两眦疾病

流泪症是以泪液经常溢出睑弦而外流为临床特征的眼病之总称。有冷泪与热泪之分。《诸病源候论》早有“目风泪出力及“目泪出不止”的记载，而《银海精微》有“迎风洒泪”及“充风泪出”的论述，并且提出了冷泪与热泪的概念。热泪多为暴风客热、天行赤眼、黑睛生翳等外障眼病的症状之一，可参见有关章节。本节主要是讨论冷泪症。 冷泪系目无明显的赤痛翳障而流泪，泪水清冷稀薄。《证治准绳·七窍门》将冷泪分为“迎风冷泪”与“无时冷泪”。它类似于西医学的因睑缘位置异常、泪道系统阻塞或排泄功能不全所引起的“泪溢症”。多见于老年人。

病因病机:

临床表现: 迎风冷泪者，平素目无赤烂肿痛，亦不流泪，但遇风则泪出，无风即止，或者仅在冬季或春初遇寒风刺激时泪出汪汪，泪液清稀无热感。冲洗泪道时，泪道通畅或狭窄。 无时冷泪者，则不分春夏秋冬，无风有风，不时泪下，迎风尤甚。冲洗泪道时，泪道狭窄或者不通，或有泪窍外翻现象。

辨证论治: 冷泪多虚证，迎风冷泪与无时冷泪的局部表现仅程度上的不同，前者为泪窍虚而招邪，属轻症。后者为脏腑自虚，一般多气血不足或肝肾两虚。治宜补虚为主，迎风泪多则加祛风止泪药，并可配合针灸。如排泪窍道已经阻塞，则考虑手术治疗。

(1)肝血不足，外感风邪 \[症状\]目无赤痛，迎风流泪，可兼见面色少华，头晕目眩，脉细。 \[证候分析\]头晕目眩，面色少华，脉细无力属肝血不足。肝血不足，泪窍虚损，风邪乘虚入侵，故迎风泪出。 \[治法\]补养肝血，兼祛风邪。 \[方药\]四物汤加防风、白芷、羌活。四物汤中熟地、当归、白芍、川芎补肝血；防风、白芷、羌活祛风邪。 (2)气血不足，收摄失司 \[症状\]患眼不红不痛，泪下频频，泪水清冷稀薄，常兼面色苍白，神疲体倦，健忘怔忡，舌淡苔薄，脉细弱。 \[证候分析\]面色苍白，神疲体倦，健忘怔忡，舌淡苔薄，脉细弱，属气血不足之象。五脏六腑皆有津液，通于目者为泪，今脏腑有虚，气血不足，则不能收摄其液，故冷泪频下。 \[治法\]益气养血，收摄止泪。 \[方药\]八珍汤加减。八珍汤由四君子汤与四物汤二方组成。四君子汤中党参、白术、茯苓、甘草，补气健脾；四物汤中熟地、白芍、当归、川芎补血活血。二者合用为气血双补良方。如迎风泪多者，加防风、白芷以祛风止泪，则能扶正祛邪，收标本同治之功。如冬月泪多，有畏寒、肢冷、苔白腻者，酌加细辛、桂枝，以温经祛寒。 (3)肝肾两虚，约束无权 \[症状\]眼泪常流，拭之又生，清冷而且稀薄，兼头昏耳鸣，腰膝痰软，脉细弱。 \[证候分析\]平素头昏耳鸣，腰膝痰软，属肝肾不足。泪为肝液，肾主五液，肝肾不足，泪失约束，自然流出。 \[治法\]养肝益肾，固摄敛泪。 \[方药\]左归饮加减。方中熟地滋补肝肾，养血益精，为左归饮之主药；山萸肉、枸杞子助主药补肝肾；山药补脾肾，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。肾阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸，以加强补阳作用。

如排泪窍道高度狭窄或阻塞者，可先行泪道探插术，注意不可造成假道。仍不通者，则可根据情况，考虑手术治疗。

泪窍未受阻而冷泪者，用针刺疗法效果甚佳。方法是取同侧睛明穴，进针5-8分深，轻度捻转，以出现痠麻胀为度。留针10-15min，每日或者隔日1次。如冬月泪液较多，可将针用火烧热，待温后再针。

参考资料: 《诸病源候论》:“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。若脏气不足，则不能收制其液，故目自然泪出。” 《银海精微》:“若迎风而出汪汪，冬日多夏日少，拭即还生，又不分四季皆有，此冷泪也。” 《审视瑶函》无时冷泪:“此症为目无赤病也，只是时常流出冷泪,久则视瞻昏渺，非比迎风冷泪，因虚引邪之轻者。此盖精液耗伤，肝气渐弱，精膏涩枯，肾水不足，幽阴已甚。”

漏睛与漏睛疮二者皆为邪热侵入泪窍所引起的病变，但发病有缓急，临床表现各有特征，辨证治疗亦不相同，故分别叙述之。

一.漏晴 本病是以大眦头常有涎水或脓汁自泪窍外漏为临床特征的眼病，故名漏睛。见于《证治准绳·七窍门》。为邪热久积引起的一种顽固的慢性眼病，故《原机启微》又称之为“热积必溃之病”。它常为椒疮的一种合并症，还有可能演变为漏睛疮。可单眼或双眼先后发病。本病类似西医学的慢性泪囊炎。 由于邪毒长期存在，脓汁不尽，它对眼珠的安全构成了严重威胁。若行内眼手术或眼珠外伤，尤其是黑睛破损，则易被邪毒侵袭而发生凝脂翳、黄液上冲等严重眼病。

病因病机:

临床表现: 大眦头皮色如常，或微有红赤，或见睛明穴下方微有隆起，自觉隐涩不舒，但是无痛感，不时泪下，眦头常湿，拭之又生，按之则见粘液脓汁自泪窍沁沁而出，病情缓慢，难以消除。冲洗泪道，多有阻塞现象。

辨证论治: 本病为邪深久伏所致的顽固眼病，辨证主要是以局部症状为主，结合参考全身症状。局部症状较轻者，以祛风热为治；较重者必须清热利湿。，同时应重视外治，如用点眼剂及泪道冲洗等方法。若日久不愈，则宜考虑手术治疗。

(1)风热停留 \[症状\]大眦头皮色如常，或睛明穴下方稍显隆起，按之不痛，但见有粘浊泪液自泪窍溢出，自觉隐涩不舒，时而泪出，或觉涎水粘睛。 \[证候分析\]脏腑津液上注于目而为泪。今风热之邪伏于大眦，泪液受灼，渐变稠浊，积久则满，故自泪窍不断溢出或压之而出。由于排泪窍道有阻塞现象，故不时泪下。 \[治法\]疏风清热。 \[方药\]白薇丸加蒲公英。方中的防风、羌活、白蒺藜祛散风邪；自薇、蒲公英清除热邪；石榴皮收敛止泪。全方有祛除风热作用。如眦部稍有隆起，压之不痛，头昏眼花，腰膝痠软者，为肝肾不足之象，可加菊花、枸杞子、补骨脂等。 (2)心脾湿热 \[症状\]大眦头微红潮湿，脓液浸渍，拭之又生，小便黄赤，舌苔黄腻。 \[证候分析\]大眦属心，胞睑属脾，今心有伏火，脾有湿热，循经上攻睑眦，因此大眦微红潮湿，脓液浸渍不已；心移热于小肠，故溲赤；脾胃蕴积湿热，故舌苔黄腻。 \[治法\]清心利湿。 \[方药\]竹叶泻经汤加减。方中竹叶、黄连清心火；大黄、栀子、黄芩、升麻能清脾泻热；泽泻、车前子助竹叶清热利湿。茯苓、甘草配升麻理脾渗湿；用柴胡、决明子以加强清火之力；羌活能除膀胱经之风湿，赤芍祛瘀滞，全方总以泻积热，去湿滞为主。如脓多稠粘，则可去羌活，选加天花粉、漏芦、乳香、没药，以加强清热排脓，祛瘀消滞的作用。

(1)八宝眼药点眼，一日3次。 (2)泪道冲洗用黄连水冲洗泪道，每日1次，以清热排脓，亦可用西药抗生素类药液冲洗。 (3)手术疗法漏睛久不愈，可考虑手术。

预防与护理:

二.漏睛疮 漏睛疮是在大眦附近，睛明穴下方突发赤肿高起，继之溃破出脓的病症。见于《医宗金鉴·眼科心法要诀》。它可以由漏睛演变而来，亦可突然发生。本病类似西医学的急性泪囊炎。

病因病机:

临床表现: 本病发病较急，在大眦部睛明穴下方皮肤红肿高起，肿核渐大，掀痛拒按，甚者可致面颊与鼻部漫肿，胞睑亦现红肿，部分患者耳前或颌下可触及肿核，并有压痛；亦可出现头痛、恶寒发热等全身症状，泪道冲洗不通。成脓后自皮肤溃破，脓汁流出，红肿消退。亦常见溃后疮口难收，脓汁常流而成瘘管者。 鉴别诊断:本病急性发作红肿痛热，红肿范围可波及胞睑，故必须与某些胞睑疾病相区别，如生于大眦附近的针眼，或胞肿如桃等。其主要鉴别点在于漏睛疮红肿压痛的中心部位，是在睛明穴略偏下方，而不是在胞睑上。同时，除漏睛疮以外的其他病变，泪道冲洗皆畅通无阻。

辨证论治: 本病起病急骤，来势较猛，必须及时治疗。原则上于未成脓阶段以内治为主。初起风热盛者，治宜祛风清热；热毒炽盛者，治宜清热解毒，祛瘀消肿；病久不愈，正不胜邪，邪气留恋者，则宜扶正祛邪。如已成脓，应切开排脓。

(1)风热上攻 \[症状\]患部红肿疼痛，头痛泪多，恶寒发热，舌苔薄黄，脉浮数。 \[证候分析\]风热相搏，客于泪窍，络脉失和，故大眦红肿疼痛泪多。风热袭表，故有头痛恶寒发热，脉浮数等全身症状。 \[治法\]疏风清热。 \[方药\]驱风散热饮子加减。方中连翘、大黄、山栀清心泻热；羌活、薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪；当归、赤芍、川芎活血通络，消滞止痛；甘草调和诸药。大便通畅者，可去大黄，加黄连。 (2)热毒炽盛 \[症状\]患处红肿高起，坚硬痛甚而拒按，红肿或蔓延至面颊及胞睑，身热口渴，大便燥结，舌质红，苔黄燥，脉洪数。 \[证候分析\]大眦属心，眼眶面颊属阳明，今心脾热毒上攻，故该处红肿掀痛。热毒蕴结，气滞血瘀，故痛硬拒按。脾胃热盛，则口渴便结。身热、舌红苔黄燥、脉洪数等，亦皆一派实火证候。 \[治法\]清热解毒，消瘀散结。 \[方药\]黄连解毒汤加减。原方中黄连、黄芩、黄柏、山栀苦寒清热。加银花、蒲公英清热解毒，大黄通腑泻热，穿山甲、皂角刺通络祛瘀，消肿止痛，则可增强清热毒，消疮肿的作用。 (3)正虚邪留 \[症状\]患处时发微红微肿，并微有压痛，但不溃破；或溃后漏口难敛，脓汁稀少而不绝，面色白，神疲食少，舌淡苔薄，脉弱无力。 \[证候分析\]患者面色咣白，神疲食少，舌淡苔薄，为气血不足之象。患处时发红肿，症状轻微或者漏口难收，脓汁常流，为气血不足，正不胜邪，邪气留恋所致。 \[治法\]托里排毒。 \[方药\]千金托里散加减。方中的党参、黄芪、茯苓、甘草、当归、芍药、川芎补气养血；银花、防风祛风热；桔梗、自芷配当归、川芎活血排脓；麦冬养阴。全方补而不腻，有扶正祛邪之功。

(1)未成脓者，如促其消散，可用紫金锭外涂，或用新鲜芙蓉叶、野菊花洗净捣烂外敷。亦可用热敷。 (2)已成脓者，应切开排脓，并置放引流条，每日换药。待无脓时，除去引流条，使切口愈合。切忌挤压，避免脓毒扩散。 (3)已形成漏管者，可考虑手术治疗。

参考资料: 《原机启微》热积必溃之病谓:“留其病隐涩不自在，稍觉眊矂，视物微昏。内眦穴开窍如针目，按之则沁沁脓出，……竹叶泻经汤主之。” 《医宗金鉴·外科心法要诀》漏睛疮谓:“此症生于目大眦，……初起如豆如枣，红肿疼痛……。”

赤脉传睛为赤脉起自两眦，渐向白睛侵犯的病症。此证见载于《银海精微》。该书还将它作了进一步划分：自大眦起者，称大眦赤脉传睛；自小眦起者，称小眦赤脉传睛。一般多两眦同起，且双眼同病。本症类似西医学的眦结膜炎。

病因病机:

临床表现: 本症初起，自觉眦部涩痒，眦角皮肤红赤，赤脉多呈树枝状，发自眦头，横向伸引，渐贯气轮。由于较少引起黑睛病变，故一般不影响视力。

辨证论治: 在辨证上，主要为火热所致。属虚属实应根据赤脉色泽、粗细、多寡及兼症等进行辨证。在治疗上，属实火当清泻为主，虚火则宜滋阴为主。

(1)心经实火 \[症状\]两眦赤脉粗大鲜红，横贯白睛，痒涩刺痛，眵多干结，头痛烦热，口干咽燥，或口舌生疮，大便燥结，小便黄赤，舌尖红，舌苔黄，脉数。 \[证候分析\]两眦属心，心主火、主血脉。心火上炎，壅于两眦，故眦头血脉粗大鲜红，痒痛并作，眵多干结；心火亢盛，循经上炎，故烦热口干，口舌生疮，舌尖红；移热于小肠，小便黄赤。 \[治法\]清心泻火。 \[方药\]泻心汤合导赤散加减。泻心汤中黄连、黄芩、大黄泻心降火；导赤散中的生地凉血清热，竹叶清心火，木通泻心火，利小便，甘草泻火解毒。两方配合应用，共奏泻心降火，清利小便的作用。 (2)心经虚火 \[症状\]两眦赤脉淡红，细小稀疏，微痒不舒，心烦不寐，舌红少苔，脉细数。 \[证候分析\]两眦属心，红赤属火。现两眦血脉淡红而细小，微痒而不痛，证属于心经虚火上炎。心烦不寐，舌红少苔，脉细数亦属心经虚火之象。 \[治法\]滋阴清热。 \[方药\]补心汤。补心汤中人参、黄芪、甘草补心气；当归、远志、麦冬、生地黄滋阴养血安神；知母配连翘，清心经虚火；桔梗载药上行，直达目窍。

黄连西瓜霜眼药水、胆汁二连膏或八宝眼药点眼，每日3次。

本病为目中胬肉由眦角横贯白睛，攀侵黑睛，故名胬肉攀睛。病名可见于《银海精微》。生于大眦者较为多见，也有生于小眦者，亦可大小眦同时发生。男多于女。常见于成年人，特别是老年人及户外工作者。病变进行缓慢，往往要经过数月或数年始侵入黑睛，甚者可掩及瞳神，影响视力。亦有停止发展者。它相当于西医学的翼状胬肉。

病因病机:

以上诸因，皆可导致脉络瘀滞，血壅于眼。此外眼裂部位白睛，易受风沙、烟灰或阳光之 类物理性刺激，可加速胬肉的滋生。

临床表现: 睑裂部位的白睛上起膜，渐渐变厚，有血丝相伴，红赤高起，而成胬肉。渐向黑睛攀侵。胬肉多呈三角形，自眦角开始，横向自睛的宽大部分称体部，攀向黑睛的尖端称为头部。 如自觉眼部涩痒，胬肉头尖高起而体厚，赤瘀如肉，发展较为迅速，每可侵及黑睛中央，障漫黑睛则视而不见。如涩痒不著，胬肉头平而不高起，体亦菲薄如蝇翅，色自或淡红，多发展缓慢，或始终停止在黑睛边缘部，不影响视力。 本病须与如下眼症相鉴别:

辨证论治: 本病胬肉色白体薄者，多采取眼部点药为主；色赤体厚，眵泪多者，则加内服药。辨证有风热、实热与虚热之分，实者宜泻，虚者宜降，自当分别对待。如药物无效，发展较速者，当采用手术治疗。

(1)心肺风热 \[症状\]胬肉初生，渐见胀起，赤脉集布，多眵多泪，痒涩羞明，舌苔薄黄。 \[证候分析\]眼珠暴露于外，易于感邪，外感风热，故多眵泪，痒涩羞明；邪客经络，故经络瘀滞，胬肉胀起。 \[治法\]祛风清热。 \[方药\]栀子胜奇散加减。方中自蒺藜、蝉蜕、谷精草、草决明、菊花、密蒙花、蔓荆子、木贼祛风热、退翳膜；荆芥、川芎、羌活、防风祛风散邪，泄其壅滞；栀子、黄芩、甘草清热泻火。夏秋之间，红赤多眵，便结脉洪者，可去密蒙花、羌活，加大黄。 (2)脾胃实热 \[症状\]胬肉头尖高起，体厚而大，赤瘀如肉，生长迅速，痒涩不舒，眵多粘结，口渴欲饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉洪数。 \[证候分析\]嗜食五辛酒浆，致脾胃结热，邪热上攻，壅滞眼络，加上风尘刺激，瘀滞尤甚，故致胬肉高起，眵多粘结；脾胃热盛，口渴欲饮，便结苔黄。 \[治法\]泻热通腑。 \[方药\]泻脾除热饮加减。方中的大黄、芒硝、黄连、黄芩泻热通腑；车前子、茺蔚子泻热通滞；防风、桔梗疏风散邪，载药上行。如果体不虚者，用本方去黄芪，加玄参、夏枯草，以加强泻热散结作用。 (3)阴虚火旺 \[症状\]胬肉淡红，时轻时重，涩痒间作，心中烦热，口舌干燥。 \[证候分析\]过度劳欲，阴精暗耗，水不制火，虚火上炎于目，则胬肉淡红，微有涩痒，虚热扰心，故心中烦热，热灼津液，故口舌干燥。 \[治法\]滋阴降火。 \[方药\]知柏地黄丸加减。方用地黄滋补肾阴，山萸肉补肝肾，泽泻泄肾利湿，使地黄补而不腻；丹皮泻火祛瘀；知母、黄柏泻虚火。如心烦、失眠显著者，加麦冬、五味子、酸枣仁等。

(1)胬肉红赤，涩痒多眵，点八宝眼或红眼药。 (2)手术治疗胬肉发展较速，侵入黑睛，有掩及瞳神趋势者，须行手术。由于手术后易复发，故手术必须认真对待。术前要仔细考虑，术时务求彻底，以减少复发的可能性。

胬肉埋藏术: 进行性胬肉已侵入到角膜缘2mm以上者，宜手术治疗。按外眼术前常规消毒、铺巾、置开睑器。用针麻或表面麻醉加局部浸润麻醉(针麻时可于结膜下注射少许生理盐水)。于球结膜和胬肉之间，在角膜缘胬肉的颈部剪开结膜，用细丝线(或虹膜整复器)穿过贴角巩膜缘之胬肉颈部，将线紧贴角膜面并向角膜中央作拉锯式分离，使胬肉头部与角膜组织分开，用刀将角膜面残留的胬肉组织刮除干净。再将胬肉的体部与巩膜分离，潜行分离上部或下部的球结膜达穹窿部，然后用缝线穿过胬肉头部(缝线的两端穿缝针)，分别将两根缝线自结膜下潜行至上方或下方穹窿部，穿出结膜面，结扎缝线以固定之涂消炎眼药膏，加眼垫包扎术眼，每日或者隔日换药1次，5-6天拆线。

胬肉切除结膜瓣移补术: 按外眼术前常规消毒、铺巾、置开睑器。用针麻或表面麻醉加局部浸润麻醉(针麻时，于胬肉及其上下方的结膜下注射少许生理盐水)。用镊子夹住胬肉颈部，以小刀片或三角刀紧贴角膜面将胬肉头分离，切勿过深，以免过多伤及角膜实质。再用眼科小剪沿其体部与巩膜间作钝性分离，并剪开胬肉两侧球结膜，在距离角膜缘5-6mm处将胬肉剪除。清除巩膜面的变性组织，并用小剪从球结膜切口分别将上下结膜略作潜行分离，沿角膜缘剪开上方之球结膜约4-5mm，再顺上侧球结膜创缘平行方向剪开球结膜，根据胬肉体的宽度，做成一条约为4-5×6-8mm大小的结膜瓣。将下方球结膜沿角膜缘剪开1-2mm，使球结膜稍后移，然后将上方之结膜瓣扭转向下与下方的球结膜创缘对合，间断缝合2-3针，靠近角膜侧须固定于巩膜的浅层，使角膜缘侧的巩膜暴露2-3mm。术毕涂消炎眼药膏，眼垫包封术眼，每日换药一次，换药时须注意观察角膜创面有无感染，5-6天拆线。

参考资料: 《审视瑶函》叙述胬肉攀睛症说:“此症多起气轮，有胀如肉，或如黄油，至后，渐渐厚而长积，赤瘀胬起如肉，故日胬肉。凡性躁暴悖，恣嗜辛热之人，患此者多。久则漫珠积肉，视亦不见，治宜峻伐，……珠尚露，皆不必用钩割之治。” 《审视瑶函》介绍割攀睛胬肉手法时说:“胬肉之症，或大小眦间生出者，乃活肉也。若用点药服药不能退者，必至侵遮黑睛，恐碍瞳神，须用割法施治为妙。或未侵及黑珠者，亦无伤也，只宜点服丸散，缓以退之声不可轻易钩割。”