解析胸痹气塞短气证，介绍茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤的辨证应用，适合经方研习者。
胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。(六) 茯苓杏仁甘草汤方： 茯苓三兩杏仁五十侗甘草一兩 上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。 橘枳薑湯方： 橘皮一斤枳實三兩生薑半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》、《千金》云：“治胸痹，胸中愊幅如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。” 【校勘】《千金》《外台》无“橘枳姜汤亦主之”七字。《外台》另条，引仲景《伤寒论》云：“胸痹之病，胸中幅幅如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫是也，橘皮枳实汤主之”，方后云，“《肘后》、《小品》、文仲、深师、范汪、《古今录验》、《经心录》、《千金》同”。 【释义】本条论述胸痹轻证治法。胸痹原有胸痛短气证，而本条冠以“胸痹”，复言“短气”，不言“胸痛”，但言“气塞”，可知此证胸痛甚轻，或者不痛，而以气塞或短气较显著。气塞、短气虽同由饮阻气滞所致，但在病情上有偏于饮邪与偏于气滞的差异，治疗时亦应遵“同病异治”的原则，分别施以不同方药。如饮邪偏盛，上乘及肺，胸中气塞短气的，多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，治宜宣肺化饮，方用茯苓杏仁甘草汤。方中杏仁宣利肺气，茯苓化痰除饮，甘草和中，三药同用，使饮去气顺，则短气、气塞可愈。如气滞偏盛而水饮停蓄，以致胃气不降，而胸中气塞短气的，多兼心下痞满、呕吐气逆等证，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤。方中橘皮理气和胃，宣通气机，枳实下气消痰，生姜化饮和胃降逆，三药同用，使气行饮除，则气塞、痞满自消。 【按语】本条证候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但由于饮阻与气滞二者在病机上存在有互为因果的关系，故临床上亦难截然划分。因此，在运用这两首方剂时，可分可合。同时，亦可根据病情与栝蒌、薤白、半夏等配伍运用。 【选注】《金鉴》：胸痹胸中急痛，胸痹之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙……若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞，短气不足以息，而为胸痹也。水盛气者则息促，主以茯苓杏仁甘草汤以利其水，水利则气顺矣；气盛水者则痞塞，主以橘皮枳实生姜汤以开其气，气开则痹通矣。 【医案举例】 何××，男，34岁。咳嗽五年，经中西医久治未愈……细询咳虽久而并不剧，痰亦不多；其主要证候为入夜胸中似有气上冲至咽喉，呼呼作声，短气，胃脘胸胁及背部隐隐作痛，畏寒，纳减。脉迟而细，苔薄白……乃以橘枳生姜汤加味治之。橘皮四钱麸枳实四钱生姜五钱姜半夏四钱茯苓四钱。二诊：服药三剂后，诸症消退，胁背部痛亦止，惟胃脘尚有隐痛，再拟原方出入。橘皮四钱麸枳实三钱生姜四钱桂枝二钱陈薤白三钱全瓜蒌四钱。三诊：五年宿疾，基本痊愈，痛亦缓解，再拟上方去薤、蒌、桂枝，加半夏、茯苓、甘草以善其后。(摘自《中医杂志》6：22，1964) 胸痹緩急①者，薏苡附子散主之。(七) 薏苡附子散方： 薏苡仁十五兩大附子十枚(炮) 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。 【校勘】《外台》引《古今录验》：“缓急”上，有“偏”字。 【词解】 ①缓急：按《史记·游侠列传序》曰：“且缓急人之所时有也”。说明“缓急”一词的古义是困危，情势急迫之意。 【释义】本条论述胸痹急证的治法。“胸痹缓急”证，是胸痹病中的危重证候，仲景指出当用薏苡附子散治疗，故云：“主之”。 本条叙证简略，既云胸痹，可知应有喘息咳唾，胸背疼痛，或心痛彻背等症。再以药测证，尚应有舌淡苔白而滑，脉象沉伏，或涩，或微细而迟，或紧细而急。其胸痛可表现相当剧烈，并伴有筋脉拘挛证候。 方中重用炮附子温里祛寒、通阳止痛；薏苡仁除湿宣痹，更能缓解筋脉拘挛，二药共合为散以应急，使寒湿去，阳气通，则痛痹自解。 【按语】本条所述“缓急”，历来注家有不同的见解，有认为是指胸痹疼痛时发时止、时缓时剧的；有认为是指四肢筋脉拘急的；有认为是指口眼引纵的；有认为其中“缓”字为“缓解”，是指治法的，均可供作参考。此外，仲景用附子，凡亡阳急证，需温经回阳的，多用生附子；用以止痛的，多用炮附子，但应以寒湿病因所致的痛证为准。对发作性疼痛，证属于沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出的，则用乌头。必须指出：乌头、附子之属，贵在久煎，否则易发生乌头碱中毒，不可不知。 【选注】《二注》：胸痹缓急者，痹之急证也。寒饮上聚心膈，使阳气不达，危急为何如乎?故取薏苡逐水为君，附子之辛热为佐，驱除寒结，席卷而下，又乌能不胜任而愉快耶。 《述义》：苡仁之用，能托郁结，况附子之雄烈，相合为散，比之前款诸方，其力最峻，足以奏功于燃眉之际焉。盖此缓急，主在急字，非或缓或急之谓。 【医案举例】 曹×，男，五十岁，工人。患肋间神经痛十余年。1975年1月4日夜，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，二十余日来，胸部持续胀痛不止。严重时，常令其子女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲，伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等症。经西医检查，超声波提示肝大，X射线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁，能控制三、四小时。1975年1月28日初诊，形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡苔白润多水。属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：附子五钱苡仁一两二剂。 1月30日复诊，述服药当晚痛减，可安卧三、四小时。翌晨，二服，痛又减，饮食转佳。即于前方合理中金匮要略讲义及瓜篓半夏汤，三剂。2月2日三诊，疼痛大减，仅胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合小建中汤三剂，胸痛止。又续服十余剂，钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。(摘自《河南中医学院学报》2：39，1978)。 心中痞，諸逆①心懸痛②，桂枝生薑枳實湯主之。(八) 桂枝生薑枳實湯方： 桂枝生薑各三兩枳實五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。 【校勘】“心悬痛”下，《肘后方》作“心下牵急懊痛”。 【词解】 ①诸逆：是谓停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆。 ②心悬痛：指心窝部分向上牵引疼痛。 【释义】本条论述痰饮气逆的心痛证治。心下有痰饮寒邪停聚，则胃脘部痞闷不通，故曰“心中痞”。胃气以下降为顺，胃气被寒饮闭塞不得下行，则胃气上逆；胃气上逆，则心下之寒饮亦随之上逆，故日“诸逆”。“诸逆”，在症状表现上是指气逆抢心，干呕气塞；牵引心窝部位作痛，故日“心悬痛”。可见本证病机为痰饮气逆，故治宜温化水饮，下气降逆，方用桂枝生姜枳实汤。方中桂枝、生姜散寒通阳，温化水饮；枳实消痞除满，开结下气，并能增强桂枝平冲之效，诸药合用，饮去逆止，则心中痞与牵痛可除。 【按语】本条与前第五条同有心中痞、气逆等症状，但前者为胸痹而兼心中痞，故条文首先突出“胸痹”二字，在治法上既用桂枝、枳实、厚朴通阳开痞、下气，亦用栝蒌、薤白开其胸痹；本条证候是以心中痞和心悬痛为主，故不用栝蒌、薤白，而用桂枝、枳实、生姜。由此可知，本条之证较前者为轻。 本方与前第六条之橘枳姜汤只一味之差，前者橘皮配生姜、枳实，专于理气散结；本方以桂枝易橘皮，是加强通阳降逆之功。从而可以理解，前者之证是以胸中气塞较甚；本方之证是以气逆心痛为著，因桂枝配姜、枳辛开苦降，故平冲止痛之力尤佳。 【选注】《论注》：此已下，不言胸痹，是不必有胸痹的证矣。但心中痞，是阴邪凝结之象也，非因初时气逆不至此，然至心痛如悬，是前因逆而邪痞心中，后乃邪结心中而下反如空矣，故以桂枝去邪，生姜枳实宣散而下其气也。 《金鉴》：心中痞，即上条心中痞气也。诸逆，诸气上逆也。上条之逆，不过撞心而不痛，此条之逆，则心悬而空痛，如空中悬物动摇而痛也。用桂枝生姜枳实汤，通阳气，破逆气，痛止痞开矣。 心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。(九) 烏頭赤石脂丸方： 蜀椒一兩一法二分。烏頭一分(炮)附子半兩(炮)一法一分。乾薑一兩一法一分。赤石脂一兩一法二分。 上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。 【释义】本条论述阴寒痼结的心痛证治。“心痛彻背，背痛彻心”是心窝部疼痛牵引到背，背部疼痛又牵引到心窝，形成心背互相牵引的疼痛症。《心典》以为这是阴寒之气逼满阳位所致。再以药测证，本证尚应有四肢厥冷、脉象沉紧等。显然，本病是阴寒痼结，寒气攻冲之证，治宜温阳散寒，峻逐阴邪，方用乌头赤石脂丸。方中乌、附、椒、姜一派大辛大热之品，协同配伍，逐寒止痛之力极强，并用赤石脂温涩调中，收敛阳气。如此，则阴邪可散，攻冲可平，心痛可止。 【按语】本方是仲景乌头与附子同用之例。乌头与附子虽属同类，但其功用略有不同，乌头长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散，附子长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。由于本证阴寒邪气病及心背内外脏腑经络，故张仲景将乌、附同用，以达到振奋阳气，驱散寒邪的目的。 【选注】《金鉴》：心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，则为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲息，非薤白白酒之所能治也，故以乌头赤石脂丸主之。方中乌附椒姜，一派大辛大势，别无他顾，峻逐阴邪而已。 《寿世保元·卷五·心胃痛》：寒邪冷气人乘心络，或脏腑暴感风寒，上乘于心，令人卒然心痛，或引背膂，甚至经年不瘥。桂附丸西园公屡验(即本方加官桂，蜜丸如梧子大)。每服三十丸，温水下，觉至痛处即止。若不止加至五十丸，以知为度。若是朝服，无所觉，至午后再进二十丸。若久心痛，每服三十丸至五十丸，尽一剂，终身不发，治心痛彻背如神。 【医案举例】 赵×，男，57岁，修鞋工人。1958年春在大理工作时，一日清晨因其突然患胸痛，其爱人约我去他家诊视，见其表情痛苦，唇青，畏寒厚被，闻其呻吟而气短，问知痛满胸膺，并牵掣痛及背后，按之心窝歧骨间处亦痛，肢冷，脉象沉紧，舌淡白滑。问知过去并无此病史，我细思此病发于突然，时在清晨，平素体质虽不甚健，并无胃痛及痰饮之患，因其工作时多俯伏之姿，胸阳被郁，今各证属心肾阳虚，阴寒内生，当下焦阴寒极盛，上乘阳虚之胸时，遂生胸痹病，《内经》亦有暴病非阳之说，遂按《金匮》乌头赤石脂丸加减，温经扶阳以通痹。附子60克(开水先煎三小时)肉桂、川椒各10克(以温命门而逐下焦沉寒)红参10克干姜10克(扶元气之衰)桂枝15克(引下焦阳气上行以开痹)因煎药尚需三、四小时，先用生姜15克捣烂加红糖60克，用水煮沸，乘热饮下，服后，中上焦暖气增加，胸痛减轻，四时后更进前药。第二日自已走来看病，胸部已无痛苦，遂按原方更进二剂，以后用金匮肾气丸调理，曾服至十合(100粒)，胸痹未复发。(摘自《云南中医学院学报》4:1，1978) 【附方】 九痛丸：治九種心痛。 附子三兩(炮)生狼牙一兩(炙香)巴豆一兩(去皮心，熬，研如脂)人參干薑吴茱萸各一兩上六味，末之，煉蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中惡①，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛②，并冷衝上氣，落馬墜卓血疾等，皆主之。忌口如常法。 【校勘】《千金》第十三卷心腹痛门：“心痛”下有“一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九去来心痛，此方悉主之，并疗冷冲上气，落马坠车血疾等。”其方用生狼毒四两，无生狼牙，附子、干姜各二两，余与本方同。方后“末之”下作“蜜和空腹服梧子一丸，卒中恶胀痛，口不能言者二丸，日一服；连年积冷流注心胸者亦服之，好好将息神验”。《外台》第七卷心痛门引《千金》名附子丸，主治及药味均与《千金》同，唯分量稍有出入；方后注云：《必效》、《经心录》同。《兰台轨范》：“冷冲上气”作“冷气上冲”。《和剂局方》、《三因方》：“血疾等”并作“瘀血等疾”。 【词解】 ①卒中恶：是指感受外来邪气而突然发作的疾病。 ②流注心胸痛：“流”是移动；“注”是集中，是指心胸部疼痛，有时移动集中在这里，有时集中在那里。 【方解】本方虽名为九痛丸，云治九种心痛，但其适应证应属于积聚、痰饮、结血、虫注、寒冷等原因而引起的心痛。徐、沈、尤注本谓本方为“附方”。《衍义》本以及程本则谓非仲景方，《千金》《外台》亦均未说是仲景方。方中附子、干姜祛寒散结，吴萸开郁、杀虫、止痛，人参补中益气，巴豆温通杀虫、破坚积、逐痰饮，狼牙杀虫。《千金》狼牙作“狼毒”似较恰当，因狼毒除杀虫外，并能破积聚饮食、除寒热、水气，故或认为狼牙为传抄之误。根据以上药味的作用，可知本方为祛寒散结，杀虫温通之剂，故应根据辨证论治原则，区别九种心痛的病情，适当选用。 结语 本篇所论胸痹、心痛，病因上皆为阳虚阴乘，阳虚邪闭于胸的，为胸痹，以胸背痛，短气，喘息咳唾等胸部症状为主；寒饮乘于心的，为心痛，以“诸逆心悬痛”或“心痛彻背，背痛彻心”等症状为主。但胸痹往往会影响及胃，所以二者亦可合并发生。从全篇条文来看，第一条是合论胸痹、心痛的病机；第三条指出胸痹的典型脉证和主治方剂；第七、九条是分别专论胸痹、心痛的；其余则是胸痹与心痛或短气并见的证治。 由于胸痹、心痛的病机是“阳微阴弦”，本虚标实，故治疗应以扶正祛邪、“急则治标，缓则治本”为原则，祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为主。对胸痹、心痛的具体治疗，本篇从“症变治变”与“证不同治亦不同”两方面，体现了辨证论治的精神。前者，例如栝蒌薤白白酒汤是治疗胸痹典型证候的主方，若痰饮过多，更见不得卧，心痛彻背者，即在方中加半夏而成栝萎薤白半夏汤，以增强降逆除痰之力；若病势向下扩展，更见心下痞气，胁下逆抢心者，即于方中去白酒加厚朴、枳实、桂枝而成枳实薤白桂枝汤，以胸胃同治，开胸豁痰、理气平冲。后者，又分别虚实、轻重、缓急论治，偏虚属中阳不运的，用人参汤以补中助阳，偏实属痰饮上乘的，用枳实薤白桂枝汤，以通阳散结，泄满降逆；轻证偏于水饮的，用茯苓杏仁甘草汤以宣肺化饮，偏于气滞的，用橘枳姜汤以行气降逆，属寒饮停于心下而上逆的，用桂枝生姜枳实汤以化饮降逆；病情危急的，用薏苡附子散峻逐阴邪以止痛，病情缓慢的，用人参汤温补阳气以治本。此外，在药物的运用上，用栝蒌、薤白配伍以治胸痹；再与枳实、桂枝、生姜等配伍，以治胸痹与心痛或短气合并证候；用附子、乌头为主组成方剂，以治阴寒痼冷等经验，都是很可贵的。 后世医家在本篇所论胸痹病机理论基础上，认识到本病脏腑内虚和邪气发病二者互为因果的关系和邪实病因的差异，发展了通补兼施，芳香温通，以及活血化瘀等，丰富了本篇的治法，这些是应该进一步去学习和掌握的。
