妇科急症

崩漏是指由于冲任不固，不能制约经血而引起的妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓出血不断者。一般来势急，突然出血量多者称之为“崩”；来势缓，出血淋漓量少者称之为“漏”。两者在疾病发展的过程中常常互相转化，呈现崩漏交替，因果相干，缠绵难愈的证候，为妇科临床常见的急重症。     西医学中的无排卵型功能失调性子宫出血、生殖器炎症或者生殖器肿瘤等引起的不规则阴道出血等，可参照本病进行辨证救治。          诊断与鉴别诊断     一.疾病诊断要点     1.无周期的阴道出血为本病的诊断要点。表现为月经周期紊乱，出血时间可长可短，血量时多时少。可发生在短暂停经之后。     2.常伴有不孕、瘕瘕、带下等证候。可由精神刺激而诱发。     二.证候诊断要点     本病可分为虚实两种证候。     1.虚证经血非时而下，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，神疲体倦，气短懒言，舌淡，脉细弱。     2.实证经血非时而下，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉涩或弦涩有力。     三.鉴别诊断要点     1.月经先期伴月经过多月经周期提前同时伴有月经量多，易与崩证混淆。鉴别要点在于其出血仍有一定的周期性，并且经期基本正常。     2.月经过多伴经期延长经血量多虽似崩证，但经期延长应在2周之内，且月经周期正常。     3.月经先后无定期月经周期先后不定，但在1-2周内波动，同时经期基本正常，与崩漏的无规则阴道出血显然有别。     4.经间期出血两者同为非经期出血，但经间期出血发生在两次月经的中间时期，一般在2-7天内能自然停止。     5.胎漏胎漏与漏证均是阴道少量出血，但胎漏有早孕反应，妊娠试验阳性，并有妊娠体征，B超可以协助诊断。     6.堕胎小产曾有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，妇检及B超提示妊娠，出血伴有小腹阵痛，或有胚胎物排出。崩漏则无妊娠征象。     7.异位妊娠异位妊娠有早孕反应，妊娠试验阳性，或有停经后少腹疼痛的病史，B超检查可在子宫腔以外部位发现孕囊。有盆腔内出血时，妇检宫颈有摇举痛，后穹隆穿刺阳性。崩漏则无上述阳性改变。     四、相关检查     1．妇科检查功能失调性子宫出血患者，妇检无明显器质病变发现。生殖器炎症者，     可发现炎症体征。妇科肿瘤患者，可有子宫变化或附件包块。     2．实验室检查卵巢功能测定对功能失调性子宫出血有诊断意义。甲胎球蛋白、碱性     磷酸酶、红细胞沉降率等测定对卵巢恶性病变的诊断有帮助。     3．其它检查盆腔B超可帮助诊断子宫及附件器质性病变。生殖器炎症、宫颈息肉或肿瘤可选择宫颈刮片、宫颈赘生物或子宫内膜活组织检查以明确诊断。          急救处理     一.常规处理     崩漏是妇科常见的急重病证，处理本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，采用塞流、澄源、复旧的治崩三法。暴崩之际当以塞流止血为先，应在6小时内使出血量明显减少，24-48小时内出血停止。     密切观察并记录阴道出血量，监测脉搏、心率和血压等生命体征。暴崩昏脱者血压下降，心率加快，面色苍白，必要时输液、输血、吸氧，或刮宫止血。     二.辨证救治     1.虚证     经血非时而下，出血量多，淋漓不断，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，神疲体倦，气短懒言，舌淡，脉细弱。     [证机概要]脾肾气虚，冲任不固，血失统摄，非时而下。     [治法]健脾益肾，固冲止血。     [处理]     (1)方药:固冲汤为代表方，药用:白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕榈炭、五倍子、续断、旱莲草等。     加减法:出血量多者，加用人参益气摄血；久漏不止者，加藕节、炒蒲黄化瘀止血。     暴崩致脱时，证见阴道大量出血，面色苍白，肢冷汗出，气息微弱，脉细微欲绝，急用独参汤补气固脱，或用生脉散救治，益气敛阴固脱。     若见四肢厥冷，冷汗淋漓之亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤。     (2)中成药:生脉注射液2-4ml肌肉注射，每日1-     2次，或者10-20ml加入50％葡萄糖注射液中静脉推注，或10-20ml加入10％葡萄糖注射液250-500ml静脉滴注。失血性休克者，用参附注射液50-lOOml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水500ml静脉滴注。     (3)其它疗法     针刺:取断红穴，加艾温针。厥脱时取素髎、内关、涌泉穴，用补法。艾灸:取关元、百会、膻中、气海穴，每次15-30分钟。     耳针:取肾上腺、皮质下、升压点、心穴。     2.实证     经血非时而下，量多或淋漓不净，血色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉涩或弦涩有力。     [证机概要]瘀滞冲任，血不循经，非时而下。     [治法]活血化瘀，固冲止血。     [处理]     (1)方药:逐瘀止崩汤为代表方，药用:当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶、龙骨、牡蛎、乌贼骨等。     加减法:瘀而有热者，去艾叶，加地骨皮、旱莲草；气虚血瘀者，加党参、黄芪；寒凝血瘀者去丹皮，加炮姜炭。     (2)中成药:妇血康冲剂：化瘀止血，用于瘀血引起的出血。口服，每次1包，每日3次。云南白药:活血化瘀止血,用于血瘀型崩漏。口服，每次O.5g，每日2次。宫血宁胶囊:凉血收涩止血，用于崩漏止血。口服，每次1-2粒，每日3次，3天为1疗程。血府逐瘀胶囊:活血祛瘀，行气止痛，用于血瘀出血。口服，每日2次，每次6粒。血竭胶囊：活血化瘀，收敛止血，用于瘀血导致的出血。口服，每次4粒，每日2次。     (3)其它疗法     针刺:取关元、隐白、血海、水泉穴，用泻法。     水针:取关元、三阴交、中极、血海穴，用5％当归注射液，每穴注入O.5ml，每日1次。          诊疗权变     崩漏出血相当于西医学的功能失调性的子宫出血、生殖器炎症或生殖器肿瘤等引起的阴道出血。在临床上，往往将崩漏的论治与功能性子宫出血联系起来进行研究。功能性子宫出血严重时出血量较多，病情危重，且由于无排卵而反复不规则出血，西医治疗以对症处理或激素治疗为主，而中药在止血和促排卵、调整月经周期方面，有较好的疗效。因此中西医结合、辨病与辨证结合，不仅能明显提高疗效，同时也减少了激素使用过程中的副作用和反跳现象。     无排卵型功能性子宫出血的治疗原则是止血和调整月经周期。患者往往由于出血量多或时间长而导致病情危重，或继发感染，因此要及时有效地止血，纠正贫血，改善全身状况；配合抗生素，预防感染。中药治疗崩漏，初用止血塞流以治标，继用澄源复旧以治本，用中药人工周期疗法促排卵调整月经周期。紧急情况之下，西医大剂量的性激素、输血、刮宫、手术等方法在必要时也可采用。          预防与调护     1.消除患者的紧张情绪，避免过度劳累。保证充足的休息和睡眠，增加营养，加强体育锻炼，增加机体耐受能力。     2.出血期间慎用或禁用辛辣香燥、生冷寒凉之品，禁房事。     3.急性大出血时，应尽早入院接受治疗，记录出血量，尽快止血和纠正贫血，防止感染，做好输血或刮宫止血的准备。     4.崩漏出血停止后，须继续辨证论治以调整月经周期。可酌加补肾药，以促进冲任功能恢复，常用健脾温肾法、调补肝肾法、清热滋阴益肾法等。可选用乌鸡白凤丸、六味地黄丸、人参养荣丸、归脾九、清热固经九、归肾丸、附桂八味丸、左归丸、右归丸等。          古今相关理论     一.关于病名及病因病机     “崩”最早见于《素问·阴阳别论》:“阴虚阳搏谓之崩”。“漏”最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，……”。巢元方《诸病源候论》有“漏下候”、“崩中候”，并论述了崩漏的病因和病机:“漏下之病，由劳伤气血，冲任之脉虚损故也……冲任之脉虚损，不能制约其经血，故血非时而下，淋漓成漏也。“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断，曰崩中漏下。”     二.关于治疗     崩漏的治疗大法，为医家所推崇的是《丹溪心法附余》提出的“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧则孤孑之阳无以立，故本末勿遗”。     近代医家运用中医或中西医结合的方法对崩漏的治疗进行了大量的探讨研究，特别是在中药促排卵、调整月经周期方面，显示了较大的优势。中药人工周期疗法在辨证论治的基础亡，结合月经周期不同的生理阶段特点，选择相应的治法与方药，卵泡期滋补肾阴，黄体期温补肾阳，排卵期活血通络，月经期调理气血，在临床实践中取得了良好的疗效。     在多年来崩漏临床研究成果中，有分型论治，如按肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、，心脾两虚型、血热肝旺型、气滞血瘀型等辨证治疗；也有单味止血中药的研究，如重楼根茎制成的宫血宁胶囊等；或中药复方的研究，如中功止血糖浆、参茜固经冲剂等；同时针灸、激光等外治疗法也在运用。中医药在本病的治疗中显示出了巨大的潜力，研究前景十分可观。

凡在经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。     西医学的原发性痛经和继发性痛经，前者又称功能性痛经，而后者多继发于生殖器官的器质性病变，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤等，可参照本病进行辨证救治。          诊断与鉴别诊断     一.疾病诊断要点     1.有经行腹痛的病史，或有精神过度紧张、经期产后受寒等病史。     2.每遇经期或经行前后小腹疼痛，随月经周期性发作，甚或呕吐晕厥等。     二.证候诊断要点     1.虚证经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，小便清长，面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细。     2.实证经前或经期，小腹胀痛，或冷痛，或灼痛，拒按，经行不畅，色暗有块，块下痛减，舌暗，或有瘀点，脉涩。     三.鉴别诊断要点     1.异位妊娠异位妊娠多有停经史以及早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可在子宫腔以外部位发现孕囊或包块。妇检宫颈有摇举痛，后穹隆穿刺阳性。内出血严重时，可出现休克。痛经虽然疼痛剧烈，但无妊娠征象。     2.胎动不安胎动不安有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，在腹痛的同时，有妊娠体征，B超可以协助诊断。     四.相关检查     1.妇科检查功能性痛经者，妇科检查多无明显阳性体征，少数患者可有子宫极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜异位症骶韧带可有触痛性结节，或卵巢囊肿；子宫腺肌病多呈子宫均匀性增大，压痛；慢性盆腔炎者有盆腔炎症的征象。     2.盆腔B超对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助。          急救处理     一.常规处理     痛经疼痛剧烈时必须及早处理，可以采用如外敷、针灸等各种方法，以止痛为先。     患者宜卧床休息，注意保暖，避免生冷刺激。精神放松，消除对痛经的紧张、恐惧心理。     注意经期卫生，防止上行感染。     二.辨证救治     1.虚证     经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，小便清长，面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细。     [证机概要]先天肾气不足，冲任精血亏少，胞脉失养，不荣而痛。     [治法]补肾填精，养血止痛。     [处理]     (1)方药:调肝汤为代表方，药用:当归、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草、山药、阿胶等。     加减法:腰酸痛剧者，加杜仲、寄生、狗脊补肝肾，固腰脊；痛引两胁者，加川楝子，延胡索疏肝行气止痛；月经量少者，加鹿角胶、枸杞、熟地补肾填精养血。     (2)中成药:鲜姜注射液4ml，即刻肌注，适用于寒痛伴呕吐者。     (3)其它疗法     针灸:针刺肾俞、脾俞、足三里、三阴交、大肠俞，诸穴浅刺。气血虚弱者加血海、膈俞、关元；呕吐者加内关，中强度刺激。寒证者加艾绒温针。     艾灸:艾条点燃后，在命门、肾俞、关元、足三里穴位上，由远而近，慢慢烘烤，令穴位局部红润，温热舒适为宜。     火罐:取关元、肾俞，呕吐加内关或中脘，拔火罐。     外敷:暖脐膏敷于神阙或关元穴，从经前7天起敷至经净。     推拿:患者仰卧，医者于其右侧，自膻中至中极，抹其任脉，继之顺摩少腹部约5分钟，再指推，按揉胃俞、足三里、气海、关元、中极，推运中脘，振关元，拿揉血海、三阴交，然后令其俯卧，按揉脾俞、膈俞、肾俞及八髎穴，擦八髎穴及腰骶部。     2.实证     经前或经期，小腹张痛，或冷痛，或灼痛，拒按，经行不畅，色暗有块，块下痛减，舌暗，或有瘀点，脉涩。     [证机概要]七情郁结，或寒热湿瘀，瘀阻冲任，不通则痛。     [治法]活血化瘀，止痛。     [处理]     (1)方药:血府逐瘀汤为代表方，药用:当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。     加减法:痛经剧烈伴恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏降逆止呕；便溏者，加巴戟天、白术温阳健脾。寒凝血瘀者小腹冷痛，加艾叶、小茴香，或用温经汤；热瘀者小腹灼痛，口渴舌红，加丹皮、栀子，或用清热调血汤。     (2)中成药:月月舒:温经化瘀，理气止痛，用于寒凝气滞血瘀痛经。口服，每次6g，每日3次，于月经前连服7天。金佛止痛丸:行气止痛，舒肝和胃，祛瘀生新，用于气滞血瘀痛经。痛时口服，每日2-3次，每次1-2瓶。田七痛经胶囊:通调气血，止痛调经，用于寒凝血瘀痛经。经期或经前5天每次服3-5粒，每日3次；经期后可继续服用，每次3-5粒，每日2-3次，可巩固疗效。调经益母片:调经活血，祛瘀生新，用于血瘀痛经。口服，每日2次，每次2-4片。月经前5-7天服用更佳。血府逐瘀胶囊活血祛瘀，行气止痛，用于气滞血瘀痛经。口服，每日2次，每次6粒。延胡索片：行气止痛。每次2片，每日3次，口服。三七片：行气化瘀止痛，用于气滞血瘀痛经。每日2次，每次3片。复方丹参片:活血化瘀，用于血瘀痛经。每日2次，每次3片。丹参注射液:20ml稀释于5％葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次；或丹参注射液肌注，每次4ml,每日2次。     (3)其它疗法     针刺:气滞血瘀取气海、太冲、三阴交；寒湿凝滞取中极、水道、地机，用泻法。热痛取血海、三阴交、足三里、阴陵泉，中强刺激，不留针，血海穴摇大其孔，以泻邪热。     艾灸:取中极、水道、地机，以雷火神针灸条，用雀啄悬灸法，逐穴施用，直至痛止，适用于寒湿凝滞型痛经。     耳针:寒痛取神门、内分泌区、生殖区；热痛取神门、子宫；气滞血瘀取子宫、皮质下区、肝区、肺区。经前3-5天起埋针。     外敷:麝香痛经膏穴位外贴。痛经发作时或经前3-7天，将膏外敷于气海、关元、三阴交或腹部疼痛部位，1-3日更换1次，痛经消失后除去，以行经时用效果最好。     中药保留灌肠：瘀血实证痛经用三棱、莪术、赤芍各15g，丹参30g，皂角刺12g；湿热蕴结痛经用红藤、败酱草各15g，紫草20g，黄柏、丹皮各12g，延胡索l0g，煎液保留灌肠，每日1次，经期停用。     推拿:患者仰卧，推、揉气海、关元、中极，摩腹部。气滞血瘀者拿揉章门、期门，掐太冲；寒湿凝滞者加按大椎，拿风池，按揉曲池、丰隆。     激光穴位照射:双侧三阴交、子宫穴，每穴照射3-5分钟，经前5天每日1次，3个月为1疗程。     中药离子导入:桃仁、红花、三棱、莪术、当归、川芎各l0g，浓煎取汁。每次用药液50ml，倒人纱布中，敷在下腹痛处，通过直流电离子透入理疗仪导人体内。每日1次，10次为1疗程。用于治疗瘀血性痛经。          诊疗权变     痛经为妇科痛证、急症之一，中医药对于生殖器官无器质性病变的功能性痛经，有肯定的疗效。而近年来发病率具有明显上升趋势的子宫内膜异位症、子宫腺肌症的顽固、重症、进行性的痛经，是中、西医均认为较为棘手的问题。因为其可导致不孕，故引起人们高度的重视，目前本病已成为妇科领域热门的研究课题。     西医治疗子宫内膜异位症以激素假绝经疗法或手术治疗为主，如类美通、达那唑、米非司酮等为临床常用药物，短期使用有一定的治疗效果，但也存在不同程度的副作用和远期疗效不满意，以及影响受孕等问题。中医活血化瘀为主的治疗方法，能迅速缓解症状，巩固疗效，减少激素用量，并能调整卵巢功能，不影响受孕。手术前服用活血化瘀之品，能软化异位结节，松解粘连，降低手术难度。术后服用，既有助患者康复，又能巩固疗效，防止复发。          预防与调护     1.注意经期起居调摄，勿过劳累。注意保暖，避免经期受寒、冒雨涉水、游泳饮冷等，以防寒凉滞血，造成经行不畅，不通而痛。     2.适度调理情志，保持情绪稳定，消除紧张恐惧心理，使气机畅达，经血流通，减轻痛经。     3.防治痛经，须掌握治疗时机，一般于经前3-5天开始用药。虚性痛经者可以在平时服用八珍益母丸、人参养荣丸、乌鸡白凤丸等补益中成药，经期采用煎剂调理。痛经治疗之后应注意巩固疗效，防止复发。          古今相关理论     一.关于病名     痛经的最早记载见于汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“带下，经水不利，少腹满痛……。”     二.关于病因病机     隋代巢元方《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，论述了痛经的病因和病机:“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”     明代张景岳《景岳全书·妇人规》对痛经的论述较为完备，提出以虚实为纲，辨证求因:“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以意察，言不能悉也。”此论对后代医家影响很大，至今仍有重要临床指导意义。     三.关于治疗     历代医家对痛经的治疗积累了丰富的经验，很多名方至今仍在临床沿用，如宋代陈自明《妇人大全良方》中治疗寒性痛经的温经汤，清代傅青主《傅青主女科》治疗肝郁痛经的宣郁通经汤、治疗寒湿痛经的温脐化湿汤、治疗肾虚痛经的调肝汤等，经临床验证，确有疗效。     后世的医家在痛经的治疗上也取得了长足的进展。一些名老中医有影响的专方验方纷纷问世，如孙宁铨温经化瘀、理气止痛之痛经散；罗元恺活血化瘀、行气散寒止痛的田七痛经胶囊；朱南孙化膜行滞、散瘀止痛的化膜汤；许润三的痛经方；蔡小荪的温经散寒汤等，不仅临床疗效确切，而且还有大量的实验研究结果的证实和支持，在痛经的现代中医研究领域，取得了突破性的进展。     近年来，对子宫内膜异位症的研究成果显著。天津中医学院第二附属医院妇科研究室研制的中药妇痛宁颗粒冲剂，经 308例临床观察，总有效率达到94.6％。实验研究表明，该药对异位内膜具有明显的萎缩作用， 能抑制异位内膜细胞， 尤其是上皮细胞的活动，而对在位内膜的组织结构无明显影响。该科研项目获1995年度国家中医管理局中医药科技进步二等奖，居国内外同类项目的领先地位。

异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外部位着床发育者，亦称宫外孕。但两者含义略有不同。异位妊娠除包括宫外孕，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠之外，还包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠，因此其含义更广泛。异位妊娠最常见的部位为输卵管妊娠，约占90％-95％，故本文以此为例叙述。输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当即可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。     中医文献中没有相当于本病的病名，其症状的描述记载于“少腹瘀血”、“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”及“癥瘕"等病证中。          诊断与鉴别诊断     一.疾病诊断要点     有停经史及早孕反应，但也有约20％患者无停经史。     未破裂时腹痛不明显，有时可出现一侧下腹疼痛。破裂时突然一侧下腹撕裂样剧痛，阴道少量出血，深褐色，或排出蜕膜管型。     可出现短暂的晕厥与休克，休克程度与腹腔内出血速度及量成正比，与阴道出血无关。     二.证候诊断要点     本病可呈现实证和虚实挟杂二种证候。实证为血瘀证，包括输卵管妊娠未破损期和已破损期的包块型；虚实挟杂证为输卵管妊娠已破损的休克型和不稳定型。     1.实证输卵管妊娠尚未破损，患者于停经后有早孕反应，或一侧下腹隐痛，妇检可触及一侧附件有软性包块，压痛，妊娠试验为阳性，脉弦滑。或输卵管妊娠破损后形成包块，腹痛逐渐减轻，可以有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。     2.虚实夹杂证输卵管妊娠破损后引起大量内出血，出现休克征象。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。或输卵管妊娠破损后不久，病情不稳定。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有阴道少量出血，血压平稳，脉细缓。     三.鉴别诊断要点     胎漏、胎动不安：两者都有停经后阴道出血或腹痛，有妊娠反应，妊娠试验阳性。但一妊娠在宫外，一妊娠在宫内，妇科检查和B超检查可以鉴别。     四.相关检查     1.妇检阴道后穹隆饱满，触痛；宫颈摇举痛；子宫稍大而软，内出血多时，子宫有飘浮感，一侧附件可触及边界不清的肿块，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块边界较清楚，且不易与子宫分开。     2.腹检下腹部压痛及反跳痛，患侧明显。叩诊有移动性浊音。     3.妊娠试验阳性。     4.B超提示宫腔空虚，孕囊及胎心搏动位于宫外。     5.后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。          急救处理     一.常规处理     1.输卵管妊娠流产或破裂内出血休克时，患者需绝对卧床，应尽量减少改变体位和增加腹压的因素，禁止灌肠和不必要的妇科检查。专人护理，严密观察病人的脉搏、血压、腹痛及血红蛋白等，动态观察，以明确是否继续内出血，并且应在有条件输血、输液及手术的条件下进行治疗。不稳定型有再次出血的可能，因此也要随时做好抢救休克和手术的准备。     2.掌握手术指征，确定是否为非手术疗法适应症。     3.积极杀死胚胎是非手术治疗的关键。B超、妊娠试验监测胚胎是否存活，杀胚是否成功，防止再次破裂出血，或继发腹腔妊娠。     4.维持水及电解质平衡；疏通胃肠，防止因大便燥结而引起病情加重。     二.辨证救治     输卵管妊娠尚未破损，患者于停经后有早孕反应，或一侧下腹隐痛，妇检可触及一侧附件有软性包块，压痛，妊娠试验为阳性，脉弦滑。或输卵管妊娠破损后形成包块，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。     [证机概要]血瘀气滞，胞脉不畅，孕卵阻隔，不能运达胞宫。或脉络破损，血溢成瘀，瘀积成痛。     [治法]活血化瘀，消癜杀胚。     [处理]     (1)方药:宫外孕Ⅱ号方为代表方，药用:丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术等。     加减法:为增加杀胚作用，可加全蝎、蜈蚣；包块型因破血消瘙药使用过久正气受伤者，可加党参、黄芪等。     (2)中成药:桂枝茯苓胶囊:活血化瘀，缓消癜块，用于包块型。口服，每次3粒，每日3次，经期停服，3个月为1疗程。     天花粉蛋白注射液:未破损时用于杀胚。患者应无药物过敏史、过敏性疾病、急性炎症或高热等，用药前应常规检查血、尿、便、出凝血时间、胸透、肝肾功能、心电图等。先作皮试，阴性者可肌注0.2ml的试探量，注射后半小时测血压，2小时内无头晕头痛、胸闷气急、恶心呕吐、面色苍白、皮疹，同时体温、血压及脉搏均无异常者，可用天花粉结晶5mg，以生理盐水2ml溶解后肌注。用药后即服强的松，每日3次，每次5mg，共服3天，以减轻副作用。卧床24-48小时，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，记录自觉症状。     (3)其它疗法     外敷:为加快陈旧性宫外孕包块的吸收，可辅以消癜散外敷:千年健、追地风、花椒、羌活、独活、血竭、乳香、没药各60g，川断、五加皮、白芷、桑寄生、赤芍、归尾各120g，艾叶500g，透骨草250g。上药为末，每250g为1份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为1疗程。     保留灌肠:适用于包块型。丹参、赤芍、香附各12g，三棱、莪术、皂刺各15g，败酱草30，浓煎取汁lOOml，保留灌肠，每日1次，经期停用。     2.虚实夹杂证     输卵管妊娠破损后引起大量内出血，出现休克征象。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。或输卵管妊娠破损后不久，病情不稳定。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有阴道少量出血，血压平稳，脉细缓。     [证机概要]孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱。     [治法]益气固脱，活血祛瘀。     [处理]     (1)方药:宫外孕I号方为代表方，药用:丹参、赤芍、桃仁等。     加减法:休克型加用生脉散；四肢厥冷者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血；兼腑实证时加枳实、厚朴；不稳定型加党参、黄芪、当归。     (2)中成药:生脉饮lOml，每日3次，口服。人参注射液2-4ml，肌肉注射，或加入葡萄糖注射液中静脉注射或静脉滴注，每日1-2次。生脉注射液:2-4ml肌肉注射，每日1-2次，或10-20ml加入50％葡萄糖注射液中静脉推注，或10-20ml加入10％葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注。参附注射液50—100ml加入5％葡萄糖液或生理盐水或是糖盐水500ml静脉滴注。     (3)其它疗法:休克昏厥时，急刺人中、合谷、足三里、百会。          诊疗权变     异位妊娠是妇产科常见急腹症，如输卵管妊娠破裂，可发生内出血、休克，抢救不及时可危及生命。过去西医采用手术治疗，自从中医药介入之后，经过多年临床实践，总结出一整套中西医结合非手术治疗宫外孕疗法，从而改变了本病必须手术治疗的现状，为治宫外孕开创了一个崭新的局面。     非手术疗法治疗宫外孕，关键在于及时有效地杀胚，除了中药制剂天花粉外，西药如米非司酮、氨甲喋呤(MTX)、5—氟尿嘧啶(5—FU)等，亦可用于杀胚。输卵管妊娠破裂内出血休克时，必须采用中西医结合方法全力抢救。陈旧性宫外孕的包块，用中药内服、外敷、保留灌肠的综合疗法有明显优势。          预防与调护     1.输卵管妊娠的发生与输卵管炎性病变有密切的关系，因此本病的预防重在积极治疗和预防输卵管炎症，减少宫腔手术，控制上行感染。对盆腔感染、盆腔肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等疾病，应及时彻底地给予治疗。     2.妊娠后尽早明确孕卵位置以避免误诊。对育龄妇女经期推迟伴不规则阴道出血者，B超提示附件包块者，要高度警觉，动态观察，以防发展成危重病证。     3.确诊本病之后，应保持情绪镇定，未破裂前要适当限制活动，谨慎进行治疗观察，密切关注胚胎情况，掌握手术指征。一旦破裂，应绝对卧床，专人护理，减少体位改变，不增加腹压，输血、给氧、抗休克。     4.输卵管绝育术及再通术均应严格按照手术程序进行，避免通而不畅或卵子已受精而后结扎。     5.正确掌握放环适应症和禁忌症，尽量避免带环受孕。          古今相关理论     中医古籍文献中均无异位妊娠病名的记载，但其临床表现在“少腹瘀血”、“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”以及“癥瘕”等病证中有所散见，治疗方法也以辨证论治为主。     建国后陆续有采用活血化瘀方法配合西医治疗的报道，1958年山西医科大学附属医院妇产科与山西省中医药研究院合作，采用《医学衷中参西录》中“活络效灵丹”加减治疗宫外孕取得成果。之后经过多年大量临床观察研究，逐步确定了本病的辨证分型、治疗方剂及剂量、注意事项、护理常规等，从而改变了过去宫外孕必须手术治疗的定论，为治疗宫外孕开创了一条新路，为中医妇科急症医学做出了贡献。     多年来，山西医科大学第一附属医院妇产科已用本法治愈各种类型宫外孕1160例，非手术率占同期宫外孕病人的90％左右，同时对宫外孕I号方、宫外孕Ⅱ号方方进行了相关的实验研究，证实其作用机理。     目前，中医药治疗宫外孕疗法已普及至全国各地，成为中医妇科急诊医学的特色之一。

凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕，或人工殒堕，堕而不全者，称为胎堕不全。因胎物部分残留在宫腔内，故常引起腹痛和阴道出血持续不止，甚至大量出血。为妇产科常见急症之一。     西医学中不全流产、子宫复旧不良等，可参照本病进行辨证救治。          诊断与鉴别诊断     一.疾病诊断要点     1.有妊娠史，或胎漏、胎动不安病史，或有妊娠热病或外伤史。     2.妊娠后阴道出血量多，阵发性小腹疼痛，或有胎物排出。或人工流产、药物流产后阴道出血持续不止，甚至大量出血。     二.证候诊断要点     1.实证胎殒之后，尚有部分残留宫腔内；阴道出血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；妇科检查:宫口开大，有时可见组织物堵塞于子宫颈口，子宫体积小于妊娠月份；舌淡红，苔薄白，脉细无力。     2.虚证胎堕不全，出血过多，或暴下不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥冷，唇舌淡白，脉芤或微弱无力。     三.鉴别诊断要点     胎漏、胎动不安：妊娠后有腹痛或阴道出血，但妇科检查子宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符，妊娠试验阳性，B超显像可见孕囊，有胎心，胎动反射存在，胚胎存活，有继续妊娠的可能。     四.相关检查     1.妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液白宫颈口流出，或见胎盘组织堵塞于宫颈口，或部分妊娠物已排出阴道内，子宫小于停经月份。     2.实验室检查妊娠试验阴性。大量出血时，血常规检查有贫血象。     3.B超检查提示有胎物残留。          急救处理     一.常规处理     若见流产后阴道大量出血，腹痛加剧，面色苍白，呼吸短促，或神识昏迷，大汗淋漓时，应及时进行输血补液、抗休克等抢救，密切观察患者血压、脉搏等变化，必要时可采用吸宫或钳刮术尽快清除宫内容物。     二.辨证救治     胎殒之后，尚有部分残留官腔内；阴道出血持续不止，甚至大量出血，腹痛阵作；妇科检查:宫口开大，有时可见组织物堵塞于子宫颈口，子宫体积小于妊娠月份；舌淡红，苔薄白，脉细无力。     [证机概要]胎堕不全，留而为瘀，瘀阻胞中，新血不得归经。     [治法]活血祛瘀。     [处理]     (1)方药:脱花煎为代表方，药物为:当归、川芎、肉桂、牛膝、红花、车前子等。     加减法:出血多者可加炒蒲黄、血余炭等祛瘀止血。     (2)中成药:益母草膏:活血化瘀，用于堕胎不全，瘀血阻滞，阴道出血，腹痛等症。口服，每次20ml，每日3次。生化汤丸：活血祛瘀，用于治疗流产后胎物残留。口服，每次9g，每日3次。     (3)其它疗法:取合谷、三阴交、关元穴，以泻法为主，每日2次。能促进子宫收缩，用于血瘀型胎堕不全。     2.虚证     胎堕不全，出血过多，或暴下不止，面色苍白，头晕眼花，甚则晕厥，不省人事，手足厥冷，唇舌淡白，脉芤或微弱无力。     [证机概要]胎堕不全，瘀阻胞中，血不归经，血出气伤，气随血脱。     [治法]补气固脱。     [处理]     (1)方药:人参黄芪汤代表方，药物为:人参、黄芪、当归、白术、白芍、艾叶、阿胶等。     加减法:出血量多加炮姜炭、续断固肾止血。若暴下不止，突然晕厥，不省人事，病势危急者，可急用独参汤或参附汤益气固脱，回阳救逆。     (2)中成药:产宝口服液:补血益气，活血化瘀，用于促进流产后子宫复旧。口服，每日3次，每次20ml，2周为1疗程。益坤产复康片：益气养血，活血化瘀，用于流产后出血过多，气血亏损等。口服，每次6片，每日3次。     (3)其它疗法:休克昏厥时，急刺人中、合谷、足三里、百会。          诊疗权变     胎堕不全经过积极的处理和治疗，一般预后较好。但是如果处理不及时，部分妊娠物残留于宫腔内，影响子宫收缩，可致阴道出血持续不止，甚或造成严重大出血而导致休克，危及生命。也可继发感染，甚至发生弥漫性血管内凝血。所以一旦确诊为胎堕不全，应积极采取措施，尽早使胚胎组织或胎盘组织完全排出，以免发生感染等流产并发症。     子宫收缩不良出血量多者，可用催产素促进子宫收缩，以利于妊娠产物排出，必要时手术清官以清除宫内残留的妊娠产物。术后常规应用抗生素预防感染，常用青霉素或先锋霉素，同时加用甲硝唑类抗菌药物。     中医认为，流产之后多虚多瘀，应适时给予生化汤补气养血，祛瘀生新，有利于促进子宫复原，尽快恢复脏腑功能。          预防与调护     1.“小产重于大产”，堕胎后宜适寒温，避免外邪人中，忌房事，慎起居，维护五脏安。     2.保持心情平和，勿过度紧张，免除精神负担，配合治疗。     3.注重孕前检查，及早发现流产的潜在因素，积极治疗。孕后禁忌房事，避免跌仆外伤，以免伤动胎气。有堕胎史者，一旦发现怀孕宜及早保胎。     4.药物流产要掌握适应症，并同时加用中药活血化瘀，能有效地预防术后胎物残留和减少阴道出血。     古今相关理论     一.关于病名     堕胎之名最先载于《脉经》:“妇人怀娠，三月而渴，其脉反迟者，欲为水分，复腹痛者，必堕胎。”堕胎为妇科危急重症，如《叶天士女科》中云:“妊娠三月者为堕胎，五月而堕者为小产，七月而堕者为半产，此皆重于大产。但人视为轻忽而殒命者有之。”     二.关于病因病机     本病的病因病机与瘀和虚密切相关，尤其是因瘀致虚而脱者，最为危候。《诸病源候论·妊娠堕胎后血出不止候》说:“堕胎损经脉，损经脉故血不止也，泻血多者，便致烦闷，乃至死也。”《中国医学百科全书》也有记载:“最危急者，莫过于已堕而又不全堕，往往可致阴道大出血而晕厥，甚或阴血暴亡，阳无所附，以致阴阳离决。”     三.关于治疗     历代医家对本病的治疗大多主张因病证之虚实而异，气虚血脱者益气固脱摄血，瘀血出血者化瘀止血。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》所说:“妊娠胎堕后血暴下不止，面黄唇白者，名脱荣，宜用独参汤峻补其气，以生其血，所谓无形能生有形也。若恶血瘀滞不行，腹胁胀痛者，宜用回生丹、益母丸，酌其虚实缓急相当而用之。”     当代名老中医对本病积累了丰富的经验，如王渭川老中医认为，对堕胎不全，腹痛，瘀血不清者，治以祛瘀止血，方用牡丹丸加减：牡丹皮90g，白芍60g，元参60g，桃仁60g，当归60g，桂心60g，虻虫15枚，蛴螬20枚，瞿麦30g，川芎30g，海藻30g。上药共研细末，炼蜜为丸如梧子大，每次4.5-6g，开水送服。     近年来，随着药物流产应用的增多，其流产后的胎物残留或持续阴道出血等副作用，成为亟待解决的问题。经过大量的临床观察证实，配合活血化瘀中药，能有效地降低不全流产率，减少出血，疗效显著。     如有报道用脱膜止血胶囊(益母草、当归、川芎、牛膝、党参、桃仁、红花、炮姜炭、甘草、肉桂、马齿苋)配合西药终止妊娠60例，西药对照组30例,结果:两组完全流产率分别为100％、96.7％，出血平均持续天数9.65天、15.13天，10天内血止者47例(78.3％)、11例(37.9％)，出血超过30天者为0例、2例(6.9％)。两组比较差异显著(P<0.05)。药理实验表明，本方对正常大鼠子宫平滑肌收缩有兴奋作用，可使收缩频率增高，收缩幅度增大，并可缩短小鼠断尾后的出血时间，缩短凝血时间。

妇人不在行经、妊娠以及产后期间发生小腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称妇女腹痛，亦称“妇人腹中痛”。     西医学中的急性盆腔炎等引起的腹痛，可参照本病进行辨证救治。          诊断与鉴别诊断     一.疾病诊断要点     1.生育年龄妇女，多有经期不洁性交史，或产褥感染、流产后、宫腔手术史，或放置宫内节育器。     2.下腹疼痛，发热或高热，带下量多，黄色脓样，臭秽，或伴尿频急痛，里急后重等症。     二.证候诊断要点     (一)实证     1.感染邪毒型高热恶寒，或发热数日不退，下腹疼痛较剧，带下量多，色黄臭秽，阴中灼痛，口咽干燥，尿黄便结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。     2.湿热瘀结型小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。     (二)虚实夹杂证     面色灰黯，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，舌红或淡，苔少，脉细微弱。     三.鉴别诊断要点     1.宫外孕宫外孕多有停经史，突然少腹撕裂样剧痛，自一侧向全腹扩散，多有休克。后穹隆穿刺可抽出不凝血液。妊娠试验阳性。B超提示一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。     2.肠痈肠痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹。体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛。白细胞计数增高。B超提示子宫附件区无异常图象。     四.相关检查     1.妇科检查阴道粘膜及宫颈充血，脓样分泌物多，宫颈举触痛，子宫略大，有压痛，双侧附件增厚，有压痛，或可触及包块。伴腹膜炎时，可有下腹肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。     2.实验室检查生殖器官炎症病变，血常规检查可见白细胞升高及核左移现象，感染严重时白细胞中有中毒颗粒。     3.其它检查B超显示盆腔内有大量炎性渗出或有炎症包块形成。脓毒血症时血培养可以发现致病菌。子宫腔棉拭子标本细菌培养可找到致病菌。后穹隆穿刺可抽出脓液。          急救处理     一、常规处理     1.卧床休息，取半卧位，以利于子宫腔分泌物引流而使炎症局限。尽量避免不必要的妇科检查，以免感染炎症扩散。     2.高热时可采用物理降温。同时增加营养，补充热量及水分，输液，纠正电解质及酸碱平衡。     3.在急性盆腔炎引起感染性休克的危急阶段，必须立即进行抢救。     二.辨证救治     (一)实证     1.感染邪毒型     高热恶寒，或发热数日不退，下腹疼痛较剧，带下量多，色黄臭秽，阴中灼痛，口咽干燥，尿黄便结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。     2.湿热淤结型     小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。     (二)虚实夹杂证     面色灰黯，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，舌红或淡，苔少，脉细微弱。     三.鉴别诊断要点     1.宫外孕宫外孕多有停经史，突然少腹撕裂样剧痛，自一侧向全腹扩散，多有休克。后穹隆穿刺可抽出不凝血液。妊娠试验阳性。B超提示一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。     2.肠痈肠痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹。体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛。白细胞计数增高。B超提示子宫附件区无异常图象。     四.相关检查     1.妇科检查阴道粘膜及宫颈充血，脓样分泌物多，宫颈举触痛，子宫略大，有压痛，双侧附件增厚，有压痛，或可触及包块。伴腹膜炎时，可有下腹肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。     2.实验室检查生殖器官炎症病变，血常规检查可见白细胞升高及核左移现象，感染严重时白细胞中有中毒颗粒。     3.其它检查B超显示盆腔内有大量炎性渗出或有炎症包块形成。脓毒血症时血培养可以发现致病菌。子宫腔棉拭子标本细菌培养可找到致病菌。后穹隆穿刺可抽出脓液。          急救处理     一.常规处理     1.卧床休息，取半卧位，以利于子宫腔分泌物引流而使炎症局限。尽量避免不必要的妇科检查，以免感染炎症扩散。     2.高热时可采用物理降温。同时增加营养，补充热量及水分，输液，纠正电解质及酸碱平衡。     3.在急性盆腔炎引起感染性休克的危急阶段，必须立即进行抢救。     二.辨证救治     (一)实证     1.感染邪毒型     高热恶寒，或发热数日不退，下腹疼痛较剧，带下量多，色黄臭秽，阴中灼痛，口咽干燥，尿黄便结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。     [证机概要]邪毒入侵下焦，正邪交争。     [治法]清热解毒，利湿化瘀。     [处理]     (1)方药:银翘红酱解毒汤为代表方，药物为:金银花、连翘、红藤、败酱草、丹皮、生山栀、赤芍、桃仁、苡仁、延胡索、川楝子等。     加减法:高热恶寒者，加荆芥、防风、薄荷疏风清热；大便溏薄热臭，加葛根、黄芩、黄连清热解毒；大便秘结者，加生大黄泻热通便；带下臭秽者，加鱼腥草、黄柏清热利湿；热毒炽盛加紫花地丁、蒲公英、黄连、鸭跖草、白花蛇舌草。     (2)中成药:妇科千金片:清热解毒，强腰通络，补血益气，用于感染邪毒腹痛。口服，每次6片，每日3次。金刚藤胶囊:清热解毒，消肿散结，用于感染邪毒妇人腹痛。口服，每次4粒，每日3次，2周为1疗程。妇乐冲剂:清热凉血，消肿止痛，用于感染邪毒妇人腹痛。口服，每次l0g，每日3次，2周为1疗程。双黄连粉针剂：3g加5％葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次，5—7天为1疗程。穿心莲注射液:2ml，肌注，每日2次。复方紫花地丁注射液：2ml，肌肉注射，1日1-2次。清开灵注射液:40ml加入5％葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注，每日1—2次。     (3)其它疗法     针灸:取血海、三阴交、曲池、阴陵泉、足三里，均行泻法。     外敷:金黄膏外敷下腹部，每日1次。或用新鲜蒲公英300g，捣烂如泥，加白酒调匀，外敷于下腹部。或用四黄散(大黄、黄芩、黄柏、黄连)40-60g，蜂蜜开水调成糊状，趁热敷于下腹部，每日1次，7天为1疗程。     保留灌肠:红藤、败酱草、黄柏、蒲公英、金银花、白花蛇舌草，浓煎保留灌肠，每日1次，经期停用。     2.湿热瘀结型     小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。     [证机概要]湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任。     [治法]清热除湿，化瘀止痛。     [处理]     (1)方药:清热调血汤为代表方，药物为:当归、川芎、白芍、生地、黄连、香附、桃仁、红花、莪术、延胡索、丹皮、败酱草、薏苡仁、土茯苓等。     加减法:肝胆湿热下注，加龙胆草、栀子、黄芩；下腹痛甚者，加制乳香、制没药、川楝子、木香、红藤行气止痛；腹胀，加柴胡、枳实疏肝行气；盆腔有包块者，加生蒲黄、五灵脂、皂角刺；带下黄稠量多，加黄柏、椿根皮清热利湿。     若热结瘀甚者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，可用桃核承气汤加金银花、白花蛇舌草等。     (2)中成药:妇炎康复片:清热利湿，化瘀止痛，用于湿热瘀结妇人腹痛。口服，每次5片，每日3次，2周为1疗程。金鸡冲剂:每次1包，每日2次，冲服。鱼腥草注射液:2-4ml，肌肉注射，1日3-4次。     (3)其它疗法     针灸:次髎、中极、合谷、曲池、行间、曲泉等交替使用，用泻法，每日1次。     外敷:消化膏(血竭、乳香、没药、桃仁、冰片等)温化后敷贴。下腹痛为主者，贴归来、水道穴，两侧交替使用；腰骶坠痛为主者，贴命门、肾俞、气海俞、阳关穴；炎性包块者，用大膏药贴敷于局部皮肤上。     保留灌肠:复方红藤汤(红藤、败酱草、蒲公英、丹参、金银花、连翘、鸭跖草、紫花地丁)浓煎保留灌肠，每日1次，10日为1疗程，连用2-3个疗程。经期停用。     肛门塞药:野菊花栓1粒，每晚睡前塞入肛门内约7-8cm处，10日为1疗程，可连用3-4个疗程。盆炎清栓:清热消炎，主治盆腔炎。患者取侧卧位,将药栓塞入肛门，宜于睡前或大便后使用为佳。每次1粒，每日1次。1疗程12-15粒。     (二)虚实夹杂证     面色晦暗，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，舌红或淡，苔少，脉细微弱。     [证机概要]邪毒内陷，正不胜邪，阴竭阳微。     [治法]回阳救逆，扶正托毒。     [处理]     (1)方药:薏苡附子败酱散合参附汤为代表方，药物为:薏苡仁、附子、败酱草、人参、附子等。     加减法:大便溏泄者，加炮姜、炒白术温阳健脾；舌苔黄腻，脉数者，加服安宫牛黄丸以清热托毒，安神。     (2)中成药:参附注射液50-lOOml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水或糖盐水500ml静脉滴注，用于正不胜邪，阳气衰竭者。醒脑静注射液2-4支加入25％葡萄糖注射液40ml静脉推注；或1支，肌注，每日2-3次，用于神志昏蒙者。     (3)其它疗法     针灸:取血海、三阴交、曲池、阴陵泉、足三里，均行泻法。     外敷:金黄膏外敷下腹部，每日1次。或用新鲜蒲公英300g，捣烂如泥，加白酒调匀，外敷于下腹部。或用四黄散(大黄、黄芩、黄柏、黄连)40-60g，蜂蜜开水调成糊状，趁热敷于下腹部，每日1次，7天为1疗程。     保留灌肠:红藤、败酱草、黄柏、蒲公英、金银花、白花蛇舌草，浓煎保留灌肠，每日1次，经期停用。     2.湿热瘀结型     小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。     [证机概要]湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任。     [治法]清热除湿，化瘀止痛。     [处理]     (1)方药:清热调血汤为代表方，药物为:当归、川芎、白芍、生地、黄连、香附、桃仁、红花、莪术、延胡索、丹皮、败酱草、薏苡仁、土茯苓等。     加减法:肝胆湿热下注，加龙胆草、栀子、黄芩；下腹痛甚者，加制乳香、制没药、川楝子、木香、红藤行气止痛；腹胀，加柴胡、枳实疏肝行气；盆腔有包块者，加生蒲黄、五灵脂、皂角刺；带下黄稠量多，加黄柏、椿根皮清热利湿。     若热结瘀甚者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，可用桃核承气汤加金银花、白花蛇舌草等。     (2)中成药:妇炎康复片:清热利湿，化瘀止痛，用于湿热瘀结妇人腹痛。口服，每次5片，每日3次，2周为1疗程。金鸡冲剂:每次1包，每日2次，冲服。鱼腥草注射液:2-4ml，肌肉注射，1日3-4次。     (3)其它疗法     针灸:次髎、中极、合谷、曲池、行间、曲泉等交替使用，用泻法，每日1次。     外敷:消化膏(血竭、乳香、没药、桃仁、冰片等)温化后敷贴。下腹痛为主者，贴归来、水道穴，两侧交替使用；腰骶坠痛为主者，贴命门、肾俞、气海俞、阳关穴；炎性包块者，用大膏药贴敷于局部皮肤上。     保留灌肠:复方红藤汤(红藤、败酱草、蒲公英、丹参、金银花、连翘、鸭跖草、紫花地丁)浓煎保留灌肠，每日1次，10日为1疗程，连用2-3个疗程。经期停用。     肛门塞药:野菊花栓1粒，每晚睡前塞入肛门内约7-8cm处，10日为1疗程，可连用3-4个疗程。盆炎清栓:清热消炎，主治盆腔炎。患者取侧卧位,将药栓塞入肛门，宜于睡前或大便后使用为佳。每次1粒，每日1次。1疗程12-15粒。     (二)虚实夹杂证     面色晦暗，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，舌红或淡，苔少，脉细微弱。     [证机概要]邪毒内陷，正不胜邪，阴竭阳微。     [治法]回阳救逆，扶正托毒。     [处理]     (1)方药:薏苡附子败酱散合参附汤为代表方，药物为:薏苡仁、附子、败酱草、人参、附子等。     加减法:大便溏泄者，加炮姜、炒白术温阳健脾；舌苔黄腻，脉数者，加服安宫牛黄丸以清热托毒，安神。     (2)中成药:参附注射液50-lOOml加入5％葡萄糖注射液或生理盐水或糖盐水500ml静脉滴注，用于正不胜邪，阳气衰竭者。醒脑静注射液2-4支加入25％葡萄糖注射液40ml静脉推注；或1支，肌注，每日2-3次，用于神志昏蒙者。     (3)其它疗法     针灸:针刺水道、归来、气海，中强刺激。     艾灸:用肉桂、木香、干姜、赤白芍、苏叶、艾叶各15g，共研为末，倒在五层纱布垫上，置于腹痛处，将姜酊倒入药中，以不外流为度，后将药物点燃，形成大面积热灸。     离子导入:白花蛇舌草、丹参、败酱草、蒲公英、乳香、没药、桂枝、川椒等，煎液导入。          诊疗权变     急性盆腔炎因病情严重，如不及时有效地治疗可发展为弥漫性腹膜炎、败血症及感染性休克，后果十分严重。因此，急性期多采用中西医结合治疗。西药采用有效足量的抗生素以控制感染，一般根据药敏试验结果选用敏感药物，无此条件者或药敏结果尚无结果时，可用青霉素静脉滴注，或选用广谱抗生素。厌氧菌感染时可用灭滴灵针剂静滴。用药剂量要足，治疗彻底，症状消失后仍应继续用药2周以上，避免病情迁延转为慢性。严重感染患者，应在应用广谱抗生素的同时，加用肾上腺皮质激素。     通过腹腔镜可在急性盆腔炎早期阶段了解病变范围和程度，检出病原体，选择抗菌药物，并且可在镜下进行必需的手术治疗。     形成盆腔脓肿后可在超声引导下经阴道后穹隆穿刺抽脓，注入抗生素溶液，并放置引流条以利引流。若盆腔脓肿穿孔者，应立即剖腹探查，清除脓液，尽可能切除脓肿，同时注意纠正休克及电解质紊乱。     本病可转为慢性盆腔炎，此阶段用中药治疗有优势，可采用辨证与辨病相结合的方法，重视综合疗法，在口服中药的同时，配合中药保留灌肠、外敷、超短波、药物离子导入、针灸、按摩、蜡疗等，根据病情，选择最佳方案，以取得最好的临床疗效。          预防与调护     1.注意摄生养护，经期、产后禁止房事，防止外邪乘虚内侵。     2.积极治疗产前慢性疾病或全身感染性疾病，分娩或官腔操作须严格无菌，并进行预防性治疗。     3.产后恶露未净时，宜半卧位，利于恶露排出。保持外阴清洁，防止感染。          古今相关理论     一.关于病因及病机     《诸病源候论·妇人杂病诸候》:“阴阳过度则伤胞络，风邪乘虚而入胞中，损冲任之经……致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。”     本病的病机可概括为，湿热毒邪入侵胞中，冲任带脉受损，胞脉瘀阻而发病。     多为经期产后，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染邪毒，毒热与血搏结，瘀阻冲任，不通则痛；或宿有湿热内蕴，流注下焦，瘀积冲任，阻滞气血，不通而痛。     二.关于治疗     急性盆腔炎发病急骤，发展迅速，若失治误治，轻者迁延变成慢性，重者甚至引起败血症、中毒性休克。所以及时采用中西医结合的综合措施，迅速控制炎症的发展，非常重要。在盆腔急性炎症期间，大多为热毒壅盛，血热瘀滞，故以清热解毒、活血化瘀为主。邪陷正衰是病情发展的危急阶段，当急用回阳救逆，扶正托毒之法，进行救治。有研究证实，白花蛇舌草、败酱草、红藤、贯众对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有抑制作用。此外，红藤、败酱草有较好的抗炎、镇痛作用，对于减少炎症的局部渗出及组织增生有明显作用，且能提高机体的免疫功能，增强巨噬细胞的吞噬功能。     大量临床实践证实，及早使用中药口服和灌肠等综合疗法，可获得显著的临床疗效。尤其是中药保留灌肠法药物损耗少、吸收快、药物生物利用度高，采用灌肠法既可以避免苦寒药物久服败胃的缺点，又可以使药物直达病所，促进局部炎症吸收消失，使粘连的盆腔组织软化分离，从而取得满意的疗效。