指导中医内科临床诊疗全过程，适合医学生与临床医师掌握诊察、辨证、论治的核心方法。
内科学是临床各学科的基础。在内科学教学过程中，除了教授内科病证辨证论治的理论知识、临床运用之外，非常重要的一个环节，就是教授临证方法。 临证方法，就是运用中医药学理论知识，对疾病进行诊断和治疗的方法。在中医临床上，一般概括为诊察、辨证、论治三个方面，它贯穿于诊治病人的全过程，既包涵医生的诊治过程中和全部思维活动，也包括医生按规定书写完整病历的每一项内容，是医生理论知识与临床技能——基本功的真实反映。 临证的要求是，诊治的迅速而正确，理法方药丝丝人扣，而且应使患者经治后获得好转。因此，临证方法的训练、掌握、熟练，都是必不可缺的。
诊察的内容，主要是四诊，即望、闻、问、切。医生通过四诊，获得辨证所需的全部资料。资料内容应该包括患者的一般情况，如姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、婚姻等。作为辨证需要，还应该了解患者性格、爱好、信仰、居住条件等。对于疾病，要深入了解发病情况、最痛苦症状、诊治过程及疗效以及患者就诊时的全部病症。中医的诊断与主诉有着非常密切的关系，所以，通过询问病史可确定主诉内容，即病人最痛苦的症状，最急需解除的病痛及其发生、延续的时间。同时也应了解既往病史、家庭成员疾病或死亡情况，个人史、妇女的经带胎产史、药物过敏史等然后通过望、闻、切诊进行查体以发现阳性征。随着科学的进步，中医的望、闻、切的方法和内容，也逐步丰富和发展，如将纤维胃镜所看到的胃粘膜病变，已作为望诊的延伸，即胃镜像也在辨证时加以参考，其他像X线、B超、化验结果等也被中医所认识、所利用，丰富了中医四诊内容，提高了中医的诊治水平。 采集病史，务必要全面、系统、确切、简明。所谓全面，就是耐心细致地了解疾病发生、发展的全过程，如起病原因，最初症状，诊断与治疗内容，效果如何?刻下最突出的症状是什么?以及既往患病情况等。所谓系统，就是将患者未加整理的病情，边问边思索，使之条理化，判断出该患者所得疾病是外感还是内伤，若是内伤杂病，还应判断其以心系为主，或心肝两系为主，或心、肝、脾三系为主等，必要时再追问病史，以最后弄清病变所属部位。所谓确切，就是要真实，要求患者一五一十地介绍病情，同时医生也要防止主观臆测，或按书本知识引导患者叙述病情。所谓重点，就是把患者的没有条理的症状，经过医生头脑的思索、整理，有重点地书写在病历上。 查体，要求操作正规、轻柔、熟练。要反复训练，以中医望、闻、切诊为主，西医的望、触、叩、听为辅，西医为中医诊断服务。
辨证，就是运用中医理论，对四诊所获得的资料，进行分析、综合、推理、判断，从而确定疾病的病位、病性、病机转化，最后得出病证名和证候名。 内科疾病包括外感病与内伤病两大类。中医在长期的发展过程中，形成了非常丰富的辨证方法，一般外感病常用六经辨证、卫气营血辨证或三焦辨证，内伤病常用脏腑辨证、气血辨证、风火痰湿辨证，但两者也是互相渗透的，并以脏腑的生理病理作基础，而且都以八纲作为总纲。 临证时分析病情，方法是多种多样的。在内科临证时，一般多采用综合分析的方法，即对四诊所得到的资料，注意其主症的特异性，结合兼症，参考舌、脉等查体资料，用中医基础理论知识，从生理功能分析出病理变化，从而推断出疾病的病位、病性、病机转化等，最后确定诊断。 辨证的要求，应作到言之有理，理必有据，陈述简明，表达准确。在书写病历时，可以使用中医传统的四六句，也可以使用1、2、3逐点分析，最后得出结论。 诊断是辨证的结果，它包括二级诊断，一是病名或证名的诊断，其与主诉有非常密切的关系；一是证候的诊断，其内容既有病性又有病机转化，如病名、证名诊断为胃痛，证候诊断为脾胃不和、上热下寒等。
论治，是根据诊断，研讨、确定治疗方案、治法、主方或基础方、药味组成、剂量、煎法、服法、调养宜忌等的过程。 治疗方案是论治的总体设计，如采用单一的中药，或中药配合针灸、按摩或食疗综合治疗；或用单一的攻法或补法，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，同时还可以分段进行安排等。治则即治疗原则，包括正治反治、标本缓急、脏腑补泻、三因制宜等。在治法的原则指导下，选取一张最合适的古方或自拟方作为主方，对初学者尤为必要，否则就会胡乱凑药，无章无法，影响疗效。有了主方后，根据病人的具体情况，加减用药以使之更适合本患者的病情。临床经验越多，加减也就越灵活，组成的方子也就贴切而有效。剂量也需根据古今经验而调整，针对性才更强。煎法、服法以及调养宜忌对治疗效果也至关重要，所以也是论治的组成部分，不可遗漏或疏忽。 论治的要求，要作到据证立法，以法选方，按方遣药，灵活变通，达到理法药贯穿一致。 临证方法，是临床医生必须掌握的临床技能，只有反复训练，才能熟能生巧，达到提高疗效的目的。
中医病历是中医理论与临床实践紧密结合的医疗记录，它详细记载了整个疾病过程中病情演变、治疗方案及效果、各项检查、各级医师诊疗及会诊意见等内容，是正确进行辨证论治和推测疾病预后转归的重要依据，是医疗、教学、科研工作的宝贵资料，又可作为业务考核和行政、司法机关的重要参考资料。 加强对中医病历的管理，提高对中医病历的书写要求，是医院管理工作中的重要环节，也是提高中医临床诊断与治疗水平的重要措施；在教学医院，又是教学过程中学生必须进行的基本功训练的一项内容。 中医内科病历书写的一般要求归纳如下： 1.一份完整的中医病历应包括个人一般情况、四诊检查、辨证论治三大项内容。按目前卫生行政部门的要求亦应有西医诊断的内容。 2.中医病历的书写应以中医理论为指导，进行辨证论治，做到理、法、方、药完整统一，一般要求使用中医名词术语。 3.病历格式中的各种项目应认真填写，完整无漏，应用钢笔书写，字迹工整，文字通顺，做到全面、系统、简练、准确、整洁。 4.住院医师书写的病历，由主治医师审阅，用铅笔修改并签名，修改过多时住院医师应重写，实习医师或进修医师书写的病历应由住院医师或主治医师用铅笔修改并签名，修改过多进应重写。 5.住院病历(或住院记录)应在24小时内完成，门诊病历要求当时完成。
住院病历 姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：单位： 民族：人院时间：年月日时 婚况：病史采集时间：年月日时 职业：病史陈述者： 发病节气：可靠程度： 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 现病史：围绕主诉，系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括： (1)起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 (2)主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 (3)伴随症状。描述伴随症状的有关情况。 (4)结合中医“十问”，记录目前情况。 (5)诊治情况。如果人院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。外院诊断名称应加引号。 (6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 (7)如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容： (1)既往健康情况。虚弱还是健康。 (2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 (3)手术、外伤、中毒及输血史等。 个人史： (1)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 (2)居住环境和条件。 (3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 (4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 (5)其他重要个人史。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 不胜数每次行经天数月经初潮年龄经期间隔天数闭经年龄或末次月经年龄 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP) 整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。 皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。 颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。 二阴及排泄物： 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。 (体格检查基本内容附后) 专科检查：按各专科特点进行书写。 实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。 人院诊断： 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。 证候诊断(包括相兼证候)。 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病 实习医师(签名) 住院医师(签名) 如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。 附：住院病历体格检查基本内容 体格检查时应注意光线、室温及体位等。检查时要认真，手法要正确、轻巧，切忌．动作粗暴和大量暴露。态度要和蔼，检查应全面、系统，从上到下循序进行，以免遗漏。但对危重患者应根据病情重点进行，灵活掌握，避免因问诊、体检繁多增加患者痛苦、延误治疗时机。男性医师检查女性患者之泌尿生殖系统时，应有女医护人员或第三者(亲属)在场。 一、生命体征 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)， 二、整体状况 望神：包括神志、精神状况、表情等。 望色：面容、色泽、病容等。 望形：包括发育、营养、体型、体质等。 望态：包括体位、姿势、步态等。 声音：语言清晰度，语言强弱和前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等。 气味：是否正常，有无特殊气味等。 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。 脉象：各种脉象。 三、皮肤粘膜及淋巴结 皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、 白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。 淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。 四、头面部 头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆)、对光反应等。 耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量)，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。 口腔：口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)，齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)，口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜)，咽(充血及反射等)，悬壅垂(是否居中)等。 五、颈项 是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征，气管位置是否居中。有无瘿瘤(如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音)。 六、胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。 肺脏：呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性罗音，语音传导有无异常，有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏：心尖搏动的性质及位置(最强点)，有无震颤或磨擦感(部位、时间和强度)。心脏左右浊音界(用图表表示)： 心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包磨擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。 七、血管 动脉：桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez氏征(杜罗氏征)。 八、腹部 视诊：对称、大小、膨隆凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)。 触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)，拒按或喜按。 叩诊：有无移动性浊音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。 听诊：鼓音，有无移动性浊音。肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。 肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛，表面光滑与否，有无结节，肝浊音界大小。如有肝肿大，应图示。 胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。 脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，脾浊音界。如有脾肿大，应图示。 肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。 膀胱：可否触及上界，输尿管压痛点。 九、三阴及排泄物 二阴：根据需要进行检查。 排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。
门诊病历 年月日科别 姓名性别年龄职业 主诉：同住院病历。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断： 处理： (1)中医论治：记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名： (第二节内容录自国家中医药管理局《中医病案规范》)
