辨析寒实可下证的脉象与治法，适合研习腹满寒疝证治者参考。
其脈數而緊乃弦，狀如弓弦，按之不移。脈數弦者，當下其寒；脈緊大而遲者，必心下堅；脈大而緊者，陽中有陰，可下之。(二十) 【校勘】“其脉数”，《脉经》作“其脉浮”。《伤寒论·可下篇》：无条首二十三字，“紧大”作“双弦”，《脉经》同，条末有“宜大承气汤”五字。 【释义】本条论述寒实可下证的脉象与治法。主要说明一种脉象可出现于多种不同性质的疾病，故必须结合证候和兼见脉象，才能得出疾病真象。 “紧”脉又称“坚”脉，是一种有力的脉象。紧数相合，则为弦脉，其状如张弓弦，按之不移，可知这种弦脉，也是有力的，而不是虚弦，一般说来，脉数大为阳，弦、紧、迟为阴，脉数而弦，或紧大而迟，或脉大而紧，而证见心下坚的，则数与大为邪盛，弦、紧、迟为内寒，这是“阳中有阴”寒实证的脉象，当用温下法治疗。 【选注】《心典》：脉数为阳，紧弦为阴，阴阳参见，是寒热交至也。然就寒疝言，则数反从弦，故其数为阴凝于阳之数，非阳气生热之数也。如就风疟言，则弦反从数，故其弦为风从热发之弦，而非阴气生寒之弦者，与此适相发明也。故曰脉数弦者，当下其寒。紧而迟，大而紧亦然。大虽阳脉，不得为热，正以形其阴之实也。故曰阳中有阴，可下之。 【附方】 《外臺》烏頭湯：治寒疝腹中絞痛，賊風入攻五臟，拘急不得轉側，發作有時，使人陰縮①，手足厥逆。方见上 【校勘】此方本出《千金·贼风门》，《外台》第十四卷亦引《千金》，“人”下并有“腹”字，“发作”上并有“叫呼”二字。 【词解】 ④阴缩：生殖器因受寒而上缩。 【按语】《外台》乌头汤，与乌头桂枝汤药味相同，而药量则有出人：《外台》原方为乌头十五枚，桂心六两、芍药四两，甘草二两，生薑一斤，大秦十枚。可風别是一方，只是因為病症較重，所以藥也比較大。徐、沈、魏、尤諸家俱以為即大烏頭煎。 《外臺》柴胡桂枝湯方：治心腹卒中痛①者 柴胡四兩黄芩人参芍藥桂枝生薑各一兩半甘草一兩半夏二合半大棗六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 【校勘】“治心腹卒中痛”，《外台》原书作“疗寒疝腹中痛。” 【词解】 ①心腹卒中痛：突然感受外邪而致心腹疼痛。 【方解】本方适用于外感性的胸腹两胁疼痛，小柴胡汤疏表并治腹胁疼痛，合桂枝汤调和营卫，疏解外邪，和胃、止腹痛。 《外臺》走馬湯：治中惡心痛腹脹，大便不通。 杏仁二枚，巴豆二枚(去皮心，熬) 上二味，以綿纏挝令碎，熱湯二合，捻取白汗，飲之，當下。老小量之。通治飛尸①鬼擊②病。 【校勘】“治”，《千金》作“主一切卒”四字。《外台》卒疝门及飞尸门与此方所列主治不同，此方《外台》应作《千金》为是。 【词解】 ①飞尸：其病突然发作，迅速如飞，症状是心腹刺痛，气息喘急，胀满上冲心胸。 ②鬼击：指不正之气突然袭击人体，症状是胸胁内腹绞急切痛，或兼见吐血、衄血、下血。 【方解】走马汤治疗秽毒壅塞肠胃的一派寒实证，取峻烈温通的巴豆破积攻坚，开通闭塞为主，佐苦温之杏仁宣利肺与大肠之气机，使秽毒邪气从下而泄。 問曰：人病有宿食，何以别之?師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。(二十一) 【释义】本条从脉象的变化论述宿食方治。宿食多由饮食不节，停滞不化所致。由于宿食内结，气壅于上，所以在寸口部分出现浮大的脉象，这种大脉是有力的。又因积滞较久，胃肠气滞不通，所以不仅在寸口重按可见到涩脉，而且尺脉重按亦沉滞有力。以上是宿食当下的脉象，所以用大承气汤下其宿食。 【选注】《心典》：寸口脉浮大者，谷气多也。谷多不能益脾而反伤脾。按之脉反涩者，脾伤而滞，血气为之不利也。尺中亦微而涩者，中气阻滞，而水谷之精气不能逮下也，是因宿食为病，宜大承气下其宿食。 《伤寒缵论》：反谓亦微而涩，亦字从上贯下，言浮大而按之略涩，非涩弱无力之谓，见浮大中按之略涩，方可用大承气下之。设纯见微涩，按之不实，乃属胃气虚寒，冷食停滞之候，又当从枳实理中助胃消导之药矣。岂复为大承气证乎。 【医案举例】 肖琢如：“江右黄某，营业长沙，初患外感，诸医杂治十余日，疾益剧，延余治疗。病者自云肚腹硬痛，手不可按，傍晚身微热汗出，手足较甚，小便黄，大便不利，粒米不入口，已三日矣。审视舌色鲜红，苔黄不甚燥，脉沉实搏指。取阅前所服方，多杂乱无章。余即取纸笔立案，并疏大承气方授之。阅二日，仍延诊，则云昨晚药完二剂，下黑粪仍多，今晨进稀粥少许，各证十愈七八，为改用大柴胡汤减轻大黄，又二剂，黑粪始尽，病如失。其家有西席，尝阅医书，谓大承气汤证，当见谵语，此证何以无之?大承气系腹有燥屎，先生乃断为食积，敢问所以?余曰：《伤寒论》云：六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎，其下又申之曰：所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤；若《金匮·宿食》篇，主用大承气者甚详；盖宿食与燥屎，一而二，二而一，相去一间；至谵语有无，可不必拘。”(摘自《逐园医案·卷上》第22-23页) 脈數而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。(二十二) 【校勘】“此有宿食”，《千金》作“有宿食不消。” 【释义】本条继续论宿食的脉象。滑主宿食，数脉主热，滑而兼数，是胃肠有实热，由于宿食新停，胃肠气机壅滞不甚，故脉象数而滑利；但皆为实脉，故可攻下。 【按语】一般来说，宿食多见滑脉。从以上二条来看，滑与涩相反，何以均主宿食?因宿食新停，壅滞未甚，病情较浅，故脉象滑利；食积较久，胃肠气滞不通，病根较深，故脉象涩滞。又因积滞已久，不与攻下，则虑其正虚，所以毫不犹豫地用“大承气汤主之”；宿食新停，病又轻，虽然可下，但不一定需要大承气汤攻下，故加一“宜”字，以示尚有斟酌余地。 【选注】《本义》……滑与涩相反，何以俱为实宜下?滑者涪之浅，而实邪欲成未成者；涪者滑之深，而实邪已成者。故不论为滑为涩，兼大而见于关部，则有物积聚，宜施攻治，无二理也。 下利不欲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。(二十三) 大承氣湯方：见前痉病中 【校勘】“欲”，赵刻及俞本并误作“饮”，今从诸家本改。 【释义】本条论述宿食下利的治法。宿食病见到下利，积滞下达，理应胃纳恢复；现虽下利，而仍不欲进食，可知宿食尚未悉去，所谓伤食恶食，可用大承气汤因势利导下其宿食，此即《素问·至真要大论》所谓“通因通用”之意。 【按语】以上三条皆用大承气汤治疗宿食，但因叙证简略，故须前后互相联系研究。此外，还应结合病史有无暴食以及舌苔、腹候、大便等情况，多方考究，方能无误。关于大承气汤的使用方法和禁忌，详见《伤寒论》。 【选注】《心典》：谷多则伤脾，而水谷不分，谷停则伤胃，而恶闻食臭，故下利不欲食者，知其有宿食当下也。夫脾胃者，所以化水谷而行津气，不可或止者也；谷止则化绝，气止则机息，化绝机息，人事不其顿乎?故必大承气速去其停谷，谷去则气行，气行则化续，而生以全矣。若徒事消克，将宿食未去，而生气已消，岂徒无益而已哉。 《金鉴》：初下利不欲食者，是伤食恶食不欲食也；久下利不欲食者，是伤脾不能食也。今初下利即不欲食，以有宿食故也，当下之，宜大承气汤无疑矣。 宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。(二十四) 瓜蒂散方： 瓜蒂一分(熬黄)赤小豆一分(煑) 上二味，杵為散，以香豉七合煑取汁，和散一錢匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐為度而止。亡血及虚者不可与之。 【校勘】《脉经》、《千金》，“脘”并作“管”，无“宜瓜蒂散”四字。 【释义】本条论述宿食在上脘的治法。宿食停滞在胃的上脘，有胸闷泛恶欲吐的症状出现，这是正气驱邪外出的表现，可用瓜蒂散因其势而吐之，此即《素问·阴阳应象大论》所谓“其高者因而越之”的治疗方法。瓜蒂味苦，赤小豆味酸，能涌吐胸中实邪，佐香豉汁以开郁结和胃气。本方常用于胃中宿食不化，或痰涎壅塞引起的胸膈胀满等症。 【按语】赤小豆有两种，瓜蒂散所用，俗称“蟹眼豆”，性酸温，有涌吐作用，所谓“酸苦蒴泄为阴”，即指此类药而言。 本方为涌吐剂，凡属于阳证实证，病势迫近胸咽，温温欲吐的，俱可因势利导而用吐法，彭不必限于宿食。如仓卒之际，药不及办，以极咸盐汤一盏顿服，亦能催吐。 一般来说，治疗宿食，应按照停积的部位和食积的新久来施治，方不致误。宿食初起，多见脘痞胸闷，嗳腐吞酸，或恶寒发热，此时病尚在胃，绝不能使用下剂；如果有泛泛欲吐之势，是宿食在上脘，可用吐法以排除宿食。如无欲吐之势，可用消导法以消化宿食。必须宿食在肠，而且又化燥成实的，方可用攻下法。 【选注】《金匮要略五十家注》：张隐庵曰：胃为水谷之海，有上脘、中腕、下脘之分。上脘主纳，中脘主化。今食在上脘，不得腐化，故成宿食，当吐之。 《金鉴》：胃有三脘，宿食在上脘者，膈间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。今食在上脘，故当以瓜蒂散吐之也。 【医案举例】 张子和之仆，尝与邻人同病伤寒，俱至六七日下之不通，邻人已死。仆发热极投于井中，捞出以汲水贮之槛，使坐其中。适张游他方，家人偶记张治法曰：伤寒三下不通，不可再攻，便当涌之。试服瓜蒂散。良久吐胶痰三碗许，与宿食相杂在地，状如一帚顿快。乃知世医条人多矣。又一吏吐讫使服太白散甘露散以调之。(摘自《续名医类案》第9页) 脈緊如轉索無常者，有宿食也。(二十五) 【校勘】《脉经》、《千金》作“寸口脉紧如转索，左右无常者。”《千金》：“有宿食”，作“脾胃中有宿食不消。” 【释义】本条进一步论述宿食的脉象。“转索无常”是紧脉的形容词，是说紧的脉象乍紧乍松，犹如绳索转动之状。由于宿食不化，停积于中，气机失调所引起的现象。 【按语】紧脉不但主外感风寒，亦为宿食在上脘的脉象。考《伤寒论·太阳篇》“结胸热实，脉沉而紧”，《厥阴篇》“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中”，可知邪结在胸中的，多出现紧脉。与上两条对勘，可以理解脉紧为宿食在上脘之象。此外，有人认为“转索无常”是滑脉的形容词”，“脉紧如转索无常”是紧而兼滑的脉象。这种说法，可供参考。 【选注】《本义》：转索，宿食中阻，气道艰于顺行，曲屈旁行之象。 《心典》：脉紧如转索无常者，紧中兼有滑象，不似风寒外感之紧，为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移；食气所发者。乍紧乍滑，如以指转索之状，故曰无常。 《金鉴》：转索无常，紧脉之状也。若浮紧伤寒，沉紧冷痛，冷犯胃脘，谷气不行，故曰有宿食也。 脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。(二十六) 【校勘】“脉紧”上，《脉经》有“寸口”二字，《千金》有“寸”字，“头”上并有“即”字；“腹上”均有“或”字。 【释义】本条论述紧脉有外感风寒与宿食的不同。紧脉主外感风寒，亦主宿食不化。一般来说，外感之脉，为左手紧，宿食之脉，则右手紧。《灵枢·五色篇》说：“人迎盛坚者伤于寒，气口盛坚者伤于食”，与此意义相同。不过，外感风寒，多有头痛发热的症状，而宿食除头痛发热外，并兼有胸痞或腹痛等症状，与外感风寒纯为表证者不同。 【按语】紧脉主寒、主痛、亦主宿食；而宿食亦可见浮大、滑数、涩、紧等脉，可见一脉可以主多病，一病也可以见多脉，必须症脉合参，全面诊察，才能作出正确的治疗。 【选注】《心典》：脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也；谓宿食不化，郁滞之气，上为头痛，有如风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗，故举以示人曰：“腹中有宿食不化。”意亦远矣。 《金鉴》：脉紧头痛，是外伤风寒病也；脉紧腹痛，是内伤宿食病也。 《辑义》：头痛，虽有宿食不化，郁滞之气上为头痛者，此则属外伤于风寒，与腹中有宿食，自是两截。 结语 腹满是一个症状，多属脾胃病变，在疾病过程中，可以出现寒热虚实不同性质，属于虚寒的，多与脾肾有关。属于实热的，多与胃肠有关。 从辨证方面来说，属于虚寒的，则腹满时轻时重，按之不痛，舌淡苔白，脉象微弦。属实热的，腹满多为持续性，胀满不减，按之疼痛，舌红苔黄，脉多沉实。前者多为脾气虚寒，气滞不运所致；后者多为胃有实热，燥屎积于肠道所致。在治法上，属于虚寒的宜温补；属实热的宜攻下；但也有腹中满痛拒按的虚寒证，治须温补；亦有阳气不运，积滞内停的寒实证，治须温下。故必须着眼于病人全身证候，作全面考虑，才能得出病情真象，而施治有所依据。 腹满属实热的，由于病机和病变部位之不同，而有厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤，大承气汤等方治。厚朴七物汤为表里两治，证属表邪入里而甚于里，积滞之邪壅滞于肠道；大柴胡汤为和表攻里，证属病邪在里而连及于表，满痛偏于心下和两胁；厚朴三物汤为行气除满，证属实热内积、气机壅滞；大承气汤为攻下积滞，证属燥屎积滞于肠道，满痛在于腹中。这些证候的出现，表明邪气虽盛而正气未衰，故治疗比较容易，预后一般良好。篇中大黄附子汤证，是由阳气不运，积滞内停，邪实正虚的寒实证，预后较差。 至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设，但亦可运用于虚寒性寒疝腹痛之证，因其病机均属虚寒，故临床上每多互用。例如脾胃虚寒而致水湿内停的，用附子粳米汤化湿降逆，散寒止痛。如脾胃阳微，中焦寒盛而致的，用大建中汤温中散寒。前者是以“雷鸣切痛”为主证；后者是以“上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”为主症，而其虚寒程度亦较前者为重，临症时往往两方合用，效果较好。 寒疝的主要证候是腹痛。原因多由阳虚寒盛引起。如在发作时绕脐剧痛，汗出肢冷，脉象沉紧，这是寒疝中的典型证候，用大乌头煎破结散寒，缓解疼痛。如既见腹中剧痛，又出现手足不仁，身体疼痛症状的，是内外皆寒，可用乌头桂枝汤以解内外之邪。如为腹痛拘急，得按得温熨则减，是由血虚兼寒所致，宜用当归生姜羊肉汤养血散寒。 宿食即伤食，是由脾胃健运失常，食物经宿不消，停积胃肠所致。如宿食在上的，可用吐法；在下的可用下法，都是根据机体抗病趋势因势利导的治法。不过后世医家对宿食的治疗，又补出消导一法。例如宿食停滞中脘，未至化燥成实的，用保和丸、平胃散等，这是在本书的基础上有所发展的一面。
