中医急诊学的特点

急诊医学所研究的疾病为各科疾病的急危重状态，不同于原发病的病理变化。发生急危重状态时原有疾病的病理已发生了重大的变化，如某种疾病的病理基础是气虚，因某种原因发生了突变，形成了“气虚阳脱、气虚阴脱”的病理状态，实际上原来的疾病病理已经发生了本质的改变，因此，中医急诊学有其固有的特点。     1.病性的急危性是中医急诊学的特点，因其病来势凶猛，传变迅速，稍有不慎就可能会造成严重的后果；急是指发病快，传变快；危是指病情重，已经严重危胁到患者的生命，随时可能出现死亡。     2.证候的整合性本特点是中医学的“整体观”在中医急诊学的重要体现，所谓证候整合性是指疾病发生了急危重状态时，已经由单一的脏腑经络病变出现了多脏多腑及经络、气血津液等的病理改变，证候就由单纯变为复杂，或由一个专科的疾病病理变化并发了多专科的疾病病理改变，已经脱离了原有疾病的病理改变，证候发生本质的改变，形成了中医急诊学特有的病理机制变化。因此，更要求我们能从整体上对疾病进行诊断治疗。首先，只要对疾病可能的发展后果有明确的认识，突出“治未病”的学术思想，在判断预后上才能不发生错误。其次由于众多急危重症往往是多个脏腑同时或相继发生病变，因此，证候的整合性更显重要，不能以点带面，而应全面考虑，才能在抢救用药上不出现偏颇。     3.病机的衡动性急诊疾病在处理上另一个需要注意的方面是注意病机的“衡动性”。动是指疾病总是处于一个动态变化当中，这在急诊方面体现得尤其明显。很多急症发展变化非常快，证型方面的转化十分迅速，急症往往为大实大虚之证，而且初起为大实之状如肺热壅盛之证，可能很快逆传心包而出现大虚之证，因此应该时刻关注疾病的变化，及时采取应对措施。而衡是指人体处于某些特定的平衡点。疾病的本质就在于阴阳失衡，而治疗的目的就是恢复阴阳平衡。这种平衡有高水平的平衡，也有低水平的平衡。当我们面对阴阳俱虚性的     疾病时，急需解决的是纠正其阴阳的平衡，先使其在低水平取得平衡，使疾病处于相对稳定阶段，再图缓效，而不追求一役毕其功。

急诊病机的辨识贵在于四诊之中搜求致病之因作用于人体具体部位而引发的一系列的病理变化过程，而后才能明辨证理，用药有效。中医急诊病机关键是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”，病机变化突出“正邪交争”。正邪交争是指致病邪气与人体正气的相互作用，这种相互作用不仅关系到疾病的发生发展，而且决定着疾病的预后和转归，在一定意义上讲，中医急症的发生就是邪正交争的过程，并随疾病的变化而变化。     邪气损伤正气和正气对邪气的抗御反应是正邪交争的基本形式，也是急诊学重要的病机形式。          一.脏器脏真受伤     脏真者，五脏皆有，承受于先天，而济养于后天。即《灵枢·刺节真邪》所说:“真气者，所受于天，与谷气而充身者也。”脏器者，乃同质之物相聚而成，为脏真之所附。器者，生化之字，无物不有，是有形质的组织，分布脏体内外，是机体升降出入之窍。脏有器，才能有生生化化之能。而其生化之能，必得真气活动之功，方显其正常的生理功用。其受伤，是以内有所因，外有所感，从而引起脏与脏，脏与腑，脏腑与经络、气血的互用失常，水津代谢失用而生。然而病邪未损及脏器，脏真未累，元真之气尚能通畅，卫气自固，营气内守，神机流贯，则正气尚能托邪外出，故病象虽重，但邪犯较浅，病情亦轻，病势为微，病证属顺。若邪强毒盛，伤及脏器，累伤脏真，则邪毒与血气相乱，正受邪束，或正气不支，均不能够托邪外达，使经络血脉壅滞，元真之气郁痹不畅，神机流贯受阻，生化欲息，以致精、气、神败伤，造成“十二官相危，使道闭塞而不能，形乃大伤。”故其病发卒暴，凶险丛生。所以，《素问·玉机真脏论》说:“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来。譬如堕溺，不可为期”。《灵枢·阳明脉解》也说:“厥逆连脏则死，连经则生。”          二.气、血、精、神受损     中医急症的发生和发展主要取决于病变过程中气、血、精、神的盛衰。它决定着病人生与死，顺与逆。因气、血、精、神是人体生命之链，性合之用，故明代张景岳强调:“人身以气血为本，精神为用，合是四者以奉生，而性命周全矣。”     1.气病发于气者，有外因而生，多源于六淫邪毒，疫疠之气；亦有内生而病，每源于九气致乱。无论病生于内外，皆能造成气机阻滞，郁则气积，既伤津液，又耗正气，更犯神明。火毒炽盛，耗血动血，妄行生瘀，煎津成痰，火、瘀、痰互结，上逆下扰，变生危候。火极不平，损气伤正，以致元真受损，无力拒邪外达而内陷，造成气损血衰，精伤神败，危证丛生。也有火毒逆陷于腠．理之中，热盛肉腐而生痈肿；气病之伤，也能造成正气消耗。“气不足，便是寒”，寒凝津血，结而为痰，滞而为瘀，故轻者为寒病，重则为厥为逆。亦有正气徒耗，危伤脏真，元真脱泄者，为危为死。故庄子说:“气聚则生，气散则死。”     2.血病发于血，有外生者，多因于疫疠之气，寒热外邪所致；有内生者，每由饮食不节，意外损伤或喜怒失常而成。其病先成于营，而后累伤于血，则邪扰血络，以致血不能安行脉中，轻则血由络渗，重则络破脉伤，而生痰生瘀，或者内溢外泄，甚至亡血脱气。其病先成于气，造成了气血逆乱，奔走横逆，脉络郁痹不通，变生厥逆阻绝之危候，亦有邪毒人血，逆陷腠理而发内痈外疮之患。“血者，水也。”津液也在其中。血液内变，津血失常，渗而为饮，聚结成痰，滞而生瘀，痰瘀之邪随血脉运行而流窜周身，阻闭气机，故病发为重。亦有血虚生风而发抽搐，或邪血相结，内扰神明，而见证多端，故“血为百病之胎。”     3.精精者，身之本也，精源于先天，济养于后天，津、液、血、汗、唾、涕等均为精之属。故精之用乃性命之本。伤精源于外者，有火毒、寒毒、疫疠之气等，造成本精亏虚，气不化生，正虚于内而不能托邪外出，极易导致邪毒肆虐而内陷，攻心冲脑，为病险恶。或邪毒内炽，侵伤骨髓，久而不出，轻则伤津损液，耗血动血，使正气被邪毒所束，故病发危笃，变证百出。重则精亏髓枯，精不化气，正气不支，邪陷脏腑，或损脏器，或伤脏     真，为败为脱。更有阴精大伤，神气涣散，或精血暴亡，神机化灭，气立孤危而亡者。正如《灵枢·本神》所说:“五脏藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”     4.神神源于先天之精，并以后天水谷之精气充养之，藏之于脑，分属于脏腑、百骸之中，故五脏、百节皆有神。神、魂、魄、意、志五神统领五脏活动之用，使之相辅相成，生而有序，制而有节，承而不绝，生化不息，神为其主。神之伤，有因邪毒内侵，直犯神明者；亦有脏腑、气血病变侵伤五神；或情志失节，内动神明；或脑髓病变，神明失主，均司造成神病，心神失主，五神失用，以致脏腑功能紊乱。轻则精神恍惚，神情错乱，或妄言妄行。重则脑髓受伤，神失其宅，神机不用，升降出入不灵，窍络闭塞而见神昏谵语，循衣摸床，甚则神气散败，两目正圆。故曰：“得神者昌，失神者亡。”          三.升降出入失常     “升降出入，无器不有。”可见，升降出入是建立在脏腑、经络、气血津液等基础上的代谢过程，其枢轴源自于中气，即胃气也。中气在身，自动自静，出入有处，升发有时，序而有制，则人身生化正常。可见，升降出入为急诊病机的关要。其病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，开阖不利，腠理不密，以致外邪乘内侵，留滞于表，凝聚腠理，出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，故临床上多表现为上盛下虚本虚标实，甚则气升而不降，血逆而不下，暴致血脉阻绝，或者气机壅闭而病见厥逆、卒薄厥、卒死等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危则胃气败水谷不进，或气衰失摄，阴精消亡，必死无疑。《医门法律》总结为:“五脏六腑，大经细络，昼夜循环不息，必赖大气斡旋其间”，“大气一衰,则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”亦即“有胃气则生，无胃气则死”。          四.邪剧正不胜     邪盛毒剧，正不胜邪，邪气在体内得以横犯直伤，外壅经隧之路，血脉循行受阻，营卫内滞，津注精输循环障碍，凝滞格阻而为病；内而脏真失守，生化无能，神机不能统运营卫二气，正虚不能胜邪，邪毒得以上逼心肺，下损肝肾，弥漫三焦，气化失调，相火不能温煦于上下内外，水津施布失衡：脾胃运化受损，升降中轴呆滞，从而导致气乱于内，血厥于中，精、气、神不能复通，故病发危急，险象丛生，合病并病多见；或“大实有羸状，至虚有盛候”，出现了脏真衰败，多脏器衰竭等危候。病机上，或邪盛毒剧，表现为大实之状，邪盛易伤正气，而迅速出现邪盛正衰之危候；或正气大虚，使邪气直人脏腑经络，开始就表现出大虚之状，在发展过程中又可出现痰、瘀等病理产物；或因药用不当而出现虚实夹杂之象。

一般而言，顺传者，邪气不盛，正气尚能够胜邪，故其势较缓。其传变多按照疾病的普遍规律，有序相传。如温病，“卫之后方言气，营之后方言血”；伤寒病的循经传、表里传；杂病急症的脏腑表里传及生克乘侮规律相传等。其逆传者，由于正气衰惫，或邪盛毒剧，正气不支，防御无力，邪毒长驱直人，攻腑陷脏，以致脏器受损，脏真受伤，故病势突变，凶险难复，且不按疾病的普遍规律发展变化。如热病，邪热在手太阴肺，应顺传人阳明胃与大肠，但反逆传心包、脑神，累伤于肾。亦有邪毒势盛，正气不支，毒气内陷，深伏脏腑，蚀体损用，以致生化欲绝，精气将涸，神机欲灭，神气败伤，故险危逆证丛生。更有毒剧正衰，既损脏腑，又伤经络，以致邪毒与气血相结，津结生痰，血病成瘀，造成内伤脏腑衰竭，外致经络不用，血脉凝滞，甚则正气消亡，精气外脱，阴阳离绝。而急症中常见逆传者，是由于急症本身特点决定，急症的病因或邪毒急盛，或正气大衰，则易出现“直中”等。

一.基本原则     1.明辨虚实，权治缓急     这是中医急诊学治疗的总则，“邪气盛则实，精气夺则虚”，“盛则泻之，虚则补之”，但是在补虚泻实的具体应用方面，要掌握最佳的时机，所谓“权治缓急”，就是暴病当急不能缓，表里缓急急者先，虚实缓急据病情。周学海在《医学随笔》中对虚实补泻的运用也颇有见地:“病本实邪，当汗吐下，而医失其法，或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见虚候，此实中见虚也。治之之法，宜泻中兼补”；“其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实，此虚中兼实也，治之之法，……从前之虚，不得不顾，故或从缓下，或一下止服。”张景岳在《景岳全书》中指出:“治病之则，当知邪正，当权衡轻重。凡治实者，用攻之法，贵乎察得其真，不可过也；凡治虚者，用补之法，贵乎轻重有度，难从简也”。均客观地论述了虚实补泻的用法。     2.动态观察，辨证救治     急危重症,传变无定，临证之时，要动态观察，辨证救治，切不可固守一法一方，延误治疗的最佳时机。     3.已病防变，随证救治     “已病防变”是中医学治则中“治未病”的重要体现，临床救治的过程中要真正做到“安其未受邪之地”，据病机的变化，随证救治。          二.常用三法     1.扶正法     扶正法是中医学重要的治则，不仅广泛地运用于多种慢性虚弱性疾病，对于急危重症也很重要，所谓扶正就是辅助正气，提高机体的抗病能力，或迅速挽救人体亡失的气、血、津、液。临床上主要用于急虚证、正气暴脱之证，即所谓“虚者补之”之意。益气回阳、滋阴固脱、回阳救逆等是扶正法具体的运用。     其代表方药是独参汤、生脉散、参附汤等。     2.祛邪法     祛邪法与扶正法共同组成中医学治则的总纲，也是中医急诊学急救原则的总纲。所谓祛邪就是祛除邪气，排除或减弱病邪对机体的侵袭和损害的一种治则。临床主要用于实证，即所谓“实则泻之”之意。发汗、攻下、解毒、活血、开窍等是祛邪法在临床上的具体治法。     其代表的方药是承气类方、麻黄类方、白虎汤等。     3.扶正祛邪法     临床上扶正法用于急虚证，正气暴脱之时；祛邪法用于邪气壅盛，正气不衰之时。单独的扶正法和祛邪法多用于疾病的早期、突发期。然而在临床上，更多疾病表现为虚实夹杂之证，此时单独使用者少，多联合使用以达到救治的目的。     (1)合并使用:体现了攻补兼施的临床救治思想，临床上最为常用。如益气回阳、解毒活血法救治瘀毒内陷的脱证等。     扶正兼祛邪:用于疾病的产生在于正虚为主，因虚致实的虚实夹杂证，这也就是所谓的“虚气留滞”的病理状态，因此临床救治应该以扶正为主，佐以祛邪，正气来复，邪气自去。如气阳不足导致的痰饮内盛，瘀血内阻，治疗上应该扶正为主，同时佐以祛除邪气。     祛邪兼扶正:用于疾病的产生在于邪实内盛为主，因实致虚的虚实夹杂证，以祛邪为主，佐以扶正，邪去正自复。如痰热内盛之候，伤及气阴，临床救治当在清化热痰的同时佐以益气育阴之法。其代表方如柴胡类方。     (2)先后使用:这也是中医急诊学重要的急救原则，临床上要正确权衡正邪关系，轻重缓急，采取先攻后补或先补后攻的方法，是中医学辨证论治的重要体现。