详解痰饮咳嗽病证，区分四种痰饮类型，适合中医学习者深入理解。
本篇论述痰饮和咳嗽，重点在于痰饮，咳嗽不过是痰饮病中的一个症状，而且这里的咳嗽，也是由痰饮所引起的，并不包括所有咳嗽在内。 痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支饮四种。由于总的病名为痰饮，具体辨证中又有痰饮一证，故前人对痰饮一名的解释，有广义与狭义之分，前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮停留于肠胃的病变。 本篇除四饮外，还有留饮和伏饮。所谓留饮，是指水饮留而不行，伏饮是指水饮潜伏不出。留和伏是意味着饮病的久深，并不是四饮之外另有所谓留饮和伏饮。 問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。(一) 問曰：四飲何以為異?師曰：其人素盛今瘦，①水走腸間，瀝瀝有聲②，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息③，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。(二) 【校勘】“痰饮”：《脉经》、《千金翼》俱作淡饮。《诸病源候论》作“流饮”；“沥沥有声”作“漉漉有声”。 【词解】 ①素盛今瘦：谓痰饮病人在未病之前，身体丰盛；既病之后，身体消瘦。 ②沥沥有声：指水饮在肠间流动时所发出的声音。 ③咳逆倚息：谓咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。 【释义】以上两条是总述痰饮并分辨其主症，为全篇之提纲。四饮如何分别?主要是根据水饮停留的部位而出现各种不同的主症，加以分析讨论。如痰饮，是水饮停留于肠胃部分，由于水饮流动，所以肠问沥沥有声，是其主症。健康之人，运化正常，饮食入胃以后，变化精微，充养全身，故肌肉丰盛；现在运化不及，饮食不化精微，反停聚而成为痰饮，致肌肉不得充养，所以形体消瘦，这是痰饮的主要病情。假如水饮潴留于胁下，咳嗽牵引作痛，是为悬饮。水饮流行于四肢肌肉之间，近于体表，本可随汗液而排泄，若不能得汗，必致身体疼痛而沉重，称为溢饮。如水饮停留于胸膈，阻碍肺气的宣降，以致咳逆倚息，短气不能平卧；且肺合皮毛，气逆水亦逆；兼见外形如肿的，称为支饮。 【按语】本篇所论痰饮，应是淡饮。通观《内经》无“痰”字，《脉经》、《千金翼》俱作“淡 饮”，《活人书》说：“痰，胸上水病也。”故，这里所说的痰饮，当指淡饮。《素问·经脉别论》 谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是人身水液的正常流行情况。今脾胃运化失常，以致水停为饮，随处留积，走于肠胃，则为痰饮；入于胁下，则为悬饮；外溢肌表，则为溢饮；上迫胸肺，则为支饮，这是四饮的大体病情。 【选注】《巢源》：流饮候：流饮者，由饮水多，水流走于肠胃之间，漉漉有声，谓之流饮……悬饮候：悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令胁间悬痛，咳唾引胁痛，故云悬饮……溢饮候：溢饮谓因大渴而暴饮水，水气溢于肠胃之外，在于皮肤之间，故言溢饮，令人身体疼重而多汗，是其候也…支饮候：支饮谓饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心，故云支饮，其病令人咳逆喘息，身体如肿之状，谓之支饮也。 《金鉴》……所谓四饮者，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮，言饮病之情状也。四饮亦不外乎留饮、伏饮之理。但因其水流之处，特分之为四耳，由其状而命之名，故有四也。痰饮者，水饮走肠间不泻，水精留膈间不输，得阳煎熬成痰，得阴凝聚为饮。凡所在所有声，故在上则喉中有漉漉之声，在下则肠间有沥沥之声，即今之遇秋冬则发，至春夏则止，久咳嗽痰喘病也。悬饮者，饮后水流在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，即今之胁下有水气停饮胁痛病也。溢饮者，饮后水流行归于四肢，当汗出而不汗出，壅塞经表，身体疼重，即今之风水水肿病也。支饮者，饮后水停于胸，咳逆倚息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮，喘满不得卧之病也。 水①在心，心下堅築②，短氣，惡水不欲飲。(三) 水在肺，吐涎沫，欲飲水。(四) 水在脾，少氣身重。(五) 水在肝，脅下支满③，嚏而痛。(六) 水在腎，心下悸。(七) 【校勘】“心下降”，《金鉴》中作“脐下悸”。 【词解】 ①水：这里是指停饮。 ②心下坚筑：是心下痞坚而悸动。 ③支满：支撑胀满。 【释义】以上五条论述水饮在五脏的症状。此由四饮而推及五脏，意谓水饮为害，不仅能留于肠间、胁下、胸膈、肢体，并可以波及五脏。但应注意，这里所谓水在五脏，均非五脏本身有水，不过是受水饮的影响，出现与各脏有关的外候而已。 水饮凌心，故心下痞坚而悸动；心阳被水饮所遏，故短气、恶水不欲饮。水饮射肺，则肺气与水饮相激，水随气泛，故吐涎沫；气不化津，故欲饮水。水饮侵脾，则中气不足而少气，肌肉湿胜而身重。水饮侵肝，则肝络不和，胁下支撑胀满，嚏时牵引作痛。水饮犯肾，则肾气不化，脐下蓄水冲逆而悸动。 【按语】水饮在五脏与四饮之间，仍有着密切关系。如水在心、肾之与痰饮，水在肺之与支饮，水在脾之与痰饮、溢饮，水有肝之与悬饮，其证其治，均有内在联系，不能机械划分。 【选注】《心典》：水即饮也。坚筑，悸动有力，筑筑然也。短气者，心属火而畏水，水气上逼，则火气不伸也；吐涎沫者，气水相激而水从气泛也；欲饮水者，水独聚肺而诸经失溉也；脾为水困，故少气，水淫肌肉，故身重，土本制水，而水盛反能制土也；肝脉布胁肋，水在肝，故胁下支满，支满犹偏满也。嚏出于肺，而肝脉上注肺，故嚏则相引而痛也；心下悸者，肾水盛而上凌心火也。 《金鉴》：水之在肾者，脐下悸也。 《论注》：脏中非真能蓄有形之水，不过饮气侵之，不可泥。 夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。(八) 留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則辄已①。一作转甚。(九) 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脈沉者，有留飲。(十) 【校勘】“手”，《衍义》、《论注》、《编注》、《心典》、《浅注》等注本改作“掌”。 【词解】 ①咳嗽则辄已：辄已作转甚解，即是转剧的意思，就是咳嗽时痛势更加剧烈。 【释义】以上三条，是论述留饮证候。留饮，即指水饮之留而不去者，凡饮邪留积之处，阳气即被阻遏不能展布，所以饮留心下，则见背部一块寒冷，以其俞穴在背，饮留而阳气不达之故。 饮留胁下，则肝络不和，证属悬饮，因气机不利，所以胁下痛引缺盆，咳嗽震动，则痛加甚。 饮留胸中，则肺气不利，气不布津，所以短气而渴；留饮入于四肢，痹着关节，阳气不通，所以四肢历节痛。 以上种种见症，表现虽有不同，但均属留饮为患。《水气病篇》谓：“脉得诸沉，当责有水”，水饮久留，阳气闭郁，脉自当沉，故在以上各症中皆可见到沉脉，这是诊断留饮的一个重要依据。 【选注】《心典》：留饮，即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者，饮留之处，阳气所不入也。……胁下痛引缺盆者，饮留于肝，而气连于肺也，咳嗽则辄已者，饮被气击而欲移故辄已。一作咳嗽则转甚，亦通。盖即水流胁下，咳唾引痛之谓，气为饮滞故短；饮结者津液不周，故渴。四肢历节痛，为风寒湿在关节。若脉不浮而沉，而又短气而渴，则知是留饮为病，而非外入之邪矣。 《金鉴》：若邪甚而不去者，留于心上则阻心阳，必背寒冷；留于胁下则碍肝气，必胁下痛引缺盆，咳嗽转甚；留于胸中则壅肺气，必短气而喘；留于身体则塞经络，必四肢历节痛也。 膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出①，其人振振身瞤劇②，必有伏飮。(十一) 【校勘】“膈上病痰”，《脉经》作“膈上有病”。 【词解】 ①目泣自出：即眼泪自己流出。 ②振振身瞤剧：谓全身振颤动摇很厉害。 【释义】本条论述膈上伏饮发作的病情。伏饮谓水饮伏留于内，难于攻除，发作有时之症。饮伏膈上，阻碍肺气，必常见胸满喘咳，呕吐痰涎等症状。一旦气候转变或外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，其病加剧。因外寒伤及太阳，故恶寒发热，背痛腰疼，周身不舒；寒束于表，饮发于内，内外合邪，逼迫肺气，则喘咳剧烈，致目泣自出，周身瞤动振颤，不能自主。见到这种病情，可以诊断为外邪引动内饮的膈上伏饮证。 【按语】本条论伏饮，是外寒引动内饮，并无疑义，深思之，发作于外寒，只是诱因，但饮久阳虚，易招外寒，方是本证致病的实质。本条有论无方，陈修园在《浅注》中云：“俗为哮喘”，主张表里兼治，用小青龙汤，确切合实际。 【选注】《金鉴》：……伏饮者，乃饮留膈上伏而不出，发作有时者也；即今之或值秋寒，或感春风，发则必喘满咳吐痰盛，寒热、背痛腰疼，咳剧则目泣自出，咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也。 《心典》：伏饮亦即痰饮之伏而不觉者，发则始见也。身热背痛腰疼有似外感，而兼见喘满咳唾，则是《活人》所谓痰之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒者也。目泣自出，振振身瞤动者，饮发而上逼液道，外攻经隧也。 夫病人飲水多，必暴喘满。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。 脈雙弦①者寒也，皆大下後善虚。脈偏弦②者飲也。(十二) 肺飲③不弦，但苦喘短氣。(十三) 支飲亦喘而不能卧，加短氣，其脈平也。(十四) 【校勘】“善虚”，《金鉴》作“里虚”；《医统》本、《辑义》均作“喜虚”。 【词解】 ①双弦：谓两手之脉俱弦。 ②偏弦：谓或左或右之一手脉弦。 ③肺饮：指水饮犯肺，属支饮之类。 【释义】以上三条，论述广义痰饮的病因及其脉证。饮水暴喘，饮消必喘止，这是属一时性的。如脾胃衰弱，食少饮多，则饮不能消，致胃中停水愈多，水饮澹荡，轻则妨碍呼吸而为短气；重则水气凌心而为心下悸动。 痰饮脉象，一般多见弦脉，但与虚寒的弦脉有别，因大下后里虚阳微者，是全身虚寒，故脉见双弦；因痰饮者，是饮邪偏注，故脉见偏弦。 饮邪犯肺，脉象本应偏弦，但亦有脉证不符，脉平而不弦者，而只出现气喘不能平卧和呼吸短促等症，此为饮邪妨碍呼吸所致，临床应知常达变，不可拘泥。 【按语】脾失健运，水精不能四布，以致水饮内停，是形成痰饮病的因素之一。此外，如肺脏功能失调，不能通调水道；肾阳虚弱，不能化气行水等，都可引起痰饮的发生。 【选注】《二注》：饮水多留于膈，膈气不行则喘满。食少胃气虚，复多饮，胃土不能运水，水停心下，心火畏水，甚则神不安，为怔忡惊悸，微者阳独郁，而为短气，夫脉弦者，为虚为水，若两寸皆弦，则是大下之后，阳气虚寒所致。若偏见弦，则是积水之处也。 脉平当无病，何以有病而反平也……明其虽有支饮，而饮尚不留伏，不停积，以其在上焦，未及胸中，不伤经脉，故脉平。然终碍其阴阳升降，故喘不能卧，短气耳。 《论注》……论曰：又有一手两条脉，亦曰双弦。此乃元气不壮之人，往往多见此脉，亦属虚边，愚温补中气，兼化痰，应手而愈。上既曰偏弦者饮，然肺与脉道远，有饮在肺本，则肺自病而为喘，阻气不布而为短气，乃肺之形病不妨脉，故不弦。支饮属实邪而偏为喘，为不能卧，为短气，乃饮邪停膈而阳明气逆，或不妨脉而脉不弦，故曰平。恐人因脉不弦，而并疑喘与短气不能卧三证，以为非饮也，饮脉本弦，故两举特异者言之。
