分析腹满、寒疝、宿食病的脉证分类与治疗要点，适合经方辨证及脾胃病研习者。
本篇论述腹满、寒疝、宿食病的脉证和治疗。腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种不同的病变过程中，病机较为复杂。按“阳道实，阴道虚”的理论，可以将本篇腹满概括为两类，即属于实证热证的病变多与胃肠有关，或涉及于表；属于虚证寒证的，多与脾肾有关，或涉及于肝。 寒疝是一种阴寒性的腹中疼痛证。前人认为凡寒气攻冲作痛的，概称为寒疝，与后世所说的疝气不同。本篇所论寒疝，在病情上有实有虚，在病位上有里寒与表里皆寒之别。 宿食，一般称为伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。但由于停留的部位不同，其所反映的证候也就显有差异。 因为三者皆有腹部胀满或疼痛，在症状上有其一定的联系，其所出方治，有的可以互相借用，故合为一篇。 趺陽脈數弦，法當腹滿，不滿者必便難，雨胠①疼痛，此虚寒從下上也，當以温藥服之。(一) 【校勘】《脉经》、《千金》：“必”下有“下部闭塞大”五字。《千金》：作“此虚寒气从下向上”，赵刻本脱“当以”之“当”字，今从徐本和俞桥本补。 【词解】 ①肱：(qū音区)：《说文》：“亦(古腋字)下也”；《广雅》：“胁也”；《素问》王冰注：“肱，谓胁上也。”即胸胁两旁当臂之处。 【释义】本条论述虚寒性腹满的病因、辨证和治法。“趺阳脉微弦”为总冒，概括下面三句。意思是说，不论腹满或便难、肱痛，只要是属于虚寒的，其脉象总是微弦的。 趺阳是胃脉，主中焦。脉微弦，指脉微而弦。“微”是中阳不足；弦脉属肝，主寒主痛。脾胃虚寒，厥阴(肝)之气上逆，可以发生腹满。 假使腹部不胀满，而见大便难和两胠疼痛的，同样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。因脾胃主运化，脾胃虚寒，则运化失职；肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，故或为腹满，或为大便难而两肱疼痛。“此虚寒从下上也，当以温药服之”，是总结本条所述证候的成因和治法，即皆为中阳不足、肝气上逆所致；病情既属虚寒，故均当用温药治疗。 【按语】本条有认为是论述腹满寒疝总病机。寒气起于下焦，下焦寒气上逆，既可导致腹满，亦可以发生寒疝。前者是以腹满为主症；后者是以腹痛为主症。腹满有虚实寒热之分，属于虚寒者当温补；寒实者当温下；实热者应寒下。寒疝为寒证，固然当温，但必须结合具体病情进一步加以区别运用，属虚塞者当温补；属寒实者须温下。 前人对寒疝的认识，凡腹部攻冲作痛，病情属寒者，皆属于寒疝范围的疾患。寒疝亦可有“大便难”和“两肱疼痛”的症状。由于阴凝寒聚，结于胃肠，故大便难；寒气随肝经上逆，故两胠疼痛。所以，对本条认为是总论腹满寒疝病机的说法，值得参考。 【选注】《心典》：趺阳，胃脉也；微弦，阴象也。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满，设不满，则阴邪必旁攻肱胁，而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛。然其寒不从外人而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也，故不当散而当温。 《述义》：此条证，寒气壅闭，即大黄附子汤所主，宜称之实，而言为虚寒者，虚，犹虚烦之虚，非虚衰之虚，盖指无形之寒气，对水饮结聚有形之寒而言也。 病者腹满，按之不痛爲虚，痛者爲實，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。(二) 【校勘】《玉函》：“病者”作“伤寒”；末有“宜大承气汤”五字。 【释义】本条论述腹满虚实的辨证和实证腹满的治法。一般来说，腹满之属于实证者，多由宿食停滞于胃，或燥屎积于肠道所引起，故按之多痛，且胀满无已时。而腹满之属于虚证者，多为脾脏虚寒，气滞不运所致，故按之不痛，且有时减轻，有时胀满。 实证腹满，除胀满拒按的见症外，还必须结合舌诊。舌黄是湿热积滞的征象。内有实热，则舌苔多黄厚而燥，至此则可下之证已具，下之则黄苔自去。但必须指出，舌黄未经攻下，才能使用下法，如果已经攻下，就必须考虑舌黄是否当下，或下法是否确当，或有无并发病证等问题。所以说“舌黄未下者，下之黄自去”，这二句是辨证施治关键。 【按语】于此必须明确，舌黄固然是可下条件之一，假如已经攻下，而舌黄仍在，就应当从多方面来考虑。一种是湿温病，舌苔虽黄，但尚未化燥成实；或实证转虚，舌黄仍在，这些都不能攻下。另一种是病重药轻，未达到泻下作用；或下后余邪未尽，所以舌黄未去，则当再下，以尽去其邪。此外，如果阳明热结津枯，燥屎不行，则当“增水行舟”，邪正兼顾，若单用寒下，则大便难通，舌黄难去，此亦为用下法不当之例。 【选注】《本义》：……无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有?倘挟有形之实物为患，如宿食在胃、疝气在少腹等是也。按之有物，阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎?此于按之痛否，以决其虚实之法也……辨之于舌，舌白为寒，舌黄为热，腹满而舌黄，知其人邪实而热盛矣，在可下之例者也。更必问其曾经下否，如已经攻下，尚当斟酌，必舌黄而未下者，乃可下之也，下之所以去其热也，而黄因热结，热涤而黄自除，气自消，胀自愈矣。 《今释》：下剂之目的，有为燥屎宿食者，有为瘀血者，有为水者。承气大柴胡诸汤，为燥屎宿食者也，必以舌黄为候，舌不黄者未可下。至于祛瘀之剂，如桃核承气汤、大黄牡丹皮汤、下瘀血汤、抵当汤丸等；逐水之剂，如大黄甘遂汤、十枣汤、大陷胸汤丸等，其舌始终不黄，黄者反属例外。 腹滿時减，復如故，此為寒，當與温藥。(三) 【校勘】《脉经》：“减”下更有“减”字。 【释义】本条论述虚寒腹满的证治。应与前条互相对照理解。本条的腹满，是脾胃虚寒，运化功能减退所致。《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病”，就是指的这种情况。由于寒气或散或聚，故腹满时而减轻，时复如故，当用温药治疗，如理中汤或附子理中汤等。 【选注】《心典》：腹满不减者，实也；时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也，此亦寒从内生，故曰当与温药。 病者痿黄①，躁而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。(四) 【校勘】《脉经》：本条列于《呕吐哕下利》篇，“胸中”作“胃中”，“利”上有“下”字。《千金》热痢门作“下利舌黄燥而不渴，胸中实，下利不止者死。徐、沈、尤本，《金鉴》“躁”并作”“燥”。 【词解】 ①痿黄：“痿”与“萎”同，指肤色枯黄，黯淡无神。 【释义】本条是论述寒实内结，里阳衰竭的危候。脾气衰败，故面色萎黄。口不渴为里无热，无热而见烦躁，是胸中寒实内结，阴盛阳微所致，属阴躁。如再兼下利不止，则中阳败绝，脏气下脱，正虚邪实，故属死证。 【按语】本条论述腹满证的予后，应与前三条联系对勘，其意较显。第一条是总论虚寒性腹满的病因、脉证和治疗原则，第二、三条是对寒热虚实的腹满进行辨证，并及治疗原则，这两条病情尚属一般；至于本条则是邪实正虚，如攻其实则正气不支，补其虚则邪实更甚，故为不可治的死证。 【选注】《心典》：痿黄，脾虚而色败也。气不至故躁；中无阳，故不渴。气竭阳衰，中土已败，而复寒结于上，脏脱于下，何恃而可以通之止之乎?故死。 《金鉴》：李彭曰：下利若燥而渴者为热，阳气尚存，犹为可治；今燥而不渴，胃中寒邪盛也，若利不止，则阴盛阳衰，气下脱矣，故死。 寸口脈弦，即肋下拘急而痛，其人啬啬①恶寒也。(五) 【校勘】《巢源》作“寸口脉双弦则胁下拘急，其人啬啬而寒。”《千金》痼积冷热门：“寸口”上有“右手”二字，“啬啬”作“瀒濇”。 【词解】 ①啬啬：形容瑟缩畏寒的状态。 【释义】本条论述表里皆寒的腹痛脉证。寸口主表，弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是寒在表，故啬啬恶寒。弦脉又属肝，胁下是肝的部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛。 【按语】本条应与前第一条联系起来看，前者是趺阳脉微弦，为脾胃虚寒，运化功能失职，故病的重点在于里寒，本条是寸口脉弦，寸口主表，弦脉属阴，则为内外皆寒，可用柴胡桂枝汤加减(去黄芩、增芍药)治疗。 又，本条亦有认为是寒疝脉症，寒疝常常遇寒即发，成为内外皆寒的。 【选注】《论注》：若寒疝则邪之所起不止于脾胃，故脉专责之寸口。脉既得弦，则是卫气为寒邪所结而不行。风寒与肝相得，胁者肝之府，故胁下拘急而痛，邪从表来，故啬啬恶寒。 《心典》：寸口脉弦，亦阴邪加阳之象，故胁下拘急而痛；而寒从外得，与趺阳脉弦之两肱疼痛有别，故彼兼便难而此有恶寒也。 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。(六) 中寒，其人下利，以裏虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。(七) 【校勘】《千金》连作一条云：“凡人中寒者喜欠，其人清涕出，发热色和者善嚏。凡觇病者，未脉，望之，口燥清涕出，善嚏欠，此人中寒。其人下利，以里虚故也，欲嚏不能，此人腹中痛。” 【释义】以上两条是论述同因异证的感寒证。前条言素体虚弱的人，常易感受寒邪，当感受寒邪后，在表之阳虽受阻遏，但里阳不虚，仍有伸展之机，故常呵欠。同时又见其人鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪的现象。此时由于里阳不虚，正气有驱邪外出之势，故常嚏。 后条是言另一种情况，当感受寒邪后，很快发生下利。这是里阳素虚，脾胃为寒邪侵犯，故腹痛下利。又因下利更损阳气，不能驱邪外出，故欲嚏不能。 【按语】以上两条在于说明同一病因，由于体质不同，一经感受外邪，表虚者，邪常着于表，里虚者，邪常着于里，病因虽同，而病变有异，因此有外寒里虚之分。 【选注】《编注》：此(第六条)肺经受寒现证也。经谓阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠也。此肺胃虚而受寒，阴盛相引，喜欠而清涕出，邪气在表，以故发热。然不涉及肝风主病，而无色可征，故色和善嚏。 此(第七条)脾经受寒现证也。寒中太阴，阴寒湿盛，阳虚不固，其人下利，然通多不足，故为里虚。盖阳和则嚏，而欲嚏不能，乃阴寒凝滞于里，所以肚中痛也。 夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不得①，而反下之，其氣必衝，不衝者；心下則痞也。(八) 【词解】 ①谷气不行：指大便不通。 【释义】本条论述里寒证误下后的变证。体质瘦弱而又正气不足的人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷所致。因风寒入里，影响脾胃的健运功能，消化传导失职，引起大便不通，这属于寒结，应用温化或温通治疗。如医者不察，误用苦寒药攻下，不仅风冷不去，更伤中焦之阳。如误下后，其气上冲者，可知正气较强，犹能抗拒下药之力，不致成为坏病；如无上冲现象，说明正气无此反应能力，邪气势必陷于心下，聚而成痞。 【按语】“绕脐痛”有虚有实。《伤寒论·阳明病篇》谓：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥尿”，这是实证。本条的绕脐痛，是体虚脏气薄弱，感受风冷所引起。由于二者在症状上似乎相近，其实完全不同，临证时应全面考虑，进行辨证，庶不致误。 【选注】《直解》：瘦人，虚弱人也。若绕脐作痛，必有风冷，有谷气着而不行。瘦人未可剧下，而反下之，则风冷之气必上冲，如不上冲，必乘虚而结于心下为痞也。 《心典》：瘦人脏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实，而实为虚冷，是宜温药以助脾之行者也。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必犯上无等，否亦窃据中原也。 病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。(九) 厚朴七物湯方： 厚朴半斤甘草三兩大黄三兩大秦十枚枳實五枚桂枝二兩生薑五兩 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。咂者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生堇至半斤。 【释义】本条是论述腹满兼表证的证治。病腹满，发热十日，不是说先病腹满，后再发热，而是说腹满出现于发热之后。病虽十日，脉不浮紧而浮数，腹部又见胀满，可知病情不完全在表，而已趋向于里，并且里证重于表证。饮食如故，表示病变重点在肠，故尚能饮食。证系太阳表邪未解兼见阳明腑实，所以用表里两解的厚朴七物汤进行治疗。 厚朴七物汤即是桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成。方中用桂枝汤解表而和营卫；因其腹但满而不痛，故去芍药而加厚朴三物汤行气除满以治里实。 【按语】在一般情况下，表里同病的，实证应先解表、后攻里；虚证应先温里、后解表。今发热十日，脉不浮紧而浮数，腹部又见胀满，可知病的重心在里，所以采取表里两解法治疗。不然，仍当按照先表后里的原则，这是临证时应当注意的。 【选注】《直解》：腹满者，内有实热也，脉浮而数，浮则为风，风为表邪，故发热十日，数则为热，热则消谷，故饮食如故，与下方荡腹满而除表热。夫表里俱实，当先解表，乃可攻里，今表邪微而里邪盛，故用承气桂枝二汤相合，以和表里，如伤寒之用大柴胡汤，此其义也。 【医案举例】 关××，男，3个月，患者其父代诉:日前原因不明的阵发性哭闹，当时腹胀，可能有腹痛，三日间不大便，吐奶不止，以后吐出黄色如大便样物，此间未曾进食，症状日益加剧。经两个医院诊治，检查腹部可见肠影，腹壁紧张而拒按，经X光腹部单透，发现有液平面6-7个，并充满气体，确诊为完全性肠梗阻，经灌肠下胃管及对症治疗，不见好转，终于决定手术疗法，患者家属考虚到小儿只三个月，不同意手术，而来中医处诊治。1974年4月5日来诊，患儿面色苍白，精神蒌靡，时出冷汗，腹胀拒按，大便不通，脉微，舌苔灰白，系脾阳不运，积滞内停所致。治以行气泄满，温中散寒，厚朴七物汤治之。厚朴10克桂枝7.5克甘草10克枳实10克川军2.5克生姜5克 按上方顿服一次即效，服药后约1-2小时内，排出脓块样大便，以后两个小时内，共排出三次稀便，随着腹胀消失，腹痛减轻。经十余日，逐渐好转，与健康婴儿无异。(摘自沈阳市科学技术委员会、沈阳市卫生局编《老中医医案选编》第11页)
