耳鼻喉口齿科常见肿瘤

瘤，是指对人体危害较少的良性肿瘤，一般为局限性生长，有完整包膜，界限清楚，生长较慢，有时可停止生长或退化；细胞分化、形态及结构与原来正常组织相似，无转移现象。本章介绍常见的鼻咽血管纤维瘤、鼻腔血管瘤、痰包、唇部粘液腺囊肿、喉瘤、耳蕈等。     鼻腔血管瘤，是属中医的鼻瘤范畴；痰包又名重舌、蛤蟆肿，相当于舌下囊肿，喉瘤相当于咽和喉的乳头状瘤及息肉；耳蕈是指耳的乳头状瘤或肉芽组织，唇部粘液腺囊肿属中医的唇肿范畴。它们的病因病理和治疗基本相同，故在一起论述。     [病因病理]     引致耳鼻咽喉口齿科瘤症的病因较多，其病理变化亦有所不同，归纳起来有：     (1)肝气郁结，疏泄失常，气机滞阻不畅，久则气滞血瘀，阻塞脉络，日积月累，渐成肿块。肝郁气滞，往往犯及脾胃，脾失健运，湿浊停聚，以致气血痰浊互结而成。如《外科正宗》说：“肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。”     (2)肺经受热，肺阴耗伤，气机不利，失去肃降功能，以致水液内停，痰浊内生，营卫气血运行受阻，痰浊久滞经络，逐渐积累成瘤。     (3)饮食劳倦伤脾，脾失健运，运化水湿功能障碍，久聚成痰，痰浊阻滞，兼遇外感邪热或火热内生，火挟痰湿循经流注，凝结而成包块。     鼻咽血管纤维瘤、鼻腔血管瘤、喉瘤、耳蕈多属第一、二种病因，痰包、唇部粘液腺囊肿多属于第三种病因。     [诊断要点]     (1)瘤体局限性增大，速度缓慢，境界清楚，推之可动。     (2)少有溃烂及疼痛症状，一般不会向远处转移。     (3)血管瘤色红暗，痰包、囊肿淡黄质软。     (4)宜作活组织检查，以作确诊。     [辨证施治]     主证     (1)鼻咽部血管纤维瘤：初起瘤体小，无明显症状，或者有涕血，瘤体长大出现鼻塞，耳鸣，耳聋，耳痛，张口呼吸，吞咽困难，甚则引起视觉障碍，眼球突出。由于肝火上逆，瘤体易出血，往往见鼻和口腔反复突然大出血。检查时，可于鼻咽部见肿物呈深红色，血丝相裹，光滑质硬。     (2)鼻腔血管瘤：肿瘤小时，只有一侧鼻塞，肿瘤肿大，压迫鼻中隔，使之弯向对侧，出现两侧鼻塞，反复鼻衄，肿瘤呈紫红色，柔软，触之易出血，流涕，嗅觉减退。     (3)痰包：舌下结肿如包，渐渐增大，外表光滑，色淡黄，按之柔软，有波动感，一般不痛，如果肿胀较甚，则有胀痛感，并因舌体运动受影响，而妨碍说话和饮食。如因邪热侵袭，则呈淡红色，肿胀较硬。结肿偶可自行破裂，或者用刀尖将其挑破，则流出黄白色之粘液如鸡蛋清样，结肿可暂缩小或消失，但不久又复肿如故。     (4)唇部粘液腺囊肿：为口腔粘膜常见的一种囊肿，一般多发生于下唇，米粒大或至花生米大，亦有渐肿大至唇部隆肿，质软微黄色，呈透明伏，若破裂流出微黄或白色液体，消失后又复发，经多次复发，组织增厚，颜色变白，质变硬。     (5)喉瘤：喉瘤在咽部多生于喉关两旁和喉核的地方，发病缓慢。乳头状瘤，形如桑椹，上裹红丝，质稍硬，肿瘤长大，有梗阻感，妨碍饮食，咳嗽。     在喉部的乳头状瘤，单个瘤多发于声带，多个瘤可散发于喉门的周围。瘤色淡红，表面粗糙，不光滑，或有蒂，质较软。主要的症状表现为声音嘶哑，讲话费力，瘤逐渐长大，则吞咽不利，影响呼吸，甚则呼吸困难。     喉息肉，多发声带处，表面光滑，呈半透明，灰白色，或淡红色，有蒂，主要症状为声嘶。     (6)耳蕈：此症生于外耳窍，大小不等，表面高低不平，呈粉红色，质硬，自觉耳内堵塞作痒，听力减退，可有耳脓史。     各种肿瘤全身症状，表现可分：     (1)肝气郁结，气滞血瘀：多见口苦咽干，头晕目眩，胸闷不舒，嗳气，脘腹胀痛，胁痛，耳鸣舌红，舌边或有瘀点，苔黄，脉弦数或细数。     (2)肺经受热，痰湿凝滞：多见头痛，疲乏，胸胁满闷，气短，或有咽痒咳嗽，咯痰，苔白或微黄而腻，脉缓或弦滑。     (3)脾失健运，湿浊流注：多见头重，四肢怠倦，咳嗽，痰稀白，量多，胃纳差，脘腹胀满，舌体胖，苔白腻，若兼热邪，则舌质红，苔黄腻，小便黄等。     证候分析：气血凝滞或痰湿结聚，阻滞经脉，久则积结成块；肝气郁结，肝火上炎，或者肺阴受伤，肺火上烁，则瘤体色红，上有红丝，甚者伤肌败膜，损及络脉，发生衄血；瘤体长大，阻于咽喉则有不利感觉，妨碍饮食，甚者气道阻塞，呼吸困难，影响声门，则声音嘶哑；如堵于鼻窍则嗅觉减退，流涕；颃颡为肿瘤填堵，肺系通气功能被阻，故张口呼吸；肿瘤继续增大压迫，以致眼球外突，视觉障碍；若堵于耳窍则听力减退，耳内痒痛。如为痰湿流注，积聚成块，其色黄而透明，质软，破后流出粘液；因痰湿继续流注，故反复发作。按不同病因，分别出现肝气郁结，肺阴耗伤，脾失健运等全身症状。     治疗     (1)内治：肝气郁结，气滞血瘀：宜疏肝解郁，养血泻火，可用丹栀逍遥散加香附、乌药。方中以当归、白芍、白术、甘草养血健脾，香附、乌药、柴胡、薄荷、生姜疏肝解郁，丹皮、栀子清肝火。亦可选用活血祛瘀养血药物，如丹皮、川芎、桃仁泽兰，刘寄奴、五灵脂、熟地、首乌、枸杞子、黄精、桑椹子、穿山甲、水蛭等，但宜配合行气药同用，如青皮、香附、郁金、木香。如果气血痰浊互结，宜加入法半夏、制南星、陈皮、瓜蒌实等。     肺经受热，痰湿凝滞：宜清热润燥，疏肺散结可选用益气清金汤。方中以贝母、陈皮、桔梗宣肺祛痰散结，薄荷、紫苏、牛蒡子疏解风邪，柜子、黄芩清肺燥，人参、茯苓、甘草补益肺气。若兼脾虚，可选用消瘤丸。若痰涎增多，加法半夏、瓜蒌仁、葶苈子等。     脾失健运，湿浊流注：宜健脾燥湿，化痰散结兼以清热，可选用加味二陈汤加党参。方中党参、茯苓、甘草健脾化湿，法半夏、陈皮行气化痰，消除凝聚之湿浊，薄荷清散，黄连、黄芩清热解毒。全方具有清热化痰、散结、消除肿瘤的作用。若胃纳差，宜配神曲、麦芽、谷芽等；如火热偏盛，痰色呈淡红，宜加龙胆草、栀子、车前子、木通等以清利火热湿邪。     (2)外治：     ①可用麝香散或碧玉散涂，或吹于肿瘤上，以促进肿瘤的消散。耳蕈可用鸦胆子油涂擦。     ②痰包或唇部囊肿，可刺破排出粘液，再用冰硼散搽之。     ③鼻腔血管瘤、耳蕈出血，外用药物，参考“鼻衄”节。     ④手术摘除。     [护理及预防]     (1)注意口腔卫生，避免舌或牙龈经常受到损伤或刺激。     (2)注意饮食调节，避免过食辛辣炙煿之品，节制烟酒，忌食发霉食品。     (3)改善生产工艺，避免有害物质外溢，加强个人防护。     (4)开展肿瘤普查，争取早期诊治。

癌，是指对人体危害较大的恶性肿瘤，其生长速度快，呈浸润性、膨胀性发展，无包膜形成，界限不清楚，可浸润周围器官，细胞分化程度差或未分化，常有坏死溃烂，向远处转移，到后期多因元气耗尽而死亡。     耳鼻咽喉口齿科的癌症，多发于30—50岁，治疗比较困难，如能早期发现，早期治疗，疗效较好但可惜患者发现症状时就诊，多是中后期，给治疗上带来不利。     这里介绍常见鼻咽癌、咽喉菌、舌岩(舌菌)、上颌窦癌等。鼻咽癌亦称颃颡癌，属失荣的范畴，咽喉菌是指咽部和喉部癌，舌岩是指舌癌。     [病因病理]     引致成癌的病因复杂，如有情志不遂，邪毒外犯，饮食所伤，不良嗜好，年老气虚等，以致肝、脾、肾等脏腑发生病理变化而致病，兹归述于下：     (1)情志不遂，悲怒忧思，以致肝脾受伤，肝伤则肝气郁结，疏泄失常，气机不宣，肝藏血，肝气失调，则气血滞留；脾受伤，则运化失健，水湿内停，痰浊内生，阻滞脉络，久则气血凝聚，痰浊困结，积结而成肿块。若郁久化火，火毒结聚，灼伤肌膜脉络，则致肿块溃破腐烂。肝气郁结则脾失健运，或脾湿内停则气机不宣肝失疏泄，以至肝脾失调，气血痰浊交结成块。     (2)机体脏腑功能失常，或老年元气虚弱，肾精亏损，又邪毒所犯，正气既不足，邪气则居之，正不胜邪，渐渐积聚而成癌肿。故《景岳全书》云“少年少见此症，而惟中年衰耗伤者多有之。”     (3)饮食内伤，长期过食辛辣炙赙及发霉腐败有毒物品，以致脾胃受伤，热毒蕴积，上升颃颡、咽喉、口腔，结聚而致。     从上所述，癌症是由多种发病因素而致，在机体脏腑功能失健的情况下，如肝、脾、肾素虚，元气不足，机体内外各种致病因素的影响下产生了病理变化，出现了气血凝滞或痰浊结聚，以致经络受阻，积聚而成；或痞塞日久，则积聚壅结，化火化热，火毒内困而成。癌病后期，伤阴耗气，则气血渐衰，形容瘦削，如树木失于荣华，枝枯皮焦，最后元气耗尽而死亡。     [诊断要点]     (1)癌体向周围组织浸润，生长快，表面粗糙凹凸不平，境界不清，与周围组织粘连固定。     (2)可发生溃烂，有腐物，流臭液，疼痛逐渐加剧。     (3)常向远处转移，颈部往往可摸到癌肿转移块.     (4)因削伐机体元气，病人瘦弱萎靡。     (5)活组织检查，以作确诊。          [辨证施治]     主证     (1)鼻咽癌：鼻咽癌为发于鼻咽部的恶性肿瘤，早期症状不明显，而症状明显者，多已出现转移。因其多转移于颈，出现坚硬如岩石的肿核，病者形容瘦削，气血亏损，与失荣，石上疽等症状有所相似，故又属失荣和石上疽范围。《外科正宗》卷四说：“失荣者……其患多生肩之已上，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削破烂紫斑，渗流血水，或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”这些论述，与鼻咽癌颈淋巴结转移很相似。     鼻咽癌早期主要症状：     ①鼻塞：是早期症状之一，由于癌肿堵塞鼻窍而致。     ②鼻衄：初期出血量少，涕中带血丝，因病情变化，可致脉络溃烂，破裂，引起大出血。     ③耳鸣、听力减退：肿物阻塞络脉，蒙闭清窍可出现一侧的音低声大之耳鸣，有胀闷堵塞感，听力减退。     ④头痛：常为单侧，部位固定，持续性头痛。如颅底骨或颅神经受侵犯时，头痛更剧烈，如《灵枢·厥病篇》描述：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”     ⑤颈项恶核：这种恶核，又称为上石疽、单瘰疬、石瘘，恶核大小、数量不一，逐渐扩大融合成块，其特点是逐渐坚硬，最后“坚如石”、“至牢有根”、“皮核相亲”、“推之不移”、“按之不动”。     癌肿发展，除颈部转移外，尚有向肺、肝、骨髓等远处转移。若犯及脉络，以致脉络阻塞，临床常见症状如目瞠不转，口眼喁斜，眼睑下垂，面麻瘫痹，舌蹇言涩，吞咽困难，筋脉拘弛,食人反呛。由于其损害的颅神经不同，出现不同颅神经症状。鼻咽镜检查，可见肿物，肿物好发于鼻咽顶，鼻咽后壁及咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。亦有的肿物向粘膜下浸润生长，粘膜表面光滑，检查时应注意。     临床上分四期：     I期：肿瘤局限于鼻咽腔一个部位者。     Ⅱ期：肿瘤扩展到鼻咽腔两个部位者，或单侧或双侧颈淋巴结肿大、活动、大小在3×3cm以内者。     Ⅲ期：肿瘤侵犯超出鼻咽腔外，包括     ①邻近的软组织和腔窦。     ②颅底骨质破坏以及第I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ颅神经侵犯；或单侧或双侧颈淋巴结胀大、固定，大小在8X8cm以下。     Ⅳ期：肿瘤超出鼻咽腔，侵犯邻近组织，并有颅底骨质破坏，及颅神经损害者；或颈淋巴结肿大大小在8×8cm以上，或锁骨上窝淋巴结有转移者；或有远处转移者。     (2)咽喉菌：本病乃咽喉部气血痰浊凝结而成。因其外观成块状隆起，凹凸不平，或形如浮萍，或似菌样，故得名。发于咽部的统称为咽菌，发于喉部的则称为喉菌，即喉癌。     咽菌：可生于咽的任何部位，但多生于软腭和喉核处，前者称软腭癌，后者称为喉核癌(扁桃体癌)。初起时仅有不适感觉，不能引起病人的注意，肿瘤渐大，吞咽不利，如有物阻，或咽痛，耳痛，或张口困难，伸舌不便，或痰中带有血丝。严重时可有呼吸困难；若为软腭癌，饮食时，食物易人鼻腔，癌肿向外扩展，可侵及同侧喉关、舌根、牙龈及整个软腭。检查可见肿物呈菜花样或菌样突起，表面布有血丝，久则溃烂，时流臭液。颌下或颌下角处可有恶核，坚硬不痛。     喉菌：是包括发生于喉部的喉癌和咽喉部的咽喉癌，喉菌多生于声门处，尤以声带为多。咽喉菌多见于会厌喉面两侧处。喉菌初起时见声音嘶哑，时轻时重，日久肿瘤渐大，最后完全失音，甚则气道受阻，而致呼吸困难，窒息等症。如肿瘤坏死，溃烂，分泌物增加，由于刺激而引起咳嗽，痰中带血。喉咽菌者声嘶出现稍晚些，而异物感，吞咽疼痛则较早出现，颈部可见恶核。间接喉镜检喉部，可见肿物凹凸不平，或者呈菜花状，或溃烂。     (3)舌岩(舌菌)：《外科真诠》说：“舌岩舌根腐烂如岩，心火上炎所致……其症最恶，难以调治。”《尤氏喉科秘书·舌菌》说：“因气郁而生生舌上，或如木耳，或如菌状。”这里描述舌岩、舌菌，属现代医学的舌癌。     初起可见舌表面增厚斑块，溃疡，多无其他症状，故早期多忽视而延误治疗。进一步发展，可形成乳头状、木耳状或菌状，表面常有溃破，过界常不清楚，亦有溃烂中央凹陷，溃疡边沿隆起。肿瘤渐大，侵犯舌根和口底，甚至软腭，此时伸舌将受限，言语不利，吞咽困难，流涎有腥臭味等症状。双侧颈部、颏下、颌下常有恶核。     (4)上颌窦癌：《医宗金鉴·外科心法要诀》说:“鼻渊浊涕流鼻中，久淋血水秽而腥。”《疡科心得集》说：“鼻渊者，鼻流浊涕不止，或黄或白，或带血如脓状。久而不愈，即名脑漏，乃风热烁脑，而液下渗。”这里所描述的鼻渊、脑漏，除包括了鼻窦炎外，还包括上颌窦的恶性肿瘤。     上颌窦癌初起症状一般不明显，以后出现局部疼痛，在患侧鼻道流出臭味带血的脓水，头痛，比如向鼻腔发展则产生鼻塞，嗅觉消失，鼻腔见到肿物；向前发展，可能出现面颊部肿突疼痛；向下发展，发生牙痛，齿龈肿胀，甚至硬腭穿孔；向上破坏眼眶则发生眼球突出，运动和视力障碍，甚则上犯颅脑，则头痛剧烈，出现脉络痹阻之证。X线摄片显示骨质破坏。     上述癌肿，根据其病理变化和全身症状表现，可按如下三方面辨证：     (1)痰浊结聚：咳嗽有痰，胸闷，身重体倦，头重头痛，心悸，恶心，胃纳差，大便溏，舌质淡暗或淡红，舌体胖或有齿印，苔白或黄腻，脉弦滑或细滑。     (2)气血凝结：耳内胀闷，头痛，自觉烦热，胸胁胀痛，气粗便结，舌质红或紫斑，苔白或黄，脉细、涩、弦、缓。     (3)火毒困结：头痛剧烈，心烦失眠，咳嗽痰稠，颧潮红，口气臭，口干苦，耳鸣耳聋，小便赤量少，舌质红或红绛，脉弦滑数或涩。     癌肿病者，到了后期，多见形体瘦削，面容憔悴，气血衰败，元气殆尽，或者血脉破裂，出血不止，或肿物堵塞喉道，呼吸困难，窒息而死。     证候分析：气血凝聚，痰浊结聚，脉络瘀阻，久则积结成癌；郁久化火，火毒内困，火与气血停聚，则癌肿溃破腐烂；火毒灼伤肌肉脉络，肉腐脉损，故而出血，流臭液；癌肿循经脉向远处侵犯，这些脉络多循经颈部，故恶核多先见于颈部；气血痰浊瘀塞经络，经络不通，不通则痛，若属火毒灼损，经脉瘀塞，则疼痛加剧；上犯于颅脑，则头痛剧烈；癌肿位于声门，影响发音功能，则声嘶；癌肿逐渐胀大，蒙闭耳窍则耳鸣听力下降，堵于鼻窍则鼻塞；堵于气道则呼吸困难，甚窒息；阻于咽，则吞咽不利，如有物阻；运动障碍，视力差，此为脉络痹阻之证。     治疗     (1)痰浊结聚：宜祛痰浊，散结聚，和脾胃，可用清气化痰丸选加鸡内金、党参、山慈姑之类。方中以半夏、胆南星、瓜蒌仁、杏仁、陈皮行气化滞祛痰浊，以枳实、山慈姑消散结聚，配鸡内金、党参、茯苓、黄芩以和脾胃。如痰多，颈部肿块巨大，宜配用四生散以攻坚逐痰。     (2)气血凝结：宜行气活血，软坚散结，和肝养阴，可选用丹栀逍遥散，选加三棱、莪术、穿山甲、昆布、牡蛎之类。方中以三棱、莪术、牡蛎、昆布、穿山甲攻坚散结，当归、白芍和肝活血，丹皮、栀子凉血行瘀，助以柴胡、薄荷以疏肝解郁，党参、茯苓、白术、甘草健脾行气渗湿。根据病情配用水蛭、虻虫、土鳖、桃仁、三棱、莪术等，助以破血逐瘀，攻坚消结。     (3)火毒困结：宜泻火解毒，疏肝健脾，可选用柴胡清肝汤，选加白术、沙参、白茅根、鸡内金之类。方中以柴胡、当归、川芎、白芍、生地疏肝养血，黄芩、栀子泻火清热，白术、鸡内金、甘草健脾燥湿消积，花粉、沙参、茅根、连翘清热养阴凉血， 助以防风、牛蒡子以清散邪热， 比如火毒盛极，宜配用山豆根、青黛、苦地胆等以苦泄热毒。     如气血衰败，阴血亏损，可选用归脾汤加减。若见津液耗伤，宜养阴益气生津，可合用天花粉、芦根、雪梨干、沙参、麦门冬。若以脾虚为主，宜健脾补气，可合用四君子汤加减。如果证见肾阳不足，宜温补肾阳，可选用附桂八味丸。如果疼痛较剧，可配用露蜂房、三七、沉香、五灵脂、木香、蔓荆子、藁本等，或用1％冰片酒精涂敷疼痛部位，以减轻局部疼痛。     在治疗过程中，攻补兼施，或先攻后补，或以毒攻毒，如果活血祛瘀，或苦泄热毒，均宜酌情选用，灵活施治。本病属邪实证，往往因气血耗尽而死亡，应着重健脾培元，补养气血，以达到扶正祛邪。     目前常用于治疗肿瘤的中草药，按作用归类，有如下几种：     泻火解毒：白花蛇舌草、石上柏、山豆根、七叶一枝花、蛇泡筋、老鼠筋、山海螺、虎杖、青黛了哥王、半枝莲。     祛痰散结：生南星、生川乌、生草乌、生半夏猫爪草、海藻、硇砂、浙贝母、山慈姑。     活血散结：虻虫、三七末、土鳖、三棱、莪术葵树子、白花丹、水蛭。     镇痉止痛：蜈蚣、全虫、露蜂房、僵蚕、守宫蜣螂虫。         [护理及预防]     (1) 注意精神调节，保持心情舒畅、避免忧郁思虑等过度的精神刺激。     (2) 注意饮食卫生，避免过食辛辣炙赙之品，节制烟酒，忌食发霉、有毒食品。     (3) 注意环境卫生，避免有毒及致癌物质外溢加强个人防护。     (4) 有病及早治疗，以免迁延日久转化为癌，开展肿瘤的普查，争取早期诊断，早期治疗。