易水学派

    略后于刘完素，而能与河间学派媲美者，当首推以张元素为代表的易水学派。他们是以脏腑证候的病机及其治疗作为研究课题，而取得了重大成就的一个学派。     张元素于“五运六气”亦极有研究，但与刘完素的论点有不同之处。首先他并不以“亢害承制”为研究运气的中心，而是以其盛衰变化来分析病理反映和研究治疗方法。其次，张氏亦不以“六气皆从火化”之说来阐发病机，所以他并不偏重火热之为病；相反，他是以脏腑寒热虚实的论点来分析疾病的发生和演变。他这种脏腑议病之说是远绍《灵枢》、《中藏经》之旨，近承钱乙“五脏辨证”之义而来的。     李杲传元素之学，在其“脏腑议病”观点的启示下，别开蹊径，阐发《素问》“土者生万物”的 理论，而创立“脾胃论”。他认为脾胃之病，多由于虚损，因此，在病因方面，尤其重视内伤。他的《内外伤辨惑论》，尽管亦本于《素问》，提出病因有天地之邪气感与水谷之寒热感两个方面，但其中于水谷内伤的发挥颇多，所以临床上惯于运用补中、升阳、益气、益胃诸法，而自成为“补土”一派。     比李杲稍幼，亦师事张元素的王好古，后又从李杲学习。他在张、李两家的影响下，甚为重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病，都是由于人体本虚，体内无虚，腠理固密，即或受到六淫的侵袭，也能抵抗而不易发病。很明显，王氏的主张，既与《素问》“邪之所凑，其气必虚”的理论一致，也与李杲“饮食失节，劳倦所伤”的观点有共同之处。不过，李杲重在阐发内伤脾胃，而好古则兼论外感，并重在肾，是又各有侧重了。     罗天益亦师事李杲，他在脏腑辨证的启示下，即补充了李氏的脾胃学说，复详述了三焦的辨治。根据《难经》三焦乃原气之别使，主通行三气等理论，着重气机调理。此为善于汇通元素，李杲两家的理论，而又自成一说者。     上述各家，其学术观点前后相承，又均独具特色，在中国医学史上蔚然形成一大学派——易水学派。

    张元素，字洁古，金代易州(今河北省易水县)人。张氏二十七岁后，潜心于医学，经过二十多年的刻意精研，临证疗效甚高。其间因治好刘完素的伤寒病，声名大噪，以此而显名，竟成为易水学派的开山。张氏医学思想主要渊源于《内经》、《难经》、《伤寒论》，以及间取《华氏中藏经》、钱乙《小儿药证直诀》等，同时受到刘完素的一定影响。张氏著述有：《珍珠囊》、《药注难经》、《医学启源》、《藏府标本寒热虚实用药式》等书而以《医学启源》、《藏府标本寒热虚实用药式》为其代表作。兹将其主要医学成就扼要分述于后。脏腑辨证之说肇自《灵枢》的“邪气藏府病形”、“经脉”、“经筋”、“本藏”等篇。至相传为华元化所著之《中藏经》内，便综合而成为论五脏六腑虚实寒热生死逆顺脉证之法凡十一篇。以后唐孙思邈著的《千金要方》，更类列脏腑虚实病证，约有数十篇；降及钱乙著《小儿药证直诀》，亦以寒热虚实分析五脏病证。三者相较，元化失之略，思邈失之泛，钱乙重在小儿病证，而于六府又有不够详明之处。张元素在学习古典著作的同时，又接受了前人的经验，并结合自己数十年的临证实践，自成其从脏腑寒热虚实以言病机辨证的学说体系，比起前述诸家所辑，实有所提高。究其脏腑辨证的具体内容，主要包括四个方面。现以肝脏为例分述如下：     首先提出肝脏的正常生理。他说：“肝与胆为表里，足厥阴少阳也。其经王于春，乃万物之始生也。其气软而弱，软则不可汗，弱则不可下，其脉弦长日平”。这就将肝的性质、功用、特征等都概括地反映出来了。     其次叙述了肝的虚实、寒热脉证。他说：“肝中寒则两臂不举，舌燥，多太息，胸中痛，不能转侧， 其脉左关上迟而涩者是也。 肝中热，则喘满多嗔，目痛，腹胀不嗜食，所作不定，梦中惊悸，眼赤，视物不明，其脉左关阳实者是也。肝虚冷，则胁下坚痛，目盲臂痛，发寒热如疟状，不欲食，妇人则月水不来，气急，其脉左关上沈而弱者是也”。以上所述肝之脉证，有本之于《灵枢》者，有取之于《金匮》者，但脉证并举，则为元素自己的经验。     他又指出肝病的种种演变和预后。他说：“肝病旦慧，晚甚，夜静。肝病头痛目眩，胁满囊缩，小便不通，十日死。又身热恶寒，四肢不举，其脉当弦而急，反短涩者，乃金克木也，死不治”。     最后从补虚、泻实、温寒、清热几个方面提出了肝病常用的药和方。如说：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散者，急食辛以散之，川芎。补以细辛之辛，泻以白芍药之酸。肝虚，以陈皮、生姜之类补之。经曰：虚则补其母，水能生木，水乃肝之母也。若以补肾，熟地黄、黄柏是也。如无他证，惟不足，钱氏地黄丸补之；实则芍药泻之。如无他证，钱氏泻青丸主之；实则泻其子，心乃肝之子，以甘草泻之”。以上所述治则，基本上取法于《素问·藏气法时论》，并结合其医疗实践，具体地规定出较为得宜的药和方。其他各个脏腑，亦大略如此。     张元素的脏腑辨证说，不简不繁，自成体系；既有理论，也有经验。不仅在当时具有指导意义，即于现在临床，亦是极有价值的参考文献。     2.遣药制方论     张元素在药物研究上的特点，是以《内经》的理论为指归，对药物的气味、补泻、归经等方面，进行了深入的探讨。     药物的气味，各分阴阳，气为阳，味为阴，阳气主上升， 阴味主下降， 这是气味升降的基本理论。但其中还有厚薄之分，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴”。从气味中分厚薄，即从阴阳中又分阴阳，说明气薄者未必尽升，味薄者未必尽降。张元素对这一理论的体会颇为深刻。他说：“升降者，天地之气交也。 茯苓淡， 为天之阳，阳也，阳当上行，何谓利水而泄下?经云：气之薄者，阳中之阴， 所以茯苓利水而泄下， 亦不离乎阳之体，故人手太阳也。麻黄苦，为地之阴，阴也，阴当下行，何谓发汗而升上? 经曰：味之薄者，阴中之阳，所以麻黄发汗而升上，亦不离乎阴之体，故人手太阴也。附子，气之厚者，乃阳中之阳，故经云发热。大黄， 味之厚者， 乃阴中之阴，故经云泄下。竹淡，为阳中之阴，所以利小便。茶苦，为阴中之阳，所以清头目也”。正因为张氏对这方面有着精深而细致的认识，所以他在《医学启源》中叙述药物的分类时，都非常注重气味厚薄，以及升降浮沉的异同及其辨证关系，据此而制订药类法象而区分为风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏等五类，这是张氏的独到见地。     关于药物补泻，张氏根据《内经》理论亦有所阐发。如《素问·脏气法时论》说：“肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆， 急食苦以 泄之；肾苦燥，急食辛以润之”。他就主张用甘草缓肝急，五味子收心缓，白术燥脾湿，黄芩泄肺逆，黄柏、知母润肾燥。 《素问·脏气法时论》 里还有“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之；心欲软，急食咸以软之， 用咸补之， 甘泻之；……”等理论，张氏在临证中便用川芎散肝，细辛补肝，白芍泻肝；芒硝软心，泽泻补心，黄芪、甘草、人参泻心；甘草缓脾，人参补脾，黄连泻脾；白芍敛肝，五味子补肺，桑白皮泻肺；知母坚肾，黄柏补肾，泽泻泻肾，等等。     至于药物的归经，则为张元素的创见。他认为取各药性之长，使之各归其经。则力专用宏，疗效更著。如同一泻火药，黄连则泻心火，黄芩则泻肺火，白芍则泻肝火，知母则泻肾火，木通则泻小肠火，黄芩又泻大肠火，石膏则泻胃火。用柴胡泻三焦火，必佐以黄芩；用柴胡泻肝火，必佐以黄连，泻胆火亦同；黄柏则泻膀胱火。如归经不明，无的放矢，则难以获得理想的效果。不仅如此，他还认为制方必须引经报使，才能更好的发挥效用。如太阳小肠膀胱经病，在上则用羌活，在下则用黄柏；阳明胃与大肠经病，在上则用升麻、白芷，在下则用石膏；少阳胆与三焦经病，在上则用柴胡，在下则用青皮；太阴脾和肺经病，用白芍药；少阴心和肾经病，用知母；厥阴肝与心包络经病，在上则用青皮，在下则用柴胡。归经是为了强调遣用每味药的专司，引经是为了响导全方主治的效用。药性有专司，制方有专主，则临证疗效，必将得到更大的提高。张氏遣药，重在气味、补泻、归经、略如上述。     元素制方之理，是以药物气味与病机之协调为基础，以五行相生相克为法则，从而拟订了制方原则。他说：“夫木火土金水，此制方相生相克之法也，老于医者能之。风制法：肝、木、酸，春生之道也，失常则病矣，风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之。暑制法：心、火、苦，夏长之道也，失常则病矣。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。湿 制 法：脾、土、甘，中央化成之道也，失常则病矣。湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。燥制法：肺、金、辛，秋收之道也，失常则病矣。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之。寒制法：肾、水、咸，冬藏之道也，失常则病矣。 寒淫于内， 治以甘热，佐以苦辛，以辛散之，以苦坚之”。他为之解释说：“酸苦甘辛咸，即肝木、心火、脾土、肺金、肾水之本也。四时之变，五行化生，各顺其道，违则病生。圣人设法以制其变，谓如风淫于内，即是肝木失常也，火随而炽，治以辛凉，是为辛金克其木，凉水沃其火，其治法例皆如此”。     张元素根据上述制方原则，还举出“当归拈痛汤”一方 (羌活半两、防风三钱、升麻一钱、葛根二钱、白术一钱、苍术三钱、当归身三钱、人参二钱、甘草五钱、苦参酒浸二钱、黄芩一钱炒、知母三钱酒洗、茵陈五钱酒炒、猪苓三钱、泽泻三钱)，阐明其义，以作为启示后学处方方法的示例。如他说：“当归拈痛汤：治湿热为病。肢节烦痛，肩背沉重， 胸膈不利， 遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。经云：湿淫于内，治以苦温，羌活苦辛，透关利节而 湿； 防风甘辛，温散经络中留湿，故以为君。水性润下，升麻、葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以苦发之也；白术苦甘温，和中除湿；苍术体轻浮，气力雄壮，能去皮肤腠理之湿，故以为臣。血壅而不流则痛，当归身辛温以散之，使气血各有所归。人参、甘草甘温，补脾养正气，使苦药不能伤胃。仲景云：湿热相合，肢节烦痛，苦参、黄芩、知母、菌陈者，乃苦以泄之也。凡酒制药，以为因用。治湿不利小便，非其治也。猪苓甘温平， 泽泻咸平， 淡以渗之，又能导其留饮，故以为佐。气味相合，上下分消，其湿气得以宣 通 矣”。张元素所拟定的制方 原 则，分风、暑、湿、燥、寒五类盖源于《素问·至真要大论》诸气在泉之治法。     综上所述，元素从遣药到制方，都在阐发《内经》的理论，而其中又参以五运六气之说。可以看出他是就木、火、土、金、水；风、暑、湿、燥、寒；酸、苦、甘、辛、咸等相生相制的关系，朴素地阐明所以疗疾的道理，其中颇具有辨证法的因素予后学启发良多。     3.脾胃病治法     张元素脏腑议病的主导思想，使他对于脾胃虚实病证的治疗，有着比较系统、完整的方法。如他提出：土实泻之， 方法有泻子、 吐、下；土虚补之，方法有补母、补气、补血；本湿除之，方法有燥中宫，洁净府；标湿渗之，主要开鬼门；胃实泻之，主要是泻湿热饮食；胃虚补之，是补胃气以胜湿热、寒湿；本热寒之，主要是降火；标热解之，主要是解肌，等等。这就可以清楚地看出张氏根据脾喜温运，胃宜润降之特点，分别确定治脾宜守、宜补、宜升；治胃宜和、宜攻、宜降等治则，这是深得治疗脾胃病之奥旨的。     此外，从元素所创制的枳术丸一方来看，也颇体现其扶养脾胃的治疗思想。     “枳术丸治痞消食强胃。白术二两、枳实麸炒黄色去穰一两上同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时”。考本方系从《金匮》方枳术汤化裁而成，原方枳实用量重于白术，以消化水饮为主，兼顾脾胃；张氏改汤为丸，白术用量重于枳实，则以补养脾胃为主兼治痞消食。正如其方后自注所说：“白术者本意不取其食速化，但令人胃气强实，不复伤也”。配荷叶芬芳升清， 以之裹烧， 又用米饭为丸，与术协力，则更能增强滋养胃气。不难分析，张氏对于脾胃病的治疗，其主导思想，是以扶养为主，祛邪为辅。亦即张氏“养正积自除”之谓。     总之，张元素在脏腑辨证，遣药制方，治疗脾胃病等方面所获得的成就，都是他刻意精研前人之说后，结合自己的临证实践的经验，进一步整理探讨，而形成的更有系统性的理论。直至今日，他的理论仍具有极大的现实指导意义。     元素的人室弟子，首为李杲，其次是王好古，再传者则有师事李杲的罗天益等，他们继承和发展易水学派的学术经验，都具有积极推动作用和卓越的贡献。

【原著选读】 《脏气法时补泻法》     肝苦急，急食甘以缓之，甘草。     心苦缓，急食酸以收之，五味子。     脾苦湿，急食苦以燥之，白术。     肺苦气上逆，急食苦以泄之，黄芩。     肾苦燥，急食辛以润之，黄蘗、知母。     注云：开腠理，致津液，通气血也。     肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛补之，细辛。以酸泻之，白芍药。     心欲软，急食咸以软之，芒硝。以咸补之，泽泻。以甘泻之，黄芪、甘草、人参。     脾欲缓，急食甘以缓之，甘草。以甘补之，人参。以苦泻之，黄连。     肺欲收，急食酸以收之，白芍药。以酸补之，五味子。以辛泻之，桑白皮。     肾欲坚，急食苦以坚之，知母。以苦补之，黄 檗。以咸泻之，泽泻。注云：此五者，有酸、辛、甘、苦、咸，各有所利，或散、或收、或缓、或软、或坚，四时五脏病，随五味所宜也。(《医学启源·卷之下》)

《用药用方辨》     如仲景治表虚，制桂枝汤方。桂枝味辛热，发散助阳、体轻，本乎天者亲上，故桂 枝为 君，芍药、甘草佐之。 如阳脉涩， 阴脉弦，法当腹中急痛，制小建中汤方，芍药为君，桂枝、甘草佐之。一则治其表虚，一则治其里虚，是各言其主用也。后人之用古方者，触类而长之，则知其本，而不致差误矣。(《医学启源·卷之下》)

《制方法》     夫药有寒、热、温、凉之性，有酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，各有所能，不可不通也。夫药之气味不必同，同气之物，其味皆咸。其气皆寒之类是也。凡同气之物，必有诸味；同味之物，必有诸气，互相气味，各有厚薄，性用不等，制方者，必须明其用矣。经曰：味为阴，味厚为纯阴，味薄为阴中之阳；气为阳， 气厚为纯阳， 气薄为阳中之阴。然味厚则泄，薄则通；气厚则发热，气薄则发泄。又曰： 辛甘发散为阳，酸苦涌泄 为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。凡此之味，各有所能。然辛能散结润燥，苦能燥湿坚软，咸能软坚，酸能收缓，甘能缓急，淡能利窍。故经云：肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆急食苦以泄之；肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液通气也。肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之；心欲软，急食咸以软之，以咸补之，以甘泻之，脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之，以苦泻之，肺欲收，急食酸以收之，以酸补之，以辛泻之；肾欲坚，急食苦以坚之，以苦补之，以咸泻之。凡此者，是明其气味之用也。若用其味，必明其味之可否；若用其气，必明其气之所宜。识其病之标本脏腑、寒热虚实、微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制其方也，是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使，此随病之所宜，而又赞成方而用之。君一臣二，奇之制也；君二臣四， 耦之制也。 去咽喉之病，近者奇之；治肝肾之病，远者耦之。汗者不可以奇，下者不可以耦。补上治上制以缓，缓则气味薄；补下治下制以急，急则气味厚。薄者则少服而频服，厚者则多服而顿服。又当明五气之郁，木郁达之，谓吐令调达也； 火郁发之， 谓汗令其疏散也；土郁夺之，谓下无壅滞也；金郁泄之，谓解表利小便也；水郁折之，谓制其冲逆也。凡此五者，乃治病之大要也。(《医学启源·卷之下》)

《辨内伤饮食用药所宜所禁》     易水张先生尝戒不可用峻利食药，食药下咽，未至药丸施化，其标皮之力始开，便言空快也。所伤之物已去，若更待一两时辰许，药尽化开，其峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不损乎? 脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿。当时说下一药枳实一两，麸炒黄色为度，白术二两，只此二味，荷叶裹烧饭为丸。以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，利腰膝间血，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤，此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许，食即消化，是先补其虚而后化其所伤，则不峻利矣。当是之时，未悟用荷叶烧饭为丸之理，老年味之始得，可谓神奇矣。荷叶之一物，中央空虚，象震卦之体。震者动也，人感之生足少阳甲胆也，甲胆者，风也，生化万物之根蒂也。……荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立，其色青，形乃空，清而象风木者也。食药感此气之化，胃气何由不上升乎? 其主意用此一味为引用，可谓远识深虑，合于道者也。更以烧饭和药，与白术协力滋养 谷气，而补令胃厚，再不至内伤，其利广矣大矣。 (《内外伤辨惑论·卷下》)

    李杲，字明之，晚号东垣老人，宋金时真定( 今河北省保定市)人，生于公元1180年，卒于1251年。据《元史》记载：“杲幼岁好医药，时易人张元素以医名燕赵间，杲捐千金从之学。”李杲从张元素学医，尽得其传。他在张氏的脏腑议病的启示下，对《内经》、《难经》等古典医籍的研讨，极为深刻，并通过其长期临证实践，积累了治疗内伤病的丰富经验。         李杲所处金元时代，正值民族矛盾十分尖锐，战乱频仍。当时兵连祸结，疾病流行，人民生活极不安定。李杲观察到人民所患的疾病，多为饮食失节，劳役过度而致内伤病，而一般时医崇古尊经，因循守旧沿用古方以治内伤各证，因而重损元气，误治致死的人为数不少。加之，李杲本人又患脾胃久衰之证，深受其害。由于有了这些亲身实践，他就提出了“内伤脾胃，百病由生”的论点，并逐步形成一种具有独创性的系统理论——脾胃论学说，为充实和发展祖国医学，作出了卓越的贡献。     李杲著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等。李氏在这些著作里，着重阐明了脾胃的生理功能，内伤病的病因病理、鉴别诊断、治疗方药等一系列问题。兹将其学说的主要内容分别介绍说明如下。     1.对脾胃生理功能的阐发     (1)脾胃与元气的关系 “气”是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能的表现，又是脏腑活动的产物。因此，气与人体的病理变化之间，就有非常密切的关系。李氏认为内伤病的形成，乃是气不足的结果；而气之所以不足，实由脾胃损伤所致。故在其论著中，曾不厌其详地反复阐述了脾胃与元气的密切关系。如说：     “真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。     又说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”。     “脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”。     以上几段论述，说明了脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生，这是李杲内伤学说中的基本论点。     (2)脾胃为精气升降运动的枢纽。李杲认为，自然界一切事物都是时刻运动着的，其运动形式，主要表现为升降浮沉的变化，而这种变化决定“天地阴阳生杀之理。”例如：一年四季，以春为首，春夏地气升浮而生长，万物由萌芽而繁茂，时至秋冬，则天气沉降而杀藏，万物斯凋落而收藏。这一年之气的升降，惟长夏土气居于中央，为浮沉变化的枢纽。而人身精气的升降运动，亦赖脾胃居于其中以为枢纽。如说：“盖胃为水谷之海，饮食人胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。     假使脾胃受到损伤，便将出现两种不同病变，即：     “或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”。     不过，李杲在升降问题上，特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气的功能充沛，生机才能洋溢活跃，阴火才会戢敛潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气将会亏乏和消沉，生机也必然受到影响，因而不能活跃起来。这样，阴火即可因之上冲而为诸病。所以，他在理论上非常重视升发脾之阳气，在治疗时就喜用升麻、柴胡，以遂其生升之性。并由此提出：“胃虚则脏腑、经络皆无所受气而俱病”，“脾胃虚则九窍不通”，“胃虚，元气不足，诸病所生”等论点，在发病论中大加阐发，以强调升发脾胃之气的重要性，而构成其“土为万物之母”之说。     惟必须指出，李杲在主张升发脾胃之气的同时也注意到潜降阴火的另外一方面。他认为升胃气和降阴火，是相反相成的，因胃气的升发，促成了阴火的潜降；而阴火的潜降，亦有助于胃气的升发。不过生掌握上，升发是主要的，基本的；潜降是次要的，权宜的。     2.对内伤热中证病因病理的论述     (1)致病原因。李杲认为内伤病的致病原因，主要有下列几个方面：     ①饮食不节：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时而显火上行，独燎其面。《黄帝针经》云：‘面热者，足阳明病’。胃既病则脾无所禀受，……故亦从而病焉”。     ②劳役过度：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”。     ③精神刺激：李杲认为精神刺激能资助心火，壮火食气。所以长期的精神刺激，也是造成内伤病的重要因素之一。如说：人们“因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”     李杲还特别指出，内伤病的形成，常常是上述三方面因素综合作用的结果。他论述道：内伤之病，“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。”这不仅概括地说明了内伤病形成的整个原因，而且还表现出李氏颇为重视精神因素在其中的先导作用。     除了这三方面因素之外，李杲还言及身体素弱者，更易发病。如他在《兰室秘藏》中说：“或素有心气不足，因饮食劳倦，致令心火乘脾，”内伤病证因之而发生。     这里还须指出，造成内伤病的因素，实际并不止此。不过李杲内伤学说的提出，正当中原战乱频仍，人民生活颠沛流离，精神恐惧紧张，再加上繁重而无休止的劳役，以及饥饿冻馁等恶劣条件，因此造成内伤病的上述因素，就显得很突出了。     (2)病理变化  李杲的内伤学说，对于病理变化的阐述，主要有以下两点：     ①气火失调：李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系。内伤病的病理变化，就在于气与火的关系失调。元气不足时，阴火则亢盛；反之，元气若充沛，阴火自降敛。他曾指出：“火之与气，势不两立，故《内经》曰：‘壮火食气。气食少火，少火生气， 壮火散气，” 阴火愈炽，元气就愈被伤耗，因此，李杲把这种阴火，叫做“元气之贼”。并谓：“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火， 下焦包络之火， 元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”可见李氏所说的阴火，实际上是指相火，相火与元气是相互对立的，元气充沛，则相火戢敛，而发挥正常生理作用，这就是“气食少火，少火生气”的对立统一；元气不足，则相火妄动而发生病变，使得“少火生气”的对立统一受到破坏，即所谓“壮火散气”。李氏对这个问题的阐发，主要着重在病变的表现这一方面。至于说到这种阴火的产生，仍是由于上述饮食不节、劳役过度、精神刺激等原因，损伤了脾胃元气所引起。如说：     “脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”     “或因劳役动作，肾间阴火沸腾。” (按：劳役过度，损伤脾胃元气，遂致阴火沸腾)     “夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。” “心君不宁，化而为火。”(按：心火胜则乘其土位)     由于阴火上冲就会产生内伤热中的病变。这些论述，可以说都是李杲通过临证实践的经验总结。     ②升降失常：脾胃居于中焦，是精气升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾，因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病证。内伤病既然都有脾胃气虚，所以升降失常也就成为内伤病变的主要关键。例如，李杲论内障眼病说：“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上人胸灼髓，火主散溢，瞳子开大。”说明内伤的病机，也不离乎升降失常。不仅如此，凡九窍之疾，李杲认为均可因升降失常而发生。如他说：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”事实上九窍是受五脏支配的，五脏接受了水谷的营养而发挥其正常作用，九窍才能通利；若脾胃气衰，则胃不能分化水谷，脾不能为胃行其津液，“故六府之气已绝，致阳道不行，阴火上行。”上下升降转输的枢机失常，五脏无所禀气，九窍就不通利。李氏认为这就是《素问·生气通天论》 所谓“阳不胜其阴， 则五脏气争，九窍不通”的道理。     又如，内伤病所以会出现恶寒发热之证，也是与升降失常分不开的。李氏认为：“饮食人胃，其荣气上行，以舒于心肺，以滋养上焦之皮肤腠理之元气也。”这样就得以维持人体的正常，如果荣气不升反而下流就会导致“心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也。”这就是造成内伤病恶寒的病机。至于内伤病的发热，与外感伤寒的发热亦不同，乃由于“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”所致，所以具有“作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛”的临床表现。     综上所述，脾胃气虚而升降失常，可以发生许多病证，所以李氏对此颇为重视。特从一上一下，一升一降两个方面，提出“肺之脾胃虚”及“肾之脾胃虚”两大问题来加以阐发，其中许多论点和经验，是很可取的。     3.内伤热中证及其鉴别诊断     内伤热中证与外感病的区别，李杲论述得甚为详尽说，理亦很清楚。 关于内伤热中证的临床表现，李氏在他所著的《脾胃论》中指出：“……脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。”以上内伤热中证所表现的发热、烦渴、头痛、恶风寒等和外感六淫之邪的发热、烦渴、头痛、恶风寒等证状在表面上有些相似，而实质上是不相同的，若不加以鉴别，治疗时就容易犯“虚虚实实”的原则错误。因此，李氏写成《内外伤辨惑论》，列举辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨筋骨四肢、辨渴与不渴等鉴别方法，以便后学临证掌握。兹分别介绍其鉴别要点如下：     (1)辨阴证阳证 辨阴证阳证是鉴别外感与内伤的总纲。外感风寒，是感受六淫之邪，李杲根据《内经》的理论加以阐明说：“天之邪气，感则害人五脏，是八益之邪，乃风邪。伤人筋骨，……盖有形质之物受病也。”指出：“乃有余之证也。”至于内伤病证，是因为饮食劳役所伤。李杲亦引用《内经》的理论，加以阐明说：“水谷之寒热，感则害人六腑，是七损之病，乃内伤饮食也。……适饮食不节，劳役所伤，湿从下受之，谓脾胃之气不足，……是无形质之元气受病也。”同时也指出：“乃不足之证也。”     (2)辨脉 外感：人迎脉大于气口，多表现于左手。 外感寒邪则左寸人迎脉浮紧， 按之洪大紧急。外感风邪则人迎脉缓而大于气口一倍或二、三倍。内伤：气口脉大于人迎，多表现于右手。内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍。若饮食不节，劳役过度，则心脉变见于气口，气口脉急大而涩数，时一代。     (3)辨寒热  外感：发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷。其恶寒得温不止，必待表解或传里，其寒始罢，语声重浊，高厉有力。内伤：见风见寒或居阴寒处，便感到恶寒，而得温则止，其热是蒸蒸躁热，得凉则止；鼻中气短，少气不足以息，言语声音怯弱。         (4)辨手心手背  外感；手背热，手心不热。内伤：手心热，手背不热。     (5)辨口鼻  外感：口中和，不恶食，鼻塞流清涕。内伤：口不知谷味，恶食，清涕或有或无，无鼻塞证状。     (6)辨头痛  外感：头痛不止，必待表解或传里，头痛方罢。内伤：头痛时作时止。     (7)辨筋骨四肢 外感：筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不起。内伤：怠惰嗜卧，四肢重不收。     (8)辨渴与不渴  外感：感受风寒三日以后，谷消水去，邪气传里，始有渴证。内伤：劳役所伤或饮食失节，伤之重者必有渴证，但久病则不渴。     以上各类鉴别方法，都是李杲从长期临证中所总结的经验，具有一定的实用价值。     4.治疗特点与遣药制方注度     由于李杲重视脾胃，并强调脾气升发的一面，因而他在治疗上的特点，突出表现为对脾胃升阳益气药物的运用和处方。即便也有间用苦降方法，但这仅仅是配合与权宜之计，李氏治疗内伤热中证之法，约有两大端，即甘温除热(或配以苦寒泻火药)和升阳散火。其代表方药，即补中益气汤及其加味法和升阳散火汤等。兹分述如下：     (1)补中益气汤  治气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热。     黄芪一钱，人参、炙甘草各 五分，升 麻、柴胡、橘皮、当归身、白术各三分。     补中益气汤用黄芪最多，补脾而益 肺 气；人参、甘草次之，即以甘温益气，同时甘草能泻火热，有“急者缓之”之效。病属燥热，更宜缓其急迫，所以李杲强调“以上三味，除湿热烦热之圣药也。”白术苦甘温，除胃中热，升麻、柴胡，能引胃中清气上行，扭转中气下陷之势； 同时能引黄芪、人参、甘草甘温之气上行，补胃气而实皮毛，使卫外固摄，则恶寒自汗可去。橘皮理气和胃，散滞气，有利于诸甘温药的运化和发挥作用。脾胃气虚，则荣气亦不足，加之燥热煎熬，血气亦日减，所以又加当归，甘温药能生阴血，即所谓“阳生阴长”，再加用当归，则更能调和气血。这种方法，又称之为补中升阳，能使脾胃之气升发，元气随之充旺，元气旺则阴火消，燥热亦能随之而去，此即所谓“一胜则一负”。这种甘温除热，是治本而除其产生阴火之源者。     若其烦热仍不退则于甘温除热药中，配以苦寒泻火药，如少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火；若烦扰不止，则少加生地黄补肾水，水旺而心火自降；若气浮心乱，则用硃砂安神丸 (硃砂五钱另研水飞为衣  甘草五钱五分  黄连去须净酒洗二钱当归去芦二钱五分  生地黄一钱五分) 镇固之。以上就是甘温除热配以苦寒泻火的遣药制方大略。但是必须注意，泻阴火除燥热，配用苦寒之药，只能适可而止，因阴火的产生，根本原因在于脾胃虚衰，中气下陷，阳道先虚，所以对于黄柏、地黄等药的运用，李杲均冠以“少加”二字，并明确指出：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”否则内伤热中证未已，寒中证又起，病情就更复杂了。     (2)升阳散火汤   治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手。         升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参各五钱，炙甘草、柴胡各三钱，防风二钱五分，生甘草二钱。上为粗末，每服五钱，水煎服，无时，忌寒凉之物。     “阴火”乘脾，脾主肌内，又主四肢，所以在形气不足常畏风寒的同时，又有躁热发于肌表，而见四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手等症。 这是脾胃之气虚弱， 中气下陷，不能上行阳道，人于心，贯于肺，充实皮毛所致。肌肤本为营卫卫外之处，变成阴火充斥之地，其肌表之元气不足，阴火盛于表而不能发泄之征象已经十分明显。     治以升阳散火汤，用人参、炙甘草之甘温益气，并用升麻、柴胡、葛根，升引脾胃中清气，上行阳道，亦引甘温之气味上行，使元气充实腠理，阳气得以卫外而为固， 这是治其本者。 同时用羌活、独活、防风等诸风药，盖取其升发阳气以滋肝胆之用，与上药相配合，则成为辛甘温发散之剂，既发越脾土之郁遏，又发越郁于肌表之燥热，而使郁者伸而阴火散。佐以生甘草泻火而缓急迫，加白芍药合人参能补脾肺，合甘药能化阴敛阴，寓收于散，有制约调节之义，这是区别于一般辛温解表法的关键所在。如上述病情较轻，用药亦可减其制，另有火郁汤 (升麻、葛根、柴胡、白芍药各一两，防风、甘草各五钱)可以取法。     李杲的学术思想大约如上所述，他对后人在调治疾病，维护健康方面，起着积极指导作用。特别是他关于脏腑病机的研究以及脾胃学说的理论，更为历代许多名家所继承，并且不断发扬光大，李氏学说在中医发展史上的影响是非常深远的。     例如，比李杲稍幼的王好古，早年同李师事张元素，继又从李杲学习。他在张、李两家影响下，重视内因在病变中的作用，认为无论内伤或外感发病都是由于人体本虚，并在治疗阴证上卓有创见。     罗天益亦师事李杲，他全面继承了李杲之学，并有所发挥。如其论脾胃所伤，尚有饮与食之分；论劳倦所伤，虚中有寒与热之辨，比李杲所说，则更加条理分明。     朱丹溪虽为刘河间的三传弟子，但亦汲取了李杲的学说。如他调治杂病，注重胃气，以及反对滥用攻击和香燥之品等理论，都可以从中窥见李杲脾胃学说的启示作用。     明代以后，私淑李杲的医家则更多。如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，无论在理论研究或治疗实践中，都景仰李氏学说而有新的建树。薛立斋既私淑李杲而注重补脾，又私淑钱仲阳而注重补肾，注重脾肾，就成为薛氏的擅长。李中梓遥承易水之遗绪，仍以兼重脾肾名于世，他强调了先天之本在肾，后天之本在脾。张景岳出入李杲、薛立斋之间，对命门水火，脾胃元气又进行了深入的研讨，并凭着某些见解而独树一帜。叶天士在继续李氏脾胃阳气之说的基础上，又创立了胃阴学说，使脾胃学说趋于完善。以上诸家对脏腑病机的研究都有发展和贡献，这与李杲倡导于前是分不开的。

【原著选读】  《脾胃虚实传变论》    《五脏别论》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。”《阴阳应象大论》云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。”九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利。《通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”胃气一虚，耳目口鼻， 俱为之病。 《经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑；腑精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时、五脏，阴阳揆度以为常也。”又云:“阴之所生， 本在五味， 阴之五宫， 伤在五味。”至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也。“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”。《平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，非肝不弦，肾不石也。”历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气， 若胃气之本弱， 饮食自倍，则脾胃之气既伤， 而元气亦不能充， 而诸病之所由生也。《内经》之旨，皎如日星，犹恐后人有所未达，故《灵枢经》 中复申其说，经云：“ 水谷入口，其味有五，各注其海，津液各走其道。胃者水谷之海，其输，上在气街，下至三里。 水谷之海有余，则腹满，水谷之海不足，则饥不受谷食。”“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也。胃之所出气血者，经隧也。 经隧者， 五脏六腑之大络也。”又云：“五谷人于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。荣气者，泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之傈疾，而行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也。”又云：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”圣人谆复其辞，而不惮其烦者，仁天下后世之心亦倦倦矣。     故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。《调经篇》云：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。又云：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”脾胃一伤，五乱互作，其始病，偏身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。圣人著之于经，谓人以胃土为本，成文演义，互相发明，不一而止。粗工不解读，妄意施用，本以活人，反以害人。今举经中言病从脾胃所生，及养生当实元气者条陈之。《生气通天论》云：“苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。此因时之序，故圣人传精神，服天气而通神明，失之内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲耳闭，溃溃乎若坏都。”故苍天之气贵清净，阳气恶烦劳，病从脾胃生者一也。《五常政大论》云：“ 阴精所奉其人寿， 阳精所降其人夭。”阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。 阳精所降， 谓脾胃不和，谷气下流， 收藏令行， 故其人夭，病从脾胃生者二也。《六节脏象论》云：“ 脾、胃、 大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化 糟粕， 转味而入出者也， 其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一脏，皆取决于胆也。”胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。胆气 不升，则飧泄、肠澼，不一而起矣。病从脾胃生者三也。经云：“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰；五味人口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。此谓之气者上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。”气或乖错， 人何以生? 病从脾胃生者四也。 岂特四者，至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚， 乃受外邪， 不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生， 明矣。 圣人旨意，重见叠出，详尽如此， 且垂戒云：“ 法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”由是言之，饮食起居之际，可不慎哉。(《脾胃论》卷上)

    王好古，字进之， 号海藏，元代·赵州(今河北省赵县)人，约生于公元1200-1264年，曾同李杲学医于张元素，以年幼于李杲二十岁，又师事之，尽得其传。王好古的学术思想，渊源于《内经》、《伤寒论》等经典，复受着历代诸医家如王叔和、朱奉议、许叔微、韩祗和等影响，特别是其师张元素的脏腑议病和李杲的脾胃论，对他的熏陶尤深，所有这些，都奠定其阴证学说的基础。著有：《阴证略例》、《医垒元戎》、《此事难知》、《斑论萃英》、《汤液本草》等书，其中《阴证略例》为其代表作。     据《三三医书》本《阴证略例》麻信之序末有“门人皇甫黻、张沌、宋廷圭、张可、弋彀英同校正”等字，则知王好古尚有以上五人为其弟子，可存以待考。     1.关于阴证的提出     王氏在学术上虽然受到张元素和李杲的深厚影响，但他认为张元素只是泛泛地以脏腑证候病机及治疗，作为其研究课题，而未突出重点；李杲虽是重点研究了脾胃学说，但只阐发了“饮食失节、劳倦伤脾”所造成的“阴火炽盛”的热中病变，而对内伤冷物遂成“阴证”的病变，论述还不够全面。同时，他又认为“伤寒，人之大疾也，其候最急，而阴毒证为尤惨，阳则易辨而易治，阴则难辨而难治。”所以写成《阴证略例》一书，对阴证的发病原因、诊断、治疗等，都作了详细的分析。王好古之所以要特地提出“阴证”这一问题，其中心思想是：仲景《伤寒论》法，既可用以治外感，又可用以治内伤；既可用以治伤寒，又可用以治杂病。但是一般研究《伤寒论》的，都详于三阳证，而略于三阴证，所以他特将仲景温里扶阳诸方证加以反复阐述外，并且列述后世诸家有关阴证、阴脉的阐发以为其立论的依据。      2.阴证的病因病机      王氏认为构成“阴证” 的主要原因，在于人身本气的先有虚损，如说：“有单衣而感于外者，有空腹而感于内者，有单衣空腹而内外俱感者，所禀轻重不一，在人本气虚实之所得耳；岂特内寒饮冷，误服凉药而独得阴证哉! 重而不可治者，以其虚人，内巳伏阴，外又感寒，内外俱病，所以不可治也”。外感寒，内饮冷，都是外在的条件，“人本气虚实”，这才是内在的根据。人本气实，虽感寒饮冷，均不足以病人；人本气虚，感寒饮冷虽不甚，或者既未感寒，又未饮冷，亦可以病阴证，即所谓“内已伏阴”也。王好古这一论点，是很有现实意义的。     王氏论述阴证，对张元素所说的三阴实证可下之法，引证了《伤寒论》三阴虚证的可补法，进行了补充。如说：“洁古既有三阴可下之法也，亦必有三阴可补之法。予欲举此内伤三阴可补之剂，未见仲景药，时人皆不言三阴；既举仲景药，分而三之，皆得知有三阴也。”王氏举列仲景的当归四逆汤、通脉四逆汤，理中丸等证阐明其病机。     当归四逆汤是仲景用以治厥阴病手足厥寒，脉微欲绝者，为血脉阻滞，不能荣于四肢之证。王好古则谓：“若面青黑，脉浮沉不一，弦而弱者，伤在厥阴也。”同样属于肝阳虚损，血因缺乏升发之气，而不能正常索回于经脉之中，故面色青黑，脉弦而弱，并属于内伤。     通脉四逆汤是仲景用以治少阴病下利清谷，内寒外热，手足厥冷，面色赤，脉微欲绝者，为阴盛格阳，生气离决之证。王好古亦谓：“若面红赤，脉浮沉不一， 细而微者， 伤在少阴也。”这种面赤，纯为虚阳上泛，脉细而微，乃属肾阳虚损。     理中丸是仲景用以治霍乱寒多不饮水，大病瘥后，喜睡，久不了了，胸上有寒，统属中焦脾胃虚寒之证。王好古乃谓：“若面黄洁，脉浮沉不一，缓而迟者，伤在太阴也。”面黄洁，即萎黄不泽之谓，结合脉缓而迟，乃脾胃虚损，津气不营于肌肤所致。     综观王好古的 “内伤三阴例”，实指肝阳虚损、肾阳虚损、脾阳虚损而言。     3.阴证的鉴别与治疗     王氏对阴证的鉴别，亦颇精审。从他所搜集前人有关“阴证”的记载中， 不仅全面介绍了 “阴证”的具体证状，还分析了“阴证”在某种情况下所表现的变证及假象，并阐明其病机，使人在临证时便于理解和掌握。如他引《活人书》说：“假令身体微热、烦躁， 面赤， 其脉沉而微者，皆阴证也。身微热者，里寒故也； 烦躁者， 阴盛故也；面戴阳者，下虚故也。”指明要从阴证所出现的“身热面赤”等现象中，认识“脉沉而微”的本质，并分析了微热烦躁等假象的原因。又如他在《论元阳中脱有内外》中说：“或有人饮冷内伤，一身之阳，便从内消，身表凉，四肢冷，脉沉细，是谓阴证，则易知之；若从外走，身表热， 四肢温， 头重不欲举，脉浮弦， 按之全无力， 医者不察，便与表药双解等， 复使汗出， 三焦之气绝，以此杀人者多矣。” “身表热，四肢温”， 只是元阳外脱的现象，而脉“按之无力”，这是阳已脱失的本质，如不能透过现象，认清本质， 乱用解热药， 就会犯使“三焦气绝”的严重错误。他还介绍了在治疗程中服药后所出现的反应，以及病理的转变趋向， 使人不要被假象所惑。 他说：“阴证阳从内消，服温热药，烦躁极甚，发渴欲饮，是将汗也，人不识此，反以为热，误矣。”说明阴证本属阳气虚惫，服温热药后，阳气初复，与邪交争，往往出现烦躁口渴的假热证状， 这是阳气升达， 将要出汗的现象，不要误认为热。所有这些辨证方法，在临证时很有实用价值。     在治疗方面，从王好古所搜集的方剂来看，他是主张温养脾肾的。如返阴丹、回阳丹、火焰散、霹雳散、正阳散等，都以附子为主药的温肾方剂。有的还是同硫黄并用的峻剂，如附子散、白术散、肉桂散等，则为脾肾双补之剂。此外，王好古还列出了他自拟的治疗内伤饮冷(冷物)，外感风寒的方剂。如：     “神术汤  治内伤饮冷，外感寒邪无汗者。”      “白术汤  治内伤冷物，外感风邪有汗者。”     “黄芪汤  治伤寒内感拘急，三焦气虚自汗，及手足自汗，……” 以及黄芪汤证中 “如大便结者，宜调中丸主之”；并对以上各方，说明了临证应用时的加减法。由于王氏是师承张、李之学，故对于药物归经，亦很重视。     综上所述，王好古在继承张、李两家学说的基础上，又对阴证的理论和实践，阐发较深，这对后世医家治疗阴证，是很有裨益的。

【原著选读】 《论言妄语有阴阳》     举阳证，《活人》云：发躁，狂走妄言，面赤咽痛，身斑斑若锦文，或下利黄赤为阳毒者。以其脉洪大而实，或滑或促，故用酸苦之药治之。     成无己云，有汗出语，有下利语，有下血諺语，有热人血室语，有三阳合病而语，有过经不解而语，皆阳证也。惟有发汗过多，亡阳语者，不可下。柴胡桂枝汤主之，此外感汗多亡阳语也。     海藏云：有内感伤冷，语言错乱，世疑作语者，神不守舍也，止是阴证，此特脉虚而不实耳。     《内经》云：妄悲笑，皆属于热。《难经》谓：面赤喜笑烦心，亦属于热。大抵此等证脉皆洪实，按之有力。 若此等证脉按之无力， 即阴气内充，阳气外游于皮肤之间，是无根之火也。阳气及心火入于皮肤之间，肺主皮毛， 故有妄悲笑及面赤喜笑烦心之证， 岂特是哉。 所有胸背两手斑出者，有唾血丝者，有鼻中微衄者，不当作阳证，当作阴证治之。故活人辨证，不取诸于他，而独取诸脉，无如此，最为验也。其言可谓尽善矣，可谓尽 美矣。(《阴证略例·海藏老人阴证例总论》)

《论阴证发渴》     阴证口干舌燥，非热邪侵凌肾经也，乃嗜欲之人，耗散精气，真水涸渴，元气阳中脱 (坎内阳爻是也)，饮食伤冷， 变为枯阴，阳从内消者，或不渴，阳游于外者，必渴而欲饮也。然欲饮则饮汤而不饮水，或有饮水者，纵与不任，若不忍戒，误多 饮者，变由是而生矣。此等舌干欲饮冷水，抑而与之汤，及得饮汤，胸中快然，其渴即解。若以渴为热，汤能解之乎不惟不能解其渴，其热从而愈甚矣，以是知为阴证也，夫何疑之有。 (《阴证略例海藏老人阴证例总论》)

《阴证发热》     问：阴证有发热者何也? 答曰：太阴厥阴皆不发热，只少阴有发热二条，仲景谓之反发热也。少阴始得之，发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉不出者，通脉四逆汤主之。 断云： 大抵阴证发热，终是不同，须脉沉细，或下利，手足厥。 (《阴证略例·海藏老人阴证例总论》)

    罗天益，字谦甫，元代真定(今河北省正定县)人，生卒年不详。从李杲学医十多年，对李氏的学术思想，有极为深透的理解和心得。《卫生宝鉴·胡广序》云：“谦甫，东垣李明之之门人，东垣在当时，有国医之目，已达窍奥，谦甫盖升其堂而入其室者， 发言造诣， 酪类其师，有裨于前人之未备。”其师李杲，曾想把自己平生对《内经》的研究，结合临床运用，分类整理，使之系统易学，时杲已年迈，就把这一工作交给罗氏代作。罗氏在李杲的指导下，数易其稿，历时三年而后成书，名曰《内经类编》。书虽已散佚不存，但却为明、清两代分类编注《内经》工作开辟了新亽途径。此书的编篡成集，也说明了罗氏对《内经》的研究是很深刻的。罗氏的代表著述为《卫生宝鉴》，全书二十四卷，补遗一卷。本书是以《内》、《难》经理论为依据， 师承了李杲的学术理论， 又旁采诸家之说，结合个人经验整理而成。因此，《卫生宝鉴。蒋用文序》云：“论病则本于素、难，必求其因，其为说也详而明；制方则随机应变，动不虚发，其为法也简而当。大抵皆采摭李氏平日之精确者，而间檃括以己意，旁及于诸家者也”。这是对该书较为中肯的评语。     1.对李杲脾胃学说的阐发     罗氏的学术思想，在全面而系统地继承李杲学说的基础之上，并有所发挥。如他论述脾胃的生理功能时说：“内经曰：肝生于左，肺藏于右，心位在上， 肾处在下， 左右上下，四脏居焉。脾者土也，应中为中央，处四脏之中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调，则营卫失所育，津液失所行。”“胃者卫之源，脾者营之本，……脾胃健而营卫通。”这对脾胃在脏器中的地位和脾胃与营卫津液的关系是阐发得很精辟的。     又如他论述脾胃所伤和劳倦所伤的病机。强调前者有饮伤和食伤之分，后者有虚寒和虚热之辨，比起李杲所说则更有条理。     罗氏在重视脾胃的同时，还非常重视各个脏器对脾胃的影响，他认为各个脏器的偏强偏弱，都能直接或间接地影响脾胃而发生病变，影响的情况和程度不同，所导致的病变也不同。如他在泄痢论中分析了飧泄或痢疾，都是肝胆影响到脾胃的结果。影响轻则为飧泄而谷不能化，影响重则为下痢脓血稠粘而里急后重。他又分析了由饮食劳倦伤脾引起的心胃病，是由于脾胃气弱不能滋养心肺，上焦的元气不足，因遇冬冷，肾和膀胱寒水之气，乘机而克心乘脾，所以“胃脘当心而痛” (心胃痛及腹中痛)。这说明他对某些疾病的认识， 不是孤立地单从受病脏器的本身去观察，而是进一步从和它有联系的其它脏器去加以分析，这很具体地体现了罗氏在医疗上的整体观念。      2.治疗脾胃病的特点      罗氏治疗脾胃病的特点， 重在甘辛温补，慎用寒凉，并反对滥用下法。如他在《卫生宝鉴》中说：“健脾者必以甘为主。……荣出中焦，卫出上焦是也。卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘，甘辛相合，脾胃健而荣卫通”。“凡人之脾胃，喜温而恶冷。”罗氏遣用甘辛温补脾胃之剂，较为灵活。他不局限于李杲的益气升阳等方， 而扩大施用了不少历代医家名方， 如建中汤、理中汤、四君子汤、枳术丸等，并在此基础上进行化裁，而创制的新方。如他治一误用汗下，以致津气大伤的狂乱抽搐证，其所拟人参益气汤一方就是在补中益气汤中加入了生甘草、白芍、黄柏三味药物而组成。又如他治气虚头痛，汗后头更痛，不能安卧，恶风寒而不喜饮食，气短而促，自语而懒之证，其所拟顺气和中汤一方，也是在补中益气汤中加入了白芍、川芎、蔓荆、细辛四味药物而组成。关于罗氏慎用寒凉，反对滥用下法的主张，在他所著的《卫生宝鉴·药误永鉴》中得到了深入的阐发，罗氏的目的在于扭转轻易使用下法的时弊。如他分析李人爱儿子被庸医误用攻法以致死亡一证说：“李人以俳优杂剧为戏，劳神损气，而其中疹然，因时暑热，渴饮凉茶，脾胃气弱不能运化而作痞满，以药下之，是重困也。”又如分析晋才卿误服苦寒泻药病说：“彼惟知见血为热，而以苦寒攻之，抑不知苦泻土， 土脾胃也， 脾胃，人之所以为本者，今火为病而泻其土，火固未尝除而土已病矣。”从上述例可以看出，罗氏不仅和李杲的学术主张是完全一致，而且还具有独到见解。     3.着重三焦气机变乱分析病证     罗天益继承张元素、李杲之说，在脏腑辨证的启示下，还独详于三焦的辨治。他认为三焦既可包括五脏六腑，又为“元气之别使”，元气能充，则脾胃亦自健运不息。他还认为饮食不节，能造成三焦气机升降的失常而致肠胃受伤。如说：“……水谷人口，则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，更虚更实， 此肠胃传化之理也， 今饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。由于罗氏论病注重三焦的气机故其审证用药，也有辨治上、中、下三焦之分。如他在所著《卫生宝鉴》的“泻热门”和“除寒门”两篇中就论述了有辨治“上焦热”、“中焦热”、“下焦热”和“上焦寒”、“下焦寒”的区别，并在此基础上，进一步阐明了“气分寒热”和“血分寒热”的异同。尽管其理论方药尚不十分完备，但他对后世研究三焦病机有一定启发。     罗氏的治学精神，概以临证实践为主，不尚空谈理论，所以他专门阐发理论的著述比较少，但是罗氏的理论主张，仍分别贯串在他的探讨实际经验的各种论说之中。所以《卫生宝鉴》中的“药误永鉴”、 “各方类集”、 “药类法象”、“医验记述” 四个部分， 几乎无一不是通过实践来验证理论，或以理论指导实践的。     总之天益通过长期的医疗实践，既对其师李杲的脾胃学说有所补充，并对三焦的辨治加以阐明，这是值得推崇和学习的。

【原著选读】 《饮食自倍肠胃乃伤论》     痹论云：阴气者静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。谓食物无务于多，贵在能节，所以保冲和而遂颐养也。若贪多务饱、饫、塞难消，徒积暗伤，以召疾患、盖食物饱甚，耗气非一，或食不下而上涌，呕吐以耗灵源；或饮不消而作痰，咯唾以耗神水；大便频数而泄，耗谷气之化生，溲便滑利而浊，耗源泉之浸润。至于精清冷而下漏，汗淋漉而外泄，莫不由食物之过伤，滋味之太厚。如能节满意之食，省爽口之味，常不至于饱甚者，即顿顿必无伤，物物皆为益，糟粕变化，早晚溲便按时，精华和凝，上下津液含蓄，神藏内守，荣卫外固，邪毒不能犯，疾疢无由作。故圣人立言垂教，为养生之大经也。(《卫生宝鉴·卷四》)

《食伤脾胃论》     论曰：人之生也，由五谷之精，化五味之备，故能生形。经曰：味归形。若伤于味亦能损形，今饮食反过其节，以至肠胃不能胜，气不及化，故伤焉。经曰：壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。痹论云：饮食自倍，肠胃乃伤。失四时之调养，故能为人之病也。(《卫生宝鉴·卷四》)

《饮伤脾胃论》     神家本草云：酒味苦甘辛，火热有毒，主百邪毒，行百药，通血脉，厚肠胃、润皮肤，久饮伤神损寿。若耽嗜过度，其酷烈之性，挠扰于外，沈注之体，淹滞于中，百脉沸腾，七神迷乱。过伤之毒一发，耗真之病百生。(《卫生宝鉴·卷四》)