攻邪学派

    攻邪学派是以攻击邪气作为治病的首要任务，强调邪留则正伤，邪去则正安之理，善于运用汗、吐、下三法。其学说的产生远则取法于《内经》、《伤寒论》，近则受影响于刘完素的火热理论及其治病经验。张从正为该派的代表人物。     张从正的攻邪学说抨击了金代部分医家盲目投补给病人带来的严重危害，为纠正医界的不良时弊起有积极的作用，其学术经验阐发了攻邪祛病的道理，使《内经》许多有关论述得以发扬，且在临床上得到了验证。攻邪学说充实和发展了中医辨证论治体系，对后世医界产生了深远影响，明、清许多医家常以攻邪作为治病的重要手段，如吴又可的治疗疫症,赵学敏的某些治病方法，亦深受它的影响。

    张从正，字子和，号戴人，金之睢州考城 (即今河南省瞧县)人，约生活于公元1156-1228年。张氏之学，宗奉《内》、《难》、《伤寒》，并私淑刘河间。在临床上，他对汗、吐、下三法的运用，具有独到见解，并积累了丰富的治疗经验。张氏对祖国医学中祛邪学说的发展，作出了重要的贡献。《金史本传》对其评价较高，称其“精于医，贯穿《素》、《难》之学， 其法宗刘守真， 用药多寒凉，然起疾救死多取效。”     张氏著有《儒门事亲》一书，凡十五卷，但非他一人手笔，其中某些内容由时人麻知几、常仲明两人润色、撰辑而成。     1.病邪理论     张氏祛邪理论之确立，源于《内经》，基于实践。 他在《儒门事亲》中指出 ：“灵枢经谓，刺与污虽久，犹可拔而雪，结与闭虽久，犹可解而决去”。这是他祛邪理论的重要指导思想。     当时，医学界嗜补之习颇盛，凡疾病滋生，往往不问虚实，滥投补剂，庸工以此悦人，病者，昧中不觉， 以致邪气稽留， 为害甚烈。张氏目睹时弊，痛加斥责，指出：“惟庸工误人最深，为鲧湮洪水，不知五行之道，夫补者人所喜,攻者人所恶，医者与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利也。”批判了庸工误补造成的危害，并揭露出时医的不良风气。     张氏潜心研究《内经》、《伤寒论》等经旨，深切地感到除病必须祛邪，祛邪必须依靠汗、吐、下三法，实际上张氏所称三法，其中包括有其他祛邪治病之法，故其自述：“三法可兼众法”。     (1)邪气致病的观点:  张氏论病首重邪气弄，认为人体之所以发病，乃是由于邪气侵犯的结果，指出：“病之一物，非人身素有之，或自外而人，或由内而生，皆邪气也。”这就是张氏论病首重邪气的著名观点。邪气侵犯人体须看到有虚实两端，他指出：“人身不过表里，气血不过虚实，表实者里必虚，里实者表必虚。经实者络必虚，络实者经必虚。病之常也。”所谓实，即指邪实；所谓虚，即谓正虚，可见病邪的侵袭人身，必有正虚之处。但“邪之中人，轻则传久自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先论固其元气，以补剂补之真气未胜，而邪气已交驰横鹜，而不可制矣。”他把妄补的庸医指责为“皆鲧湮洪水之徒。”所以张氏治病，力主祛邪，提出“吐、汗、下三法”认为“先论攻邪，邪去而元气自复也”归纳张氏的论病观点，有因邪致病，论病重邪，祛邪安正三个要点。     (2)三邪理论:  对于邪气的由来，张氏也有相当的研究。他认为天地各有六气，人有六味，该六气六味都能成为邪气，使人体的上、中、下三部发生病变。指出：“天之六气，风暑水湿燥寒；地之六气，雾露雨雹冰泥；人之六味，酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上，地邪发病多在乎下，人邪发病，多在乎中，此为发病之三也”，再根据上、中、下发病部位和具体症 状的不同，而采 用吐、汗、下三法治之，所谓“ 处之者三， 出之者亦三也。”这种三邪理论，反映了张氏对邪气的独特见解。     此外，他还十分重视七情所伤的内因致病，和治疗失当所造成的药邪，曾强调“先去其药邪，然后及病邪”这些致病的内外因素，都是值得临床注意的。     (3)血气流通:  血气流通是祖国医学历来最为重视的，张氏指出：“《内经》一书，惟以血气流通为贵。”认为人体在正常的生理情况下，血气本是流通的，一旦患病便血气壅滞。而邪气侵阻是影响血气流通的根本原因，故在治疗疾病时以祛邪为首要，病邪如得祛除，可以达到恢复人体血气流通的目的，即张氏所谓的“陈莝去而肠胃洁，瘢瘕尽而营卫昌；”“使上下无碍，气血宣通，并无壅滞。”如以寒邪而言，“寒则血行迟而少，”必须先除其致病之寒，“寒去则血行，血行则气和，气和则愈矣。”如“风寒湿三气合而为痹”，气血痹阻而致疼痛，他认为“风湿散而气血自和”，痹痛自止。如治疗郁证他强调用“吐”法和“下”法，“吐之令其条达也”，“下者是推陈致新也”，显然吐、下两法在这里的运用，都寓有流通气血的作用，以此来达到治郁的目的。他又创造性地用汗法来治疗腹泻，通过汗法的调和营卫，疏通气血以取效止泻。故张氏所称的汗、吐、下三法，与通常所指的颇有不同。在三法外，张氏还善用针刺出血作为发汗的方法之一，大大地扩大了三法的内容与治疗范围。     由此可见，在张氏的血气流通的论述中，邪气仍然是一个核心问题。以血气壅滞作为病理现象来说，其病因离不开邪气的入侵。因而，通过祛邪恢复血气流通的医疗理论，确是张氏之卓见。     2.治疗方法     (1)祛邪三法  张氏指出：“世人欲论治大病，舍汗、下、吐三法，其余何足言哉。”他平生对三法的运用，积累了丰富的临床经验，所以说：“所论三法，至精至熟， 有得无失， 所以敢为来者言也。”关于三法的适应范围和具 体运 用，在《内经》，《伤寒论》的基础上，加以引申和发展，颇具独特之见。     ①汗法  “所谓发表者，出汗是也”。凡是能具有疏散外邪作用的方法，张氏认为都属汗法，所以除辛散解表的内服药物之外，其它如“灸、蒸、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也。”     适应范围为邪气侵犯肌表，尚未深入，多宜汗法。张氏指出：“诸风寒之邪，结搏于皮肤之间，藏于经络之内，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之”，“风寒湿暑之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗也”，以及《内经》“春伤于风，夏生飧泄”等病证，皆司用汗法治之。     论治方药，戴人也不废通常所用解表的方法，以为外感风寒之邪“非热不能解表”，故“解表常宜热”，感受风寒“若病在表，虽畏日流金之时，不避司气之热，亦必以热药发其表。”其次，如果表有风寒，里有郁热，则“可以热药发其表，亦可以寒攻里，此仲景之大、小柴胡汤，虽解表，亦攻里，最为得体。”如果风热侵袭于表，凉药亦能发汗解表，他指出：“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”“亦有表而可用柴胡之凉者，犹宜热而行之。”同时还指出外寒内热宜辛凉；外热内寒宜辛温。由于上述原因，所以他选方的范围很广，如寒邪郁闭肌表的可用麻黄汤，寒袭表虚的可用桂枝汤等温热之方发表；内热盛的可以用大柴胡、小柴胡、柴胡饮子等苦寒发表。其它属于辛温解表的尚有败毒散、升麻汤、葛根汤、解肌汤、逼毒散等；属辛凉解表的有通圣散、双解散、当归散子等。张氏并把荆芥、白芷、陈皮等四十味药，按性味归人辛温，辛热，辛甘，辛凉等范围，审证选择而用。     在使用汗法时，张氏又要人们注意：“凡发汗欲周身漐漐然，不欲如水淋漓；欲令手足俱周遍，汗出一、二时为佳，若汗暴出，邪气多不出，……使人亡阳；凡发汗，中病即止，不必尽剂，要在剂当，不欲过也。”这些都是他总结前人之法而获效于临床的经验之谈。     忌宜。张氏在辛凉辛温的忌宜方面，辨析较为详细。如：“南陲之地多热，宜辛凉之剂解之：朔方之地多寒，宜辛温之剂解之。午未之月多暑，宜辛凉解之；子丑之月多冻，宜辛温解之。少壮气实之人宜辛凉解之；老耆气衰之人宜辛温解之。病人因冒寒食冷而得者，宜辛温解之；因役劳冒暑而得者，宜辛凉解之。病人禀性怒急者，可辛凉解之；病人禀性和缓者， 可辛温解之。 病人两手脉浮大者，可辛凉解之；两手迟缓者，可辛温解之。”以上审病求因，因地制宜，察脉施治等论述，可供今日临床参考之用。     出血疗法张氏对认为“出血之与发汗，名虽异而实同”， 都能起到发泄散邪的作用。它符合于《内经》：“血实者决之”的治疗原则，针刺出血方法具体适宜于目暴赤肿、羞明隐涩、头风疼痛，少年发早白落或白屑以及腰脊牵强、阴囊燥痒、雷头风、面肿风等证。值得注意的是他还用以来治疗喉痹急症，指出：“大抵治喉痹，用针出血、最为上策”、“《内经》火郁发之，发谓发汗，然咽喉中岂能发汗，故出血者乃发汗之一端也，”可针刺肿处或有关穴位出血即愈。        张氏又有“目疾头风出血最急”之说，他认为《内经》虽称“目得血而能视”，是言气血之常。但“血之为物，太多则溢，太少则枯。人热则血行疾而多，寒则血行迟而少”，血热壅滞时往往导致头目的病变，所谓“目不因火则不病”。凡目赤肿痛， 宜用针刺神庭、 上星、顖会、前顶，百会等穴，使之出血，也可以草茎使鼻孔内出血。     注意事项。刺血当辨经络气血之多少。如目疾刺血，“宜太阳、阳明，盖此二经血多故也，少阳一经不宜出血，血少故也，刺太阳，阳明出血则目愈明，刺少阳出血则目愈昏”；凡肝肾不足、气血衰少，以致罹头目疾患者，禁出血，如“小儿利久反疳眼昏”、 “雀目不能夜视及内障， 暴怒太忧之所致也……止宜补肝养肾”；“后顶、强间、脑户、风府四穴，不可轻用针灸，以避忌多故也”；刺血之后，并宜注意饮食宜忌及情志调摄。     ②吐法  吐法的运用，自古已备，《内经》就有“其高者因而越之”的方法；仲 景《伤寒论》中，以瓜蒂散以吐伤寒邪结于胸中；嗣后《千金方.风论》吐方，《本事方》稀涎散、《普济方》中吐风散，《总录方》常山散，都是催吐之方，均能除病却疾而取得良效。但是张氏感到此法渐渐被人遗忘，以至废置湮没，这是十分可惜的，所以他郑重提出吐法治病，提醒人们重视。根据他丰富的临床经验认为：“一吐之中，变态无穷，屡用屡验，以至不疑”。但是张氏所说的吐法范围较广，不仅限于内服药物，“如引涎漉涎，嚏气追泪，凡上行者皆吐法也”。     适应范围。“凡在上者、皆宜吐之”。风疾、 宿食，酒积等在胸脘以上的大满大实之证宜吐。如伤寒和杂病中某些头痛；痰饮病胁肋刺痛；痰厥失语、牙关紧闭、神志不清；眩晕恶心诸症，凡邪气在上，皆宜吐之。     论治方药。张氏用吐法，方药众多。用瓜蒂散吐伤寒头痛；用葱根白豆豉汤以吐杂病头痛；或用单瓜蒂加茶末少许以吐痰滞宿食；单瓜蒂加全蝎梢以吐“两胁肋刺痛，濯濯水声者。”……以药物而言，又有栀子、黄连、苦参、大黄、黄芩、郁金、常山、藜芦、地黄汁、木香、远志等三十六味催吐药物，其中“惟常山，胆礬，瓜蒂有小毒，藜芦，芫花、轻粉、乌附尖有大毒，外二十九味皆吐药之无毒者”均可审证择用。     张氏用吐法甚为审慎，每先予小剂，不效则逐渐加量，并用钗股、鸡羽探引，不吐可饮以齑汁，边探边饮，必能催吐。如吐至头昏目眩，不必惊疑，所谓：“若药不瞑眩，厥疾弗廖”，可给以饮冰水或凉水， 往往眩止。 身体壮实者，可一吐而安，怯弱者可小量分三次轻吐。吐之第二天，症状或减轻或转甚，例如系吐而未净，可隔数天后复吐之，吐后口渴，可进凉水、瓜果等凉物，不必服药。     禁忌。性情刚暴，好怒喜淫及病势重危，老弱气衰，自吐不止，亡阳血虚，各种出血病证等皆不可吐，吐则转生他病。     必须指出，吐法治疗，自张氏以后，历代医家很少运用，有濒临失传的危险。它确实是祖国医学宝库中的一个组成部分，有待于今后进一步发掘和继承。     ③下法  凡邪滞宿食，蕴结在胃脘以下，“积聚陈莝于中，留结寒热于内”，都可用下法，无论“寒湿固冷， 热客于下焦， 在下之病，可泄而出之”，因此，张氏的所谓下法，并不局限于泻下通便，而是认为凡具有下行作用的方法都属下法，所以如“催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气，凡下行者皆下法也”。下法具有“陈莝去而肠胃洁，瘢瘕尽而荣卫昌”的功效。     适应范围。张氏把下法广泛运用于临床，如滞结脘下、 热毒上蒸、 伤寒汗后劳复、杂病腹满拒按、黄疸、食劳以及落马、堕井等外伤科疾患。     张氏在方药的选用方面，寒药泻下首选调胃承气汤，称之为“泄热之上热”，以及大、小，桃仁承气，陷胸汤，‘大柴胡汤。又如“八正散泄热兼利小便，洗心散泄热兼治头目；黄连解毒散治内外上下蓄热而不泄者；四物汤凉血而行经者也；神芎丸解上下蓄热而泄者也’，温热泻下的有无忧散、十枣汤、煮黄丸、缠金丸等，皆须审慎应用。     张氏为阐述“上郁则夺之”之义，举大承气汤为例说明之：“大黄苦寒通九窍，利大小便，除五脏六腑积热；芒硝咸寒，破痰散热润肠胃；枳实苦寒为佐使，散滞气，消痞满，除腹胀；厚朴辛温和脾胃，宽中通气。此四味虽是下药，有泄有补”。张氏又以大承气汤加以姜枣煎服，名之为调中汤，专治中满痞气，大便不通，下后宿滞荡除而兼调中之功。     下法运用于临床各科。张氏称：“宿食在胃脘，皆可下之”，如下后“心下按之而硬满者，犹宜再下之”； “伤寒大汗之后， 重复劳发而为病者，盖下之后热气不尽故也，当再下之”；杂病腹中满痛，拒按者为内实证，可下之。其它如目黄、九疸、食劳，亦可用茵陈蒿汤或 导水丸、禹功散泻之；腰脚胯痛可用甘遂粉下之；落马、堕井、打扑、闪肭、损折等外伤引起肿痛剧烈者，可用通圣散下，导水丸峻泻三、四十行，即“痛止肿消”。     张氏又列举三十味药，指出牵牛、大戟、芫花等有小毒，巴豆、甘遂等有大毒，须谨慎用之。其中以巴豆的毒性最甚，对于寒实积滞能逐寒开结，属峻利泻下之剂，所以张氏指出，如用之不当“使人津液涸竭，留毒不去，胸热口燥，他病转生”。     禁忌。洞泄寒中，伤寒脉浮，表里俱虚，厥而唇青，手足冷内寒者，小儿慢惊，小儿两目直视，鱼口出气者，以及十二经败证都不宜用下法。     张氏主张“治病当论药攻”，用汗、吐、下三法以祛邪，其目的为了使“邪去而元气自复”，所谓“医之道，损有余乃所以补其不足”，故“不补之中有真补存焉”。可见，他视祛邪为扶正的一种积极措施，而在临床上大大扩大了汗、吐、下三法的应用范围。简而言之，病邪袭表人络、由风邪而致泄泻等证， 可用发汗解表法治疗； 邪结胸脘以上，可用吐法治疗；邪积下焦火热内炽以及外伤肿痛等证，可用下法。     此外他主张攻邪也不废弃补养正气，其特点，一是对无病之人反对滥用补药；二是对邪积未去的病人， 应“以攻药居其先”，认为邪未去而先投补，则无异于以粮资寇，其慎于用补，是为了避免助邪伤正；三是对“脉脱下虚，无积无邪”的虚证病人，方可议投补剂。     至于补养正气的方法，张氏指出食补的重要意义。他提出“养生当论食补”，主张常以谷肉果菜补益养生。他尤其重视病人的胃气，认为“善用药者，使病者而进五谷者，真得补之道也”。不仅如此，他还把药攻与食养相结合，用以治病。他强调投祛邪药剂不能孟浪从事，应“中病即止，不必尽剂”，以免“过而生愆”克伐正气。而对药攻后未尽的病邪则提倡进食米粥素净之品，以助正气以尽邪，即《内经》中“食养尽之”之谓，当“病蠲之后续以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之”，使正气得以恢复。     总之，在掌握张氏祛邪方法的同时，又要了解他论补的观点，这样才不致片面理解其学术思想。     (2)心理疗法  张氏不仅以祛邪为其治病主要手段，而且在《内经》情志五行相胜理论的启示下，善于运用以情胜情的治疗方法，巧妙地治愈某些疾病。     《内经》谓“怒伤肝，悲胜怒”；“喜伤心，恐胜喜”；“思伤脾，怒胜思”；“忧伤肺，喜胜忧”；“恐伤肾，思胜恐”。张氏对此理论作了更深入的阐发，说：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之； 思可以治恐， 以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪无所不至，然后可以动人耳目，易人视听”。     如治息城司候因悲伤过度而致心痛，渐渐致心下结块，大如覆杯，且大痛不止，屡经用药不效，经张氏诊断，指出其治法当以“喜胜悲”，他认为“《内经》言忧则气结，喜则百脉舒和”，因此，假借巫者的惯技，杂以狂言以谑，引得病者大笑不止，一，二日而心下结散。又如张氏治因惊所致的恐惧症，并不用一般的抑制方法，而是采取了从治之法。他首先弄清了病因，继而模拟病因，使患者逐步习惯从而消除惊恐。如“击拍门窗，使其声不绝，以治因惊而畏响，魂气飞扬者”。张氏说：“《内经》云：惊者平之。平者常也，平常见之必无惊”，对《内经》之语作了新的解释。     可见，张氏的情志疗法，是在继承了《内经》有关情志治疗理论的基础上，通过临床实践而总结出的一套有价值的治疗方法。     综上所述，具见张子和对医学的造诣很深，而其施治方法亦迥出寻常，他的学说在祖国医学宝库中占有十分重要的地位，值得我们认真学习和深入研究。

【原著选读】     《汗下吐三法该尽治病诠》     人身不过表里， 气血不过虚实， 表实者里必虚， 里实者表必虚， 经实者络必虚，络实者经必虚，病之常也。良工之治病者，先治其实，后治其虚，亦有不治其虚时。粗工之治病，或治其虚，或治其实，有时而幸中，有时而不中，谬工之治病，实实虚虚，其误人之迹常著，故可得而罪也。惟庸工之治病， 纯补其虚， 不敢治其实，举世皆日平稳，误人而不见其迹，渠亦自不省其过，虽终老而不悔，且曰：吾用补药也，何罪焉? 病人亦曰：彼以补药补我，彼何罪焉? 虽死而亦不知觉。夫粗工之与谬工，非不误人，惟庸工误人最深，如鲧湮洪水，不知五行之道。夫补者人所喜，攻者人所恶，医者与其逆病人之心而不见用，不若顺病人之心而获利也，岂复计病者之死生乎!呜呼!世无真实，谁能别之? 今余著此吐汗下三法之诠，所以该治病之法也，庶几来者，有所凭借耳。夫病之一物，非人身素有之也， 或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也，揽而留之何也? 虽愚夫愚妇，皆知其不可也。及其闻攻则 不悦，闻补则乐。今之医者日：当先固其元气，元气实，邪自去。世间如此妄人，何其多也? 夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜而邪已交驰横鹜而不可制矣。惟脉脱下虚，无邪无积之人，始可议补，其余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。今予论吐汗下三法，先论攻其邪， 邪去而元气自复也。 况予所论之法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也。天 之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之 六 气，雾、露、雨、雹、冰、泥；人之 六 味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下；人邪发病，多在乎中，此为发病之三也。处之者三，出之者亦三也。诸风寒之邪，结搏皮肤之间，藏于经络之内，留而不去，或发疼痛走注，麻痹不仁，及四肢肿痒拘挛，可汗而出之。风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。寒湿固冷，热客下焦，在下之病，可泄而出之。《内经》散论诸病，非一状也；流言治法，非一阶也。《至真要大论》等数篇，言运气所生诸病，各断以酸苦甘辛咸淡，以总括之，其言补，时见一二，然其补非今之所谓补也。文具于《补论》条下，如辛补肝，咸补心，甘补肾，酸补脾，苦补肺，若此之补，乃所以发腠理，致津液，通血气。至其统论诸药，则日辛甘淡三味为阳，酸苦咸三味为阴，辛甘发散，淡渗泄，酸苦咸涌泄。发散者归于汗，涌者归于吐，泄者归于下， 渗为解表归于汗， 泄为利小溲归于下，殊不言补。乃知圣人止有三法，无第四法 也。然则，圣人不言补乎? 盖汗下吐，以若草木治病者也，补者，以谷肉果菜养口体者也，夫谷肉果菜之属，犹君之德教也；汗下吐之属，犹君之刑罚也。故日德教兴平之粱肉， 刑罚治乱之药石。 若人无病，梁肉而已，及其有病，当先诛伐有过。病之去也，粱肉补之。如世已治矣，刑措而不用，岂可以药石为补哉!必欲去大病大瘵，非吐汗下末由也已。然今之医者，不得尽汗下吐法，各立门墙，谁肯屈己之高而一问哉!且予之三法，能兼众法， 用药之 时，有按有蹻，有揃有导，有减有增，有续有止。今之医者，不得予之法，皆仰面傲笑日：吐者瓜蒂 而 已矣； 汗者麻黄、 升麻而已矣； 下者巴豆、牵牛、朴硝、大黄、甘遂、芫花而已矣。既不得其术，从而诬之。予固难与之苦辩，故作此诠。所谓三法可以兼众法者，如引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也；灸、蒸、熏、渫洗、熨烙、针刺、砭射、导引、按摩，凡解表者，皆汗法也；催生、下乳、 磨积、 逐水、破经、泄气，凡下行者，皆下法也。以余之法，所以该众法也。然予亦未尝以此三法， 遂弃众法， 各相其病之所宜而用之，以十分率之，此三法居其八九，而众所当才一 二也。或言《内经》多论针而少论药者，盖圣人欲明经络，岂知针之理，即所谓药之理。即今著吐汗下三篇，各条药之轻重寒温于左，仍于三法之外，别著《原补》一篇，使不预三法，恐后之医者泥于补，故置之三篇之末，使用药者知吐中有汗，下中有补，止有三法。《内经》曰：“知其要者，一言而终。”是之谓也。(《儒门事亲》卷二)