各论

感冒          凡感受风邪或时行疫毒，导致肺卫失和，以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要临床表现的外感疾病，称之感冒。其病情轻者亦称“伤风”或“冒风”、“冒寒”；病情重者称为重伤风。在一个时期广泛流行，证候多相类似者，称为时行感冒。此病全年均发，尤以冬春季为多。因四季气候的变化和病邪之殊或体质强弱之异，在证候表现上有风寒、风热、暑湿及体虚感冒之别。     感冒一词始见于北宋《仁斋直指方·诸风》，其书在“伤风方论”中记载了参苏饮治“感冒风邪，发热头痛、咳嗽声重，涕唾稠粘”，此感冒为感受之意。元代《丹溪心法·头痛》中始把感冒作为病证名。宋以前虽无感冒之名，但早已有类似感冒的记载，如《素问·骨空论》说：“风为百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”张仲景《金匮要略．腹满寒疝宿食病脉证并治》中有“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，喜嚏”的描述。《伤寒论．辨太阳病脉证并治》所论中风、伤寒之桂枝、麻黄二个汤证，实质包括感冒风寒的轻重二个类型；并为后世治疗风寒感冒，辨别表虚、表实奠定了理论基础。隋《诸病源候论．风病诸候》所记述的“风热候”中指出“……风热之气，先伤皮毛，乃入于肺也，其状使人恶风、寒战、目欲脱，涕唾出……七八日微有青黄脓涕如弹丸大，从口鼻内出为善也”。可见当时对风热感冒的临床见证已有认识。     宋．陈无择《三因极一病证方论·叙伤风论》是对伤风的专题论述，然以六经辨证，尽管当时有一定影响，后世则较少采用。而伤风之名一直沿用至今。     元代《丹溪心法·伤风》强调伤风病位属肺，根据辨证分别列辛温、辛凉两大治法。《丹溪心法中寒附录》“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之”对后世有深远影响。     明代医家多将感冒与伤风互称。明·龚廷贤提出感冒风寒之说，《万病回春。伤寒附伤风》有“四时感冒风寒者，宜解表也。99并主张用十神汤以麻黄、紫苏、川芎、白芷等辛温解表。清代李用粹特别强调感冒除风邪侵袭外还与体虚和身体不同素质有关，《证治汇补．伤风》云：“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎即显风症者，此表里两因之虚证也”。又有“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得疏泄……此表里两因之实证也。”可见《证治汇补》对虚人感冒已有了深人认识，并提出应采用扶正祛邪的治疗方法。     至于时行感冒，《诸病源候论·时气病诸候》就提出“因岁气不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病者，多相染易”，认识到有的感冒有流行性、传染性，当隶属于“时行病”类。随着温热病学的发展，清代医家的认识更加清楚，林佩琴《类证治裁》一书提出“时行感冒"之名。此后治疗时行感冒，宗叶天士“在卫汗之可也"之意，多用桑菊饮、银翘散之类辛凉解表。     可见自宋代提出感冒一名，经元、明、清几代医家补充，从而使感冒的理法方药日臻完善。     西医学的上呼吸道感染、流行性感冒可参考本篇辨证论治。

感冒之病因，主要为感受风邪疫毒，尤在气候突变，寒暖失常，正气虚弱的情况下易发。     1.外感风邪疫毒外感邪气或疫毒，从皮毛或口鼻侵犯人体，使肺卫失和而发病。     风邪虽为六淫之首，但于不同季节，往往随时气而侵入。如：冬季多属风寒，春季多属风热，夏季多挟暑湿，秋季多兼燥气，梅雨季节多挟湿邪。若四时之中气候失常，“非其时而有其气”,即春应温而反寒，夏应热而反冷，秋应凉而反热，冬应寒而反暖，亦能使风寒暑湿之邪，侵入人体发生感冒或引起时行感冒的流行。由此可见，外感风邪是感冒的主要原因，但风邪多合时气或非时之气挟疫毒伤人为病。     2.正气虚弱，肺卫功能失常若生活起居不慎，寒暖不调或过度疲劳，皆使肌腠不密，肺卫调节功能失常，卫外不固，遇外邪侵袭易发病。至于年老体衰或先天不足，后天失养，久病、重病之后，致正气虚弱，肌腠空虚，卫表不固，极易为外邪所侵为体虚感冒。且感邪性质与体质特点相关，阳虚之人易感风寒，阴虚之人易感风热、燥热。痰湿偏盛者易感外湿，湿热偏盛者易感受暑湿。     综上所述，感冒之病位在肺卫，而主要在卫表。风性轻扬，即“伤于风者，上先受之”，肺为五脏之华盖，居胸中，属上焦，主气司呼吸，开窍于鼻，主宣发肃降，外合皮毛，职司卫外，且为娇脏，不耐邪扰。外邪侵袭，肺卫首当其冲，卫阳被遏，营卫失和，正邪相争则恶寒。发热、头痛、身痛，肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。     由于感受四时之气的不同及禀赋素质的差异，故临床证候表现有风寒、风热及挟湿、挟暑、挟燥、挟虚的不同，在病程中又可见寒与热的转化及错杂。

    时行感冒，多呈流行性，同时一家、一处、众人突然发病，迅速蔓延，首发症状常见憎寒、发热，体温常达39℃-40℃，周身酸痛，疲乏无力。1-3日后出现明显的鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等，病情较一般感冒为重，体力恢复较慢。若为散在性，因与诸多温病早期症状相类似，应及时掌握疫情，对诊断有帮助。     2.病程病程较短，一般3-7日可愈，普通感冒一般不传变。     3.发病季节四时皆可，以冬、春季多见。

温病     温病每多有类似感冒的症状，风温初起，更与风热感冒相似。一般说来，感冒发热多不高，或不发热，以解表宣肺之药即可汗出热退身凉，多不传变；而温病则高热、壮热，传变迅速，由卫而气，人营人血，甚者谵妄、神昏、惊厥等。温病有明显的季节性，而感冒则四时而发。

辨证要点     1.辨风寒风热风寒感冒者，多见于一般体质或阳虚体质，冬季为多，症见：恶寒重，发热轻，头痛，身痛，鼻塞流清涕，口不渴，咽不痛不肿，咽痒，苔白，脉浮紧。风热感冒者，多见于一般体质或阴虚或阳盛之体，春季易发，以发热重，恶寒轻，鼻塞流黄涕，口渴，咽痛，苔白少津或薄黄，脉浮数为特征。     2.辨兼挟症挟湿者多见于梅雨季节，以身热不扬，头胀如裹，骨节疼痛，胸闷口淡或粘为特征。挟暑者，多见于长夏，以身热有汗，心烦口渴，小便短赤，苔黄腻为特征。挟燥者，多见于秋季，以身热头痛，鼻燥咽干，咳嗽无痰或少痰，口渴，舌红为特征。挟食者，多见于饱食过度，以身热，脘胀纳呆，恶心腹泻，苔腻等为特征。     3.辨一般感冒、虚人感冒、时行感冒一般感冒以青壮年多见，患者形体壮实，多无慢性病，诱因多为寒温失调、过度疲劳，证候特点为形实、邪实、症实，属实证，无传染性，病情较轻，病程较短；虚人感冒以老年多见，患者形体虚弱，多有慢性病，稍不谨慎即可诱发，证候特点为虚实夹杂，寒热错综，病情轻重不一，无传染性，病程多较长；时行感冒可见于任何年龄，虚人易感，不一定有慢性病，多为时疫流行期，接触患病之人而诱发，证候特点多实证，也有虚实相兼，病情较重，有传染性，病程较长。          治疗原则     感冒，邪在肺卫。一般感冒多实证，治疗以解表达邪为原则。风寒治以辛温解表；风热治以辛凉解表；暑湿合感当清暑祛湿；挟湿化燥者，又当随证加减；病有入里之趋势或兼里证者，又应表里双解；时行感冒多属风热重证，除辛凉解表之外，还当佐以清热解毒之品；虚人感冒，应识气、血、阴、阳虚之别，即益气解表，养血解表，滋阴解表，温阳解表，扶正祛邪兼顾。总之治疗感冒，总以解表为法，但不宜发散太过，耗伤津液。除体虚感冒外，不宜早进补益造成留邪，甚则内传于里。体虚感冒应标本兼顾，尤不宜单用发汗，重伤肺气。     分证论治     1.风寒感冒     主症：轻者鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，咽痒，痰清稀色白；重者恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛。     兼次症：     (1)挟湿则见头重体倦，胸闷泛恶，纳呆腹泻，口淡不渴；     (2)挟痰浊见咳嗽痰、多，胸闷食少；     (3)挟气滞见胸闷不舒，甚则胁肋疼痛；     (4)寒包火者，即见风寒重证，又见口渴咽痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，心烦溲赤，便秘等内热证。     舌象：舌苔薄白而润。挟湿或痰浊则苔白腻，寒包火则苔黄。     脉象：浮或浮紧。挟湿或痰浊则脉滑，挟气滞则脉有弦意，寒包火则脉浮数。     分析：风寒上受，肺气失宣，故鼻塞声重、流清涕、咽痒、咳嗽。寒为阴邪，故口不渴或渴喜热饮，痰清稀色白；风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗；清阳不展，络脉失和，则头痛、肢节酸痛。舌苔薄白而润，脉浮紧，俱为表寒之象。     治法：辛温解表，宣肺散寒。     方药：葱豉汤加味或荆防败毒散加减。前方用葱白通阳散寒，豆豉透表达邪，多加苏叶、杏仁宣肺化痰，荆芥、防风以助辛温发散之力。多用治风寒感冒轻证。后方以荆芥、防风、生姜辛温散寒；柴胡、薄荷疏表退热；川芎活血散风治头痛；前胡、桔梗、枳壳、茯苓、生甘草宣肺理气、化痰止咳；羌活、独活祛风散寒，兼能祛湿，为治肢体疼痛的要药。方中人参对体虚者有扶正祛邪之意，体实者可减去。多用治风寒感冒重证。若风寒挟湿，可加厚朴、陈皮、苍术、半夏或据证情改用羌活胜湿汤加减疏风祛湿。挟痰浊者，可加二陈汤化痰除湿。挟气滞者，可加用香附、苏梗等理气疏肝。寒包火者，可用麻杏石甘汤解表清里，外寒重加荆芥、防风以解表，里热甚加黄芩、知母、栀子以清热。表里皆实也可用防风通圣散加减。     2.风热感冒     主症：发热，微恶寒，汗出不畅，头痛，鼻塞浊涕,口干而渴，咽喉红肿疼痛，咳嗽，痰黄粘稠。     兼次症：     (1)风热重证或感受时疫之邪，可见高热不退，恶寒或有寒战，头痛，鼻咽干燥，口渴心烦。     (2)风热挟湿可见头重体倦，胸闷，泛恶，小便赤。     (3)秋令挟燥邪者，可见口唇鼻咽干燥、口渴、干咳无痰或咳痰不爽。     舌象：苔薄黄。若风热重证则舌质红，苔黄，挟湿则苔黄腻，挟燥邪则舌质红少津。     脉象：浮数。     分析：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故身热，微恶风寒，汗出不畅。风热上扰则见头胀痛，风热之邪薰蒸则咽喉肿痛，咽燥口渴，鼻流浊涕。风热犯肺，肺失清肃，则咳嗽痰粘或黄。苔白微黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。     治法：辛凉解表，清肺透邪。     方药：银翘散加减。方中金银花、连翘辛凉透表，清热解毒，薄荷、荆芥、豆豉疏风解表透热外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰、利咽消肿；竹叶、芦根甘凉消热，生津止渴。一般头痛重者加桑叶、菊花等清利头目；咳嗽痰多加用杏仁、贝母、瓜蒌皮等止咳化痰；咽喉红肿、疼痛甚者加板蓝根、马勃、元参等清热解表利咽。风热重证或时疫外感，可加葛根以解肌；黄芩、石膏清热；知母、花粉生津止渴。风热挟湿可加藿香、佩兰等以化湿。暑令发病，可据时令特点加鲜荷叶、荷梗、鲜藿香、鲜佩兰、西瓜皮、六一散等清化暑湿。秋季挟燥邪者加杏仁、梨皮、瓜蒌皮；也可用桑杏汤加减以疏风清燥，养阴肃肺。     3.暑湿感冒     主症：发于夏季，发热，汗出热不解，面垢，鼻塞流浊涕。     兼次症：头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤。     舌脉：舌质红，苔黄腻。     脉象：濡数。     分析：夏季感冒，感受当令之暑邪，暑多夹湿，每多暑湿并重。暑湿伤表，表卫不和，故发热，汗出热不解；暑湿犯肺，肺气不清，故鼻塞流浊涕；风暑夹湿上犯，则面垢，头昏重胀痛；暑热内扰，热灼津伤，则心烦口渴，尿短赤；暑湿阻滞，气机不展，故身重倦怠，胸闷欲‘呕。舌质红，苔黄腻，脉濡数，为暑热夹湿之象。     治法：清暑祛湿解表。     方药：新加香薷饮。方为夏日盛暑感冒常用方。以香薷祛暑发汗解表，金银花、连翘辛凉清解，厚朴、扁豆和中化湿。暑热偏盛，加黄连、黄芩、青蒿清暑泄热，并配合鲜荷叶、鲜芦根清暑生津；湿困卫表，身重少汗恶风，加大豆卷、藿香、佩兰芳香化湿宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清热利湿。     体虚感冒     (1)气虚感冒     主症：恶寒发热，头痛鼻塞，倦怠无力，气短懒言，反复发作，稍有不慎则发病。     兼次症：年老或多病，恶风，易汗出等。     舌象：舌质淡，苔薄白。     脉象：浮而无力。     分析：年老或多病，气虚则卫表不密，故恶风，易汗出。腠理不固，易受邪侵，风寒外袭，卫表不和，故见表证。素体气虚体弱，故见气短懒言，倦怠无力。舌质淡，脉浮无力，为气虚邪在卫表之象。     治法：益气解表。     方药：参苏饮加减。方中人参多用党参代，茯苓、甘草益气，扶正祛邪，苏叶、葛根疏风解表，前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮宣肺理气，化痰止咳。若气虚较甚者，可加用黄芪，也可用补中益气汤加苏叶等益气升阳解表。若气虚自汗，稍不慎易感外邪者，可用玉屏风散益气固表。若偏于阳气虚衰而感受风寒者，症见身热较轻，恶寒较重，头痛，身痛，面色咣白，四肢不温，语声低微，舌质淡胖，苔薄白，脉沉无力，治当温阳解表，宜选参附再造丸加减。     若恶寒无汗，阳虚不甚者，也可选用麻黄附子细辛汤加减。     (2)阴虚感冒     主症：头痛身热，微恶风，无汗或微汗。     兼次症：阴虚体质或体弱病后而常有盗汗，头晕心悸，口干不欲饮，手足心热，干咳少痰，或痰中带血丝，心烦，失眠等。     舌象：舌质红，苔剥脱或无苔。     脉象：细数。     分析：阴虚生内热，故见头晕心悸，手足心热；阴虚津少故口干不欲饮，干咳少痰；由于素体阴虚，感邪后邪从热化，故头痛身热，微恶风，常见风热之证。舌质红，苔剥或无苔，脉细数，均为阴虚内热之象。     治法：滋阴解表。     方药：加减葳蕤汤化裁。方中玉竹滋阴生津以助汗源；葱白、豆豉、桔梗、薄荷解表散邪；白薇清热养阴，清而能透；大枣、甘草甘润和中，可助玉竹之养阴。全方解表而不伤阴，滋阴而不留邪。若表证较重，酌加荆芥、薄荷以祛风解表；咽干、咳嗽、咯痰不爽，加牛蒡子、浙贝母以利咽化痰；心烦口干较甚，加竹叶、天花粉以清热除烦，生津止渴。若产后或月经淋漓过多，肌衄，便血等出血病后，症见头痛身热，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌质淡，苔白，脉细或浮而无力，治当养血解表；宜选葱白七味饮加减。     以上虚人感冒虽以气虚、阴虚进行分类，但临床上还可见气阴两亏、气血不足、阴阳俱虚等，需详细辨证，兼顾用药。

风寒感冒，寒热不退，邪气可化热而见口干欲饮，痰转黄稠，咽痛等症状。反复感冒，引起正气耗散，可由实转虚；或在素体亏虚的基础上反复感邪，以致正气愈亏，而成本虚标实之证。     一般而言，感冒本属轻浅之疾，只要能及时而恰当地诊治，很快即可痊愈。但对老年、婴幼、体弱患者及时行感冒之重症，必须予以重视，详察正不胜邪之象，并及时调治，防止发生传变。若感冒失治误治，邪气不能及时祛除，还可以诱发痹证、肾风水肿、胸痹心痛等病。

    2.慎起居，适寒温，锻炼身体，增强体质。     3.重症感冒有恶寒发热者，应卧床休息。时行感冒者应予隔离。     4.注意观察患者的体温、出汗、脉象、舌苔等变化。     5.多饮开水，饮食宜清淡,轻度发热时以食素、半流质为宜，热退后逐渐改为食荤、半流质或普通饮食。     6.预防性用药     (1)冬春风寒当令季节，可用贯众、紫苏、荆芥各16g，甘草3g，水煎温服，连服3天。     (2)夏时暑湿当令季节，可用藿香、佩兰各10g，薄荷5g煮汤以代饮料(鲜者用量可加)。     (3)如时邪疫毒盛行，可用贯众15g，板蓝根(或大青叶)12g，生甘草3g，煎服日1剂；室内可用食醋熏蒸，每立方米空间用食醋5-10ml，加水1-2倍，稀释后加热薰蒸2小时。隔日1次做消毒，有预防作用。

《素问·骨空论》：“风为百病之始也……风从外人，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”     《伤寒论·太阳篇》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”     《景岳全书·伤风》：“皮毛为肺之谷，而上通于鼻，故其在外为鼻塞声重，甚者并连少阳、阳明之经，而或为头痛，或为憎寒发热。其在内则多为咳嗽，甚则邪实在肺而为痰，为喘。有寒胜而受风者，身必无汗而多咳嗽，以阴邪闭郁皮毛也。有热胜而受风者，身必多汗恶风而咳嗽，以阳邪开泄腠理也。有气强者，虽见痰嗽，或五、六日，或十余日，肺气疏则顽痰利，风邪渐散而愈也；有气弱者，邪不易解，劳嗽日甚，或延绵数月，风邪犹在，非用辛温必不散也。有以衰老受邪，而不慎起居，则旧邪未去，新邪继之，多致终身受其累，此治之尤不易也。”     《证治汇补·伤风》：“如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，而佐以和解，尚专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚人，病反增剧也。”     【现代文献索引】     1.吴绍雄．浅谈感冒非规范症状及其临床意义.新中医，2000；32(1)：54     2.陈智根．小柴胡汤为治疗感冒妙方.浙江中医杂志，1998；33(8)：367     3.蒋森，贾静鹏．升降解毒汤治疗流行性感冒92例．中医杂志，2000；41(2)：119     4.张静，霍巨．自拟抗感Ⅰ、Ⅱ号治疗流行性感冒180例．辽宁中医杂志，200l；28(2)：93     5.何新墉．补中益气汤加减治疗老年气虚感冒56例．新中医，2000；32(10)：45     6.孙凤歧，曹衍敏．服用解表药的护理指导．辽宁中医杂志，1999；26(9)：430

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的一个主要症状，又是具有独立性的一种疾患。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见，很难截然分开，所以一般通称咳嗽。     《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题进行了较为详细的论述，如《素问·咳论》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均可以导致咳嗽。咳嗽的分类，历代论述甚多，《素问·咳论》以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。金元时代，刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽》指出咳与嗽有别，“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”     明代医家对咳嗽的认识，首推张景岳，他在《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。至此，咳嗽之辨证分类始较完善，切合临床实用。清代医家喻昌《医门法律》论述了燥伤及肺为病而致咳嗽的证治，创立温润和凉润治咳之法。     西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。

咳嗽分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽为六淫外邪犯肺；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。正如《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”     1.外邪袭肺外邪侵袭主要为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，在肺卫功能失调或减弱的情况下，遇气候突变，冷热失常之时，乘虚从口鼻而入，或从皮毛侵袭，伤及肺系，使肺失宣降，气机上逆引起咳嗽。由于四时主气的不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。六淫虽然皆令人咳，但风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，挟寒、热、燥等外邪入侵，故临床以风寒、风热、燥邪咳嗽 较为多见。     2.内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。可以分为肺脏自病和其他脏腑病变涉及于肺。     (1)肺脏虚弱常由肺系疾病迁延不愈，肺脏虚弱，或其他脏腑有病，累及肺脏。阴伤气耗，肺主气功能失常，肃降无权而致咳嗽。肺阴不足易致阴虚火炎，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。     (2)痰湿蕴肺由饮食生冷，嗜酒过度，损伤脾胃，或过食肥厚辛辣，伤及脾胃，脾失健运，不能输布水谷精微，酿湿生痰，壅遏肺气，肺气不利而发为本病。此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器"的道理。如痰湿蕴肺，久蕴化热，痰热郁肺，则可表现为痰热咳嗽。     (3)肝火犯肺因肝脉布胁肋，上注于肺。肝气升发，肺气肃降，相互制约，相互协调，则人体气机升降正常。若因情志抑郁，肝失调达，气郁化火，火气循经上逆犯肺，肺失肃降，则致咳嗽，称为“木火刑金”。     (4)肾脏亏虚肾主纳气，为气化之源。若肾气衰弱，气失摄纳而上逆，或肾阳不振，气化不利，水饮内停，上逆犯肺而咳。肾阴亏虚，虚火上炎，损伤肺阴，灼津成痰，肺失滋润，肃降无权，而发咳嗽。     因肺为“娇脏”，易受内外之邪侵袭而为病，病则宣降失常，肺气上逆，发为咳嗽。外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；若不能及时驱邪外达，可进一步演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰，痰热蕴肺等情况。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。     病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，如肝火犯肺者多气火耗伤肺津，炼液为痰；痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气蕴塞，上逆为咳。若久延脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生。甚则病延及肾，或肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤肺阴，肃降失常；或肾阳不振，气化无权，水饮上逆犯肺而咳。至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰，或肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。     虽然五脏六腑皆令人咳，但主要病位在肺，与肝、脾、肾关系最为密切。《医学心悟》指出：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙焯之火自内攻之则亦鸣”。这是对咳嗽病因病机扼要的概括。     咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者常相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽频作，肺气受伤，则渐转为内伤咳嗽；内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，则易感外邪而引发或加重咳嗽，如此反复日久，则肺脏更加虚损。

    2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。     3.听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿哕音。     4.血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。

    2.肺痨肺痨的主症为咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，本病是具有传染性的慢性虚损疾患。病因为感染“痨虫”，但发病与否与正气强弱密切相关。     3.喘证喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。     4.肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵，经久难愈。

辨证要点     1.辨外感与内伤外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒则咳作者，或咳声嘶哑，病势急而病程短者，多为外感风寒或风热；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽；病势缓而病程长者多为阴虚或气虚；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。     2.分清寒热虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证，而内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。临床上恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚。咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。     治疗原则     外感咳嗽多是新病，属邪实，治以宣肺散邪为主。内伤咳嗽多宿病，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治。分清虚实主次处理。若属虚证，则当根据虚之所在，予以培补。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止；咳嗽日久，祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾。          分证论治     外感咳嗽     1.风寒袭肺     主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。     兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。     舌象：舌苔薄白。     脉象：浮或浮紧。     分析：风寒之邪外束肌表，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁，不得宣通，故咳嗽声重，气急咽痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰白清稀；风寒外束于表，皮毛闭塞，卫阳被遏，故兼鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等风寒表证。舌苔薄白，脉浮，均为风寒袭肺之象。     治法：疏风散寒，宣肺止咳。     方药：三拗汤合止嗽散加减。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方以荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。     若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。     2.风热犯肺     主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。     兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。     舌象：舌质红，舌苔薄黄。     脉象：浮数或浮滑。     分析：风热犯肺，肺失清肃，而见咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，肺热伤津，则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故痰粘而稠，咳吐不爽；风热犯表，卫表不和而见鼻流黄游，头痛，汗出，四肢酸楚，恶风，身热等表热证。舌质红，苔薄黄，脉浮数，均为风热犯肺之征。     治法：疏风清热，宣肺止咳。     方药：桑菊饮加减。本方具有疏风清热，宣肺止咳的功能。方中桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛加射干、青果清热利咽；若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而，腻，脉濡数者，加砂仁、佩兰理气化湿；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津；痰中带血丝者加白茅根、藕节；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散之类，以疏风解暑。          3.风燥伤肺     主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。     兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。     舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。     脉象：浮数或小数。     分析：风燥伤肺，肺失清润，故见干咳作呛；燥热灼津则咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥热伤肺，肺络受损，故痰中夹血。本证多发于秋季，乃燥邪与风热并见的温燥证，故见风燥外客，卫气不和的表证。舌质红，苔薄白，干而少津，脉浮数，均为温燥伤肺的表现。     治法：疏风清肺，润燥止咳。     方药：桑杏汤加减。药用桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生津润燥；山栀清热。本方用治温燥袭肺之证，可达清宣润肺止咳之功。若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配生地、白茅根清热止血。          若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；咽痛明显者加玄参、马勃清润咽喉。     若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳；若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。     内伤咳嗽     1.痰湿蕴肺     主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。     兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。     舌象：舌苔白腻。     脉象：濡滑。     分析：痰湿蕴肺，肺失宣降，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄；晨间痰壅，故咳痰尤甚，痰出则咳缓；湿痰中阻，脾为湿困，故兼胸闷脘痞，呕恶纳差，腹胀，大便时溏等症。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征。     治法：燥湿化痰，理气止咳。     方药：二陈汤合三子养亲汤加减。前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。     痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证。若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。     2.痰热郁肺     主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。     兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。          舌象：舌质红，苔薄黄腻。     脉象：滑数。     分析：痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽；痰热郁蒸，则痰有腥味；热伤肺络，故胸肋胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰；肺热内郁，则有身热，口干欲饮；舌质红，苔薄黄腻，脉滑数，均为痰热蕴肺之征。     治法：清热化痰，肃肺止咳。     方药：清金化痰汤加减。药用桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰；热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。     3.肝火犯肺     主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。     兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。     舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。     脉象：弦数。     分析：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳，咳则连声；肝火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，炼液成痰，肺热津亏，则痰粘或成絮条，难以咯吐；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛。舌质红，苔薄黄少津，脉弦数，．皆为肝火肺热之征。     治法：清肺泻肝，化痰止咳。     方药：黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火；甘草、粳米化痰止咳。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。     4.肺阴亏耗     主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。     兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。     舌象：舌质红，少苔。     脉象：细数。     分析：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权，肺气上逆，则干咳，咳声短促；虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少粘白或见夹血；阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，颧红，夜寐盗汗；阴精不能充养而致形瘦神疲。舌质红，少苔，脉细数，为肺阴亏虚，阴虚内热之征。     治法：养阴清热，润肺止咳。     方药：沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，用于阴虚肺燥，干咳少痰，可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热酌加功劳叶 、银柴胡 、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。

外感咳嗽一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。临床上燥与湿二者较为缠绵，因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。     咳嗽在病理演变上有两方面的转归，一因阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺"证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如失治误治，则日益加重，致成虚劳。

    2.咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、气火、风燥、肺阴虚咳嗽，不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。     3.痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者,可翻身拍背等以助痰排出，必要时吸痰，但吸时要避免刺激或损伤咽部。     4.适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。

《活法机要·咳嗽证》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”     《景岳全书·咳嗽》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。”     《医学入门·咳嗽》：“新咳有痰者外感，随时解散；无痰者便是火热，只宜清之。久咳有痰者燥脾化痰，无痰者，清金降火。盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥。……苟不治本而浪用兜铃、粟壳涩剂，反致缠绵。”     《医宗必读·咳嗽》：“大抵治表者，药不宜静，静则留连不解，变生他病，故忌寒凉收敛。治内者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。”     《医约·咳嗽》：“咳嗽毋论内外寒热，凡形气病气俱实者，宜散宜清，宜降痰，宜顺气。若形气病气俱虚者,宜补宜调，或补中稍佐发散清火。”          【现代文献索引】     1.李云委．宣清润并施治疗外感咳嗽200例.湖南中医药导报，1999；5(9)：26     2.刘明.温补脾肾汤治疗慢性支气管炎11例.河南中医，1997；17(4)：222     3.王成祥．清肺饮治疗成人病毒性肺炎36例．中国中医急症，1998；7(2)：66     4.张艳．清肺煎剂治疗呼吸道感染及肺内炎症的临床研究．中国医药学报，1998；13(增)：267     5.吴眉.止咳化痰汤治疗咳嗽180例.北京中医，1999；18(4)：26     6.俞华．金水六君煎加味慢性支气管炎53例．浙江中医杂志，2000；35(8)：330

哮病          哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。     哮病是内科临床常见病证之一。中医治疗本病有显著疗效，可以缓解发作时的症状，且通过缓解期的调治，能达到祛除病根，减少复发的目的。     《内经》中虽无哮病之名，但书中所记载的“喘鸣”与本病的发作特点相似。如《素问·阴阳别论》曰：“……起则熏肺，使人喘鸣”。《金匮要略》则称为“上气”，具体描述了本病发作时的典型症状，提出了治疗方药，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。还从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，堪称后世顽痰伏肺为哮病夙根的理论渊源。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”此后还有“呷嗽”、“哮吼”、“齁”等形象性病名，如《诸病源候论》除沿用“上气”病名外，又称作“呷嗽”，《医说》有“齁”之名，又称“齁”。直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，把本病从笼统的“喘鸣”、“上气”中分离出来，阐明其病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区分。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘证区分,故名为“哮病”。     西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎以及其他急性肺部过敏性疾患所致的以哮喘为主要表现者，可参考本病辨证论治。

【病因病机】     哮病的发生，乃宿痰内伏于肺，复因外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致。     1.外邪侵袭外感风寒或风热之邪，未能及时表散，邪气内蕴于肺，壅遏肺气，气不布津，聚液生痰而成哮病。如《临证指南医案·哮》曰：“宿哮……沉痼之病，……寒入背腧，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”他如吸人花粉、烟尘、异味气体等，也能影响肺气之宣降，致津液凝聚，痰浊内蕴，发生哮病。     2.饮食不当贪食生冷，脾阳受困,寒饮内停，或嗜食酸咸肥甘，积痰蒸热，或因进食海羶鱼虾蟹等发物，而致脾失健运，饮食不归正化，水湿不运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气而发哮病。由于体质差异，对不同食物的敏感性有异，故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“糖哮”、“醋哮”等病名。     3.情志失调情志不遂,肝气郁结，木不疏土;或郁怒伤肝，肝气横逆，木旺乘土均可致脾失健运，失于转输，水湿蕴成痰浊，上干于肺，阻遏肺气，发生哮病。     4.体虚病后素体禀赋薄弱，体质不强，或病后体弱(如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒，咳嗽日久等)导致肺、脾、肾虚损，痰浊内生，成为哮病之因。若肺气耗损，气不化津，痰饮内生；或阴虚火盛，热蒸液聚，痰热胶固；脾虚水湿不运，肾虚水湿不能蒸化，痰浊内生，均成为哮病之因。一般体质不强多以肾虚为主，多见于幼儿，故有“幼稚天哮”之名；病后所致者以肺脾虚为主。     综上可见，哮病的病理因素以痰为根本，痰的产生责之于肺不能布散津液，脾不能转输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病发生的“夙根”。此后每遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等诱因导致气机逆乱而发作。以上各种病因既是生痰聚浊之原因，又是引起哮病发作的诱因。正如《景岳全书·喘促》所云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”     哮病发作期和缓解期的病理变化不同。发作期为“伏痰”遇诱因引触，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺失宣降，痰随气动，故致痰鸣如吼，气息喘促。如《证治汇补·哮病》曰：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”可见本病发作期的病位主要在于肺系，病理环节为痰阻气闭，以邪实为主，故见呼气困难，自觉呼出为快。由于病因不同，体质差异，发作期有寒哮、热哮、痰哮、风哮之分。若因寒邪诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患，发为寒哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患，发为热哮；若因情志失调、饮食不当、劳累等诱发而寒、热象俱不显者则为痰哮；若外风袭肺，或素体阴血亏虚，虚风内动，或肝木郁而化风，引触宿痰，致反复发作，时作时止，发时喉中哮鸣有声，止时如常人者，有如风之善行而数变，为风哮。寒哮、痰哮痰郁化热均可转化为热哮；由痰热内郁，风寒外束，还可发为寒包火证。一若哮病长期反复发作，势必伤正，导致内脏虚损，如寒痰损伤脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，则病变可从实转虚，在缓解期表现为肺、脾、肾等脏虚弱之候。肺虚则不主气，气不化津，而痰浊内蕴，或肺阴虚火旺炼液为痰，肃降无权，并因肺虚卫外不固，易感受外邪而诱发；脾虚运化失职，水谷不化精微，反积湿生痰，上贮于肺，影响肺气升降，常因饮食不当诱发；肾虚精气亏乏，摄纳失常，阳虚则水泛为痰，阴虚则虚火灼津成痰，上干于肺，而致肺气出纳失司，每易遇劳诱发。由于肺、脾、肾三脏之间生理上相互联系，病理上相互影响，故可病及二脏或三脏同病，表现为肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺、肾的阴虚。在缓解期感觉短气，疲乏，常有径度哮症，难以全部消失。一旦大发作，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊壅盛。因肺助心主治节，贯于心肺之宗气有赖于肺之正常呼吸．心阳根于命门之火，严重者因肺不能治理调节心血之运行，宗气不能充养心之阳气，命门之火不能上济于心，则心阳同时受累，发生“喘脱”危候。

    2.呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆。     3.多有过敏史或家族史。     4.两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿哕音。     5.血嗜酸性粒细胞计数、痰液涂片、胸部X线检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.喘证喘证与哮病的病因病机不同，喘证由外感六淫，内伤饮食、情志，或劳欲、久病，致邪壅于肺，宣降失司所致，或肺不主气，肾失摄纳而成；哮病乃宿痰伏肺，遇诱因引触，致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成。临床表现亦有明显区别，正如《医学正传．哮喘》指出:“哮以声响名，喘以气息言，夫喘促喉问如水鸡声谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”哮病与喘证都有呼吸急促的表现，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。     2.支饮支饮为受寒饮冷，久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺之证，以“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”(《金匮要略．咳嗽痰饮病脉证治》)为典型表现，可有痰鸣气喘症状，与哮病发作期相似，但多系部分慢性咳喘经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，咳喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻，或不咳，二者有显著不同。但如胸膈之痰饮留伏，又可成为哮病之因。     3.肺胀肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，肺脾肾三脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征；哮病为诱因引触宿痰，痰阻气道，气道挛急，肺失肃降而成，痰鸣气喘呈发作性，有明显区别。但哮病长期反复发作，可向肺胀转化。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨已发未发哮病发作期和缓解期临床表现不同，发作期以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧等为典型临床表现。一般发作和缓解均迅速，多由气候变化、饮食不当、情志刺激、劳累等因素诱发。突然而起，亦可有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁等先兆症状。继则咽痒胸闷，微咳干呛，以至呼吸困难，呼气延长，喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，目睛胀突，不能平卧，端坐俯伏，烦躁不安，面色苍白，唇甲青紫，额汗淋漓，或伴寒热。若能将大量粘痰畅利吐出，则窒闷之势得以渐减，呼吸渐感通畅，痰鸣气憋随之缓解，似如常人，或感疲劳，纳差。发作可持续数分钟、几小时，或更长。          缓解期无典型症状，若病程日久，反复发作，导致身体虚弱，平时可有轻度哮证，而以肺、     脾、肾虚损为主要表现，或肺气虚、或肺气阴两虚、或脾气虚、肾气虚、肺脾气虚、肺肾两虚     等。平时有轻度哮症者，在大发作时易致持续难平。     2.辨证候虚实哮病属邪实正虚之证，发作时以邪实为主，证见呼吸困难，呼气延长，     喉中痰鸣有声，痰粘量少，咯吐不利，甚则张口抬肩，不能平卧，端坐俯伏，胸闷窒塞，烦躁     不安，或伴寒热，苔腻，脉实。未发时以正虚为主，肺虚者，气短声低，咯痰清稀色白，喉中     常有轻度哮鸣音，自汗恶风；脾虚者，食少，便溏，痰多；肾虚者，平素短气息促，动则为甚，     吸气不利，腰酸耳鸣。但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状     以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。     3.辨痰性质发作期痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，以邪实为主，痰有寒痰、热痰、痰     湿、风痰之异，分别引起寒哮、热哮、痰哮、风哮。一般寒哮内外皆寒，其证喉中哮鸣如水鸡     声，咳痰清稀，或色白如泡沫，口不渴，舌质淡，苔白滑，脉浮紧；热哮痰热壅盛，其证喉中痰     鸣如吼，胸高气粗，咳痰黄稠胶粘，咯吐不利，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。寒热征     象不明显，喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出者，为痰哮。反复发     作，时发时止，发时喉中哮鸣，止时如常人，或伴恶风、汗出，或咽干口燥、面色潮红或萎黄     不华者为风哮。     治疗原则     发时治标，平时治本为哮病治疗的基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化     宣肺，热痰当清化肃肺，痰浊壅肺应去壅泻肺，风痰当祛风化痰，表证明显者兼以解表；反     复日久，正虚邪实者又当攻补兼顾，不可拘泥。平时扶正治本，阳气虚者应温补，阴虚者宜     滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以冀减轻、减少或控制其发作。如寒热虚实错杂者，     当兼以治之。《景岳全书·喘促》云：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。     攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚……若攻之     太过，未有不致日甚而危者。”可作为哮病临证辨治之准则。     分证论治     发作期     1.寒哮     主症：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞。     兼次症：咳不甚，痰少咯吐不爽，或清稀呈泡沫状，口不渴，或渴喜热饮，面色晦暗带     青，形寒怕冷，或小便清，天冷或受寒易发，或恶寒、无汗、身痛。     舌象：舌质淡，苔白滑。     脉象：弦紧或浮紧。     分析：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，以致呼吸急促而哮鸣有声。寒痰郁闭，肺气不     得宣畅，则见胸膈满闷如塞，咳反不甚而咯痰量少，或咯清稀泡沫痰。阴盛于内，阳气不能     宣达，故面色晦暗带青，形寒怕冷。病因于寒，内无郁热，故口不渴或喜热饮。外寒每易引     动内饮，故天冷或受寒则发。外寒诱发则见恶寒、无汗、身痛。小便清，舌质淡，苔白滑，脉     弦紧或浮紧，皆为寒盛之象。     治法：温肺散寒，化痰平喘。          方药：射干麻黄汤。方中射干、麻黄开痰结，宣肺气；干姜、细辛温肺蠲饮；紫菀、款冬     花、半夏降气化痰；五味子收敛肺气，大枣和中并调和诸药。若痰涌胸满，喘逆不得卧，可     加葶苈子、苏子、瓜蒌、杏仁等泻肺涤痰，宽胸利气；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙     汤，酌加杏仁、苏子、白前、陈皮、青皮等化痰利气；若面唇青紫，舌质淡暗者，可加桃仁、红     花、丹参、赤芍等活血化瘀；若痰稠胶粘难出，哮喘持续难平者，加皂荚、白芥子豁痰利肺以     平喘；若见痰色转黄，身热，汗出，口干，舌苔黄者，乃痰郁化热之趋，可酌加石膏、黄芩、桑     白皮、枇杷叶、浙贝母等清肺化痰。     若病久，发作频繁，发时喉中痰鸣如鼾，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗     出肢冷，舌苔淡白，脉沉细者为阴盛阳虚，本虚标实，当标本同治，温阳补虚，降气化痰，用     苏子降气汤，可酌配黄芪、党参、山萸肉、坎脐、紫石英、沉香、诃子等补肾摄纳；阳虚明显     者，伍以附子、肉桂、补骨脂、钟乳石等温补肾阳。     2.热哮     主症：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀。     兼次症：咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，不恶寒，汗出，面     赤，口苦，口渴喜饮。     舌象：舌质红，苔黄腻。     脉象：滑数或弦滑。     分析：痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵     作。热蒸炼液成痰，痰热胶结，故痰粘浊稠厚，或黄或白，咯吐不利。痰火郁蒸，则烦闷，自     汗，面赤，口苦。病因于热，热伤津液，故不恶寒而口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数，皆     痰热内盛之征。     治法：清热宣肺，化痰定喘。     方药：定喘汤。方中麻黄宣肺定喘，黄芩、桑白皮以清泄肺热，止咳平喘；杏仁、半夏、     款冬花、苏子降气平喘，化痰降逆；白果敛肺祛痰定喘；甘草和中调和诸药。若寒邪外束，     肺热内盛，加石膏与麻黄相配，宣散寒邪，解肌清里；表寒重，恶寒、无汗者，酌配桂枝、生     姜，加强解表散寒之力；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广地龙涤痰泻壅；内热壅     盛，舌苔燥黄，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑利肺；痰黄稠胶粘，酌配知母、海蛤粉、鱼腥     草、枇杷叶等清泄痰热。     若病久痰热伤阴，虚中挟实，气急难续，咳呛，痰少质粘，口燥咽干，烦热颧红，舌质红，少苔，脉细数者，则当养阴清热，敛肺化痰，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、川贝、天花粉；肾虚气逆，酌配地黄、山萸肉、胡桃肉、灵磁石、紫石英、五味子等补肾纳气定喘。     3.浊哮     主症：喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。     兼次症：呕恶，纳呆，口粘不渴，神倦乏力，或胃脘满闷，或便溏，或胸胁不舒，或唇甲青紫。     舌象：舌质淡或淡胖，或舌质紫暗或淡紫，苔厚浊。     脉象：滑实或弦、涩。     分析：痰浊因饮食不当，或情志刺激等诱因引触，阻塞气道，壅遏肺气，肺失肃降，故见喘咳胸满，但坐不得卧，痰涎涌盛，喉如曳锯，咯痰粘腻难出。痰浊蕴中，脾气受困，中焦气     机不利，故见呕恶，纳呆，口粘不渴，胃脘满闷，神疲，便溏。舌质淡或淡胖，舌苔厚浊，乃痰     浊内阻之象。     治法：化浊除痰，降气平喘。     方药：二陈汤合三子养亲汤。前方半夏、陈皮、茯苓、甘草理气化痰，运脾除湿；后方苏     子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加葶苈子、杏仁、青皮、厚朴利气涤痰。若痰多色黄而稠，苔黄腻，可加连翘、漏芦、黄芩等清热解毒；如兼腹胀，便秘者，可酌加大黄、芒硝通腑     泻壅，荡涤痰浊；如喘逆甚，兼胸胁满闷不舒，脉弦滑实者，可加郁金、川楝子、香橼皮、沉香     等疏肝理气，降气平喘；如痰涎涌盛者，可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺除壅；若兼意识蒙咙，     似清似昧者，可合用涤痰汤涤痰开窍。     4.风哮     主症：哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止时有如常     人。     兼次症：咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽。或精神抑郁，情绪不宁；     或伴恶风，汗出；或伴形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华。     舌象：舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。     脉象：浮或弦细。     分析：宿有痰浊伏肺，风邪自口鼻皮毛而人犯肺，或阴虚血少，虚风内动，或肝木郁而     化风，致风盛痰阻，气道挛急而发病。风盛痰阻，气道挛急，肺气上逆，故喉中哮鸣有声，呼     吸急促，不能平卧；痰浊伏肺，肺失宣降，则咳嗽痰少；正邪交争于咽喉，故鼻痒、喷嚏；风善     行而数变，故哮喘反复发作，时发时止，止如常人；风邪侵袭，腠理疏松，故恶风，汗出；舌苔     薄白，脉浮为风邪为患之象；肝木郁而不疏，则精神抑郁，情绪不宁，脉弦；素体阴血不足，     失于濡养，故见形体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华；舌质淡或舌质红少津，无苔，脉     细为阴血不足之征。     治法：疏风宣肺，化痰平喘。     方药：华盖散。方中麻黄可用炙麻黄散风宣肺平喘；紫苏子、杏仁降气平喘；茯苓、陈     皮行气化痰；桑白皮泻肺平喘；甘草调和诸药。适用于外风引发者。也可加蝉蜕、苏叶、僵     蚕等加强祛风解痉之力；鼻塞、喷嚏、流涕重者，加荆芥、防风等祛风散邪；胸闷明显或闷痛     者，加瓜蒌、薤白、法半夏等化痰宽胸；喉中痰涌，倚息不得卧者，加射干、葶苈子，或合用葶     苈大枣泻肺汤泻肺除壅；若情志不遂，肝木郁而化风引发者，可用过敏煎加郁金、僵蚕、钩     藤、地龙、白附子等疏肝解郁，祛风解痉；若因阴血亏虚，虚风内动引发者，可用补肝汤加钩     藤、菊花、刺蒺藜等滋阴养血，潜阳熄风。若哮喘反复发作，兼见唇甲青紫，

【转归预后】     本病较为顽固，易于反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时，肾气日盛，正     气渐充，辅以药物治疗，可以中止发作；中老年、体弱病久，肾气渐衰，发作频繁者则不易根     除。寒痰伤阳气，热痰耗阴津，疾病后期易出现阴液耗竭、阳气衰弱或阴阳俱衰之局面。     肺肾两虚，痰浊壅盛，上实下虚，哮喘持续发作者，可出现喘脱危候。本病长期反复发作，     使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺痿；若肺脾肾受损，可演变为肺胀。

【预防及护理措施】     1.临床要遵循“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”的原则，扶助正气，祛除宿疾伏     痰，当为预防哮病发作之首务。     2.应让患者保持良好的情绪，避免精神刺激，及时解决患者的疑虑，鼓励其树立治疗     信心。     3.适应气候变化，随时增减衣服，避免接触刺激性气体及易导致过敏的灰尘、花粉、食     物、药物和其他可疑异物。     4.平时饮食宜清淡而富有营养，忌生冷、肥甘、厚味、辛辣、海羶发物等。宜戒烟酒。     5.鼓励患者根据个人状况，选择太极拳、内养功、八段锦、散步或慢跑、呼吸体操等方     法长期锻炼，增强体质，预防感冒。劳逸结合，防止疲劳过度。     6.发作期尤其持续发作或大发作者，应积极救治，并严密观察呼吸、心率、血压，警惕     喘脱危候的发生。

【文献摘要】     《医宗必读·喘》：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅而不能下哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音……三证极当详辨。”     《景岳全书·喘促》：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪为主，扶正气须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，或于温补中宜量加消散。此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈，若攻之太过，未有不致日甚而危者。”     《症因脉治·哮病》：“哮病之症，短息倚肩，不能仰卧，伛偻伏坐，每发六七日，轻则三四日，或一月，或半月，起居失慎则旧病复发，此哮病之症也。”     《医学统旨》：“大抵哮喘，未发以扶正为主，已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者，可用吐法。大便秘结，服定喘药不效，而用利导之药而安者。必须使薄滋味，不可纯用凉药，亦不可多服砒毒劫药，倘若受伤，追悔何及。”     《张氏医通·哮》：“凡哮证见胸凸背驼者，此肺络散，为痼疾，不治。”     《医学实在易·哮证》：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾齁有声。”     《时方妙用·哮证》：“哮喘之病，寒邪伏于肺腧，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。”     【现代文献索引】     1.洪广祥.哮证治疗之我见.中医杂志，1988；(3)：7     2.武维屏，等．肝与咳、喘、哮．北京中医学院学报，1990；13(2)：11     3.张洪春，晁恩祥．祛风解痉法治疗哮喘病的临床研究．北京中医药大学学报，1995；18(4)：27     4.许得盛，等．补肾健脾法在防治重症哮喘中的治疗作用探讨．中国中西医结合杂志，1997；17(10)：     584     5.尊礼明．关于“宿痰伏肺”为哮病“夙根”的不同看法．四川中医，2001；19(2)：13     6.方约生．定喘汤加减治疗哮喘116例．浙江中医杂志，1998；33(8)：379     7.张纬，等．激素依赖性哮喘的辨证治疗．中医药学报，1998；26(1)：12     8.张永涛．支气管哮喘的微观辨证学研究．江苏中医，1999；19(7)：15     9.吴兴和．辨证加用虫类祛风药治疗急性支气管哮喘．中医杂志，1998；39(7)：396

喘证          喘证是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。严重者可发生喘脱。作为一个症状，喘症可出现在多种急、慢性疾病过程中。当喘成为这些疾病某一阶段的主症时，即称作喘证。     关于喘证，首见于《内经》。如《灵枢·五阅五使》云：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢．本     脏》云：“肺高者上气，肩息咳。”指出喘以呼吸急促、鼻煽、抬肩为特征。《内经》认为喘证以     肺、肾为主要病变脏器，如《素问·藏气法时论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚     则少气不能报息；……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”《灵枢·经脉》亦云：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”；“肾足少阴之脉……是动则病饥不欲食，咳唾则有血，     喝喝而喘.”此外，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·经     脉别论》亦云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺、肾为主，亦涉及他脏。在病因上有外     感、内伤之分，病机亦有虚实之别。如《灵枢·五邪》指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气     喘，汗出，喘动肩背。”《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气     病脉证治》中之“上气”即指喘息不能平卧，其中包括“喉中作水鸡声”的哮病和“咳而上气”     的肺胀等病，并列射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等方治疗。金元以后，诸多医家充实了内     伤诸因致喘的证治。如《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸     之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”认识到六淫、七情、饮食所     伤、体质虚弱皆为喘证的病因。明代张景岳把喘证归纳成虚实两证，作为喘证的辨证纲     领，《景岳全书．喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”清代叶天士明     确指出实喘、虚喘之病位所在，《临证指南医案·喘》云：“在肺为实，在肾为虚。”当然，在肺     者亦有虚证。《类证治裁·喘症》则进一步提出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原     则，但也不尽然，内伤治肺者亦不少。这些观点至今对喘证的临床辨治仍具有重要的指导     意义。     西医学的喘息型支气管炎、各型肺炎、慢性阻塞性肺气肿、心源性哮喘、重症肺结核、     肺不张、矽肺、成人呼吸窘迫综合征、睡眠期呼吸暂停综合征以及癔症等疾病出现以喘症     为主的临床表现时，可参考喘证进行辨证论治。

【病因病机】     喘证由多种疾病引起，病因较为复杂，但归纳起来，不外外感与内伤两端。外感为六     淫侵袭，内伤由饮食、情志，或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，有邪者为实，因邪     壅于肺，宣降失司所致；无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳而成。     1.外邪侵袭外邪之中以风寒、风热邪气为主,此为实喘之重要病因，如《景岳全     书．喘促》云：“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”风寒侵袭肺卫，未能     及时表散，内则壅遏肺气，外而郁闭皮毛，使肺气失于宣降；或风热犯肺，失于疏散，邪热壅     肺，甚则热蒸液聚成痰，清肃失司，以致肺气上逆作喘。也有外寒未解，内已化热，或肺热     素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁，则肺失宣降，气逆而喘者。     2.饮食不当恣食肥甘厚味，饮食生冷，或酒食伤中，致脾失健运，蕴生痰浊，上干于     肺，壅阻肺气，气机不利，升降失常，发为喘促。若痰湿郁久化热，或肺热素盛，痰与热结，     致痰热交阻，肺失清肃，肺气上逆而喘促。《仁斋直指附遗方论·喘嗽》所言“惟夫邪气伏     藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急。”即指痰浊壅盛之喘证。痰浊内蕴，常     因外感诱发，可致痰浊与风寒、邪热等内外合邪为患。     3.情志失调情志不遂，忧郁伤肝，肝失调达，气失疏泄，肺气闭阻，或郁怒伤肝，肝     气上逆乘肺，肺失肃降，升多降少，气逆而喘。此即《医学入门·喘》所言：“惊忧气郁，惕惕     闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”另外，忧思伤脾，或郁怒伤肝，肝气横逆乘脾，     脾失健运，蕴生痰浊，痰浊干肺，也可引起喘证。     4.久病劳欲久病肺弱，咳伤肺气，或中气虚弱，肺气失于充养，肺之气阴不足，则气     失所主而发生喘促，故《证治准绳·喘》云：“肺虚则少气而喘。”肺气不足，失于调节心血，血行不畅，致气虚血瘀，可加重喘促。若肺病日久，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，则肺虚及     肾，或劳欲伤肾，精气内夺，伤及真元，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多人少，逆气上     奔而为喘。此即《医贯·喘》所云：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”若肾     阳虚衰，肾不主水，水邪泛滥，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振，亦致喘促。     喘证的病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心有关。肺主气，司呼吸，外合皮毛，为五脏     之华盖，若外邪袭肺，或他脏病气犯肺，皆可使肺失宣降，呼吸不利，气逆而喘；肺虚气失所     主，或肺气亏耗不足以息皆致喘促。他若脾失健运，痰浊扰肺，以及中气虚弱，或肝气逆     乘，或心血不畅等而致喘者均与肺有关。肾主纳气，为气之根，与肺协同以维持正常呼吸，     如肾元不固，摄纳失常，气不归元，则气逆于肺而为喘。     喘证的病理性质有虚实之分，但在病情发展的不同阶段，虚实之间常互相转化，可出     现虚实夹杂之错综局面。一般实喘在肺，乃外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气而致宣降不     利；虚喘责之肺、肾，为精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，尤以气虚为主。临床常见     上实下虚并见，或正虚邪实，虚实夹杂之证。如肺虚不主气，见气短难续，若肺病及脾，子     盗母气，则脾气亦虚，脾虚失运，聚湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形     成痰浊血瘀，乃因虚致实，邪实正虚互见，以邪实为主；若迁延不愈，损及肾元，肾失摄纳，     而成痰瘀伏肺而肾虚之候；若肾阳虚衰，水无所主，水邪泛滥，又可上凌心肺。     本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，可病及于心。因心脉上通于肺，肺     朝百脉，肺气治理调节心血的运行，宗气赖呼吸之气以生而贯心肺，肾脉上络于心，心肾既     济，心阳又根于命门之火，故心脏阳气之盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气密切相关。故     肺肾俱虚，肺虚不助心主治节，宗气生成不足，肾阳无以温煦心阳，可导致心气、心阳衰惫，     鼓动血脉无力，血行瘀滞，见面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱，出现亡阴、亡阳之危笃     病情。

【诊断】     1.以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇青紫为典型临     床表现。     2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等疾病史，每遇外感、情志刺激及劳累而诱发。     3.两肺可闻及干、湿性哕音。     4.血常规、胸部X线片、心电图等有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.气短喘证与气短同为呼吸异常，但气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以     息，似喘而无声，尚可平卧。如《证治汇补·喘病》云：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，     出多人少，名日气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”     2.哮病哮与喘都表现为呼吸困难，但哮指声响言，呼吸困难而兼喉中哮鸣，是一种     反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难而无喉中哮鸣，是多种急慢性疾病     的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。     3.肺胀肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，由肺脾肾三     脏虚损，痰瘀相结，致肺气壅滞，肺体胀满，肺不敛降而成，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、     憋闷如塞等为临床特征，喘促仅是肺胀的一个症状。但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损，发     展为肺胀。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨虚实《景岳全书·喘促》云：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之     者，亦惟二证而已。所谓二证者，一日实喘，一日虚喘也。”足见辨虚实之重要性。实喘由     外邪侵袭，内伤饮食、情志所致，症见呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，     脉数有力。因于外感者，发病急骤，病程短，多有表证；因于内伤者，病程多久，反复发作，     外无表证。虚喘多由久病迁延、或劳欲损伤所致，病程较长，常反复发作，症见呼吸短促难     续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳     则甚。肺虚者操劳后则喘，肾虚者静息时亦苦气息喘促，动则尤甚，若心气虚衰，可见喘息     持续不已。     2.辨寒热属寒者其痰清稀如水或痰白有沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢     不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉象浮紧或弦迟。属热者证见痰     色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发     热，微恶风，汗出，舌质红或干红，苔黄腻或黄燥，或少苔，脉象滑数或浮数或细数。     3.辨病位即辨别喘证病变之在肺在肾。一般感受外邪、痰浊阻肺、肝气乘肺等所     致之肺气壅滞,失于宣降，气逆而喘者，病变为实，病位在肺；而久病劳欲，肺肾出纳失常而     致喘者，病变多属虚，或虚实夹杂，病位在肺、肾两脏。临证应结合辨虚实、辨寒热，综合分     析临床表现，进一步明确病变脏腑。     治疗原则     喘证的治疗以虚实为纲，实喘乃外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气而致宣降不利而成，     治在肺，法以祛邪利气，应区别寒、热、痰、气之不同而分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等     法。虚喘乃精气不足、气阴亏耗而致肺肾出纳失常而致，治在肺肾，以肾为主，法以培补摄     纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，     当祛邪与扶正并举，但要分清主次，权衡标本，有所侧重，辨证选方用药。     分证论治     实喘     1.风寒闭肺          主症：喘息，呼吸气促，胸部胀闷。     兼次症：咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，无汗，恶寒，或伴发热，口不     渴。     舌象：舌苔薄白而滑。     脉象：浮紧。     分析：外感风寒，内合于肺，寒邪闭肺，肺郁不宣，肺气上逆，故喘咳，胸部闷胀。寒邪     伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被郁，故见恶寒发热、无汗。     寒邪凝滞，经气不利，则头痛。肺气不宣，窍道不利，则鼻塞、喷嚏、流涕。舌苔薄白而滑，     脉浮紧，为风寒在表之征。     治法：宣肺散寒。          方药：麻黄汤。方中麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表；杏仁利气化痰，止咳定喘，甘草调     和诸药。若表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之三拗汤，麻黄可用炙麻黄；喘重者，加苏     子、前胡降气平喘；痰多者，加半夏、橘红、瓜蒌或制南星、白芥子燥湿化痰；胸胀闷者，加枳     壳、桔梗、苏梗宽胸理气；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤和营卫，宣肺气；若寒饮     内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。     2.表寒里热     主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽。     兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。     舌象：舌质红，苔薄白或黄。     脉象：浮数或滑。     分析：外感寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，故喘逆，     息粗，鼻煽，胸部胀痛，咳而不爽，咯痰粘稠。里热内盛，故身热，烦闷，汗出。热伤津液，则     口渴，溲黄，便干。寒邪束表，则见形寒，身痛，无汗。舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑，为     里热表寒之征。     治法：宣肺泄热。     方药：麻杏石甘汤。方中重用辛寒之生石膏清泄肺热，麻黄辛温解表，宣肺平喘，共奏     清里解表，宣肺平喘之效；杏仁苦降肺气而平喘咳；甘草调和诸药。若表寒较甚者，可加苏     叶、荆芥、防风、生姜等助解表散寒；痰热较盛者，可加黄芩、桑白皮、瓜蒌、枇杷叶以助清热     化痰之力；若胸满喘甚，痰多，便秘者，可加葶苈子、大黄以泄肺通腑；津伤渴甚者，可加天     花粉、麦冬、沙参、芦根等养阴生津。     3.痰热遏肺     主症：喘咳气涌，胸部胀痛。     兼次症：痰多粘稠色黄，或痰中带血，或目睛胀突，胸中烦热，身热，面红，有汗，咽干，     渴喜冷饮，尿赤，或便秘。     舌象：舌质红，苔黄或黄腻。     脉象：滑数。     分析：本证多由外邪人里化热，或痰浊化热而成。邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺     气，肃降无权，故见喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄。热伤肺络则见痰中带血。痰热郁     蒸，故见烦热，目睛胀突，身热，汗出，面红，尿赤。热伤阴津，则见咽干，渴喜冷饮。便秘为     肺热腑气不通之象。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数，皆为痰热内盛之征。     治法：清泄痰热。     方药：桑白皮汤。方中用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热；贝母、杏仁、苏子、半夏降     气化痰。身热甚者，加石膏、知母清肺热；痰多粘稠者，加海蛤粉、瓜蒌、枇杷叶清化痰热；     痰涌便秘，喘不能卧者，加葶苈子、大黄、芒硝涤痰通腑；口渴咽干者，加天花粉、麦冬、玄     参、芦根等养阴生津；痰有腥味者，防痰热蕴毒成痈，加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子等清热解毒，化痰泄浊；痰中带血者，加白茅根、茜草、侧柏叶等凉血止血。     4.痰浊阻肺     主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息。          兼次症：咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利；或脘闷，呕恶，纳呆，口粘不渴。     舌象：舌质淡，苔厚腻色白。     脉象：滑。     分析：本证多由脾失健运，积湿成痰，痰浊干肺而成。痰浊壅肺，气机不畅，肃降失职，     肺气上逆，故喘满闷窒，胸盈仰息，痰多色白粘腻。痰湿蕴中，脾胃不和，故见脘闷，呕恶，     纳呆，口粘不渴。舌质淡，苔厚腻色白，脉滑，为痰浊内阻之征。     治法：化痰降逆。     方药：二陈汤合三子养亲汤。方中半夏、陈皮、茯苓、甘草燥湿化痰；苏子、白芥子、莱     菔子化痰降气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气，以助化痰降逆。若痰浊壅盛，气喘     难平者，加皂荚、葶苈子涤痰除壅以平喘；兼便秘者，加大黄荡涤痰浊。若痰浊挟瘀，见喘     促气逆，喉间痰鸣，面唇暗紫，舌质紫暗，苔浊腻者，可用涤痰汤加桃仁、红花、赤芍、水蛭     等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀；若痰色转黄，舌苔黄者，加石膏、黄芩、枇杷叶等清化痰     热；脘闷，呕恶，纳呆者，可加蔻仁、砂仁、竹茹、神曲、焦山楂等芳香化浊，和胃降逆。若平     素脾胃虚弱者可服用六君子汤调理。     5.肝气乘肺     主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。     兼次症：胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著；平素常多忧思抑郁，或失眠，心悸，或     不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。     舌象：舌质淡或红，苔薄白或薄黄。     脉象：弦或弦而数。     分析：郁怒伤肝，肝气冲逆乘肺，肺气不降，则喘促气憋，咽中如窒。肝肺络气不和，则     胸闷胸痛。心肝气郁则失眠，心悸。肝郁脾胃不和则不思饮食，大便不爽。舌苔薄白，脉     弦为肝气郁结之征。心烦易怒，面红目赤，舌红，苔薄黄，脉弦带数乃肝郁化火之象。     治法：’开郁降气平喘。     方药：五磨饮子。方中用沉香为主药，温而不燥，行而不泄，既降逆气，又纳肾气，使气     不复上逆；槟榔破气降逆，乌药理气顺降，共助沉香以降逆平喘；木香、枳实疏肝理气开郁。     若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结；若肝郁化火，烦躁易怒，面     红目赤，舌质红，脉数者，加龙胆草、黄芩、夏枯草、栀子等清肝泻火；若纳差，大便不爽者，     可加枳实、白芍、焦槟榔、焦三仙以柔肝和胃；若气滞腹胀，大便秘结者，则可加大黄以降气     通腑，即六磨汤之意；伴心悸，失眠者，可加夜交藤、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心安神。平     素可服用逍遥散疏肝解郁，并对患者做好心理疏导，使其心情舒畅，配合治疗。     6.水凌心肺     主症：喘咳气逆，倚息难以平卧。     兼次症：咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。     舌象：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。     脉象：沉细或带涩。     分析：本证由久病劳欲，肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺而成。水邪干肺，肺失宣降，故     见喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白。水气凌心，心阳受损，则见心悸。阳虚水泛则面目     肢体浮肿。肾阳虚，气化不利，则小便量少。阳虚肢体失于温煦，故怯寒肢冷。阳虚血脉     失于温煦而凝滞，则面色晦暗，唇甲青紫，舌胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，脉涩。舌     淡胖，苔白滑，脉沉细为阳虚之征。     治法：温阳利水，泻壅平喘。     方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。前方温阳利水，方中附子温肾通阳，茯苓、白术、生     姜健脾利水，芍药活血化瘀；后方泻肺除壅，方中葶苈子涤痰除壅泻肺，大枣扶助正气，防     攻伐伤正。可加用桂枝、黄芪、防己、万年青根等温肾益气行水；浮肿甚者，可合用五皮饮     利水消肿；痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面唇、爪甲青紫，舌胖暗青紫者，酌加丹参、红     花、桃仁、川芎、泽兰、益母草等活血化瘀。     虚喘

【转归预后】     喘证病因多端，病情复杂，一般实喘由于邪气壅阻，治疗较易，祛邪利气则愈。虚喘为     气衰失其摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪而致反复发作，往往喘甚而致喘脱，故     难治。正如《医宗必读·喘》所云：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须     悠久成功，其间转折进退，良非易也。”     喘证的证候之间存在着一定的联系，虚与实、寒与热常发生转化，形成虚实转化、寒热     相兼。如实喘中的风寒闭肺证，若风寒失于表散，入里化热，可出现表寒里热证；痰浊阻肺     证，若痰郁化热，可呈现痰热遏肺证。虚喘中的肾阳虚衰，水气不化，既可上凌心肺，又可     损及心阳，引起心肾阳衰，肺气欲绝的喘脱证。虚实错杂在喘证中也极为常见，如喘证在     反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚之“上实下虚”证。喘证总的发     展趋势是由实转虚。喘证反复发作，日久不愈，使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转     化为肺痿；若肺、脾、肾三脏受损，还可向肺胀转化。

【预防及护理措施】     1.适寒温，顺应气候变化，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪人侵。     2.调畅情志，保持情绪稳定和乐观，忌嗔、郁、忧、怒等，保证机体气机调畅，气血冲     和。     3.调节饮食，宜清淡，有营养，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒烟酒，使脾胃健运，痰湿无从     化生。     4.有病早治，防止久病损伤肺肾，引起虚喘而难以治愈。     5.适当体育锻炼，如太极拳、气功、散步、慢跑等以增强体质。     6.对肺肾两虚而喘者，应严密观察病情，注意血压、脉搏的变化，防止喘脱危证的发     生。

【文献摘要】     《素问·痹论》：“肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴上气而喘。”     《丹溪心法·喘》：“肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，合阴阳，升降往来，无过不及，六淫七情     之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人皆能发喘。又     或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。又因痰气皆能令人发喘。治疗之法，当究其     源。如感邪气，则驱散之，气郁即调顺之，脾肾虚者温理之，又当于各类而求。”     《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者胸胀气粗，声高息涌，膨膨然     若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，     劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。”     《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“有肺虚夹寒而喘者；有肺实夹热而喘者；有水气乘肺而喘者……如是     等类，皆当审证而主治之。”     《诸证提纲·喘证》：“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝……气壅上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。”     【现代文献索引】     1.王真，等．温补脾肾方治疗慢性阻塞性肺病稳定期23例．浙江中医杂志，1999；34(6)：234     2.高忠国．祛瘀化痰法治疗慢性阻塞性肺病24例．上海中医药杂志，1999；(9)：32     3.黄礼明．试论痰、瘀、虚在慢性阻塞性肺病辨治中的重要性.贵阳中医学院学报,2000;22(1)：5     4.方宗君，等．生脉注射液对慢性阻塞性肺病患者呼吸功能的疗效观察．中国中西医结合杂志，     1998；18(9)：520     5.张玲，等．中西医结合治疗老年喘息型支气管炎38例.中国中西医结合杂志,1998；18(4)：216     6.秦银忠.温通降气法治疗阻塞性肺气肿33例．江苏中医，1998；18(8)：25     7.樊坤玉．中西医结合治疗阵发性夜间呼吸困难的临床观察．中医杂志，1999；40(5)：295     8.江翠红，等．从病理生理学角度探讨慢性阻塞性肺病的中医固本治疗.中医杂志，1999;40(12);53

肺痈          肺痈是指由于热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床表现以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。     《金匮要略》首先提出肺痈病名，并列有专篇进行论述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载；并认为本病起因于外感，风热伤肺，以致气血凝滞，而成痈脓；提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，以强调早期治疗的重要性，同时还指出未成脓者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤。后世各家又在实践中不断加以补充，如唐代《备急千金要方》提出用苇茎汤清热排脓治疗本病。明代陈实功《外科正宗·肺痈论》根据本病病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则；《类证治裁·肺痿肺痈》认为“肺痈由热蒸肺窍，至咳吐臭痰,胸胁刺痛，呼吸不利，治在利气疏痰，火排脓”。《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要法。历代医家在临床症状的观察，吉凶预后的判断，治疗原则的确立，以及治疗方药的扩充等方面，都有较为全面的论述。     西医学的多种原因引起的肺组织化脓症，如肺脓疡、化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张继发感染等疾病，均可参照本病辨证论治。

【病因病机】     本病主要是风热火毒，壅滞于肺，热盛血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤而致本病。     1.感受外邪多为风热毒邪，经口鼻或皮毛侵袭肺脏；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，邪热薰肺，肺失清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。     2.痰热内盛平素嗜酒太过，或嗜食辛辣煎炸厚味，蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺，或原有其他宿疾，肺经及他脏痰浊瘀热，蕴结日久，熏蒸于肺，以致热盛血瘀，蕴酿成痈。如宿有痰热蕴肺，复加外感风邪，内外合邪，则更易引发本病。     本病的发生与机体内在因素密切相关。如正气内虚，或肺经痰热素盛，复感风热毒邪，内外合邪为患。病位在肺，病理性质属实属热。主要病机为邪热郁肺，蒸液成痰，痰热壅阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。热壅血瘀是成痈化脓的病理基础。     肺痈的病理演变过程，根据病情的发展而表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。初期风热侵袭卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃；成痈期则邪热壅肺，炼液成痰，热伤血脉，热壅血瘀，蕴酿成痈而形成痰热瘀毒蕴肺的证候；溃脓期则痰热瘀阻，壅塞肺络，热盛肉腐，血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破；溃泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，进入恢复期。但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延，日久不愈，而转成慢性。

【诊断】     1.突然寒战、高热、胸痛、咳嗽，咯吐粘浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相兼；若脓血大量排出，可热退症减，数周恢复；若脓毒不净，导致正虚邪恋，转入慢性过程。     2.本病多有感受外邪的病史，以及起病急骤的发病特点。     3.用验痰法，如脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰；或用验口味法，食生黄豆或饮生豆汁，无腥味以助诊断。     4.胸部X线摄片、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.风温     风温起病多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺痈初期较难鉴别。但肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，且喉中有腥味，与风温有别。且风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈之可能。     2.肺痿     二者同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者实虚有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨病程阶段肺痈发病多急，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。初期辨证总属实证、热证。一般按病程的先后划分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。可以通过了解痰的量、色、质、味的变化，可辨其病程所属。初期痰白或黄，量少，质粘，无特殊气味；成痈期痰呈黄绿色，量多，质粘稠，有腥臭；溃脓期为脓血痰，其量较多，质如米粥，气味腥臭异常；恢复期痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味渐轻。     初期风热侵袭，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期而形成痰热瘀毒蕴肺的证候，出现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等；溃脓期则痰热瘀阻，壅塞肺络，血败肉腐化脓，而表现为排出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期因肺体损伤，邪去正虚，若正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，则病情迁延。     2.辨证候顺逆溃脓期是指病情顺和逆的转折点。顺证为溃后声音清朗，脓血稀而渐     少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。逆证为溃后音哑无力，脓血如败     卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐     败之恶候。     治疗原则     肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。具     体治疗可根据病机演变过程的各个病期，分别施治。初期治以清肺散邪；成痈期则清热解     毒，化瘀消痈；溃脓期治疗应排脓解毒；恢复期对阴伤气耗者治以养阴益气，如久病邪恋正     虚者，当扶正祛邪，补虚养肺。在肺痈的整个病程中，未成脓应着重清肺消痈，脓已成当以     排脓解毒为先，脓毒消退后再给予清补，始终贯穿一个“清”字。在肺痈的治疗病程中，应     保持大便通畅，因肺与大肠相表里，大便通可不致腑热上攻，以利肺气宣降，热毒之邪得从     大便而解。     分证论治     1.初期     主症：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。     兼次症：咯吐白色粘痰，痰量由少渐多，呼吸不利，口干鼻燥。     舌象：舌质淡红，苔薄黄或薄白少津。     脉象：浮数而滑。     分析：风热侵袭，卫表受邪，正邪交争，故恶寒发热；邪热犯肺，肺失宣降，则咳嗽，胸     痛，咳时尤甚，呼吸不利；风热灼伤津液，故咯吐白色粘痰，痰量不多，口干鼻燥；舌苔薄黄     或薄白少津，脉浮数而滑，均属风热在表，肺热邪甚之象。     治法：疏散风热，清肺散邪。．     方药：银翘散加减。本方为辛凉解表之剂，功能疏散风热，轻宣肺气。药用金银花、连     翘、竹叶、芦根以疏风清热；桔梗、甘草、牛蒡子轻宣肺气，化痰止咳；荆芥、豆豉、薄荷疏风     解表，透热外出。内热转甚，身热较重，咯痰黄，口渴者加生石膏、炒黄芩以清肺热，酌加鱼     腥草增强清热解毒之力；咳甚痰多加杏仁、川贝母、前胡、桑白皮、枇杷叶肃肺化痰；胸痛，     呼吸不利，加瓜蒌皮、广郁金以利气宽胸；若头痛者，可加菊花、桑叶以疏散风热，清利头     目；燥热伤津者，可加麦冬、花粉以润肺生津。     2.成痈期     主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧不利，咳吐黄稠痰，或黄绿色痰，     自觉喉间有腥味。     兼次症：咳嗽气急，口干咽燥，烦躁不安，汗出身热不解。     舌象：舌质红，苔黄腻。     脉象：滑数有力。     分析：邪热入里，热毒内盛，正邪交争，故身热转甚，时时振寒，壮热；热壅血瘀，蕴酿成     痈，肺络不和，气血瘀滞，则胸满作痛，转侧不利；热毒壅肺，肺气上逆，失于肃降，则咳嗽气     急；痰浊瘀热薰蒸成痈，则咯吐黄浊痰，喉中有腥味。邪热蒸迫津液，则汗出；热毒内滞，上          扰于心，故烦躁不安；热入血分，耗津伤液，故口干咽燥而渴不多饮。舌苔黄腻，脉滑数，为     痰热蕴结在肺之候。     治法：清肺解毒，化瘀消痈。     方药：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈，后者则     以降火解毒，清肺消痈为长。前方重用芦根以清解肺热，为肺痈必用之品；冬瓜仁清热化     痰，利湿排脓；桃仁化浊通瘀，散结消痈；肺与大肠相表里，大便通畅则肺得肃降，桃仁润肺     滑肠，配合冬瓜仁清热化痰，热毒之邪得从大便而解；生苡仁甘淡微寒，上清肺热而排脓，     下利肠胃而渗湿，使湿热之邪从小便而解。此方清热之力较弱，配用如金解毒散，药用黄     芩、黄连、黄柏、栀子以清热解毒泻火；桔梗、甘草以开肺化痰，共奏泻火解毒，清肺消痈之     功。另可加入金银花、红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁以增强清热解毒之力。若咯痰黄稠     不利，可加桑白皮、射干、瓜蒌、贝母以清化痰热；若咳逆气急，咯痰脓浊量多者，可加瓜蒌     仁、葶苈子以泻肺祛浊；胸满而痛，转侧不利者，可加乳香、没药以活血通络定痛；若大便秘     结者，可加大黄、枳实以泻火通便；若烦渴者，可加生石膏、花粉以清热保津。热毒瘀结，咯     脓浊痰，腥臭味严重，可合犀黄丸以解毒化痰。     3.溃脓期     主症：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能     卧。     兼次症：身热，面赤，烦渴喜饮。     舌象：舌质红或绛，苔黄腻。     脉象：滑数。     分析：热壅血瘀，血败肉腐，痈脓内溃外泄，故突然咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异     常；热毒瘀结，灼伤肺络，则咯血；脓毒蕴肺，肺气上逆，则胸中烦满而痛，气喘难卧；热毒内     蒸，里外皆热，故身热，面赤，烦渴喜饮；舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数，均属热毒壅盛之征。          治法：排脓解毒。     方药：加味桔梗汤加减。本方具有清肺化痰，排脓去壅的功能。桔梗为排脓之主药，     宣肺祛痰，排脓散结，用量宜大，可助脓痰排出；薏苡仁、贝母、橘红化痰散结排脓；金银花、     甘草清热解毒；葶苈子泄浊逐痰；白及消痈止血。可加鱼腥草、野荞麦根、败酱草、黄芩、蒲     公英以增清热解毒排脓之力。若咯血量多者，可加白茅根、丹皮、藕节、栀子以凉血止血，     并冲服三七粉；若烦渴津伤者，可加天花粉、知母、麦冬以清热生津；若咯脓浊痰，腥臭异常     者，可合犀黄丸以解毒化瘀；若形证俱实，喘满不得卧，大便秘结，脉滑数有力者，可服桔梗     白散以峻驱脓痰，因本药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不宜轻易使用，体弱者禁用。          若体弱气虚者，可加生黄芪以补气排脓。     4.恢复期     主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味不甚，痰液转为清稀。     兼次症：精神渐振，食欲渐增，或见胸胁隐痛，不耐久卧，气短，自汗，盗汗，低热，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或     痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。     舌象：舌质红或淡红，苔薄。          脉象：细或细数无力。     分析：脓溃外泄，邪毒已去，故身热渐退，咳嗽减轻，脓血渐少，脓痰日转清稀；正气渐     复，故食欲渐增，精神渐振；因肺络损伤，溃处未愈，故胸胁隐痛，不耐久卧；正虚气弱，则气     短自汗；阴虚内热，则潮热、盗汗、心烦、口燥咽干；气阴耗伤，形体失养，故面色不华，形瘦     神疲；若邪恋正虚，脓毒不尽，则转为慢性病变。舌质红或淡，脉细或细数无力，均属气阴     两虚之征。     治法：养阴益气清肺。     方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。前方功能益气养阴，清肺化痰，为恢复期调治     之良方。方中北沙参、合欢皮、白及养阴补肺；生黄芪、太子参益气生肌；桔梗、甘草、苡仁、     冬瓜仁解毒排脓。后方养肺滋阴，兼清余毒，为肺痈后期气阴两伤，正虚邪恋，热毒未清，     须扶正托邪而设。方中麦冬、百合、阿胶养阴润肺；贝母、杏仁、枳壳化痰降气；桔梗、金银     花、红藤、夏枯草、连翘、甘草清热解毒排脓。若低热不退者，可加白薇、青蒿、地骨皮、功劳     叶以退虚热；口燥咽干明显者，加芦根、天花粉以清热生津；若纳少便清者，可加扁豆、山     药、白术以培土生金；咳吐脓血不净，或痰液一度清稀而复转稠浊时，可加鱼腥草、蒲公英、     败酱草清热排脓解毒法。

【转归预后】     肺痈转归预后与热毒的轻重，正气的强弱，诊治是否及时，辨治是否准确等因素有关。     若能够早期确诊，及时治疗，在初期就可以截断病势的发展而不致成痈；在成痈期尤为关     键，若在此期得到部分消散，则病情较轻，疗程较短，预后良好。对于体质虚弱或素体肺有     郁热者，注意防其病情迁延不愈或发生变证。大部分患者经初期、成痈期而进入溃脓期，     此期为病情顺逆的转折点，其关键在于脓液能否通畅排除。若脓得畅泄，症状减轻为顺     证；痰腥臭异常，脓血不净，症状加重为逆证。极少数患者若出现大量脓血，应注意其是否     阻塞气道，避免突然窒息。若脓溃后流人胸腔，为严重的危候。

【预防及护理措施】     1.积极锻炼身体，注意寒温适度，起居有节。在本病初期，要及时治疗，以阻断疾病     的发展。     2.对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化，咳     嗽情况，咯痰的色、质、量、味，注意室温的调节。     3.在溃脓期根据肺部病位，给予体位引流。若见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或     出现气随血脱的危证，可按“咳血”，采取相应的护理措施。     4.饮食宜清淡，不宜过咸，忌油腻厚味，忌海腥发物，戒烟酒。高热时可予半流质饮     食，多吃蔬菜水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等有润肺生津化痰之效。每天可食薏米粥，并取     鲜芦根煎汤代茶，有助于治疗。

【文献摘要】     《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》：“风伤皮毛，热伤血脉；风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。”     《张氏医通·肺痈》：“肺痈危证。乘初起时,极力攻之，庶可救疗。……慎不可用温补保肺药，尤忌发汗伤其肺气。……若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味,脓痰腥秽不已者难治。”     《张氏医通·肺痈》：“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复盛，此余毒未净，内气复发……但虽屡发而势渐轻可，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者终成不起也。”     《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其生乃全。故清一分肺热，即存一分肺气，而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”     《杂病源流犀烛·肺病源流》：“肺痈，肺热极而成病也，其症痰中腥臭，或带脓也，皆缘土虚金弱，不能生水，阴火烁金之败症，故补脾亦是要着，而其治之法，如初起，咳嗽气急，胸中隐痛，吐脓痰，急平之，或咳吐脓痰，胸膈胀满，喘气，发热，急清之，或病重不能卧，急安之，或已吐脓血，必以去脓补气为要。无论已成未成，总当清热涤痰，使无留壅，自然易愈，凡患肺痈，手掌皮粗，气急脉数，颧红鼻煽,不能饮食者，皆不治。”          【现代文献索引】     1.赵玉洁．中西医结合治疗肺脓肿疗效分析．贵阳中医学院学报，1999；17(1)：34     2.李临恭．加味苇茎汤治疗肺组织化脓症举隅.中医研究，1997；10(1)：44     3.葛师言．五味瘀热汤治疗肺痈的经验．中医杂志，1999；40(10)：596     4.张瓞安．《金匮要略》肺痈病的辨证论治．中医研究，1996；9(5)：12     5.刘更生．喻昌治肺痈案评析．江西中医药，1999；30(3)：1

肺痨          肺痨是指由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征。由于劳损在肺，故称肺痨。     肺痨之病，历代医家命名甚多，概括而言，有以其传染性命名者，如有“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、“传尸”等名；有根据症状特点命名者，如《外台秘要》称“骨蒸”，《儒门事     亲》有“劳嗽”，《太平圣惠方》称“急痨”等；《三因极一病证方论》开始以“痨瘵”定名，沿用直至晚清，现今一般通称肺痨。     肺痨的文献记载始见于《内经》。如《素问·玉机真藏论》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉……肩髓内消”，对本病的临床特点已有所论述。《灵枢·玉版》云：“咳，脱形，身热，脉小以疾”，描述了肺痨的一些主症。《中藏经·传尸》已经认识到与患者直接接触引起传染的可能性，并认为“人之血气衰弱，脏腑虚赢”，即可以“染而为疾”。隋唐时期，肺痨病的流行猖獗，《诸病源候论·尸疰候》言其“死后复易旁     人，乃至灭门”。《普济本事方》明确指出本病的病因为“肺虫”，病位主要在肺。如《诸虫飞     尸鬼疰》篇言：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。《外台秘要·虚劳骨蒸     方》对本病的临床表现、典型症状和发展描述较详细，指出“骨蒸……旦起体凉，日晚即热，     烦躁寝不能安，食都无味……因兹渐渐瘦损，初著盗汗，盗汗以后即寒热往来，寒热往来     以后即渐加咳，咳后面色白，两颊见赤，如胭脂色”。宋代医家对本病的研究有很大发展，     不仅创“痨虫”之说，而且明确地将肺痨从一般虚劳和其他疾病中独立出来，并强调治疗肺     痨当用“杀虫”的治法。元代葛可久《十药神书》为我国治疗肺痨现存的第一部专著。朱丹     溪认为肺痨的病机是“火盛金衰”，突出其病理特点，确立了滋阴降火的治疗大法。《医学     入门·劳瘵》指出“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精，泄分轻重”，概要地提示了本病的六个主     症。《医学正传·劳瘵》明确提出杀虫与补虚的两大治疗原则。     综上所述，中医对肺痨的认识，大致分为三个阶段，一是汉代以前认为本病属虚劳病     的范围；二是汉至唐代认识到本病具有传染性；三是宋代以后对其病因病机的认识和理法     方药的运用日趋系统全面。     西医学诊断的肺结核病可参照本病辨证论治。

【病因病机】     肺痨的致病因素，不外内因和外因两个方面。外因是指痨虫传染，内因是指内伤体     虚，气血不足，阴精耗损。病理性质主要在于阴虚，病位主要在肺，易累及脾肾，甚则传及     五脏。     1.痨虫传染痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，清肃失调而     发生肺痨咳嗽，如损伤肺中络脉，则发生咯血；阴虚火旺，津液外泄，则出现潮热、盗汗。     《三因极一病证方论·痨瘵诸证》指出：“诸证虽曰不同，其根多有虫”，明确提出痨虫传染是     形成本病的唯一因素，而直接接触本病患者是导致痨虫传染的条件。     2.正气虚弱禀赋不足，或后天嗜欲无度，如酒色过度，忧思劳倦，或大病久病之后失     于调治，如麻疹、外感久咳及产后等，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱，或营养不良，体     虚不复，则痨虫乘虚袭人，可感染痨虫而发病。《明医杂著·痨瘵》认为“男子二十前后，色     欲过度，耗伤精血，必生阴虚火动之病”。《古今医统·痨瘵》云：“凡人平素保养元气，爱惜     精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘”，并提出“气虚血痿，     最不可入痨瘵之门……皆能乘虚而染触”。     总之，本病主要在于痨虫为患，正虚是发病的关键。正气旺盛，虽然感染痨虫但不一     定发病，正气不强则感染后易于致病。同时病情的轻重与内在正气的强弱，也有很大关     系；另一方面感染痨虫，既是耗伤人体气血的直接原因，同时又决定发病后病变发展的规     律，这也是有别于其他疾病的特点。     肺主气，司呼吸，受气于天，吸清呼浊。若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其他脏     腑病变耗伤肺脏，导致肺虚，则“痨虫”极易犯肺，侵蚀肺脏而发病。本病的病理性质以阴     虚为主，临床上多见干咳，咽燥，痰中带血以及喉痛声嘶等肺系症状。由于脏腑之间有互     相资生和制约的关系，因此肺脏病变，也必然会影响其它脏腑。脾为肺之母，肺虚耗夺脾     气以自养，则致脾虚；脾虚不能化水谷为精微而上输以养肺，则肺脏益弱，故易致肺脾同     病，症见神疲懒言、四肢乏力等。肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可致肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒、胁肋掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、心慌、唇紫、浮肿等症。概括而言，初起肺体受损，肺阴受伤，肺失滋润，病位在肺，继则肺脾同病，导致气阴两伤，或肺肾同病，而致阴虚火旺。后期脾肺肾三脏皆损，阴损及阳，元气耗伤，阴阳两虚。

【诊断】     1.咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦为典型表现。不典型者可见初起微有咳嗽，疲乏无力，身体逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝。     2.常有与肺痨患者长期接触史。     3.肺部病灶呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿哕音。     4.X线照片、痰涂片或培养结核菌、血沉、结核菌素试验有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.虚劳同属于虚损类疾病的范围，肺痨具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾病；虚劳是由于脏腑亏损，元气虚弱而致的多种慢性疾病虚损证候的总称，不具有传染性。     肺痨病位主要在肺，病理以阴虚为主；而虚劳以五脏并重，以脾肾为主，而病理以五脏气血阴阳亏虚为要。肺痨是由体质虚弱，痨虫侵肺所致，临床主要以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征；而虚劳则为多脏的气血阴阳亏虚，临床特征表现多样，病情严重。     2.肺痈肺痨和肺痈都有咳嗽、发热、汗出。但肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征的一种疾病，病程一般不长，病理是热壅血瘀，属实热证；而肺痨的临床特点有咳嗽、咳血、潮热、盗汗四大主症，其病缓慢，病程较长，病理是以肺阴亏虚为主。     3.肺痿肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等，导致肺叶痿弱不用，俱可成痿，临床上是以咳吐浊唾涎沫为主症；而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。《外台秘要》认为肺痨后期可以转成肺痿。     4.肺癌肺癌与肺痨都有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等症状。但是，一般在40岁以下者，患肺痨的机会较多，若发生在40岁以上者，往往在青少年时期有肺痨史；而肺癌则好发于40岁以上的中老年男性，表现为呛咳、顽固性干咳，持续不愈，或反复咯血痰，或顽固性胸痛、发热，伴消瘦、疲乏等。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗则病情继续恶化。此外，借助现代诊断方法，有助于两者的鉴别。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨病理属性本病的辨证，须按病理属性，结合脏腑病机进行分证。区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。病位主要在肺，肺阴虚为主，常易及肾，并可涉及心肝，而致阴虚火旺；肺气虚者，常易及脾，而致气阴耗伤，久延症重，由气虚而致阳虚，则可病损及肾，表现阴阳两虚之候。     2.辨病情轻重一般初起病情多轻,微有咳嗽，疲乏无力，逐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝；继则咳嗽加剧，干咳少痰或痰多，午后发热，掌心尤甚，两颧红艳，唇红，口干多饮，或有形寒，时时咳血；甚则大量咯血，盗汗，失眠，胸部闷痛，心烦易怒，男子梦遗失精，女子月经不调或停闭，如病重而未能及时治疗，可发展至大骨枯槁，大肉陷下,骨髓内消，肌肤甲错，音哑气喘，面唇发紫，大便溏泄，肢体浮肿。     3.辨证候顺逆肺痨顺证表现为元气未衰，胃气未伤；无气短不续；无大热或低热转轻；无痰壅咯血；虚能受补，脉来有根。肺痨逆证表现为大肉脱陷，骨蒸发热，潮热持续不解；胃气大伤；大量咯血，反复发作，短气不续，动则大汗，声音低；虚不受补，脉来浮大无     根，或细而数疾。     治疗原则     本病以补虚培元和治痨杀虫为原则，故治疗遵循《医学正传·劳极》所提出“一则杀其     虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。根据患者体质强弱而分别主次，     但应重视补虚培元，增强机体正气，以提高抗病能力。调补脏腑，重点在肺，兼顾脾肾，并     应注意脏腑整体关系。治疗大法根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺者兼以降火。     如合并气虚、阳虚者，又当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。治疗避免过用燥热、苦     寒、升散、克伐的方药，因燥烈易动火，苦寒易化燥，升散克伐易耗气伤阴，对本病不利。至     于具体处理，须按其肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等不同证候，予以治疗。     分证论治     1.肺阴亏损     主症：干咳，咳声短促，少痰或痰中有时带血，如丝如点，色鲜红。     兼次症：午后手足心热，皮肤干灼，或有少量盗汗，口干咽燥，胸闷隐痛。     舌象：舌质红，苔薄少津。     脉象：细或兼数。     分析：痨虫蚀肺，阴津受伤，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳痰少，咳声短促；肺损络伤，则     痰中时夹鲜红血丝、血点，胸闷隐痛；阴虚生热，虚热内灼，故手足心热，皮肤灼热；肺阴耗     伤，津不上承，故口干咽燥。舌质红，苔薄少津，脉细兼数，均属阴虚有热之象。     治法：滋阴润肺，清热杀虫。     方药：月华丸加减。本方功能补虚杀虫，滋阴镇咳，化痰止血。药用沙参、麦冬、天冬、     生地、熟地滋阴润肺；百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；阿胶、三七止血和营；茯苓、山     药甘淡健脾补气，以资生化之源；菊花、桑叶有清肺热之功。可加百合、玉竹以增滋补肺阴     之力。若痰中带血，宜加白及、白茅根、藕节、仙鹤草以和络止血；若低热不退，宜加银柴     胡、功劳叶、地骨皮以清退虚热，兼以杀虫；若神疲食少，宜加太子参以甘平养胃。     2.阴虚火旺     主症：咳呛气急，痰少质粘，反复咯血，量多色鲜。     兼次症：五心烦热，颧红，心烦口渴，或吐痰黄稠量多，急躁易怒，胸胁掣痛，失眠多梦，     男子梦遗，女子月经不调，骨蒸潮热，盗汗量多，形体日渐消瘦。     舌象：舌质红绛而干，苔薄黄或剥。          脉象：细数。     分析：肺虚及肾，肾阴亏耗，肺肾阴伤，虚火灼津，炼液成痰，故痰少质粘，呛咳气急；虚     火灼伤肺络，故反复咯血，血色鲜红量多；阴虚火旺，则午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热；虚     火迫津外泄，故盗汗；肾阴不足，心肝火旺，故心烦口渴，急躁易怒，失眠多梦；肝肺脉络失     和，以致胸胁掣痛；若感受火热之邪，热壅痰盛，则吐痰黄稠量多；相火偏旺，扰动精室，则     梦遗失精；阴血亏耗，冲任失养，则月经不调；阴精耗损，不能充养身形，则形体日瘦。舌质     红绛，苔黄或剥，脉细数，均属肺肾阴虚，燥热较盛之候。     治法：补益肺肾，滋阴降火。     方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。方中百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生     津；鳖甲、知母以滋补肾阴，又能清热；秦艽、柴胡(用银柴胡)、地骨皮、青蒿清热除蒸；川贝     母、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳；当归、白芍养血柔肝。另加白及、百部补肺止血杀虫；     龟板、阿胶、五味子滋肾养阴；若咳痰量多黄稠，宜加桑白皮、海蛤壳、鱼腥草以清化痰热；     反复咳血不止者，宜加紫珠草、丹皮、大黄炭或十灰散以凉血止血；盗汗严重者，宜加锻牡     蛎、锻龙骨、浮小麦以敛营止汗；梦遗者加山萸肉、芡实、金樱子滋补肾阴，涩精；胸胁掣痛     者，宜加川楝子、延胡索、广郁金以和络止痛；烦躁失眠者，宜加酸枣仁、夜交藤、珍珠母以     宁心安神。服本方易腻胃碍脾，故须酌加砂仁、香橼、佛手等醒脾理气之品，以除滋腻碍脾     之弊。     3.气阴耗伤     主症：咳嗽无力，痰中偶夹有血，血色淡红，气短声低。     兼次症：神疲倦怠，午后潮热，热势一般不剧，身体消瘦，食欲不振，面色白，盗汗颧     红。     舌象：舌质嫩红，边有齿印，苔薄。     脉象：细弱而数。     分析：本证为肺脾同病，阴伤气耗，清肃失司，肺不主气，故咳嗽无力；气阴两虚，肺虚     络损则痰中夹血，血色淡红；肺阴亏损，阴虚内热，故午后潮热、盗汗，颧红；肺虚及脾，脾气     受损，肺脾气弱，故气短声低，神疲倦怠，面色白；脾虚失运，故食欲不振；舌质嫩红有齿     印，脉细弱而数，均为肺脾同病，气阴两虚之象。     治法：养阴润肺，益气健脾。     方药：保真汤加减。本方具有补气养阴，兼清虚热的功能。药用太子参、白术、黄芪、     茯苓、炙甘草补益肺脾之气；麦冬、天冬、生地、五味子以滋阴润肺；当归、白芍、熟地以滋补     阴血；地骨皮、黄柏、知母以滋阴退热。并可加白及、百部、冬虫夏草以补肺杀虫；咳嗽痰     稀，可加紫菀、款冬、苏子等温润止嗽。咳血可酌加阿胶、仙鹤草、三七配合补气药共奏益     气摄血之功。骨蒸、盗汗者可加鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦以补阴除蒸敛汗；如便溏、腹     胀、食少等脾虚症状明显者，应酌加扁豆、山药、薏苡仁、莲肉等甘淡健脾，并去知母、黄柏     苦寒伤中以及生地、熟地、当归滋补碍脾之弊。     4.阴阳两虚     主症：痰中或见夹血，血色暗淡，咳逆喘息少气，形体赢弱，劳热骨蒸，面浮肢肿。     兼次症：潮热，形寒，自汗，盗汗，声嘶失音，心慌，唇紫，肢冷，五更腹泻，口舌生糜，男     子滑精、阳痿，女子经少、经闭。     舌象：舌光质红少津，或舌质淡体胖，边有齿痕。     脉象：微细而数，或虚大无力。     分析：肺痨日久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱虚，为本病晚期证候。精气虚竭，无以充养     形体，形体赢弱，大肉尽脱；肺虚气逆则咳逆喘息少；肺气虚弱，气道失润，金碎不鸣而声     嘶。肺肾阴虚，虚火内盛，则劳热骨蒸，潮热盗汗；脾肾两虚，水液代谢失常故见浮肿；病及     于心，心失所养，则心慌，唇紫；虚火上炎则口舌生糜；卫阳不固则形寒自汗；精气虚竭，无     以充养，命门火衰故男子滑精、阳痿；精血亏虚，无以资助冲任之化源，故女子经少或经闭。     舌光质红少津，或舌质淡体胖边有齿痕，脉微细数或虚大无力，为阴阳俱衰之象。阴阳俱     虚，元气衰败，反映出多个脏腑功能衰竭，颇为严重。     治法：温补脾肾，滋养精血。     方药：补天大造丸加减。本方具有温养精气，培补阴阳的功能。药用黄芪、人参、山药     补肺脾之气；枸杞子、龟板可育阴精；鹿角、紫河车滋补精血，以助阳气；地黄可滋肾阴；当     归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神。另可酌加麦冬、阿胶、五味子、山萸肉滋养肺肾。由     于阴阳两虚证是气阴耗伤的进一步发展，故可参照上证。但病损日久，必下损及肾，病情     深重，当注意温养精气，以培根本。若肾虚气逆喘息可配冬虫夏草、紫石英等摄纳肾气；心     慌可加柏子仁、丹参、五味子宁心安神；五更腹泻者，则当加入肉豆蔻、补骨脂以补肾固肠，     忌投地黄、阿胶等滋腻之品。

【转归预后】     肺痨患者表现以本虚为主，因此其转归主要取决于人体正气的盛衰。若正气尚盛，或     得以及时治疗，可逐渐恢复；若邪盛正虚，病情可加重，甚至恶化。由肺虚逐渐损及脾肾心     肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损。若正气较虚，正邪相持，可致病情迁延。肺阴亏虚多见     于肺痨初起，主要为阴虚肺燥，若失治误治，阴虚可以生内热；肺病迁延日久，伤及脾气，可     转化为气阴两虚；阴虚火旺甚者，伤及肺络，大量咯血，形成气阴欲脱；气阴两虚证，若久治     不愈，正气耗伤，阴损及阳，而致阴阳两虚证，多属肺痨晚期证候。     本病的预后，主要取决于体质的强弱，病情的轻重，治疗的迟早。肺阴亏虚证多发生     在病程的早期，治疗及时，预后良好；阴虚火旺证及气阴两虚证的患者，积极诊治一般预后     亦可；阴损及阳导致阴阳两虚证，多属本病晚期阶段，预后多为不良。

【预防及护理措施】     1.本病具有传染性，应予隔离治疗或在专科医院治疗。嘱咐患者切勿随地吐痰。病     室环境应该安静、整洁，阳光充足，空气新鲜。加强病室及患者的用具、排泄物的清洁     消毒。     2.咯血者，应该安静卧床休息，不要高声讲话或剧烈咳嗽；大量咯血时绝对卧床休     息，痰血阻于喉间须及时咳出。     3.患病之后，不仅要耐心治疗，更应重视摄生,戒酒色，节起居，禁恼怒，慎寒温，适当     进行体疗锻炼，如太极拳、气功等。     4.加强饮食调养，可吃甲鱼、雌鸡、老鸭、牛羊乳、蜂蜜以及白木耳、百合、山药、藕、枇     杷之类，以补肺润燥生津，忌辛辣之物。

【文献摘要】     《外台秘要。传尸方》：“传尸之疾，……大都此病相克而生，先内传毒气，周遍五脏，渐就赢瘦，以至于死，死讫复易家亲一人，故曰传死，亦明转注。”     《丹溪心法．痨瘵》：“治之之法，滋阴降火是澄其源也，消痰和血取积追虫是洁其流也。医者可不以补虚为主，两兼祛邪矣乎?”     《明医杂著．痨瘵》：“男子二十前后，色欲过度，损伤精血必生阴虚火动之病，睡中盗汗，午后发热，哈哈咳嗽，倦怠无力，饮食少进，甚则痰涎带血，咯吐出血，或咳血、吐血、衄血、身热、脉沉数，肌肉消瘦，此名痨瘵。最重难治，轻者必用药数十服，重者期以岁年。然必须病人爱命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，否则虽服良药，亦无用也，此病治之于早则易，若到肌肉消灼，沉困着床，脉沉伏细数，则难为矣。”     【现代文献索引】     1.杨桂萍．中医药治疗肺结核40例临床对照观察．云南中医中药杂志，1997；18(1)：8     2.蓝世隆．抗痨丸治疗结核病124例疗效观察．新中医，1999；31(1)：32     3.宋龙英．仿清燥救肺汤治疗肺痨咯血临床观察．湖北中医杂志，2000；22(3)：25     4.李守静．天痨生金丸为主治疗肺结核300例．河南中医，1999；19(1)：37     5.余益国．止血宁肺汤治疗肺结核咯血108例．实用中医药杂志，1999；15(1)：10     6.尹德军．培土生金汤治疗重症肺结核42例．云南中医中药杂志，1997；18(6)：5

肺胀          肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。     肺胀病名首见于《内经》，并对病机、证候进行了描述。如《灵枢·胀论》曰：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢．经脉》亦曰：“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”认为肺胀的病机在虚，证候表现以胸满、喘咳为主。张仲景又进行了发挥，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出本病的主症：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。此外，     《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所述之支饮，症见“咳逆倚息，气短不得卧，其形如     肿”，也与本病相似。此后，后世医家对本病的认识更加深入，逐渐成熟。如《诸病源候论·     咳逆短气候》阐述了肺胀的发病机理：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，     肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也”，突出论     述肺胀的病机为久病肺虚的一面。《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此     痰挟瘀血碍气而病。”提示本病病理机制主要在于痰瘀阻碍肺气。《张氏医通·肺痿》曰：     “盖肺胀实证居多”，强调本病偏实的一面。《证治汇补·咳嗽》认为肺胀“又有气散而胀者，     宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治。”说明对肺胀的辨证论治当分虚实两          端。     西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核等合并肺气肿、     慢性肺源性心脏病者，与肺胀的临床特征相似，均可参考肺胀辨证论治。

【病因病机】     本病的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，肺不敛降，气还肺间，胸膺胀满而     成，逐渐损及脾肾与心,每因复感外邪诱使病情发作或加剧。     1.久病肺虚内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患是引起肺胀的原发病。肺     病迁延失治,一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺气虚损,气不布津，津液凝聚为痰     浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰，痰浊潴留，伏于肺间，肺气壅滞，久则气还肺间，肺气胀满，不     能敛降，而成肺胀。另一方面痰浊滞留日久，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节而血行不     畅，致痰浊与瘀血互结，痰瘀滞留于心肺，进一步加重肺气胀满，不能敛降，而成为肺胀。     此外，长期吸烟、吸入粉尘，亦是损伤肺脏，肺失宣降的重要因素。     2.感受外邪久病肺虚，卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭。肺中痰瘀内结也是外     邪人侵的重要因素，因外邪每借有形质者为依附，易于形成内外相引。外邪犯肺，愈加闭     郁肺气，损伤肺脏，加重痰、瘀的形成。反复感邪诱发本病，是肺胀日益加重的主要原因。     六淫之中以风寒、风热多见，尤以风寒常见，故肺胀冬春寒冷时节最易复发。     综上所述，久咳、久哮、久喘、久痨、长期吸烟以及复感外邪，使肺之体用俱损，呼吸出     入不利，痰瘀阻结肺管气道，肺气壅滞，气还肺间，导致肺体胀满，张缩无力，不能敛降而成     为肺胀。     肺胀病变早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，     主表，卫外，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，或烟尘犯肺，导致肺气宣降不利，上     逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚不能主气。若肺病及脾，子耗母气，脾失健运，则可     导致肺脾两虚。肺为气之主，肾为气之根，肺肾金水相生，如金不生水，肺伤及肾，肾气衰     惫，肺不主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，动则益甚，日益加剧。脾肾虚弱，阳虚阴     盛，气不化津，生痰化饮成水，水饮迫肺凌心则咳逆上气、心悸、气短；痰湿困脾，则纳减呕     恶，脘腹胀满，便溏；水饮溢于肌肤则为水肿、尿少；水饮停于胸胁、腹部则为胸水、腹水等。     肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。肺与心脉相通，肺气辅佐心脏运行血脉，肺     虚或痰浊阻滞，肺气郁滞，治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，血滞气郁，病久则     肺病及心，损及心之阳气，可见心悸、唇甲紫绀、颈脉动甚、舌质暗紫、舌下青筋显露、脉结     代等症。心主血，肝主疏泄、藏血，心脉不利，肝失疏调，血郁于肝，瘀结胁下，则致癥积。宗气贯于心肺，心阳根于命门真火，故肺肾虚弱，可进一步导致心之阳气虚衰，而呈现喘脱危候。故其本在于肺、脾、肾、心的功能失调。     肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰饮的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成；渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。瘀血的产生，主要因痰浊内阻，气滞血瘀；心之阳气虚损，血失推动，脉失温煦所致。其病理因素之间也可相互影响和转化，如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则水。”但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。     病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。本虚早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；证属阴虚者则外邪、痰浊易从热化，故虚实证候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。     由于痰浊水饮、瘀血内阻，肺、脾、肾虚弱，脏腑功能失调，机体防御机能低下，故最易复感外邪，诱使病情发作和加剧。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火挟痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤、抽搐；迫血妄行，则动血而致出血。病情进一步发展可阴损及阳，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。

【诊断】     1.典型临床表现为喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等(喘、咳、痰、满、闷)。     2.病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。     3.有慢性肺系疾患病史及反复发作史，一般经10-20年形成本病；发病年龄多为老年，中青年少见。     4.常有诱发因素。多由外感诱发，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发。     5.体检可见肺气肿体征，肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性哕音。     6.胸部X线、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，二者有明显区别。哮病长期反复发作，可发展为肺胀。     2.喘证喘证与肺胀均可出现喘促、呼吸困难表现，喘证因邪壅于肺，宣降失司，或肺不主气，肾失摄纳而成，以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主‘要表现，可见于多种急慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈而成，临床除喘促、呼吸困难外，尚具有咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等特征，喘促仅是肺胀的一个症状。喘证日久可发展为肺胀。          3.慢性咳嗽慢性咳嗽尤其是虚性咳嗽可见咳嗽、咯痰以及气短等症，但无明显喘证，胸部膨满、憋闷如塞等症，与肺胀之喘、咳、痰、满、闷等典型临床表现显然不同。但其反复     发作，日久不愈，可向肺胀转化。     4.心痹心痹可出现喘促，短气，动则尤甚，咳嗽等症，肺胀后期病及于心可出现心     悸。二者初始疾病及临床表现重心不同，心痹是痹证(肢体痹)日久不愈，复感于邪，病邪     由经络而病及于心，心阳、心气受损之病证，以心悸为突出表现，兼见喘促，短气，咳嗽等；     肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以     喘、咳、痰、满、闷为典型表现，疾病后期病及于心，方出现心悸症状。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨标本虚实肺胀为本虚标实之证，但有偏实偏虚的不同。一般感邪发作时偏于     标实，平时偏于本虚。标实为外邪、痰浊、瘀血，有外感者伴恶寒发热，头身疼痛，脉浮等表     证；以痰浊为主者见咳嗽痰粘，浊痰壅塞，不易咯出；夹血瘀者伴面色晦暗，唇甲青紫，舌下     青筋暴露等。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、     脾、肾三脏虚损，但有偏重主次之不同。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。     2.辨脏腑阴阳肺胀以肺、脾、肾虚损为本，早期以气虚或气阴两虚为主，见气短，少     气懒言，倦怠，纳差，便溏，腰膝酸软，或伴口干咽燥，五心烦热，舌红苔少或少津，脉细数     等，病位在肺脾肾。后期气虚及阳，则可见怯寒肢冷，心悸，小便清长或尿少，舌淡胖，脉沉     迟等，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺肾心为主。     治疗原则     治疗当根据“感邪时偏于标实，平时偏于本虚”的不同，有侧重地选用扶正与祛邪的不     同治则。标实者，以外邪、痰浊、水饮、瘀血等为突出表现，根据病邪的性质，分别采取祛邪     宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血祛瘀，甚或开窍、熄     风、止血等法。各种病理因素相兼为患者，又当数法同用。本虚者，当以补养心肺，益肾健     脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应     扶正与祛邪共施，根据标本缓急，扶正与祛邪当有所侧重。如肺肾气虚兼外感、瘀血、痰     浊，为本虚兼标实，当扶正与祛邪并施，应补肺、纳肾与解表、化瘀、祛痰合用。     分证论治     1.外寒里饮     主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满。     兼次症：口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。     舌象：舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑。     脉象：浮紧。     分析：痰饮阻遏，肺气壅滞，肺失宣降，肺气上逆，则胸部膨满，咳逆喘满不得卧，气短     气急，咯痰，痰色白稀量多，呈泡沫状。寒饮阻遏气机，津液不布口舌，故口干不欲饮。寒     饮郁遏，阳郁不伸，血行瘀滞，则面色青暗，舌质暗淡。外有寒邪束表，故身楚，头痛，恶寒，     无汗。舌体胖大，舌苔白滑，脉浮紧，为内有饮邪，外有束寒之象。     治法：温肺散寒，涤痰降逆。          方药：小青龙汤。方中用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、甘草祛痰降逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤。若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，可用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。若表寒不甚，或表寒已解，而痰浊壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，痰涌，舌苔滑腻者，可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤化痰降气，泻肺除壅。若兼肺肾气虚者，呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，动则尤甚，倚息不能平卧，可加人参、黄芪、蛤蚧、沉香、紫石英等补肺纳肾。面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者，加桃仁、红花、丹参、当归等活血化瘀。     2.痰浊阻肺     主症：胸满，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著。     兼次症：怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。或面色紫暗，唇甲青紫。     舌象：舌质偏淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔薄腻或浊腻。     脉象：细滑。     分析：肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺气壅塞，失于宣降，则胸满，咳嗽，痰多色白粘     腻。痰从寒化成饮，则痰呈泡沫状。肺气虚弱，复加气因痰阻，故短气喘息，稍劳即著；肺虚卫表不固，则怕风，易汗。痰浊蕴于中焦，脾失健运，升降失常，故见脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。若痰浊阻肺，肺气壅滞，血行瘀滞，则面色黯紫，唇甲青紫，舌质紫暗，舌下青筋显露。舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉滑，皆痰浊内盛之征。     治法：化痰降逆。     方药：二陈汤合三子养亲汤。方中半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓、甘草和中运脾；苏子、白芥子、莱菔子化痰降逆平喘。可加苍术、厚朴、枳壳等以助燥湿行气，化痰降逆。若痰浊壅盛，胸满，气喘难平者，加葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；若痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆者，可加瓜蒌壳、蔻仁、炒枳实、法夏、焦三仙等芳化痰浊，和胃降逆；若兼脾胃虚弱，见短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄者，酌加党参、黄芪、茯苓、白术、甘草等健脾益胃；若兼肺虚表卫不固，见怕风易汗者，可合用玉屏风散补肺固表；若痰浊挟瘀，兼见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋显露，舌苔浊腻者，可用涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。     3.痰热郁肺     主症：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠难咯。     兼次症：身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗。     舌象：舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻。     脉象：滑数或浮滑数。     分析：本证由痰浊郁而化热，或寒邪入里化热，或风热入里，热与痰结而成。痰热壅肺，肺气郁闭，清肃失司，肺气上逆，故咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，粘稠难咯。痰热扰心，则烦躁。里热炽盛，津液耗伤，故身热，目睛胀突，口渴欲饮，便干，溲黄。复感外邪，风热犯肺，故见发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗，脉浮等表证。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数均为痰热内郁之征。     治法：清肺化痰，降逆平喘。          方药：越婢加半夏汤。方中麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；半夏、     生姜化痰散饮以降逆；甘草、大枣扶正祛邪。本方尤适用于饮热郁肺，外有表邪者。若痰     热内盛，胸满气逆，痰胶粘不易咯出者，加鱼腥草、黄芩、蒌壳、贝母、桑白皮、海蛤粉等清热     化痰利肺，或改用桑白皮汤，方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏     子化痰降逆。若胸满痰涌，喉中痰鸣，喘息不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；若痰热     闭肺，腑气不通，腹满便秘者，加大黄、芒硝通腑泄热降肺气；若咯痰黄稠带腥味者，酌加鱼     腥草、蒲公英、野菊花、金荞麦根等清热解毒，以防内痈形成；痰热伤津，口干舌燥者，加花     粉、知母、芦根、麦冬等生津润燥。     4.痰蒙神窍     主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。     兼次症：或肢体瞤动，抽搐。咳逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。唇甲青紫。     舌象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻。     脉象：细滑数。     分析：心主神明，痰迷心窍，蒙蔽神机，则出现神志异常。如以痰浊上蒙为主，则多见     意识朦胧，表情淡漠，嗜睡。如痰热扰神，则见烦躁不安。如以痰热闭窍为主，则多见昏     迷，谵妄，撮空理线。痰热内耗营阴，肝风内动，则肢体咽动，抽搐。痰浊或痰热蕴肺，故咳     逆喘促，咯痰粘稠或黄粘不爽，或伴痰鸣。痰闭胸阳，血行瘀滞，则唇甲青紫，舌质暗红或     淡紫或紫绛。舌苔白腻或黄腻，脉细滑数，为痰浊或痰热内蕴之象。     治法：涤痰，开窍，熄风。     方药：涤痰汤、安宫牛黄丸或至宝丹。涤痰汤中用半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰熄风；     竹茹、枳实、甘草清热化痰；石菖蒲开窍化痰；人参扶正防脱。至宝丹或安宫牛黄丸清心开     窍，前者偏于芳香辟秽，适用于痰浊蒙窍者，后者偏于清热解毒，适用于痰热闭窍者。若痰     热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌质红，苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥、浙     贝清热化痰。若伴肝风内动，瞤动，抽搐者，开窍可用紫雪丹加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉     肝熄风。热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝通腑泄热。瘀血明显，唇甲紫绀者，加丹     参、红花、桃仁、水蛭等活血通脉。若热伤血络，皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配水牛     角、生地、丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤清热凉血止血。     本证还可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉用药。     5.肺肾气虚     主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满     闷窒。     兼次症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或     咳则小便自遗。     舌象：舌淡或黯紫，苔白润。     脉象：沉细虚数无力，或有结代。     分析：肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平     卧，声低气怯。肺肾虚弱，痰饮犯肺，故咳嗽，痰色白如泡沫，咯吐不利。气机不利，气滞胸     中，则胸满闷窒。肺虚表卫不固，则形寒，汗出。肺病及心，心气虚弱，故心慌，脉结代。肺虚失治节，气不帅血，气滞血瘀，则见面色晦暗，舌黯紫。肾虚腰膝失养，则腰膝酸软。肾     气不固，膀胱失约，故小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌质淡，苔白润，脉沉细虚     数无力，为肺肾两虚之征。     治法：补肺纳肾，降气平喘。     方药：补虚汤合参蛤散。方中用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补     肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。若喘逆甚，肾虚不纳气者，     加灵磁石、沉香、紫石英纳气归元；若肺虚有寒，怕冷，舌质淡者，加桂枝、细辛、钟乳石温阳     散寒；兼阴伤，低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地、知母养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚     面唇青紫明显，舌紫暗者，加当归、丹参、桃仁、红花、地龙等活血通脉；若心气虚明显，心动     悸，脉结代者，

【转归预后】     肺胀的各种证候之间有一定联系，常可相互转化和兼夹。其转归预后与患者体质、年     龄、病程、病情、环境及治疗及时与否等诸多因素有关。凡体质强，年龄轻，病程短，病情     轻，环境较好，治疗及时得当，摄生有方者，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。     一般而言，本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。尤其是老年患者，发     病后若不及时控制，极易发生变端。病程中如见气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；     或痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤，抽搐；或见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，均     为病情危重，如不及时救治，则预后不良。

【预防及护理措施】          1.预防方面应重视调治原发病，积极治疗外感,尤其对老年、久病体虚的患者，凡近     期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑复感外邪病情加重     的可能，应及时诊治，阻断病势的发展。     2.增强体质，防止外邪入侵。平时应注意对肺脾肾三脏的调理，常服用扶正固本方     药增强正气，提高机体抗病能力；应避免劳欲过度，适当参加体育锻炼，增强体质，调节情     志，注意保暖。     3.调节饮食，宜清淡而富于营养，忌食辛辣香燥、酸咸肥甘、生冷发物等，杜绝生痰之     源。戒烟酒。     4.痰蒙神窍证神志昏迷或昏愦不语者，要注意保持气道通畅，防止痰液阻塞气道，引     起窒息；严密观察血压、脉搏等变化，警惕内闭外脱等危笃病情的出现。病程中出现大出     血者，有气随血脱，亡阴亡阳之虞，应严密观察，做好急救准备。

【文献摘要】     《素问·大奇论》:“肺之雍，喘而两胠满。”     《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“上气喘而躁者，属肺胀。”     《诸病源候论·上气鸣息候》：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘     逆鸣息不通。”     《寿世保元·痰喘》：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎     壅塞。”     《证治汇补·咳嗽》：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰挟瘀血碍气，宜养     血以流动乎气，降火以清利其痰，用四物汤加桃仁、枳壳、陈皮、栝蒌、竹沥。又风寒郁于肺中，不得发越，     喘嗽胀闷者，宜发汗以祛邪，利肺以顺气，用麻黄越婢加半夏汤。有停水不化，肺气不得下降者，其症水     入即吐，宜四苓散加葶苈、桔梗、桑皮、石膏。有肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者，其症干咳烦冤，宜六味     丸加麦冬、五味。”     【现代文献索引】     1.蒋光耀．益气化痰活血法对肺心病缓解期肺功能的影响．浙江中医杂志，1996；31(6)：278     2.孙凯军，等．复方丹参注射液、川芎嗪注射液治疗慢性肺心病36例.中医药学报,1998；26(2):6     3.茆俊卿．肺心病急性加重期合并低钠综合征115例中医辨证分析．中医杂志，1998；39(3):154     4.黄礼明．慢性肺心病缓解期的中医调治．四川中医，1997；15(4)：10          5.高春梅．中西医结合治疗慢性肺心病心衰56例．四川中医，1997；15(12)：18     6.余尚贞．中药配合治疗慢性肺源性心脏病42例临床观察．中医杂志，1999；40(12)：739     7.赵富宝．香砂承气汤治疗肺心病失代偿期胃肠功能衰竭82例．中医杂志，1999；40(6)：376

痰饮          痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。     《内经》无“痰饮”之名，但有“积饮”之说，如《素问·六元正纪大论》曰：“太阴所至，为积     饮否隔。”《素问·气交变大论》载：“岁土太过，雨湿流行……饮发中满食减，四肢不举。”《素     问·五常政大论》云：“土郁之发，民病饮发注下。”指出水湿过盛、土郁失运为积饮的主要病     理，奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》首创“痰饮”之名，其含义     有广义和狭义之分，广义的痰饮是诸饮的总称，由于水饮停积的部位不同，而分为痰饮、悬     饮、溢饮、支饮四类。狭义的痰饮即指水饮停积于胃肠，是诸饮中的一个类型。并对痰饮     病的证候、论治作了比较系统的论述，如“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；     饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；水饮流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，     谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”并提出“病痰饮者，当以温药和     之”的治疗原则。由于《金匮要略》对痰饮起因及脉证治疗阐发甚详，被后世奉为准绳，成     为痰饮辨证论治的主要依据。隋·巢元方《诸病源候论》最先将痰与饮分开，立诸痰候与诸     饮候进行论证，并在《金匮要略》四饮基础上另有流饮和癖饮的论述，如“流饮者，由饮水     多，水气停聚肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮”，“此由饮水多，水气停积两胁之间，遇寒气相     搏，则结聚成块，谓之癖饮。”金元四大家之一张子和《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》则     指出饮之成因：“其本有五，有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而     得之者，有热时伤冷而得之者，饮证虽多，无出于此。”又云：“夫治病有先后，不可妄投，邪     未去时，愤不可补也。大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。”告诫我们治疗饮证不     可妄用补法。清代喻嘉言则指出对痰饮之体虚、积劳、失血等虚证患者不可妄用吐法或峻     攻。这些都对治疗饮证很有参考价值。另外，自隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发     展了痰的病理学说，始有饮证和痰证之分。一般而言，粘稠者为痰，清稀者为饮。《景岳全     书·痰饮》载：“痰之与饮，虽日同类，而实有不同也，”故应加以区别。本篇章论述的范围以     《金匮要略》中之痰饮病为主。     西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗     阻、慢性心功能不全等疾病的某些阶段，可参照本篇进行辨证论治。

【病因病机】     痰饮的病因为寒湿浸渍，饮食不节，劳欲所伤，或素体阳虚，肥胖湿盛，或年老多病等，     以致肺脾肾气化功能失调，三焦水道不利，水液失于正常运化、输布，停积而为痰饮。     1.寒湿浸渍，积而成饮寒湿之邪，易伤阳气。凡气候之寒冷潮湿，或冒雨涉水，或     经常坐卧湿地等，寒湿浸渍，由表及里，中阳受困，运化无力，水湿停聚而为痰饮。     2.饮食不节，伤及脾阳恣食生冷，或暴饮暴食，均可阻遏脾阳，使中州失运，水湿聚     而为饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫病人饮水多，必暴喘满”；“食少饮多，水     停心下。”“流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声……。”     3.劳欲久病，脾肾阳虚水液属阴，全赖阳气之温煦蒸化输转。若因劳欲太过，或年     高久病，或素体阳虚，脾肾阳气不足，水液失于气化转输停聚为饮。叶天士提出“外饮治     脾，内饮治肾”的大法，指出外饮为劳欲所伤，阳气内虚，水液运化无力而成为饮。     生理状态下，水液的吸收、输布和排泄，主要依赖肺脾肾三脏的气化功能。《素问·经     脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水     精四布，五经并行。”由此可知，体内水液的代谢包括脾之转输上行，肺之通调下降和肾之     蒸化开合等三个不可分割的重要环节。水谷精气是在脾之健运，肺之通调，肾之蒸化开合     作用下，化为津液，输布全身，发挥多种生理作用之后，变为汗液、尿液排出体外。如三脏     功能失调，肺之通调涩滞、脾之转输无权、肾之蒸化失职，水谷不得运化输布而成浊液，聚     而为水为饮，遇火气则煎熬成痰。三脏之中，脾运失司，首当其要。因脾阳一虚，水谷精气     不能正化，则上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，必然导致水液停滞中焦，流溢四末，     波及五脏。     水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。三焦主司一身之气化，为运行水液之道     路。若三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮。故《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决     渎之官，水道出焉。”《圣济总录·痰饮统论》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦     调适，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身；若三焦气塞，脉道壅闭，则     水饮停积，不得宣行，聚成痰饮。”     痰饮之病理性质总属阳虚阴盛。肺脾肾气化失调，阳气不足实为饮邪发生的病理基     础。然痰饮总言其标实之证，饮邪停聚，或留于体内空腔，或流于位置低下之处。虽然间     有时邪与内饮相搏，或饮邪久郁化热，表现为饮热错杂之证，但饮留部位、饮邪盛衰、进退     及其与正虚的主次，当是诊察的病理关键。

【诊断】     痰饮病证的诊断，应综合临床特征，痰饮停积的部位及舌象脉象变化来确定。     1.饮留胃肠者为痰饮，主要表现为心下痞满，胃中有振水声，肠间漉漉有声，呕吐清     水痰涎；饮留胸胁者为悬饮，主要表现为咳嗽，气急，胁肋胀痛；饮停胸肺者为支饮，主要表     现为咳逆喘息，痰白量多；饮溢四肢者，主要表现为身痛困重，肢体浮肿。苔白滑或厚腻，     或舌淡体胖，脉象多为沉弦而滑。     2.X线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、胸腔积液等理化检查有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.痰、饮、水、湿四者在病机形成、形质特征、病征表现方面各有特点。一般来讲，     痰多由热煎熬而成，分有形、无形之痰。有形者，形质厚浊，咳咔可见；无形者，无处不到。     痰之为病，病证复杂。饮主要因寒积聚而成，为稀涎，饮之为病，多停留于体内空腔或体位     低下之处。水为阴邪，有阴水、阳水之分，为清液，水之为病，可泛滥体表、四末湿为阴邪，     其性粘滞，但无定体，可随五气从化相兼为病。但痰、饮、水、湿同出一源，均为水液不归正     化，停积而成，在一定条件下又可相互转化。     2.溢饮与风水二者虽均可见肢体浮肿，但风水可见汗出恶风，小便不利，浮肿从眼     睑开始，迅速漫于四肢全身。而溢饮则有恶寒无汗、身体疼痛、小便自利，肿以四肢明显，甚或偏于一侧肢体。     3.咳嗽、哮、喘、肺胀与痰饮的关系饮邪停积胸肺，以致肺气失于宣降，可致咳嗽、     哮、喘、肺胀等证，此时饮是上述肺系疾病发生发展的病因或病理因素，在临床辨证施治     时，以痰饮证候予以施治。咳喘肺虚日久，肺气虚弱，宣降失司，水液失于输布，又可积而     为饮，加重病情或致肺疾反复发作。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨痰饮停积的部位饮停胃肠者为痰饮，饮流胁下者为悬饮，饮溢四肢者为溢饮，     饮停胸肺者为支饮。     2.辨寒热用以确立或清或温的治法。一般而言，痰饮总属阳虚寒凝，水饮停聚。     如《症因脉治·痰症论》曰“饮主于水，寒多热少。”若饮邪郁久化热、饮热互结者则表现饮渐     粘稠、身热、口苦、舌苔黄、脉数等热象。临床寒热相兼之候也常有之。     3.辨虚实痰饮病虽以实证居多，但总属阳虚阴盛、本虚标实证，其本属肺脾肾阳气     亏虚，不能运化水湿，其标则为水饮停聚或停饮郁久化热，但在病程的不同阶段，或表现为     本虚为主，或表现为标实为主。应从起病之新久、饮邪之盛衰、禀赋之强弱来权衡虚实，如     新病饮盛为实，久病正虚饮微为虚。     治疗原则     饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗当谨遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》     “病痰饮者，当以温药和之”之宗旨，以温阳化饮为基本治疗原则，以振奋阳气，开发腠理，     通行水道。同时还应当分别标本缓急、表里虚实之不同，采取相应的治疗措施。若饮邪壅盛，其证属实，当祛邪治标，可根据其饮停部位，分别采用发汗、攻逐和分利等法；阳微气虚     而饮邪不盛者，则温补脾肾阳气以治本；邪实而正虚者，治当攻补兼施；饮热相杂者，又当     温清并用。即使实证，当饮邪已基本消除,也须继用健脾温肾以固其本，始能以巩固疗效。     清·喻昌《医门法律·痰饮留伏论》提出虚实分治法，临床可作为辨治痰饮的要领，凡饮邪壅     实者，当因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，当以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。     分证论治     痰饮     1.饮停于胃     主症；心下坚满或疼痛，胃脘部有振水声。     兼次症；恶心或呕吐，呕吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲饮，或饮入即吐，背冷如掌大，     头晕目眩，小便不利，食少，身体逐渐消瘦。     舌象：苔白滑。     脉象：沉弦或滑。     分析：本证多由过食生冷肥甘之物，或过用寒凉药物，壅遏脾阳，运化失职所致。水饮     停滞胃中不得布化，则心下坚满或疼痛，胃中有振水声；胃中停饮则其气不降而上逆，则恶     心、呕吐清水痰涎，饮人即吐；水谷之精微不化生津液而旁留成饮，停结胃中，则口渴不欲     饮；脾胃运化失司，水谷不化精微以养全身，则食少，甚则消瘦；阳气为饮邪所阻，不得宣达     于外，则背冷如掌大；清阳不得上达则头晕目眩；饮邪中阻，膀胱气化失司则小便不利。舌苔白滑，脉沉弦或滑，均为水饮内结之征。     治法：和中蠲饮。     方药：小半夏加茯苓汤。方中半夏、生姜辛开，和胃化饮止呕，为治痰饮呕吐的基础     方。茯苓健脾利水渗湿。饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮，以祛饮邪。若饮困脾阳，症     见纳呆泛酸者，加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮；心下坚满疼痛甚者，加枳实以行气开结；     小便不利者加：车前子、茯苓皮以利水渗湿；纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。     2.饮邪化热     主症：脘腹坚满或灼痛。     兼次证：烦躁，口干口苦，舌燥，大便秘结，小便赤涩。     舌象：舌质红，苔薄黄腻，或黄腻，或偏燥。     脉象：弦滑而数。     分析：本证由胃肠停饮，日久不除，郁而化热而成。饮热互结，留居胃肠，故脘腹坚满     或灼痛，胃脘及肠间时有鸣声；饮热互结，腑气不通，浊气上逆则口干口苦、舌燥、大便秘     结；饮热下注于膀胱，膀胱气化不利则小便赤涩；热扰心神则烦躁；舌质红，苔薄黄，或黄     腻，或偏燥，脉弦滑而数，均为饮热互结胃肠之征。     治法：清热逐饮。     方药：甘遂半夏汤。方中甘遂、半夏降逆逐饮，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防伤正，并借甘     遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。全方攻守兼备，因势利导，使水饮去、正气复。本方     为权宜攻邪之剂，邪除则停，不可过用久用。若饮邪结聚，膀胱气化不利，症见小便量少不     利者，加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水；饮邪上凌、阻滞清阳，症见头晕目眩者，加泽     泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮；纳呆食少者，属脾胃健运失司，水谷不化精微，加党参、茯     苓、干姜以温中健脾；若见利后少腹续坚满者，加厚朴、木香以理气散结。     3.饮留于肠     主症：水走肠间，沥沥有声，腹部坚满或疼痛。     兼次症：脘腹发冷，头晕目眩，或下利清水而利后少腹续坚满，小便不利，纳呆。     舌象：舌质淡，苔白滑或腻。     脉象：沉弦或伏。     分析：饮邪内生，由胃下流于肠，故肠间沥沥有声；饮邪结聚于肠中，则腹部坚满或疼     痛；饮邪结聚，自寻出路，则下利清水；病根未除，此去而彼聚，故利后少腹续坚满；饮邪结     聚肠中，阳气失于宣达，清阳不得上注于目、外荣肌肤，则头晕目眩、脘腹发冷；饮邪结聚，     膀胱气化失司则小便不利。舌苔白滑，脉沉弦或滑，为饮邪中阻之象。     治法：攻逐水饮。     方药：己椒苈黄丸。防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去；葶苈子、大黄攻坚决壅，     逐热饮从大便而除。合之前后分清，饮热无存身之所，共奏泻热逐饮之效。若饮热相互胶     结，升降失司、腑气不通甚者，加芒硝以加强攻逐之力。     悬饮     1.邪犯胸肺     主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重。          兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，干呕、口苦，咽干。     舌象：舌苔薄白或薄黄。     脉象：脉弦数。     分析：肺居胸中，两胁为少阳经脉分布循行之处，若时邪外袭，邪浸胸胁，少阳枢机不     和，则寒热往来，身热起伏，胸胁疼痛；时邪外袭，肺热壅盛，肺失宣降，则身热有汗，不恶     寒，咳而气急少痰；邪侵胸胁，少阳热邪郁滞则心下痞硬、口苦、干呕、咽干；苔薄白或黄，脉弦数，均为邪浸胸胁、肺卫同病、邪在上焦之征。     治法：和解少阳，宣利枢机。     方药：柴枳半夏汤。柴胡、黄芩和解清热，半夏、瓜蒌化痰散结，枳壳、桔梗、赤芍理气和络。胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花通络；心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。热盛汗出、咳嗽气急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清热宣肺化痰。若寒热未除，胸胁已见停饮，可参照饮停胸胁证治疗。     2.饮停胸胁     主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。     兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧时胸痛加重。     舌象：舌质淡，苔白或滑腻。     脉象：沉弦或弦滑。     分析：胸胁为气机升降之道，肺气郁滞，气不布津，停而为饮，故胸胁胀满，病侧肋间饱     满，甚则偏侧胸部隆起。饮停胸肋，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀满疼痛，咳嗽、呼吸、转侧时均牵引胸胁，故可使疼痛加重；水饮上迫于肺，肺气出入受阻，故气息短促；舌苔白或滑腻，脉沉弦或弦滑，均为水饮内结于里之候。     治法：攻逐水饮。     方药：十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品，恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服，可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服1-2次。若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，方中葶苈子苦辛沉降，开泄肺气，通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻逐饮之功。此外，控涎丹无十枣汤之峻泻，亦可酌用，此丹是十枣汤去芫花、大枣，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟与白芥子同用，适用于痰饮伏于胸膈上下，胁肋疼痛，形气俱实者。若痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻者，加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；若水饮久停，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。     3.气滞络痹     主症：胸胁疼痛。     兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜、天阴时更为明显。     舌象：舌质淡暗，苔薄白。     脉象：弦。     分析：饮邪久郁之后，气机不利，络脉痹阻，故胸胁疼痛。气郁不解，久郁化火，则痛势如灼；气滞及血，血脉不利，则刺痛；饮邪久留，气机郁滞，肺失宣降，则胸闷，呼吸不畅；饮邪属阴邪，人夜加重邪势，故人夜加重，天阴时湿气停留，助长饮邪之势，则天阴加重。舌     脉均为气滞络痹之候。     治法：理气和络。     方药：香附旋覆花汤。方中香附、旋覆花理气解郁；苏子、杏仁降气化痰；陈皮、半夏、     茯苓、薏仁理气化痰。若痰气郁结，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳以理气化痰开郁；久痛如络,     痛势如刺者，加当归、桃仁、红花、乳香、没药化瘀止痛；若饮邪未净者加通草、路路通、冬     瓜皮。     4.阴虚内热     主症：胸胁灼痛，咳呛时作。     兼次症：口干咽燥，痰粘量少，午后潮热，颧红，心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。     舌象：舌质红，少苔。     脉象：脉细数。     分析：饮阻日久，气郁化热伤阴，肺络不和，则胸胁灼痛；阴虚肺燥，故咳呛时作，痰粘     量少，口干咽燥；阴虚火旺则潮热、颧红、盗汗、心烦、手足心热。脉络不和，气机不利则胸     胁闷痛。病久正虚而致形体消瘦。舌质红，少苔，脉细数，乃系阴虚内热之证。     治法：滋阴清热。     方药：泻白散或合沙参麦冬汤。前方中桑白皮清肺热、泻肺气、平喘咳，地骨皮泻肺中     伏火，甘草、粳米养胃和中。四药合用，清热而不伤阴，泻

【转归预后】     痰饮可由外感或内伤致病。如由风寒湿邪侵袭所致，只要治疗及时，用药得当，一般     预后较好。若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复     难愈。若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能通调水道而停聚为饮，则往往预后不良，     应治饮与治疗癌瘤同时并举。由内伤而致病的多见脾病及肺，脾病及肾，肺病及肾，若肾气亏虚，不能化气行水，津聚则痰生饮成，则可出现凌心射肺犯脾等证，病情复杂危重，应     细察病情，根据标本缓急，采取肺肾同治或脾肾同治等急救措施。

【预防及护理措施】          1.饮食有节，调理脾胃。《张氏医通·诸气门痰饮》曰：“痰饮之患，未有不从胃起者矣。”因此，平素勿暴饮暴食，勿过食醇酒甜食、暴饮冷饮茶水等，可适当进食葱、姜辛温之品调理脾胃。     2.预防感冒。尤其支饮病人，内有伏饮，一遇新感即可发病，因此，平素注意寒热适度，加强锻炼，增强机体抵抗力。     3.在应用发汗、利水、峻下逐饮之法时，应注意中病即止，勿伤正气。汗出后防止受风感冒。适当辅以清淡饮食、稀粥之饮品，或由白豆蔻、砂仁等芳香健胃之品调配药膳，资助胃气。

【文献摘要】     《千金翼方·痰饮》：“大五饮园主五种饮，壹日留饮，停水在心下。贰日悬饮，水留在胁下。叁日淡饮，水在胃中。肆日溢饮，水溢在膈上五脏间。五日流饮，水在肠间，动摇有声。夫五饮者，皆由饮后伤寒，饮冷水过多所致。”     《景岳全书·痰饮》：“痰之与饮，虽日同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清澈而痰稠浊；饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”     《医门法律·痰饮门》：“金匮即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。……浅者在于躯壳之内，藏府之外，……一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上入于胸膈。始先不觉，日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。”     《四圣心源·痰饮》：“痰饮者，肺肾之病也，而源于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气，肺气清降则化水；肾主藏水，水温升则化气；阳衰土湿则肺气壅滞不能化水；肾气凝瘀不能化气，气不化水则郁蒸于上而为痰，水不化气则停聚于下而为饮。”          【现代文献索引】     1.尤荣辑．水湿痰饮病方剂纵横探要．中医函授通讯，1996；15(6)：19     2.赵合森．痰饮湿统一论．中国中医基础医学杂志，1996；2(4)：46     3.张济洲，张万法．病痰饮者不能率以温药和之．中医杂志，1998；39(11)：701     4.曲瑰琦．从痰饮论治慢性肾功能衰竭尿毒症晚期的体会．上海中医药杂志，1999；8：8     5.段均才，等.培元固本汤治疗痰饮200例．青海医学杂志，1998；28(6)：27     6.林懿才．己椒苈黄丸加减治疗痰饮型胃肠神经官能症82例．新中医，2000；32(6)：27

心悸          心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心     中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷，     甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。     《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已有类似记载，如“心澹澹大动”、“心下鼓”及     “心怵惕”皆为心悸类似症候的描述；并认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊     恐，复感外邪等；同时对心悸脉象的变化也有深刻认识，《素问·三部九候论》曰：“参伍不调     者病。”最早记载脉律不齐表现，《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”     最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要     略》中以惊悸、心动悸为病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了     心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。          隋代《诸病源候论》提出“风邪搏于心”可致惊悸。金元·刘河间提出水衰火旺可以引起心     悸。宋代《济生方·惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名，认为惊悸乃“心虚胆怯之所致”，     治宜“宁其心以壮其胆气”，选用温胆汤、远志丸作为治疗方剂；认为怔忡因心血不足所致，     亦有因感受外邪及饮邪停聚而致者，治疗“当随其证，施以治法”。元代《丹溪心法·晾悸怔     忡》进一步提出“责之虚与痰”的理论。明代《医学正传·惊悸怔忡健忘证》认为惊悸怔忡尚     与肝胆有关，并对惊悸与怔忡加以鉴别。《景岳全书·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所     致，在治疗与护理上主张“养气养精，滋培根本，”“节欲节劳，切戒酒色……不可误认为痰     火而妄施清利。”叶天士对惊悸的认识更臻完善，认为病因病机主要有内伤七情，操持劳损，痰饮或水湿上阻，清阳失旷，以及暑热时邪，内传心神等。清代《医林改错》则补充了瘀     血亦可导致心悸，并记载用血府逐瘀汤治疗每多获效。     西医学中由各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或     扑动，及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本篇辨证论治。

【病因病机】     心悸的病因较复杂，既有体质因素、饮食劳倦或情志所伤，亦有因感受外邪或药物中     毒所致。其虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起心神失养；实证者常见痰浊、瘀血、水饮，而致     心神不宁。     1.体质虚弱禀赋不足，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源不足，或久病失养，劳欲过度，     皆可使气血不足，心失所养，发为心悸。气虚及阳或失治误治，心阳受损，失其温煦，可致     心悸；阳气虚衰，无力鼓动血行，血脉瘀滞，亦致心悸。若虚及脾肾之阳，水湿不得运化，成     痰成饮，上逆于心，亦成心悸。血虚日久，心阴损耗，或年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，均     致心失滋养，而成心悸。且肝阴不足，失其条达，易致肝阳上亢，肝火内扰，或肾阴不足，水     不济火，心火独亢，火扰心神，皆可扰乱心神而致心悸。此外，肺朝百脉，主治节，若肺气亏     虚，不能助心以治节，则心脉运行不畅，心悸不安。     2.饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙焯，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。或饮     食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸，正如唐容川     《血证论·怔忡》所云：“心中有痰者，痰人心中，阻其心气，是以跳动不安。”     3.情志所伤惊则·气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动     摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发     怔忡。思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又能影响脾胃功能，致生化之源不足，气血两     虚，心失所养，发生心悸。长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。     大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰,上扰于心,而出现心神不宁，心脉紊乱。     4.感受外邪心气素虚,风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，痹阻心脉，心血     瘀阻，发为心悸。或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温     病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，     往往伴见心悸。     5.药物中毒药物过量或毒性较剧,损及于心，可致心悸，如附子、乌头，或西药锑     剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类     证候。     综上所述，心悸的病位主要在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。但     其发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。     本病以虚证居多，亦由虚致实，虚实夹杂。虚者为气血阴阳亏损，心神失养，实者多为     血脉瘀阻，痰浊阻滞，气血运行不畅。虚实可相互转化，如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳     虚，则水饮内停，气虚则血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，易     见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正气亏耗。此外，老年人心悸多病程日     久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳俱虚证候。总之，本病为本虚标实之证，其本为气     血不足，阴阳亏损，其标为血瘀、痰浊、水饮、毒邪，临床表现多为虚实夹杂。

【诊断】     1.自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主，常伴有胸闷不适，气短，乏力，头晕，甚至喘     促，肢冷汗出，或见晕厥。     2.听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等；脉象可有数、疾、     促、结、代、沉、迟等变化。     3.发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。     4.测血压、X线胸部摄片及心电图等检查有助于明确诊断。

【鉴别诊断】     1.胸痹心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺     痛、闷痛，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作。但甚者心痛剧烈不止，     唇甲紫绀或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓，直至晕厥，病情危笃。胸痹心痛常可与心     悸合并出现。     2.奔豚奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》曰：“发于小腹，上至     心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从     少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸     为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。     3.卑惵《证治要诀·怔忡》描述卑谍症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，     或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑谍病因为“心血不足”，虽有心慌，一般无促、结、代、     疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。

【辨证论治】     辨证要点     1.分清虚实心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实，虚当审脏腑气、血、阴、阳     何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损     情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，     多种合并夹杂者重。     2.详辨脉象变化脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚需辨脉象，如脉率快     速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一     息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二     至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，     止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏     乍数，忽强忽弱。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，     若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。     阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代     脉常表示元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱     模糊者为病危之象。     3.结合辨病辨证对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证     准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神     动摇；冠心病心悸，多为阳虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多     为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证；风心病引起的心悸，     多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无     力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本，水饮内停     为标。     4.辨明惊悸怔忡大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲     哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，实证居多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较     轻，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发     生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽渐，病情较重，每属虚证，或虚     中夹实，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。     治疗原则     心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调     畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血     等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得     宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温     阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。     分证论治     1.心虚胆怯     主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。          兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。     舌象：舌质淡红，苔薄白。     脉象：动数，或细弦。     分析：心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神动摇，少寐多梦；胆气怯弱则善惊易恐，     恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤，稍惊即悸。心位胸中，心气不足，胸中宗气运转     无力，故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗；劳累耗气，心气益虚，故劳则加重。脉象动数或细弦为气血逆乱之象。     治法：镇惊定志，养心安神。     方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。方中龙齿、琥珀、磁石镇惊宁神，朱砂、茯神、菖     蒲、远志安神定惊，人参益气养阴。兼见心阳不振，加附子、桂枝；兼心血不足，加熟地、阿     胶；心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功；气虚自汗加麻黄根、浮小     麦、瘪桃干、乌梅；气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；心     气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神；如睡眠易惊醒，可加重镇摄之     品。如龙骨、牡蛎等；若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿     萼梅、佛手。     2.心脾两虚     主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。     兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。     舌象：舌质淡，苔薄白。     脉象：细弱。     分析：心脾两虚主要指心血虚、脾气弱之气血两虚证。思虑劳心，暗耗心血，或脾气不     足，生化乏源，皆可致心失血养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾，故     思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓，故眩晕健忘；不能上荣肌肤，故面色无华，口唇色     淡。纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力，均为脾气虚之表现。气血虚弱，脉道失充，则脉细弱。     治法：补血养心，益气安神。．     方药：归脾汤。方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；茯     神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。气虚甚者重用人参、黄芪、白术、炙甘     草，少佐肉桂，取少火生气之意；血虚甚者加熟地、白芍、阿胶；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或     代者，加附片、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚甚而心烦、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、     生地、沙参、石斛；自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、     糯稻根；纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；神疲乏力，气短，失眠多     梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。热病后期，心阴受灼而心悸者，仿生脉     散。若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少     津，苔少或无，脉细数，为气阴两虚，治以益气养阴，养心安神，用炙甘草汤加减。本方益气     滋阴，补血复脉。方中炙甘草甘温益气，为治心动悸、脉结代之君药；人参、大枣补气益胃，     以资脉之本源；桂枝、生姜行阳气，调营卫；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；清     酒辛热通脉，以行药势。本病多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源及心血暗耗，心神失     养所致，故治疗时应注意起居有节，劳逸适度，调畅情志。          3.肝肾阴丐     主症：心悸失眠，眩晕耳鸣。     兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋     脉拘急，肢体麻木，急躁易怒。     舌象：舌质红少津，苔少或无。     脉象：脉象细数。     分析：肾水亏虚，水不济火，心火偏亢，心神不宁，故心悸失眠。肾主骨生髓，肾阴不     足，骨骼失养，故腰膝酸软；脑海失充，则眩晕耳鸣。肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能濡     目，故视物昏花，两目干涩；筋失所养，故筋脉拘急，肢体麻木。阴虚火旺，虚火内蒸，则五     心烦热，潮热盗汗；肝火内炽，故急躁易怒。阴液亏虚，不能上润，故咽干口燥。舌质红，少     苔，脉细数皆为阴虚之征。     治法：滋补肝肾，养心安神。     方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。方中山萸肉、熟地、枸杞子滋补肝肾；沙参、麦冬、     知母滋阴润燥；酸枣仁、茯神宁心安神；佐以少量川楝子疏肝理气，使滋而不腻；甘草调和     诸药。口渴心烦，重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；阴虚火旺，热象偏重者，加黄连、山栀、淡     竹叶等以清心火、宁心神；潮热盗汗，加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇；便秘，加瓜蒌仁；善     惊易恐，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功；阴虚夹痰热者，加用黄连温     胆汤；阴虚夹瘀热者加丹参、丹皮、生地、赤芍等。阴虚而火不旺者，亦可用天王补心丹；口     苦咽燥，热象较著，宜用朱砂安神丸。     4.心阳不振     主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。     兼次症：胸闷气短，面色白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛。     舌象：舌质淡，苔白。     脉象：虚弱，或沉细无力。     分析：久病体虚，损伤心阳，心失温养，则心悸不安；不能温煦肢体，故面色珖白，肢冷     畏寒。胸中阳气虚衰，宗气运转无力，故胸闷气短。阳气不足，卫外不固，故自汗出。阳虚     则寒盛，寒凝心脉，心脉痹阻，故心痛时作。阳气虚衰，无力推动血行，故脉象虚弱无力。     治法：温补心阳。     方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝、炙甘草温补心阳，生龙齿、生牡蛎安神定悸。     心阳不足，形寒肢冷者，加黄芪、人参、附子；大汗出者，重用人参、黄芪，加煅龙骨、煅牡蛎，     或加山萸肉，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，选加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽     泻、猪苓；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等；兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；若     心阳不振，以心动过缓为著者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝。如大汗淋漓，面青唇     紫，肢冷脉微，喘憋不能平卧，为亡阳征象，当急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹，或参附注     射液静推或静点，以回阳救逆。     5.水饮凌心     主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧。     兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利。          舌象：舌质淡胖，苔白滑。     脉象：弦滑，或沉细而滑。     分析：阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心，故见心悸；饮溢肢体，故见浮肿。饮阻于     中，清阳不升，则见眩晕；阻碍中焦，胃失和降，则脘痞，纳呆食少，恶心呕吐。阳气虚衰，

【转归预后】     心悸仅为偶发、短暂阵发者，一般易治，或不药而解；反复发作或长时间持续发作者，较为难治，但其预后主要取决于本虚标实的程度，邪实轻重，脏损多少，治疗当否及脉象变化等情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未兼瘀血，痰饮，病损脏腑单一，治疗及时得当，脉象变化不显著，病证多能痊愈。反之，脉象过数、过迟、繁频结代或乍疏乍数者，治疗颇为棘手，预后较差，甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥脱等变证、坏证，若不及时抢救，预后极差，甚至卒死。心悸初起，病情较轻，此时如辨证准确，治疗及时，且患者能遵医嘱，疾病尚能缓解，甚至恢复。若病情深重，特别是老年人，肝肾本已渐亏，阴阳气血亦不足，如病久累及肝肾，致真气亏损愈重，或者再虚中夹实，则病情复杂，治疗较难。

【预防及护理措施】     1.治疗引起心律失常的基础疾病，如积极治疗冠心病、肺心病；对于高血压患者应控制好血压；有风湿热者则宜抗风湿；有高脂血症者应注意饮食清淡，并予以降脂药；积极预防感冒，防治心肌炎；严禁吸烟。     2.患者应保持精神乐观,情绪稳定，坚定信心，坚持治疗。对心虚胆怯及痰火扰心、‘阴虚火旺等引起的心悸，应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。     3.轻证可从事适当体力活动，以不觉劳累，不加重症状为度，避免剧烈活动。对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸，应嘱其卧床休息，生活有规律。     4.应饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饥、过饱、烟酒、浓茶，宜低     脂、低盐饮食。心气阳虚者忌过食生冷，心气阴虚者忌辛辣炙煿，痰浊、瘀血者忌过食肥     甘，水饮凌心者宜少食盐。

【文献摘要】     《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”     《诸病源候论·风惊悸候》：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令人气     虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安。惊不已，则悸动不定。”     《丹溪心法·惊悸怔忡》：“怔忡者血虚，怔忡无明，血少者多，有思虚便动，属虚时作时止者，痰因火     动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。”     《证治准绳·惊悸恐》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客     之，此惊悸之所由发也”；“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也，气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气     内动而为悸也，血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水、水既内停、心不自安，故为悸也。”     《医学衷中参西录·论心病治法》：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此     多因心下停有痰饮，心脏属火，痰饮属水，火为水迫，故作惊悸也，以清痰之药与养心之药并用。方用二     陈汤加当归、菖蒲、远志，煎汤送服朱砂细末三分，有热者加玄参数钱，自能安枕稳睡而无惊悸也。”     【现代文献索引】     1.郑梅生．中医药治疗冠心病心律失常的临床研究述评.中国中医基础医学杂志，1999；5(7)：4     2.孙平．黄连苦参汤加减治疗心动过速120例．江苏中医，1999；20(1)：20-21     3.王翠凤，等．益气温阳法治疗缓慢性心律失常40例观察．现代中西医结合杂志，1999；8(7)：1105     4.李跃冲，魏明刚．心宁胶囊治疗快速心律失常304例临床观察．中医杂志，2000；41(10)：608-609     5.孙志，马丽．快速性心律失常中医药治疗概况及进展．中医杂志，2001；42(4)：244-247

心痛          因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。          心痛病名最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇曰：“邪在心，则病心痛”；《素问·标本病传     论》亦云：“心病先心痛”。内经中根据心痛的轻重缓急，又分别提出“厥心痛”，“真心痛”     “卒心痛”等不同名称。如，有因五脏之气相干，上逆犯心之包络而引起的“厥心痛”；亦有     因内外之邪直犯心脉而引起的“真心痛”；还有因心痛来势之急，而谓“卒心痛”者。如，《灵     枢·厥病》篇提出“肾心痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”五种“厥心痛”及“真     心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的心痛重证。     在临床表现方面，《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内     痛”。《灵枢·厥病》篇“厥心痛"中称：“厥心痛，与背相控……如从后触其心”、“胸满，心尤     痛甚”、“痛如以锥针刺其心，心痛甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”、“心痛问，动作痛益     甚”及“真心痛”心痛剧烈，手足青、冷的危候。同时，在内经中还提出了“心痛引喉”的临床     表现，即心痛重证，有时可表现为咽喉疼痛，如《素问·厥论》曰：“手少阴心主厥逆，心痛引     喉，身热，死不可治”。     在病因病机方面，内经中已有较深刻的论述。《素问·调经论》曰：“厥气上逆，寒气积     于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”；     《素问·脉要精微论》亦云：“涩则心痛”。说明阴寒内盛，胸阳闭阻，阴占阳位，则心脉凝泣     不通，是造成心痛的主要病机。汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》中称本病为“胸     痹、心痛”，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。     特别提出“胸痹缓急”，心痛有时缓，有时急，但重在急。自汉·张仲景“九痛丸：治九种心     痛”以下，至金元时期，不少医家，多从“九种心痛”、“心脾痛”、“心胃痛”论述心痛，实则多     指胃脘痛而言，正如朱丹溪所云“心痛，即胃脘痛”。明代以后对胃痛与心痛的混淆做了明     确的区分，如《临证指南医案·心痛》曰：“心痛、胃脘痛确是二病，……亦有因胃痛及心痛     者”。说明心痛确有表现为胃痛者，临床亦不可忽视。特别是明清时期对“厥心痛”、“真心     痛”又进一步加以鉴别。如《医学入门·寒类》云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。厥     心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉”。《医门法律·阴病论》曰：“厥心     痛……去真心痛一问耳”。在疼痛部位及病因病机方面又做了诸多补充，如《症因脉治·胸     痛论》指出：“歧骨之上作痛，乃为胸痛”。确切地描述了心痛的部位。同时又提出“内伤胸     痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆……则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积     于内，而闷闷胸痛矣”。提出痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。     在治疗方面，《内经》已提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但《灵枢·五味》篇已有     “心病宜食薤”的记载。汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中所运用的宣痹通阳     法，至今仍是治疗心痛的重要法则。其代表方剂，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头     赤石脂丸，仍为今之临床常用方剂。至宋代《太平惠民和剂局方·治诸气方》中提出了“苏     合香丸”治疗卒心痛，至今仍广泛用于临床。《医林改错》用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗     心痛。这些方法均为治疗心痛开拓了视野。     西医学诊断的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗塞及其合并症，可以参照本篇辨证论治。

【病因病机】     本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失     调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发，总属本     虚标实之证。在本病形成和发展过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者。在临床证候方     面多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。     1.寒邪内侵素体阳虚，胸阳已属不足，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴     寒之邪易乘虚而入，阴占阳位；或气候突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急     或闭塞发为本病。     2.饮食不节过饮酒浆、饮料之类,易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；     或过食肥甘厚味，湿热蕴积，脾气被伤，健运失常，郁结中焦，热邪灼津为痰。久之脾运呆     滞，痰浊内生，脉道壅滞，气机不畅，心脉挛急或闭塞，而成心痛。     3.情志内伤怒为肝志，过怒伤肝，肝气内痹,失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血     瘀。甚则气郁化火，灼津成痰；或肝郁横逆犯脾，脾土受抑，升降受阻，运化呆滞，聚湿生     痰。无论气滞、血瘀或痰阻，均使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或     闭塞而发本病。     4.肝肾亏虚年老体衰，先天不足，房劳过度,久而及肾，肾气渐衰。肾为先天之本，     肾阳对人体五脏六腑起温煦生化作用，肾阴起滋养柔润作用。肾阳一虚，脾阳、心阳随之     而虚；肾阴一亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，则气血运行不畅。凡此，均可在本虚     的基础上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞     而发为心痛。     另外，消渴、眩晕病人，亦可引发心痛。消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰；眩晕     之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。     综上所述，心痛与心、肝、脾、肾关系密切。脾的运化靠肝的疏泄、肾的温煦，才能“中     焦受气取汁，变化而赤是为血”，贯注心脉以荣之，心阳才得以鼓舞；心主血脉，营养周身，     靠肝的调达以助之，肾精的濡养以敛之，心肾才能相交，水火才能既济。如果脾为湿困，精     微不运，凝结成痰，流于经隧，而滞阻于心脉；肝郁则心失所助，心血不畅而易致瘀；肾虚则     脾失温煦，心失濡养，心肾不交。久之，生化之源不足，心失所养，致心血虚，阴损及阳，而     成气阴两虚，阴阳两虚，或兼痰浊中阻，或兼瘀血阻滞，或兼痰瘀互结。严重者可致厥脱等     危候。病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。病性为本虚标实，其本虚为气、血、     阴、阳虚；标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝。     本病病程较长，易反复发作。

【诊断】     1.膻中及左胸膺部突发憋闷而痛，疼痛性质有闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。     疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指     或小指，呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。     2.突然发病，时作时止，反复发作。严重者可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青     紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟，     经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。     3.多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。     4.静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.真心痛与厥心痛真心痛是心痛的重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌     青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时     至几天不等。厥心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以     缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。     2.真心痛与胃痛真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛。但胃。痛多伴有嗳     气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀等胃系症状，而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电     图、心肌酶谱的检查加以鉴别。对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，做心电图加     以鉴别。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨疼痛性质刺痛多由血瘀或痰瘀互结所致；灼痛多由阴虚或痰火所致绞痛多     由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼     气滞，心慌者属心气不足。     2.辨气、血、阴、阳虚气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉     濡，或沉细，或结代；阳虚是在气虚的基础上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡     或胖，脉沉细，或沉迟；血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩；阴虚是     在血虚基础上出现心烦、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；阳脱表现为四肢厥冷，大     汗淋漓，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或暗淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。     3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝气滞表现为心胸闷痛，憋闷，胁胁胀痛，苔薄白，脉弦细     弱。血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隐青、紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细、     弦或涩、促、结、代。寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉     细或迟缓。痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔     白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。     4.辨真心痛舌苔脉象薄白苔常见于早期或恢复期，主气虚，一般病情较轻，预后较     好。腻苔多见于急性期，为痰浊明显，病情较重。黑褐苔属阴液枯竭，多属病情危笃。舌     质光红为阴津欲脱，病情危重，提示预后不良。紫暗、瘀斑舌为血瘀，且瘀血与痰浊互结。     淡暗舌或兼舌体胖大有齿痕多为气虚血瘀。沉滑脉见于痰浊内阻。沉细脉见于虚寒。痛     甚者脉搏必伏，或短，或数，或涩。急性期左寸、右尺常呈细弱或沉细弱之象。脉微欲绝者     见于阳脱。     5.辨真心痛病情顺逆：如疼痛不缓解或加重者，病情较重或进展；如疼痛逐渐缓解     者，病情好转。如病程中出现躁动不安者，病情重，预后差；如不烦不躁者，预后佳。舌苔     由薄变为厚腻，颜色由浅变深者，病情进展，多属逆证；舌苔由厚腻变薄，颜色由深变浅者，     病情好转，多属顺证。如无心悸、心衰、心脱并病出现者，病情轻，预后好；如出现心悸、心     衰、心脱并病，说明病情重，预后差。     治疗原则     心痛是一急、危重症，故心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。标要分清阴          寒、痰浊、血瘀、气滞；本要分清气、血、阴、阳亏虚。祛邪治标常以芳香温通，通阳，活血化     瘀，宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等为法。总的     治则不外“补、通”二义。     分证论治     1.心血瘀阻     主症：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。     兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。     舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。     脉象：沉涩，或弦涩，或结、代。     分析：瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属     阴，故人夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，     故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢则     眩晕或头痛。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩，或结、代，皆为瘀血内停，气机阻滞之     候。舌苔白腻或黄腻，为痰浊或痰热内结之征。     治法：活血化瘀，通脉止痛。     方药：血府逐瘀汤。方中当归、赤药、川芎、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品；牛膝引瘀     血下行，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，又合枳壳则一升一降，开胸行气，调整气     机，取气行则血行之意；生地凉血清热，合当归又能养阴润燥，使瘀祛而不伤阴血。若出现     舌苔白腻，为痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温     胆汤或小陷胸汤化裁治疗。     2.痰浊内阻     主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。     兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。     舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。     脉象：滑，或弦滑，或滑数。     分析：痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络     脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，     故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆气虚而痰浊内阻之征。     久痛人络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，则胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。     若痰浊化热，痰热互结，则胸闷时灼痛，舌质或淡或紫暗，苔黄腻，脉滑数。     治法：通阳泄浊，豁痰开结。     方药：栝蒌薤白半夏汤。方中栝蒌宽胸散结化痰；薤白辛温通阳，散结，豁痰下气；半     夏化痰降逆。为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加     重健脾化痰之力，可合用二陈汤。若痰瘀互结，舌紫暗，苔白腻，宜加入活血化瘀之品，如     桃仁、红花、川芎、丹参、郁金等。若痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可合用黄连温胆     汤以清化痰热。     3.阴寒凝滞     主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。     兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。     舌象：舌质淡红，苔白。     脉象：沉细，或沉紧。     分析：素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏，复感寒邪，可突发绞痛，因“胸痹缓     急”，故时作时止。胸阳痹阻，气机不畅而胸闷，气短，心悸。阳虚生寒，不达四末，故面白     而四肢不温。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。若心痛彻背，背痛彻心，脉     沉紧者，为阴寒凝滞之重症。     治法：辛温通阳，开痹散寒。     方药：栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝、附子、薤白辛温通     阳，开痹散寒；栝蒌、枳实化痰散结，宣痹降逆；丹参活血通络；檀香温中宽胸止痛。若心痛     彻背，背痛彻心，时发绞痛，身寒肢冷，喘息不得卧，此为阴寒极盛，心痛之重症，宜用乌头     赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸，宣痹温阳，芳香温通以止痛。方中蜀椒、干姜温中散寒；附     子、乌头以治心痛厥逆；赤石脂人心经而固涩心之阳气，温涩调中。临床上附子、乌头很少     在一起同用，故将乌头改为肉桂，则效果更佳。现常用冠心苏合丸，即从苏合香丸化裁而     来。     4.气阴两虚     主症：胸闷隐痛，时作时止。     兼次症：心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛。     舌象：舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，苔厚腻或黄腻。     脉象：细弱无力，或结代，或细数，或细缓，或沉缓而涩，或沉缓而滑，或沉滑而数。     分析：心痛日久，气阴两虚最为常见。气虚无以运血，阴虚则络脉不利，均可使血行不     畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。因气虚则疲乏，气短，舌有齿痕，苔薄白，脉细弱无     力；因阴血虚则心悸，眩晕手足心热，脉细数。气阴两虚重症，气不运血，血不养心，气血瘀     滞则可见脉细缓或结、代。偏于气虚，脾失健运，则痰浊内生，而见肢体沉重，肥胖，苔厚     腻，脉沉缓而滑；偏于阴虚则心悸，手足心热加重，舌质嫩红，苔少，脉细数。若兼有血瘀则     胸闷而刺痛，舌质淡青有瘀斑，脉沉缓而涩。若痰浊化热则脉沉滑而数，舌苔黄腻。     治法：益气养阴，活血通络。     方药：生脉散合人参营养汤。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气，以助生化之     源；地黄、麦冬、当归、白芍滋阴养血；远志、五味子养心安神。偏于气虚者可用生脉散合保元汤，加强健脾益气之功，以补养心气，鼓动心脉。偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤以     滋阴养血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。痰     热互结者，生脉散合温胆汤，以益气养阴，清化痰热以止痛。     5.心肾阴虚     主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。     兼次症：不寐，盗汗，腰膝痠软，耳鸣，或头晕目眩，或胸憋闷刺痛，或面部烘热，汗多，     善太息，胁肋胀痛。     舌象：舌质红绛或有瘀斑，苔少或白。     脉象：细数，或促。          分析：病延日久，阴虚而血滞，瘀滞痹阻，故见胸闷灼痛，时作时止。肾阴虚，五脏失其     滋润，心肾阴虚，阴虚生内热，故见心悸心烦，盗汗不寐，耳鸣，腰膝痠软。若水不涵木，阴     虚阳亢则见头晕目眩。若肝肾阴虚，肝气郁结，则颜面烘热，善太息，胁肋胀痛。热迫汗外     出则汗多。因瘀血阻滞，故时有胸憋闷刺痛。舌质红绛、有瘀斑，苔少或白，脉细数，或促，     均为阴虚内热，瘀血阻络之征。     治法：滋阴益肾，养心安神。     方药：左归饮。方中熟地、山茱萸、枸杞子、山药以滋肝肾之阴；茯苓、山药、甘草健脾     以助生化之源。汗多者，重用山茱萸，加强收涩止汗之力。心悸心烦不寐者，可加麦冬、五     味子、酸枣仁、夜交藤以养心安神。若胸闷且痛，可加当归、丹参、郁金以养血通络止痛。     若肝肾阴虚，肝气郁结，宜合用柴胡疏肝汤以滋肾舒肝，可获良效。     6.心肾阳虚     主症：胸闷痛气短，遇寒加重。     兼次症：心悸、汗出，腰痠，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫     暗，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿。     舌象：舌质淡，或紫暗，苔白。     脉象：沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。

【转归预后】     心痛病程较长，易反复发作。病之初多以实证为主，寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互     影响；在实证形成的过程中，则阴、阳、气、血渐虚，常交互出现，逐渐加重。若及时治疗，标     本兼顾，去除诱因可稳定病情，控制疾病的发展。若心脉闭塞，可发为真心痛，若合并心脱     或急性心衰，常危及生命。

【预防及护理措施】     1.心痛常因饮食过饱、寒冷刺激、情绪激动、劳累过度而诱发。因此，为了预防心痛     发作，应注意饮食调节，避免膏粱厚味，饮食宜清淡，少食多餐，晚餐不宜过饱；应注意天气     变化，特别是天气突然转寒，应适宜增减衣服，避免外寒侵袭；注意精神调摄，避免情绪激     动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲；注意劳逸结合，适当体育活动，避免过劳。     2.若突然出现心痛，要立即口服芳香温通药，并嘱患者保持镇静，卧床休息。     3.若真心痛，第一周绝对卧床休息，做好心理护理，消除患者恐惧心理，流食，以小米     汤为最好，3天后改半流食，不可过饱，保持大便通畅，防止褥疮发生；第2周可床上小坐，     第3周可床边站立、扶床轻微活动；第4周可以缓慢行走。出院后视病情，逐渐增加活动     量，但仍不可做剧烈运动。注意服药，忌食辛辣，忌肥甘厚味，忌烟酒。

【文献摘要】     《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。厥心痛，色苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。厥心痛，卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变，肺心痛也。真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。     《难经·六十难》：“其五脏气相干，名厥心痛。……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心     痛者，旦发夕死，夕发旦死。”     《金匮要略·胸痹心痛短气病》：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极     虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“心痛扯背，背痛扯心，乌头赤石脂丸主之。”     《杂病源流犀烛·心病源流》：“素无心病，卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过     节，冷如冰，是为真心痛，旦发夕死，夕发旦死。……内外邪犯心之包络，或他脏之邪犯心之支络，故心亦     痛，此厥心痛也。”     《类证治裁·心痛论治》：“心为君主，义不受邪，故心痛多属心包络病。若真心痛，经言旦发夕死，夕     发旦死。由寒邪攻触，猝大痛，无声，面青气冷，手足青至节，急用麻黄、桂枝、附子、干姜之属温散其寒，     亦死中求活也。”          【现代文献索引】     1.李冬华．冠心病从痰瘀相关论治的研究概况.河南中医药学刊，1996；11(6)：27     2.王鹏．冠心病心绞痛辨证论治研究的现状及分析．中国中医药信息杂志，1997；4(5)：23     3.刘佩津．冠心病的中医辨证论治进展．北京中医，1998；17(5)：60     4.赵益业，等．冠心病心绞痛的中药治疗研究进展．山西中医，1999；15(6)：48

不寐     不寐，即一般所谓“失眠”，是因为阳不入阴所引起的经常不易人寐为特征的病证。轻者入寐困难，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有时寐时醒等，严重者则整夜不能人寐。古代文献中亦有称为“目不瞑”、“不得眠”等。     不寐的病名，首见于《难经·四十六难》。该篇认为老人“卧而不寐”，是因为“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩。”而《灵枢·大惑论》详细地论述了“目不瞑”的病机，认为“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”卫阳盛于外，而营阴虚于内，卫阳不能人于阴故不寐。后世医家，如隋·巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不人于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不能人于阴，是不寐的主要病机所在。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”张氏所称的“有邪”、“无邪”，主要是指由于机体内在气血、脏腑功能失调，或痰热的影响而言。并明确指出以虚实作为本病的辨证纲要。同时在论治用药方面亦作了详细的论述。如“若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤；盛者十味温胆汤”等。     在治疗方面，汉·张仲景在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇中曰：“少阴病，……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴病热化伤阴后的阴虚火旺证。其在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇中云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足，虚热烦躁的不寐证。该治法及方剂仍为今日临床所常用。因此不寐的治疗，应着重在内脏的调治。如调补心脾、滋阴降火、益气宁神、和胃化痰等。     本病常兼见头晕、头痛、心悸、健忘，以及心神不安等症。凡以不寐为主证的作为本篇讨论范围，并见于其他疾病中的不寐则从略。     不寐常见于西医学的神经官能症、更围期综合征等。

【病因病机】     正常的睡眠，依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，心血得静，卫阳能人于阴。如《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”卫阳通过阳跷脉、阴跷脉而昼行于阳，夜行于阴。由于心脾两虚，生化之源不足；或数伤于阴，阴虚火旺；或心胆气虚；或宿食停滞化热，食热扰胃；或肝火扰神，均能使心神不安，心血不静，阴阳失调，营卫失和，阳不入阴而发为本病。     1.化源不足，心神失养思虑劳倦，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则纳少，生化之源不足，故血虚不能上奉于心，心失所养，致心神不安，心血不静，而成不寐。正如《类证治裁·不寐论治》所云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。可见心脾不足而致失眠，关键在于血虚。     2.阴虚火旺，阴不敛阳禀赋不足，房劳过度，或久病之人，肾精耗伤，水不济火，则心阳独亢，心阴渐耗，虚火扰神，心神不安，阳不入阴，因而不寐。正如《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”     3.心虚胆怯，心神不安心虚则神不内守，胆虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，可至不寐。如明·戴思恭《证治要诀·不寐》所云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”。亦有因暴受惊骇，终日惕惕，渐至胆怯心虚而不寐者。     4.痰热、实火，扰动心神饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，上扰心神。或情志内伤，肝郁化火；或五志过极，心火内炽。皆能扰动心神，使心血不静，阳不入阴，而发为不寐。     不寐主要与心、肝、脾、肾关系密切。因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息。调节有度，化而为精，内藏于肾，肾‘精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。若思虑、劳倦伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每至顽固性不寐。若气血愈虚，心神失养，痰气郁结，痰浊内阻于心窍，阻蔽神明而发为癫证；若肝郁化火，肝火暴张，痰火上扰神明而发为狂证。

【诊断】     1.以不寐为主症，轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠。     2.常伴有心悸、头晕、健忘、多梦、心烦等症。     3.经各系统和实验室检查未发现异常。

【鉴别诊断】     不得卧《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·评热病论》曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”此是指因疾病之苦而不得平卧。而张仲景所用的黄连阿胶汤治疗“少阴病，……心中烦，不得卧”是指阴亏火旺，烦躁不眠，属“不寐”范畴。在临床上应加以鉴别。

【辨证论治】     辨证要点     辨虚实虚证多因脾失健运，气血生化不足，心脾两虚，心神失养而致多梦易醒，心悸健     忘；或因肾阴不足，心肾不交，虚热扰神，则心烦不寐，心悸不安；或因心胆气虚，痰浊内生，扰     动心神，则不寐多梦，易于惊醒。总因心脾肝肾功能失调，心失所养而致，病程长，起病缓慢。     实证多因郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神则急躁易怒，不寐多梦；或因宿食停滞，痰湿化热，痰     热上扰则不寐头重，痰多胸闷。总因火邪扰心，心神不安所致，病程短，起病急。     治疗原则     治疗上以补虚泻实，调整阴阳为原则。同时佐以安神之品。大抵虚证多由于阴血不     足或气血亏虚，治宜滋补肝肾或益气养血；实证宜清火化痰，消导和中。实证日久亦可转     为虚证。虚实夹杂者，应先去其实，后补其虚，或补泻兼顾为治。     分证论治     1.心脾两虚     主症：多梦易醒，心悸健忘。     兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，或脘闷纳呆。     舌象：舌质淡，苔薄白，或苔滑腻。     脉象：细弱，或濡滑。     分析：因心脾两虚，营血不足，不能奉养心神，致使心神不安，而生不寐、多梦、健忘，醒     后不易入睡；血不养心则心悸；气血虚弱，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩；心主血，     其华在面，血虚不能上荣于面，所以面色少华；脾气虚则饮食无味；生化之源不足，血少气     虚，故肢倦神疲，舌质淡，苔薄白，脉细弱。若脾虚湿盛，脾阳失运，痰湿内生，则脘闷纳呆，     舌苔滑腻，脉濡滑。     治法：补养心脾，以生气血。     方药：归脾汤。方中人参、黄芪、白术、甘草补气健脾；当归、龙眼肉滋养营血；茯神、酸     枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，补而不滞。本方重在健脾补气，意在生血，使脾旺则     气血生化有源。如不寐较重者，可酌加养心安神药，如夜交藤、合欢花、柏子仁。若脾失健     运，痰湿内阻，而见脘闷纳呆，苔滑腻，脉濡滑者，加陈皮、半夏、茯苓、肉桂等(肉桂对脉涩     者尤为相宜)，温运脾阳而化痰湿。然后再用前法调补。          2.阴虚火旺     主症：心烦不寐，心悸不安。     兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少。     舌象：舌质红，少苔或无苔。     脉象：细数。     分析：肾阴不足，心肾不交，水火失于既济，心肾阴虚，君火上炎，扰动神明，则心烦不     寐，心悸不安而健忘。肾阴不足，脑髓失养，相火妄动，故眩晕、耳鸣、梦遗。腰为肾之府，肾阴虚则腰失所养，故腰酸。口干津少，五心烦热，舌质红，少苔或无苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。     治法：滋阴降火，养心安神。     方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸随证选用。二方均为清热安神之剂。黄连阿胶汤重在滋阴清火，适于阴虚火旺及热病后之心烦失眠。方中黄连、黄芩除热以坚阴；生地、白芍、阿胶、鸡子黄滋肾阴而养血。其中白芍佐阿胶，于补肾阴中而敛阴气，鸡子黄佐芩、连于泻心火中补阴血。故能心肾相交，水升火降。若面热微红，眩晕、耳鸣，可加牡蛎、龟板、磁石等以重镇潜阳，使阳升得平，阳人于阴，即可人寐。朱砂安神丸重在重镇安神，适用于心火亢盛，阴血不足证。方中朱砂不宜多服或久服。对阴虚而火不太旺者，亦可选用滋阴养血的天王补心丹。     3.心胆气虚     主症：不寐多梦，易于惊醒。     兼次症：胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色白，易疲劳，或不寐心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。     舌象：舌质淡，苔薄白，或舌红。     脉象：弦细，或弦弱。     分析：心胆气虚，痰浊内扰心窍，故心神不安，不寐多梦，易于惊恐而心悸。气虚则气短倦怠，小便清长。舌质淡，脉弦细，均为气血不足之象。若病后血虚，则虚烦不眠，形体消瘦。面色珖白，易疲劳，脉弦弱，为气血不足。若肝血不足，魂不守舍，心失所养则虚烦不眠，心悸不安；血亏阴虚，易生内热，虚热内扰，每见虚烦不安，口干咽燥，舌质红等。头目眩晕，脉弦细，乃血虚肝旺使然。     治法：益气镇惊，安神定志。     方药：安神定志丸。方中人参大补元气；茯神、龙齿定惊安神；茯苓淡渗利湿，健脾益气以化痰；石菖蒲去心窍之痰浊而安神。全方具有镇惊、安神、定志的作用。若虚烦不眠，形体消瘦，为气血不足，可合用归脾汤，以益气养血，安神、镇静。若阴血偏虚则虚烦不寐，失眠心悸，虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥，舌质红，脉弦细，宜用酸枣仁汤，本方所治不寐皆由肝血不足，阴虚内热所致。方中重用，酸枣仁养血补肝、宁心安神，为君药。茯苓化痰宁心，知母清胆宁神，为臣药，与君药相配，以助安神除烦之效。佐以川芎调血疏肝。甘草‘和中缓急，为使药。诸药相伍，一则养肝血以宁心神，一则清内热以除虚烦。故全方共奏     养血安神，清热除烦之功。     4.痰热内扰     主症：不寐头重，痰多胸闷，心烦。     兼次症：呕恶嗳气，口苦，目眩，或大便秘结，彻夜不寐。     舌象：舌质红，苔黄腻。     脉象：滑数。     分析：因宿食停滞，土壅木郁，肝胆不疏，因郁致热，生痰生热，痰热上扰，故不寐心烦，口     苦目眩；痰热郁阻，气机不畅，胃失和降，则头重，胸闷，呕恶，嗳气；舌质红，苔黄腻，脉滑数，     均为痰热之象。若痰热较盛，痰火上扰心神，则可彻夜不寐。大便不通为热邪伤津所致。     治法：清化痰热，和中安神。     方药：温胆汤加黄连、瓜蒌主之。方中半夏、竹茹化痰降逆，清热和胃，止呕除烦；枳     实、橘皮理气化痰，使气顺痰消；茯苓健脾利湿，湿去痰不生。加入黄连、瓜蒌与半夏为伍，     辛开苦降，加强清热涤痰之力。若心悸惊惕不安者，可加重镇安神剂，如朱砂、琥珀以镇惊     定志。若痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，可改用礞石滚痰丸，以泻火逐痰。     方中煅青礞石为君，取其燥焊重坠之性，攻坠痰邪，使“木平气下”，痰积通利。臣以大黄之     苦寒，荡涤邪热，开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火，专清上焦气分之热；复以沉香降逆     下气，亦为治痰必先顺气之理。全方泻火逐痰之力较猛，可使痰积恶物自肠道而下。痰火     去，心神得安。若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸，脘腹胀痛，可用保和丸消导和中安神。     5.肝郁化火     主症：不寐，急躁易怒，严重者彻夜不寐。     兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，小便黄赤，或头晕目眩，     头痛欲裂，大便秘结。     舌象：舌质红，苔黄，或苔黄燥。     脉象：弦数，或弦滑数。     分析：因恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，则不寐而易怒。肝气郁结，则胸闷胁痛；肝气     犯胃，则不思饮食。肝郁化火乘胃，胃热则口渴喜饮。火热上扰，则口苦、目赤、耳鸣。小     便黄赤，舌质红，苔黄，脉弦数，均为肝火内扰。若肝郁化火，肝胆实热，肝阳上亢，则头晕     目眩，头痛欲裂，彻夜不眠。热邪灼津，大便秘结。舌苔黄燥，脉弦滑数，皆实热内盛之象，     为肝郁化火之重症。     治法：请肝泻火，佐以安神。     方药：龙胆泻肝汤加减。方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清肝经     湿热，导热下行，使热邪从水道而去；当归、生地养阴血而和肝，使邪去而不伤正；柴胡以疏     肝胆之气。若肝胆实火，肝火上炎之重症，可见彻夜不寐，头痛欲裂，头晕目眩，大便秘结     者，可改服当归龙荟丸，以清泻肝胆实火。上述二方皆为苦寒泻火之剂，凡肝经实火之证，     津液未伤者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能败胃伤阴，中病即止，毋使过剂，临床必须预以     防范。

【转归预后】     不寐之症，虚者为多，且病程较长，难以速愈。治疗不当，由虚转实或虚实夹杂。该病     多因思虑劳倦，伤及心脾，化源不足，气血虚弱，心神失养而致。如加之禀赋不足，房劳过     度而伤及肾精，致成心肾阴虚，水火不济而成不寐、心悸等症。因此益气养血，养阴滋肾就成为治疗不寐虚证的一个重要方面。只要气血虚得养，精亏得复，则不寐自愈。虽病程较长，但预后较好。若失治误治，忧思久郁，进一步损伤心脾，虚久则气滞痰生，加之心胆气虚，痰浊上逆，蒙蔽心窍，神志迷蒙，不能自主而转为癫证；若痰浊内阻，因肝郁化火，或心火内炽，结为痰火，痰火扰心，心窍被蒙，神志逆乱，可发为狂证。

【预防及护理措施】     1.首先要注意精神调摄。保持心情愉快，不要贪欲妄想，消除恐惧及顾虑，顺其自然，避免情绪激动。做到“恬淡虚无，……美其食，任其服，乐其俗，……嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心。”才能精神内守，气清血和。     2.睡眠环境宜安静，空气宜清新；忌烟酒，不喝浓茶，避免过度兴奋。     3.适当参加体力劳动，加强体育锻炼，增强体质；作息有序，养成良好的生活习惯。     4.患病以后，治病宜早；按时服用药物，掌握服药时间，尤其重视睡前服药；可配合气     功及心理治疗。

【文献摘要】     《灵枢．邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然?……今厥气客于五藏六府，则     卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄     帝曰：善。治之奈何?伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴     阳已通，其卧立至。”     《诸病源候论．大病后不得眠候》：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚卫气独行于     阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也，若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”     《医学心悟．不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之；有心血空虚卧不     安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之；有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神     自定；有寒气在内而神不安者，温之而神自藏；有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主     之；有痰湿壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”     《灵枢．大惑论》：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然?岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，     虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”     【现代文献索引】     1.罗玉娟．升阳益胃汤加减治疗顽固性不寐39例．新中医，1999；31(12)：39     2.胡春兰．不寐治验三则．浙江中医杂志，1999；34(11)：493

健忘          健忘是由于脑力衰弱，记忆减退，遇事善忘的一种病证。在医籍中亦称“喜忘”或“善声”，它与生性迟钝、天资不足者不同。历代医家认为本病与心脾肾有关。如汪昂《医方集解·补养之剂》指出：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《三因极一病证方论·健忘证治》曰：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也。……今脾受病则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也。……二者通治。”司见本病多由心脾不足，肾精亏虚而引起。盖心脾主血，肾主精髓。思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗；房事不节，精亏髓减，则脑失所养，皆能令人健忘。高年神衰，亦多患此证。     健忘常与失眠并见，二者在病因证治方面亦有密切关系。治疗原则以养心血、补脾肾为主。有痰浊者要化痰祛浊。     1.心脾不足：因思虑伤脾，气血不足。症见健忘失眠，精神疲倦，食少，心悸，舌质淡．苔薄白，脉沉细弱。治宜补养心脾，用归脾汤为主方加减化裁。     2.肾精亏耗：因房劳过度，肾精亏耗。症见健忘，腰酸乏力，甚则滑精早泄。若阴虚者，舌质红，脉细数，治宜滋阴补肾，用六味地黄丸加酸枣仁、五味子、远志、菖蒲之类，以补肾填精；若阳虚则滑精早泄，舌质淡，脉细缓，用六味地黄丸加鹿角胶、肉苁蓉、巴戟天、紫     河车等品以阴阳同补，填精健脑，亦即张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳”     之意。     此外，还有因素体不足，或诵读劳心过度，以致精神恍惚、健忘、失眠、心神不安者，可     用孔圣枕中丹以补肾宁心，益智安神。     至于老年神衰而健忘，多为生理衰退现象，与因病而致健忘者不同，药难取效。

【文献摘要】     《灵枢．邪客》：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑不卧出者，何气使然?……今厥气客于五藏六府，则     卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄     帝曰：善。治之奈何?伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴     阳已通，其卧立至。”     《诸病源候论．大病后不得眠候》：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚卫气独行于     阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也，若但虚烦而不得眠者，胆冷也。”     《医学心悟．不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之；有心血空虚卧不     安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之；有风寒邪热传心，或暑热乘心，以致躁扰不安者，清之而神     自定；有寒气在内而神不安者，温之而神自藏；有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主     之；有痰湿壅遏神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”     《灵枢．大惑论》：“黄帝曰：人之善忘者，何气使然?岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，     虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”     【现代文献索引】     1.罗玉娟．升阳益胃汤加减治疗顽固性不寐39例．新中医，1999；31(12)：39     2.胡春兰．不寐治验三则．浙江中医杂志，1999；34(11)：493

汗证          汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固引起汗液外泄失常的病证。汗液，五液之一，津液代谢的产物。根据汗出的临床表现，可分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗五种。     早在《内经》中就有对汗的生理和病理的精辟论述，《素问·宣明五气篇》载“心为汗”，《素问．阴阳别论篇》载“阳加于阴，谓之汗”。明确指出汗为心液，为心所主，是阳气蒸化阴液而形成。《灵枢．五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”。《素问·经脉别论》曰：“故饮食饱甚，汗出于胃；惊而夺精，汗出于心；持重远行，汗出于肾；疾走恐惧，汗出于肝；摇体劳苦，汗出于脾”。阐明了出汗与外界环境的关系，及汗证与脏腑的联系。《灵枢·经脉》曰：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出”。这些论述为后世认识和治疗汗证奠定了理论基础。汉。张仲景将外感病汗出的症状分汗出、自汗出、大汗出、手足溅然汗出、头汗出、额汗出、汗出而喘、盗汗和黄汗等，并根据出汗的性质、程度、，部位来推断疾病的病机，判别表、里、寒、热、虚、实的差异，拟定了桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤等，给予对证治疗。有关战汗的论     述，《伤寒论．辨太阳病脉证并治》载：“太阳病，未解，脉阴阳俱实，必先振傈，汗出而解”。     《金匮要略．水气病脉证并治》指出：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利”。其详细论述了黄汗的证因脉治，对后世认识和治疗汗证很有启发。     前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，系指自汗、盗汗发病的一般规律，但不能概括全     部，如《丹溪心法》载：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，“盗汗属血虚、气虚”。《景岳全书．     汗证》载：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。“凡伤寒     欲解，将汗之时，若是正气内盛，邪不能与之争，汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。     若其人本虚,邪与之争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解也”。《温疫论》对战汗的     发生机制，以及病情转归的关系都有一定见解。认为战汗在临床上常作为观察病情变化     和预后的一个重要标志。清·王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》曰：“竞有用补     气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤”，     对血瘀导致自汗、盗汗的治疗作了补充。     西医学多种疾病如甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要症状者，均可参考本篇进行辨证论治。

【病因病机】     本病大多由邪客表虚、营卫不和，肺气亏虚、卫表不固，阳气虚衰、津液失摄，阴虚火旺、虚火烁津，热邪郁蒸、迫津外泄等所致。     1.营卫不和体质虚弱之人，阴阳偏盛、偏衰，或表虚之人，卒感风邪，可使营卫不和，卫强营弱，卫外失司，营阴不能内守而汗出。     2.肺气亏虚素体虚弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺气不足之人，肌表疏松，腠理不固而汗自出，如明·王肯堂《证治准绳·自汗》曰：“或肺气微弱，不能宣行荣卫而津脱者”。     3.阳气虚衰《素问·生气通天论》云:“阳者卫外而为固也”。久病重病，脏气不足．阳气过耗，不能敛阴，卫外不固而汗液外泄，甚则发生大汗亡阳之变。     4.虚火扰津烦劳过度，精神过用，伤血失精，致血虚精亏，或邪热伤阴，阴液不足，虚火内生，心液被扰，不能自藏而外泄作汗，如《素问·评热病论》云：“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也”。     5.心血不足劳心过度，久病血虚、血少，心失所养，心神不宁，神不守舍，心液不藏而外泄则盗汗。     6.热邪郁蒸风寒人里化热或感受风热、暑热，邪客于肺，肺热内炽，蒸发津液则大汗出，如《素问·举痛论》载：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄”。亦有因饮食不节，湿浊困阻，湿热蕴结，薰蒸肝胆，见汗出色黄等。     综上所述，汗证的病位在卫表肌腠，其发生与肺、心、肾密切相关。病理性质有虚、实两端。由热邪郁蒸，迫津外泄者属实；由肺气亏虚、阳气虚衰、阴虚火旺所致者属虚，因气属阳，血属阴，故此类汗证总由阴阳失衡所导致，或为阴血不足，虚火内生，津液被扰而汗出，或为阳气不足，固摄无权，心液外泄而汗出；至于邪客表虚，营卫不和则为本虚标实之证。古有自汗多阳气虚，盗汗多阴血虚之说，此为常，但临证每见兼夹错杂，需详加鉴别。

【诊断】     1.不因外界气候、运动和饮食等生活环境因素的影响，头面、颈胸、四肢或全身出汗超出正常者，是诊断本病的丰要依据。     2.昼日汗出溱溱，动则益甚者为自汗；寐中汗出津津，醒后自止者为盗汗；战汗主要发     生在外感病中，具有全身战栗而汗出的特点；脱汗主要见于危重病人，全身大汗淋漓，或汗     出如油，并伴亡阴、亡阳等危重见证；黄汗为汗出如柏汁，染衣着色。     3.理化检查有助于原发病的诊断。

【鉴别诊断】     1.生理性汗出与病理性汗出出汗为人体的生理现象，因外界气候、运动、饮食等生     活环境因素影响，稍有出汗，其人并无不适，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪     外达的一种方法。此应与病理性汗出鉴别。     2.主症和兼次症汗证是以汗出异常为主的病症，既可单独出现，也常见于其它疾病     过程中。在其它疾病过程中出现的汗出异常，因疾病不同，各具有不同的症状和体征。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨虚实一般来说，虚实之分，应正邪合参。邪气盛多实，或在表，或在里，或为寒，     或为热；正气衰则虚，或气虚，或血虚，或阴虚，或阳虚；正衰邪恋则虚实夹杂。如自汗多属     气虚不固，然实证也或有之；盗汗多属阴虚内热，然气虚、阳虚、湿热也间或有之；脱汗多属     阳气亏虚，阴不内守，阴极阳竭。黄汗多属感受外邪，湿热内蕴，则为实证。战汗则常发于     虚人外感，则属本虚标实之证。病程久者，或病变重者，则出现阴阳虚实错杂的情况。     2.辨寒热阳气盛则热，阳气衰则寒。汗证属热者，为热邪迫津外泄或阴虚火旺，心     液被扰而失常所致；但表里阳气虚衰，津液不固亦可外泄为汗，则属寒证。     治疗原则     治疗当以虚者补之，脱者固之，实者泄之，热者清之，寒者热之为原则。虚证当根据证     候的不同而治以益气、温阳、滋阴、养血、调和．营卫；实证当清泄里热、清热利湿、化湿和营；     虚实夹杂者，则根据证候的虚实主次而适当兼顾。此外，汗证以腠理不固，津液外泄为基     本病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、牡蛎等固涩止汗之品。     分证论治     自汗     1.营卫不和     主症：汗出恶风，周身酸楚。          兼次症：或微发热，头痛，或失眠，多梦，心悸。     舌象：苔薄白。     脉象：脉浮缓。     分析：营卫失和，腠理不固，故汗出恶风，周身酸楚。如风邪在表者，则兼见头痛，发     热，脉浮等。营卫不和，心失所养，心神不宁，则失眠，多梦，心悸，苔薄白，脉缓。     治法：调和营卫。     方药：桂枝汤。方中桂枝温经解肌，白芍敛阴和营，桂枝、白芍同用，调和营卫以使腠     理固密，佐生姜、大枣、炙甘草和中，助其调和营卫之功。气虚者，加黄芪益气固表，失眠多     梦、心悸者，加龙骨、牡蛎，以安神止汗。          2.肺气虚衰     主症：汗出恶风，动则益甚。     兼次症：久病体虚，平时不耐风寒，易于感冒，体倦乏力。     舌象：苔薄白。     脉象：脉细弱。     分析：肺主皮毛，病久体虚，伤及肺气，皮毛不固而见汗出畏风，平素易于感冒。动则耗气，气不摄津，故汗出益甚，体倦乏力，脉细弱，苔薄白，均为肺气不足之征。     治法：益气固表。     方药：玉屏风散加味。方中黄芪补气固表止汗，白术健脾补气以实表，佐防风祛风走表而助黄芪固表之力。汗多者加麻黄根、浮小麦、五味子、煅牡蛎以止汗敛阴。病久脾胃虚弱者合用四君子汤培土生金。兼中气虚陷者加补中益气汤补中益气。     3.心肾亏虚     主症：动则心悸汗出，或身寒汗冷。     兼次症：汗后心悸，胸闷气短，腰酸腿软，面白唇淡，小便频数而色清，夜尿多。     舌象：舌质淡，舌体胖润，有齿痕，苔白。     脉象：脉沉细。     分析：肾为诸阳之本，心为君火之脏。心肾亏虚，阳气不足，不能卫护腠理，汗液外泄，故常出汗。动则气耗，故稍活动即心悸汗出。汗后心悸，身寒，腰酸腿软，面白唇淡，小便频数而色清，夜尿多，舌质淡体胖有齿痕，苔白，脉沉细，均为气虚、阳虚之征。     治法：益气温阳。     方药：保元汤或芪附汤加味。两方均能补气温阳，方中人参大补元气，黄芪益气固表止汗，附子、肉桂补益心肾之阳，以振卫气生发之源。甘草补脾益气，缓附、桂之热。汗多者加杭芍、麦冬、五味子养阴敛汗。心中烦乱，睡眠不安者合甘麦大枣汤，养心安神，和中缓急。     4.热郁于内     主症：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。     兼次症：面赤，发热，气粗口渴，口苦，喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，身目发黄，小便短赤。     舌象：舌质红，苔黄厚。     脉象：脉洪大或滑数。     分析：素体阳盛，感邪日久，郁而化热，热淫于内，迫津外泄，故见蒸蒸汗出，面赤气粗；津液被劫，故口渴饮冷，大便干结。舌质红，苔黄，脉洪大滑数，为内有积热之征。湿热蕴结肝胆，则见胁肋胀痛，身目发黄，小便短赤。     治法：清泄里热。     方药：竹叶石膏汤。方中生石膏、竹叶清气分热，人参(可改用沙参)、麦冬滋养阴液。白芍敛阴，甘草和中。里热得清，汗出自止。宿食在胃者，可用枳实导滞丸消导和胃，佐以泄热。如大便秘结，潮热汗出，脉沉实者，可用增液承气汤，不应，改大承气汤攻下热结。肝胆湿热者，可用龙胆泻肝汤清热利湿。          盗汗     1.心血不足     主症：睡则汗出，醒则自止。     兼次症：心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，气短神疲，面色少华或萎黄，口唇色淡，成人     多见。     舌象：舌质淡，苔薄。     脉象：脉虚或细。     分析：劳心过度，心血耗伤，或久病血虚，心血不足，神不守舍，入睡神气外浮则盗汗；     血不养心，故心悸怔忡，失眠多梦；气血不足，故面色不华，气短神疲，眩晕健忘，口唇色淡；     舌质淡，苔薄，脉虚或细，均为心血亏虚之征。     治法：补血养心。     方药：归脾汤。方中茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神，当归养血补血，人参、黄芪、     白术、甘草补脾益气；脾为后天之本，气血生化之源，脾健气旺则血生，化源不绝，心神得     养。若心悸甚者加龙骨、琥珀粉、朱砂以镇惊安神；不寐加柏子仁、合欢皮以养心安神；气     虚甚者加生黄芪、浮小麦以固表敛汗。     2.阴虚火旺     主症：寐则汗出，醒则汗止。     兼次症：久咳虚喘，虚烦少寐，形体消瘦，两颧发红，午后潮热，五心烦热，女子月经不     调，男子梦遗。     舌象：舌质红少津，少苔。     脉象：脉细数。     分析：肺痨久咳，或亡血失精，阴血亏虚，虚火内生，寐则阳气入阴，营阴受蒸则外泄，     故见夜寐盗汗。阴虚则阳亢，虚火内生，形体消瘦，午后潮热，两颧发红，五心烦热；热扰神     明，则虚烦少寐；阴虚火旺，相火妄动，引起女子月经不调，男子遗精。舌质红，少津少苔，     脉细数，为阴虚火旺之象。     治法：滋阴降火。     方药：当归六黄汤。方中当归、生地、熟地滋阴养血；黄芩、黄连清心肺之火；黄柏泻相     火而坚阴；黄芪益气固表。可加龙骨、牡蛎、糯稻根以敛汗。骨蒸潮热重者，可合青蒿鳖甲     汤滋阴退热。阴虚相火妄动者，可合知柏地黄丸加减应用。     脱汗     主症：突然大汗淋漓，汗出如油。     兼次症：见于多种急危重证，精神疲惫，四肢厥冷，气短息微。     舌象：舌卷少津。     脉象：脉微欲绝，或脉大无力。     分析：急病或重病耗伤正气，阳气暴脱，阳不敛阴，阴阳离绝，汗液大泄，故见突然大汗     淋漓，汗出如油，精神疲惫，四肢厥冷，声短息微。脉微欲绝或散大无力，舌卷少津为阴阳     离决之象。     治法：益气回阳固脱。     方药：参附汤加味。方中重用人参大补元气，益气固脱；附子回阳救逆。可加生黄芪益气止汗。病情危急，用药应功专力宏，积极抢救。亦可静脉滴注黄芪注射液、参麦注射液等急救之品。若在热病中所见，尚可加麦冬、五味子敛阴止汗。汗多时可加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根等敛汗之品，随症应用。亦可用止汗红粉，绢布包扑之以助止汗。     战汗     主症：急性热病中，突然全身恶寒、战栗，而后汗出。     兼次症：发热口渴，躁扰不宁。     舌象：舌质红，苔薄黄。     脉象：脉细数。     分析：热邪客于气分，故见发热口渴，躁扰不宁。正气抗邪外出，正邪交争，故恶寒、战栗。若正能胜邪，则汗出病退，脉静身凉，烦渴自除。舌质红，苔薄黄，脉浮数为邪热在气分之象；脉细示正气已伤。     治法：扶正祛邪。     方药：主要针对原发病进行辨证论治。战栗恶寒而汗出顺利者，一般不需特殊治疗，可适当进食热汤、稀粥之品，予以调养。若恶寒战栗而无汗者，此属正气亏虚，用人参、生姜煎汤服之，以扶正祛邪；若汗出过多，见精神疲惫，四肢厥冷者，治宜益气回阳固脱，用参附汤、生脉散煎汤频服，若战汗之后，汗出不解，再战再汗病情反复者，若已无表证，里热内结，可用滋阴增液，通便泄热之法，以增液承气汤加减治之。若表证未尽，腑气热闭，应表里同治，以凉膈散加减治之。     黄汗     主症：汗出色黄，染衣着色。     兼次症：发热、口渴不欲饮，或身体浮肿，状如风水，或有身目黄染，胁肋胀痛，小便短赤。     舌象：舌质红，苔黄腻。     脉象：脉弦滑或滑数。     分析：湿热素盛，再感温热之邪，交阻于肌表，故发热，身体浮肿；湿热薰蒸肝胆，胆汁不循常道，随汗液外渍肌肤，故汗出色黄，染衣着色，或有身目黄染，胁肋胀痛；湿热交阻中焦，故口渴不欲饮；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数，皆为湿热之征。     治法：清热利湿。          方药：茵陈五苓散。方中茵陈清热利湿退黄，四苓散化湿利水，使湿从小便而去；桂枝通阳以助化湿之力，若口干引饮，热重于湿者，可去之。湿热清则黄汗自除。若湿热未清而气阴已亏者，可用芪陈汤清热利湿，益气养阴并举。

【转归与预后】     自汗若因营卫不和所致者，予以调和营卫则汗自止。由于肺气虚衰，心肾亏虚所致者，因正气亏虚，不能一时得效，需慢慢调补，待正气渐复，汗出渐止。盗汗若由于阴虚火，旺引起者，重在滋阴，阴津得复，虚火自熄，盗汗亦止；若由心血亏虚所致者，重在补心血，心血得补，心神安宁，盗汗自敛。脱汗乃重危之证，是生命垂危、阴阳离决的一种表现，治不及时可危及生命；战汗、黄汗则一般预后较好，但原发病较重者则预后欠佳。由于引起汗证的疾病较多，如结核、感染性疾病、肝胆病及危重病证等引起的汗证，则该病的发展转     归决定其预后。

【预防和调护措施】     1.预防汗证，关键在于调理阴阳。平时要注意锻炼，增强体质，使阴平阳秘。同时要     注意劳逸适度，饮食有节，生活有常。     2.护理方面，汗出过多，易感受外邪，要用温毛巾揩干汗水，及时更换湿衣，避风寒，调     节室温。热证引起的汗出，应按发热患者观察和护理。脱汗患者更应专人守护，及时注意     病情变化。     3.汗出过多者，应注意饮食调养，多食蔬菜、水果、稀粥及生津益气之药膳食物。

【文献摘要】     《医学正传·汗证》：“各脏皆能令人出汗，独心与脾胃主湿热，乃总司耳。……自汗者，无时而戢戢然     出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也。盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大     抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。大法：心虚冷汗任出者，理宜补肝，益火之原以消阴翳也。阴虚火     炎者，法当补肾，壮水之主以制阳光也。”     《医林绳墨·汗证》：“汗由血化，血自气生；在内为血，发外为汗也。又汗为心之液，自汗之症，     未有不由心肾俱虚而得者，阴虚阳必腠，发热而自汗；阳虚阴必乘，发厥而自汗。此阴阳虚实之所致     也。”     《景岳全书·汗症》：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。然则阴阳     有异，何以辨之?曰：但察其有火无火，则或阴或阳，自可见也；盖火盛而汗出者，以火烁阴，阴虚可知也；     无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也。知斯二者，则汗出之要无余义，而治之之法，亦可得其纲领     矣。”     《血证论·出汗》：“汗者，气分之水也，血虚则气热，故蒸发其水，而出为汗，但头汗出，身不得汗者，乃     阳气内邪，昌于下而为汗，以小柴胡汤解其郁，则通身得汗而愈。”          【现代文献索引】     1.魏振装，等.止汗锭脐疗168例临床观察．中医杂志，1991；(6)：41     2.刘绪银，石海澄.阴汗证治心得．甘肃中医，1999；12(1)：9     3.陈英桂，严秀红.当归六黄汤治疗小儿汗证36例．吉林中医药，2000；(5)：43     4.钟新山.附子可治盗汗证．中医杂志，1992：(1)：6     5.曹炳杨.汗证辨证治验40例.时珍国医研究.1997；8(5)：405

血证          凡是因为人体的阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于口、鼻、眼、耳诸窍，下     泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证，统称血证。血证包括以下几种病证：凡血液不循经     脉运行而溢于口、鼻、眼、耳诸窍的称衄血，其中从鼻腔渗出者称为鼻衄，从牙龈渗出者称     为齿衄；因损伤肺及气道络脉而引起痰血相兼、唾液与血液同出的病证称咳血；血从胃或     食道而来，从口中吐出的病证称吐血或呕血，吐血常伴有血色紫红、紫黯及血中夹有食物     残渣的证候；血从肛门而下，在大便前或大便后下血的病证，称为便血或圊血、清血；从尿     道尿出血液或尿中夹有血丝、血块而无疼痛者称为尿血或溲血、溺血；如血溢于肌肤之间，     皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病证，称为紫斑或肌衄、葡萄疫。如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和     咳、呕、便、尿血一并出现的病证，临证称之为大衄。     古代医家对血证论述较多。早在《内经》即对血证所涉及到的衄血、咳血、呕血、溺血、     便血等有关病证就做了论述。直到明代虞天民在所著的《医学正传·血证》中才把多种出     血病证归纳在一起，统称为血证。有关血证产生的病因病机，《内经》强调其发病与饮食、     起居、伤力等因素有关。《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度     则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《张氏医     通·诸血门》对这段经文做了很准确的解释：“究其所脱之源，或缘脏气之逆，或缘腑气之     乖，皆能致病。从上溢者，势必假道肺胃，从下脱者，势必由于二肠及膀胱下达耳。”宋代     《济生方·吐衄》则强调血证“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，     或忧思恚怒。”该书特别强调火热在血证发病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因热之所     发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上乃吐衄也。”金元医家朱丹溪在《平治荟萃·血虚     阴难成易亏论》中强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代医家张景岳则特别强调     “火”与“气”在血证发病中的作用，他在《景岳全书·杂证谟·血证》中指出：“而血动之由，惟     火惟气耳。”对临证辨别血证的病因病机，有一定的指导意义。     关于血证的治疗，最早记载于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，创     立了泻心汤、柏叶汤和黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂。《备急千金要方》则收录了诸     如犀角地黄汤等治疗血证确有其效的著名方剂数首。《先醒斋医学广笔记·吐血》则提出     了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，这三种治     法，一直为后代医家所推崇。而清·唐容川《血证论·吐血》在论及血证的治疗时则提出：     “惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；     止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法；……去血既多，阴无有     不虚者矣……故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”唐氏提出的上述止血、     祛瘀、宁血、补虚等四法，仍为目前临床医家治疗血证经常使用的方法。     西医学中许多急慢性疾病所引起的出血，如呼吸系统的支气管扩张、肺结核等引起的     咳血；消化系统的胃及十二指肠溃疡、肝硬化门脉高压、溃疡性结肠炎等病所引起的吐血、     便血；泌尿系统的肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤所引起的尿血；血液系统的原发性血小板减     少性紫癜、过敏性紫癜及其它出血性疾病所引起的皮肤、粘膜和内脏的出血等均可按血证     进行辨证论治。

【病因病机】     外感六淫、酒食不节、情志过极、劳倦过度以及大病久病之后等均可引起血液不循经     脉运行，溢之于外而导致血证的发生。正如《三因极一病证方论·失血叙论》云：“夫血犹水     也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所     伤，内不为七情所郁，自然顺适，方一微爽节宣，必至壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，     或泣，或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”     1.外感六淫外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠     道，络伤血溢，从下而泻可致便血；热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。     正如《临证指南医案·吐血》中指出：“若夫外因起见，阳邪为多盖犯是证者，阴分先虚，易     受天之风热燥火也。”     2.酒食不节饮酒过多或过食辛辣，一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，     而致衄血、吐血、便血。所以《临证指南医案·吐血》曰：“酒热戕胃之类，皆能助火动血”；二     则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外也可导致出血。     3.情志过极七情所伤，五志化火，火热内燔,气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉可致鼻衄和咳血。郁怒伤肝，     肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。     4.劳倦过度心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦     过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿血、紫     斑。     5.病后诱发久病热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；二则     由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；三则久病人络，瘀血阻滞，血难归经，因而出     血。     出血的病因虽然复杂，但其共同的病理变化可以归纳为火热偏盛，迫血妄行和气虚失     摄，血溢脉外这两个方面。正如《景岳全书·血证》所说：“血本阴精，不宜动也，而动则为     病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，     气伤则血无以存”。从病因上看，火热之邪中又分实火和虚火，其中外感风热燥邪、湿热蕴     积和肝郁化火等均属实火；而阴虚导致的火旺则为虚火。气虚之中又分为单纯气虚和气     损及阳而致阳气虚衰等两种情况。从证候虚实上说，由火热亢盛所致者属实证，而由阴虚     火旺及气虚不摄所致者属虚证。从病机变化上看，又常发生实证向虚证转化的情况。血     证始为火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤，虚火内生；或火热伤络，反复发作不愈，出血既     多，气亦不足，气虚阳衰，更难摄血。因此，在一定情况下，属实的火热之邪引起的反复不     止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是导致出血日久不愈和反复     发作的病因。如此循环不已，则是造成某些血证缠绵难愈的原因。

【诊断】     鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻腔溢出者，都可诊断为鼻衄。     齿衄：血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。     咳血     1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出,其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间     夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血。     2.患有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患的病史。     3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血     沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。     吐血     1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕     吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如     漆或呈暗红色。     2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。     3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有     助于明确诊断。     便血     1.大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。     2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。     3.实验室检查，大便潜血阳性者。     尿血     1.小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。     2.部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊     断。     紫斑     1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。     2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检     查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。

【鉴别诊断】     鼻衄     1.外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤     一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。     2.经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒     经。     齿衄     舌衄：出血来自舌面、舌边、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。     咳血     1.吐血：咳血与吐血均为血液经口出的病证，但两者区别明显。     (1)病位不同：咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食道。     (2)血色不同：咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物残渣。     (3)伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而呕血常伴胃          脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出。     (4)出血后症状不同：咳血之后常持续多日的痰中带血症状，但大便不黑；而呕血则无     痰中带血症状，而大便常呈黑色。     (5)旧疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、     胁痛、黄疸、臌胀等既往史。     2.肺痈：因肺痈也有咳血表现，故应加以鉴别。但肺痈初期常可见风热袭于卫表之症     状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓     血相兼，舌质红、苔黄腻、脉洪数或滑数等症状，而咳血是以痰血相兼，唾液与血液同出的     病证，与肺痈截然不同。          吐血     1.咳血：见咳血的鉴别诊断。     2.口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常为鲜红色或随唾液而出，血量较     少，不夹杂食物残渣。除此之外，这些病证还常有相应的口腔、鼻咽部的病证存在，可经口     腔、五官科检查确诊。     便血     1.痔疮：便血在便中或便后，常伴肛门疼痛或异物感，作肛门或直肠检查时，可发现内     痔或外痔。     2.痢疾：下血为脓血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛门灼热感等症状。病初常有发热     恶寒等外感表现。     3.便血的自身鉴别     近血：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。     远血：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。     肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。     脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。     尿血     1.血淋：尿血与血淋均为血随尿出，但以排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血淋者有尿     道疼痛，而尿血者则尿道不痛。     2.石淋：石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，伴有腰痠绞痛，痛后排出砂石并出现     尿血症状；尿血者尿道不痛，亦无砂石排出。     紫斑     1.出疹：紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴     别。一般说来，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，     触之碍手。     2.温病发斑：紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑的发病     急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、     舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红     绛，也无温病传变迅速的特点。

【辨证论治】          辨证要点     1.辨病证之不同血证常有明显的出血证候，一般容易诊断。但应根据其出血的部位及原因辨识不同的病证。如同为口中吐出血液之证，既有吐血和咳血的不同，又有齿衄和舌衄的不同；同为小便出血则有尿血与血淋之不同；同为大便下血则有便血、痢疾、痔疮之不同。     2.辨病位之不同同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齿衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。应仔细辨识其病位，以正确施治。     3.辨证候之虚实血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。但火热之证，有实火与虚火之不同。其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。辨证候的虚实，有利于指导临证施治。     治疗原则     血证的治疗，应先辨其病证，然后探寻发病原因及病位所在，辨明其虚实轻重而后治之。如《景岳全书·杂证谟·血证》云：“凡治血证，须知其要。而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”鉴于以上之论述，临证治疗血证多以治火、治气和治血为基本原则。     1.治火火热亢盛，迫血妄行，血不归经，溢于脉外是引起血证最常见的病因病机。由于火热之邪可分为实火与虚火的不同，故实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。     2.治气一则气为血帅,气能统血，气行血行，气脱血脱；二则气有余便生火，火热偏亢则扰动血脉，血不归经。故对实证当清气降气，虚证当补气益气。     3.治血血证既为出血之证，因此一定要根据出血的病因病机和证候的差异而施以不同的止血方法。如实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。     除了上述治疗血证的三项原则以外，还应根据出血的不同阶段，使用不同的治疗方法及药物。如血证初期，出血较多较急，应急塞其流，以治其标，即采取“止血”的治疗方法；血止之后，应祛除病因，以澄其源，即采用“宁血”的治疗方法；善后应补养气血，以扶其正，即采用“补虚”的治疗方法。因此止血、宁血和补虚三个治疗方法，常应用在治疗血证的不同阶段中。     分证论治     血证的初期，应积极采用塞流止血的方法，立即服用云南白药、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黄炭等以求迅速止血。如证属火热偏盛者，临床多使用犀角地黄汤(方中犀角以水牛角代替)清热解毒、凉血止血，临床还可根据病情，适当选用白茅根、栀子、丹皮、白及、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、地榆、大小蓟等清热凉血之品；如阳气虚损，气失统摄者，应立即服用三七粉、艾叶炭以温经止血。如出血过多，证见面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不宁，甚至神识不清，脉微细欲绝者为气随血脱之危候，急以益气固脱的独参汤煎服，或使用参附汤以回阳救逆。     鼻衄          鼻衄以火热偏盛，迫血妄行为多。其中以肺热、肝火、胃火最为常见；有时也与正气不     足，气不摄血有关。     1.热邪犯肺     主症：鼻燥流血，血色鲜红。     兼次症：身热不适，口干咽燥，咳嗽痰黄。     舌象：舌质红，苔薄黄或黄燥。     脉象：数。     分析：鼻为肺窍，热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍，故鼻燥流血；火为阳邪，故其血色鲜     红；热耗肺津，不能上承，故口干咽燥；发热为热邪犯肺所致；热邪亢盛，灼津为痰，肃降失     司故咳嗽痰黄。舌质红，苔薄黄，脉数为热邪偏盛之表现，若热盛伤津则苔黄燥。     治法：清肺泻热，凉血止血。     方药：桑菊饮。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉透表，宣散风热；杏仁、桔梗、甘草宣降     肺气，利咽止咳；芦根清热生津。为加强凉血止血之力，可酌加栀子炭、白茅根、丹皮、侧柏     叶；肺热盛而无表证者可去薄荷、桔梗，加黄芩、桑白皮以清泻肺热；咽喉痛者加玄参、马勃     以清咽利喉；咽干口燥者加麦门冬、玉竹、沙参、天花粉以养阴生津；咳甚者加象贝母、橘红     以润肺止咳。     2.肝火上炎     主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。     兼次症：头痛眩晕，口苦耳鸣。     舌象：舌质红，苔黄而干。     脉象：弦数。     分析：肝郁化火，木火刑金，肝火循肺经上出其窍而为鼻衄；肝开窍于目，肝火偏盛故     两目红赤；肝在志为怒，肝火盛则烦躁易怒；肝火上炎则头痛、口苦、耳鸣；清窍为肝火所扰     故眩晕。舌质红，苔黄而干，脉弦数皆为肝火偏亢之表现。     治法：清肝泻火，凉血止血。     方药：栀子清肝汤加减。方中栀子、菊花清泻肝火，丹皮、赤芍凉血止血，柴胡清肝解     郁。原方中川芎因其辛温升散，临证中可减去。但应酌加生地黄、藕节、白茅根以凉血止     血；便秘者可加大黄通腑泻热；阴液亏耗者可加麦冬、玄参、旱莲草以养阴清热。     3.胃热炽盛     主症：鼻血鲜红，胃痛口臭。     兼次症：鼻燥口渴，烦躁便秘。     舌象：舌质红，苔黄。     脉象：数。     分析：胃热亢盛，上炎犯肺，迫血外溢，上出肺窍则鼻衄且血色鲜红；阳明经上交鼻颊，     胃火上熏则鼻燥口臭，口渴引饮；热居胃中，气机不利则胃脘不适；热扰心神则烦躁不安；     热伤津液，肠道失润则便秘。舌质红，苔黄，脉数皆为胃中有热之表现。     治法：清胃泻火，凉血止血。     方药：玉女煎。方中石膏清泻胃热，麦冬养阴清热，生地凉血止血，川牛膝引血下行。可加山栀子、丹皮、藕节、白茅根等清热凉血止血之品；大便秘者可酌加大黄、瓜蒌以通腑     泻热；阴津被伤而见口渴，舌质红，少苔者，可加沙参、天花粉、石斛等益胃生津之品。     4.气血亏虚     主症：鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红。     兼次症：心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐。     舌象：舌质淡，苔白。     脉象：细或弱。     分析：气为血帅，气虚失摄，血脱于外故见鼻衄、肌衄及齿衄；气血亏虚，气不摄血则鼻     衄，血色淡红；气血不足，心神失养故见心悸神疲、夜难成寐；正气亏虚则气短乏力；气血不     能上荣头面故面白头晕。舌质淡，苔白，脉细或弱均为气血不足之表现。     治法：益气摄血。     方药：归脾汤。方中以人参、白术、甘草健脾益气；当归、黄芪益气生血；茯神、酸枣仁、     远志、龙眼肉补气养血，安神定志；木香理气醒脾，使本方补而不滞。临证可酌加茜草、阿     胶以增强止血之效。     以上各种鼻衄之证，除内服汤剂以外，尚可在鼻衄发生时，采用局部外用药物治疗，以     期尽快止血。可选用云南白药局部给药以止血或用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g龙骨15g枯     矾60g共研极细末)塞鼻治疗。     齿衄     齿衄是牙龈出血的病证。由于手足阳明经分别人于上下齿龈，而肾主骨，齿为骨余，     所以牙龈出血一般与胃、肾二经有关。     1.胃火内炽     主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。     兼次症：口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适。     舌象：舌质红，苔黄。     脉象：洪数。     分析：上下齿龈分属手阳明大肠经与足阳明胃经。胃肠火盛，循经上扰，以致齿衄出     血鲜红，齿龈红肿疼痛；胃火上熏，故口臭头痛，火热伤津，故口渴欲饮；热结阳明则便秘。     舌质红，苔黄，脉洪数为阳明热盛之表现。     治法：清胃泻火，凉血止血。     方药：加味清胃散。方中以生地黄、丹皮、犀角(水牛角代)清热凉血；黄连、连翘清胃     泻火；当归、甘草养血和中。临证可加入黄芩、黄柏、栀子、石膏以增强清热泻火的作用；加     藕节、白茅根等以凉血止血；烦渴加知母、天花粉、石斛以清热养阴除烦；便秘可加大黄、芒     硝以导热下行。     2.阴虚火旺     主症：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛。     兼次症：常因烦劳而发，头晕目眩，腰痠耳鸣。     舌象：舌质红，苔少。     脉象：细数。          分析：肾主骨，齿为骨余，肾虚则龈浮齿摇而不坚固；阴虚火旺，虚火上炎，血随火动，故血从齿缝渗出以致齿衄，血色淡红；烦劳则更伤肾阴，而易诱发齿龈出血；肾阴不足，水不涵木，相火扰动，清窍不利则头晕目眩；腰为肾之外府，耳为肾窍，肾阴不足，故腰痠耳鸣。舌质红，苔少，脉细数为阴虚火旺之舌脉表现。     治法：滋阴降火，凉血止血。     方药：知柏地黄丸合茜根散。知柏地黄丸中的六味重在滋补肾阴，知母、黄柏重在降下虚火。茜根散中的生地黄、阿胶珠滋阴止血；茜草根、柏叶凉血止血；黄芩清热；甘草和中。二方合用，共奏滋阴补肾，降火止血之效。方中可加旱莲草、侧柏叶等滋阴凉血止血之品；如阴虚潮热者可加胡黄连、地骨皮等清虚热之药。     咳血     咳血乃肺络受伤，血经气道咳嗽而出的病证。但引起咳血的病证除因燥热伤肺和阴     虚肺热外，还有肝火犯肺所致的咳血证。     1.燥热犯肺     主症：咳嗽痰血，鼻燥口干。     兼次症：发热喉痒，咳痰不爽。     舌象：舌质红，少津，苔薄黄。     脉象：数。     分析：肺为娇脏，喜润恶燥，燥邪犯肺，肺失清肃，肺络受伤故咳嗽痰血，发热喉痒；燥     伤津液故咳痰不爽，口干鼻燥。舌质红，少津，苔薄黄，脉数均为燥热伤肺之表现。     治法：清热润肺，宁络止血。

【转归预后】     血证的转归与病因有一定关系，而病因又非一成不变。如外感风热燥邪、酒食不节、     情志过极所引起的血证均属实证。但日久不愈，正气暗耗可转化为脾虚失摄、肾气不固等     虚证；而阴虚不足，又容易引发虚火偏亢之症。所以在临证时，应根据病情转归变化的情     况施以灵活治疗。     血证的预后，主要取决于以下因素：一是与血证的病因有关，一般外感易治，内伤难     调，新病易治，久病难医；二是与出血量的多少有关，显而易见，出血量少且易止者病轻，出     血量多而不易止者病重，而出血量特别多，甚至出现气随血脱的危重证候，多预后不良；三     是与伴随症状有关，出血同时伴有发热、咳喘、脉数大有力者，病情较重。故《景岳全书·血     证》曰：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治。若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细     数，有热不得卧者死。”

【预防及护理措施】     1.避风热燥邪等外感,少食辛辣肥甘助火之品，保持情志舒畅。热病久病之后，尤当     及时调补阴津。平时应劳逸适度，节制房事，固护脾肾免受损伤。     2.采用积极有效的护理措施，避免并发症的出现如咳血较多时，务必使病人保持镇     定，静卧勿躁；避免不必要的搬动，以免病人出现虚脱或窒息死亡。治疗吐血时，饮食上一     要杜绝暴饮暴食，二要清淡，多食易消化、富于营养的食品，尤其要戒除酒类；对于吐血量     大者，应禁食。     3.临证时要密切观察病情变化与发展，做到及时发现，及时治疗。若出现头晕、心悸、     汗出、面色苍白、肢体湿冷、烦躁不安、脉芤或细数等，应立即救治，防止厥脱和昏迷的发     生。

【文献摘要】     《症因脉治·内伤牙衄》：“凡治血症，要明血去火亦去，……若血去火存，但可补血凉血，切不可用温燥。”     《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法，宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣；宜补肝不宜伐肝，经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血，吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣；宜降气不宜降火。气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用苦寒之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”     《明医指掌·溺血》：“尿血者，小便血也。盖心主血，通行经络，循环脏腑，若得寒则凝涩，得热则妄行，失其常道，则溢渗于脬，小便出血也。”     《寿世保元·衄血》:“衄血者，鼻中出血也。阳热怫郁，于足阳明而上热则血妄，故衄也，治宜凉血行血为主。”     《血证论·吐血》：“凡人吐痰吐食，皆胃之咎。血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃?况血之归宿，在于血海。冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致夺脱矣。”     【现代文献索引】     1.孙伟正，等．原发性血小板减少性紫癜患者血小板相关抗体变化与中医辨证分型的关系．黑龙江     中医药，1991；(6)：14     2.杨宇飞，等．特发性血小板减少性紫癜中医研究进展．中国中西医结合杂志，1994；14(11)：699     3.张志华．辨证施治急性上消化道出血76例．辽宁中医杂志，1995；22(11)：509     4.韩旭．辨证治疗支气管扩张咯血60例．中国中医急症，1996；5(5)：202     5.赵复金．中西医结合治疗上消化道出血50例疗效观察.中国中西医结合急救杂志，1996;6(7)：     301     6.周云南．辨证治疗原发性肾炎血尿101例.湖南中医杂志，1998；14(3)：53     7.后盾．中医药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜41例．江西中医药，1998；29(6)：20     8.茆俊卿．辨证施治加云南白药治疗支气管扩张咯血55例．中原医刊，1998；25(7)：29     9.罗军．辨病结合辨证治疗上消化道出血112例．南京中医药大学学报，1999；15(1)：50     10.唐由君.中医药治疗血小板减少性紫癜的思路与方法．中医杂志，1999；40(12)：751     11.谢惠芬．中医辨证治疗肾小球性血尿105例.河北中医，2000；22(4)：261

痴呆，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影     响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。其轻者可见神情淡漠，     寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠     倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。     随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属疑难病证，中医药在预     防、治疗及康复方面具有优势。     本病《左传》有记载曰：“不慧，盖世所谓白痴。”晋《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。唐。孙     思邈在《华佗神医密传》中首载“痴呆”病名。《景岳全书·杂病谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出     了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本     病病位在心以及肝胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之     强弱”。陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于     肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积     于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的     治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。《石室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为     “治呆无奇法，治痰即治呆也”。清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性，脑髓未     满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外     古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识，《灵枢·调经论》曰：“血并于上，气并于下，     乱而善忘”；《临床指南医案》指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；《杂病源流犀烛·     中风》进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。     西医学诊断的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆等，属于本病范畴。

【病因病机】     痴呆多发于老年人，多为虚实夹杂。虚者多因脑髓空虚，气血不足，导致脑减髓消，脑     髓失养，而神机失用所致；实者常见痰浊蒙窍，瘀阻脑络或心肝火旺，终致神机失用而致痴     呆。     1.脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，     肾精日亏，脑髓失养而消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记     性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚，进展缓慢。     2.气血亏虚心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克     土，或思虑过度，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，     气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则神情涣散，呆滞善忘。     3.痰浊蒙窍脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，     肝气久郁，克伐脾土，或因久病积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴     呆。肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。     总之，痴呆病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能失调相关，尤以与肾虚关系密切。其基     本病机为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；其证候特征以肾精气血亏虚为本，以     痰瘀痹阻脑络邪实为标。其病性不外乎虚、痰、瘀、火。虚指肾精亏虚，髓减脑消；痰指痰     浊中阻，蒙蔽清窍；瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；火指心肝火旺，扰乱神明。四者互为影响，因     虚致实，或邪实进而耗伤正气，形成虚实兼夹之证，而为难治之候。     4.瘀阻脑络七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后，淤血内阻，痹阻脑     络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。     5.心肝火旺年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，

【诊断】     1.记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减     退。     2.具有失语、失用、失认及抽象思维或判断力损害(包括计划、组织、程序及思维能力     损害)之一以上者。     3.具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认     知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂症等，即可诊断为痴呆。     4.本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病程较长。神经心理学检查，颅脑     CT、MRI检查等有助于诊断。

【鉴别诊断】     1.郁病郁病是以情志抑郁，情绪不宁，悲伤欲哭，或胸胁胀痛、易怒、烦躁或咽中如     有异物不适为特征的疾病，主要因情志不舒、气机郁滞所致，多见于中青年女性，也可见于     老年人，尤其是中风过后常并发郁病。郁病无智能变化，而痴呆是以呆傻愚笨为主要特征     的疾病，常伴有生活能力下降或人格障碍。症状典型者不难鉴别。但部分郁病患者常因     不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。     2.癫病癫病是以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多抑为特征的疾病，俗称“文     痴”，它可因气、血、痰邪或三者互结为患；以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以     神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的脑功能障碍性疾病。另一方面，痴呆的部分症状可     自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临     床难以区分。CT、MRI检查有助于鉴别。     3.健忘健忘是指记忆力差，遇事善忘的一种病证，但神识如常，明晓事理，善忘而告     知可晓。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不     知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易     忘。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般     经治疗后可以恢复。CT、MRI检查有助于两者的鉴别。

【辨证论治】     辨证要点     本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓、气血、阴阳等     正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减     脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。     1.辨虚实本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色     失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。     2.辨脏腑本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆     认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑与肾；若兼见双目无神、     筋惕肉瞤，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五     更泄泻，病在脑与脾肾；若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。     治疗原则     虚者补之，实者泻之。因而补虚益损，解郁散结是其治疗大法。对脾肾不足，髓海空     虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀     应散，痰滞应清，以冀气充血活，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；     另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。     分证论治     1.髓海不足     主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。     兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言。     舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。     脉象：沉细。     分析：肾主骨生髓，年高体衰，肾精渐亏，脑髓失充，灵机失运，故见精神呆滞，举动不     灵，反应迟钝，记忆模糊，失认失算等痴呆诸症。肾开窍于耳，其华在发，肾精不足，故耳鸣     耳聋，发枯易脱。腰为肾府，故见腰脊酸痛。肾主骨，精亏髓少，骨骼失养，故骨痿无力，步     履艰难。齿为骨之余，故齿牙动摇，甚则早脱。舌质瘦色红，苔少或无苔，多裂纹，脉沉细     弱为精亏之象。     治法：补肾益髓，填精养神。     方药：七福饮。方中重用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、炙甘草益气健     脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加鹿角     胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可     用参茸地黄丸或河车大造丸，每服1丸，日服2-3次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，     少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖     蒲等清心宣窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服     1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。     2.气血亏虚     主症：呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。     兼次症：少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无华，爪     甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。     舌象：舌质淡胖边有齿痕。     脉象：细弱。     分析：心主神明，心气心血亏虚，神明失养，故见呆滞善忘，神思恍惚等痴呆症状。心     血不足，心神失养，故心悸失眠，多梦易惊。血虚不能荣养肌肤爪甲，故面唇无华，爪甲苍     白。少气懒言，神疲乏力，倦怠嗜卧为气虚表现。脾气不足，胃气亦弱，故纳呆食少；脾气亏虚，水湿不化，故大便溏薄。气血亏虚，脉道失充，故脉细弱。     治法：益气养血，安神宁志。     方药：归脾汤。方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、     枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻     滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。若伴纳呆食少，可加     谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋     者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、     佛手等理气解郁之品。     3.痰浊蒙窍     主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。     兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。     舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。     脉象：滑。     分析：痰浊壅盛，上蒙清窍，脑髓失聪，神机失运，而致表情呆钝，智力衰退，呆若木鸡     等症。痰浊中阻，中焦气机不畅，脾胃受纳运化失司，故脘腹胀痛，痞满不适，纳呆呕恶。     痰阻气机，清阳失展，故头重如裹。口多涎沫，舌质胖大有齿痕，苔腻，脉滑均为痰涎壅盛     之象。     治法：健脾化浊，豁痰开窍。     方药：洗心汤。方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮健脾化痰；附子协助参、草以助阳     气，俾正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，     诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚     明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头重如裹，     哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、     全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠     倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用     当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁     合茯苓、枣仁加强养心安神之力。     4.瘀血内阻     主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。     兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。     舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。     脉象：细涩。     分析：瘀阻脑络，脑髓失养，神机失用，故见表情迟钝，言语不利，善忘等痴呆症状。瘀     血内阻，气血运行不利，肌肤失养，故肌肤甲错，面色黧黑，甚者唇甲紫暗。口干不欲饮，舌     质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩均为瘀血之象。     治法：活血化瘀，通络开窍。     方药：通窍活血汤。方中麝香芳香开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血     化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首     乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏     枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰     瘀互阻者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。     5.心肝火旺     主症：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒。     兼次症：眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿     赤便干。     舌象：舌质红，苔黄。     脉象：弦数。     分析：脑髓空虚，复因心肝火旺，上扰神明，故见善忘，判断错误，言辞颠倒，多疑善虑     等痴呆之象。心肝火旺，上犯巅顶，故头晕头痛；气血随火上冲，则见面红目赤。肝主疏     泄，肝性失柔，情志失疏，故急躁易怒。心肾不交则心烦不寐。口臭口疮、口干舌燥、尿赤     便干为火甚及伤津之象，舌质红，苔黄，脉弦数均为心肝火旺之征。     治法：清热泻火，安神定志。     方药：黄连解毒汤。方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清     宁，则诸火自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合     欢皮养心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾肾虚寒者慎用。若心     火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。

【转归预后】     本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾     气不足，或心阴亏耗；伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，     气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中夹实证。     总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。     痴呆的病程一般较长，虚证患者若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显     改善，但不易根治。实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往     往病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。

【预防及护理措施】     1.精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应、     养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。     2.医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。对轻症病人应进行耐     心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照     顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。     3.要防止病人自伤或伤人。

【文献摘要】     《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”     《景岳全书》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐痴     呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁。其证千奇百怪，无所不至，脉必或弦或数，或大或小，变易不     常。此其逆在心，或肝胆二经气有不清而然，……然此证有可愈者，有不可愈者，悉亦在乎胃气元气之强     弱，待时而复，非可急也。”     《辨证录》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰     则土不制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘据于心外，使神明不清，而成呆病矣。”     《石室秘录》：“呆病……虽有祟凭之，实亦胸腹之中无非痰气……痰势最盛，呆气最深”，“治呆无奇     法，治痰即治呆也。”     【现代文献索引】     1.傅仁杰．老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准．中医杂志，199l；(2)：56     2.唐启盛，王永炎．中医药治疗老年期血管性痴呆的研究．北京中医药大学学报，1996;19(5);32     3.田金洲，等．血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准．北京中医药大学学报，2000；23(5)：16     4.陈可冀．老年性痴呆基础和临床研究进展思考．中国中西医结合杂志，1998；18(6)：323     5.王灿晖，等．滋肾通窍法血管性痴呆患者精神量表评定的观察．中国中西医结合杂志，1999；19     (7)：405

厥证          厥证是由阴阳失调，气机逆乱所引起，以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要表现的一种病证。轻者昏厥时间短，清醒后无偏瘫、失语、口眼喎斜等后遗症。重者则可一厥不醒而死亡。     有关厥证的记载，始于《内经》，论述甚多，概括起来可分为两种情况：一种是指突然昏倒，不省人事。如《素问·厥论》指出“厥……或令人暴不知人，或至半日，远至一日乃知人者……。”《素问·大奇论》亦认为:“暴厥者,不知与人言。”一种是指肢体和手足逆冷。如《素问·厥论篇》：“阳气衰于下，则为寒厥……寒厥之为寒也，必从五指而上于膝……”。以上是指症状而言，厥的另一含义包括病机，如《类经·厥逆》指出:“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥……轻则渐苏，重则即死,最为急候”。《金匮要略》、《伤寒论》论厥，主要以手足逆冷为主。《伤寒明理论·厥》认为：“伤寒厥者，何以明之?厥者,冷也，甚于四逆也”。《儒门事亲》对厥证则立有专篇论述，不仅记载了手足逆冷之厥而且还论证了昏不知人之厥，并将昏厥分为尸厥、痰厥、酒厥、气厥、风厥等。如《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》指出：“厥之为状，手足及膝下或寒或热也……厥亦有令人腹暴满不知人者，或一、二日稍知人者，或卒然闷乱无觉知者……有涎如拽锯，声在咽喉中为痰厥，手足搐搦者为风厥，因醉而得之为酒厥,暴怒而得之为气厥……。”其后《医学入门》、《医贯》、《景岳全书》、《证治准绳》等书，又在总结前人经验的基础上，结合临床实际对厥证的理论不断充     实、完善和系统化，提出了气、血、痰、食、暑、酒、蛔等厥，并以此作为辨证的主要依据，来指     导临床实践。     厥证是一个证候，可见于多种疾病之中。西医学诊断的休克、中暑、低血糖昏迷，以及     精神神经性疾病等出现厥证表现者，均可参照本篇内容进行辨证论治。

【病因病机】     厥证是由于外感或内伤引起气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接所致。如《证治     汇补·厥》曰：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵绵不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因     六淫，内因七情，气血痰食，皆能阻遏运行之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉。”     1.七情内伤七情内伤，气逆为病，以因怒而厥者多。若所愿不遂，肝气郁结，肝气上     逆，或大怒而气血并走于上等，以致阴阳气不相顺接而发为厥。此外，若其人平素精神衰     弱，遇外界突然刺激，如见死尸，或闻巨响，或见鲜血喷涌等，亦可发为厥证。     2.瘀血阻滞血总统于心，化生于脾，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。五脏功能障     碍，气机运行失常，都能导致瘀血内生。瘀血内阻，闭阻经络，瘀塞心窍，使营卫不通，加之     情志刺激，阴阳气血不能顺接而形成厥证。《医学人门·厥》所谓：“气逆而不下行，则血积     于心胸，《内经》谓之薄厥，言阴阳相薄气血奔并而成。”即为瘀血致厥而言。     3.痰邪内伏多见于形盛气弱之人，嗜食酒酪肥甘，脾胃受伤，运化失常，以致聚湿     生痰，痰阻中焦，气机不利。如遇恼怒气逆，痰随气升，清阳被阻则可发为昏厥。     4.亡血失津如因大汗吐下，气随液耗，或因创伤出血，或产后大量失血等，以致气     随血脱，阳随阴消，神明无主，均可出现厥证。     5.饮食劳倦元气素虚者，如因过度饥饿，或过度疲劳，或睡眠不足，阴阳气血暗耗，     以致中气不足，脑海失养；或因暴饮暴食，饮食停于胸隔，上下不通，阴阳升降受阻，均可引     起昏厥。     6.外邪侵袭感受六淫或秽恶之邪，使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，即可发为昏     厥。此即《素问·缪刺论》曰:“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络……五络俱竭，令人身脉     皆动，而形无知也，其状如尸，或曰尸厥。”六淫致厥，其中以中寒、中暑比较多见。中寒之     厥，多发于严寒之时或高寒地区；中暑之厥，多发于酷暑季节；秽恶之厥，多发于深入矿井     之内等。     7.剧烈疼痛疼痛伤气，并可导致气机逆乱而卒然昏仆。如《素问·举痛论》曰：“寒     气客于五脏，厥逆泄，阴气竭，阳气未人，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。”临床上除寒     邪疼痛致厥外，创伤、气滞、瘀血疼痛等也可引起气机逆乱而发生昏厥。     厥证病因虽多，但其基本病机为气机逆乱。厥之实证与肝的关系最为密切。周学海     《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡     病之气结血凝痰饮、跗肿、鼓胀、痉厥……皆肝之不能舒畅所致也”。可见肝郁则全身之气     皆郁，肝气逆则全身之气皆逆也，气血并走于上则昏不知人，阳郁不达则四肢逆冷。厥之     虚证，与肺脾的关系最为密切。盖肺脾气虚，清阳不升，气陷于下，血不上达，以致神明失     主，而发为厥证。

【诊断】          1.发病前常有先兆症状，如头晕心悸、视力模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏     仆，不知人事，移时苏醒。发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、     口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时如常人。     2.发病前常有明显的情志刺激史，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有痰盛宿     疾。应了解既往有无类似病证发生。注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的     表现。     3.血生化指标、血压监测、脑电图、脑干诱发电位、心电图、颅脑CT、MRI等检查有助     于诊断。

【鉴别诊断】     1.痫证常有先天因素，或有头部外伤史，以青少年为多见。痫之重者亦为突然昏     仆，不知人事，发作时间短暂，发作时常伴有嚎叫，抽搐，口吐涎沫，两目上视，小便失禁等。     常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后如常人。此外，还可作脑电图检查以资鉴别。     2.中风病以中老年人为多见。素有肝阳亢盛病史，中脏腑者，突然昏仆，并伴有口     舌喎斜、瘫痪失语等症，神昏时间较长，苏醒后有瘫痪、失语等后遗症。     3.昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重症候。一般来说发生较为缓慢，     常有原发病存在，有昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷     后，持续时间较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。

【辨证论治】     辨证要点     1.辨病因厥证的发生,常有明显的病因可寻。如气厥虚证，多平素体质虚弱，厥前     有过度疲劳，睡眠不足，饥饿受寒等诱因；血厥虚证，则与失血有关，常继发于大出血之证；     气厥、血厥实证，多形体壮实，而发作多与精神刺激密切相关；痰厥好发于恣食肥甘，体丰     湿盛之人；食厥发于暴食之后；酒厥发生于暴饮之后；暑厥多在夏季久暴烈日或高温作业     之时出现。故了解病史，察明病因，有助于辨清证候。     2.辨虚实一般实证表现为昏厥而气壅息粗，喉间痰鸣，牙关紧闭，两拳握固，脉多     沉实或沉伏；虚证表现为昏厥而气息微弱，面色苍白，张口自汗，肤冷肢凉，小便自遗，脉沉     细微。     治疗原则     厥证乃急危之候，当及时救治，醒神回厥为首要治疗原则。具体治法当辨虚实之不     同。     实证：理气、活血、化痰：辟秽而开窍醒神。开窍法是救治厥症的首要治法，适用于邪     实窍闭之神昏证，以辛香走窜的药物为主。主要是通过开泄气郁痰闭，辟秽化浊，通利气     机而达到苏醒神志的目的。本法系治标之法，苏醒后应按具体病证辨证治疗。     虚证：益气、回阳、救逆固脱。适用于元气亏虚、气随血脱、津竭气脱之神昏证。通过     回阳、益气固脱，防止气血津液外泄。对于失血过急过多者，还应配合止血、输血，以挽其危。由于气血亏虚，不可妄投辛香开窍之品，防止津气进一步耗散。     分证论治     1.气厥实证     主症：突然昏倒，人事不知，牙关紧闭，两手握拳，呼吸急促。     兼次症：或见四肢厥冷。发作前情绪激动不安，或郁闷不乐，或觉胸前堵闷，四肢麻     木。     舌象：舌苔薄白。     脉象：伏或沉弦。     分析：忧思郁怒，情志相激，肝失条达，郁闷不舒。“思则气结”，“怒则气上”，气机逆     乱，上壅心胸，故见胸闷；阻塞清窍，心神不明，因而突然昏倒，不省人事，口噤不开，两手握     拳；肝气上逆，闭郁胸中，肺气不得宣畅，则呼吸急促；气闭于内，阳气不能外达，则肢体麻     木，四肢厥冷。脉伏为阳气闭郁于内，沉弦为肝气郁滞。     治法：理气开郁。     方药：五磨饮子加减。方中沉香、乌药降气调肝；槟榔、枳实、木香行气开郁。亦可加     入白豆蔻、檀香、藿香之类以理气开郁。若肝阳上亢，症见头晕而痛，心烦易怒，可加入钩     藤、菊花、石决明、磁石等药以平肝潜阳。若苏醒后食欲不振，可加茯苓、白术健脾利湿。     若醒后悲伤欲哭，或哭笑无常，睡眠不宁者，可加茯神、远志、酸枣仁、生牡蛎等药以安神定     志，或加用甘麦大枣汤。如两胁胀满，喜叹息，加郁金、香附疏肝理气，白芍养血柔肝。若     痰声漉漉，痰多气壅者，可加胆星、贝母、橘红、竹沥等药以涤痰清热。精神刺激常可导致     本证反复发作，平素可服逍遥散、柴胡疏肝散等以调和肝脾，理气解郁，防止复发。     虚证     主症：头晕目眩，心慌气短，突然昏仆。     兼次症：呼吸微弱，面色苍白，汗出肢冷，或见小便自遗。     舌象：舌质淡，苔薄白。     脉象：沉细微。     分析：由于素体虚弱，气血不充，复因悲恐或疲劳过度，或站立过久，“悲则气消”，“恐     则气下”，“劳则气耗”，一时中气下陷，清阳不升，气机不相顺接，因而眩晕昏仆；中气不足，     则气息低微，心慌气短；气陷于下，血不上达，则面色苍白，小便自遗；阳气虚衰，不能敷布     于外，则见肢冷不温；气虚则腠理不固，津液外泄，则汗出不止。舌质淡，脉沉细微均为正     气不足的表现。     治法：益气回阳。     方药：四味回阳饮加减。方中以人参大补元气，附子、炮姜回阳救逆，甘草和中。若表     虚自汗，可加黄芪、白术以益气固表。汗出不止者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦等以固涩敛     汗。若食少纳呆，可加白术、茯苓、陈皮、半夏等以健脾化湿和胃之品。若心慌气短，心悸     不宁，加白芍、当归、酸枣仁等养心安神，远志、茯神、生牡蛎以安神定志。另有在排尿时发     生晕厥，亦为气虚所致，如《石室秘录》所云：“人有小解之时，忽然昏眩而倒者，亦阴阳之气     脱也。”拟有逢土丹，用人参、附子、白术、菖蒲、半夏、生枣仁等药治疗。本证亦有反复发作     者，因此平时必须注意调养，可经常服用香砂六君子丸、参苓白术丸、补中益气丸等健脾益     气之品，以调理气血，增强体质。勿过劳、调情志亦是防止复发的重要环节。     2.血厥          买证     主症：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫。     兼次症：醒后头昏头痛。平时急躁易怒，口苦面赤，头晕胀痛。     舌象：舌质红，苔薄黄。     脉象：弦。     分析：肝为风木之脏，其性刚，主升主动。暴怒伤肝，怒则气上，气机逆乱，血随气升，并走于上，扰乱神明，闭塞清窍，因而突发昏厥，不省人事。面赤唇紫，头昏头痛，脉弦，皆是气逆上窜，血苑于上的表现。平时急躁易怒，口苦面赤，头晕胀痛，舌质红，苔薄黄，乃肝气失于条达，肝阳上亢的表现。     治法：理气活血。     方药：通瘀煎加减。方中以当归尾、红花、山楂活血散瘀，乌药、香附、木香、青皮理气开郁，泽泻利湿降浊。若肝阳亢盛，头晕头痛者，可加钩藤、菊花、珍珠母等平肝潜阳，加白芍、枸杞子、生地以育阴，加牛膝引血下行。若急躁易怒，少寐多梦，可加钩藤、石决明、龙胆草、丹皮等平肝泄热，加郁金、薄荷疏肝理气，酸枣仁、远志等养心安神。     此证若反复发作，以致气血难以平和，也可一厥不醒，终成危候。另有心痛骤发，四肢逆冷，进而昏厥者，可先用苏合香丸灌服，以开闭塞之窍，缓解后可按心痛辨证治疗。     虚证     主症：心悸头晕，或眼前发黑，昏厥无知。     兼次症：面色苍白，口唇不华，目陷口张，自汗肤冷，气息低微，或四肢震颤。     舌象：舌质淡，苔薄白。     脉象：芤或细数无力。     分析：平素气血亏虚，如因外伤失血，或崩漏不止，或其他疾病引起出血，则阴血更虚。血虚不能上承，则心悸头晕，眼前发黑，致清窍失养，昏厥发作；血脉不充则面色苍白，口唇无华；阴血内衰，阳气亦虚，正气不固，因而目陷口张，自汗肤冷，气息低微；气血不能达于四肢，筋失所养，血虚生风，故见四肢震颤；舌质淡，脉芤或细数无力是阴血虚的表现。     治法：益气养血。     方药：急用独参汤灌服，继用人参养营汤。方中人参、黄芪益气摄血，白术、茯苓、甘草健脾补中，当归、熟地养血，白芍、五味子敛阴，肉桂温阳，远志安神定志，陈皮理中焦气机，使补而不滞，姜枣调和诸药。     若出血不止，当酌加止血药，崩漏者加茜草根、丹皮、侧柏叶，冲任虚寒者加炮姜、艾叶；咯血、吐血者加白及、仙鹤草、白茅根；外伤出血者加三七等。若见自汗身冷，呼吸微弱者，加附子、干姜等温阳之品；心悸不眠者，加龙眼肉、酸枣仁、柏子仁等养心安神；若口干少津，加麦冬、石斛、北沙参等养胃生津。有看见血迹后，即觉头晕目眩心慌，站立不稳，肢冷汗出，发生昏厥者，亦为气血两虚，可参照本证进行治疗。     3.痰厥     主症：眩晕，或咳喘气急，突然昏厥，喉中痰鸣。     兼次症：胸闷纳呆，或呕吐涎沫，呼吸气粗。     舌象：舌苔白腻。          脉象：沉滑。     分析：由于平素饮食不节或久咳之人脾肺俱伤,湿浊内聚，痰邪内蕴，复因恼怒气逆或     外感六淫之邪，引动痰邪，痰随气升，上闭心窍，故突然眩晕昏厥；痰阻气道，痰气相击，故     而喉中痰鸣，呼吸气粗；痰邪上犯则呕吐涎沫；痰浊阻滞，气机不利，则胸闷；肺失宣降，则     咳喘气急；痰湿困脾，脾失健运则纳呆；痰浊中阻，清阳不升，则眩晕；舌苔白腻，脉沉滑，均     为痰浊内阻的征象。     治法：行气豁痰。     方药：导痰汤加减。方中半夏、胆南星燥湿化痰；陈皮理气燥湿，和中化痰；茯苓渗湿；     枳实下气降逆。若痰气壅盛咳喘者，加杏仁、白芥子降气化痰。如头晕甚者加天麻。食欲     不振加白术健脾。胸闷加苏梗、桔梗疏理气机。如兼有外感表证，酌加荆芥、薄荷、金银     花、连翘等以散风解表。若痰浊内阻，郁而化热，症见口干便秘，舌苔黄腻，脉滑数者，可加     全瓜蒌、黄芩、栀子、竹茹等清化痰热之品，或用礞石滚痰丸以豁痰清热降火。     4.食厥     主症：暴饮暴食，突然昏厥。     兼次症：脘腹胀满，呕恶酸腐，头晕。     舌象：舌苔厚腻。     脉象：滑。     分析：由于暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，填塞中脘，脾气不升，胃气不降，复遇恼怒，     气逆于上，气与食并，壅塞于上，则清窍不利，故突发昏厥，或见头晕。胃腑浊气上泛，故呕     恶酸腐；食滞停积于中焦，则脘腹胀满；苔厚腻，脉滑，均为食滞不消、浊气不降的表现。     治法：消食和中。     方药：昏厥如发生在食后不久，可先用盐汤探吐，以祛食积。继以神术散合保和丸治     疗。方中以山楂、神曲、莱菔子消食化积；以藿香、苍术、厚朴、砂仁、陈皮等理气和胃；半     夏、茯苓健脾和胃化湿；连翘清积滞之热；甘草调和诸药。若呕恶，加黄芩、竹茹，如腹胀而     大便不通者，可用小承气汤导滞下行。本证小儿为多，成人多见于饮食之后，复加恼怒而     成。因此，本证重在预防，尤其是脾胃虚弱者，更应注意不要贪食，食后避免情志过极。     5.暑厥     主症：身热汗出，口渴面赤，继而昏厥，不省人事。     兼次症：或有谵妄，头晕头痛，胸闷乏力，四肢抽搐。     舌象：舌质红而干，苔薄黄。     脉象：洪数或细数。     分析：由于

【转归预后】     厥证之转归，取决于患者正气之强弱及阴阳失调、气血逆乱之轻重。若阴阳气血相失，     进而阴阳离绝，则发展为一厥不复之死证。若阴阳气血失常，或为气血上逆，或为中气下     陷，或气血痰瘀等邪气内闭。气机逆乱而阴阳尚未离决，此时若正气来复，治疗得当，则气     复返而生，或病机转化演变为他证。如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀或肝阳上亢     之证；血厥虚证，常转化为脱证等等。厥证的预后，与患者平素正气的强弱、邪气的盛衰及     抢救治疗得当与否密切相关。发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后     良好。反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，     或散乱无根，或人迎、寸口、趺阳之脉全无，多属危候，预后不良。

【预防及护理措施】     1.病人昏厥发作跌倒时，应让其平卧，迅速解开衣领，注意保持呼吸道通畅。痰多时，     应吸痰，以免痰液阻塞，气道不利。当患者开始清醒时，不要急于坐起，更不要站起，应再     平卧几分钟，然后徐徐坐起，以免昏厥再发。     2.因本证发作之前常有先兆，当有头晕眼花，出冷汗，心慌，面色苍白等前驱症状时，     应立即嘱其平卧，以免跌倒受伤。对于平素体质虚弱，病后或老年气血亏虚者，应注意避     免过度疲劳，不要站立过久，在变换体位时动作宜缓，不可过急，以免诱发昏厥。     3.平素肝气不舒，肝阳偏亢而失于调理者，尤应注意戒郁怒，节忧思，避免情志相激，     而致病发。     4.体胖湿盛痰多之人，饮食宜清淡，戒烟酒，以免痰湿内生。     5.偶然发病者，苏醒后要注意调理，避免再发；经常反复发作者，要找出病因，予以积     极治疗。

【文献摘要】     《灵枢·五乱》：“乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”     《医学纲目·癫痫》：“凡癫痫及中风、中寒、中暑、中湿、气厥、尸厥，而昏眩倒仆，不省人事者，皆由邪     气逆上阳分，而乱于头中也；……邪气逆上则头中气乱，头中气乱则脉道闭塞，孔窍不通，故耳不闻声，目     不识人，而昏眩无知，仆倒于地也。”     《证治准绳·诸中门》：“中食之证，忽然厥逆昏迷，口不能言，肢不能举，状似中风，皆因饮食过伤，醉     饱之后，或感风寒，或着气恼，以致填塞胸中，胃气有所不行，阴阳痞隔，升降不通，此内伤之至重者。”     《景岳全书·杂证谟·厥逆》：“气厥之证有二，以气虚气实皆能厥也。气虚卒倒者，必其形气索然，色     清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也。……气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆     证也。”“血厥之证有二，以血脱血逆皆能厥也。血脱者如大崩大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致卒     仆暴死。……，血逆者，即经所云，血之与气并走于上之谓。”     《景岳全书·杂证谟·厥逆》：“酒厥之证……凡纵饮无节之人，多有此病。……酒病极多，莫知所出，     其为酒厥，则全似中风，轻者犹自知人，重者卒尔运倒，忽然昏愦，或躁烦，或不语，或痰涎如涌，或气喘发     热，或咳嗽，或吐血，但察其大便干燥，脉实喜冷者，此湿热上壅之证，宜以抽薪饮之类，疾降其火；火之甚     者，仍以梨浆饮、绿豆饮之属，更迭进之，以解其毒。”     《证治汇补·腰膝门·厥症》：“不因恚怒，忽然气闷痰升，肢冷吐涎，喉中有声，为之痰厥，脉必弦滑，宜     导痰顺气。又气实多怒之人，忽大吐发厥者，乃痰闭于上，火起于下，先行探吐，后用导痰。”     《石室秘录·厥症》：“人有忽然厥，口不能言，眼闭手撤，喉中作酣声，痰气甚盛，有一日即死者，有二、     三日而死者，此厥多犯神明，然亦因素有痰气而发也。”     《张氏医通·厥》：“今人多不知厥证，而皆指为中风也。夫中风者，病多经络之受伤；厥逆者，直因精     气之内夺。表里虚实，病情当辨，名义不正，无怪其以风治厥也。”     【现代文献索引】     1.全庆文．中西医结合治疗急性上消化道出血68例．中国中医急症，2000；9(5)：195     2.张玉才．吴楚急症辨治经验蠡测．中国中医急症，2000；9(2)：76     3.黄洁玲．中西医结合抢救心肌梗塞并心跳骤停的体会．中国中医急症，2000；9(5)：239     4.章真．醒脑静合生脉注射液治疗急性酒精中毒48例临床观察．中国中医急症,2000；9(6)：262     5.林子顺，等．林氏通关散救治创伤性昏厥．中国中医急症，2000；9(6)：282     6.郦永平，等．生脉注射液治疗气阴两虚型厥脱225例观察．中国中医急症，2001；10(1)：32     7.钟秋生．张锡纯应用人参治急症经验浅探．中，国中医急症，2000；9(1)：38