痰饮病以温药调和为治疗大法，适合研习经方辨证的医者掌握治本之要。
病痰飲者，當以温藥和之。(十五) 【释义】本条指出痰饮病的治疗大法。饮为阴邪，最易伤人阳气，反之阳能运化，饮亦自除。“温药和之”，温，具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之义；和，是指温之不可太过，应以调和为原则，实为治本之法。若痰饮既积，则当根据病情，先用攻下逐水等法施法。 【按语】温药和之是治痰饮总的原则，治本的主要方法。治脾以苓桂术甘汤为主方；治肾以肾气丸为主方。在治标方面，有行、消、开、导四者。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大、小便出也。此即《本义》“言和之则不专事温补，即有行消之品”之意。 【选注】《二注》：痰饮由水停也。得寒则聚，得温则行。况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。 《编注》：此言痰饮属阴，当用温药也。脾失健运，水湿酿成痰饮，其性属湿而为阴邪，仲景阐发“岁土太过，湿淫于内，治以苦热”之旨，故当温药和之，即助阳而胜脾湿，俾阳运化，湿自除矣。 《本义》：痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也，言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。(十六) 苓桂术甘湯方： 茯苓四兩桂枝三兩白术三兩甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便則利。 【释义】本条论述痰饮(狭义)的证治。心下即胃之所在，胃中有停饮，故胸胁支撑胀满，饮阻于中，清阳不升，故头目眩晕。治以苓桂术甘汤，温阳蠲饮，健脾利水。方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药合用，可以温阳化水；白术健脾燥湿，甘草和中益气，两药相协，又能补土制水。 【按语】胸胁支满、目眩，是痰饮病的主症。苓桂术甘汤健脾渗湿，通阳利水，为治痰饮病的主方，亦是“温药和之”的具体运用。 【选注】《心典》：痰饮，阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩。苓桂术甘温中去湿，治痰饮之良剂，是即所谓温药也。盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。 《论注》：若心下有痰饮，心下非即胃也。乃胃之上，心之下，上焦所主，唯其气挟寒湿阴邪冲胸及胁而为支满。支者，撑定不去，如痞状也。阴邪抑遏上升之阳而目见玄色，故眩。苓桂术甘汤，正所谓温药也。桂甘之温化气，术之温健脾，苓之平而走下，以消饮气，茯苓独多，任以为君也。 《本义》：此痰饮之在胃，而痞塞阻碍及于胸胁，甚至支系亦苦满，而上下气行愈不能利，清阳之气不通，眩晕随之矣。此虽痰饮之邪未尝离胃，而病气所侵，已如斯矣。主之以苓桂术甘汤，燥土升阳、导水补胃、化痰驱饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也。脾湿饮留，胃燥则饮祛也。可以得此方之大义。用之诸饮，亦无不行矣。 【医案举例】 胡××，男，34岁。少年体弱，常患咳嗽，吐痰沫，轻则用生姜擦背即愈，重则延医治疗，至成年后，每发则背心怕冷，需热手按摩觉舒，屡发屡治，难获远效，近因伤风，旧病又发，咳唾清痰，头晕目眩，胸胁胀满，口淡食少，心下如有物跳动，背部怕冷如掌大之处尤甚。诊得脉沉细而弦，舌嫩、苔白滑，无发热身疼证，呼吸短浅难续，尿清量少，大便自调。乃忆仲景《金匮》云：“心下有留饮，其人背寒冷如掌大，”此证属饮停中焦无疑。论治法，《金匮》又说：“病痰饮者，当以温药和之。”盖以饮为阴邪，多因阳虚不化，阴湿凝聚而成。宜温阳化气。如饮停在上，宜从肺治，可以青龙汤等以温散，饮停在下，宜从肾治，用肾气丸以温化，今饮停在中，当从脾治，宜用温阳化饮之苓桂术甘汤。茯苓四钱桂枝二钱焦术三钱炙草二钱 外用药饼熨其背部冷处。炒白芥子三钱白芷三钱轻粉三钱糯米饭少许和捶成饼，烘热熨背冷处，以助疗效。 五剂药尽，诸证悉平，现已观察二年，竟未复发。(摘自《湖北中医医案选集》第一集，第17页) 夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方见上。腎氣丸亦主之。方见脚气中。(十七) 【校勘】“方见脚气中”应是为“方见虚劳中”。 【释义】本条论述微饮的证治。微饮，是水饮之轻微者，即上文所谓“水停心下，微者短气”之症。微饮之病，外证不甚明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳气不化，其本在于脾肾，必须早为图治。水饮停留，妨碍升降之气，所以短气。阳气不化，可见小便不利。“当从小便去之”，是说本证治法，宜化气利小便，使气化水行，饮有去路，则“短气”之症亦除。但饮邪之成，有因中阳不运，水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症；亦有下焦阳虚，不能化水，以致水泛心下者，其本在肾，又有畏寒足冷，小腹拘急不仁等症。临床宜分别处理，前者可用苓桂术甘汤健脾利水；后者可用肾气丸温肾化水。 【按语】本条一病二方，虽皆属“温药和之”之意，然治脾治肾，又各有所主，应善为分析。 【选注】《心典》：气为饮抑则短，欲引其气，必蠲其饮。饮，水类也。治水必自小便去之，苓、桂、术、甘益土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。 《补正》：有饮者必短气，诚以水化则为气，水不化则气不生，故呼出之气短也；水停则阻气，水不化则气不降，故吸气短也。水饮重者，则兼有咳满等证；若但短气而不兼咳满等证者，为饮未甚，但有微饮而已。凡水饮皆当利小便，此短气，尤属水停不化，亟当从小便而利去之也。 《辑义》:……苓桂术甘治胃阳不足，不能行水，而微饮停于心下以短气；肾气丸治肾虚而不能收摄水，水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状而为施治，一证二方，各有所主，其别盖在于斯耶。 【医案举例】 沈禾秀，女，64岁，本市人民银行干部家属，1962年12月18日初诊。 病史摘要：头晕目眩，不能起坐，咳嗽稠痰，胸闷短气。不饮不食，时而肤热，精神恍惚，口唇干燥，苔白少津，脉濡细滑，证属痰饮，治宜温阳逐饮，宣肺散气法。 处方：附子三钱肉桂一钱云苓四钱淮山药三钱泽泻二钱丹皮二钱山萸肉二钱熟地三钱姜半夏三钱桑皮三钱陈皮二钱杏仁三钱。服上方二剂后，小便增长，眩冒胸闷气短等症显著减轻，继服六剂，各症痊愈。(摘自《江苏中医》9:17，1965) 病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(十八) 甘遂半夏湯方： 甘遂大者三枚半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)。芍藥五枚甘草如指大一枚(炙)，一本作无。 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。 【校勘】《脉经》、《千金》：“反”上有“者”字。《千金》：“灸”字下有“水一升，煮取半升”；煎服法作“右四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之”。 【释义】本条论留饮的证治。由于水饮停留，阳气不通，所以病人脉伏，假如留饮脉伏之证，未经攻下逐邪，忽然自欲下利，利后觉得舒快，此为留饮有欲去之势。但虽然下利，病根并未得除，因此，去者虽去，而新饮仍然日积，故其人心下继续痞坚胀满。饮邪既有欲去之势，留饮亦非攻不除，当此之时，宜攻破利导之剂，下而去之，以绝病根，故治以甘遂半夏汤。方中甘遂攻逐水饮，半夏散结除痰，芍药、甘草、白蜜酸收甘缓以安中。但甘草与甘遂相反而同用者，取其相反相成，俾激发留饮得以尽去。 【按语】从“心下续坚满”一语理解，本条病者脉伏之后，必有“心下坚满”之证，作为前提，不然续坚满则付诸阙如，甘遂治痰之本，《本草纲目》指出：“不可过服，中病则止可也。”至于煎服法，应按照《千金》记载为准，较为安全。此方强调用蜜，亦有深意。 【选注】《心典》：脉伏者，有留饮也。其人欲自利。利反快者，所留之饮，从利而减也。虽利心下续坚满者，未尽之饮，复注心下也。然虽未尽而有欲去之势，故以甘遂半夏因其势而导之。甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳。 《今释》：据《千金》，盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此煮法似有深意，当遵用之。 《类聚方广义》：此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不效，且瞑眩而生变，宜遵守古法。 【医案举例】 (1)吴孚先治西商王某，气体甚厚，病留饮，得利反快，心下积坚满，鼻色鲜明，脉沉，此留饮欲去而不能尽去也。用甘遂甘草半夏白芍加白蜜五匙顿服，前症悉痊。或问甘遂与甘草，其性相反，用之无害而反奏效，何也?曰：正取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功。(摘自《续名医类案》第396页) (2)甘遂半夏汤治疗腹壁脂肪增多症一例：蒋××，女，32岁……一九六九年五月就诊。 ……患者腹部逐渐增大已四月，经中西药治疗无效而转外地某医院……。 就诊时见：腹部膨隆，大如妊娠八个月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长。舌淡，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停；治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减：甘遂9克半夏9克白芍9克炙甘草9克白术12克茯苓18克三剂。 二诊：药后腹胀大为减轻，精神转佳，食纳增加，白带减少，惟大便溏泻反剧，泻下之物粘腻如鱼冻，余无不适。原方续进三剂。 三诊：腹胀大已减三分之二，余症俱觉好转，大便仍问有粘腻物，脉沉滑，原方再进三剂。两年后，其至妇幼保健院分娩遇余，谓：服药九剂后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。(摘自《江西中医药》3:45，1982)。 脈浮而細滑，傷飲①。(十九) 【词解】 ①伤饮：谓被外饮所骤伤。 【释义】本条论述痰饮初期的脉象。饮病脉多偏弦，浮而细滑，说明饮邪尚未留伏，只是一时性被外饮骤伤所致。 【选注】《论注》：不日有饮，而日伤饮，见为外饮所骤伤，而非停积之水也。 《心典》：伤饮，饮过多也，气资于饮，而饮多反伤气，故脉浮而细滑，则饮之微也。 《金鉴》：凡饮病得脉浮而细滑者，为痰饮初病，水邪未深之诊也。 脈弦數，有寒飲，冬夏難治。(二十) 【释义】本条论饮病的预后与时令气候有关。寒饮脉弦数，是脉证不相适应，从时令来说，冬寒利于热而不利于饮，夏热利于饮而不利于热；从用药来说，用热药治饮则不利于热，用寒药治热则不利于饮，所以说难治。 【选注】《二注》：此言其脉邪之不相应也，寒饮反见数脉，数是内经有用热远热，有用寒远寒之诫。在夏用热药治饮，则数脉愈增；在冬用寒药治热，则寒饮愈盛，皆伐天和，所以在冬夏难也。在春秋或可适其寒温而消息之。 《心典》：脉弦数而有寒饮，则病与脉相左，魏氏所谓饮自寒而挟自热是也。夫相左者必相持，冬则时寒助饮，欲以热攻，则脉数必甚；夏则时热助脉，欲以寒治，则寒饮为碍，故曰难治。 脈沉而弦者，懸飲内痛。(二十一) 【释义】本条论悬饮的脉证。脉沉为病在里，弦脉主饮主痛。悬饮是饮邪潴留于胸胁之间，病在于里，故脉见沉弦，内痛。内痛，即胸胁牵引而痛的意思。 【选注】《二注》：脉沉病在里也。凡弦者为痛，为饮为癖。悬饮结积，在内作痛，故脉见沉弦。 《心典》：脉沉而弦，饮气内聚也，饮内聚而气击之则痛。 病懸飮者，十棗湯主之。(二十二) 十棗湯方： 芫花(熬)甘遂大戟各等分 上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取九合，去滓，内藥末，强人服一錢匕，羸人服半錢，平旦温服之；不下者，明日更加半錢，得快下后，糜粥自餋。 【释义】本条论述悬饮的治法。悬饮即第二条所说之“饮后水流在胁下，咳唾引痛”之证，饮邪既结，治当破积逐水，故十枣汤主之。方中甘遂、芫花、大戟味苦峻下，但峻下之剂，损伤正气，故佐以大枣十枚，安中而调和诸药。使下不伤正。 【按语】本条宜与《伤寒论》有关条文结合研究，如有表证，应先解表。现在的用法，以诸药为末，装胶囊，每日一次，每次服五分至一钱，空腹用枣汤送服，4-6日为一疗程。 【选注】《论注》：主十枣汤者，甘遂性苦寒，能泻经隧水湿，而性更迅速直达；大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，而为控涎之主；芫花性苦温，能破水饮窠囊，故曰破癖须用芫花；合大枣用者，大戟得枣，即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证，故攻之不嫌峻而骤；若稍缓而为水气喘急浮肿，三因方以十枣汤药为末，枣肉和丸以治之，可谓善于变通者矣。 《金鉴》：此承上条以明其治也。主以十枣汤，亦形气实者宜之，若形气稍虚，又当临证斟酌也。 【医案举例】 (1)张×，女，21岁，咳喘胸痛已十余日，午后发热，咯痰粘稠。入院后体温38-39℃之间，胸部透视为“渗出性胸膜炎”，经行胸腔穿刺二次，胸水未见减轻，转中医治疗。病者咳嗽气喘，胸中引痛，脉滑实。此水积胸胁之间，病名悬饮，宜峻下其水，投以十枣汤。服一剂，泻水约二痰盂。咳喘遂减，体温亦下降，饮食增加。隔三日再投一剂，复下水甚多，症状消失，痊愈出院。(摘自《福建中医医案医话选编》第二辑第122页) (2)宋××，男，18岁，学生。病情经过：七天前感冒，形寒发热(39℃)，流涕稍咳痰少，咽喉不适，声音嘶哑，呼吸时胸痛，服退热剂体温不退。体检：右胸前区第四肋以下，语颤减弱或消失，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。X线透视:右侧第三肋以下胸腔积液。诊断:中医:悬饮；西医:渗出性胸膜炎。治则:逐水祛饮法。方药：十枣汤。用大戟、芫花、甘遂等分研末装胶囊，大枣5-10枚煎汤。用法：六天为一疗程。第一天服五分，以后每天增加一分，至一钱为止。清晨空腹用大枣汤吞服上药。效果：服十枣汤一疗程，诸症消失，X线透视，积液消除。休息三个月复查亦为阴性。(摘自《中医杂志》3：45，1959) 病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(二十三) 大青龍湯方： 麻黄六兩(去節)桂枝二兩(去皮)甘草二兩(炙)杏仁四十個(去皮尖)生薑三兩(切)大棗十二枚石膏如鷄子大(碎) 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。 小青龍湯方： 麻黄三兩(去節)芍藥三兩五味子半升干薑三兩甘草三兩(炙)细辛三細桂枝三兩(去皮)半夏半斤(洗) 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。 【释义】本条论述溢饮的证治。溢饮是饮溢于肌表当汗出而不汗出，饮邪停留，而见身体疼重等症。饮既外溢于体表，故治疗大法，当以汗解，亦因势利导之意。但具体分析，溢饮有邪盛于表而兼郁热者，每见脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而喘、烦躁之症；亦有表寒里饮俱盛者，则见恶寒发热、胸痞、干呕、咳喘之症。治疗方法，前者宜大青龙汤，发汗兼清郁热；后者宜小青龙汤，发汗兼温化里饮。 【按语】大、小青龙汤虽均为表里两解之法，同治溢饮，但是用大青龙汤的目的，在于发汗、散水、清热，因其证是以发热烦喘为主；用小青龙汤的目的，在于行水、温肺、下气，因其证是以寒饮喘咳为主。 【选注】《论注》：溢饮者，水已流行归四肢，以不汗而致身体疼重。盖表为寒气所侵而疼，肌体着湿而重，全乎是表，但水寒相杂，犹之风寒两伤，内有水气，故以大青龙、小青龙主之。 《来苏集》……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙；能化心下之水气而为汗，故名小青龙。盖大青龙表证多，只烦躁是里证；小青龙里证多，只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳。 《金鉴》：溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。故日大青龙汤主之；小青龙汤亦主之也。 【医案举例】 (1)韩全玲，男，28岁……1961年7月4日初诊。 上午体温39.5℃，虽值炎暑，被单裹身仍恶寒，肌肤干燥少汗，烦躁不得眠。扬手掷足，大声叫“周身骨痛呀”，“胸口难过呀”，头项强痛，不敢转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质稠粘，咳不畅，口淡，舌苔尖白根薄黄，脉浮数有力，大便三天未行。 生麻黄六钱桂枝二钱杏仁三钱．甘草二钱生石膏一两先煎生姜二钱红枣十二枚 一剂，水煎服。当日上午十时煎服一次，下午二时服二煎，一小时后，汗出由少到多，头上出气如蒸，衫裤尽湿，换衫裤后，去盖身之被单，汗出渐减，夜能安睡。次晨醒来，各症如失。休息一天，恢复工作。(摘自《广东中医》2：20，1963) (2)王××，男，54岁。农民……1963年8月5日初诊。 患者咳喘已十余载，往年冬发夏愈，今年起，自春至夏，频发无度。现值盛夏，尚穿棉袄，夜睡棉被，凛凛恶寒，背部尤甚，咳吐稀痰，盈杯盈碗，气喘不能平卧，舌薄白，脉弦紧。此为风寒外束，饮邪内停，阻遏阳气，肺气失宣。 法宜温肺化饮，解表通阳。 处方：炙麻黄一钱桂枝三钱姜夏三钱五味子一钱干姜一钱半白芍三钱细辛六分白术三钱炙甘草一钱 复诊：8月13日，投青龙剂后，咳嗽已稀，已弃棉衣，畏寒亦减，前既中肯，毋事更张，原意续进。原方干姜加至二钱，细辛加至一钱。 三诊：8月29日，青龙剂已服六剂，咳喘全平，已能穿单衣，睡席子，夜寐通宵，为除邪务尽计，原方再服三剂。 四诊：9月9日，诸恙悉减，唯动则气喘，初病在肺，久必及肾，配以都气丸常服，以图根除。(摘自《江苏中医》10:22，1965)
