详解大黄附子汤证治，适合研习寒实内结证候的医者参考。
脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以温藥下之，宜大黄附子湯。(十五) 大黄附子湯方： 大黄三兩附子三枚(炮)细辛二兩 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服後如人行四，五里，迄一服。 【校勘】《脉经》：无“发热”二字。 【释义】本条论述寒实内结的证治。这里所谓“胁下”，是包括两胁及腹部而言。胁下偏痛，谓左胁下或右胁下痛，而非两胁下俱痛。紧弦脉主寒主痛，是寒实内结之征。这里所说的“发热”，不是指的表证，也不是阳明腑实证。因为表证发热，其脉当浮，阳明腑实证发热，其脉当滑数。本证发热而脉象紧弦，乃由于寒实内结，阳气郁滞，营卫失调所致。但这种发热，在寒实内结的情况下，不一定出现。 胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结之证。此外，可伴恶寒肢冷，舌苔粘腻等症状。故宜用大黄附子汤温下。方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。本篇第一条说，“不满者必便难，两肱疼痛”，与此同一类型，可以结合研究。 【按语】本条的主症是腹痛大便不通。因此，预后的良恶，亦以服药后大便是否通利为转移。因为寒实内结，阳气已经不足，是邪实正虚，如服温下剂后大便通利，即可转危为安；如服药后大便不通，反增呕吐肢冷，脉象转细，是病情已趋恶化。《本事方》中的温脾汤(厚朴、甘草、干姜、桂心、附子、大黄)即从本方加减而成，在药物组成方面，更为周到，可以采用。 仲景方中往往以细辛与附子同用，治疗寒邪伏于阴分，如本方与《伤寒论》麻黄附子细辛汤等，都用附子配细辛以增强其祛寒邪的作用。但大黄附子汤配大黄，其侧重点在于治寒实积聚于里，属温阳通便法，麻黄附子细辛汤配麻黄，其侧重点在于温散寒邪，使从表而解，属温经解表法。两方仅在一味药和用量上的出入，而主治证候就有很大的区别，这对临证用药很有启发。 【选注】《心典》：胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。 【医案举例】 (1)锺××，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止，但痛发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致，自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅去寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄四钱乌附三钱细辛钱半并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：果二剂而瘥。噫!经方之可贵如是。(摘自《治验回忆录》第50页) (2)袁某，男，45岁，患者胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日未通，脉沉而弦紧。沉为在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。乃拟大黄附子细辛汤治之。大黄二钱淡附子二钱细辛一钱，服一剂，大便通，胀痛消，身热亦解。(摘自《福建中医医案医话选编》第二辑，第148页) 寒气厥逆①，赤丸主之。(十六) 赤丸方： 茯苓四兩烏頭二兩(炮)半夏四兩(洗)一方用桂细辛一兩《千金》作人参 上四味，末之，内真朱②為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度。 【词解】 ①厥逆：有两种含义，既指病机，又言症状。 ②真朱：即朱砂。 【释义】本条论述寒饮的腹痛证治。由于叙证简略，注家意见多不一致，如从药效推测，可知本条病情为脾肾虚寒，水饮上逆所致。由于脾肾阳虚，水饮内盛，寒气挟水饮上逆，所以腹痛，阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷。治以赤丸散寒止痛，化饮降逆。方中乌头与细辛相伍，可以治沉寒痼冷所引起的腹痛；茯苓与半夏相伍，可以化饮止呕。可知本方证除腹痛肢冷外，应有呕吐和心下动悸等症。至于用朱砂之目的，取其重镇以降逆。 【按语】本方《千金》载于痼冷积热门：为“茯苓、桂心各四两，细辛一两，乌头、附子各二 两，射罔(加大枣一枚)。右六味，末之，内真朱为色，蜜丸如麻子，空腹酒服一丸，日再，夜一服，不知，加至二丸，以知为度。一方用半夏四两，而不用桂。主治与本条相同，兹转录以供参考。 【选注】《心典》：寒气厥逆，下焦阴寒之气厥而上逆也。茯苓、半夏降其逆；乌头、细辛散其寒；真朱体重色正，纳之以破阴去逆也。 《悬解》：寒气厥逆，寒气在内，手足厥冷也。四肢秉气于脾胃，寒水侮土，四肢失秉，是以厥逆。寒水上凌，心火澌败，是宜泄寒水而护心君。赤丸茯苓、乌头泄水而祛寒湿；半夏，细辛降浊而下冲气；真朱保护心君而止疼痛也。 【医案举例】 周姓，男，28岁，如皋人。患者白天因天气炎热，口渴饮大量河水，晚餐又食酸腐食物，夜宿露天乘凉。半夜突然出现心腹绞痛，呕吐饮食，四肢厥冷，脉象沉迟，舌淡苔白。寒湿内伤，中焦阳虚，治当温中散寒，降逆化湿。仿仲景理中赤丸方意：制乌头(先煎)、甘草各4克细辛2克半夏、苍术各6克、太子参、茯苓各10克、生姜汁5滴(冲服)。煎200毫升，分两次服。1剂痛解呕平，再服1剂病愈。(摘自《安徽中医学院学报》2:40，1983) 腹痛，胍弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。 寒疝繞臍痛，若發則白汗①出，手足厥冷，其脈緊者，大烏頭煎主之。(十七) 烏頭煎方： 烏頭大者五枚(熬，去皮，不咀) 上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水氣盡，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 【校勘】“腹痛”，徐、尤注本作“腹满”，《脉经》、《千金》作“寸口”。《脉经》、《千金》：“卫气不行”下，更有“卫气不行”；“邪正相搏”，作“紧弦相搏”；“即为寒疝”下，《脉经》有“趺阳脉浮而迟，浮则为风虚，迟则为 寒”十六字。《外台》引仲景《伤寒论》无“腹痛”至“即为寒疝”二十八字。《脉经》、《千金》，“寒疝绕脐痛”以下，别为一条。《千金》《外台》，“绕脐”下有“苦”字；《千金》“痛”下无“若”字。“若发”，《正脉》本、俞桥本作“苦发”。“白汗”，《正脉》本及魏、徐、尤、陈注本作“白津”，赵刻本作“自汗”，今依俞本及《千金》、《外台》改。“其脉沉紧”，赵本、《脉经》、《千金》、《外台》、诸本作“其脉沉弦”，今据徐本改。“厥冷”，《脉经》、《千金》、《外台》作“厥寒”，徐本作“厥逆”。《外台》“大乌头”上有“二物”二字。“乌头”，《千金》、《外台》均作“十五枚”。“蜜二升”，《千金》、《外台》并作“二斤”。 【词解】 ①白汗：指因剧痛而出的冷汗。 【释义】本条论述寒疝的病机和证治。本条可分两段读，上段论寒疝的病机，下段指出症状和治法。弦与紧脉，皆为阴脉，主寒盛。寒盛之因由于阳虚，阳气不能行于外，则恶寒，阳气衰于内，则不欲食；寒气内结而阳气不行，则绕脐部发生剧痛，这就是形成寒疝的病机。 下段是叙述寒疝发作时的情况。本病发作时，主要是绕脐疼痛。由于疼痛逐渐加重，因而汗出肢冷，此时脉象也由弦紧而转为沉紧，说明疼痛已至相当剧烈的程度，故用大乌头煎破积散寒止痛。 乌头性大热，临床常用以治沉寒痼冷，对于腹痛肢冷、脉象沉紧的发作性寒疝证能祛寒助阳，缓和疼痛。用蜜煎者，既能制乌头毒性，且可延长药效。方后云“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，可知药性峻烈，用时宜慎。 【按语】寒疝为发作性的腹痛。其病多在肠，故一般又名小肠气。因其犯寒辄发，故称寒疝。寒疝之痛，往往牵引阴囊睾丸，故阴囊睾丸之本病，一般亦混称小肠气，古书多名癫。《金匮》所说的阴狐疝亦是，不是本篇所说的寒疝。 “弦”为寒疝的主脉。有人认为本篇第一条论寒疝的脉象是“微弦”，本条脉象是“弦而紧”，如从脉象来推测病机，则“弦紧”较“微弦”为重，如见“沉紧”则更重。本病发作时多见唇青面白，舌淡苔白等症状。 又，《外台秘要》解急蜀椒汤(蜀椒、附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣)主治与大乌头煎 同，而药性较平和，可参考运用。 【选注】《巢源·寒疝腹痛候》：此由阴气积于内，寒气结搏而不散，腑脏虚弱，故风邪冷气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。 《心典》：弦紧脉皆阴也。而弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气不行而恶寒者，阴出而痹其外之阳也；紧则不欲食者，阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰，而外寒与内寒交盛，由是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，所谓邪正相搏，即为寒疝者也。 【医案举例】 《建殊录》：京师界街贾人井筒屋播磨家仆，年七十余，自壮年患疝瘕，十日、五日必一发，壬午秋，大发，腰脚挛急，阴卵偏大，欲入腹，绞痛不可忍。众医皆以为必死，先生诊之，作大乌头煎饮之，(原注：每帖重八钱)斯须，瞑眩气绝，又顷之，心腹鸣动，吐出水数升，即复故，尔后不复发。(转引自《金匮要略今释·卷三》第105页) 寒疝腹中痛，及脅痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。(十八) 當歸生薑羊肉湯方： 當歸三兩生薑五兩羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而咂者，加橘皮二兩、白术一兩。加生董者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。 【校勘】《外台》引仲景《伤寒论》作“寒疝腹中痛引胁痛，及腹里急者。” 【释义】本条论述寒疝属血虚的证治。寒疝多由寒盛而起，本条寒疝则因于血虚引起胁腹疼痛。两胁属肝，肝主藏血，血不足则气亦虚，气虚则寒自内生。胁腹部分失去气的温煦和血的濡养，因而筋脉拘急，发生“腹中痛及胁痛里急。”这种疼痛，多为痛轻势缓，得按得熨则减，脉弦带涩，或微紧无力。故用当归生姜羊肉汤养血散寒，羊肉补虚生血。《素问·阴阳应象大论》谓：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”本方就是依据这一理论制定的形、精兼顾的方剂。 【按语】本方亦见《妇人产后病篇》，治妇人产后因虚受寒而腹痛，但男子血虚而寒痛的，亦可应用，因为病机相似的缘故。不过此证与一般所谓寒疝不同，一般寒疝多出现肠之挛急扭结，按之应手，故亦称疝瘕，本证虽然腹痛里急，按之决无瘕块，因其不由于肠之扭结，而因于血虚之故，这是用本方与乌头剂的不同之处。 【选注】《心典》：此治寒多而血虚者之法。血虚则脉不荣，寒多则脉绌急，故腹胁痛而里急也。当归、生姜温血散寒，羊肉补虚益血也。 《金鉴》……此治寒疝之和剂也，服乌头煎病势退者，亦当与之。 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。(十九) 烏頭桂枝湯方： 烏頭 上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝湯五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，後加至五合。其知者，如醉状，得吐者，焉中病。 桂枝湯方： 桂枝三兩(去皮)芍藥三兩甘草二雨(炙)生薑三兩大棗十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。 【校勘】“若身疼痛”，《千金》作“若一身尽痛”；《千金》、《医心方》引《小品方》及程本并无“抵当”二字。《金鉴》认为“抵当”二字系衍文也。‘乌头”，诸本缺枚数。《千金》云：“秋乾乌头实中者五枚，除去角。”《外台》云：“秋乌头实中大者十枚，去皮生用，一方五枚”。《医心方》亦作五枚，是。 【释义】本条论述寒疝兼有表证的证治。前条大乌头煎证是里寒证，本条是表里兼寒证；里寒为主因，外寒为诱因。 腹痛是寒疝的主要症状，由于寒气内结所致。阳气大衰，不能达于四肢，故手足逆冷。寒冷之极则手足麻痹而不仁。身体疼痛是寒邪痹阻肌表，营卫不和之故。病属内外皆寒，表里兼病，就不是单纯的解表或温里以及针刺等法所能奏效，故以乌头桂枝汤两解表里寒邪。方中乌头祛寒止痛，桂枝汤调和营卫以散表寒。药后如醉状或呕吐，是药已中病的“瞑眩”反应，但并不是每人如此。如有上述现象，而无其他不良反应者，可不必服药。如发现中毒现象(详见《中风历节病》篇乌头汤条)，应速加处理，以免延误病机。 【按语】以上寒疝三方，在治疗上的区别是：寒邪重，腹部剧痛而现肢冷白汗的，用大乌头煎；寒疝腹痛，寒而兼虚的，用当归生姜羊肉汤；大乌头煎证而兼手足不仁，身疼等表证的，用乌头桂枝汤。 【选注】《金鉴》：以桂枝汤五合解之者，溶化也。令得一升，谓以乌头所煎之蜜五合，加桂枝汤五合，溶化令得一升也。不知，不效也；又不知，又不效也，其知者，已效也。如醉状，外寒方散，得吐者，内寒已伸，故为中病也。 《今释》：乌头煎治寒疝之剧者，此则乌头煎证，而有身疼痛之表候，故合桂枝汤。《伤寒论》云：身疼痛，清便自调者，急当救表，救表宜桂枝汤，是也。寒疝剧证，因感寒引发者，大抵宜此方矣。 【医案举例】 袁××，青年农妇，体甚健，经期准，已有子女三、四人矣。一日，少腹大痛，筋脉拘急而未少安，虽按亦不住，服行经调气药不止，迁延十余日，病益增剧，迎余治之，其脉沉紧，头身痛，肢厥冷，时有汗出，舌润，口不渴，吐清水，不发热而恶寒，脐以下痛，痛剧则冷汗出，常觉有冷气向阴户冲出，痛处喜热敷。此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，而成纯阴无阳之寒疝。窃思该妇经期如常，不属于血凝气滞，亦非伤冷食积，从其脉紧肢厥而知为表里俱寒，而有类于《金匮》之寒疝……因处以乌头桂枝汤：制乌头四钱桂枝六钱芍药四钱甘草二钱大枣六枚生姜三片水煎，兑蜜服。上药连进两帖，痛减厥回，汗止人安。换方当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归五钱桂枝二钱细辛一钱，芍药、木通各三钱、甘草、吴茱萸各二钱生姜三片，以温经通络，清除余寒，病竞愈。(摘自《治验回忆录》第76页)
