论述脱证因阴阳气血衰败所致急危表现，需紧急救治。
脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。“脱”之名源自《灵枢·血络论》篇：“阴阳之气，其新相得而未合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。 2.神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则卒然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。 二.证候诊断要点 1.气脱神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 2.阴脱神情恍惚，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 3.阳脱神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 三.鉴别诊断要点 1.神昏以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。 2.厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可以逐渐苏醒为特征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥脱可以同时出现。 3.中风发病年龄多在40岁以上，急性起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。 四.相关检查 常见血压下降，脉压缩小。脱液时，红细胞压积升高。失血时，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、中心静脉压可降低。 急救处理 一.常规处理 脱证是临床急危重症，应立即进入抢救程序，予吸氧，鼻饲，静脉给药，针灸等综合救治。 1.鼻导管或面罩吸氧。 2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。 3.立即建立静脉通道，扩容基础上适可当使用血管活性药物。 二.辨证救治 本病属内科急危症，为阴枯阳竭，阴阳不相维系之象。治疗上应益气回阳救阴，急固其本。 1.气脱 面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 [证机概要]真气亏虚，散乱欲脱。 [治法]益气固脱。 [处理] (1)方药:独参汤。药用人参，亦可以党参、黄芪代之。 加减法:若喘脱，加五味子；汗漏，可加煅龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。 (2)中成药:黄芪注射液50ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注；参麦注射液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。 (3)针灸:益气固脱法。针刺关元、内关、气海穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次／分钟)。艾灸涌泉穴，每次10分钟。 (4)其它疗法 耳针:肾上腺、皮质下、肺，留针30分钟。 穴位注射:参附注射液0.5ml于双侧内关穴处注射。 2.阴脱 神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热， 口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 [证机概要]真阴枯竭，虚阳欲脱。 [治法]救阴固脱。 [处理] (1)方药:生脉散。药用人参、麦冬、五味子。 加减法:虚阳上浮而见潮热、心悸，加以生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳；口干咽燥加石斛、花粉、玄参养阴生津；便秘加麻仁、玄参、生地增液润肠。 (2)中成药:参麦注射液lOOml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。参附注射液20ml静脉注射，10-20分钟后，用参附注射液lOOml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。 (3)针灸:救阴扶元。针刺关元、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次／分钟)。艾灸涌泉穴，每日1次，每次10分钟。 (4)其它疗法 耳针:肾上腺、皮质下、肝、肾，留针30分钟。 穴位注射:参麦注射液0.5ml双侧内关穴注射。 3.阳脱 突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 [证机概要]真阳欲脱， [治法]回阳救逆。 [处理] (1)方药:参附汤。药用人参、附子。 加减法:若汗脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎；心悸胸闷，加磁石、薤白；四肢逆冷，加桂枝、当归；气促加五味子、黄芪。 (2)中成药:参附注射液20ml静脉注射，继用参附注射液lOOml加5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。参麦注射液lOOml加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。 (3)针灸:回阳救逆。针刺关元、内关、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次／分钟)。艾灸涌泉穴，每日1次，每次10分钟。 (4)其它疗法 耳针:肾上腺、皮质下、心、肝、肾，留针30分钟。 穴位注射:参附注射液0.5m1双侧内关穴注射。 诊疗权变 1.本病病程中，可以因真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。可以大定风珠治之，药用生龟板、生牡蛎、生鳖甲、芍药、阿胶、生地、五味子、麦冬、甘草和鸡子黄，重用前三味，并酌加钩藤、天麻。 2.邪毒内陷，血热妄行，清官不宁，元神不安，证可见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌绛，脉数者，应清热解毒，凉血安神，以神犀丹治疗之。药用水牛角、石菖蒲、黄芪、生地、金银花、金汁、连翘、板蓝根、玄参、花粉、紫草。酌加紫珠草、鲜侧柏、三七凉血止血，远志、合欢花宁心安神。 3.真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应该养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。药用麦冬、生地、当归、白芍、甘草、五味子。酌加石斛、花粉和玉竹生津，麻仁润肠。若为四肢逆冷，身热面赤，烦躁不宁，脉沉细微，属于阴液大亏，真阳欲脱之象，应养阴回阳复脉，以生脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味子，酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。 4.肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微。应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎、煎水保留灌肠。若出现口唇青紫，两目黯黑，舌下络脉迂曲增宽，为瘀血阻络之象，可加丹参、泽兰、全蝎、地龙活血通络。 预防与调护 一.调护 1.绝对卧床休息，采用头低脚高位，忌搬动。呕血或咯血者应注意清除口鼻腔血块、分泌物，以防窒息。 2.神志不清或烦躁者，床边应有专人看护，防止意外伤害。 3.建立特别护理记录，并注意神志、面色、血压、心率、呼吸、体温、出汗、二便、舌苔、脉象情况。如无尿，注意膀胱是否充盈。尿潴留者，可予针灸或热敷或点按关元、中极穴。 4.保持室内安静、通风、温暖。保持皮肤、口腔清洁。肤冷者，可灸关元、三阴交，并可按摩四肢。 5.脱证纠正后，可予人参养荣汤、归脾汤善后处理。 二.预防 1.积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止血、调补阴阳、清热解毒等法。 2.调摄情志，疏通气机，避免肝气滞久，化生肝火，动血伤阴。 3.节制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防脾土受损，气血乏源。 4.年老久病，命火虚少，应避免过劳及寒冷刺激，因劳则耗气，寒则伤阳，终成阳气欲脱之象。 古今相关理论 一.关于病名 本病在《内经》中有多次论述，在《灵枢·绝气》更是将脱证细分为精脱、气脱、津脱、液脱、血脱等类型，后世多有发挥。《金匮翼·固脱》:“卒然之候，但见目合口开，遗尿自汗者，总属脱证”。其表现特征有二:其一，病变卒急；其二，阴津元气外泄，常见亡血遗精，二便失禁，汗出不止之象。其病理核心是元阴亏竭于下，元阳虚浮于上，阴阳失其互根之系，终致阴阳脱离。正如《类证治裁·脱》所言:“生命以阴阳为枢纽。阴在内，阳之夺；阳在外，阴之使。阴阳互根，相抱不脱。若夫元海根微，精关直泄，上引下竭，阴阳脱离，命立倾矣”。 二.关于病因病机 本病的病因病机不外阴阳互脱。《灵枢·血络论》:“阴阳之气，其新相得而来合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然。”张景岳在《景岳全书·厥逆》中则分为血脱和气脱论之，很切实用。叶天士指出:“脱之名,唯阳气骤越，阴阳相离，，汗出如油，六脉垂绝一时，急迫之证，方名为脱”。 三.关于治疗 清·程国彭《医学心悟 ·论补法》:“如极虚之人，垂危之病，非大剂汤液，不能挽回，余常用参附煎膏，日服数两，而救阳微将脱之证；又常用参麦煎膏，服至数两，而救津液将枯之证。亦有无力服参，而以芪、术代之者。” 晚近，中医药救治脱证已有较大进展，尤其以王左教授为首的全国厥脱证协作组参照古方参附汤和回阳汤组成，取红参、附子、青皮三味药，用薄层扫描法控制其人参皂苷、乌头总碱、对羟福林的含量，制成参附青注射液治疗脱证，设立多巴胺和阿拉明对照组进行临床疗效的比较研究，结果显示参附青注射液疗效明显优于对照组，对阳气暴脱疗效明显优于真阴耗竭。
多脏器功能失调综合征(multipleorgandysf-unctionssyndrome，MODS)是由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症状群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生的多个器官功能障碍或功能衰竭。严格来讲，多脏器功能失调综合征是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病在24小时以上，出现2个或2个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。若发病在24小时内死亡者，则属于复苏失败，需排除。本病概念大约形成于20世纪70年代初期，中医学对本病的论述同样也出现在此时，故没有固定的中医病名，在此引入现代急诊医学的概念。本病的概念涵盖在中医学的温病、伤寒变证、脱证等疾病中，辨证论治具有肯定的疗效。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.循环系统收缩压低于90mmHg，并持续一小时以上或需要药物支持才能使循环稳 2.呼吸系统急性起病，氧合指数(动脉血氧分压／吸入氧浓度，Pa02／Fi02)≤200(无论有否应用呼吸末正压通气)，X线正位胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌楔压≤18mmHg或无左房压力升高的证据。 3.肾脏血肌酐>2mg／dl，伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗。 4.肝脏血胆红素>2mg/dl，并伴转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝昏迷。 5.胃肠上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失，不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。 6.血液血小板<50×10(九次方）／L或降低25％，或出现弥漫性血管内凝血(DIC)。 7.代谢不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需要用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现。 8.中枢神经系统格拉斯哥昏迷评分<7分。 在发病诱因的情况下出现以上两种以上情况就可诊断。 二.证候诊断要点 本病临床症状表现复杂，因为原发病不同所表现出的临床证候也不尽相同，是一种动态的变化，根据其临床表现将其分为虚实两类，病变的初期以实证为主，表现为正盛邪亦盛的病理变化，随着病情的不断深入发展，病变表现为虚实夹杂的复杂证候，最后突出表现邪退正亦衰的状态，由于脏器的功能失调，最终发生脏器衰竭。 初期多表现为实证。中晚期多表现虚实夹杂之证，以虚证为主。 1.毒热内盛证高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数。 2.瘀毒内阻证高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。 3.气阴耗竭证身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力。 4.阳气暴脱证喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。 三.鉴别诊断要点 多脏器功能失调综合征是指在某种诱因的作用下，所产生的一系列病理过程，所强调的关键是疾病在不停地发生变化，同各种慢性疾病器官长期失代偿时所产生的多个器官衰竭不同，其鉴别要点在于以下几个方面: 1.多脏器功能失调综合征患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应激反应或伴有全身炎症反应综合征或免疫功能低下。 2.发生功能障碍或衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 3.从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。 4.多脏器功能失调综合征的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化缺乏特异性，主要发现为广泛的炎症反应，如炎性细胞浸润、组织水肿等，而慢性器官衰竭失代偿时，以组织细胞坏死、增生为主，伴有器官的萎缩和纤维化。 5.多脏器功能失调综合征病情发展迅速，一般抗休克、抗感染以及支持治疗难以凑效，死亡率很高；而慢性的功能衰竭可经过适当的治疗而反复缓解。 6.多脏器功能失调综合征除非到终末期，器官功能和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床不遗留后遗症，不会复发，也不会转入慢性的病程。 四.相关检查 根据不同的器官或系统发生变化，进行相应的临床生化检测。 急救处理 一.常规处理 1.控制原发病控制原发病是治本病的关键，如感染者应积极引流感染灶，合理使用有效的抗生素；创伤者积极清创，预防感染；休克的患者应争分夺秒地进行休克复苏等。 2.动态观察病情变化和动态增减医嘱MODS患者病情变化快，动态监测病情的变化，动态增减医嘱是非常重要的一项内容。动态器械监测非常的重要，但不能取代医护人员的床旁监护，二者要有机地结合，是抢救患者成功的重要基础。 3.改善氧代谢，纠正组织缺氧通过改善心脏泵功能、增加血红蛋白的浓度、提高血氧分压，来增加氧的输送；同时降低氧的消耗。 4.代谢支持与代谢调理代谢支持是指为机体提供适当的营养底物，以维持细胞的代谢需求，与营养支持不同的是代谢支持既防止底物供应受限影响器官的代谢和功能，又避免底物供应过剩增加器官的负担。代谢调理是代谢支持的必要补充，是指应用药物和生物制品，降低代谢率，促进蛋白的合成，以调理机体的代谢。 二.辨证救治 对本病的辨证救治要处处体现中医学“不治已病治未病”的学术思想，运用中医学“衡动观”，把握证候的虚实，临床将本病分为两期进行救治。 1.实证期 多表现为毒热内盛证和瘀毒内阻证。 高热持续不退，烦躁，神昏，恶心呕吐，舌质红绛，脉数；或高热，或神昏，或疼痛状如针刺刀割，痛处固定不移，常在夜间加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。 [证机概要]毒热内盛，气机失调，瘀毒内阻，扰闭神机。 [治法]解毒泻热，化瘀理气，醒神开窍。 [处理] (1)方药:以承气汤合犀角地黄汤为代表方，药用:水牛角、生大黄、生地、炒山栀、枳实、赤芍、丹皮。 加减法:以阳明腑实为主者，当用大承气汤，荡涤肠胃。瘀血证为主者，加丹参、红花等；以神昏为主者，加用安宫牛黄丸。 (2)中成药:清开灵注射液，解毒活血，醒神开窍。常用60-120ml加入250m1液体静脉滴注。鱼腥草注射液，清热解毒，主要用于热毒为主者。常用量100-200ml，静脉滴注。 2.虚证期 多表现为气阴耗竭证和阳气暴脱证。 身热骤降，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力；或喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。 [证机概要]热毒耗阴伤气，导致气阴两伤，阴损及阳，最终导致阴竭阳脱。 [治法]救阴回阳，醒神固脱。 [处理] (1)方药:阴竭明显者以生脉散为主，药用：人参、麦冬、五味子、山萸肉。阳脱明显者以参附汤为主，药用:人参、制附片。 (2)中成药:生脉注射液60-lOOml，加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1-2次。参附注射液60- lOOml，加入生理盐水250m1中静脉滴注，每日1-2次。 诊疗权变 本病病情危重且复杂，临床上一定要中西医结合，分清主次，全力抢救，方可达到一定的疗效。 1.脏器功能支持治疗如呼吸衰竭者机械通气的运用，急性肾功能衰竭者血液净化的运用，及人工肝的使用等均为必不可少的抢救治疗方法。 2.现代危重监护技术的使用。MODS病情变化快,因此，加强器官功能的监测十分重要。在某种情况下，比诊断更为重要。 3.中西医结合抢救治疗 (1)“菌毒并治”理论是由王今达教授在20世纪70年代提出的，极大地提高了本病的抢救成功率。尤其是感染性疾病诱发的MODS，能显著的降低死亡率。 (2)北京友谊医院王宝恩教授按“四证”分治。实热证:高热，口干欲饮，腹胀便结，舌红苔黄，脉洪数或细数，末梢血白细胞变化。血瘀证:固定性压痛，出血，紫绀，舌质红绛，舌下静脉曲张，血液流变学，凝血与纤溶参数和甲襞微循环异常。腑气不通证:腹胀，呕吐，无排便排气，肠鸣音减弱或消失，肠管扩张或积液，腹部X光片有液平。厥脱证:面色苍白，四肢湿冷，大汗，尿少，脉细数或微欲绝，血压下降。 预防与调护 1.MODS病情隐蔽，发展迅速，在观察病情时，除了注意原发器官的损伤外，更应该关注远隔器官的功能变化，尤其是肺、胃肠等。 2.要有先进的监护设备，配备血气分析、全自动血生化分析仪、各类型呼吸机、血液净化设备及各种抢救设备和药品。 3.建立中心静脉通道。 4.监测呼吸、心率、心律、血压、出入量等的变化。 古今相关理论 一.关于病名 MODS概念形成于20世纪70年代初期。单器官衰竭，如休克、肾衰竭、呼吸衰竭等曾在第一次世界大战、第二次世界大战、朝鲜战争和越南战争中对危重伤员构成重大危胁的并发症已先后得到较好的解决。1973年，Tilney报告了这样一组病例:18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，虽然病人开始时似乎稳定，但不久却相继出现数个器官和系统的衰竭，尽管给予了全力治疗，但终未能挽回大部分病人的生命，该组病例死亡率高达90％。在此报告中，Tilney把此称为“序贯性系统衰竭”(sequential system failure)。1975 年Bale撰文告这令人不安的时代可能已经到来。1977年Eisem- an 将其作为一个新的综合征命名为多器 官 衰 竭 (multi-ple organ failure，MOF)。 此后这个综合征曾被冠以许多名称， 但MOF或多器官功能衰竭(MSOF)被普遍接受和使用，到1992年，美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF 改称为多器官功能不全综合征 (MODS)。这一更名的意义很大，体现了人们对该综合征有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，只是一连串病理过程的一个阶段，此前往往是先出现器官功能不全。另外，新的命名也有助于对该综合征实施较早的干预，从而指望能获得较好的预后。国内学术界对此问题的认识是基本同步的。 尚未发现中医学在历代医书中的论述，更没有合理的中医学的病名诊断，本着科学的实事求是的态度，合理地引入本病的病名的诊断，不再设立新的中医学的病名。 二、关于病因病机 MODS的现代医学的发病机制非常复杂，广泛涉及神经、体液、内分泌、免疫、营养代谢等方面，近年来又在遗传基因方面有所发现。提出了许多发病学说，如内毒素学说、自由基学说、炎症介质学说等，都从不同的角度强调了不同的致病因素在诱发MODS方面的作用。但目前较为主流的说法是失控的炎症反应很可能是MODS发病的关键所在。全身炎症反应的启动的原因，一般由严重创伤、休克、严重感染、肠道缺血、缺氧所致的“细菌、内毒素移位”引起。全身的炎性反应有助于机体对病原的局限、清除，促进组织修复的作用，是机体抗病的一种保护性反应。而失控炎症反应的形成，目前尚没有确切的答案，但是许多学者提出了很有价值的假说，如两次打击学说、肠道细菌、内毒素移位学说等。
急性呼吸窘迫综合征(acuterespireatorydi-stresssyndrome，ARDS)，是发生于严重的感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。本病属于中医学“喘证”、“暴喘”等疾病的范畴，没有专门证治的论述。此处直接采取西医学的疾病病名。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.危险因素导致本病的原发疾病有100余种，可分为两大类。一类是直接损伤肺组织，如严重的风温肺热病(肺炎)、肺挫伤等。另一类是其它脏器或部位损伤引起的全身炎症反应引起的肺损伤，如脱证(休克)、急性脾心痛(急性胰腺炎)、多发性创伤等。 2.肺部的表现呼吸困难，紫绀，可闻及湿哕音。 3.体征变化初期仅表现为呼吸频率加快，大于20次/分钟，并逐步进行性加快,可达30-50次/分钟，随着病情的进展，体征逐渐加重，出现严重的唇甲紫绀，缺氧症状并不因为吸入氧气而改善，出现严重的三凹征，部分患者肺部听诊可闻及少量干哕音和湿哕音。 二.证候诊断要点 本病临床证候因原发病不同而变化多端，但临床上可根据其病机变化的特点归纳为虚实两候，病变初期以实证为主，表现为正盛邪盛的病理变化，随着病情的不断深入发展病变表现为虚实夹杂的复杂证候，正脱邪退的危重状态，最后由此而引起多脏器功能失调综合征。 早期实证可以表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，肌肤发斑，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或较燥，脉象沉实。 中期虚实夹杂证表现更为复杂，既有正气不足的一面，更有邪气亢盛之象，而临床上往往因此而掩盖正气不足之象，要善于在复杂的临床症状中寻求“虚证”的存在。汗出渐多，呼吸急促，但神疲倦怠，四末不温，舌质逐渐开始变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉象出现虚脉。 晚期正脱邪退，出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，或是汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 三.鉴别诊断要点 1.心衰临床上两种疾病需要进行鉴别。临床上常有急性呼吸窘迫综合征伴发心衰者，对此类患者要严密动态观察，全面考虑，方能作出诊断。 2.自发性气胸在一定的诱因和病理基础下，突然出现呼吸急促，或有胸痛，X线可明确诊断,没有明显的低氧血症，与急性呼吸窘迫综合征不同。 四.相关检查 1.胸部X线征象早期无异常或表现为肺纹理的增多、多缘模糊。随着病情的进展，两肺可出现斑片状或融合成大片状的阴影，外带较内带严重，并可见支气管象。 2.CT与X线胸片比较,CT更能准确地反映肺部病变的区域大小。 3.动脉血气分析是诊断急性呼吸窘迫综合征重要方法，氧合指数(Pa02／Fi02)小于300者为急性肺损伤，小于200者为急性呼吸窘迫综合征。 急救处理 一.常规处理 1.尽快除去病因。 2.防止交叉感染。防止医源性感染。正确选用抗生素治疗。 3.液体治疗管理，要严格控制液体人量。 4.氧疗，纠正低氧血症。机械通气治疗。 5.对于本病的治疗，因为病情危重，西医学除机械通气治疗外尚无明确有效的治疗方法，临床上要中西医结合，全力抢救。 二.辨证救治 1.早期 早期以实证为主，表现为气营两燔证和阳阴腑实证。呼吸急促，壮热躁动，肌肤发斑，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或较燥，脉象沉实。 [证机概要]毒瘀内阻，气机不畅；热入营血，扰动心神。 [治法]解毒清营，凉血通腑。 [处理] (1)方药:犀角地黄汤合承气类方为代表方，常用药物：水牛角、生地、赤芍、丹皮、生大黄、枳实、芒硝等。 加减法:阳明腑实甚者，重用大黄；瘀血明显者可加用地鳖虫、水蛭；神昏者应当合用安宫牛黄丸、局方至宝丹等。 (2)中成药:清开灵注射液60—120ml加入200ml液体静脉滴注。鱼腥草注射液100—200ml，静脉滴注。丹参注射液10—20ml，加入250ml液体静脉滴注。 2.中期(虚实夹杂证) 高热渐退，汗出渐多，呼吸急促，神疲倦怠，甚者神昏日重，四末不温，舌质逐渐开始变淡，腻苔及水滑苔渐现，出现虚脉。 [证机概要]瘀毒伤正，邪退正衰。 [治法]扶正祛邪。 [处理] (1)方药:生脉散与犀角地黄汤合方，常用药物有:人参、麦冬、五味子、水牛角、银赤芍、丹皮等。 加减法:气虚阳虚明显者，加炮附子、肉桂等药；有阳脱之象者，重用人参，可加炮附子、山萸肉；出现阴伤者加鲜石斛、生山药、白茅根等；出现阴脱者重用五味子或山萸肉。 (2)中成药:生脉注射液50—100ml，加入250ml液体，静脉滴注，1次／日。参麦注射液50-100ml，加入250ml液体，静脉滴注，1次／日。参附注射液50—100ml，加入250ml液体，静脉滴注，1次／日。清开灵注射液20-60ml,加入250ml液体静脉滴注。鱼腥草注射液50-100ml，静脉滴注。丹参注射液10-20ml，加入250ml液体静脉滴注。 3.晚期 晚期正虚欲脱，出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，或者汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 [证机概要]正气耗散，阴阳欲竭。 [治法]扶正固脱。 [处理] (1)方药:以生脉散合参附汤为代表方，常用药物:人参、麦冬、五味子、山萸肉、制附子等。 加减法:气阳欲脱明显者，重用人参、制附子，加肉桂粉冲服；阴脱明显者，重用山萸肉、麦冬，减制附子的用量。 (2)中成药:生脉注射液100—200ml，加入250ml液体,静脉滴注，2—3次／日。注射液100—200ml，加入250ml液体，静脉滴注，2—3次／日。参附注射液50—100ml，加入250ml液体，静脉滴注，2-3次／日。 诊疗权变 急性呼吸窘迫综合征是临床上十分常见的危重症，现代医学目前尚无确切的临床疗效，临证之时一定要中西医结合，优势互补，方能取得佳效，下面重点论述急性呼吸窘迫综合征的综合治疗特点。 1.机械通气治疗 是本病重要治疗方法之一，机械通气对急性呼吸窘迫综合征的策略为: (1)目标:保持适当的血气值，预防机械通气相关损伤，有利于组织的愈合。 (2)通气模式:压力目标型通气。 (3)通气参数:潮气量5—8ml／kg体重；PEEP足以防止肺泡萎陷,达适当的氧合指数(Pa02／Fi02)；平台压不应超过20—25mmHg；延长吸气时间，直至反比通气。 (4)进行动态呼吸监测。 2.通腑解毒法的应用 此治疗方法是在中医学“肺与大肠相表里”的基本理论指导下产生的，尤其对于以感染性疾病为主要诱因的，代表方是凉膈散和宣白承气汤，临床上对于早期患者有一定的疗效。 3.肾上腺皮质激素的应用 目前意见尚不统一，应用的优点是能够降低血管的通透性，减轻炎症反应，稳定细胞生物膜，减少细胞的损伤，缓解支气管痉挛，减轻肺组织的纤维化。不足之处是增加感染的发生率或加重感染的程度。早期、大量、短疗程应用有助于病情的控制，地塞米松20—60mg/日或氢化考的松300-400mg/日，疗程2—3天。 古今相关理论 中医学历代文献中尚未查到有关本病病名的记载。
神昏指由多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。神昏病名首载于宋代《许叔微医案》:“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”中医文献论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。 现代急诊医学中的昏迷可参照本病进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.病史患者常有外感热病以及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等)。 2.发病特点多出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。 3.症状特点神志不清，甚者对外界刺激毫无反应，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象沉实、弦滑、数为主，或是大而无力、细弱。 二.证候诊断要点 本病因心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，神机受损而致。临证可见扰神:多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型；蒙神:多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型；败神:多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。 1.邪毒内闭神昏，高热，烦躁，二便闭结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力。 2.内闭外脱神昏，面色苍白，身热，肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出粘冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝。 3.脱证 (1)亡阴:神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。 (2)亡阳:昏愦不语，面白唇紫,气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。 三.鉴别诊断要点 厥证:由气机逆乱，气血运行失常所致，以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。其特点虽有神识不清，但短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症。 四.相关检查 1.常规检查 (1)血、尿、粪的常规检查。 (2)血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血氨、血清酶等。 (3)细菌、寄生虫等病原体的检出，有病因诊断意义。 2.特殊检查当临床提示某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查帮助了解病变部位及性质。如肝、肾、肺功能测定，心电图，X线片或造影，放射性核素扫描，B型超声波，CT等。对于脑部病变，常规的脑脊液检查及头颅CT、MRI是必要的。 急救处理 神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒神为大法。属于闭证，以开闭通窍为主，阳闭应该用凉开法，阴闭用温开法。待神志清醒后再图治其。本此外在辨证时必须掌握闭脱的主次，以闭证为主而兼见脱证者，当以祛邪开窍为主，兼以扶正，注意祛邪而不伤正；若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱为主，兼以祛邪。 一.常规处理 1.生命体征监护应该将患者安置在重症监护室，以便于严密观察生命体征，随时抢救治疗。 2.建立静脉通道，保持呼吸道的通畅，控制体温，吸氧立即建立静脉通道，根据不同的原发病予以不同流量吸氧，中枢性高热需要戴冰帽，舌后坠者，放置口咽管。取侧卧位，以利口腔分泌物的引流，防止误吸或窒息。 3.支持疗法急性期常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。 二.辨证救治 (一)邪毒内闭 神昏，高热或身热不扬，烦躁，或谵语，二便闭结，舌红或绛，苔厚或腻或黄或白，脉沉实力。 [证机概要]邪毒内阻，神明被蒙。 [治法]清热化痰，开闭醒神。 [处理] (1)方药:菖蒲郁金汤，药用:石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥。 加减法:热甚入于营血分者，可与清营汤、犀角地黄汤等；腑实内甚者，加以大黄、芒硝、枳实、厚朴；若夹有瘀血者，用桃仁、红花。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。紫雪丹3-6g，每日3次，口服或鼻饲。清开灵40ml中加入5％葡萄糖盐水或生理盐水250—500ml静脉滴注，每日1-2次。醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖盐水或生理盐水250ml静脉滴注。 (3)针灸:针刺内关、人中、百会、涌泉、大椎穴，用泻法，十宣穴点刺放血。 (4)其它疗法 搐鼻取嚏法:用通关散少许，以苇茎或纸筒吹鼻取嚏。适用于实证神昏。 淬醋熏法:以食醋一碗，入烧红铁器，淬起醋烟，熏患者口鼻。 (二)虚证(脱证) 1.亡阴 神志昏迷，皮肤干皱，口唇干燥无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉芤或细数或结代。 [证机概要]热邪久羁，或高热不下，大汗、吐下不止，阴损及阳，阴液耗竭，阳气暴脱，神无所依。 [治法]救阴敛阳，回阳固脱。 [处理] (1)方药:冯氏全真一气汤，药用:人参、麦冬、五味子、熟地、白术、附子、牛膝。 加减法:若口干少津，则去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。 (2)中成药:生脉饮鼻饲。生脉注射液20-40m1 加入5％葡萄糖注射液60ml静注，15分钟一次，血压回升后改静脉滴注。 (3)针灸:针刺人中、关元、涌泉、神阙、绝骨，可用灸法。 2.亡阳 昏愦不语，面色苍白，口唇青紫，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。 (1)方药:陶氏回阳急救汤，药用附子、肉桂及人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、炙甘草。 (2)中成药:参附注射液60-lOOml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每天1次。 (3)针灸:人中雀啄泻法，关元、神阙重灸，涌泉、足三里用烧山火手法。 (三)内闭外脱 神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微，或声高气促，面色苍白，脉微欲绝，舌苔厚腻。 [证机概要]邪盛内闭，正气耗散，神不守舍。 [治法]开窍通闭，回阳固脱。 [处理] (1)方药:回阳救逆汤。用药:熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、五味子。 (2)中成药:参附注射液60—lOOml加入10％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。生脉注射液60-lOOml加入5％的葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次。 (3)针灸:涌泉、三阴交、百会、人中，用温针灸；内关、中脘、关元、神阙重灸。 (4)其它疗法:穴位注射疗法:参附注射液或参麦注射液等,注射大椎、合谷、曲池等，每穴0.5—lml。 诊疗权变 神昏是一种危重的临床征象，应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确地对因治疗、对症治疗及支持疗法。 1.感染性疾病所致神昏，及时给予敏感抗生素治疗。 2.由化学中毒所致神昏，应采取措施减少毒物吸收，促进毒物排泄，并运用特效解毒药物。 3.低血糖神昏，立即予50％葡萄糖注射液20-40ml静脉推注。 4.肺性脑病者，应保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛，必要时行机械通气。 5.肝性脑病者，注意抑制肠道菌群生长，减少毒物生成与吸收，降低血氨浓度。 6.注意脑保护。 预防与调护 1.神昏病人需专人看护，取仰卧，将头偏向一侧，有假牙者将假牙取出，吸氧，放置口咽管，保持口腔清洁，吸痰。抽搐者，用包纱布的压舌板置于上下齿间，以防止舌咬伤。留置尿管，计24小时出入量。 2.加强营养，保证病人有足够的营养及水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。每日水分摄入量不少于2000ml，热量2000kcal，蛋白质20-30g。保持二便通畅，3日未解大便者，可鼻饲番泻叶或按摩下腹部，必要时中药灌肠。 3.保持病室空气清洁。烦躁不安者，加床栏，防止坠床。按时翻身并按摩，骨突之处用气圈或棉垫衬托，避免褥疮发生。 4.密切观察病情，应随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔以及面色、舌脉的变化，发现危候及时抢救。 古今相关理论 一.关于病名 本病名古代即有之，宋代许叔微在《许叔微医案》中即有“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠”的论述。 二.关于病因病机 历代对于本病病因病机的论述分散在各种病变中，如《温病条辨·中焦篇》:“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭但神昏，不大便……大承气汤主之。”而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》则论述风温为病所致神昏。《岭南卫生方·附录》论述了血证神昏之候。 三.关于治疗 本病治疗在《景岳全书》中论述颇详。《温病条辨》则将温病三宝(安宫牛黄丸、紫雪至宝丹)作为治疗神昏的重要药物，对后世影响极大。 四.现代研究 中西医结合方法治疗昏迷取得了一定的进展，天津肺心病协作组据“肺与大肠相表里”理论，用凉膈散治疗肺性脑病，能降低病死率。有报道用通腑泻热、凉血解毒法对肝昏迷的治疗，可提高复苏率。另外，中药灌肠，对于降低血氨、尿素氮，改善肝性脑病、尿毒症性脑病引起的昏迷症状，都有较好的疗效。 研究认为，中药黄芪、当归、女贞子、薄荷、灯盏花、刺五加及黄芪注射液、银杏叶制剂等具有抗氧自由基作用；三七皂苷有阻止钙内流作用；当归芍药散能透过血脑屏障，有刺激合成和释放神经生长因子的作用；β七叶皂苷钠可以控制脑水肿，降低颅内压。上述中药及制剂，对改善脑代谢，恢复脑功能，保护脑细胞具有良好作用，说明中药在保护脑功能方面有进一步研究的必要。
卒者，突然也。死者，丧失活力。《素问·调经论》:“气复返则生，不返则死”。卒死是指各种内外因素导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，心搏接近停止跳动或刚刚停止跳动而表现为发病疾速，忽然神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，呼吸微弱或绝，全身青紫，瞳仁散大，四肢厥冷等一系列的临床病象的危重疾病。西医心跳呼吸骤停可参考本病救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 突发神志丧失，或在一短阵抽搐后神志丧失，呼之不应，不闻气息，面色苍白或灰绀，口唇青紫，或两目正圆。 人迎(颈动脉)、寸口、阴股脉、趺阳脉搏动消失，虚里搏动消失，身冷如冰。 二.证候诊断要点 本病急危，以抢救生命为先，不以辨证为要。 三.鉴别诊断要点 厥证:厥证有突然神昏，呼之不应，四肢厥冷，但可触及人迎脉、阴股脉搏动；心音存在、心电图正常可资鉴别。 四.相关检查 在心电图和心电监护仪上多表现为室性自主心律、心室颤动、心室停搏。 急救处理 卒死属于急诊中凶险之病，一旦发现须急救护命为主，采取一切措施“综合救治”的原则，迅速就地抢救，旨在恢复患者心跳和呼吸，从而恢复脏腑的功能。 一.常规处理 卒死一旦发生，必须分秒必争就地进行复苏抢救。 (一)快速判断心脏骤停 病人出现较早而且可靠的临床征象是神志的突然丧失伴大动脉(如颈动脉和股动脉)搏动消失，有这两个征象的存在，心脏骤停的诊断即可成立。操作技术是:以一手拍喊病人以断定意识是否存在，另一手同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心脏骤停的诊断而应立即施行心肺复苏处理。 (二)告急 在不延缓施行基础心肺复苏术的同时呼救。 (三)基础心肺复苏(基本生命支持) 旨在迅速建立有效的人工循环，维持脑组织及其它重要脏器的血供。措施包括畅通气道、人工呼吸及人工胸外挤压。 1.畅通气道 在意识丧失的病人，气道多被后坠舌或异物阻塞，应立即通畅气道，清除口咽部异物，打开气道常用以下两种方法: (1)双手提颌法:抢救者一只手握住病人的下颌角并向上挺提，头后仰约50度的同时使下颌骨向前移，术者的双肘立支抬病人所躺的平面。 (2)仰头举颏法:对于昏迷或无自主呼吸的患者，可采用头后仰法。患者取仰卧位，操作者站在患者一侧，用一手的手指尖放在患者下颏部，轻轻向前上提起至牙齿近闭合位，将另一手的手掌放在患者的前额部用力向下推，两者合力使头后仰。也可一手放于患者前额向下压，另一只手放在其颈后部向上用力使头后仰。对疑有或是有颈推损伤的患者，可举颏但尽量不仰头。如果气道仍有阻塞，可缓慢适当使头后仰，以打开气道。对于小儿头不能过度后仰，以免加重气道阻塞。 2.人工呼吸 气道通畅后，用一耳贴近病人口鼻，并注视其胸部，观察胸部是否抬起、下落，倾听呼气时有无气体逸出，面颊有无气体吹拂感。如呼吸停止则迅速做人工呼吸。 (1)口对口人工呼吸:在人工呼吸中以口对口呼吸的效果最好，因空气中含氧量21％，而正常人呼出的气中含氧15.5％，已足以维持生命所需，如作深吸气后再呼气，则其中含氧量可达18％，每次呼出气体1000-1250ml，连续做口对口呼吸4-5次，可使病人肺中氧浓度恢复到近乎正常水平。操作时，在上述通畅气道的基础上，将置于病人前额的手的拇指与食指捏住病人的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与病人的口唇的外缘密合后再用力吹气，同时观察病人胸部应升起，吹气完毕后，立即放松捏鼻孔的手，使胸部及肺能自行回缩，将气体排出，然后重复进行)。无论抢救现场是一人或两人，则每胸外挤压15次，连续吹气2次。 (2)口对鼻人工呼吸:适用于牙关紧闭或口腔严重损伤者。 (3)口对口鼻人工呼吸:适应于婴幼儿。 (4)口对气管套管呼吸:气管插管或气管切开的患者进行人工通气时可采用口对套管呼吸。 (5)口对通气防护装置呼吸(口对面罩或面部防护板):急救推荐使用有防护装置的通气，以防止疾病相互传染。 在人工呼吸过程中，注意每次通气量不得大于1200ml，吹气过多过快可使咽部压力超过食道开放所需压力，食道开放使吹气进入胃，引起急性胃扩张，导致胃胀气，其可使横膈抬高，肺容量减少及胃内容物返流等。若发生胃胀气可使病人侧转并压迫其上腹部使其胃气外排再继续操作。 人工呼吸有效的判断标准:①吹气时患者胸廓升高，不吹气时复原；②吹气人感觉到气道阻力上升；③在吹气间歇听到或感觉到患者有呼气的气流逸出。 3.人工胸外按压 (1)人工胸外按压: 操作时让患者平卧，下肢抬高5度左右，术者跪在病人身旁或站立在床旁，用右手掌根置于患者胸骨中下1／3处或剑突上二横指上方处，左手掌根重叠于右手背上，两手指交叉扣紧，手指不脱离胸壁，双臂绷直，垂直向下用力挤压，100次／分钟，按下深度4-5cm，每次按压与放松的时间相等。按压应规律、均匀、不间断地进行，心脏按压与人工呼吸比例为15:2。 人工胸外按压有效的判断标准:①可扪及颈动脉或股动脉搏动；②紫绀消失，口唇转红润；③昏迷的深度变浅，可出现挣扎，反射开始恢复；④瞳孔开始缩小；⑤呼吸开始恢复；⑥收缩压>7.8-13.3kPa(60-100mmHg)，舒张压>5.3kPa(40mmHg)。 (2)开胸心脏挤压:开胸心脏挤压的成功率比胸外心脏按压高一倍，但是感染等危险性也随之增高。 (四)高级复苏(进一步生命支持) 高级复苏的目的是进一步支持生命活动，恢复病人的自动心搏和呼吸。 1.改善通气和给氧 给纯氧或加强通气，可以迅速逆转缺氧和酸中毒，以利心搏的恢复和循环的维持。可用面罩或气管插管法。 2.除颤或起搏 (1)尽快使用心电监护仪进行持续心电监测,了解病人心律情况，为抢救提供依据。 (2)电除颤:电除颤的应用时机是心脏复苏的重要环节。若明确是室颤则应以首次200J除颤，第二次以200-300J电除颤，直至第三次360J。 电极板安放位置:常用胸前左右法，即一个电极板置于胸骨右侧第二肋间处，另一个电极板置于左乳头下方心尖处，电极板中心点在腋前线上，左右两个电极板相距应在10cm以上。 (3)电起搏:就是用人工心脏起搏器对心脏反复发放电刺激脉冲引起心肌兴奋与收缩。尤其对高度或完全性房室传导阻滞、交界性心律或严重心动过缓有效。 3.药物治疗 (1)肾上腺素在心脏复苏中具有重要价值,每次lmg，5分钟可重复一次，静脉推注。 (2)碳酸氢钠在急救过程中，掌握“宁酸勿碱”的原则，在pH值<7.2时，可试用碳酸氢钠治疗。 (3)阿托品用于心动过缓，低血压，心脏停搏前有房室传导阻滞，窦缓伴室早者。用0.5-lmg静注，以后根据病情酌情加减。 (4)利多卡因是治疗室性心律失常首选药物。治疗室颤:初次50-100mg静注，5-10分钟一次，每小时不超过500mg，有效后再维持。用于预防和维持：2-6mg／分钟。 (5)参附注射液60—100ml静注，或参附注射液100ml加5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注。具有温肾回阳固脱作用。 (6)参麦注射液60-100ml静注，或参麦注射液100ml加5％葡萄糖注射液500ml静脉滴注。具有益气养阴固脱作用。 (7)醒脑静10—20ml加人5％葡萄糖注射液500ml静滴，具有清热醒脑，开窍醒神作用。 (8)清开灵40-60m1加入5％葡萄糖注射液500ml静滴，具有清热解毒，活血化痰窍醒神作用。 (五)心搏恢复后的处理 心脏复苏成功后，需要继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧如脑水肿，并维持水和电解质平衡，防治急性肾功能衰竭及感染，以及积极治疗原发病等。给予护脑醒神的清开灵注射液或醒脑静注射液以及益气固脱的参麦注射液治疗等，或配合针刺人中、百会等穴位，从而转入辨证治疗。 二.辨证救治 (一)虚证 1.阴虚 唇干，手足蠕动，语声低微，或神志不清，舌瘦红少苔或短缩，脉细无力。 [证机概要]气血津液耗散，机体失养。 [治法]益气救阴。 [处理] (1)方药:生脉散，药用:人参、麦冬、五味子。 加减法:本方多加山萸肉、黄精以增加药力；气滞者，加枳实、当归以行气通脉；瘀血者，加丹参、当归以养血活血。 (2)中成药:生脉注射液60-lOOml，静脉注射，再用60-lOOml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水lOO ml静脉滴注，每日1-2次。 2.阳虚 目闭口开，神昏，面色苍白，身凉肢厥，呼之多不应，舌淡或无法见及，脉沉微欲绝或迟或数。 [证机概要]气机闭阻，心神失养，阳气暴脱。 [治法]回阳固脱。 [处理] (1)方药:通脉四逆汤，药用:川附片、干姜、炙甘草。 加减法:本方可多加山萸肉滋阴敛气；寒凝血阻者，加桂枝、当归以加强散寒通脉之力。 (2)中成药:参附注射液20-30ml加入5％葡萄糖注射液或者生理盐水20-30ml中静脉注射，连续3-5次，再用60—lOOml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250ml静脉滴注，日2-3次。 (二)实证 面赤，身热，呼吸急促，喉中有痰声，呼之多不应，舌红赤胖大或无法见及，脉洪大。 [证机概要]痰瘀热毒之邪闭阻，痰瘀毒蒙窍。 [治法]豁痰化瘀解毒，开窍醒神。 [处理] (1)方药:灌服或鼻饲菖蒲郁金汤，药用:石菖蒲、广郁金、炒山栀、连翘、菊花、滑石、竹叶、牡丹皮、牛蒡子、竹沥、姜汁。 (2)中成药:醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液或者生理盐水100—200ml静脉滴注，每日1—2次；清开灵注射液40-60ml加人5％葡萄糖注射液或生理盐水250—500ml静脉滴注，每日1—2次。 诊疗权变 卒死复苏贵在急速救治心、肺、脑三脏。如何廉臣曰:“心、肺、脑为人身三大要经，询精确不磨也。”心主血脉，运行精微、水、津、血等以供人体之用；肺主气，使百脉朝肺，推行营卫，布散津液，以供脏腑、经络生理之需；脑为元神之府，神机之源，脑神统领脏腑诸神及肌肤、筋骨、经络、气血形体生理活动若一，为生命活动之中枢。因此，复苏后:若症见心灵顿失，神明内乱，妄言谵语者，投石氏犀地汤:水牛角、生地、连翘、银花、郁金、梨汁、竹沥、生姜汁、石菖蒲、芦根、灯心草。症见心中动悸，气短胸闷，头晕乏力，心烦不宁，脉见雀啄或釜沸者，急予交泰丸(黄连、肉桂)加麦冬、仙鹤草、生地、百合、莲子心、茯神、炒远志。若见脉沉迟或如屋漏，心慌不宁者，急投麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛)加鹿角胶。见咳喘胸闷，气短难续，口吐涎沫者，予清宣瘀热汤:芦根、枇杷叶、旋覆花、茜草、青葱管、郁金、藏红花。 调护与预防 一.调护 1.保持气道通畅以及氧气供给，保持静脉通路通畅。 2.病情监测，密切注意呼吸、脉搏、体温、血压、神志、瞳仁、舌脉、色泽、心电图、血气改变等，并做好相应的记录。 3.调节水、电解质平衡及脂肪、蛋白质等营养物质平衡，注重预防性护理。 4.调节情志，加强食疗，防寒保暖，防止外邪侵入。 二.预防 卒死病人病起顷刻，预后难以预料。当治病于未发之先，定期检查身体，发现心、肺、脑有病则治疗之。平素宜注意：控制调整饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之晶，以防痰浊内生。适当参加保健性运动，使气血通畅，以防气血凝滞。调节情志，保持情绪稳定，避免恼怒及忧思过度。避免饱餐、大量饮酒、过劳及寒冷刺激等诱发因素。 古今相关理论 一.关于病名 《灵枢·五色》:“人不病而卒死，何以知之?黄帝曰:大气人于脏腑者，不病而卒死矣。雷公曰:病小愈而卒死者，何以知之?黄帝曰:赤色出两颧，大如拇指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如拇指，必不病而卒死。” 二.关于病因病机 早在《内经》时代即有类似卒死病因病机的论述，如《素问·调经论》曰:“血之与气并走于上，此为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”葛洪则认为天地及人身自然阴阳之气，上下不通，偏竭则致卒死。孙思邈明确提出“卒死无脉，天地形候，阴阳俱竭故也”。 现代认为卒死的发生多由心胸隐疾，又在外因作用下，致宗气外泄，心脏真气逆乱外现，真气耗散；或邪实气机闭阻，升降痞隔，气血暴不周流，阴阳偏竭不交，气机离决，神散而成。 1.真气耗散久患心胸隐疾，或“病情小愈”或“不病之人”，气机失调于内，或正虚内损于中，精气衰竭而未尽，复伤外在虚邪贼风，造成两虚相搏，“使阴气竭于内，而阳气阻隔于外，二气壅闭”。或情志抑甚，气机厥逆，以致心胆气机闭阻，心神失助，伏匿不出，枢机不运，开合之机骤停，卒使肺肾气绝精竭，心脑气散，神散而成。 2.邪实气闭心脑脏器突被痰瘀或者邪毒所闭阻，脑之神机与心脏真之气相互对接受阻隔，枢机闭死或失散而成。或痰瘀内闭心脉，或气逆血冲，逆犯心之神机，开合之枢机骤止，从而导致心气闭绝，血滞脉阻，神机化灭而成。 三.关于治疗 历代都有记载，但不全面。如唐·孙思邈《备急千金要方·卷第二十五·备急》:“(对卒死者)仰卧，以物塞两耳，竹筒内口中，使两人痛吹之，塞口旁，无令气得出。半日，死人即噫，嗌即勿吹也。” 卒死仍是目前最急最危险的病证，治疗原则仍是“急救护命为主”，可采用一切措施。现代研究揭示在应用西医急救常规处理的同时加入本节中医处理，能够明显提高抢救成功率。
高热是指机体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高为主症的常见急症。包括外感高热与内伤高热。《素问·阴阳应象大论》:“阳盛则热，……阴虚则内热，阳盛则外热”。本病范围极其广泛，包括西医学的感染性发热与非感染性发热。 本病无年龄、性别与季节差异，但不同原因的发热差异较大。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 外感高热起病多急骤，经常有明显的受凉、疲劳、饮食不洁等病史，多伴寒战；而内伤发热起病多缓，病程长，多无恶寒。热势情况:有恶寒发热，但热不寒，寒热往来，定时发热等。伴发症状:见鼻塞流涕，咳嗽，喷嚏，咽喉痛，属卫表证；伴发皮疹，说明热入营分或血分；伴见关节红肿热痛者，则为痹热；伴见咳、痰、喘、胸痛，多属肺疾；伴见腹痛，腹泻，恶心呕吐者，多为脾土受病；伴见黄疸，胁痛，胁下癥块，则多为肝胆病；伴见腹痛，尿频急灼热，则多属淋证；伴见头痛，项强，半身不遂，精神失常，走路不稳，抽搐，多为脑病等等。此对发热的诊断十分重要。 体温在39.0℃以上，多见舌红，脉数。 二.证候诊断要点 高热急症证候繁多，病因复杂，但应该抓住虚实，区别表里，审清标本，详察传变。 1.抓住虚实 分清虚实是高热急症辨证的关键环节。临床上以实证多见，热势急迫，多持续不解，烦渴面赤，尿黄便干，舌红脉实；虚证多见热势缓进，多有波动，气短懒言，尿清便溏，脉象多虚。 2.区别表里 表证多见恶寒发热，鼻塞流涕，苔薄脉浮数；里证则见烦渴便干，脉沉数，多伴脏腑见症。 3.审清标本 即明确高热之病机。邪、毒、热与变，三者之主从顺逆。毒随邪入，热乃毒生，邪毒为本，发热是标；热毒内陷，耗气动血，症见吐衄发斑，则热毒为本，出血是标。 4.详察传变 高热急症变化迅速，临床必须详察病情，随证治之。外感高热多六经、卫气营血传变，内伤高热则多按脏腑传变。然亦有越经传，合病，并病，正不束邪而肆意相传者。 三.鉴别诊断要点 高热急症的识别较易，明确疾病与证候相对较难。 1.假热证 病人自觉发热，倦怠乏力，心烦躁扰，但测量体温不高，或由于测量体温不准，造成假性体温升高，但反复检测又正常者。 2.不同疾病引发高热间的鉴别 可按发热情况，是否伴发皮疹、关节痛等伴随症状，倾向于某一系统表现，及相应的望、闻、切诊去明确诊断与辨证，然对一周以上仍未确诊者，要有针对性地查找邪毒。 四.相关检查 可根据病史、体征进行血、尿、便常规，病原学，病理学，免疫学，胸腹部透视及针对性的B超、CT等检查。 急救处理 一.常规处理 1.在高热病因未明确之前，禁止滥用退热药、抗生素与激素类药物，以免掩盖病象表现。 2.常规留诊观察3天，卧床休息，多饮水。 3.对病情危重者，进行相应的监护与吸氧。 二.辨证救治 1.表实证 恶寒发热，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，周身酸楚不适，苔薄，脉浮。 [证机概要]六淫邪毒或时疫邪气，侵伤卫表，犯及肌腠，内郁气机，正邪交争而生。 [治法]解表达邪。 [处理] (1)方药:偏于寒者，用麻黄汤，药用:麻黄、桂枝、杏仁、甘草。偏于热者，银翘散，药用:银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、竹叶、荆芥穗、甘草。夹湿者，藿香、佩兰。 (2)中成药:可选取正柴胡饮冲剂、风寒感冒冲剂、藿香正气水等。辨证选取柴胡注射液、细辛注射液等。 (3)针刺:辨证选取大椎、曲池、风池，毫针刺法，以泻为主。 (4)其它疗法 放血疗法:大椎穴点刺放血0.5—1.0ml。 雾化吸入:辨证选方进行超声雾化吸入。 2.里实证 壮热烦渴，尿赤便秘，口苦口干，舌红苔厚，脉实而数。 [证机概要]邪毒入里，脏腑气机失和，阳郁化热，耗气伤津。 [治法]清热解毒。 [处理] (1)方药:大柴胡汤为主方，药用大黄、柴胡、黄芩、赤芍、半夏、生姜、枳实、大枣。 加减法:热在气分，大热、大汗、大渴、脉洪大，合用白虎汤；腑实内结者，加用大承气汤；小便赤痛者，加车前、滑石、瞿麦；热入营血者，结合清营汤加减。 (2)中成药:可选取瓜霜退热灵、牛黄安宫丸、紫雪丹、清宁片等，亦可选用穿琥宁注射液、清开灵注射液、双黄连粉针等。 (3)其它疗法:辨证选用中药汤剂进行高位保留灌肠。 3.里虚证 高热，倦怠乏力，食少纳呆，气短懒言，神情不振，舌淡脉虚。 [证机概要]正气亏损，脏腑功能失调，虚阳内逆，阴火偏亢。 [治法]扶正补虚。 [处理] (1)方药:当归补血汤。药用黄芪、当归。 加减法:气虚明显者，结合补中益气汤治疗；阴虚明显者，减黄芪用量，加用当归六黄汤；阳虚明显者，加用回阳汤。 (2)中成药:可辨证选取补中益气丸、当归补血冲剂、养血饮、鹿茸精口服液、鳖甲养阴片等。 (3)针刺:辨证选取大椎、足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，用补法。 (4)穴位注射:辨证选取相应穴位与针剂，疗效更优。 诊疗权变 一.应急退热 针对体温超过40℃，或高热并发惊厥、谵妄、出血者，或高热伴发脱证、心衰者，或高温中暑引发高热者，或医生认为必须降温者。 1.药物擦浴法麻黄、薄荷、青蒿、防风，水煎擦浴，适于表热证；生石膏、知母、葛根，水煎擦洗，适于里热证。 2.敷疗法用湿毛巾或冰袋置于额部及大血管浅表处。 3.冰水疗法对超高热，或中暑高热者，可采用冰水灌肠，或冰水浴。 4.放血疗法大椎、十宣穴点刺放血，有即时降温效果。 二.逆变证处理 高热惊厥、谵妄者，要在退热降温基础上予以熄风开窍，针刺人中、百会，静脉滴注醒脑静注射液，或清开灵注射液，灌肠或口服羚羊钩藤汤合白虎汤。伴发亡阳脱证，静脉注射参附注射液；亡津脱证，静脉注射参麦注射液；伴见出血者，宜早投清营凉血剂，口服清营汤、清宁片，静脉滴注清开灵注射液，必要时加以西药治疗。对津液耗伤者，予益气养阴生津法，口服淡盐水、生脉口服液，必要时予生脉注射液、脉络宁注射液静脉滴注。 预防与调护 本症的预防调护重点在于密切注意病情变化，已病防变，促进病情的康复与防止复发。 1.卧床休息，多饮水，予清淡、富于营养饮食，调节情志。 2.密切注意生命体征的变化，发现问题及时报告，妥善处理，防止病情逆变。 3.杜绝引发高热的病因，如避外邪，防寒保暖，禁烟酒，食饮有节，将息适宜。 4.对时疫之气所引发的高热，必须予以隔离治疗，并报传染报告卡。 5.注意颅内感染之发生，并予监测与及时有效的治疗。 古今相关理论 高热急症临床上最为多发，是最古老、研究较多的急症，对病人的危害大，故古今医家论述颇丰，归纳有以下几方面。 一.关于病因病机 高热引发因素以外感六淫邪毒为主，情志、劳倦、久病、气候变化等也起一定的作用。“风为百病之长”，“寒为百病之总”，“疫疠之气，最为重毒”(《滕氏医谈》)。火热为病“其害甚大，其变甚速，其势甚彰，其死甚暴”。暑、温、燥邪意义亦在不同季节成为主要病因。情志失调，多影响气机失和；饮食失节，每波及气机失降；劳倦内伤，易损伤气血阴阳，均能引发内生病邪如热、毒等，从而引发高热。 对于高热病机黄星垣提出:“毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，毒小除，热不去，变必生。”此沦源自《温疫沦》中因邪致热理论，“邪之与热如形之与影，形亡影未有独存者。”任继学主张六淫致病必须先白化毒方可伤人，剖析《内经》中早有寒毒、火毒之说，本于阴阳互化理论。《素问·阴阳应象大论》:“阳盛则热，……阴虚则内热”，即高热的产生是由于体内阴阳平衡遭到破坏，阳气堆积而成，任继学曾提出:高热形成乃由于阳气偏亢盛，或虚阳逆气堆积于局部,“气有余，便是火。”盖国忠等提出：邪毒伤人致高热，必然归结到肌腠病位，激惹通汇于肌腠的三焦元真之气，正邪交争，是正气消灭邪毒的反应结果。高热传变，一般而言，本着由表及里，从阳入阴，先实后虚的基本规律，即经脉传，三焦传，卫气营血传，表里传等。但由于高热发病毒热炽盛，其变化快，危害大，时常见有变证发生，热盛生风、动血而生惊、抽、血三变证。阳盛易伤阴，热盛每耗气，故多伴见气阴两虚之兼症；正气素虚，无力束邪，毒浊入血，弥漫血络而为毒瘀证；阻格阴阳为厥为脱；衰耗脏气则易伤及心阳，造成了心之“气力衰竭”，而发心衰、心悸等症。 二.关于治疗 目前中医诊疗高热仍以《内经》、《伤寒沦》以及《临证指南医案》、《温病条辨》等为理沦依据。全国急性高热协作组已制定了急性高热诊疗规范，由国家中医药管理局医政司公布执行。姜良铎系统总结古今临床诊疗经验，通过大样本归纳出外感高热的证治规律，陈佑邦、王永炎主编的《中医急诊医学》系统归纳了高热常用的清热解毒法、透邪法、通腑法、中成药应用、验方应用、外治法等治疗方法。单书健等人则收录了古今医家对外感高热的证治经验。如张机的六经伤寒理论与脏腑辨治系统，叶天士的卫气营血理论，吴瑭的三焦分治学说，均为大家熟知。王履突破张机先表后里治法，提出“治里而表白解者”的创见，对后世的影响较大，是“温病下不厌早”、“先发制病”等之理论渊薮。喻昌主张治疫需分三焦解毒，突出“毒”在发病与治疗学中的作用，并强调了阳明为病变重心的观点。清未陆九芝在《世补斋医书》中更明确指出:“阳明为感温之薮。”吴坤安则在《伤寒指掌》中首次拟伤寒与温病之统一，而以六经新法概括温病。近人姜春华的温病“扭转截断”，朱良春的“先发制病，早用通利”，严苍山的“顾护津肠脑，妙用汗下清，”董建华的宣畅气机因势利导，董晓初、叶熙春、万友生等人的寒温统一观，孟澍江的治表机杼，周楣声的热证可灸观等等，均值得后人学习。
心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力行气运血所致的常见危重急症。古有心衰、心水之名。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。《医参》则云:“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。” 本病无性别差异，以老年人多见，四季均可发病。西医学的心力衰竭可参照本节进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.病人以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，干咳或咯血，多汗，胁胀痛为主症。既往多有心痹、卒心痛、痰饮、肺胀、头痛、眩晕、消渴等病史。 2.多采取坐位或半卧位，面唇青灰或紫绀，四肢不温，皮肤湿冷，颈脉怒张，心音低弱或闻及舒张早期奔马律，双肺底可以闻及细小湿哕音或哮鸣音，舌质暗淡、青紫，舌下脉络迂曲，粗大色紫，脉疾数，或促，强弱不一。 二.证候诊断要点 心衰病人多为虚实错杂，需详加分辨。 1.实证尿少，浮肿，脘腹胀痛，唇甲紫绀，脉弦涩或沉结。 2.虚证心悸气短，动则尤甚，肢冷畏寒，甚则心悸不止，张口抬肩，烦躁不宁，大汗，四肢厥冷；或见五心烦热，两颧泛红，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌边尖红少苔，脉虚数无力，或沉微、结代。 三.鉴别诊断要点 1.气胸突发剧烈胸痛，呼吸困难，干咳，汗出，口唇爪甲青紫，患胸饱满，叩之如鼓，患侧呼吸音消失，多无尿少水肿。胸透等检查可鉴别。 2.哮病多有反复发作史，喉中哮鸣如吼，心脏多正常，两肺满布哮鸣音，青年人多发。心衰常有头痛、眩晕、心脏病病史，夜间多发，难以平卧。胸透、心脏体征、心功能有助鉴别。 四.相关检查 胸部X线示:心脏扩大，肺间质水肿，肺门淤血。心电图多示ST段和T波改变。超声心动图测定左心室射血分数，对心衰诊断价值大且无创。中心静脉压或肺楔压升高，心脏指数降低。 急救处理 一.常规处理 1.体位:应取坐位或半卧位，两腿自然下垂，及时吸出气道分泌物，保持气道通畅。 2.吸氧:采用鼻导管或面罩吸氧，选取75％酒精湿化后吸入。 3.监测生命体征。 4.避免情绪紧张，少食多餐，少盐，控制饮水量。 二.辨证救治 (一)实证 1.痰瘀内阻 心悸气短，动则尤甚，肢体浮肿，按之没指，双下肢为甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，胁下癜块，咳嗽痰多，甚则咯血，颈脉怒张，舌紫黯，体大有齿痕，苔腻，脉沉涩或结代。 [证机概要]心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。 [治法]化瘀利水。 [处理] (1)方药:血府逐瘀汤合苓桂术甘汤，药用:当归、生地黄、桃仁、红花、炙甘草、枳壳、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、茯苓、桔梗、白术。 加减:气滞明显，加青皮、乌药。水湿壅盛，加泽泻、通草。 (2)中成药:丹参滴丸3丸，每日3次，于舌下含服。六神丸10粒,每日3次，口服。速效救心丸4粒，每日4次，舌下含服。麝香保心丹5粒，每日4次，口服。复方丹参注射液20-40ml加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1-2次，静脉滴注。醒脑静注射液20-30ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1-2次，静脉滴注。 (3)针灸疗法:取列缺、内关，毫针刺法，用泻法。 (4)其它疗法:双肺俞、厥阴俞，取肝素2ml，加注射用水2ml，每穴lml注射。醒脑静注射液lml，内关、神门、膻中、肺俞，分别注射。 2.痰水凌心 心悸气短，咳吐痰涎，胸脘痞满，口干渴，不欲饮，尿少浮肿，颜面虚浮，舌质暗淡，体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数。 [证机概要]痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。 [治法]豁痰利水。 [处理] (1)方药:葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸，药用:葶苈子、大枣、皂角。 加减法:心烦痰黄，加黄连、瓜蒌等以泻热除烦；心悸气短，浮肿尿少，加五加皮、六神丸以强心利水；阳虚明显，可合用真武汤；伴瘀血见证，加用复方丹参注射液。 (2)中成药:灯盏细辛注射液，每次20-40ml，加入生理盐水250ml，每日1-2次，静脉注射。 (二)虚证 心悸喘促,不能平卧，全身浮肿，尿少，脘腹胀满，肢冷畏寒，腰膝酸软，食少恶心，舌淡体大,有齿痕，苔白润，脉沉无力，或数疾、结、促。 [证机概要]心肾阳气虚衰，水饮内泛外溢。 [治法]温阳利水。 [处理] (1)方药:真武汤加葶苈子、黄芪。药用:附子、茯苓、白术、白芍生姜、葶苈子、 加减法:伴阴虚者，生脉散合猪苓汤，人参、麦冬、五味子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。兼瘀血证，加苏木、川芎、丹参。 (2)中成药:参附注射液10-30ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1-3次，静脉滴注。参麦注射液50-lOOml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1-3次，静脉滴注。 (3)针灸疗法:大艾炷灸神阙、关元。 诊疗权变 心悸不止，喘促，烦躁不安，大汗出，四肢厥冷，尿少浮肿，脉沉微疾者，为气脱阳微，急予大剂量参附注射液静脉滴注，灌服参附龙牡汤加山萸肉。必要时予强心、利尿、血管活性药物治疗。喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱lml(2mg)定喘、喘息穴穴位注射。神昏不语,予醒脑静20ml。加入5％葡萄糖注射液250ml静点。 预防与调护 1.积极治疗原发病，注意饮食、情志调节，避免劳累及感受外邪，尤其要注意低盐饮食，适当控制液体入量。 2.密切观察病情变化，监测生命体征。 3.加强皮肤护理，防止褥疮发生。 4.病室安静，空气流通。 5.保持给药通路和气道通畅。 古今相关理论 中医对心衰的有关理论叙述十分丰富，并积累了丰富的诊疗经验。 一.关于病因病机 任继学、陈宏、陈佑邦、李柏等人结合古今论述，均详述了本病的发病学理论。认为本病以“心衰”之名为妥，病位在心，可涉脾、肺、肾、肝诸脏。外邪、饮食、情志、劳累、久病诸因均可引发本病。其病理关键在于心体受损，阳气虚衰。病标在于瘀血、痰饮、水湿聚结，造成气、血、水互相影响，夹杂为病。 《素问·水热穴论》:“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。明确指出了本病临床表现，病性为本虚标实。张机在《金匮要略》中也形象描述为：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，“心水者，其身重而少气，不得卧,烦而躁，其人阴肿”。可见，古人已认识到本病的临床特点是悸、喘、肿、不得卧。心肾阳气虚衰，脾失主气之能，为早期的重要病机，进一步发展则心肾阳虚，脾运失常，水饮泛滥，甚则由气及血及水，造成瘀浊内结，水湿内停，痰饮中阻，重者出现三焦气化逆乱，水津代谢失常，气衰水停血阻。严重 者标实无以正束，心肾“气力衰竭”，阴阻于内，阳耗于外，危候丛生。 二.关于治疗 心衰为病属本虚标实，虚实错杂，且波及多脏受累，故其辨证极其复杂，临床当以虚实为纲，方能有的放矢。任继学简归为风湿痹阻，痰瘀内阻，痰水凌心，心肾阳虚与阴不敛阳五证。焦增锦等人主张分心脾气虚，瘀饮阻肺；肝肾阳虚，水湿泛滥；肺肾两虚，水气上泛；心肾气阴两虚，瘀饮壅塞三焦；心肝气虚，水血瘀阻；心阳虚脱，湿浊壅盛六证。 本病的治疗法则应突出补虚、化瘀、蠲饮、利水等法，且以温补阳气为本，兼顾滋阴补体。权衡标本缓急，适当使用化瘀、利尿、蠲饮方法以取速效，然后扶正固本。多数医家主张辨证选方，有经方葶苈大枣泻肺汤、真武汤、四逆汤、五苓散等，有时方与经验方联用者，然亦有协定方治疗本病取得良好疗效者，如参、附为主的温阳剂，丹参、赤芍为主的治血剂，葶苈子、五加皮为主的利尿剂，尤其见诸文献报道的中西药合用之疗效明显优于单纯的中、西药物。可见，中医药治疗心衰确有显著的环节优势，对缓解临床症状，改善体质状态，纠正西药不良反应及增效等方面作用肯定，但目前多缺乏循证医学证据与系统的临床研究。
肺衰是指由肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，百脉不畅而引起的急危重症。肺者，肺脏也；衰者，机能极度减退也。肺衰之名始见于唐代《备急千金要方·诊候第四》，称为“肺气衰”。本病多属虚实夹杂之恶候。虚者，主在肺气虚衰也；实者，多邪气壅实也。病情险恶，易危及生命。发病无明显季节性。西医学呼吸衰竭可参照本病救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.病史感染外邪，或既往有肺胀、哮喘、肺痨等病史。 2.临床表现气息喘促，张口抬肩，呼吸不能接续，或深浅不一，快慢不齐，间歇停顿，口唇、爪甲青紫，形瘦神疲，胸前后径增宽，状如水桶，胸中窒闷，痰涎粘稠，不易咯出，烦躁，焦虑，舌质红或紫暗，苔少或白腻或黄。或伴表情淡漠，嗜睡，甚至神昏，抽搐；或伴跗肿，甚至肢体浮肿，或伴有汗出如油。 二.证候诊断要点 1.实证气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，高热，烦躁不安，口渴便秘，甚则神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩。 2.虚证喘促短气，语言无力，咳声低微，自汗畏风，面色苍白，舌淡，脉细弱。或喘促气短，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。 三.鉴别诊断要点 1.哮病哮病是一种反复发作性疾病，以气急息促、喉中喘鸣如水鸡声、难以平卧为特征。如《类证治裁·哮证论治》曰:“哮者，气为痰阻，呼吸有声，唯若拽锯，甚则喘咳，不得卧息。” 2.短气以呼吸气短，状若不能接续为特征，呼吸虽急而无痰声，亦不抬肩，但卧为快。《丹溪心法·短气》曰:“短气乃气急而短促，呼吸频数而不能相续，似喘而不能摇肩，似呻吟而无痛。”但短气往往是肺衰之渐。 四.相关检查 胸部X线检查、动脉血气分析等检查，有助于诊断。 急救处理 一.常规处理 1.吸氧。建立静脉通道。 2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。 二.辨证救治 1.实证 气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，或高热，烦躁不安，口渴便秘，甚则神昏谵语，舌质或红或紫暗，苔黄白厚腻，脉滑。 [证机概要]邪实壅塞，肺失宣肃。 [治法]泻肺平喘，化痰降逆。 [处理] (1)方药:葶苈大枣泻肺汤，药用:葶苈子、大枣。 加减法:痰热壅盛者，加以瓜蒌、石膏、浙贝母；腑实气逆者，加大黄、厚朴、芒硝、枳实等；痰瘀阻肺者，加七厘散。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，每日3次，口服或鼻饲。礞石滚痰丸9g，每日2次，口服。鲜竹沥，每次15ml，每日3-4次，口服。牛黄蛇胆川贝散，每次1g，每日2次，口服。穿琥宁注射液400-600mg，加入250ml液体中，每日1-2次，静脉滴注。双黄连粉针剂，每次60mg/kg体重，加入250ml液体中，每日1-2次，静脉滴注。 (3)针灸:取大椎、曲池、肺俞穴，点刺，不留针。痰多壅盛，加天突、膻中，用泻法；喘而欲脱，加内关、三阴交，用平补平泻法。 2.虚证 喘促气短，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰以下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。 [证机概要]肺气亏虚，心血不畅。 [治法]温通心肺。 [处理] (1)方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤，药用炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣。 加减法:气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；咳甚者，加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。 (2)中成药:六神丸，每次10粒，每日3次，口服。猴枣散，每次0.3g，每日2次，口服。桂龙咳喘宁胶囊，每次4粒，每日3次，口服。鱼腥草注射液50ml,每日2次，静脉滴注。复方丹参注射液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml，每日2次，静脉滴注。参麦注射液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml，每日2次，静脉滴注。参附注射液lOOml加入5％葡萄糖注射液250ml，每日2次，静脉滴注。 (3)针灸:取肺俞、内关、丰隆、足三里穴，用补法。痰多壅盛，加天突；喘而欲脱，加心俞、三阴交。 诊疗权变 1.肺衰伴昏迷 邪犯脑窍，蒙蔽心神，神明失用，表现为嗜睡，谵语，甚至昏迷，不省人事。给予羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎，送服安宫牛黄丸、紫雪丹或瓜霜退热灵，亦可用醒脑静注射液；湿热蒙蔽清窍者，予鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、扁豆花水煎，送服玉枢丹；气滞于肺者，送服苏合香丸。 2.肺衰伴痉证 表现为项背强直，口噤不开，甚则角弓反张，手足抽搐，可用羚羊角粉、止痉散、小儿回春丹、抱龙丹等灌服；或予醒脑静注射液静脉滴注。 3.肺衰伴脱证 表现为面色苍白，四肢厥冷，血压下降，皮肤湿冷，尿少，脉数无力等，急宜回阳固脱，可用大剂独参汤或参附汤灌服。 4.肺衰伴心悸 表现为心动悸，气短，胸闷，脉数或结、代、雀啄、屋漏等，用参脉注射液静脉滴注。 5.肺衰伴心衰 表现为心悸，喘促不得卧，口唇、爪甲青紫，甚至烦躁，咯粉红色泡沫痰，大汗淋漓，四肢厥冷等，用大剂独参汤或参附汤灌服。 6.肺衰伴水肿 表现为浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，心悸心慌，咳而气短，动则喘甚，喘不得卧，尿少肢冷等，可用真武汤温阳利水。如水肿来势迅猛，可急用己椒苈黄丸或疏凿饮子通利水道，取效即止。 预防与调护 一.调护 1.肺衰病人的肺、脾、肾诸脏气化功能紊乱，而浊邪内盛，表现为正虚浊阻。正虚则卫外功能减弱，浊阻则气血不和，营卫失调，易受外邪侵袭，常使肾衰病情加重。故病室要求通风，冷暖适宜，要有充足的阳光，保持室内空气新鲜，避免烟雾、粉尘的污染。病室须每日用食醋熏蒸消毒。病人应高枕位或半卧位，减轻肺淤血。及时吸痰，保持气道通畅。 2.肺衰病人一般需要给予高热量、高蛋白、富有维生素的饮食，宜清淡，食量应适当控制，忌食辛辣、荤腥、油腻之品。 3.肺衰病人常有腹胀等脾胃失健的证候，中药汤剂宜浓煎，宜少量多次分服。若药进即吐者，可以用生姜汁点舌，或口含糖姜片。若服药后胃脘不舒，宜增加服用次数，减少每次服药量，或改用针剂。 4.肺衰病人应该增强体质，适应气候节律的变化，预防感冒的发生。经常感冒者，用冷水洗脸，增加机体对寒冷的适应性。 5.严密观察和记录肺衰病人的病情变化，对了解预后，决定治疗和护理方针有很大的帮助。必须经常注意病人虚里搏动次数和节律、血压、呼吸、出入量及面色、舌苔脉象的变化。 二.预防 1.肺衰是由哮病、肺胀、肺痨等病证发展而来的，因而，预防本病首先应预防以上各种病证。 2.肺衰的发生和外感风邪、热毒，烧伤和金刃伤等创伤，感染疫毒，劳倦过度等有密切的关系，甚至可由其诱发。因此，预防感冒、温病的发生，平素小心谨慎，预防意外伤发生，对预防本病证亦有重要的意义。 古今相关理论 一.关于病名 肺衰之名始见于唐代的《备急千金要方·诊候第四》，称为“肺气衰”。 二.关于病因病机 1.外邪犯肺 六淫之邪或侵犯肌表肺卫，或从口鼻而入，皮毛为肺之外合，肺开窍于鼻，外邪袭入，表卫闭塞，肺气失于宣发，气壅于肺，肃降不行。六淫之邪，常相合而致病，约而言之，不外乎风寒与温热火毒两端。或素体肺虚者，易受风寒侵袭，愈袭愈虚，愈虚愈袭；或感受风热、燥热、疫毒之邪，亦有风寒入里化热者，必致肺胃热盛，火灼肺金，肺 失宣肃。如《景岳全书·喘证》曰:“实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳。” 2.创伤及肺 或不慎烧伤，火热毒邪，外犯皮毛、肌肉，内合五脏，首先伤肺，肺络灼伤，宣肃无权；或胸部创伤，络损及肺，瘀血在胸，肺叶不张，《素问·脉要精微论》曰:“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”或素有心火，偶受金刃所伤，则缠绵难愈，酿生热毒，热毒内攻，逆传心包，累及于肺，神明受扰，肺失宣肃， 见肺衰诸症；或临产、创伤失血，气随血脱，亡阴亡阳，肺无所主，亏竭而衰。如《症因脉治·附产后内伤喘》曰:“临产去血过多，荣血暴竭，卫气无主，此名孤阳无阴；若恶露不行，上冲肺胃，又名恶血攻心，二者皆令人喘。” 3.久病伤肺 肺胀、哮喘、心悸、胸痹等病证日久，皆可导致肺衰的发生。究其所因，不外两端，或上述病证的病理产物水、痰、火、瘀等伤肺；或久病耗气，中气亏乏，肺气失于充养，导致肺衰。肺系疾患日久，肺失通调，水津不布，酿生痰饮，痰饮迫肺，肺气上逆，喘促诸症必发；久病人络，血行瘀阻，肺主治节，必受所累，日久肺衰；各种原因导致的中气亏虚，亦可导致肺衰的发生，如《景岳全书·气促喘逆》曰:“或本元素虚，或大病后、大劳后失于调养，或过服克削，元气大伤，则气虚喘逆之症作矣。” 肺衰的病因虽多，但是不外热毒内陷、外伤气脱和久病气竭三个方面，由前两者而起者，发病急骤；由久病气竭而发
肾衰是指肾体受损，脏真衰竭，阴液不化，五液失司，开合失职而引发的水津代谢失常，溺毒入血，壅塞三焦的急危重症。本病中医尚有“关格”和“水毒”之称。《伤寒论·平脉法第二》说:“关则不得小便，格则吐逆。” 本症多见于外伤及水肿、癃闭、肾风、淋证之晚期。西医学的肾功能衰竭可参照本病论治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.多有原发性肾系疾病，或创伤、中毒等病史，临床以少尿，恶心呕吐，倦怠乏力，头晕耳鸣较为突出，或见浮肿，头痛，搐搦，心悸气短，皮肤瘙痒，视物不清，食少纳呆，脘腹胀痛，甚则嗜睡、昏迷等复杂临床见症。 2.体检常见多系统受损表现，面白唇暗，烦躁不安，视力下降，口中尿味，胃压痛，肾区叩痛，或见胸水，腹水，全身浮肿等。 二.证候诊断要点 1.辨虚实肾衰证候当以虚实为纲，区别正虚与邪实的孰轻孰重。 实证:小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏胀，皮肤瘙痒，口粘口苦，或有溺臭，渴不多饮，水肿，腹水，甚者高热烦躁，苔厚浊，脉沉实有力。 虚证:面色咣白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白，舌质淡，脉沉无力。 2.察急慢肾衰分急性与慢性。急性病人往往在短时间内发病，多经历少尿、多尿、恢复三期过程，一般症见血肌酐升高，尿素氮升高。慢性病人多有慢性肾病，而无三期表现，但以多系统受损表现为主。 三.鉴别诊断要点 癃闭是以尿闭，排尿困难，下腹胀痛为主，多无恶心呕吐，B超示膀胱充盈。但长期不解可发展为肾衰。 四.相关检查 肾功能与尿比重改变，肾衰指数>2，肾图、超声多有病理性改变，尿中多有蛋白、红细胞、白细胞及各种管型，多呈进行性贫血。 急救处理 一.常规处理 1.原发性疾病的治疗:肾衰不是独立的疾病，针对引发肾衰的原发性疾病进行合理、及时的治疗至关重要，这是救治肾衰的关键所在。 2.调节水及电解质平衡，注意液体出入量。调节血钾、血钙、血钠及体内酸碱平衡，纠正可逆转因素。必要时可予西药调节，或血液透析，中药腹膜透析等。 3.饮食给予优质蛋白饮食，忌食豆制品、鱼头等物。宜低盐饮食。 二.辨证救治 1.实证 小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏胀，皮肤瘙痒，口粘口苦，或有溺臭，渴不多饮，大便不通，水肿，腹水，甚或高热烦躁，或见出血，苔厚浊，脉沉实有力。 [证机概要]湿毒、水浊、瘀血蕴结于肾，气化失司，开合失职。 [治法]祛浊复肾。 [处理] (1)方药:温胆汤，药用:制半夏、竹茹、枳实、橘皮、白茯苓、炙甘草。 加减法:热毒瘀滞者，合用清瘟败毒饮(生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶)；水浊壅盛者，合用五苓散(猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝)；邪毒害肾者，合用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)。 (2)中成药:川芎嗪40-80mg加入5％葡萄糖注射液500ml，每日1次，静脉滴注。复方丹参注射液20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，每日1—2次，静脉滴注。 (3)针刺疗法:取中极、膀胱俞、阴陵泉，用泻法。耳穴可选肾、内分泌、三焦。 (4)其它疗法 灌肠疗法:①肾衰结肠灌注液100ml加入5％碳酸氢钠注射液10-20ml，保留灌肠30分钟，每天6-8次。②生大黄(后下)、六月雪、徐长卿、皂角、生牡蛎，浓煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次。③用大黄、丹参、牡蛎、蒲公英、槐花、地榆，加水4m1，浓缩至200ml，分2次保留灌肠，每天1次。 外敷疗法:紫皮独头蒜、芒硝，共捣成糊状，外敷肾区1小时，每日1次。甘遂末，敷神阙穴。 2.虚证 面色咣白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白或夜尿频多，腰酸膝软，食少便溏，或伴心慌气短，胸水，腹水或见手足心热，口干咽燥，两目干涩，舌淡，脉沉虚无力。 [证机概要]脾肾阳气虚乏，无以气化，出入开合之机障碍。或精血亏乏，肾体失养。 [治法]补肾复气。 [处理] (1)方药:偏于脾肾阳虚者，用真武汤，药用:茯苓、芍药、白术、生姜、附子。偏于肝肾阴虚证,用六味地黄丸，药用:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。 (2)中成药:至灵胶囊5粒，每日3—5次，口服。杞菊地黄丸1丸，日3-4次，口服。黄芪口服液1支，每日4次，口服。人参健脾丸1丸，日3次，口服。金匮肾气丸1丸，日3次，口服。黄芪注射液20-40ml，加入5％葡萄糖250ml，每日1-2次，静脉滴注。 (3)其它疗法 灌肠疗法:大黄、生牡蛎、蒲公英等药共煎汤100ml，保留灌肠1小时，每天4-8次。 外敷疗法:取丹参、红花、赤芍、细辛、川芎、透骨草，分装2布袋中，水煎30分钟，分置于双肾区热敷。 穴位注射:以川芎嗪1ml(20mg)，于中极穴位注射。 灸法:大艾炷灸神阙、关元。 诊疗权变 肾衰病情变化极其复杂，多易变生坏病。病人伴见外感见症，宜取麻黄加术汤，并加用抗生素治疗；见有血证、脱证、抽搐、神昏、心衰、胸水、腹水可参照相关疾病救治。贫血肌酐>442umol/L，血钾>7mmol/L时，或慢性肾衰病情急剧恶化者当予透析疗法。 预防与调护 1.积极诊疗引发肾衰的原发病。 2.密切注意病情变化。如体温、呼吸、脉搏、血压、舌脉变化及伴发病象，详加记录，有变化及时报告。尤其是对尿液色、质、量、味的观察。 3.加强对尿管、输液管、吸氧管等护理。 4.嘱病人卧床休息，安慰病人，树立战胜疾病的信心。 5.加强饮食护理，注意液体出入量的平衡及营养的适宜调节。 6.强化对病人皮肤、口腔等护理。 古今相关理论 肾衰不是独立疾病，病因复杂，证机不一，古今医家均从不同角度予以论述，形成了丰富的中医理论与不断开拓的治疗理论。 一.关于病名 《千金要方》云:“肾应骨，骨与肾合，……其气衰，则发堕齿槁，腰背相引而病，病甚则咳唾甚。”《医参》也云:“肾主骨，齿落则肾衰矣。”与此病近似的中医病名尚有关格、水毒、肾劳、癃闭、溺毒等，古今中医各家均有所叙述。 二.关于病因病机 本病病因极其复杂，中医学认为水肿、癃闭、淋证、消渴、肾风、紫斑、鼓胀、腰痛、痹病、眩晕二积聚、癌症、烧伤、外伤、各种中毒等均可引发本病。《景岳全书·癃闭》说:“小水不通，是为癃闭，此最危最急证也，水道不通则上侵脾胃为胀，外侵肌肉为肿，泛及中焦为呕，泛及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”现代报道与古代论述基本一致，但中药毒引发肾衰是值得重视的，如木通、马兜铃、斑蝥等。 本病病机认识仍有诸多争议，多倾向动态把握复杂的不同阶段的发病机理。阳晓等人全面分析与总结了肾衰病人不同阶段病机证候特点，邪实方面突出表现为湿热、瘀血，并始终贯穿于整个病机过程，是导致病变进行性恶化的主要因素。浊毒的出现是肾衰发展到晚期的特征性病理产物，是导致五脏衰败，阴阳离决的主要机理。浊毒有热化与寒化二途。水停、外感等邪实对本病进展也有影响。任继学概要归纳了疫毒犯肾、毒物伤肾、瘀血内阻、脾肾阳虚的发病机理，均对本病诊疗提供了理论指导。 三.关于治疗 关于肾衰治疗任继学等人确定急则治其标，以推陈出新，恢复脏真为原则。多数医家主张，根据不同病种、不同阶段，结合病人体质辨证论治，采用综合措施，积极进行抢救。其中尤需强调正虚与邪实的辩证关系，达到延缓肾衰恶化之目的。本病治法由于证候多样性而呈多元化倾向，解表、清里、补虚、消导、活血、祛湿、利水等等均有报道。方药也是多种多样，给药途径有腹膜、血脉、口服、灌肠等。然而用药规律，多集中在大黄、川芎、丹参、黄芪、冬虫夏草、牡蛎等十几种药物中。特别是近几年药物外治法治疗取得可喜进展， 如灌肠、药物外敷、穴位注射、静脉给药、腹腔透析等。近十几年来中医药针对血液透析、腹腔透析的各种并发症应用中药治疗，取得了良好的临床疗效，保证了血透、腹透的顺利进行，起到了积极的治疗作用。
