奔豚气病脉证治第八

本篇主要论述奔豚气的病机、症状与治法。其他吐脓、惊怖、火邪三种病，篇中虽有涉及，但均散见在有关篇章中，不在这里论述。     奔豚气病的症状，以“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”为其特征。它与冲疝、肾积奔豚等的气从少腹上冲诸证形似而实不同；因为冲疝是以疝痛为主，肾积奔豚属积聚。     奔豚气病的病因病机，虽多与情志变化有关，但有在肝、在肾和属寒、属热的不同，彼此之间，应予鉴别。     師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。師曰：奔豚病，從少腹起，上冲咽喉，發作欲死，後還止，皆從驚恐得之。(一)     【释义】本条论奔豚病的病因和症状。奔豚、吐脓、惊怖、火邪等病，其发病的机制，每与惊恐发作有关，所以说“此四部病，皆从惊发得之”。但火邪病据《伤寒论》太阳篇的记载，多因火邪而发生惊证，不是因惊而得火邪。至于吐脓亦谓由因惊而得，其实尚难一概言之。     奔豚气的症状，发作时先从少腹起作痛，继而自觉有气从少腹上冲至心胸咽喉，此时病人极端痛苦，难以忍受，后即冲气渐渐平复，疼痛渐减，终至平复如常，所以说“发作欲死，复还止”。     奔豚气的发病机制，与肝、肾有关，其上冲之理与冲脉有联系。冲脉起于下焦，上循咽喉，如心肾不足，下焦寒气随冲气上逆，就可以发生奔豚；如因惊恐或情志不遂，肝气循冲脉上逆，同样可以发生奔豚。     【选注】《巢源·奔豚气候》：夫奔豚气者，肾之积气，起于惊、恐、忧思所生。若惊恐则伤神，心藏神也；忧思则伤志，肾藏志也。神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故日奔豚。其气乘心，若心中踊踊，如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见，此惊恐奔豚之状；若气满支心，心下闷乱，不欲闻人声。休作有时，乍瘥乍极，吸吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲呕，此忧思奔豚之状，诊其脉来触祝触祝者，病奔豚也。     《心典》：前云惊发，此兼言恐者，肾伤于恐，而奔豚为肾病也。豚，水畜也；肾，水脏也。肾气内动，上冲胸喉，如豚之奔，故名奔豚。亦有从肝病得者，以肝肾同处下焦，而其气并善上逆也。     奔豚氣上衝胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。(二)     奔豚湯方：     甘草芎菊當歸各二兩半夏四兩黄芩二兩生葛五兩芍藥二兩生薑四兩甘李根白皮一升     上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。     【释义】本条论述肝郁奔豚的证治。病由惊恐恼怒，肝气郁结化热，随冲气上逆所致。肝郁则气滞，气滞则血行不畅，故腹中疼痛；肝与胆互相表里，肝郁则少阳之气不和，所以往来寒热。但此往来寒热是奔豚气发于肝的特征，并非所有奔豚必具之征。     治疗方法，当用奔豚汤养血平肝，和胃降逆。方中李根白皮专治奔豚气(据《别录》记载：李根皮大寒。主消渴，止心烦逆，奔豚气)，葛根、黄芩清火平肝，芍药、甘草缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆，当归、川芎养血调肝，通过两调肝脾，则气冲腹痛，往来寒热等症，均可消失。     【按语】奔豚汤只宜用于肝郁化热证。如遇虚寒证，除用以下二方治疗外，可参考《外台》治疗奔豚诸方。这类方剂大多由茯苓、人参、桂心、干姜、附子等组成，有临床实用价值。     【选注】《心典》：此奔豚气之发于肝邪者。往来寒热，肝脏有邪气而通于少阳也；肝欲散，以姜、夏、生葛散之；肝苦急，以甘草缓之；劳、归、芍药理其血；黄芩、李根下其气，桂、苓为奔豚主药而不用者，病不由肾发也。     【医案举例】     黄××，女，27岁。平素性情急躁，每遇困难常常悲伤啼泣，加之近日天气转热，儿子有病，忧思而发。晨起煮饭时，忽觉有一物自下腹上冲，顷刻神识模糊，不省人事，目闭，状似中风。按其右脉和缓。左脉略有弦象。素性急躁，又多忧郁，郁极肝火冲动，上干心主之官，故神志昏昏。当先敛肝火，降逆气，投以仲景奔豚汤。方中芩、葛、李根皮等苦泄降火；劳、归、芍药等辛温滋血而敛肝；生姜、半夏燥脾降火；远志，枣仁宁心。汤药下咽不久，即目开语出，诸证顿除。继以甘麦大枣汤善后。     处方：生葛根五钱黄芩二钱李根皮七钱酒川芎二钱当归二钱制半夏四钱老生姜四钱     远志肉二钱酸枣仁三钱杭白芍二钱。文火煎，去滓温服。     甘麦大枣汤方，炙甘草三钱小麦四两大红枣十枚。同煎数沸，盛于热水壶中，顿服一至二剂。(摘自《福建中医医案医话选编》第一集第175页)     發汗后，焼鍼令其汗，鍼處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。(三)     桂枝加桂湯方：     桂枝五兩芍藥三兩甘草二兩(炙)生姜三兩大棗十二枚     上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。     【释义】本条论述因误汗而发生奔豚的证治。病因发汗后，烧针令其汗，汗出多而阳气受伤，寒邪从针处侵入，阴寒内盛，上凌心阳，以致气从少腹上冲，直至心下。其病机有关心肾两经，当内外并治，外用灸法，温经散寒，内服桂枝加桂汤，调和阴阳，以降逆气。     【按语】桂枝加桂汤有两种说法，一说是加桂枝，振奋心阳，降逆平冲。一说是加肉桂，温肾纳气，使寒水返于下焦。临床时当根据病机、症状的不同，灵活变化运用。     【选注】《心典》：此肾气乘外寒而动发为奔豚者。发汗后烧针复汗，阳气重伤，于是外寒从针孔而入通于肾。肾气乘外寒而上冲于心，故须灸其核上，以杜再人之邪，而以桂枝汤外解寒邪，加桂内泄肾气也。     《新义》：本方即桂枝汤原方加肉桂也。其目的，在以桂枝汤原方，缓解在内之寒气，另加肉桂，以温散少腹之积寒。     【医案举例】     故乡老友娄××的爱人，年七十，患呕吐腹痛一年余，于1973年4月16日偕同远道来京就诊。询其病状，云：腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷欲死。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主述之病状，是所谓中医之奔豚气者，言其气如豚之奔突上冲的形状，《金匮要略》谓得之惊发。惊发者，惊恐刺激之谓。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此症。予仲景桂枝加桂汤。     桂枝15克白芍药9克炙甘草6克生姜9克大枣4枚(劈)水煎温服，每日一剂。     二诊(4月30日)：共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有一次呕吐。依原方加半夏9克，茯苓9克，以和胃蠲饮。嘱服10剂。     三诊(5日13日)：有时心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂、吴茱萸，以暖胃温肝，服后痊愈回乡。两月后函询未复发。     ……桂枝汤原本治太阳中风，汗出，发热，恶风证。而仅加桂枝量后，则治奔豚气。因此医生在处方用量上，岂可掉以轻心。(摘自《岳美中医案集》第49页)     發汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。(四)     茯苓桂枝甘草大棗湯方：     茯苓半斤甘草二兩(炙)大棗十五枚桂枝四兩     上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。     【释义】本条论述水饮欲作奔豚的证治。病者下焦素有水饮内停，气化不利，加之发汗过多，心阳受伤，因而水饮内动，以致脐下筑筑动悸，有发生奔豚的趋势，所以说：“欲作奔豚”。治以茯苓桂枝甘草大枣汤通阳降逆，培土制水。方中以茯苓、桂枝为主，通阳化水，以止逆气；甘草、大枣培土制水从中焦论治，以制其上冲逆气；同时茯苓桂枝合用能交通心肾、治疗动悸。     【按语】以上两条，均属误治的变证；但病机上有所不同，其区别之点，主要在于有无水饮。本条是汗后阳虚，水饮内动，所以重用茯苓；上条是因汗后感寒，阳虚阴乘，故不用茯苓而重用桂枝。同时，上条是奔豚已发，本条是欲作奔豚，病情上亦有微甚的不同。     【选注】《金鉴》：发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也；脐下悸者，肾邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也；欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤所以补火土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚；此条更申明内有水气，亦能病奔豚也。     結語     奔豚气病的症状，主要是自觉有气从少腹上冲疼痛，上至心下或胸而冲咽喉，病发作时，痛苦难以忍受，发后冲气渐消，疼痛解除。其发病原因，有从惊恐恼怒得之，有从发汗后复感寒邪得之，有从内有水饮误汗伤阳得之。但在病机归纳上，不外在肝在肾，且与冲脉有关。     治疗方法，如为肝郁气逆，侮脾犯胃的，则用奔豚汤养血平肝、和胃降逆。如为心肾阳虚，寒饮上逆的，则用桂枝加桂汤，或用茯苓桂枝甘草大枣汤；前者调和阴阳，降逆平冲，后者通阳降逆，培土制水。