解析胸痹、心痛、短气的病机与证治，适合研习经典原文及临床辨证应用。
本篇篇名虽标为胸痹，心痛，短气三病，但实则是叙述胸痹与心痛的病因、病机和证治，其中又以论胸痹为主。胸痹是以病位和病机命名，“痹”是闭塞不通的意思，不通则痛，故胸痹是以胸膺部痞闷疼痛为主症。心痛是以病位和症状命名，其病情比较复杂，本篇所述的心痛，主要是指正当心窝部位的疼痛证。短气是指呼吸迫促。在本篇中是仅作为胸痹的一种症状来叙述的。 胸痹和心痛两病，均有疼痛症状；发病部位相邻近；病因、病机亦有所相同，且可相互影响，合并发生，而短气又是胸痹病的常见症状，故合在一篇讨论，有利于临床辨证论治。 師曰：夫脈當取太過不及①，陽微陰弦②，即胸痹而痛，所以然者，責其極處也。今陽虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。(一) 【校勘】“即”《脉经》作“则”。“极虚”下，《千金》有“故”字。“以其”下，《脉经》有“脉”字；《千金》有“人脉”二字。 【词解】 ①太过不及：指脉象改变，盛过于正常的为太过，不足于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。 ②阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。关于从脉的部位分阴阳问题，另有以浮、沉与左、右手脉来分辨的，可供参考。 【释义】本条是从脉象上论述胸痹、心痛的病机。仲景指出，诊脉应注意辨别其太过与不及，这是因为一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方面。胸痹、心痛的“阳微阴弦”脉象，也是太过与不及的反映。“阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”，是阴寒太盛，水饮内停之征，“阳微”与“阴弦”同时并见，说明胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。《论注》云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故原文说“所以然者，责其极虚也”。 原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛病机不可缺一的两个方面，仅有胸阳之虚，而无阴邪之盛，或仅有阴邪之盛，而无胸阳之虚，都不致发生本病；必须是胸阳不足，阴邪上乘阳位，二者相互搏结，才能成胸痹、心痛之病。 【选注】《心典》：阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者，闭也。夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚。以虚阳而受阴邪之击，故为心痛。 《金鉴》：脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹、心痛。胸痹之病轻者，即今之胸满，重者，即今之胸痛也。 平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。(二) 【释义】本条是承上条进一步阐明胸痹、心痛的病机。某些胸痹、心痛的病人，当其未发作时，如同正常人一样，但可以在不感受外邪，无恶寒发热的情况下，突然发生胸膈痞塞气短，甚至呼吸困难的现象。这是由于阴邪阻滞胸中之故，所以说“实也”。联系上条“责其极虚”，重点是本虚；本条之实，重点是标实，故胸痹，心痛是以本虚标实，虚实挟杂为病机特点，因而其临床表现有偏虚与偏实的不同。 【按语】注家对本条有认为是论短气属实的病情，其病机是由痰食中阻影响呼吸升降所致。因与胸痹的阳虚邪闭短气症状相类似，故列于此，以示医者当分辨虚实，审因察病，此说亦颇有参考价值。 以上两条．说明胸痹、心痛的病机是“阳微阴弦”，本虚标实。故此病当其未发作时，一般重在从缓治本，以扶阳气之虚；发作之后，则重在从急治标，以祛阴邪之盛。 【选注】《心典》：平人，素无疾之人也。无寒热，无新邪也；而乃短气不足以息，当是里气暴实，或痰或食或饮碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，二端并否，其为里实无疑。此审因察病之法也。 《今释》:……短气为胸痹之一证，于此言其属实者，以下文胸痹诸方，多用栝蒌枳实厚朴等攻破之药故也。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。(三) 栝蔞薤白白酒湯方： 栝萋實一枚(捣)薤白半斤白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。 【校勘】《外台》“寸”下无“口”字，“上”作“脉”字，“白酒”作“白哉浆”。《直解》谓“数字误” 【释义】本条是论述胸痹病的典型证候和主治方剂。原文指出“寸口脉沉而迟，关上小紧数”是胸痹病的主脉，与首条“阳微阴弦”脉象的病机相同。由于胸痹病在邪正虚实上有轻重程度的差异，故在临床上可表现出多种多样的脉象变化，但总不离“阳微阴弦”的范围。寸口脉沉取而迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧，是中焦(胃)有停饮，阴寒内盛之征，上焦阳虚，则痰饮上乘，以致阴邪停聚于胸中，故有此种脉象。原文指出“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主症，而其中“胸背痛，短气”是辨证的关键。产生这些症状的病机皆由“阳微阴弦”，阳虚邪闭而成。阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气；胸背之气痹而不通，势必影响肺气不能宣降，故喘息咳唾。必须指出，临床上引起肺失宣降而见喘息咳唾 症状的疾病很多，故其虽为胸痹必有之证，但若无胸背痛短气，则不能诊断为胸痹病。 原文指出，胸痹病的主治方剂是栝蒌薤白白酒汤。本方具有通阳散结，豁痰下气的功用，方中栝蒌开胸涤痰；薤白疏滞散结；白酒通阳宣痹，轻扬善行以助药势，三药同用，相辅相成，使痹阻通，胸阳宣，则胸背痛诸症可解。 【按语】栝蒌薤白白酒汤为胸痹病的基础方，临证时可根据病情随证加减运用。又，关于方中白酒，《金匮要略语译》(中医研究院编)谓：“米酒初熟的，称为白酒”。临床运用时，可不必拘于米酒，或用高粱酒，或用绍兴酒，或用米醋，皆有温通上焦阳气的功用。 【选注】《论注》：此段实注胸痹之证脉，后凡言胸痹，皆当以此概之，但微有参差不同，故首揭以为胸痹之主证、主脉、主方耳……。 《直解》：《内经》曰：肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。胸中者，心肺之分，故作喘息咳唾也。诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。寸脉沉迟，关脉小紧，皆寒客上焦之脉。数字误。 《金鉴》：寸口脉沉而迟，沉则为里气滞，迟则为脏内寒，主上焦脏寒气滞也；关上小紧而疾，小为阳虚，紧疾寒痛，是主中焦气急寒痛也。胸背者，心肺之宫城也。阳气一虚，诸寒阴邪，得以乘之，则胸背之气，痹而不通，轻者病满，鱼者病痛，理之必然也。喘息、咳唾、短气症之必有也，主之以栝蒌薤白白酒汤者，用辛以开胸痹，用温以行阳气也。 【医案举例】 (1)……病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌五钱，薤白三钱，高粱酒一小杯。二剂而痛止。(摘自《全匮发微》第七十七页) (2)朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实(麸炒)、砂仁、茯苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎(前曾服该方四剂，因未加米醋无效)，连服五剂，痛止。米醋酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与病机亦甚合拍。(摘自《浙江中医杂志》9：25，1964) 胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。(四) 栝蔞薤白半夏湯方： 栝蔞實一枚(搗)薤白三兩半夏半升白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。 【释义】本条是承上条进一步论述胸痹证治。胸痹的主症是喘息咳唾，胸背痛，短气，今由喘息咳唾而至于不得平卧；由胸背痛而至于心痛彻背，是痛由心胸牵引到背，其痹阻之甚可知。本证的病机，是由于痰涎壅塞胸中所致，故于栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。 【按语】栝蒌薤白半夏汤是治疗痰饮壅盛，闭塞心脉，胸阳痹阻的一首有效方剂，临证时，可将本方与苓桂术甘汤合用，如再加入干姜、陈皮、白蔻等通阳豁痰、温中理气之品，则取效更捷。又痰饮阻塞气机，往往可引起气滞血瘀的病变，如兼有瘀血者，应于本方加入行气活血化瘀之品，例如香附、丹参、赤芍、川芎、红花、降香之属，更可取得较好的效果。 【选注】《论注》：此冠以胸痹，是喘息等证或亦有之也。加以不得卧，此支饮之兼证。又心痛彻背，支饮原不痛，饮由胸痹而痛，气应背。故即前方加半夏，以去饮下逆。 《编注》：此痹偏于心包与俞穴也。痹邪偏侵心包，气逆不利，则不得卧；然心俞在背，心包与俞相应，故心痛彻背。而上焦阳虚，火不生土，脾虚则津液化痰，以前汤开痹，加半夏而消痰饮也。 《心典》：胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。 【医案举例】 患者王××，女，35岁。胸中满闷，心痛彻背，上气喘急，呼吸困难；大便不利，脉象沉滑，舌苔白腻。诊断：浊阴逆行，气壅上焦，胸阳阻滞，升降不利。主以通阳泄浊法，以栝蒌薤白半夏汤加味治之，四剂而愈。栝蒌实三钱薤白二钱法半夏二钱枳实一钱半杏仁泥二钱桂枝一钱半橘皮一钱水煎服。 自按：胸痹心痛，责在胸中阳微，气不宣畅，仲景以通阳为主，复其上焦之阳，则浊阴自降，其与诸泻心之用苦寒泄降者有别，临床当细辨之。(摘自《蒲园医案》第84页) 胸痹心中痞①，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心②，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。(五) 枳實薤白桂枝湯方： 枳實四枚厚朴四兩薤白半斤桂枝一兩栝蔞一枚(搗) 上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，内諸藥，煮數沸，分温三服。 人參湯方： 人參甘草乾薑白术各三兩 上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。 【校勘】《千金》作“心中痞，气结在心”。《外台》，作“心中痞坚，留气结于胸中”；“栝蒌”，《医统》本作“栝楼实”。“痞”下有“气”字。《千金》、《外台》并无“人参汤亦主之”六字。《玉函》作“心下痞气，气结在胸”。 【词解】 ①心中痞：《金鉴》谓：“心中即心下也”。心中痞是指胃脘部位有痞塞不通之感。 ②胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。 【释义】本条论述胸痹虚实不同的证治。胸痹本为阳气虚，阴寒盛的虚实挟杂之证，故在临床上应具体分别偏虚和偏实的不同进行治疗。从本条的叙证上看，其病情是在胸痹主证基础上，添出“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”的证候，这不但说明其病势已由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，且胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合并证候。治疗时，应视其兼证不同，分别虚实异治。偏于实的，上述病情表现较急，尚应有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻，脉象弦紧等，为阴寒邪气较著，应急速治其标实，法宜通阳开结，泄满降逆，方用枳实薤白桂枝汤。方中枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，栝蒌实开胸中痰结，诸药同用，则痞结之气可开，痰浊之邪得去，胸胃之阳可复，此为祛邪以扶正，即如《心典》所谓“去邪之实，即以安正”之法。偏于虚的，上述病情表现较缓，更见有四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等，为中焦阳气衰减，当从缓救其本虚，法宜补中助阳，方用人参汤。方中人参、白术、炙甘草补益中气，干姜温中助阳，诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，此为扶正以祛邪，即如《心典》所谓“养阳之虚，即以逐阴”之法。 【按语】本条同一胸痹，因其有偏实与偏虚的不同，故立通补两法，是属“同病异治”之例，前者，多由停痰蓄饮为患，故用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法；后者，多由无形之气痞为患，故用理中汤温补之，是为“塞因塞用”之法。 【选注】《心典》：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气；否则，速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正；养阳之虚，即以逐阴。是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。 《金鉴》：心中即心下也，胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者，实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。 《补正》：用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证亦易一药，观仲景此节用药，更知义例严密，不得含糊也……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证。故加此二味，与上两方又不同矣……读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。 【医案举例】 (1)刘××，年四旬许，店员。每日持筹握算，晷无寸闲。如俯伏时久，则胸极感不舒，寝至微咳吐痰，尚无若何异象。近以年关，尤多焦劳，初觉胸膈满胀，嗳气时作，继则喘咳痰唾，夜不安眠，甚而胸背牵引作痛，服调气化痰药不效，乃走治于余。诊脉弦滑，舌苔白腻，不渴，喘咳，胸背掣痛不休，并无恶寒肢厥景象。此固金匮之胸痹证。非调气化痰之所能治也。盖胸痹一证，因缘阳气不振，阴寒乘之，浊痰上泛，弥漫胸膈，气机阻滞，上下失调，故前后攻冲，胸背剧痛。如属阴寒剧盛，胸痛彻背、背痛彻心者，则宜辛温大热与乌头赤石脂丸以逐寒邪；如内寒不甚而兼虚者，则当相其轻重分别用人参汤或大建中汤以为温补。本证则阳未虚甚而寒亦不盛，既不合前者椒附之大温，亦不宜后者姜参之温补，仅应温阳祛痰，舒展中气，运用栝蒌薤白半夏枳实桂枝汤调理，可谓方证切合，三剂可愈。数日病者来告，果如所期。(摘自《治验回忆录》第25页) (2)宋某，患胸膺痛数年，延予诊治。六脉沉弱，两尺尤甚，予日：此为虚痛……治此病，宜摆脱气病套方，破气之药，固在所禁，顺导之品，亦非所宜。盖导气始服似效，久服愈导愈虚，多服一剂，即多加虚痛……此证六脉沉弱，无阴邪盛之弦脉，胸膺作痛即非气上撞心胸中痛之剧烈，与寻常膺痛迥别，病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦。盖执中可以运两头，且得谷者为后天之谷气充，斯先天之精气足，而化源有所资生。拟理中汤加附子，一启下焦生气；加吴茱萸，一振东土颓阳。服十剂后，脉渐敦厚，痛渐止，去吴萸，减附子，又服二十余剂全愈，数月不发。(摘自《冉雪峰医案》第30页)
