讲解木防己汤等方，针对痰饮咳嗽病，核心是辨证施治支饮证。
膈間支飲①，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑②，其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虚者③即愈，實者三日後發，後與不愈者，宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。(二十四) 木防己湯方： 木防己三兩石膏十二枚鹦子大桂枝二兩人參四兩 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 木防己去石膏加茯苓芒硝湯方： 木防己二兩桂枝二兩人參四兩芒硝三合茯苓四兩 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 【校勘】《外台秘要》卷八作“石膏鸡子大三枚”。《心典》《浅注》《述义》《新义》及《补正》等注本俱作如鸡子大二枚。 【词解】 ①膈间支饮：谓饮邪支撑于胸膈。 ②黧黑：黧，黑中带黄的颜色。黧黑谓黑而晦黄。 ③虚者：指心下虚软。 【释义】本条论述支饮的证治。膈间有支饮，发为喘满，心下痞坚等症状，这是水停心下，上迫于肺所致。寒饮留伏于里，结聚不散，所以其脉沉紧。饮聚于膈，营卫运行不利，故面色黧黑。发病数十日，曾经吐下诸法治疗，病仍不愈，这是支饮的重证，而且病情虚实错杂。此时宜用木防已汤。方中防己、桂枝一苦一辛，行水饮而散结气，可使心下痞坚消散；石膏辛凉以清郁热，其性沉降，可以镇饮邪之上逆；人参扶正补虚，因病经数十日，又经医吐下之，故应邪正兼顾。服药之后，能得痞坚虚软，这是水去气行，结聚已散，病即可愈；若仍痞坚结实，是水停气阻，病情仍多反复，再用此方，不能胜任，应于原方中去石膏之辛凉，加茯苓以导水下行，芒硝以软坚破结，方能更合病情。 【选注】《直解》：防己利大小便，石膏主心下逆气，桂枝宣通水道，人参补气温中，正气旺则水饮不待散而自散矣。加芒硝之咸寒，可以软痞坚；茯苓之甘淡，可以渗痰饮；石膏辛寒，近于解肌，不必杂于方内，故去之。 《心典》：支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃中成聚，营卫不行也。脉浮紧者为外寒，沉紧者为里实。里实可下，而饮气之实，非常法可下；痰饮可吐，而饮之在心下者，非吐可去，宜其得之数十日，医吐下之而不愈也。木防己、桂枝，一苦一辛，并能行水气而散结气。而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参益虚，于法可谓密矣。 其虚者，外虽痞坚而中无结聚，即水去气行而愈；其实者，中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。 《金鉴》：支饮则喘满不得息，水在胸肺也；更兼心下痞坚，则水盘结连引膈间，故曰膈间支饮也，面色黧黑，水邪深结之色也；其脉沉紧，水邪深结之脉也。水邪深结，故有喘满痞坚之证也。得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也；或下之不愈者，是水邪不单结在下，虽竭之亦不愈也。心下痞坚，饮结在中可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。方中用人参，以吐下后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈；若水邪实结者，虽愈亦复发也，即复与前方亦不能愈，当以前方减石膏之寒凝，加芒硝峻开坚结，加茯苓直输水道，未有不愈者也。 【医案举例】 刘××，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资排遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病；胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，形体日瘠，神困饮少，犹能饮，因循数月，始觉不支…诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐……按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出；再从其脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧，湿以久郁而化热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力；欲求其化痰利水清热诸作用俱备，莫若《金匮》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平；湿久热郁，则有石膏以清之；又恐胃气之伤，阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。方是： 防己、党参各四钱，石膏六钱，桂枝二钱，另加茯苓五钱增强燥脾利水功能而大其效。三剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏，增佛手、砂仁、内金调气开胃。又四剂各证递减，食亦知味，精神转佳，惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留，书给《外台》茯苓饮调理而归。(摘自《治验回忆录》第22页) 心下有支飲，其人苦冒眩①，澤瀉湯主之。(二十五) 澤瀉湯方： 澤瀉五兩白术二兩 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。 【词解】 ①冒眩：即头目昏眩。 【释义】本条论述支饮眩冒的证治。水停心下，清阳不升，浊阴上冒，故头目昏眩，这也是痰饮常见之症状。治以泽泻汤，用泽泻利水除饮，白术补脾制水。 【选注】《直解》：《内经》日：“清阳出上窍”，支饮留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。 《心典》：水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气以胜水也。 【医案举例】 (1)乙酉五月初十日，陈，51岁。人尚未老，阳痿多年。眩晕昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快，此伏饮眩冒症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳瘘。岂有六脉俱弦细，而恣用熟地久服六味之理哉! 冬于术二两泽泻二两煮三杯，分三次服。 已效而未尽除，再服原方十数帖而愈。(摘自《吴鞠通医案》第151页) (2)刘××，男，49岁，干部。眩晕反复发作已二十年，经西医诊为“美尼尔氏征”。近半月来病情较重，故求治于中医。言其头晕目眩，耳鸣，恶心呕吐，自觉房屋旋转，坐立不安，不敢移动体位，动则晕甚，伴胸闷食少，倦怠乏力，面色萎黄浮肿，舌体微胖，脉稍迟。 证属脾湿不运，清阳受阻。拟健脾渗湿之泽泻汤，缓引水湿下行。 处方：泽泻15克白术15克茯苓皮15克五剂。水煎服。 二诊：诸证好转，减茯苓皮为9克，再进五剂。 三诊：眩晕大减，呕恶已止，唯脾虚之象不能速愈，再拟泽泻汤，“精兵直进，以防掣肘”。 处以：泽泻12克白术18克 嘱其返里，水煎上药，续服30-40付，以巩固疗效。三年来，眩晕已无再作，体强食增。(摘自《河南中医》2:25，1982) 支飲胸滿者，厚朴大黄湯主之。(二十六) 厚朴大黄湯方： 厚朴一尺大黄六兩枳實四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。 【校勘】胸满，《金鉴》作“腹满”。 【释义】本条论述支饮兼有腹满的证治。支饮兼见腹满，是支饮而兼有胃家实的证候，治用厚朴大黄汤，疏导肠胃，荡涤实邪。 【按语】本方药物与小承气汤、厚朴三物汤相同，而分量不同，本方重用厚朴、大黄在于治痰饮结实，有开痞满、通大便的功效。本证除腹满外，可能有心下时痛，大便秘结等症状。 【选注】《心典》：胸满疑作腹满，支饮多胸满，此何以独用下法?厚朴大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。 《金鉴》：支饮胸满之胸字当是腹字，若是胸字，无用承气汤之理，是传写之讹。支饮胸满，邪在肺也，宜用木防己汤，葶苈大枣汤；支饮腹满，邪在胃也，故用厚朴大黄汤，即小承气汤也。 《易解》：此是治支饮胸满的主方，用专于下水消满的厚朴，佐以导痰破滞除痞的枳实，两药能上达胸中而下降；故对胸中痞满的，仲景常常将它配合起来，以收相得益彰的妙用。……大黄气厚力宏，能上至咽喉，下达直肠，以引痰水向下排泄…用大黄不一定由于胃实，……。 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。方见肺痈中。(二十七) 【释义】本条指出支饮在肺的证治。支饮阻于胸膈，痰涎壅塞，肺气不利，致见胸闷喘咳，呼吸困难等症状。治用葶苈大枣泻肺汤，泻肺气之闭，以逐痰饮。 【选注】《医通》：支饮留结，气塞胸中，故不得息。葶苈破结利饮，大枣通肺和中，以其气壅则液聚，液聚则热结，所以与肺痈同治也。 《金鉴》……喘咳不能卧，短气不得息，皆水在肺之急症也，故以葶苈大枣汤直泻肺水也。 【医案举例】 张××，女，61岁，家务。患咳嗽病多年，每年秋冬发作，虽经治疗，但逐年加重。1963年诊断为肺心病。按诊时，慢性病容，神气衰微，萎靡不振，呼吸困难，不能平卧，面色紫黑，全身浮肿，身微热，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，咯大量黄粘痰。脉弦细而疾。舌质红干无苔。病情重危(西医诊断：慢性肺原性心脏病，四度心衰)。按中医辨证实属肺气壅塞，痰浊内阻，心血瘀滞，虚实错杂，肺心与病。当宜破肺脏之郁结，以逐其邪。故投葶苈大枣泻肺汤(葶苈10克，大枣12枚，水煎服，一日三次)、经服两剂，疗效显著，咳嗽、喘、心跳、气短好转大半，经服四剂后能平卧，全身水肿消除三分之二，病情暂告缓解。(摘自《辽宁医药》2:31，1976) 嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。(《千金》云小半夏加茯苓汤。)(二十八) 小半夏汤方： 半夏一升生薑半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。 【释义】本条论述支饮呕吐的预后和治法。呕吐多伤津液，应当作渴，但痰饮呕吐而作渴者，是饮随呕去，可知病欲解；若吐后而不渴者，则知水饮仍停留于心下，呕吐虽可排除部分水饮，而支饮并未消除，故反不渴。治以小半夏汤和胃止呕，散饮降逆。 【按语】小半夏汤为止呕方之祖，其主症为呕而不渴，说明胃有停饮，上逆作呕，本方有蠲饮止呕之效。 【选注】《心典》：此为饮多而呕者言。渴者饮从呕去，故欲解；若不渴，则知其支饮仍在，而呕亦未止。半夏味辛性燥，辛可散结，燥能蠲饮，生姜制半夏之悍，且以散逆止呕也。 《论注》：呕，乃胃家病，非支饮本证，然可以验心下之有支饮者。呕家本渴，谓诸呕皆属火，又呕多则亡津液，渴乃常理。呕家必寒为本，火为标，呕至于渴，寒邪去矣，故曰渴者为欲解；反不渴，是胃中客邪可尽，而偏旁之水饮常存，饮气能制燥也，故曰必有水饮……半夏、生姜，止呕去逆，燥湿下饮，故主之。 【医案举例】 (1)王××，女，53岁，退休工人，1963年5月10日初诊。眩晕3天，呕吐频繁,呕吐物俱是清水涎沫，量多盈盆，合目卧床，稍转动便感觉天旋地转。自述每年要发数次，每次发作长达月余，痛苦不堪，西医诊断为“内耳眩晕症”。刻诊见形体肥胖，苔薄白而腻，脉沉软滑。此水饮停胃，浊邪僭上，清空不清。法当和胃化饮，饮化浊降则诸症自除。 处方：制半夏12克，生姜10克。二剂。 5月13日复诊：眩晕、呕吐均止。原方加茯苓12克。续服二剂。并予丸方(二陈汤加白术、姜汁泛丸)常服，以求巩固。追访2年，未发作。(摘自《中医杂志》7:16，1980) (2)杨××，男，67岁……1975年4月9日因右足慢性化脓性骨髓炎合并鳞癌I级(坏死)行右小腿中1/3截肢术，患者于术后二天，呕吐不能进食…即予中药小半夏汤治疗。方用：生半夏9克，生姜9 克，甘草3克。服一剂后呕吐明显减少；二剂后吐得更少，并能进食；第三剂后不再呕吐。后因病人皮肤干燥，舌苔少津，又给予原方加增液汤三剂调治。治愈后出院。(摘自《上海中医药杂志》4:24，1979)
