五脏风寒积聚病脉证并治第十一（1）

本篇论述五脏风寒和真脏脉象、三焦各部病证及脏腑积聚脉症。但其中五脏风寒部分脱简较多；三焦各部病证亦略而不详，脏府积聚在于指出积、聚、穀气三者之鉴别。唯对肝着、脾约、肾着三种病证的治疗，论述较为具体。     肺中風者，口燥而喘，身運①而重，冒而腫脹。(一)     【词解】     ①身运：指身体运转动摇。     【释义】本条论述肺中风的症状。肺主气，气化津。肺中于风邪则气上逆，不能布津，故口燥而喘。肺主一身之治节，治节失职，故身运而重。肺主清肃，清肃之令不行，浊气上逆，故时作昏冒。肺气不能通调水道，下输膀胱，以致气滞水停，故肿胀。     【选注】《心典》：肺中风者，津结而气壅，津结则不上潮而口燥，气壅则不下行而喘也。身运而重者，肺居上焦，治节一身，肺受风邪，大气则伤，故身欲动而弥觉其重也。冒者清肃失降，浊气反上为蒙冒也。肿胀者，输化无权，水聚而气停出。     肺中寒，吐濁涕。(二)     【释义】本条论肺中寒的症状。肺之液为涕，肺中于寒则胸阳不布，津液凝聚不行而变生浊涕，鼻窍不通而出气难，故浊涕从口中吐出。     【按语】前条的肺中风，是因风为阳邪，故出现阳性症状；本条的肺中寒，是因寒为阴邪，故出现阴性症状；以下各脏的中风、中寒，都应作如是观。后世《三因极一病证方论》中有关“五脏中风证”和“五脏中寒证”的内容，补充了本篇之不足，宜合参。     【选注】《金鉴》：肺中寒邪，胸中之阳气不治，则津液聚而不行，故吐浊涎如涕也。     肺死臟，浮之虚，按之弱如葱葉，下無根者，死。(三)     【释义】本条论述肺死脏的脉象。肺的真脏脉是浮取虚微无力，按之如葱叶之外薄中空，沉取无根，肺气已绝。     【选注】《心典》：肺死脏者，肺将死而真脏之脉见也。浮之虚按之弱如葱叶者，沈氏所谓有浮上之气，而无下翕之阴是也。内经云：“真肺脉至大而虚，如以毛羽中人肤”，亦浮虚中空，而下复无根之象尔。     肝中風者，頭目瞤，兩脅痛，行常傴①，令人嗜甘。(四)     【词解】     ①行常伛：伛(yǔ，音“予”)，驼背。行走时经常曲背垂肩。     【释义】本条论述肝中风的淀状。肝为风木之脏，其脉布胁肋，连目系，上出额，至巅预，肝中于风，风胜则动，故头目瞤动。肝主筋，风胜则筋脉燥而拘急，故两胁痛，行常伛。肝苦急，故喜食甘以缓之。     【选注】《直解》：肝主风，风胜则动，故头目瞤动也。肝脉布胁肋，故两胁痛也。风中于肝，则筋脉急引，故行常伛。伛者，不得伸也。淮南予曰：木气多伛，伛之义，正背曲垂腰之状，以筋脉急引于前故也。此肝正苦于急，急食甘以缓之，是以令人嗜甘也。     肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。（脉经、千金云：时盗汗，咳，食已吐其汁。）(五)     【释义】本条论述肝中寒的症状。肝主筋而司运动，肝中寒邪，则厥阴筋脉收引而为两臂不举。肝脉循喉咙之后，络于舌本，肝寒火弱，不能蒸血生津上润于舌，故舌本干燥。肝气郁结，失其条达之性，故善太息以舒畅郁滞。肝脉上贯胸膈，寒邪闭郁肝气，胸阳不宣，脉络凝塞，则见胸中痛，不得转侧。肝寒犯胃，胃不受食，逼迫胃津，卫阳失固，故食后即作吐而汗出。     【选注】《心典》：肝中寒，两臂不举者，肝受寒而筋拘急也。徐氏曰：“四肢虽属脾，然两臂如枝木之体也。中寒则木气困，故不举。”亦通。肝脉循喉咙之后，中寒者逼热于上，故舌本燥；肝喜疏泄，中寒则气被郁，故喜太息；太息，长息也，肝脉上行者，挟胃贯膈，故胸痛不能转侧，食则吐而汗出也。     肝死臟，浮之弱，按之如索不來①，或曲如蛇行②者，死。(六)     【词解】     ①如索不来：脉象如绳索之悬空，轻飘游移，应手即去，不能复来。     ②曲如蛇行：脉象如蛇行之状，曲折逶迤而不能畅达，无柔和感。     【释义】本条论述肝死脏的脉象。肝的平脉当有胃气，今轻按则弱，重按如索不来，或者曲如蛇行，此为脉无胃气，肝之真气已绝，皆属肝之真脏脉，故主死。     【选注】《发微》：肝脉之绝也，内经但言但弦无胃，此云浮之弱，谓浮取之无力也。重按之则如绳索之弦急，忽然中止，则弦而见代脉矣。曲如蛇行，即痉证发其汗，其脉如蛇之证，盖筋脉以燥而强急也。     肝着，其人常欲蹈其胸上①，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。（臣亿等校诸本旋覆花汤方，皆同。）(七)     旋覆花湯方：     旋覆花三兩葱十四莖新絳少許     上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。     【校勘】旋覆花汤方药物及服法，乃据赵刻本《妇人杂病篇》所载增补。     【词解】     ①蹈其胸上：蹈，原为足踏之意，此处可理解为用手推揉按压，甚则捶打胸部。     【释义】本条论述肝着病的证治。肝着，是肝脏受邪而疏泄失职，其经脉气血郁滞，着而不行所致。因肝脉布胁络胸，故其证可见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起时，因为病在气分，热饮可使气机通利，所以但欲热饮；及其既成，则经脉凝瘀，虽热饮亦无益，故治以旋覆花汤，行气活血，通阳散结。方中主以旋覆花善通肝络而行气，更以新绛活血化瘀，助以葱茎温通阳气而散结。气行血行，阳通瘀化则肝着可愈。     【按语】旋覆花汤之新绛，《本经》未载，有的医家认为是绯帛，将已染成大赤色丝织品的大红帽帏作新绛使用(有谓以茜草初染或以猩猩血、藏红花汁、苏木染成者)，而陶弘景则称绛为茜草，新绛则为新刈之茜草，用治肝着及妇人半产漏下属有瘀血者，确有实效。以上新绛用法，可供参考。     旋覆花汤为治络瘀肝着要方。王清任用血府逐瘀汤治愈“胸任重物”、陶葆荪用通窍活血汤治愈“常欲人足蹈其胸”的验案，叶天士治胁痛擅长用辛温通络，温柔通补，辛泄通瘀诸法取效，都是在本方用法基础上的进一步发展。     【选注】《本义》：肝着者，风寒湿合邪，如痹病之义也。痹在分肉，则为之痹，痹在血分，则为之血痹痹在胸，则为之胸痹。以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。     《发微》：肝着之病，胸中气机阻塞，以手按其胸，则稍舒，以肝乘肺之证也。胸中阳气不舒，故未病时常引热以自救。旋覆花汤方，用葱十四茎以通阳而和肝，旋覆花三两以助肺，新绛以通络，而肝着愈矣。     【医案举例】     卢××，男，50岁，干部。     主诉：顽固胃痛十八年。西医诊断慢性胃炎，身瘦体弱，饮食减少求治。初诊：胸胁作痛，喜按，喜热饮，肝着之候也。旋覆花(布包)一两茜草二钱火葱十四茎整用(四川葱子较小者名火葱)，初次煎好，分二次服之。     二诊：服上方胸痛喜按之证减轻，仍喜热饮，大便曾畅解数次，肾囊微觉冷湿，照前方加味治之。旋覆花(布包)六钱茜草一钱半干姜四钱云苓四钱炒枳实(打)二钱火葱七茎整用服二剂。     以后据病情始终以旋覆花汤为主，或配合枳术丸、栝蒌薤白汤、外台茯苓饮、六君子汤等，计十一诊，肝着痊愈。(摘自《中医杂志》6:29，1964)     心中風者，翕翕發熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。(八)     【释义】本条论述心中风的症状。心属火脏，风为阳邪，心中于风，故翕翕发热。壮火食气，故不能起；火动于中故心中饥，心胃相通，热扰于胃，故食即呕吐。     【选注】《发微》……·风一日不去，则心阳一日不定，胃气一日不和。是当用黄芪防风以泄风，甘草大黄以降逆，不必治风而风自愈。若漫用羚羊以熄风，犀角以凉心，则失之矣。     心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注①。其脈浮者，自吐乃愈。(九)     【词解】     ①蛊注：病名。发作时胸闷腹痛，有如虫咬之状。     【释义】本条论述心中寒的症状及其预后。心中寒，寒邪外束，阳气闭结不通，故胸中似痛非痛，似热非热，象食蒜后的辛辣感觉；甚至心痛彻背，背痛彻心，似蛊注的病证。其脉浮者，病邪有上越外出之机，故自吐乃愈。     【选注】《直解》：内经曰：心恶寒。寒邪干心，心火被敛而不得越，则如瞰蒜状而辛辣，愦愦然而无奈，故甚则心痛彻背，背痛彻心，如蛊注之状也。若其脉浮者，邪在上焦，得吐则寒邪越于上，其病乃愈。     心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，當熱，當臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。(十)     【释义】本条论述心伤的脉证。劳心过度，心血损伤，故一有劳倦，即阳浮于上而头面赤，下身沉重无力。心虚失养，热动于中，故心中痛而自烦，发热。心气虚于上而肾气动于下，故当脐跳。心之平脉，累累如贯珠，今血虚不能濡养经脉，其脉弦，是变圆润滑利之常而为长直劲强之形，乃心血内伤所致。     【选注】《心典》：心伤者，其人劳倦即头面赤而下重。盖血虚者其阳易浮，上盛者下必无气也。心中痛而自烦发热者，心虚失养而热动于中也。当脐跳者，以虚于上而肾动于下也。心之平脉累累如贯珠，如循琅玕，又胃多微曲日心平，今脉弦，是变温润圆利之常而为长直劲强之形矣，故曰此为心脏伤所致也。     心死臟，浮之實如丸豆，按之益躁疾者，死。(十一)     【校勘】“丸豆”，赵刻本作“麻豆”，今据《医统》本改为“丸豆”。     【释义】本条论心死脏的脉象。心的真脏脉，其状浮取坚实如弹丸、豆粒样动摇，重按益见躁疾不宁，为心血枯竭，心气涣散，故主死。     【选注】《发微》：心脉之绝，内经云但钩无胃。谓如带钩之坚实数急而不见柔和也。此云浮之实，如麻豆，即以坚实言之。按之益躁疾，即以数急不见柔和言之也。     邪哭①使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬於心，心氣虚者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癫，陽氣衰者為狂。(十二)     【词解】     ①邪哭：有如邪鬼作祟，无故悲伤哭泣。     【释义】本条论述血气虚少，发生精神错乱的病证。邪哭是魂魄不安的一个症状，而魂魄不安又是指一系列精神错乱的见症而言。魂不安，由于血少，魄不安，由于气少。血虽属肝，气虽属肺，而血气之主宰，皆归于心，故曰“血气少者属于心”。心藏神，心虚则神怯，故其人畏惧恐怖；神气不足，则合目欲眠，神不守舍，则梦远行；心神不敛，精气涣散则魂魄失统而妄行。如果病势进一步发展，阴气虚的可以转变为癫证，阳气虚的可以转变为狂证。     【按语】《难经·二十难》谓“重阳者狂，重阴者癫”，其“阴”与“阳”是通过脉象而论病邪，阴邪太盛则为癫，阳邪太盛则为狂。本条“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，其“阴气”与“阳     气”指正气而言，人体阴气不足，则邪易入阴而为癫，阳气不足，则邪易人阳而为狂。故《难经》之癫狂属实，本条之癫狂属虚，各有所指，不得混淆。     【选注】《直解》……内(难)经言重阳者狂，重阴者癫，此阴气衰者为癫，阳气衰者为狂，似与彼异，然经亦有上实下虚，为厥癫疾，阳重脱者易狂。则知阴阳俱虚，皆可为癫为狂也。     《心典》……经云邪人于阳则狂，邪入于阴则颠，此云阴气衰者为颠，阳气衰者为狂。盖必正气虚而后邪气人。经言其为病之故，此言其致病之原也。     《释义》……癫狂，皆病名，各有二种，一为阴盛之癫……难经所谓重阴者癫指此，治宜用风引汤加减；一为心阴气衰之颠，其状先不乐，头重痛，目赤，心烦，语言错乱，神志不宁，脉来细弱者是，此节之癫，即属之，治宜养心血安神志如酸枣仁、生地黄、当归身、红枣肉、小麦、茯神、甘草、远志、菖蒲、牡蛎、菊花、莲子心、灯心、竹茹之类。一为阳盛之狂……难经第二十难所谓重阳者狂，即指此，治宜重用生铁落、胡黄连、洋芦荟、灵磁石、龙胆草等，大苦大寒之品，折其上盛之威。一为阳气衰之狂，目妄见，耳妄闻，善呼，或多食，善见鬼神，善笑而不发于外者是。此节之狂，属于后者，治宜用桂枝、甘草、高丽参、五味子、白茯苓、龙眼肉、龙骨、牡蛎等味，振其心阳补其心气。     《山东中医学院学报》(1978年第1期第35页)：本节衰字读蓑而作重叠讲，则本节阴气衰者如癫，阳气衰者为狂，亦即《难经·二十难》所谓重阳者狂，重阴者癫之义也。     脾中風者，翕翕發熱，形如醉人，腹中煩重，皮目瞤瞤而短氣。(十三)     【释义】本条论述脾中风的症状。脾主四肢肌肉，风为阳邪，脾中于风，故翕翕发热，四肢不收，形如醉人；脾居腹中而主湿，风邪侵之，风湿相搏，故腹中烦重。上下眼胞属脾，风胜则动，故皮目瞤动。脾不运湿，气机阻滞，呼吸不利，故短气。     【选注】《直解》：风为阳邪，故中风必翕翕发热，脾主肌肉四肢，风行于肌肉四肢之间，则身体懈惰四肢不收，故形如醉人。腹为阴，阴中之至阴脾也，故腹中烦重。内经日：肌肉蠕动，命日微风，以风入于中，摇动于外，故皮目为之瞤动。腹中烦重，隔其息道不能达干肾肝，故短气也。