并加深；开始时清醒，以后逐渐进入昏迷。     (2)运动体征的改变：伤后逐渐出现肢体瘫痪，并有进行性加重，如伤后开始一侧肢体正常，逐渐出现不全瘫痪，最后出现偏瘫。同时伴有肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，说明偏瘫对侧的颅内有血肿。     (3)瞳孔变化： 血肿侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，若病情发展速度快，另一侧瞳孔亦随之扩大。     (4)颅内压增高：血肿引起颅内压增高发生早，往往在24小时以内达到高峰，而脑水肿引起的颅内压增高常在伤后2-3天内达到高峰。     (5)脑疝： 常见为颞叶疝，表现为再次昏迷，同侧的瞳孔散大，对侧肢体不全瘫痪，病理反射阳性，若进一步加重可危及生命。       3.脑干损伤  脑干损伤是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，是头部内伤中最为严重的损伤,损伤后症状严重，死亡率高。     (1)昏迷： 时间长，恢复慢，轻者数周，重者数年，甚至终生昏迷。     (2)去大脑强直： 多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。     (3)锥体束征： 由于脑干内的锥体束损伤，可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。受伤后一切反射消失，肌张力由增高而变为松弛，常为死亡的前兆。     此外，脑干损伤还可以出现高热、肺水肿、消化道出血、眼球和瞳孔的改变，如果出现一侧瞳孔散大，昏迷加深，对侧肢体瘫痪；血压升高，脉搏呼吸减慢时，应考虑颅内血肿的存在。     鉴别诊断:     1.脑挫裂伤与脑震荡   脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。      2.脑挫裂伤与颅内血肿     (1)脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性加重。     (2)颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。     (3)颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而颅压增高两者均有。     (4)脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。     治疗:     1．早期的一般治疗对较严重的头部内伤，有生命危险的病人，必须及时抢救，必要时及时请脑外科会诊或转科，千万不可延误抢救时机，需严密观察，积极治疗。     (1)保持呼吸道通畅。清除口腔内呕吐物、血块，将舌头牵出，并将伤员放置半卧位，以防舌后坠，或呕吐物阻塞呼吸道引起窒息而死亡。如已窒息且无他法解救，可作气管切开术。     (2)制止头部伤口出血，及时处理休克。     (3)对呼吸循环不稳定的伤员，切忌远道转送，而应原地抢救，待病情稳定后再转送。     (4)及时观察。入院后24小时内，每15-30分钟测呼吸、脉搏、血压1次， 随时检查意识、瞳孔变化，注意有无新症状、新体征出现，并做好术前准备。     (5)注意及时纠正水盐代谢，保持电解质的平衡， 每日输液量为1500-2000ml(可按病情增减)，并予足够的维生素。     (6)对疑有颅内血肿者，可行脑血管造影、CT或MRI检查，确诊后尽快手术。对严重对冲性脑挫裂伤，并发颞叶沟回疝不易与颅内血肿鉴别，则应开颅检查，进行脑组织清创，并进行颅内减压术。     (7)除外颅内血肿后，应及早进行系统的非手术疗法。因颅内压增高的主要原因除颅内血肿外，还可由脑水肿引起，故抗脑水肿的治疗应早开始，可应用脱水药物如高渗葡萄糖、20％甘露醇、25％山梨醇，合理使用肾上腺皮质激素。头痛严重者，除对症处理外，可行腰椎穿刺，放出部分血性脑脊液，并注入过滤空气5-10ml，有助于减轻头痛和血性脑脊液吸收。     (8)蛛网膜下腔出血严重者，可用止血剂，如6一氨基己酸、止血敏、对羧基苄胺等。合并脑脊液漏者，应使用抗生素，预防颅内感染。         (9)伴高温、肌张力增高或去大脑强直者， 应尽早开始冬眠低温治疗。     (10)如伤员呕吐频繁，或有昏迷者应禁食，待病情好转后再给饮食，一般以高蛋白、高热量的流质或半流质为宜。     2.昏迷期的治疗     (1)中药治疗：以开窍通闭为主。         ①辛香开窍法：适用于气闭昏绝，两手握固，牙关紧闭，苔白，脉沉迟的血瘀气闭患者，用苏合香丸、黎洞丸磨汁灌服。     ②清心开窍法：适用于高热、神昏窍闭、抽搐等症者，用安宫牛黄丸口服，醒脑静静脉或肌肉注射。     ③清热豁痰开窍法：适用于昏迷痰热阻窍者，用至宝丹。     ④清热镇痉开窍法：适用于高热昏迷惊厥者，用紫雪丹或者神犀丹。比如伤后意识障碍，目合口开，鼻鼾息微，大汗淋漓，手撒遗尿，四肢厥冷，舌萎，脉微细或芤，治宜回阳救脱，用独参汤或参附汤。     (2)针灸治疗     ①昏迷：针人中、十宣、涌泉等穴。     ②呃逆：针天突，配内关、中脘。     ③呕吐：针内关，配足三里、天突。     3.苏醒期的治疗  患者经救治后由昏迷逐渐苏醒，但仍需严密观察，积极治疗。此期常表现为神志恍惚不清，头痛头晕，呕吐恶心不止，夜寐烦躁不宁， 或醒后不省人事， 感觉迟钝，昏沉嗜卧等症。治宜镇心安神，升清降浊。方用琥珀安神汤。其中西琥珀、龙齿、辰砂三味有走心经、重镇心神的作用。应注意辰砂不能连续地使用5天， 以免尿潴留中毒。琥珀安神汤偏治心经，亦有主张偏治肝经，方用柴胡细辛汤或天麻钩藤饮，以平肝熄风，升清降浊。     4.中、后期的治疗  由于头部内伤之后，人体的元气大伤，主要是耗气伤肾而致脑气不足，同时亦影响到脏腑的功能。 由于脏腑、 经络、气血失调，肝肾亏损，脑气虚衰为主，遵《内经》“虚则补之”， “形不足者温之以气， 精不足者补之以味”的原则， 常用味厚补腻之品， 补肝肾，益脑髓。代表方剂为可保立苏汤，偏于头痛，加川芎、蔓荆子、藁本、秦艽；偏于头晕目眩，加明天麻、白蒺藜、双钩藤、牡蛎、龙骨；偏于失眠、多梦，加炙远志、茯神、五味子。         5.颅脑损伤手术指征     (1)开放性颅脑损伤。         (2)闭合性颅脑损伤中有下列情况者： 经某些检查明确诊断为颅内血肿者( 包括硬脑膜外、硬脑膜下或颅内血肿等)；有中间清醒期者； 意识障碍逐渐加重者；一侧瞳孔进行性扩大者；凹陷或粉碎骨折引起一定症状者；36小时以后出现去大脑强直者；长期昏迷伴颅内压增高者；脑脊液鼻漏或耳漏经观察1个月而不自愈者。     预防与调护: 脑损伤是伤科重症，在生产与生活中应严加防范，建立与遵守安全规章制度，是预防措施之一。一旦发病，应及时采取最有效的治疗手段防止病情进一步恶化加重。本病昏愦日久，更须仔细护理，如口腔清洁，及时吸痰，保持床铺整洁与进食、进药、排尿等管道通畅，严防褥疮发生等。

    胸部由于负重屏气或者受暴力撞击而致胸部气血、经络损伤者，称为胸部屏挫伤。由于负重屏气所致的损伤，称胸部屏伤；由于暴力直接作用于胸壁软组织所致的损伤，称胸部挫伤。无论是胸部屏伤或者挫伤者皆是以胸胁部疼痛、胀满为主症的损伤性疾患，是人们在日常生活和生产劳动中较常见的损伤。     病因病机:     1.屏伤:  因强力负重， 突然过度用力屏气所致。如挑担、推举或者搬运重物用力过度等原因引起。     2.挫伤: 由于外来暴力直接作用于胸部所致。如跌打、碰撞、堕坠、打击、压轧、刀刃、爆炸气浪的打击，以及各种机械冲撞人体的胸部等原因而引起。     以上的两种暴力作用于胸部均能够导致气滞血瘀。胸部屏伤多以伤气为主，导致气机阻滞，运化失职，经络受阻，不通则痛；胸部挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，血溢于经络之外，瘀血停滞而为肿。气血是相辅相承，相互联系，相互影响的，故气血往往俱伤。但有时气先伤而后及于血，或血先伤而后及于气。     若新伤失治，气滞不通，血瘀未化，可以反复发作而为陈伤。     诊查要点:     1.伤气型: 有强力负重，突然用力过度的屏伤史，症见胸胁胀痛，痛无定处，胸闷气急，外无肿胀及固定之压痛点。     2.伤血型: 有直接暴力所致的挫伤史，症见胸部有固定性、局限性刺痛，因深呼吸或咳嗽时胸痛而加剧，翻身转侧困难。伤处微肿，压痛固定，局部可有瘀斑青紫。 重者可能有咳血、 吐血、低热等。     3.气血两伤型: 兼有以上两型的症状。     4.胸肋陈伤型: 可有明显的胸胁受伤史，胸胁隐痛，经久不愈，时轻时重，稍一劳累能诱发。但外无肿胀及固定之压痛，脉多弦细或细涩。     治疗:     1.手法治疗:    (1)以伤气为主者， 手法以摇拍为主。 患者正坐，医者以右手“握”、“拉”患者伤侧的手指，使该侧手臂于外展位，由前向后或由后向前作圆圈形摇动6-9次， 然后使该臂快速的上下抖动数次。若有胸闷、呼吸不畅者，医者将右手五指并拢，身体微向前俯，手掌部呈拱屈状用力拍击患者背部数下。        (2)以伤血为主者， 行按摩手法。 令患者取卧位，术者用手掌沿肋间隙由前向后施行揉摩2-13分钟，随后集中于疼痛部位施行揉摩。     2.药物治疗    (1)内治法:      ①伤气型: 宜疏肝行气止痛。方用柴胡疏肝散加减。 气闷咳嗽不顺者， 加瓜蒌、北杏仁、桔梗等。     ②伤血型: 宜活血化瘀止痛。方用复元活血汤加减。痛甚者加延胡索、郁金、赤芍等。     ③气血两伤型: 宜气血同治。方用柴胡疏肝散复元活血汤、活血止痛汤加减。     ④胸肋陈伤型: 宜行气破瘀，佐以调补气血，以气滞为主者，方用柴胡疏肝散，活血止痛汤加减以血瘀为主者，方用三棱和伤汤加黄芪、党参。    (2)外治法: 胸部损伤而局部瘀肿疼痛者，宜消瘀退肿， 行气止痛， 常用的药膏有消瘀止痛膏、双柏膏等。宿伤隐痛以及风寒湿痹痛者，宜温经散寒，祛风止痛，常用的有狗皮膏、万应宝珍膏等。     3.针灸治疗: 取内关、公孙，配支沟、阳陵泉等穴，用强刺激手法。     预防与调护: 避免外伤、负重过度或骤然闪挫等活动。发病后应适当休息与练功活动，鼓励患者作深呼吸、咳嗽、唾痰。在不引起剧烈疼痛的情况下，多作上肢活动及扩胸动作，预防胸膜和筋膜等组织的粘连，以免长期遗留胸痛。

    胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管破裂处进入胸膜腔者，称为损伤性气胸。临床上根据损伤性质和气胸内压的不同，将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类。     病因病机: 胸膜腔是两层胸膜间的一个潜在的空隙， 胸膜腔内的压力低于大气压， 称为负压。胸部受伤后，比如刀、子弹、弹片等刺伤胸壁及胸膜，或者肋骨断端刺破肺组织，或气管、食管破裂等，均可使空气进入胸膜腔而形成气胸。     1.闭合性气胸: 胸壁无伤口，气体多来自肺组织损伤的破裂口， 空气进入胸膜后， 伤口迅速闭合，空气不再继续进入胸膜腔，则称闭合性气胸。此类气胸对胸腹腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎缩。     2.开放性气胸: 胸壁有较大的伤口，多由刀刃锐器或弹片火器刺伤胸壁及胸膜形成，胸膜腔经胸膜和胸壁裂口与外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔者，称为开放性气胸。常可严重地影响呼吸功能。吸气时大量气体进入胸膜腔，使伤侧肺受压萎缩，纵隔被推向健侧。呼气时空气由伤口排出，随之纵隔被推向伤侧。因此，纵隔随着呼吸而移动，称为纵隔摆动。这样，就严重地影响呼吸功能，造成缺氧，增加静脉回流阻力导致循环衰竭，同时，刺激纵隔和肺门神经，引起胸膜肺的休克。     3.张力性气胸: 又称高压性气胸或活瓣性气胸.多见于胸壁有窄长的伤口或肺、支气管裂伤，伤口与胸腔呈活瓣状相通。即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时，活瓣闭合空气不能排出。于是，胸膜腔内压力不断增高，形成张力性气胸。这时，伤侧肺被显著压缩，纵隔被推向健侧，明显移位使健侧的肺亦受压缩，造成比开放性气胸更严重的呼吸循环障碍，发生缺氧、窒息和休克。     诊查要点:     1.闭合性气胸: 临床症状与气体进入量有关，少量空气进入可无任何症状。如空气进入较多时，由于肺受到一定的压缩，可表现胸闷、气促不适等症。查体见伤侧呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。 X线检查可见不同程度的肺压缩。     2.开放性气胸: 胸壁有开放性伤口，并随空气进入而见响声，同时有胸胁疼痛，胸满气促，端坐呼吸， 面色苍白， 口唇发青，汗出肢冷，脉搏细数，血压下降等症状。查体除见闭合性气胸的体征外，尚可发现气管和纵隔移向健侧。 X线检查除肺有压缩外，尚有纵隔移位等。     3.张力性气胸: 其症状和体征与开放性气胸相似。 但是本病表现为进行性呼吸困难、 发绀、休克，并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔穿刺时有高气压(在20kpa以上)。 穿刺抽出大量气体后，胸腔内压力很快又增高变成高压。 X线检查胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。     治疗:     1.局部处理: 治疗的关键是将胸膜内异常的正压转化为正常的负压，使肺迅速复张。    (1)闭合性气胸：少量气胸 (肺压缩在30％以下者)可在1-2周内自行吸收，不必特殊处理。积气较多引起症状时， 可在胸前第2-3肋间锁骨中线处，在消毒和局麻下进行胸膜腔穿刺，将气体抽出。    (2)开放性气胸: 首要的任务是封闭伤口，将开放性气胸转变为闭合性气胸，急救时用消毒厚纱布填塞伤口并加压包扎，使之不漏气。待一般情况改善后，经 X线检查，施行清创术，去除污染组织、碎骨及异物。 肺裂口予以修补， 并用胸腔闭式引流，污染严重者胸壁开放引流。        (3)张力性气胸: 首要的是排除胸膜腔内高压空气，解除对肺和纵隔的压迫。急救时立即用粗针头于第2-3肋间锁骨中线处刺人胸膜腔内减压， 或用一带孔的橡胶指套扎于针头的尾端，作为活瓣或单向排气装置， 进行穿刺排气减压， 然后再在局麻下， 于锁骨中线处2-3肋间隙用橡皮管插入胸腔内连接水封瓶，进一步排气减压。如肺裂伤较小，一般在闭式引流减压后，可自行闭合，使气胸消失，肺叶扩张。 若在24小时后， 仍不断有气排出，则应考虑肺裂伤较大，需开胸修补或切除损伤的肺组织，术后仍应用胸腔闭式引流。     2.药物治疗: 若呼吸困难， 面色苍白， 唇绀者，宜扶正祛邪平喘，方用二味参苏饮加减；若气促兼有发热，苔黄，脉数者，则宜宣肺清热，方用十味参苏饮、千金苇茎汤加减。如果咳嗽痰涎壅盛者，宜祛痰平喘，方用三子养亲汤加减。     3.其他疗法:    (1)合并休克者，采用综合性抗休克治疗。    (2)呼吸困难者，给氧，必要时行气管切开。    (3)预防和控制胸腔内感染。    (4)开放性气胸，注射破伤风抗毒素1500U。     预防与调护: 严密观察病情变化，每隔 15-30分钟测量血压、呼吸、脉搏，发现异常情况，应尽快处理。注意保持呼吸道通畅，去除口腔及呼吸道的分泌物。对严重休克患者，应平卧位，一旦血压恢复正常，应予半卧位，以利于胸腔引流。同时鼓励患者咳嗽、排痰，定时超声雾化。咳嗽前，轻轻叩拍患者背部，自上而下进行；咳嗽时，轻轻按住伤口两侧，以减轻疼痛，促进肺膨胀。

    胸部损伤后造成胸膜腔积血称为血胸，有时可与气胸同时存在。     病因病机: 多为刃器、火器或肋骨骨折断端直接刺伤胸内脏器和血管所致。血胸出血来源有三：一是肺损伤，由于肺循环血压低，出血慢，多可自行停止；二是胸壁血管损伤，如肋间动、静脉和胸部内动、 静脉破裂出血等， 因这些血管属于体循环，血压较高，一般不易自止；三是心脏或胸内大血管的损伤，出血凶猛，伤员常因来不及救治而死亡。     根据胸膜腔内积血量分为：小量血胸者，血量一般不超过500ml，积血仅限于肋膈角； 中等量血胸者，血量为500-1500ml，积血平面可达肩胛骨中部；大量血胸者，血量在1500ml以上，积血平面超过肩胛骨中部。        血胸发生后，不仅因为丢失血容量出现内出血征象，并且随着胸膜内血液的积聚和压力的增高，可压迫肺使之萎缩，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。     胸膜腔内的积血，因心脏、纵隔、肺和膈肌的活动而有去纤维蛋白作用，不易凝固。时间稍久，有纤维素覆盖于胸膜腔的表面，呼吸运动减弱，则又失掉去纤维蛋白的作用，而形成凝固性血胸。此后覆盖于胸膜的纤维素和血块，逐渐形成增厚的纤维层，称为机化性血胸，如胸腔完全为纤维组织所充填，即形成纤维胸。     血液是细菌极好的培养基，尤是开放性血胸，污染重或胸内有异物存留时，易继发感染，并发脓胸。     诊查要点: 血胸的临床表现与出血量有关，少量血胸可以没有明显的症状和体征。较大量的出血引起的血胸，可出现面色苍白，胸闷气促，甚至发绀，脉细数而微弱，血压下降等低血容量休克的症状。         胸部检查时，有胸腔积液的体征，如积血量较多，可见肋间隙饱满、气管移向健侧，伤侧叩诊呈实音，听诊时呼吸音减弱或消失。     胸膜腔穿刺抽血是诊断血胸简单而有效方法，并可从抽取的血液中进行涂片，检查血液中红、白细胞的比数及细菌培养来确定有无感染的存在。      X线检查可了解血胸量的多少，有无合并伤的存在。少量积血仅有肋膈角消失，下胸部不清晰。较大量血胸则伤侧肺为液体阴影所掩盖，并见纵隔被推向健侧。有气胸同时存在时，可见液平面。     早期胸部损伤发现有血胸，还应进一步判断是否继续出血，应严密观察病情，有下列表现者，表示出血未止，为进行性血胸：     ①在穿刺抽出大量积血后，短期内又出现大量积血者。     ②经输血或其他抗休克治疗之后，病情暂时好转，但很快又恶化，或经大量输血，而红细胞计数不变者。     ③穿刺抽出血液很快凝固者。     治疗:     1.胸膜腔积血的处理:    (1)非进行性血胸:  少量血胸， 一般能自行吸收，不需穿刺抽吸。如果积血量较多，而病情稳定者，应该早期进行胸膜穿刺，抽吸积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。每次抽吸积血不要超过1500ml，以后每天或隔天胸穿，至积血抽完为止。每次抽血后，可注入青霉素80万U，或庆大霉素12万U，以预防感染。为便于观察有无进行性出血，宜早期进行胸膜腔引流术，可有效地排净胸膜腔内积血，促使肺充分地膨胀。    (2)进行性血胸: 应在积极防治失血性休克的同时，及时作剖胸探查止血。    (3)凝固性血胸: 应行剖胸探查，取出血块和将增厚的纤维层剥脱。     2.药物治疗        (1)气血衰脱者: 宜补气摄血，方用独参汤，当归补血汤加三七、白及、炒蒲黄等。    (2)瘀血凝结者:  宜活血祛瘀， 方用血府逐瘀汤。    (3)血瘀化热者: 宜清热凉血化瘀，方用活血散瘀汤合五神汤加减。     3.其他疗法:    (1)大量血胸，应输入足够的血液，以防止低血容量性休克。        (2)预防和控制胸部感染。    (3)必要时给予止血剂。    (4)合并胸部其他损伤时，亦应同时进行处理。如有肋骨骨折，予以固定胸壁软组织挫伤，局部外敷消瘀止痛药膏。     预防与调护: 严密观察病情变化，预防出血性休克、血胸等失血性疾病，应适当补充营养，增加高蛋白、高维生素及富铁食物。注意伤口卫生，防止胸腔感染。早期适当休息，中后期鼓励病人作深呼吸和主动咳嗽。

    腹部内伤在平时或战时都较常见，可分为闭合性与开放性两大类。平时以闭合性损伤为常见，多因挫伤、挤压伤引起，少数为尖刀刺伤。战时以开放性火器伤占多数。无论是开放性或闭合性，损伤范围可能仅限于腹壁，也可能同时兼有内脏损伤。单纯的腹壁损伤，一般症状比较轻微，可按一般软组织损伤处理。腹腔内脏损伤后，可导致大量内出血引起休克，或因消化道穿破，内容物流人腹腔内发生严重的腹膜炎，病情多危急，应早期正确诊断并及时合理治疗。     病因病机: 闭合性腹部损伤多由拳击、撞击、坠堕、挤压、冲击等钝性暴力所致。肝、脾肿大或者饱食者受外力冲击时，腹肌松弛未及防御性收缩者，则更易引起内脏损伤。开放性腹部损伤多由枪弹、弹片、刺刀或其他尖锐物体直接作用于腹部所致。若腹膜仍然完整称为非穿透性伤；如腹膜已被穿破，致腹内脏器破裂，甚至脏器脱出，称腹腔穿透伤。在穿透伤中，有人口和出口者，称贯通伤；只有人口而无出口者，称为盲管伤。     腹部损伤的严重程度与外界暴力的强弱有直接关系，也与腹内脏器的组织和解剖位置密切相关。腹部遭受外来暴力作用后，内部气血、经络、脏腑受伤。轻则气血阻滞，络脉破损，营血溢于肌肤之间。重则内动脏腑，甚至内脏破裂。如肝脾等腹腔实质性脏器破裂后，可引起严重出血，使血容量剧降，甚至发生失血性休克。如胃肠、胆等腹部有腔脏器破裂，其内容物流人腹腔，造成腹膜腔污染，产生腹膜炎。由于细菌内毒素的释入被组织吸收，还可出现中毒性休克。     诊查要点:         1.腹壁损伤: 单纯的腹壁损伤症状比较轻，无腹膜炎和内出血的征象。腹痛、 压痛、 腹肌紧张多局限于受伤的部位，受伤区域腹部常柔软而无压痛。若有肿块则固定不移，且局限于腹肌的某一部位。令病人收缩腹肌时，疼痛加剧，肿块更明显，有时还可扪及肌肉间断裂或缺损的间隙。     若以伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜，腹软喜按，得嗳气或矢气则痛减；若以伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，常能触及肿块。陈伤者，多因腹壁或腹腔内脏损伤后，引起脏腑间、脏腑和腹壁部粘连，致使气机不利，气血瘀积凝滞，经络壅塞不通。症见面色无华，形体瘦弱，腹部隐痛，轻按则舒，重按则痛，乍轻乍重，可由于劳累受寒而疼痛明显，脉细濡，临床所见多属虚证。     2.腹腔内脏损伤: 可分为有腔脏器破裂和实质脏器破裂两种。    (1)有腔脏器破裂: 主要表现为腹膜炎，随着胃肠道的内容物进入腹腔，体温继续升高，脉搏逐渐加快，出现恶心呕吐，持续性剧烈腹痛。腹部压痛明显，有反跳痛，腹肌紧张，以伤处为中心，向全腹扩散，甚至呈 “板状腹”。 肝浊音界缩小或消失，有移动性浊音， 腹胀如鼓， 肠鸣音减弱或者消失，肛门无排气。 X线检查: 若膈下出现游离气体，证实有气腹存在，对诊断具有决定性意义。腹腔穿刺可获得浑浊液体。腹腔脏器破裂在受伤当时临床症状常不明显，但以后逐渐加重，甚至发生中毒性休克而死亡。     不同脏器损伤其临床表现也略有不同，如胃、十二脂肠、上段空肠和胆囊的损伤，受伤部位多在上腹部或伤道通过上腹部，全身症状出现较早且较重，早期即可有休克表现，腹部体征较明显，呈“板状腹”，腹腔穿刺抽吸为胆汁样液体。如为其他小肠或结肠损伤，则受伤部位多在中下腹部或伤道通过中下腹部，早期全身反应较轻，腹膜刺激征亦较前者稍轻，肝浊音界无明显改变，腹部透视多无膈下游离气体，腹腔穿刺抽吸为粪样或脓性液体。    (2)实质脏器破裂: 主要表现为腹腔内出血休克病人可有面色苍白，出冷汗，眩晕，口渴，心悸，神志淡漠，脉搏细数，血压下降，腹部膨隆，压痛及反跳痛，轻度腹肌紧张。     腹部表现为持续性腹痛、腹胀。腹部叩诊出现移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。血红蛋白及红细胞进行性下降。腹腔穿刺可抽出不易凝固的鲜血。如出血既多又快，则伤者迅速地陷入失血性休克状态。     临床上常见腹部实质性脏器损伤是肝脾损伤。肝损伤者，受伤的部位多在右下胸、右腰及右上腹等处。腹痛、压痛及反跳痛以右上腹为甚，牵涉性痛发生于右肩部，可迅速发生腹内大出血呈现休克征象， 还由于肝内胆汁的流出而引起胆汁腹膜炎。X线腹部透视显示右膈上升及活动受限， 肝阴影扩大。脾破裂者，受伤部位多在左下胸、左腰及左上腹等处。腹痛和压痛以左上腹为最显著。可迅速发生腹内大出血而出现休克。左下腹腔穿刺可抽出血液。X线腹部透视可见左膈上升， 活动受限，有时可显示肠间隙增宽和结肠脾曲下降。脾包膜下出血者，常在受伤后数天后出现延迟性脾破裂，极易漏诊。     治疗:     1.腹壁损伤: 单纯的腹壁损伤，可按一般软组织损伤进行处理，如为开放性腹壁损伤，应清创缝合，视伤口污染的程度，适当地使用抗生素和破伤风抗毒血清预防感染。闭合性腹壁挫伤，多属于气血凝滞，经络阻塞。内治法以活血祛瘀，行气止痛为主。偏于伤气者，以行气止痛为主，方用顺气活血汤、复元通气散； 偏于伤血者， 以活血化瘀为主，方用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤等。后期可用参苓白术散、八珍汤加减调治，早期局部外敷消瘀止痛药膏。     2.腹部内脏损伤:    (1)急救处理: 腹部损伤有时合并其他重要器官损伤者，首先将病人迅速就地抢救。急救时如遇呼吸困难、开放性气胸、明显的外出血等即刻威胁生命者， 应迅速予以包扎， 压迫处理。有四肢骨折者，应在搬运前初步固定。腹部伤口要妥善包扎。如遇有内脏从伤口脱出，原则上不应送回腹腔，以免造成或加重腹内感染，可用纱布盖好后罩以饭碗保护，再加以包扎。如脱出之肠管已有穿孔，则可用止血钳子夹住穿孔处，再将其包扎于敷料内。如有大量内脏脱出加重休克或脱出内脏有狭窄的可能时，应立即设法送回腹腔，因这时感染不是主要矛盾。    (2)一般疗法: 主要是防治休克。对于失血性休克的伤员， 应快速输血， 以维持伤员足够的血容量。如暂时无输血条件，可给右旋糖酐或乳酸复方氯化钠。腹部有内脏损伤的伤员，不应进食或口服药物。为了减轻腹胀或减少胃肠道液体外漏，须作胃肠减压。所有腹部脏器损伤的伤员，都应及早地使用抗感染药物预防感染。对诊断肯定，准备施行手术的伤员，可使用止痛药，但对诊断不明确者，一律禁止使用止痛药，以免影响继续观察。     (3)手术原则: 腹部内脏损伤一旦成立，应尽早行剖腹探查，如能在伤后6小时内进行效果最好，时间越长效果越差。对于未能确诊而又疑有内脏损伤的伤员， 要严密观察， 积极治疗，必要时可行诊断性剖腹探查术。对腹腔内脏的损伤伴有休克的伤员，一般应积极地进行抗休克疗法，待休克得到一定纠正后，再进行剖腹探查术。但对有严重内出血者，如无严重的出血或休克，可先作伤口清创术，后作剖腹手术。各脏器损伤的处理原则如下：     ①肝破裂: 缝合修补，不能缝合修补时须行肝部分切除术；     ②脾破裂: 行脾切除术；     ③胃、十二指肠损伤: 缝合修补为主，根据情况可同时作造瘘术，难以修补的胃损伤可作胃部分切除术；     ④小肠损伤: 小的和孤立的穿孔行缝合修补，注意要垂直肠管纵轴横缝，防止狭窄，严重者行肠部分切除术；     ⑤结肠损伤：结肠因肠壁薄，血运差，且内容物含的细菌多，处理原则与小肠损伤有所不同。小的穿孔可单纯缝合修补加近端结肠造瘘术，严重损伤应做结肠外置造瘘术。     预防与调护: 腹壁损伤者，病情较轻，一般采用保守疗法。腹腔内脏损伤的诊断一经确定，应立即进行手术治疗，以免发生出血性休克或弥漫性腹膜炎。有腔脏器等破裂者，无论术前或术后，患者应取半卧位，禁食，必要时予以胃肠减压。凡腹部内伤者，应密切注意其腹部体征及体温、脉搏、舌象、血象、血压等变化，随时调整用药与其它治疗措施。