论述中风病的病因病机与临床特点，适合中医内科急症及中老年疾病防治学习者。
中风病是在元气内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或脑脉血溢，临床以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点，为好发于中老年人的一种常见疾病。四季均可发生，但以冬春季为多见。本节主要讨论中风病急性期的诊断及治疗。西医学的急性脑血管病可参照本节进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.发病年龄多在40岁以上。 2.急性起病，发病前多有诱因，常有先兆的症状。 3.主症:半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 具备两个主症以上或一个主症和两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确认；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 发病于静息、睡眠中者，症状较轻，头痛、头晕多不显著，常为缺血性中风；而于活动、用力中起病者，症状多重，伴头痛、呕吐及瞳神改变，常为出血性中风。 中风病的急性期是指发病4周以内；恢复期是发病4周以上至半年以内；后遗症期系发病半年以上者。 二.证候诊断要点 中风病的病因主要为虚实夹杂，以邪实为主。可见邪阻经络、神机失用，闭证和脱证。邪闭经络、神机失用主要症见肢体活动和感觉障碍，口舌歪斜及头目眩晕等，尚未出现神识不清，又因为邪实的不同，如风、痰、瘀、血、热单独或相兼致病，可见到不同的伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘急等症。脱证可见神昏，半身瘫软，手撒肢冷，二便自遗等症。 三.鉴别诊断要点 本病临床需与痫证、厥证及痉证相鉴别。 1.痫证都有突然昏倒的见症。但痫证为发作性疾病，神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后如常人，伴有四肢抽搐、口吐涎沫、双目上视、小便失禁，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。 2.厥证厥证为突然昏倒，不省人事的时间短暂，同时常伴肢厥冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。 3.痉证以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。发病中亦可伴有神昏，但多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。而中风者多起病即有神昏，然后出现抽搐。痉证者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。 四.相关检查 1.颅脑CT是临床诊断中风病的首选检查。急性出血性中风时，CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，以及血肿周围的水肿，中线结构是否移位。多数急性缺血性中风病例于发病后24小时内CT不显示密度变化，24—48小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。如果梗死灶体积较大则可有占位效应。 2.磁共振成像(MBI)出血性中风时，急性期血肿呈现低信号及等信号，血肿吸收期为高信号，囊肿疤痕期为低信号。MRI在出血急性期的诊断不如CT敏感、准确，但在判断病理转归方面则优于CT。MRI能够检出较早期的缺血性中风，可在缺血1小时内见到，起病6小时后梗死灶几乎都能被Mill显示，表现为T1加权低信号，T2加权高信号。 3.其它还应进行血、尿、大便常规，及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。出血性中风发病时外周血白细胞可暂时增高，达(10-20)×10(的九次方）／L，血糖、尿素氮等亦可短暂升高。 急救处理 一.常规处理 1.保持安静，卧床休息，尽可能避免不必要的搬动。 2.保持呼吸道通畅，松解衣领，卸除假牙，尽可能保持侧卧位，以利于口腔分泌物的引流，并防止舌后坠。间断高流量吸氧。保持呼吸道湿化，必要时机械通气。 3.建立静脉通道，宜选用生理盐水，保持营养和水、电解质平衡。 4.体温升高，可予冰袋、冰帽、酒精擦浴进行物理降温。 5.最初24小时内应禁食；神志清醒患者，宜软食。对轻度吞咽困难者，给予流质饮食，中度吞咽困难患者，予半流质饮食；对严重吞咽困难或神昏患者，宜采用胃管进食。 6.严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识的变化。 7.加强护理，保持肢体的功能位；注意翻身，防止褥疮；注意拍背、吸痰，防止肺部、口腔、皮肤等部位感染；有感染者针对病因选用抗生素。 8.高血压、烦躁者均可对症处理。 二.辨证救治 1.邪阻经络，神机失用 多急性起病，半身不遂，偏身麻木，头晕目眩，口舌歪斜，可伴见心烦易怒，口苦咽干，面红目赤，小便黄赤，腹胀便秘等症，舌质淡红或红、紫暗，舌苔薄白腻或薄黄、黄厚腻，或上有瘀斑、瘀点，脉弦滑。 [证机概要]风痰瘀血闭阻脉络。 [治法]活血祛瘀，化痰通络。 [处理] (1)方药:以化痰通络汤为代表方，药用:法半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、天麻、丹参、香附、大黄等。 加减法:瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍；舌苔黄腻，烦躁不安者，加黄芩、山栀；头痛，眩晕，加菊花、夏枯草；数日大便不通，腹胀满者，合用星蒌承气汤。 (2)中成药:安脑丸每次1-2丸，每日2次。清开灵注射液30-40ml，加入250ml液体中静点，每日1-3次。生脉注射液40-60ml，加入250-500ml的液体中静点，每日1-3次。灯盏细辛注射液20-40ml，加入250-500ml液体中静点，每日1次。 缺血性中风的患者，可予复方丹参注射液20-40ml，加入250-500ml液体中静点，每日1次。或用三七皂苷注射液(血栓通、血塞通)12-16ml，加入250ml液体中静点，每日1次。 2.闭证 神昏，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，甚则手足抽搐，四肢厥冷，兼见鼻鼾痰鸣，躁扰不宁，便干便秘等症，舌质红绛或淡胖，舌苔黄腻而干或白腻，脉弦滑数或沉实有力。 [证机概要]邪闭清窍。 [治法]清热化痰，醒神开窍。 [处理] (1)方药:以羚羊角汤为代表方，药用:羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮。 加减法:阴闭重者合用温胆汤，并加服苏合香丸；阳闭重者合用安宫牛黄丸；腑实者合用星蒌承气汤；入营血者合用犀角地黄汤。 (2)中成药:安脑丸2丸，每日3次。清开灵注射液30-40ml，加入250ml液体中静点，每日2-3次。醒脑静注射液20—40ml，加入250ml液体中静点，每日2-3次。生脉注射液40—80ml,加入250—500ml液体中静点，每日1—3次。 3.脱证 神昏，肢体瘫软，手撒肢冷，汗出，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微。 [证机概要]元气败脱，神明散乱。 [治法]益气回阳救逆。 [处理]见“脱证”一节。 诊疗权变 中风一病，起病急骤，临床症状错综复杂，变化迅速，必须密切观察病情变化，根据患者的个体情况，及时调整治疗措施，进行综合救治，以挽救病者生命。 1.根据患者的意识、头痛、恶心或呕吐等症状，瞳孔大小及对光反射等体征，及CT结果，判断患者是否伴有颅内压升高。如果有，则用25％甘露醇125-250ml静脉滴注。 2.不盲目降血压，以防引起脑灌流减少，加重脑水肿。血压应控制在180／100mmHg以下；当血压升高时，可选用适当药物控制血压。 3.呕血、便血为中风危重并发症。呕血者常见于临终前患者，病势凶险，即使积极采取中西医综合抢救措施，目前也难取得成功。出现便血，参见“急性出血”一节救治。 4.患者出现抽搐、烦躁不安，可给小剂量短效镇静剂。 5.西医治疗脑血栓形成，通常采用超早期(在起病6小时内)进行溶栓治疗。常用的溶栓药物:尿激酶(UK)，常用量25万—100万U加入5％葡萄糖中静脉滴注，30分钟-2小时滴完，剂量应根据病人的具体情况来确定。其适应症目前尚无统一标准，以下可供参考：①年龄<75岁；②无意识障碍，但椎基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不超过1小时)；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。 6.对于不适合溶栓的缺血性中风患者，要及时口服阿斯匹林和皮下注射低分子肝素，抑制血小板聚集和抗凝。 7.出血性中风的外科治疗，应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身情况决定。手术宜在超早期(发病后6-24小时内)进行。 手术适应症：如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗:①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；②小脑半球出血的血肿>15ml，蚓部血肿>6ml，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现了脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③脑室出血导致梗阻性脑积水；④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血>40-50m，或有明确的血管病灶。脑桥出血一般不宜做手术。 常用的手术方法:①开颅血肿清除术；②钻孔扩大骨窗血肿清除术；③锥孔穿刺血肿碎吸术；④立体定向血肿引流术；⑤脑室引流术。 预防与调护 1.起居得宜急性发作期的患者，应当卧床休息，防止“劳则气耗”、“烦劳则张”；待病情稳定后，积极配合医护人员进行肢体、语言等康复训练，劳逸结合，循序渐进；尽量保持病室安静，空气宜清新、流通、防止外感。 2.调节情志稳定患者焦躁不安的情绪，防止情绪剧烈波动，情志失调。 3.饮食有节中风患者不宜饱餐，忌食辛香燥烈、肥甘厚味及醇香之晶，应多食瓜果蔬菜，保持大便通畅，避免过度用力大便。 4.增强体质中老年人，要根据自己的体质情况，保精养生，培补元气，选择合适的锻炼方法，增强体质，防止中风的发生。 古今相关理论 一.关于病名 有关中风的记载，始见于《内经》，立论于《金匮要略》。其病名有仆击、大厥、薄厥、偏枯、偏风、痱风等。如《素问·风论》:“各人其门所中，则为偏风”。《灵枢·九宫八风》:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫；营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”。《素问·调经论》:“血之与气并走于上，则为大厥”。《素问·生气通天论》:“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。《金匮要略·中风历节病脉证并治》较为准确地定义了中风，其曰:“夫风之为病，当半身不遂，但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然”。自此中风病名趋于统一。 近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯受西医学思想的影响，较明确地提出了本病相当于西医学的“脑充血”。由于中医病证名由病因、病机、主症等诸多因素来确定，关于病名称谓多各自确定，至今仍有争议。此后通过多次全国性中风专题学术会议及内科学会讨论，于1986年全国中医内科学会制定了《中风中医诊断、疗效评定标准》，进一步统一病名为“中风”。 二.关于病因病机 本病常见的病因病机如下:积损正衰；劳倦内伤；脾失健运，痰浊内生；五志所伤，情志过极。 中医学对中风的认识，由于各自所处的历史条件及个人经验不同，意见颇不一致。唐宋以前，多以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为，络脉空虚，风邪乘虚人中，并以邪中浅深、病情轻重而分为中络、中经、中腑、中脏。唐宋以后，着重“内风”立论，如刘完素《素问玄机原病式·火类》提出:“心火暴甚，而肾水衰弱不能制之，热气怫郁，心神昏冒，则筋骨不用，卒倒而无所知，是为僵仆。”李东垣首先提出中风气虚之说，认为是“正气自虚”；朱丹溪则以为“湿痰生热”，而《丹溪心法·中风》说:“湿土生痰，痰生热，热生风也”，“半身不遂，大率多痰”。此后《景岳全书·杂证谟·非风》的“中风非风”论点，“卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然”，以及王清任《医林改错》中“气虚血瘀”病因的提出等，使中风的病因、病机学说日臻全面。 当今学者关于中风的病因病机论述较为丰富。有学者突出“瘀血生风”的病因学说，认为“因虚致瘀是中风发生的根本原因，瘀血闭阻脉络是卒中的主要矛盾”；还有学者认为“痰瘀互阻是中风急症的主要病机”，而肝风内动之病理实际上是痰瘀共同作用的结果，并认为中风的病机主要为升降逆乱；也有人认为，气虚是中风的主要发病因素，元气耗散是中风预后的主要转归。至于其它观点尚有不少。随着对中风研究的深入，多数学者认为中风的发生，大多是由于正气虚弱，肝风内动，与心、肝、脾、肾、脏腑阴阳失调有关，加以气候骤变，烦劳过度，情志过极，饮食所伤，跌仆努力等诱因，致气血逆乱，运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或致阴亏于下，阳浮于上，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经隧，上冲于脑，蒙蔽清窍，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，引起卒然昏仆，半身不遂，发为中风。其病机为本虚标实，本虚为肝肾阴虚、气血不足，标实为风、火、痰、瘀相因为患，导致气血逆乱，脏腑阴阳失调，阳气上逆，血之与气并走于上，直冲犯脑，血溢脉外闭塞脑府，神明失用。1996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)，将中风病分为七个证型:风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀和阴虚风动。全面规定了中风病的病名、病类、证类、疾病分期与疗效评定标准，并制定了中风病证型诊断标准，还规定了中风病常见的风、火、痰、瘀、气虚及阴虚阳亢的标准。 三.关于治疗 中风病的中医药治疗，治法多种多样，前所采取的治法以活血化瘀法、解毒化痰开窍法、通腑泻热法、平肝熄风法最为常用。 众医家受《血证论》“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，《秦氏同门集》“一旦血液不循常经，势必凝结成瘀，以阻其余血之流通”的启示，提出破血祛瘀为治疗第一要义。20世纪90年代后，运用活血化瘀法治疗出血性中风有了很大的进展。有学者认为出血性中风急性期以瘀血为基本病理基础，以痰瘀热结，蒙敝心神为基本病机，在治疗上采用破血行瘀，通经活络为主要治疗方法，取得了较好的临床疗效。 中风从痰论治早在宋代即有，即“病痰饮者，当以温药和之”，宜温阳化痰，如《太平惠民和剂局方》中的三生饮、省风汤。此后朱丹溪认为中风大多是血虚有痰，提出治痰为先，而《丹溪心法》曰:“若痰盛者，只宜省风、导痰汤服之”，以清热化痰，醒神开窍。当今学者陈绍宏提出中风病的成因与虚、瘀、痰、火、风有关，即元气虚为本，气虚生瘀，血瘀生痰，痰郁化火，火极生风。本病以元气虚为发病之根本，痰瘀互结、痰热生风为病机核心，从痰瘀论治，采用多法并举，标本同治，自拟具有复元固本、逐瘀化痰、泄热熄风的中药复方制剂(中风醒脑口服液)治疗急性脑出血，取得了很好的疗效。临床观察表明，该制剂在治疗急性脑出血时，能降低颅内压，减轻脑水肿；并可加快血肿清除，保护脑细胞；促进血肿吸收，降低病死率，提高存活者的生活质量。实验表明，该制剂减轻动物模型脑水肿的作用优于甘露醇，且对血浆渗透压无影响，不同于甘露醇的降颅压作用，对颅内压变化的影响较甘露醇慢而持久；病理显示该制剂能通过降低脑血管通透性而减轻脑水肿，能明显促进血肿的吸收、神经功能恢复。 《医宗必读》说:“昏冒，心神不足，痰滞于心包络，宜至宝丹或牛黄清心丸”。出血性中风发生后，瘀血、痰浊、热邪偏盛，积于体内不得外泄，则化生毒邪，即“内生毒邪论”，应用解毒化痰开窍法进行治疗。以安宫牛黄丸为基础的清开灵，具有清热泻火、化痰通络、平肝熄风、醒神开窍的功效，对中风急性期病理产物有明显抑制作用。实验证明该药具有改善血脑屏障的通透性，促进颅内血肿和坏死脑组织的吸收，减轻和预防脑水肿，保护神经细胞等作用。 而最早提出中风运用通腑法来治疗的为《中藏经》，“人病中风偏枯……泻谓通其塞”。此后刘河间提出用三化汤、三一承气汤、大承气汤和调胃承气汤治疗中风，指出:“中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞”。近年来，自王永炎院士倡通腑化痰治疗中风，自拟星蒌承气汤治疗出血性中风的痰热腑实证，通腑法已成为中风治疗大法之一。 中风最早多从风论治，唐宋以前是以祛外风，金元后从内风论治，认为肝阳化风为中风的基本病机，平肝熄风法是治疗中风病的基本方法，代表方主要有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤等。叶天士《临证指南医案·中风》曰:“肝为风之脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起，治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳之品。”提出中风治宜滋阴熄风潜阳。 西医学对脑出血的治疗:对无明显意识障碍的小量脑出血患者，无须特殊治疗，预后良好；对有明显意识障碍但尚未出现脑疝者，应用外科手术优于内科治疗；深昏迷，双瞳孔扩大，生命体征趋于衰竭者，内外科疗法均不理想。临床内科治疗手段，主要是降低颅内压，减轻脑水肿，治疗并发症(继发感染、水及电解质平衡失调、发热、癫痫等)。目前用于降颅压的常用方法包括:血肿引流、过度通气及传统药物甘露醇、速尿等，还提出了其它治疗脑水肿的药物，如阿片肽以及其受体拮抗制纳络酮、凝血酶抑制剂水蛭素等。 西医学对于脑梗塞的治疗，“迄今尚无重大突破，方法虽多，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进”。目前主要采用直接手术(或血管成形术)和药物溶栓治疗解除局部狭窄或梗塞病灶。然而，溶栓治疗要求的时间很短暂，溶栓的出血副反应，加之新一代的溶栓制剂价格昂贵，种种因素致使溶栓疗法尚未能广泛应用。
头面痛是由于外感或内伤而引起的以单侧颜面部发作性卒痛为特征的内科急症，其特点是单侧颜面反复发作的疼痛，疼痛呈现刺痛、胀痛，多在白天发作，发作前常有诱因，以进食、讲话、洗脸等动作为诱因者多见。 本病是内科的急症，因其有反复发作的特点，且病情缠绵，给病人造成了一定的痛苦。本病相当于现代医学的“三叉神经痛”。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.多急性起病，常在地仓、四白、攒竹等穴位处有压痛点，触之可引起疼痛发作。 2.反复发作，多有诱因，每因进食、讲话、洗脸等诱发。 3.40岁以上女性多见。 4.单侧颜面卒然发生的灼痛、刺痛，呈阵发性，每次持续时间为数秒或1-2分钟。 二.证候诊断要点 本病多因感受外邪，颜面经络气血阻滞不通，或因郁热上扰头面而致。以面痛，恶寒畏风，舌淡苔薄，脉浮为主要症状的为外邪袭络。以面痛，心烦易怒，面红目赤，脘腹胀满，胸胁苦满或兼胁痛，大便干结，小便短赤，舌质红苔黄，脉弦滑数为主要症状的为郁热灼络。 三.鉴别诊断要点 1.牙痛牙痛者虽也有急骤起病，但多疼痛持久，可伴有颜面肿胀，有牙齿叩痛或有牙龈红肿，或有龋洞，触之痛甚，无本病卒发卒止、反复发作的特点。 2.头痛(神经血管性头痛)本证可骤然发病，但多呈持久性疼痛，发作时多伴有恶心呕吐，眩晕等，常在睡眠后缓解，无卒发卒止的特点。 四.相关检查 本病无特殊实验检查手段。颅脑检查、血白细胞分类及头部CT扫描等多为鉴别诊断检查。 急救处理 一.常规处理 1.本病虽为内科急症，但是一般不危及病人生命，故一般无需住院治疗。 2.发作时因病人心情烦躁，焦虑，故可给以镇静剂。 3.保持环境安静。 4.适当给以止痛药物。 二.辨证救治 1.外邪袭络 面痛时作，恶风畏寒，遇寒痛剧，口不渴，或面痛如灼，发热或恶风，面红口渴，便秘舌质淡，苔薄白或黄，脉浮紧或浮数。 [证机概要]风寒或风热之邪痹阻经络,不通则痛。 [治法]疏风解表，舒络止痛。 [处理] (1)方药:以川芎茶调散为代表方，川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、防风、甘草。 加减法:风热重者加生石膏、黄芩、连翘、菊花。 (2)中成药:元胡止痛片，口服，一次4—6片，一日3—4次。防风通圣丸，口服，一次10粒，一日3次。 (3)其它疗法 头针:选取对侧面感区。 耳针:神门、皮质下、肾上腺、交感、上颌、下颌。 体针:太阳、攒竹、四白、合谷、外关、内关、太冲穴等。 2.郁热灼络 颜面烧痛，心烦易怒，面红目赤，脘腹胀满，口干口臭，胸胁苦满或胁痛，夜寐不宁，大便干结，小便短赤，舌质红，苔黄燥或薄黄，脉弦滑数。 [证机概要]阳明及少阳郁热，上冲头面而致。 [治法]清热解郁止痛。 [处理] (1)方药:以大柴胡汤为代表方，药用:柴胡、黄芩、大黄、芒硝等。 加减法:偏于阳明者加生石膏、升麻、黄连；偏于少阳者，加龙胆草、山栀、黄芩、决石明、天麻、钩藤、夏枯草。 (2)中成药:牛黄上清丸口服,一次1-2丸，1日3次。牛黄清胃丸口服，一次1丸，一日3次。疏肝丸口服，一次1-2丸，1日3次。 (3)针灸:针刺太阳、攒竹、四白、合谷、内关、外关、太冲等穴位。 诊疗权变 头面痛相当于现代医学的三叉神经痛，本病虽然很少危及病人的生命，但因病程长，病情反复发作等特点，给患者正常的生活带来了许多不便，因此亦应引起重视。采用中西医结合的方法，可取得较好的效果。 苯妥英钠0.2g，一日2-3次，口服。卡马西平 0.1-0.3g，一日2-3次，口服。山莨菪碱10mg，肌肉注射，一日2-3次，疼痛停止后改为每日1次。局部封闭:一般用1％普鲁卡因4-6ml注射于三叉神经的各个分支。 预防与调护 疼痛时应适当休息。调节情志，保持乐观的情绪。给以易吸收的食物，保持大便通畅。 古今相关理论 《医学精要·头痛辨治》:“头风即头痛也……头风与头痛之异，深而远者为头风，作止无常，屡触屡发”。 《明医指掌·头风症》:“头风者，本于风寒入脑髓也。盖头为诸阳之会，其人素有痰火，风寒客之，则热郁而闷痛，故妇人多患此病，……但有偏有正耳。” 《三因极一病证方论·头痛证治》:“原其所因，有中风、寒、暑、湿而疼者，有气、食、饮、厥而疼者，有五脏气郁结而疼者。”
痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要的特征的内科常见病。本病记载首见于《内经》，并提出痉证的病因是以外邪为主，如《素问·至真要大论》说:“诸痉项强，皆属于湿”；“诸暴强直，皆属于风”。 本病各个年龄阶段均可发病，四季皆可发生，以冬春季为多见。西医学中的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的疾病，均可参照本病进行辨证救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 由外邪而引发者，多先有恶寒发热，头痛不适等外感症状，几天后头痛加剧，随后出现颈项强急，四肢抽搐，甚则角弓反张等表现。 由血气亏虚而引发者，多有素体虚弱，或已有头晕目眩病史。常起病较急，突然出现头痛，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，或伴有神昏，肢体瘫痪，二便失禁等症状。 二.证候诊断要点 本病是由邪阻经络和经脉失养所致，临床证候上常见虚实两端。 (一)实证 1.邪壅经络头痛，项背强直,甚者口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。 2.热甚发痉发热胸闷，项背强直，口噤，齘齿，甚者角弓反张，手足挛急，舌红苔黄腻，脉弦数。 3.金创痉 轻证:头晕乏力，项强拘急，苦笑面容，四肢活动不利，反射亢进，苔白腻，脉弦紧。 重证:全身肌肉强直性痉挛，牙关强直，角弓反张，面色青紫，呼吸急迫，大汗淋漓，苔白腻，脉弦紧。 (二)虚证 气血亏虚:项背强急，四肢抽搐,头晕目眩，舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。 三.鉴别诊断要点 1.痫证该病发作时有意识丧失，除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫，移时苏醒如常人。痉证无此症，且多无自然恢复者。 2.厥证该病以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殁者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。 3.中风该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂，口舌歪斜为主，而痉病无此见症。 4.颤证颤证是指头部或上、下肢不自主地颤动，其特征是动作幅度小，抽动较轻，且不停地发作，于入睡后即可停止。 四.相关检查 可做头颅CT、MRI、脑脊液细胞学等检查，必要时做肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)检查。 急救处理 一.常规处理 1.对症支持治疗，供给足够营养。 2.加强护理，防治褥疮、肺炎、泌尿系感染等合并症。尤其注意抗惊厥、抗颅高压、抗休克等。 二.辨证救治 (一)实证 1.邪壅经络 头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗，肢体酸重，甚者口噤不语，四肢抽搐，舌苔脉浮紧。 [证机概要]风寒湿外邪侵袭，壅滞经络致痉。 [治法]祛风散寒，和营燥湿。 [处理] 方药:羌活胜湿汤加减，药用羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、炙甘草。 2.热甚发痉 发热胸闷，心烦急躁，项背强直，齘齿，甚至角弓反张，手足挛急，神昏谵语，腹胀，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数。 [证机概要]火热炽盛，外损伤经络，内灼伤脏器，脉络失养。 [治法]泄热存津，熄风止痉。 [处理] (1)方药:羚羊钩藤汤为代表方，药用:羚羊角、石决明、玄参、生地、麦冬、钩藤。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，化水口服，每日2-4次。清开灵注射液40-60ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250—500ml中静脉滴注，每日2次。 (3)针刺:取穴大椎、曲池、合谷、委中、阳陵泉、三阴交、阴陵泉。大椎穴直刺1寸，捻转提插泻之，委中点刺放血，余穴用平补平泻法。 3.金创痉 轻证:头晕乏力，烦躁不安，咀嚼无力，项强拘急，苦笑面容，四肢活动不利，反射亢进，苔腻，脉弦紧。 重证:全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，头项强直，角弓反张，面色青紫，呼吸急迫，大汗淋漓，苔白腻脉弦紧。 [证机概要]诸种皮肉受损，创口未合，风邪湿毒侵入致痉。 [治法]祛风化痰定痉或祛风解毒镇痉。 [处理] 轻证 (1)方药:玉真散加减。药用:天麻、钩藤、白芷、胆南星、防风、白附子、半夏。 (2)中成药:清开灵注射液40—60ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml中静滴，每日2次。 (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴，用泻法，强刺激，留针20分钟。 重证 (1)方药:五虎追风散合茱萸散加减，药用：蝉蜕、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芷、胆南星、半夏、木瓜、吴茱萸、天麻、朱砂。 加减法:若热痰蕴盛加天竺黄、羚羊角粉；便秘加生大黄、玄明粉。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸化水服,每日2-4次。清开灵注射液40-60ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250-500ml中静滴，每日2次。醒脑静20ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250中静脉滴注，每日1次。 (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴，用泻法，强刺激，留针20分钟。角弓反张，取风府、大椎、长强、承山、昆仑穴，手法同上。四肢抽搐，取曲池、外关、合谷、阴陵泉、申脉、太冲穴，手法同上。 (二)虚证 虚弱或失血，或汗下太过，以项背强急，四肢抽搐，头晕目眩为主，兼见自汗，神疲，气短，舌淡红，苔薄而少津，脉细。 [证机概要]多由误治或它病引起津伤液脱,阴精耗散，筋脉失养致痉。 [治法]益气滋阴养血。 [处理] (1)方药:四物汤合大定风珠，药用:当归、川芎、白芍、阿胶、炙龟板、炙鳖甲、生地、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、炙甘草、生晒参。 (2)中成药:参麦注射液100ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水100ml中静滴，每日1-2次；黄芪注射液10—20ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水100ml中静滴，每日1-2次；参芪注射液20—40ml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水250ml中静滴，每日1-2次。 (3)针刺:取气海、关元、足三里、三阴交、血海、曲池穴。操作:气海、关元直刺，进针0.5—1寸，用捻转补法，余穴用平补平泻法。 诊疗权变 痉证大多发病较急，变化迅速，各证候虽然临床症状相近，但从转归来看则各有区别，痉证的预后一般较差。痉证中的金创痉平均死亡率为20％-30％，重症死亡率为70％。 除上述虚实证外，尚有瘀血阻内、筋脉失于濡养的瘀血内阻证。症见形体消瘦，项背强直，四肢抽搐，头痛神疲，舌暗或有瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀、通络止痉，应用通窍活血汤，药用麝香、老葱、桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，加四君子汤健脾益气，以助活血化瘀之力。 西医治疗相关疾病的方法如下: 1.抗菌药物治疗:使用敏感的抗菌药物以清除病原体。 2.金创痉 (1)伤口未愈合者需及时彻底清创，以防止破伤风杆菌在腐败的组织内繁殖。清创宜在镇静剂、肌肉松弛剂、抗毒素、抗生素应用后1-2小时进行。术后用3％过氧化氢或1:4000的高锰酸钾溶液湿敷，伤口不宜缝合或包扎。伤口深者可在创口周围用1万-2万U抗毒素浸润后再行扩创。 (2)抗毒素(TAT)皮试阴性后，成人或年长儿童一次静滴1万—10万U抗毒。新生儿或幼儿一次1500—10000U。对确实无法彻底清创的一次用5万-10万U，或连续多次给药。如有人体破伤风免疫球蛋白(TIG)供应，可替代TAT。 (3)应用抗生素，杀灭伤口内可能存在的破伤风杆菌繁殖体及其它细菌。 (4)镇静，抗抽搐。地西泮，成人每天40-60mg分4-6次肌注，中重型患者可以增至每天100-400mg(2-8mg／ks)，分次静注或滴注。儿童每次0.5—1.0mg，每日3—4次。苯巴比妥成人0.1-0.2g(儿童3-5mg／kg)，每8-12小时肌注1次。氯丙嗪，可用于减轻肌痉挛，成人每次25-50mg，儿童0.5-lmg／kg,肌注或静滴，每日3-4次。也可与地西泮、苯巴比妥交替使用。10％水合氯醛20—25ml鼻饲，或20-40ml灌肠，4-5小时一次。 预防与调护 1.痉证属危重症，患者宜处于单人病房，避免声、光、风、振动等外界刺激。室内应有给氧、输液、气管切开及插管等装置和急救药物。 2.痉证发作时，要设专人守护，注意观察肢体抽搐情况及神志、瞳孔、发热、二便等变化情况，防止窒息、骨折、褥疮等并发症。 3.饮食宜清淡、新鲜。 古今相关理论 一.关于病名 《金匮要略·痉湿喝脉证并治》:“病者身热，足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉”。“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”。 《景岳全书·痉症》:“愚谓痉之为病，强反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”。“痉之为病，即《内经》之痉病也，以痉作痓，盖传写之误耳。其证则脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。 《太平圣惠方》:“身体强直，口噤不开，四肢颤抖，骨体疼痛，此皆损伤之处中于风邪，故命破伤风。” 二.关于病因病机 1.外邪侵袭 《素问·至真要大论》:“诸暴强直，皆属于风。”“诸痉项强，皆属于湿”。 《灵枢·经筋》:“经筋之病，寒则反折筋急。” 《金匮要略方论本义·痉病总论》:“脉者人之正气……杂错于邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急痉挛之证见矣。” 《三因极一病证方论·痉》:“风人为破伤风。……破伤风，危证也。往往由外伤拔齿、外科手术、分娩后等多犯之，不止疮疡未合一症也。” 2.热盛伤阴 (1)邪热炽盛，引动肝风 《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“湿热证数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升。” 《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“中焦湿热不解，则热盛于里，少火悉成壮火，火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷。” (2)邪热内结阳明，筋脉拘急 《温热经纬·薛生白湿热病篇》:“湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，……若大便数日不道者，热邪闭结肠胃。” (3)热邪内入营血，肝风内动 《温病条辨·上焦篇》:“热初人营，肝风内动，手足瘛疯。” (4)热邪久羁，阴伤瘈疭 《温病条辨，下篇》:“热邪久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛痕，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者。” 3.风火迅发 《医学从众录》:“风火迅发，病起于骤然，手足抽掣，角弓反张，或从实化为无汗之刚痉，或从虚化为有汗之柔痉。” 《温热经纬·薛生白温热病篇》:“木火同气，热盛生风，以致痉厥。” 4.阴虚阳亢 《临证指南医案·中风》:“水不涵木，木少滋荣，故肝阴偏亢……肢体拘挛。” 5.气血亏虚 《医学入门·痉证》:“痉病，虚为本，风为标，不可纯用风药。盖血虚则火旺，火旺则风旺，风胜则燥作。能滋其阴，则风自散而燥后润矣。” 《杂病广要·痉证》:“盖人百骸九窍，必本气血营养,足得血始能步，掌得血而能握，目得血而能神等之可见。盖筋脉失血荣养而挛急，角弓反张。” 《诸病源候论》:“产伤动血脉，脏腑虚弱，荣卫俱伤，风气得入五脏，伤太阳之经。”或由于产后血虚，感染风邪，“此由血脉虚弱，荣卫伤穿，风气得入。” 《医学津梁·痉症》:“因内虚者，或产后，或金疮，或跌仆损伤，痈疽溃脓之后，一切去血过多，无以养筋而挛急，角弓反张。” 6.误治致痉 《金匮要略·痉湿喝病脉证治》:“太阳病发汗太多，因致痉”。“夫风病下之则痉，复发汗，必拘急”。“疮家虽身疼痛，不可发汗,汗出则痉。” 《景岳全书·痉证》:“盖误汗者必伤血液，误下者必伤真阴，阴血受伤则血燥，血燥则筋失所滋，筋失所滋则为拘为挛，反张强直之病势所必至。” 《温病条辨》:“六淫致痉,实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒痉也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。” 《医林改错·论抽风不是风》云:“因其病发作之时，项背反张，两目上吊，口噤不开，口流涎沫，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也；口流涎沫，乃气虚不固津液也；咽喉往来痰声，非痰也，乃气虚不归原也；”……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀，气虚血瘀之证。” 三.关于治疗 《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》:“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，作刚痉，葛根汤主之；痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。” 《血证论·痉掣》:“肝主筋,肝病则惊骇，筋挛。急以治肝为主，四物汤加羚羊角、酸枣仁、木瓜、荆芥、黄芩治之。” 《温病条辨·小儿痉病瘛病共有九大纲论》:“风温痉，……神昏谵语，兼用芳香以开膻中，如清宫汤、牛黄丸、紫雪丹之类。” 《景岳全书·痉证》:“若火盛之甚，以致阴血涸燥者，不得不先去其火，宜清化饮、保阴煎、玉女煎之类主之”。“若阳气大虚，阴极畏寒，邪不能解而痉者，宜大温中饮主之。” 《温热经纬，薛生白湿热病篇》:“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，其则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。” 《证治汇补·痉病》:“阳气者，精则养神，柔则养筋，故气虚筋惕，当用参、芪以补之。手得血而能握，足得血而能步，故血虚筋惕，当用归、地以润之。” 《备急千金要方·诸风·角弓反张·仓公当归汤》:“主贼风口噤，角弓反张，痉者方:当归、防风各十八铢，独活一两半，麻黄三十铢，附子一枚，细辛半两。上六味，咬咀，以酒五升，煮取三升，服一升”。 龚文德报道用大定风珠加减治疗散发性脑炎表现为温毒内陷心包，耗竭真阴，虚风内动以致痉厥之变。用生地、炙鳖甲、炙龟板、麻仁、麦冬、炙五味子、炙甘草、陈阿胶(烊化)各l0g，生白芍、煅龙骨、煅牡蛎各30g,菖蒲、炙远志各5g，丹参30g，地鳖虫20g，鸡子黄1枚(调冲)，紫雪1支(先吞)，经治疗1月后病愈出院，无任何后遗症。 李书魁报道用中西医结合法治疗重型流行性乙型脑炎42例，方用:藿香4-12g，生石膏15-50g，金银花9-30g,连翘6-15g，板蓝根10-30g，甘草3-6g，并酌情加减用药，水煎服，每日1剂。对照组42例均用物理降温、吸氧、高热时使用复方氨基比林肌注及其它对症处理。结果：两组分别痊愈30、18例，好转10、13例，无效2、11例，总有效率95.24％、73.81％(p<0.01)，治疗组疗程及降温时间均短于对照组(p<0.05)。 综上所述，现代采用中医药为主，中西医结合的方法对痉证进行治疗，取得了令人满意的疗效，丰富和发展了痉证的理论和治疗手段。
卒心痛是由于正气亏虚，痰、瘀、寒等邪乘虚致病，可单因为病，亦可多因综合致病，或寒凝气滞，或气滞血瘀，或痰瘀交阻，致心脉痹阻，心失煦濡，突然出现的胸骨后或左胸前区发作性憋闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射的心脏急症。疼痛剧烈，多伴汗出、焦虑，持续时间较长超过15分钟以上者称真心痛；疼痛程度较轻，持续时间较短，在3-5分钟以内者称厥心痛。本病多发生于中老年人，男性多发，四季均可发病，但以冬春季为多见。现代医学的急性冠脉缺血综合征(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死)等可参照本病进行救治。 厥心痛 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.多见于中老年人，常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦虑、过度兴奋等)所诱发，饱餐、寒冷、吸烟等亦可诱发。 2.疼痛部位多位于胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前胸，可放射至左臂内侧直至无名指、小指。 3.疼痛性质多为钝痛，伴压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。疼痛剧者常伴出汗、焦虑，偶伴濒死的恐惧感觉。 4.疼痛出现后常逐步加重，在3-5分钟内渐消失，一般不超过15分钟。在停止活动后即缓解；或含服硝酸甘油后在几分钟内缓解。 5.舌脉诊察特点：舌质淡青紫，苔白，脉弦有力、结代，或脉虚无力、结代。 二.证候诊断要点 厥心痛属虚实杂夹之证，临证之时当明虚实之别。 1.实证以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，胸痛彻背为主症。阴寒偏盛者兼见心痛遇寒加重，面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧；血瘀偏盛者，兼见心痛入夜更甚，舌质紫暗有瘀点，脉弦有力；痰浊偏盛者，兼见胸闷如窒而痛，肢体沉重，肥胖痰多，苔浊腻，脉滑。 2.虚证以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主症。阳气虚衰偏重，兼见心悸，汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝；气阴两虚偏重，兼见心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力；心肾阴虚偏重，兼见心烦不寐，心悸盗汗，腰酸头晕，舌红少苔，脉细涩。 三.鉴别诊断要点 1.胸痹心痛胸痹心痛虽也有胸痛、胸闷、憋气等与厥心痛相似的症状，但其病情相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累强度相同，疼痛时限相仿，缓解方式相同。而厥心痛病情不稳定，如疼痛发作次数增多，疼痛程度加重，可发展为真心痛。 2,急性胃脘痛古代文献中常将胃痛和心痛混称。但胃痛发作部位多在心窝部，其发病与饮食有关，多伴嗳气、吞酸、纳呆，不伴心悸、胸闷等症状。 3.脏躁本证亦可出现心胸痞闷疼痛。但本病多见于青壮年，女性多见。常在活动后症状减轻。其症状变化不定，常伴多疑善虑，失眠多梦，善太息等症状。 4.真心痛见真心痛节。 四.相关检查 1.心电图厥心痛的心电图检查可出现心肌缺血性改变，如ST段下移，T波低平或倒置。 2.血清标志物血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等正常或虽有增高但在正常高限指标的2倍以下。 3.超声心动图可了解心室壁的活动情况及心功能。 4.冠状动脉造影可显示出不同的血管病变情况。 急救处理 一.常规处理 厥心痛是常见危急病证，发病后应尽早到医院救治。 卧床休息和吸氧，避免情绪激动，饮食应少量多餐，以易消化、低盐、低脂为宜。 开辟静脉通路。 二.辨证救治 1.实证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，胸痛彻背为主症。阴寒偏盛者兼见心痛遇寒加重，面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧；血瘀偏盛者，兼见心痛入夜更甚，舌质紫暗有瘀点，脉弦有力；痰浊偏盛者，兼见胸闷如窒而痛，肢体沉重，肥胖痰多，苔浊腻，脉滑。 [证机概要]寒凝阳遏，痰瘀交结，心脉痹阻，心失煦濡。 [治法]散寒祛痰，化瘀通脉。 [处理] (1)方药:栝蒌薤白白酒汤合用丹参饮加减。药用:紫丹参、檀香、全瓜蒌、薤白。 加减法:寒凝甚加桂枝、细辛；瘀血较重加桃仁、三七；痰浊甚者加半夏。 (2)中成药:冠心苏合丸:芳香温通，主要用于寒凝气滞,心脉不通而致的卒心痛。发作时服1-2丸；缓解时每次1-2丸，每日3次。复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛，主要用于瘀血阻脉引起的卒心痛。发作时10粒／次，口服；缓解时10粒／次，每日3次。速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，主要用于气滞血瘀引起的卒心痛。发作时15粒／次，含服；缓解时4-6粒／次，每日3次。麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次含服1-2粒。复方丹参注射液:理气活血止痛，用于气滞血瘀引起的卒心痛。10-20ml/次，用250ml液体稀释后，静脉滴注，每日1次。 (3)针刺:膻中、内关，用泻法。也可穴位按压至阳穴。 2.虚证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主症。阳气虚衰偏重，兼见心悸，汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝；气阴两虚偏重，兼见心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力；心肾阴虚偏重，兼见心烦不寐，心悸盗汗，腰酸头晕，舌红少苔，脉细涩。 [证机概要]阳气虚衰，心失温煦；气阴两虚或心肾阴虚，心失濡养。 [治法]阳气虚衰证治宜益气温阳，活血通络；气阴两虚证，治宜益气养阴,活血通络；心肾阴虚证治宜滋阴益肾，养心安神。 [处理] (1)方药:阴虚用生脉散加减，药用:人参、麦冬、五味子、丹参、桃仁、檀香、炒葶苈子、三七。阳虚用参附汤加味，药用:人参、制附片、桃仁、丹参、薤白、三七。 (2)中成药:麝香保心丸:每次含服1-2粒。益心气口服液:10ml/次，每日3次。滋心阴口服液:10ml/次，每日3次。生脉散冲剂:1袋/次,每日3次，冲服。生脉注射液30-60ml，加入5％葡萄糖注射液250-500ml中，静脉滴注，每日1-2次。参附注射液20-40ml，加25％葡萄糖注射液20-40ml中，静脉注射，待血压恢复正常，改用50-100ml加入500ml液体中静脉滴注。 (3)针灸:内关透外关、心俞、足三里，针刺得气后留针15分钟，或艾灸5—15分钟。 诊疗权变 厥心痛相当于现代医学的不稳定型心绞痛，病情较重，如患者胸痛发作频繁，持续时间较长，一般须中西医结合治疗。在密切监护下，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。需取血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛发作时的ST段改变。胸痛时可以先含服硝酸甘油0.3-0.6mg，如反复发作可在舌下含硝酸异山梨酯5-10 mg，每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂。胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉内滴注硝酸甘油，以lmg溶于50-100ml5％葡萄糖液中，开始时为10-20ug／min，必要时逐步增加至100-200ug／min；也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5％葡萄糖100ml中，以30-100ug／min静脉滴注。病情稳定后进行选择性冠状动脉造影，考虑施行冠状动脉腔内血管成形术(PICA)或主动脉—冠状动脉旁路手术治疗。 真心痛 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.多见于中老年人，多数患者有先兆症状，表现为既往无胸痛者在发病前的数日有乏力，胸部不适，活动时有心悸、气急、烦躁、胸痛等前驱症状；原有胸痹心痛史者近日胸痛发作频繁，程度加重，持续较久，含服硝酸甘油不能缓解。 2.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与厥心痛相同，但是多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可以达数小时或数天，休息和含服药物多不能缓解。伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为大汗淋漓、烦燥不安。部分患者疼痛位于上腹部，也有患者疼痛放射至下颌、颈部、后背上方，易被误诊，需注意鉴别。 3.疼痛时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛。病情危重者，可伴有心悸，头晕，昏厥，或烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉微细数，大汗淋漓，神识昏蒙，或喘息气短，咳嗽，颜面发绀等。 4.舌脉诊察特点:舌质淡青紫，苔白，脉细数、结代，或脉微欲绝。 二.证候诊断要点 真心痛属危急重症，辨治须分清虚实。 1.实证胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。 2.虚证胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。 三.鉴别诊断要点 1.厥心痛厥心痛与真心痛均属于卒心痛的范畴，但前者病情相对较轻，疼痛多能在数分钟至15分钟内缓解；真心痛疼痛持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用药物多不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 2.急性腹痛脾心痛、胆胀等疼痛剧烈时应与疼痛部位不典型的真心痛相鉴别，这类疾病多有明显的消化道症状，疼痛的部位多在胃脘部或偏右上腹，而无胸闷、心悸等表现，心电图检查多无异常发现。真心痛多有心电图异常。 四.相关检查 1.心电图可出现心肌损伤、坏死的特征性改变。其动态性改变为:数小时之内超早期ST段斜形上抬，T波高尖但不对称。数小时之后，ST段呈弓背向上抬高与直立T波融合成单项曲线。再后，出现宽而深的病理性Q波，ST段渐回基线，T波倒置。 2.血清标志物血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等增高在正常高限指标的2倍以上。 3.血象变化发病24—48小时后白细胞总数可增加至(10-20)×10（九次方）／L，中性粒细胞增 多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快，可以持续1-3周。 4.超声心动图超声心动图检查可通过观察心室壁的动作、心室的射血分数等来判断心肌缺血。5.冠状动脉造影冠状动脉造影是显示冠状动脉粥状硬化性病变最有价值的方法。 急救处理 一.常规处理 真心痛是危急重症，一旦发病应尽早送有条件的医院救治。 1.卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑，持续吸氧。 2.24小时心电及其生命体征监测。 3.开辟静脉通路。 4.动态观察心电图的变化。 二.辨证救治 1.实证 胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。 [证机概要]寒凝心脉，胸阳不展。 [治法]祛寒活血，宣痹通阳。 [处理] (1)方药:当归四逆汤加减。药用:桂枝、当归、川芎、细辛、干姜、炙甘草。 加减法:阴寒甚者加附子；瘀血较重者加三七。 (2)中成药:冠心苏合丸:芳香温通，主要用于寒凝气滞，心脉不通而致的卒心痛，发作时服1-2丸，缓解时1-2丸，每日3次。复方丹参滴丸:活血化瘀，理气止痛，主要用于瘀血阻脉引起的卒心痛，发作时服10粒，缓解时10粒／次，每日3次。速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，主要用于气滞血瘀引起的卒心痛。发作时含服15粒，缓解时4-6粒／次，每日3次。麝香保心丸：芳香温通，益气强心。每次含服1-2粒。复方丹参注射液:20-30ml，用250ml液体稀释后，静脉滴注，每日1次。生脉注射液:30-60ml，加入5％葡萄糖注射液250-500ml中，静脉滴注，每日1-2次。 (3)针灸:针刺膻中、内关，用泻法。穴位按压至阳穴。 2.虚证 胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。 [证机概要]阳气虚衰，心失温煦。 [治法]回阳救逆，敛阳固脱。 [处理] (1)方药:四逆汤合生脉饮加味，药用:熟附子、干姜、炙甘草、人参(另煎兑服)、麦冬、五味子、丹参。 (2)中成药:麝香保心丸:芳香温通，益气强心。每次含服1-2粒。益心气口服液:lOml，每日3次。参附注射液20—40ml，加入25％葡萄糖注射液20-40ml中，静脉注射，或用50-100ml加入500ml液体中静脉滴注。 (3)针灸:内关透外关、心俞、足三里，针刺得气后留针15分钟，或艾灸5-15分钟。 诊疗权变 真心痛相当于现代医学的急性心肌梗死(AMl)，本病临床病情危重，变化快，并发症多，应十分重视。临床常需中西医结合治疗，其诊治要点如下。 1.镇痛可选用哌替啶(度冷丁)50-100mg肌肉注射，或吗啡5-0mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-6小重复应用。应用吗啡时应注意其对呼吸功能的抑制。 2.溶栓 (1)适应症:①持续胸痛半小时以上，经用硝酸甘油不能缓解，心电图相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2mV。②发病时间小于6小时，6-12小时仍有明显ST段抬高伴或不伴有缺血性胸痛者。③年龄小于70岁。70岁以上AMI病人因人而异，可以放宽上限。④血压低于180／100mmHg。 (2)禁忌症:①既往有出血性卒中，半年有缺血性中风史。②已知的颅内肿瘤或恶性肿瘤患者。③两周内有活动性内脏出血(月经除外)。④可疑的主动脉夹层瘤。⑤严重的肝肾功能不全。⑥各种血液病和出血性疾病。⑦血压高于180／100mmHg，不能控制。⑧不能压迫的血管穿刺。⑨对溶栓药过敏者。 (3)溶栓药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组链激酶(r—SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)等。 (4)静脉溶栓方案实施:药物及用法:①UKl00-200万单位，于半小时内静脉滴注完。②r—SKl50万单位，于60分钟内静脉滴注完。③rt—PA目前有几种用药方法，Braunwald的经验:先静脉推注15mg，继之30分钟内静脉50mg，最终剂量100mg。④辅助药物:溶栓前口服阿斯匹林0.3g／日，3天后改为100mg，长期服用。肝素:用UK则从溶栓后6-8小时开始用低分子肝素。使用rt—PA时，溶栓之前先用5000单位肝素静推，溶栓后静脉滴注低分子肝素维持。 治疗前后观察指标：①溶栓前常规记录12导联心电图，并加做V7-V9和V3R-V5R导联心电图；溶栓开始后3小时内每半小时记录一次ECG(12-18导联)，以后每天7次。②胸痛减轻的时间及消失的时间。③再灌注心律失常出现的时间、种类并及时记录心电图。④CK、CK-MB等心肌酶谱于发病8小时起每2小时复查一次，直至发病24小时，以后每天复查一次。⑤注意有无出血现象。⑥注意住院期间并发症和转归。 (5)血管再通评价 临床指标:①溶栓后2小时内胸痛明显缓解。②溶栓后2小时内心电图ST段抬高最明显的导联ST段迅速下降50％。③溶栓2小时内出现短暂的再灌注心律失常。④CK、CK-MB等高峰前移，分别至发病后16小时和14小时以内。伴有≥2项上述指标者(仅1、3除外)判为再通，如前三项发生在3小时以内者，判定为延迟再通。 冠脉造影指标:根据开始溶栓治疗后90分钟时造影显示的冠状动脉畅通率和灌注分级评价，既TIMl分级Ⅱ级和Ⅲ级者为血管再通。TIMl分级下:0级无灌注:冠脉闭塞远端无前向造影剂充盈。Ⅰ级有渗透而无灌注:有造影剂渗透至闭塞远端，但滞留而不能使闭塞远端的整个冠脉床充盈。Ⅱ级部分灌注:造影剂通过闭塞处并能使远端冠脉充盈，但造影剂充盈速率和或清除速率均较无闭塞冠脉的相应区域缓慢。Ⅲ级完全灌注:闭塞远端造影剂充盈和近端一样迅速且造影剂由受累血管床排空也和同一冠脉或对侧冠脉未受累的其它血管床一样迅速。 3.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年也有用本法直接再灌注心肌者。 4.控制心律失常一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1-3mg／min的速度静脉滴注维持(100mg加入5％葡萄糖液100ml，滴注1-3ml／min)，情况稳定后改用口服美西律150mg，每6小时一次，维持。对缓慢的心律失常可用阿托品0.5-lmg肌肉或静脉注射。 5.泵衰竭 (1)控制休克:血容量不足者，用右旋糖酐40或5％—10％葡萄糖注射液静脉滴注。补充血容量后血压仍不升，属周围血管张力不足时，可以在5％葡萄糖液100ml中加入多巴胺10-30mg、间羟胺(阿拉明)10-30mg静脉滴注。 (2)治疗心力衰竭:主要是治疗急性左心衰竭，用多巴酚丁胺按每分钟10ug／kg体重静脉滴注，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷。洋地黄制剂易引起室性心律失常，因此在梗死发生后24小时内尽量避免使用洋地黄制剂。 6.极化液氯化钾1.5g，普通胰岛素8U，加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每日1-2次，7-14日为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常。 预防与调护 卒心痛的护理主要在于阻断病机恶化之势，利于病情向愈。 1.动静结合急发期一般当尽量卧床休息，以减少“劳则气耗”之弊。但病情稳定后，亦不可过逸，防止“逸则气滞”，适当活动可以疏通气血，保持二便通畅。 2.调节情志保持乐观的情绪，勿过怒过喜，树立战胜疾病的信心。 3.饮食有节勿过饥过饱，“多食则气滞”，“过饥则气虚”。当本“心苦缓，食酸以收之，心欲软，食咸以软之，食甘以泻”的原则，选择赤小豆粥、莲子、狗肉、羊肉等饮食。 4.环境安静室内空气流通，防寒保暖。 古今相关理论 一.关于病名 “心痛”一病首见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。汉·张仲景提出了“胸痹心痛”的辨治原则和方药。“卒心痛”始见于《素问·刺热》篇：“心热病者，……热争则卒心痛”。晋·葛洪《肘后备急方·治卒心痛方第八》中详细记载了卒心痛的治疗经验。《灵枢·厥病》篇提出“厥心痛”、“真心痛”的概念，“厥心痛……心间痛，动作益甚”，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，又有“厥心痛，与背相控，如从其后触其心”，“痛如锥刺其心”，“色苍苍如死状”等的描述。 二.关于病因病机 关于本病病因病机的论述可归纳为以下四个方面: 1.寒凝气滞，阻遏心阳《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 2.痰浊上逆，闭塞心阳《金匮要略》云:“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。” 3.瘀血内生，心络不通《医林改错》云:“突然胸痛，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付，痛立止。” 4.热结内壅，心脉不畅《诸病源候论》云:“壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也。” 总之，卒心痛的病因病机系禀赋不足，营血虚亏引起心之阴阳气血虚损。在此基础上，又因膏粱厚味，七情过激，劳逸失度，壅瘀生热，产生气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结诸邪，阻心阳，闭心络，“脉不通”，痹而致痛。 三.关于治疗 明清之际的医家如陈士铎在《辨证录》、虞抟在《医学正传》、林佩琴在《类证治裁》等书中，对本病均有详细的论述，并摆脱了对本病预后的传统认识，各自结合他们的临床经验，提出了“卒心痛，亦有未尝不可生”的真知灼见，并详细论述了抢救方案。 解放后，国内许多学者运用中医和中西医结合的方法对于卒心痛开展了广泛深入的临床与实验研究，对本病的治疗取得了明显的进展，20世纪70年代我国的“真心痛”的死亡率由30％下降到15％左右，居国际领先地位。廖家祯教授、陈可冀院士等专家，先后提出了益气活血、芳香温通等方法治疗本病，取得了显著的临床疗效。 近年来，由于现代医学介入治疗的发展，本病的治疗取得了突破性进展，使死亡率降到5％左右，但受到了如缺血再灌注损伤、再狭窄等等问题的困扰。陈可冀教授运用“活血化瘀”的方法对此进行了认真的研究，不仅取得了较好的临床疗效，而且对此进行了深入的基础研究，充分展示了中医药在本领域的重要地位。 中医诊治卒心痛取得了较大的进展，显示出独特的优势。今后应以中医理论为指导，采用现代先进的检测手段和方法，探寻特异性和敏感性较高的指标，使卒心痛中医辨证客观指标提高到定性、定量和定位的水平上。再次，应充分发挥中医中药在急症治疗中的优势，突出中医辨证论治特色，改变卒心痛抢救依赖西医西药的局面。此外，应加强治疗卒心痛的中药剂型改革，研制出速效、高效、长效、稳效的多种中药制剂，加速中药疗效的发挥，使中医诊治卒心痛再上升到一个新的水平。
心悸是由于气血阴阳亏虚，或水饮瘀血停滞，心脉不畅，心失所养，而引起的心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要表现的一种病证。心悸常因惊恐、劳累而发，时作时止，病情较轻者为惊悸；若心中悸动连绵不休，气短身虚，病情重者为怔忡。惊悸日久不愈者可转为怔忡。本病可以见于任何年龄，但以中老年者居多，四季均可发病，以冬春为多见。 西医各种心血管疾患、部分神经官能症和一些药物引起的心律失常可参照本病救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.主症特点:自觉心慌不安，心跳剧烈，突发突止，不能自主。 2.脉搏特点:脉搏节律或／和频率异常，脉律不整，或脉率过数，过缓，脉象见结、代，或数、疾、促，或缓、迟等变化。 3.心悸诱因:情志刺激，惊恐、紧张、劳累过度，饮酒饱食，常可诱发。 4.心悸可发生于任何年龄，以中老年多见。既往多有胸痹心痛、水肿、喘证、妇女绝经前后诸证等病史。 临床依据脉搏节律或／和频率异常而分为三种类型。①脉率过速:静息状态，脉搏频率超过了100次／分钟以上者，或运动中超过160次／分钟以上，出现数脉、疾脉或促脉者。②脉率过缓:静息状态，脉搏频率低于60次／分钟以下，或睡眠状态脉率低于40次／分钟以下，出现缓脉或迟脉者。③脉律不齐:无论在静息或活动状态，脉律不整，出现结脉，或代脉者。 二.证候诊断要点 心悸为本虚标实证，临证应当掌握标本，分清虚实。本虚为气血不足，阴阳亏损，标实系气滞、血瘀、痰火、水饮，临床表现多为虚实夹杂。 1.实证心悸时发时止，心跳剧烈，胸闷烦躁，失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑。兼痰瘀互结者，心悸伴有胸憋闷痛，舌质紫暗。 2.虚证心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。兼水饮凌心者，症见胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，伴有眩晕，恶心呕吐，舌淡苔滑，脉沉细而滑。 三.鉴别诊断要点 1.真心痛真心痛常与心悸合并出现，除见心慌不安外，必以心痛为主，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛背部，甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀，或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓。 2.奔豚奔豚也因惊恐得之，发作之时，亦觉心胸躁动不安。其鉴别要点在于:心悸自觉心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。如《难经·五十一难》曰:“发于小腹，上至心下，若豚状或上或下无时,”称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》:“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。” 四.相关检查 1.心电图心电图检查有助于心悸的诊断，阅读心悸病人的心电图时要特别注意P波的形态以及时限，P波与QRS波的关系，P-P间时限与R-R间时限以及二者之间的关系，从而了解是否为窦性心律，有无早搏、心动过速、心动过缓、传导阻滞、颤动与扑动等。 2.心脏超声检查可发现相应的心脏器质性改变。 急救处理 一.常规处理 心悸系内科常见疾患，临床上表现轻重缓急不同，对于心悸重危患者，必须及早积极救治。有时需持续心电监护，直至心悸症状完全缓解，生命体征平稳。 卧床休息，吸氧，保持环境安静，避免情绪激动，可根据原发心脏病的性质给予适宜的饮食。 开辟静脉通路。 二.辨证救治 1.实证 心悸时发时止，心跳剧烈，胸闷烦躁，失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑。兼痰瘀互结者，心悸，伴有胸憋闷痛，舌质紫暗。 [证机概要]痰火炽盛，上扰心神；痰瘀互结，心脉痹阻。 [治法]清热化痰，化瘀通络。 [处理] (1)方药:黄连温胆汤加减，药用:黄连、半夏、竹茹、瓜蒌、橘皮、枳实。 加减法:兼瘀血者加桃仁、赤芍、丹参；兼伤阴者加生地、麦冬。 (2)中成药:复方丹参滴丸，每次10粒，日3次，温开水送服。丹参注射液，每次20-30ml，加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。 (3)针灸:针刺神门、心俞，用泻法。 2.虚证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。兼水饮凌心者，症见胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，伴有眩晕，恶心呕吐，舌淡苔滑，脉沉细而滑。 [证机概要]心阳虚损，心失温煦；阳虚水泛，饮邪凌心。 [治法]温补心阳，化气利水，安神定悸。 [处理] (1)方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用:桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎、黄芪、人参。 加减法:兼见水饮内停者，加葶苈子、茯苓、泽泻；若心阳不振，以心动过缓为著者酌加麻黄、细辛、补骨脂、附子，重用桂枝。 (2)中成药:心宝:温补心阳，通脉定悸，每次10粒，每日3次，温开水送服。补心气口服液：益心安神。每次lOOml，每日3次。参麦注射液:益心气，补心阴。每次20-30ml，并加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。参附注射液:温补心阳。每次20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml中，静脉缓慢滴注，每日1次。 (3)针灸:针刺神门、丰隆、内关，用补法。 诊疗权变 心悸相当于现代医学的各种心律失常，在临床实际中，如遇危急患者，特别是一些严重的心律失常，应中西医结合，积极控制病情。西医措施主要根据心律失常的临床类型选用针对性强的抗心律失常药物以纠正心律失常。 对于因器质性心脏病引起的频发房早或交接性早博，如症状明显者可选用β受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄类、胺碘酮等药物治疗，以防发展成快速性室上性心律失常。 急性心肌梗死出现室早，首选利多卡因，每次50-lOOmg静注，无效则隔5-10分钟重复给药，但1小时总量不宜超过300mg，有效后以1-4mg／min静滴维持，一般用2-3日。稳定后可改用美西律，每日3次，每次100-200mg，口服；或普罗帕酮(心律乎)，每日3次，每次150-200mg，口服。 对于洋地黄毒性反应所致的室早，应立即停用洋地黄，可予以苯妥英钠和氯化钾等。 阵发性室上性心动过速的药物治疗可用:①升压药:通过升高血压反射性地兴奋迷走神经，使心动过速终止。适用于无冠心病、高血压病而血压偏低的患者。可选用苯福林0.5-lmg或甲氧明10-20mg，稀释后静注。用药时监测血压和心率，以收缩压不超过21.3-24kPa为限，一旦心动过速停止，即停止用药。②抗心律失常药物:首选维拉帕米5-lOmg稀释后静注，或普罗帕酮70mg稀释后静注，并监测心率或心电监护,发作一旦停止，即停止用药。③洋地黄制剂:有器质性心脏病伴心功能减退者尤为适用。但已知有预激综合征者忌用。常用西地兰静注。④其它治疗:经以上措施不能终止发作时,可酌情选用同步直流电转复和心导管射频消融治疗。 对于二度莫氏Ⅱ型和三度房室传导阻滞伴有过于缓慢的心室率或心源性脑缺氧综合征者，应用以下药物或措施，以提高心室率。异丙肾上腺素，每4小时一次，每次5-lOmg，舌下含化，病情重者用5％葡萄糖注射液500ml加异丙肾上腺素lmg，静滴，控制滴速使心率维持在60-70次／分钟。应注意过量会引起室性心律失常。阿托品，每2—6小时一次，每次0.3-0.5mg，口服，或每次0.5—lmg，肌注或者静注，主要用于迷走神经张力过高所致者。人工心脏起搏器，适用于药物治疗无效或二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞伴心源性脑缺氧综合征或心力衰竭的患者。 对于因心动过缓(三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征)导致晕厥(阿-斯综合征)者，应考虑安装临时或永久性心脏起搏器。 预防与调护 心悸的护理主要是在于阻止病情恶化，终止发作，使其恢复正常。 饮食有节，忌食辛辣厚味，戒烟、酒、浓茶等。注意气候变化，避免外邪侵袭。 对于心悸重症患者应该卧床休息，保持环境清净，避免精神刺激。轻症患者，可做适当户外活动，以不觉劳累为度。 治疗获效后应坚持服药，巩固疗效，预防复发。 古今相关理论 一.关于病名 《内经》虽无此病名，但已有许多类似描述，如“心儋儋大动”、“心怵惕”、“其动应衣”、“心下鼓”等描述。《素问·三部九候论》说:“参伍不调者病”，最早指出脉律不齐是疾病表现。 汉代张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》中有惊悸、心动悸、心下悸等病证名，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别。 心悸作为病证名，首见于《千金要方》。 二.关于病因病机 心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳衰弱、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。常见的病因病机有如下几类: 1.心虚胆怯如《济生方”晾悸论治》指出:“惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，胆者中正之官，决断出焉，心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所矣。或因事有所大惊，或闻巨响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸。” 2.心血不足 《丹溪心法·惊悸怔忡》篇指出:“怔忡者血虚， 怔忡无时，血少者多。” 阴血亏损，心失所养，不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸。 3.阴虚火旺 如《素问玄机原病式·火类》指出:“水衰火旺而扰， 火之动也，故心胸躁动，谓之怔忡。” 4.心阳不振 大病久病之后，阳气衰弱，不能温养心脉，故心悸不安。此即《伤寒明理论·悸》篇所说的“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。 5.水饮凌心 脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸。《伤寒明理论·悸》篇说:“其停饮者，由水停心下，心主火而恶水,水既内停，心自不安，则为悸也。” 6.痰血阻络 如《素问·痹论》指出:“ 脉痹不已，复感于邪， 内舍于心”。“ 心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。 三.关于治疗 继张仲景在《伤寒论》中提出了“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”及用桂枝甘草龙骨牡蛎汤等治疗心悸以来，后世代医家对心悸的诊治进行了积极的探索。明代张景岳在《景岳全书》对该病证治有深入发挥，认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳， 切戒酒色”， “速宜养气养精，滋培根本”。清代王清任在《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，首创用血府逐瘀汤治疗。 解放后，国内许多学者运用中医和中西医结合的方法对心悸开展了广泛深入的研究，取得了明显的进展。20世纪70年代，许多中医工作者对心律失常的辨治规律进行了探索，如采用温阳补气、活血化瘀法治疗病态窦房结综合征等。亦有应用经方炙甘草汤或验方进行专病治疗，验之临床，均有一定疗效。特别值得一提的是，广大医者在寻求单味抗心律失常药方面取得了可喜成绩。对苦参的研究发现，苦参碱总黄酮的抗心律失常作用是对心肌细胞的直接作用，可能是一种非特异性“奎尼丁样”效应，即通过降低心肌应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点的作用。苦参注射液灌注蟾蜍和兔离体心脏，可使心率减慢，心输出量减少，对心肌缺血有一定改善。延胡索的季胺碱是治疗冠心病的有效成分，脱氧延胡索碱为季胺碱的主要成分，有抗心律不齐作用，对于房性早搏有较好的治疗作用，能控制房颤的发作。当归对肾上腺素引起的心律失常有一定对抗作用，可使心率减慢，使室性、室上性心动过速减轻。当归水提物和乙醇提取物对肾上腺素、强心苷和氯化钡等诱发的多种动物心律失常，都有明显的对抗作用，对实验性心房纤颤有治疗作用。此外根据药理研究，能减慢心率的中药有: 何首乌、桑寄生、香附、草乌、罗布麻根、葶苈子、 灵芝、益母草、青蒿、 生地、梧桐、七叶莲、附子、苍术、车前草、薏苡仁、陈皮、地榆、三七、升麻、水牛角、淫羊藿。而加快心率的中药有:甘松、 麻黄、细辛、仙鹤草、玉竹、黄精、鹿茸、杜仲、麝香、 曼陀罗、山楂、 酸枣仁、炙甘草、小蓟、蒲黄、红花、青皮、红参等。 四.展望 中医药治疗心律失常具有肯定的疗效，而且是从整体调控人手，通过多种作用途径，治疗心律失常及与其同时存在的心功能减退或心肌缺血等，具有对机体功能的双向调节作用。在未来研究中要继续发掘中医药抗心律失常的宝贵经验，充分发挥中医药抗心律失常时整体调治的优势，进一步筛选针对性强、疗效高的抗心律失常的方药。还必须进一步严格临床科研设计，深入开展对抗心律失常中药心脏电生理学研究和临床药理学研究。在临床研究中采用动态心电图进行周密观察，对药物的有效成分进行提取改造，以增效、减毒。研制服用方便、作用快捷的新剂型，从而更好地适应临床需要。
哮病指气痰交阻而致的以发作性痰鸣气喘为主症的肺系急症。临床主要表现为哮鸣有声，气促胸闷，甚则喘息不能平卧。本病记载首见于《素问·阴阳别论》篇:“……起则熏肺，使人喘鸣”。汉·张仲景已指出具体临床表现及其治疗主方，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》)。金元·朱丹溪首创“哮”之名，确立扶正祛痰治疗原则，对后世影响颇深。 本病四季均可发病，但以冬春季多见。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参照本病进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 以呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈窒塞，咯痰不爽，甚则胸高胁胀，呼吸困难为临床特征。常反复发作，每因季节交替，气候变化或饮食不当而诱发。 二.证候诊断要点 本病为急性肺系疾患，因邪引伏痰，壅塞气道而致。 1.实证气促喘粗，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳嗽频作，痰黄粘稠，或痰白泡沫，咯吐不爽，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，或面色晦暗，甚或面青唇紫，形寒肢冷，舌淡暗，苔白滑，脉弦滑紧，或舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。 2.虚证倦怠纳差，气促喘急，咳嗽声低，痰白泡沫，咯吐不爽，面色萎黄或晦暗，甚或面青唇紫，形寒肢冷，尿少浮肿，舌淡暗，苔白水滑，脉濡软。 三.鉴别诊断要点 1.咳嗽为邪气干肺，肺气上逆而导致的常见病。初起咳嗽症状较轻，呈渐进性加重，严重时可有痰鸣气喘，与哮病发作性呼吸困难，喉间痰鸣，哮声重而咳声轻有别。 2.支饮饮为稀薄之痰，常因寒而生，水饮留伏，支撑胸膈，上迫于肺，而为支饮。故临床特征为痰涎量多而稀，胸闷咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重，与哮病发作性呼吸困难、哮吼声重、常无疼痛有别。 3.喘证喘证为临床常见急症。与哮病比较，其病理侧重点有异，喘证关键于“气”，哮病关键于“痰”，“哮以声响名，喘以气息言，喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”(《医学正传·哮喘》)。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 4.肺胀肺胀为多种慢性肺系疾患(包括哮病)反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。病机关键为气、水、血互结，已从单一肺系疾患，扩展为心肺肾同病，临床特征为胸闷痰多，咳喘，心悸，口唇紫绀，水肿等。哮病病理以邪引伏痰，闭阻气道为关键，暂无瘀血阻络征象，而以呼吸困难，喉间痰鸣为主要临床表现。 四.相关检查 1.周围血象血中白细胞及中性粒细胞数均增加，可见嗜酸性粒细胞增多，红细胞计数或压积可增加。 2.痰液检查可见脱落的呼吸道纤毛柱状上皮细胞及炎性细胞，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。非细胞成分主要为脱氧核糖核酸纤维及酸性粘多糖纤维增多。 3.胸部X线检查可见肺纹理增多、模糊、紊乱及扭曲变形，呈索条状、网状、颗粒状和斑点状阴影；肺门阴影增大、模糊；肺透亮度增加。 4.肺功能检查可见阻塞性通气功障碍；肺内残余气体量占肺内总气体量的比例明显增加；屏气试验时间缩短；哮喘者FVC 5.血清趋化因子测定哮病急性发作期白介素(IL)1、6，巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP—1α)明显高于缓解期，经过治疗以后，随着哮病症状消失，MIP—1α可降至正常，IL—1、IL—6亦明显下降，但仍高于正常水平。监测其动态变化，能较好地反映出气道炎症的反应过程。 急救处理 一.常规处理 1.卧床休息，吸氧，保持大小便通畅。 2.动态监测呼吸、心率、血压、神志。 3.动态监测动脉血气分析。 二.辨证救治 (一)实证 1.寒哮 呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。 [证机概要]寒痰郁肺，气道不畅。 [治法]温通散寒，化痰开肺。 [处理] (1)方药:小青龙汤加减，药用:炙麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草。 加减法:哮剧者加服紫金丹或六神丸；瘀血者加丹参、桃仁、莪术；痰甚者加胆星、白芥子。 (2)中成药:鱼腥草注射液lOOml静脉滴注，每天2次。 (3)针灸:针刺大椎、中府穴火罐拔吸15分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴。 (4)其它疗法:石菖蒲12g，葱白3根，生姜30g,艾叶50g，共捣烂炒热，用白布包好，在肺俞穴处反复摩擦。 2.热哮 气粗息涌，喉中痰鸣声粗，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而粘稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红苔黄厚腻，脉滑数。 [证机概要]痰热壅肺，肺失宣肃。 [治法]清热宣肺，化痰定喘。 [处理] (1)方药:定喘汤合三子养亲汤加减，药用：炙麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、苏子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草。 加减法:便秘加芦荟或是生大黄；痰盛加海浮石、地龙、鱼腥草；气阴两虚加麦冬、人参叶、功劳叶。 (2)中成药:蛇胆川贝液1支，3次／日。急支糖浆lOml，每日3次。鲜竹沥口服液lOml，每日3次。穿琥宁注射液0.4g加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，连用5-7日。醒脑静注射液30ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，连用5-7日。复方丹参注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，连用5-7日。双黄连粉针3.6g加入5％葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1次，连用5—7日。 (3)针灸:梅花针刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸15分钟。 (二)虚证 气促胸闷，喉中哮鸣有声，痰少或痰多，无力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，大小便不通，舌淡胖有齿痕，苔白，脉濡滑。 [证机概要]脾肺亏虚，痰浊中阻。 [治法]健脾益肺，化痰平喘。 [处理] (1)方药:四君子汤合三子养亲汤加减，药用:人参、炒白术、茯苓、苏子、莱菔子、白芥子、陈皮、葶苈子、甘草。 加减法:舌暗加丹参、桃仁；哮剧加川朴、杏仁、紫石英；痰多加猴枣散1支。 (2)中成药:固本咳喘片4片，每日3次。温阳片4片，每日3次。百路达(银杏叶片)2片，每日3次。十味龙胆花颗粒1袋，每日3次。恒制咳喘胶囊4粒，每日3次。金荞麦片4片，每日3次。青石冲剂1袋，每日3次。黄芪注射液30ml加入5％葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次。鱼腥草注射液50ml静脉滴注，每日2次。 (3)针灸:针刺定喘、天突、肺俞、内关、足三里、丰隆，用补法。发作时可先针定喘，用震颤手法并适当留针。 诊疗权变 哮病为肺系多发疾病，由感冒、咳嗽常发不愈逐渐发展而来。临床病机关键强调“气”、“痰”二端。痰因气生，气因痰阻，胶固于膈而为哮。其中肺气壅塞是病机核心。气滞则痰凝，痰气交阻，肺失宣肃，上逆为哮为喘。久之，气滞血瘀，此时气、血、水(痰)互结，疾病由肺及心而恶化为肺胀，病见气促日盛，痰鸣声粗，口唇紫绀，心悸难寝，舌暗边有瘀点，脉涩之象。反之，如肺气宣畅，脾气健旺，则痰无所生，气行则水行、血行，疾病向愈。 预防与调护 哮病的特征是外邪干肺，引动宿痰而致的发作性痰鸣气喘痰患，故预防调理围绕避诱因和扶正气两方面进行。 1.避诱因 (1)尘土与螨:不宜使用呢绒原料制作的软椅、沙发和窗帘；保持室内温暖和通风；常清洗床罩、被套、枕巾，煮沸效果更好；室内湿度控制在50％左右以减少螨的繁殖。 (2)花粉:花粉飘散季节的午间和午后避免室外活动，有条件者使用高效粒子空气过滤系统以清除致敏花粉。避免在室内种植菊科植物。 (3)动物皮毛:不在居室内养狗、猫、兔等宠物；被褥、枕芯避免用动物皮毛、羽绒等材料；避免使用羊毛地毯、毛衣等。 (4)禁止吸烟。 (5)预防和治疗感冒、咳嗽。 (6)避免有毒气体吸入，如各种油漆、橡胶水、二甲苯、杀虫剂、煤气、液化气、化妆。 (7)避免进食过甜过咸食品，及可能诱发本病的食物如鱼、虾、蟹等。 2.扶正气 (1)注意情绪调摄和适当体育锻炼。 (2)体虚正气不足者，可常以人参叶l0g，沙参12g，麦冬12g，黄芪12g，大枣4枚，煎水茶饮，匡扶正气，抵御外邪。 古今相关理论 一.关于病名 本病《素问》中就有记载。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，……必有伏饮。”提出哮病发作时外有寒热诱因，内有伏痰观点。朱丹溪首创“哮”之名。 二.关于病因病机 哮病急发期的病理变化如《证治汇补，哮病》所言:“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”病机关键在于气、痰两端， 痰因气升， 气因痰阻，二者搏结，壅塞气道。 1.外邪侵袭 外感六淫， 邪郁于内， 壅阻肺气，气不布津，聚而成痰，痰闭气道，宣肃失司，发为哮证。《时方妙用·哮证》:“ 哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰浊结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发。” 2.饮食失调 嗜食肥甘炙博，肥甘生痰，炙博生火，痰火内壅，肺气不宣；贪食生冷海腥，生冷伤脾， 寒痰内停， 海腥遏脾，湿浊中阻，痰湿郁肺，肺气不降，终成哮病。故古有“食哮”、“鱼腥哮”、“糖哮”等名。 3.久病体虚 素体亏虚或者久病之后，肺气耗伤，气不布津，水道不通，聚液成痰；肾元不足，纳气失司；阴虚火旺，灼津为痰，痰阻气机，发为哮病。 三.关于治疗 张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中已阐述基本病状及治疗方法: “咳而上气， 喉中水鸡声， 射干麻黄汤主之。”《景岳全书·喘促》精辟地分析病机后指出哮病的治疗原则是“ 未发作时以扶正气为主， 既发时以攻邪气为主，扶正者需辨阴阳……攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。”该原则对后世影响颇深。 近年来，对哮病的临床探索着重从以下方面进行: 1.外治法研究 朱氏等以中药方 (白芥子、延胡索、甘草、生姜 )穴位敷贴治疗哮病急发者总有效率为 88.8％，治疗前后经肺功能、 血浆环核苷酸、皮肤脱敏试验等项检测证实有显著疗效。进一步机理研究发现，对由组胺和胆碱致痉的平滑肌有显著松弛作用，对肥大细胞膜有保护作用；能提高β受体Rt值，降低Ka值，使β受体功能增强，支气管狭窄、肺气肿、肺不张病变程度减轻。 2.改变给药途径 (1)口鼻气道雾化吸入:常用药物有麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏子、橘红、桑白皮等，水煎浓缩为50ml， 超声雾化吸入， 每次40分钟，治疗哮病急发，总有效率90％。 (2)直肠给药:药物为麻黄、 半夏、桑白皮、五味子、细辛、山海螺、甘草,水煎浓缩成200ml，保留灌肠，有效率85％。
风温肺热病是感受风热病邪所引起的四时皆有而以冬春两季多发的以发热、咳嗽、咯痰为主要临床表现的急性外感热病。风温肺热病属于中医外感热病的范畴。西医的急性肺炎、支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染疾病，均可参照本病进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.男女老幼均可发罹患，多在冬春季节发病，具有起病急、传变快、病程短的特点。 2.以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症，兼见咽干、胃纳差、便秘、头身疼痛；病重者可见高热烦躁、神志昏蒙或四肢厥冷等。 二.证候诊断要点 本病的证候特征由肺卫受邪，宣降失常所致，以热、咳、痰、喘为风温肺热病最主要的症状。 1.初期以实证为主，为外邪袭表，邪在肺卫，症见发热，恶寒，咳嗽，鼻塞流涕等。 2.中期虚实夹杂，以痰热壅肺为主要证候，症见身热，咳嗽，痰量多质粘，色黄或红，胸闷，苔黄腻等。 3.晚期以虚证为主，气阴两伤则见干咳少痰，口燥咽干，五心烦热等症；阴竭阳脱证可见体温骤降，神志恍惚，面白，肢冷汗出，呼吸急促或表浅，痰涎壅盛等症。 三.鉴别诊断要点 本病应该与风热感冒、肺痈、悬饮、急痨等相鉴别。 1.风热感冒风热感冒也多由风热病邪引起，临床也出现发热、咳嗽、咯痰等症状，但其病情轻，发热多不高，或不发热，病位一般局限在卫分，极少传变。风温肺热病则起病急骤，寒战高热，热势甚壮，汗出后亦不易迅速退清，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等症，如治疗不当，可产生严重后果。 2.悬饮悬饮主要由水饮之邪引起，临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、憋气，郁而化热而多见发热症状，但本病初期，胸痛多重，饮停胸胁时，喘息胸闷重，发热多为中低度热。胸部X线片可鉴别。 3.肺痈肺痈也为外感邪气引起，初期症状与风温肺热病相似，但其发病更急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，继则咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，则持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低热，盗汗，形体消瘦，转入慢性过程。对于少数难于确诊的病例，可结合X线胸部透视检查或摄片。 4.急痨此项鉴别较为困难，因均具有发热及肺系症状，一般肺痨患者的发热午后突出，伴盗汗等结核中毒症状，血沉加速，结核菌素试验呈强阳性。痰培养、PCR发现结核杆菌，胸部X线检查对于二者的鉴别有重要意义。 四.相关检查 1.血常规检查外周血的白细胞总数正常或偏低。 2.病毒病原学检查采取急性期病人鼻咽分泌物，运用呼吸道病毒检测方法检测病毒 3.双份血清抗体检测．恢复期血清病毒抗体>4倍急性期血清病毒抗体，则为阳性，或早期病毒特异性IgM抗体阳性。 4.X线检查可见到肺部炎性表现，如肺纹理增粗、节段性均匀片状影等。 急救处理 一.常规处理 1.一般措施卧床休息，多饮水，进食易消化食物。 2.刮痧常用背部沿督脉和膀胱经部位、腋窝及肘窝等处，自上而下，先轻后重，刮至局部皮肤出现红紫色痧点即可。 二.辨证救治 (一)初期 热在肺卫 发热，咳嗽，头痛，恶风寒，口渴，痰多，无汗，苔白或微黄，脉浮数，亦可见弦滑。 [证机概要]风热犯表，肺卫郁阻。 [治法]辛凉疏散，辛以疏风，凉以散热。 [处理] (1)方药:银翘散加减，药用：金银花、连翘、杏仁、薄荷、芦根、桔梗、甘草、桑叶、牛蒡子。 加减法:无汗者，加荆芥；心烦者，加山栀；喘促者，加炙麻黄、生石膏；痰多者，加贝母；头痛者，加菊花、蔓荆子；咽痛明显者，加山豆根、板蓝根。 (2)中成药:瓜霜退热灵4-6粒，每日3次，口服。 (3)其它疗法:针刺大椎、曲池、合谷，也可取十宣穴点刺放血。 (二)中期 1.痰热壅肺 发热，痰多痰鸣，痰粘或黄或白，咳嗽，胸闷气粗，舌红，苔黄或白或腻，脉弦滑而数。 [证机概要]邪热内侵，痰热壅肺。 [治法]清热化痰。 [处理] (1)汤药:以麻杏石甘汤合千金苇茎汤为代表方，药用:炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、连翘、虎杖、白花蛇舌草、鱼腥草、全瓜蒌、冬瓜仁、贝母、桔梗、甘草、芦根。 加减法:腹实便秘者，加大黄、全瓜蒌；痰黄稠者，加胆南星、天竺黄；痰红者，加桑白皮、焦山栀；痰鸣者加射干；胸闷甚者，加广郁金、金沸草；热甚者，加山栀、金银花。 (2)中成药:穿琥宁注射液400mg加入5％的葡萄糖注射液500mg中静脉滴注，每日1-2次。双黄连粉针剂1.2g.加入5％葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1-2次。 (3)其它疗法:针刺曲池、肺俞、丰隆穴，痰粘难咯者，加天突穴。 2.热陷心包 神昏，谵语，发热夜甚，咳喘气促，痰鸣肢厥，舌红绛，苔干黄，脉数滑。 [证机概要]热入心包，痰热阻窍。 [治法]清热豁痰开窍。 [处理] (1)方药:以清营汤合菖蒲郁金汤为代表方药用:羚羊角粉、生地、连翘、石菖蒲、广郁金、牛蒡子、天竺黄。 加减法:舌绛者，加丹皮；舌干者，加石斛；苔黄者，加黄连；尿赤者加白茅根、芦根。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲，日1- 2丸。清开灵注射液40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1-2次。醒脑静注射液20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1-2次。 (3)其它疗法:针刺人中、内关、涌泉穴。 (三)晚期 1.气阴两伤，余邪未净 发热或不发热，或自觉发热，咳嗽，痰不多而粘，口燥渴，舌红裂，苔黑或焦，脉数细。 [证机概要]气阴两伤，余邪未除。 [治法]养阴清热。 [处理] (1)方药:以沙参麦冬汤为代表方，药用:北沙参、麦冬、生地黄、甘草、石斛、天花粉、玄参、白芍、杏仁、阿胶、太子参。 加减法:纳呆者，加谷芽、麦芽；腹胀者，加佛手、香橼皮。 (2)中成药:养阴清肺糖浆20ml，每日3次。生脉注射液40ml加入5％的葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日2-3次。 (3)其它疗法:针刺关元、气海，或灸关元、百会等穴。 2.阴竭阳脱 高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急促，痰涎壅盛，唇甲青紫，神志恍惚，舌红少津，脉微欲绝。 [证机概要]邪热炽盛，正气衰败，阴竭阳脱 [治法]益气养阴，回阳固脱 [处理]见“脱证”。 诊疗权变 1.对症治疗高热者，给予物理降温或用小剂量解热药物；呼吸困难者，给予吸氧；咳嗽明显者，可用镇咳药及祛痰药；胸痛明显者，可用可待因等。 2.抗菌药物治疗青霉素G为肺炎链球菌肺炎的首选抗生素；金黄色葡萄球菌肺炎抗菌药物治疗时可应用青霉素钠盐、红霉素、庆大霉素、林可霉素、头孢菌素、稳可信等；肺炎克雷白杆菌肺炎首选氨基糖苷类与头孢菌素；军团菌肺炎应首选红霉素；大环内酯类抗生素对肺炎支原体肺炎有特效:病毒性肺炎对症治疗为主,严重者加强支持疗法。 预防与调护 1.一般护理让患者安静卧床休息；保持室内空气新鲜，避风寒；测定体温脉搏，每日4次；查看舌苔，每日1次；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟酒。 2.辨证施护 邪在肺卫：恶寒者保暖，酌加衣被；汤药宜热服，并辅以热饮料，取微汗，忌大汗；观察病人出汗部位、性状及体温变化；汗出多者以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身；观察病人饮水多少，喜冷喜热，咳嗽轻重，痰量性状，二便情况，以判断邪之进退。 痰热壅肺:嘱多饮开水或芦根水或清凉饮料；喘憋者吸氧；咯痰不爽者，取侧卧位，以手掌轻轻拍背，或饮鲜竹沥水，鼓励病人将痰咯出；服泻下药后，观察大便次数、性状及体温变化。 热陷心包:定时翻身，保持皮肤清洁，宜用温湿毛巾擦身，预防褥疮；如皮肤灼热泛红，心烦胸闷，甚或耳聋，为欲发斑疹之兆，应及时报告医生；已发斑出疹者，注意斑疹透发情况、色泽及相应症状，以判断顺逆；喘促而痰多者，吸氧，必要时吸痰；密切观察神志、呼吸、体温、脉搏、血压变化。 阴竭阳脱：病人体温骤降，汗出肢冷，血压下降，为阴竭阳脱之危象，应立即报告医生，并尽快开辟静脉通路，准备急救用品，配合医生密切观察患者神志、呼吸、脉搏、血压的变化，并随时给以相应的处理。 气阴两伤，余热不尽:风温肺热病后期，气阴两伤，余热不尽，嘱病人饮食清淡，安静休息，不可贪凉贪食，以防病情反复。 古今相关理论 一.关于病名 风温肺热病始见于1986年的第3期《中国医药学报》的《风温肺热病的临床研究》，1994年1月入国家中医药管理局医政司发布的《中医内科急症诊疗规范》。 其源于《素问·刺热》篇:“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒， 舌上黄， 身热，热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息。”陈乎伯《外感温病篇》说:“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，心身热，咳嗽，烦渴。” 二.关于病因病机 吴鞠通《温病条辨》曰:“ 太阴风温，但咳，身不甚热，微渴”，陈平伯 《外感温病篇》说:“风温为病，春月与冬季为多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽、烦渴。”指出了本病的病因为风温，发病季节多在冬春。风温是风邪与热邪相和为患，陆廷珍《六因条辨》曰: “夫风者天之阳气，温者天之热气，……风与温合，是为风温。”庞安时《伤寒总病论·卷五》曰:“病人素伤于风， 因复伤于热，风热相搏，则发风温。” 叶天士《外感温热篇》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，指出了风温肺热病发病的基本规律。风热之邪侵袭人体，多从口鼻而入，先犯上焦肺卫。刘完素说:“大嗽者，五脏皆有， 皆因内伤脾胃，外感风邪，皮毛属肺，风寒随玄府而入，腠理开张，内外相合，先传肺而入，遂成咳嗽，乃肺热也。寒化热，热则生痰，故喘满也。经云: 喉中介介如梗状，甚则嗽血也，胸满气喘，痰盛稠粘，皆肺气热也。”则更明确地道出了外感风邪化热的病变过程，即风温肺热病的形成。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“若发汗已身灼热者，名曰风温。 风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。王孟英认为:“ 彼冬温春温之先犯手太阴者，皆曰风温，乃吸受之温风也。此伏邪内发，误汗致逆者， 亦曰风温， 乃内动之虚风也。 然风温在肺， 只宜清解，若误以辛热之药汗之，亦有自汗、多眠、鼻鼾、难语之变。”指出风温误汗而致的发病机制。 三.关于治疗 治疗该病当以清解为主，不可误用辛温，既不可用汗、吐、下法峻祛其邪，又不能早用补法，当以平和之药调之。 孙思邈《备急千金要方》引《小品方》之葳蕤汤作为治疗《伤寒论》所说风温的主方，开滋阴解表之先河，具有一定的指导意义。 《素向·至真要大论》云: “风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”。提出了风热之邪为病的治疗原则。 关于清利法，杨仁斋 《仁斋直指方》指出:“肺实肺热……法当以清利”。王孟英《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》:“风温肺病，治在上焦。夫春温忌汗，初病投剂，宜用辛凉。”吴鞠通《温病条辨·上焦篇》:“太阳风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”陈平伯《外感温病篇》提出了风温证的诸多具体的治法，如“凉解表邪”、 “凉泄里热”、“泄热利阴”、 “升泄温邪”、“凉解之”、 “清热散邪”、 “解毒提斑”以及“泄热救津”、“熄风清热”、“泄热通络”等。 扶正祛邪法主要用于肺虚感热和老人风温肺热病。李中梓对形病俱虚者，提倡攻补结合，他在《医宗必读·咳嗽》中说: “然治表者，虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解。”而张从正则反对温补， 他在《儒门事亲》中说:“老年嗽喘，火乘肺也，若温之则甚，峻补之则危。” 对于风温肺热病，吴坤安认为:“ 治宜辛凉轻剂解之， 大忌辛温汗散。” 陈平伯在《外感温病篇》中云: “风属阳邪，不夹寒者为风温，……当先解表，但不同于伤寒之用麻桂耳。”“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津，泄热和阴，又为风温病一定之治法。”
气胸是胸膜腔进入气体，造成浊气痹肺的常见急症。《素问·大奇论》说:“肺气壅，喘而两胁满。”本病起病卒暴，来势凶险。 气胸易发生于阴虚火旺体质，或继发于肺胀，或因针刺、胸穿等损伤而致。无明显季节性。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.病人突然发生剧烈胸痛，伴呛咳，继而呼吸困难，且呈进行性加重，或无胸痛而见进行性呼吸困难。 2.病侧胸部饱满，肋间隙变宽，叩之如鼓，大汗淋漓，四肢不温，口唇青紫，重者血压下降，神志不清。 二.证候诊断要点 本病病人多属浊气壅肺之实证，亦可见内闭外脱之象，超过3个月以上者，则见虚象。本病以实为主。 1.实证突发剧烈胸痛，呛咳阵作，憋闷如窒，呼吸困难，面唇青紫，脉多数实。 2.内闭外脱证实证病情进展，可伴见大汗淋漓，四肢不温，气息浅促或微弱，神志不清，舌质隐青或青紫，脉微欲绝。 3.虚证病程超过3个月，气喘，动则尤甚，冷汗自出，神疲乏力，脉虚无力。 三.鉴别诊断要点 1.肺胀常有咳喘病史，胸廓呈桶状，叩之呈过清音，自觉胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动则尤甚，甚则面晦唇暗，颜面浮肿。胸部X线可鉴别。 2.真心痛突发剧烈胸痛，憋闷，甚则大汗淋漓，气短神怯，唇甲青紫，四肢不温，与气胸相似，但本病常有心脏病史，劳累、情志、感寒为诱因，心中悸动、恐惧突出，胸透肺部多无明显变化，心电图、心肌酶多有特异性改变。 3.缠腰火丹胸部剧烈疼痛，呼吸受限，入晚更甚，呈闪电样、刀割样刺痛，入睡困难，胸胁、腰部呈现群集样皮疹时诊断易明确，胸透正常，常因感冒引发。 四.相关检查 胸部X线检查示透光度增高，内无肺纹理，可见“气胸线”，重症病人病侧肺呈球块状阴影，或见液气胸征象。 急救处理 一.常规处理 临床首先要排除浊气，恢复肺体，防止合并症发生，并积极治疗原发病。 1.一般处理气胸是常见危重症之一，禁止随意搬动病人，应卧床休息，避免精神紧张与过度屏气适当使用通腑降浊、降逆镇咳药物，如大黄粉、甘草片等。吸氧。 2.排气治疗 (1)注射器排气法:采取患侧的锁骨中线第二肋间，常规消毒，铺洞巾，行局麻至胸膜。注射器以胶管与针头相连接，便于抽气后夹紧，防止空气进入，针头刺入4—5cm，便可抽气。 (2)胸腔闭式引流术:适用于各类气胸。穿刺点同上。多使用套管针，刺入后将针芯取出，马上将胶管插入侧孔，送至胸膜内2-3cm，固定胶管，拔出套管针，胶管末端接水封瓶，松开钳夹于胶管的血管夹，见到水封瓶中有气泡冒出即可。此方法缓解症状迅速，肺复张快，疗程短。在肺复张后观察24小时，病人无呼吸困难，病侧呼吸有恢复，即可拔出引流管。若伴有液(血)气胸时，穿刺点选择患侧腋后线第八肋间。包裹性液(血)气胸应用B超定位选取穿刺点。 二.辨证救治 1.实证(浊气闭肺) 突发胸部闷窒剧痛，呛咳阵作，气短，病胸饱满，口唇爪甲青紫，舌质隐青，脉数。 [证机概要]肺膜受损，浊气犯肺，清浊交混，气机痹阻。 [治法]通腑泻浊，健脾降逆。 [处理] (1)方药:桃核承气汤为主方,药用:桃仁、桂枝、炙甘草、芒硝、大黄、青皮、沉香。 加减法:湿热蕴郁明显者，合龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归、生地黄、柴胡、生甘草)；瘀血阻肺，合血府逐瘀汤(桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)。 (2)中成药:可选用血府逐瘀口服液，每次10-20ml，每日3次。龙胆泻肝丸，每次6g，每日3次。 (3)针剂:选用川芎嗪40—80mg，加入250ml液体,静脉滴注,每日1次。穿琥宁注射液200—400mg，加入250ml液体，静脉滴注，每日1次。 2.内闭外脱 胸闷剧痛，呼吸急促困难，唇甲青紫，四肢不温，神志不清，血压下降，脉疾数。 [证机概要]浊气闭肺，清浊交阻，阴阳之气不相顺接。 [治法]开闭固脱。 [处理] (1)方药:阳闭为主，用安宫牛黄丸；阴闭为主，用苏合香丸；脱证突出，合参附汤(人参、附子)；瘀血突出，合桃核承气汤(桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝)。 (2)中成药:可辨证选用六神丸3粒，口含服，生脉口服液10-30ml口服等。脱证，多配合参附注射液50-lOOml，加入250ml液体静脉滴注；内闭神昏，选醒脑静注射液10-20ml,加入250ml液体，静脉滴注。 3.虚证(肺虚气逆) 胸闷胀痛，心慌气短，干咳少痰，咳声无力，倦怠乏力，面唇淡紫不泽，脉虚数。 [证机概要]浊气久稽，肺气衰牦。 [治法]补肺降逆。 [处理] (1)方药:生脉散为主方，药用:人参、麦冬、白及、五味子、蛤蚧。 加减法:咳甚，加百部以清肺止咳。 (2)中成药:可选取蛤蚧定喘丸、平喘固本丸。 (3)针灸:针刺人中、素髎、合谷、太冲，用补法。 (4)穴位注射:肺胀伴气胸者，可予氨茶碱lml,双侧足三里穴位注射。 诊疗权变 对于反复发作性的气胸，长期裂口不闭合，漏气不止，肺功能不良，可采用胸膜粘连术；对于支气管胸膜瘘，大量血(液)气胸，或者双侧自发性气胸，复发性(张力性)气胸，长期漏气，肺不张不恢复的病人，应进行外科手术。若病人合并休克、心脏功能不全，提示病情危重，需ICU监护，并加以综合急救。 预防与调护 本病变化甚速，需密切注意病情变化，防止合并症的发生。 1.尽量的少搬动病人，卧床休息，不要用力屏气。 2.嘱病人精神放松，避免情绪激动。 3.保持室内空气清新，氧气管道畅通，避免接触刺激性气味，适当予以镇咳治疗。 4.饮食清淡，忌食生冷、刺激性食物，可予润肠通便之核桃仁、萝卜、芹菜等以通腑肃肺，降浊利气。 5.密切注意病情变化，必要时进ICU监护。 古今相关理论 中医学虽无气胸之名，然在喘、肺胀、肺痿等文献中亦有关于气胸表现的论述。现结合古今医家论述，归纳如下。 一.关于病因病机 古代文献中虽无气胸之名，而有关论述颇符合气胸发病之理。《诸病源候论·虚劳上气候》也说到:“肺主于气……气有余则喘满逆上。”《圣济总录·肺气喘急门》:“盖肺为五脏六腑之华盖，……气道奔迫，肺叶高举，上焦不通，故喘急不得安卧。”《济生方》:“卫气无所主，独聚于肺，故令喘急。”《仁斋直指附遗方论》指出:“肺主气，……惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣。”可见，肺为浊气闭阻是病机关键。 陈佑邦、王永炎等人评述了肺虚邪入，外伤损肺的发病理论，认为素患肺疾，肺气虚损，复因剧咳，外邪、痨虫等造成虚处留邪，侵蚀肺膜，膜破无力屏障气血，浊气内犯清肃之地，肺气壅遏，闭阻胸阳；或外伤损肺，肺体受伤，肺脏真气受损，肺为浊阴之气闭阻。我们检索1983年以来的气胸文献，病因主要为外伤(针刺、胸穿)，久患肺病(肺胀、肺痨、肺癌)与不明原因(可能与体内禀赋有关)。 二.关于治疗 气胸诊断不难，然应注重寻求发病之本，即原发病的诊断以及密切注意病情变化，已病防变。临床辨证以气滞血瘀证报道最多，也有痰热、痰湿、肺脾气虚、肺肾气虚、肝气郁滞、肺阴不足等。均主张辨证治疗。《鸡峰普济方》指出：“因它疾而发喘者，当只从本病治之，则喘证自己，不专用治喘之药。”
中暑是指在长夏季节，感受暑热之邪，而骤然发生的以高热、汗出、烦渴、乏力或神昏、抽搐等为主要临床表现的一种急性热病。对暑病的论述始于《素问·刺志论》，称之为“伤暑”。其后，又有“中热”、“冒暑”等名。“中暑”则是首见于宋·朱肱的《类证活人书》，其中有“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥。”本病发病突然，变化较快，病情有轻重之别，严重者可导致死亡。中暑发病具有明显的季节性，多发于长夏季节，男女老幼皆可罹患。西医学中的各型中暑及各种高热损害等，均可参考本节内容诊治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.具有明显的季节性，多发于夏季气候炎热之时。 2.病前常有在高温环境中劳作或在炎炎烈日下长途行走等诱因。 3.发病突然，其轻者以汗出、乏力、口渴、恶心呕吐及胸闷、心悸为特征；其重者则以高热、汗出、烦渴、乏力，甚或神昏、抽搐为主症。 二.证候诊断要点 本病乃感受暑热之邪，兼之正气虚弱，两虚相得而成。其轻者耗气伤津，气津两伤；其重者可致暑热内闭，或内陷心包，蒙蔽心神；或暑热鸱张，引动肝风；或暑热伤阴，阳亢风动，发为暑风。临床以阳热实证较多，也有虚实兼见者。 1.阳暑以汗多、口渴、多饮、发热、面红为主症，兼见乏力等。 2.暑厥以突然昏倒，不省人事为主症，可兼见手足痉挛，高热无汗等。 3.暑风以高热神昏，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭为诊断要点。 三.鉴别诊断要点 1.中风发病迅速，突然出现半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症状，重者可出现昏迷。中暑重症也可出现昏迷，但多伴见高热、汗出，且无半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等症状。 2.疫毒痢疫毒痢和中暑都发生于夏季，发病急骤，出现发热、神昏、抽搐等临床症状。但疫毒痢大便外观为粘液脓血样，镜下可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞，这是其鉴别要点。 四.相关检查 根据病情，可选择性进行检查，如血常规、尿常规、血气分析、肝肾功能等。 急救处理 一.常规处理 1.发病后应立即将患者抬到阴凉通风处，脱离炎热环境。 2.迅速降温，可以用冷水或酒精擦浴，也可将冰袋置于患者头颈、腋下、腹股沟等处。 3.用4℃5％葡萄糖盐水1000ml快速静滴；或用冰水灌肠、洗胃。 4.呼吸困难者，给予氧气吸入。 二.辨证救治 1.阳暑 头昏头痛，心烦胸闷，口渴多饮，全身疲软，汗多，发热，面红，舌红，苔黄，脉浮数。 [证机概要]暑为阳邪，耗气伤津。 [治法]清暑益气生津。 [处理] (1)方药:清暑益气汤加减，药用:西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。 加减法:湿邪重者加厚朴、扁豆花；热甚者加石膏。 (2)中成药:藿香正气(水)胶囊:芳香化湿，主要用于暑湿伤人，中暑之初期。水剂:5—lOml/次，每日2次。胶囊:2粒／次，每日2次。十滴水:健胃、祛风、清凉，用于由中暑引起的恶心呕吐、腹痛泄泻等。口服，2.5-5ml／次，每日2-3次，温开水送下。小儿用量酌减。仁丹:清热开窍,祛暑解毒，用于中暑呕吐，胸中满闷，恶心，头晕目眩等。口服，10—15粒／次，温开水送下。平时含化3—5粒，不拘时间。清暑益气丸:祛暑利湿，补气生津，用于体弱受暑引起的头晕身热、四肢倦怠、自汗心烦、咽干口渴。口服，1丸／次，每日2次，姜汤或温开水送服。生脉注射液:益气养阴生津，主要用于气阴两亏证。20-40ml用10％葡萄糖注射液250-500ml稀释后，静脉滴注，每日1次。参麦注射液：益气固脱，养阴生津，主治气阴两虚。20-30ml,用10％葡萄糖注射液250—500ml稀释后，静脉滴注，每日1次。 2.暑厥 昏倒不省人事，手足痉挛，高热无汗，体若燔炭，烦躁不安，胸闷气促，或小便失禁，舌红；苔燥无津，脉细促。 [证机概要]暑热内闭，内陷心包，蒙蔽心神。 [治法]清热祛暑，醒神开窍。 [处理] (1)方药:清营汤加减，药用:水牛角、生地、玄参、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘、竹叶心。 加减法:兼见抽搐者加羚羊角、钩藤；口渴较甚者加西洋参、天花粉。 (2)中成药:安脑丸:清热解毒，醒脑开窍，镇惊熄风，主要用于高热神昏、抽搐惊厥等。口服或鼻饲，1-2丸／次，每日2-3次，小儿酌减。安宫牛黄丸:清热解毒，镇惊开窍，用于热病邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。口服或鼻饲，1丸/次，每日1次，小儿酌减。清开灵注射液:清热解毒，镇静安神，用于多种热病神昏。40-60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。醒脑静注射液:苏醒，镇惊，主要用于昏迷、抽搐、发热。20-40ml，加入10％葡萄糖注射液250ml液体中，静脉滴注，每日1次。 3.暑风 高热神昏，手足抽搐，角弓反张，牙关紧闭，皮肤干燥，唇甲青紫，舌红绛，脉细弦紧或脉伏欲绝。 [证机概要]暑热炽盛，热极生风；或暑热伤阴，阴虚风动。 [治法]清热养阴熄风。 [处理] (1)方药:羚羊钩藤汤加减，药用:羚羊片、霜桑叶、川贝母、鲜生地、双钩藤、滁菊花、生白芍、生甘草、淡竹茹、茯神木。 加减法:若抽搐较重者加全蝎、蜈蚣、僵蚕；口渴明显者加西洋参、玄参、石斛等。 (2)中成药:紫雪:清热解毒,止痉开窍，主要是用于暑热炽盛，热极生风所导致的暑证。口服1.5g/次，每日2次；周岁小儿每次0.3g，每增1岁，递增0.3g，每日1次。局方至宝丹：清热解毒，开窍定惊，用于暑热炽盛，热极生风所致的暑证。口服，1丸／次，每日1-2次。小儿酌减。清开灵注射液:清热解毒，镇静安神，用于暑热生风所致的暑风。40-60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。醒脑静注射液:苏醒，镇惊，主要用于暑风而见昏迷、抽搐者。20-40ml，加入10％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。生脉注射液:益气养阴，用于阴虚风动所致的暑风。60-80ml，加人5％葡萄糖注射液250-500ml中，静脉滴注，每日1-2次。 (3)针灸:针刺人中、合谷、十宣，用泻法。 诊疗权变 重症中暑属临床危重病之一，变化快，病情险恶，临床除常见高热、神昏、抽搐等症状外，也可发生厥脱，若症见四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等，可参考“脱证”进行治疗。若高热、抽搐持续不解，可采用“人工冬眠疗法”进行治疗。另外，尚有“阴暑”一证，乃暑月伤寒，证见发热恶寒、胸闷、恶心呕吐、腹痛腹泻等，治应清暑化湿，疏风散寒，可予新加香薷饮。 预防与调护 避免在炎日下长途行走或在高温下长时间的劳作。摄取适量的水分和盐，摄取足够的营养。对重症中暑患者要重点观察神色、瞳神、呼吸、体温、脉搏、血压、汗液、大小便、舌脉的变化。 古今相关理论 一.关于病名 暑病最早见于《素问·刺志论》,名“伤暑”。《金匮要略》则称之为“太阳中热”、“太阳中喝”。而“中暑”病名首见于宋·朱肱《类证活人书》，其曰:“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥。” 二.关于病因病机 清·喻嘉言对中暑的病因病机进行了论述，《医门法律·热湿暑三气门》说：“夏月人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内耗，阴阳两俱不足”。并认为“体中多湿之人，最易中暑”。 明·张景岳则将暑证分为阴暑和阳暑，如《景岳全书·暑证》曰:“阳暑者乃因暑而受热者也，……此以暑月受热，故名阳暑”。“阴暑者，因暑而受寒者也，……此以暑月受寒，故名阴暑”。明确指出阳暑为感受暑热所致，而阴暑乃暑月感受寒邪所成。 三.关于治疗 对于中暑的治疗，历代医家积累了很丰富的经验。如明·秦景明认为：“中暑，……无表邪者，不必用发表，即可寒凉；若有表邪者，先散外束之寒邪，后用寒凉可也”。周慎斋则进一步明确的提出:“中暑者……人参白虎汤主之”。清·喻嘉言则对中暑的治疗禁忌作了阐述，其曰:“仲景于中喝病禁用汗、下、温针，汗则伤其阳，下则伤其阴，温针则引火热内攻，故禁之也。”并提出:“而其用药，但取甘寒，生津保肺，固阳益阴为治，此等关系最巨，今特掣出”。清·程钟龄在《医学心悟》中也提出了具体的治疗方法，“凡人务劳于赤日，行旅于长途，暑气逼迫，卒然昏倒，自汗面垢，昏不知人,急用千金消暑丸灌之，其人立苏”。 清开灵注射液、醒脑静注射液治疗本病的效果肯定。
疫毒痢是由于感受湿热疫毒之邪，蕴结肠胃，而引起的以发病急骤，高热，下痢脓血，甚或神昏、抽搐，以及出现厥脱等为临床表现的，并且具有传染性的一种急性危重病证。本病的发病往往有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史。本病病位在阳明肠胃，但常出现内陷心肝之危候。发病较急，病程相对较短。本病多发于夏秋季节，男女老幼皆可罹患，但多见于2-7岁的儿童。西医学中的急性中毒型细菌性痢疾可参照本节内容诊治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.多发于夏秋季节。有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史。 2.男女老幼皆可患，但多见于2—7岁的儿童。 3.发病急骤，以高热、下痢脓血、神昏、抽搐，或出现厥脱等为主要临床表现。有时病初下痢脓血可缺如。 二.证候诊断要点 本病皆因湿热疫毒，蕴结肠胃，及邪毒炽盛，内陷心肝而成。临床证候以邪实为主，但可呈现厥脱之证。 1.热毒炽盛以痢疾伴有高热、口渴、烦躁为诊断要点。 2.热毒内闭以下痢脓血、高热为主，伴有烦躁、神昏谵妄等症，也可以出现四肢厥冷等等厥脱现象。 3.热毒动风临床表现为痢下紫色脓血，高热不退，烦躁谵妄，同时伴手足抽搐等风动征象。 三.鉴别诊断要点 1.中暑疫毒痢和中暑都发生于夏季，临床都以发病急骤、发热、神昏、抽搐等为主症。但中暑病前常有在高温环境中劳作或在炎炎烈日下长途行走等诱因，而疫毒痢有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史。疫毒痢大便外观为粘液脓血样，镜下可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞；而中暑则无脓血便。另外，中暑男女老幼皆可罹患，而疫毒痢多见于2-7岁的儿童。 2.暑温暑温发生于夏季，发病急骤，临床以高热为主，随着病情的发展也可见神昏、抽搐等症状，与疫毒痢相似，但有无脓血便是其鉴别要点。 四.相关检查 1.血象白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。 2.粪便检查常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便检查才发现粘脓便，镜下可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。 3.其它检查荧光抗体染色技术为快速检查方法之一，较细菌培养灵敏。乙状结肠镜检查可见肠粘膜，弥漫性充血、水肿，大量渗出，有浅表溃疡，有时有假膜形成。 急救处理 一.常规处理 疫毒痢发病急骤，病势凶险，常危机生命，故一旦发现应立即抢救。 1.建立静脉通路。 2.实行24小时生命体征监测。 3.高热患者，应立即用冷盐水灌肠，一则降温，再则可获取大便送检；同时，也可用冷敷、酒精擦浴或冰袋降温。 4.呼吸困难者，给予氧气吸入。 5.对疫毒痢患者要进行隔离，以防传染。 二.辨证救治 1.热毒炽盛 发病急骤，壮热恶寒，腹痛剧烈，里急后重明显，痢下紫色脓血，口渴烦躁，舌质红绛，苔黄燥，脉濡滑数。 [证机概要]感受湿热疫毒之邪，蕴结肠胃，致使热毒炽盛，熏灼肠道。 [治法]清热解毒，凉血止痢。 [处理] (1)汤药:白头翁汤加减，药用:白头翁、秦皮、黄连、黄柏。 加减法:腹痛，里急后重明显者，加木香、槟榔、白芍；积滞不下，腹痛拒按者，加以大黄、芒硝、厚朴、枳实。 (2)中成药:香连浓缩丸:清化湿热，行气止痛，主要用于湿热内滞之痢疾。口服，3-6g／次，每日2-3次。小儿酌减。葛根芩连微丸:解表，清热，解毒，用于痢疾，身热烦渴。口服，3-6g／次，每日2-3次。加味香连丸:祛湿清热，化滞止痢，主要用于湿热凝结引起的痢疾，腹痛下坠。口服6g/次，每日3次。 (3)药物灌肠:先行清洁灌肠，再用白头翁汤保留灌肠。 2.热毒内闭 高热，烦躁，神昏谵妄，或表现为四肢厥冷，面色苍白，渐至厥脱，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或虚数。 [证机概要]热毒极盛，内陷心包，蒙蔽心神。 [治法]清热解毒，醒神开窍。 [处理] (1)汤药:大承气汤合白头翁汤，药用:大黄、厚朴、枳实、芒硝、白头翁、秦皮、黄连、黄柏。 (2)中成药:安脑丸:清热解毒，醒脑开窍，镇惊熄风，主要用于高热神昏，抽搐惊厥等证。口服或鼻饲，1-2丸／次，每日2-3次，小儿酌减。安宫牛黄丸:清热解毒，镇惊开窍，用于热病邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。口服或鼻饲，1丸/次，每日1次，小儿酌减。清开灵注射液:清热解毒，镇静安神，用于多种热病神昏。40-60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。醒脑静注射液:苏醒，镇惊，主要用于昏迷、抽搐、发热。20-40ml，加入10％葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日1次。 (3)其它疗法:先行清洁灌肠，再用大承气汤合白头翁汤加冰片保留灌肠。 3.热毒动风 高热不退，烦躁谵妄，手足抽搐，神昏，舌质红绛，苔黄燥起刺，脉弦数。 [证机概要]邪热炽盛，毒热充斥，引动肝风。 [治法]清热解毒，凉血熄风。 [处理] (1)汤剂:羚羊钩藤汤合白虎汤，药用:水牛角、羚羊角、生石膏、知母、钩藤、菊花、生甘草、生粳米。 (2)中成药:紫雪:清热解毒，止痉开窍，用于热病，高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐。口服，1.5—3g/次，每日2次；周岁小儿0.3g/次，每增1岁，递增0.3g，每日1次。安脑丸、安宫牛黄丸也可常规使用。昏迷病人可鼻饲使用。清开灵注射液、醒脑静注射液等药物也可用于本证的治疗。 (3)其它疗法:先行清洁灌肠，然后可用羚羊钩藤汤合白虎汤保留灌肠。 诊疗权变 疫毒痢相当于现代医学的急性中毒型细菌性痢疾，本病病情危重，变化迅速，且具有传染性，因此，应引起足够的重视。 若高热、抽搐持续不解，可以采用“人工冬眠疗法”进行治疗。 若发生厥脱，证见四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等，可参见“脱证”进行治疗。因疫毒痢本身的特点，在发生脱证时可重点应用莨菪类药物，如654—2，以提高临床疗效。 预防与调护 疫毒痢要隔离观察，并及时填写疫情报告。对来自托幼机构、自来水厂及饮食行业的患者更应早期隔离，早期彻底治疗，力求达到临床治愈后方可出院。 要密切观察并及时记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压、瞳神、神志、大便次数、粪便性质、小便量等变化。 要采取有效措施切断传播途径，重点搞好“三管一灭”(即管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇)，养成饭前便后洗手的习惯。 古今相关理论 一.关于病名 “疫毒痢”隶属于痢疾，为痢疾的一个重症。最早提出“疫毒痢”这一病名的是宋·陈自明，他在《妇人大全良方》中说:“又有一方一郡之内，上下传染，疾状相似……治疫毒痢者……”此前，尚有“蛊毒利”之记载，也属于“疫毒痢”的范畴，如《诸病源候论》曰:“岁时寒暑不调，而有毒疠之气……入于肠胃……则变利血。……此是毒气盛热，食于入脏,状如中蛊，故谓之蛊毒利也。”其后，又有“疫痢”、“时疫痢”等名称。 二.关于病因病机 对于疫毒痢的病因病机，一般认为多由感受湿热、疫毒之邪而起，正如《诸病源候论》曰:“岁时寒暑不调，而有毒疠之气……为其所伤，邪与血气相搏，入于肠胃，毒气蕴积，值大肠虚，则变利血。”说明疫毒痢乃寒暑不调，又感染毒疠之气，致使毒邪与血气相搏于肠胃而成。 当代医家则认为，饮食不节，感受时疫毒邪，致热毒壅盛肠道，燔灼气血，为疫毒痢的主要病机。若热毒蒙蔽神明，可见神昏。热极动风，可见惊厥。若热毒鸱张，阳邪内闭，不能泄热于外，则可见闭证。若治不及时，正不胜邪，常可暴痢致脱。 三.关于治疗 对于疫毒痢的治疗，《妇人大全良方》认为:“当先察其虚实寒热，首以败毒散，多加人参、甘草、陈米、姜、枣煎服，及三黄熟艾汤、黄连阿胶汤、五苓散、驻车丸，可选而用之。” 对于疫毒痢的治疗，最常用的治法当属清热凉血解毒；至于热毒内闭及热毒动风，则应配以开窍或熄风。此外，尚有正虚的一面，有时又必须兼顾扶正的一面。针灸治疗本病常用的穴位有百会、人中、大椎、涌泉等，用泻法。
急黄是指由于热毒炽盛或外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。其特点是卒然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵语，吐衄，便血，或者肌肤斑疹。本病记载首见于《诸病源候论·黄疸诸候·急黄候》:“脾胃有热，谷之郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身目黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。”本病属黄疽之重症。 本病发病急，来势猛，传染性强，男女老幼均可发病，亦可造成局部或较大范围的流行。现代医学的急性黄疽性肝炎、急性重症肝炎、亚急性肝坏死等，均可参照本病救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.急性起病，病情发展迅速。 2.具有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行。 3.一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可罹患。 4.骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。 二.证候诊断要点 本病皆因时令热毒，或天行疫疠而致。临床证候为身目俱黄，小便黄且短少，或色黄如柏汁，发热恶寒，甚则烦热口渴，神昏谵语，衄血便血，肌肤斑疹，脘腹胀闷，胁痛，舌红而绛，苔黄燥或腻，脉弦数或细数。 三.鉴别诊断要点 1.阳黄虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。 2.阴黄黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，易与急黄相鉴别。 四.相关检查 血白细胞计数以及中性粒细胞的百分率均有增高。 肝功能检查:谷丙转氨酶明显的升高，常高于500-2000U/L，血清胆红素明显的升高，经常高于170mmol/L，磺溴肽酚(BSP)试验明显潴留。 凝血酶原时间明显延长,大于正常对照的1/3。 血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。 急救处理 一.常规处理 急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离。 1.24小时监测生命体征。 2.卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B、C等。 3.避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。 二.辨证救治 1.邪在气分 身目发黄，尿黄且短少，乏力纳呆，恶心呕吐，大便溏或便秘，发热恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数。 [证机概要]时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢而致。 [治法]清热利湿，解毒通便。 [处理] (1)方药:茵陈蒿汤加减，药用:茵陈、栀子、大黄、黄柏、黄芩、车前子、猪苓、茯苓。 加减法:有呕逆者加竹茹；脘腹胀闷加枳实、厚朴；有胁痛者加郁金、延胡索。 (2)中成药:5％葡萄糖注射液250—500ml加茵栀黄注射液40—80ml，每日1次，静脉滴注。 2.邪在营血 身目发黄，迅速加深，高热烦渴，小便深黄，腹胀胁痛，神昏谵语，或鼻衄，齿衄，肌衄，呕血，便黑，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡，舌红绛，苔黄褐干燥。 [证机概要]天行疫疠，湿热毒邪，燔灼营血，迫血妄行而致。 [治法]清营凉血。 [处理] (1)方药:犀角散加减，药用:水牛角、黄连、栀子、土茯苓、金银花、连翘。 加减法:有鼻衄、齿衄等可以加仙鹤草、地榆炭、三七等。有神昏者可加石菖蒲。 (2)中成药:茵栀黄注射液lOOml加入5％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。醒脑静注射液20-40ml加入10％葡萄糖注射液500ml,静脉滴注，每日1次。 诊疗权变 急黄相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病。本病临床症状重，变化快，且有极强的传染性，一经发现，应引起重视。中西医结合治疗可取得较好的临床疗效。 高血糖素(胰高糖素)—胰岛素治疗:两药联用能促进肝细胞再生，降低临床死亡率，常用剂量为:高血糖素(胰高糖素)lmg，胰岛素(正规胰岛素)1OU，加入10％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，2小时内滴完，每日2次。 出现昏迷时，严格限制蛋白摄入量，慎用镇静剂，纠正氨中毒。补充足量葡萄糖。口服新霉素，静脉滴注谷氨酸钠。补充正常神经递质，应用支链氨基酸治疗。 预防与调护 急黄的护理主要是饮食护理及防止传染。 严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒则伤肝”，“肝喜条达”。 饮食护理:限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，增加维生素B、C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈50g，煎水代茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康复。 古今相关理论 《杂病源流犀烛·诸疸源流》:“又有天行疫疠以致发黄者，俗谓之疸黄，杀人最急。” 《诸病源候论·黄疽诸候》:“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。有得病即身体两目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。”
急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症。其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈的疼痛，疼痛以绞痛、灼痛、刺痛，痛引右侧肩背为主。本病首见于《灵枢·胀论》:“胆胀者，胁下痛胀，口大苦，善太息。” 本病起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心呕吐，亦有病人伴有黄疸，男女老幼皆可发病，一年四季均可罹患。现代医学的急性胆囊炎、急性胆总管炎、胆石症及胆道蛔虫症等，均可参照本病进行救治。 一.疾病诊断要点 1.突然起病，疼痛较剧烈，以右胁肋部的刺痛、绞痛、胀痛为主，常向右肩背部放射。经常在暴怒及食用大量脂肪餐后发生。 2.一年四季均可发生，男女老幼均可罹患。 二.证候诊断要点 1.外感证右胁肋部疼痛，不发热，腹软，舌质淡，苔薄，脉弦紧者。 2.湿热证右胁肋部疼痛，伴恶寒发热，身目俱黄，舌质红，苔黄腻或厚，脉弦滑或洪数。 3.热毒证右胁肋部疼痛，伴高热，腹胀而满，口干渴，舌质红或绛，苔黄燥或有芒刺，脉弦滑或细数。 三.鉴别诊断要点 1.胃脘痛、寒疝、霍乱、绞肠痧均有剧烈的脘腹疼痛，可波及胁下，但大多兼有严重的腹泻，疼痛部位多在脘腹部，按切时可有明显触痛。 2.厥心痛、真心痛亦有出现上腹部疼痛的，但多以左侧为主，心电图检查可明确诊断。 3.急性脾心痛多有胁痛，恶心呕吐，可伴有黄疸，与本证极为相似，血清淀粉酶及超声检查可作鉴别。 四.相关检查 1.血白细胞计数及分类血白细胞总数及中性粒细胞的百分率均有增高。若白细胞总数超过20×10（九次方）几时，应考虑到急性胆总管坏死。 2.肝功能检查谷丙转氨酶可升高，血清胆红素亦升高。 3.影像学检查B型超声可显示:胆囊增大，囊壁增厚，亦可见胆总管扩张，如有结石则可发现结石。CT扫描对于本病的诊断有一定的帮助，可显示是结石还是炎症及胆总管扩张。 急救处理 一.常规处理 卧床休息，饮食应以低脂、低盐为主，适当补充能量，注意水、电解质平衡问题。避免使用对肝脏有较大损害的药物。而重症病人需要监测生命体征。 二.辨证救治 1.外感证 右胁肋部疼痛，呈绞痛、胀痛或牵痛，不发热，腹软，舌质淡，苔薄，脉弦紧。 [证机概要]六淫及疫疠之气留滞，经脉不利，郁而不达。 [处理] (1)方药:小柴胡汤加减，药用:柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、生姜、大枣。 (2)中成药:独一味，每次2粒，每日3次，口服。胆石通胶囊，每次2粒，每日3次，口服。 (3)其它疗法:针刺期门、支沟、阳陵泉、太冲、丘墟等穴。耳针肝、胆、胸、神门穴。 2.湿热证 右胁疼痛，伴恶寒发热，身目俱黄，小便黄浊，舌质红，苔黄腻或厚，脉弦滑或洪数。 [证机概要]湿热蕴结，肝胆气机不畅。 [处理] (1)方药:龙胆泻肝汤加减，药用:龙胆草、栀子、党参、柴胡、车前子、泽泻、当归、川木通、生地、甘草。 加减法:黄疸重者加金钱草、茵陈；疼痛重加川楝子、延胡索。 (2)中成药:鱼腥草注射液lOOml，每日2次，静脉滴注。茵栀黄注射液40-80ml加入5％葡萄糖注射液250-500ml，每日1次，静脉滴注。 3.毒热证 右胁灼痛，恶寒高热，腹胀而满，口干渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或绛，苔黄燥或有芒刺，脉弦滑或细数。 [证机概要]热毒炽盛，内陷营血。 [处理] (1)方药:清营汤加减，药用:水牛角、生地、金钱草、茵陈、丹皮、丹参、玄参、赤芍、黄连、银花、连翘、大黄。 (2)中成药:安脑丸:每次1丸，每日3次，口服。牛黄安宫丸:每次1丸，每日3次，口服。鱼腥草注射液lOOml，每日1次，静脉滴注。茵栀黄注射液40-80ml，加入5％葡萄糖注射液250-500ml，每日1次，静脉滴注。 诊疗权变 急性胆胀相当于现代医学的急性胆囊炎、急性胆总管炎、胆石症等。急性胆总管炎，病情重，变化快，可危及病人生命，应当引起重视。中西医结合治疗可取得较好的临床疗效。 1.抗感染应给以足量的抗生素治疗，可选用头孢三代抗生素，或选用一些加酶的抗生素。 一旦出现感染性休克，则按感染性休克处理，除加大抗菌力度外，还要补充血容量，给以血管活性药，同时可给以参附注射液5支，加入5％葡萄糖注射液250-500ml，立即静脉滴注，可重复使用，观察病人生命体征，观察病人尿量，防止出现急性肾功能衰竭，同时还要防止因补液过多过快而导致急性心功能不全等。 2.支持疗法保持病人体液平衡，静脉补充液体和营养，可适当补充氨基酸及电解质。 预防与调护 卧床休息，对于胆石症病人要适当活动。调节情志，保持乐观的情绪。 给以高热量而易吸收的食物，增加维生素的摄入，鼓励病人多饮水。 古今相关理论 《东医宝鉴·胁痛》:“气郁胁痛，大怒气逆及谋虑不决，皆肝火动甚，胁痛难忍。”“肝火盛，两胁痛不得伸舒。”
急性脾心痛是一种比较常见的内科急症，临床以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。病重者，腹痛持续难忍，且呈阵发性加剧，脘腹胀闷，呕吐剧烈，壮热不退。甚者面色苍白，四肢厥冷，喘促，脉微欲绝。严重者，可见肌肤紫斑，神昏，抽搐。本病始见于《灵枢·厥病》篇。 本病好发于青壮年，女性多余男性。病程通常3-7天。严重者，病情复杂，常出现严重合并症，甚者出现脏真衰败，多脏器衰竭等危候。 西医学的急性胰腺炎，可参照本节内容救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 1.病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。 2.多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。 3.呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射，可阵发性加剧，拒按或可触及包块，伴恶心、呕吐、发热。严重者，出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑，甚或发生厥脱。 二.证候诊断要点 本病的病因较为复杂，有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等，然其病机总属气机逆乱，热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，亦可发生厥脱。 1.胆胰湿热突发中上腹的胀闷疼痛，伴有恶心、呕吐，发热，或黄疸等胆系症状。 2.热毒炽盛腹痛加剧，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱。 三.鉴别诊断要点 1.急性胆胀以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，牵及右肩胛，多伴见寒战发热，恶心呕吐，厌食油腻。胆俞多压痛。B超示胆囊增大，胆壁粗糙。 2.真心痛虽可见上腹部剧痛，但以突发剧烈的胸骨后疼痛、憋闷压迫感为主。发病年龄多在40岁以上。心电图、血清标志物均有明显异常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT无异常。 3.急性胃痛急性胃痛是以上腹部疼痛为主要临床表现的一种急性疾病，可伴有恶心、呕吐，但其腹痛以钝痛、隐痛为常见，且疼痛程度一般不如脾心痛之剧烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。 四.相关检查 1.血、尿淀粉酶大多数病人在症状发作后的2-12小时，血清淀粉酶升高，超过500单位应考虑本病。尿淀粉酶增高得稍晚，一般在发病后12-24小时，每小时排量超过350-1000单位有诊断价值。 2.周围血象白细胞计数常升高，80％的病人白细胞在(10-25)×（十的九次方）/L，严重病例可出现核左移现象。 3.超声波检查超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。 4.CT检查对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。 急救处理 一.常规处理 1.禁食，予胃肠减压。 2.建立静脉通道，保持水和电解质以及酸碱平衡。疼痛剧烈者，应立即止痛。 二.辨证救治 1.胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐，发热，或黄疽，口苦口腻，舌质红赤，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数。 [证机概要]湿热阻滞，不通则痛。 [治法]清热利湿止痛。 [处理] (1)方药:龙胆泻肝汤加减，药用:龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。 加减法:腹痛甚，大便不通者，加大黄、芒硝、延胡索等；呕吐频繁者，加服红灵丹；高热不退者，加服安脑丸；有黄疸者，加茵陈、金钱草。 (2)中成药:消炎利胆片：清热利胆，止痛，主要用于湿热阻滞所致的黄疸，同时具有排石功效。口服，6-10片／次，每日3次。清开灵注射液:清热解毒，可清泄胆胰热邪。40-60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。茵栀黄注射液:清热利湿，退黄。可用于湿热蕴毒引起的黄疸。30-60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。 (3)针灸:针刺足三里、下巨虚、阳陵泉。呕吐者加内关；疼痛甚者加上脘、中脘。 2.热毒炽盛 腹痛加剧，按之痛甚，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 [证机概要]热毒内生，熏灼胆胃，灼伤血络，充斥于体内外。 [治法]清热解毒，佐以通络。 [处理] (1)方药:大承气汤加减，药用：大黄、厚朴、枳实、芒硝。 加减法:高热不退，加服安脑丸或安宫牛黄丸；黄疸较重者，加茵陈、金钱草；肌肤紫斑明显者，可加水牛角、生地、丹皮、玄参等。 (2)中成药:西黄丸:清热解毒，祛瘀止痛，可用于多种外科阳证。口服，3-6g／次，每日1次，温黄酒或温开水送服。清开灵注射液:40—60ml，加入10％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1-2次。脉络宁注射液:清热养阴，活血化瘀。20-30ml，加入10％葡萄糖注射液250-500ml中，静脉滴注，每日1-2次。复方丹参注射液:活血化瘀。20-30ml，加入10％葡萄糖注射液250—500ml中，静脉滴注，每日1-2次。川芎嗪注射液:活血化瘀，具有改善微循环的作用。40—80mg，加入10％葡萄糖注射液250-500ml中，静脉滴注，每日1-2次。 (3)其它疗法:可用大承气汤或大柴胡汤煎剂200—400ml保留灌肠，每日1—2次。 诊疗权变 急性脾心痛相当于现代医学的急性胰腺炎，本病发病突然，变化迅速，病势凶猛。一般经过及时有效的治疗，多数病人可以转危为安。但若出现下列情况之一者，应考虑手术。①急性脾心痛在治疗过程中出现全腹疼痛，或上腹部绷急疼痛，且有压痛、反跳痛，伴高热、黄疸者；②发病急、进展快、出现厥脱倾向者；③由胆系疾患引起的急性脾心痛，经非手术治疗反而加重者。 预防与调护 急性脾心痛的轻症患者一般不需禁食，宜给予流质或半流质饮食，但应禁食肥甘、生冷、粘腻及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴饮暴食、酗酒。重症患者则应禁食，同时还应进行胃肠减压术。 要密切观察病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化，注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变，发现问题，及时报告，以采取必要的措施控制病情的进一步发展。 平时要调节情志；保持心情舒畅，避免郁怒。 手术病人要做好各种手术护理。 古今相关理论 一.关于病名 脾心痛始见于《灵枢·厥病》，其曰:“厥心痛，痛如以锥刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”说明本病的主要症状为心痛甚。综观医学文献，中医类似本病的记载很多，散见于胃脘痛、结胸、膈痛、肝胃不和等门类中。但确切地讲，脾心痛可称之为“胰心痛”。《难经·四十二难》载:“脾有散膏半斤。”张山雷考证为碎脏，即胰腺。胰腺附于脾，属脾脏的范畴，故说脾心痛可称之为“胰心痛”。 二.关于病因病机 对于本病的发病，古人亦有明确的论述，如《丹溪心法·心脾痛》就曾曰:“假如心痛，有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛”。《古今医鉴》亦云:“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，内有郁热，素有顽痰死血，或因恼怒气滞，虫动作痛，种种不同”。皆说明了饮食不节、情志不遂、虫体内扰以及顽痰死血是本病发病的主要原因。 三.关于治疗 汉代医家张仲景未明确提出脾心痛，但《金匮要略》的大柴胡汤、厚朴三物汤是治疗脾心痛的有效方剂。此后，很多医家遵循“通则不痛”的原则治疗本病。解放后，基本明确了急性脾心痛与急性胰腺炎的关系，运用中医和中西医结合的方法治疗本病，取得了明显的临床疗效。然其治法仍以通腑泻浊、清热利湿、安蛔驱虫为主，方药集中在大柴胡汤、清胰汤、龙胆泻肝汤等方剂中。 近年来，随着现代研究的深入，对急性脾心痛的发病机制又有了新的认识，认为改善胰腺血液循环可防止出血坏死。因此，活血化瘀法治疗本病得以广泛应用，并且显著提高了本病的临床疗效。另外，药物灌肠疗法的应用既方便了本病的治疗，也取得了满意的效果，有着良好的应用前景。
暴吐是指邪毒犯胃，扰动胃气不宁，暴逆上冲而引起的急性呕吐的病证。 西医学的幽门梗阻、急性胃炎以及颅内压升高的其它疾病所致急性呕吐，均可参考本节内容进行治疗。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 本病以突然发作的剧烈呕吐为特征。 多因外邪侵袭、饮食所伤所致。 本病四季皆可发生，但以夏秋季多发。 二.证候诊断要点 本病皆因胃气暴逆所致，临床证候上常见虚实两端。 1.实证暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰涎，甚或夹有胆汁，气味较重，舌红，苔白或黄厚腐腻，脉弦滑或濡数。 2.虚证起病急骤，呕吐不止，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，或见面色苍白，两目下陷，舌淡苔薄白，脉沉缓。 三.鉴别诊断要点 1.急性胆胀急性胆胀虽可出现剧烈呕吐，但以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，疼痛可放射至右肩胛及腰背部，多伴见寒战发热，厌食，黄疸等。胆俞多压痛。每因情志郁怒、过食油腻、虫积等诱发。且中年女性多见。 2.急性脾心痛急性脾心痛虽可以出现频繁呕吐，但多卒发于饱食、饮酒或情绪激动时，以持续剧烈的中上腹或左上腹胀痛为主，多向左腰背下放射，仰卧加剧，甚至波及全腹，寒战高热等，可迅即出现厥脱危象。左天枢穴常有压痛。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶明显升高。 3.时疫霍乱该病是以上吐下泻交作，吐、下物如米泔水样，无腹痛为主症，起病急骤，来势凶险，常迅即出现津液损伤，肢冷脉微等脱象，且有强烈的传染性。大便培养可确诊。 四.相关检查 1.X线检查胃肠钡餐透视，能协助诊断幽门梗阻、胃扭转、十二指肠壅积症以及肿瘤等消化道疾病；高位小肠单纯性梗阻时，X线可有“阶梯状”征象。 2.呕吐物检查隐血试验及镜检是否异常等。食物中毒、化学药品及酒精等中毒时，呕吐物毒理学分析可找出病因。 3.胃镜检查能明确诊断呕吐是急慢性胃炎、胃癌，还是胃、十二指肠溃疡等所致。 急救处理 一.常规处理 1.卧床休息，24小时监测生命体征。 2.开辟静脉通路，及时补液，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3.除食物中毒、化学药品及酒精等中毒外，即可指掐或针刺内关、中脘等穴以止吐。 4.若为喷射状呕吐，当配用脱水剂，或予生大黄煎汤保留灌肠。 二.辨证救治 1.实证 突然呕吐，或暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰浊，甚或夹有胆汁，气味较重。兼有恶寒，发热，或头身不适，脘腹胀满、疼痛，大便秘结。舌红苔白或黄厚腐腻，脉浮滑有力或见弦滑濡数。 [证机概要]外邪犯胃，胃失和降。 [治法]解表化浊，和胃降逆。 [处理] (1)方药:藿香正气散为代表方，药物为:藿香、厚朴、茯苓、陈皮、紫苏叶、半夏、生姜、白芷。 加减法:兼有阳明腑实，加生大黄、枳实；兼有湿热者，加黄连、黄芩、鲜竹茹；兼有食滞，加焦山楂、炒麦芽、鸡内金；兼有疫疠秽浊之邪者，加草蔻仁、菖蒲以辟秽止呕。 (2)中成药:藿香正气水,每次10ml，每日3次，口服。十滴水，每次1ml，每日4-6次，含服。 (3)其它疗法:针刺内关、中脘,用泻法。或穴位按压:足三里。 2.虚证 起病急骤，呕吐不止，水入或多食即吐，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，脘腹痞胀，腹中冷痛，大便溏薄，面色无华，倦怠乏力，口干少饮，四肢欠温，甚或厥冷，精神不振，或见面色苍白，两目下陷，或转筋。舌淡苔薄白，脉沉细或迟缓。 [证机概要]脾胃虚寒，升降失司。 [治法]温中祛寒，和胃降逆。 [处理] (1)方药:附子理中丸为代表方，药物为:附子、党参、白术、干姜、炙甘草。 加减法:兼有外感寒邪，加藿香、苏叶；兼有痰饮，呕吐清水痰涎，加茯苓、桂枝、法半夏；气虚重者，加红人参，同时加重党参用量。 (2)中成药:附子理中丸，每次6g,每日3次，口服。香砂养胃丸，每次9g，每日3次，口服。 (3)其它疗法 针灸:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸神阙、足三里穴，每次30分钟，每日2次。 外敷疗法:大蒜、吴茱萸共捣为膏，敷涌泉穴，每次15分钟，每日2-4次。 单方:生姜绞汁，每次lml，每日4-6次，含服。 诊疗权变 暴吐若由中毒所致者，应采取因势利导之法，及时探吐以驱毒外出，反复给水，然后探吐，力求洗净胃中毒物。若因暴饮暴食、酒食不节而致呕恶、胸脘懊恼不适，也可采用探吐法以吐出胃中食物，不必急于止吐。 暑湿秽浊引起的急性呕吐，首选药为红灵丹，次为玉枢丹或行军散。此三种药可以口服，每次0.1-0.3g，用少量温开水送服，也可将药粉倒在口中或舌下，少量分次，含化后咽下。有寒湿征象者，可用藿香正气丸，每次3-5g，吞服，或用15g布包后煎浓汁，趁热饮其药汁。也可用辟瘟丹每日2-3次，每次0.2-0.5g。上述诸药均属应急之品，待呕吐止后，续服1-2次即可停药。 呕吐控制后，据证拟方内服，以防再吐。凡属外邪所致胸脘痞闷，恶心，伴有恶寒身热，头痛肢楚，舌苔薄白者，治当疏散表邪，化浊和胃。常用药如藿香、苏叶(或梗)、陈皮、法半夏、厚朴、蔻仁、茯苓、生姜、炒枳壳等，夏暑宜用香薷。如由温热病邪所致，吐止而身热汗出不解，当及时辨证用药。若因卒犯寒邪，或脾胃素虚，外内俱寒，舌白、脉细缓者，可用温胃祛寒和胃法，《和剂局方》温中良姜丸或《济生方》丁香半夏丸加减。如因饮食所伤，胃气壅滞，上逆为吐，法当消食和胃，宜保和丸加减。热甚者配人黄连、黄芩。伴有脘腹胀痛，舌黄便秘者，应加大黄、元明粉以通导腑气。瓜果冷饮所伤，加丁香、肉桂，或七香饼。饮酒所伤者，加枳棋子、葛花，并可用枳棋子煎水代茶饮服。呕吐后脾胃气虚者，香砂六君子汤加减。若吐伤胃阴，干呕不止，中脘嘈杂，口干，舌红少苔者，宜麦门冬汤加减，常用药如麦门冬、法半夏、太子参、橘皮、白芍、枇杷叶、冬瓜子、茯苓、甘草、石见穿等，养胃和中，善后调理。 病人暴吐伤津，气阴两伤者，予生脉注射液40-60ml加入5％葡萄糖注射液500ml内静脉滴注，或配合输液疗法。如高热神昏，暴吐，属热毒内陷者，除救治剧烈呕吐外，宜清热解毒，开闭醒脑，临床可选用玉抠丹，每次0.5-1g，每日2-3次，温开水送服，同时配合静脉滴注清开灵注射液以解毒透营，清心开窍。暴吐不止，津脱阳亡者，急投卫生防疫宝丹或配合参附注射液静脉滴注，生津和胃，回阳固脱。如呕吐伴呕血，是呕吐的一种变证危候，参照“急性出血”进行治疗。 对呕吐剧烈，或应用上述治疗方法疗效不著的患者，应及时采用西医对症治疗。可选用中枢性镇吐剂冬眠灵25mg，肌肉注射；灭吐灵25mg，肌肉注射。镇静剂常用安定5mg，每日3次口服。解痉剂常用阿托品0.3-0.6mg，每日3次，口服。维生素B6每次10-20mg，每日3次，口服；或50mg肌注，对止呕有辅助治疗作用。 对暴吐不止，体液大量丢失的患者，应注意配合支持疗法，以纠正水、电解质、酸碱平衡失调。除每天最低需水量1500ml外，还需补足呕吐所损失的水分和电解质，原则上呕吐量的一半补以生理盐水，另一半补5％葡萄糖液，且在补液中每1000ml应补氯化钾2-3g。同时根据病情及生化测定指标，纠正酸碱平衡紊乱。 本病转归与致病原因、患病久暂、体质强弱和治疗情况密切相关。一般而言，邪浅病轻，治疗及时，多可邪去正安，呕吐自止；邪毒炽盛，内陷心营，或失治误治，常气血津液骤然亏损，多发生脱证，预后不良。 预防与调护 暴吐病人需常规的急诊留观，密切注意病情变化，并做好相应记录，直至呕吐缓解为止。 1.多进淡盐开水，口服补液。 2.呕吐时可以轻拍患者背部，以助呕吐物的排出。 3.注意口腔清洁，呕吐后用温水漱口，及时清理呕吐物，以避免恶性刺激。 4.转筋，用吴萸、食盐适量，炒热，局部热敷。 古今相关理论 一、关于病名 暴吐的记载，首见于《素问·至真要大论》:“诸逆冲上，皆属于火”。暴吐在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》被描述为“食已即吐”，但至明·李梃所编《医学人门·呕吐》才有其名，即所谓“上焦吐者，气冲胸痛，食已暴吐而竭”。 二、关于病因病机 本病多由邪毒犯胃，聚结阳明，造成中焦气机乖逆，脾气不升，胃气不降，胃气暴逆，上冲而成。 1.外邪侵袭外感六淫邪毒，或秽浊之气侵袭中焦，致使邪毒犯胃，胃气不宁，脾气不升，胃浊不降，清浊相干，浊气逆乱上冲而发。 2.饮食所伤暴饮暴食，或过食生冷、油腻、不洁食物，或误食毒物，伤胃害脾，造成食滞中脘，或毒结于胃，致使胃失和降，气逆上冲。 3.寒湿困脾外感寒湿秽浊之气，或是过食生冷，或素体中阳不振，脾失运化，致使水湿痰饮结聚中焦，壅迫胃气上逆，则呕吐暴作。 可见，不论外感寒湿秽浊之气，抑或卒受暑热疫毒之邪， 一旦壅迫胃腑， 失于和降，即可夹食夹痰上逆外涌为患，所以《古今医统·呕吐哕门》说:“卒然而呕吐， 定是邪客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯”。《三因极一病证方论·呕吐叙论》总结说:“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气之不同”。暴吐为势急之呕吐，更多的是因于邪实，少数才因于正虚，正如《景岳全书·呕吐》所说:“所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里聚于少阳、阳明 之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也；所谓虚者，……必胃虚也。” 三、关于治疗 汉·张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》篇中详细论述了呕吐一证，对寒性、热性、水饮、寒热错杂等呕吐的辨证论治进行了论述：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。“干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”。“干呕呕逆吐涎沫，半夏干姜散主之”。“食已即吐者，大黄甘草汤主之”。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。“呕而肠鸣，心下痞者， 半夏泻心汤主之”。 “诸呕吐谷不得下者，小半夏汤主之。”“呕家有痈脓，不可止呕，脓尽自愈”。可见除对呕吐强调辨证施治，因证立法外，并已认识到暴吐虽系胃及全身有关疾病的病理表现，但同时又是机体迫邪外出的生理反应，不必见吐就止吐。 唐·孙思邈《千金方》除遵仲景之说外，还指出:“凡呕者，多食生姜， 此是呕家圣药。”呕吐一证的分型以《直指方·呕吐》为最详，提出呕吐的证型有胃寒、胃热、痰水、宿食、脓血、气攻，还有所谓风邪入胃之不同，面面俱到。然而简单实用之分型，首推《景岳全书》，张景岳将呕吐分为虚实两大类， 进行辨证， “呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也”。补其虚则呕吐可止；若“胃实本虚而或停滞不行者是又虚中有实，不得不暂从清理，然后可以培补；又或虽有停滞而中气虚困不支者，是又所急在虚，不得不先顾元气，而略参清理”。分证提纲挈领，治疗井然有序，为后世治疗暴吐及呕吐之规矩。 《临证指南医案·呕吐》华岫云按语中说，叶氏治法“以泻肝安胃为纲领，用药以苦辛为主，以酸佐之。 如肝犯胃而胃阳不衰有火者， 泄肝则用芩、连、楝之苦寒。如胃阳衰者，稍减苦寒，用苦辛酸热，此大旨也。若肝阴胃汁皆虚，肝风扰胃呕吐者，则以柔剂滋液养胃，熄风镇逆，或稍佐椒、梅。若因呕伤，寒郁化热，劫灼胃津，则用温胆汤加减。 若肝火冲逆伤肺， 则用养金制木，滋水制火。”可谓见解独到。 上海名医程门雪用和胃安中法:制半夏 9g，橘红4.5g，旋覆花9g (包煎)，煅代赭石12g，云茯苓9g，清炙枇杷叶9g(去毛包煎)， 煅瓦楞12g，左金丸3g(吞)，炙刺猬皮4.5g，随证加减，治疗食则呕吐，脘痛，胸中热辣，泛酸频频之证，颇有效验。 名医黄文东先生认为，当呕吐不止，切忌甘腻重浊之品，此时用药以辛开苦泄，和胃降逆为主。喜用旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤加减治疗本病，但均去甘草、大枣，恐甘腻呆胃，不能受纳。 据报道，急性胃炎、急性胰腺炎、流行性乙型脑炎、梅尼埃综合征等疾病所致的呕吐，选用《金匮要略》大黄甘草汤及其粉剂，均可在一天内获得明显缓解；锑剂反应性呕吐采用《伤寒论》旋覆代赭汤治疗，也获得了同样的效果。深信，随着中医对暴吐病因病机认识的不断深入及治疗经验的不断积累，中医在该病应急救治领域将发挥越来越重要的作用。
暴泻是指脾胃突然受邪，阑门失约，水谷杂下，大肠传导失职，暴注下迫的一种急症。又称“暴注”、“注下”、“洞泄”等。以突然暴迫下注如水，腹痛肠鸣，甚或抽搐、厥脱为主要临床表现。 暴泻病位在脾胃和大肠、小肠，与肝肾关系密切。病性以邪实为主。四季皆可发病，但以夏秋季节多见。 西医学的急性肠炎、过敏性结肠炎、肠功能紊乱、食物中毒等病可参照本节内容进行治疗。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 突然出现腹泻不止,泻下如注，次数增多，1日数次，甚则数十次，粪质稀薄，甚如水状，或夹不消化食物，或呈洗肉水样，或呈绿色，或色深黄而粘，多伴腹痛，神疲乏力，头晕气短；重者，面色萎黄或苍白，两目下陷，口渴思饮，小便短少或无尿，四肢厥冷，或转筋、搐搦；舌淡红，苔白腻或黄腻，或垢浊厚腻，脉濡数或沉迟。 二.证候诊断要点 本病皆因脾胃不能分清水谷，大肠传导失职，暴注下迫所致，临床证候上常见虚实两端： 1.实证腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。或腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。 2.虚证腹泻清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，恶寒怕冷，腹部冰凉，舌淡胖苔白润，脉沉细或细弱。 三、鉴别诊断要点 1.痢疾暴泻中的湿热证最需与痢疾鉴别。湿热泻虽有泻下急迫，泻而不爽，肛门灼热，粪色黄褐而臭，但少有痢疾的高热及严重腹痛，且大便无脓血，鉴别并不困难。大便常规及培养有助鉴别。 2.霍乱霍乱是吐泻兼作的病证，发病急，来势猛，大便为米泔样，津液迅速耗伤，迅即消瘦脱水，腹中挛痛，小腿转筋，极易出现面色苍白，目眶凹陷，汗多肢冷，厥脱等津枯液脱危候。实验室检查，粪便中找到霍乱弧菌，动力试验阳性，制动试验阳性，可资鉴别。暴泻中的寒湿证需与其鉴别，暴泻的泻下物为清稀水样，腹痛轻或无，无小腿转筋，脱水出现慢而轻。 四.相关检查 大便常规检查可见少许红、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。如暴泻不止，应参考血气分析等有关检查指标。 急救处理 一.常规处理 卧床休息，24小时监测生命体征。 开辟静脉通路，及时补液，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 暴泻易伤津耗气，故应立即采取高效、速效的手段以祛邪止泻，保津补液。治疗重在调理中焦，分利湿浊。 对暴泻剧烈或延误治疗已出现津伤气脱的病人需采取急救措施，先灸关元、气海、足三里数十壮。 二、辨证救治 1.实证 腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。或腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。 [证机概要]寒湿或湿热困脾，中焦不能分清水谷，大肠传导失职，暴注下迫。 [治法]解表散寒除湿，或清热燥湿。 [处理] (1)方药：藿香正气散加减，药用：藿香、厚朴、茯苓、陈皮、紫苏叶、半夏、生姜、白芷。 加减法：湿热阻滞者，选用葛根芩连汤加味；兼有食滞，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦 (2)中成药：藿香正气水：每次1-2瓶，每日2—4次，口服。玉枢丹:每次0.6g，每日2次，水磨服。苏合香丸：每次1丸，每日3次，口服。十滴水：每次0.5m1，每日3次，含服。行军散：每次0.5g，每日3次，口服。大蒜注射液：20ml加入5％葡萄糖盐水500—1000ml内静脉滴液，每日1—2次，静脉滴注。穿琥宁注射液:20ml加入5％葡萄糖注射液500ml内，每日2次，静脉滴注。 (3)其它疗法：寒湿者，先灸气海、关元、足三里数壮。湿热者，取中脘、天枢、足里针刺，用泻法。 2.虚证 腹泻清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，恶寒怕冷，腹部冰凉，舌淡胖苔白润，脉沉细或细 [证机概要]脾肾阳虚，寒湿内停， [治法]温阳散寒除湿。 [处理] (1)方药:附子理中丸加减，药用:附子、党参、白术、干姜、炙甘草。． 加减法：肾阳亏虚明显者，加肉桂、补骨脂；脾气亏虚明显者，加炙黄芪、淮山药；兼有气滞，加煨木香、陈皮；寒湿重者，加炒苍术、蜀椒。 (2)中成药：附子理中丸：每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸：每次9g，每日3次，口服。参附注射液50—100ml加入10％葡萄糖注射液500nd内，每日2—3次，静脉滴 (3)其它疗法 针灸:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸神阙、足三里穴，每次30分钟，每日2次。外敷疗法：大蒜、吴茱萸共捣为膏，敷涌泉穴，每次15分钟，每日2—4次。诊疗权变 若病人水泻不止者，以桃花散(《伤寒论》)或诃子散(《明医指掌》)温涩止泻。转筋者，宜急投急救回阳场(《医林改错》)加木瓜，或针刺承山、足三里、合谷，或炒盐敷脐部。口渴甚者，予缩脾饮(《汤头歌诀》)生津固脾。心烦不宁者，加交泰丸(《韩氏医通》)以交通心，肾，安神定志。泻下如倾，形削尿少，肢冷脉微，津伤气脱者，予生脉注射液静脉滴注，并口服茯苓四逆汤(《伤寒论》)合浆水散(《保命集》)。吐泻已极，精神昏冒，气息奄奄者，改用急救回阳汤(《医学衷中参西录》),或5％葡萄糖盐水1000ml加入15％氯化钾10ml静点，一日液人量不少于3000ml。或可先静滴生脉注射液或参附注射液扩充血容量，并应用多巴胺、阿拉明、阿托品血管活性药物等。 预防与调护 注意卫生清洁，禁食有毒、变质、不洁食物，饮食有规律，忌暴饮暴食。中医治疗重在分利水湿，升清降浊，使邪去正安。不可盲目止泻，以防闭门留寇。 古今相关理论 一.关于病名 暴泻为内科常见急症之一，《内经》称之为“洞泄”，即所谓“因于露风，乃生寒热，是 以春伤于风，邪风留连，乃为洞泄”(《素问·生气通天论》)，“长夏善病洞泄寒中”(《素问·金匮真言论》)，而《素问玄机原病式·火类》则称之为“暴注”，即所谓“暴注，卒暴注泄也，肠胃热甚而传化失常，火性疾速，故如是也”。虽然其名称不一，原因各异，但主要所指均与暴泻相关。 二.关于病因病机 关于该病的病因病机，《景岳全书·泄泻》称“泄泻之本，无不由于脾胃”,而“泄泻之暴病者，或为饮食所伤，或为时气所犯，无不由于口腹。”可见暴泻之证乃由内外因素损伤脾胃所致。 1.外感湿邪困脾《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓：“湿盛则濡泻，乃独由于湿耳，不知风、寒、热、虚虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泻?是泻虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不原于湿者也”。即六淫之邪必夹湿而困脾，脾困失运，水谷势必混杂而下为暴泻，因此有“无湿不成泻”之说。 2.饮食内伤脾胃《景岳全书·泄泻》说：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。可见暴饮暴食，恣食肥甘，或误食不洁之物，皆能损脾胃而发为暴泻。 3.脾肾虚寒平素脾胃虚寒，受纳失权，致使中阳不振，中气下陷，不能腐化水谷，运输精微，结果水反为湿，谷反为滞，水谷与糟粕混杂而下，发为暴泻。平素肾阳不足，命门火衰，火不生土，脾无肾阳的温煦，更易发洞泻。正如《景岳全书·杂证谟·泄泻》指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以，二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阳气未复，阴气极盛之时，则令人洞泻不止也”。 综上所述，不论外邪所伤，或饮食失节(不洁),以及脾胃虚寒和命门火衰等均与脾虚湿盛有关。湿邪、热邪、暑邪、不洁腐败之物侵袭，损伤脾胃，运化失常，即所谓“湿盛则濡泻”，《景岳全书·杂证谟·泄泻》所谓:“泄泻之本，无不由于脾胃”。因此，暴泻之作更与脾胃功能损伤有关。 三.关于治疗 1.辨证论治北京等地多年来对治疗暴泻的有效方药，诸如藿香正气散、痛泻要方、葛根芩连汤、胃苓汤等进行了大量临床病例观察，其治疗效果均较满意。汪浩权报道用葛根芩连汤加味治疗暴泻近百例，在用药后第二天均见好转，体温也随之下降，恢复正常。胃苓汤对于暴泻，特别是小儿水泻疗效尤著，确能起到分利止泻的作用。林树芳报道，应用升阳除湿防风汤加味治疗暴泻，亦收到较好疗效。迟秀兰等报道，用太白蓼粉剂，成人每次6g，每日3次，治疗急性肠炎和婴幼儿腹泻等病，共123例，收效良好。王修忠等报道，运用萝卜汁保留灌肠，治疗过敏性结肠炎和放射性结肠炎、结肠性暴泻等，亦收到满意效果。 希霈龄等运用辨证施治治疗伪膜性肠炎所致的暴泻11例，10例收效，并认为该病的主要病机为湿热中阻，升降失司，清浊不分，治疗以分利清浊为主，且注意本病的标本缓急，邪正兼顾。如毒热炽盛，重用清热解毒，热盛伤阴，当治以养阴益气，清热解毒；脾虚湿盛者，当治以健脾利湿，升清降浊，分利湿邪；脾肾虚衰者则又当宜温补肾阳；阳脱者还须回阳固脱。 湖北省黄石市中医院儿科，用中药治泻合剂，治疗婴幼儿急性腹泻103例，有效率为91.2％。其药物如下：止泻I号:粉葛6g，茯苓6g，白术4g，白芍4g，石榴皮6g，干荷叶6g，罂粟壳3g，山楂、神曲各 4g，谷芽、麦芽各 6g，午时茶半块。止泻Ⅱ号：止泻I号加黄芩5g，白头翁5g。止泻Ⅲ号:止泻 I号去白芍，加荆芥 3g，藿香 3g，苏子 4g，款冬花6g。以上各药浓煎lOOml，1—2岁每次15ml，2岁以上20ml，口服。 2.老中医经验 秦伯未治疗泄泻的经验，可概为以下三个方面： (1)利小便而实大便:暴注新病者可利，形体强壮者可利， 酒湿口食不慎者可利， 阴不足者不可利。 (2)用药问题:治泻虽不宜止涩太早，但亦不宜大下分利，除清化湿热、消导积滞外，必须佐以调气活血，特别对年老体衰者尤应注意。 (3)饮食忌宜问题: 饮食宜清淡， 进食易于消化、富于营养之物，忌膏粱厚味及滋腻不易消化之品。
急性胃脘痛是以胃脘部突发剧烈疼痛，恶心呕吐，甚或厥逆为主要表现的一种病证。 急性胃脘痛为临床常见急症之一，乃与慢性胃脘痛相对而言。胃脘痛源出《内经》，并被称之为“心痛”，如《素问·六元正纪大论》即谓“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。至《丹溪心法·心腹痛》始谓“心痛即胃脘痛”。 现代医学中的急性胃炎、急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转等疾病，均可参照本节所论诊治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 急性胃脘痛的发生无明显性别、季节差别，唯相对多见于青壮年。 发作前多有伤食、暴怒、外感等病因，病位不离胃、脾、肝，病性以实证多见。 临床上多为突然起病，疼痛较剧，甚则辗转不宁。 二.证候诊断要点 本病皆因胃气郁滞所致，临床证候上常见虚实两端。 1.实证胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口粘纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。 2.虚证胃脘卒然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧。 三.鉴别诊断要点 1.胸痹胸痹虽可单纯表现为鸠尾部位剧痛，恶心呕吐乃至腹肌紧张等症状，酷似急性胃脘痛，然其患者多在40岁以上，多有胸部憋闷、气短、乏力等表现，而且多有类似发作史，同时心电图和血清谷草转氨酶多有异常改变。 2.急性胆胀急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症，其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈疼痛，疼痛以绞痛、灼痛、刺痛、痛引右侧肩背为主。 四.相关检查 1.血象外周血象白细胞增多与核左移者，胃脘痛多属感染性疾病。 2.X线胃肠检查对胃粘膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转等具有确切诊断价值。 急救处理 一.常规处理 卧床休息，暂时禁食。24小时监测生命体征。开辟静脉通路。 针刺镇痛，或耳针或皮内埋针。 用温水袋或热敷灵局部热敷。 二.辨证救治 1.实证 胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口粘纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。 [证机概要]邪气犯胃，气血壅滞。 [治法]清热燥湿，和胃止痛。 [处理] (1)方药:半夏泻心汤加减，药用:半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、炙甘草、大枣。 加减法:兼有外感，加苏梗、陈皮、防风；兼食积不化，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽；兼气机壅滞，加枳实、厚朴；兼瘀血阻络，加丹参、檀香；兼阳明腑实，加大黄、枳实。 (2)中成药:延胡索乙素针:每次2ml，肌注，每日1-2次。复方延胡注射液:每次2ml，肌注，每日1-2次。鸡矢藤注射液:每次2-4ml，肌注，每日3次。 (3)其它疗法:针刺内关、中脘、足三里穴，用泻法。 2.虚证 胃脘卒然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧。 [证机概要]中阳不振，寒邪凝滞。 [治法]温阳散寒止痛。 [处理] (1)方药:附子理中丸加减，药用:附子、党参、白术、干姜、炙甘草。 加减法:疼痛明显，加吴萸、荜茇；兼有气滞，加香附、苏梗、木香；寒湿重者，加炒苍术、小茴香；兼瘀血阻络，加九香虫、失笑散。 (2)中成药:附子理中丸:每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸:每次9g，每日3次，口服。温中止痛口服液(黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、高良姜、香附):每次20—40ml，每日3次。健脾灵片(党参、白术、黄芪、当归、炮姜、儿茶、延胡索、木香、乌梅、白芍、甘草):每次4片，每日3次。十香丸:每次1丸，每日3次。参附注射液:每次lOml，肌肉注射，每日2—3次。 (3)其它疗法:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸中脘、足三里穴，每次30分钟，每日2次。 诊疗权变 西医对症治疗必须在明确诊断后施用。可肌肉注射阿托品0.5mg，每4-6小时1次；654—2lOmg，肌肉注射，每6小时1次；疼痛严重，用上述药物仍不能缓解，可以试用吗啡或杜冷丁。除积极针刺镇痛外，属寒者可用温针灸，配合隔盐或隔姜灸神阙、中脘等穴；耳针选交感、皮质下、胃等区，中强刺激，留针10-30分钟，每日1次。也可按照疾病性质选穴，用阿托晶或654—2进行穴位注射。 伤食胃脘疼痛或中毒胃痛可用吐法，如探吐，或盐水、三圣散催吐等。 凡疼痛剧烈，可布包以酒炒热的莱菔子、姜、葱药末，熨其中脘部位，利气宣痹防其厥。 凡合并幽门梗阻或休克表现的溃疡病或癌肿性急性胃穿孔，一般都考虑首选或中转手术治疗。如属炎性疾病者应积极抗感染、消炎治疗。外科急腹症则应及时手术治疗等。病人疼痛剧烈，导致亡阴或亡阳及阴阳欲脱，可用生脉注射液或参附注射液20-40ml，加入液体中静滴，同时积极采用西药抗休克等治疗。病人如有吐泻、失血、高热者可采用支持疗法，可根据不同疾病的特点而补液或输血，纠正水、电解质及酸碱失衡。 预防与调护 素有慢性胃脘痛者除应认真治疗之外，并当加强锻炼，增强体质，适寒温，避外邪，调精神，制暴怒，节饮食，忌生冷，以防急性发作。一旦出现急性胃脘痛，又应及时就诊，积极治疗。 急性胃脘痛重症应予特护和床头交接班，主要应观察和记录体温、脉搏、血压、神志、面色、胃脘疼痛程度、范围及吐、泻、腹胀等情况的变化，并对胃脘剧痛、呕吐频仍者及时予以针刺处理。腹胀者予以腹部热敷，随时清除呕泻物。急性发作期多应暂时禁食，势缓之后也只宜清淡易消化饮食，尤忌辛燥刺激性食品，即便进入恢复期之后，也当禁酒戒烟。 古今相关理论 一.关于病名 关于胃脘痛，因《内经》有“胃脘当心而痛”之说，后世有称为“心胃痛”、“心腹痛”，甚至称“心痛”的。汉晋时代更有“九种心痛”之名，更加混淆。惟朱丹溪指出:“心痛即胃脘痛。”《医学正传》认为:“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心。”《证治准绳》也说：“因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”心脏疾患引起的心痛证，称“真心痛”，“旦发夕死，夕发旦死”，其严重性判然不同。 二.关于病因病机 关于胃脘痛的病因，《内经》所论，主要是寒邪内客和木盛土伤，不够全面。后世医家又往往将胃脘痛与腹痛相提并论，故较为庞杂。《景岳全书》曰:“胃脘痛证，多由因食、因寒、因气不顺者，然因食、因寒亦无不皆关乎气。”《沈氏尊生书》曰:“胃痛，邪干胃脘病也，惟肝气相乘为尤甚。”提出气机郁滞不畅导致胃脘作痛。叶天士则提出:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”的观点。 三.关于治疗 关于胃脘痛的辨证，《金匮钩玄》提出:“寒痛者，绵绵痛而无增减者是也；时痛时止者是热也；死血痛者，每痛有处不行移者是也。”《类证治裁》曰:“痰积脘痛，必呕恶；停饮脘痛，必吞酸；食滞脘痛,必嗳腐；气郁脘痛，必攻刺胀满；伤力脘痛，必瘀停留；怒气脘痛，必呕逆胸痞；蛔动脘痛，必有休止；痛久不愈，必入血络。”可作为参考。 胃脘痛的治疗，《活法机要》曰:“初病宜温宜散，久痛宜补宜和。”《景岳全书》曰:“治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主。食滞者兼乎消导，寒滞者兼乎温中。若止因气逆者，则但理其气，病自愈矣。” 近年来，有关急性胃脘痛辨病治疗的报道，主要集中于溃疡病急性穿孔、急性胃扭转、急性胰腺炎三种疾病，鉴于急性胰腺炎的中医治法已述于“急性脾心痛”，所以这里仅述前两种疾病的中医治法。 1.溃疡病急性穿孔在其刚穿孔时，主要采用电针中脘、梁门、天枢、足三里及其附近压痛点，每次1小时，每4小时针1次，结果使26例患者腹痛缓解，压痛局限，板状腹解除，肠鸣音恢复，或能自行排气排便；在其闭孔时，一方面可继续电针上述穴组并上脘、内关等穴，另一方面可以肌注败酱草或紫花地丁注射液，或静滴清胆注射液(由柴胡、黄芩、枳实、姜半夏、银花、连翘、蒲公英、龙胆草、丹参、大黄组成)，并冲服大柴胡汤冲剂，还可于脘腹之间外敷如意金黄散及九一丹，结果使283／346例患者的脘腹疼痛于3天内基本消除(《急腹症通讯》，1978，3:69；《中西医结合杂志》，1988，2:105)；在闭孔至腹膜炎消除时，一般多宗通腑解毒之法而选用加减凉隔散(由大黄、黄芩、栀子、银花、连翘、甘草、枳壳、杭芍、乌贼骨组成)随证出入治疗，使患者很快进入修复期(《急腹症通讯》，1978，3:69)。 2.急性胃扭转一般多取耳穴针刺加颠簸疗法治疗。颠簸疗法的适应症主要为无膜膜刺激征并无明显腹胀表现的早期胃扭转，禁忌症主要为一般情况差，或病情危笃，或已出现脱水和血运明显障碍的胃扭转。其具体操作方法主要为:首先令患者取膝肘着床位，腰臀部向上拱起，并放松腹肌，然后施术者空跨于患者之上或站于患者之一侧，两手放其腹部两侧，上下或左右震荡之，震荡幅度由小渐大，以能忍受为度，一般可持续5-10分钟，必要时可以反复进行，直至胃扭转恢复正常 (《浙江中医杂志》，1988，7:48)。
急淋是指小便频数短涩，欲出未尽，尿道刺痛或灼痛，便时加重，小腹拘急为主要临床表现的病证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇对本病的症状作了描述:“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”对于淋证历代医家有多种分类方法，《备急千金要方》提出“五淋”之名，后世多相沿袭，然“五淋”的内容多有出入。目前临床上多将淋证分为气淋、石淋、热淋、血淋、膏淋、劳淋六种类型。淋证中起病急骤者属急淋，又名卒淋、暴淋，以石淋、热淋、血淋为多见，其发病急，病情易反复，重时疼痛剧烈难以忍受。 本病多发于中青年或生活无规律者。西医的急性膀胱炎、急性尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系统结石等有尿路刺激症状的疾病，均可参照本病进行救治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 多发生于中青年，既往可有此类病史。多因劳累、生活不节而诱发。以小便频数、疼痛为主症，有时仅以腰腹剧痛来诊。 1.石淋以疼痛为主，表现为尿道窘迫疼痛，或阵发性腰腹疼痛难忍，尿中有砂石排出。 2.热淋多见于青年女性，以尿频、尿急为主，小便灼热疼痛，多伴有发热。 3.血淋尿色红如“洗肉水”样，或者夹有血块，尿痛。 二.证候诊断要点 本病多因湿热下注所致。正如《景岳全书·淋浊》篇所说:“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。”以实证为主。 1.石淋多为实证，疼痛较剧，以刺痛、绞痛为主，舌红苔薄黄，脉弦或带数。 2.热淋多为实证，本病发病急，小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，伴有畏寒发热，热多寒少，或有口苦呕恶，腰痛拒按，大便可秘结，苔黄腻，脉濡数。 3.血淋实证见小便热涩刺痛，痛引脐中，尿色深红如“洗肉水”，或夹有血块，或见心烦，舌红苔黄，脉数；虚证见尿色淡红，尿痛涩滞不明显，神疲乏力，腰膝酸软，面色无华，舌淡红苔薄白，脉细数。 三.鉴别诊断要点 1.癃闭癃闭为排尿困难，小便量少而无力，甚至点滴全无，常伴有小腹胀满。癃闭常有尿频但无尿痛，每日排出尿量少于正常，重时无尿排出。淋证尿频，伴有尿痛，每日尿量多为正常。 2.尿血血淋、尿血均以小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共有的症状，但是血淋兼有尿痛，故不痛者为尿血，痛者为血淋，二者不难鉴别。 3.淋病淋病多有不洁性生活史，症见尿痛，尿道口溢脓，红肿痒痛，实验室检查可见淋球菌，属性传播性疾病，不属于淋证的范畴。 四.相关检查 1.实验室检查血常规示:白细胞增高，以中性粒细胞增高为主(热淋)；尿常规示:白细胞>5个／HP；中段尿培养:可见到致病菌生长；前列腺液镜检:卵磷脂明显减少，白细胞>10个／HP。 2.X线检查可见泌尿道结石。静脉肾盂造影对区别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤有一定意义。 3.B型超声波检查可见双肾、输尿管、膀胱、尿道结石影像。 4.器械检查膀胱、尿道镜检查可诊断膀胱、尿道炎症，可发现结石、异物或其它病变。 急救处理 一.常规处理 1.急淋是常见病、多发病，易反复发作，宜及早发现并及时而系统地治疗。 2.发作时宜适当休息，多饮水。 3.监测体温及血压的变化。 二.辨证救治 (一)石淋 尿中时有砂石排出，小便艰涩，或排尿突然中断，尿道疼痛，痛引下腹会阴，连及大腿内侧，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，重时恶心呕吐，舌红苔薄黄，脉弦或带数。 [证机概要]湿热下注，炼液为石。 [治法]利湿通淋，化积排石。 [处理] (1)方药:石韦散加减，药用:石韦、金钱草、海金沙、王不留行、车前子。 加减法:尿痛剧烈者可加白芍、甘草以缓急止痛。尿中带血者则加小蓟、生地、白茅根以凉血止血。 (2)中成药:石淋通片:清除湿热，利尿排石。每次5片，口服，每日3次。排石颗粒:清热利水，通淋排石。每次1袋，口服，每日3次。 (3)其它疗法:针灸中极、膀胱俞、委阳、内关，用泻法。 (二)热淋 小便频数，灼热疼痛，尿急，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有畏寒发热，口干口苦，或大便干结，舌苔黄腻，脉濡数。 [证机概要]湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。 [治法]清热利湿通淋。 [处理] (1)方药:八正散加减，药用:篇蓄、瞿麦、川木通、车前子、滑石、生大黄、栀子、川木通、车前子、滑石、生大黄、栀子、甘草梢、灯心草。 加减法:伴寒热、口苦者加柴胡、黄芩、黄柏、金银花；伴有血尿者加大蓟、小蓟、白茅根、仙鹤草，或用蒲公英60g煎水频服。 (2)中成药:八正合剂:清热，利尿，通淋。每次15-20ml，口服，每日3次，用时摇匀。三金片:清热解毒，利湿通淋,益肾。每次3片,口服，每日3次。热淋清胶囊:清热解毒，利尿通淋，清热凉血。每次4-6粒，口服，每日3次。清开灵注射液:清热解毒，每次40ml，用10％葡萄糖注射液或生理盐水500ml稀释后静脉滴注，每日1次。鱼腥草注射液:清热解毒，利尿通淋。每次40—lOOml，用5％或10％的葡萄糖注射液100-200ml稀释后，静脉滴注，一日2次。 (3)其它疗法:针刺膀胱俞、中极、阴陵泉，用泻法。 (三)血淋 1.实证 尿色深红如“洗肉水”，或夹有紫暗血块，尿频，尿急，小便热涩刺痛，排尿不畅，痛引脐中，舌红苔黄，脉数。 [证机概要]湿热下注，热伤血络。 [治法]清热通淋，凉血止血。 [处理] (1)方药:小蓟饮子加减，药用:生地黄、小蓟、滑石、川木通、蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、炙甘草。 加减法:血瘀痛甚者另吞三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血。 (2)中成药:分清五淋丸:清湿，利小便。每次6g，口服，一日2-3次。热淋清胶囊:清热解毒，利尿通淋，清热凉血。每次4-6粒，口服，每日3次。金钱草冲剂:清热利湿。每次1袋，口服，每日4次。鱼腥草注射液：清热解毒，利尿通淋，每次lOOml，静脉滴注，一日2次。 (3)其它疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、劳宫，用泻法。 2.虚证 尿色淡红，尿频、尿急症状不明显，神疲乏力，腰膝酸软，面色无华，舌淡红苔薄白，脉细数。 [证机概要]阴虚内热，虚火灼络。 [治法]滋阴降火，补虚止血。 [处理] (1)方药:知柏地黄汤加减，药用:知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。 加减法:血虚较甚者加阿胶、旱莲草，出血重者加小蓟草、仙鹤草。 (2)中成药:知柏地黄丸:滋阴降火。每次1丸，口服，每日2次。 (3)其它疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、复溜、太溪，或加足三里、气海，用补法。 诊疗权变 急淋相当于西医的急性泌尿道感染、泌尿系结石、急性前列腺炎等。急性泌尿道感染如能正确及时治疗，多能在短时间内治愈，若治疗不当或治疗不及时，易反复发作或转为慢性。急性肾盂肾炎反复发作转为慢性，可损害肾功能，导致高血压、尿毒症。泌尿系结石发病急，患者疼痛较剧，重时可导致疼痛性休克，需中西医结合治疗，迅速缓解疼痛。 泌尿道感染多见于女性上行性感染，致病菌多为大肠杆菌，抗菌药物多选用磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类或氟喹诺酮类。中医中药可在辨证论治的基础上加用2-3味清热解毒药，对尿菌转阴、脓尿消失有较好的效果。 泌尿系结石疼痛较剧时可以选用阿托晶及度冷丁。急性发作控制后，可选用体外震波碎石，经皮肾镜及经尿道、输尿管肾镜取石，手术取石等治疗，也可选用中西医结合总攻疗法。 出血较重者可以选用维生素K3、安络血、止血敏、止血环酸等止血药物。 各型淋证之间可互相转化或同时并见。热淋可转化为血淋，石淋可并发热淋、血淋。 出现疼痛性休克参照“脱证”治疗。 预防与调护 急淋护理主要在于缩短病程，防止其反复的发作。若病势缠绵不愈，可转为慢性。 1.观察小便颜色变化，有无异物(结石、血块等)排出。正确收集尿标本。若尿道阻塞做好导尿准备。 2.慎起居，适劳逸，节制房事，以免劳伤肾精。 3.注意饮食，忌食肥甘辛辣之品。如为石淋鼓励多饮水以利于排石。 4.加强体育锻炼，提高机体抵抗力，防止外部感染。 5.养成良好的卫生习惯，尤其注意外阴部的清洁卫生。 古今相关理论 一.关于病名 淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称“淋閟”，“淋满”等名称。《金匮要略·五脏风寒积聚病证并治》称之为“淋秘” 关于分类:《中藏经》分冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的先河。后《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种。《备急千金要方》提出“五淋”之名。《外台秘要》说:“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”《济生方·淋利论治》说:“淋之为病， 种凡有五， 气、石、 血 、膏、劳是也。”历代医家关于“五淋”的内容不尽相同，其主要差异在于血淋、热淋的有无。 二.关于病因病机 淋证的病因病机，仲景认为“热在下焦。”《诸病源候论·淋病诸候》明确提出了淋证的病位在肾与膀胱，其所提出的“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”的淋证病机为后世多数医家所宗。并对各型淋证病机特征分别进行了阐述。总之，在唐以前中医对淋证的病因病机与分类已有比较完整的认识。金·刘河间强调了热邪在本病发病中的重要性。《丹溪心法·淋》认为: “淋有五，皆属乎热”，同时朱丹溪还重视心与小肠病变与淋证发生的关系，“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛”。后世医家又充实了气血病变与淋证关系的理论，使中医有关淋证病因病机的理论趋于完善、系统。 三.关于治疗 唐以前就积累了一些治疗淋证的方药，如《千金要方》载有治淋方剂53首，《外台秘要》收录治淋方35首。 朱丹溪提出“执剂之法， 并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，其于调平心火，又三者之纲领焉”。《证治准绳·淋》: “初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也”。提出了治淋证应随病本不同而异其治的主张。张景岳倡导随证施治原则，“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”。 解放后，各地应用中医中药及中西医结合治疗淋证取得了满意的疗效。石淋通过清热利湿、行气活血、化瘀软坚以涤除砂石，疗效可靠。20世纪70年代初提出中西医结合治疗石淋的总攻疗法，排石率达60％。 在治疗热淋、 血淋方面，通过辨证论治，强调整体，及单方、验方治疗淋证，其治愈率达75％-80％，有效率达91％-98％，充分显示了中医中药治疗淋证的有效性和重要性。
急性出血属于中医“血证”范围，凡血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患称为血证。而早在《内经》的有关篇章中就有了“血溢”、“血泄”、“衄血”、“咳血”、“呕血”、“溺血”、“溲血”、“便血”等记载。 急性出血是指出血量较大，出血势较急，及有广泛出血倾向的一类血证。本病发病急，病情重，病情变化迅速，并发症多(常见血脱、窒息等)，不及时处理可危及生命。临床上急性出血主要见于咯血、呕血、便血。本节主要讨论急性咯血、呕血、便血。西医的支气管扩张、肺癌、肺结核、食道胃底静脉曲张破裂、胃溃疡、胃癌、结肠癌等出血，可参照本节内容论治。 诊断与鉴别诊断 一.疾病诊断要点 （一）咯血 又称咳血、嗽血。血由肺内或气管而来，经气道咳嗽而出。其要点如下: 1.以往多有肺痨、支气管扩张及肺癌病史。 2.多因外感六淫、情志不畅、剧咳而诱发。 3.咳嗽，咯血，血中夹痰或咯纯血鲜红，多伴有发热、胸痛。 4.神情紧张，烦躁不安，面色潮红或无华，舌质淡红，苔薄黄，脉数或芤数。 （二）呕血 又称吐血。血由胃来，经呕吐而出。其要点如下: 1.以往多有胃脘痛、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。 2.多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。 3.恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。 4.神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或芤数。 （三）便血 血从肛门排出体外，无论便前、便后皆为便血。其要点如下: 1.以往多有胃脘痛、鼓胀、胃癌、肝癌、结肠癌、溃疡性结肠炎等病史。 2.黑便或便血，大便次数增加或便下纯血。 3.神情不安，面色不华或青灰，舌质淡，脉滑数。 二.证候诊断要点 各种原因导致的急性出血，其共同的病理变化可以归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄血，血溢脉外两类。火热熏灼属实，气虚不摄血属虚，故可概括为虚实两端。 (一)咯血 1.实证多发于青壮年。咯血鲜红或者血中夹痰，以起病急，病程短，咳嗽频作为特点，常伴有胸痛发热，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔黄，脉滑数。 2.虚证多发于年迈体衰者。咯血鲜红或者淡红，或痰中带血，以起病缓，病程长，反复咳血，咳声低弱为特点，常伴有神疲气弱，自汗，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。 (二)呕血 1.实证常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节，情绪激动而诱发。起病突然，病程短。呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。 2.虚证常见于年老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。多因劳累及情志不遂而诱发。胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。 (三)便血 1.实证常见于青壮年，或初次发病，或便血早期。多因饮食不节而诱发。便血紫暗或紫黑，或下血鲜红，常伴有胃脘胀闷而痛，口苦口干，或口中臭秽，舌燥苔黄，脉弦数或细数。 2.虚证常见于年老体衰，大病后期，或反复便血不止者。多因劳累而诱发。便血紫暗，持续不愈，时轻时重，脘腹疼痛隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细。 三.鉴别诊断要点 1.咯血与呕血咯血多有肺痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病；呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。咯血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状；呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。咯血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血；呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣；咯血多因外感六淫及情志不畅而诱发，呕血多因饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。 2.便血与痔血痔疮大便下血应与便血鉴别。痔血特点是便时出血，血色鲜红，血不与粪便相混或附在大便外面，多伴肛门异物感或肛门疼痛。做肛门及直肠检查时可见到痔核。《张氏医通·诸血门·下血》云:“若肛门射血如线，或点滴不已者，乃五痔之血。” 3.便血与痢疾痢疾多见于夏秋季节，有饮食不洁或与痢疾患者接触史，下痢赤白脓血，肛门灼热，腹痛，里急后重，小便短赤。 4.咯血与心衰心衰咳泡沫样血痰应与咯血鉴别，心衰多有胸痹、真心痛病史，以突发胸闷憋喘，呼吸困难，端坐呼吸，咳泡沫样血痰，血色淡红为主要表现。 四.相关检查 (一)咯血 1.常规检查血常规、血沉、痰培养、痰查抗酸杆菌或找癌细胞等，可协助寻找病因。 2.X线检查胸透或胸片对肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺占位性病变有诊断意义；支气管碘油造影可明确支气管扩张的类型和病变范围；胸部CT或MRI检查可发现微小、隐蔽病灶。 3.病理检查必要时做浅表淋巴结、胸膜或肺组织活检及纤维支气管镜检查以作出病理、病位及病变范围的诊断。 4.心电图、超声心动图等检查可排除心血管病所致的咯血。 (二)呕血与便血 1.常规检查血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常，肝炎相关抗原、抗体可阳性。 2.消化道钡餐透视对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。 3.纤维胃镜检查通过观察病变形态、大小、范围及活检，诊断溃疡、肿瘤、胃底及食道下端静脉曲张，并可发现出血点。 4.B型超声波检查了解肝硬化、脾大及腹水情况。 急救处理 一.常规处理 1.急性出血是内科常见危急病证，容易造成窒息、脱证，经发现必须立即诊治，减少搬动，避免情绪紧张。 2.大量咯血者应取患侧卧位，如咯血部位不明可取平卧位。呕血可取侧卧位。 3.立即开通静脉通路。 4.严密观察病人的出血量、神色、体温、血压、脉搏、尿量。 5.卧床休息，呕血者宜进流质饮食，大量呕血，尤其考虑外科止血者，应予禁食。 二.辨证救治 (一)咯血 1.实证 肝火灼肺证见咳嗽频作，咯血鲜红而量多，甚或从口鼻涌出，胸胁疼痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数。 肺热壅盛证见咯血鲜红，或痰血相间，起病急骤，咳吐黄痰而量多，胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘，或发热，舌质红，苔黄，脉滑数。 [证机概要]肝火炽盛，或肺热壅盛，损伤肺络。 [治法]清肝泻火，凉血止血。清热泻肺，化痰止血。 [处理] (1)方药:肝火灼肺者选用泻白散合黛蛤散，药用:炒桑白皮、地骨皮、海蛤壳、青黛、甘草、生地、旱莲草、大小蓟。 加减法:肝火较甚者加栀子、丹皮、黄芩以清肝泻火；咯血较重者加白及粉、三七粉以止血；咯血量较多，纯血鲜红者可用犀角地黄汤加三七粉冲服。 肺热壅盛者选用泻白散合小陷胸汤，药用:炒桑白皮、地骨皮、黄连、半夏、瓜蒌、丹皮、桃仁、仙鹤草、藕节。 加减法:痰热较重者可加黄芩、鲜竹沥、苇茎以清热化痰；发热较高者可加生石膏、柴胡，或改为泻白散合柴胡陷胸汤加减；大便干结者可加大黄以泻热通便，凉血止血。 (2)中成药:云南白药:止血活血，每次0.25- 0.5g，口服，每日3-4次，重者服保险子1粒。三七粉:活血止血。每次3g，口服，每日3次。鱼腥草注射液:清热化痰。每次lOOml，静脉滴注，每日1次。大黄注射液：清热凉血。每次lOOml加5％葡萄糖注射液lOOml静滴，每日1次。 (3)其它疗法 针刺:三阴交、肺俞、尺泽、涌泉。用泻法。 穴位注射:鱼腥草注射液2ml，双侧孔最穴注射，每日2次。或取双侧内关、尺泽，用0.25％普鲁卡因1-2ml作局部穴位封闭。 2.虚证 咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，颧红，舌质红，脉细数。 [证机概要]阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络。 [治法]滋阴清热，润肺止血。 [处理] (1)方药:百合固金汤加减，药用:生地黄、熟地黄、玄参、当归、白芍、百合、麦冬、贝母、生甘草、桔梗。 加减法:咳血重时去桔梗，加白及、茜草、仙鹤草；反复咳血者加阿胶、三七养血止血；潮热，颧红者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以退虚热。 (2)中成药:云南白药:止血活血。每次0.25—0.5g，口服，每日3-4次。三七粉:活血止血。每次3g，口服，每日3次。白及粉：收敛止血。每次3g，口服，每次3次。百合固金丸:养阴润肺，化痰止咳。每次小蜜丸6g，大蜜丸1丸，口服，每日2次。知柏地黄丸:滋阴降火。每次1丸，口服，每日2次。生脉注射液:每次60-l00ml，用250-500ml5％的葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。 (3)其他疗法 针灸:针刺孔最、三阴交、肺俞，用补法。 穴位注射:取孔最、侠白，仙鹤草素2ml，穴位注射。 敷贴疗法:取新鲜大蒜1头，去皮捣泥，加硫黄末6g，肉桂末3g，冰片3g，混匀后分敷于双侧涌泉穴，隔日调换1次。 (二)呕血、便血 1.实证 胃脘胀痛，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常夹有食物残渣，便血紫黑，口苦或口臭，烦躁，大便次数常增加，舌质红，苔黄，脉滑数。 [证机概要]胃热炽盛，灼伤阳络，脉膜破溢，或湿热下注，熏灼阴络，迫血妄行。 [治法]清热泻火，凉血止血。 [处理] (1)方药:泻心汤加减，药用:黄芩、黄连、大黄、乌贼骨、地榆、白及、小蓟。 加减法:胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花；胃热伤阴者加石斛、天花粉。便血为主的改为地榆散。 (2)中成药:大黄粉:清热凉血止血。每次3g，口服，每日3次。十灰散:凉血止血。每次5g，口服，每日3次。三七粉：活血止血。每次3g，口服，每日3次。白及粉:收敛止血。每次3g，口服，每日3次。云南白药：止血活血。每次0.25-0.5g，口服，每日3次，重时服保险子1粒。紫地宁血散:凉血止血。每次8g，每日4次，口服。或用本药120g加入1500ml冰水中，每次经胃管注入胃内500ml，反复冲洗2—3次，然后再注入200ml胃内保留，每日1-3次，出血停止后改为口服。大黄注射液:清热凉血。每次l00ml加5％葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次。清开灵注射液:清热解毒。每次30-40ml加5％葡萄糖注射液250ml静滴，每日1次。 (3)其它疗法 针灸:针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠俞，用泻法。 外敷疗法:以蒜泥敷涌泉穴，引热下行。 内窥镜下局部止血:经纤维胃镜检查，找到出血灶，选用云南白药、三七粉、大黄粉、白及粉等止血药，通过胃镜活检孔由塑料管注入。 2.虚证 呕血缠绵不止，时轻时重，或下血紫黯，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细弱。 [证机概要]脾气亏虚，统摄无权，血液外溢。 [治法]益气健脾，摄血。 [处理] (1)方药:归脾汤加减，药用:红参、白术、黄芪、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、仙鹤草、白及。 加减法:偏于脾阳虚者加炮姜炭、制附子、灶心黄土。便血为主者，可选用黄土汤加减。 (2)中成药:白及粉:收敛止血。每次3g，口服，每日3次。三七粉：活血止血。每次3g，口服，每日3次。云南白药:止血活血。每次0.25-0.5g，口服，每日3次。归脾丸:益气健脾，摄血。每次1丸，口服，每日2次。生脉注射液：益气养阴，用于气阴两虚者。60-120ml，加入5％葡萄糖氯化钠注射液250-500ml中静脉滴注，每日1-2次。 (3)其它疗法 针灸:针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠俞，用补法。内窥镜下局部止血：方法同呕血、便血实证，药选用云南白药、三七粉、白及粉等止血药。 诊疗权变 急性出血的实证和虚证其病因病理虽然各有不同，但在疾病的发展变化中，常发生实证向虚证的转化。往往在血证的早期，或初发者多见实证，若反复出血或出血过多可致阴血亏损，气虚阳衰等虚证，也可因虚致实。且在疾病的虚实转化中，又常见虚实夹杂。如咳血阴虚肺燥者常夹有痰热阻肺，呕血、便血之脾气亏虚者常夹杂瘀血内停，临证时应随时根据虚实的变化或祛邪，或补虚，或扶正祛邪。 本节讨论的急性出血相当于西医的咯血、急性消化道出血。本病发病急，病情危重，变化快，易并发休克和窒息，临床上必须中西医结合治疗。因咯血和消化道出血治疗方法不同，分别简述如下: (一)咯血 1.根据患者出血情况及并发症可酌情选择安络血、立止血、垂体后叶素、鱼精蛋白等止血药，及酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药。 2.大咯血不止可行人工气胸术压迫止血。 3.支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。 4.出血部位明确，且无手术禁忌症者，可行外科手术治疗。 5.大咯血窒息的处理:立即将患者置头低脚高位，拍背清除呼吸道积血，予气管插管或气管切开，行机械通气。 (二)呕血、便血 1.出血量的估计出血量在5ml以上可见大便潜血试验阳性。出血量在50-70ml可见黑便。出血量在250—300ml可致呕血。出血量超过500ml病人可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血、氮质血症和发热。 2.处理 (1)冰生理盐水或去甲肾上腺素生理盐水灌胃。 (2)凝血酶口服，或应用立止血、垂体后叶素等止血药。伴有消化性溃疡者可应用抗酸剂，H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。 (3)胃底静脉出血不止者可以选用三腔管气囊压迫。 (4)急诊内镜下局部喷洒止血药，应用激光、微波、电凝止血及注射硬化剂和食管脉结扎术。 (5)对于常规治疗无效，出血部位明确，又不宜手术治疗者可行栓塞止血。 (6)对于内科治疗无效，反复出血者，则行外科手术治疗。 咯血、呕血、便血者应注意补充血容量，视病情予以输液、输血。输液可选用生理盐水、血浆及血浆代用品等。如血红蛋白低于70g／L，收缩压低于90mmHg，或原有高血压者低于原来血压50％以上者，需输血。 出现“脱证”当中西医结合全力抢救，有关方法参见“脱证”一节。 预防与调护 急性出血的护理主要在于促进止血，预防其复发，防止窒息和休克。 1.尽量使患者安静休息，减少搬动及不必要的检查。 2.调节情志，避免情绪波动，消除恐惧及忧虑。 3.大呕血时宜禁食，可以进食时给予流质或半流质饮食，宜少食多餐，忌食粗纤维及辛辣刺激性食物。 4.密切观察病情变化，及早发现休克，做好抢救窒息(包括气管插管、切开、吸痰、机械通气)的准备。 古今相关理论 一.关于病名 咯血、呕血、便血其病名始见于《内经》，唐代以前多将咯血包括在吐血之内，如张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中说:“烦咳者，必吐血”。《医学正传·血证》将各种出血归在一起，并以“血证”之名。 二.关于病因病机 《内经》中对咳血、呕血、便血的病因有所阐述。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《济生方·吐衄》认为:“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。唐宋以前的医家对于呕血的证治多从寒与热两方面去认识，唐宋以后中医对血证的认识逐步深入和完善。朱丹溪在《平治会萃·血属阴难成易亏论》中说:“阴气一亏损，所变之证，妄行于上则吐衄，衰涸于外则虚劳，妄迫于下则便红”，阐述了阴虚导致出血的机理。《景岳全书·血证》中概括血证的原因时说:“故有以七情而动火者，有以七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，或外邪不解而热郁于经，或纵饮不节而火动于胃，或中气虚寒则不能收摄而注陷于下，或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上，是皆动血之因也。”并将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面:“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存”。唐宗海的《血证论》是血证证治的专著，对各种血证的病因病机均有许多精辟的论述。 二.关于治疗 张仲景早在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂。《备急千金要方·吐血》记载了至今仍广泛应用的犀角地黄汤。明代李梃在《医学入门·血》中说:“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止。”认为“脾胃能统气血”。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”，“宜降气不宜降火”。《景岳全书·血证》说:“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。《明医杂著·劳瘵》说:“若先见血证，或吐衄盛大者，宜先治血”。对于各种血证，历代医家也有精辟的论述。如孙一奎强调清肺降火、开郁消痰在治疗咳血中的重要性，提出“不可纯用血药”。《丹溪心法》及《张氏医通》总结了临床治疗便血的经验，提出不可纯用寒凉药，必加辛散，久之宜升提温运的观点。《血证论》中提出的止血、消瘀、宁血、补血治疗血证的四法，确是通治血证之大纲。 近年来，国内学者运用中医血证理论和方法对急性出血的病因病机及治疗方法进行了广泛研究。如在上消化道出血的研究中认识到瘀血阻络、痰瘀互结在本病发病中的重要性。结合西医学的疾病，中医辨病与辨证相结合，治疗肺结核出血、支气管扩张出血、胃及十二指肠溃疡出血、胃底及食道曲张静脉破裂出血的总有效率均在90％以上。有关急性出血的单方、成药及不同方法止血的研究，临床疗效也相当确切。其中对大黄从制剂、药理、药化、临床及动物实验进行了广泛的研究，取得了可喜的成就。西医对咯血、急性消化道出血病因病理及诊治的进展，主要体现在新技术、新方法、新药物的不断应用上。随着医疗器械的不断更新和治疗方法的不断改进，疗效不断提高。
