解析脾死脏脉象的浮大坚按之空等症状，适合中医经典研读者深入理解五脏病脉。
脾死臟，浮之大堅，按之如覆盃潔潔①，狀如摇者，死。（臣亿等详五脏各有中风中寒，今脾只载中风，肾中风中寒俱不载者，以古文简乱极多，去古既远，无它可以补缀也。）(十四) 【词解】 ①洁洁：形容里面空无所有的样子。 【释义】本条论述脾死脏的脉象。脾脉应当从容和缓有神，今浮取则大而坚，毫无柔和之象；重按之如覆杯，外表坚硬而中空，状如摇荡不定，躁急无根，脉律不整，为脾气败散，脾之真脏脉现，故主死。 【选注】《发微》：脾脉之绝，内经言但代无胃，而不举其形状。此言浮之坚，按之如覆杯洁洁，即但代无胃之的解也。浮取似实，重按绝无。或如杯中酒空，覆之绝无涓滴。或忽然上出鱼际，忽然下人尺部，初如摇荡不宁，继乃卒然中绝。后人所谓雀啄脉也。 趺陽脈浮而澀，浮則胃氣强，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約， 麻子仁丸主之。(十五) 麻子仁丸方： 麻子仁二升芍藥半斤枳實一斤大黄一斤(去皮)厚朴一尺(去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂) 上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，渐加，以知為度。 【校勘】麻子仁丸方药物炮炙及服法，据《伤寒论》补。 【释义】本条从趺阳脉象论述脾约的病机、症状及治法。趺阳候脾胃之气，其脉浮而涩，浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛；涩是按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足。脾阴不足，则不能为胃行其津液而肠道失润；胃热气盛，则胃阴为其所伤，膀胱为其所迫，故有大便干结，小便频数之症。此即胃强脾弱的脾约病。治宜泄热润燥，缓通大便之麻子仁丸。方中以麻子仁、杏仁润燥滑肠；芍药敛阴和脾；大黄、枳实、厚朴泄热导滞，攻下通便；以蜜为丸，意在甘缓润下，阳明燥热得泄，太阴津液得滋，脾约可愈。 【按语】本条亦见于《伤寒论》阳明病篇。麻子仁丸用于燥结、微痞，微满、腹不痛、饮食正常的习惯性便秘，以及痔疮便秘而偏于实证者；肛肠外科手术后大便干燥者；热性病后大便干结或大便多日不通引起头痛眩晕、食欲不振者，均有较好的疗效，且无腹痛等副作用。但高年津枯、阳虚体弱者仍宜斟酌使用。 麻子仁丸攻下之中寓有滋润之意，对后世温病学家启发甚大。如吴鞠通治阴虚便秘的增液汤，以补药之体作泻药之用，实从本方脱胎而来。 【选注】《本义》……趺阳者，胃脉之会也。见浮。胃中之阳盛可知；见涩，脾中之阴虚可知。脾胃表里相关之证也。逼汗于外者，此也；迫小便之数者，亦此也。浮盛之胃热与涩虚之脾阴相搏，则津液日耗，大便必难，其脾燥而不能运，遂约省所出，渐至于无。此仲景主之以麻仁丸以润燥和脾为义也，主以麻仁润燥滑肠，杏仁厚朴下气宽中，芍药收阴行血，枳实破坚，大黄推积，无非为胃家泄其盛而实之邪，则脾家之真阴可存，不致立竭而已。 【医案举例】 田××，男，67岁，农民。1978年7月23日初诊。病史：经常大便秘结，虽经常治疗仍然数日不解，今已15天未解大便。下腹部阵痛，食少纳减，少得矢气则轻快一时，但不恶心呕吐。检查：脉象沉而有力，舌质暗红，苔垢腻，左下腹部可触及一条索状物，按之则痛。辨证：脾胃虚弱，阴津不足，肠道失润。处方：《金匮》麻子仁丸加减。火麻仁30克大黄15克(油炒)枳实12克柏子仁15克当归15克(油炒)厚朴12克芝麻(炒，捣碎)一把，共煎，饭前服。 1979年3月26日二诊：服药二剂，大便两次，排出有干硬黑色粪便。食欲好转，腹痛缓解，但仍感满闷不适，脉沉兼弦，舌苔薄白，继服上方加减。陈皮12克厚朴12克枳实12克柏子仁20克白芍15克火麻仁20克甘草5克 1979年3月28日三诊：服药两剂，大便顺利，每天一次，饮食正常，腹痛消失。(摘自《临证实效录》第61页) 腎著①之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表裏冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千錢，甘薑苓术湯主之。(十六) 甘草乾薑茯苓白术湯方： 甘草白术各二兩乾董茯苓各四兩 上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。 【校勘】“肾著”，程、尤、《金鉴》注本作“肾着”。“腹重”，《脉经》、《千金》为“腰重”。“腹重如带五千钱”，《三因方·伤湿证治》为“腰重如带五贯钱”，甘草炙，干姜炮。“甘姜苓术汤”，《千金》作“肾著汤”。 【词解】 ①著：此处音义同“着”(zhuǒ)，留滞附着也。 【释义】本条论肾着病的成因和证治。肾着，即寒湿痹着于腰部所致，因腰为肾之外府，故名肾着。本病多起于劳动汗出之后。因腰部感受寒湿，阳气痹着不行，所以有腰部冷痛和沉重的感觉。“如坐水中”、“形如水状”，“腹重如带五千钱”等，都是形容腰部既冷且重之词。由于病在躯体下部，虽属下焦但内脏尚无病变，所以口不渴，小便自利，饮食如常，故在治法上，不必温肾，只需使其在经之寒去湿除，则肾着可愈。甘姜苓术汤重用干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿，与本证正相合拍，故本方又名肾着汤。 【按语】后世医家用甘姜苓术汤治呕吐腹泻，妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁，男女遗尿，妇女年久腰冷带下等病证，属脾阳不足而有寒湿者，为本方临床运用的发展。 【选注】《心典》：肾受冷湿，着而不去，则为肾着。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾，而阳气不化之征也。不渴，上无热也；小便自利，寒在下也；饮食如故，胃无病也；故曰病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。盖所谓清湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术，辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。 【医案举例】 杜×，女，52岁。1958年10月20日腰痛，腰部重倦有冷痹感，两侧髋关节痛，行动拘急痛，俯仰困难，四肢倦怠无力已五月余，治疗无效。诊其脉沉迟，此肾着证也，肾虚为寒湿所侵，腰受冷湿着而不去，治宜温通驱寒湿为治，拟用肾着汤。白术一两云苓一两干姜一两炙甘草五钱清水三盅煎至一盅，温服，连服二剂。 注：此证经三诊，服药共八剂。后方中，尚加有桂枝尖、杜仲，病情转愈。(摘自《广东中医》7:31，1962) 腎死臟，浮之堅，按之亂如轉丸①，益下入尺中者，死。(十七) 【词解】 ①乱如转丸：形容脉象躁动，如弹丸之乱转。 【释义】本条论述肾死脏的脉象。，肾脉当沉实有力，今轻按之坚而不柔和，重按之乱如转丸，尺部更加明显，乃真气不固，势将外脱，故主死。 【按语】本篇所缺肾中风，肾中寒两条，后世《三因极一病证方论》的“五脏中风证”与“五脏中寒证”中有所叙述，可供参考。 【选注】《发微》：肾脉之绝，内经云但石无胃，此云浮之坚，坚者，实也。日按之乱如转丸，益下人尺中，是躁疾坚硬，动至尺后，而无柔和之象也。 問曰：三焦竭部①，上焦竭善噫②，何謂也?師曰：上焦受中焦氣未和，不能消穀，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便，其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈(十八) 【校勘】“上焦受中焦气未和”句，据《伤寒论·平脉法》成无己注引本条条文，作“上焦受中焦气，中焦未和。” 【词解】 ①三焦竭部：三焦各部所属脏府的机能衰退。 ②噫：嗳气。 【释义】本条论述上中下三焦各部脏腑生理机能暂时衰退，互相影响或直接发生的病变。例如：上焦受气于中焦，如中焦脾胃机能衰退，不能消化水谷，则上焦所受的是胃中陈腐之气，以致经常嗳出食气，是上焦受到中焦的影响所发生的病变。又如下焦所属的脏腑，是肾、膀胱、小肠、大肠等。如果这些脏府的机能衰退，就不能制约二便，出现遗溺或大便失禁等现象，这是下焦本部直接发生的病变。但三焦虽然各有分部，它们的功能是相互为用、互相制约协调的，故虽有三焦功能一时失调而发生嗳气、遗溺失便等病变，不需依赖药物治疗，待三焦气和，正气复而病自愈。 【选注】《讲义》：然既云：“下焦竭”，又云：“不须治，久则愈”，于理难通，当存疑。 《易解》……由此可知上焦竭或下焦竭，只是中焦一时气未和，失却健运，更没有其他关系，可不必过用药物治疗，反伤冲和的中气，稍待一个时间，俟身体的机能渐渐恢复，自然痊愈……从临床所见，这样嗳气与遗溺，的确有不须治疗，久则自愈的。 師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熟在中焦者，則為堅①；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘②不通，大腸有寒者，多鶩溏③；有熱者，便腸垢④。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。(十九) 【词解】 ①坚：指大便坚硬。 ②淋秘：淋是指小便滴沥涩痛，秘作闭字解，小便闭塞不通，即是癃闭。 ③鹜溏：鹜即鸭。鹜溏，是说如鸭的大便，水粪杂下。 ④肠垢：肠中的粘液垢腻。 【释义】本条论述热在三焦的病证和大、小肠有寒、有热的病变。肺居上焦，热在上焦者，肺受影响则气逆而咳，咳久则伤肺，可以形成肺痿。脾胃同居中焦，热在中焦者，消灼脾胃之阴津，使肠道失润，大便就燥结坚硬。肾与膀胱同居下焦，热在下焦者，肾与膀胱受到影响，络脉伤则尿血，热结气分，气化不行，则小便淋沥尿道刺痛或癃闭不通。大肠为传导之官，其病则为传导功能失职，但在辨证上应分别寒热，有寒则水粪杂下而为鹜溏；有热则排出肠垢。小肠为受盛之官，其病则为受盛化物功能失职，有寒则阳虚气陷而不能统摄阴血，故下重便血；有热则热移广肠，发生痔疮。 【按语】本条所指出的热在三焦和大小肠有寒有热的症状，证之临床，肺痿、大便坚及尿血、癃闭等也都有属寒者；下重便血也有属热者。故不得拘泥于本条文，仍当以辨证为主。 【选注】《心典》……下重谓腹中重而下坠，小肠有寒者，能腐而不能化，故下重。阳不化则阴下溜，故便血，其有热者，则下注广肠而为痔，痔热疾也。 《述义》……疑此条大肠小肠，系于传写互错。盖言小肠有寒，故泌别不职而水粪杂下，其有热者，肠垢被迫，而下出也。大肠有寒，则阳气下坠，故下重便血，其有热者，毒结肛门，故为痔也，注家顺文解释，竟不免强凑，今大小易置，其义始瞭。 問曰：病有積，有聚、在气①，何谓也?师曰：积者，臟病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展轉痛移，为可治，氣者，脅下痛，按之則愈，後發為穀氣。諸積②大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在喉中；微出寸口，積在喉中；阴上，積在臍旁；上阴上③，積在心下；微下關④，積在少腹；尺中，積在氣衝⑤。脈出左，積在左；脈出右，積在右；胍兩出，積在中央。各以其部處之。(二十) 【词解】 ①气：同穀(谷)；气，即水谷之气停积留滞之病。 ②诸积：包括《难经·五十六难》所称五脏之积，即心积曰伏粱；肝积曰肥气；脾积曰痞气；肺积曰息贲；肾积曰奔豚。其病因皆由气、血、食、痰、虫等的积滞所引起。 ③上关上：关上即是关部，上关上，指关脉的上部。 ④下关：指关脉的下部。 ⑤气冲：即气街，穴名，在脐腹下横骨两端，在此代表部位。 【释义】本条论述积、聚、气三者的区别和积病的主要脉象。积和聚，都是体内的肿块，但积病在脏，痛有定处，推之不移，多属血分，为阴凝所结；聚病在腑，痛无定处，发作有时，推之能移，时聚时散，多属气分，为气滞所聚。前者病程较长，病情较重，治疗较难；后者病程较短，病情较轻，治疗较易。气为谷气壅塞脾胃，肝气郁结，故胁下痛，按摩之则气机得以舒通，胁痛暂可缓解，但不久气又复结而痛再作，必须消其谷气，才能根治其痛。积病属阴，故“脉来细而附骨”，即细而沉伏者，便可诊断为积病。 至于“寸口，积在胸中……各以其部处之”一段，文中历举脉出之处，以定积的部位，与临床上不尽符合，可存疑。 【按语】本条有关积、聚病的鉴别诊断与《难经·五十五难》的精神一致。由于积与聚在病机和治疗上有一定的联系，气滞则血瘀，治血当理气，故一般常积聚并提。至于积聚具体治法，可参阅本书鳖甲煎丸、大黄虫丸、桂枝茯苓丸、下瘀血汤等有关条文，这些方剂体现了行气、活血、化瘀、通络、祛痰、利水、攻补兼施等方法，说明积聚又有气、血、痰、瘀、水之不同类别，这对后世治积聚有很大启发。本条积聚与气虽都有疼痛症状，但病因、病位、病机都有不同，故提出以资鉴别。至于气虽与饮食有关，但和宿食病也有差异，前者重在谷气为患，按之痛止，治宜消食之中偏重理气；后者重在宿食蓄积，按之痛不减，治宜消食之 中偏重化积，二者不能混淆。 【选注】《心典》：诸积，该气血痰食而言，脉来细而附骨，谓细而沉之至，诸积皆阴故也。又积而不移之处，其气血荣卫不复上行而外达，则其脉为之沉细而不起，故历举其脉出之，所以决其受积之处，而复言之曰脉两出积在中央，以中央有积，其气不能分布左右，故脉之见于两手者俱沉细而不起也，各以其部处之，谓各随其积所在之处而分治之耳。 《释义》：……．此节示诸积之脉法，然可作诸病之脉法观，其所分前后左右三部位，即内经上附上，下附下之定例，以此推之，则表病应浮，里病应沉；实见实象，虚应虚形，皆一定之理，有诸内，形诸外，后入拘于二十七脉，而脉法反蔽，通观内经、难经、伤寒论、金匮之脉法，全是活法，却是定法，只将上下左右表里阴阳虚实之理，一一洞悉，则脉法自精矣。 结语 本篇论述了五脏风寒和真脏脉象、三焦各部病证及脏腑积聚脉证。 风与寒两种性质不同的病因直中于五脏中的某一脏，会出现各脏不同的特殊病变。五脏中风，多属阳性症状，五脏中寒，多属阴性症状，既可由外界的风邪、寒邪所引起，也可由于五脏本身机能失调，阴虚、阳虚所导致。它既是五脏证候归类的一种方法，也是脏府经络辨证和八纲辨证具体运用。本篇虽有脱简，但对肝着、肾着、脾约三病的理法方药论述则完整无缺。肝着病为肝经气郁血滞、阳气痹结所致，故用旋复花汤行气活血、通阳散结，后世通络逐瘀的许多治法即源出本方；肾着病为阳气不行，寒湿留着肾之外府所致，故用甘姜苓术汤 温中散寒、健脾除湿；脾约病为胃气强，脾阴弱，燥热伤津所导致，故用麻子仁丸泄热润燥，缓通大便。以上三方都是常用的有效方剂。此外，篇中对心脏血气虚少发生精神错乱病症的论述，对临床尤有指导意义。 至于本篇对五脏真脏脉的描述，与《内经》所说“脉无胃气亦死”的精神是一致的，但更加明白具体，故仍有研究价值。 由于五脏六府分属上、中、下三焦，因此三焦各部病证，均离不开有关脏腑。如篇中所举热在上焦则肺之气阴两伤而为痿；热在中焦则脾胃阴伤，肠道失润而为痞满燥结；热在下焦则肾与膀胱受到影响而为尿血或小便癃闭。而下焦的大小肠寒热两证，是启发学者临床时必须仔细辨证，分清病情；篇中所述上、中、下三焦各部脏府生理机能暂时衰退时，互相影响或直接发生的病变，亦可供临床参考。 本篇还概要指出了积、聚、气三病的特点，重点论述了积病的主脉及其在上、中、下、左、右各部的脉象，均是在《内经》、《难经》理论基础上的进一步发展与运用，具有一定的指导意义。
