痰饮咳嗽篇论肠间水气，己椒藶黄丸主之，适合研读《金匮要略》者。
腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黄丸主之。(二十九) 己椒藶黄丸方： 防己椒目葶藶(熬)大黄各一兩 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半兩。 【释义】本条论述痰饮水走肠间的证治。水走肠间，饮邪内结，所以腹满；水气不化，津不上承，故口干舌燥。治以己椒苈黄丸，分消水饮，导邪下行，则腹满、口舌干燥自愈。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水从小便而出；葶苈、大黄攻坚决壅，逐水从大便而去。前后分消，则脾气转输，津液自生，故方后云“口中有津液”，这是饮去病解之征。若服药后反加口渴，则为饮阻气结，故加芒硝以软坚破结。 【选注】《二注》：肺与大肠，合为表里。肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，反从其合，积于肠间，水积则金气不宣，脓郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口燥舌干。用防己、椒目、葶苈皆能利水，行积聚结气，而葶苈尤能利小肠，然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加芒硝以泻之。 《直解》……防己、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则腹满减而水饮行；脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药，以下腹满而救脾土。 《心典》：水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，祗足以益下趋之势，口燥不除而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便，椒目治腹满，去十二种水气；葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者知胃热甚，故加芒硝。经云：热淫于内，治以咸寒也。 【医案举例】 朱×，男，25岁。春间患风寒咳嗽，寝至全身浮肿，医用开鬼门法，浮肿全消，但咳嗽仍紧，腹感满胀，又用六君子汤加姜、辛、味温肺健脾，咳得减而腹更胀大，行动则气促。易医亦认为虚，疏实脾饮，服后胀不减，胸亦甚觉痞满。经治十余日无效，迁延半年，腹大如鼓。吾夏月治其邻人某之病，因来附诊，按脉沉实，面目浮肿，口舌干燥，却不渴，腹大如瓮，有时鸣声胀满，延及膻中，小便黄短，大便燥结，数日一行，起居饮食尚好，殊无赢状。如果属虚服前药当效，而反增剧者，其为实也明甚。审病起源风寒，太阳之表邪未尽，水气留滞，不能由肺外散，反而逐渐深入中焦，与太阴之湿混合为一，并走肠间，漉漉有声，而三焦决渎无权，不从膀胱气化而外溢，积蓄胃肠而成水臌。当趁其体质未虚，乘时而攻去之。依《金匮》法，处防己椒目葶苈大黄丸(改汤)，此以防己、椒目行水，葶苈泻肺，大黄清肠胃积热，可收快利之效。药后水泻数次，腹胀得减。再二剂，下利尤甚，腹又逐消，小便尚不长，用扶脾利水滋阴之法，改服茯苓导水汤配吞六味地黄丸，旬日再瘥。(摘自《治验回忆录》第36页) 卒嘔吐，心下痞，膈同有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(三十) 小半夏加茯苓湯方： 半夏一升生薑半斤茯苓三兩一法四兩 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。 【释义】本条论述痰饮呕吐眩悸的证治。饮停于胃，则胃失和降，反而上逆，故每突然发生呕吐。由于水饮停积，故心下痞满；清阳不升，则头目昏眩；水上凌心，则心下悸。凡此诸变，皆属膈间有水之故，而呕吐为其主症，治以小半夏加茯苓汤，和胃止呕，引水下行。 【按语】此条与二十八条，皆以呕吐为主症，同用半夏、生姜，和胃止呕，散饮降逆。本条因有目眩、心悸，故加茯苓以导水下行。“膈间有水”与“心下有支饮”，机理近似，从证候相比，本条较重。 【选注】《心典》：饮气逆于胃则呕吐；滞于气则心下痞；凌于心则悸；蔽于阳则眩。半夏、生姜止呕降逆，加茯苓去其水也。 《二注》：心下痞，膈间有水，眩悸者，阳气必不宣散也。经云：以辛散之。半夏、生姜皆味辛，本草：半夏可治膈上痰，心下坚、呕逆者。眩亦上焦阳气虚，不能升发，所以半夏、生姜并治之。悸则心受水凌，非半夏可独治，必加茯苓去水，下肾逆以安神，神安则悸愈也。 【医案举例】 格桑××，女，30岁。牧民。 患者饮食生冷诱发胃脘痛。1973年9月12日来诊。症见：胃脘痛，打呃，吐清水痰涎，畏寒，痛时喜温熨按，腹胀，食欲减退，吞酸嗳气，口不渴喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。此为过食生冷，寒积于中，阳气不振，寒邪犯胃所致。治宜温胃散寒，祛痰止痛，引水下行。处方：小半夏加茯苓汤。 半夏40克(先煎半小时)茯苓30克生姜30克 二诊：9月16日。服药四剂后诸症全部消失而愈。为巩固疗效，继服二剂，病情稳定，追访五年未复发。(摘自《四川中医》2：26，1983) 假令瘦人①膀下有悸，吐涎沫而癫眩②，此水也，五苓散主之。(三十一) 五苓散方： 澤瀉一兩一分猪苓三分(去皮)茯苓三分白术三分桂二分(去皮) 上五味，為末，白饮服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。 【校勘】“五苓散方”，《述义》：“按小岛尚质曰：泽泻一两一分，当作五分，始合古义。此方，伤寒论一以铢两称，却是后人所改。此说确。又按外台黄疸，引伤寒论，作泽泻五分，益足以征矣。”《浅注》所载五苓散方同伤寒论，当是。 【词解】 ①瘦人：即第二条“其人素盛今瘦”的互词。 ②癫眩：癫，当作“颠”。颠眩，即头目眩晕。 【释义】本条论述下焦水逆的证治。痰饮结于下焦，本可就近从小便而去，但膀胱气化不行，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆。饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水，水气下行，则上述诸症可随之消失。 【按语】本证与奔豚病篇茯苓桂枝甘草大枣汤证，均有脐下悸之候。但是前者有气从少腹上冲之感，本证有吐涎沫而颠眩之状。从药以测证，本条应有小便不利。 五苓散方，主要用于湿邪郁结，出现上吐下泻，腹胀气满或水肿身重，小便不利，苔白滑或腻，脉弦紧的水饮证。 【选注】《心典》：瘦人不应有水，而脐下悸，则水动于下矣，吐涎沫则水逆于中矣，甚而颠眩，则水且犯于上矣。形体虽瘦，而病实为水，乃病机之变也。 《金鉴》：悸者，筑筑然跳动病也……此条脐下有悸，是水停脐下为病也。若欲作奔豚，则为阳虚，当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之；今吐涎沫，水逆胃也，巅眩，水阻阳也，则为水盛，故以五苓散主之也。 【医案举例】 张×，女，30岁，槐店张湾人。1952年5月3日诊。湿热郁于膀胱，少腹胀痛拒按。气不化水，溲闭四日。水饮内停，津不上承，故唇干口微渴而不欲饮水，饮入则吐。舌淡苔白腻，为水湿潴留，湿浊内停之象。脉濡且数乃湿郁化热之证。治以化气行水，兼予清热利湿。 处方：泽泻24克云苓30克白术12克猪苓24克桂枝3克车前子30克(包煎)。 翌日复诊，自谓昨晚睡前服药，半夜即排小便，至晨已达数次。惟觉腹部微胀，余无不适。观其舌脉已如常人，此病势去矣，嘱以饮食调之。(摘自《河南中医》5:43，1981) 《外臺》茯苓飲：治心胸中有停痰宿水，自吐出水後，心胸間虚，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。 茯苓人參白术各三兩枳實二兩橘皮二兩半生薑四兩 上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里進之。 【校勘】《外台秘要》卷八痰饮食不消及呕逆不食门，载有延年茯苓饮，主治及药味均与此方同，惟人参用三两，枳实二两下有“炙”字，橘皮用一两半，切；煮服法，“六味”下有“切以”二字，“八合”下有“去滓”二字。方后细注云：“仲景《伤寒论》同”；据此，可知此系仲景方。 【方解】《外台》茯苓饮治饮病吐后气满不能食之证，为消补兼施、饮病调理之剂。饮停心(胃)胸，胃失和降，故呕吐；上焦受气于中焦，吐后脾胃更虚，故云心胸间虚；脾虚不能运化，胃弱不能纳谷，所以气满不能食。本方用人参、茯苓、白术补中健脾，橘皮、枳实、生姜理气化痰，共奏“消痰气，令能食”之功，亦补充了痰饮病的调理方法。 咳家其脉弦，為有水，十棗湯主之。方见上。(三十二) 【释义】本条论述咳家有水的证治。自本条以下，是论痰饮所致的咳嗽证治，咳嗽的成因很多，临床见证和预后亦各有异。假如由于水饮射肺发为咳嗽的，首先必见弦脉，以弦为水饮的脉象，治当去其水饮，咳嗽才能痊愈。故用十枣汤峻下其水。 【选注】《本义》：咳家，专为痰饮在内，逆气上冲之咳嗽言也，故其脉必弦，无外感家之浮，无虚劳家之数，但见弦者，知有水饮在中为患也。 《心典》：脉弦为水，咳而脉弦，知为水饮渍人肺也，十枣汤逐水气自大小便去，水去则肺宁而咳愈。 【医案举例】 (1)余××，女，60岁。咳嗽10余年，白天不咳，每晚临睡前则剧烈干咳，但只需饮冷水一杯，其咳渐止，一夜安然无恙。若不喝冷水，则大咳不止，以致一夜不能安卧，诸药罔效。诊其脉，左手弦细，右手弦滑大。因夜间油灯昏暗，故舌象未诊。处方：甘遂3克、大戟4.5克、芫花3克、大枣10只，水煎服。2剂后，所苦若失。8个月后随访未复发。(摘自《上海中医药杂志》1:20，1983) (2)彭××，男，29岁。患者1周来咳嗽，气急，咳时牵引右侧胸胁疼，不能平卧，口干不思饮水，舌苔薄白，脉象弦滑。体检：体质壮实，面赤气粗，神志清楚，胸部叩诊右侧均呈实音。……证属悬饮。治宜泻水逐饮。处方：大戟、芫花、甘遂各4克，共研细末，晨服4克，枣汤送下。此法共用4次，患者咳嗽、气急明显转轻，胸透右侧积液已不明显，再用香附旋复花汤加减，续进10余剂，胸透右侧积液消失，诸症悉平。出院时嘱服异烟肼半年。随访2年，患者已恢复工作。(摘自《辽宁中医杂志》12:26，1980) 夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。方见上。(三十三) 【释义】本条论述支饮重证的治疗。支饮本无胸痛和心烦的证候，如果蔓延至胸痛心烦，就有突然死亡的可能；若不卒死而转为慢性，延续到一百日或一年，如咳烦胸中痛的证候仍然存在，此为饮邪上凌于心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通所致的支饮重证，但是正气未虚，故可以考虑用十枣汤治疗。 【选注】《论注》：夫有支饮家，乃追原之词也。谓支饮本不痛，蔓延至胸痹而痛，气上逆为咳，火上壅为烦，已有死道矣。不卒死，甚至一百日或经年之久，其虚可知，幸元气未竭也，原其病支饮为本，病本不拔，终无愈期，逡巡不愈，正坐医家以虚故畏缩，故曰宜十枣汤，以见攻病不嫌峻，不得悠悠以待毙也。 《本义》：不卒死，仲景之意，宜早治以十枣汤，至一百日或一岁，则难治矣。宜十枣汤者，宜于百日一岁之前也，若谓日久饮深，宜十枣汤，恐非圣人履霜坚冰之意。总之，涵咏白文自明。 久咳數歲，其脈弱者可治；實大數者死；其脈虚者必苦冒。其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。(三十四) 【释义】本条论述支饮久咳的脉症和预后。久咳数岁，是指痰饮咳嗽而言。久咳正气已虚，脉弱与症相符，故为可治；若见实大而数，则邪盛正衰，预后不良；若见脉虚，则正虽虚而邪亦衰，然饮邪仍在，必见头目昏眩。因其人本有支饮停留，故仍当以治饮为法。 【按语】久咳脉弱，脉证相符，正虚邪衰为可治；若新病脉衰，或久病脉盛，均属脉证不符，正虚邪盛，故多难治。不独咳家如此，百病皆然。 【选注】《心典》：久咳数岁不已者，支饮渍肺而咳，饮久水已，则咳久不愈也。咳久者其气必虚，而脉反实大数，则其邪犹盛，以犹盛之邪，而临已虚之气，其能久持乎?故死。若脉虚者，正气固虚，而饮气亦衰，故可治。然饮虽衰而正不能御，亦足以上蔽清阳之气，故其人必苦冒也。此病为支饮所致，去其饮则病自愈，故曰：治属饮家。 《二注》……《内经》曰：久病脉弱者生，实大者死；又脉大则病进，盖弱脉邪气衰，实大邪气盛，久病者，正气已虚，邪气亦衰，虽重可治；若邪盛加之脉数，火复刑金，岂不死乎！其脉虚苦冒者，盖胸中乃发越阳气之地；支饮停积，阻其阳气，不得升于上，又不得充于下与阴接，惟从支饮浮泛眩乱头清道，故苦冒也。治其饮，则阳气行而可愈矣。 咳逆倚息不得卧，小青龍湯主之。方见上。(三十五) 【释义】本条论述外寒引动内饮的支饮证治。咳逆倚息，不得卧，为支饮的主症。由于上焦素有停饮，复又外感寒邪，内饮外寒，互相搏击，发为本病。故用小青龙汤解外寒而除内饮。 【选注】《论注》：咳逆倚息不得卧，即前支饮的证也。不用十枣汤而用小青龙汤，必以其挟表也。然此必病发未久而不得卧，则势已孔急，故暂以麻桂治表，姜夏治饮耳。 《金鉴》：咳逆，古咳嗽名也；倚息，今呼吸促也。咳嗽呼吸气促不得卧，久病多属痰饮，新病每兼形寒，故宜以小青龙汤汗之，以散内饮外寒也。 【医案举例】 (1)张志明，lO月18日初诊：暑天多水浴，因而致咳，诸药乏效，遇寒则增剧，此为心下有水气，小青龙汤主之。净麻黄钱半川桂枝钱半大白芍二钱生甘草一钱北细辛钱半五味子钱半干姜钱半姜半夏三钱 二诊：10月20日，咳已痊愈，但觉微喘耳，此为余邪，宜三拗汤轻剂，夫药味以稀为贵。净麻黄六分光杏仁三钱甘草八分(摘自《经方实验录》第一集中卷第27页) (2)李××，男，44岁，业农。自幼患过哮喘，天冷遇水劳动则喘更甚，1964年8月12日因重感冒而复发哮喘、咳嗽连声，胸痛，痰声漉漉，多白沫，伏坐不得卧，吐痰则松，食欲减少，大便结、小便清长，舌苔白滑，脉浮紧……治宜温中蠲饮，宣肺纳肾。麻黄一钱半肉桂三分沉香五分白芍二钱细辛七分干姜一钱五味一钱半夏二钱炙草二钱蒌仁五钱莱菔子四服服后喘定咳轻，咯痰大减，亦能卧睡。再以温化饮邪肃降肺气，连服六剂而瘳。(摘自《福建中医药》5：38，1965) 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因後下流陰股，小便難，晴後冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。(三十六) 桂苓五味甘草湯方： 茯苓四兩桂枝四兩(去皮)甘草三兩(炙)五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 【释义】自此以下五条，是采取病案形式论述体虚的支饮咳嗽服小青龙汤后的变化，以及相应的治法。本条承上条论述服小青龙汤后发生冲气的证治。咳逆倚息不得卧的支饮之证，服小青龙汤后，痰唾多而口干燥，为寒饮将去之象。但由于其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，所以寸脉见沉，尺脉微弱，而且四肢厥逆。这种病情，虽然寒饮在于上焦，但不能仅用温散之剂，因温散易于发越阳气，影响冲脉，滋生变端，必须兼顾下焦，始为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但虚阳亦随之上越，冲气反因而上逆，出现种种变证，如气从小腹上冲，直至胸咽，四肢麻木，其面翕热如醉状等。由于冲脉为病是时发时平的，所以冲气有时又能还于下焦，但冲逆则一身之气皆逆，所以下则小便困难，上则时作昏冒。当此之时，宜急予敛气平冲，用桂苓五味甘草汤，使上冲之气平，然后再议他法。方中桂枝、甘草辛甘化阳，以平冲气；配茯苓引逆气下行；用五味收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。 【选注】《金鉴》：……小青龙汤辛温大散，惟有余之人宜之，若误施于不足之人，辛热则伤阴，故多唾口燥也；大散则伤阳，故手足厥逆也；面热如醉，阳外浮也；小便难，气上冲，阴内竭也；脉沉微，里气弱也；手足痹，表气虚也；时复冒，虚之甚也。虽阴阳表里俱虚，然属误汗寒热错杂之坏病，故与茯苓桂枝五味甘草汤，先通阳和阴，俟上冲气平，再议他法也。 《述义》：多唾者，青龙之功著，而饮豁之征，犹今之患支饮者，及其欲愈，必吐稠痰。唾，亦稠痰也……口燥者。亦饮去之征，与渴同机。 【医案举例】 何××，素患痰饮，复感寒邪，遂尔咳嗽气喘，脚肿如脱，倚息不得卧者十余日，服以小青龙汤及真武汤加姜、细、味，治不效。旋请四医会诊，拟济生肾气丸，亦无效，佥以为不起矣。一日，其侄邀余决逝期之迟早，余窥其容颜，尚有生机，治之得法，犹可永年。余思此病，系水饮挟冲气上逆，遂与桂苓五味甘草汤加赭石、苏子。四剂后，竟得安卧，肿亦渐消。后以苓桂术甘汤加五味子以收全功。(摘自《湖南中医医案选辑》第一集，第56页)
