腹满寒疝宿食病脉证治第十（2）

腹中寒氣，雷鳴切痛①，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。(十)     附子粳米湯方：     附子一枚(炮)半夏半升甘草一兩大棗十枚粳米半升。     上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，温服一升，日三服。     【校勘】《千金》作“腹中寒气胀满，肠鸣切痛。”《外台》引范汪“寒气”，下有“胀”字，无“呕吐”二字。煮服法:《外治》作“以水八升，煮米取熟，去米留药，煮服三升，去滓，适寒温，饮一升，仲景《伤寒论》同。”《集验》：加干姜二两。     【词解】     ①雷鸣切痛：雷鸣，形容肠鸣的声音；切痛，腹痛的厉害。     【释义】本条论述脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证治。本病的部位在于腹中，主要症状是肠鸣。由于脾胃阳虚，不能运化水湿，所以雷鸣切痛，寒气上逆，则胸胁逆满，呕吐。治以附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急迫。如脾胃寒甚者，可加蜀椒、干姜逐寒降逆。     【按语】本方治疗呕吐泄泻之虚寒证，除上述证候外，见有四肢厥冷，脉细而迟，舌苔白滑等症者，有较好疗效。又，理中汤、附子粳米汤均治中焦虚寒证。但理中汤证，主要在于下利，而附子粳米汤证，则主要在于呕吐，此为二者不同之处。     【选注】《论注》：鸣而且痛，腹中有寒气也。乃满不在腹而在胸胁，是邪高痛下，寒湿从下上，所谓肾虚则寒动于中也，故兼呕逆而不发热。以附子温肾散寒，半夏去呕逆，只用粳米合甘、枣调胃，建立中气，不用术，恐壅气也。     《直解》：《灵枢经》曰：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”又曰：“脾足太阴之别，名曰公孙，实则腹中切痛。”盖脾胃喜温而恶寒，寒气客于中，奔迫于肠胃之间，故作雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐也。附子粳米汤以散寒止逆。     【医案举例】     彭君德初夜半来谓：“家母晚餐后腹内痛，呕吐不止。煎服姜艾汤，呕痛未少减，且加剧焉，请处方治之。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明，彭君仓卒入，谓服药痛呕如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同诣其家，见伊母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。伊谓“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止，尿清长。”凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而作呕，阴盛阳衰之候。……彭母之恰切附子粳米汤，可以无疑矣！但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜、茯苓之温中利水以宏其用。服两帖痛呕均减，再二帖痊愈。改投姜附六君子汤从事温补脾肾，调养十余日，即健复如初。(摘自《治验回忆录》第48页)     痛而閉①者，厚朴三物湯主之。(十一)     厚朴三物湯方：     厚朴八兩大黄四兩枳實五枚     上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以金匮要略讲义     利為度。     【校勘】“痛而闭”，《脉经》作“腹满痛”。煮服法：“三升”下，《千金》有“去滓”二字，“以利为度”，作“腹中转动者勿服，不动者更服”。     【词解】     ①闭：大便闭结不通。     【释义】本条论述胀重于积的腹满证治。痛而闭，即腹部胀满疼痛而大便不通。其病机是实热内积，气滞不行，由于气滞重于积滞，故不用承气而用厚朴三物汤行气通下。本方以厚朴为主药，行气泄满；大黄、枳实去积通便，故适用于内实气滞之证。     【按语】厚朴三物汤即小承气汤重用厚朴，药味相同，而分量不同，故主治即有差别。小承气汤重用大黄，主要在于攻下；厚朴三物汤重用厚朴，主要在于行气除满。可知古人立方命名，实包含辨证施治至意。     【选注】《心典》：痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同。但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。     《浅注》：上用厚朴七物汤，以其发热，尚有表邪也；今腹痛而不发热，止是大便闭者，为内实气滞之的证也。通则不痛，以厚朴三物汤主之。     【医案举例】     武昌俞君，劳思过度，心绪不宁，患腹部气痛有年，或三月五月一发，或一月数发不等，发时服香苏饮、越鞠丸、来苏散、七气汤等可愈。每发先感腹部不舒，似觉内部消息顿停，病进则自心膈以下，少腹以上，胀闷痞痛，呕吐不食，此次发而加剧，欲吐不吐，欲大便不大便，欲小便亦不小便，剧时口噤面青，指头和鼻尖冷，似厥气痛、交肠绞结之类。进前药，医者又参以龙胆泻肝汤等无效。诊脉弦劲中带滞涩象，日：痛利为虚，痛闭为实，观大小便俱闭，干呕和指头鼻尖冷，内脏痹阻较甚，化机欲熄，病机已迫，非大剂推荡不为功，拟厚朴三物汤合左金丸为剂：厚朴八钱枳实五钱大黄四钱黄连八分吴萸一钱二分，服一剂，腹中鸣转，痛减；二剂，得大便畅行一次，痛大减，续又畅行一次，痛止。后以《澹寮》六和、叶氏养胃方缓调收功。嗣后再发，自服此方一、二剂即愈，此后病亦发少、发轻、不大发矣……加左金者，借吴萸冲开肝郁，肝气升发太过，宜平宜抑，肝气郁闭较甚，宜冲宜宣，左金原方萸少于连，此方连少于萸。(摘自《冉雪峰医案》第42页)     按之心下满痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。(十二)     大柴胡湯方：     柴胡半斤黄芩三兩芍藥三兩半夏半升(洗)枳實四枚(炙)大黄二兩大棗十二枚生薑五兩     上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。     【释义】本条论述满痛在于心下，病属少阳、阳明的证治。“按之心下满痛”，是辨证的重点。所谓心下，即胸腹部分，痛的范围满于胸腹，并多旁及两胁。心下痞满，且又按之作痛，可知内有实邪，实者当下，但由于病位较高，邪在少阳、阳明，病虽在里，而连及于表，故不宜大承气而宜大柴胡汤两解表里，其实仍是以攻下为主。     大柴胡汤是由小柴胡汤去参草增生姜之量加芍药、大黄、枳实而成。方中以柴胡为主，配黄芩、半夏、生姜以和解少阳之邪，配芍药、大黄、枳实以泻阳明热结之实，用大枣以安中，如此内外兼顾，则少阳阳明之实邪可解，“按之心下满痛”之证可除。     【按语】本条心下满痛，与前条腹中满痛，大便不通者，在病机和病位上有所不同。同是腹满实证，前条满痛在腹，本条满痛在心下，可知前者病在肠，后者病在胃。因为病在肠，所以满痛在腹而大便闭；因为病在胃，所以满痛在心下。再从方剂作用推测，可知本条除心下满痛，应有郁郁微烦，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄，脉弦有力等症。     【选注】《本义》：此迨为邪实而且挟热者言也，非谓邪实而挟寒者也。仲景已叙之《伤寒论》中《太阳篇》矣，云：“伤寒十余日，热结在里者，与大柴胡汤主之。”宜下之而不用大承气乃用大柴胡者，正与《伤寒论》篇中所言相符也……。     《心典》：按之而满痛者，为有形之实邪。实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。     【医案举例】     蒋××，男，19岁，1973年4月8日初诊。患者午饭后骤然起病，左上腹剧烈疼痛，拒按，腹胀满痛，左肩部有放射性疼痛，持续不解，发热，恶心、呕吐，口渴饮不多，尿短赤，大便秘结，已四日未行，舌质红，苔黄腻，脉弦数。检查：左上腹部肌紧张、压痛、反跳痛明显。实验室检查……诊为急性胰腺炎，给予抗菌素、镇静、解痉等药物未效，改为中药治疗。证属脾胃实热阻滞，致使升降失常。治以清热去实，通里攻下。方用大柴胡汤加减。柴胡四钱黄芩三钱半夏三钱生大黄三钱(后人)蒲公英一两连翘一两白芍三钱桃仁三钱芒硝三钱(冲服)生甘草一钱。     上方服二剂后，腹痛大减，大便已通，能进稀粥汤。继以原方出入，加焦三仙醒脾和胃，服完四剂后，症状消失。按原方出入带回三剂，并嘱注意休息，以巩固疗效。(摘自南京新医学院《西医离职学习中医班论文集》第136页)     腹滿不减，减不足言，當須下之，宜大承氣湯。(十三)     大承氣湯方：见前痉病中     【校勘】《伤寒论·阳明篇》：“当”下无“须”字。《脉经》：无“须”字及“宜大承气汤”五字。《千金》：“减不足言”作“减不惊人”。赵刻本载有大承气汤药物及煮服法，今从《医统》本改注“见前痉病中”。     【释义】本条论述积和胀俱重的里实证治。“腹满不减”，是形容腹部胀满没有减轻的时候，这是腹满的里实证，由于气滞与燥屎内结引起；如果有减轻的时候，那就是虚证，因为虚证里无实邪，故其满时减时增，与实证截然不同。既是实证，则当用大承气汤攻下里实。     “减不足言”一句是插笔，目的在加强辨证，是说腹满有时减轻的即非实证。“不足言”是否定词，与前一句“不减”的肯定词对举。与前条三条“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”之证，须结合研究，一虚一实，恰相对待。     【按语】以上四方，统治腹满，皆具有攻泄的作用，但有缓急的不同，所以在主治上亦有区别。如厚朴七物汤是腹满兼有表证，大柴胡汤是满痛侧重心下两胁，有时可延及下腹；厚朴三物汤是满痛偏于中脘，胀甚于积；大承气汤是满痛多在绕脐部，胀和积俱重。当然在辨证上除腹诊外，还须根据全面证候作出处理。     【选注】《论注》：前有腹满时减当温之一条，故此以减不足言者别之。见稍减而实不减，是当从实治，而用大承气，此比三物汤多芒硝，热多故耳。     《金鉴》：腹满时减时满，虚满也，腹满常常而满，实满也。腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之，此治实满之法也。     【医案举例】     许生母伤食腹痛。许生咏堂，母病请治，据云因食豚肝面饼，后偶触怫郁，致患腹痛，自用麦芽、楂麴、香砂二陈不应，因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴萸炮姜，服之益剧。予问痛处可按乎?曰拒按；又问日来便乎?曰未也；切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥，顾谓生曰：此下证也；生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。予曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称以通为补，仲师云，腹满不减，减不足言，当下之；又云舌黄未下者，下之黄自去；今痛满拒按，舌黄焦燥，下证悉具，夫复何疑?方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂楂麴，兼行气滞，服头煎后，便行一次，其痛略定。随服后煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。(摘自《杏轩医案》初集第三十页)     心胸中大寒痛，咂不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足①，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。(十四)     大建中湯方：     蜀椒二合(去汗)干薑四兩人參二兩     上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内膠飴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜③，温覆之。     【校勘】《千金》作“心胁中大寒大痛，呕不能饮食，饮食下咽，自知偏从一面下流，有声决决然；若腹中寒气上冲皮起，出见有头足上下而痛，其头不可触近。”     【词解】     ①上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物上下冲动。     ②如一炊顷：约当烧一餐饭的时间。     ③食糜：指吃粥。     【释义】本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治。心胸中大寒痛，是言其痛势十分剧烈，痛的部位相当广泛。从上下来说，由腹部到心胸；从内外来说，由脏腑到经络，均为寒气所充斥，而发生剧烈的疼痛。当寒气冲逆时，则腹部上冲皮起，似有头足的块状物，上下攻冲作痛，且不可以手触近；又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳衰，中焦寒甚所引起，故用大建中汤主之。方中蜀椒、干姜温中散寒，与人参、饴糖之温补脾胃合用，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，诸症悉愈。     【按语】本条证候除如条文所述外，应当兼有手足逆冷，脉象沉伏等证候。     上文第二条曾说过“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”，本条是“痛而不可触近”，从表     面来看，似乎实证，其实是严重的虚寒证，因为虽有“痛而不可触近”之状，但其痛上下走动，而无定处，且其满时减时增，非若实证之满痛，着而不移，其满不减，以此为辨，则虚实自明。     附子粳米汤证与大建中汤证同属脾胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用半夏以化水湿；后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可以理解，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。从药物性能来看，治虚寒性腹痛，附子不如干姜，虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒；温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。     又，本方对因疝瘕或蛔虫而引起的寒性腹痛，或大便不通属于寒结者，都有一定效果。     【选注】《直解》……寒气搏于肠胃之外，冲突出见于皮肤膜原之分，如有头足，其痛则近于外，故不可以手触近也。     《心典》：心腹寒痛，呕不能食者，阴寒气盛而中土无权也。上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近者，阴凝成象，腹中虫物乘之而动也。是宜大建中脏之阳，以胜上逆之阴。故以蜀椒、干姜温胃下虫，人参、饴糖安中益气也。     【医案举例】     聂女寄娇，14岁，体质娇嫩，最喜杂食，初患腹痛，其父以为蛔虫，自购宝塔糖两粒，服后，病情恶化，遂抬来就诊。证见腹中绞痛，时轻时重，痛剧时腹内肠鸣，时见突起如头足攻动，剧烈呕吐，时吐蛔虫，大便不通，屎气全无，腹部膨满，不耐触按，外无表证，内无热象，脉搏沉细而迟，舌苔淡白，中有花点，口唇淡白，面色淡黄，饮啖俱废，病势甚急，经西医诊断为蛔虫阻塞，嘱转县医院手术治疗，因经济无力，不肯转院，乃请中医治疗。余思此证属蛔虫阻塞本有可能，原因服塔糖剂量不足，反致蛔虫骚扰，互相纽结于肠道，故大便屎气完全不通，然必中气虚寒，升降无力，致寒气乘隙攻冲，故肠鸣如有头足而发绞痛，《内经》云：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”法当温中散寒，大建中气，俾中阳一旺，寒气自消，则升降旋转之机俱振，病自除矣。《金匮》云：“呕吐不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”余宗其法，用大建中汤去饴糖加伏龙肝投之。炒川椒二钱干姜一钱五分党参五钱伏龙肝一两煎服。     服药后四小时许，肠鸣切痛又剧，旋即泻下蛔虫百数十条，腹痛顿减，翌日复诊，腹满痛呕吐肠鸣等症，全部消失，改以六君子汤调理而愈。     按(原编者按):……本方川椒散寒，干姜温中，人参大补中气，伏龙肝和胃降逆。且川椒一味，又具安蛔之功，使蛔虫安伏不动，随中气旋转而下，故用于此等虚寒而兼蚘虫病例，最为适宜，其不用饴糖者，殆以蛔虫得甘则动，免致窜扰内脏而难出欤?(摘自湖北中医医案选集》第一辑，第65页)