中医急诊学辨证体系

八纲辨证即阴阳、寒热、虚实、表里辨证，是中医学辨治内伤杂症最基础的辨证论治体系，是对四诊所得进行综合分析，归纳出的一种辨证体系，具有执简驭繁、提纲挈领之妙，深得历代医家的重视。八纲辨证是各种辨证论治体系的总纲，在急诊医学中具有十分重要的地位，八纲明，救治才不会误。而在急诊医学中更要突出虚实两纲辨证的重要性。阴阳是总纲，是疾病总的状态；表里是指疾病部位的深浅；寒热是指疾病的性质。只有虚实两纲从本质上较具体地反映出了疾病的变化本质，反映出正邪的变化，任何急危重症的发生，只有明确虚实的变化，才能真正了解正邪双方的变化，才能从根本上进行救治。          (一)虚实辨证     虚实是辨别邪正盛衰的纲领，反映出疾病过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。在急危重症的辨证救治中具有十分重要的地位。也可将实证、虚证、虚实夹杂证称之为“虚实及其夹杂三纲辨证学说”。     1.虚证     《素问·通评虚实论》曰:“精气夺则虚”，说明虚证产生的关键是“精气夺”。如《灵枢·岁露》中认为:“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也。其入深,其内极病，其病人也卒暴。”由此可见虚证产生的病理基础是“正气不足”，正如《医学正传》说:“虚者，正气虚也”。临床上引起正气虚的原因有先天不足，也有继发于后天者,在继发方面一是内伤脏腑，化源不足，一是在疾病的发展过程中因邪气损伤而致。     证候要点:多见于重病或久病而突发，或多见于高龄体虚之人，临床可见面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚者四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。     2.实证     《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛则实”，由此可见，实证产生的病理基础在于机体受到了邪气的侵袭，如《医学正传》中谈到:“实者，邪气实也。或外闭于经络，或内结于脏腑，或气壅而不行，或血流而凝滞。”     证候要点:多见于体壮之人，发病较急或病势较盛，临床可见高热烦躁，神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。     3.虚实的鉴别要点     中医急诊临床上单纯的虚实之证较少，多见的是虚实夹杂之证，只是临床表现有虚实之间的轻重之别，虚、实证的鉴别重点在于审查病邪的有无和正气的存亡。《素问·玉机真脏论》:“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”凡以风、火、毒、瘀、痰浊为主者多为实证，凡脏腑功能虚弱，导致气血亏损，阴阳失调者多为虚证。但临床上要结合病情，综合分析，掌握以下几个要点:     (1)病程:新病多属实证，久病多为虚证。     (2)年龄:年轻患者多为实证，高龄患者多属虚证。但临床上也并不尽然，亦有年轻的患者突然出现阴脱、阳脱者，亦有高龄患者出现阳明腑实内结者，非急下存阴方不可救者。     (3)病性:外感者多属实证，内伤者多属虚证；病情急暴者多属实证，病情和缓者多属虚证。但临床上要细心辨证和体会，亦有病情和缓为实证者，决不可仅凭此点进行诊断治疗，延误最佳的抢救时机。     (4)按诊:患处拒按者多属实证，如瘀血内阻引起的疼痛，腑实内结而致的腹胀满等。患处喜按喜温者多属虚证，如虚寒腹痛等。     (5)脉象:脉沉实有力者多属实证，脉虚弱无力者多属虚证。     (6)舌象:舌淡色暗，舌体胖大伴水滑，舌干少津者多属虚证；舌质红绛，舌体正常或偏小，舌面粗糙者多属实证；舌苔薄白，或少苔无苔者，多数虚证，舌苔厚腻黄燥者多属实证。但临床上要两者结合进行分析，舌质多反映出的是正气的情况，舌苔多反映出邪气的情况，不可一概而论之。     4.虚实的兼夹与转化     临床上单纯的虚证和实证少见，多数疾病急危重状态的基本病理变化是虚实夹杂，且随着疾病的发展变化而变化，或以实证为主，或以虚证为主，或因实致虚，或因虚致实，总不离虚、实、虚实夹杂三者的变化。     (1)虚实夹杂:虚实夹杂者，或实中夹虚，或虚中夹实。实中夹虚者，以实为主，如见咳嗽喘满，呼吸急促等实证的临床表现，同时又有畏寒肢冷，喘促气短，不足以息等虚象；虚中夹实者，以虚为主，患者表现出一派虚象，同时又出现了如痰瘀内阻等实证的临床表现。此外临床也有虚实并重者。因此临床上要辨别缓急轻重，分别救治。     在虚实夹杂的证候中还存在一种虚实真假的问题，就是《内经知要》所谓的“至虚有盛候”、“大实有羸状”。真实假虚，实际上是邪盛正不虚的实证，反见似虚非虚的假象；真虚假实，实际上是一种纯虚无邪的虚证，反见似实非实的假象；前者是邪气壅遏，经络阻滞，气血阴阳不能畅达；后者是正气无力运化，气血不行；虚实的真假与寒热的真假一样都是疾病发展到危重阶段的一种重要的证候变化，应该高度警惕，仔细辨证，以防误治。     (2)因虚致实:凡虚证，正气不足，脏腑功能减弱，而致痰浊内生，瘀血内成，阻闭经络，气血阴阳运行不畅，进一步加重虚证，同时使实证亦盛，形成了恶性循环。     (3)因实致虚:凡实证，邪气盛也。其一邪可伤正，如火热之邪可耗散阴精，也可耗散阳气，治疗的关键在于尽快去除邪气，同时应注意保护正气；其二失治误治，病程迁延，久之邪气渐去，正气亦衰，出现虚实夹杂之象。     5.常见虚实证的危证实例     (1)实证     邪闭窍阻:神昏谵语，不省人事，喉间痰声辘辘，牙关紧闭，二便不通，舌红苔黄，脉滑数或沉伏。     痰壅气盛:喘促气急，张口抬肩，喉中痰鸣，量多质粘，胸膈胀满，舌苔厚腻，脉弦而滑。     湿浊中阻:中脘痞满，腹大如鼓，肢体肿胀，按之凹陷，恶心呕吐，饮食不入，小便短少，舌苔白厚秽浊，脉濡细。     水气凌心:心悸气短，喘满，不得平卧，胸腹胀满，下肢肿胀，口唇青紫，舌暗红，苔白滑，脉沉涩或沉滑而数。     肝阳动风:突然昏仆，不省人事，面色潮红，语言不利，牙关紧闭，两手握固，搐搦动风，烦躁不宁，舌红苔黄，脉弦劲有力。     热毒壅盛:高热神昏，斑疹透露，吐衄便血，抽搐，烦躁，舌质红绛，、脉细数。     (2)虚证     心阳暴脱:心悸怔忡，息短气促，汗出肢冷，面色苍白，口唇发紫，舌淡，脉微欲绝。     肺气衰竭:呼吸喘促，时断时续，咳声低弱，汗出身冷，畏寒恶风，舌淡苔白，脉虚弱无力。     肾气欲绝:尿量短少，甚则无尿，肢体浮肿，恶心呕吐，精神萎靡，面色咣白，不欲饮食，舌苔垢腻，脉虚数无根。     肝阴耗伤:头晕目暗，肌肉瞤动，口鼻出血，皮肤瘀斑，舌红绛少苔，脉弦细。     胃气衰败:脘腹胀满，纳呆恶食，呃逆频作，声微气短，大便滑脱，舌苔中剥少津，或者舌光无苔，脉虚无力。          (二)寒热辨证     寒热是辨别疾病性质的纲领。《素问·阴阳应象大论》说：“水火者，阴阳之征兆也。”《景岳全书·传忠录》说:“寒热者，阴阳之化也。”《类经·疾病类》亦说:“水火失其和，则为寒为热。”由于寒热较突出地反映了疾病发生过程中机体阴阳的盛衰，病邪基本性质的属阴属阳，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领，在急症的辨证救治中也具有较高的地位。     1.寒证     阴盛则寒，阳虚则寒，故寒证有寒实证、虚寒证之分。感受外界寒邪，或过食生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证；因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肌表，多为表寒证；寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。     证候要点:各类寒证的临床表现不尽一致，其常见证候有恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷倦卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。     2.热证     阳盛则热，阴虚亦热，故热证有实热证、虚热证之别。火热阳邪侵袭，或过食辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者，多为实热证；因内伤久病，阴液耗损而阳偏盛者，多为虚热证，或曰阴虚证。风热之邪袭于肌表，多为表热证；热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者，多为里热证。     证候要点:各类热证的临床表现不尽一致，其常见主要症状有发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等。     3.寒热证鉴别要点     寒证与热证，是机体阴阳盛衰的反映，是疾病性质的主要体现，故应对疾病的全部症状进行综合分析，尤其是恶寒发热，及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四末的温凉，二便，舌象，脉象等，这是辨别寒证与热证的重要依据。     《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》中谈到:“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数之分。”较中肯地进行了寒热证的鉴别。     寒热真假，也是临床上十分常见的急危重症证候，当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其病理本质相反的“假象”症状与体征，如寒极似热、热极似寒，即所谓的真寒假热、真热假寒。     真热假寒，是指内有真热而外见某些假寒的证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，又称之为热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证者。其产生病理，是由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。故其外在表现可有四末不温甚至厥冷，恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟(或细数)等似为寒证的临床表现，但是其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口臭气粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证的表现。     真寒假热，是指内有真寒而外见某些假热的证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，也有称阴盛格阳证、戴阳证者。其产生的病理是由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上，格越于外。故其外虽可有自觉发热，或欲脱衣被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，因其本质为阳气虚衰，必还有胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长(或尿少浮肿)，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候，口虽渴但不欲多饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁必疲乏无力，脉虽浮大或数但按之必无力等。清代著名的温病家吴又可在《温疫论》中指出:“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白长，但以小便赤白为以此推之，万不失一。”确为临床经验之谈。          (三)表里辨证     表里辨证是辨别病位深浅的纲领，是一个相对的概念，决不可绝对地理解。一般来讲，从病位上看，外有病属表，病较轻浅，内有病属里，病较深重；从病势上看，病邪由表入里，病势增重，为病进；由里出表，病势减轻为病退。因此，前人有“病邪人里一层，病深一层，出表一层，病轻一层”的说法。     1.表证     表证是病邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪所出现的临床证候的概括，病情轻浅，多属外感疾病的初期阶段。张景岳在《景岳全书·传忠录》中较全面地概括了表证的含义:“表证者，邪气从外而人者也，凡风、寒、暑、湿、燥、火，气有不正，皆是也。”     证候要点:一般起病急，病情轻，病程短，以恶寒发热、脉浮、苔薄白为主要临床表现。     2.里证     里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。《景岳全书·传忠录》中说:“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”里证的成因，大致有以下三种情况:一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓“直中”为病；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调，气血津精等受病而出现的种种证候。     里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在     气者，较轻浅，在脏、在下、在血者，则较深重。     证候要点:不同的里证，可以表现为不同的证候，因此一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要的表现，其起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。     3.表里证鉴别要点     表证和里证的鉴别主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔(或作薄白)，脉息浮多，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”     外感病中，发热恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显；里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症状。表证舌质变化不明显，里证舌质多有变化。表证多见浮脉，里证多见沉脉或其它多种脉象。此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。          (四)阴阳辨证     阴阳辨证是八纲辨证的纲领，由于阴阳分别代表事物相互对立的两个方面，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，因而阴阳辨证是基本的辨证大法。因此《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳在《类经·阴阳类》说:“人之疾病……必有所本，或本于阴,或本于阳，病变虽多，其本则一。”同时他又在《景岳全书·传忠录》中说:“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃医道之大纲。阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”足见前人对阴阳辨证的重视。     根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，及症状表现于外的、向上的、容易发现的，病邪性质为阳邪致病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢等，可归属为阴证。     由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括，八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲，所以说阴阳是证候分类的总纲，阴阳是辨证归类的最基本纲领。

脏腑辨证是中医学的辨证体系中的重要内容之一，早在《黄帝内经》中就有了论述，如《灵枢·本神》谈到脏腑疾病的论治时认为:“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之。”后在历代医家的努力下，逐步形成了较为完善的理论体系。中医学用于临床的辨证方法较多，如八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证等，尽管各种辨证方法独具特色，各有侧重，但是无一不与脏腑密切相关，而且脏腑辨证的内容较系统、完整，生理、病理概念均较确切，纲目清楚，内容具体，有利于对辨证思维的指导，也有利于对其它辨证方法所述证候实质的理解。因此，脏腑辨证是临床辨证的基本方法，是整个辨证体系中的重要组成部分。     中医急症学在进行脏腑辨证时，同样要从整体观角度分析脏腑病变所属证候，更重要的是突出以“五脏”为中心，以“虚实”为纲。分析脏腑病变所属证候，仔细审辨其内在联系，只有这样，才能迅速全面而正确地判断病情，为治疗提供可靠的依据。     1.心病辨证     心居胸中，心包络护卫于外，为心主之宫城。手少阴心经循臂内侧后缘，下络小肠，与小肠互为表里。心开窍于舌，在体合脉，其华在面。心的主要生理功能一是主血脉，具有推动血液在脉道中运行不息的作用，另则是主神明，为人体精神和意识思维活动的中枢。心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉功能的失常、心神的异常。所以，临床以     心悸、卒心痛、神昏、卒死、心衰、脉结代或促等为心病急诊的常见病证。     心病的证候有虚实之分。虚证在急诊方面，多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心阴血不足、心气阳两虚、心阳暴脱等；实证多由痰火扰心、寒凝气郁、瘀血痹阻心脉等原因，导致心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰神证。此外，由于脑为神明之腑，故将瘀阻脑络证也一并归于心病证候中讨论。     证候要点:     虚证:心悸头晕，心烦不宁，少寐多梦，舌质红，苔少，脉细数；或心悸气短，胸闷心动则尤甚，甚者形寒自汗，舌淡脉虚；或突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或心胸剧痛，口唇青紫，脉微欲绝等。     实证:心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，时作时止，或见痛如针刺，舌暗或有青紫斑，脉细涩或结代；或为心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩；或遇寒加剧，得温则减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或疼痛而胀，胁胀，常喜太息，舌淡红，脉弦；或见神识不清，甚则昏不知人，或突然昏仆，不省人事等。     2.肺病辨证     肺居胸中，上连气道、喉咙，开窍于鼻，在体为皮，其华在毛。其经脉起于中焦，下络大肠，与大肠互为表里。肺的主要生理功能是主气，司呼吸，以行清浊之气的交换，吸人之清气，积于胸中，参与宗气的生成，贯注心脉以运行全身，故有“肺为气之主”的说法。肺又主宣发肃降，通调水道，宣降以输布气、津，使皮毛得以温养、濡润，水道得以通调，故又有“肺为水之上源”之说。肺的病变主要反映在呼吸功能活动减退，水液代谢输布失常，以及卫外机能失职等方面。其症状表现以咳嗽，喘促，咯痰，胸痛，喉疼及声音变异，鼻塞流涕，或水肿等为常见。     肺病的证候有虚、实两类。虚证多因为久病咳喘，或被它脏病变所累，导致肺气虚和肺阴虚。实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成。     证候要点:     虚证:咳喘无力，少气短息，咳痰清稀，舌淡苔薄白，脉虚弱；或干咳少痰，或痰少而粘，不易咳出，或痰带血丝，口干咽燥，舌红苔黄或少苔，脉细数等。     实证:咳嗽喘闷，或喉中有水鸡声，倚息不得卧，痰多色黄，或痰白粘稠，或发热恶寒，气急身肿，舌红或正常，舌苔或厚或薄而腻等。     3.脾胃病辨证     脾胃互为表里，脾主运化，主统血，主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇，外应于腹，胃主受纳腐熟，为“水谷之海”，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化吸收及输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃位居中焦，是气机之枢纽，脾胃升降失常，既可导致水谷受纳腐熟、输布异常而发生暴吐、暴泻、急性腹痛、急性脾心痛等，也可因为气机的异常而诱发中风、薄厥、卒心痛等急症。     脾胃之为病不外虚实寒热，虚证多因为脾阳虚衰、中气不足或下陷；实证多因为湿浊内阻、腑实内结等。     证候要点:     虚证:面黄少华，中脘觉冷，泛吐清水，纳少腹胀，食人尤甚，喜热饮，便溏，或见肌肉瘦削，四肢不温，少气懒言，舌淡，苔白，脉濡弱；或纳食减少，懒言气短，四肢乏力，肠鸣腹胀，大便溏薄，甚则少腹下坠，脱肛，舌淡，苔薄白，脉缓或濡细等。     实证:脘闷纳呆，口粘，头身困重，大便不实或泄泻，舌苔白腻，脉濡细；或胁胀脘闷，不思纳食，或有发热，口苦口渴，身体困重，溲赤便溏，甚则面目俱黄，皮肤发痒，苔黄而腻，脉濡数等。     4.肝胆病辨证     肝位于右胁，胆附于肝。肝与胆有经脉属络，互为表里。足厥阴肝经绕阴器，循少腹，布胁肋，系目，上额交巅顶。足少阳胆经属胆络肝，绕行头身之侧。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。肝主疏泄，其性升发，喜条达，恶抑郁，以舒畅全身气机，调节情志，疏泄胆汁，助脾胃运化，推动血液和津液运行。肝主藏血，具有贮藏血液，调节血量的功能。胆能贮藏和排泄胆汁，以助脾胃对食物的消化，并与情志活动有关，有“胆主决断”之说。     肝病可以概括为虚实两类，以实证为多见。实证多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆，火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢失制，肝阳化风，或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致。虚证多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足。胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并病的肝胆湿热证。肝胆脏腑经络临床常见的急症有中风、薄厥、神昏、急黄等。     证候要点:     虚证:头目眩晕欲倒，不欲视人，绵绵不愈，耳鸣耳聋渐起，鸣声如蝉，或肢体肌肉瞤动，舌红少苔，少津，脉细。     实证:头晕头痛，且筋脉跳动，或头痛如刀劈，或为胀痛，昏厥痉挛，肢体麻木或半身不遂，胁痛呕吐，耳鸣耳聋暴作，鸣声如潮，狂怒，或黄疸，舌质红或边尖红，舌苔黄，脉弦。     5.肾与膀胱病辨证     肾位于腰部，左右各一，其经脉与膀胱相互络属，故互为表里。肾在体为骨，主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴，其华在发。肾的主要生理功能是主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳，为脏腑阴阳之根本，又称肾为“先天之本”。     元阴属水，元阳属火，故又有肾为“水火之宅”的说法。肾的特性是宜潜藏，即元阴元阳只宜固藏，不宜耗泄妄动。此外，肾又主水，并有纳气功能。膀胱为州都之官，具有贮尿和排尿的功能。     肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或是房事不节等导致肾的阴、阳、精、气亏损。膀胱病多见湿热证，至于膀胱虚证多责之于肾虚。临床常见病证有心衰、肾衰、肺衰、急淋等。     证候要点:     虚证:面色咣白或黧黑，腰膝酸冷，形寒肢冷，尤以下肢为甚，神疲乏力，或见便泻稀溏，五更泄泻，或小便频数清长，夜尿多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。或身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，畏寒肢冷，腰膝酸冷，腹部胀满，或见心悸气短，或咳喘痰鸣，小便短少，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。     实证:临床多见膀胱湿热证。尿频尿急，小腹胀痛，尿道灼热，或尿血，或有砂石，伴有发热，腰痛，舌红，舌苔黄腻，脉数。

六经病证的临床表现，均以经络、脏腑病变为其病理基础，其中三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证以五脏的病变为基础。因此，六经辨证的应用，不限于外感热病，也用于内伤杂病，但其重点在于分析外感风寒所引起的一系列病理变化及其传变规律，因此又不能完全等于内伤杂病的脏腑辨证。          一.太阳病     太阳主表，为诸经之藩篱。太阳经脉循行于项背，统摄营卫之气。太阳之腑为膀胱，贮藏水液，经气化由小便排出。风寒侵袭人体，多先伤及体表，正邪抗争于肤表浅层所表现的证候，即太阳经证，是伤寒病的初起阶段；若太阳经病不愈，病邪可循经入腑而出现太阳腑证。腑证有蓄水、蓄血之分     (一)太阳经证     太阳经证是指由于风寒之邪侵犯人体肌表，正邪抗争，营卫失和所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段。     主要临床表现:恶寒，头项强痛，脉浮。太阳病的主症主脉，无论病程长短，但见此症此脉，即可辨为太阳病。太阳经证，由于病人感受邪气之不同及体质的差异，又有太阳中风证和太阳伤寒证之分。     1.太阳中风     太阳中风是指以风邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，使卫营不和所表现的证候。     主要症状:发热，恶风，汗出，脉浮缓，或见鼻鸣，干呕。     2.太阳伤寒     太阳伤寒是指以寒邪为主的风寒之邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。     主要症状:恶寒，发热，头项强痛，身体疼痛以及无汗而喘，脉浮紧。     (二)太阳腑证     太阳腑证是指太阳经证不解，病邪由太阳之表内传至膀胱腑所表现的证候。根据病机之不同，又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。     1.太阳蓄水证     太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。     主要症状:发热，恶寒，小便不利，少腹满，消渴，或水人即吐，脉浮或浮数。     2.太阳蓄血证     太阳蓄血证是指太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证候。     主要症状:少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉多沉涩或沉结。          二.阳明病     阳明病是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。其性质属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。     主要临床表现:身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大。阳明病的主要病机是“胃家实”，胃家包括胃与大肠；实，指邪气亢盛。阳明为多气多血之腑，阳气旺盛，邪入阳明最易化燥化热，里热炽盛。     阳明病证又可分为阳明经证和阳明腑证。     1.阳明经证     阳明经证是指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫全身，而肠中无燥屎内结所表现的证候。     主要症状：身大热，汗大出，口大渴引饮，或心烦躁扰气粗似喘，面赤，苔黄燥，脉洪大。本证是以大热、大汗、大渴、脉洪大为其辨证依据。     2.阳明腑证     阳明腑证是指邪热内盛，与肠中糟粕相搏，燥屎内结所表现的证候。     主要症状:日晡潮热，手足溅然汗出，腹胀满疼痛，痛而拒按，大便秘结不通，甚则神昏谵语，狂乱，不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实，或滑数。本证是以潮热汗出，腹满疼痛，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等为其辨证要点。          三.少阳病     少阳病是指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利所表现的证候。又称少阳半表半里证。     主要临床表现:口苦、咽干、目眩，寒热往来，胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕，脉弦。本证是以寒热往来，胸胁苦满，脉弦等为辨证依据。          四.太阴病     太阴病证是由多种原因所致脾阳虚衰，寒湿内生所表现的证候。太阴病为三阴病之轻浅阶段，其病变特点为里虚寒证。     主要症状:腹满而吐，食不下，自利，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓而弱。本证是以腹满时痛、自利、口不渴等虚寒之象为辨证要点。          五.少阴病     少阴病是伤寒六经病变发展过程的后期，全身性阴阳衰惫所表现证候的概括。病位主要在心肾，临床以脉微细、但欲寐为主要脉症。少阴病有从阴寒化、从阳热化两类证候。     1.少阴寒化证     少阴寒化证是指少阴阳气虚衰，病邪入内，从阴化寒，阴寒独盛所表现的虚寒证候。     主要症状:无热恶寒，脉微细，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食人即吐，或身热反不恶寒，甚至面赤。此证是以无热恶寒、下利、肢厥脉微等为辨证依据。     2.少阴热化证     少阴热化证是指少阴阴虚阳亢，邪从阳化热所表现的虚热证候。     主要症状:心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红，脉细数。          六.厥阴病     厥阴病证是伤寒病发展传变的较后阶段，是阴阳对峙，寒热交错，厥热胜复等证候的概括。临床以上热下寒证为其主要病机。     主要临床表现:消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。          七.六经病的传变     六经病是脏腑、经络病变的概括，而脏腑、经络之间相互联系，因此，六经病证可相互传变，分为传经、直中、合病、并病等。病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另一经病证，称为“传经”。其中若按伤寒六经的顺序相传者，称为“循经传”；若是隔一经或两经以上相传者，称为“越经传”；若相互表里的两经相传者称为“表里传变”。病变初起不从三阳经传入，病邪径直入于三阴经者，称为“直中”。病变不经传经，两经或三经同时出现病变者，称之为“合病”。病变凡一经之证未罢，又见它经病证者，称为“并病”。

卫气营血辨证体系形成于清初，首先由著名的医学家叶天士创立，以后经章虚谷、王孟英、陈光淞、吴锡璜等人的阐发而进一步深化和丰富，特别是吴鞠通做出了巨大贡献。吴鞠通在汲取前人的理论并师承了叶氏学说的基础上，对叶天士《临证指南医案》中有关病案进行了分析整理，结合他个人的临床体会，对温病卫气营血各阶段的临床特征和治疗归纳总结，同时又补充了许多著名的方剂；另一方面，他不仅论述了急性温热病的证治共性，而且针对风温、温热、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥等不同病证的卫气营血各阶段，详细分证列治，使得急性温热病的辨证更趋具体、精细、实用和系统，因而也更易被掌握运用。此外，吴氏在卫气营血辨证的基础上，更进一步强调了联系脏腑来论治，如突出了上焦肺、中焦脾胃胆肠及下焦肝肾的证治，这样不仅在疾病定性、阶段方面，而且在疾病定位方面更进了一步。          一.卫分证     为温邪开始侵犯人体，体内卫气奋起与之相抗争，欲驱邪外出而出现的临床证候。由于病邪的性质不同，卫分证的表现也有所不同，但总以发热伴恶寒为其特征。临床上以实证为主。     1.风热在卫证候要点发热重，恶寒轻，口微渴，咳嗽，咽痛，舌边尖红，苔薄白等。     2.湿热在卫证候要点身热不扬或午后热重，恶寒，身重头痛，胸痞，口渴不引饮，舌苔白腻，脉濡缓等。     3.暑温在卫证候要点发热恶寒，无汗头痛，身重脘痞，心烦口渴，舌红苔白腻。     4.燥热在卫证候要点发热，微恶风寒，少汗，伴皮肤或口鼻及咽喉干燥，干咳少痰，舌红欠润，苔薄少津。          二.气分证     为人体全身抗邪能力调动起来与病邪相争的阶段，此时人体阳气最为亢盛，邪热亦最炽烈，以里实热证为主。气分证的特点为壮热、不恶寒、口渴。但因病变的部位、脏腑和病邪性质不同，气分证的表现也有多种，而且在温病的病理变化中表现为错综复杂。     1.肺热亢盛证候要点发热较高，咳嗽气喘，痰黄稠，口渴，脉滑数等。     2.胃经热盛证候要点高热，不恶寒，多汗，口渴，舌红，苔黄燥，脉洪大而数。     3.阳明腑实证候要点高热午后为著，大便秘结或纯利稀水而肛门灼热，腹胀满疼痛拒按，甚至伴有烦躁，神昏，谵语，其舌苔可见黄厚干燥或灰黑起芒刺，舌红，脉沉实而数。     4.脾胃湿热证候要点身热不扬或热势缠绵，脘痞恶心，面垢，便溏，苔腻，脉濡数。     5.邪郁少阳证候要点寒热如疟，热多寒少，口苦胁痛，脘痞恶心，苔黄微腻，脉弦数。          三.营分证     邪热进一步发展，则可造成营阴受伤，而营气通于心，又是化血的物质基础，故营分证以神志失常症状、斑疹隐隐、舌质红绛为特点。     1.营分热盛证候要点发热夜间为甚，口反不甚渴饮，心烦躁扰，肌肤斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。     2.热闭心包证候要点神昏谵语，甚则昏愦不语，灼热肢厥，舌红绛，脉细数。热闭心包有的从气分证传来，有的则直接从卫分证传来，后者称为“逆传心包”。          四.血分证     邪热在营分证的基础上进一步发展，则深入血分，即叶氏所说“入血就恐耗血动血”。其证候特点除了有上述营分证表现外，重点在“动血”和“耗血”。主要特点为高热、躁扰昏狂、斑疹透露、出血倾向及舌色深绛。其中由于心主血又主神明，血分热盛则神志失常的症状更显著，故可见神昏、发狂、谵语等；阴液耗伤及血分有热则又可引起肝风内动，表现为痉厥、抽搐等；另外热邪除了导致阴液耗伤外亦能耗伤阳气，或由于阴损及阳，可引起阳虚甚至亡阳。     1.热盛动血证候要点高热躁扰，狂乱谵妄，斑疹显露，或见吐血，咯血，衄血，便血，尿血，舌深绛等。     2.热盛动风证候要点高热神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红绛，脉弦数等。     3.虚风内动证候要点手足蠕动或微有抽搐，时有惊跳，伴有低热，消瘦，舌干红少津，脉虚数等。     4.阴虚及亡阴证候要点阴液耗伤而有阴虚发热者，以低热，盗汗，心烦失眠，口干饮水不多，颧红，舌红少津，脉细为特点；如阴虚进一步发展可以导致亡阴，以低热，肌肤湿热，大汗而粘，烦躁，呼吸短促，舌红不鲜或干枯而痿，脉细数无力为特点。     5.阳虚及亡阳证候要点阳虚证以形寒无热，四肢不温，神萎，面色苍白，自汗，下利，舌淡胖嫩，脉微细为特点。如发生亡阳证，则可见面色苍白，四肢厥冷，汗多清冷，神衰甚或神昏，气息微弱，血压下降，舌淡润，脉沉微欲绝。     总的来说，营血分证之间联系较密切，两者只是病变深浅、轻重程度有所区别，都与心(包络)、肝、肾有关，但营分证侧重为神志失常而血分证侧重于伤阴动风及动血。          五.卫气营血证的传变     急性温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。它体现了温病发生发展的规律性。卫气营血证候的传变，一般有顺传和逆传两种形式。     1.顺传指病变多从卫分开始，依次传入于气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里，由浅入深，步步深入，病情由轻而重，由实致虚的传变过程。     2.逆传是指邪人卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是“顺传”规律中的一种特殊类型，只不过病情更加急剧、重笃。     此外，温病的传变，由于病邪和机体反应的特殊性，也有不按上述规律传变的。如发病之初无卫分证，而只见气分证或营分证；卫分证未罢，又兼气分证，而致卫气同病；气分证尚存，又出现营分证或血分证，称气营两燔或气血两燔。因此，温热病过程中证候的传变，其形式是较为复杂和多变的。

中医急诊护理有着悠久的历史和丰富的经验，形成了护理理论和操作体系，是急诊工作中不可缺少的一部分。现代中医急诊护理既具有现代护理学的特征又具有中医学的特色。          一.辨证施护是中医急诊护理的核心     不同的疾病有不同的证候，正确的辨证施护是取得疗效的关键之一。如高热病人可根据虚实寒热的不同分别采取不同的药物进行物理降温，实热证可用生石膏等煎汤擦洗，风寒证当用麻黄类方煎汤擦洗。湿热证物理降温效果不佳。     在治疗方面辨证施护更为突出，如气阳虚证在液体治疗时，当注意液体的滴入速度宜慢不宜快，亡阴重证在液体治疗时当加快输液速度等，均体现了中医急诊学辨证施护的特点。     情志护理是中医急诊护理的又一特点。现代医学发展的今天，对情志在疾病过程中的作用越来越重视，中医学早在战国时期就十分注重情志致病的重要性，加强情志护理的研究是中医急诊护理的一项重要课题。          二.饮食护理是中医急诊护理的特色     饮食与疾病的产生和治疗密切相关，中医十分注重饮食的调理，急诊尤其如此。疾病有阴阳、虚实、寒热，食物也有寒、热、温、凉、补、泻的不同性质，根据病情辨证配餐。虚寒性患者当食用温热食物如姜、羊肉等，忌食生冷瓜果和寒凉食品；温热患者恰恰相反，可选用莲子、葛粉等；肝阳上亢和中风急性期的患者，忌食辛辣刺激食品，以防助火动风。正如《卫生宝鉴》中说:“食物无贪于多，贵在有节”。          三.观察病情注重环境时辰的变化     中医学十分重视环境及时辰与疾病的关系，如《内经》中谈到:“夫百病者，多旦慧昼安，夕加夜甚”。一年四季，一天之内不同的时辰，病情会随之有轻重的不同。如早晨阳气升发之时；人身的阳气随之上升而邪气渐衰，症状减轻；中午时阳气大盛，病情最为稳定；日落阳气降，所以病情最宜变化；夜半更甚，许多危重病人病情常在夜间恶化。因此，在掌握时辰与疾病的关系后，要加强夜班的巡视，密切观察病情的变化，及时采取有效的措施挽救患者的生命。          四.中医急诊护理特色     中医急诊护理具有它独特的内容，是现代护理学不具备的。如刮痧疗法、针灸疗法、中药熏洗疗法、中药直肠点滴疗法等，不仅是中医急诊急救的方法，也是中医急诊护理的重要内容和特色。